Η λοίμωξη από HIV συνδέεται με μεγάλη ποικιλία αγγειτιδικών συνδρόμων (ΠΙΝΑΚΑΣ 161). Η συχνότητα των συνδρόμων αυτών (εκτός των φαρμακευτικών αντιδράσεων) υπολογίζεται σε ≤1% (Munoz-Fernandes S et al, 1991; Gusselbrecht M et al, 1997; Reveille JD, 2000).

ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΩΝ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΩΝ ΜΕ AIDS

Ο μηχανισμός των αγγειϊτίδων των συνδεόμενων με λοίμωξη από HIV δεν είναι πλήρως γνωστός. Η παθογένεση της φλεγμονής του αγγειακού τοιχώματος η οποία χαρακτηρίζει τις αγγειΐτιδες αυτές είναι πιθανώς πολυπαραγοντική. Οι ασθενείς με AIDS, επειδή είναι ανοσοκατεσταλμένοι, συχνά έχουν άλλες λοιμώξεις ή άλλους παράγοντες οι οποίοι μπορεί να ευθύνονται για την αγγειΐτιδα.

Πάντως, σε μεγάλο ποσοστό των ασθενών αυτών, αιτιολογικός παράγοντας δεν ανακαλύπτεται. Στις περιπτώσεις αυτές, η αγγειΐτιδα μπορεί να είναι αποτέλεσμα έμμεσης δράσης του HIV στα αγγειακά τοιχώματα μέσω ανοσοσυμπλεγματικώς επαγόμενου μηχανισμού, ή άμεσης λοίμωξης των αγγειακών ή/και περιαγγειακών ιστών (Gisselbrecht M et al, 1997; Mandell BF and Calabrese LH, 1998). Οι απόψεις αυτές ενισχύονται από την ανεύρεση σωματιδίων HIV στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο και με in situ υβριδισμό στους περιαγγειακούς ιστούς ασθενών με αγγειΐτιδες τύπου ΡΑΝ (Mandell BF and Calabrese LH, 1998).

Τα λεμφοκύτταρα τα οποία ανευρίσκονται στον έξω αγγειακό χιτώνα και τους περιαγγειακούς ιστούς είναι σχεδόν αποκλειστικά Τ-κυτταρικής γραμμής. Αγγειακή βλάβη επαγόμενη με Τ-λεμφοκύτταρα παρατηρείται σε διάφορες αγγειΐτιδες, όπως ΡΑΝ, νόσο Takayasu, κοκκιωμάτωση Wegener και λευκοκυτταροκλαστική αγγειΐτιδα.

Οι ασθενείς με λοίμωξη από HIV έχουν ολιγοκλωνική επέκταση των Τ-λεμφοκυττάρων, ιδιαίτερα των CD8 + κυττάρων. Στους ασθενείς αυτούς, μπορεί να συμβαίνει αλληλεπίδραση των λεμφοκυττάρων αυτών (η οποία μπορεί να απελευθερώνει αυξητικούς παράγοντες), υπεραντιγόνων, μορίων προσκόλλησης, ανοσοσυμπλεγμάτων, κυτταροκινών και αυξητικών παραγόντων.

ΤΥΠΟΙ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΩΝ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΩΝ ΜΕ HIV

Οι αγγειΐτιδες οι συνδεόμενες με λοίμωξη από HIV αφορούν συνήθως το δέρμα (Velji AM, 1986; Barlow RJ and Schultz EJ, 1987; Chren MM et al, 1989), τα περιφερικά νεύρα, τους σκελετικούς μυς (Dalakas MC and Pezeshkpour GH, 1988) και το ΚΝΣ (Vinters HV et al, 1988; Gray F et al, 1992) και, λιγότερο συχνά, τους πνεύμονες (Liu YC et al, 1989), το ΓΕΣ (Meiselman MS et al, 1985), τον στοματοφάρυγγα και τους νεφρούς (Gherardi B et al, 1993).

