Έρευνα

Γνωρίζετε αν διατρέχετε κίνδυνο οστεοπόρωσης;:

Οζώδες ερύθημα

 

ΟΖΩΔΕΣ ΕΡΥΘΗΜΑ :

«Η ΚΟΡΥΦΗ ΤΟΥ ΠΑΓΟΒΟΥΝΟΥ»

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Το οζώδες ερύθημα (erythema nodosum) είναι ο συχνότερος τύπος υποδερματίτιδας του υποδόριου λίπους. Χαρακτηρίζεται από ευαίσθητα, κόκκινα ή ιόχροα, υποδόρια οζίδια τα οποία εντοπίζονται τυπικά συμμετρικά στην πρόσθια επιφάνεια των κάτω άκρων, δεν εξελκώνονται και συνήθως υποχωρούν πλήρως, χωρίς να αφήσουν ουλή.

Θεωρείται ότι αντιπροσωπεύει αντίδραση όψιμης υπερευαισθησίας τύπου IV σε αντιγόνα συνδεόμενα με διάφορους λοιμογόνους παράγοντες, φάρμακα (αντισυλληπτικά per os και μερικά αντιβιοτικά) και άλλα νοσήματα με τα οποία και συνδέεται, αν και η παθογένεσή της δεν έχει πλήρως διευκρινισθεί.

Γενικά είναι ιδιοπαθές, αν και η συχνότερη αιτία του είναι η στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα. Μπορεί ακόμα να είναι η πρώτη εκδήλωση πολλών και διαφόρων συστηματικών νοσημάτων, όπως η φυματίωση, φλεγμονώδεις εντεροπάθειες, βακτηριδιακές ή μυκητιασικές λοιμώξεις, η σαρκοείδωση, το σύνδρομο Αδαμαντιάδη- Behcet, κακοήθη νεοπλάσματα, κ.ά.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Η ετήσια συχνότητα του οζώδους ερυθήματος είναι περίπου 1-5/100.000 άτομα, και μεγαλύτερη σε γυναίκες ηλικίας 15-40 ετών (Macpherson P, 1968; Hannuksela M, 1971; Erez A et al, 1987; Cribier B et al, 1998; Gonzalez-Gay MA et al, 2001).

Στους ενήλικες, το οζώδες ερύθημα είναι συχνότερο στις γυναίκες, σε αναλογία προς τους άρρενες 1:6. (Requena L and Yus ES, 2001; Mert A et al, 2004). Στα παιδιά, η αναλογία αρρένων προς θήλεις είναι 1:1. (Kakourou T et al, 2001).

Η κορυφαία του συχνότητα απαντάται σε άτομα ηλικίας 20-30 ετών, αν και το οζώδες ερύθημα μπορεί να παρατηρηθεί σε οποιαδήποτε ηλικία.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑ

Το οζώδες ερύθημα είναι μία μη ειδική δερματική αντίδραση σε διάφορα αντιγόνα, όπου εμπλέκονται πολλοί ανοσοεπαγόμενοι μηχανισμοί. Οι περισσότερες άμεσες και έμμεσες ενδείξεις υποστηρίζουν την συμμετοχή μιάς όψιμης αντίδρασης υπερευαισθησίας τύπου IV σε ορισμένα αντιγόνα. Το οζώδες ερύθημα συχνά συνυπάρχει σε συνδυασμό με κοκκιωματώδη νοσήματα, όπως η σαρκοείδωση, η φυματίωση και η κοκκιωματώδης κολίτιδα.

Ιστολογικά, χαρακτηρίζεται από φλεγμονή των διαφραγμάτων του υποδόριου λιπώδους ιστού (διαφραγματική υποδερματίτιδα)(Hannuksela M, 1971; Erez A et al, 1987; Cribier B et al, 1998; Gonzalez-Gay MA et al, 2001) με λεμφοκυτταρικές διηθήσεις από ουδετερόφιλα και ακτινικά κοκκιώματα [actinic (Miescher’s) radial granulomas], ενώ αγγειιτιδικές αλλοιώσεις και μικρο-οργανισμοί απουσιάζουν.

Τα ακτινικά κοκκιώματα είναι μικρές, σαφώς αφοριζόμενες, οζώδεις αθροίσεις μικροσκοπικών ιστιοκυττάρων γύρω από μία κεντρική αστεροειδή σχισμή. Στις πρώιμες αλλοιώσεις, οι ουδετεροφιλικές διηθήσεις γύρω από υπερπλαστικά τριχοειδή οδηγούν σε πάχυνση των διαφραγμάτων, η οποία μπορεί να συνδέεται με αιμορραγία.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Οι περισσότεροι ασθενείς με οζώδες ερύθημα έχουν ενδείξεις πρόσφατης λοίμωξης ή κανένα φανερό εκλυτικό αίτιο. Πάντως, στο 15-40% των περιπτώσεων, το οζώδες ερύθημα είναι πρώιμο σημείο διαφόρων λοιμώξεων, νοσημάτων του συνδετικού ιστού και άλλων φλεγμονωδών νοσημάτων (Blomgren-Gay MA et al, 1972; Erez A et al, 1987; Cribier B et al, 1998). Η συχνότητα με την οποία τα διάφορα νοσήματα συνδέονται με οζώδες ερύθημα ποικίλλει ανάλογα με τους πληθυσμούς που έχουν μελετηθεί. 

Τα νοσήματα και άλλα αίτια τα οποία συνδέονται με οζώδες ερύθημα είναι αναρίθμητα, αν και η αιτιολογική τους συσχέτιση με το οζώδες ερύθημα είναι δύσκολο να προσδιορισθεί (ΒΛ. ΠΙΝΑΚΑ 1).

ΠΙΝΑΚΑΣ

ΑΙΤΙΑ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΟΥΣ OΖΩΔΟΥΣ ΕΡΥΘΗΜΑΤΟΣ

1.   ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

1.1   Βακτηριδιακές λοιμώξεις

  • Ατυπες μυκοβακτηριδιακές λοιμώξεις (White JM Jr, 1986)
  • Αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα (Lymphogranuloma venereum) (Kousa M et al, 1980)
  • Γονόρροια
  • Λεϊσμανίαση
  • Λέπρα
  • Λεπτοσπείρωση (Derham RJL et al, 1976)
  • Λοίμωξη από Bartonella
  • Λοίμωξη από Borrellia Burgorferi (Kramer N et al, 1986)
  • Λοίμωξη από Brucella (Perez Arellano JL et al, 1988; Alpanez S et al, 1998; Mazokopakis E et al, 2003)
  • Λοίμωξη από Campylobacter jejuni (Anton E, 1998)
  • Λοίμωξη από Chlamydia psitacci (Palmer JR, 1982)
  • Λοίμωξη από Chlamydophila pneumoniae (Bergler-Czop B et al, 2009)
  • Λοίμωξη από Corynobacterium diptheriae (White JM Jr, 1986)
  • Λοίμωξη από Escherichia Coli (Garcia-Porrua C et al, 2000)
  • Λοίμωξη από Giardia lamblia (Steiger U and Weber N, 2002)
  • Λοίμωξη από Klebsiella pneumoniae (Vaccaro M et al, 2003)
  • Λοίμωξη από HIV (Louthrenoo W et al, 2002)
  • Λοίμωξη από μηνιγγιτιδόκοκκο (Whitton T and Smith AG, 1999)
  • Λοίμωξη από Moraxella catarrhalis (Periyakoil V and Krasner C, 1996)
  • Λοίμωξη από Mycobacterium avium-intracellulare (Mancoundia P et al, 2001)
  • Λοίμωξη από Mycobacterium bovis (Mechai F et al, 2011)
  • Λοίμωξη από Mycobacterium lentiflavum (Gonzalez-Granado LI et al, 2009)
  • Λοίμωξη από Mycoplasma Pneumoniae (Teyssandier R et al, 1985)
  • Λοίμωξη από Pasteurella pseudotuberculosis (Wilkinson DS et al, 1969)
  • Λοίμωξη από Propionibacterium acnes (Williamson DM et al, 1977)
  • Λοίμωξη από Pseudomonas aeruginosa (Watanakunakorn C, 1998)
  • Λοίμωξη από Salmonella enteritidis (Villirillo A et al, 1995; Moros Pena M et al, 2000; de Prado Prieto L and Gallego Campillo MS, 2002 ; Al Benwan K et al, 2010) και typhimurium (Serrano-Heranz R et al, 2001)
  • Λοίμωξη από Shigella (Tami LF, 1985; Modgkil G and Bridges S, 2007)
  • Λοίμωξη από στρεπτόκοκκο (Favour CB et al, 1947)
  •  Μαλακό έλκος (White JM Jr, 1986)
  •  Μολυσματικό κηρίο τριχωτού κεφαλής (Calista D et al, 2001)
  •  Νόσος εξ ονύχων γαλής (cat-scratch disease)
  •  Πυόδερμα προσώπου (pyoderma faciale) (Akhyani M et al, 2007)
  •  Πυρετός Boutonneuse (Jimenez Nacher JJ, 1991)
  •  Πυρετός Q (Villar Garcia J et al, 2008)
  •  Ρικκετσίωση (Premaratna R et al, 2009)
  •  Σύφιλη (Alinovi A et al, 1983)
  •  Τουλαραιμία (Peter R and Banyai T, 2001)
  •  Υερσινίωση (Kleibl K, 1971)
  •  Φυματίωση  (Simila S and Pietilla J, 1965)

1.2   Ιογενείς λοιμώξεις

  • Ανεμευλογία (Tay YK, 2000)
  • Απλός έρπητας (White JM Jr, 1986)
  • Ηπατίτιδα B (Maggiore G et al, 1983; Wu YL et al, 2008; Lazaridou E et al, 2009)
  • Ηπατίτιδα C (Domingo R et al, 1990; Gillet-Terver MN and Modiano P, 1995)
  • Ιλαρά (Anderson PC, 1990)
  • Λοίμωξη από HIV (Fegueux S et al, 1991)
  • Λοίμωξη από ιό Epstein-Barr (Yokohama S et al, 2009)
  • Λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό (Spear JB et al, 1988)
  • Λοίμωξη από παρβοϊό B19 (Imbert B et al, 1989)
  • Λοιμώδης μονοπυρήνωση (Bodansky HI, 1979)
  • Οζίδια του Milker (Kuokkanan K et al, 1976)

1.3   Μυκητιασικές λοιμώξεις

  • Ασπεργίλλωση (Miranda M et al, 1985)
  • Βλαστομυκητίαση (Miller DD et al, 1982)
  • Δερματόφυτα (Martinez Roig A et al, 1982)
  • Ιστοπλάσμωση (Ozols II and Wheat LJ, 1981)
  • Κοκκιδιομυκητίαση (Dickson EC, 1937)
  • Σποροτρίχωση (Gutierrez Galhardo MC et al, 2002)

1.4   Πρωτοζωικές λοιμώξεις

  • Αγκυλοστομίαση (White JM Jr, 1986)
  • Αμοιβαδίαση (Harries AD and Taylor J, 1986; Satish G et al, 2012)
  • Ασκαρίαση (De Paz Arranz S et al, 1999)
  • Γκιαρδίαση (Harries AD and Taylor J, 1986)
  • Τοξοπλάσμωση (Longmore HJA, 1977)
  • Τριχομονάδωση (Rockl H, 1975)
  • Υδατίδωση (Cabeza F et al, 1991)

2.   ΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗ (11-25 %)

3.   ΡΕΥΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

  • Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια (Gillot TJ and Struthers GR, 1999)
  • Αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα (Nekhlyoudov L et al, 2000)
  • Αρτηρίτιδα Takayasu (Acha Arrieta V et al, 1987; Frances C et al, 1990; Castresana-Isla CJ et al, 1993)
  • Κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα (Wegener) (Barksdale SK et al, 1995)
  • Νόσος Still των ενηλίκων (Torinuki W and Funuy T, 1996)
  • Οζώδης δερματική περιαρτηρίτιδα
  • Ρευματοειδής αρθρίτιδα (Jorizzo JL and Daniels JC, 1983)
  • Σύνδρομο Αδαμαντιάδη – Behcet (Behcet R, 1985)
  • Σύνδρομο Churg-Strauss (Cho KH et al, 1997)
  • Σύνδρομο παρόμοιο με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο οφειλόμενο σε ανεπάρκεια του C4 (Picco P et al, 1999)
  • Σύνδρομο Reiter (McMillan A, 1975)
  • Σύνδρομο Sjogren (Yamamoto T et al, 1997)
  • Σύνδρομο Sweet (Sitjas D et al, 1993; Wilkinson SM et al, 1993; Ben-Noun L, 1995; Cuende Quintana E et al, 1996; Garcia-Porrua C et al, 2000; Mazokopakis E et al, 2005; Harris T and Henderson MC, 2011)
  • Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
  • Υποτροπιάζουσα πολυχονδρίτιδα (McAdam LP et al, 1976; Rauh G et al, 1993; Ramos JM et al, 2000)

4.   ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

  • Εκκολπωμάτωση παχέος εντέρου (Hannuksela M, 1986)
  • Ελκώδης κολίτιδα (Sams WM and Winkelmann RK, 1968)
  • Κοιλιοκάκη (Bartyik K et al, 2004)
  • Νόσος Crohn (van der Velden JJ et al, 2007)
  • Νόσος Whipple
  • Παγκρεατίτιδα
  • Σύνδρομο εντερικής παράκαμψης (Katugampola RP et al, 2004)

5.   ΚΑΚΟΗΘΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

5.1   Κακοήθεις όγκοι

  • Αδενοκαρκίνωμα του παχέος εντέρου (Lillo A et al, 1997)
  • Ακτινοβολία για πυελικό καρκίνωμα (Ryan TJ, 1998)
  • Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (Glinkov S et al, 2003)
  • Κακόηθες λέμφωμα (Pileckyte M and Griniute R, 2003)
  • Καρκινοειδής όγκος (Lin JT et al, 2004)
  • Καρκίνος νεφρού (Weinstein A et al, 1987)
  • Καρκίνος παγκρέατος (Durden FM et al, 1996)
  • Καρκίνος παραθυρεοειδούς (Hamzaoui A et al, 2011)
  • Καρκίνος πνεύμονα (Perez NB et al, 2006)
  • Καρκίνος στομάχου (Garcia-Porrua C et al, 2000)
  • Καρκίνος τραχήλου μήτρας (Altomare GF and Capella GL, 1995)
  • Λέμφωμα εκ Β-κυττάρων (Navarro JT et al, 1995)
  • Μη Hodgkin λέμφωμα εκ Β-κυττάρων (Cheong KA et al, 2003)
  • Νόσος Hodgkin (Lopez Dupla M et al, 1997)
  • Σάρκωμα (Hannuksela M, 1986)

5.2   Λευχαιμίες

  • Λευχαιμία εκ τριχωτών κυττάρων (Patel RR et al, 2008)
  • Οξεία μυελομονοκυτταρική λευχαιμία (Anan T et al, 2004)
  • Οξεία μυελογενής λευχαιμία (Sullivan M et al, 2005; La Spina M and Russo G, 2007)
  • Χρόνια μυελομονοκυτταρική λευχαιμία (Bolla G et al, 1998)

7.   ΦΑΡΜΑΚΑ

Αντιβιοτικά

  • Ακτινομυκίνη-D (Hakimian D et al, 1993)
  • Αμοξυκιλλίνη (Garcia-Porrua C et al, 2000)
  • Αμπικιλλίνη (Garcia-Porrua C et al, 2000)
  • Δικλοξακιλλίνη (Litt JZ, 2000)
  • Ενοξασίνη (Litt JZ, 2000)
  • Ερυθρομυκίνη (Garcia-Porrua C et al, 2000)
  • Καρβενικιλλίνη (Marazuela M et al, 2002)
  • Κοτριμοξαζόλη (Litt JZ, 2000)
  • Λεβοφλοξασίνη (Litt JZ, 2000)
  • Mezlozillin (Litt JZ, 2000)
  • Μεθικιλλίνη (Litt JZ, 2000)
  • Μεθιμαζόλη (Litt JZ, 2000)
  • Μινοκυκλίνη (Bridges AJ et al, 1990)
  • Νιτροφουραντοΐνη (White JM Jr, 1986)
  • Οξακιλλίνη (Litt JZ, 2000)
  • Οφλοξασίνη (Litt JZ, 2000)
  • Πενικιλλίνη (Di Giusto CA and Bernhard JD, 1986)
  • Πιπερακιλλίνη (Litt JZ, 2000)
  • Ριφαμπικίνη (Karthikeyan K et al, 2001)
  • Σεφδινίρη (Litt JZ, 2000)
  • Σιπροφλοξασίνη (Bhalla M et al, 2007)
  • Σουλφαμεθοξαζόλη (Litt JZ, 2000)
  • Σουλφισοξαζόλη (Litt JZ, 2000)
  • Σπαρφλοξασίνη (Litt JZ, 2000)
  • Στρεπτομυκίνη (Litt JZ, 2000)
  • Τικαρσιλίνη (Litt JZ, 2000)
  • Τριμεθοπρίμη (Bartram R et al, 1983)

Αντιδιαβητικά φάρμακα

  • Χλωροπροπαμίδη (Litt JZ, 2000)

Αντι-θυρεοειδικά φάρμακα

  • Καρβιμαζόλη (Litt JZ, 2000)
  • Προπυλοθειουρακίλη (Keren G et al, 1985)

Αντιλεπρικά φάρμακα

  • Δαψόνη (Litt JZ, 2000)

Αντινεοπλασματικοί παράγοντες

  • Αναστολείς αρωματάσης (Jhaveri K et al, 2007)
  • Βουσουλφάνη (Litt JZ, 2000)

Αντιρευματικά φάρμακα

  • Αζαθειοπρίνη (Lai SW et al, 2012)
  • Ακεταμινοφαίνη (Litt JZ, 2000)
  • Αλατα χρυσού (Stone RL et al, 1973)
  • Αμινοπυρίνη (White JM Jr, 1986)
  • Δικλοφαινάκη (Litt JZ, 2000)
  • Ιμπουπροφαίνη (Litt JZ, 2000)
  • Ινδομεθακίνη (Litt JZ, 2000)
  • Ινφλιξιμάμπη (Rosen T and Martinelli P, 2008)
  • D-πενικιλλαμίνη (Grauer JL et al, 1983)
  • Μεκλοφαιναμάτη (Litt JZ, 2000)
  • Ναπροξένη (Litt JZ, 2000)
  • Σουλφασαλαζίνη (Litt JZ, 2000)
  • Φαινυλοβουταζόνη (Miranda M et al, 1985)

Αντιυπερτασικά φάρμακα

  • Βεραπαμίλη (Litt JZ, 2000)
  • Μεθυλδόπα (Litt JZ, 2000)
  • Νιφεδιπίνη (Litt JZ, 2000)
  • Υδραλαζίνη (Litt JZ, 2000)
  • Φουροσεμίδη (Litt JZ, 2000)

Ηρεμιστικά – αντικαταθλιπτικά – αντιεπιληπτικά φάρμακα

  • Θαλιδομίδη (Viraben R and Dupre A, 1988)
  • Καρβαμαζεπίνη (Litt JZ, 2000)
  • Κωδεΐνη (Litt JZ, 2000)
  • Μεπροβαμάτη (Litt JZ, 2000)
  • Παροξετίνη (Litt JZ, 2000)
  • Φαινυτοΐνη (Kuokkanan K et al, 1976)
  • Φλουοξετίνη (Litt JZ, 2000)
  •  Χλωροδιαζεποξίδη (Litt JZ, 2000)

