Συστηματική σκληροδερμία (θεραπεία ανάλογα με το προσβληθέν όργανο)
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΡΟΣΒΟΛΗΣ ΟΡΓΑΝΩΝ
ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ
ΠΑΧΥΝΣΗ (ΙΝΩΣΗ) ΤΟΥ ΔΕΡΜΑΤΟΣ :
Θεραπείες αποτελεσματικές
- Βόειο κολλαγόνο [Postlethwaite AE et al, 2008] (πιθανό όφελος σε όψιμα στάδια της νόσου)
- Ιντερφερόνη-γ
- Μυκοφαινολική μοφετίλη [Derk CT et al, 2009; Mendoza FA et al, 2012; Le EN et al, 2011]
- Μεθοτρεξάτη[van den Hoden FH et al, 1996; Pope JE et al, 2001]
- Πενικιλλαμίνη [Derk CT et al, 2008; Clements PJ et al, 1999]
- Ρελαξίνη
- Λουτρά PUVA
- Φωτοχημειοθεραπεία
- UVA1 φωτοθεραπεία
- Ψωραλένιο peros με UVA
- Αλλογενική μεταμόσχευση μυελού των οστών [Naraghi K and Laar JM, 2013; van Laar JM and Sullivan K, 2013; Milanetti F et al, 2011]
Θεραπείες που δεν έχουν αποτέλεσμα
- Ανθρώπινη ρελαξίνη [Black CM et al, 1999]
- Ιντερφερόνη-α [Black CM et al, 1999]
- Αντισώματα έναντι του TGF-b [Denton CP et al, 2007]
ΚΝΗΣΜΟΣ
- Υγραντικά της επιδερμίδας
- Αναστολείς ισταμίνης 1 και 2
- Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά
- Τραζοδόνη
ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ ΔΑΚΤΥΛΩΝ (ξηρότητα/ απολέπιση/ σχισμές δέρματος, παρονυχία) :
- Tοπικές λιπαντικές ουσίες (Eucerin, βαζελίνη, Theraplex)
- Αποφυγή κακώσεων
- Αντιβιοτικά (εάν επιμολυνθούν)
ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΕΣ ΒΛΑΒΕΣ ΔΕΡΜΑΤΟΣ :
- Καθαρισμός με νερό και σαπούνι 2 φορές ημερησίως
- Τοπικές αντιβιοτικές αλοιφές (Bacitracin ή Bactroban)
- Επικάλυψη με ελαφρύ επίδεσμο
- Συστηματική αντιβίωση (π.χ. δικλοξακιλλίνη), εάν υπάρχουν σημεία κυτταρίτιδας ή εν τω βάθει λοιμώξεων
- Χειρουργικός καθαρισμός, εάν τα παραπάνω μέτρα δεν αποδώσουν
ΕΠΙΦΑΝΕΙΑΚΑ ΕΛΚΗ :
- Αγγειοδιασταλτικά (βλ. παρακάτω)
- Λοιπή αγωγή όπως στις τραυματικές βλάβες του δέρματος
- Υδροκολλοειδή επιθέματα
- Προφύλαξη ισχαιμικών ελκών ραγών δακτύλων με μικρούς πλαστικούς κλωβούς
ΒΑΘΙΑ ΕΛΚΗ :
- Νοσηλεία σε Νοσοκομείο
- Επιθετική αγγειοδιασταλτική αγωγή (βλ. παρακάτω)
ΞΗΡΗ ΓΑΓΓΡΑΙΝΑ ΚΑΙ ΑΠΩΛΕΙΑ ΦΑΛΑΓΓΩΝ :
- Διατήρηση θερμοκρασίας
- Επιθετική αγγειοδιασταλτική αγωγή (βλ. παρακάτω)
- Ελεγχος του πόνου
- Αντιπηκτική αγωγή ή συμπαθεκτομή (εάν τα συμπτώματα επιμένουν)
ΑΣΒΕΣΤΩΣΕΙΣ :
- Επιθέματα με φυσιολογικό ορό. Μειώνουν τον πόνο και την διόγκωση, μέχρις ότου οι ασβεστώσεις παροχετευθούν
- Κολχικίνη (0.5 mgbid)
- Βαρφαρίνη (1 mg/24ωρο)
- Προβενεσίδη
- Διφωσφονικά
- Λέϊζερ διοξειδίου του άνθρακα
- Χειρουργική αφαίρεση
ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα
Τοπικές ενέσεις κορτικοστεροειδών, αν και τα συμπτώματα του συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα συχνά υφίενται αυτομάτως.
