Έρευνα

Γνωρίζετε αν διατρέχετε κίνδυνο οστεοπόρωσης;:

Τοπικά σκληροδερματικά σύνδρομα

Με τον όρο αυτό περιγράφεται ποικιλία καταστάσεων με κλινικές και ιστοπαθολογικές ομοιότητες με τις δερματικές εκδηλώσεις της ΣΣκ, αλλά χωρίς εκδηλώσεις προσβολής των εσωτερικών οργάνων και αγγειακές διαταραχές. Οι εκδηλώσεις των τοπικών σκληροδερματικών συνδρόμων περιορίζονται κυρίως στο δέρμα και τους υποδερμικούς ιστούς. Τα τοπικά σκληροδερματικά σύνδρομα είναι σπάνια στην παιδική ηλικία, όπου συχνότερο είναι η γραμμική σκληροδερμία.

5.1   ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Συχνότητα : Στην παιδική ηλικία, η εντοπισμένη σκληροδερμία (ΕΣ) είναι σχετικά σπάνιο, αλλά πολύ συχνότερο από την ΣΣκ, σε αναλογία τουλάχιστον 10:1 (Peterson LS et al, 1997; Bodemer C and Belon M, 1999).

Στο γενικό πληθυσμό, η ετήσια συχνότητα της ΣΣκ υπολογίζεται σε 0.45-1.9/100.000 (Medsger TA Jr and Masi AT, 1971; Mayes MD et al, 2003), ενώ της ΕΣ, σε 2.7/100.000 (Peterson LS et al, 1997). Οι νέες περιπτώσεις μορφέα υπολογίζονται σε 27/1.000.000 πληθυσμού/έτος. Η επίπτωση της μορφέα σε άτομα ηλικίας έως 18 ετών υπολογίζεται σε 50/100.000.

Σύμφωνα με πληθυσμιακή μελέτη (Peterson LS et al, 1997), η μορφέα κατά πλάκεςαπο-τελεί το 56%, η γενικευμένη, το 13%, η γραμμική, το 20% και η εν τω βάθει μορφέα, το 11% των ασθενών με ΤΣ. Στα παιδιά με ΤΣ, η μορφέα κατά πλάκες αποτελεί το 10%, η γενικευμένη, το 3% και η γραμμική, το 87% των περιπτώσεων. Το 50% των ασθενών με γραμμική μορφέα έχει ταυτόχρονα και μορφέα κατά πλάκες.

Στην Παιδο-Ρευματολογική καθημέρα πράξη, το 2% των παιδιών πάσχει από ΤΣ (Woo P et al, 1992), ποσοστό που αναλογεί σε 1 περίπτωση ΤΣ/20 περιπτώσεις ΝIΑ (Levinson JE and Bove KE, 1983). Αλλοι ερευνητές κατέγραψαν 30 ασθενείς με ΤΣ σε διάστημα 7 ετών (Uziel Y et al, 1994a), αριθμό παρόμοιο με τα περιστατικά νεανικής δερματομυοσίτιδας και κατά 50% μικρότερο των περιπτώσεων ΣΕΛ που διαπιστώθηκαν στην ίδια χρονική περίοδο.

Φυλή : Η μορφέα απαντάται σε όλες τις φυλές, αν και φαίνεται ότι είναι συχνότερη στους Λευκούς, παρά τους Αφρο-Αμερικανούς.

Φύλο : Η σχέση της εντοπισμένης σκληροδερμίας στα θήλεα/άρρενα υπολογίζεται σε 2.5/1, ενώ της γραμμικής σκληροδερμίας, σε 1/1. Η μορφέα μπορεί να εμφανισθεί ή και να επιδεινωθεί στη διάρκεια της κύησης.

Ηλικία :  Η γραμμική σκληροδερμία είναι νόσημα κυρίως της παιδικής και εφηβικής ηλικίας. Τα παιδιά είναι περισσότερο πιθανό να εμφανίσουν τοπικές μορφές σκληροδερμίας από τους ενήλικες.

