Έρευνα

Γνωρίζετε αν διατρέχετε κίνδυνο οστεοπόρωσης;:

Ουρική αρθρίτιδα

ΟΛΑ ΟΣΑ ΘΕΛΑΤΕ ΝΑ ΓΝΩΡΙΖΕΤΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΟΥΡΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

Η ουρική αρθρίτιδα και η ψευδουρική αρθρίτιδα είναι οι 2 συχνότερες κρυσταλλογενείς αρθροπάθειες. Χαρακτηρίζονται από υποτροπιάζοντα επεισόδια πόνου και φλεγμονής λόγω σχηματισμού κρυστάλλων στο μεσάρθριο διάστημα και εναπόθεσής τους μέσα στους μαλακούς ιστούς (Currie WJ, 1978; Martinon F and Glimcher LH, 2006; So A, 2008). Εάν μείνουν χωρίς θεραπεία, τα νοσήματα αυτά μπορεί να οδηγήσουν σε καταστροφή των αρθρώσεων και βλάβες των νεφρών.

Η ουρική αρθρίτιδα είναι ένα από τα αρχαιότερα νοσήματα στην ιατρική βιβλιογραφία (Choi HK et al, 2005; Choi HK and Curhan G, 2008). Η συσχέτισή της με διαιτολόγιο πλούσιο σε κρέας και οινόπνευμα έδωσε γένεση στο παρώνυμο «ο βασιλιάς των νοσημάτων και το νόσημα των βασιλιάδων) («the king of diseases and the disease of kings»).

Τα συμπτώματα της ουρικής αρθρίτιδας περιγράφηκαν το 1600 από τον Lowenhook. Το 1848, ο Sir Alfred Garrodσυσχέτισε την ουρική αρθρίτιδα με την υπερουριχαιμία, αλλά η παθοφυσιολογία της οξείας ουρικής αρθρίτιδας περιγράφηκε το 1962. Εκτοτε, η ουρική αρθρίτιδα έχει συνδεθεί με ένα μεγάλο αριθμό διαφόρων αυτοάνοσων και μεταβολικών νοσημάτων.

Η ψευδουρική αρθρίτιδα, η οποία κλινικά είναι σχεδόν αδύνατον να διακριθεί από την ουρική αρθρίτιδα, αναγνωρίσθηκε ως ιδιαίτερη νοσολογική οντότητα το 1962.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Φύλο

Στις ΗΠΑ, η επίπτωση της ουρικής αρθρίτιδας στους άνδρες είναι 5-13.6 περιπτώσεις/1.000 πληθυσμού, ενώ στις γυναίκες, 1.5 - 6.4 περιπτώσεις/1.000 πληθυσμού. Στο γενικό πληθυσμό ανέρχεται σε 0.27%. Στη χώρα αυτή, η συχνότητα της ουρικής αρθρίτιδας έχει αυξηθεί, δεδομένου ότι η διάρκεια επιβίωσης και το σωματικό βάρος των Αμερικανών έχει αυξηθεί (Kim KY et al, 2003), φθάνοντας το 40% από το 1990 έως το 1999 (Terkeltaub RA, 2009).

Υπολογίζεται ότι περίπου 750.000 άνθρωποι στην Αμερική παίρνουν αντι-υπερουριχαιμικά φάρμακα.

Σύμφωνα με την National Health and Nutrition Examination Survey(2007-2008), η συχνότητα της ουρικής αρθρίτιδας ανέρχεται σε  5.9% στους άνδρες και 2%, στις γυναίκες και η επίπτωση της υπερουριχαιμίας , σε 21.2% στους άνδρες και 21.6%,  στις γυναίκες (Miao Z et al, 2008).

Σε ασθενείς με οικογενειακό ιστορικό ουρικής αρθρίτιδας η επίπτωση της ουρικής αρθρίτιδας ανέρχεται σε 20%.

Ηλικία

Η συχνότητα της ψευδουρικής αρθρίτιδας ποικίλλει ανάλογα με την ηλικία. Η ετήσια συχνότητα των οξέων επεισοδίων του αρθρικού πόνου και της διόγκωσης είναι περίπου 1.3/1.000 ενήλικες, αλλά περίπου το 50% των ανδρών αναπτύσσει ακτινολογικές αλλοιώσεις τυπικές CPPD μέχρι την ηλικία των 80 ετών.

Εποχές

Οι προσβολές της ουρικής αρθρίτιδας παρατηρούνται συχνότερα την άνοιξη και λιγότερο συχνά τον χειμώνα, για άγνωστους λόγους.

Η συχνότητα των οφθαλμικών συμπτωμάτων ή σημείων που συνδέονται με ουρική αρθρίτιδα ή υπερουριχαιμία είναι πολύ μικρή.

Συχνότητα

Συχνότητα διεθνώς

Η ουρική αρθρίτιδα απαντάται σε όλες τις Χώρες του Κόσμου. Η επίπτωσή της διεθνώς είναι 0.3% (Reed D et al, 1972; Mould- Quevento J et al, 2008), αν και ποικίλλει σε μεγάλο βαθμό από Χώρα σε Χώρα. Οι περιοχικές διαφορές μπορεί να αντανακλούν περιβαλλοντικές, διαιτητικές και γενετικές επιδράσεις.

Στην Αγγλία, η ουρική αρθρίτιδα προσβάλλει 16.4/1.000 άνδρες και 2.9/1.000 γυναίκες. Στους Μαορί της Νέας Ζηλανδίας, το 10.3% των ανδρών και 4.3% των γυναικών πάσχουν από ουρική αρθρίτιδα (Rose BS, 1975; Hochberg MC et al, 1995; Rothschild BM and Heathcote GM, 1995) .

