ØΓενική αίματος - αιμοπετάλια

ØΔείκτες οξείας φάσης (ΤΚΕ, CRP)

ØΣάκχαρο αίματος

ØΓενική ούρων

ØΟυρία

ØΚρεατινίνη

ØΑμινοτρανσφεράσες

ØΑλκαλική φωσφατάση

ØΑσβέστιο

Αρχική δόση: Πρεδνιζόνη 15 mg/ημερησίως εφάπαξ (σε μία δόση κάθε πρωί στις 8-8.30 π.μ.).

Ανάλογα με το βάρος του ασθενούς, την βαρύτητα των συμπτωμάτων και τις συννοσηρότητες (π.χ. σακχαρώδης διαβήτης, σοβαρή υπέρταση, καρδιακή ανεπάρκεια) η αρχική δόση της πρεδνιζόνης κυμαίνεται μεταξύ 10 και 20 mg/ημερησίως. Π.χ. :

ØΣε μικρότερης διάπλασης ασθενείς με ήπια συμπτώματα και διαβήτη η αρχική δόση είναι προτιμότερο να μην υπερβαίνει τα 10 mgημερησίως

ØΣε υγιείς κατά τα άλλα ασθενείς με σοβαρές εκδηλώσεις ρευματικής πολυμυαλγίας μπορούν να χορηγηθούν 20 mg πρεδνιζόνης ημερησίως

Η ανταπόκριση στα κορτικοειδή είναι ταχύτατη και συχνά παρατηρείται μετά την 1^η δόση.

Τα συμπτώματα είναι γενικά σημαντικά καλύτερα (60-70% μείωση του πόνου και της δυσκαμψίας) μέσα σε 3 ημέρες σε ασθενείς με ρευματική πολυμυαλγία που αρχίζουν θεραπεία με πρεδνιζόνη.

Εάν τα συμπτώματα δεν ελέγχονται καλά μέσα σε μίαν εβδομάδα από την έναρξη της κορτικοειδοθεραπείας, η πρεδνιζόνη αυξάνεται κατά 5 mg (δηλ. 20 mgημερησίως). 

Μέχρις ότου επιτευχθεί σημαντική βελτίωση, η δόση μπορεί να αυξάνεται κατά 5 mg κάθε εβδομάδα μέχρι την μέγιστη δόση 30 mg ημερησίως.

Σε σοβαρές περιπτώσεις ρευματικής πολυμυαλγίας, η θεραπεία μπορεί να αρχίσει απ΄ευθείας με 30 mg πρεδνιζόνης ημερησίως εφάπαξ, η οποία μειώνεται προοδευτικά μετά από 4-6 εβδομάδες σε δόση συντήρησης (όπως περιγράφεται παρακάτω).

Εάν η εφάπαξ πρωϊνή δόση της πρεδνιζόνης δεν ανακουφίζει από τον πόνο και την δυσκαμψία τις απογευματινές ώρες ή στην διάρκεια της νύχτας, η κορτιζόνη μπορεί να αυξηθεί ή να μοιρασθεί σε 2 δόσεις (2 φορές ημερησίως, πρωί - βράδυ).

Εκτός από την κορτιζόνη, δεν υπάρχουν άλλες, εξίσου αποτελεσματικές θεραπείες σε ασθενείς με ρευματική πολυμυαλγία ή κροταφική αρτηρίτιδα.

Πρακτικά όλοι οι ασθενείς με ρευματική πολυμυαλγία ανταποκρίνονται σε 15-20 mgπρεδνιζόνης ημερησίως. Εάν χρειάζονται μεγαλύτερες δόσεις κορτιζόνης μπορεί να έχουν υποκείμενη κροταφική αρτηρίτιδα [Sidhom OA et al, 1993].

Η κορτιζόνη, στη δόση που καταστέλλει τα συμπτώματα, συνεχίζεται επί 2-4 εβδομάδες μετά την ύφεση των πόνων και της δυσκαμψίας.

Το ιδανικό σχήμα μείωσης των κορτικοειδών σε δόση συντήρησης δεν έχει προσδιορισθεί. Σκοπός είναι η μείωση της δόσης της πρεδνιζόνης κάθε 2-4 εβδομάδες, μέχρις ότου βρεθεί η μικρότερη δυνατή δόση η οποία καταστέλλει ικανοποιητικά τα συμπτώματα.

