Θεραπευτική προσέγγιση ρευματοπαθειών νεανικής ηλικίας με ΜΣΑΦ
12.4.1 ΝΕΑΝΙΚΗ ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ
12.4.1.1 ΟΛΙΓΟ-ΠΟΛΥ-ΑΡΘΡΙΚΗ ΝΙΑ
Στον τύπο αυτό της νόσου, κανένα ΜΣΑΦ δεν φαίνεται να είναι αποτελεσματικότερο από τα άλλα, γι' αυτό και αρχικά μπορεί να χορηγηθεί οποιοδήποτε ΜΣΑΦ, κατά προτίμηση ναπροξένη ή τολεκτίνη, λόγω της μικρότερης τοξικότητάς τους. Η ασπιρίνη και η ινδομεθακίνη πρέπει να αποφεύγονται σαν αρχικά ΜΣΑΦ, γιατί είναι περισσότερο τοξικά από τα άλλα, μπορούν όμως να χορηγηθούν μετά την αποτυχία των άλλων ΜΣΑΦ.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ :
-
Έναρξη ΜΣΑΦ στη χαμηλότερη συνιστώμενη δόση, αυξανόμενη μετά από 1-2 εβδομάδες εφ' όσον αποδειχθεί αναποτελεσματικό ή φθάσει στη μέγιστη επιτρεπόμενη δόση.
-
Εάν υπάρξει ανταπόκριση σε χαμηλή σχετικά δόση, συνέχιση του ΜΣΑΦ στη δόση αυτή.
-
Εάν προκύψει έξαρση της νόσου, αύξηση της δόσης στη μέγιστη επιτρεπόμενη και, μετά την ύφεση της νόσου, επάνοδος στο αρχικό του ύψος.
12.4.1.2 ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΝΙΑ
Σε παιδιά με πυρετό και σοβαρή αρθρίτιδα μπορούν να χορηγηθούν αρχικά σαλικυλικά σε μεγάλες δόσεις για να επιτευχθούν υψηλά θεραπευτικά επίπεδα και να τεθούν έτσι ταχύτερα υπό έλεγχο οι συστηματικές εκδηλώσεις της νόσου. Εάν ο πυρετός ή/και η αρθρίτιδα δεν υποχωρήσουν, μπορεί στη συνέχεια να χορηγηθεί : α) ινδομεθακίνη, η οποία πιθανώς είναι περισσότερο αποτελεσματική, αλλά και τοξική, από τα άλλα ΜΣΑΦ στον πυρετό και την περικαρδίτιδα, β) ιμπουπροφαίνη, συνήθως σε μεγαλύτερες δόσεις, αν και είναι λιγότερο αποτελεσματική από την ασπιρίνη, ή γ) τολμετίνη ή ναπροξένη, αν και έχουν μικρότερη αντιπυρετική δράση από την ινδομεθακίνη.
12.4.2 ΟΡΟΑΡΝΗΤΙΚΕΣ ΣΠΟΝΔΥΛΑΡΘΡΟΠΑΘΕΙΕΣ
Η ινδομεθακίνη, η τολμετίνη, η ναπροξένη και η σουλινδάκη φαίνεται ότι είναι περισσότερο αποτελεσματικά σε ασθενείς με HLAB27 (+) σπονδυλαρθροπάθειες. Τα σαλικυλικά είναι λιγότερο αποτελεσματικά από άλλα ΜΣΑΦ στον έλεγχο των αρθρικών εκδηλώσεων (Craft AW, 1985).
12.4.3 ΧΡΟΝΙΑ ΙΡΙΔΟΚΥΚΛΙΤΙΔΑ
Τα ΜΣΑΦ μπορεί να βελτιώσουν τα φλεγμονώδη φαινόμενα επιτρέποντας μείωση της δόσης των κορτικοειδών σε παιδιά με χρόνια ιριδοκυκλίτιδα (Olson NY et al, 1988) ή οξεία πρόσθια ραγοειδίτιδα. Η βελτίωση αυτή έχει αναφερθεί με την ιμπουπροφαίνη (March WF and Coniglione TC, 1985), την τολμετίνη (Dunne JA etal, 1985) και τον συνδυασμό της κετοπροφαίνης με υδροξυχλωροκίνη (Giordano M, 1982).
