Σύνδρομο θωρακικής εξόδου (Thoracic Outlet Syndrome)

Το σύνδρομο θωρακικής εξόδου (TOS) oφείλεται σε συμπίεση των υποκλείδιων αγγείων και νεύρων του βραχιόνιου πλέγματος στην περιοχή του άνω θωρακικού στομίου. Παρατηρείται συνήθως σε μεσήλικες γυναίκες και συχνά σε νέους και σωματικά δραστήριους άρρενες ηλικίας 15-40 ετών (Mc Master WC, 1996) και εξαιρετικά σπάνια στα παιδιά (Reid JR et al, 2002; DiFiore JW et al, 2002; Vercellio G et al, 2003).

Οι νευραγγειακοί σχηματισμοί των άνω άκρων μπορεί να συμπιεσθούν από διάφορους ανατομικούς σχηματισμούς, π.χ. οστά (αυχενική πλευρά, επιμήκης εγκάρσια απόφυση του Α7, ανώμαλη πρώτη πλευρά, οστεοαρθρίτιδα), μύες (σκαληνός), κακώσεις (αιμάτωμα αυχένα, παρεκτόπιση οστού), ινώδεις ταινίες (συγγενείς και επίκτητες) ή νεοπλάσματα. Ανάλογα με τον μηχανισμό και το ύψος της συμπίεσης, στο σύνδρομο θωρακικής εξόδου υπάγονται το σύνδρομο αυχενικής πλευράς και πρόσθιου σκαληνού μυός, τα σύνδρομα υπεραπαγωγής (Wright) και το στερνοκλειδικό σύνδρομο.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Τα συμπτώματα του TOS εξαρτώνται από τα συμπιεζόμενα ανατομικά στοιχεία. Είναι αποτέλεσμα κυρίως συμπίεσης των νευρικών σχηματισμών, αλλά και, σπανιότερα, αγγειακής ή νευραγγειακής φύσης (Abe M et al, 1999). Αγγειακές εκδηλώσεις παρατηρούνται μόνο στο 2% περίπου των ασθενών με TOS. Το 90% γενικά των ασθενών με TOS παρουσιάζεται με νευρολογικές διαταραχές. Το TOS εκδηλώνεται συχνότερα με συνδυασμό αγγειακών και νευρολογικών συμπτωμάτων. Οι ασθενείς αυτοί έχουν συμπτώματα, αλλά αντικειμενικά ευρήματα (εκτός από τις δοκιμασίες πρόκλησης) συνήθως απουσιάζουν. Ο τύπος αυτός των ενοχλημάτων χαρακτηρίζεται ενίοτε ως «μη ειδικό νευρογενές σύνδρομο θωρακικής εξόδου» (NNTOS). Συχνά τα συμπτώματα είναι αρκετά περίεργα και έχουν διαλείποντα χαρακτήρα.

Νευρολογικές διαταραχές. Συνήθως παρατηρούνται 2 τύποι νευρολογικών εκδηλώσεων (Roos DB, 1987) :

1.  Εκδηλώσεις συμπίεσης των ανώτερων 3 νευρικών ριζών του βραχιονίου πλέγματος (Α5, Α6 και Α7) :

  • Παραισθησίες στην κατανομή του κερκιδικού νεύρου, με αισθητικές διαταραχές κυρίως στους 3 πρώτους δακτύλους
  • Μυϊκή αδυναμία ή πόνος στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα, τον τρικέφαλο βραχιόνιο και τον δελτοειδή και τους μυς της περιοχής της ωμοπλάτης, όπως και στην εξωτερική επιφάνεια του βραχίονα και τους εκτείνοντες το αντιβράχιο μυς
  • Πόνος στον αυχένα, το πρόσωπο, την γνάθο και τα ώτα
  • Ινιακές κεφαλαλγίες, ζάλη, ίλιγγος και θόλωση της όρασης

2.  Εκδηλώσεις συμπίεσης των κατώτερων 2 νευρικών ριζών του βραχιονίου πλέγματος :