ØΔόση >15 mg/24ωρο : μείωση κατά 5 mg κάθε 2-4 εβδομάδες

ØΔόση  15 mg/24ωρο : μείωση κατά 2.5 mg κάθε 2-4 εβδομάδες

ØΔόση 10 mg/24ωρο : μείωση κατά 1 mg κάθε μήνα

Με τον τρόπο αυτό οι ασθενείς θεραπεύονται με κορτιζόνη για διάστημα ενός έτους, εκτός εάν εμφανίσουν υποτροπή των συμπτωμάτων στην διάρκεια της μείωσης των κορτικοειδών.

Οι ασθενείς με ρευματική πολυμυαλγία που θεραπεύονται με κορτιζόνη πρέπει να παρακολουθούνται στενά μήπως εμφανίσουν υποτροπή των συμπτωμάτων ή εκδηλώσεις κροταφικής αρτηρίτιδας.

Οι δείκτες οξείας φάσης (ΤΚΕ ή/και CRP) γενικά επανέρχονται σε φυσιολογικά όρια, παράλληλα με την συμπτωματική βελτίωση [Roche NE et al, 1993; Weyand CM et al, 1999]. Πάντως, εάν τα επίπεδα των δεικτών αυτών εάν παραμένουν σε μεγάλο ύψος ή αυξάνονται μετά από την αρχική πτώση τους πρέπει να μπαίνουν στην σκέψη άλλες, εναλλακτικές, διαγνώσεις, όπως κακοήθη νοσήματα ή κροταφική αρτηρίτιδα.

Στην διάρκεια της θεραπεία με κορτικοειδή συνιστώνται εργαστηριακές εξετάσεις (γενική αίματος, ΤΚΕ, σάκχαρο, CRP) αρχικά 2 μήνες μετά την έναρξη της κορτικοειδοθεραπείας και στη συνέχεια κάθε 3 μήνες.

Τα αποτελέσματα της ΤΚΕ και της CRP πρέπει να μεταφράζονται στο πλαίσιο των τυπικών τιμών του ασθενούς πριν από την έναρξη της νόσου, και την ηλικία του ασθενούς.

Σημειωτέον ότι οι φυσιολογικές τιμές της ΤΚΕ αυξάνονται με την πάροδο της ηλικίας και οι τιμές της CRP ποικίλλουν από εργαστήριο σε εργαστήριο [Miller A et al, 1983; Parikh M et al, 2006]. Ακόμα, παράγοντες άλλοι εκτός της φλεγμονής (π.χ. λοιμώξεις) μπορεί να οδηγήσουν σε αύξηση, συνήθως μέτρια, της ΤΚΕ και, σε μικρότερο βαθμό, της CRP πάνω από το φυσιολογικό.

Η IL-6 σχετίζεται καλά με την δραστηριότητα της νόσου [Weyand CM et al, 1999], γι΄ αυτό και θα μπορούσε να βοηθήσει στην εκτίμηση και πρόγνωση της ρευματικής πολυμυαλγίας, αλλά οι μέθοδοι προσδιορισμού της δεν διατίθενται στα περισσότερα εργαστήρια και ο ρόλος της στην κλινική πράξη ρουτίνας δεν έχει προσδιορισθεί.

Ως υποτροπή της ρευματικής πολυμυαλγίας προσδιορίζεται η επιδείνωση των πόνων και της πρωϊνής δυσκαμψίας. Η υποτροπή παρατηρείται στο 25-50% των ασθενών με ρευματική πολυμυαλγία [KremersHM et al, 2005; Salvarani C et al, 2005].

Στη διάρκεια της φάσης συντήρησης ή μείωσης της δόσης των γλυκοκορτικοειδών, οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν υποτροπή των συμπτωμάτων, ιδιαίτερα όταν μειώνουν την δόση των γλυκοκορτικοειδών πολύ γρήγορα, ή έχουν διακόψει την θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή.

ØΕάν τα συμπτώματα υποτροπιάζουν μετά την διακοπή της κορτιζόνης και συνοδεύονται από αύξηση της ΤΚΕ ή/και της CRPσυνιστάται αύξηση της κορτιζόνης στην αρχική δόση η οποία είχε θέσει την νόσο υπό έλεγχο

ØΕάν τα συμπτώματα της υποτροπής δεν είναι τόσο σοβαρά, όσο στην αρχική παρουσίαση, η πρεδνιζόνη μπορεί να χορηγηθεί σε μικρότερη δόση (π.χ. 7.5 mg/24ωρο) 

ØΣε ασθενείς που υποτροπιάζουν ενώ παίρνουν γλυκοκορτικοειδή (ανεξάρτητα από τα εργαστηριακά ευρήματα) τα κορτικοειδή αυξάνονται στην μικρότερη δόση η οποία κρατάει τα συμπτώματα σε ύφεση.