Εθνικές διαφορές στη συχνότητα

Η ουρική αρθρίτιδα έχει αυξημένη επίπτωση σε μερικούς πληθυσμούς, αν και είναι σπάνια σε άλλους. Π.χ. η συχνότητά της είναι αυξημένη σε πληθυσμούς όπως οι Τσαμόρος και οι Μαορί και στις φυλές των Μαυροπόδαρων (Blackfoot) και Πίμα. Οι εθνικές διαφορές μπορεί, τουλάχιστον εν μέρει, να αντανακλούν διαφορές στο διαιτολόγιο, το οποίο επηρεάζει σημαντικά την κλινική έκφραση της ουρικής αρθρίτιδας.

Στις ΗΠΑ, η συχνότητα της ουρικής αρθρίτιδας είναι 3.11/1.000 ασθενο-έτη στους Αφροαμερικανούς, και 1.82/1.000 ασθενο-έτη στους Λευκούς. Ο αυξημένος αυτός κίνδυνος μπορεί εν μέρει να ερμηνευθεί από τον μεγαλύτερο κίνδυνο της υπέρτασης που έχουν οι πληθυσμοί αυτοί (Mody GM and Naidooo PD, 1984; Choi HK et al, 2008). Αντιθέτως, η κλινικά ανεγνωρισμένη ουρική αρθρίτιδα είναι σπάνια σε Μαύρους που ζουν στην Αφρική.

Συχνότητα ανάλογα με το φύλο και την ηλικία

Η ουρική αρθρίτιδα επικρατεί στους άρρενες. Η επίπτωσή της είναι 13.6 περιπτώσεις/1.000 άνδρες και 6.4 περιπτώσεις/1.000 γυναίκες. Οι διαφορές αυτές οφείλονται σε μεγάλο βαθμό στην ηλικία του ασθενούς κατά την έναρξη της νόσου, επειδή τα οιστρογόνα έχουν ήπια ουρικοζουρική δράση, γι΄ αυτό και η ουρική αρθρίτιδα είναι ασυνήθιστη στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Στην ψευδουρική αρθρίτιδα η αναλογία αρρένων/γυναίκες είναι 1.5/1.

Από πλευράς ηλικίας, η ουρική αρθρίτιδα παρουσιάζεται μεταξύ 30ού – 60ού έτους της ηλικίας. Τα επίπεδα του ουρικού οξέος είναι κατά κανόνα αυξημένα 20 χρόνια πριν από την εμφάνιση της ουρικής αρθρίτιδας.

Συχνότητα στους άρρενες

Στους άνδρες, τα επίπεδα του ουρικού οξέος αυξάνουν στην εφηβεία, και η συχνότητα εμφάνισης της ουρικής αρθρίτιδας κορυφώνεται την 4η-6η δεκαετία της ζωής. Πάντως, ουρική αρθρίτιδα μπορεί να εμφανίσουν ακόμα και άνδρες ηλικίας 20 ετών με γενετική επιρρέπεια και παράγοντες κινδύνου σχετιζόμενους με τον τρόπο της ζωής .

Συχνότητα στις θήλεις

Στις θήλεις, τα επίπεδα του ουρικού οξέος αυξάνουν στην εμμηνόπαυση και η συχνότητα της ουρικής αρθρίτιδας κορυφώνεται κατά την 6η-8η δεκαετία της ζωής.

Συχνότητα στους ηλικιωμένους

Η ουρική αρθρίτιδα προσβάλλει το 1.3% των ηλικιωμένων ασθενών. Η μεγαλύτερη επίπτωση της ουρικής αρθρίτιδας στα ηλικιωμένα άτομα μπορεί να οφείλεται σε αυξημένη επίπτωση του μεταβολικού συνδρόμου, στη θεραπεία με διουρητικά λόγω υπέρτασης, σε συνυπάρχουσα συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και στη χρήση μικρών δόσεων ασπιρίνης.

Οι τόφοι ανιχνεύονται κλινικά 10 περίπου χρόνια μετά την 1η  προσβολή της οξείας ουρικής αρθρίτιδας.

Ουρική αρθρίτιδα και νεφρική ανεπάρκεια

Η ουρική αρθρίτιδα παρουσιάζεται πρωϊμότερα σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια ή γενετικές διαταραχές του μεταβολισμού των πουρινών (δηλ. ανεπάρκεια της υποξανθινο-γουανινο- φωσφοριβοσυλο- τρανσφεράσης και υπερδραστηριότητα της συνθετάσης του φωσφοριβοσυλοπυροφωσφορικού).

Η κυκλοσπορίνη μπορεί να προκαλέσει έναν επιταχυνόμενο τύπο ουρικής αρθρίτιδας, ακόμα και σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, ο οποίος μπορεί να εμφανισθεί μετά από μερικά μόνο χρόνια υπερουριχαιμίας, ιδιαίτερα σε ασθενείς που θεραπεύονται ταυτόχρονα με διουρητικά.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Η ουρική αρθρίτιδα είναι φλεγμονή οφειλόμενη σε κρυστάλλους ουρικού μονονατρίου (monosodium urate monohydrate; MSU).

Η ψευδουρική αρθρίτιδα είναι φλεγμονή οφειλόμενη σε κρυστάλλους πυροφωσφορικού ασβεστίου (calcium pyrophosphate; CPP), γι΄αυτό μερικές φορές αναφέρεται ως νόσος εκ πυροφωσφορικού ασβεστίου (calcium pyrophosphate disease; CPPD).

Αν και η ουρική αρθρίτιδα συνδέεται με υπερουριχαιμία, τα επίπεδα του ουρικού οξέος τα ίδια αυτά καθεαυτά δεν προκαλούν οξεία ουρική αρθρίτιδα, αλλά μάλλον οι απότομες μεταβολές των επιπέδων τους.

Με ποιόν μηχανισμό δημιουργείται η ουρική αρθρίτιδα ;

Η ουρική αρθρίτιδα αναπτύσσεται όταν υπάρχει υπερβολική άθροιση ουρικού οξέος με την μορφή ουρικού μονονατρίου σε αρθρώσεις ή μαλακά μόρια.

