Έρευνα

Γνωρίζετε αν διατρέχετε κίνδυνο οστεοπόρωσης;:

Θεραπεία εντοπισμένης σκληροδερμίας

ΤΟΠΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

Τοπικές αλοιφές ή ενέσεις κορτικοειδών μέσα στις αλλοιώσεις : Μπορεί να βοηθήσουν σε πρώιμα στάδια.

Αλοιφές ηπαρίνης ή ηπαρινοειδών.

Iμικουιμόδη (Imiquimod) κρέμα 0.5% (Man J and Dytoc MT, 2004)

Tακρόλιμους αλοιφή 0.1% 2 φορές ημερησίως κάτω από επικάλυψη (Mancuso G and Berdondini RM, 2003, Mancuso G and Berdondini RM, 2005)

Καλσιποτριόλη/καλσιποτριένη αλοιφή 0.005% (τοπικά)  : Βελτιώνει τις αλλοιώσεις της μορφέα κατά πλάκες και της γραμμικής μορφέα που δεν ανταποκρίνονται στην τοπική θεραπεία με κορτικοειδή (Cunningham BB et al, 1998; Koeger AC et al, 1999; Tay YK, 2003). Είναι πολύ αποτελεσματική σε συνδυασμό με χαμηλές δόσεις UVA1 (Kreuter A et al, 2001a) ή UVA σε συνδυασμό με κρέμα ψωραλένιου (Gambichler T et al, 2003).

Τοκορετινάτη : Χορηγούμενη τοπικά επί 6 μήνες έως 3 χρόνια, βελτιώνει την σκλήρυνση του δέρματος σε ασθενείς με μορφέα (Mizutani H et al, 1999).

Ενέσεις IFN-γ μέσα στις αλλοιώσεις : Δεν έχουν αποτέλεσμα στη μορφέα, αλλά προλαβαίνουν την εμφάνιση νέων αλλοιώσεων (Hunzelmann N et al, 1997).

Ενδαρθρικές εγχύσεις κορτιζόνης, σε περιπτώσεις υμενίτιδας.

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

1,25-διϋδροξυβιταμίνη D3 (καλσιτριόλη). Eίναι αποτελεσματική στη μορφέα σε δόσεις 0.25-1.25 μg per os (Humbert PG et al, 1990; Hulshof MM et al, 1994, Caca-Biljanovska Ng et al, 1999; Elst EF et al, 1999; Ronger S et al, 2003). Πάντως, σύμφωνα με διπλή-τυφλή, placebo ελεγχόμενη μελέτη, δεν είναι περισσότερο αποτελεσματική από placebo (Hulshof MM et al, 2000).

Κορτικοειδή: Καταστέλλουν ταχέως το φλεγμονώδες συστατικό της νόσου επιτρέποντας την πρώιμη εφαρμογή του φυσιοθεραπευτικού προγράμματος και των ναρθήκων.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ :

  • Αρχική οιδηματώδη φάση της γραμμικής σκληροδερμίας και της μορφέα
  • Ταχέως εξελισσόμενη γραμμική σκληροδερμία χαρακτηριζόμενη από σχετικά κεραυνοβόλο ανάπτυξη δερματικών αλλοιώσεων με προοδευτική ατροφία των ιστών, ατροφία και συγκάμψεις των μυών, όπως και με καθυστέρηση της ανάπτυξης του προσβληθέντος μέλους (Cassidy JT and Petty RE, 2001).

ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΟ ΣΧΗΜΑ :

  • 0.5-1 mg/kg/24ωρο per os (Joly P et al, 1994).
  • Ενδοφλέβιες ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης 30 mg/kg/24ωρο επί 3 συνεχείς ημέρες, ακολουθούμενες από 1 έγχυση/μήνα επί 3 μήνες
  • Μερικοί χρησιμοποιούν μικρές δόσεις κορτικοειδών συντήρησης επί πολλά χρόνια, δεδομένου ότι συχνά η γραμμική σκληροδερμία έχει μακροχρόνια, χαμηλού βαθμού, υποξεία δραστηριότητα (Black CM, 1994).

Μεθοτρεξάτη  :Είναι αποτελεσματική στη νεανική ΕΣ (WalshJetal, 1999; UzielYetal, 2000). Ο τρόπος δράσης της δεν έχει προσδιορισθεί (Seyger MM et al, 1998). Μπορεί να χορηγηθεί μόνη της σε δόσεις 0.3-0.6 mg/kg/εβδομάδα ή σε συνδυασμό με κορτικοειδή perosή σε ενδοφλέβιες ώσεις (Seyger MM et al, 1998; Walsh JE et  al, 2000; UzielYetal, 2000).

