Χονδροπάθεια επιγονατίδας

Η χονδροπάθεια (ή χονδρομαλάκυνση) της επιγονατίδας (chondromalacia patellae) χαρακτηρίζεται από μαλάκυνση και ρωγμές του αρθρικού υαλώδους χόνδρου της επιγονατίδας και είναι συχνό αίτιο πόνου και αναπηρίας στους εφήβους και νέους ενήλικες. Τα συμπτώματα οφείλονται στις αλλοιώσεις των αρθρικών επιφανειών της επιγονατίδας ή/και της μηριαίας τροχιλίας  (Appenzeler D, 1989). Δεν συνοδεύεται πάντοτε από πόνο και συχνά ο βαθμός των αλλοιώσεων δεν σχετίζεται με τα συμπτώματα (Kipnis J and Scuderi G, 1995).

1.8.23.1   ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Συχνότητα : Ανέρχεται σε 2 άτομα/10.000 πληθυσμού. Σε ποσοστό >50% είναι αμφοτερόπλευρη  (al-Rawi Z and Nessan AH, 1997).

Ηλικία : Η χονδροπάθεια της επιγονατίδας παρατηρείται κυρίως στους εφήβους, ιδιαίτερα κορίτσια, και σε άτομα ηλικίας >40 ετών, ιδιαίτερα γυναίκες.

1.8.23.2   ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Στους εφήβους, ο αρθρικός χόνδρος «μαλακώνει» όταν δέχεται υπερβολική και ανώμαλη πίεση, σαν αποτέλεσμα των δομικών μεταβολών που συνοδεύουν την ταχεία σκελετική ανάπτυξη, ανισορροπίας των μυών που περιβάλλουν την άρθρωση του γόνατος και άλλων επιβαρυντικών παραγόντων (βλ. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ, σελ. 728). Οι παράγοντες αυτοί οδηγούν σε απώλεια της απαλότητας του αρθρικού χόνδρου της οπίσθιας επιφάνειας της επιγονατίδας (χονδρομαλάκυνση). Οι εγκατεστημένες αλλοιώσεις του χόνδρου συνεπεία της χονδροπάθειας αρχίζουν να γίνονται ορατές μετά το 20ό έτος της ηλικίας.

Στα άτομα ηλικίας >40 ετών ο αρθρικός χόνδρος αποδομείται σαν μέρος της φυσιολογικής διαδικασίας της γήρανσης, οδηγώντας σε οστεοαρθρίτιδα του γόνατος.

1.8.23.3   ΣΤΑΔΙΑ

Στάδιο Ι : Οίδημα και μαλάκυνση του χόνδρου. Μικροσκοπικά παρατηρούνται μικρές ρωγμές του χόνδρου, αλλά τα χονδροκύτταρα είναι φυσιολογικά (Vigorita V and Morgan D, 1995). Ο χόνδρος δίνει την αίσθηση σπόγγου (φυσαλιδοποίηση) (Reid D, 1992).

Στάδιο II : Ρωγμές του χόνδρου, μη επεκτεινόμενες στο υποχόνδριο οστούν (Reid D, 1992).

Στάδιο III : Ρωγμές, κατακερματισμός και ινιδισμός του χόνδρου, επεκτεινόμενος έως το υποχόνδριο οστούν (εικόνα «ψαχνού καβουριού»). Οι αλλοιώσεις αυτές καλύπτουν <50% του χόνδρου της επιγονατίδας  (Reid D, 1992). Ιστολογικά, παρατηρείται υπερδραστηριότητα και εκφύλιση των χονδροκυττάρων, μερικά εκ των οποίων μετατρέπονται σε ινώδη ιστό (Vigorita V and Morgan D, 1995).

Στάδιο IV :

  • Διαβρωτικές αλλοιώσεις και απογύμνωση του υποχόνδριου οστού. Οι αλλοιώσεις επεκτείνονται μέσα στο οστούν και καταλαμβάνουν >50% της επιφάνειας του χόνδρου της επιγονατίδας (Reid D, 1992;  Vigorita V and Morgan D, 1995).
  • Οστεοαρθριτικές-σκληρυντικές αλλοιώσεις, οστεόφυτα (Vigorita V and Morgan D, 1995) και οστικές κύστεις
  • Υμενίτιδα της άρθρωσης
  • Στα στάδια ΙΙΙ και IV υπάρχει ήδη αρθρίτιδα της επιγονατιδομηριαίας.