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΧΡΗΣΗ ΜΣΑΦ ΣΤΑ ΔΙΑΦΟΡΑ ΡΕΥΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΠΑΙΔΙΚΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ:Η αποτελεσματικότητα των ΜΣΑΦ δεν διαφέρει σημαντικά μεταξύ των διάφορων τύπων της ΝΡΑ. Όπως και στους ενήλικες, στα παιδιά η ανταπόκριση στα ΜΣΑΦ ποικίλλει και είναι σχετικά συχνά απρόβλεπτη. Ένα παιδί μπορεί να μην ανταποκριθεί σ' ένα ΜΣΑΦ, αλλά να βελτιωθεί μ' ένα άλλο. Γι' αυτό και, εάν ένα ΜΣΑΦ αποδειχθεί αναποτελεσματικό, μπορεί να αντικατασταθεί μ' ένα άλλο, κατά προτίμηση διαφορετικής μοριακής δομής ή χημικής κατηγορίας.
Η διαφορά στην αποτελεσματικότητα και τοξικότητα μεταξύ των ΜΣΑΦ είναι μικρή, αν και φαίνεται ότι μερικά ΜΣΑΦ είναι τοξικότερα από άλλα (Brewer EJ, 1977).
ΕΠΙΛΟΓΗ ΜΣΑΦ:Τα κριτήρια επιλογής των ΜΣΑΦ σε κάθε περίπτωση δεν έχουν προσδιορισθεί. Σε μερικές περιπτώσεις μπορούν να χρησιμοποιηθούν κατά προτίμηση ορισμένα ΜΣΑΦ (ΠΙΝΑΚΑΣ 2). Γενικά, η αποτελεσματικότητα των ΜΣΑΦ εξαρτάται από ιδιοσυγκρασιακούς παράγοντες, αν και, σε μερικές περιπτώσεις, μπορεί να προβλεφθεί ποιο ΜΣΑΦ είναι περισσότερο αποτελεσματικό.
ΠΙΝΑΚΑΣ 2
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΟΡΙΣΜΕΝΩΝ ΜΣΑΦ ΣΤΗΝ ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ
Ινδομεθακίνη Þ Οροαρνητικές σπονδυλαρθροπάθειες
Μη ακετυλιωμένα σαλικυλικά Þ Γαστροπάθεια, αιμορραγικά νοσήματα, νεφρική
ανεπάρκεια
Σουλινδάκη Þ Νεφρική ανεπάρκεια
Μεκλοφαιναμάτη Þ Ψωρίαση
Μακράς δράσης ΜΣΑΦ Þ Προ της νυχτερινής κατάκλισης
Βραχείας δράσης ΜΣΑΦ Þ Συστηματική ΝΡΑ
Τα νεότερα ΜΣΑΦ δεν είναι περισσότερο αποτελεσματικά από την ασπιρίνη. Στην κλινική πράξη, είναι προτιμότερα τα ΜΣΑΦ με μακρό t(1/2), γιατί έτσι χορηγούνται μόνο 1-2 φορές την ημέρα και επομένως ο ασθενής συμμορφώνεται καλύτερα, αποφεύγεται η συχνή λήψη φαρμάκων και περιορίζονται οι γαστρεντερικές διαταραχές. Τα μακράς ή παρατεταμένης δράσης σκευάσματα (π.χ. η ναπροξένη, σε μικρότερα παιδιά, και η ινδομεθακίνη, σε μεγαλύτερα), προτιμώνται ιδιαίτερα για την βελτίωση του νυχτερινού πόνου και της πρωινής δυσκαμψίας και από τα παιδιά σχολικής ηλικίας.
Στα μικρότερα παιδιά, είναι προτιμότερα τα ΜΣΑΦ σε υγρή μορφή, γιατί έτσι λαμβάνονται ευκολότερα, απορροφώνται καλύτερα, είναι περισσότερο εύληπτα και επιτρέπουν ακριβέστερο προσδιορισμό της δόσης τους. Μειονέκτημα είναι ότι εναιωρήματα ΜΣΑΦ για παιδιατρική χρήση, πλην της ναπροξένης και της ιμπουπροφαίνης, δεν κυκλοφορούν ευρέως στο εμπόριο.
Πάνω από 50% των παιδιών ανταποκρίνεται κλινικά στο πρώτο ΜΣΑΦ. Το 50% των παιδιών με ανεπαρκή αρχική ανταπόκριση σ' ένα ΜΣΑΦ, βελτιώνεται με άλλο, της ίδιας τάξης (Skeith KJ and Jamali F, 1991). Η έλλειψη αποτελεσματικότητας, στην κλινική πράξη, συχνά οφείλεται σε κακή συμμόρφωση του ασθενούς. Λογική προσέγγιση είναι η έναρξη της θεραπείας με ένα ΜΣΑΦ με ευνοϊκό περίγραμμα τοξικότητας/αποτελεσματικότητα με απλό δοσολογικό σχήμα και εύληπτη μορφή, όπως π.χ. η ναπροξένη (Giannini E Hand Cawkwell GD, 1995).
