Έρευνα

Γνωρίζετε αν διατρέχετε κίνδυνο οστεοπόρωσης;:

Ενημερωτικές εκπομπές

ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑ Μύθοι και Αλήθειες
See video
Βότανα - Φυσικές ουσίες
See video
Τι είναι ο Ρευματολόγος
See video
Πόνοι στις αρθρώσεις
See video
Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα
See video
Έχω ρευματοειδή αρθρίτιδα;
See video
Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια
See video

Σύνδρομο θωρακικής εξόδου (Thoracic Outlet Syndrome)

Το σύνδρομο θωρακικής εξόδου (Thoracic Outlet Syndrome; TOS) αναφέρεται σε ένα σύνολο σημείων και συμπτωμάτων οφειλόμενων σε συμπίεση της νευραγγειακής δέσμης από διάφορους σχηματισμούς στην περιοχή την υπερκείμενη της πρώτης πλευράς και πίσω από την κλείδα, μέσα στον περιορισμένο χώρο της θωρακικής εξόδου [Sanders RJ et al, 2007].

Άλλες ιστορικές ονομασίες

  • Σύνδρομο αυχενικής πλευράς (cervical rib syndrome)
  • Σύνδρομο σκαληνού μυός (scalene anticus syndrome)
  • Πλευροκλειδικό σύνδρομο (costoclavicular syndrome)
  • Σύνδρομο υπεραπαγωγής (hyperabduction syndrome)

Τύποι συνδρόμου θωρακικής εξόδου

Ανάλογα με τους πάσχοντες σχηματισμούς, το TOS διακρίνεται σε 3 τύπους [Landry GJ et al, 2001] :

1.  Νευρογενές TOS (neurogenic - nTOS) (>95%) από συμπίεση του βραχιόνιου πλέγματος  

2.  Φλεβικό TOS (venous - vTOS) (3%) από συμπίεση της υποκλείδιας φλέβας  

3.  Αρτηριακό TOS (arterial- aTOS) (1%) από συμπίεση της υποκλείδιας αρτηρίας

Η συμπίεση του βραχιόνιου πλέγματος οδηγεί σε αιμωδία του άνω άκρου, δυσαισθησία και αδυναμία.

Η συμπίεση των φλεβών μπορεί να προκαλέσει εν τω βάθει θρόμβωση και οίδημα του μέλους.

Η συμπίεση των αρτηριών μπορεί να οδηγήσει σε περιφερικό θρομβοεμβολισμό, πόνο στο χέρι με την προσπάθεια («χωλότητα») ή οξεία αρτηριακή θρόμβωση [Cormier JM et al, 1989; Hood DB et al, 1997].  

ΑΝΑΤΟΜΙΑ

Η θωρακική έξοδος (thoracic outlet) οριοθετείται από την σπονδυλική στήλη, τις πρώτες πλευρές και το στέρνο.

Η συμπίεση των νευραγγειακών σχηματισμών που διασχίζουν την θωρακική έξοδο λαμβάνει χώρα σε 3 ιδιαίτερα διαμερίσματα :

  • το σκαληνό τρίγωνο (scalene triangle)
  • τον πλευροκλειδικό χώρο και
  • το διάστημα του ελάσσονος θωρακικού μυός.

Σκαληνό τρίγωνο (Scalene triangle)

Το σκαληνό τρίγωνο είναι το συχνότερα προσβαλλόμενο διάστημα στο TOS και η συχνότερη περιοχή συμπίεσης του βραχιονίου πλέγματος.

Ο πρόσθιος σκαληνός μυς, ο οποίος εκφύεται από τις εγκάρσιες αποφύσεις του 3ου-6ου αυχενικού σπονδύλου και καταφύεται στο έσω χείλος και την άνω επιφάνεια της πρώτης πλευράς, σχηματίζει το πρόσθιο σύνορο του τριγώνου του σκαληνού μυός.

Ο μέσος σκαληνός μυς, ο οποίος εκφύεται από τις εγκάρσιες αποφύσεις του 2ου-7ου αυχενικού σπονδύλου και καταφύεται στην οπίσθια επιφάνεια της πρώτης πλευράς, σχηματίζει το πρόσθιο τοίχωμα του σκαληνού τριγώνου. Το άνω χείλος της 1ης πλευράς σχηματίζει την βάση του σκαληνού τριγώνου.  