1.8.23.4   ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Η αιτιολογία της χονδροπάθειας της επιγονατίδας είναι άγνωστη.

Επιβαρυντικοί παράγοντες  

  • Κακώσεις
  • Σύνδρομο αυξημένης πλάγιας πίεσης της επιγονατίδας
  • Αλγοδυστροφία
  • Πρωτοπαθής εκφύλιση του χόνδρου (Goodfellow J et al, 1976; Bentley G, 1985;      Shahriaree H, 1985; Indelicato PA, 1988)
  • Πλημμελής ευθυγράμμιση της επιγονατίδας στην μηριαία τροχιλία λόγω υπεξαρθρήματος, ανισορροπίας των τετρακεφάλων ή ραιβότητας/βλαισότητας της κνήμης
  • Επιγονατιδομηριαία δυσπλασία (Hughston JC et al, 1984)
  • Αδυναμία και διάταση των τετρακεφάλων
  • Βλαισογωνία
  • Πλατυποδία και υπερευλυγισία των αρθρώσεων (al-Rawi Z and Nessan AH, 1997)
  • Αύξηση της γωνίας Q
  • Υψηλή επιγονατίδα
  • Χειρουργηθείσα ρήξη πρόσθιου χιαστού συνδέσμου του γόνατος 

1.8.23.5   ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

  • Bύθιος και σχετικά έντονος πόνος στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος, πίσω από την επιγονατίδα, στη βάδιση, το τρέξιμο ή το πήδημα. Ο πόνος είναι εντονότερος όταν ο ασθενής καταπονεί το γόνατο, ιδιαίτερα όταν ανεβαίνει ή κατεβαίνει σκάλες ή κατωφέρειες, και το κρατάει σε θέση κάμψης για πολλές ώρες, π.χ. οκλαδόν (σημείο «κινηματογράφου» ή «θεάτρου»). Σε ήπιες περιπτώσεις, είναι ασαφής και εντοπίζεται δύσκολα και μπορεί να πηγαινοέρχεται. Αλλοτε, είναι μόνιμος, έντονος και εντοπίζεται σε μια ορισμένη περιοχή του γόνατος. Σπάνια, υπάρχουν συμπτώματα και στην ανάπαυση.
  • Αίσθημα «πιασίματος» ή αστάθεια του γόνατος
  • Κριγμός, στη διάρκεια της κάμψης και της έκτασης του γόνατος (αν και σε νεαρά άτομα μπορεί να είναι φυσιολογικό φαινόμενο), ο οποίος γίνεται εντονότερος στο ανέβασμα σκάλας και το τρέξιμο
  • Υποτροπιάζων ύδραρθρος, ιδιαίτερα μετά από δραστηριότητες
  • Ατροφία των τετρακεφάλων εξ αχρησίας, συνεπεία του χρόνιου πόνου
  • Δυσκαμψία του γόνατος, αν και το εύρος κίνησης της άρθρωσης δεν επηρεάζεται

