Ραχίτιδα

Η ραχίτιδα και η οστεομαλακία είναι νοσήματα χαρακτηριζόμενα από ανεπαρκή επιμετάλλωση των οστών και των χόνδρων στα παιδιά και των οστών, στους ενήλικες. Η ραχίτιδα διακρίνεται σε διάφορους τύπους (ΠΙΝΑΚΑΣ 191).

ΠΙΝΑΚΑΣ 191

ΤΥΠΟΙ ΡΑΧΙΤΙΔΑΣ

Α)   Διαιτητική ραχίτιδα (ανεπάρκεια βιταμίνης D)

  1. Διαιτολόγιο ανεπαρκές σε βιταμίνη D, ασβέστιο και φωσφόρο
  2. Ανεπαρκής έκθεση στο ηλιακό φως ή σκουρόχρωμη επιδερμίδα
  3. Δυσαπορρόφηση

Β)   Ραχίτιδα εξαρτώμενη από την βιταμίνη D

  1. Ραχίτιδα εξαρτώμενη από την βιταμίνη D τύπος Ι (VDDR I)
  2. Ραχίτιδα εξαρτώμενη από την βιταμίνη D τύπος ΙI (VDDR II)

Γ)   Ραχίτιδα ανθεκτική στη βιταμίνη D

  1. Οικογενής υποφωσφαταιμική ραχίτιδα
  2. Κληρονομική υποφωσφαταιμική ραχίτιδα και υπασβεστιουρία

Δ)   Δευτεροπαθής ραχίτιδα

  1. Νεφρικά νοσήματα (νεφρική οστεοδυστροφία)
  2. Δυσαπορρόφηση (κοιλιοκάκη, κυστική ίνωση, φλεγμονώδεις εντεροπάθειες)
  3. Ραχίτιδα συνδεόμενη με προωρότητα
  4. Κακοήθη νοσήματα

5.   Φάρμακα :

  1. α)   Διουρητικά αγκύλης
  2. β)   Κορτικοειδή
  3. γ)   Αντισπασμωδικά (φαινυτοΐνη)
  4. δ)   Αντιόξινα περιέχοντα αλουμίνιo

ΡΑΧΙΤΙΔΑ ΟΦΕΙΛΟΜΕΝΗ ΣΕ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D

Η ραχίτιδα η οφειλόμενη σε ανεπάρκεια της βιταμίνης D (διαιτητική ραχίτιδα ή απλώς ραχίτιδα) είναι γενικευμένο μεταβολικό νόσημα των οστών, χαρακτηριζόμενο από αποτυχία ή καθυστέρηση της ασβέστωσης του χόνδρινου αυξητικού χόνδρου πριν από την σύγκλειση των επιφύσεων, η οποία εκδηλώνεται κλινικά και ακτινολογικά με διαπλάτυνση και παραμόρφωση των μεταφύσεων των μακρών οστών.

Η ραχίτιδα συνδέεται ακόμα με καθυστέρηση της μετάλλωσης του προσχηματισμένου οστεοειδούς στις επιφάνειες του δοκιδώδους, ενδοστικού και περιοστικού οστού, η οποία είναι η σφραγίδα της οστεομαλακίας. Οι κλασικές ραχιτικές αλλοιώσεις παρατηρούνται τυπικά πριν από το 6ο-7ο έτος της ηλικίας.

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ ΤΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ

Η βιταμίνη D είναι απαραίτητη για την επαρκή διατήρηση της αρχιτεκτονικής των οστών και την φυσιολογική ομοιοστασία του ασβεστίου (Koo WW and Tsang R, 1984) και παίζει σημαντικό ρόλο στη γαστρεντερική απορρόφηση του ασβεστίου και του φωσφορικού και στην απορρόφηση και μετάλλωση των οστών.

Σημαντική πηγή βιταμίνης D είναι το δέρμα, όπου η έκθεση στην υπεριώδη ακτινοβολία μετατρέπει την 7-διϋδροχοληστερόλη σε χολοκαλσιφερόλη (βιταμίνη D3). Η βιταμίνη D μπορεί επίσης να απορροφηθεί μέσω του ΓΕΣ, όπου η χολοκαλσιφερόλη και η εργοκαλσιφερόλη (βιταμίνη D2) η οποία προσλαμβάνεται από ζωϊκές και φυτικές τροφές, αντίστοιχα, απορροφώνται στην κυκλοφορία.

Η χολoκαλσιφερόλη και η εργοκαλσιφερόλη υφίστανται 25- δροξυλίωση στο ήπαρ και α1 υδροξυλίωση στους νεφρούς για να σχηματίσουν 1,25-διϋδροξυβιταμίνη D, τον περισσότερο ενεργό τύπο της ορμόνης. Η βιταμίνη D και οι μεταβολίτες της μεταφέρονται στους ιστους – στόχους από την DBP (πρωτεΐνη συνδεόμενη με βιταμίνη D), η οποία επίσης λειτουργεί ως «αποθήκη» βιταμίνης D στην κυκλοφορία.

