ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΩΝ ΙΕΡΟΛΑΓΟΝΙΩΝ ΑΡΘΡΩΣΕΩΝ : Ονειρο άπιαστο...

Εχει ακούσει κανείς για το «σύνδρομο δυσλειτουργίας των ιερολαγόνιων αρθρώσεων» ;

Είμαι σίγουρος θα με ρωτήσετε : τι είναι αυτό ;

Σας πληροφορώ λοιπόν ότι ως «δυσλειτουργία των ιερολαγονίων αρθρώσεων (sacroiliac joint dysfunction) (νόσημα ή σύνδρομο των ιερολαγονίων ή σύνδρομο δυσλειτουργίας των ιερολαγονίων αρθρώσεων) χαρακτηρίζεται γενικά ο πόνος στην περιοχή των ιερολαγονίων αρθρώσεων, ο οποίος οφείλεται σε ανώμαλη κινητικότητα (υπο- ή υπερ-κινητικότητα) των ιερολαγονίων αρθρώσεων»

Τι μας ενδιαφέρει, θα με ρωτήσετε πάλι, το σύνδρομο αυτό ; 

Το σύνδρομο δυσλειτουργίας των ιερολαγονίων αρθρώσεων (SJDS) μας ενδιαφέρει απόλυτα εμάς τους Ρευματολόγους, όπως άλλωστε και όλους τους επαγγελματίες Υγείας που ασχολούνται με τα μυοσκελετικά νοσήματα, γιατί είναι μια πολύ συχνή πηγή πόνου, μιάς και ευθύνεται για το 15-30% των ανθρώπων που πάσχουν από χαμηλή οσφυαλγία.

Πάρτε μιαν ιδέα τι είναι οι ιερολαγόνιες

Ποιοί παθαίνουν σύνδρομο δυσλειτουργίας των ιερολαγονίων;

Το SJDS παρατηρείται τυπικά σε μεσήλικες γυναίκες χωρίς ιστορικό κάκωσης, αλλά και στους εφήβους και τις εγκύους, οι οποίες έχουν ιδιαίτερη επιρρέπεια στην ανάπτυξη του συνδρόμου αυτού.

Πως δημιουργείται το SJDS ;

Σε μερικούς ασθενείς, η δυσλειτουργία των ιερολαγονίων είναι αποτέλεσμα ενός τραυματικού επεισοδίου ενδιάμεσης έντασης, π.χ. όταν το άτομο πέφτει και χτυπάει τον γλουτό ή γλυστράει όταν σπρώχνει ένα βαρύ αντικείμενο προκαλώντας έτσι υπερέκταση του ισχίου.

Στην πρώτη περίπτωση, η κάκωση του γλουτού έχει επίπτωση πάνω στο ισχιακό κύρτωμα, προκαλώντας στροφική ή διατμητική κάκωση στην ιερολαγόνια άρθρωση. Στη δεύτερη, η υπερέκταση του ισχίου προκαλεί στροφικό strain στην ημιλεκάνη. Οι καταστάσεις αυτές γενικά οδηγούν στη δημιουργία μιας υπερευκίνητης ιερολαγόνιας άρθρωσης.  

Ενα κατασκευαστικό θαύμα : Κοιτάξτε πως συγκρατιούνται οι ιερολαγόνιες αρθρώσεις από τους συνδέσμους που τις περιβάλλουν, ούτως ώστε η σπονδυλική στήλη και η λεκάνη να μένουν ακλόνητες στη θέση τους. Η χαλάρωση αυτών των συνδέσμων ευθύνεται για το περίφημο "σύνδρομο δυσλειτουργίας των ιερολαγονίων αρθρώσεων"

H βλάβη του συμπλόκου των οπίσθιων ιερολαγονίων συνδέσμων είναι η πρωτοπαθής αιτία ανεπάρκειας του μηχανισμού «αυτο-κλειδώματος» των ιερολαγονίων αρθρώσεων. Το αρθρικό τμήμα των ιερολαγονίων συνήθως δεν προσβάλλεται. Η συνδεσμική αυτή βλάβη οδηγεί σε λειτουργική δυναμική απορρύθμιση χαρακτηριζόμενη από αστάθεια της άρθρωσης, συχνά χωρίς να επηρεασθεί, από ανατομική άποψη, η άρθρωση, γι΄αυτό και είναι αόρατη στις ακτινολογικές μελέτες.

