Έρευνα

Γνωρίζετε αν διατρέχετε κίνδυνο οστεοπόρωσης;:

Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα: Διάγνωση

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Πως γίνεται η διάγνωση του συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα ;

Δεν υπάρχει ομοφωνία για την διάγνωση του CTS. Η διάγνωση γίνεται με βάση τα συμπτώματα που αναφέρθηκαν, τα κλινικά ευρήματα και τις ηλεκτροφυσιολογικές μελέτες (Phalen GS, 1966; Stevens JC, 1987; Rempel D et al, 1998).

Μερικοί ειδικοί έχουν καθιερώσει ορισμένα κλινικά διαγνωστικά κριτήρια (Rempel D et al, 1998; Graham B et al, 2006):

  • Αιμωδία στην κατανομή του μέσου νεύρου
  • Νυχτερινά συμπτώματα
  • Ατροφία/αδυναμία του θέναρος
  • Θετικό σημείο Tinelστον καρπιαίο σωλήνα και
  • Διαταραχές της αισθητικότητας, όπως η δοκιμασία διάκρισης 2 σημείων (two-point discrimination test)

Εάν ο πόνος, και όχι η αιμωδία, κυριαρχεί της κλινικής εικόνας, συνήθως δεν οφείλεται σε CTS, ανεξάρτητα από τα αποτελέσματα του ηλεκτροφυσιολογικού ελέγχου.

Οι ηλεκτροφυσιολογικές μελέτες (ηλεκτρομυογράφημα - ταχύτητα νευρικής αγωγιμότητας) επιβεβαιώνουν αντικειμενικά την δυσλειτουργία του μέσου νεύρου. Εάν οι δοκιμασίες αυτές είναι φυσιολογικές, τότε είτε δεν υπάρχει CTS, είτε είναι πολύ ήπιο.

Τα συμπτώματα του CTS συχνά είναι δύσκολο να περιγραφούν και ερμηνευθούν από τους ίδιους τους ασθενείς με CTS, αλλά ακόμα και να ερμηνευθούν από τους κλινικούς γιατρούς.

Οι δοκιμασίες που γίνονται από τους ίδιους τους ασθενείς, όπως τo διάγραμμα του Katz, μπορεί να περιορίσουν την διαγνωστική δυσκολία.  

Ο ρόλος του ηλεκτρομυογραφήματος στη διάγνωση του CTS 

Σκοπός του ΗΜΓ είναι να συγκρίνει την ταχύτητα της αγωγιμότητας του μέσου νεύρου με άλλα νεύρα που νευρώνουν το χέρι. Όταν το μέσο νεύρο συμπιέζεται, όπως στο CTS, έχει μικρότερη αγωγιμότητα από το φυσιολογικό και από τα άλλα νεύρα.

Υπάρχουν πολλές ηλεκτροδιαγνωστικές μέθοδοι για την διάγνωση του CTS, αλλά η πιο ευαίσθητη, ειδική και αξιόπιστη είναι ο συνδυασμένος δείκτης αισθητικότητας (Combined Sensory Index), γνωστός ως δείκτης Robinson (Robinson index) (Robinson L, 2007).

Η συμπίεση του μέσου νεύρου οδηγεί σε βλάβη του ελύτρου της μυελίνης και εκδηλώνεται με καθυστέρηση των latencies και της ταχύτητας αγωγιμότητας (Scott KR and Kothari MJ, 2009).

Πάντως, οι φυσιολογικές ηλεκτροδιαγνωστικές μελέτες δεν αποκλείουν την ύπαρξη CTS, δοθέντος ότι πρέπει να εντοπισθεί ο ουδός της βλάβης του νεύρου πριν οι μελέτες αποδειχθούν παθολογικές (Graham B et al, 2006).

Ο ρόλος των μελετών της νευρικής αγωγιμότητας

Οι μελέτες της νευρικής αγωγιμότητας (Nerve Conduction Studies) (NCS) (ΚΤΑ και ΑΤΑ) μετρούν την ταχύτητα της αισθητικής και κινητικής αγωγιμότητας του μέσου νεύρου στο επίπεδο του καρπού.

Οι NCS του μέσου νεύρου είναι οι πλέον ειδικές δοκιμασίες για την διάγνωση του CTS, με ευαισθησία κυμαινόμενη μεταξύ 49- 84% και ειδικότητα, 95-99% (Jableski CK et al, 1993).

Το αισθητικό συστατικό του μέσου νεύρου προσβάλλεται πολύ ενωρίτερα από το κινητικό, γι΄αυτό και, σε πρώιμα στάδια CTS, παρατηρείται συνήθως καθυστέρηση της ταχύτητας της αισθητικής αγωγιμότητας.