Οι αγγειΐτιδες οι συνδεόμενες με λοίμωξη από HIV μπορούν να διακριθούν σε 4 βασικές κατηγορίες (ΠΙΝΑΚΑΣ 161) :

ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ 1 : Αγγειίτιδες συνδεόμενες πιθανώς συμπτωματικά με λοίμωξη από HIV

Στην κατηγορία αυτή περιλαμβάνονται αγγειΐτιδες απαντώμενες σπανίως σε HIV-θετικούς ασθενείς, οι οποίες φαίνεται ότι συνδέονται συμπτωματικά, και όχι αιτιολογικά, με τον HIV :

• ΑρτηρίτιδαTakayasu (Shingadia D et al, 1999)
• Κοκκιωμάτωση Wegener
• Κρυοσφαιριναιμική αγγειΐτιδα (ηπατίτιδα C)
• Μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα (Gisselbrecht M et al, 1998)
• Πορφύρα Henoch-Schölein (Hall TN et al, 1998; Gherardi R et al, 1993)
• Σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behçet (Stein CM and Thomas JE, 1991; Buskila D et al, 1991; Chahade WH et al, 1994; Cicalini S et al, 2004; Gomez-Puerta JA et al, 2006)
• Σύνδρομο Churg-Strauss (Cooper LM and Patterson JA, 1989; Nguyen H et al, 2005)
• Στεφανιαία αρτηρίτιδα (Barbaro G et al, 2001)
• Υποτροπιάζουσα πολυχονδρίτιδα (Belzunegui J et al, 1995)

ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ 2 : Αντιδράσεις υπερευαισθησίας

Φαρμακευτικές αντιδράσεις υπερευαισθησίας είναι συχνές σε HIV-θετικούς ασθενείς και έχουν αναφερθεί σε όλα σχεδόν τα αντι-ιικά φάρμακα που έχουν χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία του AIDS (abacavir, amprenivir, effavirenz, delavirdine, nevirapine, τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη). 

Οι διαταραχές της φυσιολογίας και της ανοσορύθμισης οι οποίες σχετίζονται με την παθογένεση της HIV ενδέχεται να προδιαθέτουν τους HIV-θετικούς ασθενείς σε αντιδράσεις υπερευαισθησίας (Koopmans PP et al, 1995).

Οι φαρμακευτικές αγγειΐτιδες αφορούν τυπικά μικρής διαμέτρου αγγεία και είναι λεμφοκυτταρικού ή λευκοκυτταροκλαστικού τύπου (Hunziker T et al, 1997). Μπορεί να οφείλονται σε αναγνώριση των συζευγμένων με τις πρωτεΐνες απτινών από τα Τ-λεμφοκύτταρα ή σε εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων στα τοιχώματα των αιμοφόρων αγγείων (Coleman JW, 1998; Claudy A, 1998; Park BK et al, 2001).

Στους Καυκάσιους, μεγάλο ποσοστό αντιδράσεων υπερευαισθησίας στην αβακαβίρη παρατηρούνται σε ασθενείς με θετικό HLA-B57 (Hetherington S et al, 2002; Mallal S et al, 2002).

ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ 3 : Λοιμώδεις αγγειίτιδες

Όπως σε όλους τους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, η λοίμωξη από HIV επιπλέκεται με λοιμώδεις αγγειΐτιδες συνδεόμενες με ευκαιριακές λοιμώξεις. Λοιμώδεις παράγοντες όλων των τύπων και τάξεων (ΠΙΝΑΚΑΣ 162) μπορούν να προκαλέσουν αγγειΐτιδα των αρτηριών και φλεβών όλων των μεγεθών και σε όλα τα όργανα σε ασθενείς με AIDS (Lie JT, 1996).

Κυτταρομεγαλοϊός. Η αγγειΐτιδα από κυτταρομεγαλοϊό, η οποία προσβάλλει το έντερο, τους πνεύμονες, το ΚΝΣ και το δέρμα, παρατηρείται σε ασθενείς με προχωρημένο AIDS (Golden MP et al, 1994).

Toxoplasma Gondii, P.carinii. Η τοξοπλάσμωση και η πνευμονία από P. carinii είναι συχνότερες σε ασθενείς με λοίμωξη από HIV (Huang TE and Chou SM, 1988; Liu YC et al, 1989).

Ιός ηπατίτιδας Β. Το 5% περίπου των περιπτώσεων ΡΑΝ σε ασθενείς με λοίμωξη από HIV συνδέεται με ηπατίτιδα Β (Font C et al, 1996). Η αρτηριακή βλάβη στην ΡΑΝ φαίνεται ότι οφείλεται σε IgG ή IgM ανοσοσυμπλέγματα (Sams MM Jr, 1980). Οι HIV-θετικοί ασθενείς έχουν αυξημένο ιικό φορτίο ηπατίτιδας Β (Housset C et al, 1992).

ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ 4 : Αγγειίτιδες συνδεόμενες με την παθογένεση του AIDS

Η κατηγορία αυτή περιλαμβάνει αγγειΐτιδες χωρίς γνωστή αιτιολογία, σχετιζόμενες πιθανώς με τον HIV.

Πρωτοπαθής αγγειΐτιδα του ΚΝΣ. Είναι σπάνια, αλλά συνδέεται με μεγάλη θνητότητα (Calabrese LH, 1991; Nogueras C et al, 2002). Εκδηλώνεται με προοδευτική κεφαλαλγία, η οποία ακολουθείται από διαταραχές της διανοητικής κατάστασης εξελισσόμενες σε εστιακές νευρολογικές ανωμαλίες. Μπορεί να προσβληθεί οποιαδήποτε περιοχή του ΚΝΣ, συνήθως όμως προσβάλλονται οι μικρές αρτηρίες και φλέβες της επιφάνειας του εγκεφάλου και οι συνδεόμενες με τις λεπτομήνιγγες. Η ιστολογική εξέταση δείχνει μικτή ή κοκκιωματώδη φλεγμονή των μικρών αγγείων και των συνδεόμενων μηνίγγων και συχνά πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα.

Ο κίνδυνος εγκεφαλικών επεισοδίων, ιδιαίτερα εγκεφαλικού εμφράκτου σε νεαρά άτομα, είναι αυξημένος σε ασθενείς με AIDS (Hoffmann M et al, 2000). Κατ΄άλλους, η συχνότητα των εγκεφαλικών επεισοδίων σε HIV-θετικούς ασθενείς δεν είναι μεγαλύτερη από τους HIV-αρνητικούς (Wu DT et al, 2000).

Erythema elevatum diutinum. Είναι σπάνια, χρόνια λευκοκυτταροκλαστική αγγειΐτιδα του δέρματος συνδεόμενη με προοδευτική ίνωση. Χαρακτηρίζεται από ερυθρές, καφεοειδείς-ιόχροες και κίτρινες βλατίδες, πλάκες και οζίδια με συμμετρική κατανομή στα μέλη. Είναι συχνή σε ασθενείς με AIDS (Requena L et al, 1991; LeBoit PE et al, 1993; Dronda F et al, 1996; Soni BP et al, 1998; Muratori S et al, 1999; Sanz-Trelles A et al, 1999; Fakheri A et al, 2001; Martin JI et al, 2001; Rover PA et al, 2005) και ενίοτε η πρώτη εκδήλωση της νόσου (Rover PA et al, 2005).

Ιστολογικά, οι πρώιμες αλλοιώσεις δείχνουν ινιδοειδή νέκρωση των αγγειακών τοιχωμάτων και βασεόφιλη εκφύλιση των κολλαγόνων δεσμίδων, ενώ οι όψιμες, πυκνή διάχυτη ίνωση με πολλαπλασιασμό των ατρακτοειδών κυττάρων του δέρματος (Req-uena L et al, 1991). Οι αλλοιώσεις εξαφανίζονται μετά από 15 ημέρες θεραπείας με δαψόνη 100 mg/24ωρο per os (Requena L et al, 1991; Dronda F et al, 1996; Soni BP et al, 1998; Rover PA et al, 2005).

Λευκοκυτταροκλαστική αγγειΐτιδα. Μπορεί να εντοπίζεται στο δέρμα ή και σε άλλα εσωτερικά όργανα. Μεμονωμένη δερματική λευκοκυτταροκλαστική αγγειΐτιδα είναι σπάνια σε ασθενείς με AIDS (Chren MM et al, 1989; Weimer CE Jr and Sahn EE, 1991; Garcia-Doval I et al, 1995). Μπορεί να συνδέεται με τα φάρμακα (zidovudine, efavirenz) χρησιμοποιούμενα στη θεραπεία του AIDS (Torres RA et al, 1992), ή με δερματική ιστοπλάσμωση (Eibdo J et al, 1993) και δερματική λοίμωξη από Αcanthamoeba (Helton J et al, 1993).

Κλινικά εκδηλώνεται με ερυθηματώδεις κηλίδες και ψηλαφητή πορφύρα στα κάτω άκρα. Οι προχωρημένες αλλοιώσεις μπορεί να παρουσιάζουν αιμορραγικές πομφόλυγες και σπάνια δακτυλιοειδείς αλλοιώσεις.