  • Παραισθησίες στην κατανομή του ωλένιου νεύρου και αισθητικές διαταραχές κυρίως του 4ου και 5ου δακτύλου
  • Μυϊκή αδυναμία ή πόνος στον ρομβοειδή μυ και τους μυς της ωμοπλάτης, επεκτεινόμενος στην οπίσθια επιφάνεια της μασχάλης και στην κατανομή του ωλένιου νεύρου στο αντιβράχιο, τον αγκώνα, τους καμπτήρες της πηχεοκαρπικής και τους αυτόχθονες μυς των χεριών (Urschel HC Jr and Razzuk MA, 1998). Προοδευτικά αναπτύσσεται ατροφία του οπισθέναρος και των μεσόστεων μυών.
  • Αγγειακές εκδηλώσεις. Οφείλονται σε φλεβική ή αρτηριακή απόφραξη, αλλά είναι σπάνιες.

1.   Εκδηλώσεις φλεβικής απόφραξης :

  • Διάταση των επιφανειακών φλεβών του ώμου και του θώρακα
  • Οίδημα και διάταση των φλεβών και κυάνωση του προσβληθέντος μέλους, λόγω συμπίεσης ή απόφραξης της υποκλείδιας φλέβας (Rayan GM, 1988)

2.   Εκδηλώσεις αρτηριακής απόφραξης :

  • Ωχρότητα, ελάττωση ή κατάργηση των σφύξεων και ψυχρότητα του προσβληθέντος άνω άκρου
  • Ελάττωση της αρτηριακής πίεσης στο προσβληθέν μέλος >20 mm Hg
  • Θρόμβωση με περιφερικό εμβολισμό (σπάνια), ο οποίος μπορεί να οδηγήσει σε αγγειοκινητικά συμπτώματα (φαινόμενα Raynaud) στα χέρια ή να προκαλέσει πολλαπλά μικρά έμφρακτα των χεριών και των δακτύλων, νέκρωση και γάγγραινα των δακτύλων
  • Δυσανεξία στο ψύχος           
  • Ισχαιμικός πόνος προκαλούμενος με τις ασκήσεις και την ανύψωση του μέλους
  • Άτυπος θωρακικός πόνος (ψευδοστηθάγχη)

Τα συμπτώματα εκλύονται ή επιδεινώνονται με την έκθεση στο ψύχος ή μετά από κοπιαστικές δραστηριότητες, στη διάρκεια της νύχτας όταν ο ασθενής κατακλίνεται στην μια πλευρά, ιδιαίτερα όταν ο ώμος που βλέπει προς τα πάνω είναι συμπτωματικός, όταν πετάει κάποιο αντικείμενο ή χτενίζει τα μαλλιά του και σε ορισμένες θέσεις, ιδίως όταν βάζει τα χέρια πίσω ή πάνω από το κεφάλι του.

ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

  • Μυϊκή αδυναμία – ατροφία άνω άκρου
  • Ροίζος ή φύσημα στην υπερκλείδια περιοχή
  • Ψηλαφητή οστική διόγκωση στον υποκλείδιο βόθρο
  • Ελάττωση ή κατάργηση των σφύξεων της κερκιδικής αρτηρίας ή αναπαραγωγή των νευρολογικών εκδηλώσεων με τις δοκιμασίες Adson, Halsted, Wright και Roos (Mackinnon SE et al, 1996).

ΑΠΛΗ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ

Μπορεί να δείξει υπεράριθμη αυχενική πλευρά ή εκφυλιστικές αλλοιώσεις.

ΗΛΕΚΤΡΟΜΥΟΓΡΑΦΗΜΑ

Μπορεί να εντοπίσει την περιοχή της συμπίεσης των νεύρων (Rayan GM, 1998).

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

  • Αγγειΐτιδα
  • Αιματώματα
  • Αρτηριοσκλήρυνση
  • Αυχενική ριζοπάθεια
  • Θρομβοφλεβίτιδα
  • Νευραλγική αμυοτροφία
  • Νευροπάθεια ωλένιου νεύρου
  • Όγκοι
  • Πλεξοπάθεια εξ έλξης
  • Πολλαπλή σκλήρυνση
  • Σύνδρομο μυοπεριτονιακού πόνου
  • Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα
  • Συριγγομυελία