Η καθυστέρηση της αισθητικής αγωγιμότητας προσδιορίζεται τοποθετώντας ένα ηλεκτρόδιο κοντά στην βάση του παραμέσου δακτύλου και το μέσο νεύρο ερεθίζεται περίπου 13 cm εγγύς του καταγράφοντος ηλεκτροδίου. Τα αντιδρομικά αισθητικά δυναμικά (antidromic sensory potentials) καταγράφονται και μετρώνται.

Η ταχύτητα της κινητικής αγωγιμότητας από τον αγκώνα έως τον καρπό μετράται με την χρήση επιφανειακών ηλεκτροδίων. Στις παγιδευτικές νευροπάθειες υπάρχει καθυστέρηση της ταχύτητας αγωγιμότητας στο σημείο της συμπίεσης οφειλόμενη σε απομυελινοποιηση του νεύρου.

Σε ασθενείς με συμπτώματα ενδεικτικά CTS, αλλά φυσιολογική ταχύτητα αισθητικής και κινητικής αγωγιμότητας, η μέτρηση της latency μεταξύ του μέσου και του ωλένιου νεύρου για τον παράμεσο δάκτυλο και η σύγκρισή της με την latency του μέσου και του κερκιδικού νεύρου για τον αντίχειρα επαυξάνει την διαγνωστική ακρίβεια κατά 10% (Chang MH et al, 2006).

Οι NCS δεν επιτρέπουν μόνο την διάγνωση του CTS, αλλά και βοηθούν στη διάγνωση άλλων καταστάσεων που παρουσιάζονται με παρόμοια συμπτώματα, όπως π.χ. αυχενική ριζοπάθεια, πολυνευροπάθεια, άλλα παγιδευτικά σύνδρομα του μέσου νεύρου (Spinner RJ et al, 1989; Dawson DM, 1995; Kaufman MA, 1996; Haig AJ et al, 1999).

Μερικοί ασυμπτωματικοί ασθενείς έχουν θετικές NCS. Παρόμοια, μερικοί ασθενείς με συμπτώματα ενδεικτικά CTS έχουν αρνητικές NCS.

Σε μία Σουηδική μελέτη 2.466 ατόμων το 4.9% των ασθενών με νευροπαθητικά συμπτώματα και το 18% των ασυμπτωματικών ατόμων είχαν παθολογικές NCS (Atroshi I et al, 1999).

Ο Bingham και συν. εξέτασε 1021 υποψήφιους για εργοστασιακές εργασίες και παρατήρησε ότι το 17.5% εξ αυτών είχαν παθολογικές NCS, ενώ μόνο 10% εξ αυτών είχαν στην πραγματικότητα συμπτώματα ενδεικτικά CTS (Bingham RC et al, 1996).

Σε σοβαρές περιπτώσεις CTS, τα ευρήματα στις NCSμπορεί να μην σχετίζονται με τα κλινικά ευρήματα λόγω του διάφορου βαθμού εξασθένησης σε διαφορετικές νευρικές ίνες.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Η διάγνωση του CTS δεν πρέπει να βασίζεται αποκλειστικά στο NCS, αλλά μάλλον πρέπει να βασίζεται στον συνδυασμό κλινικών και  φυσικών ευρημάτων και θετικών μελετών νευρικής αγωγιμότητας

ΑΛΛΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ

Η διάγνωση του CTS, όπως αναφέρθηκε, βασίζεται κυρίως στα κλινικά συμπτώματα και σημεία και στις μελέτες αγωγιμότητας των νεύρων. Πάντως, δοθέντος ότι το 13-27% των ασθενών με CTS έχει φυσιολογικό NCS(Bodofsky EB et al, 2005), μπορούν να χρησιμοποιηθούν εναλλακτικές διαγνωστικές μέθοδοι, όπως τα υπέρηχα ,η MRI και η αξονική τομογραφία.

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ

Χρησιμότητα υπερηχογραφήματος

Το υπερηχογράφημα υψηλής ανάλυσης επιτρέπει την μη επεμβατική απεικόνιση του καρπιαίου σωλήνα και του περιεχομένου του. Είναι σχετικά γρήγορη και ανέξοδη εξέταση και, συγκριτικά με την MRI, έχει την δυνατότητα απεικόνισης και της τοπικής αιματικής άρδευσης (de Krom MC et al, 1992 ).

Υπερηχογραφικά ευρήματα

Στα εγκάρσια υπερηχογραφήματα, φυσιολογικά το μέσο νεύρο είναι ελλειπτικό και αποπλατύνεται προοδευτικά προς το περιφερικό του άκρο.

