ΠΟΛΥΑΡΘΡΙΤΙΔΑ : ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Στους ενήλικες, ο πόνος σε πολλές ταυτόχρονα αρθρώσεις (πολυαρθραλγίες) είναι συχνές στην καθημέρα κλινική πράξη και προκαλεί συνήθως σημαντική μείωση της λειτουργικότητας.

Οι οξείες πολυαρθραλγίες (δηλ. πόνος σε μίαν άρθρωση, ο οποίος επιμένει <6 εβδομάδες) μπορεί να είναι εκδήλωση μιας αυτοπεριοριζόμενης νοσολογικής οντότητας ή προάγγελος μιας χρόνιας νόσου.

ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Το ιστορικό και η κλινική εξέταση γενικά προσφέρουν χρήσιμες διαγνωστικές πληροφορίες.

Σ’ όλους τους ασθενείς που παρουσιάζονται με πολυαρθραλγίες/ πολυαρθρίτιδα πρέπει να παίρνεται ένα πλήρες ιστορικό και να γίνεται προσεκτική κλινική εξέταση, δοθέντος ότι ο πόνος στις αρθρώσεις μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση ενός συστηματικού νοσήματος. Η διάγνωση ύστερα ολοκληρώνεται και επιβεβαιώνεται με τις εργαστηριακές εξετάσεις και τις απεικονιστικές μεθόδους ή, σπανιότερα, με την βιοψία των ιστών.

Αίτια πολυαρθρίτιδας

Ο πόνος σε μίαν άρθρωση οφείλεται σε πολλά και διάφορα αυτοπεριοριζόμενα νοσήματα, αλλά και άλλα που είναι δυνητικά αναπηρικά ή και απειλητικά για την ζωή (ΒΛΕΠΕ ΠΙΝΑΚΑ).

Οι διαγνωστικές πιθανότητες περιορίζονται σημαντικά, ανάλογα κατά πόσον ο ασθενής έχει αρθρίτιδα ή όχι (ΕΙΚΟΝΑ 1).

Σε ασθενείς με σημεία και συμπτώματα υμενίτιδας, η περαιτέρω εκτίμηση πρέπει να περιορίζεται σε νοσήματα που προκαλούν πολυαρθρίτιδα. Εάν ο ασθενής δεν έχει πραγματική αρθρίτιδα, η προσοχή πρέπει να εστιάζεται σε μονοαρθρικά αίτια πόνου.

Αν και τα νοσήματα που προκαλούν πολυαρθρίτιδα είναι πολυάριθμα,  πολλοί ασθενείς με φλεγμονώδη πολυαρθρίτιδα αποδεικνύεται τελικά ότι έχουν μόνον ένα ή μερικά πιθανά νοσήματα.

Σε μία μελέτη 200 ασθενών με πρώιμη υμενίτιδα (διάρκειας μικρότερης του 1 έτους) το 60% είχε ρευματοειδή αρθρίτιδα ή μια σπονδυλαρθροπάθεια στην έναρξη ή στην διάρκεια του πρώτου έτους της παρακολούθησης [3].

Οι ασθενείς με νοσήματα που δεν μπορούν να ταξινομηθούν σε μια ειδική κατηγορία έχουν σχετικά καλή πρόγνωση. Σχεδόν το 50% των ασθενών αυτών έχει ύφεση της νόσου και δεν χρειάζεται φαρμακευτική αγωγή για διάστημα ενός έτους.

Αρχική εκτίμηση του ασθενούς με πολυαρθραλγίες

Η αρχική εκτίμηση του ασθενούς που παρουσιάζεται με πολυαρθραλγίες γίνεται με βάση τα ακόλουθα ερωτήματα:

• Είναι η υποκείμενη διεργασία φλεγμονώδης ή όχι ;
• Είναι το πρόβλημα συστηματικό ή εντοπισμένο ;
• Τα συμπτώματα αναφέρονται επάνω στις αρθρώσεις ή γύρω απ΄ αυτές (εξωαρθρικά) ;
• Πόσο πολύ πάσχει ο ασθενής ;

Στις περισσότερες περιπτώσεις, τα ερωτήματα αυτά απαντώνται από το λεπτομερές ιστορικό και την κλινική εξέταση και συμπληρώνονται με επιλεγμένες αιματολογικές ή/και άλλες παρακλινικές εξετάσεις (απλή ακτινογραφία, αξονική ή μαγνητική τομογραφία, κ.ά.), με βάση την κλινική εικόνα.

Πως ξεχωρίζουν μεταξύ τους οι καταστάσεις που συνδέονται με πολυαρθραλγίες;

Η διάκριση μεταξύ των καταστάσεων οι οποίες συνδέονται με πολυαρθραλγίες μπορεί να γίνει με βάση :

• το χρονικό της νόσου,
• την ύπαρξη αρθρικής φλεγμονής,
• την κατανομή των αρθρικών εκδηλώσεων,
• τις εξω-αρθρικές εκδηλώσεις,
• την πορεία της νόσου και
• τα δημογραφικά στοιχεία του ασθενούς (ΠΙΝΑΚΑΣ 2).

