Έρευνα

Γνωρίζετε αν διατρέχετε κίνδυνο οστεοπόρωσης;:

Αρτηρίτιδα Takayasu

ΣΥΝΩΝΥΜΑ : «Ασφυγμη νόσος», ανάστροφη στένωση, αποφρακτική θρομβοαορτοπάθεια, σύνδρομο Martorell.

Η αρτηρίτιδα Takayasu (ΤΑ) είναι χρόνια, εστιακή, κοκκιωματώδης φλεγμονή των μεγάλων αγγείων, κυρίως της αορτής και των κύριων κλάδων της, η οποία οδηγεί σε πάχυνση, ίνωση, στένωση και διάταση του τοιχώματος των αγγείων και σχηματισμό θρόμβων και ανευρυσμάτων.

5.1.1   ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Η ΤΑ, αν και γενικά ασυνήθιστη, είναι η συχνότερη γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα και, μετά την νόσο Kawasaki και την πορφύρα Henoch-Schonlein, η συχνότερη αγγειΐτιδα της παιδικής ηλικίας.

Συχνότητα : Η ΤΑ απαντάται σ΄ ολόκληρο τον κόσμο, αλλά συχνότερα στην Ιαπωνία, Βορειοανατολική Ασία, Αφρική, Ινδίες, Μεξικό και Βόρεια Αμερική (Lande A et al, 1976). Στην Ιαπωνία, το 20% των ασθενών με ΤΑ είναι ηλικίας <19 ετών, και το 2%, <10 ετών. Στην ίδια Χώρα, στο διάστημα 1982-84 ανακαλύφθηκαν 2.600 ασθενείς με ΤΑ (Sekiguchi M and Sazuki I, 1992).

Στην Πολιτεία Olmstead της Μινεσσότα των ΗΠΑ (Hall S et al, 1985) και την Σουηδία (Waern AU et al, 1983) η συχνότητα της ΤΑ υπολογίζεται σε 2.6 και 1.2 άτομα/1.000.000 πληθυσμού/έτος αντίστοιχα.

Φυλή : Η ΤΑ είναι συχνότερη στους Μαύρους, τους Ασιάτες, τους Ισπανο-Αμερικανούς και τους σεφαραδικούς (αλλ΄όχι τους Ασκενάζι) Εβραίους (Sekiguchi M and Sazuki J, 1992), ενώ είναι ασυνήθιστη στους Καυκάσιους. Είναι η συχνότερη αιτία νεφραγγειακής υπέρτασης σε παιδιά Ασιατικής καταγωγής (Chugh KS and Sakhuja V, 1992), αν και η ακριβής επίπτωσή της δεν είναι γνωστή.

Τύπος αγγειακής προσβολής: Ποικίλλει στις διάφορες χώρες (Yajima M et al, 1994). Οι αποφρακτικές αλλοιώσεις είναι συχνότερες στις ΗΠΑ, την Ευρώπη και την Ιαπωνία, ενώ τα ανευρύσματα, στις Ινδίες, την Ταϊλάνδη και την Αφρική.

Στην Ιαπωνία (Ishikawa K, 1978; Ishikawa K and Maltani S, 1994) και τις ΗΠΑ (Hall S et al, 1985; Kerr GS et al, 1994), η ΤΑ προσβάλλει συχνότερα την κατιούσα αορτή, το τόξο και τους κύριους κλάδους της αορτής, προκαλώντας συμπτώματα σχετιζόμενα με διαταραχές της αιμάτωσης του εγκεφάλου και των άνω άκρων, ή καρδιακά συμπτώματα.

Στις Ινδίες (Subramanyan R et al, 1989; Sharma BK et al, 1992a; Sharma BK et al, 1996), την Κίνα(Deyu Z et al, 1992) και την Ταϋλάνδη (Suwanwela N and Piyachon C, 1996), η προσβολή της κοιλιακής αορτής και των κάτω άκρων είναι πολύ συχνότερη, ευθυνόμενη για την μεγάλη συχνότητα νεφραγγειακής υπέρτασης και διαλείπουσας χωλότητας που απαντώνται στις χώρες αυτές.

Στην Ιταλία, η προσβολή των αγγείων είναι παρόμοια με την παρατηρούμενη στην Ιαπωνία (Vanoli M et al, 1995; Vanoli M et al, 1999).

Φύλο:Οι θήλεις αποτελούν το 80-90% των ασθενών με ΤΑ. Η σχέση θηλέων/άρρενα κυμαίνεται από 9:1 στην Ιαπωνία, έως 1.3/1 στις Ινδίες (Shrivastava S et al, 1986). Στα παιδιά, η ΤΑ είναι λιγότερο συχνή στα θήλεα (Shrivastava S et al, 1986; Dabague J and Reyes PA, 1996; Hahn D et al, 1998).

Ηλικία: Η TΑ προσβάλλει κυρίως νέους ενήλικες στη 2η και 3η δεκαετία της ζωής, αλλά και νεότερα άτομα, ακόμα και παιδιά (Kerr GS et al, 1994; Ladhani S et al, 2001) και σπάνια βρέφη (Mitchell CS and Parisi MT, 1997). 

5.1.2   ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Ιστοπαθολογικά, η ΤΑ μπορεί να διακριθεί σε 2 στάδια : σε ένα οξύ φλεγμονώδες και σε ένα ινωτικό, αν και τα 2 αυτά στάδια μπορεί να συνυπάρχουν (Hotchi M, 1992). Το οξύ στάδιο χαρακτηρίζεται από εξιδρωματική και κοκκιωματώδη φλεγμονή, ενώ το ινωτικό, από ανάπτυξη ινωτικών αλλοιώσεων.

Η φλεγμονή αναπτύσσεται γύρω από τα vasa vasorum του μέσου και έξω αγγειακού χιτώνα και χαρακτηρίζεται από μονοπυρηνικές κυτταρικές διηθήσεις και διάσπαση των ελαστικών ινών (ελαστικοφαγία) (Hotchi M, 1992). Ακόμα, παρατηρούνται κοκκιώματα με γιγαντοκύτταρα επιθηλιοειδούς τύπου ή τύπου ξένου σώματος.

Στη χρόνια φάση, αναπτύσσεται οζώδης ίνωση όλων των στιβάδων των προσβληθέντων αγγείων και ο έσω χιτώνας παχύνεται πολύ περισσότερο από τον μέσο, προκαλώντας τοπική στένωση του αγγειακού αυλού, συχνά σε πολλαπλές περιοχές. Εάν η φλεγμονή εξελίσσεται με μεγάλη ταχύτητα ή είναι έντονη, η καταστροφή των λείων μυϊκών κυττάρων του μέσου αγγειακού χιτώνα οδηγεί σε εξασθένηση και διάταση του αγγειακού τοιχώματος και σχηματισμό ανευρύσματος.

Στο 2-26% των ασθενών με ΤΑ αναπτύσσονται σακοειδή ή ατρακτοειδή ανευρύσματα της αορτής, συνήθως σε συνδυασμό με στενωτικές αλλοιώσεις (Kumar S et al, 1990; Sharma S et al, 1992a). Ανευρύσματα χωρίς στένωση παρατηρούνται στο 1-2% των περιπτώσεων (Sharma S et al, 1992a), ενώ ψευδοανευρύσματα ή διαχωρισμός της αορτής είναι εξαιρετικά σπάνια (Hotchi M, 1992).

Οι στενώσεις των αρτηριών οδηγούν σε ισχαιμικές εκδηλώσεις, κυμαινόμενες από κοιλιακό πόνο μετά το φαγητό δευτεροπαθώς σε στένωση των μεσεντέριων αρτηριών έως νεφραγγειακή υπέρταση και διαλείπουσα χωλότητα των άκρων. Εάν η στένωση αναπτυχθεί βραδέως, τα συμπτώματα της αγγειακής προσβολής μπορεί να ελαττωθούν λόγω ανάπτυξης παράπλευρης κυκλοφορίας. Οι αποφραγμένες αρτηρίες μπορεί να θρομβωθούν λόγω αυξημένης πηκτικότητας του αίματος συνεπεία ενεργοποίησης του ενδοθηλίου.

5.1.3   ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ

Η αιτιολογία της ΤΑ και οι μηχανισμοί της αγγειακής κυτ­ταρικής βλάβης είναι άγνωστοι.

5.1.3.1   ΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Μπορεί να παίζουν ρόλο στην παθογένεση της ΤΑ, δεδομένου ότι η αρτηρίτιδα Takayasu έχει αναφερθεί σε μονοζυγωτικούς διδύμους και των δύο φύλων, συχνότερα θήλεις (Isohisa I et al, 1978; Numano F et al, 1979; Enomoto S et al, 1984; Tyagi S et al, 1991; Naik Ν et al, 1999), σε αδελφούς (Makino Ν etal, 1981; IsohisaIetal, 1984; Kodama Κ etal, 1986) και σε μια μητέρα και την κόρη της (Valentini F and DiFolca A, 1989). Η ΤΑ σχετίζεται με ορισμένα αντιγόνα ιστοσυμβατότητας στις διάφορες χώρες (ΠΙΝΑΚΑΣ 139).

Ιαπωνία. Το Bw52 συνδέεται με σοβαρότερη προσβολή της αριστερής κοιλίας από τους ασθενείς με ΤΑ χωρίς το αντιγόνο αυτό (Kasuya Κ et al, 1992). ToDRBi* O4O5 (Dong RP et al, 1992a) συνδέεται αρνητικά με την ΤΑ, ένδειξη ότι έχει αντίθετους ρόλους σε διαφορετικές εθνικές ομάδες.

Η ΤΑ συνδέεται με τον απλότυπο Α11Β40 και τον κομπλότυπο AW24-DW52-C4A2- C4BQ0-DW12 (Numano F, 1992), και με το Β5201 και Β3902 (Kimura A et al, 1996). Ο απλότυπος Bw-Dwi2 συνδέεται με ανωμαλίες της αορτικής βαλβίδας, υπέρταση και τύφλωση συχνότερα από τους ασθενείς χωρίς τον απλότυπο αυτό (Numano F et al, 1982). ToB52 είναι συχνότερο σε ασθενείς με ΤΑ και παλινδρόμηση της αορτής, ισχαιμική
καρδιοπάθεια και πνευμονικό έμφρακτο και το HLA-B39, σε ασθενείς με στένωση της νεφρικής αρτηρίας  (Kitamura Η et al, 1998).

Η ΤΑ συνδέεται με το Β392, έναν υπότυπο του Β39, το οποίο μοιράζεται την περιοχή σύνδεσης με τα πεπτίδια με το Β52 (Yoshida Μ et al, 1993).