ØΑύξηση της δόσης αμέσως πριν από την δόση την οποία ο ασθενής είχε πρόσφατα μειώσει είναι συνήθως αποτελεσματική. Σε μερικούς ασθενείς αύξηση 1 ή 2 μόλις mgμπορεί να είναι επαρκής.

Μόλις επιτευχθεί έλεγχος των συμπτωμάτων, πρέπει να εφαρμόζονται οι συστάσεις που αφορούν την δόση συντήρησης και την μείωση της δόσης με σκοπό τελικά την διακοπή της θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή.   

Σε ασθενείς που υποτροπιάζουν αρκετές φορές, το διάστημα μεταξύ των μειώσεων της δόσης της πρεδνιζόνης πρέπει να αυξάνεται κάθε 2-3 μήνες.

Η ΤΚΕ ή/και η CRP μπορεί να αυξηθούν σε κατά τα άλλα ασυμπτωματικούς ασθενείς. Τι κάνουμε στις περιπτώσεις αυτές :

Μπορεί να οφείλεται απλώς σε ελλιπή ακρίβεια των εργαστηριακών μετρήσεων. Καλό είναι να διασταυρώνεται σε δύο διαφορετικά εργαστήρια. Η κορτιζόνη δεν χρειάζεται να αυξηθεί στους ασθενείς αυτούς.

Οι ασθενείς αυτοί δεν χρειάζονται βιοψία κροταφικής αρτηρίας ή αύξηση της δόσης της πρεδνιζόνης, εφ΄όσον δεν έχουν υποτροπή των συμπτωμάτων, αλλά πρέπει να επανεκτιμώνται με προσοχή για σημεία ή συμπτώματα κροταφικής αρτηρίτιδας.

Η 1^η και 2^η υποτροπή της νόσου μπορεί επίσης να θεραπευθεί με μίαν απλή ενδομυική ένεση μεθυλπρεδνιζολόνης (40 - 120 mg) [Michet CJ and Matteson EL, 2008].

ØΜέτρηση οστικής πυκνότητας πριν από την έναρξη της θεραπείας με κορτικοειδή

ØΑσβέστιοκαιβιταμίνη D

ØΔιφωσφονικά(εάνενδείκνυνται)

ØΓενική αίματος

ØΔείκτες οξείας φάσης

ØΣάκχαρο αίματος

ØΑιμοσφαιρίνηA1c.

Κανένα φάρμακο δεν έχει αποδειχθεί ότι βοηθά αποτελεσματικά στην μείωση της δόσης των κορτικοειδών. Από τα φάρμακα αυτά, η μεθοτρεξάτη πιθανώς είναι το περισσότερο αποτελεσματικό.

Μπορεί να βοηθήσει στην μείωση της δόσης των κορτικοειδών [Feinberg HL et al, 1996; Ferraccioli G et al, 1996; Caporali R et al, 2004]. Ενδείκνυται σε ασθενείς με ρευματική πολυμυαλγία που έχουν αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών από την κορτιζόνη και, σπάνια, σε ασθενείς με ρευματική πολυμυαλγία χωρίς κροταφική αρτηρίτιδα.

Εχουν δώσει μικτά αποτελέσματα.

Σε μία τυχαιοποιημένη, διπλή – τυφλή μελέτη 51 ασθενών με ρευματική πολυμυαλγία, η πρεδνιζόνη, σε συνδυασμό με ινφλιξιμάμπη (3 mg/kg) δεν ήταν περισσότερο αποτελεσματική από την πρεδνιζόνη σε συνδυασμό με πλασέμπο [Salvarani C et al, 2007].

Μπορεί να έχει κάποιο όφελος στη ρευματική πολυμυαλγία, αλλά φαίνεται ότι δεν μπορεί να υποκαταστήσει την κορτιζόνη, ιδιαίτερα σε ασθενείς με πρώιμη νόσο.