Ειδικά όσον αφορά τις πολυαρθραλγίες, η λήψη προσεκτικού ιστορικού και η πλήρης φυσική εξέταση είναι θεμελιώδης.

Η προσεκτική κλινική εξέταση και το καλό και εμπεριστατωμένο ιστορικό βοηθούν στο σχεδιασμό μιας λογικής αλληλουχίας, η οποία περιορίζει την πιθανότητα διαγνωστικού λάθους.

Πάντως, στην ευρύτερη καθημέρα κλινική πράξη, οι κλινικοί γιατροί συχνά κάνουν «υπερδιάγνωση» των αυτοάνοσων νοσημάτων γιατί ζητούν πολυάριθμες, εν πολλοίς άσκοπες, εργαστηριακές εξετάσεις, τις οποίες και συχνά δυσκολεύονται ή αδυνατούν να ερμηνεύσουν.

Επειδή δεν υπάρχουν ξεκάθαρες διαγνωστικές ρευματολογικές εργαστηριακές εξετάσεις, το ιστορικό και η κλινική εξέταση είναι το «κλειδί» για την πρώιμη διάγνωση και θεραπεία πολλών και ποικίλων καταστάσεων που συνδέονται με πολυαρθραλγίες.

Βοηθούν οι εργαστηριακές εξετάσεις στη σωστή διάγνωση ;

Πολλές από τις εξετάσεις που χρησιμοποιούνται για την διάγνωση των ρευματικών νοσημάτων έχουν μεγάλη ευαισθησία, αλλά χαμηλή ειδικότητα. Μία ή περισσότερες θετικές εξετάσεις δεν μπορούν από μόνες τους να βάλουν την διάγνωση, ούτε να προβλέψουν την εμφάνιση μιας νόσου στο μέλλον.

Εάν ο κλινικός δεν προσανατολίσει την σκέψη του προς μία συγκεκριμένη νόσο ή ομάδα νοσημάτων και παραγγείλει μια σειρά αιματολογικών και ορολογικών εξετάσεων σαν εξετάσεις ρουτίνας κινδυνεύει να αποκτήσει ψευδώς θετικά αποτελέσματα και να κάνει σοβαρό διαγνωστικό λάθος.

Βοηθούν τα διαγνωστικά κριτήρια στη διάγνωση ενός ρευματικού νοσήματος ;

Προσοχή χρειάζεται όταν χρησιμοποιούνται κλινικά δεδομένα και επίσημα διαγνωστικά κριτήρια για την διάγνωση ενός συγκεκριμένου ρευματικού νοσήματος.

Τα επίσημα διαγνωστικά κριτήρια πολλών ρευματικών παθήσεων, αν και έχουν ιδιαίτερη βαρύτητα ως προς τα κλινικά ευρήματα, καθιερώθηκαν για να μεγιστοποιήσουν την διαγνωστική δυνατότητα. Εξάλλου, αρχικά χρησιμοποιήθηκαν για ερευνητικές και επιδημιολογικές μελέτες. Επομένως, όταν εφαρμόζονται σε έναν ασθενή (ειδικά στα αρχικά στάδια της νόσου), μπορεί να υποεκτιμήσουν την πιθανότητα της νόσου, μιας και δίνουν έμφαση σε πιο χαρακτηριστικά στοιχεία πιο όψιμων σταδίων της.

Χρειάζεται ο ασθενής με πολυαρθραλγίες να νοσηλευθεί για να διερευνηθεί ;

Με εξαίρεση την αγγειίτιδα μικρών αγγείων και την σηπτική αρθρίτιδα οι υποκείμενες αιτίες των πολυαρθραλγιών δεν απειλούν άμεσα την ζωή του ασθενούς, γι΄αυτό και η διερεύνησή τους μπορεί να γίνει σε εξωτερική βάση.

Αν υπάρξει οποιαδήποτε ένδειξη αιματογενούς λοίμωξης, αγγειίτιδας ή προσβολής των οφθαλμών, των πνευμόνων, της καρδιάς, των νεφρών ή του νευρικού συστήματος ο ασθενής πρέπει να εισάγεται άμεσα στο νοσοκομείο. Η ίδια τακτική ακολουθείται σε ασθενείς με σοβαρά συμπτώματα, όπως πυρετό, απώλεια βάρους και εξαντλητική κόπωση.

Η ρευματολογική εκτίμηση είναι απαραίτητη ακόμα και σε ασθενείς με λιγότερο σοβαρά νοσήματα στους οποίους δεν έχει τεθεί διάγνωση μετά την αρχική εκτίμηση, ιδιαίτερα αν υπάρχει κλινική υποψία για αυτοάνοσο νόσημα.

Η περιοδική ρευματολογική εκτίμηση του ρευματοπαθούς είναι περισσότερο αποδοτική από τις εξαντλητικές εργαστηριακές εξετάσεις, οι οποίες έχουν τον κίνδυνο να αποδειχθούν ψευδώς θετικές.