1.8.23.6   ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

  • Κριγμός και ενόχληση, όταν η επιγονατίδα μετατοπίζεται παθητικά μέσα στην μηριαία τροχιλία
  • Ευκόλως προκαλούμενο πλάγιο υπεξάρθρημα της επιγονατίδας
  • Πόνος και επανεμφάνιση των συμπτωμάτων με τις παθητικές κινήσεις και την ταυτόχρονη συμπίεση τις επιγονατίδας πάνω στην μηριαία τροχιλία
  • Πόνος στη διάρκεια της σύσπασης του τετρακεφάλου, όταν η επιγονατίδα συγκρατείται στη μηριαία τροχιλία με το γόνατο σε πλήρη έκταση (σημείο Clarkeâs)
  • Θετική δοκιμασία αναστολής κινητικότητας της επιγονατίδας : Ο ασθενής αρνείται να εκτείνει παθητικά το γόνατο όταν η επιγονατίδα συμπιέζεται επάνω στους μηριαίους κονδύλους ή παρεκτοπίζεται με την έκταση του γόνατος 
  • Αύξηση της γωνίας Q του τετρακεφάλου >15-20ο. H γωνία Q είναι μία γραμμή η οποία ενώνει την πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα με το μέσον της επιγονατίδας και το μέσον της επιγονατίδας με το κνημιαίο κύρτωμα με το γόνατο σε πλήρη έκταση. Στα άρρενα, ο μέσος όρος της γωνίας Q είναι 14°, ενώ στα θήλεα, 17°. Αύξηση της γωνίας Q πάνω από τον μέσον όρο είναι ένδειξη ανώμαλης ευθυγράμμισης της επιγονατίδας
  • Βλαισογωνία
  • Έξω στροφή της κνήμης με έξω στροφή του κνημιαίου κυρτώματος
  • Πρόσθια κλίση της μηριαίας κεφαλής και της έξω στροφής της κνήμης
  • Ευθυγράμμιση της επιγονατίδας. Παρατηρείται καλύτερα όταν ο εξεταστής κάθεται μπροστά από τον εξεταζόμενο και παρακολουθεί την πλήρη παθητική και ενεργητική τροχιά κίνησης
  • Μικρή αρθρική συλλογή και αύξηση της θερμοκρασίας, όχι όμως πραγματική υμενίτιδα ή σοβαρή ατροφία του τετρακεφάλου
  • Δοκιμασία επικείμενου εξαρθρήματος (φόβου). Συνίσταται σε εξαναγκασμένη  υπερέκταση του γόνατος, ενώ η επιγονατίδα παρεκτοπίζεται προς τα έξω πιεζόμενη προς τα πλάγια. Η δοκιμασία είναι θετική όταν, στην κίνηση αυτή, ο ασθενής αναφέρει πόνο ή αίσθημα υπεξαρθρήματος.

1.8.23.7   ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Η απλή ακτινογραφία και η απλή CT έχουν περιορισμένη χρησιμότητα στη διάγνωση της χονδροπάθειας της επιγονατίδας, εκτός εάν η νόσος είναι προχωρημένη (στάδιο IV), οπότε  δείχνουν υποχόνδρια σκλήρυνση και σχηματισμό οστεοφύτων (Ficat RP, 1976; Boven F et al, 1982). Ακτινολογικά, η χονδροπάθεια της επιγονατίδας απεικονίζεται καλύτερα σε κατ΄ εφαπτομένη προβολή ή σε μεγαλύτερη γωνία (45-55ο). Στη θέση αυτή απεικονίζεται με σαφήνεια η μηριαία τροχιλία και η επιγονατίδα.

ΑΛΛΑ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ :

  • Υψηλή επιγονατίδα
  • Αβαθής μηριαία τροχιλία
  • Αβαθής γωνία επιγονατίδας
  • Κλίση ολίσθησης της επιγονατίδας στην κατ΄εφαπτομένη προβολή

1.8.23.8   ΑΡΘΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΔΙΠΛΗΣ ΑΝΤΙΘΕΣΗΣ

Δείχνει αλλοιώσεις σταδίου ΙΙΙ με λέπτυνση του χόνδρου σε πολλαπλές εγκάρσιες εικόνες (Ficat views) με το γόνατο σε διάφορους βαθμούς κάμψης (Boven F et al, 1982).

1.8.23.9   ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΙΚΗ ΑΡΘΡΟΓΡΑΦΙΑ

Είναι ευαίσθητος δείκτης της χονδροπάθειας 3ου σταδίου (Boven F et al, 1982)

1.8.23.10   ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ

Είναι εξαίρετη μέθοδος απεικόνισης της χονδροπάθειας της επιγονατίδας (Math Κ et al, 1995) και μπορεί να αναδείξει :

  • Την ακεραιότητα του αρθρικού χόνδρου της επιγονατίδας και των πρόσθιων μηριαίων κονδύλων
  • Την ύπαρξη υμενικών πτυχών και κύστεων
  • Τις εξωαρθρικές και ενδαρθρικές ασβεστώσεις
  • Την ευθυγράμμιση της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης

1.8.23.11   ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ

Είναι πολύ χρήσιμη για την εντόπιση και τον χαρακτηρισμό της χονδροπάθειας της επιγονατίδας, αν και δεν είναι τόσο ακριβής, όσο η αξονική τομογραφία.

