2.3   ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ

2.3.1   ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ PER OS

Ενδείξεις

Τα κορτικοστεροειδή per os, όπως και οι τοπικές ενέσεις κορτικοστεροειδών, μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε ασθενείς με CTS που συνεχίζουν να έχουν ήπια έως μέτριας βαρύτητας συμπτώματα, παρά τις τροποποιήσεις στον τρόπο της ζωής και τους νάρθηκες (Katz JN and Simmons BP, 2002).

Αποτελεσματικότητα

Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι η βραχυπρόθεσμη χορήγηση (επί 2-4 εβδομάδες) μικρών δόσεων κορτικοστεροειδών(κυρίως πρεδνιζολόνης) μπορεί να βελτιώσει μακροχρόνια τα συμπτώματα του CTS Chang MH et al, 2002; Herskovitz S et al, 1995; Chang MH et al, 1998).

Σε μία τυχαιοποιημένη, διπλή – τυφλή, placebo–ελεγχόμενη μελέτη ασθενών με ήπιο έως μέτριας βαρύτητας CTS, η πρεδνιζόνη (αρχικά σε δόση 20 mg/24ωρο επί 1 εβδομάδα και στη συνέχεια 10 mg/24ωρο επί 1 ακόμα εβδομάδα βελτίωσε σημαντικά τα συμπτώματα, η βελτίωση όμως προοδευτικά μειώθηκε μετά από 8 εβδομάδες παρακολούθησης (Herskovitz S et al, 1995).

Σε μία προοπτική, τυχαιοποιημένη, διπλή–τυφλή, placebo–ελεγχόμενη μελέτη, η πρεδνιζολόνη (αρχικά σε δόση 20 mg ημερησίως επί 2 εβδομάδες και, στην συνέχεια, 10 mg ημερησίως επί 2 ακόμα εβδομάδες), βελτίωσε σημαντικά τα συμπτώματα του CTS, ενώ τα ΜΣΑΦ και τα διουρητικά δεν ήταν περισσότερο αποτελεσματικά από placebo (Chang MH et al, 1998).

Σε άλλη κλινική μελέτη (Wong SM et al, 2001), η πρεδνιζολόνη, σε δόση 25 mgημερησίως επί 10 ημέρες, βελτίωσε τα συμπτώματα του CTSγια διάστημα έως 8 εβδομάδων, αλλά ήταν λιγότερο αποτελεσματική από τις ενέσεις των κορτικοστεροειδών.

Αλλοι υποστηρίζουν ότι τα per os κορτικοστεροειδή δεν είναι τόσο αποτελεσματικά, όσο οι τοπικές ενέσεις κορτιζόνης (Katz JN and Simmons BP, 2002).

Σε μία κλινική μελέτη, οι ασθενείς που θεραπεύθηκαν με πρεδνιζολόνη σε δόση έως 20 mg ημερησίως είχαν κλινική και ηλεκτροδιαγνωστική βελτίωση για διάστημα έως 12 μηνών (Chang MH et al, 2002).

Το 2003, σε μία συστηματική ανασκόπηση (O’ Connor D et al, 2003), η ανάλυση των συγκεντρωμένων πληροφοριών από 3 μελέτες έδειξε ότι η θεραπεία με γλυκοκορτικοστεροειδή επί 2 εβδομάδες συνοδεύθηκε από στατιστικά σημαντική μείωση των συμπτωμάτων, όπως μετρήθηκε με GSS, συγκριτικά με placebo.

Σε μία προοπτική, τυχαιοποιημένη, ανοιχτή – σημασμένη μελέτη, οι ασθενείς με CTS που φόρεσαν νάρθηκες επί 4 εβδομάδες είχαν το ίδιο αποτέλεσμα με αυτούς που θεραπεύθηκαν με πρεδνιζολόνη per os (Mishra S et al, 2006).

Δόσεις – δοσολογικό σχήμα

Η ιδανική δόση των per os χορηγούμενων κορτικοστεροειδών στη θεραπεία του CTS δεν έχει προσδιορισθεί. Εχουν χρησιμοποιηθεί πρεδνιζολόνη, πρεδνιζόνη και οξεική δεξαμεθαζόνη.