Καρδιολογικά φάρμακα

  • Δισοπυραμίδη (Litt JZ, 2000)
  • Αμιοδαρόνη (Litt JZ, 2000)

Οιστρογόνα - αντισυλληπτικά

  • Αντισυλληπτικά per os (Salvatore MA and Lynch PJ, 1980)
  • Διαιθυλστριβεστρόλη (Soon SL and Crawford RI, 1983)
  • Κλομιφαίνη (Litt JZ, 2000)
  • Μεντροξυπρογεστερόνη (Litt JZ, 2000)
  • Οιστρογόνα (Litt JZ, 2000)
  • Προγεστίνες (Litt JZ, 2000)
  • Χλωροτριανισένη (Litt JZ, 2000)

Φάρμακα για την θεραπεία εντεροπαθειών

  • Μεσαλαμίνη (Litt JZ, 2000)

Αλλα φάρμακα

  • All-trans ρετινοϊκού οξέος (Hakimian D et al, 1993)
  • Ανταγωνιστές υποδοχέων λευκοτριενών (zileuton, μοντελουκάστη, ζαφιρλουκάστη) (Dellapira PF et al, 2000)
  • Αρσφεναμίνη (Hannuksela M, 1986)
  • Βρωμίδια (Eng AM and Aronson IK, 1984)
  • Γλουκαγόνο (Litt JZ, 2000)
  • Echinacea (Soon SL and Crawford RI, 2001)
  • Ιντερλευκίνη-2 (Weinstein A et al, 1987)
  • Ισοτρετινοΐνη (Kellet JK et al, 1985; Joly P et al, 1991; Tan BB et al, 1997)
  • Ιωδίδια (Eng AM and Aronson IK, 1984)
  • Ομεπραζόλη (Beutler M et al, 1994; Ricci RM and Deering KC, 1996)
  • Οξεική γκλατιραμέρη (Glatiramer acetate) (χρησιμοποιείται για την θεραπεία της πολλαπλής σκλήρυνσης) (Thouvenot E et al, 2007)
  • Παράγοντας διεγερτικός αποικιών κοκκιοκυττάρων (Nomiyama J et al, 1994)
  • Πυριτινόλη (Hannuksela M, 1986)

8.   ΕΜΒΟΛΙΑ

  • Αντιτυφικό εμβόλιο (Thomson BJ and Nuki G, 1985)
  • Εμβόλιο ηπατίτιδας Β (Maggiore G et al, 1983; Di Giusto CA and Bernhard JD, 1986; Goolsby PL, 1989; Rogerson SJ and Nye FJ, 1990; Castresana-Isla CJ et al, 1993)
  • Gardasil (εμβόλιο εναντίον HPV τύπου 6, 11, 16 και 18)(Longueville C et al, 2012)

9.   ΑΛΛΑ

  • Ακτινικό κοκκίωμα (Matsuzaki Y et al, 2011)
  • Ακτινοθεραπεία (Fearfield JM and Bunker CB, 2000)
  • ANCA-συνδεόμενη ταχεία προοδευτική σπειραματονεφρίτιδα (Ohta S et al, 1994)
  • Αντιμόνιο (White JM Jr, 1986)
  • Απόστημα μαστού (Ujiie H et al, 2005)
  • Εισπνοή καπνού σε φλεγόμενο κτίριο (Srivastava S et al, 1999)
  • Θεραπευτικός βελονισμός και λοίμωξη παρόμοια με γρίπη (Inoue T et al, 2005)
  • Κεραυνοβόλος ακμή (Inoue T et al, 2005)
  • Κοκκιωματώδης μαστίτιδα (Adams DH et al, 1987; Donn W et al, 1994; Gonzalez-Gay MA et al, 1999; Al-Khaffaf BH et al, 2006; Olfatbakhsh A et al, 2008; Bes C et al, 2010; Salesi M et al, 2011)
  • Κύηση (2-5%) (Bombardieri S et al, 1977)
  • Μαλακό έλκος (Kaur C and Thami GP, 2002)
  • Μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο (Choi JH et al, 2005; Then C et al, 2011)
  • Νεφροπάθεια IgA (Dux S et al, 1988)
  • Νόσος Berger (Glassey F and Saurat JH, 1988)
  • Νόσος Vogt-Koyanagi (Gouet D et al, 1984)
  • Τσίμπημα από μέδουσα (Auerbach PS and Hays JT, 1987)
  • Χρόνια ενεργός ηπατίτιδα (Cervia M et al, 1982)

Η στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα πιθανώς αντιπροσωπεύει το συχνότερο αίτιο οζώδους ερυθήματος σ’ ολόκληρο τον κόσμο. Οι περισσότεροι ασθενείς με στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα έχουν ορολογικές ενδείξεις πρόσφατης στρεπτοκοκκικής λοίμωξης, χωρίς πρόσφατα συμπτώματα φαρυγγίτιδας.

Στην Ευρώπη και την Βόρεια Αμερική, η σαρκοείδωση αποτελεί την κύρια αιτία του οζώδους ερυθήματος, ενώ οζώδες ερύθημα συνδεόμενο με φυματίωση απαντάται ακόμα σε διάφορες χώρες όπου η φυματίωση ενδημεί.

Σε μερικές περιπτώσεις το οζώδες ερύθημα συνδέεται με την χρήση per os αντισυλληπτικών. Ακόμα, μπορεί να σχετίζεται με φλεγμονώδεις εντεροπάθειες, λέμφωμα Hodgkin και ρευματικά νοσήματα, ιδιαίτερα σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet.

Οι ιδιοπαθείς (άγνωστης αιτιολογίας) περιπτώσεις αποτελούν το 16-72% των ασθενών με οζώδες ερύθημα (ΠΙΝΑΚΑΣ 1). Το ιδιοπαθές οζώδες ερύθημα είναι διάγνωση εξ αποκλεισμού, πρέπει δηλ. να αποκλεισθούν όλα τα αίτια που προκαλούν οζώδες ερύθημα για να καταλήξουμε στη διάγνωση αυτή (ΒΛ. ΠΙΝΑΚΑ).

Τα περισσότερα από τα υπόλοιπα νοσήματα που συνδέονται με οζώδες ερύθημα πρέπει να μπαίνουν στη σκέψη με βάση το ιστορικό και την κλινική εξέταση σε συνδυασμό με τις κατάλληλες παρακλινικές εξετάσεις (απλή ακτινογραφία θώρακα, καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος, ASTO, strep test και, σε άτυπες περιπτώσεις, βιοψία).

Πάντως, πολλές φορές χρειάζεται μακροχρόνια κλινική παρακολούθηση για να αποκλεισθούν καταστάσεις, όπως οι φλεγμονώδεις εντεροπάθειες, η πρωτοπαθής φυματίωση, τα λεμφώματα και το σύνδρομο Αδαμαντιάδη–Behcet. Το οζώδες ερύθημα μπορεί να προηγείται των άλλων εκδηλώσεων των νοσημάτων αυτών επί πολλούς μήνες ή χρόνια.

Πολλά νοσήματα παρουσιάζονται με οζώδες ερύθημα και πυλαία λεμφαδενοπάθεια (ΠΙΝΑΚΑΣ 2). Γι΄αυτό και, τα σημαντικότερα νοσήματα που συνδέονται με οζώδες ερύθημα μπορούν να διακριθούν σε 2 ομάδες :

1.   Οζώδες ερύθημα συνοδευόμενο από πυλαία λεμφαδενοπάθεια, με κλασικό αντιπρόσωπο την σαρκοείδωση

2.   Οζώδες ερύθημα συνοδευόμενο από γαστρεντερικά συμπτώματα

ΠΙΝΑΚΑΣ 2

Νοσήματα παρουσιαζόμενα με οζώδες ερύθημα και πυλαία λεμφαδενοπάθεια

  • Βλαστομυκητίαση (συνοδεύεται από αναπνευστικά συμπτώματα και ακτινολογικά ευρήματα από το πνευμονικό παρέγχυμα) 
  • Ιστοπλάσμωση (η σκέψη της μπαίνει από τους επιδημιολογικούς παράγοντες, αλλά επίσης από την συνύπαρξη πολύμορφου ερυθήματος)
  • Κοκκιδιομυκητίαση (κύρια αιτία οζώδους ερυθήματος σε ενδημικές περιοχές)
  • Σαρκοείδωση (συνήθως αμφοτερόπλευρη προσβολή των ποδοκνημικών, ραγοειδίτιδα πρακτικά διαγνωστική)
  • Υερσινίωση (πιθανώς σπάνια εκτός της Βόρειας Ευρώπης)
  • Φυματίωση (παρατηρείται στην πρωτοπαθή φυματίωση)
  • Λοίμωξη από Chlamydia pneumoniae (συνήθως συνοδεύεται από αναπνευστικά συμπτώματα) 

ΛΟΙΜΩΔΗ ΑΙΤΙΑ ΟΖΩΔΟΥΣ ΕΡΥΘΗΜΑΤΟΣ

Βλαστομυκητίαση 

Οζώδες ερύθημα συνδεόμενο με λοίμωξη από Blastomyces dermatitidis έχει ήδη περιγραφεί από το 1950 (Smith JG Jr et al, 1955), αλλά και αργότερα (Miller DD et al, 1982).

Δερματοφυτικές λοιμώξεις 

Οζώδες ερύθημα έχει αναφερθεί σε μερικούς ασθενείς με επιπολής μυκητιασική (δερματοφυτική) λοίμωξη (Macpherson P, 1968; Fernandes NC et al, 1994).

Ακόμα, έχουν αναφερθεί άλλες 5 περιπτώσεις στις οποίες το οζώδες ερύθημα εμφανίσθηκε σε έδαφος τριχοφυτικής λοίμωξης. Σε αρκετές περιπτώσεις, η επαναχορήγηση του τριχοφυτικού αντιγόνου αναπαρήγαγε τις αλλοιώσεις του οζώδους ερυθήματος (Hicks JH, 1977).

Ιστοπλάσμωση 

Στην Ινδιάνα των ΗΠΑ, στην διάρκεια μιας μαζικής έξαρσης ιστοπλάσμωσης στο χρονικό διάστημα 1978-1979, 18 από τους 435 ασθενείς (ποσοστό 4.1%) παρουσιάσθηκαν με οζώδες ερύθημα (Ozols II and Wheat LJ, 1981).

Σε 2 προηγηθείσες εξάρσεις, το πολύμορφο ερύθημα ήταν συχνότερο από το οζώδες ερύθημα, αλλά, στις περισσότερες περιπτώσεις, τα εξανθήματα αυτά παρουσιάσθηκαν ταυτόχρονα (Sellers TF Jr et al, 1965; Medeiros AA et al, 1966). Το οζώδες ερύθημα εμφανίσθηκε συνήθως την 1η ή 2η εβδομάδα της νόσου, αν και, στη μειοψηφία των περιπτώσεων, οι δερματικές αλλοιώσεις προηγήθηκαν των πνευμονικών ενοχλημάτων κατά 1-2 εβδομάδες (Medeiros AA et al, 1966).

Η οξεία ιστοπλάσμωση μπορεί να υποδύεται σύνδρομο Lofgren όταν παρουσιάζεται με οζώδες ερύθημα, πυλαία λεμφαδενοπάθεια και αρθρίτιδα (Thornberry DK et al, 1982).

Λέπρα

Οζώδες ερύθημα έχει αναφερθεί στο 8% των ασθενών με λέπρα (el-Zawahry M, 1971).

Ένας ιδιαίτερος τύπος οζώδους ερυθήματος, το οζώδες ερύθημα της λέπρας (erythema nodosum leprosum; ENL) παρατηρείται σε ασθενείς με λέπρα και πιθανώς αντιπροσωπεύει ένα ανοσοσύμπλεγμα ή αντίδραση υπερευαισθησίας. Πάντως, σε αντίθεση με το τυπικό οζώδες ερύθημα, οι δερματικές αλλοιώσεις του οζώδους ερυθήματος της λέπρας συχνά σχηματίζουν φλύκταινες και έλκη.

Λοίμωξη από HIV

Οζώδες ερύθημα έχει περιγραφεί ασθενείς με HIV πάσχοντες από TB (Fegeux S et al, 1991; Narvaez J et al, 1996).

Ενας άλλος ασθενής με HIV ανέπτυξε οζώδες ερύθημα χωρίς καμμία προφανή αιτία (Hohl D et al, 1992).

Λοίμωξη από χλαμυδόφιλα 

Το οζώδες ερύθημα σχετίζεται και με χλαμυδοφιλικές λοιμώξεις (chlamydophila , pneumoniae pecorum, felis, psittaci, abortus και caviae) (Sarner M and Wilson RJ, 1965; Sharma OP, 1970; Kousa M et al, 1980; Erntell M et al, 1989; Sundelof B et al, 1993). Στο χρόνο της εμφάνισης του οζώδους ερυθήματος συχνά οι ασθενείς έχουν αναπνευστικά ενοχλήματα (Kousa M et al, 1980).

Εχουν επίσης αναφερθεί σπάνιες περιπτώσεις οζώδους ερυθήματος συνδεόμενες με λοιμώξεις από chlamydia trachomatis (Gottlieb LS and Southgate MT, 1973; Kousa M et al, 1980; Myhre EB and Mardh PA, 1982; Marchand C et al, 1987).

Νόσος εξ ονύχων γαλής(cat-scratch disease)

Το οζώδες ερύθημα είναι συχνό σε ασθενείς με νόσο εξ ονύχων γαλής, ένα λοιμώδες νόσημα οφειλόμενο στην Bartonella henselae.

Στο Ισραήλ, σε μία μελέτη 841 ασθενών με νόσο εξ ονύχων γαλής και ορολογική ένδειξη λοίμωξης από Bartonella henselae, η συνολική συχνότητα του οζώδους ερυθήματος ήταν 2.7% (Giladi M et al, 2005). Στους ασθενείς με προσβολή των αρθρώσεων η συχνότητά του ήταν 20%.

Οδοντικές λοιμώξεις 

Οι οδοντικές λοιμώξεις είναι σπάνιο αίτιο οζώδους ερυθήματος (Gordon H, 1961). Εχουν αναφερθεί 4 ασθενείς με οζώδες ερύθημα οφειλόμενο σε περιοδοντίτιδα ή/και πρόσφατη εξαγωγή μολυνθέντων οδόντων (Kirsch W and Duhrsen U, 1992).

Στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα

Οι λοιμώξεις από Β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο είναι το συχνότερο αίτιο οζώδους ερυθήματος. Οι στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις παρατηρούνται στο 44% των περιπτώσεων στους ενήλικες και στο 48% των παιδιών (Kakourou T et al, 2001; Mert A et al, 2004).

Το οζώδες ερύθημα παρουσιάζεται 2-3 εβδομάδες μετά από ένα επεισόδιο στρεπτοκοκκικής φαρυγγίτιδας (Kakourou T et al, 2001). Γι΄αυτό και σε κάθε ασθενή με οζώδες ερύθημα πρέπει να γίνονται καλλιέργειες φαρυγγικού επιχρίσματος για στρεπτόκοκκο ομάδας Α, ASO και PCR. Η ASO πρέπει να εξετάζεται στον χρόνο της διάγνωσης και να επαναλαμβάνεται μετά από 4 εβδομάδες.

Σύφιλη

Η σύφιλη είναι ένα άλλο, σπάνιο σήμερα, αίτιο οζώδους ερυθήματος (Lofgren S, 1967; Alinovi A et al, 1983; Silber TJ et al, 1987).

Συστηματικές μυκητιάσεις

Η γεωγραφική εντόπιση και το ταξιδιωτικό ιστορικό του ασθενούς με οζώδες ερύθημα πρέπει πάντοτε να λαμβάνεται υπόψη, δεδομένου ότι οι λοιμώξεις από Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis και Coccidioides immitis συνδέονται με οζώδες ερύθημα (Body BA, 1996).

Κοκκιδιομυκητίαση 

Στις Δυτικές και Βορειοδυτικές περιοχές των ΗΠΑ το οζώδες ερύθημα οφείλεται συνήθως στην κοκκιδιομυκητίαση (πυρετός της Κοιλάδας του San Joaquin). Όπως και στη σαρκοείδωση, το οζώδες ερύθημα το συνδεόμενο με κοκκιδιομυκητίαση παρατηρείται συχνότερα στους Καυκάσιους, συγκριτικά με άλλες εθνικές ομάδες (Drutz DJ and Catanzaro A, 1978; Arsura EL et al, 1998).

Οζώδες ερύθημα εμφανίζει το 5% όλων των πασχόντων από κοκκιδιομυκητίαση (Body BA, 1996). Στις περιπτώσεις αυτές, το οζώδες ερύθημα ακολουθεί συμπτώματα από το ανώτερο αναπνευστικό και εμφανίζεται πριν θετικοποιηθούν τα IgM αντισώματα έναντι του κοκκιδιομύκητα (Body BA, 1996; Braverman IM, 1999).

Στους ασθενείς με οξεία, συμπτωματική έναρξη, η επίπτωση του οζώδους ερυθήματος αυξάνεται στο 15-40% (Lonky SA et al, 1976; Drutz DJ and Catanzaro A, 1978; Body BA, 1996).

Οι έγκυες γυναίκες με κοκκιδιομυκητίαση έχουν διάχυτη και απειλητική για την ζωή νόσο συχνότερα από τους άλλους. Πάντως, η εμφάνιση οζώδους ερυθήματος σε εγκύους με κοκκιδιομυκητίαση μπορεί να θεωρηθεί ευνοϊκό προγνωστικό σημείο, δοθέντος οι γυναίκες αυτές έχουν μικρότερη πιθανότητα εξωπνευμονικής επέκτασης του οργανισμού, συγκριτικά με τους άλλους ασθενείς που πάσχουν από κοκκιδιομυκητίαση (Braverman IM, 1999).

Η οξεία κοκκιδιομυκητίαση προκαλεί συχνά αρθραλγίες ή αρθρίτιδα (Drutz DJ and Catanzaro A, 1978), ακόμα και την πλήρη τριάδα του συνδρόμου Lofgren, με οζώδες ερύθημα και αμφοτερόπλευρη πυλαία λεμφαδενοπάθεια (Einstein HE, 1973).

Υερσινίωση 

Η πιθανότητα λοίμωξης από Yersinia πρέπει να μπαίνει στη σκέψη σε ασθενείς με γαστρεντερικά συμπτώματα (κοιλιακός πόνος, διάρροια, ψευδο-σκωληκοειδίτιδα). Η διάγνωση γίνεται  με την καλλιέργεια των κοπράνων και τις ορολογικές δοκιμασίες.

Η λοίμωξη από Yersinia, ως αίτιο οζώδους ερυθήματος, πρωτοπεριγράφηκε το 1970 (Mygind N and Thulin H, 1970). Στην Βόρεια Ευρώπη είναι πιθανώς σχετικά συχνό αίτιο (Hannuksela M, 1971), ενώ στη Βόρεια Αμερική, σπάνιο αίτιο (Olson DN and Finch WR, 1981) οζώδους ερυθήματος.