Το ουρικό οξύ είναι ένα τελικό προϊόν μεταβολισμού των πουρινών. Στον άνθρωπο, αποβάλλεται κυρίως μέσω των νεφρών. Όταν η νεφρική του αποβολή δεν επαρκεί να διατηρήσει τα επίπεδα του ουρικού στον ορό κάτω από τα επίπεδα κορεσμού (6.8 mg/dL) μπορεί να προκύψει υπερουριχαιμία και το ουρικό οξύ να κρυσταλλοποιηθεί και να εναποτεθεί στα μαλακά μόρια.

Το 90% των ασθενών με ουρική αρθρίτιδα εμφανίζει αυξημένες εναποθέσεις ουρικού λόγω ανεπαρκούς απέκκρισης του φυσιολογικώς παραγόμενου ουρικού οξέος από τα ούρα (υποέκκριση). Οι υπόλοιποι ασθενείς, είτε υπερκαταναλώνουν πουρίνες, είτε παράγουν αυξημένα ποσά ουρικού οξέος ενδογενώς (υπερπαραγωγή).

Τα περισσότερα άτομα με υπερουριχαιμία δεν αναπτύσσουν ουρική αρθρίτιδα, αλλά, εάν η υπερουριχαιμία μείνει χωρίς θεραπεία, το 90% των ασθενών με αυξημένα επίπεδα ουρικού οξέος στον ορό αναπτύσσουν ουρική αρθρίτιδα μέσα σε 30 χρόνια.

Υπερουριχαιμία παρατηρείται στο 90% των ασθενών με ουρική αρθρίτιδα, αλλά και σε ασθενείς που θεραπεύονται με διουρητικά ή μικρές δόσεις ασπιρίνης.

Πόσοι τύποι ουρικής αρθρίτιδας υπάρχουν ;

Ανάλογα με τον μηχανισμό της, η ουρική αρθρίτιδα διακρίνεται σε πρωτοπαθή και δευτεροπαθή.

Η πρωτοπαθής ουρική αρθρίτιδα σχετίζεται με υπερέκκριση ή υπερπαραγωγή ουρικού οξέος.

Η δευτεροπαθής ουρική αρθρίτιδα συνδέεται με μυελοϋπερπλαστικά νοσήματα ή με την θεραπεία τους, θεραπευτικά σχήματα με φάρμακα που προκαλούν υπερουριχαιμία, νεφρική ανεπάρκεια, νεφρικά σωληναριακά νοσήματα, δηλητηρίαση από μόλυβδο, υπερπλαστικά δερματικά νοσήματα, ενζυμικές διαταραχές (π.χ. ανεπάρκεια της υποξανθινογουανινοφωσφοριβοσυλοτρανσφεράσης) και νοσήματα θησαυρισμού του γλυκογόνου.

ΑΙΤΙΑ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΟΥΣ ΥΠΕΡΟΥΡΙΧΑΙΜΙΑΣ ΟΦΕΙΛΟΜΕΝΗΣ ΣΕ ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΒΙΟΣΥΝΘΕΣΗΣ ΤΩΝ ΠΟΥΡΙΝΩΝ ‘Ή ΚΑΙ ΤΗΣ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ΟΥΡΙΚΟΥ ΟΞΕΟΣ

Γενετικά νοσήματα συνοδευόμενα από υπερπαραγωγή ουρικού οξέος

  • Υποστηρίζεται ότι ορισμένα αυτοσωμικά επικρατή νοσήματα σχετίζονται με την ανάπτυξη της ουρικής αρθρίτιδας, αν και ειδικός γενετικός προδιαθεσικός δείκτης δεν έχει ανευρεθεί, όπως :
  • Ανεπάρκεια υποξανθινο-γουανινο-φωσφοριβοσιλοτρανφεράσης (σύνδρομο Lesch-Nyhan)
  • Ανεπάρκεια γλυκόζης–6–φωσφατάσης (νόσος vonGierke)
  • Ανεπάρκεια φρουκτόζης 1-φωσφορικής αλδολάσης (fructose1-phosphatealdolase)
  • Ποικιλίες συνθετάσης ριβόζης PP(PP-ribose-Psynthetase)
  • Υπερδραστηριότητα συνθετάσης φωσφοριβοσυλπυροφωσφορικού (phosphoribosyl pyrophosphate synthetase overactivity)

Νοσήματα συνοδευόμενα από υπερπαραγωγή πουρινών ή/και ουρικού

Υπερπαραγωγή ουρικού οξέος μπορεί να παρατηρηθεί και σε νοσήματα που χαρακτηρίζονται από υψηλή κυτταρική εναλλαγή με απελευθέρωση πουρινών, οι οποίες υπάρχουν σε μεγάλες συγκεντρώσεις στους πυρήνες των κυττάρων, όπως :

  • Αιμολυτικά νοσήματα
  • Αναποτελεσματική ερυθροποίηση (όπως στην ανεπάρκεια της Β12)
  • Ιστική υποξία
  • Κακοήθη νοσήματα
  • Κακοήθης αναιμία
  • Λεμφοϋπερπλαστικά νοσήματα
  • Μυελοϋπερπλαστικά νοσήματα
  • Νοσήματα θησαυρισμού του γλυκογόνου (τύποι III, V, VII)
  • Παχυσαρκία
  • Πρόωρη εμμηνόπαυση
  • Σακχαρώδης διαβήτης
  • Σύνδρομο Down
  • Υπέρταση
  • Υπερτριγλυκεριδαιμία
  • Υπερχοληστερολαιμία
  • Ψωρίαση

Φάρμακα, δίαιτα ή τοξίνες που προκαλούν υπερπαραγωγή πουρινών ή/και ουρικού

  • Αιθανόλη
  • Αιθυλαμινο-1, 3, 4–θειοδιαζόλη (ethylamino-1, 3, 4-thiadiazole)
  • 4-αμινο–5-ιμιδαζολο καρβοξαμίδιο–ριβοσίδη (4-amino-5-imidazolecarboxamideriboside)
  • Κυτταροτοξικά φάρμακα