Μυοσίτιδα
- Κορτικοειδή (πρώτης εκλογής)
- Αζαθειοπρίνη ή μεθοτρεξάτη, εάν τα κορτικοειδή δεν έχουν αποτέλεσμα
Αρθραλγίες/αρθρίτιδα
- Αναλγητικά (π.χ. ακεταμινοφαίνη) και ΜΣΑΦ, σε συνδυασμό με φυσιοθεραπεία (ασκήσεις αύξησης εύρους της κίνησης, νάρθηκες, θερμά επιθέματα, υπέρηχα)
- Εάν η αρθρίτιδα είναι επιθετική και δεν ανταποκρίνεται στην παραπάνω αγωγή, πρεδνιζόνη σε μικρές δόσεις (7.5 mg) ή/και ΒΔΑΦ (υδροξυχλωροκίνη, μεθοτρεξάτη, πενικιλλαμίνη)
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ SICCA
- Τεχνητά δάκρυα (μεθυλοκυτταρίνη)
- Βελτίωση στοματικής υγιεινής για την πρόληψη της τερηδόνας
- Πιλοκαρπίνη per os, για την διέγερση της παραγωγής σιέλου
- Πιλοκαρπίνη (Salagen), για την ξηροστομία
ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ
Ηπια έως μέτρια φαινόμενα Raynaud :
- Αναστολείς διόδου ασβεστίου (νιφεδιπίνη, ισραδιπίνη, αμλοδιπίνη, διλτιαζέμη, νικαρδιπίνη)
- Ασπιρίνη
- Βαρφαρίνη
- Διπυριδαμόλη
- Ηπαρίνη και ουροκινάση (σε περιπτώσεις θρόμβωσης και ελάττωσης της αγγειακής ροής)
- Πραζοσίνη
- Ρεσερπίνη
- Τοπικά νιτρώδη
- Σιλδεναφίλη
Πολύ σοβαρές περιπτώσεις :
- Αυχενική συμπαθεκτομή
ΠΡΟΣΟΧΗ :
- Ορισμένα φάρμακα (μπλεομυκίνη, σισπλατίνη, καρβοπλατίνη, βινβλαστίνη) μπορεί να προκαλέσουν αρτηριακή απόφραξη.
- Η ιντερφερόνη μπορεί να προκαλέσει έξαρση των φαινομένων Raynaud και αρτηριακή απόφραξη
- Οι αγωνιστές της σεροτονίνης (π.χ. σουματριπτάνη) έχουν αγγειοσυσπαστική δράση και μπορεί να επιδεινώσουν τα φαινόμενα Raynaud.
- Οι β-αναστολείς, ιδιαίτερα οι μη εκλεκτικοί, πιθανώς δεν επιδεινώνουν τα φαινόμενα Raynaud
- Τα οιστρογόνα (εάν χορηγούνται) δεν χρειάζεται να διακοπούν. Πάντως, μπορεί να διπλασιάσουν την επίπτωση των φαινομένων Raynaud, γι΄αυτό και η χρήση τους πρέπει να σταθμίζεται με βάση την σχέση όφελους/κίνδυνο
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΦΑΙΝΟΜΕΝΩΝ RAYNAUD
Θεραπεία φαινομένων Raynaud
Οι αναστολείς της διόδου του ασβεστίου είναι τα αγγειοδιασταλτικά εκλογής στη θεραπεία των φ. Raynaud των συνδεόμενων με την ΣΣκ.
Εάν υπάρχει θρόμβωση και αγγειακή απόφραξη μπορεί να χρειασθεί ένας ενεργοποιητής ιστικού πλασμινογόνου, ηπαρίνη και ουροκινάση [Hummers LK and Wigley FM, 2003].
Η θεραπεία μπορεί να αρχίσει με αμλοδιπίνη 5 mg/24ωρο, η οποία μπορεί να τροποποιηθεί για να επιτευχθεί η μέγιστη δυνατή βελτίωση. Οι περισσότεροι ασθενείς ανταποκρίνονται σε δόσεις 5-10 mg, ενώ μερικοί χρειάζονται 10-20 mg, ημερησίως. Η θεραπεία θεωρείται αποτελεσματική εάν βελτιωθούν τα φαινόμενα Raynaud ή δεν εμφανισθούν νέες ισχαιμικές αλλοιώσεις.
