Έρευνα

Γνωρίζετε αν διατρέχετε κίνδυνο οστεοπόρωσης;:

Συστηματική σκληροδερμία : Κλινική εικόνα

Η ΣΣκ γενικά προσβάλλει τον συνδετικό ιστό, κυρίως του δέρματος και των αγγείων και, λιγότερο συχνά, του ΓΕΣ, της καρδιάς, των πνευμόνων και των νεφρών. Οι δερματικές αλλοιώσεις είναι συνήθως οι πρώτες εκδηλώσεις της νόσου και αναπτύσσονται αθόρυβα σε διάστημα μηνών έως ετών.

ΑΛΛΟΙ, ΑΣΥΝΗΘΙΣΤΟΙ, ΤΡΟΠΟΙ ΕΝΑΡΞΗΣ ΤΗΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗΣ ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΙΑΣ :

  • Πολυαρθρίτιδα, σοβαρή ανεπάρκεια της ανάπτυξης (Wulffraat NM et al, 1998), πολυαρθραλγίες και φαινόμενα Raynaud
  • Κακουχία, κόπωση, αδυναμία, απώλεια βάρους, χαμηλός πυρετός και άλλες συστηματικές εκδηλώσεις
  • Εκδηλώσεις από τον οισοφάγο, το λεπτό έντερο, τους πνεύμονες ή τους μυς
  • Ψευδο-απόφραξη του εντέρου (Ortiz-Alvarez O et al, 1997)
  • Σοβαρές, αμφοτερόπλευρες συγκάμψεις των γονάτων και των ισχίων και λεμφοίδημα των κνημών

4.1.3.1  ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ

Το δέρμα είναι ο κυριότερος στόχος της ΣΣκ. Εξ ορισμού, στη ΣΣκ προσβάλλεται στο 100% σχε­δόν των ασθενών.

Οι σκληροδερματικές αλλοιώσεις ποικίλλουν σε έκταση, βαρύτητα και εξέλιξη, κυμαινόμενες από περιορισμένη προσβολή του δέρματος (συχνά εντοπισμένη στις φάλαγγες των χεριών και το πρόσωπο), η οποία εξελίσσεται βραδέως, συχνά σε διάστημα αρκετών δεκαετιών, πριν από την πλήρη έκφραση της προσβολής των εσωτερικών οργάνων, έως γενικευμένη πάχυνση του δέρματος (συστηματική σκλήρυνση με διάχυτη σκληροδερμία), η οποία ακολουθείται από ταχέως εξελισσόμενη και συχνά θανατηφόρα προσβολή των εσωτερικών οργάνων.

Ο πρώτος τύπος αποκαλείται περιορισμένη συστηματική σκληροδερμία ή σύνδρομο CREST (από τα αρχικά των λέξεων Calci­nosis, Raynaud’s phenome­non, Esophageal dysfunction, Sclero­dactyly, Telangiecta­sia) ή σύνδρομο Thiebierge-Weissenbach και χαρακτηρίζεται από εκτεταμένες ασβεστώσεις, φαινόμενα Raynaud, υποτονία του οισοφάγου, σκληροδακτυλία και διάχυτες τηλεαγγειεκτασίες.

Οι δερματικές αλλοιώσεις της σκληροδερμίας περιλαμβάνονται και στις εκδηλώσεις διάφορων συνδρόμων επικάλυψης, όπως η σκληροδερματομυοσίτιδα (διάταση του δέρματος και μυϊκή αδυναμία πανομοιότυπη με πολυμυοσίτιδα), η μικτή νόσος του συνδετικού ιστού, το σύνδρομο τοξικού ελαίου και το σύνδρομο μυαλγιών και ηωσινοφιλίας, το οποίο συνδέεται με την κατανάλωση L-τρυπτοφάνης.

Eγκαθίστανται συνήθως τελείως αθόρυβα και συ­χνά περνούν απαρατήρητες για πολύν καιρό από τον ασθενή ή/και το περιβάλλον του. Είναι συνήθως πρώιμες εκδηλώσεις και συχνά συνδυάζονται με φαινόμενα Raynaud και αρθραλγίες των δακτύλων των χεριών. Μπορεί να υπάρχουν σε όλα τα στά­δια ανάπτυξης και να παρατηρηθούν ταυτόχρονα στον ίδιο ασθενή. Χαρακτηρίζονται από οί­δημα, πάχυνση και σκλήρυνση του δέρματος, που αργότερα καταλήγει σε ατρο­φία της επι­δερ­μίδας και των προσεκβολών της στο χόριο.

Οίδημα. Παρατηρείται στο δέρμα και τους υποδόριους ιστούς των φαλάγγων των χεριών, αλλά και άλ­λων περιοχών του σώματος (πρό­σωπο, βραχίονες, τοπικές περιοχές του κορμού),  και προηγείται του σκληρυντικού σταδίου. Πιθανώς είναι αποτέλεσμα της εναπόθεσης υδρόφιλων γλυκοζαμινογλυκανών στο χόριο, αγγειακών αλλοιώσεων, φλεγμονής ή υδροστατικών διαταραχών και συνήθως δεν βελτιώνεται με τα αντιδιουρητικά φάρμακα.

Γενικά δεν είναι στικτό, αλλά μπορεί να είναι στικτό σε ασθενείς με πρώιμη διάχυτη νόσο. Το στικτό οίδημα εκτιμάται ποσοτικά με την δοκιμασία SPOT (Skin Pitting Oedema Time), δηλ. το χρονικό διάστημα που απαιτείται για το δέρμα μετά την συμπίεσή του να επανέλθει στην κανονική του κατάσταση.

Μπορεί να είναι θερμό και ευαίσθητο και να έχει ερυθηματώδη όχθο, αλλά συνήθως είναι τελείως ασυμπτωματικό. Μπορεί να επιμείνει εβδο­μάδες ή μή­νες πριν υποχωρήσει ή ακολουθείται από την σκληρυντική φάση. Πιθανώς, ουδέποτε υφίεται πλήρως αλλά γίνεται κλινικά λιγότερο εμφανές λόγω της πάχυνσης του δέρματος.

Οσο μεγαλύτερο χρονικό διάστημα μεσολαβεί μεταξύ οιδηματώδους και σκληρυντικού σταδίου, τόσο καλύτερη είναι η πρόγνωση. Ταχεία μετάπτωση των οιδηματωδών αλλοιώσεων σε σκληρυντικές έχει σοβαρότερη πρόγνωση και συνήθως συνδυάζεται με περισσότερο εκτεταμένη και επιθετική οργανική προσβολή.

Σκλήρυνση. Eίναι η κύρια κλινική εκδήλωση της ΣΣκ. Στη φάση αυτή, το δέρμα αποκτά κηρώδη υφή, σκληρύνεται, διατείνεται και συμφύεται με τους υποδόριους ιστούς. Αυτό παρατηρείται ιδιαίτερα στο δέρμα της ραχιαίας επιφάνειας των φαλάγγων (ακροσκλήρυνση) και το πρόσωπο, όπου προσδίδει την χαρακτηριστική για την σκληροδερμία καθηλωμένη, αρυτίδωτη και ανέκ­φραστη, παρόμοια με μάσκα, όψη. Ακόμα, η σκλήρυνση οδηγεί σε συρρίκνωση της ρινός, μικροχειλία και μικρογλωσσία, περιορισμό του ανοίγματος του στόματος, κα­τάργηση των ρυτίδων του μετώπου και κάθετες ακτινωτές αυλακώσεις των χειλέων.

Οι σκληρυντικές αλλοιώσεις αναπτύσσονται συνήθως διαδοχικά, αρχίζοντας από περιφερικές περιοχές, όπως η ραχιαία επιφάνεια των φαλάγγων (ακροσκλήρυνση), επεκτεινόμενες προοδευτικά στο πρόσωπο, τα χείλη, τον χαλινό της γλώσσας, και τελικά τον κορμό και τις κεντρομελικές περιοχές. Μερικές φορές πρωτοεμφανίζονται στον κορμό, επεκτεινόμενες ραγδαία σ΄ολόκληρη την επιφάνεια του σώματος. Οι ασθενείς αυτοί έχουν κατά κανόνα σοβαρή σπλαγχνική προσβολή και πτωχή πρόγνωση.

Ο βαθμός της προσβολής του δέρματος μπορεί να εκτιμηθεί από τους θεραπευτές και τους ίδιους τους ασθενείς με την χρήση ερωτηματολόγιου σχετικά με την λειτουργική ικανότητα και τον βαθμό της αναπηρίας, αντίστοιχα (Silman A et al, 1998). Το σημείο του αυχένα («neck sign»), δηλ. η πτύχωση και διάταση του δέρματος του τραχήλου κατά την έκταση της κεφαλής, είναι θετικό σε >90% των ασθενών με ΣΣκ (Fleischmajer R et al, 1971).

Η σκλήρυνση του δέρματος συνδέεται με μειωμένη διάρκεια επιβίωσης όταν επεκτείνεται προοδευτικά σε κεντρικές περιοχές, ιδιαίτερα στη διάρκεια των 2-3 πρώτων χρόνων της νόσου, γι΄ αυτό και, στους ασθενείς αυτούς, καλό είναι να εκτιμάται το πάχος του δέρματος. Η εκτίμηση μπορεί να γίνει ημιποσοτικά με ψηλάφηση του δέρματος σε 10-15 περιοχές του σώματος και αναγωγή σε κλίμακα 0-3, ή, περισσότερο αντικειμενικά, με υπερηχογράφημα του προσβληθέντος δέρματος (Cole GW et al, 1981; Myers SL et al, 1986). Παρόμοια, το ολικό δερματικό σκόρ και το δερματικό σκόρ του αντιβραχίου σχετίζονται καλά με την βιοψία υγρού και ξηρού βάρους του δέρματος του αντιβραχίου (Furst DE et al, 1998).

Ατροφία δέρματος και εξαρτημάτων. Είναι μακροπρόθεσμη συνέπεια του οιδήματος και της σκλήρυνσης του δέρματος. Το οίδημα, η σκλήρυνση και η ατροφία προσδίδουν στο δέρμα στίλβουσα όψη, η οποία ακολουθείται από υποχρωματισμένες ή υπερχρωστικές περιοχές (εικόνα «αλατοπίπερου») και συχνά από εναπο­θέ­σεις αλά­των ασβε­στίου στους υποδόριους ιστούς.

ΑΛΛΕΣ ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ

«Χέρια μηχανικού» (υπερκερατωσικές αλλοιώσεις, απολέπιση και ρωγμές του δέρματος των παλαμών και της κερκιδικής πλευράς των φαλάγγων).

Τριχόπτωση και ανιδρωσία, λόγω εκφύλισης των εξαρτημάτων από την περιβάλλουσα ίνωση.

Δυστροφικές αλλοιώσεις των ονύχων (pterygium inversum unguis).

Τηλεαγγειεκτασίες.Αποτελούν λεπτές, κηλιδώδεις, διατάσεις των αιμοφόρων αγγείων του δέρ­μα­τος ή των βλεννογόνων και είναι χαρακτηριστικές της διάχυτης ΣΣκ. Παρατηρούνται στις προσβληθείσες περιοχές, και ιδιαίτερα στις περιονυχιαίες περιοχές, την περιστοματική περιοχή και τον αυχένα. Σε αντί­θεση με τα αρα­χνοειδή αγγειώματα που πληρούνται ταχέως από τα κεντρικά αρτη­ριό­λια, τα τη­λεαγγειεκτασικά αγγεία πληρούνται βραδέως και δεν εμ­φανίζουν χαρακτηρι­στικό κε­ντρικό αγγείο.

Εντυπώματα ραγών δακτύλων.Είναι ένα από τα ελάσσονα κριτήρια της ΣΣκ. Μπορεί να συνδυάζονται με ελκώσεις, λόγω της ισχαιμίας.

Ασβεστώσεις (σπάνια). Αναπτύσσονται στους υποδόριους ιστούς, συνήθως των εκτατικών επιφανειών των άνω και κάτω άκρων (αγκώνες, μετακαρπιοφαλαγγικές και προεπιγονατιδικές περιοχές) και στις ράγες των δακτύλων, αλλά και σε οποιαδήποτε περιοχή. Μπορεί να συνδυάζονται με επώδυνες ελκώσεις του γειτονικού δέρματος, οι οποίες εντοπίζονται επίσης και γύρω από τις λαγόνιες ακρολοφίες, τις προεξοχές της σπονδυλικής στήλης, τους αγκώνες και τα γόνατα. Στα όψιμα στάδια της νόσου, μπορεί να καταλάβουν μεγάλες περιοχές γύρω από τις αρθρώσεις (calcinosis circumscripta), περιορίζοντας σοβαρά την κινητικότητά τους

Υποδόρια οζίδια. Είναι μικρά και σκληρά και εμφανίζονται ενίοτε πάνω από τις εκτατικές επιφάνειες των αρθρώσεων των φαλάγγων. Διαφέρουν ιστολογικά από τα ρευμα­τοειδή οζίδια από την απουσία ινιδοειδούς νέκρωσης

Τροφικά έλκη. Παρατηρούνται συχνά σε ασθενείς με ΣΣκ και είναι επώδυνα. Εντοπίζονται ιδιαίτερα στις ράγες των δακτύλων και πάνω από τις αρθρώσεις των φαλάγγων ή ασβεστωμένα οζίδια.