ΠΙΝΑΚΑΣ 139

ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΑΡΤΗΡΙΤΙΔΑΣ TAKAYASUΜΕ HLA ΣΤΙΣ ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΧΩΡΕΣ

ΧΩΡΑ

ΘΕΤΙΚΗ

ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ

ΑΡΝΗΤΙΚΗ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Ιαπωνία

Α10

 

Νumano F et al, 1979

B5

 

Naito S et al, 1978; Isohisa I et al, 1978

B39.2

 

Yoshida M et al, 1993

Bw52

DRB1*1502

DQA1*0103

DQB1*0601

DPB1*0901

Bw54

DRB1*0405

DRB4*0101

DQA1*0301

DQB1*0401

Dong RP et al, 1992b

B52 (B*5201)

B39 (B*3901

και B*3902)

 

Kitamura H et al, 1998

Bw52

 

Isohisa I et al, 1978; Isohisa I et al, 1979; Moriuchi J et al, 1982

DHO

 

Isohisa I et al, 1979

DR2

 

Moriuchi J et al, 1982

Μεξικό

B62

DR6

DR4

Girona E et al, 1996

B15

B52

A24

Vargas-Alarcon G et al, 2001

Ταϋλάνδη

A31

B52

A24

DQ3

Charoenwongse P et al, 1998

ΗΠΑ

DR4

 

Volkman DJ et al, 1982

Βόρεια Αμερική

 

DR1

Khraishi MM et al, 1992

Κορέα

Bw52

DR7

DQw2

Cw6

 

Park JH et al, 1992

Ινδίες

 

B5

A19

B35

B40

Kumar R et al, 1990

B5

B51

B52

 

Mehra NK et al, 1998

Β5

 

Mehra NK et al, 1996

Αραβες

A2

A9

Bw35

DR7

 

Sattar MA et al, 1985

Ιταλία

A32

DRB1*1405

 

Colombo G et al, 1998

Κολομβία

DRB1*1602

DRB1*1001

 

Salazar M et al, 2000

Αμερική. Στη Βόρεια Αμερική, η ΤΑ σχετίζεται με το DR4 και ΜΒ3 (DQW3) (Volkman BJ et al, 1982), ενώ το DR1 απουσιάζει (Khraisi MM et al, 1992), ένδειξη ότι έχει προστατευτι­κό ρόλο.

Ιταλία. Η  ΤΑ σχετίζεται με το DRB1*0405, μία παραλλαγή του DR4, και με το Α32, το οποίο σχετίζεται με νεότερη ηλικία στην έναρξη της νόσου (Colombo G et al, 1998).

5.1.3.2   Χυμική ανοσΙα

Η ΤΑ είναι πιθανώς αποτέλεσμα ιδιοπαθών αυτοάνοσων μηχανισμών, δοθέντος ότι:

  • Χαρακτηρίζεται από αύξηση της ΤΚΕ, χωρίς να υπάρχουν ενδείξεις λοίμωξης, και της α2-σφαιρίνης και των γ-σφαιρινών (Kumar R et al, 1987) και ανταποκρίνεται ευνοϊκά στα ανοσοκατασταλτικά (Shelhamer JH et al, 1985)
  • Πολλοί ασθενείς με ΤΑ έχουν ανοσοσυμπλέγματα στον ορό και τους Fcυποδοχείς των λεμφοκυττάρων του περιφερικού αίματος (Gyotoku Υ et al, 1981)
  • Εχουν ανευρεθεί αντιαορτικά (Ueda Η et al, 1964; Broshnihan KB et al, 1997) και αντι-ενδοθηλιακά (Eichhorn J et al, 1996) αντισώματα στον ορό ασθενών με ΤΑ.

5.1.3.3   Συσχέτιση με διάφορα νοσήματα

Η ΤΑ συνδέεται, αν και σποραδικά, με διάφορα νοσήματα, όπως π.χ. οξύ ρευματικό πυρε­τό, στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις, φυματίωση, ρευματοειδή αρθρίτιδα και άλλα κολλαγονικά αγγειακά νοσήματα (Schilder DP etal, 1955; Sagar S et al, 1992). Πάντως, ο ρευματοειδής παράγοντας, τα αντιπυρηνικά αντισώματα και άλλα αντισώματα συνδεόμενα με νοσήματα του κολλαγόνου είναι αρνητικά σε ασθενείς με ΤΑ (Hirch MS et al, 1964; Nakao Κ et al, 1967; Asherson RA et al, 1968).

5.1.3.4   ΚΥΤΤΑΡΟΚΙΝΕΣ ΚΑΙ ΧΗΜΕΙΟΚΙΝΕΣ

Οι φλεγμονώδεις αλλοιώσεις στην ΤΑ αναπτύσσονται αρχικά στα vasa vasorum και ακο­λουθούνται από κυτταρικές διηθήσεις, κυρίως από Τ-λεμφοκύτταρα (λεμφοκύτταρα, κυτταροτοξικά Τ-λεμφοκύτταρα, Τ-βοηθητικά κύτταρα), αλλά και κύτταρα-φυσικούς φονείς, δενδριτικά κύτταρα, μονοκύτταρα και κοκκιοκύτταρα (Inder SJ et al, 2000), εισδύο­ντας στην εξωτερική στιβάδα του μέσου αγγειακού χιτώνα ή/και τον γειτονικό έξω αγ­γειακό χιτώνα.

Στο στάδιο αυτό, παρατηρείται σημαντική παραγωγή φλεγμονωδών κυτταροκινών και μορίων προσκόλλησης γύρω από την περιοχή αυτή, ένδειξη χημειοτακτικής δραστη­ριότητας των Τ-λεμφοκυττάρων και των μονοκυττάρων (Naguchi S et al, 1998).

Μέσα στις ιστικές αυτές αλλοιώσεις απελευθερώνονται μεγάλα ποσά IL-6, IL-1 και RANTESαπό τα διηθητικά, όπως και από τα κυκλοφορούντα, φλεγμονώδη κύτταρα (SekoΥ et al, 1996), ένδειξη ότι οι κυτταροκίνες αυτές παράγονται τοπικά στην περιο­χή της φλεγμονής και πιθανώς διατηρούν την αυξημένη ανοσιακή διέγερση προάγο­ντας την ενεργοποίηση των ενδοθηλιακών κυττάρων και προκαλώντας λεμφοκυτταρι­κές διηθήσεις.

Στη διάρκεια της ενεργού φάσης, παρατηρείται επίσης αύξηση των επιπέδων της IL-6 και της RANTES, σχετιζόμενη με την δραστηριότητα της νόσου (Noris Μ et al, 1999). Tα επίπεδα της RANTES επιστρέφουν σε φυσιολογικά επίπεδα στην ανενεργό φάση (Noris Μ etal, 1999). Αν και η φύση του αντιγόνου που ενεργοποιεί την αυτοάνοση αυτή διαδικασία είναι ά­γνωστη, τα Τ-διηθητικά λεμφοκύτταρα μπορεί να αναγνωρίζουν ένα ή περισσότερα αυτοαντιγόνα τα οποία επεξεργάζονται και παρουσιάζονται σε συσχέτιση με τα αντι­γόνα ιστοσυμβατότητας.

Ακόμα, έχουν ανευρεθεί Fcυποδοχείς και αντιενδοθηλιακά αντισώματα (AECA) στα λεμ­φοκύτταρα του περιφερικού αίματος. Tα AECA μπορεί να παίζουν ρόλο στην ενεργοποίηση και έκφραση των μορίων προ­σκόλλησης, τα οποία διευκολύνουν την κυκλοφορία των λευκών αιμοσφαιρίων.

5.1.3.5   ΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΑΝΟΣΙΑ

Ενεργοποιημένα λεμφοκύτταρα. Οι ασθενείς με ΤΑ έχουν μεγάλο αριθμό ενεργοποιημένων λεμφοκυττάρων στην κυκλοφο­ρία (Grunewald NJ et al, 1997) τα οποία παρουσιάζουν:

  • Αύξηση της βασικής δραστηριότητας της πρωτεϊνικής κινάσης C και των ενδοκυττάριων επιπέδων του Ca (DharJ et al, 1995; Jain S et al, 1996)
  • Μεγαλύτερο βλαστικό μετασχηματισμό σε απάντηση σε εκχυλίσματα καθαρμένου ανθρώ­πινου αορτικού αντιγόνου, in vitro( Sagar S et al, 1992)
  • Μεγαλύτερη κυτταροτοξικότητα έναντι των καλλιεργημένων ανθρώπινων ενδοθηλιακών κυττάρων από τα φυσιολογικά λεμφοκύτταρα (Scott DGI et al, 1986), ένδειξη ότι είναι ευαισθητοποιημένα έναντι ενός αορτικού αντιγόνου και προκαλούν άμεση βλάβη των αγγείων.

Φλεγμονώδεις κυτταρικές διηθήσεις.Οι φλεγμονώδεις κυτταρικές διηθήσεις και η βλάβη του τοιχώματος των αγγειακών ανευ­ρυσμάτων στην ΤΑ αποτελούν ένδειξη ότι οι αγγειακές αλλοιώσεις της νόσου είναι α­ποτέλεσμα κυτταρο-επαγόμενων αυτοάνοσων μηχανισμών (Sekiguchi Μ and Suzuki J, 1992; Hotchi M, 1992).

Οι φλεγμονώδεις κυτταρικές διηθήσεις στην ΤΑ διακρίνονται σε 3 τύπους: οξείες εξιδρωματικές, χρόνιες μη ειδικές παραγωγικές και κοκκιωματώδεις (Hotchi Μ, 1992). Οι κοκκιωματώδεις αλλοιώσεις είναι η ιστολογική σφραγίδα των αγγειακών αλλοιώ­σεων της ΤΑ, αλλά και άλλων συστηματικών αγγειϊτίδων (κοκκιωμάτωση Wegener, γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα, σύνδρομο Churg-Strauss). Η κοκκιωματώδης φλεγμονή επάγεται με ευαισθητοποιημένα CD4+ Τ-λεμφοκύτταρα και μακροφάγα και απαρτίζεται από εστιακές αθροίσεις μακροφάγων, λεμφοκυττάρων, επιθηλιοειδών κυττάρων και πολυπυρήνων γιγαντοκυττάρων (Sneller MC and Fauci AS, 1997).

Οι κυτταρικές διηθήσεις εντοπίζονται στον έξω αγγειακό χιτώνα και το έξω τμήμα του μέ­σου αγγειακού χιτώνα, με έντονη φλεγμονή των vasa vasorum (Sekiguchi Μ and Su­zuki J-Ι, 1992; Hotchi M, 1992). Στους αορτικούς ιστούς ασθενών με ΤΑ, οι κυτταρικές διηθήσεις αποτελούνται κυρίως από λεμφοκύτταρα, κύτταρα-φυσικούς φονείς, μακροφάγα, κυτταροτοξικά Τ- λεμφοκύτταρα και Τ βοηθητικά κύτταρα (SekoΥ et al, 1994).