Η μορφέα κατά πλάκες είναι συχνότερη στους ενήλικες. Το 67% των ασθενών με γραμμική σκληροδερμία διαγιγνώσκεται πριν από το 18ο έτος της ηλικίας (Peterson LS et al, 1997). Η μέση ηλικία εμφάνισης της εντοπισμένης σκληροδερμίας στα παιδιά ανέρχεται περίπου σε 7.9 έτη (Uziel Y et al, 1994a).

5.2   ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ  ΚΑΙ ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ

Αν και υπάρχουν ενδείξεις ότι το ΤΣ είναι αποτέλεσμα κληρονομικών, αυτοάνοσων, χημικών και τραυματικών παραγόντων, η αιτιολογία του είναι ακόμα άγνωστη.

5.2.1   ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΡΥΘΜΙΣΗΣ ΙΝΟΒΛΑΣΤΩΝ ΚΑΙ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ΚΟΛΛΑΓΟΝΟΥ

Ιστολογικά, η μορφέα χαρακτηρίζεται από πάχυνση και υαλινοποίηση των κολλαγόνων ινών (Kahari VM et al, 1988), πιθανώς λόγω βλάβης των ενδοθηλιακών κυττάρων και διαταραχών της αυτοανοσίας και της παραγωγής κολλαγόνου.

Η λειτουργία των ινοβλαστών και η σύνθεση του κολλαγόνου επηρεάζονται από ορι-σμένες κυτταροκίνες και άλλα μόρια (Liu B and Connolly MK, 1998). Στον ορό ασθενών με ΤΣ έχουν ανευρεθεί προϊόντα αποδόμησης του κολλαγόνου, όπως το καρβοξυτελικό προπεπτίδιο του προκολλαγόνου τύπου Ι (P1CP), το οποίο όμως ανευρίσκεται και σε ασθενείς με ΣΣκ (Kikuchi K et al, 1994). Η ποσότητα του P1CP σχετίζεται θετικά με περισσότερο γενικευμένους τύπους μορφέα ή με τον αριθμό των σκληρυντικών πλακών και αρνητικά, με την διάρκεια της νόσου.

5.2.2   ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

Η αυτοανοσία φαίνεται ότι παίζει σημαντικό ρόλο στην παθογένεση της ΕΣ, όπως καταφαίνεται από τα παρακάτω ευρήματα.

Αυτοαντισώματα. Στον ορό των ασθενών με ΤΣ ανευρίσκονται πολλαπλά αυτοαντισώματα (π.χ. αντιπυρηνικά αντισώματα, αντι-ss DNA ή αντι- dsDNA αντισώματα, αντισώματα έναντι της φιμπριλλαρίνης, κ.ά.) (βλ. ΣΕΛΙΔΑ 726).

Νόσος μοσχεύματος εναντίον του ξενιστή. Το ΤΣ πιθανώς έχει παρόμοια παθογένεση με την νόσο μοσχεύματος εναντίον του ξενιστή (GVHD), δεδομένου ότι :

  • Στο δέρμα ασθενών με γραμμική σκληροδερμία ή μορφέα έχουν ανευρεθεί εμβρυικά χειμερικά κύτταρα (McNallan K et al, 2003).
  • Σε ασθενείς με χρόνια GVHD έχουν παρατηρηθεί τοπικές αλλοιώσεις σκληροδερματικού τύπου (Aractingi S et al, 1993; Janin A et al, 1994)
  • Οι λήπτες μυελού των οστών παρουσιάζουν σε μερικές περιπτώσεις εντοπισμένη σκληροδερμία παρόμοια με GVHD (Harper JI, 1987).

Ενδοθηλίνη. Η ενδοθηλίνη-1, η οποία φυσιολογικά συμμετέχει στη διαδικασία επούλωσης των τραυμάτων, μπορεί να παίζει ρόλο στην παθογένεση της ΕΣ (Kanzler MH et al, 1986; Vancheeswaran R et al, 1996).