• Δόση πρεδνιζολόνης : Στις κλινικές μελέτες η πρεδνιζολόνη έχει χορηγηθεί σε δόση 20 mg/24ωρο επί 12 εβδομάδες και στην συνέχεια 10 mg/24ωρο επί 12 ακόμα εβδομάδες.
• Δόση οξεικής δεξαμεθαζόνης : 4 mg/24ωρο.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

• Τα κορτικοστεροειδή από το στόμα φαίνεται ότι βελτιώνουν βραχυπρόθεσμα τα συμπτώματα του CTS.
• Η μακροπρόθεσμη δράση τους δεν έχει προσδιορισθεί, γιατί υπάρχουν περιορισμένες μόνο πληροφορίες.

2.3.2    ΕΝΕΣΕΙΣ ΚΟΡΤΙΖΟΝΗΣ ΜΕΣΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΠΙΑΙΟ ΣΩΛΗΝΑ

Ενδείξεις ενέσεων κορτιζόνης μέσα στον καρπιαίο σωλήνα

• Ηπιο έως μέτριας βαρύτητας CTS
• Αποτυχία περισσότερο συντηρητικών θεραπειών (Marshall S et al, 2007)
• Ασθενείς που θέλουν να αποφύγουν την επέμβαση ή να την καθυστερήσουν μέχρις ότου πάρουν την απόφαση να χειρουργηθούν
• Εγκυες γυναίκες, μέχρις ότου το CTS υποχωρήσει, όπως συχνά συμβαίνει, μετά τον τοκετό (Niempoong S et al, 2007)
• Ασθενείς με διαλείποντα συμπτώματα, χωρίς όμως ενδείξεις μόνιμης βλάβης του μέσου νεύρου
• Πριν από την χειρουργική θεραπεία ή όταν αυτή σχετικά αντενδείκνυται (λόγω π.χ. κύησης) (Goodyear-Smith F et al, 2004; Marshall S et al, 2007).

Πως δρούν οι ενέσεις της κορτιζόνης μέσα στον καρπιαίο σωλήνα ;

Οι ενέσεις της κορτιζόνης μέσα στον καρπιαίο σωλήνα συρρικνώνουν τους οιδηματώδεις ιστούς, περιορίζοντας την συμπίεση που ασκούν στο μέσο νεύρο.

Τι αποτέλεσμα έχουν οι ενέσεις της κορτιζόνης μέσα στον καρπιαίο σωλήνα ;

Πρώτον, μπορεί να βελτιώσουν σημαντικά τα συμπτώματα, αλλά και να βοηθήσουν στη διάγνωση, του CTS.

Η διαγνωστική τους χρησιμότητα έγκειται στο ότι, εάν, αμέσως μετά την ένεση, τα συμπτώματα υποχωρήσουν λόγω δράσης του αναισθητικού που προστίθεται στην κορτιζόνη, επιβεβαιώνουν την διάγνωση CTS (εάν υπήρχε υποψία ότι η αιμωδία των χεριών προερχόταν από άλλη περιοχή, π.χ. τον αυχένα).

Σε τι ποσοστό και για πόσο χρονικό διάστημα βελτιώνουν τα συμπτώματα οι ενέσεις της κορτιζόνης μέσα στον καρπιαίο σωλήνα ;

Οι ενέσεις κορτιζόνης μέσα στον καρπιαίο σωλήνα προσφέρουν σημαντική ή και πλήρη ανακούφιση στο 60-70% των ασθενών με CTS, η οποία μπορεί να διαρκέσει μήνες έως χρόνια (Marshall S et al, 2002; Gerritsen AA et al, 2002; Habib GS et al, 2006;  Milo R et al, 2009; Lee JH et al, 2009; Peters -Veluthamaningal C et al, 2010), αν και στις περισσότερες περιπτώσεις είναι προσωρινή.

Γενικά, ενέσεις κορτιζόνης μέσα στον καρπιαίο σωλήνα μειώνουν τα υποκειμενικά συμπτώματα του CTS για διάστημα 1-3 μηνών, συγκριτικά με placebo (Ozdogan H and Yazici H, 1984; Girlanda P et al, 1993; Sevim S et al, 2004).