Tα φλεγμονώδη αυτά κύτταρα εκφράζουν περφορίνη - ένα κυτταροτοξικό δραστικό μόριο απελευθερούμενο από τα κοκκία κυττάρων - φονέων στην διάρκεια της λύσης των κυτ­ταρικών στόχων (Young JDE et al, 1986a; Young JDE et al, 1986b; Young JDE, 1989), η οποία προκαλεί άμεση βλάβη των αγγειακών κυττάρων (SekoΥ etal, 1994). Αν και η περφορίνη παράγεται συνήθως σε απάντηση σε ιογενείς ή βακτηριδιακές λοιμώ­ξεις (Young JDE, 1989), λοιμώδεις παράγοντες δεν έχουν απομονωθεί στις αγγειακές αλλοιώσεις των ασθενών με ΤΑ (Sneller MC and Fauci AS, 1997).

Η έκφραση μιας 65-kDHSPστην οποία τα Τ-λεμφοκύτταρα απαντούν είναι αυξημένη στον μέσο αγγειακό χιτώνα και τα vasavasorumστους αορτικούς ιστούς ασθενών με ΤΑ (Seko Υ et al, 1994), ένδειξη ότι τα λεμφοκύτταρα αυτά παίζουν ρόλο στη φλεγμο­νώδη διαδικασία. Η έκφραση των μορίων των HLAστις αγγειακές αλλοιώσεις των ασθενών με ΤΑ, κυρίως στην περιοχή της φλεγμονής, ιδιαίτερα στο ενδοθήλιο των vasavasorum, είναι αυξη­μένη (Seko Υ et al, 1994).

5.1.3.6   ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

Οι  λοιμώξεις, και ιδιαίτερα η φυματίωση, μπορεί να παίζουν ρόλο στην ανοσοπαθογένεση της ΤΑ, δεδομένου ότι:

  • Οι ασθενείς με ΤΑ έχουν αυξημένη ανοσοαπάντηση στα αντιγόνα του M.tuberculosis, ιδιαίτερα στην 65 kDaHSP (Aggarwal A et al, 1996). Η HSP-65 ακόμα έχει διασταυρούμενη αντιδραστικότητα και ομολογία διαδοχής με τα μόρια των HLAτάξης II (SekoΥ, 2000). Σε προσβληθέντες αορτικούς ιστούς, η έκφραση της HSP-65 και των αντιγόνων HLAτάξης Ι και IIείναι σημαντικά αυξημένη (SekoΥ et al, 1994), και
  • Η ΤΑ είναι συχνότερη σε χώρες όπου ενδημεί η φυματίωση, με εξαίρεση την Ιαπωνία (Kothari SS, 1995). Πάντως, η πραγματική συσχέτιση της ΤΑ με την φυματίωση δεν έχει προσδιορισθεί και να σημειωθεί ότι η ΤΑ δεν ανταποκρίνεται στην αντιφυματική αγωγή.

5.1.4   ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Οι ασθενείς με ΤΑ εμφανίζουν κλινικά μία πρώιμη ενεργό φλεγμονώδη και μία όψιμη χρόνια φάση, αλλά συχνά δεν έχουν ιστορικό ενδεικτικό σοβαρής φλεγμονώδους νόσου. Η ενεργός φάση διαρκεί εβδομάδες έως μήνες και μπορεί να έχει υφέσιμη και υποτροπιάζουσα διαδρομή. Τα αρχικά συμπτώματα οφείλονται συνήθως σε υπέρταση, καρδιακή ανεπάρκεια ή προσβολή του νευρικού συστήματος.

Στο 50% των παιδιών, η ΤΑ εκδηλώνεται με συστηματικά συμπτώματα, συχνά στην ενεργό φάση, τα οποία μπορεί να διαρκέσουν 3 μήνες έως πολλά χρόνια. Σπανιότερα, εκδηλώνεται με χωλότητα, φύσημα ή κατάργηση των περιφερικών σφύξεων.

5.1.4.1   Συστηματικές εκδηλώσεις

  • Πυρετός
  • Ανορεξία
  • Νυχτερινοί ιδρώτες
  • Κόπωση
  • Απώλεια βάρους

5.1.4.2   Υπέρταση

  • Μπορεί να διαφύγει της προσοχής, εάν όλες οι περιφερικές σφύξεις δεν εξετάζονται με προσοχή.
  • Είναι το συχνότερο αίτιο νεφραγγειακής υπέρτασης σε παιδιά Ασιατικής προέλευσης και αποτέλεσμα στένωσης της νεφρικής αρτηρίας ή στένωσης και ίνωσης της αορτής. Ενίοτε είναι παροξυσμική και συχνά σοβαρή και μπορεί να οδηγήσει σε υπερτασική εγκεφαλοπάθεια ή καρδιακή ανεπάρκεια

5.1.4.3   Ισχαιμικές εκδηλώσεις

  • Οπτικές διαταραχές (θόλωση όρασης, διπλωπία, παροδική αμαύρωση)
  • Καρωτιδυνία
  • Κοιλιακός πόνος
  • Διαλείπουσα χωλότητα, η οποία ποικίλλει λόγω ανάπτυξης παράπλευρης κυκλοφορίας. Σπάνια, προκαλεί συμπτώματα στην παιδική ηλικία
  • Συγκοπή και παροδικά εγκεφαλικά ισχαιμικά επεισόδια, λόγω σοβαρής στένωσης των καρωτίδων ή των σπονδυλικών αρτηριών. Στα παιδιά, τα εγκεφαλοαγγειακά επεισόδια είναι συχνά δευτεροπαθή σε σοβαρή υπέρταση και τις επιπλοκές της
  • Κεφαλαλγίες
  • Υπερτασική αμφιβληστροειδοπάθεια (συχνότερη από την ισχαιμική αμφιβληστροειδοπάθεια) (Chun YS et al, 2001).

5.1.4.4   Καρδιακές εκδηλώσεις

Καρδιακή ανεπάρκεια.

  • Είναι συχνή σε παιδιά με ΤΑ και σημαντικό αίτιο θνητότητας. Η συχνότητά της περιορίζεται με την θεραπεία της υπέρτασης ή της αορτικής απόφραξης.
  • Οφείλεται κυρίως στην υπέρταση, αλλά μπορεί να παρατηρηθεί και σε ασθενείς χωρίς σοβαρή υπέρταση (Shrivastava S et al, 1986). Σε ασθενείς χωρίς υπέρταση είναι ένδειξη μυοκαρδίτιδας σαν αίτιο της κοιλιακής δυσλειτουργίας. Άλλα αίτια που προκαλούν ή συμβάλλουν στην καρδιακή ανεπάρκεια είναι η μυοκαρδίτιδα και η προσβολή των στεφανιαίων αρτηριών, των καρδιακών βαλβίδων ή της πνευμονικής αρτηρίας
  • Συχνά εκλαμβάνεται ως μυοκαρδιοπάθεια, δεδομένου ότι το ΗΜΓ δείχνει διαστολική κοιλιακή δυσλειτουργία και η υπέρταση μπορεί να διαφύγει της προσοχής. Ο συνδυασμός ήπιας υπέρτασης με σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια, υπερτροφία της αριστερής κοιλίας υπερηχογραφικά ή διάταση της αορτής κατευθύνει προς την σωστή διάγνωση.
  • Στο 50% των παιδιών συνδυάζεται με παλινδρόμηση της μιτροειδούς, η οποία μπορεί να αποδοθεί σε ρευματική καρδιοπάθεια (Shrivastava S et al, 1986). Αορτική παλινδρόμηση λόγω διάτασης της αορτής είναι σπάνια στα παιδιά.

Μυοκαρδίτιδα: Είναι σπάνια και μπορεί να ανταποκριθεί στην ανοσοκατασταλτική αγωγή (Talwar KK et al, 1988).

5.1.4.5   ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΑΓΓΕΙΩΝ

Η TA προσβάλλει κυρίως τις ελαστικές αρτηρίες (Hotchi M, 1992; Kinare SG et al, 1998) και συχνότερα την αριστερή και δεξιά υποκλείδια αρτηρία. Στα παιδιά προσβάλλεται συχνότερα η θωρακοκοιλιακή αορτή (τύπος ΙΙ/ΙΙΙ) (Shrivastava S et al, 1986; Dabague J and Reyes PA, 1996) και σπανιότερα, η έσω μεσεντέρια, ενώ η ενδονεφρική αορτή και τα λαγόνια αγγεία συνήθως δεν προσβάλλονται.

Προσβολή στεφανιαίων αρτηριών:

  • Παρατηρείται στο 10% περίπου των ενηλίκων με ΤΑ, αλλά η συχνότητά της στα παιδιά δεν είναι γνωστή. Εντοπίζεται συνήθως στα στόμια του αορτικού κόλπου και σπάνια προκαλεί διάχυτες αλλοιώσεις αρτηρίτιδας και ανευρύσματα (Talwar KK et al, 1991; Matsubara O et al, 1992).
  • Μπορεί να οδηγήσει σε μυοκαρδιακό έμφρακτο (Wolf RL et al, 1987), ισχαιμία ή καρδιακή ανεπάρκεια και να απαιτήσει αγγειοπλαστική ή χειρουργική θεραπεία (Lee HY and Rao PS, 1996; Lall KS et al, 1999).

Προσβολή πνευμονικών αρτηριών:

  • Αγγειογραφικά αποκαλύπτεται στο 70% περίπου των ασθενών (Sharma S et al, 1990; Yamada I et al, 1992), αλλά είναι συνήθως ήπια, υποδυόμενη στενά θρομβοεμβολισμό.
  • Σχετίζεται με εκτεταμένη προσβολή της αορτής (Yamada I et al, 1992), αλλά μπορεί να αποτελεί την μοναδική ή αρχική εκδήλωση της νόσου (Lie JT et al, 1996). Προσβάλλονται τμηματικοί και υποτμηματικοί κλάδοι, κυρίως στους άνω λοβούς, αλλά και μεγαλύτεροι κλάδοι  
  • Εκδηλώνεται με αιμόπτυση, θωρακικό πόνο, δυσανάλογη πνευμονική αρτηριακή υπέρταση ή παθολογικό σπινθηρογράφημα αιμάτωσης - αερισμού (Castellani MM et al, 2001)

Προσβολή νεφρικών αρτηριών:

  • Μπορεί να είναι αμφοτερόπλευρη και συνήθως συνυπάρχει με προσβολή της αορτής (Sharma S et al, 1992b; Tyagi S et al, 1997).
  • Προσβάλλονται συνήθως τα στόμια των νεφρικών αρτηριών, ενώ τα ενδονεφρικά και μικρά αγγεία είναι γενικά φυσιολογικά. Γι΄αυτό και οι αναστολείς του ΜΕΑ πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε ασθενείς με ΤΑ και μόνο μετά την αρτηριογραφία (Kothari SS et al, 1997).