Η λοίμωξη από Yersinia μπορεί να παρουσιασθεί με πυλαία λεμφαδενοπάθεια και οζώδες ερύθημα ακόμα και αν τα γαστρεντερικά ενοχλήματα απουσιάζουν (Baert F et al, 1994).

Φυματίωση και άτυπες μυκοβακτηριδιακές λοιμώξεις

Η φυματίωση (ΤΒ) είναι το σημαντικότερο αίτιο οζώδους ερυθήματος (Collis WR, 1933; Vesey CM and Wilkinson DS, 1959; Gordon H, 1961; Fox MD and Schwartz RA, 1992; Requena L and Yus ES, 2001; Louthrenoo W et al, 2002; Mert A et al, 2004b).

Σποραδικές περιπτώσεις έχουν αναφερθεί στο Ισραήλ (Erez A et al, 1987), την Ταϊλάνδη (Puavilai S et al, 1995), την Γαλλία (Cribier B et al, 1998), την Ελλάδα (Psychos DN et al, 2000), την Ισπανία (Gonzalez-Gay MA et al, 2001) και την Σιγκαπούρη (Tay YK, 2000).

Οι περισσότεροι ασθενείς με οζώδες ερύθημα συνδεόμενο με ΤΒ έχουν πρωτοπαθή λοίμωξη (Vesey CM and Wilkinson DS, 1959; Gordon H, 1961; Macpherson P, 1968; Blomgren SE, 1972; Mert A et al, 2004b) με πυλαία λεμφαδενοπάθεια (Winterbauer RH et al, 1973; Carr PL et al, 1990). Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να έχουν φυσιολογική απλή ακτινογραφία θώρακα και αρνητική Mantoux. Γι΄αυτό και, οι ασθενείς που έχουν πιθανότητα να εκτεθούν σε TB, πρέπει να παρακολουθούνται επί αρκετούς μήνες μήπως εμφανίσουν ακτινολογικά σημεία φυματίωσης ή θετικοποίηση της Mantoux.

Το οζώδες ερύθημα μπορεί να εμφανισθεί πριν από την ανάπτυξη της δερματικής αντίδρασης στην φυματίνη. Ο εμβολιασμός με βάκιλλο Calmette-Guérin και η δερματική δοκιμασία φυματίνης συνδέονται με οζώδες ερύθημα. Ακόμα, οζώδες ερύθημα μπορεί να εμφανισθεί σε ασθενείς με έντονα θετική Mantoux, χωρίς εμφανή φυματιώδη εστία λοίμωξης.

Σε όλους τους ασθενείς με οζώδες ερύθημα συνδεόμενο πιθανώς με ΤΒ συνιστάται Mantoux, απλή ακτινογραφία θώρακα και εξέταση των πτυέλων για οξεάντοχους βακίλλους, και καλλιέργειες υλικού από την πρωτοπαθή εστία για μη φυματιώδη μυκοβακτηρίδια, δεδομένου ότι μερικά άτυπα μυκοβακτηρίδια συνδέονται με οζώδες ερύθημα, όπως π. χ. το Mycobacterium marinum, το οποίο διαβιοί στις κολυμβητικές δεξαμενές (Fox MD, 1992; Brodie D and Schluger NW, 2005) .

Οι ασθενείς με οζώδες ερύθημα και θετική Mantoux με/ή χωρίς επιβεβαιωμένη φυματιώδη εστία πρέπει να αρχίζουν αντιφυματική αγωγή (Kumar B and Sandhu K, 2004; Brodie D and Schluger NW, 2005).

ΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗ 

H σαρκοείδωση αποτελεί το 1/4 όλων των αιτίων οζώδους ερυθήματος (Cribier B et al, 1998; Kakourou T et al, 2001; Mert A et al, 2004a). Η επίπτωση της σαρκοείδωσης σε ασθενείς με οζώδες ερύθημα ποικίλλει γεωγραφικά (ΠΙΝΑΚΑΣ 1). Σε σαρκοειδικούς ασθενείς προερχόμενους από την Βόρεια Ευρώπη το οζώδες ερύθημα παρατηρείται στην έναρξη της νόσου και γενικά έχει ευνοϊκή πρόγνωση (Neville E et al, 1983; Milman N and Selroos O, 1990).

Αντίθετα, σε ασθενείς άλλης εθνικής προέλευσης είναι λιγότερο συχνή εκδήλωση σαρκοείδωσης (συγκριτικά με την άμεση σαρκοειδική διήθηση του δέρματος) και δεν έχει ευνοϊκή πρόγνωση (Neville E et al, 1983; Olive KE and Kataria YP, 1985; Edmondstone WM and Wilson AG, 1985; Bamberry P et al, 1987; Gupta SK and Gupta S, 1990; Smith C et al, 1991; Pietinalho A et al, 1996).

Οι ασθενείς με οζώδες ερύθημα είναι συνήθως γυναίκες, έχουν θετικό HLA -DR3 και προσβολή πολλών αρθρώσεων (Kremer JM, 1986).

Ο συνδυασμός σαρκοείδωσης με πυλαία λεμφαδενοπάθεια, οξεία πολυαρθρίτιδα και οζώδες ερύθημα αποκαλείται σύνδρομο Löfgren. Το σύνδρομο Löfgren παρουσιάζεται συνήθως απότομα, αλλά έχει καλή πρόγνωση και συνήθως αυτοπεριορίζεται και υποχωρεί πλήρως μετά από 6-8 εβδομάδες, ενώ η σαρκοείδωση έχει συνήθως χρόνια και προοδευτική διαδρομή (Cribier B et al, 1998). Ακόμα, στο σύνδρομο Lofgren, το συνδεόμενο οζώδες ερύθημα συνήθως εξαφανίζεται μέσα σε μερικές εβδομάδες έως μήνες (Mana J et al, 1999).

Η παρουσία αρθρίτιδας σε έναν ασθενή με οζώδες ερύθημα και πυλαία λεμφαδενοπάθεια δεν συνδέεται αναγκαστικά με σαρκοείδωση. Παρόμοιες εκδηλώσεις μπορεί να κάνουν η υερσινίωση, η ιστοπλάσμωση, η κοκκιδιομυκητίαση και οι λοιμώξεις από chlamydophila (chlamydia) pneumoniae. Η διαφορική διάγνωση στις περιπτώσεις αυτές πρέπει να γίνεται με βάση κυρίως την γεωγραφική κατανομή και τα επιδημιολογικά δεδομένα, όπως και τις εργαστηριακές εξετάσεις.

Σε ασθενείς που παρουσιάζονται με οζώδες ερύθημα και πυλαία λεμφαδενοπάθεια, η παρουσία αμφοτερόπλευρης αρθρίτιδας των ποδοκνημικών (Glennas A et al, 1995; Gran JT and Bohmer E, 1996) ή ραγοειδίτιδας (Winterbauer RH et al, 1973; Carr PL et al, 1990) είναι ισχυρή ένδειξη σαρκοείδωσης.

Ο ακτινολογικός έλεγχος και η αξονική τομογραφία του πνεύμονα συχνά αποκαλύπτουν αμφοτερόπλευρη πυλαία λεμφαδενοπάθεια ή λεμφαδενοπάθεια του μεσοθωρακίου σε όλους ουσιαστικά τους ασθενείς με οζώδες ερύθημα οφειλόμενο σε σαρκοείδωση (de Almeida Prestes C et al, 1990).

ΚΑΚΟΗΘΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Το οζώδες ερύθημα μπορεί να είναι ένας δερματικός δείκτης κακοήθους νοσήματος, συχνότερα λεμφώματος ή λευχαιμίας (Durden FM et al, 1996; Bonci A et al, 2001; Lin JT et al, 2004; Sullivan R et al, 2005).

Ενας ασθενής εμφάνισε πυλαία λεμφαδενοπάθεια άτυπη για σαρκοείδωση, αλλά τελικά είχε λέμφωμα Hodgkin (HL) (ΠΙΝΑΚΑΣ 1). Εχουν ακόμα περιγραφεί μερικές μεμονωμένες περιπτώσεις οζώδους ερυθήματος συνδεόμενου με μη Hodgkin λέμφωμα (NHL) (Atanes A et al, 1991; Bohn S et al, 1997).

Αλλα, σπάνια, κακοήθη νοσήματα συνδεόμενα με οζώδες ερύθημα, είναι οι καρκινοειδείς όγκοι, οι καρκίνοι του παγκρέατος και οι ορθοκολικοί καρκίνοι (Durden FM et al, 1996; Lin JT et al, 2004).

Σε αντίθεση με το ιδιοπαθές οζώδες ερύθημα το οποίο μπορεί να υποτροπιάζει (Hannuksela M, 1973; de Almeida Prestes S et al, 1990), τα επίμονα  ή υποτροπιάζοντα, παρόμοια με οζώδες ερύθημα, εξανθήματα πρέπει να βάζουν στην σκέψη το HL ή το NHL, και πιθανώς τα Τ - κυτταρικά λεμφώματα με άμεση διήθηση του δέρματος (Navarro JT et al, 1995; Cho KH et al, 1997).

Η ύπαρξη του οζώδους ερυθήματος μπορεί ακόμα να χρησιμεύσει ως δείκτης ενεργότητας του υποκείμενου κακοήθους νοσήματος, Π. χ. σε ασθενείς με ιστορικό νόσου του Hodgkin η εμφάνιση οζώδους ερυθήματος μπορεί να δείχνει υποτροπή της βασικής νόσου (Requena L and Yus ES, 2001; Bonci A et al, 2001).

ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Βακτηριδιακή γαστρεντερίτιδα

Το ΕΝ συνδέεται με γαστρεντερίτιδες από salmonella (Scott BB, 1980; Eastmond CJ, 1983; Grossman ME and Katz B, 1984; Lauhio A et al, 1988; Steckelberg JM et al, 1988; Shrivastava A and Thistlethwaite D, 1993) (όπως και το αντιτυφικό εμβόλιο) (Thomson BJ and Nuki G, 1985), campylobacter (Lambert M et al, 1982; Eastmond CJ, 1983; Galeazzi M et al, 1986), shigella (Neithercut WD et al, 1984; Tami LF, 1985) και Yersinia (Mygind N and Thulin H, 1970; Hannuksela M, 1971; Hannuksela M and Ahvonen P, 1975).

Οι ασθενείς με οζώδες ερύθημα οφειλόμενο σε υερσίνια μπορεί να παρουσιάζονται με/ή χωρίς διάρροια (Mygind N and Thulin H, 1970; Baert K et al, 1994). Στους ασθενείς αυτούς η διάγνωση γίνεται με ορολογικές εξετάσεις για αντισώματα έναντι της υερσίνια (Mygind N and Thulin H, 1970; Debois J et al, 1978; Baert F et al, 1994), δεδομένου ότι οι καλλιέργειες των κοπράνων μπορεί να είναι αρνητικές, ακόμα και στους ασυμπτωματικούς ασθενείς.

Το οζώδες ερύθημα το οφειλόμενο σε υερσίνια δεν χρειάζεται θεραπεία με αντιβιοτικά (Mygind N and Thulin H, 1970; Baert F et al, 1994; Cribier B et al, 1998), ακόμα και όταν συνοδεύεται από γαστρεντερικές διαταραχές.

Νόσος του Whipple

Η νόσος του Whipple είναι σπάνιο αίτιο οζώδους ερυθήματος. Εχει περιγραφεί ένας ασθενής με βιοψιακά αποδεδειγμένη νόσο του Whipple, η οποία παρουσιάσθηκε με υποδόρια οζίδια υποδυόμενα οζώδες ερύθημα (Holcomb FD, 1965).

Παγκρεατίτιδα

Η παγκρεατίτιδα είναι ασυνήθιστη αιτία υποδερματίτιδας (Forstrom L and Winkelman RK, 1977; Black MM, 1985) και μόνο σπάνια συνοδεύεται από αλλοιώσεις υποδυόμενες οζώδες ερύθημα. Οι αλλοιώσεις αυτές έχουν αναφερθεί στο χρόνο της εμφάνισης της παγκρεατίτιδας (Mayoral JW et al, 1959; Schrier RW et al, 1965), ή μερικές ημέρες έως εβδομάδες μετά την εμφάνισή της. Ενας ασθενής εμφάνισε τέτοιες αλλοιώσεις 2 εβδομάδες πριν από την εμφάνιση της παγκρεατίτιδας (Mullin GT et al, 1968).

Φλεγμονώδεις εντεροπάθειες (IBD)

To oζώδες ερύθημα είναι συχνό (Hannuksela M, 1971; Blomgren SE, 1972; Erez A et al, 1987; Fernandes NC et al, 1994; Cribier B et al, 1998; Garcia-Porrua C et al, 2000) και η συχνότερη δερματική αλλοίωση (Greenstein AJ et al, 1976; Veloso FT et al, 1996) σε ασθενείς με χρόνιες φλεγμονώδεις εντεροπάθειες, ιδιαίτερα με νόσο του Crohn, παρά ελκώδη κολίτιδα (Farhi D et al, 2008).

Το οζώδες ερύθημα που συνοδεύει τις IBD σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης εξω-εντερικών εκδηλώσεων, όπως προσβολή των οφθαλμών, γαγγραινώδες πυόδερμα και αρθρίτιδα (Freeman HJ, 2005; Farhi D et al, 2008). Σε μία σειρά περιπτώσεων, οι διατρητικές γαστρεντερικές επιπλοκές ήταν συχνότερες σε ασθενείς που είχαν αναπτύξει οζώδες ερύθημα. Πάντως, σε άλλη σειρά ασθενών, το οζώδες ερύθημα δεν σχετιζόταν με την βαρύτητα της νόσου. Μερικοί ασθενείς έχουν παρουσιασθεί με οζώδες ερύθημα τουλάχιστον ένα χρόνο πριν από την εμφάνιση των γαστρεντερικών ενοχλημάτων της IBD.

Το οζώδες ερύθημα το συνδεόμενο με IBD παρουσιάζεται στην διάρκεια των εξάρσεων της εντερικής νόσου, σε αντίθεση με το γαγγραινώδες πυόδερμα, το οποίο συχνά έχει διαδρομή ανεξάρτητη από την δραστηριότητα της εντερικής νόσου (Mir-Madjlessi SH et al, 1985).

Η θεραπεία της IBD συνήθως οδηγεί σε εξαφάνιση του οζώδους ερυθήματος. Μερικοί ασθενείς χρειάζονται θεραπεία με κορτικοειδή. Τα κορτικοειδή μπορεί να χρειασθεί να χορηγηθούν συστηματικά σε ασθενείς με ανθεκτικές αλλοιώσεις, οι οποίες, είτε προηγούνται των εντερικών συμπτωμάτων, είτε παρουσιάζονται στην διάρκεια  των περιόδων ύφεσης της IBD. Το ιωδιούχο κάλιο (potassium iodide) έχει επίσης δεχθεί αποτελεσματικό σε ανθεκτικό οζώδες ερύθημα οφειλόμενο σε IBD (Marshall JK and Irvine EJ, 1997).

Η εξερεύνηση του εντέρου σαν μέρος των παρακλινικών εξετάσεων για οζώδες ερύθημα δικαιολογείται μόνον όταν υπάρχουν άλλες εκδηλώσεις ενδεικτικές εντερικής νόσου.

ΡΕΥΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Σύνδρομο Αδαμαντιάδη - Behcet

Το σύνδρομο Αδαμαντιάδη – Behcet συνδέεται με βλεννογονοδερματικές αλλοιώσεις και γαστρεντερικές εκδηλώσεις πανομοιότυπες με της νόσου του Crohn (Tolia V et al, 1989; Kallinowski B et al, 1994; Masugi J et al, 1994), όπως και με μεγάλο κίνδυνο θρομβωτικών συμβαμάτων (Bick RL and Kaplan H, 1998).

Το 30-40% των ασθενών με το σύνδρομο αυτό αναπτύσσουν δερματικές αλλοιώσεις παρόμοιες με οζώδες ερύθημα (Erythema Nodosum-like lesions; ENLL) (Chajek T and Fainaru M, 1975; Puavilai S et al, 1995; Garcia-Porrua C et al, 2000; Psychos DN et al, 2000; Tay YK, 2000).

Σε 137 Ιταλούς ασθενείς με σύνδρομο Αδαμαντιάδη–Behcet, η επίπτωση των ENLL ήταν 10% στο χρόνο της έναρξης και 40%, σε κάποιο σημείο της διαδρομής της νόσου (Pipitone N et al, 2004). Σε άλλη μελέτη, 5 από 18 ασθενείς με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet παρουσιάσθηκαν με ENLL μερικούς μήνες έως χρόνια πριν από την εμφάνιση των στοματικών, οφθαλμικών και γεννητικών ελκών (Fraya RA and Nasr FW, 1978).

Κλινικά, οι ENLL είναι σχεδόν πανομοιότυπες με τις αλλοιώσεις του κλασικού οζώδους ερυθήματος :

  • Είναι θερμές, εξέρυθρες και ευαίσθητες διογκώσεις διαμέτρου αρκετών εκαστοστών, αν και οι ΕΝLL αγγειτιδικού τύπου είναι περισσότερο οζώδεις ή οιδηματικές
  • Παρατηρούνται συχνότερα στα κάτω άκρα, αλλά και σε οποιαδήποτε άλλη περιοχή του σώματος
  • Είναι συχνότερες στις γυναίκες
  • Συνήθως υποχωρούν μετά από 2-3 εβδομάδες και μπορεί να αφήσουν υπέρχρωση του δέρματος παρόμοια με εκχύμωση 
  • Συχνά συγχέονται με επιπολής θρομβοφλεβίτιδα, η οποία παρατηρείται στο 10-30% των ασθενών με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet.
  • Μπορεί να είναι δείκτης ηπιότερης διαδρομής της βασικής νόσου

Η παρουσία σοβαρής αγγειίτιδας, ιδιαίτερα φλεβίτιδας, στις ENLL είναι πιθανώς δείκτης προσβολής του ΓΕΣ στα πλαίσια της βασικής νόσου. Οι φλεβιτιδικές αλλοιώσεις μπορεί να υποδύονται τις ιστοπαθολογικές εκδηλώσεις της δερματικής οζώδους πολυαρτηρίτιδας

Ιστολογικά όμως οι ENLL διαφέρουν από τις ιστολογικές αλλοιώσεις του κλασικού οζώδους ερυθήματος : Χαρακτηρίζονται από λοβιώδη ή μικτή λοβιώδη και διαφραγματική υποδερματίτιδα, με λεμφοκυτταρικές, ουδετεροφιλικές ή ιστιοκυτταρικές διηθήσεις συνδεόμενες με αγγειιτιδικές αλλοιώσεις τύπου φλεβίτιδας ή φλεβιδίτιδας (Misago N et al, 2012).

Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος

Το οζώδες ερύθημα, παρά την επικρατούσα αντίληψη, είναι σπάνιο στα ρευματικά νοσήματα και ιδιαίτερα στον ΣΕΛ (Blomgren SE et al, 1972; Cervera R et al, 1993; Yell JA et al, 1996; Fong KY et al, 1997).

Εχουν περιγραφεί 2 ασθενείς με διαγνωστικά κριτήρια ΣΕΛ και υποδερματίτιδα, ο ένας εκ των οποίων εμφάνισε δερματικές αλλοιώσεις πανομοιότυπες με οζώδες ερύθημα (Ajubi N and Nossent JC, 1993).

ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΑ – ΟΡΜΟΝΙΚΑ

Οζώδες ερύθημα παρατηρείται έως 4.6% των εγκύων γυναικών, πιθανώς σαν αποτέλεσμα παραγωγής οιστρογόνων ή των σχετικών επιπέδων των οιστρογόνων και της προγεστερόνης (Fox MD, 1992; Yang SG et al, 1996; Cribier B et al, 1998).  Τα οιστρογόνα θεωρούνται επίσης εκλυτικοί παράγοντες, δεδομένου ότι η αναλογία του οζώδους ερυθήματος στις θήλεις είναι σημαντικά μεγαλύτερη από τους άρρενες (1:6) (Mert A et al, 2004a).

Η χρήση των per os αντισυλληπτικών που περιέχουν οιστρογόνα και προγεστερόνη, όπως και η ορμονοθεραπεία, έχει επίσης συνδεθεί με οζώδες ερύθημα (Yang SG et al, 1997).

Φάρμακα

Ορισμένα φάρμακα, ιδιαίτερα τα αντισυλληπτικά per os, οι σουλφαμίδες και τα αντιβιοτικά είναι συχνά αίτια οζώδους ερυθήματος (Erez A et al, 1987; Puavilai S et al, 1995; Garcia-Porrua C et al, 2000).

Τα ΜΣΑΦ επίσης συνδέονται με οχθώδες ερύθημα, αν και ο ρόλος τους είναι αμφιλεγόμενος, δοθέντος ότι γενικά χορηγούνται στην πρόδρομη φάση του οζώδους ερυθήματος.

Οι αντιδράσεις υπερευαισθησίας σε διάφορα φάρμακα είναι το αίτιο του 3-10 % των περιπτώσεων οζώδους ερυθήματος (Fox MD, 1992; Kakourou T et al, 2001; Mert A et al, 2004).

Η εμφάνιση οζώδους ερυθήματος στους ασθενείς που παίρνουν τα φάρμακα αυτά μπορεί να είναι συμπτωματική, δεδομένου ότι οι ασθενείς αυτοί συχνά παίρνουν αντιβιοτικά και αντιπυρετικά για τον πυρετό και τις άλλες συστηματικές εκδηλώσεις οι οποίες συνοδεύουν το οζώδες ερύθημα. Σε μερικές περιπτώσεις η επαναχορήγηση του υπεύθυνου φαρμάκου (π.χ. ομεπραζόλη) συνοδεύεται από υποτροπή του οζώδους ερυθήματος.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΟΖΩΔΟΥΣ ΕΡΥΘΗΜΑΤΟΣ 

Το οζώδες ερύθημα χαρακτηρίζεται συνήθως από επώδυνα, ερυθηματώδη οζίδια, τα οποία εμφανίζονται στην πρόσθια επιφάνεια των κνημών και εξελίσσονται σε αλλοιώσεις παρόμοιες με εκχυμώσεις οι οποίες υποχωρούν μετά από 2-8 εβδομάδες χωρίς να αφήσουν ουλή (Vesey CM and Wilkinson DS, 1959; James DG, 1961; Blomgren SE, 1972; Forstrom L and Winkleman RK, 1977; Erez A et al, 1987; Cribier B et al, 1998).

Χαρακτηριστικά δερματικών αλλοιώσεων (όζων) :

  • Οι όζοι κείνται εν τω βάθει και είναι ευκολότερα ψηλαφητοί, παρά ορατοί, έχουν διάμετρο 1-10 cm και αφορίζονται πτωχά από τους γειτονικούς ιστούς
  • Εντοπίζονται κατά κανόνα στην προκνημιαία περιοχή, αλλά μπορεί να εμφανισθούν και στις εκτατικές επιφάνειες του αντιβραχίου, τους μηρούς και τον κορμό
  • Οι μεμονωμένοι όζοι διαρκούν περί τις 2 εβδομάδες. Νέες αλλοιώσεις μπορεί να συνεχίσουν να εμφανίζονται επί έως 6 εβδομάδες.
  • Δεν έχουν τάση ελκοποίησης και συνήθως εξαφανίζονται μετά από 1-2 μήνες χωρίς να αφήσουν ατροφία ή ουλές (Fox MD, 1992; Kakourou T et al, 2001; Requena L and Yus ES, 2001; Mert A et al, 2004a)

Συνοδές εκδηλώσεις

Συνήθως 1-3 εβδομάδες πριν από την εμφάνιση του οζώδους ερυθήματος και ανεξάρτητα από την αιτιολογία του, οι ασθενείς συχνά εμφανίζουν πολυαρθραλγίες με/ή χωρίς αρθρίτιδα, απώλεια βάρους, χαμηλόβαθμο πυρετό, βήχα και κακουχία (Fox MD, 1992; Kakourou T et al, 2001; Requena L and Yus ES, 2001; Mert A et al, 2004a).

Οι αρθραλγίες μπορεί να επιμείνουν έως 2 χρόνια μετά την ύφεση των δερματικών αλλοιώσεων.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Δείκτες οξείας φάσης

Η ΤΚΕ και η CRP συχνά είναι πολύ αυξημένες και υποχωρούν σε φυσιολογικά όρια όταν το οζώδες ερύθημα εξαφανισθεί, αν και, στο 15-40% των περιπτώσεων, η ΤΚΕ είναι φυσιολογική (Erez A et al, 1987; Puavilai S et al, 1995; Cribier B et al, 1998; Gonzalez-Gay MA et al, 2001).

Στα παιδιά, το ύψος της ΤΚΕ συμβαδίζει με τον αριθμό των δερματικών αλλοιώσεων (Kakourou T et al, 2001).

Λευκά αιμοσφαίρια

Τα λευκά αιμοσφαίρια είναι φυσιολογικά ή ελαφρώς αυξημένα (έως 10. 000/mm3).

Ρευματοειδής παράγοντας

Είναι συνήθως αρνητικός.

Σφαιρίνες

Παροδική αύξηση της α2-σφαιρίνης.

Τίτλος αντιστρεπτολυσίνης (ASO)

Οι τίτλοι της αντιστρεπτολυσίνης είναι αυξημένοι σε ασθενείς με οζώδες ερύθημα συνδεόμενο με στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις του φάρυγγα. Η μεταβολή (τουλάχιστον κατά 30%) των τίτλων της ASO σε δύο διαδοχικές μετρήσεις με μεσοδιάστημα 2-4 εβδομάδων είναι συνήθως ένδειξη πρόσφατης στρεπτοκοκκικής λοίμωξης (Garcia-Porrua C et al, 2000)

Ορολογικός έλεγχος για βακτηριδιακές, ιογενείς, μυκητιασικές ή πρωτοζωϊκές λοιμώξεις

Πρέπει να γίνεται σε αμφίβολες περιπτώσεις, ιδιαίτερα σε περιοχές όπου οι λοιμώξεις αυτές ενδημούν περισσότερο.

Δοκιμασία Mantoux

Συνιστάται να γίνεται σε ασθενείς με υποψία φυματίωσης. Το αποτέλεσμά της πρέπει να μεταφράζεται με βάση την επίπτωση της φυματίωσης στην περιοχή όπου ο ασθενής διαβιοί. Π.χ. στην Ισπανία σημαντικό ποσοστό υγιών ενηλίκων έχει θετική Mantoux.

Ελεγχος για σαρκοείδωση

Εδώ δεν υπάρχει αξιόπιστη διαγνωστική δοκιμασία. Η διάγνωση γίνεται με βάση 3 στοιχεία :

  • Συμβατά κλινικά και ακτινολογικά ευρήματα
  • Αποκλεισμός άλλων νοσημάτων με παρόμοια παρουσίαση
  • Ιστολογική ανεύρεση μη ρευστοποιών κοκκιωμάτων

AΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Σε όλους τους ασθενείς με οζώδες ερύθημα πρέπει να γίνεται απλή ακτινογραφία θώρακα για να αποκλεισθούν πνευμονικά νοσήματα σαν αίτιο των δερματικών αλλοιώσεων.

Η ακτινολογική απεικόνιση αμφοτερόπλευρης πυλαίας λεμφαδενοπάθειας με εμπύρετη συνδρομή και οζώδες ερύθημα, χωρίς ενδείξεις φυματιώδους λοίμωξης, χαρακτηρίζει το σύνδρομο Lofgren, το οποίο, στις περισσότερες περιπτώσεις, αντιπροσωπεύει μία οξεία ποικιλία της πνευμονικής σαρκοείδωσης, αλλά με καλή πρόγνωση.

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Ιστολογικά, το οζώδες ερύθημα αποτελεί στην ουσία μία υποδερματίτιδα (panniculitis), η οποία χαρακτηρίζεται από φλεγμονή των διαφραγμάτων του υποδόριου λιπώδους ιστού, συνήθως χωρίς συνδεόμενη αγγειίτιδα, αν και σε μερικές περιπτώσεις ανευρίσκονται φλεγμονώδεις αλλοιώσεις των μικρών αγγείων (Soderstrom RM and Krull EA, 1978; Hannuksela M, 1986).

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση του οζώδες ερυθήματος γίνεται συνήθως κλινικά. Βιοψία χρειάζεται μόνο σε άτυπες περιπτώσεις, π.χ. εάν δεν υπάρχουν αλλοιώσεις στις κνήμες, εάν αυτές επιμένουν πέραν των 6-8 εβδομάδων ή έχουν αναπτυχθεί έλκη. 

Σε περιοχές όπου ενδημεί η φυματίωση, η βιοψία μπορεί να δικαιολογείται, δεδομένου ότι ο μικρο-οργανισμός μπορεί να ανευρεθεί στο βιοψιακό υλικό (Schneider JW et al, 1995; Baselga E et al, 1997; Tan SH et al, 1999).

Η βιοψία είναι προτιμότερο να γίνεται ανοιχτή, γιατί η κλειστή (με βελόνα) συχνά δεν παίρνει δείγμα επαρκές για ιστολογική διάγνωση (Soderstrom RM and Krull EA, 1978).

Εξετάσεις συνιστώμενες σε ασθενείς με οζώδες ερύθημα

  • Γενική αίματος
  • Δείκτες οξείας φάσης (ΤΚΕ, CRP)
  • Ηπατικά ένζυμα (SGOT, SGPT)
  • γGT-αλκαλική φωσφατάση
  • Χολερυθρίνη
  • Λευκώματα
  • Ουρία – κρεατινίνη
  • Καρκινικοί δείκτες
  • SACE (μετατρεπτικό ένζυμο αγγειοτενσίνης – για σαρκοείδωση)
  • Εξετάσεις για στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις :
  • ASTO, επαναλαμβανόμενη μετά από 2-4 εβδομάδες
  • Ανίχνευση μικροβιακού αντιγόνου (Strep test)
  • Καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος για στρεπτόκοκκο ομάδας Α
  • PCR
  • Καλλιέργεια κοπράνων και εξέταση για αυγά και παράσιτα, σε ασθενείς με γαστρεντερικά συμπτώματα (για πιθανή φλεγμονώδη εντεροπάθεια )
  • Απλή ακτινογραφία θώρακα (για πυλαία λεμφαδενοπάθεια, φυματίωση, πνευμονική σαρκοείδωση ή μυκητιασικές λοιμώξεις)
  • Δερμοαντίδραση Mantoux (για φυματίωση) 
  • Βιοψία (εάν υπάρχει διαγνωστική δυσκολία). 

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΠΙΝΑΚΑΣ

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΖΩΔΟΥΣ ΕΡΥΘΗΜΑΤΟΣ

  • Αλλοι τύποι υποδερματίτιδας, ιδιαίτερα οζώδης αγγειίτιδα (erythema induratum)
  • Ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης
  • Δερματικές αγγειίτιδες
  • Επιπολής θρομβοφλεβίτιδα
  • Κυτταροφαγική ιστιοκυτταρική υποδερματίτιδα (cytophagic histiocytic panniculitis)
  • Λευχαιμικές λιπώδεις διηθήσεις 
  • Λιποδυστροφίες
  • Λιποειδική νεκροβίωση (necrobiosis lipoidica)
  • Λοιμώδης υποδερματίτιδα
  • Μεταστεροειδική υποδερματίτιδα (poststeroid panniculitis)
  • Νεκροβιωτικό ξανθοκοκκίωμα (necrobiotic xanthogranuloma)
  • Νέκρωση υποδόριου λίπους στα νεογνά (subcutaneous fat necrosis of the newborn)
  • Νεογνικό σκληρόδερμα (scleroderma neonatorum)
  • Οζώδης λιπώδης νέκρωση (nodular fat necrosis)
  • Σκληροδερμία
  • Σκληρυντική υποδερματίτιδα (sclerosing panniculitis)
  • Υποδερματίτιδα εκ ψύχους (cold panniculitis)
  • Υποδερματίτιδα ποβιδόνης (povidone panniculitis)
  • Υποδόριο δακτυλιοειδές κοκκίωμα (subcutaneous granuloma) (Requena L et al, 2001)

Υποδόριες λοιμώξεις από τυπικά βακτηρίδια, όπως ο σταφυλόκοκκος, και, λιγότερο συχνά, λοιμώδεις παράγοντες που προκαλούν οζώδη λεμφαγγειίτιδα (Sporothrix schenckii, Nocardia brasiliensis, Francisella tularensis, Mycobacterium marinum, Leishmania braziliensis) (Patterson JW et al, 1989; Kostman JR and Dinubile MJ, 1993).

Το μεταναστευτικό οζώδες ερύθημα (erythema nodosum migrans), η υποξεία οζώδης μεταναστευτική υποδερματίτιδα (subacute nodular migratory panniculitis) και το χρόνιο οζώδες ερύθημα (chronic erythema nodosum), νοσήματα κλασικά θεωρούμενα ξεχωριστά από το οζώδες ερύθημα, θεωρούνται σήμερα ποικιλίες του ίδιου νοσολογικού εύρους.

Μεταναστευτικό οζώδες ερύθημα

Είναι επίμονο, αλλά προκαλεί ελάχιστα συμπτώματα και χαρακτηρίζεται από ετερόπλευρους όζους, οι οποίοι μεταναστεύουν φυγοκεντρικά.

Οζώδης αγγειίτιδα (nodular vasculitis; erythema induratum)

Η κύρια αιτία της οζώδους αγγειίτιδας είναι η πρωτοπαθής φυματίωση (erythema induratum ή νόσος του Bazin). Η οζώδης αγγειίτιδα πρέπει να μπαίνει στη σκέψη σε ασθενείς με φλεγμονώδη οζίδια, εντοπιζόμενα στις κνήμες που διαρκούν λιγότερο από 8 εβδομάδες. Η οζώδης αγγειίτιδα όμως συνήθως εντοπίζεται στην οπίσθια επιφάνεια των κνημών, είναι περισσότερο επιρρεπής σε έλκωση και υποτροπιάζει συχνότερα, συγκριτικά με το οζώδες ερύθημα (Niemi KM et al, 1977; Forstrom L and Winkelman RK, 1977; Sanz Vico MD et al, 1993). Πάντως, οι κλινικές εκδηλώσεις των 2 αυτών καταστάσεων μπορεί να επικαλύπτονται σημαντικά μεταξύ τους (Cho KH et al, 1997).

Υποξεία οζώδης μεταναστευτική υποδερματίτιδα

Χαρακτηρίζεται από όζους στις κνήμες οι οποίοι μπορεί να συνενώνονται σε πλάκες διαμέτρου έως 20 cm.

Χρόνιο οζώδες ερύθημα

Μπορεί να ενωθεί και να σχηματίσει μεγαλύτερες πλάκες επίσης, αν και αυτές φλεγμαίνουν λιγότερο από τις αλλοιώσεις του οζώδους ερυθήματος .

ΒΙΟΨΙΑ

Βιοψία δεν χρειάζεται στις περισσότερες περιπτώσεις. Επιφυλάσσεται για άτυπες περιπτώσεις, όπως σε ασθενείς χωρίς αλλοιώσεις στις κνήμες, παραμονή των αλλοιώσεων πέραν των 6-8 εβδομάδων ή ανάπτυξη ελκών.

ΕΚΒΑΣΗ

Το οζώδες ερύθημα συνήθως αυτοπεριορίζεται ή υφίεται με την θεραπεία του υποκείμενου νοσήματος.

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΖΩΔΟΥΣ ΕΡΥΘΗΜΑΤΟΣ

Θεραπεία υποκείμενου νοσήματος (εάν υπάρχει)

Κλινοστατισμός

Συνιστάται επί 2 εβδομάδες, δοθέντος ότι η ορθοστασία και η βάδιση ευνοούν νέες εξάρσεις. Νοσηλεία δεν χρειάζεται, εκτός εάν ο ασθενής δεν μπορεί να παραμείνει κατακεκλιμένος στο σπίτι

Αποφυγή ερεθισμού εξ επαφής της πάσχουσας περιοχής

Γενικά μέτρα

  • Συμπιεστικοί επίδεσμοι και ανύψωση του σκέλους μπορεί να ελαττώσουν τον πόνο
  • Υγρά επιθέματα, θερμά λουτρά και άλλες τοπικές θεραπείες δεν έχουν αποτέλεσμα 
  • Διακοπή δυνητικά υπεύθυνων φαρμάκων

ΦΑΡΜΑΚΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΜΕΝΑ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΟΖΩΔΟΥΣ ΕΡΥΘΗΜΑΤΟΣ

ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ

  • Παρακεταμόλη, 1-3 g/24ωρο, με μεσοδιάστημα 4 τουλάχιστον ωρών μεταξύ των δόσεων
  • Ασπιρίνη, 2-4 g/24ωρο Χ 1-2 εβδομάδες

ΜΗ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΦΑΡΜΑΚΑ

  • Είναι 1ης γραμμής συμπτωματική θεραπεία του πόνου του οζώδους ερυθήματος
  • Επιφυλάσσονται για ασθενείς με έντονο πόνο που δεν ανταποκρίνεται στα απλά αναλγητικά
  • Εχουν αναλγητικές, αντιφλεγμονώδεις και αντιπυρετικές δράσεις σχετιζόμενες με την αναστολή της συνθετάσης των προσταγλανδινών στον υποδόριο λιπώδη ιστό
  • Χορηγούνται επί 10 κατά μέσον όρο ημέρες

Σκευάσματα

  • Ασπιρίνη : 325 mg 1–2 δισκία PO q4–6h (όχι >12 δισκία/24ωρο). Προτιμότερα τα εντεροδιαλυτά δισκία για να αποφευχθεί η γασ-τρεντερική δυσανεξία
  • Ιμπουπροφαίνη : 400 mg PO q4–6h (όχι >3.200 mg/24ωρο)
  • Ινδομεθακίνη (100-150 mg/24ωρο, σε διηρημένες δόσεις ανά 8ωρο ή 12ωρο)
  • Ναπροξένη (250–500 mg PO b.i.d.)
  • Οξυφαινοβουταζόνη (400 mg/24ωρο)

Αντενδείξεις

  • Ενεργό ή πρόσφατο γαστρικό έλκος
  • Ιστορικό υπερευαισθησίας στα ΜΣΑΦ

ΠΡΟΣΟΧΗ

Τα ΜΣΑΦ πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς με οζώδες ερύθημα συνδεόμενο με νόσο του Crohn, γιατί μπορεί να προκαλέσουν εξάρσεις ή να επιδεινώσουν επικείμενες οξείες εξάρσεις της εντερικής νόσου.