Σε μία μελέτη 20 ασθενών με ρευματική πολυμυαλγία «παρθένων» στα γλυκοκορτικοειδή, η θεραπεία με ετανερσέπτη (25 mg υποδορίως 2 φορές/εβδομάδα) είχε μέτριο, αλλά στατιστικά σημαντικό, όφελος (μείωση της δραστηριότητας της νόσου κατά 24%την 14^η ημέρα της θεραπείας), συγκριτικά με πλασέμπο [Kreiner F and Galbo H, 2010].

Σε άλλη, μη ελεγχόμενη και μη–τυφλή πιλοτική μελέτη, 6 ασθενείς με ρευματική πολυμυαλγία οι οποίοι δεν μπορούσαν να μειώσουν την δόση της πρεδνιζόνης κάτω από 7.5-10 mg/24ωρο ή είχαν επιπλοκές από ττην κορτιζόνη, ανταποκρίθηκαν στην ετανερσέπτη (25 mg 2 φορές/εβδομάδα υποδορίως επί 24 εβδομάδες) και όλοι διατήρησαν την απάντηση επί 3 μήνες μετά την διακοπή της ετανερσέπτης [Catanoso MG et al, 2007].

Η ετανερσέπτη επομένως μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στην ΜΤΧ και δεν μπορούν είτε να ανεχθούν την δόση των γλυκοκορτικοειδών που απαιτείται για τον έλεγχο της νόσου, είτε να μειώσουν την δόση της πρεδνιζόνης κάτω από 7.5 mg ημερησίως.

Μπορεί να γίνει σε ασθενείς με περιορισμένη κινητικότητα των πασχουσών αρθρώσεων, παρά τον έλεγχο της φλεγμονώδους διαδικασίας [Michet CJ and Matteson EL, 2008].

Ενδείκνυνται σε ασθενείς που παίρνουν μικρές δόσεις κορτικοειδών (π.χ. 4-5 mg πρεδνιζόνης ημερησίως) και χρειάζονται αναλγητική ή αντιφλεγμονώδη αγωγή για άλλα συμπαρομαρτούντα νοσήματα, όπως π.χ. οστεοαρθρίτιδα των γονάτων, τενοντίτιδα του στροφικού πετάλου του ώμου, κλ.π.

Η ρευματική πολυμυαλγία δεν είναι θανατηφόρο νόσημα και δεν προκαλεί αναπηρία ή παραμορφώσεις. Είναι πιθανώς το καλοηθέστερο ρευματικό νόσημα.

Οι περισσότεροι ασθενείςέχουν αυτοπεριοριζόμενη διαδρομή διάρκειας μηνών έως ετών και τελικά διακόπτουν την κορτιζόνη [Chuang TY et al, 1982; Healey LA, 1992]. Πολλοί χρειάζονται θεραπεία για 2-3 χρόνια, μερικοί όμως, μακροχρόνια θεραπεία με μικρές δόσεις κορτιζόνης (<5 mg ημερησίως).

Περίπου 10% των ασθενών υποτροπιάζει μέσα σε 10 χρόνια μετά από την ολοκλήρωση της αρχικής θεραπευτικής δοκιμής [Kremer HM et al, 2005; Michet CJ and Matteson EL, 2008].

Ο αρχικός σκοπός της θεραπείας είναι η ανακούφιση των συμπτωμάτων της ρευματικής πολυμυαλγίας με μικρές σχετικά δόσεις γλυκοκορτικοειδών.

Η PMR χαρακτηρίζεται από άμεση ανταπόκριση στα γλυκοκορτικοειδή, συνήθως σε μικρές ή μέτριες δόσεις. Πάντως, τα γλυκοκορτικοειδή δεν βελτιώνουν την πρόγνωση και δεν προλαβαίνουν την μετάπτωση της ρευματικής πολυμυαλγίας σε κροταφική αρτηρίτιδα.

Η αρχική δόση, η δόση συντήρησης και ο τρόπος μείωσης της κορτιζόνης δεν έχει προσδιορισθεί. Γενικά, η αρχική δόση της πρεδνιζόνης που χρειάζεται για να ανακουφίσει από τα μυοσκελετικά συμπτώματα στην ρευματική πολυμυαλγία είναι μικρότερη από την απαιτούμενη για τον έλεγχο της αγγειακής φλεγμονής στην GCA.

Η αρχική δόση της πρεδνιζόνης είναι 15 mgημερησίως. Η δόση αυτή είναι συνήθως πολύ αποτελεσματική και βελτιώνει σημαντικά τις κλινικές εκδηλώσεις συνήθως μέσα σε 24 ώρες.

