Συστηματική σκληροδερμία (θεραπεία)
Σκοποί της θεραπείας της συστηματικής σκληροδερμίας είναι η πρόληψη της προσβολής των εσωτερικών οργάνων και η αναστολή ή επιβράδυνση των διαταραχών της λειτουργίας των ήδη προσβληθέντων οργάνων. Πάντως, δεν υπάρχει καμμία αποδεδειγμένα αποτελεσματική θεραπεία της ΣΣκ.
ΓΕΝΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ
- Καθημερινές ενεργητικές και ήπιες παθητικές ασκήσεις για την αύξηση του ROM
- άρθηκες, για την πρόληψη ή θεραπεία των παραμορφώσεων
- Αποφυγή ερεθισμού των σκληροδερματικών αλλοιώσεων από ξήρανση ή ερεθιστικές ουσίες
- Λίπανση του σκληρού και ατροφικού δέρματος με κρέμες και αλοιφές
- Εύκολα μασώμενες και καταπόσιμες τροφές πλούσιες σε πρωτεΐνες και βιταμίνες
- Διακοπή καπνίσματος, λόγω της αγγειοσυσπαστικής δράσης της νικοτίνης
- Διατήρηση της θερμοκρασίας του σώματος με προστατευτικά ρούχα, όπως ζεστά παντελόνια, γάντια, κάλτσες και παπούτσια, ιδιαίτερα πριν από την έκθεση στο ψύχος στη διάρκεια των ψυχρών ημερών του χειμώνα. Θέρμανση των χεριών επί 5 λεπτά κάθε 4 ώρες σε ζεστό νερό βελτιώνει σημαντικά τα φαινόμενα Raynaud
- Θερμά επιθέματα ή λουτρά, παραφινόλουτρα ή ακτινοβόληση ολόκληρου του σώματος με υπέρυθρες ακτίνες Α (800-1400 nm επί 30 min)
- Αποφυγή υπερβολικής έκθεσης στον ήλιο και την θερμότητα
- Λεμφική παροχέτευση, χειρομαλάξεις κάτω από νερό, μαλάξεις συνδετικού ιστού και ενεργητικές ασκήσεις, για την αναστολή της εξέλιξης της δυσκαμψίας
- Αποφυγή έκθεσης σε βλαπτικές ουσίες, όπως η το πυρίτιο, τα χλωριωμένα αιθυλένια, τα διαλυτικά, μονομερή πλαστικών ή ορισμένα φάρμακα
ΤΟΠΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ
- Τοκορετινάτη (αλοιφή)
- Αυτοκόλλητα ή αλοιφή νιτρογλυκερίνης 1%
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ
ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ
Ενδείξεις :
- Αγγειΐτιδα
- Αρθρίτιδα ανθεκτική σε άλλες θεραπείες
- Αρθραλγίες και μυαλγίες της πρώιμης οιδηματώδους φάσης
- Επώδυνη προσβολή τενόντων
- Πρώιμη οιδηματώδης φάση (θερμότητα, ερύθημα ή οίδημα του δέρματος)
- Ταχέως εξελισσόμενες δερματικές αλλοιώσεις
- Φλεγμονώδης μυοσίτιδα
- Συμπτωματική ορογονίτιδα
- Μεγάλη αύξηση δεικτών οξείας φάσης (όπως η ΤΚΕ)
- Προσβολή καρδιάς ή πνευμόνων
- Φλεγμονώδης φάση διάμεσης πνευμονικής νόσου
- Σκληροδερματομυοσίτιδα και σύνδρομα επικάλυψης
Αποτελεσματικότητα
Τα κορτικοειδή δεν καθυστερούν την εξέλιξη της ΣΣκ, αλλά βελτιώνουν την πνευμονική λειτουργία και φυσιολογικοποιούν τα ευρήματα στο BAL σε ασθενείς με ενεργό κυψελιδίτιδα.Η αύξηση του ποσοστού των λεμφοκυττάρων στο BAL μπορεί να συνδέεται με ευνοϊκή ανταπόκριση στα κορτικοειδή.
Σε χαμηλές δόσεις, ανακουφίζουν από τις αρθραλγίες και τις μυαλγίες σε ασθενείς με πρώιμη οιδηματώδη σκληροδερμία και από την επώδυνη προσβολή των τενόντων.
Η δεξαμεθαζόνη, χορηγούμενη ενδοφλεβίως επί 3 συνεχείς ημέρες σε δόση 100 mg σε διάλυμα δεξτρόζης 5%, βελτιώνει την πάχυνση του δέρματος, τα φαινόμενα Raynaud, την πνευμονική λειτουργία και τις ασβεστώσεις (Pasricha JS et al, 1995; Pai BS et al, 1995).
Οι ΕΦ ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης (30 mg/kg Χ 3 ημέρες/μήνα Χ 3 μήνες), σε συνδυασμό με μικρές εβδομαδιαίες δόσεις μεθοτρεξάτης από το στόμα, είναι αποτελεσματικές στη νεανική εντοπισμένη σκληροδερμία (Uziel Y et al, 2000). Πάντως, σε ασθενείς με ΣΣκ, όπως και η per os χορηγούμενη πρεδνιζόνη, μπορεί να προκαλέσουν SRC και ισχαιμική κολίτιδα (Yamanishi Y et al, 1996), γι΄αυτό και πρέπει να αποφεύγονται.