Παράγοντες συνδεόμενοι με χαλάρωση των συνδέσμων της ιερολαγόνιας άρθρωσης, η οποία επιτρέπει στην άρθρωση να κινείται πέραν του φυσιολογικού της εύρους, είναι συνήθως οι κακώσεις και οι ορμονικές μεταβολές, όπως αυτές που συμβαίνουν στην διάρκεια της κύησης.

Αποτέλεσμα της παραπάνω ανωμαλίας είναι να κλειδώνουν οι αντικρυστές επιφάνειες του ιερού και του λαγονίου σε θέση υπεξαρθρήματος. Η χαλάρωση των συνδέσμων οδηγεί ακόμα σε υποτροπιάζον υπεξάρθρημα και, με την πάροδο του χρόνου, εκφυλιστικές αλλοιώσεις των αρθρικών επιφανειών.

Πως παρουσιάζεται η δυσλειτουργία των ιερολαγονίων ;

Το SJDS παρουσιάζεται συνήθως με χαμηλή οσφυαλγία, πόνο στον γλουτό, το ριζομήριο ή το ισχίο, ισχιαλγία, συχνουρία και παροδική αιμωδία, «μυρμηκιές» ή «γαργάλημα». Ακόμα, συχνά οι ασθενείς αισθάνονται μυικό σπασμό ή σφίξιμο σε έναν ή και τους 2 γλουτούς. 

Τα συμπτώματα αυτά μερικές φορές είναι αδύνατο να διακριθούν από το σύνδρομο ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων (lumbar facet  syndrome), αλλά δεν έχουν πραγματικούς ριζαλγικούς χαρακτήρες.

Σύνδρομο ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων

Οι ασθενείς με σοβαρή και αναπηρική δυσλειτουργία των ιερολαγονίων μπορεί ακομα να υποφέρουν από αυπνία και κατάθλιψη.

Τι χαρακτήρες έχει ο πόνος ; 

• Τυπικά είναι ετερόπλευρος, αλλά σε μερικές περιπτώσεις είναι και αμφοτερόπλευρος
• Είναι συνήθως ήπιος έως μέτριος σε ένταση και εντοπίζεται γύρω από τα τρήματα της Αφροδίτης ή στην περιοχή της πρόσθιας άνω λαγόνιας άκανθας
• Είναι αμβλύς, νυγμώδης έως οξύς και διαξιφιστικός και επιδεινώνεται με τις φυσικές δραστηριότητες
• Όταν είναι έντονος, μπορεί να αναφέρεται στον γλουτό, ριζομήριο,  πρόσθιο τμήμα της λεκάνης ή το εγγύς τμήμα της πρόσθιας επιφάνειας του μηρού, υποδυόμενος πάθηση της άρθρωσης του ισχίου 
• Συνήθως παραμένει πάνω από το γόνατο του γόνατος, αλλά σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να ακτινοβολεί προς το σκέλος, μέχρι το πόδι, και να αποδοθεί σε δισκοκήλη της ΟΜΣΣ

Οι άρρωστοι με δυσλειτουργία των ιερολαγονίων έχουν συχνά χαμηλή οσφυαλγία

Πότε επιδεινώνονται τα συμπτώματα ;

Τα συμπτώματα της δυσλειτουργίας των ιερολαγονίων γενικά επιδεινώνονται με τις δραστηριότητες που φορτίζουν την λεκάνη ασύμμετρα, όπως π.χ. η ποδηλασία, η ορειβασία, κ.ά. Ακόμα, μπορεί να χειροτερεύουν στη διάρκεια της σεξουαλικής επαφής ή της εμμηνορυσίας, ή όταν ο ασθενής :