Η παραθορμόνη είναι ο πλέον σημαντικός ορμονικός ρυθμιστής των επιπέδων του ασβεστίου στον ορό (Koo WW and Tsang R, 1984). Διεγείρει την οστεόλυση, απελευθερώνοντας ασβέστιο και φωσφορικό από τα οστά, και προάγει την νεφρική απέκκριση του φωσφορικού, οδηγώντας σε αύξηση των επιπέδων του ασβεστίου στον ορό. Ακόμα, ρυθμίζει την ομοιοστασία της βιταμίνης D δρώντας στη νεφρική 1α-υδροξυλάση. Η ελάττωση των επιπέδων του ασβεστίου στον ορό αυξάνει την δραστηριότητα του ενζύμου, ενώ η αύξηση οδηγεί σε παραγωγή ανενεργών μεταβολιτών.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΡΑΧΙΤΙΔΑΣ

Τα αίτια της ραχίτιδας μπορούν να διακριθούν σε 2 μεγάλες κατηγορίες, με βάση την αδυναμία διατήρησης κυρίως του ασβεστίου (ασβεστιοπενική ραχίτιδα) ή του φωσφόρου (φωσφοπενική ραχίτιδα) του ορού σε φυσιολογικά επίπεδα.

Μία 3η και λιγότερο συχνή κατηγορία περιλαμβάνει αίτια (όπως η υποφωσφατασαιμία και η τοξικότητα από αλουμίνιο και φθόριο) τα οποία αναστέλλουν άμεσα την μετάλλωση του συζευκτικού χόνδρου και του οστεοειδούς (Pettifor JM, 2003).

Οι ασβεστιοπενικοί τύποι ραχίτιδας περιλαμβάνουν ανεπάρκεια και διαταραχές του μεταβολισμού της βιταμίνης D, οι οποίες οδηγούν σε ανεπάρκεια ή εξασθένηση της δράσης της 1,25- διϋδροξυβιταμίνης D, και διαιτητική ανεπάρκεια ασβεστίου.

Οι φωσφοπενικοί τύποι περιλαμβάνουν μειωμένη διαιτητική πρόσληψη ή εντερική απορρόφηση του φωσφόρου, ιδιαίτερα ορισμένους τύπους ελαττωμένης νεφρικής επαναρρόφησης του φωσφορικού συνδεόμενης με ανωμαλίες των εγγύς και άπω νεφρικών σωληναρίων, ή τις φωσφατονίνες FGF23, MEPE και FRP4 (Blumsohn A, 2004; Takeda E et al, 2004).

Η διαιτητική ή στερητική ραχίτιδα (ένας από τους ασβεστιοπενικούς τύπους ραχίτιδας) θεωρείται γενικά ταυτόσημη με την ανεπάρκεια της βιταμίνης D, αν και σε μερικές κοινότητες μπορεί να οφείλεται σε χαμηλή διατητική πρόσληψη ασβεστίου ή/και σχετική ανεπάρκεια βιταμίνης D.

Η διαιτητική ραχίτιδα είναι αποτέλεσμα ανεπαρκούς έκθεσης στο ηλιακό φως ή διαιτητικής πρόσληψης βιταμίνης D, ασβεστίου ή φωσφόρου (Shah M et al, 2000; Centers for Disease Control and Prevention, 2001; Carvalho NF et al, 2001).

Ανεπάρκεια βιταμίνης D αναπτύσσουν τα βρέφη που διατρέφονται αποκλειστικά με μητρικό γάλα, έχουν σκουρόχρωμο δέρμα και περιορισμένη έκθεση στο ηλιακό φως, γι΄αυτό και μπορεί να αναπτύξουν ραχίτιδα κατά τον 4ο-6ο μήνα της ηλικίας. Τα άτομα με σκουρόχρωμη επιδερμίδα (όπως οι Αφρικανοί) χρειάζονται περισσότερη έκθεση στο ηλιακό φως από άλλα, ώστε να παράγουν την ίδια ποσότητα βιταμίνης D, δεδομένου ότι η μελανίνη δρα ως ουδέτερο φίλτρο απορροφώντας την ηλιακή ακτινοβολία (Kreiter SR et al, 2000).

Τα πρόωρα βρέφη έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης ραχίτιδας, λόγω ανεπάρκειας ασβεστίου και φωσφόρου και επιπλοκών της φαρμακοθεραπείας (π.χ. διουρητικά αγκύλης, κορτικοειδή).

Τα αντιηλιακά μειώνουν την παραγωγή βιταμίνης D, εξασθενώντας την είσδυση της υπεριώδους ακτινοβολίας μέσω του δέρματος (Fitzpatrick S et al, 2000; Shah M et al, 2000). Διάφορες άλλες νοσολογικές καταστάσεις και φάρμακα συνδέονται με ραχίτιδα (ΠΙΝΑΚΑΣ 192) (Bringhurst FR et al, 2003; Brame LA et al, 2004; Robinson RF et al, 2004).