Πενικιλλαμίνη : Είναι αποτελεσματική στην ΕΣ των ενηλίκων, σε δόσεις 3-5 mg/ kg/24ωρο (Falanga V and  Medsger TA Jr, 1990). Μπορεί να χρησιμοποιηθεί και στο νεανικό ΤΣ, αν και ελεγχόμενες, διπλές-τυφλές, μελέτες δεν υπάρχουν.

Η συνιστώμενη αρχική δόση στα παιδιά είναι 5 mg/kg/24ωρο, αυξανόμενη βαθμιαία, ανάλογα με την κλινική ανταπόκριση και ανοχή, μέχρι 10 mg/kg/24ωρο (Hilario MO, 2000). Οι δερματικές αλλοιώσεις βελτιώνονται 3-6 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας (Falanga V and Medsger TA, 1990; Chan WC et al, 1995).

Πενικιλλίνη G: Ενδείκνυται σε ασθενείς με προοδευτικά εξελισσόμενη νόσο, για να καλυφθεί η πιθανή συσχέτιση με B. Burgdorferi.

Σιμετιδίνη (Naschitz JE et al, 1992).

Τρανιλάστη: Βελτιώνει τις συγκάμψεις της γραμμικής μορφέα (Taniguchi S et al, 1994).

Διμεθυλσουλφοξείδιο (Heise H and Skierlo P, 1986; Bonnetblanc JM and Bedane C, 1991). Kατ΄άλλους, δενέχειαποτέλεσμα(Binnick SA et al, 1977).

Κυκλοφενίλη (Pachor ML et al, 1987a; Pachor ML et al, 1987b). Κατ΄άλλους, δεν έχει αποτέλεσμα (Hogh B and Stenhammar L, 1983).

Γκριζεοφουλβίνη.

Ετρετινάτη (Neuhofer J and Fritsch P, 1984; Lominska-Lasota K et al, 1988; Samsonov VA and Gareginian SA, 1990).

Ισοτρετινοΐνη (Lominska-Lasota K et al, 1988).

Φαινυτοΐνη: Είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική στην γραμμική μορφέα (Neldner KH, 1978).

Πλασμαφαίρεση: Σε συνδυασμό με συστηματικά κορτικοειδή έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία σε σοβαρές περιπτώσεις μορφέα με υψηλούς τίτλους ΑΝΑ και άλλων αυτοαντισωμάτων (Wach F et al, 1995).

Φωτοθεραπεία: Η θεραπεία με UVA1, σε μεγάλες, μέτριες ή χαμηλές δόσεις, μειώνει σημαντικά το πάχος, αυξάνει την ελαστικότητα και μαλακώνει ή/και προκαλεί πλήρη ύφεση των σκληρυντικών πλακών σε ασθενείς με ΕΣ (Gruss C et al, 1997; Kerscher M et al, 1998; Steger JW and Matthews JH, 1999; Camacho NR et al, 2001; Kreuter A et al, 2001a; Gruss CJ et al, 2001; De Rie MA et al, 2003). Η θεραπεία με μεγάλες δόσεις UVA1 είναι περισσότερο αποτελεσματική από μικρές δόσεις (Stege H et al, 1997).

Άλλη φωτοθεραπευτική επιλογή είναι η PUVA (λουτρά, κρέμα ή per os), με καλά επίσης αποτελέσματα (Kerscher M et al, 1996; Morison WL et al, 1997; Garcia-Bustinduy M et al, 1998; Grundmann-Kollmann M et al, 2000a; Pasic A et al, 2003).

Πάντως, η θεραπεία με UVA πρέπει να γίνεται με προσοχή, ιδιαίτερα στα παιδιά, δεδομένου ότι η μακροπρόθεσμη τοξικότητά της δεν είναι γνωστή, ενώ η PUVA έχει μακροπρόθεσμα ογκογόνο δράση.

ΤΥΠΟΙ ΦΩΤΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ :

  • UVA1
  • UVA1 + καλσιποτριόλη (Kreuter A et al, 2001a)
  • UVA ευρέος φάσματος (El-Mofty M et al, 2000)
  • Λουτρά PUVA + 1 mg/l 8-MOP (Kerscher M et al, 1996; Pasic A et al, 2003)
  • Κρέμα PUVA 0.001-0.0025% (Grundmann-Kollmann M et al, 2000a)
  • PUVA per os (Morison WL et al, 1997; Garcia-Bustinduy M et al, 1998)

ΤΥΠΟΙ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΕΝΟΥ ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΑΤΟΣ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΘΕΙ ΣΤΗ ΦΩΤΟΘΕΡΑΠΕΙΑ :