Ο κορμός του βραχιόνιου πλέγματος και η υποκλείδια αρτηρία περνούν μεταξύ του πρόσθιου και μέσου σκαληνού μυός, ενώ η υποκλείδια φλέβα διασχίζει την πρόσθια – έσω πλευρά του σκαληνού τριγώνου. Το σκαληνό τρίγωνο μπορεί να συμπιεσθεί από αυχενικές πλευρές και ανώμαλες πρώτες πλευρές.

Πλευροκλειδικό διάστημα (Costoclavicular space)

Το πλευροκλειδικό διάστημα αποτελείται από τον χώρο μεταξύ της 1ης πλευράς και της κλείδας. Στο διάστημα αυτό περνούν το βραχιόνιο πλέγμα, η υποκλείδια αρτηρία και η υποκλείδια φλέβα. Από τα ανατομικά αυτά στοιχεία συχνότερα συμπιέζεται η υποκλείδια φλέβα.

Διάστημα ελάσσονα θωρακικού (Pectoralis minor space)

Το διάστημα του ελάσσονα θωρακικού οριοθετείται από τον ελάσσονα θωρακικό μυ προσθίως και το θωρακικό τοίχωμα, οπισθίως. Μέσω του διαστήματος αυτού περνούν το βραχιόνιο πλέγμα, η υποκλείδια αρτηρία και η υποκλείδια φλέβα.

ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ

Η συμπίεση της νευραγγειακής δέσμης κατά μήκος της διαδρομής της στην θωρακική έξοδο μπορεί να είναι αποτέλεσμα ανωμαλιών της ανάπτυξης.

Συχνά αίτια συμπίεσης της νευραγγειακής δέσμης είναι οι συγγενείς και επίκτητες παραλλαγές των οστών και των μυών της περιοχής της θωρακικής εξόδου, όπως και οι διαταραχές της ανατομίας του βραχιόνιου πλέγματος και της ιστολογίας των μυών.

Υπεράριθμες ή ανώμαλες αυχενικές πλευρές

Οι ασθενείς με TOS έχουν μεγαλύτερη συχνότητα οστικών ανωμαλιών, όπως υπεράριθμη αυχενική πλευρά ή ανώμαλη 1η πλευρά.

Η υπεράριθμη αυχενική πλευρά παρατηρείται στο 1% περίπου του πληθυσμού και είναι αμφοτερόπλευρη στο 50% των ασθενών με TOS [Roos DB et al, 1976; Gergman R et al, 1984; Pollack EW,1980]. To 70% των ατόμων με αυχενική πλευρά είναι γυναίκες [Sanders RJ et al, 2007].

Η υπεράριθμη αυχενική πλευρά προδιαθέτει στην ανάπτυξη TOS μετά από κακώσεις υπερέκτασης–κάμψης (whiplash) [Sanders RJ and Hammond SL, 1999].

Φιμπροϊνώδεις αυχενικές ταινίες

Οι συγγενείς αυχενικές φιμπροϊνώδεις ταινίες συνδεόμενες με ατελή αυχενική πλευρά συνδέονται επίσης με TOS. Στο πραγματικό νευρογενές TOS το πρόβλημα είναι μία ακτινοδιαυγαστική ταινία η οποία εκτείνεται από την κορυφή της υποτυπώδους αυχενικής πλευράς έως την 1η θωρακική πλευρά και συμπιέζει το κάτω τμήμα του βραχιονίου πλέγματος [Wilbourn A, 1999].

Ανωμαλίες μυών

Οι ανατομικές παραλλαγές των μυών μπορεί να περιορίσουν τον χώρο μεταξύ του πρόσθιου και του έσω σκαληνού μυός. Οι καταφύσεις των μυών αυτών ποικίλλουν και η αλληλοεπικάλυψή τους μπορεί να ελαττώσει το διάστημα μέσω των οποίων περνά το  βραχιόνιο πλέγμα και η υποκλείδια αρτηρία.

Άλλες ανατομικές ανωμαλίες που προδιαθέτουν σε TOS

  • υπεράριθμοι σκαληνοί μύες
  • σύντηξη των πρόσθιων και έσω σκαληνών μυών
  • ύπαρξη φιμπροϊνωδών ταινιών
  • παραλλαγές του υποκλείδιου μυός.