Ανεπιθύμητες ενέργειες
Σε ασθενείς με ΣΣκ, η κορτικοτροπίνη συνδέεται με οξεία ολιγουρική νεφρική ανεπάρκεια και η πρεδνιζόνη, σε μεγάλες δόσεις (≥ 30 mg ημερησίως), με νεφρική κρίση σκληροδερμίας (Helfrich DJ et al, 1989; Steen VD and Medseger TA, 1998). Σε ασθενείς με μικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία, θρομβοπενία και πνευμονική αιμορραγία, τα κορτικοειδή μπορεί να προκαλέσουν SRC, με κακή έκβαση (Helfrich DJ et al, 1989).
Συστάσεις : Σε ασθενείς με συστηματική σκληροδερμία και πρώιμη, προοδευτικά εξελισσόμενη, διάχυτη πάχυνση του δέρματος, ο οποίοι ήδη διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο SRC, τα κορτικοειδή πρέπει να χορηγούνται σε μικρές δόσεις και με μεγάλη προσοχή.
Δοσολογικά σχήματα
Αρθρίτιδα, αρθραλγίες, μυαλγίες, τενοντοελυτρίτιδα : Πρεδνιζόνη 5-10 mg/24ωρο, σε ασθενείς ανθεκτικούς στα ΜΣΑΦ.
Φλεγμονώδης μυοσίτιδα ή περικαρδίτιδα : Πρεδνιζόνη 40-60 mg/24ωρο. Η δόση μειώνεται ανάλογα με τον βαθμό της βελτίωσης.
Επικάλυψη με φλεγμονώδη πολυμυοσίτιδα : Πρεδνιζόνη (μέχρι 20 mg/24ωρο), μόνη της ή σε συνδυασμό με μεθοτρεξάτη ή αζαθειοπρίνη.
Οίδημα συνδεόμενο με την οιδηματώδη φάση της πρώιμης προσβολής του δέρματος : Πρεδνιζόνη 20-40 mg/24ωρο .
Διάμεση ίνωση (εάν τα κύτταρα του BAL είναι >20.000.000/mm και ιδιαίτερα τα λεμφοκύτταρα >10%) : Πρεδνιζόνη 60 mg/24ωρο + κυκλοφωσφαμίδη. Η εγκατεστημένη διάμεση ίνωση δεν ανταποκρίνεται στα κορτικοειδή.
Φλεγμονώδης διάμεση πνευμονοπάθεια ή αγγειακή πνευμονική νόσος (πνευμονική υπέρταση με ήπιες διαταραχές της πνευμονικής λειτουργίας) : Πρεδνιζόνη 40-60 mg ημερησίως σε διηρημένες δόσεις Χ 8-12 εβδομάδες.
ΜΗ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΦΑΡΜΑΚΑ
Ενδείξεις
- Αρθρίτιδα
- Πόνοι στις αρθρώσεις, μυς και τένοντες
- Περικαρδίτιδα
Σκευάσματα
- Ναπροξένη 500 mg 2 φορές ημερησίως
- Ιμπουπροφαίνη 600 mg 3 φορές ημερησίως
ΤΑΜΟΞΙΦΕΝΗ
Συνδέεται με τους υποδοχείς του TGF-β και μπορεί να αναστείλει την φιμπρογενική δράση του TGF στη ΣΣκ
ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΑ
ΧΛΩΡΑΜΒΟΥΚΙΛΗ :
Δεν φαίνεται να έχει αποτέλεσμα στην προσβολή των εσωτερικών οργάνων, συγκριτικά με placebo (Furst DE et al, 1989).
ΑΖΑΘΕΙΟΠΡΙΝΗ :
Σταθεροποιεί την πνευμονική λειτουργία και βελτιώνει τα συμπτώματα της ΣΣκ (Maas D et al, 1979; Dheda K et al, 2004), άν και, κατ΄ άλλους, δεν έχει αποτέλεσμα (Jansen GT et al, 1968).
Μπορεί να χρησιμοποιηθεί μετά την ύφεση που έχει προκληθεί μετά από 3 μήνες θεραπείας με κυκλοφωσφαμίδη, ιδιαίτερα σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας (Black CM and Denton CP, 1998)
5-ΦΘΟΡΙΟ-ΟΥΡΑΚΙΛΗ :
Βελτιώνει την πάχυνση του δέρματος και την προσβολή των εσωτερικών οργάνων και των αγγείων (Casas JA et al, 1987), αλλά είναι μάλλον τοξική (Malaviya AN et al, 1988) και, κατ΄ άλλους, δεν έχει αποτέλεσμα στη ΣΣκ (Casas JA et al, 1990)
ΚΥΚΛΟΣΠΟΡΙΝΗ
Βελτιώνει την πάχυνση του δέρματος(Casoli P et al, 1994; Filaci G et al, 1999; Morton SJ and Powell RJ, 2000), την προσβολή του πνεύμονα και του οισοφάγου(Filaci G et al, 1999; Basso M et al, 2001), τηναναιμίακαιτηνθρομβοπενία(Kamada K et al, 2000) και την γαστρεντεροπάθεια με απώλειαπρωτεϊνών(Sunagawa T et al, 2004).
