Έρευνα

Γνωρίζετε αν διατρέχετε κίνδυνο οστεοπόρωσης;:

Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα: Εξωαρθρικές εκδηλώσεις

ΕΞΩΑΡΘΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΓΚΥΛΟΠΟΙΗΤΙΚΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΤΙΔΑΣ

Εξωαρθρικές εκδηλώσεις ΑΣ

  • Απώλεια βάρους
  • Κόπωση
  • Χαμηλόβαθμος πυρετός
  • Γαστρεντερικές εκδηλώσεις
  • Καρδιαγγειακές εκδηλώσεις
  • Νευρολογικές εκδηλώσεις
  • Νεφρικές εκδηλώσεις
  • Οστικές επιπλοκές
  • Οφθαλμικές εκδηλώσεις
  • Πνευμονικές εκδηλώσεις

Γαστρεντερικές εκδηλώσεις

Ενδοσκοπικά, το 50-60% των ασθενών με ΑΣ παρουσιάζει, σχεδόν πάντα ασυμπτωματικά, έλκη του ειλεού και του παχέος εντέρου [Leirisalo-Repo M et al, 1994]. Τα ενδοσκοπικά έλκη ενίοτε εξελίσσονται σε κλινικά συμπτωματική φλεγμονώδη εντεροπάθεια (IBD) (ελκώδη κολίτιδα ή νόσο του Crohn). Πάντως, το 5-10% των ασθενών με ΑΣ έχει ταυτόχρονα IBD και το 4-10 % των ασθενών με IBD, αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια. Πολλοί ασθενείς με IBDέχουν ασυμπτωματική ιερολαγονίτιδα. Η συσχέτιση του HLA-B27 με την ΑΣ είναι ασθενέστερη σε ασθενείς με εγκατεστημένη IBD [Rudwaleit M and Baeten D, 2006].

Καρδιαγγειακές εκδηλώσεις

Λιγότερο από 10% των ασθενών με ΑΣ, ιδιαίτερα με σοβαρή μακροχρόνια νόσο, έχουν ή αναπτύσσουν κλινικά σημαντικές καρδιαγγειακές επιπλοκές, όπως :

  • Ισχαιμική καρδιοπάθεια
  • Περιφερική αγγειοπάθεια
  • Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια

αλλά και άλλες επιπλοκές, όπως υπέρταση, υπερλιπιδαιμία και σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ [Han C et al, 2006]. Πάντως, πολλοί ασθενείς με ΑΣ έχουν υποκλινικές καρδιαγγειακές εκδηλώσεις σχετιζόμενες με θετικό HLA-B27.

Βαλβιδοπάθειες της καρδιάς

Η αορτίτιδα μπορεί να οδηγήσει σε διάταση του αορτικού δακτυλίου και ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας. Σπάνια αναπτύσσεται ανεπάρκεια της μιτροειδούς.

Διαταραχές αγωγιμότητας

Η ίνωση του συστήματος αγωγιμότητας μπορεί να προκαλέσει διάφορους βαθμούς κολποκοιλιακού αποκλεισμού, ακόμα και πλήρη καρδιακό αποκλεισμό.

Η συχνότητα της παλινδρόμησης της αορτής και των διαταραχών της αγωγιμότητας κυμαίνεται από 6-10% και 3-33%, αντίστοιχα [Eder L et al, 2010; Slobodin N et al, 2006; Vinsonneau U et al, 2008; Brunner F et al, 2006].

TIP OF THE DAY

Οι ασθενείς με ΑΣ έχουν αυξημένη συχνότητα παλινδρόμησης της αορτής, γι΄αυτό και πρέπει να εξετάζονται περιοδικά για συμπτώματα και σημεία δυσλειτουργίας της αορτικής βαλβίδας

Νευρολογικές εκδηλώσεις

Σύνδρομο ιππούριδας (cauda equina syndrome)

Είναι σπάνια επιπλοκή. Παρατηρείται συνήθως σε ασθενείς με μακροχρόνια εγκατεστημένη νόσο και σημαντική αγκύλωση της ΣΣ [Mundwiler ML et al, 2008; Bartleson JD et al, 1983; Sant SM and O’ Connell D, 1995]. Τα συμπτώματα οφείλονται σε βλάβη των οσφυιοερών νευρικών ριζών, πιθανώς λόγω αραχνοειδίτιδας.