Οι επίκτητες παραλλαγές της ανατομίας των μυών περιλαμβάνουν υπερτροφία του σκαληνού, υποκλείδιου ή ελάσσονος θωρακικού μυός, όπως έχει παρατηρηθεί σε αρσιβαρίστες.

Ιστολογικές παραλλαγές της ανατομίας των μυικών ινών μπορεί επίσης να συμβάλλουν στην ανάπτυξη του TOS. Μία μελέτη έδειξε ότι οι ασθενείς με TOS είχαν επικράτηση των ινών τύπου 1 και υπερτροφία των ινών του πρόσθιου σκαληνού μυός [Machleder HI et al, 1986].

Σε άλλη μελέτη ασθενών με τραυματικό TOS, η ιστολογική εξέταση έδειξε ατροφία των μυικών ινών τύπου ΙΙ, σημαντική αύξηση του συνδετικού ιστού μέσα στον σκαληνό και ινωτικές αλλοιώσεις περιβάλλουσες εξατομικευμένες μυικές ίνες [Sanders RJ et al, 1990].

Κακώσεις

Οι χρόνιες φλεγμονώδεις αλλοιώσεις οι οφειλόμενες σε κακώσεις είναι η συχνότερη αιτία των επίκτητων παραλλαγών της ανατομίας στο TOS. Η συχνότερη κάκωση συνδεόμενη με το νευρογενές TOS είναι η υπερέκταση/κάμψη κάκωση του αυχένα, όπως θα μπορούσε να συμβεί σε ένα τροχαίο ατύχημα.

Αλλοι παθογενετικοί παράγοντες TOS

  • Κατάγματα (1ης πλευράς, κλείδας) [Casbas L et al, 2005]
  • Πτώση από όρθια θέση (όπως σε μια παγωμένη επιφάνεια)
  • Επανειλημμένες κινήσεις του αυχένα
  • Επανειλημμένες επαγγελματικές κινήσεις των χεριών πάνω από τον ώμο
  • Επανειλημμένες αθλητικές κινήσεις των άνω άκρων (π.χ. ρίψη, κολύμβηση).

Οι επανειλημμένες κακώσεις μπορεί να οδηγήσουν σε οποιονδήποτε από τους 3 τύπους TOS (νευρογενή, αρτηριακό, φλεβικό) [Almeida DF et al, 2007; Katirji B and Hardy RW Jr, 1995]. Τα κατάγματα της 1ης πλευράς ή της κλείδας μπορεί να καταλήξουν στον σχηματισμό πώρου ή ψευδάρθρωση, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε νευραγγειακή συμπίεση.  

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ

Φλεβικό TOS (Venous TOS; vTOS)

Συμπτώματα φλεβικής συμπίεσης είναι το δεύτερο συχνότερο κλινικό εύρημα του TOS, αποτελώντας το 3% των περιπτώσεων.

Ποιοι παθαίνουν vTOS ;

Το φλεβικό TOS (vTOS) παρατηρείται τυπικά σε άτομα που κάνουν έντονες επανειλημμένες κινήσεις των άνω άκρων, ιδιαίτερα πάνω από το επίπεδο του ώμου [Sanders RJ et al, 2007].

Πως παρουσιάζεται το vTOS ;

  • Οίδημα, συνοδευόμενο από πόνο και κυάνωση του πάσχοντος μέλους  
  • Παραισθησίες των δακτύλων οφειλόμενες στο οίδημα των χεριών [Sanders RJ et al, 2007]
  • Παράπλευρο φλεβικό πλέγμα στο δέρμα του σύστοιχου ώμου, αυχένα και θωρακικού τοιχώματος. Η παράπλευρη αυτή κυκλοφορία δημιουργείται λόγω αντισταθμιστικής επιπολής φλεβικής ροής οφειλόμενης σε στένωση ή απόφραξη της υποκλείδιας φλέβας.

Προσοχή : Η σφραγίδα του vTOS είναι το οίδημα του άνω άκρου λόγω συμπίεσης των φλεβών ή εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης

Αρτηριακό TOS (arterial TOS; aTOS)

Το aTOSπαρατηρείται σε νεαρά άτομα χωρίς τυπικούς αρτηριοσκληρυντικούς παράγοντες και σχεδόν πάντα συνδέεται με αυχενική ή ανώμαλη πλευρά.