ΠΙΝΑΚΑΣ 192

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΟΙ ΜΕ ΡΑΧΙΤΙΔΑ

Φάρμακα

  • Αντισπασμωδικά
  • Κορτικοειδή
  • Διουρητικά αγκύλης

Κακοήθη νοσήματα

Προωρότητα του εμβρύου

Νοσήματα οργάνων επηρεάζοντα τον μεταβολισμό της βιτ. D και του ασβεστίου

  • Νεφρικά νοσήματα
  • Νοσήματα ήπατος και χοληφόρων οδών
  • Σύνδρομα δυσαπορρόφησης
  • Κοιλιοκάκη
  • Κυστική ίνωση (σπάνια)

Η φαινυτοΐνη (Dilantin) μπορεί να προκαλέσει αντίσταση των ιστών – στόχων στην καλσιτριόλη (Bringhurst FR et al, 2003).

Η υπερκατανάλωση αντιόξινων περιεχόντων αλουμίνιο μπορεί να οδηγήσει σε υποφωσφαταιμική ραχίτιδα λόγω  δέσμευσης του φωσφορικού από το αλουμίνιο (Robinson RF et al, 2004).Κακοήθη νοσήματα

Η ραχίτιδα η συνδεόμενη με κακοήθη νοσήματα οφείλεται συνήθως σε έκκριση από τον όγκο ενός παράγοντα ο οποίος καταναλώνει τα νεφρικά φωσφορικά άλατα και σε ελάττωση της παραγωγής καλσιτριόλης (Brame LA et al, 2004). Νφρικά νοσήματα

Η νεφρογενής ραχίτιδα (νεφρική οστεοδυστροφία) οφείλεται σε διαταραχές της ρύθμισης του ασβεστίου και του φωσφόρου και της παραγωγής καλσιτριόλης.  

Η κοιλιοκάκη και η κυστική ίνωση μπορεί να προκαλέσουν ανεπάρκεια βιταμίνης D.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΡΑΧΙΤΙΔΑΣ

Η διαιτητική ραχίτιδα παρουσιάζεται συνήθως τα 2 πρώτα χρόνια της ζωής με βραχυσωμία, διαταραχές της βάδισης, αναπτυξιακή καθυστέρηση και χαρακτηριστικά ευρήματα ραχίτιδας (ΠΙΝΑΚΑΣ 193).
Με βάση την παθοφυσιολογία της νόσου, μπορεί να διακριθεί σε ήπια, μέτρια και σοβαρή (Committee on Nutrition, 1998).

ΠΙΝΑΚΑΣ 193

ΓΕΝΙΚΕΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΡΑΧΙΤΙΔΑΣ

  • Ανωμαλίες της λεκάνης
  • Απάθεια, ευερεθιστότητα και υποκινητικότητα
  • Αποτυχία ανάπτυξης – βραχυσωμία
  • Ατροφία – υποτονία μυών
  • Αύλακα του Harrison
  • Επιπέδωση και ασυμμετρία του κρανίου
  • Θωρακική κύφωση, σκολίωση ή κυφοσκολίωση
  • Καθυστέρηση σύγκλεισης της πρόσθιας πηγής του κρανίου
  • Κατάγματα μακρών οστών
  • Κρανιόφθιση
  • Κύρτωση μακρών οστών
  • Μετεωρισμός της κοιλιάς
  • Μυϊκές κράμπες
  • Μετωπιαίος ύβος
  • Οδοντικές ανωμαλίες
  • Οστικοί πόνοι
  • Πάχυνση καρπών και ποδοκνημικών
  • Πυρετός και ανησυχία, ιδιαίτερα τις βραδυνές ώρες
  • Ραχιτικό κομβολόγιο
  • Ραιβότητα/βλαισότητα γονάτων
  • Σπασμοί ή τετανία
  • Τροπιδοειδής θώρακας
  • Χαλάρωση συνδέσμων

Η ήπια ραχίτιδα (φάση 1) χαρακτηρίζεται από μικρή ελάττωση των επιπέδων του ασβεστίου στον ορό, λόγω πτωχής απορρόφησής του από το έντερο. Στο στάδιο αυτό, τα περισσότερα βρέφη είναι ασυμπτωματικά.

Σε παιδιά με μέτρια ραχίτιδα (φάση 2), η υπασβεστιαιμία οδηγεί σε δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, ο οποίος οδηγεί σε απελευθέρωση ασβεστίου και φωσφορικού από τα οστά, νεφρική απέκκριση φωσφορικού και επάνοδο των επιπέδων του ασβεστίου σε φυσιολογικά όρια. Στο στάδιο αυτό τα βρέφη παρουσιάζονται κλινικά και ακτινολογικά με ενδείξεις οστικής απώλειας και τυπικές εκδηλώσεις ραχίτιδας. Τα επίπεδα του ασβεστίου είναι φυσιολογικά, αλλά του φωσφορικού και της 1,25 υδροξυβιταμίνης D ελαττώνονται και της αλκαλικής φωσφατάσης και της 1,25- διϋδροξυβιταμίνης D αυξάνονται λόγω του δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοδισμού.