Σε ασθενείς με σοβαρά φαινόμενα Raynaud και δακτυλικά ισχαιμικά έλκη, ενδοφλέβιες εγχύσεις ιλοπρόστης 0.5-2 ng/kg/min επί 5 ημέρες. Τα per os σκευάσματα ιλοπρόστης, μισοπροστόλης, σισαπρόστης και βεραπρόστης δεν έχουν αποτέλεσμα στα φαινόμενα Raynaud.
Εάν ένας αναστολέας διόδου του ασβεστίου δεν έχει αποτέλεσμα στις μέγιστες ανεκτές δόσεις, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένας άλλος, μόνος του ή σε συνδυασμό με άλλα αγγειοδιασταλτικά, συνήθως νιτρώδη (τοπικά, υπογλώσσια ή per os) ή α1-αδρενεργικούς αναστολείς (πραζοσίνη). Ακόμα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί τοπική αλοιφή νιτρογλυκερίνης.
Οι ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στις παραπάνω θεραπείες μπορεί να χρειασθούν φαρμακολογική αυχενική συμπαθεκτομή ή χειρουργική δακτυλική συμπαθεκτομή [Wigley FM et al, 1994; Shah AA et al, 2013; Tomaino MM et al, 2001].
Θεραπεία δακτυλικών ελκών
Το Bosentan, το οποίο έχει εγκριθεί για την θεραπεία της πνευμονικής υπέρτασης της συνδεόμενης με την συστηματική σκληροδερμία, μπορεί να περιορίσει τον σχηματισμό νέων δακτυλικών ελκών [Romaniello A et al, 2014; Agard C et al, 2014; Jain M and Varga J, 2006].
Παρόμοια, το Ambrisentan, έχει ωφέλιμες δράσεις στα δακτυλικά έλκη, όπως έχει δειχθεί σε προκαταρκτικές ή ανοιχτές – σημασμένες μελέτες [Parisi S et al, 2013; Patel T and McKeage K, 2014].
ΠΡΟΣΟΧΗ :
- Τα αγγειοδιασταλτικά πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε ασθενείς με σκληροδερμία και μέτρια έως σοβαρή πνευμονική υπέρταση. Σε ασθενείς με ανθεκτική πνευμονική αγγείωση, η αιφνίδια περιφερική αγγειοδιαστολή μπορεί να προκαλέσει υπόταση και αγγειακό collapsus..
- Οι αναστολείς της διόδου του ασβεστίου μπορεί να μειώσουν τον τόνο του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα και να επιδεινώσουν τα συμπτώματα της ανάρροιας.
ΣΟΒΑΡΗ ΔΑΚΤΥΛΙΚΗ ΙΣΧΑΙΜΙΑ
Συντηρητική θεραπεία :
- Νοσηλεία ασθενούς στο Νοσοκομείο
- Θερμό περιβάλλον
- Κλινοστατισμός, για να περιορισθούν οι κακώσεις και η δραστηριότητα του προσβληθέντος μέλους
- Ελεγχος του πόνου
- Αναστολείς διόδου ασβεστίου, στη μέγιστη ανεκτή δόση
- Τοπική διήθηση με λιδοκαΐνη ή μπουπιβικαΐνη στη βάση της προσβληθείσας φάλαγγας, για να προκληθεί ταχεία χημική συμπαθεκτομή. Η διήθηση ανακουφίζει από τον πόνο, έχει αγγειοδιασταλτική δράση και μπορεί να επαναλαμβάνεται κατά διαστήματα.
- Ηπαρίνη επί 24 έως 72 ώρες στη διάρκεια των οξέων κρίσεων, σε ασθενείς με ταχέως εξελισσόμενη ιστική ισχαιμία. Χρόνια αντιπηκτική αγωγή δεν συνιστάται. Η μικρομοριακού βάρους ηπαρίνη βελτιώνει τα πρωτοπαθή και δευτεροπαθή φαινόμενα Raynaud.
- Προστακυκλίνη (εποπροστενόλη), 0.5-2 ng/kg/min σε συνεχή έγχυση επί 1-3 ημέρες, εάν δεν προκύψει ανταπόκριση στους αναστολείς της διόδου του ασβεστίου και τα παραπάνω μέτρα. Εναλλακτικά, ΕΦ ιλοπρόστη 0.5-2 ng/kg/min επί 1-3 συνεχείς ημέρες. Προτιμάται η εποπροστενόλη γιατί είναι σχετικά καλά ανεκτή.