  • Αναπηρική πανσκληρυντική μορφέα παιδικής ηλικίας (Scharffeter-Kochanek K et al, 1995; Gruss C et al, 1997)
  • Τοπική σκληροδερμία (Kerscher M et al, 1995; Kerscher M et al, 1996; Kerscher M et al, 1998)
  • Γραμμική και γενικευμένη μορφέα (Morison WL et al, 1997)
  • Μορφέα (El-Mofty M et al, 2000)
  • Σκληροδερματικές αλλοιώσεις συνδεόμενες με GVHD (Eppinger T et al, 1990; Vogelsang GB et al, 1996; Grundmann- Kollmann M et al, 2000c; Stander H et al, 2002; Leiter U et al, 2002; Calzavara Pinton P et al, 2003)
  • Σκληρός και ατροφικός λειχήνας (von Kobylettzki G et al, 1997; Kreuter A et al, 2001b; Kreuter A et al, 2001c; Kreuter A et al, 2002)
  • Σκληροίδημα των ενηλίκων (Hager CM et al, 1998; Grundmann-Kollmann M et al, 2000b)
  • Μυξωματώδης λειχήνας και σκληρομυξοίδημα (Farr PM and Ive FA, 1984; Adachi Y et al, 2000)
  • Λιποειδική νεκροβίωση (McKenna DB et al, 2000; Patel GK and Mills CM, 2001; De Rie MA et al, 2002).

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΕΝΤΟΠΙΣΜΕΝΗΣ ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΙΑΣ

Η μορφέα κατά πλάκες συνήθως είναι καλοήθης και αυτοπεριορίζεται σε διάστημα 3-5 ετών (Christianson HB et al, 1956; Chazen EM et al, 1962), καταλείποντας μόνο υπέρχρωση του δέρματος, γι΄αυτό και αντιμετωπίζεται κυρίως με τοπικές θεραπείες.

Αρχικά, μπορούν να εφαρμοσθούν τοπικά κορτικοειδή ή/και να γίνουν ενέσεις κορτικοειδών μέσα στις αλλοιώσεις, αν και οι θεραπείες αυτές έχουν περιορισμένο όφελος. Σε περιπτώσεις ανθεκτικές στα τοπικά κορτικοειδή, η καλσιποτριένη, χορηγούμενη τοπικά, βελτιώνει τις αλλοιώσεις της γραμμικής και μορφέα κατά πλάκες. Οι ενέσεις IFN-γ μέσα στις αλλοιώσεις δεν φαίνεται να έχουν αποτέλεσμα.

Η γενικευμένη, γραμμική και εν τω βαθει μορφέα προκαλούν συχνά παραμορφώσεις και αναπηρία, γι΄αυτό και χρειάζονται επιθετικότερη θεραπεία (Peterson LS et al, 1997).

Σε ασθενείς με γραμμική ή εν τω βάθει σκληροδερμία που διασταυρώνει τις αρθρικές γραμμές συνιστάται φυσιοθεραπεία (παθητικές διατάσεις, ενδυνάμωση μυών, χειρομαλάξεις, θερμά επιθέματα, νάρθηκες ανάπαυσης). Σκοπός της είναι να προληφθούν οι παραμορφώσεις και οι συγκάμψεις και να διατηρηθεί ή/και βελτιωθεί η λειτουργικότητα των αρθρώσεων, η μυϊκή ισχύς και το εύρος κίνησης. Οι χειρομαλάξεις βελτιώνουν την ελαστικότητα του δέρματος και συνακόλουθα την κινητικότητα των αρθρώσεων (Black CM, 1994).

Εάν υπάρχουν ενδείξεις ενεργότητας της νόσου (ηωσινοφιλία, υπεργαμμασφαιριναιμία, αύξηση της ΤΚΕ) και κλινικές εκδηλώσεις φλεγμονής (ερυθηματώδης άλω στην περιφέρεια των αλλοιώσεων) ή ταχέως επεκτεινόμενες αλλοιώσεις χορηγούνται συστηματικά κορτικοειδή (πρεδνιζόνη), ιδιαίτερα στα πρώιμα στάδια της νόσου. Η πρεδνιζόνη χορηγείται επί 2-3 μήνες σε δόση 0.5-1 mg/kg/24ωρο, η οποία μειώνεται προοδευτικά.

Σε περιπτώσεις σοβαρής φλεγμονής ανθεκτικής σε άλλες θεραπείες, μπορεί να γίνει θεραπεία με σουλφασαλαζίνη, πενικιλλαμίνη, ανθελονοσιακά (υδροξυχλωροκίνη ή χλωροκίνη) ή ανοσοκατασταλτικά (αζαθειοπρίνη, μεθοτρεξάτη, κυκλοφωσφαμίδη, κυκλοσπορίνη).