5.1.4.6   Δερματικές αλλοιώσεις

  • Αλλοιώσεις παρόμοιες με οζώδες ερύθημα
  • Γαγγραινώδες πυόδερμα
  • Λευκοκυτταροκλαστική αγγειΐτιδα
  • Υποδερματίτιδα

5.1.4.7   Άλλες εκδηλώσεις 

  • Μυαλγίες ή/και αρθραλγίες ή/και αρθρίτιδα
  • Παλμοί.

Η παρουσία συστηματικών εκδηλώσεων, η αύξηση της ΤΚΕ και η επιδείνωση της αγγειακής στένωσης θεωρούνται ενδείξεις ενεργότητας της νόσου (Kerr GS et al, 1994) (ΠΙΝΑΚΑΣ 140). Πάντως, ιστολογικές ενδείξεις ενεργότητας (Lagneau P et al, 1987) και αγγειογραφική επιδείνωση (Kerr GS et al, 1994) της νόσου μπορεί να παρατηρηθούν ακόμα και σε ασθενείς με κλινικά ανενεργό νόσο.

ΠΙΝΑΚΑΣ 140

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΝΕΡΓΟΤΗΤΑΣ ΑΡΤΗΡΙΤΙΔΑΣ TAKAYASU  (Kerr JS et al, 1994)

  1. Συστηματικές εκδηλώσεις (πυρετός, μυοσκελετικοί πόνοι) μη σχετιζόμενες με άλλα αίτια
  2. Αύξηση ΤΚΕ (>20 mm/h)
  3. Εκδηλώσεις αγγειακής ισχαιμίας ή φλεγμονής (διαλείπουσα χωλότητα, μείωση ή κατάργηση των σφύξεων), φυσήματα, αγγειακός πόνος (καρωτιδυνία), διαφορά αρτηριακής πίεσης μεταξύ άνω ή/κάτω άκρων 
  4. Τυπικά αγγειογραφικά ευρήματα

Εμφάνιση ή επιδείνωση 2 ή περισσότερων εκδηλώσεων δείχνει «ενεργό νόσο»

Η αύξηση των επιπέδων της IL-6 και της RANTES (Regulated on Activation, Normal T Expressed and Secreted) στον ορό σχετίζεται με την δραστηριότητα της νόσου και μπορεί να χρησιμεύσει στην παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας (Noris M et al, 1999).

5.1.5    ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΑΡΤΗΡΙΤΙΔΑΣ TAKAYASU

5.1.5.1   ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΑ ΠΡΟΣΒΛΗΘΕΝΤΑ ΑΓΓΕΙΑ

Στην ΤΑ, οι προσβληθείσες ανατομικές περιοχές σχετίζονται στενά με τις κλινικές εκδηλώσεις της νόσου, γι΄αυτό και η ΤΑ μπορεί να ταξινομηθεί ανάλογα με τα αγγεία που έχουν προσβληθεί. Η ταξινόμηση αυτή μπορεί να έχει προγνωστική αξία (ΠΙΝΑΚΕΣ 141, 142, 143).

ΠΙΝΑΚΑΣ 141

ΠΡΩΤΟ ΤΑΞΙΝΟΜΙΚΟ ΣΧΗΜΑ ΑΡΤΗΡΙΤΙΔΑΣ TAKAYASU(Ueno A et al, 1967)

Τύπος Ι      Προσβολή τόξου αορτής και των κλάδων της
Τύπος ΙΙ     Προσβολή κατιούσας θωρακικής και κοιλιακής αορτής
Τύπος ΙΙΙ    Συνδυασμός τύπου Ι και ΙΙ

ΣΧΟΛΙΟ : Στην ταξινόμηση αυτή δεν περιλαμβάνεται η προσβολή της πνευμονικής αρτηρίας.

 

ΠΙΝΑΚΑΣ 142

ΔΕΥΤΕΡΟ ΤΑΞΙΝΟΜΙΚΟ ΣΧΗΜΑ ΑΡΤΗΡΙΤΙΔΑΣ TAKAYASU(Lupi-Herrera E et al, 1975)

Τύπος Ι     Προσβολή τόξου αορτής και των κλάδων της
Τύπος ΙΙ    Προσβολή κατιούσας θωρακικής και κοιλιακής αορτής
Τύπος ΙΙΙ   Συνδυασμός τύπου Ι και ΙΙ
Τύπος IV   Όλοι οι τύποι της ΤΑ με προσβολή της πνευμονικής αρτηρίας, ανεξάρτητα από την προσβολή της αορτής

 

ΠΙΝΑΚΑΣ 143

ΤΡΙΤΟ ΤΑΞΙΝΟΜΙΚΟ ΣΧΗΜΑ ΑΡΤΗΡΙΤΙΔΑΣ TAKAYASU (Νasu T, 1982)

Τύπος Ι     Προσβολή αγγείων εκφυόμενων από το αορτικό τόξο
Τύπος ΙΙ    Προσβολή και της ρίζας και του τόξου της αορτής
Τύπος ΙΙΙ   Προσβολή υποδιαφραγματικής αορτής
Τύπος IV   Προσβολή ολόκληρης της αορτής και των κλάδων της

ΣΧΟΛΙΟ : Η ταξινόμηση του Nasu δεν μπορεί να διακρίνει τις διαφορές στην έκφραση της νόσου στις διάφορες εθνικές ομάδες.

5.1.5.2   ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΑ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ (ΠΙΝΑΚΑΣ 144)

Σύμφωνα με το ταξινομικό αυτό σύστημα, η προσβολή των στεφανιαίων ή πνευμονικών αρτηριών πρέπει να αναδεικνύεται ως C (+) ή P (+), αντίστοιχα.

ΣΧΟΛΙΟ : Το ταξινομικό αυτό σύστημα βοηθά στη σύγκριση των χαρακτηριστικών των ασθενών σύμφωνα με τα προσβληθέντα αγγεία και στον προγραμματισμό των χειρουργικών επεμβάσεων, αλλά δεν βοηθά στη διάγνωση.

ΠΙΝΑΚΑΣ 144

ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΑΡΤΗΡΙΤΙΔΑΣ TAKAYASU 

(Takayasu Conference, Tokyo 1994)

ΤΥΠΟΣ

ΠΡΟΣΒΛΗΘΕΝΤΑ ΑΓΓΕΙΑ

Tύπος Ι

Κλάδοι αορτικού τόξου

Τύπος IIa

Ανιούσα αορτή, αορτικό τόξο και οι κλάδοι της

Τύπος IIb

Ανιούσα αορτή, αορτικό τόξο και οι κλάδοι της, κατιούσα θωρακική αορτή

Τύπος III

Κατιούσα θωρακική αορτή, κοιλιακή αορτή ή/και νεφρικές αρτηρίες

Τύπος IV

Κοιλιακή αορτή ή/και νεφρικές αρτηρίες

Τύπος V

Συνδυασμός εκδηλώσεων τύπου IIb και IV

5.1.5.3   ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Με βάση την φυσική ιστορία και τις επιπλοκές της νόσου, η ΤΑ μπορεί να διακριθεί σε 4 ομάδες (ΠΙΝΑΚΑΣ 145). Σύμφωνα με το ταξινομικό αυτό σύστημα, ως σοβαρές επιπλοκές προσδιορίζονται η αμφιβληστροειδοπάθεια της νόσου, η δευτεροπαθής υπέρταση, η παλινδρόμηση της αορτής και ο σχηματισμός ανευρυσμάτων. Κάθε μία απ΄αυτές βαθμολογείται ως ήπια/μέτρια ή σοβαρή στο χρόνο της διάγνωσης. Το ταξινομικό αυτό σχήμα παρέχει προγνωστικές πληροφορίες χρήσιμες για την διάγνωση και μπορεί να βοηθήσει στον προγραμματισμό της θεραπείας.

ΠΙΝΑΚΑΣ 145

ΚΛΙΝΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΑΡΤΗΡΙΤΙΔΑΣ TAKAYASU (Ishikawa K, 1978)

ΟΜΑΔΑ

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Ομάδα Ι

Μη επιπλακείσα νόσος, χωρίς ή με προσβολή της πνευμονικής αρτηρίας

Ομάδα ΙΑ

‘Ηπια/μέτρια απλή επιπλοκή σε συνδυασμό με μη επιπλακείσα νόσο

Ομάδα ΙΙΒ

Σοβαρή απλή επιπλοκή σε συνδυασμό με μη επιπλακείσα νόσο

Ομάδα ΙΙΙ

2 ή περισσότερες επιπλοκές σε συνδυασμό με μη επιπλακείσα νόσο

5.1.6   ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

  • Διαφορά αρτηριακής πίεσης (>30 mm Hg) - ασυμμετρία σφύξεων (συνήθως) μεταξύ των άνω άκρων
  • Ελάττωση των σφύξεων (συχνά), λόγω μεταστενωτικών διατάσεων, ή απουσία σφύξεων (σπάνια), ακόμα και στα όψιμα στάδια της νόσου. Στα παιδιά, η προσβολή της μέσης αορτής μπορεί να μην επηρεάσει τις σφύξεις
  • Υπέρταση υψηλής ρενίνης, η οποία μπορεί να είναι παροξυσμική. Εάν και τα 4 μέλη ισχαιμούν, η αρτηριακή πίεση μπορεί να είναι ψευδώς χαμηλή
  • Κλασικές, παρόμοιες με στεφάνη, περιτριχοειδικές αρτηριοφλεβώδεις αναστομώσεις (εξαιρετικά σπάνια)

5.1.7   ΒΥΘΟΣΚΟΠΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

  • Αιμορραγίες - περιφερικά μικροανευρύσματα αμφιβληστροειδούς
  • Αιμορραγία υαλοειδούς
  • Κυτοειδή σωμάτια
  • Διάταση φλεβών και στενώσεις εναλλασσόμενες με διατάσεις με /ή χωρίς ανευρύσματα
  • Ατροφία οπτικού νεύρου

5.1.8   ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

  • Αύξηση της ΤΚΕ και των άλλων δεικτών οξείας φάσης (Ishikawa K, 1978). Η ΤΚΕ αυξάνεται στο 72% των ασθενών με ενεργό νόσο, αλλά και στο 50% των ασθενών που είναι σε κλινική ύφεση (Kerr GS et al, 1994). Τα επίπεδα της ΤΚΕ αυξάνονται περισσότερο στους νεότερης ηλικίας ασθενείς, μειώνονται με την πάροδο της ηλικίας και σχετίζονται με την αποτελεσματικότητα της θεραπείας (Hall S et al, 1985).
  • Λευκοκυττάρωση
  • Αύξηση του αντιγόνου του σχετιζόμενου με τον παράγοντα VIII. Το αντιγόνο αυτό είναι δείκτης της ενεργοποίησης του ενδοθηλίου και πιθανώς ο πλέον ειδικός ορολογικός δείκτης της φλεγμονής των μεγάλων αγγείων
  • Νορμόχρωμη, νορμοκυτταρική αναιμία (στο 50% των παιδιών)
  • Αύξηση αλκαλικής φωσφατάσης, LDH, SGOT) και CPK (Cohen CD et al, 1980)
  • Θετικά ΑΝΑ (σπάνια)
  • Υπολευκωματιναιμία
  • Θετικά αντι-ενδοθηλιακά αντισώματα
  • Θετικός RF (στο 15% των ασθενών)
  • Αύξηση επιπέδων IgG, IgM και IgA
  • Αύξηση των επιπέδων της IL-6 και της RANTES (Noris M et al, 1999), σχετιζόμενη με την ΤΚΕ και την δραστηριότητα της νόσου.