Καταστάσεις συνδεόμενες με υπερουριχαιμία

  • Κυτταρική λύση λόγω χημειοθεραπείας για κακοήθη νοσήματα, ιδιαίτερα του αιμοποιητικού ή του λεμφικού συστήματος
  • Παχυσαρκία
  • Υπερβολικές ασκήσεις

ΣΥΧΝΟΤΕΡΑ ΑΙΤΙΑ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΟΥΣ ΟΥΡΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ ΛΟΓΩ ΥΠΕΡΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ΟΥΡΙΚΟΥ ΟΞΕΟΣ

  • Αφυδάτωση
  • Νεφρική ανεπάρκεια
  • Νεφροπάθεια από μόλυβδο (saturninegout)
  • Πείνα
  • Υποθυρεοειδισμός
  • Υπερπαραθυρεοειδισμός
  • Φάρμακα
  • Χρόνια κατάχρηση αιθανόλης (ιδιαίτερα μπύρας και σκληρών ποτών) 

Τροφές πλούσιες σε πουρίνες

Τροφές πλούσιες σε πουρίνες περιλαμβάνουν αντσούγιες, σαρδέλλες, γλυκάδια, εκχυλίσματα νεφρών, ήπατος και κρέατος.

Η κατανάλωση τροφών και ροφημάτων πλούσιων σε φρουκτόζη (π. χ. αυτές που έχουν γλυκανθεί με σιρόπι καλαμποκιού με μεγάλη περιεκτικότητα σε γλυκόζη) συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο ουρικής αρθρίτιδας, τόσο στους άνδρες, όσο και στις γυναίκες (Choi HK et al, 2005; Choi HK et al, 2008) .

ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΠΥΡΟΔΟΤΟΥΝ ΤΙΣ ΕΞΑΡΣΕΙΣ ΤΗΣ ΟΥΡΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ

Οι εξάρσεις της ουρικής αρθρίτιδας συχνά πυροδοτούνται από απότομες αυξήσεις ή μειώσεις των επιπέδων του ουρικού, οι οποίες μπορεί να οδηγήσουν σε παραγωγή, έκθεση ή άθροιση σε αρθρώσεις και μαλακά μόρια των κρυστάλλων που δεν είναι καλυμμένοι με apo B ή apo E. Αυτό μπορεί να είναι αποτέλεσμα οξείας πρόσληψης αλκοολούχων ποτών, υπερκατανάλωσης τροφών πλούσιων σε πουρίνες, απότομης απώλειας βάρους, πείνας, κακώσεων, συναισθηματικών διαταραχών ή αιμορραγίας.

Φάρμακα που αυξάνουν τα επίπεδα του ουρικού οξέος

Παρόμοια, εξάρσεις μπορεί να προκληθούν από προσθήκη ή αλλαγές στη δόση φαρμάκων τα οποία αυξάνουν τα επίπεδα του ουρικού οξέος στον ορό, όπως :

  • Ασπιρίνη
  • Αλλοπουρινόλη
  • Θειαζιδικά διουρητικά ή διουρητικά της αγκύλης
  • Ουρικοζουρικά φάρμακα

Φάρμακα επιπλεκόμενα με υπερουριχαιμία

Φάρμακα που αυξάνουν τα επίπεδα του ουρικού οξέος μέσω δράσεων στη νεφρική σωληναριακή μεταφορά περιλαμβάνουν :

  • Θειαζιδικά διουρητικά και διουρητικά της αγκύλης
  • Κυκλοσπορίνη Α (Hall AP et al, 1967; Lin HY et al, 1989)
  • Μικρές δόσεις ασπιρίνης

Παράγοντες που ελαττώνουν τα επίπεδα του ουρικού οξέος

  • Ακτινογραφικές χρωστικές ουσίες 
  • Αναστολείς ξανθινοξειδάσης (π.χ. αλλοπουρινόλη, φεμπουξοστάτη)
  • Ουρικοζουρικά φάρμακα (π.χ. προβενεσίδη, σουλφινπυραζόνη)

Αν και η παθοφυσιολογία, η κλινική παρουσίαση και η θεραπεία της οξείας φάσης της ουρικής και της ψευδουρικής αρθρίτιδας έχουν μεγάλες ομοιότητες, τα υποκείμενα αίτια διαφέρουν.

Η ψευδουρική αρθρίτιδα συχνά είναι ιδιοπαθής, αλλά συνδέεται επίσης με το γήρας, τις κακώσεις και πολλές διαφορετικές μεταβολικές διαταραχές, οι συχνότερες εκ των οποίων είναι ο υπερπαραθυρεοειδισμός και η αιμοχρωμάτωση. Προσβολές ψευδουρικής αρθρίτιδας έχουν αναφερθεί σε ασθενείς θεραπευόμενους με δινατριούχο ετιδρονάτη και μετα από αγγειογραφία (Watanabe H et al, 2006; Taggarshe D et al, 2006) .

Ουρική αρθρίτιδα και νεφροπάθεια

Αν και οι ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα συχνά έχουν και άλλους παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης νεφρικής νόσου, όπως υπέρταση και διαβήτη, η χρόνια ουρική νεφροπάθεια μπορεί να συμβάλλει σε νεφρική ανεπάρκεια.

Στους ασθενείς με χρόνια τοφώδη ουρική αρθρίτιδα η χρόνια ουρική νεφροπάθεια μπορεί να είναι αποτέλεσμα εναπόθεσης ουρικών κρυστάλλων στη διάμεση μυελώδη μοίρα και τις πυραμίδες, η οποία οδηγεί σε φλεγμονώδη αντίδραση και τελικά ανάπτυξη ινωτικών αλλοιώσεων. Η διαδικασία αυτή χαρακτηρίζεται από υπερουριχαιμία δυσανάλογη με τον βαθμό της εξασθένησης της νεφρικής λειτουργίας και συνοδεύεται από καλόηθες ίζημα των ούρων.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΟΥΡΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ

Προσβολή αρθρώσεων

Η οξεία ουρική αρθρίτιδα συνήθως εκδηλώνεται για πρώτη φορά με προσβολή μιας άρθρωσης των κάτω άκρων (85-90% των περιπτώσεων), συνήθως της 1ης μεταταρσιοφαλαγγικής του μεγάλου δακτύλου των ποδιών, η οποία κλασικά αποκαλείται ποδάγρα, και του γόνατος.