Σε ασθενείς με βαριά (φάση 3) ραχίτιδα, η σοβαρή ανεπάρκεια των αποθεμάτων ασβεστίου στα οστά οδηγεί τελικά σε υπασβεστιαιμία. Η υπασβεστιαιμία, εάν είναι σοβαρή, μπορεί να προκαλέσει τετανία και σπασμούς, ενώ, εάν είναι επίμονη, να οδηγήσει σε καρδιοαναπνευστική καταστολή και θάνατο. Τα ραχιτικά παιδιά παρουσιάζουν απάθεια, ευερεθιστότητα και υποκινητικότητα. Προτιμούν να κάθονται, παρά να περπατούν.

Στη βρεφική ηλικία (<6ο μήνα της ηλικίας), οι οξείες λοιμώξεις ή οι εμπύρετες καταστάσεις μπορεί να προκαλέσουν καταβολική απελευθέρωση φωσφορικού από τα κύτταρα, οδηγώντας σε υπασβεστιαιμία και συνακόλουθα τετανία, η οποία μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση της ραχίτιδας.

Στα μεγαλύτερα παιδιά, η ραχίτιδα μπορεί να παρουσιασθεί με αποτυχία της ανάπτυξης ή σκελετικές παραμορφώσεις (Tolo VT and Wood BP, 1993). Συχνά, η πρώτη εκδήλωση της ραχίτιδας είναι οστικοί πόνοι και ευαισθησία στη λεκάνη, τους βραχίονες, τις κνήμες και την σπονδυλική στήλη.

Η μαλάκυνση των οστών του κρανίου (κρανιόφθιση) μπορεί να οδηγήσει σε επιπέδωση της οπίσθιας επιφάνειας και, ενίοτε, μόνιμη ασυμμετρία του κρανίου. Η κρανιόφθιση παρουσιάζεται στην πρώιμη βρεφική ηλικία. Αν και υπάρχει φυσιολογικά στα πρόωρα βρέφη, ιδιαίτερα κατά μήκος των ραφών του κρανίου, στα ραχιτικά παιδιά είναι εντονότερη. Η συμπίεση του μαλακυνθέντος οστού δίνει την αίσθηση μπάλας «πίγκ-πόγκ».

Η πρόσθια πηγή διευρύνεται και καθυστερεί να κλείσει, ακόμα και μετά το 2ο έτος της ηλικίας. Σε προχωρημένες περιπτώσεις, τα κεντρικά τμήματα των μετωπιαίων και βρεγματικών οστών παχύνονται σχηματίζοντας προεξοχές ή ύβους, προσδίδοντας στο κρανίο τετράγωνο σχήμα (caput quadratum). Οι άρρωστοι μπορεί να έχουν υπεριδρωσία, ιδιαίτερα γύρω από την κεφαλή.

Τα άκρα των πλευρών παρουσιάζουν οζώδη διόγκωση, η οποία είναι ορατή και ψηλαφάται στους πλευρικούς χόνδρους (ραχιτικό κομβολόγιο), οδηγώντας σε προβολή του στέρνου και τροπιδοειδή θώρακα. Οι εξασθενημένες πλευρές, ελκόμενες από τους μυς, προκαλούν ημισεληνοειδές εντύπωμα πάνω από την κοιλιά, στο σημείο είσδυσης του διαφράγματος (αύλακα του Harrison).

Οι ραχιτικοί αναπτύσσουν συχνά θωρακική κύφωση και σπανιότερα σκολίωση. Η σκολίωση οδηγεί σε προβολή του ακρωτηρίου και ελάττωση της προσθιοπίσθιας διαμέτρου της λεκάνης. Οι ανωμαλίες αυτές, εάν παραμείνουν, μπορεί να οδηγήσουν σε δυστοκία και καισαρική τομή. Σε παιδιά ηλικίας >2 ετών με σοβαρή ραχίτιδα η μαλάκυνση των σπονδύλων οδηγεί σε κυφοσκολίωση.

Η πάχυνση των καρπών και των ποδοκνημικών είναι πρώιμες εκδηλώσεις ραχίτιδας. Στις ποδοκνημικές, η ψηλάφηση του σφυρού δίνει την εντύπωση διπλής επίφυσης (σημείο Marfan). Η φόρτιση των μαλακυνθέντων οστών των κάτω άκρων από το βάρος του σώματος οδηγεί σε κύρτωση των μακρών οστών (ραιβογωνία) και συνακόλουθα σε ετερόπλευρα κατάγματα του φλοιού. 