Εάν ένα ΜΣΑΦ δεν έχει αποτέλεσμα μετά από 2-3 μήνες θεραπείας, τότε μπορεί να αντικατασταθεί από ένα άλλο (Lovell DJ et al, 1984). Παράλληλα με τα ΜΣΑΦ μπορεί να χορηγηθεί και ακεταμινοφαίνη, εάν χρειάζεται, για τον έλεγχο του πυρετού και του πόνου.
ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ ΜΣΑΦ :Στα παιδιά με ΝΡΑ, δεν είναι γνωστό κατά πόσον η ταυτόχρονη θεραπεία με περισσότερα του ενός ΜΣΑΦ έχει συνεργική ή ανταγωνιστική δράση. Μερικοί υποστηρίζουν ότι αυξάνει την πιθανότητα φαρμακευτικών αλληλεπιδράσεων και την συχνότητα των νεφρικών, ηπατικών και γαστρεντερικών επιπλοκών (Roth SH, 1988), χωρίς απαραίτητα αντίστοιχη αύξηση της αποτελεσματικότητας (Skeith KJ and Jamali F, 1991), γι' αυτό και συνιστάται να χορηγείται ένα μόνο ΜΣΑΦ κάθε φορά. Πάντως, σε μερικές περιπτώσεις, η ταυτόχρονη χορήγηση δύο ΜΣΑΦ (π.χ. ασπιρίνη με ινδομεθακίνη ή ναπροξένη) μπορεί να επαυξήσει το κλινικό αποτέλεσμα, αλλά και τον κίνδυνο νεφροπάθειας.
ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ : Το χρονικό διάστημα το απαραίτητο για την επαρκή θεραπευτική δοκιμή ενός ΜΣΑΦ στη ΝΡΑ δεν έχει προσδιορισθεί. Το 50% περίπου των παιδιών με ΝΡΑ ανταποκρίνονται σε όλα τα ΜΣΑΦ που έχουν πάρει σε διάστημα 3 μηνών. Στο 50% περίπου των παιδιών που έχουν ανταπόκριση σ' ένα ΜΣΑΦ, η βελτίωση εμφανίζεται μετά από 2 εβδομάδες, στα ⅔μετά από ένα μήνα, στα ¾, μετά από 2 μήνες και στο 100%, μετά από 3 μήνες θεραπείας (Lovell DJ etal, 1984). Γι' αυτό και κάθε ΜΣΑΦ πρέπει να χορηγείται τουλάχιστον επί 6-12 εβδομάδες, πριν θεωρηθεί αναποτελεσματικό. Πάντως, εάν το παιδί συνεχίζει να έχει επιδείνωση των συμπτωμάτων του, το ΜΣΑΦ πρέπει να αντικαθίσταται με κάποιο άλλο, πριν από την παρέλευση του 3μήνου.
Στα παιδιά, ο μέσος χρόνος ανταπόκρισης σ' ένα ΜΣΑΦ προσεγγίζει τις 30 ημέρες, ενώ η πιθανότητα αρχικής ανταπόκρισης σ' ένα ΜΣΑΦ δεν εξαρτάται από τον τύπο της νόσου. Η συνέχιση της χορήγησης ενός ΜΣΑΦ εξαρτάται από το ίδιο το παιδί και τους γονείς του, την συχνότητα και το είδος των επιπλοκών και την καταλληλότητα του φαρμάκου στη χρήση.
Η διάρκεια της θεραπείας μ' ένα ΜΣΑΦ, εφ' όσον αυτό αποδειχθεί αποτελεσματικό, δεν έχει προσδιορισθεί. Π.χ. η ασπιρίνη συνιστάται να χορηγείται επί 2 συνεχή χρόνια, γιατί, κατά το διάστημα αυτό, παρατηρούνται συχνά περιορισμένης διάρκειας υφέσεις της νόσου που μπορεί να αποδοθούν στο φάρμακο.
Στην ολιγοαρθρική ΝΡΑ, η χορήγηση του ΜΣΑΦ συνιστάται όσο η νόσος έχει δραστηριότητα και επί ένα ακόμα 6μηνο μετά την ύφεση της νόσου. Εφ' όσον 6 μήνες μετά την διακοπή του ΜΣΑΦ η νόσος δεν έχει δραστηριότητα, θεωρείται ότι έχει υφεθεί οριστικά.