Η ποδάγρα είναι συνώνυμη με την οξεία ουρική αρθρίτιδα, αν και απαντάται και σε άλλα νοσήματα, όπως :

  • Αντιδραστική αρθρίτιδα
  • Γονοκοκκική αρθρίτιδα
  • Σαρκοείδωση
  • Ψευδουρική αρθρίτιδα
  • Ψωριασική αρθρίτιδα

Εκτός από την 1η μεταταρσιοφαλαγγική, στα υποτροπιάζοντα επεισόδια της οξείας ουρικής αρθρίτιδας μπορεί να προσβληθούν οι ποδοκνημικές, οι αρθρώσεις του ταρσού, οι πηχεοκαρπικές, τα γόνατα, ένα δάκτυλο ή ο θύλακος του ωλεκράνου.

Άλλες δυνητικές περιοχές προσβολής από ουρική αρθρίτιδα είναι άλλοι θύλακοι, οι ώμοι, τα ισχία, οι στερνοκλειδικές αρθρώσεις, η σπονδυλική στήλη και οι ιερολαγόνιες, όπου μπορεί να δημιουργηθεί διαγνωστική σύγχυση με οροαρνητικές σπονδυλαρθροπάθειες.

Οι προσβληθείσες αρθρώσεις έχουν όλα τα σημεία της φλεγμονής : έντονο πόνο, ερυθρότητα, διόγκωση, θερμότητα και ευαισθησία. Η ευαισθησία είναι τόσο έντονη, ώστε ο ασθενής υποφέρει ακόμα και όταν τα κλινοσκεπάσματα έρχονται σε επαφή με την φλεγμαίνουσα άρθρωση. Ο αρθρικός θύλακος διογκώνεται ταχέως, οδηγώντας σε απώλεια του εύρους κίνησης της πάσχουσας άρθρωσης.

Η προσβολή κορυφώνεται σε ένταση συνήθως μέσα σε 12-24 ώρες. Οι πρωϊμότερες προσβολές συνήθως υποχωρούν πλήρως μετά από μερικές ημέρες έως εβδομάδες, ακόμα και σε ασθενείς που μένουν χωρίς θεραπεία. Σε μερικούς ασθενείς, οι οξείες προσβολές δεν είναι τόσο έντονες.

Οι εκδηλώσεις της φλεγμονής επεκτείνονται πέραν των ορίων της πάσχουσας άρθρωσης. Η εικόνα αυτή μπορεί να δώσει την εντύπωση φλεγμονής και των γειτονικών με την πάσχουσα αρθρώσεων, τενοντοελυτρίτιδας, δακτυλίτιδας («αλλαντοειδές δάκτυλο») ή ακόμα και κυτταρίτιδας.

Εξωαρθρικές εκδηλώσεις

Εκτός από την φλεγμονή των αρθρώσεων, η ουρική αρθρίτιδα μπορεί να προκαλέσει φλεγμονή και άλλων ανατομικών σχηματισμών που περιέχουν υμένα, όπως οι θύλακοι και οι τένοντες.

Στη διάρκεια της οξείας φάσης, οι ασθενείς, ιδιαίτερα με πολυαρθρική ουρική αρθρίτιδα, μπορεί να εμφανίσουν πυρετό.

Ψευδουρική αρθρίτιδα

Τα συμπτώματα της ψευδουρικής αρθρίτιδας είναι συνήθως περισσότερο αθόρυβα και μπορεί να εγκατασταθούν σε διάστημα αρκετών ημερών. Εάν δεν θεραπευθούν, οι πρώτες προσβολές υποχωρούν αυτόματα σε λιγότερο από 2 εβδομάδες. Στην ψευδουρική αρθρίτιδα, εκτός από τους ώμους, προσβάλλονται τα γόνατα και οι πηχεοκαρπικές.

Τύποι προσβολής των αρθρώσεων στην ουρική αρθρίτιδα

1.   Μονοαρθρίτιδα - ολιγοαρθρίτιδα

Οι κρυσταλλογενείς αρθροπάθειες προσβάλλουν συνήθως μία μόνον  άρθρωση. Η ουρική αρθρίτιδα πρέπει να μπαίνει στην σκέψη σε κάθε ασθενή που παρουσιάζεται με οξεία μονοαρθρίτιδα οποιασδήποτε περιφερικής άρθρωσης, εκτός της γληνοβραχιόνιας, όπου είναι πιθανότερο να οφείλεται σε ψευδουρική αρθρίτιδα.

Σε ασθενείς με πρώιμη ουρική αρθρίτιδα προσβάλλονται συνήθως μόνο μία ή 2 αρθρώσεις, μπορούν όμως να προσβληθούν και πολλαπλές ταυτόχρονα αρθρώσεις στο ίδιο μέλος. Για παράδειγμα, η φλεγμονή μπορεί αρχικά να εντοπισθεί στο μεγάλο δάκτυλο του ποδιού και, ύστερα, στον μέσο άκρο πόδα και την ποδοκνημική.

2.   Οξεία πολυαρθρίτιδα

Στις κρυσταλλογενείς αρθροπάθειες, οξείες εξάρσεις σε πολλές ταυτόχρονα αρθρώσεις δεν είναι ασυνήθιστες, και πολλές διαφορετικές αρθρώσεις μπορεί να προσβληθούν ταυτόχρονα ή μέσα σε μικρό χρονικό διάστημα.

Στο 10-20% των περιπτώσεων η ουρική αρθρίτιδα εκδηλώνεται για πρώτη φορά με πολυαρθρίτιδα, αν και πολυαρθρική ουρική αρθρίτιδα παρατηρείται σε αυξανόμενη συχνότητα στις συνεπακόλουθες εξάρσεις.