Σημαντικές πιθανές αλληλεπιδράσεις

  • Μείωση αντιϋπερτασικής δράσης διουρητικών και β- αναστολέων
  • Αύξηση επιπέδων λιθίου στο πλάσμα
  • Αύξηση και παράταση των επιπέδων της μεθοτρεξάτης

Προσοχή με την ναπροξένη ή άλλα ΜΣΑΦ συνδεόμενα ισχυρά με τα λευκώματα γιατί μπορεί να ανταγωνίζονται στη σύνδεση με τις λευκωματίνες και να αυξήσουν τα επίπεδα

Προφυλάξεις :

  • Αύξηση ηπατικών ενζύμων
  • Γαστρεντερικά ενοχλήματα/αιμορραγία
  • Κατακράτηση υγρών
  • Μείωση της δόσης στους ηλικιωμένους, ιδιαίτερα με καρδιακή/νεφρική ανεπάρκεια ή διαβήτη
  • Συγκάλυψη πυρετού

ΑΖΑΘΕΙΟΠΡΙΝΗ

Τρείς ασθενείς με ENL ανθεκτικό στην πρεδνιζολόνη (80 mg/24ωρο) ανταποκρίθηκαν στην θεραπεία με ενδοφλέβιες ώσεις δεξαμεθαζόνης κάθε 4 εβδομάδες σε συνδυασμό με αζαθειοπρίνη 50 mg ημερησίως και εμείωσαν την δόση της πρεδνιζολόνης σε 10-20 mg ημερησίως (Mahajan VK et al, 2003).

Σε έναν ασθενή με ENL που θεραπευόταν με θαλιδομίδη 100 mg ημερησίως και πρεδνιζολόνη 10 mg/24ωρο, η προσθήκη αζαθειοπρίνης σε δόση 2 mg/kg/24ωρο επί 8 μήνες επέτρεψε την διακοπή τόσο της θαλιδομίδης, όσο και της κορτιζόνης (Verma KK et al, 2006).

Ενας άλλος ασθενής με επίμονο ENL ανθεκτικό στη θεραπεία με πρεδνιζολόνη 40 mg ημερησίως ανταποκρίθηκε στην αζαθειοπρίνη (50 mg ημερησίως) (Athreya SP, 2007).

ΑΝΘΕΛΟΝΟΣΙΑΚΑ

Η υδροξυχλωροκίνη, σε δόση 200 mg 2 φορές ημερησίως, είναι αποτελεσματική στο οζώδες ερύθημα (Wallace SL, 1967; De Coninck P et al, 1984; Jarrett P and Goodfiled MJD, 1996).

ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ

Ερυθρομυκίνη

Ενας ασθενής με οζώδες ερύθημα συνδεόμενο με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet ανταποκρίθηκε στην ερυθρομυκίνη (Kaya TUI et al, 2003)

Τετρακυκλίνες

Ενας ασθενής με ανθεκτικό οζώδες ερύθημα ανταποκρίθηκε στην θεραπεία με μινοκυκλίνη (100 mg 2 φορές ημερησίως) και υδροχλωρική τετρακυκλίνη (500 mg 2 φορές ημερησίως) (Davis MD et al, 2011).

ΑΝΤΙΦΥΜΑΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

Πρέπει να αρχίζει σε ασθενείς με οζώδες ερύθημα και θετική Mantoux με /ή χωρίς επιβεβαιωμένη λοιμώδη εστία.

ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Οι βιολογικοί παράγοντες δεν έχουν χρησιμοποιηθεί ευρέως στη θεραπεία του δευτεροπαθούς οζώδους ερυθήματος. Μόνο σποραδικές περιπτώσεις έχουν αναφερθεί στη Διεθνή Βιβλιογραφία.

Ινφλιξιμάμπη

Σε 4 παιδιά με νόσο του Crohn, οι δερματικές αλλοιώσεις (γαγγραινώδες πυόδερμα, στοματοπροσωπική προσβολή, οζώδες ερύθημα, ιδιοπαθές λεμφοίδημα) που δεν ανταποκρίθηκαν στην συμβατική θεραπεία θεραπεύθηκαν πλήρως με την ινφλιξιμάμπη (Kugathasan S et al, 2003).

Σε ένα άλλο παιδί με σύνδρομο Sweet, η ινφλιξιμάμπη θεράπευσε το οζώδες ερύθημα (Vanbiervliet G et al, 2002), όπως και σε έναν άλλον ασθενή με ΑΣ και ψωρίαση (Delle Sedie A et al, 2007).

Μία γυναίκα με φλεγμονώδη εντεροπάθεια και οζώδες ερύθημα είχε βελτίωση τόσο της εντερικής νόσου, όσο και των δερματικων αλλοιώσεων με την ινφλιξιμάμπη (Clayton TH et al, 2006).

Ετανερσέπτη

Σε μίαν ασθενή με οζώδες ερύθημα ανθεκτικό στην κορτιζόνη και άλλα φάρμακα οι δερματικές αλλοιώσεις εξαφανίσθηκαν τελείως με την θεραπεία με ετανερσέπτη 25 mg 2 φορές εβδομαδιαίως (Boyd AS, 2007).

Αδαλιμουμάμπη

Ενας ασθενής με ανθεκτικό στη θεραπεία χρόνιο οζώδες ερύθημα θεραπεύθηκε επιτυχώς με την αδαλιμουμάμπη (Ortego-Centeno N et al, 2007).

Παρόμοια, η αδαλιμουμάμπη θεράπευσε το οζώδες ερύθημα σε έναν άλλο ασθενή με συριγγιοποιημένη νόσο του Crohn (Quin A et al, 2008).

ΒΙΤΑΜΙΝΗ Β12

Ενας ασθενής με ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 και οζώδες ερύθημα θεραπεύθηκε επιτυχώς από το οζώδες ερύθημα με ενδομυικές ενέσεις βιταμίνης Β12 (1.000 mcg 2 φορές/εβδομάδα επί 4 εβδομάδες) (Volkov I et al, 2005).

EXTRACORPOREAL MONOCYTE GRANULOCYTAPHERESIS

Ενας ασθενής με ελκώδη κολίτιδα και οζώδες ερύθημα που δεν ανταποκρίθηκαν σε μεγάλες δόσεις κορτικοειδών θεραπεύθηκε επιτυχώς με extracorporeal monocyte granulocytapheresis άπαξ εβδομαδιαίως επί 5 εβδομάδες , σε συνδυασμό με 5-αμινοσαλικυλικό οξύ (2.250 mg ημερησίως) (Fukunaga K et al, 2003).

ΘΑΛΙΔΟΜΙΔΗ

Θεράπευσε έναν ασθενή με ANCA-θετικό οζώδες ερύθημα προκαλούμενο από την προπυλοθειουρακίλη (Wan P et al, 2012).

ΙΩΔΙΟΥΧΟ ΚΑΛΙΟ (POTASSIUM IODIDE)

Τρόπος δράσης

Το ιωδιούχο κάλιο πιθανώς διεγείρει την απελευθέρωση ηπαρίνης από τα μαστοκύτταρα και αναστέλλει την χημειοταξία των λευκοκυττάρων (Honma K et al, 1990).

Η ηπαρίνη καταστέλλει τις όψιμες αντιδράσεις υπερευαισθησίας, γι΄ αυτό και πιθανώς οι αλοιφές ηπαρινοειδούς βελτιώνουν το οζώδες ερύθημα (Bondi EE et al, 1987).

Ενδείξεις

  • Επίμονες αλλοιώσεις που διαρκούν περισσότερο από το συνηθισμένο

Αντενδείξεις 

  • Κύηση, γιατί μπορεί να προκαλέσει βρογχοκήλη στο έμβρυο.

Δόσεις

  • 400–900 mg/24ωρο σε 2–3 δόσεις ημερησίως × 3–4 εβδομάδες, ή
  • Κορεσμένο διάλυμα ιωδιούχου καλίου 2-10 σταγόνες σε νερό ή χυμό πορτοκαλιού 3 φορές ημερησίως επί 1 μήνα (Schultz EJ and Whiting DA, 1976; Horio T et al, 1981; Miyachi Y and Niwa Y, 1982)

Επιπλοκές

  • Σοβαρός υποθυρεοειδισμός (Johnson TM and Rapini RP, 1988)
  • Υπερθυρεοειδισμός (σε μακροχρόνια χρήση) 

ΚΟΛΧΙΚΙΝΗ

Εχει χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με ιδιοπαθές οζώδες ερύθημα (Wallace S, 1967; De Coninck P et al, 1984) ή αλλοιώσεις τύπου οζώδους ερυθήματος συνδεόμενες με σύνδρομο Αδαμαντιάδη–Behcet, με ποικίλα αποτελέσματα

Δόσεις

  • 0.6–1.2 mg b.i.d.

ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ

Συστηματικά κορτικοειδή

Ενδείξεις

  • Σοβαρές, ανθεκτικές, περιπτώσεις, εφ΄όσον έχουν αποκλεισθεί υποκείμενες λοιμώξεις, κίνδυνος βακτηριδιακής διασποράς ή σηψαιμίας και κακοήθη νοσήματα

Δόσεις

  • Πρεδνιζόνη 40-60 mg/24ωρο εφάπαξ κάθε πρωί, ή 1 mg/kg/24ωρο Χ  1–2 εβδομάδες, μέχρις ότου οι δερματικές αλλοιώσεις εξαφανισθούν

Επιπλοκές

  • Διαταραχές θυμικού
  • Μυοπάθεια
  • Οστεονέκρωση
  • Οστεοπόρωση
  • Πρόσληψη βάρους
  • Υπεργλυκαιμία
  • Υπέρταση

Τοπικές ενέσεις κορτιζόνης

Οι ενέσεις ακετονικής τριαμσινολόνης, σε δόση 5 mg/ml, εάν γίνουν μέσα στο κέντρο των αλλοιώσεων. μπορεί να προκαλέσουν ύφεση των αλλοιώσεων.

ΜΥΚΟΦΑΙΝΟΛΙΚΗ ΜΟΦΕΤΙΛΗ

Μία ασθενής που εμφάνισε οζώδες ερύθημα στη διάρκεια της θεραπείας με συμπληρωματικά οιστρογόνα, το οποίο δεν ανταποκρίθηκε στην θεραπεία με αζαθειοπρίνη, θεραπεύθηκε επιτυχώς με 750 mg μυκοφαινολικής μοφετίλης 2 φορές ημερησίως (Boyd AS, 2002)

ΥΔΡΟΞΥΧΛΩΡΟΚΙΝΗ

Η υδροξυχλωροκίνη, σε δόσεις 200 mg 2 φορές ημερησίως, έχει δειχθεί αποτελεσματική σε μερικούς ασθενείς με χρόνιο ιδιοπαθές οζώδες ερύθημα (Alloway JA and Franks LK, 1995; Jarret P and Goodfield MJD, 1996).

ΠΙΝΑΚΑΣ.

ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΟΖΩΔΟΥΣ ΕΡΥΘΗΜΑΤΟΣ

ΠΡΩΤΗΣ ΓΡΑΜΜΗΣ

  • Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ινδομεθακίνη, ναπροξένη)
  • Ιωδιούχο κάλιο

ΔΕΥΤΕΡΗΣ ΓΡΑΜΜΗΣ

  • Κολχικίνη
  • Υδροξυχλωροκίνη

ΤΡΙΤΗΣ ΓΡΑΜΜΗΣ

  • Αντιβιοτικά (ερυθρομυκίνη, πενικιλλίνη)
  • Βιολογικοί παράγοντες (ινφλιξιμάμπη, ετανερσέπτη, αδαλιμουμάμπη)
  • Δαψόνη
  • Extracorporeal monocyte granulocytopheresis
  • Μυκοφαινολική μοφετίλη
  • Βιταμίνη Β12

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΖΩΔΟΥΣ ΕΡΥΘΗΜΑΤΟΣ ΑΝΑ ΝΟΣΗΜΑ

ΑΚΜΗ

Ενας ασθενής με κεραυνοβόλο ακμή και οζώδες ερύθημα στη διάρκεια της θεραπείας με ισοτρετινοΐνη ανταποκρίθηκε στην δαψόνη (Tan B et al, 1997).

ΚΑΚΟΗΘΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Συμπτωματική θεραπεία, σε συνδυασμό με θεραπεία του υποκείμενου νοσήματος. 

ΛΕΠΡΑ  (erythema nodosum leprosum; ENL)

Κορτικοειδή

Η πρεδνιζολόνη είναι η θεραπεία εκλογής σε ασθενείς με σοβαρό ENL.

Δοσολογικό σχήμα :

  • Πρεδνιζολόνη 30-60 mg ημερησιως. Στις δόσεις αυτές το ENL ελέγχεται γενικά μέσα σε 24-72 ώρες
  • Στη συνέχεια, προοδευτική μείωση κάθε εβδομάδα κατά 10 περίπου mg μέχρι τα 20 mg ημερησίως και τέλος κατά 5 mg.
  • Πριν διακοπεί οριστικά, συνεχίζεται να χορηγείται σε δόση συντήρησης 5-10 mg ημερησίως ή κάθε 2η ημέρα επί αρκετές εβδομάδες για να προληφθούν οι υποτροπές του ENL.

Κλοφαζιμίνη

Η κλοφαζιμίνη είναι επίσης αποτελεσματική στη θεραπεία του ENL, αν και λιγότερο από τα κορτικοειδή και συχνά χρειάζεται 4-6 εβδομάδες για να δείξει την πλήρη δράση της. Επομένως, πρέπει να συγχορηγείται με την κορτιζόνη και να μην χρησιμοποιείται μεμονωμένα για την θεραπεία του σοβαρού ENL.

Δοσολογικό σχήμα :

  • 300 mg ημερησίως (ή 100 mg 3 φορές ημερησίως, για να μειωθούν οι γαστρεντερικές διαταραχές), επί 3-4 μήνες.
  • Υστερα, προοδευτική μείωση σε 100 mg ημερησίως και διατήρηση στη δόση αυτή Χ 3-6 επιπλέον μήνες. Η μέγιστη ημερήσια δόση της κλοφαζιμίνης είναι 300 mg.

Με την θεραπεία αυτή, το ENL συνήθως ελέγχεται μέσα σε 2-4 μήνες, επιτρέποντας την προοδευτική ελάττωση και τελικά την διακοπή του φαρμάκου.

Εάν το ENL υποτροπιάσει μετά την μείωση της κορτιζόνης, η υποτροπή είναι συνολικά λιγότερο σοβαρή από την παρατηρούμενη σε ασθενείς θεραπευόμενους μόνο με κορτιζόνη και μπορεί να τεθεί υπό έλεγχο με την αύξηση της δόσης της κλοφαζιμίνης, πριν αποφασισθεί αύξηση της δόσης της πρεδνιζολόνης. 

Η θεραπεία του ENL με κλοφαζιμίνη μπορεί να διαρκέσει 8-12 μήνες ή και περισσότερο.

Θαλιδομίδη

Η θαλιδομίδη είναι επίσης πολύ αποτελεσματική στη θεραπεία του ENL. Εχει λιγότερες επιπλοκές από τα κορτικοειδή, αλλά είναι τερατογόνος.

Ενδείξεις :

  • Ασθενείς με σοβαρό ENL που δεν έχει ανταποκριθεί στις παραπάνω θεραπείες.

Δοσολογικό σχήμα :

  • 200 mg 2 φορές ημερησίως ή 100 mg 4 φορές ημερησίως.
  • Με το σχήμα αυτό το ENL ελέγχεται συνήθως μέσα σε 72 ώρες. 

Η δόση μπορεί στη συνέχεια να μειωθεί αν και οι χρόνιες περιπτώσεις ENL μπορεί να χρειασθούν θεραπεία σε δόσεις συντήρησης 50 -100 mg ημερησίως για μεγάλο χρονικό διάσημα.

ΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗ

Επειδή υποχωρεί σε 2-3 εβδομάδες, το οζώδες ερύθημα δεν χρειάζεται θεραπεία στις περισσότερες περιπτώσεις

Θεραπεία

  • ΜΣΑΦ, εάν ο αρθρικός πόνος είναι έντονος
  • Συστηματικά κορτικοειδή (0.5 mg/kg/24ωρο), σε χρόνιες περιπτώσεις ή περιπτώσεις σοβαρής πνυμονικής προσβολής 

ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ  

Η θεραπεία βασίζεται στην πενικιλλίνη V.

Δόσεις

  • Ενήλικες : 3-4.000.000 IU/24ωρο Χ 15 ημέρες
  • Παιδιά : 100.000 IU/kg/2ωρο.

Σε ασθενείς με αλλεργία στην πενικιλλίνη μπορούν να χρησιμοποιηθούν μακρολίδες.

Τα νεότερα μόρια (ροξιθρομυκίνη, διριθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη, αζιθρομυκίνη) δεν είναι περισσότερο αποτελεσματικά από την ερυθρομυκίνη.

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΔΑΜΑΝΤΙΑΔΗ – BEHCET

Κολχικίνη (1-3 mg/24ωρο)

Είναι η θεραπεία 1ης εκλογής.

Σύμφωνα με διπλή–τυφλή μελέτη και ανοιχτές μελέτες, σε δόσεις 1-2 mg ημερησίως είναι αποτελεσματική στην θεραπεία των στοματικών ελκών και των αλλοιώσεων τύπου οζώδους ερυθήματος (Yurdacul S et al, 2001; Davatchi F et al, 2009), αν και προκαλεί ήπιες επιπλοκές, ιδιαίτερα γαστρεντερικές ενοχλήσεις.

Η EULAR συνιστά την χρήση της κολχικίνης στη θεραπεία της αρθρίτιδας και των βλεννογονοδερματικών αλλοιώσεων, ιδιαίτερα τύπου οζώδους ερυθήματος.

Αλλα φάρμακα αποτελεσματικά στο οζώδες ερύθημα το συνδεόμενο με σύνδρομο Αδαμαντιάδη - Behcet

Αντιβιοτικά

Ενας ασθενής με ανθεκτικό σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet και σοβαρό οζώδες ερύθημα ανταποκρίθηκε στη θεραπεία με ερυθρομυκίνη για ερύθρασμα (Kaya TI et al, 2003).

Βιολογικοί παράγοντες

Σε διπλή-τυφλή, placebo - ελεγχόμενη μελέτη 40 ασθενών με σύνδρομο Αδαμαντιάδη–Behcet, η ετανερσέπτη, σε δόση 25 mg 2 φορές/εβδομάδα, βελτίωσε τα στοματικά έλκη και τις οζώδεις δερματικές αλλοιώσεις (Melikoglu M et al, 2005).

Η ινφλιξιμάμπη έχει επίσης χρησιμοποιηθεί με εξαίρετα αποτελέσματα σε ασθενείς με σοβαρές βλεννογονοδερματικές αλλοιώσεις (Estrach C et al, 2002; Sfikakis PP et al 2007).

Δαψόνη

Σύμφωνα με διπλές – τυφλές μελέτες, η δαψόνη, σε δόσεις 50-100 mg ημερησίως, μπορεί να βελτιώσει τα στοματικά έλκη και τις δερματικές αλλοιώσεις (Sharquie Keet et al, 2002).