Φαινόμενα Raynaud.

  • Συνδέονται με πολύ πρώιμη ή μεγάλη ηλικία στην έναρξη της νόσου και ελκώσεις των ραγών των δακτύλων.
  • Παρατηρούνται σ’ όλους σχεδόν τους ασθενείς με ΣΣκ (έως 98%), γι΄ αυτό και η απουσία τους πρέπει να θέτει την διάγνωση της ΣΣκ υπό αμφισβήτηση. Σε ποσοστό έως 70% είναι το αρχικό σύμπτωμα και προηγούνται των άλλων εκδηλώ­σεων της νόσου, σε μερικές περιπτώσεις επί πολλά χρόνια.
  • Συνδέονται με θετικά ΑΝΑ (έως το 95% των ασθενών με ΣΣκ) ή διαταραχές της κινητικότητας του οισοφά­γου, ακόμα και εάν οι δερματικές αλλοιώ­σεις της ΣΣκ απουσιάζουν.
  • Μπορεί να συνδυάζονται με βλάβη των ενδοθηλιακών κυττάρων λόγω αύξησης της β-θρομβοσφαιρίνης στο πλάσμα και των επιπέδων του παράγοντα VIII (Olsen N and Neilsen SL, 1978).
  • Συνοδεύονται από τριχοειδοσκοπικές αλλοιώσεις (διάταση και των 3 τμημάτων των τριχοειδικών αγκυλών και τοπική ή διάχυτη απώλεια των τριχοειδών της κοίτης των ονύχων). Οι αλλοιώσεις αυτές είναι οι πλέον τυ­πι­κές ανωμαλίες της νεανικής ΣΣκ. Η απώλεια των τριχοειδών είναι ιδιαίτερα σημαντικό εύρημα στη ΣΣκ, ενώ απου­σιάζει σε πάσχοντες από νόσο Raynaud, ΣΕΛ, ακροκυάνωση και τοπι­κές μορ­φές σκληροδερμίας.

4.1.3.2   ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΣΤΟΜΑΤΟΣ

  • Τηλεαγγειεκτασίες του βλεννογόνου του στόματος
  • Χαλάρωση των οδόντων, λόγω προσβολής της περιοδοντικής μεμ­βρά­νης.
  • Ελάττωση της απόστασης μεταξύ των κοπτήρων, δευτεροπαθώς στις αλλοιώσεις του δέρ­μα­τος.

4.1.3.3   ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ

Ο οισοφάγος προσβάλλεται σε >85% των περιπτώσεων, 2ος κατά σειρά συχνότητας μετά την προσβολή του δέρματος.

Ελάττωση ή κατάργηση των περισταλτικών κινήσεων. Παρατηρείται στο 90% σχεδόν των ασθενών με ΣΣκ, και ιδιαίτερα στο κατώτερο 3μόριο του οισοφάγου. Πάντως, υποτονία του οισοφάγου παρατηρείται και σε άλλα νοσήματα (ΡΑ, ΣΕΛ, σακχαρώδης διαβήτης, αμυλοείδωση, αλκοολισμός, μυξοίδημα, πολλαπλή σκλήρυνση).

Συνήθως εί­ναι ασυμπτωματική, αλλά μπορεί να προκαλέσει οπισθοστερνικό καύσο επιδεινούμενο με την αλ­λαγή της θέσης, δυσφαγία, επιβράδυνση της κένωσης του οισοφάγου, αναγωγή τροφών, νυχτερινή αναρρόφηση και βή­χα με την κατάποση και να οδηγήσει σε οισοφαγίτιδα, έλκος και στένωμα του οισοφάγου. Η δυσφαγία οφείλεται αρχικά σε μείωση της κινητικότητας του οισοφάγου, αλλ΄ αργότερα σε γαστρο-οισοφαγική ανάρροια και δευτεροπαθή σχηματισμό στενώματος.

Η γαστρο-οισοφαγική ανάρροια είναι ασυμπτωματική ή προκαλεί οπισθοστερνικό καύσο και δυσφαγία, βράγχος της φωνής, πονόλαιμο, βήχα, άσθμα και υποτροπιάζουσα πνευμονίτιδα. Οι εκδηλώσεις αυτές υποχρεώνουν τον άρρωστο να περιορίσει την πρόσληψη τροφής και οδηγούν σε απώλεια βάρους. Απώλεια βάρους και εξάντληση σ΄ ένα παιδί με ΣΣκ πρέπει να βάζουν στη σκέψη την προσβολή του ΓΕΣ. Η χρόνια αναγωγή των γαστρικών οξέων μπορεί να προκαλέσει οισοφαγίτιδα, σχηματισμό στενώματος, μεταπλασία Barrett και καρκίνωμα του οισοφάγου.

Βλάβη οισοφαγικού βλεννογόνου από εξωγενείς παράγοντες (λοιμώξεις, per os λαμβανόμενα φάρμακα). Εκδηλώνεται με οπισθοστερνικό πόνο και πιθανώς δυσφαγία, αλλά συχνότερα με οδυνοφαγία ή πόνο στην κατάποση. Τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της ΣΣκ σε συνδυασμό με την υποτονία του οισοφάγου μπορεί να συμβάλλουν στον αυξημένο κίνδυνο λοιμώδους οισοφαγίτιδας

Ορισμένα φάρμακα χρησιμοποιούμενα στη θεραπεία της ΣΣκ (χλωριούχο κάλιο, κινιδίνη, ΜΣΑΦ) μπορεί να προκαλέσουν δυσφαγία και οδυνοφαγία λόγω βλάβης του βλεννογόνου του οισοφάγου. Η καθυστέρηση της κένωσης του περιεχομένου του οισοφάγου λόγω της υποτονίας του αυξάνει την διάρκεια της επαφής των δισκίων με τον οισοφαγικό βλεννογόνο και επομένως την πιθανότητα βλάβης.

Οισοφάγος Barrett. Παρατηρείται στο 1/3 των ασθενών με σκληροδερμία και συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών (στένωμα, αδενοκαρκίνωμα). Είναι πιθανώς συχνότερος σε ασθενείς με lSC και πολύ χαμηλές πιέσεις στον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα, μεγάλη μείωση ή κατάργηση της περισταλτικότητας του περιφερικού τμήματος του οισοφάγου και παλίνδρομη οισοφαγίτιδα (Sprung DJ and Gibb SP, 1985).

4.1.3.4   ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΣΤΟΜΑΧΟΥ - ΔΩΔΕΚΑΔΑΚΤΥΛΟΥ - ΕΝΤΕΡΟΥ

Διάταση του στομάχου και του 12δακτύλου (ενίοτε).

Αγγειακή εκτασία γαστρικού άντρου (στόμαχος τύπου «υδροπέπονα») :

  • Οφείλεται σε διαταραχές του περισταλτισμού, οι οποίες μπορεί να καθυστερήσουν την γαστρική κένωση. Χαρακτηρίζεται από χρόνιες φλεγμονώδεις διηθήσεις, διάταση των τριχοειδών και ινομυϊκή δυσπλασία του χορίου του βλεννογόνου και των μυϊκών στιβάδων. Συχνά οδηγεί σε σοβαρή υποτροπιάζουσα αναιμία, η οποία απαιτεί μεταγγίσεις αίματος
  • Μπορεί να συνδυάζεται με παρόμοια εικόνα και στο παχύ έντερο
  • Προσβολή λεπτού εντέρου. Παρατηρείται έως το 50% των ασθενών με ΣΣκ και οδηγεί σε ελάττωση των περισταλτικών κινήσεων του τοιχώματος του εντέρου. Συνδυάζεται συνήθως με προσβολή του οισοφάγου ή του παχέος εντέρου και μπο­ρεί να οδηγήσει σε δυσαπορρόφηση, σαν αποτέλεσμα υπερανάπτυξης αναερόβιων μικρο-οργανισμών.
  • Μπορεί να προκαλέσει μετεωρισμό της κοιλιάς, πόνο, ναυτία και εμέτους. Οι εκδηλώσεις αυτές μπορεί να είναι τόσο έντονες, ώστε να οδηγήσουν σε ψευδο-απόφραξη του εντέρου. Η χρόνια ψευδο-απόφραξη του εντέρου χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζοντα συμπτώματα και σημεία εντερικής απόφραξης, χωρίς να υπάρχει πραγματική μηχανική απόφραξη.
  • Κλινικά εκδηλώνεται με ανορεξία, ναυτία, εμέτους, μετεωρισμό, αίσθημα πρόωρου κορεσμού, διάρροια ή δυσκοιλιότητα. Ιστολογικά χαρακτηρίζεται από αντικατάσταση των λείων μυϊκών ινών από κολλαγόνο, κενοτοπιώδη εκφύλιση και διήθηση του τοιχώματος από πολυάριθμους ινοβλάστες. Σε μερικές περιοχές το πάχος των στιβάδων είναι φυσιολογικό.

Εκκολπώματα λεπτού εντέρου.

Υπερανάπτυξη βακτηριδίων.

  • Είναι συχνή επιπλοκή της ΣΣκ.
  • Οφείλεται σε ατροφία των λείων μυϊκών ινών και κατάργηση των περισταλτικών κινήσεων του εντέρου, αλλά πιθανότερα στην εντερική στάση.
  • Μπορεί να προκαλέσει έντονη διάρροια και δυσαπορρόφηση, οδηγώντας σε υποσιτισμό, και προοδευτικά επιδεινώνεται

Κυστοειδής πνευμάτωση του εντέρου (pneumatosis cystoides intestinalis).

  • Είναι ασυνήθιστη επιπλοκή της ΣΣκ, παρατηρούμενη συνήθως σε ασθενείς με προχωρημένη νόσο.
  • Χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη πολλαπλών αεροφόρων κύστεων στο τοίχωμα του λεπτού ή παχέος εντέρου, οι οποίες μπορεί να ραγούν και να απελευθερώσουν αέρα.
  • Απεικονίζεται στις απλές ακτινογραφίες ή την αξονική τομογραφία.
  • Είναι συνήθως καλοήθης κατάσταση, αν και συνδέεται με χρόνιο πνευμοπεριτόναιο (Fallon RH, 1967; Aoki M et al, 1998)

Τηλεαγγειεκτασίες στομάχου και λεπτού εντέρου.

  • Διαπιστώνονται στην ενδοσκόπηση.
  • Μπορεί να προκαλέσουν γαστρεντερική αιμορραγία και σιδηροπενική αναιμία.
  • Εάν δεν είναι μεγάλες ή διεσπαρμένες σ΄ολόκληρο τον γαστρεντερικό σωλήνα μπορούν να θεραπευθούν με θερμοκαυτηρίαση κάτω από ενδοσκοπική καθοδήγηση. Εάν όμως η ενδοσκόπηση είναι αδύνατη, χορηγούνται οιστρογόνα-προγεστερόνη

Σακκοειδείς κοιλότητες παχέος εντέρου και ειλεού, οφειλόμενες σε ατροφία των λείων μυϊκών ινών του εντερικού τοιχώματος.

Πρόπτωση ορθού.

Μεγάκολο.

4.1.3.5   ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Είναι συχνές στη ΣΣκ και εμφανίζονται πριν ή ταυτόχρονα με την έναρξη της νό­σου.

Πρωϊνή δυσκαμψία και αρθραλγίες. Μπορεί να είναι οι πρώτες εκδηλώσεις της ΣΣ. Αναφέρονται στις μικρές αρθρώσεις των χεριών, τα γόνατα και τις ποδοκνημικές. Οι αρθραλγίες συχνά είναι ήπιες και παροδικές.

Συγκάμψεις και περιορισμός της κινητικότητας των αρθρώσεων. Μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση της ΣΣκ (Kane-Wanger G et al, 1992). Αναπτύσσονται αθόρυβα, κυρίως σε ασθενείς με μακροχρόνια ΣΣκ, και είναι αποτέλεσμα της ίνωσης του υμένα, των περιαρθρικών μαλακών μορίων και του δέρματος. Παρατηρούνται συχνότερα στις φάλαγγες των χεριών (ιδιαίτερα ΕΜΦ, ΕΜΦ και, σε μερικές περιπτώσεις, ΑΜΦ) και των ποδιών και τους αγκώνες, στις πηχεοκαρπικές, αλλά και σε άλλες αρθρώσεις

Αρθρίτιδα.