Αυτοάνοσα νοσήματα. Oι ασθενείς με εντοπισμένη μορφέα έχουν αυτοάνοσα νοσήματα σε αυξημένη συχνότητα, τα οποία όμως δεν σχετίζονται με την ηλικία στην έναρξη, την διάρκεια της νόσου ή την περιοχή ή τον αριθμό των αλλοιώσεων (Harrington CI and Dunsmore IR, 1989). Ακόμα, σε μερικά άτομα ή μέλη οικογενειών, το ΤΣ επικαλύπτεται ή συνυπάρχει με άλλα νοσήματα του συνδετικού ιστού (Mackel SE et al, 1979; Mork NJ, 1981; Shelkovitz-Shiloh I et al, 1992).

Συστηματική σκληροδερμία. Η εντυπωσιακή ομοιότητα της ΕΣ με την ΣΣκ με βάση τα ιστολογικά και ιστοχημικά ευρήματα, την περίθλαση ακτίνων-Χ, την ιστοραδιογραφία και τα ευρήματα στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο είναι ένδειξη ότι τα δύο αυτά νοσήματα έχουν κοινή αιτιολογία (Keech MK, 1959; Szodorav L and Tuza C, 1960; Michalowski R, 1970).

Μόρια προσκόλλησης. Οι ασθενείς με ΤΣ εμφανίζουν αύξηση των επιπέδων της διαλυτής ICAM-1, σχετιζόμενη με τον αριθμό των αλλοιώσεων και των προσβληθεισών περιοχών, τα επίπεδα των IgM αντισωμάτων έναντι των ιστονών και των διαλυτών υποδοχέων της IL-2 (Ihn H et al, 1994b). Ακόμα, παρουσιάζουν αύξηση των επιπέδων της διαλυτής VCAM-1 και της Ε-σελεκτίνης, η οποία σχετίζεται με τον αριθμό των σκληρυντικών αλλοιώσεων και των προσβληθεισών περιοχών (Yamane K et al, 2000), ένδειξη συμμετοχής των αιμοφόρων αγγείων ή του ενδοθηλίου στην παθογένεση της ΕΣ.

Διαλυτά μόρια επιφάνειας κυττάρων :

  • Αύξηση των επιπέδων των διαλυτών CD4 και CD8 στον ορό των ασθενών με γενικευμένη μορφέα, ένδειξη ενεργοποίησης των Τ-λεμφοκυττάρων (Sato S et al, 1996a.)
  • Αύξηση των επιπέδων των διαλυτών CD23 στον ορό ασθενών με ΤΣ, ιδιαίτερα με γενικευμένη μορφέα (Sato S et al, 1996b), ένδειξη ενεργοποίησης και των Β-κυττάρων.
  • Αύξηση των επιπέδων των διαλυτών CD30 στον ορό ασθενών με ΤΣ (Ihn H et al, 2000), ένδειξη συμμετοχής των Th2 κυττάρων στην παθογένεση της ΕΣ.

Κυτταροκίνες. Φαίνεται ότι συμμετέχουν στην παθογένεση της ΕΣ, δεδομένου ότι, οι περισσότερες εξ αυτών, ανευρίσκονται σε αυξημένα επίπεδα στον ορό των ασθενών με ΤΣ. Η IL-6 έχει ανευρεθεί στις ατροφικές αλλοιώσεις των ασθενών με ΤΣ και σκληρυντικό και ατροφικό λειχήνα (Romero LI and Pincus SH, 1992).

Ο διαλυτός υποδοχέας της IL-2, ένας δείκτης των ενεργοποιημένων Τ-λεμφοκυττάρων, μπορεί να σχετίζεται με την δραστηριότητα της νόσου (Uziel Y et al, 1994b; Ihn H et al, 1996). Ο TNF ανευρίσκεται σε αυξημένα επίπεδα σε ασθενείς με ΤΣ (Alecu M et al, 1998; Hasegawa M et al, 2003). Τα επίπεδά του σχετίζονται σημαντικά με την παρουσία IgM αντισωμάτων έναντι των ιστονών, των αντι-ssDNA αντισωμάτων και των επιπέδων της IL-6, με τον αριθμό των γραμμικών αλλοιώσεων και την προσβολή των μυών (Hasegawa M et al, 2003).

ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΠΑΡΑΤΗΡΗΘΕΙ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΤΟΠΙΚΟ ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΑ

Αύξηση κυτταροκινών

  • IL-1 (Alecu M et al, 1998)
  • IL-2 (Ihn H et al, 1995)
  • IL-4 (Ihn H et al, 1995)
  • IL-6 (Ihn H et al, 1995; Alecu M et al, 1998)
  • IL-8 (Ihn H et al, 1994a)
  • IL-13 (Hasegawa M et al, 2003)
  • ΥποδοχείςIL-2 (Uziel H et al, 1994b; Ihn H et al, 1996)
  • ΥποδοχείςIL-6 (Nagaoka T et al, 2000)
  • TNF (Alecu M et al, 1998; Hasegawa M et al, 2003)

Αύξηση επιπέδων διαλυτών μορίων επιφάνειας κυττάρων

  • CD4 (Sato S et al, 1996a)
  • CD8 (Sato S et al, 1996a)
  • CD23 (Sato S et al, 1996b)
  • CD30 (Ihn H et al, 2000)

Αύξηση μορίων προσκόλλησης

  • ICAM-1 (Ihn H et al, 1994b)
  • VCAM-1 (Yamane K et al, 2000)

Ενεργοποίηση ενδοθηλίου

  • Ε-σελεκτίνη ορού (Yamane K et al, 2000)

Αυτοαντισώματα

  • Αντιπυρηνικά αντισώματα (Hanson V et al, 1974a; Takehara K et al, 1983; Woo TY and Rasmussen JE, 1985; Falanga V et al, 1985; Falanga V et al, 1987; Rosenberg AM et al, 1995; Garcia-de la Torre I et al, 1995)
  • Αντικεντρομεριδιακά αντισώματα (Ruffatti A et al, 1986; Garcia de la Torre I et al, 1995)
  • Αντισώματα έναντι των ιστονών (Sato S et al, 1993; Sato S et al, 1994a; Sato S et al, 1994b; Rosenberg AM et al, 1995; Garcia-de la Torre I et al, 1995)
  • Αντισώματα έναντι των HMG πρωτεϊνών (Rosenberg AM et al, 1995)
  • Αντισώματα έναντι τωνHSP (Rosenberg AM et al, 1995; Fujimoto M et al, 1995a)
  • Αντισώματα έναντι των Fc-γ υποδοχέων (Davis K et al, 1995)
  • Αυτοαντισώματα έναντι των μιτοχονδριακών συμπλόκων της 2-οξο-οξυ αφυδρογονάσης (Fujimoto M et al, 1996)
  • Αντισώματα έναντι της τοποϊσομεράσης II-α (Hayakawa I et al, 2004)
  • Αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα (Sato S et al, 2003)
  • Αντιπηκτικό λύκου (Sato S et al, 2003)
  • Αντι-U3SnRNP αντισώματα (Yimane K et al, 2001)
  • Αντι-U1RNP αντισώματα (Yamane K et al, 2001a)
  • Αντι-Th/T0 RNP αντισώματα (Yamane K et al, 2001b)
  • Αντισώματα έναντι της φιμπριλλίνης (Arnett PC et al, 1999)
  • Αντι-ssDNA αντισώματα (Falanga V et al, 1985; Falanga V et al, 1987; Ruffatti A et al, 1991; Rosenberg AM et al, 1995)

Ρευματοειδής παράγοντας (IgM RF) (Hanson V et al, 1974a, Hanson V et al, 1974b)

5.2.3   Λοιμώξεις

Σε ασθενείς με σκληρυντικό λειχήνα και μορφέα έχει ανευρεθεί DNA της Borrelia Burgdorferi με PCR (Özkan S et al, 2000). Οι ασθενείς με μορφέα που ζουν σε περιοχές όπου ενδημεί η νόσος Lyme ή έχουν ιστορικό τσιμπήματος εντόμου έχουν ενδείξεις λοίμωξης από B. Βurgdorferi (Aberer E et al, 1987; Aberer E et al, 1991). Οι ασθενείς με μορφέα που δεν ζουν σε ενδημικές περιοχές δεν έχουν ενδείξεις προηγηθείσας έκθεσης σε B. Burgdorferi (Fan W et al, 1995; Dillon WI et al, 1995; Weide B et al, 2000).