Πολυαρθρίτιδα σαν 1η εκδήλωση ουρικής αρθρίτιδας παρουσιάζουν κυρίως οι ηλικιωμένες γυναίκες, ιδιαίτερα με νεφρική ανεπάρκεια που παίρνουν ταυτόχρονα θειαζιδικά διουρητικά. Οι προσβολές αυτές μπορεί να εντοπισθούν σε συνυπάρχοντα οζίδια του Heberdenκαι του Bouchard. Οι ασθενείς αυτοί μπορεί επίσης να εμφανίσουν ουρικούς τόφους ενωρίτερα, σε μερικές περιπτώσεις χωρίς να προηγηθούν επεισόδια οξείας ουρικής αρθρίτιδας (Meyers OL and Monteagudo FS, 1985; MacFarlane DG and Dieppe PA, 1985; Puig JG et al, 1991).

Η πολυαρθρίτιδα είναι ιδιαίτερα συχνή στα όψιμα στάδια της μη θεραπευθείσας ουρικής αρθρίτιδας, όπου πολλαπλές υποτροπές και  διαστήματα βραχείας διάρκειας ή ελεύθερα συμπτωμάτων απουσιάζουν και συχνά υπάρχουν ψηλαφητές τοφώδεις εναποθέσεις.

Η πολυαρθρίτιδα μπορεί ακόμα να είναι η πρώτη εκδήλωση της ουρικής αρθρίτιδας σε πάσχοντες από υπερουριχαιμία και ουρική αρθρίτιδα δευτεροπαθώς σε μυελοϋπερπλαστικά ή λεμφοϋπερπλαστικά νοσήματα ή σε λήπτες μεταμοσχευμένων οργάνων που θεραπεύονται με κυκλοσπορίνη Α.

3.   Μεταναστευτική πολυαρθρίτιδα

Σε σπάνιες περιπτώσεις, η ουρική αρθρίτιδα παρουσιάζεται με μεταναστευτική πολυαρθρίτιδα η οποία συνήθως προσβάλλει τις μικρές αρθρώσεις των χεριών και των ποδιών, όπως και τα γόνατα. Μπορεί να υπάρχει φλεγμονώδης ύδραρθρος.

Ιστορικό διαλείπουσας φλεγμονώδους αρθροπάθειας, με φυσιολογικές αρθρώσεις στα μεσοδιαστήματα των προσβολών, οφείλεται τυπικά στις κρυσταλλογενείς αρθροπάθειες και είναι χαρακτηριστική της πρώιμης ουρικής αρθρίτιδας.

4.   Χρόνια ουρική αρθρίτιδα

Οι οξείες προσβολές της ουρικής αρθρίτιδας, εάν μείνουν χωρίς θεραπεία, μπορεί να οδηγήσουν σε χρόνια ουρική αρθρίτιδα, η οποία χαρακτηρίζεται από χρόνια καταστρεπτική πολυαρθρίτιδα με χαμηλόβαθμη αρθρική φλεγμονή, αρθρικές παραμορφώσεις και συγκεντρώσεις κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου (τόφους) περιβαλλόμενες από χρόνια αντίδραση από μονοπύρηνα και γιγαντοκύτταρα (Gibson T, 2003; Schumacher HR Jr et al, 2005).

5.   Τοφώδης ουρική αρθρίτιδα

Οι ουρικοί τόφοι συνίστανται σε αθροίσεις ουρικών κρυστάλλων στα μαλακά μόρια. Το 30% των μη θεραπευθέντων ασθενών με ουρική αρθρίτιδα αναπτύσσει τοφώδη ουρική αρθρίτιδα μέσα σε 5 χρόνια από της έναρξης της νόσου.

Οι ουρικοί τόφοι αναπτύσσονται ενωρίτερα στις γυναίκες, ιδιαίτερα σ΄ αυτές που παίρνουν διουρητικά (Meyers OL and Monteagudo FS, 1985; Macfarlane DG and Dieppe PA, 1985; Puig JG et al, 1991). Κλασικά, οι τόφοι εντοπίζονται κατά μήκος της έλικας των ώτων, αλλά μπορεί να εμφανισθούν σε πολλαπλές περιοχές, όπως :

  • μέσα και γύρω από τα δάκτυλα των χεριών και των ποδιών,
  • ο προεπιγονατιδικός θύλακος (GibsonT, 2003; WortmannRL, 2008)
  • το ωλέκρανο, όπου μπορεί να υποδυθούν ρευματοειδή οζίδια
  • ο Αχίλλειος τένοντας
  • γύρω από τα γόνατα

Οι τόφοι αναπτύσσονται τυπικά στον υποδόριο ιστό, αλλά μπορεί ακόμα να έχουν την εικόνα ενδοδερμικών επιφανειακών αθροίσεων παρόμοιων με πυώδη συλλογή των ακροδακτύλων.

Στα χέρια, οι ουρικοί τόφοι μπορεί να παρατηρηθούν στους τένοντες των καμπτήρων,  στον καρπιαίο σωλήνα και ακόμα στο μέσο νεύρο, προκαλώντας σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα. Το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση της ψευδουρικής αρθρίτιδας. Σπάνια, οι ουρικοί τόφοι αναπτύσσονται στους οφθαλμούς, τους μαστούς, τις φωνητικές χορδές, την καρδιά και το παχύ έντερο.

Η ύπαρξη ενός ρευματοειδούς οζιδίου σε έναν ασθενή με αρνητικό RF ή ενός παροχετευόμενου οζιδίου πρέπει να βάζει στην σκέψη την τοφώδη ουρική αρθρίτιδα (Chehab MR et al, 2012).

Οι ουρικοί τόφοι είναι ανώδυνοι και σπάνια επιμολύνονται. Μερικές φορές το δέρμα το υπερκείμενο των τόφων εξελκώνεται και απελευθερώνει ένα λευκό, σαν κιμωλία υλικό αποτελούμενο από κρυστάλλους ουρικού μονονατρίου.