Νόσος παρόμοια με ΡΑΝ και μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα. Η λοίμωξη από HIV συνδέεται συχνά με αγγειΐτιδα παρόμοια με ΡΑΝ (Valeriano-Marcet J et al, 1990; Calabrese LH, 1991; Gherardi R et al, 1993; Libman BS et al, 1995; Font C et al, 1996; Gisselbrecht M et al, 1998), λιγότερο συχνά με κλασική οζώδη πολυαρτηρίτιδα (Borleffs JC et al, 1993; Angulo JC et al, 1994; Sagcan A et al, 2002) και, σπάνια, με δερματική oζώδη πολυαρτηρίτιδα (Peraire J et al, 1993).

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑΣ ΤΥΠΟΥ ΡΑΝ  :

• Δακτυλική ισχαιμία και γάγγραινα (Libman BS et al, 1995; O’Grady NP and Sears CL, 1996; Gisselbercht M et al, 1997; Kakrani AL et al, 2003)
• Μυοσκελετικά συμπτώματα (μυαλγίες, πολυαρθραλγίες και μυϊκή ατροφία) (Font C et al, 1996).
• Εκδηλώσεις από το περιφερικό νευρικό σύστημα (νευροπάθεια) (Font C et al, 1996). Η νευροπάθεια κυμαίνεται από πολλαπλή μονονευρίτιδα και συμμετρική αισθητικοκινητική πολυνευροπάθεια, έως περιφερική αισθητική νευροπάθεια και ανιούσα μυελοριζοπάθεια (Gherardi R et al, 1993; Libman BS et al, 1995). Οι νευρολογικές αυτές επιπλοκές αναπτύσσονται αιφνιδίως ή σε διάστημα εβδομάδων.
• Συστηματικές εκδηλώσεις (πυρετός, κακουχία και απώλεια βάρους), έως 1/3 των ασθενών (Font C et al, 1996).

Γενικά, σε αντίθεση με την κλασική ΡΑΝ, η κλινική συμπεριφορά της ΡΑΝ σε ασθενείς με λοίμωξη από HIV φαίνεται ότι είναι περισσότερο παρόμοια με ΡΑΝ περιορισμένη στο περιφερικό νευρικό (Dyck PJ et al, 1987) ή το μυϊκό (Garcia F et al, 1992) σύστημα. Στους ασθενείς αυτούς, ορισμένες εκδηλώσεις (εξάνθημα, πυρετός, προσβολή των νεφρών, της καρδιάς και του ΓΕΣ) είναι λιγότερο συχνές απ΄ό,τι στην κλασική ΡΑΝ.

Ιστολογική εικόνα αγγειΙτιδας τύπου ΡΑΝ συνδεόμενης με HIV. Σε HIV-θετικούς ασθενείς με αγγειΐτιδα αρτηριών μέσου μεγέθους συμβατή με ΡΑΝ, ανοσοϊστολογικά παρατηρούνται κυρίως διηθήσεις από D8 T-κύτταρα στο κέντρο των αλλοιώσεων με μακροφάγα στην περιφέρεια, και, στον άμεσο ανοσοφθορισμό, εναποθέσεις IgM ανοσοσυμπλεγμάτων στα αγγειακά τοιχώματα (Gherardi R et al, 1993). Παρόμοια ευρήματα έχουν παρατηρηθεί σε HIV-θετικούς ασθενείς με αγγειΐτιδα των μικρών αγγείων (Gherardi RK et al, 1991).

Μηχανισμός αγγειίτιδας τύπου ΡΑΝ συνδεόμενης με HIV. Ο HIV έχει ανευρεθεί μέσα στα αγγειακά τοιχώματα, ένδειξη ότι παίζει άμεσο ρόλο στην παθογένεση της αρτηρίτιδας (Gherardi R et al, 1989; Gherardi RK et al, 1991; Gherardi R et al, 1993; Barbaro G et al, 2001). Ακόμα, μπορεί να προκαλεί έμμεσα αγγειΐτιδα μέσω εναπόθεσης ανοσοσυμπλεγμάτων, όπως αντίστοιχα παρατηρείται σε ΡΑΝ συνδεόμενη με ηπατίτιδα Β. Κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα έχουν ανευρεθεί σε HIV-θετικούς ασθενείς (Gupta S and Licorish K, 1984). Πάντως, ο HIV δεν ανευρίσκεται στα αγγειακά τοιχώματα σε όλες τις περιπτώσεις (Massari M et al, 1996).