  • Είναι η πρώτη εκδήλωση της νόσου στα 2/3 των ασθενών και συχνά προηγείται των τυπικών δερματικών αλλοιώσεων. Παρατηρείται συχνότερα στις φάλαγγες των χεριών, τις πηχεοκαρπικές και τις ποδοκνημικές.
  • Μπορεί να είναι οξεία ή αθόρυβη και γενικά έχει διαλείπουσα διαδρομή.
  • Εκδηλώνεται με διόγκωση των μαλακών μορίων, πρωινή δυσκαμψία, ευαισθησία, πόνο, ερυθρότητα και θερμότητα και, μερικές φορές, μικρή αρθρική συλλογή. Το αρθρικό υγρό είναι πλούσιο σε πρωτεΐνες και πολυμορφοπύρηνα λευκά αιμοσφαίρια, τα οποία περιέχουν έγκλειστα παρόμοια με τα παρατηρούμενα στη ΡΑ.
  • Μπορεί να είναι συμμετρική, υποδυόμενη ΡΑ με την οποία μπορεί να συγχυθεί, ιδιαίτερα όταν συνδυάζεται με θετικό Ra test (όπως συμβαίνει στο 1/3 των ασθενών με ΣΣκ), σε αντίθεση όμως με την αρθρίτιδα της ΡΑ, είναι λιγότερο καταστρεπτική. Ιστολογικά, εκτός από την ύπαρξη άφθονης ινικής και πυκνών ινωτικών αλ­λοιώσεων, είναι παρόμοια με την παρατη­ρούμενη στη ΡΑ.

Προσβολή τενόντων και τενόντιων ελύτρων. Είναι συχνή στη ΣΣκ. Προσβάλλονται ιδιαίτερα οι τένοντες της περιοχής των γονάτων, των φαλάγγων, των πηχεοκαρπικών και των ποδιών.

  • Κριγμός των τενόντων :
    • Είναι χαρακτηριστικό κλινικό εύρημα της προσβολής των τενόντων στη ΣΣκ και μερικές φορές προηγείται της προσβολής των αρθρώσεων.
    • Παρατηρείται συχνότερα σε ασθενείς με διάχυτη ΣΣκ και είναι δυσοίωνο προγνωστικό σημείο (Steen VD and Medsger Jr TA, 1997).
    • Αποδίδεται σε ήπια τενοντοελυτρίτιδα ή οίδημα των προσβληθέντων τενόντων ή σε εναποθέσεις ινικής στην επιφάνεια του υμένα των αρθρώσεων και των τενόντιων ελύτρων.
    • Είναι παράδοξος και τραχύς και ψηλαφάται (ή/και ακούγεται) κατά την παθητική ή ενεργητική διέλευση των τενόντων μέσω του τενόντιου ελύτρου.
    • Εντοπίζεται στον αυχένα, τους ώμους, την επιγονατίδα, το αντιβράχιο, τους καμπτήρες ή εκτείνοντες της πηχεοκαρπικής και σπάνια των φαλάγγων, στην πρόσθια και οπίσθια επιφάνεια των κνημών και στον Αχίλλειο τένοντα. Μπορεί να παρατηρηθεί και πάνω από τους προσβληθέντες θυλάκους της περιοχής του ωλεκράνου και στην υποπλάτια περιοχή. Στις περιοχές αυτές μπορεί να συνδέεται με εναποθέσεις ινικής στην επιφάνεια των τενόντιων ελύτρων και της περιτονίας.
  • Διάταση και πάχυνση των τενόντιων ελύτρων, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε συμπίεση νεύρων (π.χ. του μέσου νεύρου).
  • Ρήξη τενόντων (σπάνια) (Horwitz HM et al, 1982)
  • Σχηματισμός θυλάκων : Είναι ασυνήθιστη εκδήλωση της ΣΣκ. Οφείλεται στην εναπόθεση φιμπρίνης στην επιφάνεια των υμένων. Παρατηρείται σε πολλές περιοχές (μείζονας τροχαντήρας, ισχιογλουτιαία περιοχή, ώμος, στερνοκλειδικές, ωλέκρανο, πηχεοκαρπικές) (Lagana A and Canosi JJ, 1992; Ishikawa O et al, 1997).

Απορρόφηση ραγών δακτύλων (ακρο-οστεόλυση) :

  • Παρατηρείται ιδιαίτερα σε ασθενείς με ΣΣκ και έντονα φαινόμενα Raynaud (La Montagna G et al, 2002).
  • Είναι ασυνήθιστη στα αρχικά στάδια της νόσου, αλλά φαί­νεται ότι είναι ιδιαίτερα συχνή στη νεανική ΣΣκ και κλασσικό ακτινολογικό εύρημα της ΣΣκ.

Προσβολή των μυών.

  • Είναι κλινικό, βιοχημικό και ιστολογικό εύρημα στο >80% των ασθενών με ΣΣκ.
  • Τα συμπτώματά της είναι συνήθως σχετικά ήπια και άτυπα και μπορεί να συγκαλύπτονται από άλλες εκδηλώσεις, γι΄αυτό και μπορεί να διαφύγουν της προσοχής, ιδιαίτερα στα πρώιμα στάδια της νόσου. Η κόπωση είναι το κυρίαρχο ενόχλημα.
  • Η μυοπάθεια συνδέεται με σημαντικά μεγαλύτερο κίνδυνο μυοκαρδιακής δυσλειτουργίας (καρδιακή ανεπάρκεια, αρρυθμίες, αιφνίδιος θάνατος). Γι΄αυτό και κάθε ασθενής με σοβαρή προσβολή των σκελετικών μυών πρέπει να υποβάλλεται σε λεπτομερή έλεγχο της καρδιακής λειτουργίας, ακόμα και άν δεν έχει εμφανή συμπτώματα.

ΤΥΠΟΙ ΠΡΟΣΒΟΛΗΣ ΤΩΝ ΜΥΩΝ ΣΤΗ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΙΑ

Μυϊκή ατροφία.

  • Παρατηρείται έως το 1/3 των παιδιών με ΣΣκ και είναι πιθανώς αποτέλεσμα αχρησίας των μυών και πτωχής διατροφής.
  • Εκδηλώνεται συνήθως με συμπτώματα κόπωσης, χωρίς άλλες εμφανείς εκδηλώσεις μυϊκής προσβολής. Αλλοτε όμως εί­ναι σοβαρή και δύσκολα διαχωρίζεται από την παρατηρούμενη στη δερματομυοσίτιδα.
  • Η CPK, το ΗΜΓ και η MRI είναι φυσιολογικά

Απλή μυοπάθεια.

  • Είναι ο συχνότερος τύπος προσβολής των μυών, παρατηρούμενος στο 60-80% των ασθενών με ΣΣκ.
  • Εκδηλώνεται με χρόνια, ήπια κεντρομελική μυϊκή αδυναμία, η οποία γενικά δεν ανταποκρίνεται στα κορτικοειδή ή τα ανοσοκατασταλτικά
  • Εργαστηριακά χαρακτηρίζεται από φυσιολογικά έως ελαφρώς αυξημένα επίπεδα CPK και αλδολάσης ορού. Το ΗΜΓ δείχνει αυξημένα πολυφασικά δυναμικά φυσιολογικού ή μειωμένου εύρους και διάρκειας, χωρίς όμως τα δυναμικά διείσδυσης και τους ινιδισμούς που χαρακτηρίζουν την πολυμυοσίτιδα. Η βιοψία μπορεί να δείξει ήπια μυϊκή ατροφία, αλλά όχι φλεγμονώδεις διηθήσεις ή εκφύλιση των μυϊκών ινών.
  • Εχει συνήθως ήπια κλινική διαδρομή, χαρακτηριζόμενη από περιόδους έξαρσης και υποχώρησης των κλινικών εκδηλώσεων και των εργαστηριακών ευρημάτων. Οι χαρακτήρες αυτοί επιτρέπουν την διάκριση της απλής μυοπάθειας που συνοδεύει την ΣΣκ από την φλεγμονώδη μυοσίτιδα που παρατηρείται στα σύνδρομα επικάλυψης.

Φλεγμονώδης μυοπάθεια (μυοσίτιδα).

  • Είναι συχνότερη σε ασθενείς με διάχυτη ΣΣκ, παρά περιορισμένη, ΣΣκ. Απαντάται στο 6-12% των ασθενών με ΣΣκ και δεν μπορεί να διακριθεί από την παρατηρούμενη στην ιδιοπαθή πολυμυοσίτιδα.
  • Συνδέεται συχνά με αντι-PM-Scl αντισώματα και ελάττωση της FVC και ενίοτε συνοδεύεται από μυοκαρδίτιδα (Clements PJ et al, 1978a; Mathews MB et al, 1983; Carette Set al, 1985)
  • Εργαστηριακά παρατηρείται αύξηση της CPK, της TKE και της αλδολάσης του ορού
  • Το ΗΜΓ δείχνει σχετική αύξηση των πολυφασικών δυναμικών και ελάττωση του εύρους και της μέσης διάρκειας των απλών δυναμικών (ευρήματα παρόμοια με τα παρατηρούμενα στη δερματομυοσίτιδα). Η MRI δείχνει έντονο σήμα στις ακολουθίες Τ2 προσανατολισμού.

4.1.3.6  ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΗΠΑΤΟΣ

Το ήπαρ σπάνια προσβάλλεται πρωτοπαθώς στη ΣΣκ, αλλά μπορεί να προσβληθεί και δευτεροπαθώς, σαν αποτέλεσμα προσβολής της δεξιάς κοιλίας.

Πρωτοπαθής χολική κίρρωση. Παρατηρείται στο 17% των ασθενών με ΣΣκ, κυρίως CREST με θετικά ACA και αντιμιτοχονδριακά αντισώματα (Clarke AK et al, 1978; Makinen D et al, 1983)

Φαρμακογενής ηπατίτιδα.

4.1.3.7   ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ

Εξασθένηση της εξωκρινούς λειτουργίας του παγκρέατος είναι συχνή στη ΣΣκ, αλλά δεν έχει σοβαρές κλινικές συνέπειες.

4.1.3.8   ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΚΑΡΔΙΑΣ

  • Είναι συχνή, αλλά σπάνια κλινικά σημαντική, στη ΣΣκ και έχει βαρύτερη πρόγνωση. Οπως και η προσβολή των πνευμόνων, είναι η κύρια αιτία θανάτου των παι­διών με ΣΣκ.
  • Παρατηρείται στο 20-25% των ασθενών με ΣΣκ και οδηγεί στο θάνατο στο 70% των περιπτώσεων μετά από 5 χρόνια. Η συχνότητά της εξαρτάται από τις μεθόδους που έχουν χρησιμοποιηθεί για την διάγνωσή της. Οι πλέον ευαίσθητες μέθοδοι για την διάγνωσή της είναι το σπινθηρογράφημα αιμάτωσης του μυοκαρδίου, η κοιλιογραφία και το υπερηχοκαρδιογράφημα.
  • Πολλές από τις εκδηλώσεις της (π.χ. δύσπνοια, οπισθοστερνικός πόνος) αποδίδονται συχνά στην προσβολή άλλων οργάνων, όπως του πνεύμονα και του οισοφάγου.

Περικαρδίτιδα. Παρατηρείται κλινικά στο 10-15% των ασθενών με ΣΣκ, συχνότερα με περιορισμένη νόσο, αλλά συνήθως δεν είναι σοβαρή. Νεκροτομικά, μυοκαρδιακή ίνωση και περικαρδιακές συλλογές παρατηρούνται στο 30-80% των ασθενών με ΣΣκ (Follansbee WP, 1986; Lee P et al, 1992). Επι­πωματισμός και συμφυ­τική περικαρδίτιδα σπάνια αναπτύσσονται. Μπορεί να είναι ξηρή ή να συνοδεύεται από περικαρδιακές συλλογές. Οι συλλογές είναι συνήθως μικρές και ασυμπτωματικές και αναπτύσσονται απότομα ή προοδευτικά. Οι οξείες συλλογές μπορεί να συνοδεύονται από πυρετό και οπισθοστερνικό πόνο. Το περικαρδιακό υγρό είναι εξιδρωματικό. Οι χρόνιες συλλογές μπορεί να συνδυάζονται με διαταραχές της καρδιαγγεια­κής αιμο­δυναμικής (οίδημα ποδιών, διάταση σφαγιτίδων, ηπατομεγαλία, παρά­δοξος σφυγμός, ση­μείο Kussmaul).

Προσβολή μυοκαρδίου. Χαρακτηρίζεται από διάχυτη απώλεια των μυοκαρδιακών ινών και αντικατάστασή τους από ινώδη συν­δετικό ιστό (στο 50% των ασθενών) και εκφύλιση των μυϊκών ινιδίων (στο 30% των ασθενών). Οφείλεται πιθανώς σε ισχαιμία των στεφανιαίων αρτηριών. Η καρδιακή ανοξία μπορεί να είναι αποτέλεσμα φαινόμενων Raynaud παρόμοιων με των παρατηρούμενων στην περιφερική κυκλοφορία και δυνητικός προάγγελος μυοκαρδιακής ίνωσης. Στην ισχαιμία του μυοκαρδίου μπορεί να συμβάλλουν η συστηματική και η πνευμονική αγγειακή υπέρταση. Αν και μόνιμη στεφανιαία ανεπάρκεια είναι ασυνήθιστη, η προσβολή της μικροκυκλοφορίας του μυοκαρδίου μπορεί να οδηγήσει σε ηλεκτροκαρδιογραφικές διαταραχές, ακόμα και στηθάγχη (Gupta MP et al, 1975).

Παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (ακόμα και χωρίς καρδιαγ­γειακές εκδηλώσεις).

Κοιλιακή ταχυκαρδία (έως το 19% των ασθενών).

Πρόωρες κολπικές ή κοιλιακές συσπάσεις (λι­γό­τερο συχνά).

Καρδιακή ανεπάρκεια. Είναι αποτέλεσμα πνευμονικής υπέρτασης και δευτεροπαθούς πνευμονικής καρδίας ή αντικατάστασης του καρδιακού μυός από ινώδη συνδετικό ιστό. Είναι συνήθως χρόνια και δύσκολα θεραπεύεται.

Αρρυθμίες είναι συχνές και επηρεάζουν ανάστροφα την επιβίωση.

Μυοκαρδιακό έμφρακτο, λόγω προσβολής των στεφανιαίων αρτηριών.

Μορφολογικές μεταβολές των στεφανιαίων αρτηριών.

Σπασμός των στεφανιαίων αρτηριών από το ψύχος (καρδιακά φαινόμενα Raynaud) (Follansbee WP et al, 1985).

Πνευμονική καρδία, σαν αποτέλεσμα μακροχρόνιας πνευμονικής ίνωσης.

Ηλεκτροκαρδιογραφικές διαταραχές :

  • Πρώτου βαθμού καρδιακός αποκλεισμός
  • Διαταραχές κινητικότητας αριστερής κοιλίας
  • Αποκλεισμός του δεξιού και αριστερού κλάδου του δεματίου του His
  • Πρόωρες κολπικές και κοιλιακές συσπάσεις
  • Μη ειδικές αλλοιώσεις του διαστήματος ST και των κυμάτων-Τ (13.8%)
  • Ενδείξεις κοιλιακής υπερτροφίας
  • Διαταραχές του συστήματος αγωγιμότητας (27%)
  • Σημεία μυοκαρδιακού εμφράκτου (13.8%)

Οι διαταραχές του ρυθ­μού μπορεί να είναι δευτεροπα­θείς σε ίνωση του μυοκαρ­δίου ή του κολπικού κόμβου και των κλάδων του δεματίου του His.

4.1.3.9   ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΠΡΟΣΒΟΛΗ

Οι πνεύμονες προσβάλλονται στο 40-90% των ασθενών με ΣΣκ και δεύτεροι κατά σειρά συχνότητας μετά το ΓΕΣ. Η προσβολή τους εξελίσσεται γενικά αθόρυβα και έχει σημαντική εξατομικευμένη ποικιλομορφία.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ :

  • Αρρεν φύλο
  • Διάχυτη ΣΣκ
  • Παρουσία ΑΤΑ και σημείων φλεγμονής
  • Μεγάλη ελάττωση της διαχυτικής χωρητικότητας

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗΣ ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΙΑΣ :

  • Αυτόματος πνευμοθώρακας
  • Ασβέστωση
  • Βρογχιολεκτασία (κύστεις)
  • Διάμεση ίνωση
  • Διάχυτη κυψελιδική αιμορραγία
  • Κακοήθεια
  • Κυψελιδίτιδα
  • Οργανοποιός αποφρακτική πνευμονία (BOOP) (Bridges AJ et al, 1992)
  • Πνευμονική αγγειακή νόσος
  • Πλευρίτιδα/πλευριτική συλλογή
  • Διάχυτη διάμεση πνευμονίτιδα με/ή χωρίς βρογχίτιδα
  • Πνευμονοκονίωση (από πυρίτιο)
  • Πνευμονικές κύστεις (Henry DA, 1980)

4.1.3.9.1   ΔΙΑΜΕΣΗ ΙΝΩΣΗ

Είναι ένα από τα ελάσσονα διαγνωστικά κριτήρια της ΣΣκ. Αναπτύσσεται συνήθως μέσα στα 3 πρώτα χρόνια της νόσου και ενίοτε είναι η πρώτη εκδήλωση της ΣΣκ. Αναπτύσσεται μετά την κυψελιδίτιδα σαν αποτέλεσμα υπερπλασίας του συνδετικού ιστού από ινοβλάστες κάτω από την επίδραση των παραγόντων ανάπτυξης και των χημειοκινών (PDGF, IGF-1, MCP-1 και MIP-1a) (Hasegawa M et al, 1999).

Συνδέεται με διάταση του οισοφάγου (ασυμπτωματική στο 80% των ασθενών με ΣΣκ) και σοβαρή γαστρο-οισοφαγική ανάρροια. Οι ασθενείς με απερισταλσία και ελαττωμένες πιέσεις στον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα έχουν σημαντικά χαμηλότερες μέσες τιμές DLCO και μεγαλύτερη επίπτωση πνευμονικής ίνωσης στην αξονική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας (Watson HR et al, 1999).

4.1.3.9.1.1   ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Επίπτωση : Κυμαίνεται σε 25-90%, ανάλογα με την εθνικότητα των ασθενών και τις μεθόδους που έχουν χρησιμοποιηθεί για την διάγνωσή της.

Τύποι σκληροδερμίας : Η πνευμονική ίνωση παρατηρείται και στη περιορισμένη ΣΣκ, αλλά ελαφρώς συχνότερα στη διάχυτη ΣΣκ.

4.1.3.9.1.2   ΟΡΟΛΟΓΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ

Οι Ιάπωνες σκληροδερματικοί ασθενείς παρουσιάζουν αύξηση διάφορων διαλυτών παραγόντων στον ορό ή παραγόντων παρασκευασμένων από περιφερικά μονοπύρηνα κύτταρα του αίματος (Coffman JD and Rasmussen HM, 1985; Berger CC et al, 1995; Hladunewich M et al, 1997; Kruit WH et al, 2000).

Οι σκληροδερματικοί ασθενείς εμφανίζουν αύξηση των επιπέδων της MCP-1, της φλεγμονώδους πρωτεΐνης-1α των μακροφάγων (Hladunewich M et al, 1997), του αυξητικού παράγοντα του συνδετικού ιστού (Kruit WH et al, 2000) και των διαλυτών υποδοχέων της IL-6 σε καλλιέργεια περιφερικών μονοπυρήνων κυττάρων του αίματος (PBMC).

Οι ασθενείς με υψηλά επίπεδα ιστικού αναστολέα της μεταλλοπρωτεϊνάσης 2 στον ορό έχουν συχνότερα χαμηλές τιμές DLCO (Coffman JD and Rasmussen HM, 1985).

Σε ασθενείς με ΣΣκ τα επίπεδα μερικών παραγόντων παρασκευασμένων από πνευμονοκύτταρα τύπου 11 στον ορό, όπως και των surfactant-Dκαι KL-6, συνδέονται με την πνευμονική ίνωση (Fraenkel L et al, 1998; Lekakis J et al, 1998).

4.1.3.9.1.3  ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΟΙ ΜΕ ΤΗΝ ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΑΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΙΝΩΣΗ

Διάρκεια νόσου : Σε ασθενείς με σοβαρή πνευμονική ίνωση η διάρκεια της σκληροδερματικής νόσου συνδέεται με τον βαθμό της έκπτωσης της πνευμονικής λειτουργίας (Flavahan NA et al, 2000). Οι ασθενείς με πρώιμη νόσο έχουν μεγαλύτερη έκπτωση της πνευμονικής λειτουργίας.

Πνευμονικές λειτουργικές δοκιμασίες (PFT) : Οι ασθενείς με ΣΣκ που έχουν φυσιολογικές PFT στην έναρξη της νόσου συνήθως δεν αναπτύσσουν σοβαρή πνευμονική ίνωση (Coleiro B et al, 2001). Σε μερικούς ασθενείς, η πνευμονική ίνωση αναστέλλεται αυτόματα και οι PFTσταθεροποιούνται (Wigley FM et al, 1992).

Οι σκληροδερματικοί ασθενείς με χαμηλές αρχικές τιμές FVC και DLCO είναι πιθανότερο να καταλήξουν κακώς ή να αποκτήσουν πνευμονοπάθεια τελικού σταδίου η οποία απαιτεί οξυγονοθεραπεία (Coleiro B et al, 2001). Οι ασθενείς με DLCO <40% έχουν την χειρότερη πρόγνωση (Wigley FM et al, 1990; Carvalho D et al, 1996; Sgonc C et al, 2000). 

Αλλοτε, η FVC και η DLCO βελτιώνονται χωρίς ειδική θεραπεία της πνευμονικής ίνωσης (Medsger Jr TA et al, 1971; Herrick AL et al, 1998; Maricq HR et al, 1998). Το 50% των ασθενών με μεμονωμένη μείωση της DLCOέχουν σημαντική, αν και ανεξήγητη, βελτίωση (> 20% της βασικής τιμής) της νόσου.          

Η προοδευτική έκπτωση της DLCO συνδέεται με το άρρεν φύλο, την πνευμονική υπέρταση, σοβαρά φαινόμενα Raynaud και σοβαρή δυσκινησία του οισοφάγου (Medsger Jr TA et al, 1971; Wigley FM et al, 1992; Rockwell PG, 2001).

Σε ασθενείς με ΣΣκ μη θεραπευθέντες με κυκλοφωσφαμίδη, η παραγωγή των κυτταροκινών τύπου 2 από τα CD8+ Τ-λεμφοκύτταρα του πνεύμονα συνδέεται με μεγαλύτερη έκπτωση της FVC και της DLCO (Finch MD et al, 1986). Η πνευμονική υπέρταση συνδέεται αρνητικά με ευνοϊκή έκβαση της DLCO (Wigley FM et al, 1992). Η σοβαρή διαταραχή της κινητικότητας του οισοφάγου συνδέεται με ταχύτερη μείωση των μέσων τιμών της DLCO (Watson HR et al, 1999).

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ ΜΗ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΟΙ ΜΕ ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ FVC ΄Η ΤΗΣ DLCO ≥ 10% ΑΠΟ ΤΙΣ ΒΑΣΙΚΕΣ ΤΙΜΕΣ

  • Διάρκεια και τύπος νόσου
  • Σοβαρή νεφρική προσβολή
  • Θετικά αντι-Scl 70 αντισώματα
  • Κάπνισμα
  • Ποσοστό FVC και DLCO στο χρόνο της πνευμονικής βιοψίας ή εξέτασης του BAL
  • Θεραπεία με πρεδνιζόνη
  • Διάρκεια παρακολούθησης (σε μήνες) πνευμονικής λειτουργίας μετά από εξέταση του BAL ή πνευμονική βιοψία (Wigley FM et al, 1992).
  • Ηλικία, φύλο και φυλή ασθενούς. Ο βαθμός της έκπτωσης της πνευμονικής λειτουργίας δεν εξαρτάται από την φυλή του ασθενούς, δεδομένου ότι είναι παρόμοιος τόσο στους Αφρο-Αμερικανούς, όσο και τους Λευκούς, αν και οι Αφρο-Αμερικανοί έχουν χαμηλότερες τιμές FVC και DLCO στο χρόνο της αρχικής εκτίμησης των PFT(Coffman JD and Cohen AS, 1971).
  • Εθνικότητα ασθενούς. Είναι ανεξάρτητος παράγοντας ανάπτυξης σοβαρής πνευμονικής νόσου (Schachna L et al, 2002). Οι Μαύροι και οι Ιάπωνες σκληροδερματικοί ασθενείς  αναπτύσσουν συχνότερα σοβαρή περιοριστική πνευμονοπάθεια (Coffman JD and Cohen AS, 1971; Schachna L et al, 2002).
  • Θήλυ φύλο, πρώιμη νόσος και προσβολή της καρδιάς. Συνδέονται με σοβαρή περιοριστική πνευμονοπάθεια, σε αντίθεση με τους ασθενείς με διάχυτη δερματική σκληροδερμία και αντι-Scl 70 αντισώματα (Sgonc R et al, 2000).
  • Πνευμονίτιδα. Οι ασθενείς με ιστολογικό τύπο άτυπης διάμεσης πνευμονίτιδας στη βιοψία του πνεύμονα έχουν καλύτερη πρόγνωση από τους πάσχοντες από συνήθη διάμεση πνευμονίτιδα (Black CM et al, 1998).
  • Βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα. Σε ασθενείς με σκληροδερμία, η αύξηση του αριθμού των ουδετεροφίλων ή των ηωσινοφίλων στο BAL συνδέεται με αυξημένη θνητότητα (Dziadzio M et al, 1999).
  • Πνευμονική φλεγμονή. Η διάμεση ίνωση συνδέεται με την παρουσία μακροφάγων, λεμφοκυττάρων και πολυμορφοπυρήνων λευκοκυττάρων στο διάμεσο ιστό και την επιφάνεια του επιθηλίου του κυψελίδων. Η έκταση της διάμεσης φλεγμονής συνδέεται ανάστροφα με την διάρκεια της νόσου και την ηλικία του ασθενούς στην έναρξη της ΣΣκ (Fulcher SM et al, 1998).
  • Η πνευμονική φλεγμονή συνδέεται με συνακόλουθη έκπτωση της πνευμονικής λειτουργίας (Palesch YY et al, 1999) και προοδευτική περιοριστική πνευμονοπάθεια με μείωση της DLCO (Costantini A et al, 1987). Σε ασθενείς με πνευμονική φλεγμονή, οι αριθμοί των αναμνηστικών Τ-λεμφοκυττάρων/μονάδα μήκους κυψελιδικού τοιχώματος συνδέονται θετικά με την πάχυνση του κυψελιδικού τοιχώματος (Pignone A et al, 1998).