Υποτροπές είναι συχνές και γενικά παρατηρούνται 1-2 χρόνια (Katz IN and Simmons BP, 2002; Bland JD, 2007) και μερικές φορές μερικούς μήνες (Lee JH et al, 2009) μετά την ένεση. Πρέπει να σημειωθεί ότι ο πόνος μπορεί να αυξηθεί και το χρώμα του δέρματος να αλλάξει επί 1-2 ημέρες μετά την ένεση.

Σύμφωνα με ανασκόπηση 12 μελετών (Marshall S et al, 2007) οι ενέσεις κορτιζόνης μέσα στον καρπιαίο σωλήνα :

Προσφέρουν μεγαλύτερη κλινική βελτίωση των συμπτωμάτων ένα μήνα μετά την ένεση, συγκριτικά με placebo

• Προσφέρουν σημαντικά μεγαλύτερη κλινική βελτίωση από τα κορτικοστεροειδή per os για διάστημα έως 3 μηνών
• Δεν βελτιώνουν σημαντικά την κλινική έκβαση, συγκριτικά είτε με ΜΣΑΦ και νάρθηκες μετά από 8 εβδομάδες, είτε με Helium-Neon laser μετά από 6 μήνες
• Δύο τοπικές ενέσεις κορτιζόνης δεν προσφέρουν επιπρόσθετο σημαντικό κλινικό όφελος, συγκριτικά με 1 ένεση.

Σε μία διπλή – τυφλή, placebo-ελεγχόμενη μελέτη (Armstrong et al, 2004), 43 ασθενείς με CTS δέχθηκαν μία ένεση 6 mgβηταμεθαζόνης με λιδοκαΐνη και 38, μία ένεση φυσιολογικού ορού με λιδοκαΐνη μέσα στον καρπιαίο σωλήνα. Δύο μήνες μετά την πρώτη ένεση οι πλειονότητα των ασθενών που θεραπεύθηκαν με ενέσεις κορτιζόνης είχαν «κάποια ή πολύ μεγάλη βελτίωση», συγκριτικά με αυτούς που ακολούθησαν ψευδο-θεραπεία (70%, συγκριτικά με 34%, αντίστοιχα). Όταν οι μη ανταποκριθέντες στις ψευδο-ενέσεις έλαβαν μία ένεση βηταμεθαζόνης, το ποσοστό των ασθενών που ανέφερε βελτίωση αυξήθηκε σε 73%.

Σε μία μη ελεγχόμενη επέκταση της παραπάνω μελέτης, μόνον 4/46 ασθενείς (9%) των οποίων τα συμπτώματα του CTS βελτιώθηκαν μετά την πρώτη ένεση είχαν ικανοποιητική συμπτωματική βελτίωση για διάστημα έως 18 μηνών. Επιπρόσθετες ενέσεις κορτιζόνης (2 έως 7) βελτίωσαν τα συμπτώματα σε άλλους 13 (28%) και χειρουργική εκτίμηση ζητήθηκε από 18 ασθενείς (43%).

Η περινευρική έγχυση κορτιζόνης στην διάρκεια της χειρουργικής απελευθέρωσης του μέσου νεύρου μπορεί να επιταχύνει την αποκατάσταση της ταχύτητας της νευρικής αγωγιμότητας του μέσου νεύρου (Stepic N et al, 2008).

Εάν το οίδημα του μέσου νεύρου δεν είναι τόσο έντονο (μετρημένο υπερηχογραφικά), η πιθανότητα ανταπόκρισης στις ενέσεις της κορτιζόνης μέσα στον καρπιαίο σωλήνα είναι μεγαλύτερη (Meys V et al, 2011).

Αποτελεσματικότητα

Η κλινική εντύπωση ότι οι ενέσεις των κορτικοστεροειδών προσφέρουν βραχυπρόθεσμη μόνον συμπτωματική ανακούφιση υποστηρίζεται από τις ακόλουθες παρατηρήσεις :

Σε μια προοπτική, τυφλή, μελέτη 120 ασθενών με CTS (Sevim S et al, 2004) συγκρίθηκε η αποτελεσματικότητα της θεραπείας με ενέσεις κορτικοστεροειδών μέσα στον καρπιαίο σωληνα με την συντηρητική θεραπεία. Οι ασθενείς που δέχθηκαν την θεραπεία αυτή είχαν σημαντική βελτίωση του GSS (global symptom score) για διάστημα εως 12 εβδομάδων, συγκριτικά με placebo.