• κάθεται πολλές ώρες ή συνεχώς στην ιδια θέση (π .χ. κάθισμα, ορθοστασία, κατάκλιση) ή σηκώνεται από κάθισμα
• γέρνει το σώμα του προς τα εμπρός
• ανεβαίνει – κατεβαίνει μια σκάλα, ιδιαίτερα στο ανέβασμα όταν ανυψώνει τα γόνατα προς το στήθος
• στέκεται όρθιος στηριζόμενος μόνο στο ένα σκέλος
• φοράει τα παπούτσια ή τις κάλτσες του
• επιβιβάζεται ή αποβιβάζεται από ένα αυτοκίνητο
• στριφογυρίζει ή αλλάζει θέση στο κρεβάτι του

Ο πόνος συχνά υποχρεώνει τον ασθενή να ανασηκώνει τον ένα γλουτό όταν κάθεται, γιατί δεν μπορεί να καθίσει με τον γλουτό επιπεδωμένο πάνω σε κάθισμα. Η βάδιση μπορεί παρόμοια να είναι πολύ επώδυνη, ανάλογα με τον βαθμό του ερεθισμού, της υπερκινητικότητας ή της δυσκαμψίας της πάσχουσας ιερολαγόνιας.

ΠΡΟΣΟΧΗ :

• Το ίδιο ακριβώς σύμπτωμα (πόνο πάνω από τις ιερολαγόνιες) έχουν και οι ασθενείς με φλεγμονώδη ή άλλης αιτιολογίας ιερολαγονίτιδα, γι΄αυτό και το σύνδρομο δυσλειτουργίας των ιερολαγονίων συνήθως αποδίδεται στα νοσήματα αυτά, ιδιαίτερα σε αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα.
• Η δοκιμασία Valsalva δεν επιδεινώνει τα συμπτώματα της δυσλειτουργίας των ιερολαγονίων, όπως συμβαίνει τυπικά σε περιπτώσεις κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου.

Πότε ο πόνος προέρχεται από τις ιερολαγόνιες  ;

• Οταν είναι ετερόπλευρος, παρά αμφοτερόπλευρος
• Οταν εμφανίζεται μετά από πολύωρο κάθισμα
• Οταν ο ασθενής τον εντοπίζει με το δάκτυλό του απ’ ευθείας πάνω  στην αριστερή ή/και δεξιά οπίσθια άνω λαγόνια άκανθα (δοκιμασία Fortin’s Finger)
• Οταν εντοπίζεται σε μία ή και τις 2 οπίσθιες άνω λαγόνιες άκανθες/ ιερολαγόνιες αρθρώσεις και ακριβώς προς τα πλάγια ή/και κάτω, στον γλουτό (περιοχή του Fortin). Η περιοχή αυτή οριοθετείται 3 εκ. επί τα εκτός και 10 εκ. ουραίως της οπίσθιας άνω λαγόνιας άκανθας/ιερολαγόνιας άρθρωσης .

Δοκιμασία Fortin Finger. Είναι θετική εάν ο ασθενής υποδείξει 2 φορές την επώδυνη περιοχή μέσα σε ακτίνα 1 εκ. κάτω και μέσα από την οπίσθια άνω λαγόνια άκανθα

Μερικές κλινικές δοκιμασίες μπορεί να σας βοηθήσουν

Δοκιμασία Yeoman. Με τον ασθενή ξαπλωμένο μπρούμυτα με το γόνατο σε κάμψη 90^ο κάντε υπερέκταση του ισχίου τραβώντας προς τα πάνω το λυγισμένο σκέλος

Δοκιμασία Gillet. Τοποθετείστε τους αντίχειρες πάνω στην οπίσθια άνω λαγόνια άκανθα και την Ι2. Ο άρρωστος στέκεται όρθιος στηριζόμενος στο ένα σκέλος, ενώ κινεί το άλλο προς το στήθος. Η δοκιμασία είναι θετική εάν το λυγισμένο σκέλος κινείται προς τα πάνω