4.1.3.9.1.4   ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΑΤΙΚΗΣ ΔΙΑΜΕΣΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΙΝΩΣΗΣ - ΚΥΨΕΛΙΔΙΤΙΔΑΣ

Οι μηχανισμοί της ιστικής βλάβης οι οποίοι προκαλούν ή επιδεινώνουν την πνευμονική ίνωση στη ΣΣκ δεν έχουν πλήρως διευκρινισθεί. Οι ιστοπαθολογικές διαδικασίες οι οποίες οδηγούν στην σκληροδερματική πνευμονική ίνωση μπορεί να ανακόπτονται πιθανώς αυτόματα, δεδομένου ότι η πνευμονική ίνωση, αν και συχνή στη ΣΣκ, οδηγεί σε σοβαρή πνευμονοπάθεια σε μία μικρή μόνον υπο-ομάδα ασθενών.

Αντίθετα, οι διαδικασίες που οδηγούν σε προοδευτική πνευμονική ίνωση μπορεί να είναι μέρος ενός δικτύου παθολογικών διεργασιών, οι οποίες αλληλεπιδρούν μεταξύ τους και εξελίσσονται στους πνεύμονες ορισμένων ατόμων, χωρίς να μπορούν να εξουδετερωθούν.

Το παθολογικό αυτό δίκτυο περιλαμβάνει πιθανώς ενεργοποιημένα μακροφάγα ή Τ-λεμφοκύτταρα (Rodeheffer RJ et al, 1983; Wigley FM et al, 1992), IL-4 (Finch MB et al, 1986; Wigley FM et al, 1992), ενεργοποιημένο TGF-β (Lau CS et al, 1993; Vayssairat M, 1999; Badesch DB et al, 2000), άλλες προϊνωτικές χημειοκίνες και αυξητικούς παράγοντες, όπως η MCP-1 (da Costa J et al, 1987; Hladunewich M et al, 1997), ο αυξητικός παράγοντας των αιμοπεταλίων (Vayssairat M et al, 1999) και η θρομβίνη (Wigley FM et al, 1998), μυοϊνοβλάστες και αυξημένη εναπόθεση εξωκυττάριας θεμέλιας ουσίας (Wollersheim H et al, 1987; Kan C et al, 2002).

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΟΙ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ ΤΗΣ ΔΙΑΜΕΣΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΑΤΙΚΗΣ ΙΝΩΣΗΣ

HLA-DR3/DRw52a: Απαντάται σε αυξημένη συχνότητα σε σκληροδερματικούς ασθενείς με διάμεση πνευμονική ίνωση (Briggs DC and Welsh KI, 1991).

Πολυμορφισμοί γονιδίου SPARC: Οι ινοβλάστες ασθενών με ΣΣκ έχουν έναν ενεργοποιημένο φαινότυπο χαρακτηριζόμενο από αυξημένη σύνθεση συστατικών της εξωκυττάριας θεμέλιας ουσίας (ECM). Η εναπόθεση ή συγκέντρωση των συστατικών της ECM ρυθμίζεται από το γονίδιο SPARC. Οι πολυμορφισμοί του γονιδίου SPARC συνδέονται με επιρρέπεια στην ανάπτυξη ΣΣκ και με ορισμένες κλινικές εκδηλώσεις (φαινόμενα Raynaud, πνευμονική ίνωση) και επηρεάζουν την έκφραση του γονιδίου SPARC στους ινοβλάστες του δέρματος (Zhou X et al, 2002).

Ανάλυση πολυμορφισμού τμήματος μήκους καθοριζόμενου από περιοριστικά ένζυμα : Συνδέονται με ινωδοποιό κυψελιδίτιδα σε ασθενείς με σκληροδερμία (Avila JJ et al, 1999).

Αντισώματα έναντι τοποϊσομεράσης : Οι σκληροδερματικοί ασθενείς με αντισώματα στον ορό τα οποία αναγνωρίζουν τουλάχιστον 3 από 4 επιτόπους στην DNA τοποϊσομεράση Ι (αμινοξέα 205-224, 349-368, 397-416 και 517-536) έχουν 3πλάσιο κίνδυνο ανάπτυξης πνευμονικής ίνωσης (Rizou C et al, 2000).

Αντισώματα έναντι των ιστονών : Είναι ορολογικός δείκτης της βαρύτητας της πνευμονικής ίνωσης σε ασθενείς με ΣΣκ (Sato S et al, 1994).

Αντικεντρομεριδιακά αντισώματα : Συνδέονται με μικρότερη επίπτωση πνευμονικής ίνωσης (Catoggio LJ et al, 1983; Steen VD et al, 1984a; Jacobsen S et al, 2001).

Αντι-Scl-70 : Απαντώνται σε αυξημένη συχνότητα σε σκληροδερματικούς ασθενείς με πνευμονική ίνωση.

Ενδοθηλίνη-1 : Τα επίπεδα της ενδοθηλίνης-1 είναι αυξημένα στον ορό και τις πνευμονικές ινωτικές αλλοιώσεις σκληροδερματικών ασθενών με πνευμονική ίνωση (Vancheeswaran R et al, 1994; Abraham DJ et al, 1997), ένδειξη ότι η ενδοθηλίνη παίζει ρόλο στην παθογένεση των ινωτικών αλλοιώσεων στη ΣΣκ.

Κυτταροκίνες : Αύξηση των επιπέδων του TNF-α, MIP-1α και της IL-8 έχει παρατηρηθεί στο BAL ασθενών με κυψελιδίτιδα (Southcott AM et al, 1995; Bolster MB et al, 1997), όπως και του TNF-α στον ορό ασθενών με πνευμονική ίνωση (Hasegawa M et al, 1999).

Λευκοτριένες :Τα επίπεδα της LTB(4) και LTE(4) αυξάνονται στο BAL των ασθενών με σκληροδερματική πνευμονική νόσο (Kowal-Bielecka O et al, 2003).

Χημειοκίνες : Η αυξημένη παραγωγή χημειοκινών (MCP-1 και MIP-1α) μπορεί να παίζει ρόλο στην ανάπτυξη της πνευμονικής ίνωσης σε ασθενείς με ΣΣκ (Hasegawa M et al, 1999).

Αυξητικοί παράγοντες συνδετικού ιστού (CTGF) : Τα επίπεδά τους στον ορό αυξάνονται σε ασθενείς με ΣΣκ και πνευμονική ίνωση (Sato S et al, 2000a)

KL-6 (μεγαλομοριακού βάρους γλυκοπρωτεΐνη, εκφραζόμενη στα πνευμονοκύτταρα τύπου 2). Τα επίπεδά της αυξάνονται σημαντικά στον ορό ασθενών με ΣΣκ και πνευμονική ίνωση ( ).

Λεμφοκύτταρα : Ο αριθμός των Τ-λεμφοκυττάρων είναι αυξημένος σε ασθενείς  με ινωδοποιό κυψελιδίτιδα.

SP-D (επιφανειοδραστική πρωτεΐνη). Είναι αυξημένη στον ορό ασθενών με ΣΣκ και πνευμονική ίνωση, γι΄αυτό και μπορεί να χρησιμεύσει σαν ορολογικός δείκτης εκτίμησης της πνευμονικής ίνωσης (Asano Y et al, 2001).

P-selectin glycoprotein ligand 1 (sPSGL-1). Τα επίπεδά της είναι αυξημένα σε ασθενείς με ΣΣκ και σχετίζονται με μικρότερη συχνότητα και βαρύτητα πνευμονικής ίνωσης (Yanaba K et al, 2004).

Αλλοι παράγοντες. Στους πνευμονικούς ιστούς ή το BAL ασθενών με ΣΣκ έχουν ανευρεθεί αυξημένα ποσά mRNA ή πρωτεΐνης για πολλαπλές προϊνωτικές κυτταροκίνες και χημειοκίνες (TGF-β, CTGF, αυξητικός παράγοντας αιμοπεταλίων, ογκοστατίνη Μ, χημειοτακτικός παράγοντας μονοκυττάρων 1, PARC). Δυνητικές πηγές των προϊνωτικών αυτών κυτταροκινών και χημειοκινών στην σκληροδερματική πνευμονική νόσο είναι εναλλακτικά ενεργοποιημένα μακροφάγα, ενεργοποιημένα CD8+ Τ-λεμφοκύτταρα, ηωσινόφιλα, μαστοκύτταρα, επιθηλιακά κύτταρα και ινοβλάστες.

4.1.3.9.1.5   ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΔΙΑΜΕΣΗΣ ΙΝΩΣΗΣ

Η διάμεση ίνωση είναι συνήθως ασυμπτωματική, αν και μπορεί να προκαλέσει ξηρό, βα­σανιστικό βήχα ή δύσπνοια στην κό­πωση. Η δύσπνοια παρατηρείται στα 2/3 των ασθενών με πνευμονική ίνωση και μπορεί να επιδεινωθεί με την έκθεση στο ψύχος, σαν αποτέλεσμα σύσπασης των πνευμονικών αγγείων. Η δύσπνοια με την κόπωση συνδέεται με ταχεία απώλεια της DLCO (Wigley FM et al, 1992). Η δύσπνοια η συνδεόμενη με την διάμεση ίνωση πρέπει να διακρίνεται από άλλα αίτια δύσπνοιας, συχνά σε ασθενείς με ΣΣκ :

  • Πνευμονική υπέρταση. Εάν δεν ανιχνεύεται στο υπερηχοκαρδιογράφημα ανάπαυσης, μπορεί να αποκαλυφθεί στο υπερηχοκαρδιογράφημα με την κόπωση. Σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να χρειασθεί καθετηριασμός της δεξιάς καρδιάς για να προσδιορισθεί κατά πόσον συμβάλλει στη δύσπνοια.
  • Αποφρακτική βρογχιολίτιδα με οργανούμενη πνευμονία. Είναι σπάνια στη ΣΣκ, αλλά πρέπει να μπαίνει στη σκέψη σε ασθενείς με πνευμονική ανεπάρκεια ή άτυπα ευρήματα πνευμονικής ίνωσης.
  • Αποφρακτική πνευμονοπάθεια
  • Αναρρόφηση
  • Καρδιακά αίτια (περικαρδιακή συλλογή, αρρυθμίες, μυοκαρδιοπάθεια, διαστολική δυσλειτουργία)
  • Αρτηριοσκληρυντική καρδιαγγειακή νόσος
  • Αναιμία

4.1.3.9.1.6   ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

  • Τρίζοντες ή πλευριτικός ήχος τριβής.

4.1.3.9.1.7   ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ

  • Ελάττωση FVC και FEV σε 1 sec (FEV1)
  • Ελάττωση υπολειπόμενου όγκου (RV) και ολικής πνευμονικής χωρητικότητας (TLC) και DLCO

4.1.3.9.1.8    ΣΥΝΙΣΤΩΜΕΝΟΣ ΚΛΙΝΙΚΟΣ - ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΑΤΙΚΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΙΝΩΣΗΣ

  • Ιστορικό
  • Κλινική εξέταση
  • Σπιρομέτρηση
  • Μέτρηση πνευμονικών όγκων
  • Μέτρηση DLCO
  • Υπερηχοκαρδιογράφημα, για την ανίχνευση περικαρδίτιδας και την εκτίμηση των καρδιακών βαλβίδων και της λειτουργίας των κοιλιών.
  • Μέτρηση πνευμονικής αρτηριακής πίεσης.

Εάν πνευμονικά συμπτώματα ή ευρήματα απουσιάζουν και ο ασθενής έχει φυσιολογική FVC και DLCO (80-120% των προβλεπόμενων τιμών), η αξονική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας είναι προαιρετική, δεδομένου ότι συνήθως δεν δείχνει σημαντική πνευμονική ίνωση και τα ευρήματα, εάν υπάρχουν, δεν τροποποιούν την κλινική αντιμετώπιση, εφ΄ όσον ο ασθενής, ούτως ή άλλως, δεν έχει συμπτώματα ή σημεία λειτουργικά σημαντικής πνευμονικής προσβολής και οι PFT είναι φυσιολογικές.

Το πνευμονολογικό ιστορικό και η κλινική εξέταση του πνεύμονα πρέπει να γίνονται τουλάχιστον κάθε χρόνο στη διάρκεια των 4-5 πρώτων ετών της νόσου και μετά λιγότερο συχνά, εφ΄ όσον ο ασθενής συνεχίζει να είναι ασυμπτωματικός και οι τιμές των PFT είναι σταθερές (μέσα στο 10% των αρχικών τιμών) και μέσα στα φυσιολογικά όρια. Εάν ο ασθενής έχει άτυπες εκδηλώσεις πνευμονικής ίνωσης, ενδείκνυται ανοιχτή βιοψία του πνεύμονα για διαγνωστικούς λόγους.