Διαφορές κλασικής ΡΑΝ απο ΡΑΝ συνδεόμενη με λοίμωξη απο HIV :

• Η κλινική διαδρομή αυξομειώνεται στην κλασική ΡΑΝ, σε αντίθεση με την παρατηρούμενη σε ασθενείς με λοίμωξη από HIV
• Η κλασική ΡΑΝ μπορεί να συνδέεται με ιογενείς λοιμώξεις, ιδιαίτερα ηπατίτιδα Β, αλλά σε περιπτώσεις συνδεόμενες με HIV οι ορολογικές εξετάσεις για HBV είναι σταθερά αρνητικές (Calabrese LH, 1991; Libman BS et al, 1995).
• Πολυσυστηματική οργανική προσβολή, ιδίως των νεφρών, συνήθως απουσιάζει σε ασθενείς με ΡΑΝ συνδεόμενη με λοίμωξη από HIV.
• Οι προσβληθείσες αρτηρίες των ασθενών με PAN σχετιζόμενη με HIV έχουν μικρότερο μέγεθος από τις παρατηρούμενες στη κλασική ΡΑΝ (Gherardi R et al, 1993).

Nόσος Kawasaki. Η λοίμωξη από HIV συνδέεται συχνά με σύνδρομα παρόμοια με νόσο Kawasaki (Yoganathan K et al, 1995; Johnson RM et al, 2001; Anderson MS, 2002; Blanchard JN et al, 2003; Barbaro G et al, 2003; Ball SC, 2005), αλλά και με σύνδρομα πληρούντα τα κριτήρια της νόσου Kawasaki (Nigro G et al, 1993; Bayrou O et al, 1993; Wolf CV 2nd et al, 1995; Aladhami SM et al, 1996; Martinez-Escribano JA et al, 1998). Οι ενήλικες HIV-θετικοί ασθενείς παρουσιάζονται με σημεία και συμπτώματα πολύ παρόμοια με τα παρατηρούμενα σε παιδιά χωρίς λοίμωξη από HIV, με την διαφορά ότι τα γαστρεντερικά ενοχλήματα είναι συχνότερα και η αυχενική λεμφαδενοπάθεια, ηπιότερη (Johnson RM et al, 2001).

Λεμφωματοειδής κοκκιωμάτωση και αγγειοκεντρικές ανοσοϋπερπλαστικές αλλοιώσεις. Εχουν αναφερθεί σε ασθενείς με λοίμωξη από HIV, και κυμαίνονται από λεμφώματα έως καλοήθη λεμφοκυτταρική αγγειΐτιδα των Τ-λεμφοκυττάρων (Calabrese LH, 1991).

Αγγειοπάθεια μεγάλων αγγείων. Οι ασθενείς με λοίμωξη από HIV εμφανίζουν σπάνια ανευρύσματα ή αποφρακτική αγγειοπάθεια των μεγάλων ελαστικών αρτηριών (αορτή, μηριαία, ιγνυακή, καρωτίδες,  υποκλείδιες), συνήθως λοιμώδους αιτιολογίας (DuPont JR et al, 1989; Gouny P et al, 1992; Marks C and Kuskov S, 1995; Cid MC, 1996; Nair R et al, 1999; Chetty R et al, 2000).

Τα ανευρύσματα οφείλουν την δημιουργία τους σε άμεση προσβολή του αγγειακού τοιχώματος. Πάντως, τα μεγάλα αγγεία μπορεί να προσβληθούν χωρίς την παρουσία λοίμωξης από βακτηρίδια ή μύκητες (Cid MC, 1996; Chetty R et al, 2000). Οι πάσχοντες είναι συνήθως νεαρής ηλικίας και παρουσιάζονται με πολλαπλά ανευρύσματα ή αποφράξεις των καρωτίδων, της μηριαίας και της ιγνυακής αρτηρίας.

Ιστολογικά, ο έξω αγγειακός χιτώνας παρουσιάζει λευκοκυτταροκλαστική αγγειΐτιδα των vasa vasorum και των περιαγγειακών αγγείων με υπερπλασία των αγγειακών καναλιών, χρόνια φλεγμονή και ίνωση. Οι αλλοιώσεις αυτές μπορεί να ευθύνονται για τον σχηματισμό των ανευρυσμάτων ή των αποφρακτικών αλλοιώσεων. Ο μέσος αγγειακός χιτώνας παρουσιάζει ήπια ίνωση και κατάτμηση του ελαστικού ιστού και ο έσω αγγειακός χιτώνας, διπλασιασμό και κατάτμηση του έσω ελαστικού πετάλου.