Χειρουργική θεραπεία : Κεντρική ή περιφερική συμπαθεκτομή και αρτηριακή ανακατασκευή, εάν η συντηρητική θεραπεία αποτύχει
ΝΕΦΡΙΚΗ ΚΡΙΣΗ ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΑΤΟΣ
Η νεφρική κρίση του σκληροδέρματος, εάν δεν θεραπευθεί άμεσα και επιθετικά, οδηγεί συνήθως σε νεφρική ανεπάρκεια η οποία χρειάζεται διύλιση ή μεταμόσχευση νεφρού, ή και καταλήγει κακώς.
Ποια είναι η θεραπεία της νεφρικής κρίσης του σκληροδέρματος ;
Ελέγξτε την πίεση του αρτηριακού αίματος και την κρεατινίνη του ορού και αρχίστε θεραπεία με αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ACE), με τα πρώτα σημεία υπέρτασης σε ασθενείς υψηλού κινδύνου.
Οι αναστολείς του ACE (καπτοπρίλη, εναλαπρίλη) είναι οι παράγοντες εκλογής σε ασθενείς με κακοήθη υπέρταση. Αναστρέφουν την υπέρταση και βελτιώνουν την νεφρική λειτουργία και την διάρκεια της επιβίωσης. Η δόση τους πρέπει να αυξάνεται κάθε 6-12 ώρες, μέχρις ότου η αρτηριακή πίεση επιστρέψει σε φυσιολογικά όρια.
Οι αναστολείς του ACE, εκτός του ότι μειώνουν σημαντικά την αρτηριακή πίεση στους περισσότερους ασθενείς, μπορεί επίσης να προκαλέσουν ύφεση των δερματικών εκδηλώσεων.
Προσοχή : Η πτώση της αρτηριακής πίεσης πρέπει να γίνεται βαθμιαία, γιατί η αιφνίδια και μεγάλη πτώση της πίεσης του αίματος μπορεί να μειώσει περαιτέρω την νεφρική διάχυση και αυξήσει τον κίνδυνο οξείας σωληναριακής νέκρωσης.
Εάν οι αναστολείς του ACE δεν έχουν το αναμενόμενο αποτέλεσμα ;
Εάν η αρτηριακή πίεση δεν επιστρέψει σε φυσιολογικά όρια με τις μέγιστες δόσεις των αναστολέων του ACE ή μέσα σε 48 ώρες, μπορεί να προστεθούν αναστολείς των διόδων του ασβεστίου, υδραλαζίνη ή μινοξιδίλη.
Η ενδοφλέβια έγχυση ιλοπρόστης μπορεί επίσης να αναστρέψει τις μικροαγγειακές αλλοιώσεις.
Πλασμαφαίρεση, εάν υπάρχει σημαντική θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια.
Αιμοδιύλιση (σε βαριές περιπτώσεις).
Προσοχή : Οι μεγάλες δόσεις κορτικοστεροειδών πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς με συστηματική σκληροδερμία γιατί συνοδεύονται από αυξημένο κίνδυνο νεφρικής κρίσης του σκληροδέρματος.
ΔΙΑΜΕΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΙΝΩΣΗ
Η φλεγμονή του διάμεσου πνευμονικού ιστού θεραπεύεται με κορτικοειδή και ανοσοκατασταλτικά, με σκοπό να παρεμποδισθεί η ανάπτυξη διάμεσης ίνωσης.
Κυκλοφωσφαμίδη
Η πνευμονική ίνωση στη συστηματική σκληροδερμία έχει θεραπευθεί επιτυχώς με κυκλοφωσφαμίδη, είτε peros, είτε σε ενδοφλέβιες ώσεις [Hoyles RK et al, 2006; Tashkin DP et al, 2006; Nannini C et al, 2008]
Η κυκλοφωσφαμίδη αναστέλλει την εξέλιξη ή/ και αναστρέφει τις διαταραχές της πνευμονικής λειτουργίας σε ασθενείς με μέτριας βαρύτητας ενεργό νόσο (Silver RH et al, 1993) και πρωιμότερη, ηπιότερη νόσο (Akesson A et al, 1994).