Τα γόνατα μπορεί να παρουσιάσουν βλαισότητα, ιδιαίτερα στα μεγαλύτερα παιδιά, λόγω παρεκτόπισης των συζευκτικών χόνδρων στη διάρκεια της ενεργότητας της νόσου, και οι κνήμες, πρόσθια κύρτωση. Οι παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης, της λεκάνης και των γονάτων οδηγούν σε βραχυσωμία ή ραχιτικό νανισμό.

Οδοντικές ανωμαλίες είναι συχνές στους ραχιτικούς και συνίστανται σε πρώιμη απώλεια, καθυστέρηση της ανάπτυξης και παραμορφώσεις των οδόντων, και κακή ποιότητα και βοθρία αδαμαντίνης που οδηγούν σε τερηδόνα.

Οι περισσότεροι ασθενείς παρουσιάζουν γενικευμένη μυϊκή υποτονία και χαλάρωση των συνδέσμων, γι΄αυτό και τα παιδιά με μετρίως σοβαρή ραχίτιδα δεν βαδίζουν και δεν στέκονται όρθια στις συνήθεις ηλικίες. Η χαλάρωση των συνδέσμων συμβάλλει στη δημιουργία των παραμορφώσεων, ευθυνόμενη εν μέρει για την βλαισότητα και υπερέκταση των γονάτων, τις αδύναμες ποδοκνημικές, την κύφωση και την σκολίωση.

Αναπνευστικές λοιμώξεις, όπως βρογχιτιδα και πνευμονία, είναι συχνές στα ραχιτικά παιδιά, ιδιαίτερα στα βρέφη με παραμορφώσεις του θώρακα. Αναιμία λόγω ανεπάρκειας σιδήρου ή συνοδών λοιμώξεων παρατηρείται συχνά σε ασθενείς με σοβαρή ραχίτιδα.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗΣ ΡΑΧΙΤΙΔΑΣ

  • Υπασβεστιαιμία
  • Υπασβεστιουρία
  • Υποφωσφαταιμία
  • Ελάττωση επιπέδων καλσιδιόλης και καλσιτριόλης
  • Αύξηση αλκαλικής φωσφατάσης ορού (>500 IU/dl)
  • Αύξηση παραθορμόνης ορού
  • Αύξηση αποβολής φωσφόρου από τα ούρα

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΡΑΧΙΤΙΔΑΣ

Το πρωϊμότερο ακτινολογικό εύρημα της ραχίτιδας είναι ήπια αξονική διαπλάτυνση του συζευκτικού χόνδρου (Steinbach HL and Noetzli M, 1964), η οποία ακολουθείται από ελάττωση της πυκνότητας της ζώνης μεταβατικής ασβέστωσης στην μεταφυσιακή πλευρά του συζευκτικού χόνδρου. Προοδευτικά, ο συζευκτικός χόνδρος διαπλατύνεται περισσότερο και η ζώνη της μεταβατικής ασβέστωσης αποκτά ακανόνιστη διαμόρφωση (Caffey J, 1972).

Παρόμοιες, αλλά λιγότερο εκσεσημασμένες, αλλοιώσεις παρατηρούνται στην υποπεριοστική στιβάδα, όπου μπορεί να παρατηρηθεί ασάφεια του φλοιώδους ορίου. Παρόμοια ασάφεια του φλοιώδους ορίου μπορεί να παρατηρηθεί στις επιφύσεις. Οι μεταφύσεις των σπογγωδών οστών παρουσιάζουν αποδιοργάνωση και «ξέφτισμα».

Σε μερικές περιπτώσεις, οι ραχιτικοί συζευκτικοί χόνδροι περιβάλλονται από λεπτή ζώνη νέου οστού. Οι διογκωμένοι συζευκτικοί χόνδροι των μέσων πλευρών δίνουν την εικόνα «ραχιτικού κομβολογίου». Οι οστικές αυτές αλλοιώσεις οδηγούν σε διάχυτη οστεοπενία. Η οστεοπενία χαρακτηρίζεται από τράχυνση των οστεοδοκίδων, σε αντίθεση με την οστεοπενία τύπου «θαμβής υάλου», η οποία παρατηρείται στο σκορβούτο.

Αλλα ακτινολογικά ευρήματα :

  • Αμφίκοιλα σώματα σπονδύλων
  • Ασάφεια των ορίων των ραφών
  • Διαπλάτυνση, κυπελλοειδής διαμόρφωση και «ξέφτισμα» των μεταφύσεων
  • Εγκολεασμός της βάσης του κρανίου
  • Εκσεσημασμένη απομετάλλωση του θόλου του κρανίου
  • Εντυπώματα τελικών σπονδυλικών πλακών
  • Επιπέδωση της οπίσθιας επιφάνειας του κρανίου και κρανιόφθιση
  • Κύρτωση των μακρών οστών
  • Καθυστέρηση έκφυσης των οδόντων
  • Πάχυνση του κρανίου (μετά την θεραπεία)
  • Πρόωρη κρανιοσυνοστέωση
  • Ραιβότητα/βλαισότητα γονάτων
  • Ραχιτικό κομβολόγιο
  • Σκολίωση
  • Τριακτινωτή διαμόρφωση λεκάνης, οφειλόμενη σε προβολή του ισχίου και της ΣΣ μέσα στη λεκάνη
  • Υποπεριοστικές διαβρώσεις οφειλόμενες σε δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό και ψευδοκατάγματα (σύνδρομο Milkman ή γραμμές του Looser) των μακρών οστών, των πλευρών, της ωμοπλάτης ή της ηβικής σύμφυσης.