Το υπερηχογράφημα μπορεί να αποκαλύψει την συμπίεση του μέσου νεύρου δείχνοντας επιπέδωση του μέσου νεύρου στο περιφερικό τμήμα του καρπιαίου σωλήνα, οίδημα του νεύρου στο περιφερικό άκρο της κερκίδας (λιγότερο συχνά στο εγγύς τμήμα του καρπιαίου σωλήνα) και παλαμιαία κύρτωση του καμπτικού καθεκτικού συνδέσμου.

Μπορεί ακόμα να δείξει κατά πόσον η ολίσθηση του μέσου νεύρου κάτω από τον καθεκτικό σύνδεσμο είναι μειωμένη στη διάρκεια της κάμψης και της έκτασης του δείκτη, αν και  το σημείο αυτό είναι δυσκολότερο να ποσοτικοποιηθεί και μπορεί να είναι πολύ υποκειμενικό.

Τα υπερηχογραφικά ευρήματα της περιοχής του μέσου νεύρου έχουν καλή συσχέτιση με τα ηλεκτρομυογραφικά ευρήματα ή την μετεγχειρητική λειτουργική έκβαση.

Τα υπερηχογραφικά ευρήματα στο CTS είναι παρόμοια με τα παρατηρούμενα στην MRI. Πάντως, η MRI υπερέχει του υπερηχογραφήματος σε αθόρυβες περιπτώσεις και έχει μεγαλύτερη ευαισθησία από το έγχρωμο υπερηχογράφημα και το Doppler ισχύος (power Doppler) στην ανάδειξη αλλοιώσεων οφειλόμενων σε οίδημα του νεύρου και διαταραχές της διάχυσης του αίματος.

ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ

Ενδείξεις MRI στο σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα

Η MRI δεν είναι πάντοτε παθολογική σε περιπτώσεις CTS, γι΄αυτό και δεν συνιστάται σαν εξέταση ρουτίνας και επιφυλάσσεται για ορισμένες περιπτώσεις, όπως :

 (1)  Αμφίβολες περιπτώσεις, όπου το ΗΜΓ δεν σχετίζεται με τις κλινικές εκδηλώσεις του CTS

 (2)  Ελεγχος για την αιτιολογία του CTS, όπως ενδογενείς ή εξωγενείς χωροκατακτητικές εξεργασίες, οπότε η απελευθέρωση του καθεκτικού συνδέσμου είναι αχρείαστη

 (3)  Προεγχειρητική εκτίμηση της θέσης του μέσου νεύρου σε ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε ενδοσκοπική απελευθέρωση του καθεκτικού συνδέσμου, και

(4)  Μετεγχειρητική εκτίμηση σε ασθενείς που τα συμπτώματά τους υποτροπιάζουν μετά την χειρουργική επέμβαση.

Ευρήματα στην  MRI σε περιπτώσεις συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα

Τα ευρήματα της MRIμπορεί να ποικίλλουν ανάλογα με την θέση του καρπού. Η κάμψη ή έκταση του καρπού στην διάρκεια της εξέτασης μπορεί να δείξει σημαντική ενίσχυση έως πλήρη απουσία ενίσχυσης της απεικόνισης του μέσου νεύρου, πιθανώς λόγω μηχανικής παρεμπόδισης της αιματικής ροής στο νεύρο. Οι μεταβολές αυτές συνδέονται με έξαρση των κλινικών συμπτωμάτων.

Ευρήματα προσβολής του μέσου νεύρου στο CTS

  • Διάχυτο οίδημα ή τμηματική διόγκωση του μέσου νεύρου, απεικονιζόμενη καλύτερα στο επίπεδο του πισοειδούς οστού.
  • Επιπέδωση του μέσου νεύρου και παλαμιαία κύρτωση του καθεκτικού συνδέσμου, συνήθως στο ύψος του αγκιστρωτού.
  • Αύξηση της έντασης του σήματος στις εικόνες T2-επιβάρυνσης στο μέσο νεύρο, η οποία αναδεικνύεται καλύτερα στις αξονικές ταχείας ηχούς – σπιν (FSE) εικόνες T2-επιβάρυνσης. Εάν δεν υπάρχουν ακολουθίες FSE, οι αξονικές gradient-recalled echo(GRE) ή οι ακολουθίες ανάκτησης αναστροφής (inversion recovery; IR) μπορούν να αναδείξουν το οίδημα του μέσου νεύρου.

Σε περιπτώσεις μακροχρόνιου CTS, το νεύρο μπορεί να έχει χαμηλής έντασης σήμα σε όλες τις ακολουθίες εικόνων, συμπερασματικά λόγω ίνωσης. Ατροφία των μυών του θέναρος μπορεί επίσης να παρατηρηθεί

Ευρήματα προσβολής των τενόντων

Κύρτωση του καθεκτικού συνδέσμου, διάταση του ελύτρου και υγρό μέσα στο έλυτρο των τενόντων, εάν υπάρχει τενοντοελυτρίτιδα των καμπτήρων. Η τενοντοελυτρίτιδα/τενοντίτιδα μπορεί να είναι εντοπισμένη ή διάχυτη και να οφείλεται σε σύνδρομα υπέρχρησης ή σε φλεγμονώδεις αρθροπάθειες, όπως η ΡΑ.