5.1.9   ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

  • Ασβέστωση της αορτής
  • Διάταση αορτής, σχετιζόμενη με προστενωτική διάταση ή ανεπάρκεια
  • Εντομή των πλευρών

5.1.10   ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΥΨΗΛΗΣ ΕΥΚΡΙΝΕΙΑΣ (DUPLEXDOPPLER)

  • Μπορεί να βοηθήσει στην εκτίμηση και παρακολούθηση της προσβολής των κοινών καρωτίδων και των υποκλείδιων αρτηριών, αλλ΄όχι της αορτής.
  • Στις καρωτίδες, μπορεί να ανιχνεύσει ακόμα και ελάχιστες μεταβολές του πάχους του τοιχώματος. Η διάκριση από τις αρτηριοσκληρυντικές αλλοιώσεις γίνεται με βάση την ύπαρξη ελάχιστων πλακών, την συγκεντρική και κατά μήκος προσβολή του τοιχώματος και την εντόπιση των αλλοιώσεων που παρατηρούνται στην ΤΑ.

5.1.11   ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ

Χρησιμεύει στην αρχική εκτίμηση της λειτουργίας της αορτικής βαλβίδας και στην παρακολούθηση της αορτικής ανεπάρκειας.

5.1.12   ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ

  • Η συμβατική ή ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία είναι η βασική εξέταση για την διάγνωση της ΤΑ.
  • Μπορεί να αποκαλύψει ανωμαλίες, στένωση ή απόφραξη του αυλού των αγγείων ή ανευρύσματα της αορτής και των κύριων κλάδων της. Αναδεικνύει το 90-100% των στενωμάτων, αλλά μόνο το 27% των ανευρυσμάτων.
  • Μπορεί να αποκαλύψει αύξηση της πίεσης του αίματος στη ρίζα της αορτής
  • Στα παιδιά, παρόμοια ευρήματα μπορεί να δείξει και στην νευροϊνωμάτωση της κοιλιακής αορτής και άλλα αίτια συνδρόμου μεσότητας της αορτής (Panayiotopoulos YP et al, 1996).

5.1.13   ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ

  • Αναδεικνύει την πάχυνση και τις ασβεστώσεις του τοιχώματος και την στένωση του αυλού της αορτής. Με την χρήση σκιαγραφικού αναδεικνύει τις φλεγμονώδεις αλλοιώσεις του τοιχώματος των αγγείων πριν από την ανάπτυξη στενώσεων, οι οποίες μπορεί να μην αποκαλυφθούν στην αγγειογραφία.
  • Η ελικοειδής αξονική τομογραφία μπορεί να δείξει αύξηση του παχυσμένου αορτικού τοιχώματος με φλεγμονή (Park JH et al, 1995).

5.1.14    ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ

  • Αναδεικνύει ικανοποιητικά τις αλλοιώσεις της αορτής και των πνευμονικών αρτηριών (στένωση, διάταση και πάχυνση του τοιχώματος, τοιχωματικοί θρόμβοι) (Yamada I et al, 1993), αλλά λιγότερο τις περιφερικές αλλοιώσεις των υποκλείδιων αρτηριών και των κοινών καρωτίδων. Εντοπίζει τις αιμοδυναμικές διαταραχές (παλινδρόμηση) της διατεταμένης κατιούσας αορτής (Hata A and Numano F, 1995).
  • Μπορεί να χρησιμεύσει στην επιβεβαίωση της αρχικής διάγνωσης, στην παρακολούθηση της δραστηριότητας της νόσου και στην καθοδήγηση της θεραπείας (Aluquin VP et al, 2002).
  • Η spin-echo MRI ανιχνεύει πρώιμα την πάχυνση του τοιχώματος της αορτής, ενώ η cine MRI εκτιμά την λειτουργία της αορτικής βαλβίδας (Choe YH et al, 1999).

5.1.15   ΑΞΟΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ

  • Μπορεί να αναδείξει τις ασβεστώσεις και την συγκεντρική πάχυνση του τοιχώματος της αορτής και των μειζόνων κλάδων της και την πάχυνση του τοιχώματος της πνευμονικής αρτηρίας (Park JH et al, 1995)
  • Προσδιορίζει την έκταση της νόσου καλύτερα από την ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία (Park JH et al, 1997)

5.1.16   ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ

Η μαγνητική αγγειογραφία 3 διαστάσεων με ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού και συγκράτηση της αναπνοής απεικονίζει με μεγάλη ακρίβεια τις αλλοιώσεις του τοιχώματος της αορτής (Yamada I et al, 2000).

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ :

  • Η μαγνητική τομογραφία και η αγγειογραφία παρέχουν πληροφορίες για την ανατομία του αορτικού τοιχώματος και την γενικότερη εικόνα του αγγειακού συστήματος
  • Το υπερηχογράφημα μπορεί να ανιχνεύσει ελάχιστες μεταβολές του πάχους του τοιχώματος των καρωτίδων και να επιτρέψει την διάκρισή τους από αρτηριοσκληρυντικές αλλοιώσεις
  • Η αξονική αγγειογραφία μπορεί να ανιχνεύσει περιοχές πάχυνσης του αορτικού τοιχώματος και στένωσης της αορτής και των εγγύς κλάδων της, αν και με μικρότερη σαφήνεια από το υπερηχογράφημα
  • Η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων μπορεί να δώσει πολύτιμες πληροφορίες για την κυτταρική δραστηριότητα μέσα στο φλεγμαίνον αρτηριακό τοίχωμα πριν οι μορφολογικές αλλοιώσεις απεικονισθούν με άλλες μεθόδους
  • Η συμβατική αγγειογραφία είναι απαραίτητη στην όψιμη αποφρακτική φάση της ΤΑ για να προσδιορισθεί με μεγαλύτερη ακρίβεια ο βαθμός και η έκταση της αγγειακής προσβολής
  • Η αξονική και η μαγνητική αγγειογραφία μπορεί να αντικαταστήσουν την συμβατική αγγειογραφία στη διάγνωση και να χρησιμεύσουν στην παρακολούθηση της θεραπείας και της διαδρομής της ΤΑ.

5.1.17   ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΜΕ ΓΑΛΛΙΟ-67.

Μπορεί να δείξει αυξημένη κατακράτηση του ραδιοφαρμάκου στην αορτή και τους κλάδους της.

5.1.18   ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Συστηματικές εκδηλώσεις (πυρετός, ανορεξία, απώλεια βάρους, νυχτερινοί ιδρώτες, δερματικό εξάνθημα,  αρθραλγίες, κ. ά.) μπορεί να παρατηρηθούν στην οξεία φάση της νόσου, αλλά η διάγνωση της ΤΑ σπάνια γίνεται στην πρώιμη φάση.

Οι ενδείξεις αγγειακής φλεγμονής, όπως ευαισθησία κατά μήκος των αρτηριών, φυσήματα και ανευρύσματα, πρέπει να στρέφουν την σκέψη στην ΤΑ. Άλλοτε οι εκδηλώσεις της ΤΑ είναι ήπιες ή παροδικές και μόνον η ανακάλυψη υπέρτασης ή υπερτασικής εγκεφαλοπάθειας προσανατολίζει προς την σωστή διάγνωση.

Συχνά η διάγνωση της ΤΑ γίνεται όταν απεικονίζεται διεύρυνση του μεσοθωρακίου στην απλή ακτινογραφία του θώρακα και μπαίνει η υποψία όγκου. Στις περιπτώσεις αυτές, η αξονική τομογραφία αποκαλύπτει την διεύρυνση του αορτικού τόξου.

Η διάγνωση της ΤΑ βασίζεται στα τυπικά αγγειογραφικά ευρήματα, στο ιστορικό ή την παρουσία συστηματικών εκδηλώσεων ενδεικτικών συστηματικού νοσήματος και στην διάκριση από άλλες παρόμοιες καταστάσεις (Kerr JS et al, 1994) (βλ. παρακάτω, σελ. 244, ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ). Ακόμα, μπορεί να βοηθηθεί από τα κριτήρια του Αμερικανικού Κολλεγίου Ρευματολογίας (ACR) (Arend WP et al, 1990) και των Ishikawa και συν. (Ishikawa K, 1988; Sharma BK et al, 1995) (ΠΙΝΑΚΕΣ 146, 147, 148).

Για την διάγνωση απαιτούνται 1 υποχρεωτικό κριτήριο, 2 μείζονα και 9 ελάσσονα κριτήρια. Επιπρόσθετα με το υποχρεωτικό κριτήριο, η παρουσία 2 μειζόνων κριτηρίων, ή ενός μείζονος και 2 ή περισσότερων ελασσόνων κριτηρίων, ή 4 ή περισσότερων ελασσόνων κριτηρίων είναι ισχυρή ένδειξη αρτηρίτιδας Takayasu. Η παρουσία 2 μειζόνων ή ενός μείζονος και 2 ελασσόνων κριτηρίων ή 4 ελασσόνων κριτηρίων είναι ισχυρή ένδειξη αρτηρίτιδας Takayasu.