Η προσβολή της ΣΣ μπορεί να οδηγήσει σε συμπίεση νευρικών ριζών ή του νωτιαίου μυελού και να υποδύεται επισκληρίδια λοίμωξη. Σε μερικές περιπτώσεις η ψευδουρική αρθρίτιδα δημιουργεί μάζες στον ωχρό σύνδεσμο της ΣΣ, οι οποίες μπορεί να οδηγήσουν σε μυελοπάθεια σε ένα ή περισσότερα επίπεδα.

Που οφείλονται οι οξείες εξάρσεις της ουρικής αρθρίτιδας ;

Οι οξείες εξάρσεις της ουρικής αρθρίτιδας μπορεί να είναι αποτέλεσμα καταστάσεων οι οποίες οδηγούν σε αύξηση των επιπέδων του ουρικού οξέος, όπως η κατανάλωση μπύρας ή λικέρ, η υπερκατανάλωση τροφών πλούσιων σε πουρίνες, οι κακώσεις, αιμορραγία, αφυδάτωση ή φάρμακα που αυξάνουν τα επίπεδα του ουρικού οξέος στον ορό.

Οξείες εξάρσεις ουρικής αρθρίτιδας μπορεί επίσης να πυροδοτηθούν από καταστάσεις οι οποίες οδηγούν σε ελάττωση των επιπέδων του ουρικού οξέος στον ορό, όπως η χρήση ακτινοσκιερής ουσίας ή φαρμάκων που μειώνουν τα επίπεδα του ουρικού οξέος, όπως η αλλοπουρινόλη και τα ουρικοζουρικά φάρμακα. 

Εάν δεν θεραπευθεί, η οξεία ουρική αρθρίτιδα συνήθως υποχωρεί πλήρως μέσα σε μερικές ημέρες. Οσο η φλεγμονή υποχωρεί, το δέρμα το υπερκείμενο της πάσχουσας άρθρωσης συχνά απολεπίζεται.

Μερικοί ασθενείς έχουν 1 μόνο επεισόδιο οξείας ουρικής αρθρίτιδας, αλλά οι περισσότεροι έχουν και 2ο μέσα σε 6 μήνες έως 2 χρόνια.

Σε ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα που έχουν μείνει χωρίς θεραπεία, οι χαρακτήρες των συμπτωμάτων μεταβάλλονται :

  • Οι προσβολές γίνονται περισσότερο πολυαρθρικές, συχνότερες και διαρκούν περισσότερο
  • Προσβάλλονται περισσότερες εγγύς αρθρώσεις, όπως και οι αρθρώσεις των άνω άκρων
  • Αν και μπορεί να προσβληθούν περισσότερες αρθρώσεις, η φλεγμονή σε μία συγκεκριμένη άρθρωση μπορεί να μειωθεί σε ένταση 
  • Τελικά, αναπτύσσεται χρόνια πολυαρθρίτιδα, ενίοτε σχεδόν συμμετρική, πανομοιότυπη με ρευματοειδή αρθρίτιδα.

Χρόνια πολυαρθρίτιδα η οποία αρχίζει ως διαλείπουσα αρθρίτιδα πρέπει να βάζει στη σκέψη τις κρυσταλλογενείς αρθροπάθειες.

Τα συνοδά συμπτώματα (πυρετός, ρίγη και κακουχία) δεν μπορούν να διαχωρίσουν την κυτταρίτιδα ή την σηπτική αρθρίτιδα από κρυσταλλογενείς αρθροπάθειες, δοθέντος ότι και τα 3 αυτά νοσήματα μπορεί να έχουν τα ιδια σημεία και συμπτώματα. Το προσεκτικό ιστορικό μπορεί να αποκαλύψει παράγοντες κινδύνου για κυτταρίτιδα ή σηπτική αρθρίτιδα, όπως πιθανή εκθεση σε γονόρροια, πρόσφατη τρώση της άρθρωσης ή συστηματικά σημεία διάχυτης λοίμωξης.

ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΟΥΡΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ ΜΕ ΑΛΛΕΣ ΝΟΣΟΛΟΓΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ

Οι πάσχοντες από ουρική αρθρίτιδα μπορεί να έχουν ιστορικό νεφρικού κολικού και αιματουρίας και μεγάλο κίνδυνο νεφρολιθίασης. Η νεφρολιθίαση προηγείται της ουρικής αρθρίτιδας στο 40% των περιπτώσεων. Το 80% των ασθενών αυτών μπορεί να έχει λίθους αποκλειστικά από ουρικό οξύ, και το 20%, από φωσφορικό ή οξαλικό ασβέστιο με πυρήνα από ουρικό οξύ.

Η ουρική αρθρίτιδα συχνά συνυπάρχει με μεταβολικό σύνδρομο (αντίσταση στην ινσουλίνη ή διαβήτη, υπέρταση, υπερτριγλυκεριδαιμία και χαμηλά επίπεδα μεγάλης πυκνότητας λιποπρωτεϊνών).

Τα νοσήματα αυτά, εάν συνυπάρχουν, μπορεί να οδηγήσουν σε στεφανιαία αρτηριοπάθεια, γι΄αυτό και πρέπει να αναζητώνται και να θεραπεύονται σε κάθε ασθενή με ουρική αρθρίτιδα.

ΕΞΩΑΡΘΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΚΡΥΣΤΑΛΛΟΓΕΝΩΝ ΑΡΘΡΟΠΑΘΕΙΩΝ

  • Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα
  • Σύνδρομο πρόσθιου μεσόστεου νεύρου
  • Μυελοπάθεια
  • Οφθαλμικές εκδηλώσεις

Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα

Σε μερικές περιπτώσεις, η ψευδουρική, όπως και η ουρική, αρθρίτιδα έχουν ως πρώτη εκδήλωση σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα.

Σύνδρομο πρόσθιου μεσόστεου νεύρου

Οφείλεται σε συμπίεση του νεύρου αυτού λόγω φλεγμονής του αγκώνα. Το σύνδρομο αυτό πρέπει να βάζει στην σκέψη την οξεία ουρική αρθρίτιδα σε ασθενείς που παρουσιάζονται με διόγκωση του αγκώνα και αδυναμία ενεργού έκτασης των δακτύλων. Η ενδαρθρική ένεση κορτιζόνης μπορεί να θεραπεύσει την παράλυση του νεύρου (Taniguchi Y et al, 1999).