Το aTOSπαρουσιάζεται συνήθως με ισχαιμία του χεριού με πόνο, ωχρότητα, παραισθησία και ψυχρότητα. Τα συμπτώματα αυτά οφείλονται σε θρομβοεμβολισμό της υποκλείδιας αρτηρίας ή υποκλείδιο ανεύρυσμα. Πάντως, λόγω της πλούσιας παράπλευρης κυκλοφορίας στην περιοχή του ώμου ισχαιμία του άνω άκρου είναι ασυνήθιστη.

Προσοχή : Στις νέες γυναίκες το aTOS πρέπει να διαχωρίζεται από τα φαινόμενα Raynaud.

Αλλοτε το aTOS εκδηλώνεται πόνο στο άνω άκρο οφειλόμενο σε στένωση ή απόφραξη της υποκλείδιας αρτηρίας. Σπάνια, παρουσιάζεται με εγκεφαλικό επεισόδιο λόγω ανάπτυξης θρόμβου στην υποκλείδια αρτηρία [Lee TS and Hines GL, 2007].

Κλινικά ευρήματα

  • Ελάττωση της συστολικής πίεσης στο πάσχον άνω άκρο
  • Μείωση ή κατάργηση των περιφερικών σφύξεων στον καρπό
  • Ισχαιμία των δακτύλων ή στικτή ισχαιμία του δέρματος σε ασθενείς με θρομβοεμβολισμό
  • Ακροαστικά φύσημα πάνω από την υποκλείδια αρτηρία
  • Ψηλαφητικά παλλόμενη υπερκλείδια μάζα (σε ασθενείς με μεταστενωτικές ανευρυσματικές αλλοιώσεις) 

Σε αντίθεση με το nTOS, ευαισθησία στην περιοχή των σκαληνών μυών απουσιάζει και οι κλινικές δοκιμασίες πρόκλησης δεν προκαλούν συμπτώματα.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση του TOS γίνεται με βάση τα κύρια κλινικά συμπτώματα και σημεία καθενός από τους τύπους του TOS. Η διάγνωση του αρτηριακού και φλεβικού TOS βασίζεται στην ανάδειξη της στένωσης ή απόφραξης του αντίστοιχου υποκλείδιου αγγείου σε ασθενείς με το ανάλογο κλινικό ιστορικό.

Αποκλεισμός βραχιονίου πλέγματος [Brachial plexus (interscalene) block]

Η ένεση τοπικού αναισθητικού μέσα στον πρόσθιο σκαληνό μυ μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση του nTOS. Εάν η ένεση ανακουφίσει τον άρρωστο από τα συμπτώματα, τότε η πιθανότητα επιτυχίας της χειρουργικής αποσυμπίεσης είναι μεγάλη [Jordan SE and Machleder HI, 1998; Brooke BS and Freischlag JA, 2010].

Αγγειακές μελέτες

Μπορεί να βοηθήσουν στη διάγνωση του aTOS.

Απλές ακτινογραφίες

Αποκαλύπτουν τις οστικές ανωμαλίες, όπως η αυχενική πλευρά, οι επιμήκεις εγκάρσιες αυχενικές αποφύσεις ή οι πώροι των καταγμάτων των πλευρών και της κλείδας [Wilbourn AJ, 1999].

Προσοχή : Πάνω από 90% των ασθενών με TOS έχουν οστικές ανωμαλίες, γι’ αυτό και η απουσία ανωμαλιών των πλευρών σχεδόν αποκλείει την διάγνωση του aTOS [Sanders RJ et al, 2007].

Υπέρηχα

Είναι η αρχική μέθοδος απεικόνισης του aTOS ή vTOS. Το υπερηχογράφημα duplex έχει μεγάλη ευαισθησία και ειδικότητα για φλεβικές στενώσεις ή αποφράξεις [Baxter GM et al, 1991; Passman MA et al, 1998]. Στο aTOS μπορεί να δείξει αυξημένη ταχύτητα ροής στην υποκλείδια αρτηρία στην περιοχή της στένωσης ή ανευρυσματική εκφύλιση της αρτηρίας περιφερικά της στένωσης.