Κατ΄άλλους, βελτιώνει την πάχυνση του δέρματος, αλλά δεν επηρεάζει την προσβολή των πνευμόνων και της καρδιάς (Clements PJ et al, 1993).
Ανεπιθύμητες ενέργειες :
- Νεφροτοξικότητα, συνήθως παροδική, συνήθως δοσοπεριοριζόμενη και συνδεόμενη με δόσεις ≥3-4 mg/kg/24ωρο (Clements PJ et al, 1993)
- Αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (Zachariae H et al, 1992)
- Οξεία νεφρική ανεπάρκεια (Denton CP et al, 1994)
- Νεφρική κρίση σκληροδερμίας (Casoli P et al, 1994)
Συστάσεις : Η κυκλοσπορίνη πρέπει να χορηγείται σε δόσεις >3 mg/kg/24ωρο με προσοχή σε ασθενείς με συστηματική σκληροδερμία, δεδομένου ότι σε μεγαλύτερες δόσεις συνδέεται με θανατηφόρα νεφροτοξικότητα.
ΜΕΘΟΤΡΕΞΑΤΗ
Ο ακριβής ρόλος της στη θεραπεία της ΣΣκ δεν έχει προσδιορισθεί, αλλά πιθανώς είναι το φάρμακο εκλογής στη νεανική ΣΣκ.
Βελτιώνει την προσβολή του δέρματος, του πνεύμονα και του ΓΕΣ, σε ασθενείς με ΣΣκ (van den Hoogen et al, 1996; Ortiz-Alvarez O et al, 1997) και τις τοπικές μορφές σκληροδερμίας, όπως την διάχυτη μορφέα (Seyger MM et al, 1998), την εντοπισμένη σκληροδερμία (Uziel Y et al, 2000) και την σκληροδερμία en coup de sabre.
Κατ΄άλλους, δεν έχει αποτέλεσμα στη διάχυτη ΣΣκ (Pope JE et al, 2001; Varga J, 2002)
ΜΥΚΟΦΑΙΝΟΛΙΚΗ ΜΟΦΕΤΙΛΗ :
Σε συνδυασμό με ATG βελτιώνει την πάχυνση του δέρματος, αλλά επιπλέκεται συχνά με ορονοσία (Stratton RJ et al, 2001)
ΡΙΤΟΥΞΙΜΑΜΠΗ (Rituximab; Rituxan)
Τα Β κύτταρα μπορεί να εμπλέκονται ενεργά στη διαδικασία της ίνωσης [Daoussis D et al, 2011], δεδομένου ότι είναι υπερενεργοποιημένα τόσο σε ζωϊκά μοντέλα ίνωσης [Sato H et al, 2000], όσο και σε ανθρώπους με ΣΣκ [Sato S et al, 2004]. Η ριτουξιμάμπη είναι αποτελεσματική σε ένα ζωικό μοντέλο ίνωσης [Hasegawa M et al, 2006].
Σύμφωνα με τυχαιοποιημένες μελέτες και περιγραφές περιπτώσεων, η θεραπεία με RTXβελτιώνει σημαντικά την πνευμονική λειτουργία σε ασθενείς με συστηματική σκληροδερμία [McGonagle D et al, 2008; Daoussis D et al, 2010; Daoussis D et al, 2012; WooWH, 2012; Smith V et al, 2013; Moazedi-Fuerst FC et al, 2014].
Ακόμα, βελτιώνει κλινικά ή/και ιστολογικά την δερματική ίνωση [Lafyatis R et al, 2009; Smith V et al, 2020; Bosello S et al, 2010; Daoussis D et al, 2010].
ΑΛΛΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ
ΚΕΤΟΤΙΦΕΝΗ :
Δεν έχει αποτέλεσμα στην προσβολή του δέρματος, την πνευμονική λειτουργία και τις άλλες κλινικές παραμέτρους της ΣΣκ (Gruber BL et al, 1991).
ΑΝΑΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΗ ΙΝΤΕΡΦΕΡΟΝΗ-γ :
Βελτιώνει τις σκληροδερματικές αλλοιώσεις σε ασθενείς με πρώιμη διάχυτη ΣΣκ (Kahan A et al, 1989; Freundlich B et al, 1992), αλλά μπορεί να προκαλέσει SRC και να επιδεινώσει τα φαινόμενα Raynaud (Freundlich B et al, 1992).
ΦΩΤΟΦΟΡΗΣΗ :
Συγκριτικά με την πενικιλλαμίνη, προκαλεί μικρή υποκειμενική βελτίωση σε ασθενείς που έχουν κάνει πλασμαφαίρεση, αλλά ασταθή και πτωχά ποσοτικοποιημένη βελτίωση της πάχυνσης του δέρματος (Rook AH et al, 1992).
ΑΓΓΕΙΟΔΙΑΣΤΑΛΤΙΚΑ
Καπτοπρίλη : Δεν έχει κλινικό όφελος στη ΣΣκ (Beckett VL et al, 1985).