Σε ασθενείς που έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο επιπλοκών της κορτικοειδοθεραπείας η πρεδνιζόνη μπορεί να χορηγηθεί σε μικρότερη δόση (10 mg ημερησίως).

Η πρεδνιζόνη μπορεί να αυξηθεί κατά 5 mgημερησίως, μέχρι την μέγιστη δόση των 30 mg/24ωρο, μέχρις ότου προκαλέσει σημαντική κλινική βελτίωση.

Εάν, για να τεθούν υπό έλεγχο τα συμπτώματα, χρειάζονται > 20 mg πρεδνιζόνης ημερησίως πρέπει να μπαίνουν στη σκέψη εναλλακτικές διαγνώσεις, όπως υποκείμενη GCA ή παρανεοπλασματικά σύνδρομα.

Τα γλυκοκορτικοειδή παραμένουν στο αποτελεσματικό τους ύψος για διάστημα 2-4 εβδομάδων μετά την ύφεση των συμπτωμάτων (πόνοι και δυσκαμψία). Η δόση τους στη συνέχεια μειώνεται κάθε 2-4 εβδομάδες για να βρεθεί η ελάχιστη ποσότητα που χρειάζεται ώστε τα συμπτώματα να παραμένουν σε ηρεμία.

Εφ΄όσον επιτευχθεί ύφεση της νόσου, η κορτιζόνη αρχίζει να μειώνεται με βραδύ ρυθμό. Οι περισσότεροι ασθενείς χρειάζονται θεραπεία για 1-2 συνεχή χρόνια και υποτροπές είναι συχνές με την μείωση της δόσης.

Σε ασθενείς που παίρνουν 15 mg/24ωρο, η δόση μειώνεται κατά 2.5 mg κάθε 2-4 εβδομάδες.

 Όταν η δόση φθάσει τα 10 mgημερησίως, μειώνεται κατά 1 mg/ μήνα.

Υποτροπές είναι συχνές, ιδιαίτερα όταν η δόση των γλυκοκορτικοειδών μειώνεται με μεγάλη ταχύτητα.

Οι ασθενείς που έχουν υψηλότερη ΤΚΕ, αρχίζουν την θεραπεία με μεγάλες δόσεις πρεδνιζόνης και μειώνουν την δόση της πρεδνιζόνης με ταχύ ρυθμό υποτροπιάζουν συνήθως πρωϊμότερα [Kremers HM et al, 2005].

Στους ασθενείς που παρουσιάζουν υποτροπή της νόσου μετά την διακοπή των γλυκοκορτικοειδών και αύξηση της ΤΚΕ ή/και της CRP, συνιστάται επαναχορήγηση των γλυκοκορτικοειδών στην αρχική δόση στην οποία είχε επιτευχθεί έλεγχος της νόσου.

Εφ΄όσον τα συμπτώματα τεθούν υπό έλεγχο με τον τρόπο περιγράφηκε, πρέπει να επιχειρείται οριστική διακοπή των κορτικοειδών. 

Φάρμακα άλλα εκτός των γλυκοκορτικοειδών δεν φαίνεται να έχουν αποτέλεσμα στην ρευματική πολυμυαλγία ή την GCA.

Η ανταπόκριση στη θεραπεία πρέπει να παρακολουθείται με εκτίμηση των συμπτωμάτων και ευρημάτων και εργαστηριακές εξετάσεις σε διαστήματα 2-3 μηνών (δείκτες οξείας φάσης).

Η CRP μπορεί να αυξηθεί σε ασθενείς με συμπτώματα και φυσιολογική ΤΚΕ, γι΄αυτό και πρέπει να παρακολουθείται στους ασθενείς αυτούς. Μπορεί επίσης να είναι χρήσιμη στην εκτίμηση των ασθενών με ήπιες επίμονες αυξήσεις της ΤΚΕ.

Οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται για σημεία κροταφικής αρτηρίτιδας και να εκτιμώνται κατάλληλα, εάν αυτά εμφανισθούν στη διάρκεια της θεραπείας.

Πρέπει επίσης να παρακολουθούνται για τις επιπλοκές των κορτικοειδών, όπως ο διαβήτης και η υπέρταση, και να θεραπεύονται προφυλακτικά για οστεοπόρωση.