Κυκλοσπορίνη και μεθοτρεξάτη
Η κυκλοσπορίνη (Clements PJ et al, 1993) και η μεθοτρεξάτη (Seibold JR et al, 1994) σταθεροποιούν την πνευμονική λειτουργία.
Πενικιλλαμίνη
Η πενικιλλαμίνη έχει χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία της διάμεσης ίνωσης (Steen VD et al, 1985b; De Clerck LS et al, 1987), αλλά η αποτελεσματικότητά της δεν έχει εξακριβωθεί (Clements PJ et al, 1999).
Μυκοφαινολική μοφετίλη
Σύμφωνα με μη τυχαιοποιημένες μελέτες έχει αποτέλεσμα στην πνευμονική ίνωση [Derk CT et al, 2009; Mendoza FA et al, 2012; Le EN et al, 2011].
Μεταμόσχευση αρχέγονων κυττάρων και πνεύμονα.
Αλλα φάρμακα
Η πιρφενιδόνη (pirfenidone) [Xaubet A et al, 2014] και η νιντεδανίμπη (nintedanib) [Richeldi L et al, 2011] έχουν δώσει ενθαρρυντικά αποτελέσματα στη θεραπεία της ιδιοπαθούς πνευμονικής ίνωσης. Οι παράγοντες αυτοί είναι επίσης αποτελεσματικοί στη διάμεση ίνωση την συνδεόμενη με την συστηματική σκλήρυνση, αλλά δεν υπάρχουν κλινικές μελέτες.
ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ
Συντηρητική θεραπεία :
- Συμπληρωματικό οξυγόνο (για την δύσπνοια με την κόπωση), κατά διαστήματα ή συνεχώς (16 ώρες ημερησίως)
- Συμπτωματική θεραπεία δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας
Αρκετά νεότερα φάρμακα διατίθενται ή δοκιμάζονται σε ανοιχτές και τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες [O’ Connell C et al, 2013; McLaughlin VV et al, 2013; Channick R et al, 2013] και έχουν εγκριθεί από το FDAγια την θεραπεία της πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης.
Παράγωγα προσταγλανδινών : Εποπροστενόλη, τρεπροστινίλη, βεραπρόστη και ιλοπρόστη. Βελτιώνουν την βραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη αιμοδυναμική, την ποιότητα της ζωής και την επιβίωση.
Αναστολείς φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 (PDE-5) : Σιλδεναφίλη και ταδαλαφίλη
Ανταγωνιστές υποδοχέων ενδοθηλίνης : Bosentan, ambrisentan καιmacitentan
Βαρφαρίνη : Σε μία μελέτη δεν είχε σημαντικό όφελος σε ασθενείς με ιδιοπαθή ή συνδεόμενη με συστηματική σκληροδερμία πνευμονική αρτηριακή υπέρταση [Johnson SR et al, 2012].
Αναστολείς διόδου ασβεστίου : Δεν έχουν βέβαιο κλινικό αποτέλεσμα και μπορεί παραδόξως να επιδεινώσουν την πίεση στην πνευμονική αρτηρία και την πνευμονική αγγειακή αντίσταση (Seibold JR et al, 1987). Η νιφεδιπίνη είναι το αγγειοδιασταλτικό εκλογής. Εάν δεν έχει αποτέλεσμα, μπορούν να χορηγηθούν αναστολείς της ενδοθηλίνης-1 (Bosentan).
Πλασμαφαίρεση ή μεταμόσχευση αυτόλογων κυττάρων : Σε ανθεκτικές περιπτώσεις.
Χειρουργική θεραπεία : Μεταμόσχευση πνεύμονα ή/και καρδιάς, σε ασθενείς με σοβαρή πνευμονική υπέρταση τελικού σταδίου ανθεκτική σε συντηρητικά μέτρα.
ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ–ΝΕΦΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ :
Κορτικοειδή (σε μεγάλες δόσεις) ή/και κυκλοφωσφαμίδη, πλασμαφαίρεση ή/και ΕΦ εγχύσεις ανοσοσφαιρινών και αιμοδιύλιση.
ΚΥΨΕΛΙΔΙΤΙΔΑ
Η επιλογή των υποψήφιων για θεραπεία συχνά είναι δύσκολη, δεδομένου ότι συχνά η πνευμονική ίνωση είναι περιορισμένη και δεν μεταβάλλεται με την πάροδο του χρόνου.