4.1.3.9.2   ΚΥΨΕΛΙΔΙΤΙΔΑ

Παρατηρείται στο 50-60% των ασθενών με ΣΣκ. Μπορεί να ανιχνευθεί πρώιμα με την αξονική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας. Συνδέεται με επιδείνωση της δύσπνοιας και των ακτινολογικών ευρημάτων του πνεύμονα και σημαντική μείωση της FVC και του παράγοντα μεταφοράς του CO (Silver RM et al, 1990).

H ενεργότητά της προσδιορίζεται από τον αριθμό των κυψελιδικών μακροφάγων, των ουδετεροφίλων ή/και ηωσινοφίλων κοκκιοκυττάρων και των ανοσοσυμπλεγμάτων. Ο αριθμός των λεμφοκυττάρων είναι φυσιολογικός (Silver RM et al, 1990).

4.1.3.9.3   ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

Είναι σοβαρή, συνήθως θανατηφόρα, επιπλοκή της περιορισμένης ΣΣκ, αλλά και της διάχυτης ΣΣκ, δεδομένου ότι ευθύνεται για την μείωση της διάρκειας της 5ετούς επιβίωσης των σκληροδερματικών ασθενών από 90%, σε 50-70% (Steen VD et al, 1985; Steen VD et al, 1994). Η νοσηρότητα και θνητότητά της μπορεί να είναι μεγαλύτερες, γιατί οι πρώιμες κλινικές εκδηλώσεις της συχνά παραβλέπονται.

Η πνευμονική υπέρταση μπορεί να είναι πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής στη διάμεση πνευμονοπάθεια.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ : H πνευμονική υπέρταση παρατηρείται στο 5-10% των ασθενών με ΣΣκ και συνδυάζεται με δύσπνοια και δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια. Κλινικά γίνεται αντιληπτή στο 9% των ασθενών με περιορισμένη ΣΣκ και ιστοπαθολογικά (στη νεκροψία/αυτοψία), στο 65% των ασθενών με ΣΣκ. Είναι συχνότερη σε ασθενείς με θετικά αντι-Th/TO, POL III ή U3RNP (Sacks DG et al, 1996) .

ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ : Η αιτιολογία της πνευμονικής υπέρτασης της συνδεόμενης με την ΣΣκ είναι πιθανώς πολύπλοκη και πολυπαραγοντική. Φαίνεται ότι υπάρχει άμεση συμμετοχή της πνευμονικής κυκλοφορίας με υπερπλασία του έσω και υπερτροφία του μέσου αγγειακού χιτώνα, παρόμοια με την παρατηρούμενη στην πρωτοπαθή πνευμονική υπέρταση. Μερικές περιπτώσεις μπορεί επίσης να σχετίζονται με σοβαρή παρεγχυματική πνευμονική νόσο, όπως διάμεση νόσο με υποξαιμία. Επιπρόσθετα, διαστολική δυσλειτουργία της δεξιάς και αριστερής κοιλίας έχει παρατηρηθεί σε ασθενείς με σκληροδερμία και μπορεί να συμβάλλει στην πνευμονική υπέρταση.

Αγγειόσπασμος :Τα φαινόμενα Raynaud παρατηρούνται σε όλους σχεδόν τους ασθενείς με σύνδρομο CREST και πνευμονική υπέρταση και στο 68% των ασθενών χωρίς πνευμονική υπέρταση (Stupi AM et al, 1986). Συχνά επίσης υπάρχουν σε ασθενείς με ΣΕΛ και ΜΝΣΙ και πνευμονική υπέρταση, αλλά μόνο στο 10-14% των ασθενών με πρωτοπαθή πνευμονική υπέρταση (Rich S et al, 1987).

Η αυξημένη συχνότητα των φαινομένων Raynaud στους σκληροδερματικούς ασθενείς που πάσχουν από πνευμονική υπέρταση είναι ένδειξη ότι στην ανάπτυξη της πνευμονικής υπέρτασης συμβάλλει ο αγγειόσπασμος (πνευμονικά φαινόμενα Raynaud) (Fahey PJ et al, 1984). Η οξεία υποξαιμική πνευμονική αγγειοσύσπαση μπορεί να είναι εντονότερη σε ασθενείς με πνευμονική υπέρταση και σκληροδερμία, παρά σε ασθενείς με πρωτοπαθή πνευμονική υπέρταση (Morgan JM et al, 1991). Πάντως, πνευμονικός αγγειόσπασμος δεν παρατηρείται σε ασθενείς με φαινόμενα Raynaud και σκληροδερμία χωρίς πνευμονική υπέρταση (Shuck JW et al, 1985).

Οι σκληροδερματικοί ασθενείς έχουν διαταραχή της ενδοθηλιο-εξαρτώμενης αγγειοδιαστολής (Burdt MA et al, 1999), η οποία μπορεί να σχετίζεται με ελάττωση της eNOS (Romero LI et al, 2000). Οι ασθενείς με σοβαρή πρωτοπαθή πνευμονική υπέρταση εμφανίζουν ελάττωση της πνευμονικής eNOS (Giaid A and Saleh D, 1995). Ακόμα, οι ασθενείς με ΣΣκ και πνευμονική υπέρταση εμφανίζουν ελαττωμένη παραγωγή ΝΟ (Rolla G et al, 2000). Παρόμοια, η έκφραση της συνθάσης της προστακυκλίνης στο πνευμονικό ενδοθήλιο μπορεί να μειωθεί σε ασθενείς με σοβαρή πνευμονική υπέρταση συνδεόμενη με νοσήματα του συνδετικού ιστού (Tuder RM et al, 1999).

Ενδοθηλίνη-1 :Τα επίπεδα της ενδοθηλίνης-1 αυξάνονται στον ορό των ασθενών με περιορισμένη ΣΣκ και διάχυτη ΣΣκ (Morelli S et al, 1995). Πάντως, αν και σχετίζονται με την επιβίωση των σκληροδερματικών ασθενών, δεν είναι υψηλότερα σε ασθενείς με πνευμονική υπέρταση (Morelli S et al, 1995).

Σεροτονίνη : Μπορεί να παίζει ρόλο στην παθογένεση της πνευμονικής υπέρτασης, δεδομένου ότι οι ασθενείς με ΣΣκ και φαινόμενα Raynaud παρουσιάζουν ελάττωση των συγκεντρώσεων της σεροτονίνης στα αιμοπετάλια και αύξησή της στον ορό (Biondi ML et al, 1988; Klimiuk PS et al, 1989).

Αντικεντρομεριδιακά αντισώματα : Σε ασθενείς με σκληροδερμία, τα ACA και τα αντισώματα έναντι των ιστονών συνδέονται με αγγειακή νόσο. Τα ACA απαντώνται κυρίως σε ασθενείς με περιορισμένη ΣΣκ και συνδέονται με μεγαλύτερη συχνότητα πνευμονικής υπέρτασης από τους ασθενείς με διάχυτη ΣΣκ.

Αντισώματα έναντι της φιμπριλλαρίνης (αντι-U3-RNP). Ανευρίσκονται συχνά σε ασθενείς με σκληροδερμία και συνδέονται συχνότερα με την πνευμονική υπέρταση την συνδεόμενη με την διάχυτη ΣΣκ (Tormey VJ et al, 2001).

Αντιενδοθηλιακά αντισώματα (aECA). Ανευρίσκονται στο 40% και 13% των ασθενών με διάχυτη ΣΣκ και σύνδρομο CREST, αντίστοιχα, και συνδέονται με μεγαλύτερη συχνότητα πνευμονικής υπέρτασης και δακτυλικών εμφράκτων (Negi VS et al, 1998).

Αντισώματα έναντι της τοποϊσομεράσης ΙΙ-α. Σε ασθενείς με ΣΣκ συνδέονται με πνευμονική υπέρταση, ελάττωση της DLCO και θετικά HLA-B35 (Grigolo B et al, 2000).

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ : Η πνευμονική υπέρταση είναι αποτέλεσμα συγκεντρικής πάχυνσης του έσω αγγειακού χιτώνα των αρτηριολίων, υπερτροφίας του μέσου αγγειακού χιτώνα και, εν μέρει, μυξωματοειδούς εκφύλισης, η οποία τελικά οδηγεί σε στένωση του αυλού και αύξηση της πίεσης στην πνευμονική κυκλοφορία (Steen VD et al, 1994).

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ : Γενικά, τα συμπτώματα της πνευμονικής υπέρτασης της συνδεόμενης με την σκληροδερμία είναι παρόμοια με τα παρατηρούμενα στην ιδιοπαθή πνευμονική υπέρταση.

Πρώιμα συμπτώματα : Είναι άτυπα, γι΄αυτό και συνήθως η διάγνωση της πνευμονικής υπέρτασης γίνεται σε προχωρημένα στάδια. Το πρωϊμότερο σύμπτωμα είναι δύσπνοια με την κόπωση, ιδιαίτερα στο ανέβασμα σκάλας ή ανωφέρειας, αδυναμία, υποτροπιάζοντα συγκοπτικά επεισόδια ή μειωμένη αντοχή στις ασκήσεις. Οι γυναίκες είναι συνήθως περισσότερο συμπτωματικές από τους άνδρες.

Οψιμες εκδηλώσεις :

  • Δύσπνοια και στην ανάπαυση
  • Θωρακικός πόνος οφειλόμενος σε δεξιά κοιλιακή στηθάγχη και συγκοπή ή σχεδόν συγκοπή στην κόπωση λόγω μειωμένης καρδιακής εφεδρείας
  • Εκδηλώσεις δεξιάς καρδιακής ανεπαρκείας

ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ :

  • Επίταση του πνευμονικού συστατικού του 2ου καρδιακού τόνου, ο οποίος μπορεί να εμφανίζει σταθερό ή παράδοξο διχασμό όταν υπάρχει σοβαρή δυσλειτουργία της δεξιάς καρδίας. Ο 2ος καρδιακός τόνος ενίοτε είναι ψηλαφητός
  • Παλινδρόμηση πνευμονικής αρτηρίας (φύσημα Graham Steell)
  • Φύσημα παλινδρόμησης της τριγλώχινας
  • Παραστερνική ανώθηση οφειλόμενη σε strain της δεξιάς κοιλίας
  • Αύξηση πιέσεων πλήρωσης της δεξιάς καρδίας (αύξηση πίεσης και προέχουσες σφαγιτιδικές σφύξεις). Οι σφύξεις της σφαγίτιδας μπορεί να αυξηθούν σε περιπτώσεις υπερφόρτωσης όγκου ή/και ανεπάρκειας της δεξιάς κοιλίας
  • Ηπατομεγαλία με ψηλαφητές ηπατικές σφύξεις
  • Παθολογικό κοιλιακό – σφαγιτιδικό αντανακλαστικό
  • Σημεία κατακράτησης υγρών (οίδημα περιοχής σφυρών/ιερού, ασκίτης)
  • Ταχύπνοια στην ανάπαυση ή κεντρική κυάνωση
  • Πληκτροδακτυλία

ΑΠΛΕΣ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΕΣ : Δεν μπορούν να αποκαλύψουν την αιτιολογία της πνευμονικής υπέρτασης, αλλά βοηθούν στον αποκλεισμό παραγόντων που μπορεί να προκαλέσουν σύσπαση των πνευμονικών αγγείων.

ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ :

  • Είναι εξαιρετικά χρήσιμο στην εκτίμηση της λειτουργικότητας της αριστερής και δεξιάς κοιλίας, προσδιορίζοντας την συστολική πνευμονική αρτηριακή πίεση και αποκλείοντας συγγενείς ανωμαλίες και βαλβιδικές παθήσεις. 
  • Μπορεί να αποκαλύψει υπερτροφία και διάταση της δεξιάς κοιλίας, ακόμα και πριν από την εμφάνιση των συμπτωμάτων.
  • Βοηθά στην εκτίμηση της πνευμονικής υπέρτασης σε ασθενείς με ανεξήγητη δύσπνοια ή μεμονωμένη ελάττωση της διαχυτικής ικανότητας των πνευμόνων. Στο 33% περίπου των ασθενών αποκαλύπτει διαφυγή αίματος από τον αριστερό στον δεξιό κόλπο μέσω ανοιχτού ωοειδούς τρήματος 

ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΥΨΗΛΗΣ ΕΥΚΡΙΝΕΙΑΣ ΚΑΙ ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΑΕΡΙΣΜΟΥ-ΑΙΜΑΤΩΣΗΣ : Βοηθούν στον αποκλεισμό της διάμεσης πνευμονοπάθειας και θρομβοεμβολικής νόσου.

ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ :

  • Διάταση δεξιού κόλπου
  • Απόκλιση δεξιού άξονα
  • Υπερτροφία δεξιάς κοιλίας
  • Κατάσπαση του ST και αναστροφή των κυμάτων Τ στις πρόσθιες απαγωγές

ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ΔΕΞΙΑΣ ΚΑΡΔΙΑΣ : Επιβεβαιώνει την διάγνωση της πνευμονικής υπέρτασης και εκτιμά την βαρύτητα των αιμοδυναμικών διαταραχών. Μπορεί ακόμα να αποκλείσει την προσβολή της αριστερής καρδίας και άλλους πιθανούς επιβαρυντικούς παράγοντες, όπως π.χ. λανθάνουσες συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες

ΒΙΟΨΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΑ : Μπορεί να χρειασθεί σε περιπτώσεις πνευμονικής υπέρτασης αδιευκρίνιστης αιτιολογίας.