Τα ευρήματα αυτά υποστηρίζουν την διάγνωση του TOS σε ασθενείς με τυπικό κλινικό ιστορικό και χωρίς παράγοντες κινδύνου για αρτηριοσκλήρυνση

Αξονική τομογραφία (CT)

Η CT δείχνει την συσχέτιση των αγγειακών δομών με τα περιβάλλοντα οστά και μυς.

Αγγειογραφία μαγνητικού συντονισμού αυξημένης αντίθεσης

Αναδεικνύει εξαίρετα τα αγγεία και μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση του TOS [Ersoy H et al, 2012].

Συμβατική αρτηριογραφία/φλεβογραφία  

H αρτηριογραφία μπορεί να χρειασθεί σε ασθενείς που έχουν σημεία και συμπτώματα οξείας αρτηριακής ανεπάρκειας/ισχαιμίας ή σκοπεύουν να κάνουν χειρουργική αναδόμηση.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπευτική προσέγγιση εξαρτάται από τον τύπο του TOS. Θεραπεία ενδείκνυται μόνο σε ασυμπτωματικούς ασθενείς. Η απλή παρουσία μιας αυχενικής πλευράς ή άλλων ανωμαλιών των πλευρών δεν είναι ένδειξη θεραπευτικής παρέμβασης [Sanders RJ et al, 2007].

Οι αυτοψιακές μελέτες έχουν δείξει ότι μόνο 0.5% του πληθυσμού έχουν αυχενικές πλευρές και μόνο ένα τμήμα των ασθενών αυτών αναπτύσσει συμπτώματα TOS [Roos DB, 1996].

Φυσιοθεραπεία

Το νευρογενές TOS αρχικά πρέπει να θεραπεύεται με φυσιοθεραπεία από φυσιοθεραπευτή εξειδικευμένο στην θεραπεία του nTOS, για διάστημα τουλάχιστον 4-6 εβδομάδων.

Οι ασκήσεις ενδυναμώνουν τους μυς της περιοχής των ώμων και οι ασκήσεις στάσης βοηθούν τον ασθενή να κάθεται και να στέκεται περισσότερο ευθειασμένος, μειώνοντας δυνητικά την πίεση στους νευραγγειακούς σχηματισμούς στη θωρακική έξοδο.

Θεραπεία nTOS

Ενεση αναισθητικών παραγόντων, στεροειδών ή βοτουλινικής τοξίνης τύπου A (BTX-A) μέσα στον σκαληνό [Christo PJ et al, 2010]. Πάντως, σε μία τυχαιοποιημένη μελέτη η ένεση BTX-A δεν είχε αποτέλεσμα [Finlayson HC et al, 2011].

Θεραπεία vTOS

Σε περιπτώσεις θρόμβωσης της υποκλείδιας φλέβας η θεραπεία του vTOS συνίσταται σε θρομβόλυση. Η θρομβόλυση έχει επόλυτη επιτυχία εάν γίνει μέσα σε 2 εβδομάδες από της εμφάνισης των συμπτωμάτων [Schneider DB et al, 2004; Lee JT et al, 2006; Molina JE et al, 2007].

Μετά την θρομβόλυση ο άρρωστος ακολουθεί αντιπηκτική αγωγή για διάστημα 1-3 μηνών για να επιτραπεί η επούλωση του ενδοθηλίου και να αποδράμει η οξεία φλεγμονή πριν από την αποσυμπίεση της θωρακικής εξόδου [Machleder HI, 1993].

Η αποσυμπίεση, εάν γίνει 4 ώρες μετά την θρομβόλυση, φαίνεται να είναι ασφαλής και μειώνει την πιθανότητα επαναπόφραξης της υποκλείδιας φλέβας [Urschel HC Jr and Razzuk MA, 1991].

Σε ασθενείς με ήπια οξεία αρτηριακή ισχαιμία οφειλόμενη σε περιφερικό εμβολισμό από aTOS, μπορεί να γίνει θρομβόλυση πριν από την χειρουργική αποκατάσταση. Πάντως, σοβαρότερη ισχαιμία συνήθως χρειάζεται χειρουργική εμβολεκτομή (με/ή χωρίς θρομβόλυση) σε συνδυασμό με αποσυμπίεση της θωρακικής εξόδου.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ποιοί χρειάζονται χειρουργική επέμβαση ;