Οι ραχιτικές αλλοιώσεις κατά κανόνα αναστρέφονται με την θεραπεία, αν και μπορεί να παραμείνει ανωμαλία/σκλήρυνση του σπογγώδους οστού και πάχυνση του φλοιού. 

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

  • Ανεπάρκεια χαλκού
  • Ατελής οστεογένεση
  • Ερυθρά
  • Ινώδης δυσπλασία
  • Μεταφυσιακές χονδροδυσπλασίες
  • Νόσος μεγαλοκυτταρικών εγκλείστων
  • Παιδική κακομεταχείριση
  • Νευροϊνωμάτωση
  • Συγγενής επιφυσιακή δυσπλασία
  • Συγγενής σύφιλη
  • Σύνδρομο Fanconi
  • Υποφωσφατασία

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗΣ ΡΑΧΙΤΙΔΑΣ

Ηπια έως μέτρια ραχίτιδα

:

  • Βιταμίνη D 300.000-600.000 IU (10.000-15.000 mcg) ενδομυϊκά εφάπαξ ή
  • Βιταμίνη D 2.000-6.000 IU/24ωρο (50-150 mcg/24ωρο) per os επί 30 συνολικά ημέρες. Η ίαση μπορεί να εξακριβωθεί μετά από 2-4 εβδομάδες και ολοκληρώνεται τυπικά μετά από 45-60 ημέρες.

Σοβαρή ραχίτιδα με υπασβεστιαιμία :

  • 10 mL γλυκονικού ασβεστίου 10% (100 mg/mL) ενδοφλεβίως
  • Η θεραπεία μπορεί να συνεχισθεί με ενδοφλέβια χορήγηση γλυκονικού ασβεστίου 50-125 mg/kg/δόση κάθε 6 ώρες (200-500 mg/kg/24ωρο), ώστε να αυξηθεί το ασβέστιο του ορού σε επίπεδα 6.5-7.0 mg/dL.

ΕΚΒΑΣΗ

Οι παραμορφώσεις της ραχίτιδας αναστρέφονται εάν εφαρμοσθεί έγκαιρα θεραπεία. Πάντως, εάν οι οστικές αλλοιώσεις είναι προχωρημένες, μπορεί να παραμείνουν μόνιμες σκελετικές παραμορφώσεις (κύρτωση μακρών οστών, βλαισότητα γονάτων, παραμορφώσεις θωρακικής κοιλότητας και ΣΣ ή σκελετικές δυσπλασίες).

Η ραχίτιδα συνδέεται με διάφορα νοσήματα σε αυξημένη συχνότητα (πνευμονίτιδα, φυματίωση, εντερίτιδα), που μπορεί να αποβούν θανατηφόρα.

ΥΠΟΦΩΣΦΑΤΑΙΜΙΚΗ ΡΑΧΙΤΙΔΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΣΤΗ ΒΙΤΑΜΙΝΗ D

Η Χ-φυλοσύνδετη υποφωσφαταιμία (XLH) (ΟΜΙΜ 307800) κληρονομείται σύμφωνα με το Χ-φυλοσύνδετο αυτοσωμικό επικρατές ή υπολειπόμενο πρότυπο κληρονομικότητας, αν και έχουν περιγραφεί και σποραδικές περιπτώσεις. Χαρακτηρίζεται από αναστολή της ανάπτυξης, ραχίτιδα και οστεομαλακία, υποφωσφαταιμία και ανωμαλία της νεφρικής επαναρρόφησης του φωσφορικού και του μεταβολισμού της βιταμίνης D (Sabbagh Y et al, 2000). Οφείλεται σε μετάλλαξη του γονιδίου PHEX.

Βιοχημικά, χαρακτηρίζεται από υποφωσφαταιμία με μείωση της TmP/GFR, φυσιολογικά επίπεδα ασβεστίου και παραθορμόνης, φυσιολογικά έως χαμηλά επίπεδα 1,25(OH)2 D3 στον ορό, και αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης του ορού. Ιστομορφομετρικά, παρατηρούνται αλλοιώσεις ραχίτιδας και οστεομαλακίας.

Στη βρεφική ηλικία οδηγεί σε βραχυσωμία, κύρτωση των μακρών οστών των κάτω άκρων, ασβεστώσεις και οστεοποίηση των ενθέσεων (ιδιαίτερα στα χέρια και τις ιερολαγόνιες) (Polisson RP et al, 1985; Scriver CR et al, 1995; Ono T and Seino Y, 1997).