4.1.3.9.4   ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ – ΝΕΦΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

Είναι σπάνιο, αλλά θανατηφόρο. Χαρακτηρίζεται από πνευμονική κυψελιδική αιμορραγία σε συνδυασμό με ταχέως εξελισσόμενη νεφρική ανεπάρκεια. Σε αντίθεση με την SRC, η νεφρική ανεπάρκεια δεν συνδυάζεται με υπέρταση.Η κυψελιδική αιμορραγία παρατηρείται συνήθως σε ασθενείς με διάμεση πνευμονοπάθεια ή πνευμονική ίνωση ή θεραπευόμενους με πενικιλλαμίνη.Η ιστολογική εξέταση δείχνει οξείες και χρόνιες σκληροδερματικές νεφρικές αλλοιώσεις, νέκρωση των τριχοειδικών αγκυλών σε συνδυασμό με ημισεληνοειδείς σχηματισμούς, οξέα έμφρακτα, θρόμβωση και ινιδοειδή νέκρωση στον αγγειακό πόλο των σπειραμάτων και τα αρτηριόλια .

4.1.3.9.5   ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ

Ελάττωση DLCO.

  • Είναι η συχνότερη διαταραχή της πνευμονικής λειτουργίας και πρέπει να διερευνάται μήπως υποκρύπτει πνευμονική αγγειακή και διάμεση πνευμονική νόσο.
  • Εχει παρατηρηθεί σε ασθενείς με διάχυτη ΣΣκ και φαινόμενα Raynaud, όχι όμως μετά από ψυχρό ερέθισμα όπως έχει διαπιστωθεί σε ασθενείς με ιδιοπαθή νόσο Raynaud (Fahey PJ et al, 1984). Εάν είναι <40% από τους προβλεπόμενους πνευμονικούς όγκους, κατατάσσει τον άρρωστο σε πτωχή προγνωστική κατηγορία.

Περιοριστική πνευμονική νόσος.

Αποφρακτική πνευμονική νόσος.

Νόσος των μικρών αεροφόρων οδών, συνήθως χωρίς συμπτώματα, ακτινολογικά ευ­ρήματα ή άλλες διαταραχές της πνευμονικής λειτουργίας (Guttadauria M et al, 1977).

Ελάττωση πνευμονικής διάχυσης. Εχει παρατηρηθεί με σπινθηρογράφημα με Krypton 81Μ σε ασθενείς με ΣΣκ, ακόμα και μετά από πρόκληση ψύ­χους στα χέρια (Furst DE et al, 1981). Αυξημένη επίσης κατακράτηση του ραδιοϊσοτόπου (γάλλιο 67) έχει επίσης διαπιστωθεί στους περισσότερους ασθενείς με πρώιμη ΣΣκ, ένδειξη φλεγμονώδους διαδικασίας.

Διαταραχές της ανταλλαγής των αερίων και μείωση της ζωτικής χωρητικότητας, σαν αποτέλεσμα της πνευμονικής ίνωσης (Cassidy JT et al, 1977)

4.1.3.9.6   ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΣΥΝΙΣΤΩΜΕΝΟΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙς ΜΕ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΙΑ

Αξονική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας.

Υπερηχοκαρδιογράφημα Doppler.

Εξέταση BAL :Σε ασθενείς με πρώιμη ΣΣκ και περιοριστική πνευμονοπάθεια ή με επιδεινούμενη περιοριστική πνευμονοπάθεια, η εξέταση του BAL παρέχει πολύτιμες πληροφορίες για την ύπαρξη ενεργού πνευμονικής φλεγμονής. Η ύπαρξη πνευμονικής φλεγμονής στο BAL συνδέεται με συνακόλουθη μείωση της FVC και της DLCO και μειωμένη διάρκεια επιβίωσης (Wigley FM et al, 1992). Ως πνευμονική φλεγμονή προσδιορίζεται η αύξηση των ουδετεροφίλων έως >3-5% ή των ηωσινοφίλων ≥ 3% των συνολικών κυττάρων στο BAL (Wigley FM et al, 1992; Fraenkel L, 2002).

Απλή ακτινογραφία θώρακα :Δεν μπορεί να απεικονίσει την φλεγμονή του πνευμονικού παρεγχύματος.

Χρόνος κάθαρσης εισπνεόμενου DTPA : Είναι ταχύτερος σε ασθενείς με σκληροδερμία και σχετίζεται με την DLCO (Dean SM and Satiani B, 2001). Η αύξησή του σε ασθενείς με ΣΣκ και πνευμονική ίνωση στην απλή ακτινογραφία σχετίζεται με την παρουσία πνευμονικής φλεγμονής στο BAL, αλλά η κάθαρση του 99mTc-DTPA υπερεκτιμά το εύρημα της πνευμονικής φλεγμονής στο BAL σε ασθενείς με φυσιολογική απλή ακτινογραφία (Dean SM and Satiani B, 2001).

Σπινθηρογράφημα με γάλλιο-67 :Είναι θετικό στο 77% των ασθενών με ΣΣκ και φλεγμονή του πνεύμονα στη βιοψία. Δεν χρησιμοποιείται ευρέως για την εκτίμηση της πνευμονικής ίνωσης ή φλεγμονής σε ασθενείς με σκληροδερμία (Goldberg J and Dlesk A, 1986).

Επίπεδα κορεσμού οξυγόνου :Πρέπει να εξετάζονται σε ασθενείς με σκληροδερμία και μέτρια ή σοβαρή περιοριστική πνευμονοπάθεια, τόσο στην ανάπαυση, όσο και στην διάρκεια άσκησης. Η εξέταση στη διάρκεια άσκησης αποκαλύπτει τις ανάγκες του ασθενούς για συμπληρωματική οξυγονοθεραπεία περισσότερο από την εξέταση στην ανάπαυση.

Πνευμονικές λειτουργικές δοκιμασίες. Συνιστώνται σε κάθε ασθενή με ΣΣκ στην έναρξη της νόσου για να διαπιστωθεί κατά πόσον έχει λειτουργικά σημαντική πνευμονική ίνωση. Οι ασθενείς με σκληροδερμία χρονολογούμενη >3-4 χρόνια και σταθερή δύσπνοια και σταθερή, ήπια έως μέτρια περιοριστική πνευμονοπάθεια σε διαδοχικές PFT, δεν χρειάζονται περαιτέρω έλεγχο για πνευμονική ίνωση. Οι ασθενείς αυτοί πρέπει να επανεκτιμώνται τουλάχιστον κάθε 12 μήνες με ιστορικό, κλινική εξέταση και PFT για να επιβεβαιωθεί ότι η πνευμονική τους λειτουργία παραμένει σταθερή.

Οι ασθενείς με μακροχρονιότερη νόσο και σταθερή περιοριστική πνευμονοπάθεια σε διαδοχικές PFT φαίνεται ότι έχουν μικρότερο κίνδυνο ανάπτυξης προοδευτικής πνευμονικής ίνωσης (Maricq HR et al, 1998).

Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με ήπια έως μέτρια μεμονωμένη έκπτωση της DLCO, δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος για πνευμονική ίνωση, εκτός εάν τα συμπτώματα μεταβληθούν ή διαπιστωθεί περιοριστική πνευμονοπάθεια στις PFT.

Μόνο 1% των ασθενών με μεμονωμένη μείωση της DLCO αναπτύσσει σοβαρή πνευμονική ίνωση (Herrick AL and Clark S, 1998). Στους ασθενείς αυτούς πρέπει να γίνεται υπερηχοκαρδιογράφημα για να διαπιστωθεί κατά πόσον έχουν πνευμονική αρτηριακή υπέρταση. Περίπου 8% των ασθενών αυτών μπορεί να αναπτύξει σοβαρή πνευμονική υπέρταση, ιδιαίτερα εάν έχουν αρχική DLCO <55% της προβλεπόμενης και σχέση FVC (% προβλεπόμενη)/DLCO (% προβλεπόμενη) >1:1.4 (Herrick AL and Clark S, 1998).

4.1.3.10   ΝΕΦΡΙΚΗ ΠΡΟΣΒΟΛΗ

Δεν είναι συχνή στη ΣΣκ, αλλά συνδέεται σε μεγάλο βαθμό με την θνητότητα της νό­σου, αν και στα παιδιά φαίνεται ότι έχει καλύτερη πρόγνωση (Cassidy JT et al, 1977; Suarez-Almazor ME et al, 1985; Singsen BH, 1986).

Στο 50% των ενηλίκων με ΣΣκ παρατηρείται στη διάρκεια του 1ου έτους της νόσου (Medsger TA Jr et al, 1968), ενώ νεκροψιακά, στο 80% των ασθενών με ΣΣκ (Steen VD, 1996). Εάν δεν θεραπευθεί, εξελίσσεται ταχέως, δεν αναστρέφεται και καταλήγει στο θάνατο μέσα σε μερικές εβδομάδες.

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΠΡΟΣΒΟΛΗΣ

Πρωτεϊνουρία. Είναι συνήθως ήπια και η μόνη ένδειξη νεφρικής προσβολής στο 50% των ασθενών με ΣΣκ (Cannon PJ et al, 1974; Oliver JA and Cannon PJ, 1977) και συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο SRC

Συστηματική υπέρταση. Αναπτύσσεται έως το 50% των ενηλίκων ασθε­νών με ΣΣκ και συνδέε­ται συνήθως με πρωτεϊνουρία (Cannon PJ et al, 1974; Oliver JA and Cannon PJ, 1977). Εί­ναι συνήθως ήπια ή μέ­τρια, αλλά και σοβαρή («κακοή­θης») στο 25% περίπου των ασθενών με ΣΣκ. Η κακοήθης υπέρταση εμφανίζεται συχνότερα τους ψυχρούς μήνες του έτους (Cannon PJ et al, 1974), προαναγγέλλεται από μικροαγγειοπαθητική αι­μολυτική αναιμία (LeRoy EC and Fleischmann RM, 1978) και συνήθως οδηγεί στον θάνατο σε διάστημα εβδομάδων.

Νεφρική ή προνεφρική αζω­θαιμία.Παρατηρείται στο 25% των ασθενών με διάχυτη ΣΣκ με/ή χωρίς υπέρταση ή πρωτεϊνουρία (Oliver JA and Cannon PJ, 1977).

Μείωση της νεφρικής ροής του πλάσματος.Πάντως, η σπειραματική διήθηση μπο­ρεί να διατηρηθεί σε φυσιολογικά επίπεδα λόγω ανάπτυξης παράπλευρης κυκλοφορίας (Le Roy EC and Fleischmann RM, 1978; Fahey PJ et al, 1984).

Νεφραγγειακά φαινόμενα Raynaud. Εκλύονται με την εμβάπτιση των χεριών σε ψυ­χρό ύδωρ (Cannon PJ et al, 1974). Η αιματική άρδευση του φλοιού των νεφρών μπορεί να εξασθενήσει, ακόμα και αν αγγειογραφικές ενδείξεις νεφραγγειακής προσβολής απουσιάζουν (Cannon PJ et al, 1974). Οι αναστρέψιμες αυτές αλλοιώσεις επάγονται από το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης και τα επίπεδα της ρενίνης του πλάσματος σχετίζονται με την παρουσία κακοήθους υπέρτασης (Whitman HH III et al, 1982)

Ακόμα και αν δεν υπάρχουν ενδείξεις νεφρικής προσβολής, τα επίπεδα της ρε­νίνης του πλάσμα­τος σχετίζονται με τον βαθμό της ιστολογικής διαταρα­χής των νεφρικών αρτηριών και αρτη­ριολίων (Teasdall RD et al, 1980).

Νεφρική κρίση σκληροδερμίας. Ως νεφρική κρίση σκληροδερμίας (SRC) χαρακτηρίζεται η επιταχυνόμενη αρτηριακή υπέρταση ή/και ταχέως εξελισσόμενη προοδευτική ολιγουρική νεφρική ανεπάρκεια, η οποία εμφανίζεται στην διαδρομή της ΣΣκ. Η μη κακοήθης υπέρταση, εφ΄όσον είναι μεμονωμένη και δεν συνδυάζεται με αζωθαιμία, δεν θεωρείται SRC. Παρόμοια, η εμφάνιση ανωμαλιών στα ούρα ή ήπιας αζωθαιμίας οφείλεται συνήθως σε άλλα αίτια και δεν πρέπει να αποδίδεται σε SRC.

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Η SRC παρατηρείται στο 10% όλων των ασθενών με σκληροδερμία και, στο 10% των περιπτώσεων, σε μη υπερτασικούς ασθενείς. Είναι συχνότερη σε ασθενείς με διάχυτη, ταχέως εξελισσόμενη, προσβολή του δέρματος και υπερρενιναιμική κατάσταση (20-25%) (Steen VD et al, 1984b), Ακόμα, είναι 3 φορές συχνότερη στους Μαύρους, συγκριτικά με τους Λευκούς, ιδιαίτερα στους άνδρες, παρά τις γυναίκες.