Αναδεικνύει την χονδροπάθεια καλύτερα στα εγκάρσια και οβελιαία επίπεδα (Yulish BS et al, 1987; Reiser MF et al, 1988). Συνήθως δείχνει εστιακό σήμα ή εστιακές ανωμαλίες του περιγράμματος του επιγονατιδικού χόνδρου στις απεικονίσεις Τ2 ακολουθιών βαρύτητας (McCauley TR et al, 1992).

ΣΤΑΔΙΑ ΧΟΝΔΡΟΠΑΘΕΙΑΣ ΤΗΣ ΕΠΙΓΟΝΑΤΙΔΑΣ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΣΤΗΝ MRI 

Σύμφωνα με τα ευρήματα στην MRI, η χονδροπάθεια της επιγονατίδας μπορεί να διακριθεί σε 3 στάδια (Yulish BS et al, 1987) :

Στάδιο I : Περιλαμβάνει εστιακές περιοχές χαμηλού σήματος μέσα στον αρθρικό χόνδρο της επιγονατίδας στις T1, ενδιάμεσες και Τ2 ακολουθίες προσανατολισμού, οι οποίες αντιστοιχούν στην αρθροσκοπική κλίμακα (Shahriaree H, 1985) I (μαλάκυνση) και II (στάδιο φυσαλιδοποίησης).

Στάδιο II : Χαρακτηρίζεται από ακανόνιστες περιοχές με τοπική λέπτυνση του αρθρικού χόνδρου, οι οποίες αντιστοιχούν στην αρθροσκοπική κλίμακα III.

Στάδιο III : Χαρακτηρίζεται από περιοχές απογυμνωμένες από χόνδρο, με αποκάλυψη και σκλήρυνση του υποχόνδριου οστού, οι οποίες αντιστοιχούν στην αρθροσκοπική κλίμακα IV. Μπορεί ακόμα να παρατηρηθούν υποχόνδριες κύστεις και επιχείλια οστεόφυτα στην επιγονατίδα. Η λέπτυνση και οι ανωμαλίες του χόνδρου αναδεικνύονται στις ακολουθίες Τ2 προσανατολισμού, εάν υπάρχει αρθρική συλλογή.

Οι αξονικές λήψεις MPGR/30 και οι μετρήσεις πυκνότητας πρωτονίων με καταστολή του λίπους βοηθούν στην εκτίμηση του πάχους και της μορφολογίας του αρθρικού χόνδρου της επιγονατίδας.

1.8.23.12   ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση της χονδροπάθειας της επιγονατίδας είναι γενικά κλινική και υποβοηθείται από τις απλές ακτινογραφίες, την αξονική και την μαγνητική τομογραφία.

1.8.23.13   ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

  • Αγγειακά σύνδρομα
  • Κατάγματα
  • Οστεοαρθρίτιδα
  • Παρεκτοπίσεις και υπεξάρθρημα
  • Περιεπιγονατιδική τενοντίτιδα και θυλακίτιδα
  • Σύνδρομο λιπώδους σώματος
  • Συμπαθητική δυστροφία

1.8.23.14   ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Στα πρώιμα στάδια, η συντηρητική θεραπεία είναι αποτελεσματική.

  • Ανάπαυση
  • Αποφυγή, βελτίωση ή διόρθωση των επιβαρυντικών παραγόντων 
  • Αποφυγή των δραστηριοτήτων οι οποίες προκαλούν ή επιδεινώνουν τα συμπτώματα (π.χ. ανέβασμα/κατέβασμα σκάλας). Επιτρέπεται η ποδηλασία και η κολύμβηση, που δεν συνδέονται με χονδροπάθεια της επιγονατίδας (Welsh R and Hutton C, 1990).
  • Ασκήσεις ενδυνάμωσης των τετρακεφάλων, μετά την υποχώρηση του πόνου (Desnica Bakrac N, 2003). Οι ασκήσεις ενδυνάμωσης των κατάλληλων μυών βοηθούν στην επανευθυγράμμιση της επιγονατίδας και προοδευτικά ελαττώνουν ή εξαφανίζουν τα συμπτώματα, όταν η κακή θέση της επιγονατίδας δημιουργεί μυική ανισορροπία 
  • Οι τεχνικές παρακέντησης/πιεστικής επίδεσης ανακουφίζουν από τον πόνο
  • Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα
  • Τα ορθωτικά ένθετα ανακουφίζουν εάν τα συμπτώματα είναι αποτέλεσμα στροφής της κνήμης ή πρόσθιας κλίσης της μηριαίας κεφαλής. 
  • ΦΑΣΕΙΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η θεραπεία της χονδροπάθειας της επιγονατίδας μπορεί να διακριθεί σε 3 φάσεις (Cushner F and Scott N, 1995).