Κετανσερίνη : Βελτιώνει σημαντικά τα φαινόμενα Raynaud, τα δακτυλικά ισχαιμικά έλκη και την δυσφαγία (Lukac J et al, 1985; Cadranel J et al, 1986; Altomare GF et al, 1988; Klimiuk PS et al, 1989). Κατ΄ άλλους, δεν έχει αποτέλεσμα στα φαινόμενα Raynaud (Engelhart M, 1988; Ortonne JP et al, 1989; Pope J et al, 2000).
ΑΣΠΙΡΙΝΗ + ΔΙΠΥΡΙΔΑΜΟΛΗ :
Δεν έχει κλινικό όφελος στη ΣΣκ (Beckett VL et al, 1984). Πάντως, οι ασθενείς με ΣΣκ μπορούν να παίρνουν 81 mg ασπιρίνης ημερησίως, εκτός εάν υπάρχει αντένδειξη.
ΔΙΜΕΘΥΛΟΣΟΥΛΦΟΞΕΙΔΙΟ (DMSO) :
Tο διάλυμα DMSO 50% ελαττώνει το οίδημα του δέρματος, αυξάνει την κινητικότητα των χεριών λόγω της ύφεσης των σκληρυντικών αλλοιώσεων, μειώνει την διαπερατότητα των τριχοειδών και αυξάνει την αιματική ροή στο δέρμα και τους μυς των ασθενών με ΣΣκ (Scherbel AL et al, 1967). Κατ΄ άλλους, δεν έχει αποτέλεσμα στα δακτυλικά έλκη (Binnick SA et al, 1977; Williams HJ et al, 1985).
ΚΟΛΧΙΚΙΝΗ :
Βελτιώνει την πάχυνση και τα έλκη του δέρματος (Alarcon- Segovia D et al, 1979; Fuchs D et al, 1986) και την τοπική φλεγμονή που περιβάλλει τις ασβεστοποιημένες αλλοιώσεις και προάγει την επούλωση.
Κατ΄ άλλους, δεν έχει αποτέλεσμα στη ΣΣκ (Guttadauria M et al, 1977b).
Ν-ΑΚΕΤΥΛΟΚΥΣΤΕΪΝΗ :
Χορηγούμενη ενδοφλέβια, μειώνει την συχνότητα και βαρύτητα των φαινομένων Raynaud σε ασθενείς με ΣΣκ (Sambo P et al, 2001).
ΓΚΡΙΖΕΟΦΟΥΛΒΙΝΗ :
Βελτιώνει σημαντικά την πάχυνση του δέρματος και την νεφρική προσβολή (Ferri C et al, 1986).
ΠΑΡΑ-ΑΜΙΝΟΒΕΝΖΟΪΚΟ ΚΑΛΙΟ (POTABA) :
Βελτιώνει την πνευμονική λειτουργία (Zarafonetis CJ et al, 1989),και την πάχυνση του δέρματος (Zarafonetis CJ et al, 1988a) και αυξάνει την διάρκεια της επιβίωσης (Zarafonetis CJ et al, 1988b).
Κατ΄άλλους, δεν φαίνεται να έχει σημαντικό αποτέλεσμα στη ΣΣκ (Clegg DO et al, 1994).
ΜΙΝΟΚΥΚΛΙΝΗ :
Βελτιώνει την πάχυνση του δέρματος σε μέτριο βαθμό, παρόμοιο με τον αναμενόμενο με την φυσική διαδρομή της νόσου (Mayes MD et al, 2004).
Είναι χρήσιμη στις ασβεστώσεις τις συνδεόμενες με την σκληροδερμία (Robertson LP et al, 2003).
ΠΕΝΙΚΙΛΛΑΜΙΝΗ :
Η αποτελεσματικότητά της στη ΣΣκ είναι αμφιλεγόμενη.
Χορηγούμενη σε μεγάλες δόσεις και για μεγάλο χρονικό διάστημα βελτιώνει την προσβολή του δέρματος, μειώνει την συχνότητα της προσβολής νέων σπλαγχνικών οργάνων, κυρίως των νεφρών, και βελτιώνει την επιβίωση συγκριτικά με άλλες θεραπείες (Steen VD et al, 1982; Jimenez SA and Sigal SH, 1991), αν και έχει μέτρια αποτελεσματικότητα στην εγκατεστημένη διάμεση πνευμονοπάθεια (Steen VD et al, 1985b; De Clerck LS et al, 1987).
Κατ΄ άλλους, δεν βελτιώνει την επιβίωση, την προσβολή των σπλαγχνικών οργάνων, την πάχυνση του δέρματος, την ποιότητα της ζωής ή την λειτουργική κατάσταση του ασθενούς και δεν φαίνεται να βελτιώνει τις αγγειακές και ανοσολογικές διαταραχές της ΣΣκ (Clements PJ e al, 1999).
ΙΝΤΕΡΦΕΡΟΝΗ-α :
Δεν έχει αποτέλεσμα στη ΣΣκ.
ΑΝΑΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΗ ΑΝΘΡΩΠΙΝΗ ΡΕΛΑΞΙΝΗ :
Βελτιώνει την πάχυνση του δέρματος και την λειτουργικότητα του ασθενούς και σταθεροποιεί την πνευμονική προσβολή συγκριτικά με placebo (Seibold JR et al, 1998; Seibold JR et al, 2000).