5.2.4   Εμβολιασμοί

Αλλοιώσεις μορφέα έχουν παρατηρηθεί σε περιοχές εμβολιασμού κατά της ιλαράς, παρωτίτιδας, ερυθράς, BCG και τετάνου (Vancheeswaran R et al, 1996).

5.2.5   Ακτινοβολία

Μορφέα αναπτύσσεται συχνά σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε θεραπευτική ακτινοβόληση λόγω κακοήθων όγκων, π. χ. καρκίνου του μαστού ή της μήτρας (Schaffer JV et al, 2000; Ullen H and Bjorkholm E, 2003; Reddy SM et al, 2005; Dubner S et al, 2006).

Οι δερματικές αλλοιώσεις της μορφέα εντοπίζονται συνήθως στην περιοχή της ακτινοβόλησης, αλλά και σε άλλες, απομακρυσμένες, περιοχές (Arden-Jones MR and Black MM, 2003).

5.2.6   Χημικές ουσίες – φάρμακα

Ορισμένα φάρμακα και τοξίνες (μπλεομυκίνη, ερυσιβώδης όλυρα, βρωμοκρυπτίνη, πενταζοσίνη, καρβιδόπα, βιταμίνη Κ) συνδέονται με σκληροδερματικού τύπου αλλοιώσεις (Haustein UF and Haupt B, 1998).

Μια τοξίνη περιεχόμενη σε μερικές παρτίδες L-τρυπτοφάνης ενοχοποιήθηκε το 1990 για μια μεγάλη επιδημία ενός συνδρόμου παρόμοιου με ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα και μορφέα (σύνδρομο ηωσινοφιλίας – μυαλγίας) (Martin RW et al, 1990; Μayeno AN et al, 1990).

5.2.7   Κακώσεις ή φυσική καταπόνηση

Μπορεί να πυροδοτήσουν την έναρξη των τοπικών σκληροδερματικών συνδρόμων, ιδιαίτερα της ηωσινοφιλικής περιτονιίτιδας στο 2.6-12.7% των ασθενών με ΤΣ (Christianson HB et al, 1956; Falanga V et al, 1986; Whitaker SJ et al, 1989; Vancheeswaran R et al, 1996). Σε μία μελέτη, από τους 58 ασθενείς με νεανικό ΤΣ οι 14 είχαν ιστορικό κάκωσης στην περιοχή όπου εμφανίσθηκαν οι σκληροδερματικές αλλοιώσεις, ενώ παρόμοιο ιστορικό απουσίαζε στους ενήλικες με μορφέα (Vancheeswaran R et al, 1996).

Ο μηχανισμός με τον οποίο οι κακώσεις πυροδοτούν το ΤΣ είναι άγνωστος.

5.2.8   Γενετική προδιάθεση

Η τοπική σκληροδερμία, ιδιαίτερα η αναπηρική πανσκληρυντική μορφέα της παιδικής ηλικίας, έχει αναφερθεί σε διδύμους και σε πολλαπλές γενεές οικογενειών (Wuthrich RC et al, 1975; Taj M and Ahmad A, 1977; Wadud MA et al, 1989; De Keyser F et al, 2000). Θετικό οικογενειακό ιστορικό ρευματικών ή αυτοάνοσων νοσημάτων έχει το 12% των ασθενών με ΤΣ (Vancheeswaran R et al, 1996; Zulian F et al, 2003; Zulian F et al, 2006).