Οι σοβαρότερες επιπλοκές της είναι αιμόλυση, μεθαιμοσφαιριναιμία και ακοκκιοκυττάρωση.

Θαλιδομίδη

Η θαλιδομίδη, σε δόσεις 100-300 mg ημερησίως, βελτιώνει τις θυλακιώδεις αλλοιώσεις και τις στοματικές άφθες, αλλά, στην αρχή της θεραπείας, μπορεί να επιδεινώσει το οζώδες ερύθημα (Hamuryudan V et al, 1998).

Πάντως, είναι τερατογόνος και νευροτοξική, γι΄αυτό και πρέπει να χρησιμοποιείται με εξαιρετική προσοχή.

Ινδομεθακίνη

Σε ανοιχτή μελέτη 30 ασθενών, η ινδομεθακίνη, σε δόσεις 25 mg 4 φορές ημερησιως, βελτίωσε τις αλλοιώσεις τύπου οζώδους ερυθήματος, τις φλυκταινώδεις αλλοιώσεις και τα έλκη (Simsek H, 1991).

Κορτικοειδή

Σύμφωνα με διπλή–τυφλή, placebo–ελεγχόμενη μελέτη, η οξεική μεθυλπρεδνιζολόνη, χορηγούμενη ενδομυικά σε δόση 40 mg κάθε 3 εβδομάδες, βελτιώνει τις αλλοιώσεις του οζώδους ερυθήματος, ιδιαίτερα στις γυναίκες (Mat C et al, 2006).

Κυκλοσπορίνη

Η κυκλοσπορίνη, σε δόση 5 mg/kg/24ωρο, βελτιώνει τις περισσότερες δερματικές αλλοιώσεις του BD (κυρίως θρομβοφλεβίτιδα, γεννητικά έλκη, αλλοιώσεις τύπου ακμής και οζώδους ερυθήματος) (Avci O et al, 1997).

ΥΕΡΣΙΝΙΩΣΗ

  • Τετρακυκλίνες : Δοξυκυκλίνη, μινοκυκλίνη σε δόση 200 mg/24ωρο Χ 2 εβδομάδες
  • Σουλφαμίδες (τριμεθοπρίμη – σουλφαμεθοξαζόλη 400 mg, 2 δισκία πρωί και βράδυ)
  • Σιπροφλοξασίνη 1 g/24ωρο σε 2 δόσεις

ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ

Το οζώδες ερύθημα το συνδεόμενο με ΤΒ συνήθως υποχωρεί αυτομάτως μέσα σε 3-4 εβδομάδες.

Θεραπεία

Η θεραπεία αρχίζει με τετραπλό σχήμα :

  • ισονιαζίδη (5 mg/kg/24ωρο),
  • ριφαμπικίνη (10 mg/kg/24ωρο),
  • αιθαμβουτόλη (1.5 mg/kg/24ωρο) και
  • πυραζιναμίδη (30 mg/kg/24ωρο).

και συνεχίζεται με ριφαμπικίνη και ισονιαζίδη επί 6 τουλάχιστον μήνες.

ΧΡΟΝΙΕΣ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ ΕΝΤΕΡΟΠΑΘΕΙΕΣ

Οι αλλοιώσεις του οζώδους ερυθήματος του συνδεόμενου με την νόσο του Crohn συνήθως ανταποκρίνονται στην θεραπεία της υποκείμενης νόσου (Crohn). Σε σοβαρές όμως ή ανθεκτικές περιπτώσεις μπορεί να χρειασθούν άλλες θεραπείες (κορτιζόνη, δαψόνη, κυκλοσπορίνη, θαλιδομίδη, ιωδιούχο κάλιο, κολχικίνη, υδροξυχλωροκίνη, μεθοτρεξάτη ή βιολογικοί παράγοντες, π.χ. ινφλιξιμάμπη).

Κορτικοειδή

Κορτιζόνη σε συνδυασμό με υδροξυχλωροκίνη, κυκλοσπορίνη Α ή θαλιδομίδη έχει χρησιμοποιηθεί για την θεραπεία του οζώδους ερυθήματος του συνδεόμενου με τις φλεγμονώδεις εντεροπάθειες.

Θαλιδομίδη

Σε μερικές περιπτώσεις, η θαλιδομίδη, εκτός από τις εντερικές εκδηλώσεις της νόσου Crohn, μπορεί να θεραπεύσει και το οζώδες ερύθημα (Fishman SJ et al, 1999).

Πάντως, σε μία ελεγχόμενη μελέτη ασθενών με BD, η θεραπεία με θαλιδομίδη συνοδεύθηκε από αύξηση του αριθμού των δερματικών αλλοιώσεων του οζώδους ερυθήματος (Hamyryudan V et al, 1998).

Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, αντενδείκνυνται στην θεραπεία του οζώδους ερυθήματος του συνδεόμενου με νόσο του Crohn

Ινφλιξιμάμπη

Η ινφλιξιμάμπη έχει χρησιμοποιηθεί αποτελεσματικά στη θεραπεία του οζώδους ερυθήματος, αλλά και άλλων δερματικών εκδηλώσεων της νόσου Crohn (Kugathasan S et al, 2003; Rahier JF et al, 2005; Clayton TH et al, 2006).

Σε συνδυασμό με αζαθειοπρίνη βελτίωσε το οζώδες ερύθημα σε ένα παιδί με νόσο του Crohn. Πάντως, σε έναν ασθενή, συνοδεύθηκε από έξαρση του οζώδους ερυθήματος, ενώ η ίδια η ινφλιξιμάμπη συνδέεται με οζώδες ερύθημα (Rosen T and Martinelli P, 2008).

ΙΔΙΟΠΑΘΕΣ ΟΖΩΔΕΣ ΕΡΥΘΗΜΑ

  • Η θεραπεία είναι συμπτωματική :
  • Αναλγητικά
  • Ιωδιούχο κάλιο
  • Κολχικίνη
  • ΜΣΑΦ
  • Υδροξυχλωροκίνη (Jarret P and Goodfield MJ, 1996)

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Acha Arrieta V, Fuertes Perez J, Gonzalez de Zarate P, Aguirre Errasti C. [Erythema nodosum and giant cell arteritis]. Med Clin (Barc) 1987; 88(4):171-2.

Adams DH, Hubscher SG, Scott DG. Granulomatous mastitis--a rare cause of erythema nodosum. Postgrad Med J 1987; 63(741):581-2.

Ajubi N, Nossent JC. Panniculitis as the first manifestation of systemic lupus erythematosus: description of two cases.  42. 1993:25.

Akhyani M, Daneshpazhooh M, Ghandi N. The association of pyoderma faciale and erythema nodosum. Clin Exp Dermatol 2007; 32(3):275-7.

Al Benwan K, Al Mulla A, Izumiya H, Albert MJ. Erythema nodosum and bilateral breast abscesses due to Salmonella enterica serotype Poona. J Clin Microbiol 2010; 48(10):3786-7.

Al-Khaffaf BH, Shanks JH, Bundred N. Erythema nodosum--an extramammary manifestation of granulomatous mastitis. Breast J 2006; 12(6):569-70.

Alinovi A, Lui P, Benoldi D. Syphilis--still a cause of erythema nodosum. Int J Dermatol 1983; 22(5):310-1.

Alloway JA, Franks LK. Hydroxychloroquine in the treatment of chronic erythema nodosum. Br J Dermatol 1995; 132(4):661-2.

Alpanez S, Carrasco I, Pons M, Calderon A. [Lesions of erythema nodosum type as the only manifestation of brucellosis]. Enferm Infecc Microbiol Clin 1998; 16(1):43-4.

Altomare GF, Capella GL. Paraneoplastic erythema nodosum in a patient with carcinoma of the uterine cervix. Br J Dermatol 1995; 132(4):667-8.

Anan T, Imamura T, Yokoyama S, Fujiwara S. Erythema nodosum and granulomatous lesions preceding acute myelomonocytic leukemia. J Dermatol 2004; 31(9):741-7.

Anderson PC. Erythema nodosum. 1990:7-13.

Anton E. [Reactive arthritis and erythema nodosum caused by Campylobacter jejuni]. Enferm Infecc Microbiol Clin 1998; 16(8):387-8.

Arsura EL, Kilgore WB, Ratnayake SN. Erythema nodosum in pregnant patients with coccidioidomycosis. Clin Infect Dis 1998; 27(5):1201-3.

Atanes A, Gomez N, Aspe B et al. [Erythema nodosum: a study of 160 cases]. Med Clin (Barc) 1991; 96(5):169-72.

Athreya SP. Azathioprine in controlling type 2 reactions in leprosy: a case report. Lepr Rev 2007; 78(3):290-2.

Auerbach PS, Hays JT. Erythema nodosum following a jellyfish sting. J Emerg Med 1987; 5(6):487-91.

Avci O, Gurler N, Gunes AT. Efficacy of cyclosporine on mucocutaneous manifestations of Behcet’s disease. J Am Acad Dermatol 1997; 36(5 Pt 1):796-7.

Baert F, Knockaert D, Bobbaers H. Bilateral hilar lymphadenopathy associated with Yersinia enterocolitica infection.  19. 1994:197.

Bambery P, Behera D, Gupta AK et al. Sarcoidosis in north India: the clinical profile of 40 patients. Sarcoidosis 1987; 4(2):155-8.

Barksdale SK, Hallahan CW, Kerr GS, et al.  Cutaneous pathology in Wegener’s granulomatosis. A clinicopathologic study of 75 biopsies in 46 patients.  19. 1995:161.

Bartram R, Kastrup J, Andersen C. [Erythema nodosum following trimethoprim treatment]. Ugeskr Laeger 1983; 145(14):1070.

Bartyik K, Varkonyi A, Kirschner A, Endreffy E, Turi S, Karg E. Erythema nodosum in association with celiac disease. Pediatr Dermatol 2004; 21(3):227-30.

Baselga E, Margall N, Barnadas MA, et al.  Detection of Mycobacterium tuberculosis DNA in lobular granulomatous panniculitis (erythema induratum-nodular vasculitis). 1997:457.

Behçet R: Immunological studies on aphthous ulcer and erythema, nodosum-like eruptions in Behçet disease. Br J Dermatol 113:303-, 312 1.

Ben-Noun L. Sweet’s syndrome associated with erythema nodosum. Aust Fam Physician 1995; 24(10):1867-9.

Bergler-Czop B, Lis-Swiety A, Kaminska-Winciorek G, Brzezinska-Wcislo L. Erythema nodosum caused by ascariasis and Chlamydophila pneumoniae pulmonary infection--a case report. FEMS Immunol Med Microbiol 2009; 57(3):236-8.

Bes C, Soy M, Vardi S, Sengul N, Yilmaz F. Erythema nodosum associated with granulomatous mastitis: report of two cases. Rheumatol Int 2010; 30(11):1523-5.

Beutler M, Hartmann K, Kuhn M, Gartmann J. Arthralgias and omeprazole.  309. 1994:16-20.

Bhalla M, Thami GP, Singh N. Ciprofloxacin-induced erythema nodosum. Clin Exp Dermatol 2007; 32(1):115-6.

Bick RL, Kaplan H. Syndromes of thrombosis and hypercoagulability. Congenital and acquired causes of thrombosis. 1998:409.

Black MM. Panniculitis. J Cutan Pathol 1985; 12(3-4):366-80.

Blomgren SE. Conditions associated with erythema nodosum. N Y State J Med 1972; 72(18):2302-4.

Bodansky HJ. Erythema nodosum and infectious mononucleosis. Br Med J 1979; 2(6200):1263.

Body BA. Cutaneous manifestations of systemic mycoses.  14. 1996:125.

Bohn S, Buchner S, Itin P. [Erythema nodosum: 112 cases. Epidemiology, clinical aspects and histopathology]. Schweiz Med Wochenschr 1997; 127(27-28):1168-76.

Bolla G, Lambert M, Boscagli A et al. [Erythema nodosum revealing chronic myelomonocytic leukemia: two cases]. Rev Med Interne 1998; 19(11):838-9.

Bombardieri S, Munno OD, Di Punzio C, Pasero G. Erythema nodosum associated with pregnancy and oral contraceptives. Br Med J 1977; 1(6075):1509-10.

Bonci A, Di Lernia V, Merli F, Lo Scocco G. Erythema nodosum and Hodgkin’s disease. Clin Exp Dermatol 2001; 26(5):408-11.

Bondi EE, Lazarus GS. Panniculitis. 1987:1131-51.

Boyd AS. Etanercept treatment of erythema nodosum. Skinmed 2007; 6(4):197-9.

Boyd AS. Use of mycophenolate mofetil in erythema nodosum. J Am Acad Dermatol 2002; 47(6):968-9.

Braverman IM. Protective effects of erythema nodosum in coccidioidomycosis. Lancet 1999; 353(9148):168.

Bridges AJ, Graziano FM, Calhoun W, Reizner GT. Hyperpigmentation, neutrophilic alveolitis, and erythema nodosum resulting from minocycline. J Am Acad Dermatol 1990; 22(5 Pt 2):959-62.

Brodie D, Schluger NW. The diagnosis of tuberculosis.  26. 2005:247-71.

Cabeza F, Simal E, Mur M, Villalba MP. [Erythema nodosum as the initial manifestation of hydatidosis]. Rev Clin Esp 1991; 188(5):267-8.

Calista D, Schianchi S, Morri M. Erythema nodosum induced by kerion celsi of the scalp. Pediatr Dermatol 2001; 18(2):114-6.

Carr PL, Singer DE, Goldenheim P, et al. . Noninvasive testing of asymptomatic bilateral hilar adenopathy.  5. 1990:138.

Castresana-Isla CJ, Herrera-Martinez G, Vega-Molina J. Erythema nodosum and Takayasu’s arteritis after immunization with plasma derived  hepatitis B vaccine. J Rheumatol 1993; 20(8):1417-8.

Cervera R, Khamashta MA, Font J, et al.  Systemic lupus erythematosus: clinical and immunologic patterns of disease expression in a cohort of 1,000 patients.  72 . 1993:113.

Cervia M, Parodi A, Rebora A. Chronic active hepatitis and erythema nodosum. Arch Dermatol 1982; 118(11):878.

Chajek T, Fainaru M. Behçet’s disease. Report of 41 cases and a review of the literature.  54. 1975:179.

Cheong KA, Rodgers NG, Kirkwood ID. Erythema nodosum associated with diffuse, large B-cell non-Hodgkin lymphoma detected by FDG PET. Clin Nucl Med 2003; 28(8):652-4.

Cho KH, Kim YG, Yang SG, Lee DY, Chung JH. Inflammatory nodules of the lower legs: a clinical and histological analysis of 134 cases in Korea. J Dermatol 1997; 24(8):522-9.

Choi JH, Ahn MJ, Park YW, Oh HS, Lee YY, Kim IS. A case of erythema nodosum and serositis associated with myelodysplastic syndrome. Korean J Intern Med 2005; 20(2):177-9.

Clayton TH, Walker BP, Stables GI. Treatment of chronic erythema nodosum with infliximab. Clin Exp Dermatol 2006; 31(6):823-4.

Collis WR. Erythema nodosum.  2. 1933:1162.

Cribier B, Caille A, Heid E, Grosshans E. Erythema nodosum and associated diseases. A study of 129 cases. Int J Dermatol 1998; 37(9):667-72.

Cuende Quintana E, Gómez Rz de Mendarozqueta M, Gorospe Arrazuria M. A. , et al. Concurrent Sweet’s syndrome and Löfgren’s syndrome.  23. 1996:1995.

Davatchi F, Sadeghi AB, Tehrani BA, et al.  Colchicine versus placebo in Behcet’s disease: randomized, double-blind, controlled crossover trial. 2009:542-9.

Davis MD. Response of recalcitrant erythema nodosum to tetracyclines. J Am Acad Dermatol 2011; 64(6):1211-2.

de Almeida Prestes C, Winkelmann RK, Su WP. Septal granulomatous panniculitis: comparison of the pathology of erythema nodosum migrans (migratory panniculitis) and chronic erythema nodosum. J Am Acad Dermatol 1990; 22(3):477-83.

De Coninck P, Baclet JL, Di Bernardo C, Buschges B, Plouvier B. [Treatment of erythema nodosum with colchicine]. Presse Med 1984; 13(11):680.

De Paz Arranz S, Pérez Pimiento A, Santaolalla Montoya M, et al. Eritema nudoso asociado a infección por Ascaris lumbricoides. 1999:384-5.

de Prado Prieto L, Gallego Campillo MS. [Erythema nodosum linked to Salmonella enteritidis in two brothers]. Aten Primaria 2002; 30(6):413-4.

Debois J, Vandepitte J, Degreef H. Yersinia enterocolitica as a cause of erythema nodosum. Dermatologica 1978; 156(2):65-78.

Dellaripa PF, Wechsler ME, Roth ME, Drazen J. Recurrent panniculitis in a man with asthma receiving treatment with leukotriene-modifying agents. Mayo Clin Proc 2000; 75(6):643-5.

Delle Sedie A, Bazzichi L, Bombardieri S, Riente L. Psoriasis, erythema nodosum, and nummular eczema onset in an ankylosing spondylitis patient treated with infliximab. Scand J Rheumatol 2007; 36(5):403-4.

Derham RL, Owens GG, Wooldridge MA. Leptospirosis as a cause of erythema nodosum. Br Med J 1976; 2(6032):403-4.

Di Giusto CA, Bernhard JD. Erythema nodosum provoked by hepatitis B vaccine. Lancet 1986; 2(8514):1042.

Dickson EC. Erythema nodosum. 1937:36.

Domingo P, Ris J, Martinez E, Casas F. Erythema nodosum and hepatitis C. Lancet 1990; 336(8727):1377.

Donn W, Rebbeck P, Wilson C, Gilks CB. Idiopathic granulomatous mastitis. A report of three cases and review of the literature. 1994:822.

Drutz DJ, Catanzaro A. Coccidioidomycosis. Part II. 1978:727.

Durden FM, Variyam E, Chren MM. Fat necrosis with features of erythema nodosum in a patient with metastatic pancreatic carcinoma. Int J Dermatol 1996; 35(1):39-41.

Dux S, Grosskopf I, Rosenfeld JB. Recurrent erythema nodosum, arthritis and IgA nephropathy. Dermatologica 1988; 176(6):293-5.

Eastmond CJ. Gram-negative bacteria and B27 disease. 1983:67.

Edmondstone WM, Wilson AG. Sarcoidosis in Caucasians, Blacks and Asians in London. Br J Dis Chest 1985; 79(1):27-36.

Einstein HE. Bilateral hilar adenopathy. 1973:787.

el-Zawahry M. Erythema nodosum: a study of 60 cases. Int J Dermatol 1971; 10(2):145-50.

Eng AM, Aronson IK. Dermatopathology of panniculitis. 1984:1-13.

Erez A, Horowitz J, Sukenik S. Erythema nodosum in the Negev area--a survey of 50 patients. Isr J Med Sci 1987; 23(12):1228-31.

Erntell M, Ljunggren K, Gadd T, Persson K. Erythema nodosum--a manifestation of Chlamydia pneumoniae (strain TWAR) infection. Scand J Infect Dis 1989; 21(6):693-6.

Estrach C, Mpofu S, Moots RJ. Behcet’s syndrome: response to infliximab after failure of etanercept. Rheumatology (Oxford) 2002; 41(10):1213-4.