Τα κριτήρια του ACR χρησιμεύουν μόνο στην ταξινόμηση της ΤΑ σε ασθενείς με αγγειΐτιδα και δεν περιλαμβάνουν άλλες εκδηλώσεις που θα μπορούσαν να χρησιμεύσουν στην διάγνωσή της (π. χ. πυρετός, ίλιγγος θέσης, αρθραλγίες, απώλεια βάρους, κεφαλαλγία, υπέρταση, αύξηση ΤΚΕ, αναιμία).

ΠΙΝΑΚΑΣ 146

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΑΡΤΗΡΙΤΙΔΑΣ ΤAKAYASU(ACR, 1990)

ΚΡΙΤΗΡΙΑ

ΟΡΙΣΜΟΣ

Ηλικία ασθενούς στην έναρξη της νόσου

Συμπτώματα ή ευρήματα σχετιζόμενα με την ΤΑ σε άτομα ηλικίας ≤ 40 ετών.

Χωλότητα μελών

Εμφάνιση και επιδείνωση κόπωσης και ενόχλησης στους μυς ενός ή περισσότερων μελών, ιδιαίτερα των άνω, στη διάρκεια της χρήσης

Ελάττωση των σφύξεων της βραχιόνιας αρτηρίας

Ελάττωση σφύξεων της μιας ή/και των δύο βραχιόνιων αρτηριών

Διαφορά αρτηριακής πίεσης >10 mmHg

Διαφορά συστολικής αρτηριακής πίεσης >10 mmg μεταξύ των βραχιόνων

Φύσημα πάνω από τις υποκλείδιες αρτηρίες ή την αορτή

Ακροαστικά φύσημα πάνω από την 1 ή/και τις 2 υποκλείδιες αρτηρίες ή την κοιλιακή αορτή

Αρτηριογραφικά ευρήματα

 

Αρτηριογραφική απεικόνιση στένωσης ή απόφραξης ολόκληρης της αορτής, των κύριων κλάδων της ή των μεγάλων αρτηριών των άνω ή κάτω άκρων μη οφειλόμενη σε αρτηριοσκλήρυνση, ινομυϊκή δυσπλασία ή παρόμοια αίτια; αλλοιώσεις συνήθως εστιακές ή τμηματικές

 Η διάγνωση της ΤΑ γίνεται εάν υπάρχουν τουλάχιστον 3/6 κριτήριαΗ παρουσία 3/6 κριτηρίων έχει ευαισθησία 90% και ειδικότητα 97.8%.

 

ΠΙΝΑΚΑΣ 147

ΚΛΙΝΙΚΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΑΡΤΗΡΙΤΙΔΑΣ TAKAYASU (ISHIKAWA)

Υποχρεωτικά κριτήρια

Ηλικία <40 ετών 

Ηλικία <40 ετών στο χρόνο της διάγνωσης ή της έναρξης των «χαρακτηριστικών σημείων και συμπτωμάτων» διάρκειας ενός μηνός

Δύο μείζονα κριτήρια

 

(1)  Προσβολή μέσου τμήματος αριστερής υποκλείδιας αρτηρίας  

Η σοβαρότερη στένωση ή απόφραξη παρατηρούμενη αγγειογραφικά στο μέσο τμήμα σε απόσταση 1 cm κεντρικά του στομίου της αριστερής σπονδυλικής αρτηρίας έως 3 cm περιφερικά του στομίου αυτού

(2)  Προσβολή μέσου τμήματος δεξιάς υποκλείδιας αρτηρίας

Η σοβαρότερη στένωση ή απόφραξη παρατηρούμενη αγγειογραφικά στο μέσο τμήμα από το στόμιο της δεξιάς σπονδυλικής αρτηρίας έως 3 cm περιφερικά του στομίου

Εννέα ελάσσονα κριτήρια

(1)  Υψηλή ΤΚΕ

Ανεξήγητη επίμονα υψηλή ΤΚΕ>20 mmh (Westergreen) στη διάγνωση ή ένδειξη ύπαρξής της στο ιστορικό του ασθενούς

 

(2)  Ευαισθησία καρωτίδας

Ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη ευαισθησία των κοινών καρωτίδων διαπιστωμένη ψηλαφητικά από γιατρό; Ευαισθησία των μυών του αυχένα δεν λαμβάνεται υπόψη

 

(3)  Υπέρταση

 

Επίμονη αρτηριακή πίεση 140/90 mmHg στη βραχιόνια αρτηρία ή >160/90 mm Hg στην ιγνυακή αρτηρία σε άτομα ηλικίας <40 ετών.

‘Η παρουσία στο ιστορικό ατόμων ηλικίας <40 ετών. 

(4)  Παλινδρόμηση ή δακτυλιοειδής εκτασία της αορτής

Διαπιστωμένη ακροαστικά ή στο υπερηχοκαρδιογράφημα Doppler ή στην αγγειογραφία

(5)  Προσβολή πνευμονικής αρτηρίας

Λοβώδης ή τμηματική αρτηριακή απόφραξη ή ισοδύναμη αλλοίωση διαπιστωμένη με αγγειογραφία ή σπινθηρογράφημα διάχυσης;  Ή

Αγγειογραφική διαπίστωση στένωσης, ανευρύσματος, ανωμαλίας του αυλού ή οποιουδήποτε συνδυασμού των ανωμαλιών αυτών στο στέλεχος της πνευμονικής αρτηρίας ή στις ετερόπλευρες ή αμφοτερόπλευρες πνευμονικές αρτηρίες

(6)  Προσβολή μέσου τμήματος κοινής καρωτίδας

Αγγειογραφική απεικόνιση της σοβαρότερης στένωσης ή απόφραξης στο μέσο τμήμα μήκους  5 cm σε απόσταση 2 cm περιφερικά του στομίου

(7)  Προσβολή βραχιονοκεφαλικής αρτηρίας

Αγγειογραφική απεικόνιση της σοβαρότερης στένωσης ή απόφραξης στο περιφερικό τμήμα της βραχιονοκεφαλικής αρτηρίας

(8)  Προσβολή κατιούσας θωρακικής αορτής

Αγγειογραφική απεικόνιση στένωσης, διάτασης ή ανευρύσματος, ανωμαλίας του αυλού ή οποιουδήποτε συνδυασμού αλλοιώσεων; μεμονωμένη ελίκωση δεν λαμβάνεται υπόψη

(9)  Προσβολή κοιλιακής αορτής

 

Αγγειογραφική απεικόνιση στένωσης, διάτασης ή ανευρύσματος, ανωμαλίας του αυλού ή οποιουδήποτε συνδυασμού αλλοιώσεων και απουσία αλλοιώσεων στην αορτολαγόνια περιοχή (2 cm τελικής αορτής και αμφοτερόπλευρες κοινές λαγόνιες αρτηρίες); μεμονωμένη ελίκωση δεν λαμβάνεται υπόψη 

 

ΠΙΝΑΚΑΣ 148

ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΜΕΝΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ISHIKAWA (Sharma S et al, 1990 )

                    ΚΡΙΤΗΡΙΑ                                                                ΟΡΙΣΜΟΣ

3 μείζονα κριτήρια

(1) Προσβολή μέσου τμήματος αριστερής υποκλείδιας αρτηρίας

Η σοβαρότερη στένωση ή απόφραξη παρατηρούμενη αγγειογραφικά στο μέσο τμήμα σε απόσταση 1 cm κεντρικά του στομίου της αριστερής σπονδυλικής αρτηρίας έως 3 cm περιφερικά του στομίου αυτού

(2)  Προσβολή μέσου τμήματος δεξιάς υποκλείδιας αρτηρίας

Η σοβαρότερη στένωση ή απόφραξη η οποία παρατηρείται αγγειογραφικά στο μέσο τμήμα από το στόμιο της δεξιάς σπονδυλικής αρτηρίας έως 3 cm περιφερικά του στομίου

10 ελάσσονα κριτήρια

(1)  Υψηλή ΤΚΕ

Ανεξήγητη επίμονα υψηλή ΤΚΕ>20 mm/h (Westergreen) στη διάγνωση ή ένδειξη ύπαρξής της στο ιστορικό του ασθενούς

 

(2)  Ευαισθησία καρωτίδας

Ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη ευαισθησία των κοινών καρωτίδων στην ψηλάφηση; Ευαισθησία των μυών του αυχένα δεν λαμβάνεται υπόψη

 

(3)  Υπέρτασ

Επίμονη αρτηριακή πίεση 140/90 mmHg στη βραχιόνια αρτηρία ή >160/90 mmHg στην ιγνυακή αρτηρία

(4)  Παλινδρόμηση ή δακτυλιοειδής εκτασία της αορτής    

 

Διαπιστωμένη ακροαστικά ή στο υπερηχοκαρδιογράφημα Doppler ή στην αγγειογραφία

Διαπιστωμένη αγγειογραφικά ή στο υπερηχοκαρδιογράφημα 2 διαστάσεων

(5)  Προσβολή πνευμονικής αρτηρίας

 

Λοβώδης ή τμηματική αρτηριακή απόφραξη ή ισοδύναμη αλλοίωση διαπιστωμένη με αγγειογράφημα ή σπινθηρογράφημα διάχυσης; 

Ή

Αγγειογραφική διαπίστωση στένωσης, ανευρύσματος, ανωμαλίας του αυλού ή οποιουδήποτε συνδυασμού των ανωμαλιών αυτών στο στέλεχος της πνευμονικής αρτηρίας ή στην 1 ή/και τις 2 πνευμονικές αρτηρίες

(6)  Προσβολή μέσου τμήματος αριστερής κοινής καρωτίδας

Αγγειογραφική απεικόνιση της σοβαρότερης στένωσης ή απόφραξης στο μέσο τμήμα της κοινής καρωτίδας μήκους  5 cm σε απόσταση 2 cm περιφερικά του στομίου

(7)  Προσβολή περιφερικού βραχιονοκεφαλικού στελέχους

Αγγειογραφική απεικόνιση σοβαρότερης στένωσης ή απόφραξης στο περιφερικό τριτημόριο της βραχιονοκεφαλικής αρτηρίας

(8)  Προσβολή κατιούσας θωρακικής αορτής

Αγγειογραφική απεικόνιση στένωσης, διάτασης ή ανευρύσματος, ανωμαλίας του αυλού ή οποιουδήποτε συνδυασμού αλλοιώσεων; μεμονωμένη ελίκωση δεν λαμβάνεται υπόψη

(9)  Προσβολή κοιλιακής αορτής

Αγγειογραφική απεικόνιση στένωσης, διάτασης ή ανευρύσματος, ανωμαλίας του αυλού ή οποιουδήποτε συνδυασμού

(10)  Προσβολή στεφανιαίων αρτηριών

Διαπιστωμένη αγγειογραφικά σε άτομα ηλικίας <30 ετών με την απουσία παραγόντων κινδύνου, όπως υπερλιπιδαιμίας ή σακχαρώδη διαβήτη

Ακόμα, η ΤΑ φαίνεται ότι εμφανίζεται αργότερα σε μερικούς πληθυσμούς συγκριτικά με την Ιαπωνία και οι ασθενείς με ΤΑ περιορισμένη στην κοιλιακή αορτή και τους κλάδους της ή/και στην πνευμονική αρτηρία μπορεί να μην πληρούν τα κριτήρια του ACR.