Δοκιμασία Patrick (σημείο FABERE). Τοποθετείστε το εξεταζόμενο σκέλος  πάνω από το γόνατο του άλλου και πιέστε το γόνατο προς τα κάτω. Η δοκιμασία είναι θετική εάν προκαλέσει πόνο στο ισχίο ή την σύστοιχη ιερολαγόνια ή εάν το σκέλος δεν μπορέσει να χαμηλώσει σε ύψος

Δοκιμασία Gaenslen. Ο ασθενής ξαπλώνει ανάσκελα στο εξεταστικό κρεβάτι με το εξεταζόμενο σκέλος κρεμασμένο έξω από την άκρη του εξεταστικού κρεβατιού. Υστερα, λυγίζει το ισχίο και το γόνατο του άλλου σκέλους και συγκρατεί το γόνατο με τα δυό του χέρια. Κάντε υπερέκταση του ισχίου του εξεταζόμενου σκέλους και πρόσθια κλίση της λεκάνης, σπρώχνοντας με το άλλο σας χέρι το αντίθετο γόνατο σε κεφαλική κατεύθυνση, προκαλώντας στρέψη της λεκάνης  

Δοκιμασία ώθησης του μηρού. Με το ένα σας χέρι ασκείστε είτε γρήγορη ώθηση ή σταθερά αυξανόμενη πίεση μέσω του άξονα του μηριαίου. Με το άλλο, σταθεροποιείστε το ιερό ή την αντίπλευρη πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα.

Δοκιμασία διάστασης των ιερολαγονίων.Τοποθετείστε τα χέρια σας πάνω στις πρόσθιες άνω λαγόνιες άκανθες και πιέστε τις προς τα κάτω.

Δοκιμασία συμπίεσης των ιερολαγονίων. Τοποθετείστε τα χέρια σας πάνω στις λαγόνιες ακρολοφίες και πιέστε τις προς τα κάτω.

Εχουν διαγνωστική αξία οι κλινικές δοκιμασίες ;

Σ’ όλες τις παραπάνω δοκιμασίες, πόνος στην περιοχή των ιερολαγονίων προκαλούμενος με τους χειρισμούς βάζει στη σκέψη την δυσλειτουργία των ιερολαγονίων. Πάντως, καμμιά απ’ αυτές δεν μπορεί να βάλει με βεβαιότητα την διάγνωση.

Εχουν αξία οι απεικονιστικές μέθοδοι ;

Οι απεικονιστικές μέθοδοι δεν φαίνεται να έχουν μεγαλύτερη διαγνωστική αξία από την κλινική εξέταση.

Το σπινθηρογράφημα των οστών και οι αξονικές τομογραφίες έχουν μικρή ευαισθησία, ενώ οι απλές ακτινογραφίες και οι MRI σπάνια δείχνουν κάτι το περίεργο.

Πως γίνεται η διάγνωση ;

Η δυσλειτουργία των ιερολαγονίων διαγιγνώσκεται πολύ δύσκολα στην κλινική πράξη, γι΄αυτό και πολύ συχνά διαφεύγει της προσοχής ή αποδίδεται σε άλλα νοσήματα της περιοχής της οσφύος με τα οποία είναι περισσότερο εξοικειωμένοι οι κλινικοί γιατροί, όπως η κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου, η φλεγμονώδης ιερολαγονίτιδα (όπως συμβαίνει στις οροαρνητικές σπονδυλαρθροπάθειες), κ.ά.

Η οριστική της διάγνωση γίνεται με έγχυση τοπικού αναισθητικού μέσα στην ιερολαγόνια άρθρωση κάτω από φθοριοσκοπική ή αξονοτομογραφική καθοδήγηση. Εάν υπάρχει σύνδρομο δυσλειτουργίας των ιερολαγονίων ο όγκος του υγρού θα αναπαράγει τα συμπτώματα και ύστερα το αναισθητικό, μαζί με το κορτικοειδές, θα ανακουφίσουν από τα συμπτώματα.