Farhi D, Cosnes J, Zizi N et al. Significance of erythema nodosum and pyoderma gangrenosum in inflammatory bowel diseases: a cohort study of 2402 patients. Medicine (Baltimore) 2008; 87(5):281-93.

Favour CB, Sosman MC. Erythema nodosum. Arch Intern Med (Chic) 1947; 80(4):435-53.

Fearfield LA, Bunker CB. Radiotherapy and erythema nodosum. Br J Dermatol 2000; 142(1):189.

Fegueux S, Maslo C, de Truchis P, Matheron S, Coulaud JP. Erythema nodosum in HIV-infected patients. J Am Acad Dermatol 1991; 25(1 Pt 1):113.

Fernandes NC, Maceira J, Muniz Mde M. Erythema nodosum: prospective study of 32 cases. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 1994; 36(6):507-13.

Fishman SJ, Feins NR, D’ Amato RJ, Folkman J. Long-term remission of Crohn’s disease treated with thalidomide: a seminal case report. Angiogenesis 1999; 3(3):201-4.

Fong KY, Thumboo J, Koh ET, et al.  Systemic lupus erythematosus: initial manifestations and clinical features after 10 years of disease. 1997:278.

Forstrom L, Winkelmann RK. Acute panniculitis: a clinical and histopathologic study of 34 cases. Arch Dermatol 1977; 113(7):909-17.

Fox MD, Schwartz RA. Erythema nodosum. Am Fam Physician 1992; 46(3):818-22.

Francès C, Boisnic S, Blétry O, et al.  Cutaneous manifestations of Takayasu arteritis. A retrospective study of 80 cases. 1990:266.

Frayha RA, Nasr FW. Erythema nodosum-arthopathy complex as an initial presentation of Behcet’s disease. Report of five cases. J Rheumatol 1978; 5(2):224-8.

Freeman HJ. Erythema nodosum and pyoderma gangrenosum in 50 patients with Crohn’s disease. Can J Gastroenterol 2005; 19(10):603-6.

Fukunaga K, Sawada K, Fukuda Y et al. Extracorporeal monocyte granulocytapheresis was effective for a patient of erythema nodosum concomitant with ulcerative colitis. Ther Apher Dial 2003; 7(1):122-6.

Galeazzi M, Palombi L, Mancinelli S et al. Campylobacter infections and erythema nodosum. Eur J Epidemiol 1986; 2(1):80-1.

Garcia-Porrua C, Gonzalez-Gay MA, Vazquez-Caruncho M et al. Erythema nodosum: etiologic and predictive factors in a defined population. Arthritis Rheum 2000; 43(3):584-92.

Giladi M, Maman E, Paran D, et al. Cat-scratch disease-associated arthropathy. 2005:3611.

Gillet-Terver MN, Modiano P, Gogolewski S, Gaucher P, Schmutz JL. [Erythema nodosum disclosing chronic active hepatitis C]. Presse Med 1995; 24(26):1221.

Gillott TJ, Struthers GR. Cutaneous necrotizing vasculitis, erythema nodosum and ankylosing spondylitis. Rheumatology (Oxford) 1999; 38(4):377-8.

Glassey F, Saurat JH. Erythema nodosum and Berger’s disease. Dermatologica 1988; 177(5):327-8.

Glennås A, Kvien TK, Melby K, et al. Acute sarcoid arthritis: occurrence, seasonal onset, clinical features and outcome. 1995:45.

Glinkov S, Krasnaliev I, Atanassova M, Arnaudov P, Kirov K, Glinkova V. Hepatocellular carcinoma associated with paraneoplastic erythema nodosum and polyarthritis. J Hepatol 2003; 39(4):656-7.

González-Gay MA, García-Porrúa C, Ibañez D, García-País MJ. Osteoarticular complications of brucellosis in an Atlantic area of Spain. 1999:141.

Gonzalez-Gay MA, Garcia-Porrua C, Pujol RM, Salvarani C. Erythema nodosum: a clinical approach. Clin Exp Rheumatol 2001; 19(4):365-8.

Gonzalez-Granado LI, Gonzalez-Tome MI, Rojo-Conejo P, Ruiz-Contreras J. [Erythema nodosum as a first sign of adenitis due to Mycobacterium lentiflavum]. An Pediatr (Barc) 2009; 71(4):364-5.

Goolsby PL. Erythema nodosum after Recombivax HB hepatitis B vaccine. N Engl J Med 1989; 321(17):1198-9.

Gordon H. Erythema nodosum. A review of one hundred and fifteen cases. Br J Dermatol 1961; 73:393-409.

Gottlieb LS, Southgate MT. Acute adenopathy in a young man. 1973:1737.

Gouet D, Anquez M, Risse JF, Becq-Giraudon B. [Association of Vogt-Koyanagi disease, Gougerot-Sjogren syndrome and erythema nodosum]. Presse Med 1984; 13(10):624.

Gran JT, Bøhmer E.  Acute sarcoid arthritis: a favourable outcome? A retrospective survey of 49 patients with review of the literature. 1996:25.

Grauer JL, Fonteille J, Zarski JP, Gintz B, Phelip X, Cabanel G. [Erythema nodosum and cholestatic hepatitis during treatment with D-penicillamine]. Presse Med 1983; 12(32):1997.

Greenstein AJ, Janowitz HD, Sachar DB. The extra-intestinal complications of Crohn’s disease and ulcerative colitis: a study of 700 patients. 1976:401.

Grossman ME, Katz B. Salmonella enteritidis enterocolitis: another cause of diarrhea and erythema nodosum. Cutis 1984; 34(4):402-3.

Gupta SK, Gupta S. Sarcoidosis in India: a review of 125 biopsy-proven cases from eastern India. 1990:43.

Gutierrez Galhardo MC, de Oliveira Schubach A, de Lima Barros MB et al. Erythema nodosum associated with sporotrichosis. Int J Dermatol 2002; 41(2):114-6.

Hakimian D, Tallman MS, Zugerman C, Caro WA. Erythema nodosum associated with all-trans-retinoic acid in the treatment of acute promyelocytic leukemia. Leukemia 1993; 7(5):758-9.

Hamuryudan V, Mat C, Saip S et al. Thalidomide in the treatment of the mucocutaneous lesions of the Behcet syndrome. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1998; 128(6):443-50.

Hamzaoui A, Gassab E, Kochteli I et al. Erythema nodosum revealing parathyroid carcinoma. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2011; 128(5):272-4.

Hannuksela M. Erythema Nodosum. 1971:3(suppl 7):4.

Hannuksela M. Erythema nodosum. Clin Dermatol 1986; 4(4):88-95.

Hannuksela M. Erythema nodosum migrans. 1973:1-64.

Hannuksela M, Ahvonen P. Skin manifestations in human yersiniosis. Ann Clin Res 1975; 7(6):368-73.

Harries AD, Taylor J. Erythema nodosum associated with invasive amoebiasis and giardiasis. Br J Dermatol 1986; 114(3):394.

Harris T, Henderson MC. Concurrent Sweet’s syndrome and erythema nodosum. J Gen Intern Med 2011; 26(2):214-5.

Hicks JH. Erythema nodosum in patients with tinea pedis and onychomycosis. South Med J 1977; 70(1):27-8.

Hohl D, Gueissaz F, Gerain J, Frenk E. [Erythema nodosum and AIDS]. Hautarzt 1992; 43(2):86-8.

Holcomb FD. Erythema nodosum associated with the use of an oral contraceptive. Report of a case. Obstet Gynecol 1965; 25:156-7.

Honma K, Saga K, Onodera H, Takahashi M. Potassium iodide inhibits neutrophil chemotaxis. 1990:247-9.

Horio T, Imamura S, Danno K, Ofuji S. Potassium iodide in the treatment of erythema nodosum and nodular vasculitis. Arch Dermatol 1981; 117(1):29-31.

Imbert B, Brion JP, Janbon B, Gonzales M, Micoud M. [Erythema nodosum associated with parvovirus B19 infection]. Presse Med 1989; 18(35):1753-4.

Inoue T, Katoh N, Kishimoto S. Erythema nodosum induced by the synergism of acupuncture therapy and flu-like infection. J Dermatol 2005; 32(6):493-6.

James DG. Erythema nodosum. Br Med J 1961; 1(5229):853-7.

Jarrett P, Goodfield MJ. Hydroxychloroquine and chronic erythema nodosum. Br J Dermatol 1996; 134(2):373.

Jhaveri K, Halperin P, Shin SJ, Vahdat L. Erythema nodosum secondary to aromatase inhibitor use in breast cancer patients:  case reports and review of the literature. Breast Cancer Res Treat 2007; 106(3):315-8.

Jimenez Nacher JJ, Navarro Ibanez V, Nieto Garcia A, Salavert Lleti M, Ferrer Tuset C, Febrer I. [Rickettsia conorii: a new cause of erythema nodosum]. An Med Interna 1991; 8(5):241-2.

Johnson  TM, Rapini RP. The Wolff-Chaikoff effect: Hypothyroidism due to potassium iodide. 1988:1184-5.

Joly P, Prost C, Gaudemar M, Revuz J. [Acne fulminans triggered by isotretinoin therapy]. 1991:369.

Jorizzo JL, Daniels JC. Dermatologic conditions in patients with rheumatoid arthritis. 1983:439-57.

Kakourou T, Drosatou P, Psychou F, Aroni K, Nicolaidou P. Erythema nodosum in children: a prospective study. J Am Acad Dermatol 2001; 44(1):17-21.

Kallinowski B, Nöldge G, Stiehl A. Crohn’s disease with Behçet’s syndrome like appearance: a case report. 1994:642.

Karthikeyan K, Thappa DM, Kadhiravan T. Rifampicin-induced erythema nodosum leprosum-like eruption in borderline lepromatous leprosy. Indian J Lepr 2001; 73(2):167-9.

Katugampola RP, Patel GK, Farrell AM. Intestinal bypass syndrome presenting as erythema nodosum. Clin Exp Dermatol 2004; 29(3):261-4.

Kaur C, Thami GP. Erythema nodosum induced by chancroid. Sex Transm Infect 2002; 78(5):388-9.

Kaya TI, Tursen U, Baz K, Ikizoglu G, Dusmez D. Severe erythema nodosum due to Behcet’s disease responsive to erythromycin. J Dermatolog Treat 2003; 14(2):124-7.

Kellett JK, Beck MH, Chalmers RJ. Erythema nodosum and circulating immune complexes in acne fulminans after treatment with isotretinoin. Br Med J (Clin Res Ed) 1985; 290(6471):820.

Keren G, Lehr V, Boichis H. Erythema nodosum related to propylthiouracil treatment for thyrotoxicosis. Isr J Med Sci 1985; 21(1):62-3.

Kirch W, Duhrsen U. Erythema nodosum of dental origin. Clin Investig 1992; 70(12):1073-8.

Kleibl K. [Erythema nodosum caused by Yersinia pseudotuberculosis]. Cesk Dermatol 1971; 46(2):74-6.

Kluger N, Girard C, Guillot B. [Erythema nodosum and Hodgkin’s disease: a rare association that should not be neglected]. Presse Med 2011; 40(2):199-200.

Kostman JR, DiNubile MJ. Nodular lymphangitis: a distinctive but often unrecognized syndrome. 1993:883.

Kousa M, Saikku P, Kanerva L. Erythema nodosum in chlamydial infections. Acta Derm Venereol 1980; 60(4):319-22.

Kramer N, Rickert RR, Brodkin RH, Rosenstein ED. Septal panniculitis as a manifestation of Lyme disease. 1986:149-52.

Kremer JM. Histologic findings in siblings with acute sarcoid arthritis: association with the B8,DR3 phenotype. 1986:593.

Kugathasan S, Miranda A, Nocton J, Drolet BA, Raasch C, Binion DG. Dermatologic manifestations of Crohn disease in children: response to infliximab. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003; 37(2):150-4.

Kumar B, Sandhu K. Erythema nodosum and antitubercular therapy. 2004:218-21.

Kuo MC, Dunn P, Wu JH, Shih LY. All- trans-retinoic acid-induced erythema nodosum in patients with acute promyelocytic leukemia. Ann Hematol 2004; 83(6):376-80.

Kuokkanen K, Launis J, Morttinen A. Erythema nodosum and erythema multiforme associated with milker’s nodules. Acta Derm Venereol 1976; 56(1):69-72.

La Spina M, Russo G. Presentation of childhood acute myeloid leukemia with erythema nodosum. J Clin Oncol 2007; 25(25):4011-2.

Lai SW, Wang YC, Wang CH, Huang TY. Acute pancreatitis and erythema nodosum associated with azathioprine. QJM 2012; 105(4):363-4.

Lambert M, Marion E, Coche E, Butzler JP. Campylobacter enteritis and erythema nodosum. Lancet 1982; 1(8286):1409.

Lauhio A, Repo H, Nyberg M, Lahdevirta J. [Erythema nodosum]. Duodecim 1988; 104(7):540-3.

Lazaridou E, Apalla Z, Patsatsi A, Trigoni A, Ioannides D. Erythema nodosum migrans in a male patient with hepatitis B infection. Clin Exp Dermatol 2009; 34(4):497-9.

Lillo A, Gil MJ, Jimenez R, Monferrer R. [Erythema nodosum and adenocarcinoma of the colon]. Med Clin (Barc) 1997; 108(8):318.

Lin JT, Chen PM, Huang DF, Kwang WK, Lo K, Wang WS. Erythema nodosum associated with carcinoid tumour. Clin Exp Dermatol 2004; 29(4):426-7.

Litt JZ. Drug Eruption Reference Manual. 2000:628.

Lofgren S. The concept of erythema nodosum revised. Scand J Respir Dis 1967; 48(3):348-53.

Longmore HJ. Toxoplasmosis and erythema nodosum. Br Med J 1977; 1(6059):490.

Longueville C, Doffoel-Hantz V, Hantz S et al. [Gardasil(R)-induced erythema nodosum]. Rev Med Interne 2012; 33(3):e17-8.

Lonky SA, Catanzaro A, Moser KM, Einstein H. Acute coccidioidal pleural effusion. 1976:681.

Lopez Dupla M, Delegido Sanchez-Migallon A, Guionnet Anguera N, Prat Berengue M. [Recurrent erythema nodosum as a presenting form of Hodgkin’s disease]. Sangre (Barc) 1997; 42(3):253-4.

Louthrenoo W, Lertprasertsuke N, Kasitanon N, Sukitawut W. Erythema nodosum as a manifestation of HIV infection. Asian Pac J Allergy Immunol 2002; 20(3):175-8.

Macpherson P. A survey of erythema nodosum in a rural community between 1954 and 1968. Tubercle 1970; 51(3):324-7.

Maggiore G, Grifeo S, Marzani MD. Erythema nodosum and hepatitis B virus (HBV) infection. J Am Acad Dermatol 1983; 9(4):602-3.

Mahajan VK, Sharma NL, Sharma RC, Sharma A. Pulse dexamethasone, oral steroids and azathioprine in the management of erythema nodosum leprosum. Lepr Rev 2003; 74(2):171-4.

Mana J, Gomez-Vaquero C, Montero A et al. Lofgren’s syndrome revisited: a study of 186 patients. Am J Med 1999; 107(3):240-5.

Manckoundia P, Leveque L, Bonnotte B, Collet E, Lorcerie B. [Mycobacterium avium-intracellulare infection disclosed by erythema nodosum]. Presse Med 2001; 30(31 Pt 1):1552.

Marazuela M, Sanchez de Paco G, Jimenez I  et al. Acute pancreatitis, hepatic cholestasis, and erythema nodosum induced by carbimazole treatment for Graves’ disease. Endocr J 2002; 49(3):315-8.

Marchand C, Granier F, Cetre JC, Brutzkus A, Perrot H. [Anal lymphogranuloma venereum with erythema nodosa. Apropos of a case]. Ann Dermatol Venereol 1987; 114(1):65-9.

Marshall JK, Irvine EJ. Successful therapy of refractory erythema nodosum associated with Crohn’s disease using potassium iodide. Can J Gastroenterol 1997; 11(6):501-2.

Martinez-Roig A, Llorens-Terol J, Torres JM. Erythema nodosum and kerion of the scalp. Am J Dis Child 1982; 136(5):440-2.

Masugi J, Matsui T, Fujimori T, Maeda S. A case of Behçet’s disease with multiple longitudinal ulcers all over the colon. 1994:778.

Mat C, Yurdakul S, Uysal S et al. A double-blind trial of depot corticosteroids in Behcet’s syndrome. Rheumatology (Oxford) 2006; 45(3):348-52.

Matsuzaki Y, Rokunohe A, Nishikawa Y, Nakano H, Sawamura D. Actinic granuloma associated with erythema nodosum. Eur J Dermatol 2011; 21(5):806-7.

Mayoral JW, Gompertz ML, Young JM. Subcutaneous fat necrosis associated with pancreatitis and portal cirrhosis; report of a case. 1959:884.

Mazokopakis E, Christias E, Kofteridis D. Acute brucellosis presenting with erythema nodosum. Eur J Epidemiol 2003; 18(9):913-5.

Mazokopakis E, Kalikaki A, Stathopoulos E, Vrentzos G, Papadakis JA. Acute febrile neutrophilic dermatosis (Sweet’s syndrome) with erythema nodosum and anterior scleritis. A case report. Int J Dermatol 2005; 44(12):1051-3.

McAdam LP, O’Hanlan MA, Bluestone R, Pearson CM. Relapsing polychondritis: prospective study of 23 patients and a review of the literature. 1976:193.

McMillan A. Reiter’s disease in a female, presenting as erythema nodosum. Br J Vener Dis 1975; 51(5):345-7.

Mechai F, Soler C, Aoun O et al. Primary Mycobacterium bovis infection revealed by erythema nodosum. Int J Tuberc Lung Dis 2011; 15(8):1131-2.

Medeiros AA, Marty SD, Tosh FE, Chin TD. Erythema nodosum and erythema multiforme as clinical manifestations of histoplasmosis in a community outbreak. N Engl J Med 1966; 274(8):415-20.

Melikoglu M, Fresko I, Mat C et al. Short-term trial of etanercept in Behcet’s disease: a double blind, placebo controlled study. J Rheumatol 2005; 32(1):98-105.

Mert A, Ozaras R, Tabak F, Ozturk R. Primary tuberculosis cases presenting with erythema nodosum. J Dermatol 2004b; 31(1):66-8.

Mert A, Ozaras R, Tabak F, Pekmezci S, Demirkesen C, Ozturk R. Erythema nodosum: an experience of 10 years. Scand J Infect Dis 2004a; 36(6-7):424-7.

Miller DD, Davies SF, Sarosi GA. Erythema nodosum and blastomycosis. Arch Intern Med 1982; 142(10):1839.

Milman N, Selroos O. Pulmonary sarcoidosis in the Nordic countries 1950-1982. II. Course and prognosis. Sarcoidosis 1990; 7(2):113-8.

Mir-Madjlessi SH, Taylor JS, Farmer RG. Clinical course and evolution of erythema nodosum and pyoderma gangrenosum in chronic ulcerative colitis: a study of 42 patients. Am J Gastroenterol 1985; 80(8):615-20.

Miranda M, Fonseca E, Maza P. Eritema nodoso. Estudio de 133 casos. 1985:433-8.