Οι άρρενες συνήθως προσβάλλονται βαρύτερα από τις θήλεις. Οι ενήλικες με XLH, ιδιαίτερα οι άρρενες, μπορεί να αναπτύξουν προοδευτική αγκύλωση της σπονδυλικής στήλης και των μεγάλων αρθρώσεων, παρόμοια με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα (Moser CR and Fessel WJ, 1974).

Εκτός από την ενθεσοπάθεια, αναπτύσσουν συχνά οστεοαρθρίτιδα, συνήθως στις ποδοκνημικές, πηχεοκαρπικές, γόνατα, πόδια και ιερολαγόνιες και κύρτωση των μακρών οστών των κάτω άκρων (Hardy DC et al, 1989).

Ακτινολογικά μπορεί να παρατηρηθεί διαπλάτυνση των λαγόνιων πτερύγων, τραπεζοειδής διαμόρφωση των άπω μηριαίων κονδύλων, βράχυνση του αυχένα και επιπέδωση του θόλου του αστραγάλου (Hardy DC et al, 1989). Οι αλλοιώσεις αυτές είναι βαρύτερες στους άνδρες.

ΡΑΧΙΤΙΔΑ ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΒΙΤΑΜΙΝΗ D ΤΥΠΟΥ Ι

Η κληρονομική εκλεκτική ανεπάρκεια της ενεργού μορφής της βιταμίνης D (1,25 -διϋδροξυβιταμίνη D3) (VDDR I) οφείλεται σε μετάλλαξη του γονιδίου το οποίο κωδικοποιεί την 25-υδροξυβιταμίνη D3-1-α-υδροξυλάση (CYP27B1; 609506). Η μετάλλαξη αυτή οδηγεί σε μειονεκτική μετατροπή της 25-υδροξυβιταμίνης D σε 1,25-διϋδροξυβιταμίνη D από την 25-υδροξυβιταμίνη D-1-υδροξυλάση (Fraser D et al, 1973).

Η νόσος παρουσιάζεται πριν από το 2ο έτος της ηλικίας με αδυναμία στη βάδιση, οστικές παραμορφώσεις, πτωχή ανάπτυξη ή σπασμούς (Kitanaka S et al, 1998). Οι εργαστηριακές εξετάσεις δείχνουν υπασβεστιαιμία, μεγάλη μείωση της 1,25- διϋδροξυβιταμίνης D3 του ορού, φυσιολογικά επίπεδα 25-υδροξυβιταμίνης D3, αμινοξυδουρία, υπερπαραθυρεοειδισμό και απουσία δραστηριότητας της 1-α-υδρο-ξυλάσης (Hamilton R et al, 1970; Reitz RE and Weinstein RL, 1973; Kitanaka S et al, 1998).

ΡΑΧΙΤΙΔΑ ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΒΙΤΑΜΙΝΗ D ΤΥΠΟΥ ΙΙ

Η ραχίτιδα η εξαρτώμενη από την βιταμίνη D τύπου ΙΙ (VDDR II) είναι σπάνιο νόσημα, οφειλόμενο σε μετάλλαξη του γονιδίου το οποίο κωδικοποιεί τον υποδοχέα της βιταμίνης D (VDR; 601769).

Οι ραχιτικές εκδηλώσεις παρουσιάζονται πριν από το 1ο έτος της ηλικίας. Συχνά οι άρρωστοι έχουν αλωπεκία και απουσία των βλεφαρίδων (Sultan Al-Khenaizan and Vitale P, 2003).

ΥΠΟΦΩΣΦΑΤΑΣΙΑ

Είναι σπάνιο αυτοσωμικό υπολειπόμενο νόσημα χαρακτηριζόμενο ακτινολογικά από ευρήματα ραχίτιδας και βιοχημικά, από ελάττωση της δραστηριότητας της αλκαλικής φωσφατάσης. Πιστεύεται ότι οφείλεται σε μετάλλαξη του γονιδίου ALPL, το οποίο κωδικοποιεί την μη ειδική ιστική αλκαλική φωσφατάση και εντοπίζεται στη χρωμοσωμική ταινία 1p36.1-34.

Ο περινεογνικός και ο βρεφικός τύπος κληρονομούνται σύμφωνα με το αυτοσωμικό υπολειπόμενο πρότυπο κληρονομικότητας. Ο παιδικός τύπος, ο τύπος των ενηλίκων και η οδοντοϋποφωσφατασία κληρονομούνται σύμφωνα με το αυτοσωμικό επικρατές ή υπολειπόμενο πρότυπο κληρονομικότητας. Η κλινική εικόνα της υποφωσφατασίας έχει μεγάλη ποικιλομορφία, κυμαινόμενη από ενδομήτριο θάνατο, έως παθολογικά κατάγματα παρουσιαζόμενα μόνο στην ενήλικη ζωή.