Σε μία προοπτική, ανοιχτή μελέτη (Ly-Pen D et al, 2005), 163 ασθενείς με CTS θεραπεύθηκαν με μία ένεση 20 mgακετονικής παραμεθαζόνης μέσα στον καρπιαίο σωλήνα ή με χειρουργική απελευθέρωση. Σημαντικά περισσότεροι ασθενείς που θεραπεύθηκαν με τις ενέσεις είχαν βελτίωση μετά από 3 μήνες, συγκριτικά με αυτούς που χειρουργήθηκαν (95% vs 75%, αντίστοιχα). Τους επόμενους όμως 9 μήνες το πλεονέκτημα της ένεσης σε σχέση με την χειρουργική επέμβαση χάθηκε, ενώ οι ασθενείς που είχαν χειρουργηθεί γενικά συνέχισαν να έχουν την βελτίωση που παρατηρήθηκε στο διάστημα των 3 μηνών μετά την επέμβαση.

Σε μία τυφλή- ελεγχόμενη μελέτη, 50 ασθενείς με CTS θεραπεύθηκαν με μίαν απλή ένεση 15 mgμεθυλπρεδνιζολόνης ή με χειρουργική αποσυμπίεση. Μετά από 20 εβδομάδες, η χειρουργική επέμβαση συνοδεύθηκε από σημαντικά μεγαλύτερη συμπτωματική βελτίωση του GSS συγκριτικά με την ένεση της κορτιζόνης (24.2% vs8.7%, αντίστοιχα) (Hui AC et al, 2005).

Αποτελεσματικότητα ενέσεων κορτιζόνης μέσα στον καρπιαίο σωλήνα συγκριτικά με άλλες θεραπείες

Οι ενέσεις κορτιζόνης είναι περισσότερο αποτελεσματικές από την ιοντοφόρηση και την φωνοφόρηση (Aygul R et al, 2005; Gokoglu F et al, 2005).

Τα τοπικά επιθέματα λιδοκαΐνης 5% ελαττώνουν τον πόνο τον συνδεόμενο με το CTS εξίσου με μία ένεση 40 mg μεθυλπρεδνιζολόνης μέσα στον καρπιαίο σωλήνα (Nalamachu S et al, 2006).

Οι νάρθηκες του καρπού, μόνοι τους ή σε συνδυασμό με ενέσεις κορτιζόνης, μακροπρόθεσμα είναι λιγότερο αποτελεσματικές από την χειρουργική απελευθέρωση του μέσου νεύρου (Ucan H et al, 2006).

Η επάλειψη κρέμας EMLA (λιδοκαΐνη 2.5% + πριλοκαΐνη 2.5%) στην περιοχή του καρπού μειώνει τον πόνο του CTS εξίσου με τις ενέσεις 40 mg μεθυλπρεδνιζολόνης μέσα στον καρπιαίο σωλήνα (Moghtaderi AR et al, 2009).

Οι ενέσεις κορτιζόνης μέσα στον καρπιαίο σωλήνα, σε συνδυασμό με νάρθηκες του καρπού, είναι εξίσου αποτελεσματικές με την θεραπεία με ΜΣΑΦ και νάρθηκες του καρπού (Gurcay E et al, 2009).

Οι ενέσεις κορτιζόνης μέσα στον καρπιαίο σωλήνα είναι εξίσου αποτελεσματικές με τις τοπικές ενέσεις υδροχλωρικής προκαΐνης (Karadas O et al, 2011).

Το όφελος των ενέσεων κορτιζόνης μέσα στον καρπιαίο σωλήνα συγκριτικά με άλλες συντηρητικές θεραπείες (π.χ. νάρθηκες) είναι αμφιλεγόμενο (Celicer R et al, 2002;  Gooch CL and Mitten DJ, 2006), δοθέντος ότι καλά ελεγχόμενες συγκριτικές μελέτες δεν έχουν διεξαχθεί και σε περιπτώσεις CTS σημαντικές ενδείξεις φλεγμονής στον καρπιαίο σωλήνα συνήθως απουσιάζουν (Neal NC et al, 1987; Fuchs PC et al, 1991; Kerr CD et al, 1992; , Freeland AE et al, 2002; Keir PJ et al, 2005).