Οι ασθενείς έχουν ανωμαλίες της δερματικής αισθητικότητας και κινητικής λειτουργίας, απώλεια του ελέγχου της ουροδόχου κύστης και του εντέρου και ανικανότητα.

Η διάγνωση γίνεται με την CTκαι την MRI. Η θεραπεία είναι συνήθως συμπτωματική και χειρουργική επέμβαση πρέπει να αποφεύγεται. Σύμφωνα με περιορισμένες πληροφορίες, η επιπλοκή αυτή μπορεί να βελτιωθεί με την θεραπεία με αντι-TNFπαράγοντες.

Υπεξάρθρημα ατλαντοαξονικής  

Υπεξάρθρημα της ατλαντοαξονικής (πρόσθιο ή οπίσθιο) αναπτύσσει το 21% και 2% των ασθενών με ΑΣ, αντίστοιχα [Ramos-Remus C et al, 1995]. Το υπεξάρθρημα της ατλαντοαξονικής, εάν δεν διαγνωσθεί έγκαιρα και σταθεροποιηθεί, μπορεί να οδηγήσει σε συμπίεση του νωτιαίου μυελού.

Άλλες νευρολογικές επιπλοκές

Υποκλινική νευροπάθεια, μυελοπάθεια και μυοπάθεια είναι συχνές, αν και σπάνια συμπτωματικές, νευρολογικές επιπλοκές [Khedr EM et al, 2009].

Νεφρικές εκδηλώσεις

IgA νεφροπάθεια

Είναι ασυνήθιστη επιπλοκή της ΑΣ, αλλά πρέπει να μπαίνει στην σκέψη σε ασθενείς με αιματουρία και πρωτεϊνουρία, με/ή χωρίς ήπια νεφρική ανεπάρκεια

Δευτεροπαθής αμυλοείδωση

Είναι επίσης σπάνια επιπλοκή της ΑΣ, παρατηρούμενη μόνο σε ασθενείς με σοβαρή, μακροχρόνια, ενεργό νόσο.

Οι ασθενείς με αμυλοείδωση έχουν συνήθως ενεργό σπονδυλίτιδα και περιφερική αρθροπάθεια, αύξηση της ΤΚΕ και της CRP.

Η αμυλοείδωση παρουσιάζεται με νεφρωσικό σύνδρομο και μπορεί να μεταπέσει σε νεφρική νόσο τελικού σταδίου. Η διάγνωση γίνεται με την βιοψία νεφρού, ορθού ή λίπους. Σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια η πρόγνωση είναι κακή.

 Οστικές επιπλοκές

Κύφωση

Οι ασθενείς με μακροχρόνια εγκατεστημένη ΑΣ παρουσιάζουν συχνά αυξημένη κύφωση της ΣΣ. Πολλοί απ΄αυτούς έχουν πρόσθια γωνίωση των θωρακικών σπονδύλων [Vosse D et al, 2006].

Εκτοπη οστεοποίηση

Μπορεί να παρατηρηθεί μετά από ολική αρθροπλαστική του ισχίου.

Οστεοπενία - οστεοπόρωση

Πάνω από 50% των ασθενών με μακροχρόνια και επίμονη, ενεργό, ΑΣ  παρουσιάζουν οστεοπενία και οστεοπόρωση [Gratacos J et al, 1999; Dos Santos FP et al, 2001], η οποία προδιαθέτει σε σπονδυλικά κατάγματα.

Οι ασθενείς με ΑΣ και αγκύλωση της ΣΣ μπορεί να εμφανίσουν σπονδυλικά κατάγματα, ακόμα και μετά από ήπιες κακώσεις, τις οποίες μάλιστα μερικές φορές δεν θυμούνται [Vosse D et al, 2004]. Τα συχνότερα αίτια είναι οι πτώσεις.

Τα σπονδυλικά κατάγματα σε ασθενείς με ΑΣ είναι 4 φορές συχνότερα απ΄ό,τι στον γενικό πληθυσμό, ενώ η ισόβια συχνότητά τους κυμαίνεται σε 4-18% [Mundwiler ML et al, 2008]. Σε μία μελέτη περιπτώσεων, η odds ratio των σπονδυλικών καταγμάτων ήταν 3.26 [Vosse D et al, 2009].