Φάση I :

  • Ελεγχος των συμπτωμάτων, ισομετρικές ασκήσεις ενδυνάμωσης των τετρακεφάλων και κυρίως του έσω πλατέος μυός (VMO). Οι ασκήσεις του VMO γίνονται με τον ασθενή καθισμένο, ο οποίος ανυψώνει το πόδι του από 30ο σε πλήρη έκταση, ενάντια σε αντίσταση (Subotnick S, 1989), και επαναλαμβάνονται έως 30 φορές.
  • Ηλεκτρική διέγερση του VMO
  • Ομάδες ισοτονικών ασκήσεων – κάμψεις (καθίσματα) του τετρακεφάλου και διατατικές ασκήσεις του Αχίλλειου τένοντα

Ανάπαυση

Ψυχρά επιθέματα και ανύψωση ή RICE (Rest, Ice, Compression and Elevation) (ανάπαυση, πάγος, ελαστικός επίδεσμος και ανύψωση). Τα ψυχρά επιθέματα (κρύες κομπρέσσες) τοποθετούνται 4-8 φορές την ημέρα επί 20΄κάθε φορά. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένα πακέτο κατεψυγμένο καλαμπόκι ή αρακάς. Οι παγοκύστεις με γέλη είναι ψυχρότερες από τον πάγο, γι΄αυτό και δεν πρέπει να εφαρμόζονται πάνω από 10΄.  Ο ελαστικός επίδεσμος αφαιρείται κάθε 4 ώρες και ξανατοποθετείται.

Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα

Φάση II :

Οι ασκήσεις συνεχίζονται – προστίθενται ασκήσεις ενδυνάμωσης των οπίσθιων μηριαίων μυών

Διακοπή ηλεκτρικής διέγερσης

Στατικό ποδήλατο

Φάση III :

Εφαρμόζεται όταν υπάρξει βελτίωση. Η αντίσταση στο στατικό ποδήλατο αυξάνεται και ο ασθενής μπορεί να αρχίσει να τρέχει ελαφρά. Τα ψυχρά επιθέματα συνεχίζονται.

Κηδεμόνας του γόνατος για να σταθεροποιηθεί η επιγονατίδα (Subotnick S, 1989). Μπορεί να έχει τρύπα στην περιοχή της επιγονατίδας, ώστε να μειωθεί η πίεση η ασκούμενη στην επιγονατιδομηριαία περιοχή  

Οι ασκήσεις ενδυνάμωσης των τετρακεφάλων και ιδιαίτερα οι VMO συνεχίζονται, ακόμα και μετά την ύφεση του πόνου, ειδάλλως τα συμπτώματα μπορεί να υποτροπιάσουν

Κηδεμόνες, για τον υπερπρηνισμό

Εάν τα συμπτώματα επιμένουν μετά από 6 μήνες συντηρητικής θεραπείας ή υποτροπιάζουν, μπορεί να χρειασθεί χειρουργική επέμβαση.

1.8.23.15   ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας, η χονδροπάθεια της επιγονατίδας μπορεί να εξελιχθεί σε οστεοαρθρίτιδα. Στα νεαρά άτομα, η έκβαση είναι καλή εάν ληφθούν τα κατάλληλα μέτρα σε πρώιμα στάδια και εφαρμοσθούν ανάλογα προσαρμοσμένες ασκήσεις και ενδυνάμωση των τετρακεφάλων. Στα άτομα αυτά, η χονδροπάθεια συνήθως υφίεται κατά το 30ό έτος της ηλικίας και σπάνια εξελίσσεται σε οστεοαρθρίτιδα (Bentley G, 1989).