Σκοπός της τροποποίησης των κριτηρίων του Ishikawa ήταν να περιορισθούν οι κίνδυνοι διαγνωστικών παραλείψεων και καθυστέρησης στην έναρξη της θεραπείας (Sharma BK et al, 1995). Από τα αρχικά κριτήρια του Ishikawa, αφαιρέθηκε το υποχρεωτικό κριτήριο της ηλικίας και στα μείζονα κριτήρια προστέθηκε η παρουσία χαρακτηριστικών σημείων και συμπτωμάτων επί 1 τουλάχιστον μήνα, ενώ τροποποιήθηκαν μερικά ελάσσονα κριτήρια.

5.1.19   ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

  • Ανεξήγητος πυρετός
  • Αρτηριοσκλήρυνση αορτής
  • Γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα
  • Εργοτισμός
  • Ημικρανία
  • Κακοήθη νοσήματα
  • Λοίμωξη
  • Νευροϊνωμάτωση αορτής
  • Νόσος Buerger
  • Νόσος Hodgkin
  • Νόσος Kawasaki
  • Μετακτινική ίνωση αορτής
  • Οζώδης πολυαρτηρίτιδα
  • Οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία
  • Οξύς ρευματικός πυρετός
  • Ρευματοειδής αρθρίτιδα
  • Σπονδυλαρθροπάθειες
  • Στένωση της αορτής
  • Σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet
  • Σύνδρομο Cogan
  • Σύνδρομο Ehlers-Danlos
  • Σύνδρομο Marfan
  • Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
  • Συστηματική ΝΙΑ
  • Σύνδρομο Cogan
  • Σύφιλη
  • Φυματίωση

Τα άτυπα σημεία και συμπτώματα (π.χ. πυρετός, απώλεια βάρους και λήθαργος) με τα οποία ενίοτε η ΤΑ εκδηλώνεται, μπορεί να αποδοθούν σε ΟΡΠ ή ΝΙΑ και να καθυστερήσουν την διάγνωση επί πολλούς μήνες ή χρόνια. Παρόμοια, η καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να αποδοθεί σε ΟΡΠ, εάν συνδυάζεται με αρθρίτιδα.

Η φυματιώδης αορτίτιδα μπορεί να συγχυθεί με την ΤΑ, δεδομένου ότι προκαλεί διαβρώσεις του αγγειακού τοιχώματος και ψευδή ή πραγματικών ανευρυσμάτων, ιδιαίτερα στην κατιούσα θωρακική και κοιλιακή αορτή.

Η σύφιλη, σε αντίθεση με την ΤΑ, προσβάλλει άτομα μεγαλύτερης ηλικίας, ενώ ασβεστώσεις και αγγειακές στενώσεις απουσιάζουν και δεν προσβάλλεται η κατιούσα αορτή (Subramanyan R et al, 1989).

Η αρτηριοσκλήρυνση της αορτής διακρίνεται από την ΤΑ με βάση τις κλινικές και μορφολογικές εκδηλώσεις, αν και δευτεροπαθείς αρτηριοσκληρυντικές αλλοιώσεις μπορεί να παρατηρηθούν και σε μεγαλύτερους ασθενείς με ΤΑ.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΡΤΗΡΙΤΙΔΑΣ TAKAYASU

Η θεραπεία της αρτηρίτιδας Takayasu εξαρτάται από την δραστηριότητα της νόσου και την ύπαρξη επιπλοκών. Σκοπός της θεραπείας είναι ο έλεγχος της φλεγμονώδους διαδικασίας και της υπέρτασης. Η θεραπεία γίνεται με κορτιζόνη με/ή χωρίς κυτταροτοξικούς παράγοντες.

ΚΟΡΤΙΖΟΝΗ

Τα κορτικοστεροειδή είναι η βάση της θεραπεία της αρτηρίτιδας Takayasu, αν και μπορεί να χρειασθούν επιπρόσθετα κυτταροτοξικοί παράγοντες για να προκληθεί ύφεση και να μειωθεί η δόση των κορτικοειδών.

Κορτικοειδή per os :

Σε µεγάλες δόσεις, είναι η βασική αρχική θεραπεία της ΤΑ. Προκαλούν ύφεση στο 60% των ασθενών στην οξεία φάση της νόσου (Kerr JS et al, 1994), αν και το 40% υποτροπιάζει στη διάρκεια της µείωσής τους. 

Σε σπάνιες περιπτώσεις συνοδεύονται από επανεµφάνιση των σφύξεων ή ελάττωση της στένωσης των νεφρικών αρτηριών (Kulkarni TP et al, 1974; Ishikawa K and Yonekawa Y, 1987)

Η θεραπεία αρχίζει με 1 mg/kg πρεδνιζόνης ή πρεδνιζολόνης ημερησίως ή σε δύο ημερήσιες δόσεις. Η δόση αυτή μειώνεται προοδευτικά σε διάστημα εβδομάδων ή μηνών όταν τα συμπτώματα υφεθούν. Η κορτιζονοθεραπεία μπορεί να χρειασθεί να συνεχισθεί για διάστημα πολλών μηνών σε μικρές δόσεις συντήρησης.

Ενδοφλέβιες ώσεις κορτικοειδών (µεθυλπρεδνιζολόνης).

Ενδείκνυνται σε περιπτώσεις που υποτροπιάζουν στη διάρκεια της µείωσης των κορτικοειδών.

Δοσολογικό σχήµα : 30 mg/kg (όχι >1 g/εβδ.).

Κυτταροτοξικοί παράγοντες

Ενδείξεις

Οι κυτταροτοξικοί παράγοντες ενδείκνυνται σε ασθενείς που ανθίστανται στα στεροειδή ή υποτροπιάζουν. Οι παράγοντες αυτοί χρησιμοποιούνται συνήθως για διάστημα ενός έτους μετά την ύφεση και ύστερα μειώνονται και τελικά διακόπτονται. [Yokoe I et al, 2007]. 

Yokoe I, Haraoka H, Harashima H. A patient with Takayasu's arteritis and rheumatoid arthritis who responded to tacrolimus hydrate. Intern Med. 2007. 46(22):1873-7.

Κυτταροτοξικοί παράγοντες που έχουν χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία της αρτηρίτιδας Takayasu  

  • Μεθοτρεξάτη
  • Αζαθειοπρίνη
  • Κυκλοσπορίνη
  • Κυκλοφωσφαμίδη
  • Μυκοφαινολική μοφετίλη
  • Τακρόλιμους

Μεθοτρεξάτη 

Εχει χρησιμοποιηθεί σε δόσεις 5-15 mg/m2 per os/IM/SC/εβδ.

Αζαθειοπρίνη 

Δόση : 1-2 mg/kg/24ωρο

Κυκλοφωσφαμίδη

Η κυκλοφωσφαμίδη επιφυλάσσεται σε ασθενείς με βαριά και ανθεκτική στις άλλες θεραπείες νόσο. Σε ασθενείς με ΤΑ μπορεί να προκαλέσει νεφρική ανεπάρκεια και υπέρταση, η οποία μπορεί να επιδεινώσει τις βλάβες της καρδιάς και των μεγάλων αγγείων. 

Δόση : 1-2.5 mg/kg/24ωρο peros ή ΕΦ ώσεις 500-1.000 mg/m2 BSA/μήνα.

Κυκλοσπορίνη

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά στη θεραπεία με κυκλοφωσφαμίδη. Αρχικά χορηγείται σε δόση 1-3 mg/kg/24ωρο peros, αυξανόμενη βαθμιαία σε 5 mg/kg/24ωρο, εάν η νόσος δεν ελέγχεται. Θεραπεία συντήρησης με την χαμηλότερη αποτελεσματική δόση.

Μυκοφαινολική μοφετίλη 

Δόση : 2 gr/24ωρο (Daina E et al, 1999).

Αντι-TNF παράγοντες

Οι παράγοντες αυτοί έχουν δώσει ενθαρρυντικά αποτελέσματα σε μερικούς ασθενείς με υποτροπιάζουσα αρτηρίτιδα Takayasu  [Maksimowicz-McKinnon K and Hoffman GS, 2007]. Σε μία μελέτη 15 ασθενών, η θεραπεία με anti-ΤΝΦ (ετανερσέπτη, ινφλιξιμάμπη) ήταν αποτελεσματική σε ασθενείς με ενεργό, υποτροπιάζουσα αρτηρίτιδα Takayasu  ανθεκτική στη θεραπεία με στεροειδή και άλλους ανοσοκατασταλτικούς παράγοντες [Hoffman GS et al, 2004]. Σε μία ανασκόπηση 9 ασθενών με ανθεκτική αρτηρίτιδα Takayasu η θεραπεία με αντι-TNF παράγοντες ή ανταγωνιστών των υποδοχέων της IL-6 ήταν επίσης αποτελεσματική [Youngstein T et al, 2014].

Maksimowicz-McKinnon K, Hoffman GS. Takayasu arteritis: what is the long-term prognosis?. Rheum Dis Clin North Am. 2007 Nov. 33(4):777-86

Hoffman GS, Merkel PA, Brasington RD, et al. Anti-tumor necrosis factor therapy in patients with difficult to treat Takayasu arteritis. Arthritis Rheum. 2004 Jul. 50(7):2296-304. 

Youngstein T, Peters JE, Hamdulay SS, Mewar D, Price-Forbes A, Lloyd M, et al. Serial analysis of clinical and imaging indices reveals prolonged efficacy of TNF-a and IL-6 receptor targeted therapies in refractory Takayasu arteritis. Clin Exp Rheumatol. 2014 May-Jun. 32(3 Suppl 82):S11-8

Αναστολείς υποδοχέων IL-6

Η τοσιλιζουμάμπη αναστέλλει τους διαλυτούς υποδοχείς της ιντερλευκίνης-6. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η IL-6 είναι μείζον συστατικό της προφλεγμονώδους διαδικασίας της αγγειίτιδας των μεγάλων αγγείων.