Διακρίνονται τουλάχιστον 6 τύποι υποφωσφατασίας, ανάλογα με την ηλικία που ανακαλύπτονται οι σκελετικές αλλοιώσεις :

  1. Περινεογνικός (συγγενής θανατηφόρα υποφωσφατασία)
  2. Βρεφικός
  3. Παιδικός
  4. Ενηλίκων
  5. Οδοντοϋποφωσφατασία, στην οποία απουσιάζουν ανωμαλίες των μακρών οστών, αλλά υπάρχουν βιοχημικές και οδοντικές ανωμαλίες, και
  6. Ψευδοϋποφωσφατασία. Ο τύπος αυτός δεν μπορεί να διακριθεί κλινικά από τον βρεφικό, δεδομένου ότι η δραστηριότητα της αλκαλικής φωσφατάσης του ορού είναι φυσιολογική.

1   Περινεογνικός τύπος

Ο περινεογνικός τύπος είναι καθολικά θανατηφόρος. Μπορεί να προϋπάρχει πολυϋδράμνιο. Τα βρέφη με περινεογνικό τύπο μπορεί να είναι θνησιγενή και παρουσιάζουν οστικές προσεκβολές στα αντιβράχια ή τις κνήμες, οι οποίες και θεωρούνται διαγνωστικές της υποφωσφατασίας. Μερικά βρέφη επιζούν μερικές ημέρες, αλλά αναπτύσσουν αναπνευστικές επιπλοκές λόγω της υποπλασίας των πνευμόνων και των ραχιτικών παραμορφώσεων του  θώρακα.  Άλλες εκδηλώσεις περιλαμβάνουν άπνοια, σπασμούς και σοβαρή βράχυνση των μακρών οστών.

Ακτινολογικά, παρατηρείται σχεδόν πλήρης απουσία μετάλλωσης ολόκληρου του σκελετού και συχνά κατάγματα και ραχιτικές αλλοιώσεις. Μπορεί ακόμα να παρατηρηθούν οστικές προσεκβολές εξορμώμενες από την έσω και έξω επιφάνεια του γόνατος και των αγκώνων.

Η πρόγνωση είναι κακή. Ο θάνατος είναι συνήθως αποτέλεσμα αναπνευστικής ανεπάρκειας, η οποία παρουσιάζεται με αναιμία, πυρετό, ευερεθιστότητα, βραδυκαρδία, σπασμούς και ενδοκρανιακή αιμορραγία.

2   Βρεφικός τύπος

Αρχικά, οι ασθενείς με βρεφικό τύπο υποφωσφατασίας φαίνονται φυσιολογικοί στη γέννηση, αλλά στη διάρκεια του 1ου 6μήνου παρουσιάζουν κακή σίτιση, αποτυχία της ανάπτυξης, υποτονία και αναπνευστικές επιπλοκές λόγω ραχιτικών παραμορφώσεων του θώρακα. Ακόμα, εμφανίζουν υπερασβεστιαιμία και υπερασβεστιουρία, η οποία μπορεί να προκαλέσει νεφρικές βλάβες.

Ακτινολογικά, παρατηρείται ανεπάρκεια της μετάλλωσης του σκελετού, ηπιότερη όμως από την απαντώμενη στον περινεογνικό τύπο. Μολονότι οι πηγές του κρανίου είναι ανοιχτές, συχνά παρατηρείται πρόωρη κρανιοσυνοστέωση η οποία μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης.

3   Παιδικός τύπος

Οι ασθενείς με τον τύπο αυτό συνήθως καθυστερούν να περπατήσουν και παρουσιάζουν πρόωρη απώλεια των νεογιλών οδόντων, συχνά οστικούς πόνους και κατάγματα, δολιχοκεφαλία, διόγκωση των αρθρώσεων, βραχυσωμία και «νήσσειο» βάδισμα.

Οι ραχιτικές παραμορφώσεις χαρακτηρίζουν τον παιδικό τύπο υποφωσφατασίας. Ακτινολογικά, παρατηρούνται ακτινοδιαυγαστικές προσεκβολές, εκτεινόμενες από την επιφυσιακή πλάκα στις μεταφύσεις.

4   Τύπος ενηλίκων

Ο τύπος αυτός παρουσιάζεται στη μέση ηλικία. Χαρακτηρίζεται από πρόωρη απώλεια των νεογιλών οδόντων. Οι ενήλικες μπορεί να έχουν πόνο στα πόδια λόγω καταγμάτων κόπωσης στα μετατάρσια, και πόνο στις αρθρώσεις, λόγω εναπόθεσης κρυστάλλων διϋδρικού πυροφωσφορικού ασβεστίου. Πόνος στον μηρό, οφειλόμενος σε ψευδοκατάγματα του μηριαίου, μπορεί επίσης να είναι το αρχικό σύμπτωμα της νόσου.

5   Οδοντοϋποφωσφατασία

Παρουσιάζεται με πρόωρη απώλεια των ενηλίκων οδόντων.