Τα κατάγματα επισυμβαίνουν συχνότερα στο διάστημα Α5-Α6 και, λιγότερο συχνά, στο κατώτερο τμήμα της θωρακικής και θωρακο-οσφυικής μοίρας της ΣΣ.

Τα αυχενικά κατάγματα συχνά δεν απεικονίζονται στις απλές ακτινογραφίες, αλλά αποκαλύπτονται με την MRIή την αξονική τομογραφία και ιδιαίτερα την αξονική τομογραφία πολλαπλών ανιχνευτών (multi detectorCT).

Το 65% των σπονδυλικών καταγμάτων συνδέεται με νευρολογικές επιπλοκές, αν και τα αρχικά ενοχλήματα συχνά είναι ήπια, και μπορεί να διαφύγουν της προσοχής εάν ο κλινικός γιατρός δεν έχει μεγάλο βαθμό υποψίας [Thumbikat P et al, 2007]. Η συχνότητα των κακώσεων του νωτιαίου μυελού είναι 11 φορές συχνότερη σε ασθενείς με ΑΣ, παρά στον γενικό πληθυσμό [Chaundhary SB et al, 2011].

Οι συνέπειες των σπονδυλικών κακώσεων είναι σοβαρές, φθάνοντας ακόμα και σε παραπάρεση ή τετραπάρεση [Mundwiler ML et al, 2008].

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ

  • Μην κάνετε ποτέ μέτρηση της οστικής πυκνότητας της ΣΣ με DEXA σε ασθενείς με οσφυαλγία, εάν δεν έχετε κάνει πρώτα απλή ακτινογραφία της ΟΜΣΣ, γιατί μπορεί να έχουν αδιάγνωστη ΑΣ με αγκύλωση της ΣΣ
  • Σε ασθενείς με προχωρημένη ΑΣ η μέτρηση της οστικής πυκνότητας της ΣΣ με DEXA μπορεί να δώσει ψευδώς αυξημένες τιμές λόγω παρέμβασης των συνδεσμοφύτων στις μετρήσεις
  • Εάν υπάρχουν συνδεσμόφυτα, η εκτίμηση της οστικής πυκνότητας  στην ΣΣ μπορεί να γίνει με ποσοτική αξονική τομογραφία διπλής ενέργειας

ΠΡΟΣΟΧΗ

Η πιθανότητα σπονδυλικού κατάγματος πρέπει πάντοτε να μπαίνει στη σκέψη και να εκτιμάται οποτεδήποτε οι ασθενείς με ΑΣ εμφανίζουν ασυνήθιστο πόνο στον αυχένα ή την οσφύ, ακόμα και αν δεν έχει προηγηθεί κάκωση

Οφθαλμικές επιπλοκές

Οξεία πρόσθια ραγοειδίτιδα  

Η ετερόπλευρη ραγοειδίτιδα (ιρίτιδα ή ιριδοκυκλίτιδα) είναι η συχνότερη εξωαρθρική εκδήλωση της ΑΣ

Η ραγοειδίτιδα παρατηρείται στο 25-40% των ασθενών με ΑΣ [Maksymowych WP et al, 1995; Zeboulon N et al, 2008]. Η συχνότητά της είναι πολύ μεγαλύτερη σε άτομα με θετικό HLA-B27 (84-90%).

Οι ασθενείς με ραγοειδίτιδα μπορεί να έχουν ή αναπτύξουν, αν και λιγότερο συχνά, άλλες σπονδυλαρθροπάθειες, όπως αντιδραστική αρθρίτιδα (5-10%), USpA (2-5%) και PsA (< 1%). Οι μεμονωμένες φλεγμονώδεις εντεροπάθειες επίσης συνδέονται με ραγοειδίτιδα.

Η ραγοειδίτιδα παρουσιάζεται με οξύ ετερόπλευρο πόνο, ερυθρότητα, φωτοφοβία, δακρύρροια και θόλωση της όρασης. Συνήθως προσβάλλεται ο πρόσθιος θάλαμος και σπάνια ο οπίσθιος. Η δραστηριότητα και βαρύτητά της δεν σχετίζονται με εκείνη της αρθρικής νόσου.