Misago N, Tada Y, Koarada S, Narisawa Y. Erythema Nodosum-like Lesions in Behcet’s Disease: A Clinicopatho-logical Study of 26 Cases. Acta Derm Venereol 2012; 92(6):681-6.

Miyachi Y, Niwa Y. Effects of potassium iodide, colchicine and dapsone on the generation of the polymorphonuclear leukocyte-derived oxygen intermediates. 1982:209-14.

Modgil G, Bridges S. Erythema nodosum associated with Shigella colitis in a 7-year-old boy. Int J Infect Dis 2007; 11(6):556-7.

Moros Pena M, Labay Matias M, Martin-Calama Valero J, Morte Perez A. [Erythema nodosum associated with Salmonella enteritidis infection]. An Esp Pediatr 2000; 52(3):298-9.

Mullin GT, Caperton EM Jr, Crespin SR, Williams RC Jr. Arthritis and skin lesions resembling erythema nodosum in pancreatic disease. Ann Intern Med 1968; 68(1):75-87.

Mygind N, Thulin H. Yersinia enterocolitica: a new cause of erythema nodosum. Br J Dermatol 1970; 82(4):351-4.

Myhre EB, Merdh PA. Unusual manifestations of Chlamydia trachomatis infections. 1982:122.

Navarro JT, Ribera JM, Vaquero M et al. Erythema nodosum as a presenting feature of T-cell-rich B-cell lymphoma. Ann Hematol 1995; 70(2):107-8.

Neithercut WD, Hudson MA, Smith CC. Can erythema nodosum and reactive arthritis be a sequel to Shigella flexneri gastroenteritis? Scott Med J 1984; 29(3):197-9.

Nekhlyudov L, Gradzka M, Conti-Kelly AM, Greco TP. Erythema nodosum associated with antiphospholipid antibodies: a report of three cases. Lupus 2000; 9(8):641-5.

Neville E, Walker AN, James DG. Prognostic factors predicting the outcome of sarcoidosis: an analysis of 818 patients. Q J Med 1983; 52(208):525-33.

Niemi KM, Forstrom L, Hannuksela M, Mustakallio KK, Salo OP. Nodules on the legs. A clinical, histological and immunohistological study of 82  patients representing different types of nodular panniculitis. Acta Derm Venereol 1977; 57(2):145-54.

Nomiyama J, Shinohara K, Inoue H. Erythema nodosum caused by the administration of granulocyte colony-stimulating factor in a patient with refractory anemia. Am J Hematol 1994; 47(4):333.

Ohta S, Yokoyama H, Matsuda I et al. [A case of ANCA-associated rapidly progressive glomerulonephritis with oral aphtha and erythema nodosum]. Nihon Jinzo Gakkai Shi 1994; 36(10):1184-90.

Olfatbakhsh A, Beheshtian T, Djavid GE. Granulomatous mastitis, erythema nodosum, and oligoarthritis in a pregnant woman. Breast J 2008; 14(6):588-90.

Olive KE, Kataria YP. Cutaneous manifestations of sarcoidosis. Relationships to other organ system involvement, abnormal laboratory measurements, and disease course. Arch Intern Med 1985; 145(10):1811-4.

Olson DN, Finch WR. Reactive arthritis associated with Yersinia enterocolitica gastroenteritis. 1981:524.

Ortego-Centeno N, Callejas-Rubio JL, Sanchez-Cano D, Caballero-Morales T. Refractory chronic erythema nodosum successfully treated with adalimumab. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21(3):408-10.

Ozols II, Wheat LJ. Erythema nodosum in an epidemic of histoplasmosis in Indianapolis. Arch Dermatol 1981; 117(11):709-12.

Palmer JR. Psittacosis in man—recent developments in the UK: A review. 1982:262-7.

Patel RR, Kirkland EB, Nguyen DH, Cooper BW, Baron ED, Gilliam AC. Erythema nodosum in association with newly diagnosed hairy cell leukemia and group C streptococcus infection. Am J Dermatopathol 2008; 30(2):160-2.

Patterson JW, Brown PC, Broecker AH. Infection-induced panniculitis. 1989:183.

Perez Arellano JL, Martinez Martinez LM, Fernandez Lopez E, Luna Rodrigo G. [Erythema nodosum and brucellosis]. Med Clin (Barc) 1988; 90(4):181.

Perez NB, Bernad B, Narvaez J, Valverde J. Erythema nodosum and lung cancer. Joint Bone Spine 2006; 73(3):336-7.

Periyakoil V, Krasner C. Moraxella catarrhalis bacteremia as a cause of erythema nodosum. Clin Infect Dis 1996; 23(3):650-1.

Peter R, Banyai T. Erythema nodosum revealing oculoglandular tularemia. Dermatology 2001; 202(1):79-80.

Picco P, Gattorno M, Vignola S et al. Clinical and biological characteristics of immunopathological disease-related erythema nodosum in children. Scand J Rheumatol 1999; 28(1):27-32.

Pietinalho A, Ohmichi M, Hiraga Y, et al. .  The mode of presentation of sarcoidosis in Finland and Hokkaido, Japan. A comparative analysis of 571 Finnish and 686 Japanese patients. 1996.

Pileckyte M, Griniute R. [Erythema nodosum association with malignant lymphoma]. Medicina (Kaunas) 2003; 39(5):438-42.

Pipitone N, Boiardi L, Olivieri I, et al.  Clinical manifestations of Behçet’s disease in 137 Italian patients: results of a multicenter study. 2004:22:S46.

Premaratna R, Chandrasena TG, Rajapakse RP et al. Rickettsioses presenting as major joint arthritis and erythema nodosum: description of four patients. Clin Rheumatol 2009; 28(7):867-8.

Psychos DN, Voulgari PV, Skopouli FN, Drosos AA, Moutsopoulos HM. Erythema nodosum: the underlying conditions. Clin Rheumatol 2000; 19(3):212-6.

Puavilai S, Sakuntabhai A, Sriprachaya-Anunt S, Rajatanavin N, Charuwichitratana S. Etiology of erythema nodosum. J Med Assoc Thai 1995; 78(2):72-5.

Quin A, Kane S, Ulitsky O. A case of fistulizing Crohn’s disease and erythema nodosum managed with adalimumab. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2008; 5(5):278-81.

Rahier JF, Lion L, Dewit O, Lambert M. Regression of Sweet’s syndrome associated with Crohn’s disease after anti-Tumour  Necrosis Factor therapy. Acta Gastroenterol Belg 2005; 68(3):376-9.

Ramos JM, Blazquez RM, Climent A, et al. Meningitis aséptica, eritema nudoso y eritema anular centrífugo como primera manifestación de

una policondritis recidivante. 2000:196-7.

Rauh G, Kamilli I, Gresser U, Landthaler M. Relapsing polychondritis presenting as cutaneous polyarteritis nodosa. 1993:305.

Requena L, Yus ES. Panniculitis. Part I. Mostly septal panniculitis. 2001:163-83.

Ricci RM, Deering KC. Erythema nodosum caused by omeprazole. Cutis 1996; 57(6):434.

Rockl H. [Letter: Erythema nodosum in trichomoniasis]. Hautarzt 1975; 26(1):57.

Rogerson SJ, Nye FJ. Hepatitis B vaccine associated with erythema nodosum and polyarthritis. BMJ 1990; 301(6747):345.

Rosen T, Martinelli P. Erythema nodosum associated with infliximab therapy. Dermatol Online J 2008; 14(4):3.

Ryan TJ. Cutaneous Vasculitis. 1998:2155-225.

Salesi M, Karimifar M, Salimi F, Mahzouni P. A case of granulomatous mastitis with erythema nodosum and arthritis. Rheumatol Int 2011; 31(8):1093-5.

Salvatore MA, Lynch PJ. Erythema nodosum, estrogens, and pregnancy. Arch Dermatol 1980; 116(5):557-8.

Sams WM Jr, Winkelmann RK. The association of erythema nodosum with ulcerative colitis. South Med J 1968; 61(7):676-9.

Sanz Vico MD, De Diego V, Sanchez Yus E. Erythema nodosum versus nodular vasculitis. Int J Dermatol 1993; 32(2):108-12.

Sarner M, Wilson RJ. Erythema nodosum and psittacosis: report of five cases. Br Med J 1965; 2(5476):1469-70.

Satish G, Rajam L, Regi S, Nazar PK. Multiple amoebic abscesses with erythema nodosum. Indian J Pediatr 2012; 79(4):532-4.

Schneider JW, Jordaan HF, Geiger DH, et al.  Erythema induratum of Bazin. A clinicopathological study of 20 cases and detection of Mycobacterium tuberculosis DNA in skin lesions by polymerase chain reaction. 1995:350.

Schrier RW, Melmon KL, Fenster LF. Subcutaneous nodular fat necrosis in pancreatitis. 1965:832.

Schulz EJ, Whiting DA. Treatment of erythema nodosum and nodular vasculitis with potassium iodide. Br J Dermatol 1976; 94(1):75-8.

Scott BB. Salmonella gastroenteritis--another cause of erythema nodosum. Br J Dermatol 1980; 102(3):339-40.

Sellers TF Jr, Price WN Jr, Newberry WM Jr. An epidemic of erythema multiform and erythema nodosum caused by histroplasmosis . Ann Intern Med 1965; 62:1244-62.

Serrano-Heranz R, Ibanez R, Manso C, Taboada ML. [Salmonella typhimurium gastroenteritis and erythema nodosum]. Rev Esp Enferm Dig 2001; 93(6):405-6.

Sfikakis PP, Markomichelakis N, Alpsoy E et al. Anti-TNF therapy in the management of Behcet’s disease--review and basis for recommendations. Rheumatology (Oxford) 2007; 46(5):736-41.

Sharma OP. Erythema nodosum and psittacosis pneumonia. A report of an unusual clinical association. Indian J Dermatol 1970; 16(1):7-9 passim.

Sharquie KE, Najim RA, Abu-Raghif AR. Dapsone in Behcet’s disease: a double-blind, placebo-controlled, cross-over study. J Dermatol 2002; 29(5):267-79.

Shrivastava A, Thistlethwaite D. Erythema nodosum and arthritis with Salmonella enteritidis enteritis. Br J Dermatol 1993; 128(6):704.

Silber TJ, Kastrinakis M, Taube O. Painful red leg nodules and syphilis: a consideration in patients with erythema nodosum-like illness. Sex Transm Dis 1987; 14(1):52-3.

Simila S, Pietila J. The changing etiology of erythema nodosum in children. Acta Tuberc Pneumol Scand 1965; 46(3):159-68.

Simsek H, Dundar S, Telatar H. Treatment of Behcet disease with indomethacin. Int J Dermatol 1991; 30(1):54-7.

Sitjas D, Puig L, Cuatrecasas M, De Moragas JM. Acute febrile neutrophilic dermatosis (Sweet’s syndrome). 1993:261.

Smith C, Feldman C, Reyneke J, et al.  Sarcoidosis in Johannesburg--a comparative study of black and white patients. 1991:423.

Soderstrom RM, Krull EA. Erythema nodosum. A review. Cutis 1978; 21(6):806-10.

Soon SL, Crawford RI. Recurrent erythema nodosum associated with Echinacea herbal therapy. J Am Acad Dermatol 2001; 44(2):298-9.

Spear JB, Kessler HA, Dworin A, Semel J. Erythema nodosum associated with acute cytomegalovirus mononucleosis in an adult. Arch Intern Med 1988; 148(2):323-4.

Srivastava S, Haddad R, Kleinman G, Manthous CA. Erythema nodosum after smoke inhalation-induced bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Crit Care Med 1999; 27(6):1214-6.

Steckelberg JM, Terrell CL, Edson RS. Laboratory-acquired Salmonella typhimurium enteritis: association with erythema nodosum and reactive arthritis. Am J Med 1988; 85(5):705-7.

Steiger U, Weber M. [Unusual etiology of erythema nodosum, pleural effusion and reactive arthritis: Giardia lamblia]. Praxis (Bern 1994) 2002; 91(24):1091-2.

Stone RL, Claflin A, Penneys NS. Erythema nodosum following gold sodium thiomalate therapy. Arch Dermatol 1973; 107(4):602-4.

Sullivan R, Clowers-Webb H, Davis MD. Erythema nodosum: a presenting sign of acute myelogenous leukemia. Cutis 2005; 76(2):114-6.

Sundelof B, Gnarpe H, Gnarpe J. An unusual manifestation of Chlamydia pneumoniae infection: meningitis, hepatitis, iritis and atypical erythema nodosum. Scand J Infect Dis 1993; 25(2):259-61.

Tami LF. Erythema nodosum associated with Shigella colitis. Arch Dermatol 1985; 121(5):590.

Tan BB, Lear JT, Smith AG. Acne fulminans and erythema nodosum during isotretinoin therapy responding to dapsone. Clin Exp Dermatol 1997; 22(1):26-7.

Tan SH, Tan BH, Goh CL, et al. Detection of Mycobacterium tuberculosis DNA using polymerase chain reaction in cutaneous tuberculosis and tuberculids. 1999:122.

Tay YK. Erythema nodosum in Singapore. Clin Exp Dermatol 2000; 25(5):377-80.

Teyssandier R, Guidet B, Pinta P, Offenstadt G. [Mycoplasma pneumoniae pneumopathy with severe anemia and erythema nodosum]. Presse Med 1985; 14(30):1613.

Then C, Langer A, Adam C, Oduncu FS. Erythema nodosum associated with myelodysplastic syndrome: a case report. Onkologie 2011; 34(3):126-8.

Thomson BJ, Nuki G. Erythema nodosum following typhoid vaccination. Scott Med J 1985; 30(3):173.

Thornberry DK, Wheat LJ, Brandt KD, Rosenthal J. Histoplasmosis presenting with joint pain and hilar adenopathy. «Pseudosarcoidosis». 1982:1396.

Thouvenot E, Hillaire-Buys D, Bos-Thompson MA et al. Erythema nodosum and glatiramer acetate treatment in relapsing-remitting multiple sclerosis. Mult Scler 2007; 13(7):941-4.

Tolia V, Abdullah A, Thirumoorthi MC, Chang CH. A case of Behcet’s disease with intestinal involvement due to Crohn’s disease. 1989:322.

Torinuki W, Funyu T. Adult Still’s disease manifesting as erythema nodosum. J Dermatol 1996; 23(3):216-7.

Ujiie H, Sawamura D, Yokota K, Tateishi Y, Inokuma D, Shimizu H. Intractable erythema nodosum associated with severe breast abscesses: reports of  two cases. Clin Exp Dermatol 2005; 30(5):584-5.

Vaccaro M, Guarneri F, Guarneri C, Borgia F, Cannavo SP. Sweet’s syndrome and erythema nodosum after Klebsiella pneumoniae cystitis. Acta Derm Venereol 2003; 83(4):290-1.

van der Velden JJ, van Marion AM, Kremer B, Straetmans JM, Henquet CJ, Frank J. Erythema nodosum as an early sign of Crohn’s disease. Int J Dermatol 2007; 46 Suppl 3:27-9.

Vanbiervliet G, Anty R, Schneider S, Arab K, Rampal P, Hebuterne X. [Sweet’s syndrome and erythema nodosum associated with Crohn’s disease treated by infliximab]. Gastroenterol Clin Biol 2002; 26(3):295-7.

Veloso FT, Carvalho J, Magro F.  Immune-related systemic manifestations of inflammatory bowel disease. A prospective study of 792 patients. 1996:29.

Verma KK, Srivastava P, Minz A, Verma K. Role of azathioprine in preventing recurrences in a patient of recurrent erythema nodosum leprosum. Lepr Rev 2006; 77(3):225-9.

Vesey CM, Wilkinson DS. Erythema nodosum: a study of seventy cases.  71. 1959:139.

Villar Garcia J, Velat Rafols M, Guerri Fernandez R, Garces Jarque JM. [Erythema nodosum secondary to Q fever]. Rev Clin Esp 2008; 208(1):58.

Villirillo A, Balsano L, Quinti S, Ughi C, Ventura A, Maggiore G. Erythema nodosum associated with Salmonella enteritidis infection. Pediatr Infect Dis J 1995; 14(10):919-20.

Viraben R, Dupre A. Erythema nodosum following thalidomide therapy for Behcet’s disease. Dermatologica 1988; 176(2):107.

Volkov I, Rudoy I, Press Y. Successful treatment of chronic erythema nodosum with vitamin B12. J Am Board Fam Pract 2005; 18(6):567-9.

Wallace SL. Erythema nodosum treatment with colchicine. JAMA 1967; 202(11):1056.

Wan P, Zhao X, Hunasehally RY, Shi R, Zheng J. Propylthiouracil-induced ANCA-positive erythema nodosum treated with thalidomide. Int J Dermatol 2012; 51(3):345-8.

Watanakunakorn C. Multiple painful indurated erythematous nodular skin lesions associated with Pseudomonas aeruginosa septicemia. Clin Infect Dis 1998; 27(3):662-3.

Weinstein A, Bujak D, Mittelman A, Davidian M. Erythema nodosum in a patient with renal cell carcinoma treated with interleukin  2 and lymphokine-activated killer cells. JAMA 1987; 258(21):3120-1.

White JW Jr. Erythema nodosum. Dermatol Clin 1985; 3(1):119-27.

Whitton T, Smith AG. Erythema nodosum secondary to meningococcal septicaemia. Clin Exp Dermatol 1999; 24(2):97-8.

Wilkinson DS, Turner TW, Mair NS. Erythema nodosum due to Pasteurella pseudotuberculosis. Br Med J 1969; 2(5651):226-7.

Wilkinson SM, Heagerty AH, English JS. Acute febrile neutrophilic dermatosis in association with erythema nodosum and sarcoidosis. Clin Exp Dermatol 1993; 18(1):47-9.

Williamson DM, Cunliffe WJ, Gatecliff M, Scott DG. Acute ulcerative acne conglobata (acne fulminans) with erythema nodosum. Clin Exp Dermatol 1977; 2(4):351-4.

Winterbauer RH, Belic N, Moores KD. Clinical interpretation of bilateral hilar adenopathy. 1973:65.

Wu YL, Tsai MH, Liu LL. Erythema nodosum and hepatitis B: a case report and literature review. J Microbiol Immunol Infect 2008; 41(5):437-9.

Yamamoto T, Yokoyama A, Yamamoto Y, Mamada A. Erythema nodosum associated with Sjogren’s syndrome. Br J Rheumatol 1997; 36(6):707-8.

Yang  SG, Han KH, Cho KH, Lee AY. Development of erythema nodosum in the course of oestrogen replacement therapy. 1997:319-20.

Yell JA, Mbuagbaw J, Burge SM. Cutaneous manifestations of systemic lupus erythematosus. 1996:355.

Yokoyama S, Kasahara M, Fukuda A, Sato S, Koda F, Nakagawa A. Epstein-Barr virus-associated erythema nodosum after living-donor liver transplantation: a case report. Liver Transpl 2009; 15(4):446-8.

Yurdakul S, Mat C, Tuzun Y et al. A double-blind trial of colchicine in Behcet’s syndrome. 2001:2686-92.

 

LAST UPDATE 3/4/2013



Who is who

Θέματα

Συλλογή Φωτογραφιών

Τι είναι ο ρευματολόγος

Βότανα-Φυσικές ουσίες