ΘΑΛΙΔΟΜΙΔΗ :
Βελτιώνει την πάχυνση του δέρματος σε ασθενείς με χρόνια GvHD δερματική νόσο (Vogelsang GB and Hess AD, 1992) και την ξηρότητα και το οίδημα του δέρματος και τα συμπτώματα της γαστρο-οισοφαγικής ανάρροιας και επουλώνει τα δακτυλικά έλκη σε ασθενείς με ΣΣκ (Oliver SJ et al, 2000).
ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
Ινφλιξιμάμπη :
Σε συνδυασμό με μεθοτρεξάτη επούλωσε τα έλκη ενός ασθενούς με σύνδρομο CREST (DeRycke L et al, 2004).
Σε μερικούς ασθενείς με ΣΣκ σταθεροποίησε την εξέλιξη της πνευμονικής ίνωσης (Antoniou KM et al, 2007).
Ενας ασθενής με ΣΣκ που θεραπεύθηκε με ινφλιξιμάμπη σε συνδυασμό με μεθοτρεξάτη είχε βελτίωση της πνευμονικής ίνωσης και της πνευμονικής υπέρτασης (Bargagli E et al, 2008).
Πάντως, σύμφωνα με ανοιχτή-σημασμένη πιλοτική μελέτη, δεν φαίνεται να βελτιώνει σημαντικά την πάχυνση του δέρματος σε ασθενείς με διάχυτη συστηματική σκληροδερμία (Denton CP et al, 2008).
Ακόμα, ένας ασθενής με σύνδρομο επικάλυψης (σκληροδερμία/ ρευματοειδή αρθρίτιδα) εμφάνισε θρομβοπενία συνδεόμενη με IgM αντικαρδιολιπινικά αντισώματα (Hamaguchi M et al, 2007), ένας άλλος, πνευμονική ακτινομυκητίαση (Marie I et al, 2008) και ένα τρίτος, παγκυτταροπενία (Menon Y et al, 2003) στη διάρκεια της θεραπείας με ινφλιξιμάμπη.
Ετανερσέπτη
Σε μοντέλο ποντικών με σκληροδερμία προκληθείσα με υποδόριες ενέσεις μπλεομυκίνης, η ετανερσέπτη, σε δόσεις 100 μg, εμείωσε σημαντικά την σκλήρυνση του δέρματος, τις συγκεντρώσεις του κολλαγόνου και τον αριθμό των μυοϊνοβλαστικών διηθητικών κυττάρων (Koca SS et al, 2008).
Σε ασθενείς με ΣΣκ μπορεί να βελτιώσει την πάχυνση του δέρματος (Ellman M et al, 2000) και την φλεγμονώδη αρθροπάθεια (Lam GK et al, 2007).
Αδαλιμουμάμπη
Ενας ασθενής με ΣΣκ που θεραπεύθηκε με αδαλιμουμάμπη είχε έξαρση της ινωδοποιού κυψελιδίτιδας και κατέληξε κακώς (Allanore Y et al, 2006).
Ενας άλλος με πολυαρθρίτιδα και σκληροδερμία ανέπτυξε σοβαρή πολυμυοσίτιδα και έξαρση της αυτοανοσίας (Liozon E et al, 2007).
ΒΟΕΙΟ ΚΟΛΛΑΓΟΝΟ ΤΥΠΟΥ Ι :
Μειώνει την παραγωγή της IFN-γ από τα περιφερικά μονοκύτταρα του αίματος και την διαλυτή IL-2R και βελτιώνει την πάχυνση του δέρματος και την διαχυτική χωρητικότητα σε ασθενείς με περιορισμένη ή διάχυτη ΣΣκ (McKown KM et al, 2000).
ΑΝΤΙΟΞΕΙΔΩΤΙΚΑ :
Η βιταμίνη Ε, σε δόση 400 IU ημερησίως, προλαβαίνει την νόσο ή περιορίζει τις ιστικές αλλοιώσεις. Σύμφωνα με διπλή-τυφλή, placebo-ελεγχόμενη μελέτη, τα αντιοξειδωτικά (σελήνιο, β-καροτένη, μεθειονίνη και βιταμίνη C και Ε) δεν έχουν αποτέλεσμα στην περιορισμένη ΣΣκ (Herrick AL et al, 2000).
ΜΙΚΡΟΜΟΡΙΑΚΟΥ ΒΑΡΟΥΣ ΗΠΑΡΙΝΗ :
Μπορεί να προκαλέσει συμπτωματική βελτίωση σε ασθενείς με σκληροδερμία.
ΥΔΡΟΧΛΩΡΙΚΗ ΥΟΧΙΜΒΙΝΗ :
Μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά στη θεραπεία των φαινομένων Raynaud σε ασθενείς με γαστροισοφαγική ανάρροια οφειλόμενη στους αναστολείς της διόδου του ασβεστίου οι οποίοι προκαλούν ελάττωση των πιέσεων στο κατώτερο τμήμα του οισοφάγου.
ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΗΣ 3-ΥΔΡΟΞΥ-3 ΜΕΘΥΛΓΛΟΥΤΑΡΥΛ-CoA (HMG CoA) ΡΕΔΟΥΚΤΑΣΗΣ (ΣΤΑΤΙΝΕΣ) :
Μπορεί να βελτιώσουν την αγγειοπάθεια την συνδεόμενη με την σκληροδερμία, δεδομένου ότι μειώνουν την συγκόλληση των αιμοπεταλίων, αναστέλλουν την υπερπλασία των λείων μυϊκών ινών του τοιχώματος των αγγείων και βελτιώνουν την δυσλειτουργία του ενδοθηλίου η οποία προάγει την αγγειοδιαστολή.