  • Οι ασθενείς με ατροφία των αυτόχθονων μυών των χεριών, χωρίς σημεία περιφερικής συμπίεσης [Mackinnon SE and Novak CB, 2002]
  • Ασθενείς με σοβαρή συμπίεση ή απόφραξη της υποκλείδιας αρτηρίας ή φλέβας [Urschek HC Jr and Patel AN, 2008; Rutherford RB et al, 2000; Moore WS, ed. 1993; Melby SJ et al, 2008] 
  • Επιλεγμένοι ασθενείς με nTOS που έχουν οξεία ή υποξεία προοδευτική μυική αδυναμία ή αναπηρικό πόνο και παραισθησία ή αποτύχει σε μη επεμβατική θεραπεία [Le Forestier N et al, 2000].

Χειρουργική προσέγγιση

Η χειρουργική προσέγγιση διαφέρει από χειρουργό σε χειρουργό. Η διαμασχαλιαία προσέγγιση προτιμάται από πολλούς Θωρακοχειρουργούς και Αγγειοχειρουργούς και η πρόσθια υπερκλείδια προσέγγιση, από τους περισσότερους Νευροχειρουργούς [Huang JH and Zager EL, 2004; Terzis JK and Kokkalis ZT, 2010].

Και οι 2 προσεγγίσεις επιτρέπουν την υπερκλείδια αποσυμπίεση, η οποία συνίσταται σε εκτομή της 1ης πλευράς (ή και 1ης αυχενικής πλευράς, εάν υπάρχει) και απομάκρυνση μέρους ή ολόκληρου του σκαληνού μυός.

Σε ασθενείς με νευρογενές TOS με ευαισθησία ή αναπαραγωγή των συμπτωμάτων με την ψηλάφηση μόνο του κορακοειδούς διαστήματος αρκεί μεμονωμένη τενοτομή του ελάσσονος θωρακικού μυός [Vemuri C et al, 2013]

Επιπλοκές χειρουργικών επεμβάσεων

Οι χειρουργικές επεμβάσεις σε ασθενείς με TOS συνοδεύονται από μεγάλη συχνότητα χειρουργικών επιπλοκών : πνευμοθώρακας, κάκωση της υποκλείδιας αρτηρίας ή φλέβας, κάκωση του βραχιόνιου πλέγματος και του μακρού θωρακικού νεύρου, αιμάτωμα κορυφής πνεύμονα, κάκωση του μεσοπλευροβραχιόνιου νεύρου και του θωρακικού πόρου [Leffert RD, 2004].

Λόγω της μεγάλης συχνότητας των επιπλοκών αυτών και της αβεβαιότητας του μετεγχειρητικού αποτελέσματος πολλοί χειρουργοί συνιστούν τις χειρουργικές επεμβάσεις ως τελευταία λύση, αφού εξαντλήσουν τα περιθώρια της συντηρητικής θεραπείας και ενημερώσουν τους ασθενείς για τους κινδύνους και τις επιπλοκές της επέμβασης.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΚΑΙ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ

Τι είναι το σύνδρομο θωρακικής εξόδου ;

Το σύνδρομο θωρακικής εξόδου χαρακτηρίζεται από σύνολο σημείων και συμπτωμάτων οφειλόμενων σε συμπίεση της νευραγγειακής δέσμης των άνω άκρων από διάφορους σχηματισμούς μέσα στο περιορισμένο χώρο της θωρακικής εξόδου, πάνω από την 1η πλευρά και πίσω από την κλείδα

Το σύνδρομο θωρακικής εξόδου διακρίνεται σε 3 ξεχωριστούς τύπους : νευρογενές (nTOS), αρτηριακό (aTOS) ή φλεβικό (vTOS) σύνδρομο θωρακικής εξόδου

Αιτιολογία

Το TOS οφείλεται σε ανωμαλίες των πλευρών και των μυών ή σε κακώσεις. Οι αυχενικές πλευρές προδιαθέτουν σε TOS μετά από κάκωση υπερέκτασης – κάμψης (whiplash). Η απουσία ανωμαλίας των πλευρών θέτει υπό αμφισβήτηση την διάγνωση του aTOS

Πολλοί ασθενείς με ΤOS έχουν ιστορικό κάκωσης του αυχένα ή επανειλημμένου επαγγελματικού φυσικού στρες. Παρόμοια, το vTOS συνδέεται συχνά με επανειλημμένες κινήσεις, ιδιαίτερα με επανειλημμένες κινήσεις του άνω άκρου «πάνω από το κεφάλι» (overhead)