Διαφορική διάγνωση

• Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα και αδιαφοροποίητες σπονδυλαρθροπάθειες
• Καρκίνος
• Κατάγματα ισχίου
• Οστεοαρθρίτιδα
• Ουρική αρθρίτιδα
• Οσφυιοιερή ριζαλγία
• Σηπτική ιερολαγονίτιδα
• Σπονδυλαρθροπάθεια
• Σύνδρομο απιοειδούς μυός
• Σύνδρομο λαγονοκνημιαίας ταινίας
• Σύνδρομο οσφυιοιερών αποφυσιακών αρθρώσεων
• Σύνδρομο οσφυιοιερού δισκογενούς πόνου
• Σύνδρομο υπέρχρησης του ισχίου
• Tροχαντηρική θυλακίτιδα

Παίρνει καμμιά θεραπεία το σύνδρομο δυσλειτουργίας των ιερολαγονίων ; 

Η θεραπεία συχνά εξαρτάται από την διάρκεια και βαρύτητα του πόνου και της δυσλειτουργίας.

Θεραπεία οξείας φάσης

Στην οξεία φάση (πρώτες 1-2 εβδομάδες) σε ήπιες περιπτώσεις :

• Ανάπαυση
• Θερμά/κρύα επιθέματα
• Φυσιοθεραπεία
• Αντιφλεγμονώδη/αναλγητικά φάρμακα

Εάν η θεραπεία αυτή δεν έχει αποτέλεσμα

• Ενεση με αναισθητικό και κορτικοειδές μέσα στην άρθρωση κάτω από φθοριοσκοπική καθοδήγηση
• Χειρισμοί ή χειροκίνητη θεραπεία

Εάν ο πόνος υποχωρήσει :

Μόλις ο πόνος υποχωρήσει, η θεραπεία πρέπει να περιλαμβάνει ασκήσεις σταθεροποίησης για έλεγχο της στάσης, όπως και μυική ισορροπία του κορμού και των κάτω άκρων.

Σοβαρές και χρόνιες περιπτώσεις

• Υποστήριξη με ζώνη ιερολαγονίων  
• Προλοθεραπεία, για να βοηθηθεί η αναγέννηση και επούλωση των κακοποιημένων συνδέσμων
• Ενέσεις κορτιζόνης με αναισθητικό μέσα στις ιερολαγόνιες
• Νευροτομή ραδιοσυχνότητας (εκτομή των νευρικών κλάδων των ιερολαγονίων)
• Χειρουργική επέμβαση

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Η δυσλειτουργία των ιερολαγονίων είναι η συχνότερη πηγή πόνου στην οσφύ.

Τι σημαίνει «σύνδρομο δυσλειτουργίας των ιερολαγονίων» ;

Η εξω-αρθρική δυσλειτουργία των ιερολαγονίων χαρακτηρίζεται από διαταραχές της κινητικότητας και της ευθυγράμμισης των ιερολαγονίων αρθρώσεων, οι οποίες οδηγούν σε απορρύθμιση των οπίσθιων συνδέσμων που υποστηρίζουν τις ιερολαγόνιες αρθρώσεις. Οι ανωμαλίες αυτές οδηγούν σε υπερκινητικότητα και, σε βαρύτερες περιπτώσεις, αστάθεια και υποτροπιάζον υπεξάρθρημα της άρθρωσης.

Το σύνδρομο δυσλειτουργίας είναι άγνωστο...

Το σύνδρομο δυσλειτουργίας των ιερολαγονίων συχνά παραβλέπεται στην κλινική πράξη επειδή είναι άγνωστο σε πολλούς ειδικούς και μη επαγγελματίες υγείας και τα συμπτώματά του υποδύονται οσφυαλγία, ριζαλγία ή παθήσεις της περιοχής του ισχίου

Η διάγνωση του είναι δύσκολη... 