Παράγοντες που καθορίζουν την έναρξη θεραπείας είναι η βαρύτητα ή ένδειξη πρόσφατης επιδείνωσης της νόσου, η πρόσφατη έναρξη συστηματικής νόσου, τα θετικά αντισώματα έναντι της τοποϊσομεράσης και, σε μερικές περιπτώσεις, τα ευρήματα στο BAL. Η έκταση και βαρύτητα της πνευμονικής προσβολής προσδιορίζονται με την αξονική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας και τις PFT.
Η θεραπεία εκλογής της κυψελιδίτιδας είναι κυκλοφωσφαμίδη per os ή σε ΕΦ ώσεις, συνήθως σε συνδυασμό με μικρές ή μεγάλες δόσεις κορτικοειδών, π.χ. 1.000 mg/m2κυκλοφωσφαμίδης ΕΦ και πρεδνιζόνη per os σε δόση 25 mg ημερησίως τον πρώτο μήνα και μετά 5 mg ημερησίως σε δόση συντήρησης για τους υπόλοιπους 5 μήνες (Giacomelli R et al, 2002).
Κυκλοφωσφαμίδη per os :
- 1-2 mg/kg/24ωρο + πρεδνιζολόνη 40 mg κάθε 2η ημέρα (Calguneri M et al, 2003) ή πρεδνιζόνη <10 mg/24ωρο (Silver RM et al, 1993)
- 2-2.5 mg/kg/24ωρο + μεθυλπρεδνιζολόνη (30 mg κάθε 2η ημέρα) (Apras S et al, 2003) ή πρεδνιζόνη 10 mg/24ωρο
- 120 mg/kg + ολική ακτινοβόληση του σώματος (800 cGy) + αντιθυμική σφαιρίνη (90 mg/kg) (McSweeney PA et al, 2002)
Ενδοφλέβιες ώσεις κυκλοφωσφαμίδης :
- 1.000 mg/m2/μήνα Χ 6 μήνες + πρεδνιζολόνη 25 mg/24ωρο Χ 1 μήνα και μετά σε δόση συντήρησης 5 mg/24ωρο (Giacomelli R et al, 2002)
- Αρχικά 500 mg/m2 ακολουθούμενη από 750 mg/m2/μήνα Χ 6 μήνες και μετά, κάθε 2 μήνες + πρεδνιζολόνη <10 mg ή 1 mg/kg Χ 4 εβδομάδες, ακολουθούμενη από 5 mg κάθε 2ηημέρα (Pakas I et al, 2002)
- 750 mg/m2/μήνα Χ 12 μήνες + πρεδνιζόνη 10 mg/24ωρο (Davas EM et al, 1999)
ΓΑΣΤΡΟ-ΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗ ΑΝΑΡΡΟΙΑ
Συστάσεις
- Αποφυγή κατανάλωσης λιπαρών τροφών, σοκολάτας, καφέ, τεΐου, οινοπνεύματος και διακοπή καπνίσματος
- Μικρά και συχνά γεύματα
- Αποφυγή λήψης τροφής αρκετές ώρες πριν από την κατάκλιση
- Αποφυγή κατάκλισης αμέσως μετά τα γεύματα
- Ανύψωση της κεφαλής στη διάρκεια του ύπνου
Φάρμακα
- Η2 αναστολείς (σιμετιδίνη, ρανιτιδίνη, φαμοτιδίνη ή νιζατιδίνη) σε συνδυασμό με αντιόξινα, 30 min πριν από τα γεύματα και την κατάκλιση
- Σουκραλφάτη (μετά τα γεύματα)
- Αναστολείς αντλίας πρωτονίων (ομεπραζόλη και λανσοπραζόλη). Είναι πιθανώς οι καλύτεροι παράγοντες για την γαστρο-οισοφαγική ανάρροια την συνδεόμενη με την σκληροδερμία.
- Βετανεχόλη
- Μετοκλοπραμίδη. Βελτιώνει την κινητικότητα του ανώτερου ΓΕΣ αυξάνοντας τις πιέσεις του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα και την γαστρική κένωση
- Προκινητικοί παράγοντες (δομπεριδόνη, σισαπρίδη και μοζαπρίδη). Βελτιώνουν την κινητικότητα του οισοφάγου και επιταχύνουν την γαστρική κένωση. Η σισαπρίδη και η μοζαπρίδη είναι καλύτερες από την δομπεριδόνη γιατί στερούνται αντιντοπαμινικών δράσεων.