Η φλεγμονή του υμένα και των ελύτρων των τενόντων απεικονίζεται με χαμηλό σήμα στις εικόνες T1-επιβάρυνσης, και υψηλό σήμα στις εικόνες T2-επιβάρυνσης και T2*-επιβάρυνσης και στις ακολουθίες STIR (Atroshi I et al, 1999].

Ευρήματα από τους μυς

Σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να παρατηρηθεί υπερτροφία των μυών μέσα στον καρπιαίο σωλήνα, ιδιαίτερα των ελμινθοειδών, οι οποίοι κείνται περιφερικά και εκφύονται από τους τένοντες του εν τω βάθει καμπτήρα των δακτύλων.

Άλλες χρησιμότητες της MRI

Η MRI μπορεί να χρησιμεύσει στην ανίχνευση και προσδιορισμό χωροκατακτητικών εξεργασιών, όπως τα νευρώματα, οι γαγγλιακές κύστεις, τα λιπώματα και τα αιμαγγειώματα.

Μπορεί ακόμα να δείξει διόγκωση ή οίδημα του μέσου νεύρου κοντά στον καρπιαίο σωλήνα (ψευδονεύρωμα).

Οι flow-sensitive ακολουθίες και η MRI ενισχυμένης αντίθεσης μπορεί να ανιχνεύσουν τις κυκλοφορικές διαταραχές που μπορεί να ευθύνονται για το CTS.

Φυσιολογικό εύρημα στην MRI σε ασθενείς χειρουργημένους για CTS είναι η διαπλάτυνση της λιπώδους ταινίας πίσω από τους τένοντες του εν τω βάθει καμπτήρα των δακτύλων (flexor digitorum profundus).

Μετά από την χειρουργική απελευθέρωση του καρπιαίου σωλήνα η MRI συνήθως δείχνει αύξηση του όγκου του καρπιαίου σωλήνα έως 24%, συνοδευόμενη από μεταβολή του σχήματος από ωοειδές σε κυκλικό, οδηγώντας σε αύξηση της προσθιοπίσθιας και έσω – έξω διαμέτρου.

Η απελευθέρωση του εγκάρσιου συνδέσμου του καρπού από το άγκιστρο του αγκιστρωτού μπορεί να προκαλέσει παλαμιαία κυρτότητα στο περιεχόμενο του καρπιαίου σωλήνα ή/και στους τένοντες, οφειλόμενη σε απώλεια της φυσιολογικής οροφής του καθεκτικού συνδέσμου.

Σε περιπτώσεις αποτυχημένης χειρουργικής επέμβασης, η MRI μπορεί να δείξει ελλιπή διατομή ή επανένωση του καθεκτικού συνδέσμου, αυξημένο λίπος ή ουλοποίηση στη περιοχή του καρπιαίου σωλήνα και επίμονη νευρίτιδα του μέσου νεύρου ή νευρώματα τα οποία μπορεί να αναπτυχθούν μετά από κατά λάθος διατομή του μέσου νεύρου [Mesgarzadeh M et al, 1989].

Η ελλιπής χειρουργική απελευθέρωση του καθεκτικού συνδέσμου μπορεί να απεικονισθεί στην MRI με υπολειπόμενη ενίσχυση του Τ2 σήματος του μέσου νεύρου και ανάδειξη των άθικτων ινών του καθεκτικού συνδέσμου.

ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (Computed Tomography)

Η CT χρησιμεύει στην απεικόνιση και εκτίμηση του όγκου τουκαρπιαίου σωλήνα και στην ανάδειξη ήπιων ασβεστώσεων των τενόντων μέσα στον καρπιαίο σωλήνα. Με την χρήση πολυεπίπεδης και τρισδιάστατης ανασύστασης παρέχει επίσης εξαίρετη εκτίμηση των οστών του καρπού.

Πάντως, έχει περιορισμένη ικανότητα απεικόνισης του μέσου νεύρου και των τενόντων του καρπιαίου σωλήνα, γι΄αυτό και είναι προτιμότερες άλλες μέθοδοι, όπως η MRI, για την απεικόνιση των μαλακών μορίων μέσα στον καρπιαίο σωλήνα.



Who is who

Θέματα

Συλλογή Φωτογραφιών

Τι είναι ο ρευματολόγος

Βότανα-Φυσικές ουσίες