Οι τύποι του TOS μπορούν συνήθως να διακριθούν με βάση το κλινικό ιστορικό, την φυσική εξέταση, τις νευροφυσιολογικές και τις απεικονιστικές μελέτες. Τα συμπτώματα του νευρογενούς TOS περιλαμβάνουν πόνο στο άνω άκρο, δυσαισθησίες, αδυναμία και αιμωδία του χεριού, βραχίονα ή ώμου  

Σπάνια υπάρχει προοδευτική ετερόπλευρη ατροφική αδυναμία του οπισθέναρος και αιμωδία στην κατανομή του μέσου νεύρου και των έσω δερματικών νεύρων του αντιβραχίου. Συχνά υπάρχει ευαισθησία πάνω από τους σκαληνούς μυς.  

Πως παρουσιάζεται το αρτηριακό TOS ;

Το αρτηριακό TOS παρουσιάζεται τυπικά με θρομβοεμβολισμό στο χέρι ή τον βραχίονα. Εκδηλώσεις ισχαιμίας του άνω άκρου/χεριού περιλαμβάνουν πόνο, παραισθησίες, ωχρότητα και ψυχρότητα

Το φλεβικό TOS διαχωρίζεται εύκολα από άλλους τύπους TOS επειδή η πίεση των φλεβών μπορεί να οδηγήσει σε φλεβική θρόμβωση του άνω άκρου, οίδημα και κυάνωση ακομα και με την απουσία θρόμβωσης. Λόγω της διόγκωσης, μερικοί ασθενείς μπορεί να παραπονιούνται για παραισθησίες στα χέρια.

Πως γίνεται η διάγνωση ;

Η διάγνωση του ΤOS είναι συχνά κλινική και οι απεικονιστικές μέθοδοι αποκλείουν άλλες διαγνώσεις.

Το αρτηριακό ή φλεβικό υπερηχογράφημα duplex είναι οι αρχικές διαγνωστικές δοκιμασίες για το aTOS ή vTOS, αντίστοιχα.

Η αξονική ή μαγνητική τομογραφία προσφέρουν σημαντικές διαγνωστικές πληροφορίες ιδιαίτερα όταν τα αποτελέσματα του υπερηχογραφήματος είναι αμφίβολα  

Η συμβατική αρτηριογραφία (aTOS) και η φλεβογραφία (vTOS) είναι χρήσιμες διαγνωστικές μέθοδοι, ιδιαίτερα εάν υπάρχει προοπτική θρομβόλυσης

Ποιά είναι η θεραπεία του TOS ;

Η αρχική θεραπεία περιλαμβάνει φυσιοθεραπεία, απώλεια βάρους και φαρμακευτική θεραπεία, εκτός εάν ο άρρωστος έχει προοδευτική μυική αδυναμία, αναπηρικό πόνο και παραισθησίες.

Εάν η συντηρητική θεραπεία δεν έχει αποτέλεσμα ;

Ενδείκνυται αποσυμπίεση της θωρακικής εξόδου. Πάντως, ο ασθενής πρέπει να γνωρίζει ότι η μακροπρόθεσμη αποτελεσματικότητα της αποσυμπίεσης της θωρακικής εξόδου για το nTOS μειώνεται με την πάροδο του χρόνου

Θεραπεία εν τω βάθει φλεβικών θρομβώσεων λόγω vTOS

  • Θρομβόλυση και πρώιμη αποσυμπίεση της θωρακικής εξόδου
  • Θεραπεία θρομβοεμβολισμού άνω άκρων
  • Αποσυμπίεση θωρακικής εξόδου σε συνδυασμό με εμβολεκτομή, θρομβόλυση ή αντιπηκτική αγωγή.

Το αρτηριακό TOS σχεδόν πάντα συνδέεται με μία ανατάξιμη ανατομική οστική ανωμαλία και, χωρίς αποσυμπίεση, η συχνότητα του υποτροπιάζοντος θρομβοεμβολισμού είναι μεγάλη

 

ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ 9/2/2015



Who is who

Θέματα

Συλλογή Φωτογραφιών

Τι είναι ο ρευματολόγος

Βότανα-Φυσικές ουσίες