Χειρουργική θεραπεία : Γαστροπλαστική (σε επίμονες περιπτώσεις).
ΣΤΕΝΩΜΑΤΑ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ :
Μετοκλοπραμίδη 5-10 mg πριν από τα γεύματα και την κατάκλιση, περιοδική μηχανική διάταση οισοφάγου.
ΥΠΟΚΙΝΗΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΤΟΜΑΧΟΥ/ΛΕΠΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ :
Σισαπρίδη, μετοκλοπραμίδη, ερυθρομυκίνη.
ΨΕΥΔΟΑΠΟΦΡΑΞΗ ΕΝΤΕΡΟΥ :
Προκινητικοί παράγοντες, ανάπαυση του εντέρου και αποσυμπίεση με ρινογαστρικό καθετήρα.
ΒΑΚΤΗΡΙΔΙΑΚΗ ΥΠΕΡΑΝΑΠΤΥΞΗ :
Αντιβίωση (μακροχρόνια ή διαλείπουσα, γιατί η βακτηριδιακή υπερανάπτυξη υποτροπιάζει) : Αμπικιλλίνη, τετρακυκλίνη, σιπροφλοξασίνη ή μετρονιδαζόλη Χ 2 εβδομάδες, και μετά διακοπή επί 1-2 εβδομάδες. Εάν, παρά την αντιβιοτική αγωγή, η βακτηριδιακή υπερανάπτυξη επιμένει, χορηγούνται προκινητικοί παράγοντες.
Σε σοβαρές, ανθεκτικές περιπτώσεις στα αντιβιοτικά και τα παραδοσιακά προκινητικά φάρμακα, μπορεί να χορηγηθεί οκτρεοτίδη. Η οκτρεοτίδη προκαλεί την φάση ΙΙΙ MMC, αυξάνει την περισταλτικότητα του εντέρου και μειώνει την βακτηριδιακή υπερανάπτυξη και τα επίπεδα της μοτιλίνης στο πλάσμα. Η προκινητική της δράση ασκείται όταν χορηγείται σε χαμηλές δόσεις (50 μg) πριν από την κατάκλιση. Σε ασθενείς με ΣΣκ και σοβαρή διάρροια μπορεί να χορηγηθεί σε μεγάλες δόσεις.
ΔΥΣΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ ΚΑΙ ΔΥΣΚΙΝΗΣΙΑ ΕΝΤΕΡΟΥ :
Η τετρακυκλίνη (1 gr/24ωρο) και άλλα ευρέος φάσματος αντιβιοτικά καταστέλλουν την υπερανάπτυξη της εντερικής χλωρίδας και βελτιώνουν τα εντερικά σύνδρομα δυσαπορρόφησης τα προκαλούμενα από βακτηρίδια που φωλιάζουν μέσα στις διατεταμένες εντερικές έλικες.
ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ :
Προυκαλοπρίδη (προκινητικός παράγοντας) - παράγοντες που μαλακώνουν τα κόπρανα και αυξάνουν τον όγκο τους.
ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΚΑΡΔΙΑΣ
Νιφεδιπίνη - διπυριδαμόλη : Βελτιώνουν τις διαταραχές της διάχυσης του μυοκαρδίου, αν και δεν υπάρχουν κλινικές ενδείξεις ότι έχουν αποτέλεσμα (Follansbee WP et al, 1984; Duboc D et al, 1991)
ΜΣΑΦ και κορτικοειδή : Σε ασθενείς με συμπτωματική περικαρδίτιδα.
Καρδιοτονωτικά και διουρητικά
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΥΝΙΣΤΩΜΕΝΗ ΣΕ ΟΛΟΥΣ ΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΙΑ
- Ασπιρίνη (150 mg/24ωρο)
- Αναστολείς ACE ή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης (εναλαπρίλη 2.5-10 mg OD, λοσαρτάνη 25-50 mg OD)
- Αναστολείς της διόδου του ασβεστίου (π.χ. νιφεδιπίνη 5-20 mg tds)
- Αναστολείς αντλίας πρωτονίων (ομεπραζόλη 20-40 mg OD) (για την γαστρο-οισοφαγική ανάρροια)
- Θεραπεία ανάλογα με τα προσβληθέντα όργανα, π.χ. κυκλοφωσφαμίδη για την διάμεση πνευμονοπάθεια.
ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ 2/2/2015