ΚΑΛΣΙΤΟΝΙΝΗ :
Εχει αγγειοδραστική δράση απελευθερώνοντας ένα σταθερό παράγωγο αποδόμησης της προστακυκλίνης (6 κετοπροσταγλανδίνη F1-α).
Χορηγούμενη ενδοφλέβια σε δόση 100 IU ημερησίως βελτιώνει την περιφερική κυκλοφορία των άκρων και τα φαινόμενα Raynaud.
ΚΥΚΛΟΦΕΝΙΛΗ :
Βελτιώνει τα φαινόμενα Raynaud, την πάχυνση του δέρματος, την δυσκαμψία και τον πόνο των αρθρώσεων, την περισταλτικότητα του οισοφάγου και την πνευμονική λειτουργία και επουλώνει τα δερματικά έλκη των ασθενών με ΣΣκ (Herbai G et al, 1977; Blom-Bulow B et al, 1980; Blom-Bulow B et al, 1981; Akesson A et al, 1992).
Κατ΄άλλους, δεν έχει αποτέλεσμα στη ΣΣκ και στα φαινόμενα Raynaud και είναι ηπατοτοξική (Gibson T and Grahame R, 1983; Pope J et al, 2000).
ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ ΕΝΔΟΘΗΛΙΝΗΣ
Μποζεντάν (Bosentan)
Το Bosentan είναι ένας διπλός ανταγωνιστής των υποδοχέων της ενδοθηλίνης Α και Β. Μειώνει τόσο την πνευμονική και συστηματική αγγειακή αντίσταση και αυξάνει την καρδιακή έξοδο, χωρίς να αυξάνει τον καρδιακό ρυθμό.
Εχει εγκριθεί για την θεραπεία της πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης της συνδεόμενης με την συστηματική σκληροδερμία και μειώνει τον σχηματισμό νέων δακτυλικών ελκών [Romaniello A et al, 2014; Agard C et al, 2014; Jaim M and Varga J, 2006].
Δόσεις
Ατομα βάρους ≥ 40 kg :
- Αρχική δόση : 62.5 mg2 φορές ημερησίως επί 4 εβδομάδες
- Δόση συντήρησης : Αύξηση σε 125 mg2 φορές ημερησίως
Ατομα βάρους< 40 kg:
- Αρχική δόση : 62.5 mg2 φορές ημερησίως επί 4 εβδομάδες
- Δόση συντήρησης : 62.5 mg 2 φορές ημερησίως
Αμπριζεντάν (Ambrisentan)
Το Ambrisentan και άλλοι ανταγωνιστές των υποδοχέων της ενδοθηλίνης έχουν ωφέλιμες δράσεις στη ΣΣΚ, σύμφωνα με προκαταρκτικές ή ανοιχτές σημασμένες μελέτες [Parisi S et al, 2013; Patel T et al, 2014].
Οι παράγοντες αυτοί, συνδεόμενοι με τους υποδοχείς της ενδοθηλίνης -1 ETAκαι ETB, οι οποίοι υπάρχουν στο ενδοθήλιο και τα κύτταρα των λείων μυικών ινών των αγγείων, αναστέλλουν την αγγειοσύσπαση και την αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Η δράση αυτή έχει σαν αποτέλεσμα σημαντική αύξηση του καρδιακού δείκτη συνδεόμενη με σημαντική μείωση της πίεσης στην πνευμονική αρτηρία, της πνευμονικής αγγειακής αντίστασης και της μέσης πίεσης στον δεξιό κόλπο.
Το Ambrisentan ενδείκνυται για την θεραπεία της πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης σε ασθενείς με συμπτώματα τάξης ΙΙ ή ΙΙΙ κατά WHO. Βελτιώνει την ικανότητα για ασκήσεις και μειώνει την εξέλιξη των κλινικών συμπτωμάτων.
Προσοχή : Το Ambrisentan, επειδή μπορεί να προκαλέσει ηπατική βλάβη και τερατογένεση, διατίθεται μόνο μέσω του προγράμματος Letairis Education and Access (LEAP).
Macitentan (Opsumit)
Το Macitentan είναι ένας νέος παράγοντας δρώντας ως διπλός ανταγωνιστής των υποδοχέων της ενδοθηλίνης – 1 (ETA και ETB). Εχει εγκριθεί από το FDA για την θεραπεία της πνευμονικής υπέρτασης.
Δόσεις : 10 mg per os εφάπαξ ημερησίως.
ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΦΩΣΦΟΔΙΕΣΤΕΡΑΣΗΣ 5 (PDE-5 )
Τανταλαφίλη (Tadalafil; Adcirca)
Είναι ένας αναστολέας της αφωσφοδιεστεράσης τύπου 5. Αυξάνει την κυκλική μονοφωσφορική γουανοσίνη (cGMP), η οποία είναι ο τελικός μεσολαβητής στην οδό του νιτρικού οξειδίου.