Κάθε πότε μπορούν να γίνονται οι ενέσεις της κορτιζόνης μέσα στον καρπιαίο σωλήνα ;

Όπως και στις ενέσεις της κορτιζόνης που γίνονται σε άλλες καταστάσεις, ο αριθμός των ενέσεων που μπορούν να γίνουν μέσα στον καρπιαίο σωλήνα είναι περιορισμένος, για να αποφευχθούν κακώσεις των τενόντων και των νεύρων (Katz JN and Simmons BP, 2002).

Εάν η πρώτη ένεση έχει επιτυχία, μπορεί να επαναληφθεί μετά από μερικούς μήνες. Η σκέψη για χειρουργική επέμβαση πρέπει να γίνεται εάν χρειάζονται περισσότερες από 2 ενέσεις (Kanaan N and Sawaya RA, 1990).

Οι περισσότεροι γιατροί δεν κάνουν περισσότερες από 3 ενέσεις μέσα στον καρπιαίο σωλήνα τον χρόνο, δοθέντος ότι μπορεί να προκαλέσουν επιπλοκές, όπως ρήξη τενόντων, ερεθισμό νεύρων, υπέρταση και αύξηση των επιπέδων του σακχάρου του αίματος.

Οι τοπικές ενέσεις κορτιζόνης είναι περισσότερο αποτελεσματικές από την κορτιζόνη per os ;

Σε μία προοπτική, τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή μελέτη 30 ασθενών με CTS (Wong SM et al, 2001), η ένεση 15 mg οξεικής μεθυλπρεδνιζολόνης μέσα στον καρπιαίο σωλήνα βελτίωσε το GSS για διάστημα 12 εβδομάδων, σε σύγκριση με 25 mg πρεδνιζολόνης per osημερησίως επί 10 ημέρες. Σύμφωνα με την μελέτη αυτή, οι ενέσεις της κορτιζόνης μέσα στον καρπιαίο σωλήνα πλεονεκτούν της θεραπείας με κορτικοστεροειδή από το στόμα, τόσο σε αποτελεσματικότητα, όσο και σε διάρκεια.

Ποιες είναι οι επιπλοκές των ενέσεων κορτιζόνης μέσα στον καρπιαίο σωλήνα ;

Η άμεση ένεση κορτιζόνης μέσα στον καρπιαίο σωλήνα, είτε με την μία, είτε με την άλλη μέθοδο, δεν είναι άμοιρη κινδύνων, δεδομένου ότι μπορεί να προκαλέσει :

• Αμεση κάκωση του μέσου νεύρου (εάν γίνει μέσα στο νευρικό στέλεχος)
• Ρήξη τενόντων (εάν γίνει μέσα στη μάζα του τένοντα) (Gottlieb NL and Riskin WG, 1980; Gooch CL and Mitten DJ, 2005).
• Δυσαισθησίες (δευτεροπαθώς σε ενδοδεσμιδική ένεση), οι οποίες μπορεί να επιμείνουν επί πολλούς μήνες (Hunt TR and Osterman AL, 1994)
• Δακτυλική ισχαιμία (Payne JM and Brault JS, 2008).

Τεχνική

Οι ενέσεις των κορτικοστεροειδών συνδυάζονται με τοπικό αναισθητικό, όπως λιδοκαΐνη, και γίνονται μέσα ή κοντά στον καρπιαίο σωλήνα (Viera AJ, 2003).

Η 2η τεχνική μειώνει τον κίνδυνο βλάβης του μέσου νεύρου και μπορεί να βοηθήσει στη μείωση του οιδήματος γύρω από την περιοχή η οποία συχνά συνδέεται με CTS.

1η μέθοδος

Η παραδοσιακή μέθοδος είναι η άμεση ένεση του κορτικοειδούς μέσα στον καρπιαίο σωλήνα (ΕΙΚΟΝΑ 4).