Εάν θεραπευθούν κατάλληλα με τοπικά κορτικοειδή και ατροπίνη, τα οξέα επεισόδια υποχωρούν σε διάστημα 2-3 μηνών. Υποτροπές είναι συχνές, αλλά σπάνια οδηγούν σε μόνιμη έκπτωση της όρασης.

Η ραγοειδίτιδα η συνδεόμενη με την αντιδραστική αρθρίτιδα είναι παρόμοια με την συνδεόμενη με ΑΣ, ενώ η ραγοειδίτιδα η οποία αναπτύσσεται σε ασθενείς με ψωριασική αρθρίτιδα και με σπονδυλαρθροπάθεια συνδεόμενη με IBD είναι συχνότερα αμφοτερόπλευρη και έχει χρόνια διαδρομή και συχνά προσβάλλει τους οπίσθιους οφθαλμικούς σχηματισμούς.

Καταράκτες και γλαύκωμα

Συνδέονται με οπίσθιες συνέχειες, αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση και κυστοειδές οίδημα της ωχρής κηλίδας.

TIP OF THE DAY

Η ραγοειδίτιδα είναι ενίοτε η πρώτη εκδήλωση της ΑΣ και πρέπει πάντα να βάζει στη σκέψη την ΑΣ

Περίπου 50% των ασθενών με οξεία υποτροπιάζουσα ετερόπλευρη πρόσθια ραγοειδίτιδα έχουν κάποιο τύπο σπονδυλαρθροπάθειας

Οι ασθενείς με ΑΣ και ραγοειδίτιδα πρέπει να παραπέμπονται αμέσως σε Οφθαλμίατρο για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση με εξέταση με σχισμοειδή λυχνία και να γίνει άμεσα θεραπεία για να αποφευχθούν οι επιπλοκές

Πνευμονικές επιπλοκές

Περιοριστική πνευμονοπάθεια

Πολλοί ασθενείς με ΑΣ, ιδιαίτερα με προχωρημένη νόσο, έχουν περιορισμό της έκπτυξης του θώρακα και περιοριστική πνευμονοπάθεια λόγω προσβολής των πλευροσπονδυλικών και πλευροστερνικών αρθρώσεων [Boushea DK and Sundstrom WR, 1989; Kchir MM et al, 1992].

Πνευμονική ίνωση

Μερικοί ασθενείς (1.3-15%) με ΑΣ παρουσιάζουν ακτινολογικά ίνωση των κορυφών του πνεύμονα, η οποία είναι συνήθως ασυμπτωματική και συνδέεται με μακροχρόνια νόσο. Οι αλλοιώσεις αυτές μπορεί να σπηλαιοποιηθούν και να αποικηθούν από βακτηρίδια ή μύκητες (π.χ. ασπέργιλλο), προκαλώντας βήχα, δύσπνοια και αιμόπτυση.

Η αξονική τομογραφία αποκαλύπτει πολύ συχνότερα πνευμονικές ανωμαλίες, όπως μωσαϊκό μοτίβο, υποϋπεζωκοτικά οζίδια και παρεγχυματικές ταινίες, ακόμα και στα πρώιμα στάδια της νόσου [Quismorio FP Jr, 2006; Kiris A et al, 2003].

Πνευμοθώρακας

Η πνευμονική ίνωση και το κάπνισμα μπορεί να είναι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη αυτόματου πνευμοθώρακα, ο οποίος όμως είναι σπάνιος στην ΑΣ [Lee CC et al, 2005].

Διαταραχές πνευμονικής λειτουργίας

Στο 18% των ασθενών με ΑΣ οι πνευμονικές δοκιμασίες δείχνουν ανωμαλίες περιοριστικού τύπου, συγκριτικά με μάρτυρες [Berdal G et al, 2012], όπως μείωση της διαχυτικής ικανότητας και της ολικής πνευμονικής χωρητικότητας, ενώ η αναπνευστική ικανότητα συνήθως διατηρείται.

LAST UPDATE 14/4/13



Who is who

Θέματα

Συλλογή Φωτογραφιών

Τι είναι ο ρευματολόγος

Βότανα-Φυσικές ουσίες