Βελτιώνει και αυξάνει την ικανότητα για ασκήσεις σε ασθενείς με πνευμονική αρτηριακή υπέρταση τάξης Ι κατά WHO (World Health Organization).
Βελτιώνει την πνευμονική υπέρταση και τα φαινόμενα Raynaud σε ασθενείς με συστηματική σκληροδερμία.
Δόσεις : Adcirca 40 mg per os εφάπαξ ημερησίως
Σιλδεναφίλη (Sildenafil; Revatio)
Η σιλδεναφίλη προάγει την εκλεκτική χαλάρωση των λείων μυικών ινών των πνευμονικών αγγείων, πιθανώς μέσω αναστολής της φωσφοδιεστεράσης τύπου 5. Η δράση αυτή οδηγεί σε μείωση της πνευμονικής αρτηριακής πίεσης και αύξηση της καρδιακής εξόδου.
Μειώνει αποτελεσματικά την πνευμονική αρτηριακή πίεση σε ασθενείς με πνευμονική υπέρταση συνδεόμενη με συστηματική σκλήρυνση. Εχει επίσης χρησιμοποιηθεί για την θεραπεία των σοβαρών φαινομένων Raynaudμε δακτυλικά έλκη.
Δόσεις
Per os:
- Αρχική δόση : 5 ή 20 mg3 φορές ημερησίως, με διαφορά 4-6 ωρών
- Μέγιστη δόση : 20 mg3 φορές ημερησίως
Ενεση : Αρχική δόση : 2.5 ή 10 mgIV3 φορές ημερησίως
ΑΝΤΙΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΣΦΑΙΡΙΝΗ ΕΝΑΝΤΙ ΤΩΝ Τ-ΚΥΤΤΑΡΩΝ (ALG)
Bελτίωσε τις δερματικές αλλοιώσεις (πολλαπλά έλκη και γάγγραινα) και την πνευμονική προσβολή και εξαφάνισε τα CD4+ και CD8+ Τ - λεμφοκύτταρα σε 2 ασθενείς με προοδευτική ΣΣκ (Goronzy JJ et al, 1990).
ΑΙΜΟΔΙΥΛΙΣΗ :
Επιβάλλεται σε ασθενείς με νεφρική νόσο τελικού σταδίου, σε συνδυασμό με/ή χωρίς αμφοτερόπλευρη νεφρεκτομή και μεταμόσχευση, αλλά συνοδεύεται από μεγάλη θνητότητα.
ΑΝΟΣΟΣΦΑΙΡΙΝΗ :
Αυξάνει την απορρόφηση των ινωτικών αλλοιώσεων και προάγει την επούλωση σε ασθενείς με ινωτικά νοσήματα (όπως η σκληροδερμία) (Amital H et al, 2003) και μειώνει την πάχυνση του δέρματος σε ασθενείς με ΣΣκ (Levy Y et al, 2000).
ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΑΡΧΕΓΟΝΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ :
Βελτιώνει την πάχυνση του δέρματος και σταθεροποιεί ή βελτιώνει την πνευμονική λειτουργία σε ασθενείς με περιορισμένη ΣΣκ, διάχυτη ΣΣκ και χρόνια νόσο μοσχεύματος εναντίον του ξενιστή (Binks M et al, 2001; Lo Monaco A et al, 2002).
Σε ασθενείς με σκληρομυξοίδημα, η θεραπεία με μεγάλες δόσεις μελφαλάνης ακολουθούμενης από μεταμόσχευση αρχέγονων κυττάρων, βελτίωσε σημαντικά τις δερματικές αλλοιώσεις και τις εξωδερματικές εκδηλώσεις (Donato ML et al, 2006).
Σ΄ένα κορίτσι με ΣΣκ και προοδευτική πνευμονική προσβολή, η μεταμόσχευση αρχέγονων κυττάρων σε συνδυασμό με έγχυση του μονοκλωνικού αντισώματος CAMPATH-1G συνοδεύθηκε από εξαφάνιση της δύσπνοιας και της πνευμονικής κυψελιδίτιδας και σημαντική βελτίωση των δερματικών αλλοιώσεων (Martini A et al, 1999).
Σε ασθενείς με διάχυτη ΣΣκ συνοδεύεται από μεγάλη θνητότητα (17%), οφειλόμενη εν μέρει σε διάμεση πνευμονίτιδα πιθανώς λόγω υπερβολικής αντίδρασης στην ολική ακτινοβόληση του σώματος, γι΄αυτό και ενδείκνυται μόνο σε ασθενείς με σοβαρή, προοδευτική, απειλητική για την ζωή, νόσο.
ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΑ :
Ενδείκνυται σε ορισμένους, επιλεγμένους με προσοχή, ασθενείς με ΣΣκ και πνευμονική προσβολή (πνευμονική υπέρταση, διάμεση ίνωση) τελικού σταδίου (Rosas V et al, 2000).
Η έκβασή της είναι παρόμοια με την παρατηρούμενη σε ασθενείς με μεταμόσχευση πνευμόνων λόγω ιδιοπαθούς πνευμονικής ίνωσης ή άλλων πνευμονικών καταστάσεων (Rosas V et al, 2000; Massad MG et al, 2005).
METAΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ :
Ενδείκνυται σε ασθενείς με ΣΣκ και νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου, η οποία δεν βελτιώνεται με την θεραπεία με αναστολείς του ACE (Chang YJ and Spiera H, 1999).