ΕΙΚΟΝΑ 4. Αμεση ένεση κορτικοειδούς μέσα στον καρπιαίο σωλήνα.

• Το χέρι του ασθενούς τοποθετείται ύπτια πάνω σε μία πετσέτα τυλιγμένη σε ρολό.
• Αναμίξτε 10-20 mg λιδοκαΐνης (ξυλοκαΐνης) μαζί με 20-40 mg οξεικής μεθυλπρεδνιζολόνης (Depo-Medrol) ή παρόμοιου σκευάσματος και κάντε ένεση με βελόνα 25 G στην περιφερική πτυχή του καρπού (ή 1 εκ. κοντά σ’ αυτήν).
• Η ένεση γίνεται κατά μήκος της δεξιάς πλευράς του τένοντα του μακρού παλαμιαίου, ο οποίος μπορεί να απομονωθεί όταν ο ασθενής ακουμπά τον αντίχειρά του στο 5ο δάκτυλο, με τον καρπό σε ελαφρά κάμψη.
• Εάν δεν μπορείτε να εντοπίσετε τον τένοντα αυτόν, κάντε την ένεση ελαφρώς ωλενίως προς την μέση γραμμή. Η βελόνα τοποθετείται προς τα κάτω υπο γωνία 45ο και προς την κορυφή του μέσου δακτύλου και εισδύει 12 εκ. όσο διασχίζει τον καθεκτικό σύνδεσμο.
• Εάν ο άρρωστος αισθανθεί ενόχληση στα δάκτυλα τοποθετείστε την βελόνα σε άλλη θέση.

2η μέθοδος

Μία άλλη εναλλακτική μέθοδος είναι να τοποθετήσετε την βελόνα κοντά στον καρπιαίο σωλήνα, παρά απ’ ευθείας μέσα σ’ αυτόν (ΕΙΚΟΝΑ).

Με τον τρόπο αυτό μειώνεται ο κίνδυνος βλάβης του μέσου νεύρου και θεωρητικά θεραπεύεται κάθε ταυτόχρονη διόγκωση της παλαμιαίας επιφάνειας του αντιβραχίου.

Εναλλακτικά, η ένεση μπορεί να γίνει μέσω του καθεκτικού συνδέσμου  με την βελόνα στραμμένη κάθετα (Pfenninger JL, 1994; Kulick RG, 1996).

ΕΙΚΟΝΑ 5. Ενεση κορτικοειδούς κοντά στον καρπιαίο σωλήνα. Με μία σύριγγα με βελόνα 0.7 mm μήκους 3 εκ. κάντε ένεση 10 mg ξυλοκαΐνης και 40 mg μεθυλπρεδνιζολόνης στην περιφερική πτυχή του καρπού μεταξύ των τενόντων του μακρού παλαμιαίου και του κερκιδικού καμπτήρα του καρπού υπό γωνία 10-20^ο. Η βελόνα πρέπει να μπαίνει αργά και να ξανατοποθετείται εάν συναντήσετε αντίσταση ή ο ασθενής αναφέρει πόνο ή παραισθησίες στα δάκτυλα.

Μετά από τις τοπικές ενέσεις των κορτικοστεροειδών συνιστάται τοποθέτηση νάρθηκα (Kulick RG, 1996; Von Schroeder HP and Botte MJ, 1996).

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

• Οι ενέσεις της κορτιζόνης μέσα στον καρπιαίο σωλήνα σε περιπτώσεις CTS είναι μεν αποτελεσματικές, αλλά είναι γενικά προσωρινή λύση. Συνήθως μόνο η χειρουργική επέμβαση απαλλάσσει μόνιμα τον άρρωστο από τα συμπτώματά του.
• Η χειρουργική επέμβαση φαίνεται ότι ανακουφίζει από τα συμπτώματα του CTS για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα από τις ενέσεις της κορτιζόνης μέσα στον καρπιαίο σωλήνα. 
• Ενώ τα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα των ενέσεων της κορτιζόνης μπορεί να είναι καλύτερα από εκείνα που ακολουθούν την χειρουργική απελευθέρωση του καρπιαίου σωλήνα, το πλεονέκτημα αυτό χάνεται με την πάροδο ενός έτους