5.3   ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

Το ΤΣ διακρίνεται σε 3 ομάδες (Falanga V, 1989; Schachter RK, 1989; Uziel Y et al, 1994a)

  1. Μορφέα (morphea)
  2. Γενικευμένη μορφέα (generalised morphea)
  3. Γραμμική σκληροδερμία (linear scleroderma)

Η ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα, η οποία αρχικά θεωρήθηκε ιδιαίτερο σύνδρομο, μπορεί να υπαχθεί στους υπότυπους της εντοπισμένης σκληροδερμίας ή της μορφέα. Παρόμοια, το ατροφόδερμα των Pasini και Pierini και ο σκληρός και ατροφικός λειχήνας κατατάσσονται στους υπότυπους του νεανικού ΕΣ, αλλά η ταξινόμησή τους είναι ακόμα αμφιλεγόμενη. Η εντοπισμένη σκληροδερμία (ή μορφέα) διακρίνεται περαιτέρω σε 5 γενικές κατηγορίες (Peterson LS et al, 1995) (ΠΙΝΑΚΑΣ 67) :

  1. Μορφέα κατά πλάκες (morphea en plaque)
  2. Γενικευμένη μορφέα (generalized morphea)
  3. Πομφολυγώδης μορφέα (bullous morphea)
  4. Γραμμική σκληροδερμία (linear scleroderma)
  5. Εν τω βάθει μορφέα (deep morphea)

ΠΙΝΑΚΑΣ 67

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΝΕΑΝΙΚΟΥ ΤΟΠΙΚΟΥ ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΑΤΟΣ

1.  Μορφέα

  • Μορφέα κατά πλάκες (morphea en plaque)
  • Σταγονοειδής μορφέα (guttate morphea)
  • Ατροφόδερμα των Pasiniκαι Pierini
  • Χηλοειδής (οζώδης) μορφέα (keloid morphea)
  • Σκληρός και ατροφικός λειχήνας (Lichen sclerosus et atrophicus)

2.  Γενικευμένη μορφέα

3.  Πομφολυγώδης μορφέα

4.  Γραμμική σκληροδερμία

  • Γραμμική μορφέα
  • Σκληροδερμία «en coupe de sabre»
  • Προοδευτική ημιπροσωπική ατροφία (σύνδρομο Parry-Romberg)
5.  Εν τω βάθει μορφέα
  • Υποδόρια μορφέα (subcutaneous morphea)
  • Ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα
  • Μορφέα profunda
  • Αναπηρική πανσκληρυντική μορφέα της παιδικής ηλικίας(disabling pansclerotic morphea of children)

Peterson LS, Nelson AM, Su WPD : Classification of morphea (localized scleroderma). Mayo Clin Proc 70:1068-1076, 1995.

Οι αλλοιώσεις της μορφέα (γνωστής ως εντοπισμένη σκληροδερμία) χαρακτηρίζονται από μία ή περισσότερες ωοειδείς, περιγεγραμμένες, παχυσμένες περιοχές του δέρματος και των υποδόριων ιστών, διαμέτρου 1-30 cm.

Με την πάροδο του χρόνου, οι αλλοιώσεις αυτές αποκτούν λευκωπή χροιά και σκληραί-νουν, η επιφάνειά τους γίνεται λεία και στιλπνή, οι θύλακοι των τριχών αποπίπτουν και ο ιδρώτας παύει να παράγεται. Μετά από μήνες έως χρόνια το δέρμα γίνεται μαλακό και ατροφικό.

Οι αλλοιώσεις μπορεί να εντοπίζονται σε οποιαδήποτε περιοχή του κορμού και των μελών και να αποκτήσουν μεγάλες διαστάσεις. Τα όριά τους έχουν χαρακτηριστική χροιά πρώιμα στη διαδρομή της νόσου. Μπορεί να παρατηρηθούν και στο μη προσβεβλημένο δέρμα ασθενών με ΣΣκ. Δεν συνοδεύονται από σκληροδακτυλία και φαινόμενα Raynaudκαι δεν προσβάλλουν εσωτερικά όργανα, όπως η ΣΣκ. Ενίοτε συνδέονται με γυροειδή αλωπεκία, λεύκη, δυστροφία των ονύχων και ιχθύαση, ΣΕΛ, πρωτοπαθή χολική κίρρωση, πέμφιγα και δερματομυοσίτιδα.



Who is who

Θέματα

Συλλογή Φωτογραφιών

Τι είναι ο ρευματολόγος

Βότανα-Φυσικές ουσίες