Παρατείνει σημαντικά την διάρκεια της επιβίωσης και βελτιώνει τις δερματικές αλλοιώσεις (Keane WF et al, 1976; Javier R et al, 1980; Gibney EM et al, 2004). Η συνολική θνητότητα μετά την μεταμόσχευση ανέρχεται σε 24% και η συχνότητα αποτυχίας του μοσχεύματος, σε 44% (Chang YJ and Spiera H, 1999). Η αποτυχία του μοσχεύματος οφείλεται κυρίως σε οξεία ή χρόνια απόρριψη και, λιγότερο συχνά, σε υποτροπή της σκληροδερμίας στον μεταμοσχευμένο νεφρό (Woodhall PB et al, 1976; Caplin NJ et al, 1999; Cheung WY et al, 2005), λοιμώξεις και θρόμβωση του μοσχεύματος (Chang YJ and Spiera H, 1999).
ΑΝΤΙΘΥΜΙΚΗ ΣΦΑΙΡΙΝΗ (ATG) :
Μόνη της ή σε συνδυασμό με μυκοφαινολική μοφετίλη βελτιώνει την πάχυνση του δέρματος σε ασθενείς με ΣΣκ (Balaban EP et al, 1987; Stratton RJ et al, 2001).
Βελτιώνει την αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία, την σπειραματονεφρίτιδα, την πνευμονική ίνωση και την προσβολή του δέρματος και των αρθρώσεων σε ασθενείς με ΣΣκ, αν και συνοδεύεται συχνά από επιπλοκές (λοιμώξεις και ορονοσία) (Tarkowski A et al, 1993).
Κατ΄ άλλους, δεν έχει αποτέλεσμα στην προσβολή του δέρματος και των πνευμόνων (Matteson EL et al, 1996)
ΠΛΑΣΜΑΦΑΙΡΕΣΗ :
Σε συνδυασμό με πρεδνιζόνη και κυκλοφωσφαμίδη βελτιώνει την πάχυνση του δέρματος και την προσβολή των εσωτερικών οργάνων (Dau PC et al, 1981; Capodicasa G et al, 1983; Akesson A et al, 1988).
Κατ΄ άλλους, είναι μεν αποτελεσματική στη ΣΣκ, αλλά βραχυπρόθεσμα και παροδικά, γι΄αυτό και δεν συνιστάται στη θεραπεία της (Guillevin L et al, 1983). Οι μακροπρόθεσμες μελέτες είναι μάλλον απογοητευτικές.
ΒΙΟΑΝΑΔΡΑΣΗ (BIOFEEDBACK) :
Αυξάνει σημαντικά την θερμοκρασία του δέρματος των δακτύλων και επουλώνει τα έλκη των ραγών των δακτύλων σε ασθενείς με ΣΣκ και φαινόμεναRaynaud (Wilson E et al, 1983; Freedman RR et al, 1984).
ΠΕΡΙΛΗΨΗ - ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ
Η θεραπεία της ΣΣκ στρέφεται προς την αντιμετώπιση των επιπλοκών και την ανακούφιση από τα συμπτώματα.
Οι τροποποιητικοί της νόσου παράγοντες στοχεύουν στην αναστολή της ιστικής ίνωσης και την τροποποίηση του αγγειακού και ανοσιακού συστήματος, τα πιο σημαντικά δηλαδή συστατικά της παθογένεσης της νόσου
Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχει καμμιά τροποποιητική της νόσου θεραπεία εγκεκριμένη από το FDA για την συστηματική σκλήρυνση. Ακόμα, καμμία πλασέμπο – ελεγχόμενη μελέτη δεν έχει δείξει καθαρή υπεροχή οποιουδήποτε φαρμάκου, εκτός από ένα μέτριο όφελος με την χρήση της μεθοτρεξάτης
Μερικές μη ελεγχόμενες προοπτικές και αναδρομικές μελέτες υποστηρίζουν ότι η μυκοφαινολική μοφετίλη έχει κάποια ωφέλιμη δράση στη συστηματική σκληροδερμία
Αναδρομικές μη ελεγχόμενες μελέτες υποστηρίζουν επίσης ότι η πενικιλλαμίνη είναι αποτελεσματική, αλλά μία μεγάλη ελεγχόμενη μελέτη έδειξε ότι η θεραπεία με μεγάλες δόσεις πενικιλλαμίνης δεν πλεονεκτεί της θεραπείας με μικρότερες δόσεις
Αλλοι παράγοντες μελετώνται για την θεραπεία της προσβολής του δέρματος και του πνεύμονα. Π.χ. οι μελέτες με την ριτουξιμάμπη έχουν δώσει ενθαρρυντικά αποτελέσματα
Οπως έχει δειχθεί σε μη ελεγχόμενες μελέτες, η αλλογενικη μεταμόσχευση μυελού των οστών είναι αποτελεσματική στη ΣΣΚ, αλλά, δεδομένης της μεγάλης συχνότητας των επιπλοκών της, πρέπει να εκτιμηθεί με μεγαλύτερες προοπτικές μελέτες πριν συστηθεί η χρήση της στη θεραπεία της ΣΣΚ.
ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ 2/2/2015