Μερικοί ασθενείς με αρτηρίτιδα Takayasu έχουν θεραπευθεί επιτυχώς με τοσιλιζουμάμπη. Οι ασθενείς αυτοί συνέχισαν την θεραπεία με μεθοτρεξάτη και είχαν κλινική ύφεση για διάστημα 7-10 εβδομάδων [Salvarani C et al, 2012] 

Salvarani C, Magnani L, Catanoso M, et al. Tocilizumab: a novel therapy for patients with large-vessel vasculitis.  Rheumatology (Oxford). 2012 Jan. 51(1):151-6..

Ελλειψη Β-κυττάρων (B-cell depletion)

Η ριτουξιμάμπη βελτιώνει τα σημεία και συμπτώματα της αρτηρίτιδας Takayasu [Unizony S et al, 2013]. Αν και η παθογένεση της αρτηρίτιδας Takayasu δεν φαίνεται να επάγεται από την χυμική ανοσία, πιστεύεται ότι τα Β-κύτταρα έχουν αντισωματο-εξαρτώμενη δράση, η οποία μπορεί να τροποποιεί τις ρυθμιστικές Τ-κυτταρικές ανοσιακές αντιδράσεις ενάντια σε αλλότρια και αυτό-αντιγόνα.

Unizony S, Stone JH, Stone JR. New treatment strategies in large-vessel vasculitis. Curr Opin Rheumatol. 2013 Jan. 25(1):3-9. 

Άλλες θεραπείες

Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Ενδείκνυνται για συµπτωµατική ανακούφιση.

5.1.20.2   ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Τοποθέτηση μεταλλικών ένθετων (stents). Ενδείκνυται σε ασθενείς με σοβαρή στένωση των αγγείων, υπέρταση ή ισχαιμία στη διάρκεια της ινωτικής φάσης της νόσου. Τα stentsελαττώνουν την στένωση των νεφρικών αρτηριών, την συνοδό νεφραγγειακή υπέρταση και την δόση των αντιϋπερτασικών, βελτιώνουν την αντοχή στις ασκήσεις και την συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και αποκαθιστούν τις περιφερικές σφύξεις.

Διαδερμική αγγειοπλαστική με μπαλόνι. Είναι αποτελεσματική στο 90% των παιδιών με στένωση της αορτής (Tyagi S et al, 1999a; Saxena A et al, 2000). Η βελτίωση εμφανίζεται μέσα σε 24 ώρες και διατηρείται για διάστημα 3-5 ετών, δεν είναι όμως θεαματική σε περιπτώσεις εκτεταμένης στένωσης και, στο 14-20% των περιπτώσεων, η στένωση υποτροπιάζει. Η διάνοιξη της αορτής ακολουθείται από θεαματική βελτίωση της καρδιακής ανεπάρκειας (Tyagi S et al, 1999b; Saxena A et al, 2000). Η διάνοιξη των αγγείων είναι προτιμότερο να γίνεται στη χρόνια φάση της νόσου, αλλά μπορεί να γίνει ακόμα και στην οξεία φάση, εάν χρειάζεται.

Η διαδερμική αγγειοπλαστική της νεφρικής αρτηρίας είναι αποτελεσματική έως το 90% των περιπτώσεων (Sharma S et al, 1992b; Tyagi S et al, 1997). Έλεγχος της πίεσης του αίματος επιτυγχάνεται στο 60% των ασθενών.

Εκτομή και τοποθέτηση τεχνητού μοσχεύματος. Λόγω της διάχυτης, φλεγμονώδους, και πιθανώς εξελικτικής φύσης της νόσου, συνιστάται μόνο σε μη διατάσιμες συμπτωματικές στενωτικές αλλοιώσεις και σε μεγάλα ανευρύσματα (Takagi A et al, 1989). Παρεμβατική θεραπεία της στένωσης των καρωτίδων σπάνια χρειάζεται στα παιδιά (Joseph G et al, 1997).

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

Στην οξεία φάση της νόσου, χορηγείται πρεδνιζόνη σε δόση 1 mg/kg/24ωρο επί 4-6 εβδομάδες, μέχρις ότου όλες οι ενδείξεις ενεργότητας της νόσου υφεθούν. Στη συνέχεια, η πρεδνιζόνη μειώνεται σε διάστημα ενός μηνός.

Σε ασθενείς που υποτροπιάζουν στη διάρκεια της μείωσης των κορτικοειδών μπορεί να γίνουν ΕΦ εγχύσεις μεθυλπρεδνιζολόνης.

Σε περιπτώσεις ανθεκτικές στα κορτικοειδή ή για να μειωθεί η δόση των κορτικοειδών μπορεί να χορηγηθεί ένας ή περισσότεροι κυτταροτοξικοί παράγοντες (κυκλοφωσφαμίδη, αζαθειοπρίνη, μεθοτρεξάτη, κ.λ.π.

Η διάρκεια της θεραπείας εξαρτάται από την κλινική εκτίμηση της ενεργότητας της νόσου. Εάν οι θεραπείες αυτές αποτύχουν, μπορεί να γίνει θεραπεία με βιολογικούς παράγοντες (αντι-TNF, τοσιλιζουνάμπη, ριτουξιμάμπη).

Θεραπεία υπέρτασης

Η υπέρταση θεραπεύεται με αντιϋπερτασικούς παράγοντες και χρειάζεται επιθετική θεραπεία για να προληφθούν οι επιπλοκές. Η ασπιρίνη σε μικρές δόσεις μπορεί να έχει θεραπευτική δράση στην αγγειίτιδα των μεγάλων αγγείων.

Κύηση

Οι έγκυες γυναίκες με αρτηρίτιδα Takayasuπρέπει να θεραπεύονται επιθετικά. Η κύηση μπορεί να επιδεινώσει την υπέρταση ή/και τις καρδιαγγειακές επιπλοκές και να αυξήσει τον κίνδυνο μητρικής και εμβρυικής νοσηρότητας και θνητότητας. Η κύηση μπορεί να είναι ασφαλέστερη σε περιόδους που η νόσος είναι σε ύφεση.

Πρόληψη εγκεφαλικών επεισοδίων

Οι αντι-αιμοπεταλιακοί παράγοντες, η ηπαρίνη και η βαρφαρίνη μπορεί να προλάβουν τα εγκεφαλικά επεισόδια. Σε μια περίπτωση βελτιώθηκε η νεφρική και συστηματική λειτουργία με χαμηλές δόσεις ενδοφλέβιας ηπαρίνης (10,000 U/d) ακολουθούμενης από αντιπηκτικά perosκαι αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες.

Καρδιαγγειακοί παράγοντες κινδύνου

Επιββάλλεται αυστηρός περιορισμός των παραδοσιακών καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου, όπως η δυσλιπιδαιμία, η υπέρταση και οι παράγοντες της ζωής οι οποίοι αυξάνουν τον κίνδυνο καρδιαγγειακών νοσημάτων για να περιορισθούν οι δευτερογενείς καρδιαγγειακές επιπλοκές, οι οποίες είναι η κυριότερη αιτία θανάτου των ασθενών με αρτηρίτιδα Takayasu.

5.1.21   ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η συνολική πρόγνωση της ΤΑ σχετίζεται με τον βαθμό της προσβολής των αγγείων και των τελικών οργάνων. Οι ασθενείς με σοβαρή υπέρταση, παλινδρόμηση της αορτής, αγγειοπάθεια του αμφιβληστροειδούς, ανεπάρκεια και ανευρύσματα της αορτής, πτωχή λειτουργική κλάση ή καρδιακή προσβολή έχουν χειρότερη έκβαση. Πάντως, η πρόγνωση της ΤΑ έχει βελτιωθεί με τις παρεμβατικές θεραπείες της στένωσης της αορτής και των νεφρικών αρτηριών.

Η ΤΑ, εάν δεν έχει σοβαρές επιπλοκές, έχει σχετικά σταθερή διαδρομή. Χρόνιες, «καμένες», αλλοιώσεις μπορεί να παραμείνουν στάσιμες επί πολλά χρόνια (Mandalam KR et al, 1994). Πάντως, οι αλλοιώσεις μπορεί να εξελιχθούν, ακόμα και αν η νόσος δεν έχει κλινική δραστηριότητα (Kerr GS et al, 1994).

Στα παιδιά, η ΤΑ είναι σοβαρή νόσος, σοβαρότερη από τους ενήλικες, με θνητότητα ανερχόμενη σε 10-30% (Shrivastava S et al, 1986; Dabague J and Reyes PA, 1996; Hahn D et al, 1998). Η σοβαρή νοσηρότητα και θνητότητα της ΤΑ είναι συνήθως αποτέλεσμα της στένωσης και απόφραξης της αορτής, των νεφρικών αρτηριών και των καρωτίδων.

Σε 26 παιδιά από το Μεξικό ηλικίας 3-15 ετών με ΤΑ, η συχνότητα 5ετούς επιβίωσης ήταν μόνο 35%. Οι θάνατοι οφείλονταν σε ρήξη ή ανευρύσματα της αορτής, εγκεφαλικά επεισόδια, καρδιακή ανεπάρκεια, περιτονίτιδα και μαρμαρυγή των κοιλιών.

Στους ενήλικες, οι πιθανότητες της 5ετούς έως 10ετούς επιβίωσης ανέρχονται σε 91% και 84%, αντίστοιχα (Subramanyan R et al, 1989), ενώ της 15ετούς επιβίωσης, σε 85-95%, και μόνο 2% των θανάτων αποδίδονται άμεσα στη νόσο.

5.1.22   ΑΡΤΗΡΙΤΙΔΑ TAKAYASU ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ

Οι γυναίκες με ΤΑ συνήθως έχουν φυσιολογικές κυήσεις και τοκετούς και γεννούν φυσιολογικά παιδιά (Wong VCW et al, 1983; Matsumura A et al, 1992, Kerr GS et al, 1994). Γενικά, η κύηση δεν φαίνεται να επιδεινώνει την νόσο και η γονιμότητα των ασθενών με ΤΑ δεν επηρεάζεται. Σε άλλες γυναίκες με ΤΑ έχουν αναφερθεί σοβαρές επιπλοκές στη διάρκεια της κύησης (προεκλαμψία, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, προοδευτική νεφρική ανεπάρκεια και σηψαιμία) (Sharma BK et al, 2000).

Η θνητότητα των εμβρύων που γεννιούνται από μητέρες που πάσχουν από ΤΑ μπορεί να προβλεφθεί με βάση την προσβολή των αγγείων της μητέρας (κοιλιακή αορτή, νεφρικές αρτηρίες), την βαρύτητα της υπέρτασης, την επιπροστεθείσα προεκλαμψία και τον χρόνο επαρκούς ελέγχου της αρτηριακής πίεσης.



Who is who

Θέματα

Συλλογή Φωτογραφιών

Τι είναι ο ρευματολόγος

Βότανα-Φυσικές ουσίες