Εμφανίζεται στη διάρκεια της 1ης τετραετίας της νόσου στο 75% των ασθενών με ΣΣκ, αν και έχει αναφερθεί ακόμα και 20 χρόνια μετά την εκδήλωση της ΣΣκ, ακόμα και σε ασθενείς με ελάχιστες σκληροδερματικές αλλοιώσεις (Gonzalez EA et al, 1994; Molina JF et al, 1995). Πάντως, ο χρόνιος τύπος αναπτύσσεται βραδέως σε διάστημα ετών και, στο 50% των ασθενών, οδηγεί σε μέτρια έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας, συχνά κλινικά ασυμπτωματική.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ : Η SRC φαίνεται ότι οφείλεται βασικά σε βλάβη των ενδοθηλιακών κυττάρων, με πάχυνση και υπερπλασία του έσω αγγειακού χιτώνα και εναποθέσεις γλυκοπρωτεϊνών και βλενοπολυσακχαριδών στις μεσολόβιες και μικρές τοξοειδείς αρτηρίες (Haustein UF, 1975).

Οι αλλοιώσεις αυτές οδηγούν σε στένωση ή/και απόφραξη του αυλού των αγγείων και τελικά σε έμφρακτο των σπειραμάτων και των νεφρικών σωληναρίων. Ακολουθεί συγκέντρωση και συγκόλληση αιμοπεταλίων και απελευθέρωση παραγόντων ανάπτυξης.

Οι μορφολογικές αυτές αλλοιώσεις, σε συνδυασμό με λειτουργικό αγγειόσπασμο οφειλόμενο στο ψύχος (νεφρικό φαινόμενο Raynaud), περιορίζει την αιματική κυκλοφορία στον νεφρικό φλοιό, οδηγώντας σε απελευθέρωση ρενίνης και αύξηση των επιπέδων της στο πλάσμα και υπερπλασία της παρασπειραματικής συσκευής.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ :

  • Αρρεν φύλο
  • Μαύρη φυλή
  • Νόσος χρονολογούμενη <4 χρόνια
  • Πρώιμες, διάχυτες σκληροδερματικές αλλοιώσεις ταχέως εξελισσόμενες, ιδιαίτερα στις κεντρομελικές περιοχές ή τον κορμό
  • Διόγκωση των φαλάγγων, των χεριών και των κάτω άκρων
  • Οξεία έναρξη με κόπωση, κακουχία, απώλεια βάρους και πολυαρθρίτιδα
  • Πρόσφατη καρδιακή προσβολή (περικαρδίτιδα, καρδιακή ανεπάρκεια)
  • Θεραπεία με κορτικοειδή (>15 mg ημερησίως)
  • Πρόσφατης έναρξης ή απουσία φαινομένων Raynaud
  • Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα
  • Ψηλαφητός ήχος τριβής των τενόντων
  • Πρόσφατη αναιμία
  • Θετικά αντισώματα έναντι της τοποϊσομεράσης και της RNA πολυμεράσης ΙΙΙ

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ :

  • Αύξηση αρτηριακής πίεσης (>140/90 mmHg). Στο 10% των ασθενών με SRC η αρτηριακή πίεση είναι φυσιολογική (Helfrich DJ et al, 1989; Kagan A et al, 1989). Στις περιπτώσεις όμως αυτές μπορεί στην πραγματικότητα να είναι αυξημένη, ακόμα και αν είναι μέσα στα φυσιολογικά όρια, π.χ. από 95/60, σε 140/85 mmHg
  • Αυξανόμενη κόπωση, δύσπνοια, έντονη κεφαλαλγία ή θόλωση της όρασης, λόγω της επιταχυνόμενης υπέρτασης. Ενίοτε οι εκδηλώσεις αυτές απουσιάζουν πλήρως στο χρόνο της διάγνωσης της SRC.
  • Σπασμοί, οι οποίοι μπορεί να είναι πρώιμη εκδήλωση της SRC, ακόμα και σε ασθενείς με φυσιολογική αρτηριακή πίεση.
  • Νεφρική ανεπάρκεια. Στην έναρξη της SRC είναι τυπικά ασυμπτωματική. Σε σπάνιες περιπτώσεις, οι πρώτες ή κυρίαρχες εκδηλώσεις της ΚΝΣ οφείλονται σε προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια (διανοητική σύγχυση, ναυτία, έμετοι).
  • Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (δύσπνοια, παροξυσμική νυχτερινή δύσπνοια ή ακόμα και πνευμονικό οίδημα), σοβαρές κοιλιακές αρρυθμίες (ακόμα και καρδιακή ανακοπή) ή μεγάλες περικαρδιακές συλλογές (Satoh M et al, 1995). Οι εκδηλώσεις αυτές οφείλονται στο stress της υπέρτασης στο μυοκάρδιο, στις δράσεις της υπερρενιναιμίας και στην υπερφόρτωση των υγρών, δευτεροπαθώς στην ολιγουρική νεφρική ανεπάρκεια.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ

  • Πρωτεϊνουρία (<1 g/24 h)
  • Αζωθαιμία (ουρία αίματος >25 mg/100 ml)
  • Αρτηριακή υπέρταση (>140/90 mmHg)
  • Εκπτωση GFR.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

  • Πρωτεϊνουρία
  • Μικροσκοπική αιματουρία
  • Κυλινδρουρία (κοκκώδεις κύλινδροι)
  • Αύξηση κρεατινίνης ορού
  • Μεγάλη αύξηση της δραστηριότητας της ρενίνης του πλάσματος
  • Μικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία : Παρατηρείται στο 43% των ασθενών με SRC. Χαρακτηρίζεται από νορμόχρωμα, αλλά κατατεμαχισμένα, ερυθρά αιμοσφαίρια, δικτυοκυττάρωση και θρομβοπενία. Τα αιμοπετάλια σπάνια υποχωρούν <50.000/mm3, ενώ αυξάνονται όταν η υπέρταση τεθεί υπό έλεγχο. Μπορεί να προηγείται της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας και, σπάνια, της διάγνωσης της SRC.

ΕΚΒΑΣΗ : Η SRC, εάν δεν θεραπευθεί επιθετικά και έγκαιρα, μπορεί να οδηγήσει σε νεφρική ανεπάρκεια, η οποία χρειάζεται αιμοδιύλιση, ακόμα και στον θάνατο.

Νεφρική ανεπάρκεια. Μπορεί να παρατηρηθεί σε οποιαδήποτε φάση, αλλά αναπτύσσεται συχνότερα στη διάρκεια του 1ου έτους, της νόσου. Εγκαθίσταται προοδευτικά ή αφού προηγηθεί αιφνίδια σο­βαρή κακοήθης υπέρταση, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε ταχέως εξελισσόμενη μη αναστρέψιμη νεφρική ανεπάρκεια.

Η οξεία νεφρική ανεπάρκεια ακολουθεί συνήθως σοβαρούς στρεσσογόνους παράγοντες (π.χ. τραύμα, αιμορραγία, χειρουργική επέμβαση). Η κακοήθης νεφρική ανεπάρκεια είναι αποτέλεσμα της αυξημένης παραγωγής ρενί­νης και αγγειοτενσίνης ΙΙ (Cannon PJ, 1978). Οι μη υπερτασικοί σκληροδερματικοί ασθενείς έχουν αυξημένη έκκριση ρενίνης σε απάντηση στην όρθια θέση ή σε ψυχρό stress (Cannon PJ, 1978).

Η νεφρική αγγειογραφία αποκαλύπτει ακανόνιστη αρτηριακή στένωση, ελι­κο­ειδή πορεία των εν­δολοβιωδών αρτηριολίων και άλλες αλλοιώσεις κακο­ήθους υπέρτασης. Οι νεφροί έχουν μικρό έως φυσιολογικό μέγεθος.

4.1.3.11   ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

Η προσβολή του ΚΝΣ στη σκληροδερμία είναι συνήθως αντανάκλαση των εκδηλώσεων της προσβολής των νεφρών ή των πνευμόνων (Gordon RM and Silverstein A, 1970).

ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΠΡΟΣΒΟΛΗΣ ΚΕΝΤΡΙΚΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

  • Ηλεκτροεγκεφαλογραφικές διαταραχές (κύματα θήτα με συχνότητα 4.5-5 Hz)
  • Ψυχιατρικές εκδηλώσεις
  • Βολβώδης παράλυση
  • Ανησυχία 
  • Αποπροσανατολισμός
  • Σπασμοί
  • Λήθαργος
  • Ψύχωση

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

  • Ισχαιμικές νεκρωτικές εστίες στον εγκεφαλικό φλοιό
  • Ισχαιμική διάχυτη εγκεφαλοπάθεια, με πάχυνση του έσω αγγειακού χιτώνα, πλήρη απόφραξη και θρόμβωση του αυλού και νέκρωση του τοιχώματος των αρτηριολίων
  • Εγκεφαλικό έμφρακτο
  • Εγκεφαλοαγγειακή ανεπάρκεια
  • Μυελοπάθεια
  • Οπτική νευρίτιδα
  • Εγκεφαλική αρτηρίτιδα (Estey E et al, 1979)

ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΠΡΟΣΒΟΛΗΣ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

  • Οπτική νευρίτιδα
  • Βολβώδης παράλυση
  • Περιφερική νευροπάθεια : Είναι σπάνια (Lee P et al, 1984) και χαρακτηρίζεται από ελάττωση της ταχύτητας αγωγιμότητας και συχνά παρατεταμένη απάντηση στην τοπική αναισθησία.
  • Περιφερική αισθητική – κινητική νευροπάθεια
  • Πολυνευροπάθεια
  • Πολλαπλή μονονευρίτιδα
  • Παγιδευτικές νευροπάθειες. Παρατηρούνται συχνά στη ΣΣκ, αλλά μπορεί να παρατηρηθούν και σε ασθενείς με γραμμική σκληροδερμία. Το 3% των ασθενών με ΣΣκ, ιδιαίτερα με πρώιμη σκληροδερμία και στην οιδηματώδη φάση, παρουσιάζει παγίδευση του μέσου νεύρου (σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα) δευτεροπαθώς στο οίδημα και την φλεγμονή (Teasdall RD et al, 1980; Lee P et al, 1984), η οποία και μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση της νόσου.

Προσβολή κρανιακών νεύρων. Η προσβολή των κρανιακών νεύρων, ιδιαίτερα του τριδύμου, είναι η συχνότερη νευρολογική εκδήλωση της ΣΣκ (Burke MJ and Carty JE, 1979; Teasdall RD et al, 1980). Το τρίδυμο νεύρο προσβάλλεται στο 5% των ασθενών με ΣΣκ, ιδιαίτερα με προσβολή του δέρματος του προσώπου. Η προσβολή του μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση της νόσου, πολλά χρόνια πριν από την έναρξη της ΣΣκ (Burke MJ and Carty JE, 1979). Είναι καθαρά αισθητική και εκδηλώνεται με αιμωδία του προσώπου, η οποία μετατρέπεται σε πόνο και παραισθησία.

Μπορεί ακόμα να προσβληθεί το VIII κρανιακό νεύρο, προκαλώντας νευροαισθητήρια απώλεια της ακοής (Iskandar S et al, 2004). Η προσβολή των κρανιακών νεύρων είναι συχνά αμφοτερόπλευρη και συνδέεται με μυοσίτιδα με θετικά αντι-RNP, λευκοπενία, υποθυρεοειδισμό και σύνδρομο Sjogren (Farrell DA and Medsger TA Jr, 1982).

Ελάττωση της αντίληψης των δονήσεων. Είναι πιθανώς ένα από τα πρωϊμότερα σημεία περιφερικής νευροπάθειας. Μπορεί να οφείλεται σε παρεμπόδιση της μετάδοσης των δονήσεων μέσω του παχυσμένου σκληροδερματικού δέρματος (Dahlgaard T et al, 1980)

ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΠΡΟΣΒΟΛΗΣ ΤΟΥ ΑΥΤΟΝΟΜΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ :

  • Δυσλειτουργία συμπαθητικού
  • Δυσλειτουργία παρασυμπαθητικού
  • Γαστρεντερική δυσλειτουργία

4.1.3.9.12   ΣΥΝΔΡΟΜΟ SJOGREN

Ανάλογα με τα διαγνωστικά κριτήρια που χρησιμοποιούνται, παρατηρείται στο 5-90% των ασθενών με ΣΣκ, ιδιαίτερα με περιορισμένη νόσο (Cipoletti JF et al, 1977; Osial TA Jr et al, 1983). Μπορεί να συνδυάζεται με/ή χωρίς παρωτίτιδα και σπάνια με ξηροστομία και ξηρή κερα­τοε­πιπεφυκίτιδα.



Who is who

Θέματα

Συλλογή Φωτογραφιών

Τι είναι ο ρευματολόγος

Βότανα-Φυσικές ουσίες