Η πενικιλλαμίνη χρησιμοποιείται συχνά στη θεραπεία της ΕΣ και έχει καλύτερο αποτέλεσμα εάν χρησιμοποιηθεί στα πρώιμα στάδια, πριν οι ινωτικές αλλοιώσεις εγκατασταθούν οριστικά. Η βελτίωση φαίνεται μετά από 3-6 μήνες θεραπείας.

Τα per os χορηγούμενα ανάλογα της βιταμίνης D βελτιώνουν τις αλλοιώσεις της γενικευμένης και γραμμικής μορφέα, ακόμα και στα όψιμα, ινωτικά, στάδια.

Η τρανιλάστη (Rizaben), ένας αντιινωτικός παράγοντας, βελτιώνει τις συγκάμψεις της γραμμικής μορφέα.

Τα ανθελονοσιακά, η φαινυτοΐνη, η κολχικίνη και η σουλφασαλαζίνη έχουν χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία της ΕΣ, αλλά το όφελός τους είναι μικρό.

Η μεθοτρεξάτη, σε μικρές εβδομαδιαίες δόσεις, βελτιώνει την γενικευμένη μορφέα, και η κυκλοσπορίνη, τις αλλοιώσεις της σοβαρής μορφέα.

Αλλοι ανοσοκατασταλτικοί παράγοντες με μεγάλη τοξικότητα (κυκλοφωσφαμίδη, αζαθειοπρίνη) επιφυλάσσονται για περιπτώσεις σοβαρής φλεγμονώδους νόσου μη ανταποκρινόμενης σε άλλες θεραπείες.

Σύμφωνα με ανέκδοτες αναφορές, η πενικιλλίνη βελτιώνει τις αλλοιώσεις της μορφέα κατά πλάκες, αν και η θεραπεία της νόσου Lyme δεν φαίνεται να έχει αποτέλεσμα,

Τέλος, η θεραπεία με ψωραλένιο και UVA (λουτρά ή per os) είναι σημαντική θεραπευτική επιλογή. Η θεραπεία με PUVA μπορεί να βελτιώσει έως και 75% των ασθενών με μορφέα κατά πλάκες ή γραμμική μορφέα.

Σοβαρές περιπτώσεις μορφέα με αυξημένα ΑΝΑ και άλλα αυτοαντισώματα μπορεί να ανταποκριθούν στην πλασμαφαίρεση.

Σε παιδιά με πρώιμη ενεργό νόσο, ο Duport και συν. (Duport G et al, 1996) χρησιμοποίησε συστηματικά κορτικοειδή σε συνδυασμό με φυσιοθεραπεία και εξωτερικές προθέσεις, και αργότερα χειρουργική διόρθωση των τοπικών σκληροδερματικών αλλοιώσεων των άνω άκρων.

Σε ασθενείς με προοδευτικά εξελισσόμενη νόσο ανθεκτική στις συμβατικές θεραπείες, η τοπική φωτοδυναμική θεραπεία με γέλη 5-αμινολεβουλινικoύ οξέος 3%, ακολουθούμενη από ακτινοβόληση με λάμπα που εκπέμπει  ορατή ακτινοβολία ευρέος φάσματος (40 mW/cm2, 10 J/cm2), 1 ή 2 φορές/εβδομάδα επί 3-6 μήνες βελτιώνει θεαματικά τις σκληρυντικές πλάκες (Karrer S et al, 2000).

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ :

  • Απελευθέρωση αρθρικών συγκάμψεων, επιμήκυνση τενόντων και μελών, διόρθωση παραμορφώσεων (σε ασθενείς με γραμμική και εν τω βάθει μορφέα)
  • Ακρωτηριασμός των μελών, εάν οι συγκάμψεις είναι σοβαρές
  • Πλαστική χειρουργική προσώπου και τριχωτού κεφαλής (σε ασθενείς με σκληροδερμία «en coup de sabre» ή σύνδρομο Parry-Romberg)
  • Αφαίρεση ασβεστώσεων (σε ασθενείς με γραμμική μορφέα)
  • Χειρουργική αφαίρεση ινωτικών αλλοιώσεων (σε ασθενείς με ίνωση του μεσοθωρακίου ή οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση).

Η χειρουργική ανακατασκευή γίνεται συνήθως μετά την ύφεση της νόσου και την ολοκλήρωση της ανάπτυξης του παιδιού (Sengezer M et al, 1996; Slavin SA and Gupta S, 1997; Lyle W and Jerath RΜ, 2001; Lapiere JC et al, 2000).



Who is who

Θέματα

Συλλογή Φωτογραφιών

Τι είναι ο ρευματολόγος

Βότανα-Φυσικές ουσίες