Η διάγνωση του συνδρόμου δυσλειτουργίας των ιερολαγονίων είναι πρακτικά πολύ δύσκολη, για τους εξής λόγους :

• Δεν υπάρχει κανένα ειδικό κλινικό εύρημα, απεικονιστική μέθοδος ή εργαστηριακή εξέταση που μπορεί να βοηθήσει οριστικά στη διάγνωση
• Το ιστορικό, η φυσική εξέταση και οι απεικονιστικές μελέτες έχουν κατά κανόνα μικρή ευαισθησία και ειδικότητα
• Οι κλινικές δοκιμασίες προσπαθούν, με διάφορους χειρισμούς, να αναπαράγουν τον πόνο στρεσσάροντας μηχανικά τις ιερολαγόνιες αρθρώσεις μέσω της άρθρωσης του ισχίου, αλλά έχουν μικρή διαγνωστική αξία
• Ο μοναδικός τρόπος να τεθεί με σχετική βεβαιότητα η διάγνωση είναι ο αποκλεισμός των ιερολαγονίων με αναισθητικό (block).

Δύσκολη και η θεραπεία του... 

Η θεραπεία είναι κυρίως συντηρητική. Οι θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν τροποποίηση δραστηριοτήτων, φυσιοθεραπεία, φυσικές μεθόδους, ορθώσεις, χειρισμούς, ενέσεις, μεθόδους ραδιοσυχνότητας και χειρουργική επέμβαση.

Η φυσιοθεραπεία παίζει σημαντικό ρόλο και στοχεύει στη σταθεροποίηση της πάσχουσας άρθρωσης. Η ένεση με αναισθητικό και κορτικοειδές μέσα στην ιερολαγόνια βοηθά τόσο στην διάγνωση, όσο και στη θεραπεία.

Οι χειρουργικές επεμβάσεις είναι η έσχατη λύση και συνίστανται σε απονεύρωση ή σύντηξη των ιερολαγονίων με διάφορες τεχνικές.

ΕΠΙΛΟΓΟΣ

Το σύνδρομο δυσλειτουργίας των ιερολαγονίων είναι μια γοητευτική, μοιραία ύπαρξη, απλησίαστη και άγνωστη για τους περαστικούς. Είναι κι΄αυτό, όπως το σύνδρομο απιοειδούς μυός και η ακροκυάνωση, σαν τον ..."Ιπτάμενο Ολλανδό" : Κανείς δεν την έχει ακούσει, κανείς δεν την έχει δεί, κανείς δεν την έχει βρεί στο διάβα του, κανείς δεν την έχει κατακτήσει. 

Εγώ ομολογώ ότι έπεσα πάνω της εντελώς τυχαία, περιδιαβαίνοντας ανέμελος και βιαστικός μέσα στο λαβύρινθο του διαδικτύου, προσπαθώντας να εμβαθύνω στη διαφορική διάγνωση του πόνου στις ιερολαγόνιες.

Μέχρι σήμερα που γράφω αυτές τις γραμμές είμαι σίγουρος ότι πολλοί από τους δύστυχους ανθρώπους που είχαν την ατυχία να πέσουν στα ρευματολογικά μου χέρια την είχαν αποκτήσει, αλλά εγώ, αθώος και άπειρος, την είχα προσπεράσει, ψυχρά και αδιάφορα,

αφού αγνοούσα την σαγηνευτική, απόκοσμη και μυστήρια ύπαρξή της ή είχα κατηγορήσει άδικα (όπως πιστεύω ότι θα έκαναν σχεδόν όλοι οι παραδοσιακοί ομογάλακτοί μου Ρευματολόγοι)

την ...κακομοίρα την δισκοπάθεια ή την ιερολαγονίτιδα, που εκεί πάει συνέχεια το μυαλό μας σ' έναν άνθρωπο που παραπονιέται για χαμηλή οσφυαλγία.

Η δυσλειτουργία των ιερολαγονίων, αν και αναμφίβολα δεν είναι σπάνια κλινική οντότητα και επειδή η ανατομία και η εμβιομηχανική των αρθρώσεων αυτών είναι περίπλοκη, η διάγνωση και η θεραπεία της συνεχίζει να είναι μία πρόκληση για τον κλινικό γιατρό.