Μυελοπάθεια

Μερικοί ασθενείς με ψευδουρική αρθρίτιδα ανέπτυξαν μάζες στον ωχρό σύνδεσμο της σπονδυλικής στήλης (Lin SH et al, 2006), οι οποίες οδήγησαν σε μυελοπάθεια.

Οφθαλμικές εκδηλώσεις

Σπάνια, η ουρική αρθρίτιδα προκαλεί σημαντικές οφθαλμικές εκδηλώσεις (Knapp CM et al, 2004), δευτεροπαθώς στην εναπόθεση ουρικών κρυστάλλων μέσα στους οφθαλμικούς ιστούς (Slansky HH and Kubara T, 1968; Coassin M et al, 2006).

ΟΦΘΑΛΜΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΟΥΡΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ

  • Αιμορραγική ιρίτιδα
  • Εκφύλιση της ωχρής κηλίδας του αμφιβληστροειδούς (ARMD) (σε μεγαλύτερη συχνότητα) (Klein R et al, 2003)
  • Θόλωση της όρασης λόγω θόλωσης του κερατοειδούς ή αίσθημα ξένου σώματος λόγω αποδόμησης του επιθηλίου
  • Ζωνοειδής κερατοπάθεια με διαθλαστικούς, κίτρινους κρυστάλλους στα εν τω βάθει επιθηλιακά κύτταρα του κερατοειδούς και στη μεμβράνη του Bowman (Fishman RS, 1966)
  • Οζίδια του επιπεφυκότα περιέχοντα βελονοειδείς κρυστάλλους στις μεσοβλεφάριες περιοχές, μερικές φορές συνδεόμενα με ήπια  επιχείλια κερατίτιδα
  • Ουρικοίτόφοισταβλέφαρα(McWilliams JR, 1952; Morris WR and Fleming JC, 2003; Bernad B et al, 2006)
  • Πρόσθια ραγοειδίτιδα (σπάνια)
  • Σκληρίτιδα

Εκτός από τον κερατοειδή, ουρικοί κρύσταλλοι έχουν ανευρεθεί κλινικά στην ίριδα, τον πρόσθιο θάλαμο, τους φακούς και τον σκληρό και, στην νεκροτομική εξέταση, και στους τένοντες των εξω-οφθαλμικών μυών (Slansky HH and Kubara T, 1968; Coassin M et al, 2006).

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΣΥΝΙΣΤΩΜΕΝΕΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΟΥΡΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

1.   ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΡΘΡΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ

Οι ασθενείς που παρουσιάζονται με οξεία φλεγμονώδη αρθρίτιδα, όπως και αυτοί που έχουν υποτροπιάζουσες προσβολές οξείας αρθρίτιδας η οποία δεν έχει διαγνωσθεί με βάση την ανεύρεση κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου στο μικροσκόπιο, πρέπει να υποβάλλονται σε αρθροπαρακέντηση για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση της ουρικής ή ψευδουρικής αρθρίτιδας με βάση την ανεύρεση των κρυστάλλων και να αποκλεισθεί η πιθανότητα σηπτικής αρθρίτιδας, ακόμα και αν το ουρικό οξύ του ορού είναι αυξημένο.

Μερικοί ασθενείς με σηπτική αρθρίτιδα παρουσιάζονται με διόγκωση και θερμότητα μιάς άρθρωσης και αυξημένο ουρικό οξύ στον ορό. Οι ασθενείς αυτοί κινδυνεύουν να μείνουν αδιάγνωστοι εάν δεν γίνει παρακέντηση του αρθρικού υγρού. Οι τόφοι πρέπει επίσης να παρακεντώνται για ανάλυση των κρυστάλλων κάτω από πολωμένο φως.

Ιστορικό ουρικής ή ψευδουρικής αρθρίτιδας δεν αποκλείει ο ασθενής να έχει οξεία σηπτική αρθρίτιδα, δεδομένου ότι η σηπτική αρθρίτιδα είναι συχνότερη σε ασθενείς με ιστορικό κρυσταλλογενούς αρθροπάθειας. Η σηπτική αρθρίτιδα πρέπει να διαγιγνώσκεται και να θεραπεύεται άμεσα, επειδή μπορεί να προκαλέσει μη αναστρέψιμη βλάβη μέσα σε 4 - 6 ώρες και καταστροφή της άρθρωσης, μέσα σε 24 - 48 ώρες. Οι μη γονοκοκκικές λοιμώδεις αρθρίτιδες είναι θανατηφόρες σε ποσοστό 10%.

Εάν ανιχνευθούν κρύσταλλοι στο δείγμα του αρθρικού υγρού το σχήμα και η εμφάνισή τους κάτω από πολωμένο φως μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση. Ελάχιστες ποσότητες υγρού στην βελόνα της παρακέντησης είναι αρκετές για εξέταση του αρθρικού υγρού.

Εάν η διάγνωση της ουρικής αρθρίτιδας γίνεται με βάση την ανεύρεση των ουρικών κρυστάλλων, στις επόμενες εξάρσεις της ουρικής αρθρίτιδας η άρθρωση δεν χρειάζεται να παρακεντηθεί εκ νέου, εκτός εάν υπάρχει υποψία λοίμωξης ή οι εξάρσεις δεν ανταποκρίνονται επαρκώς στη θεραπεία.

Το αρθρικό υγρό πρέπει να αποστέλλεται στο Εργαστήριο για τις εξής αναλύσεις :

  • Αναζήτηση κρυστάλλων 
  • Λεύκωμα
  • Μέτρηση αριθμού κυττάρων
  • Σάκχαρο
  • Χρώση κατά Gram
  • Καλλιέργεια και τεστ ευαισθησίας

Αριθμός κυττάρων

Στις κρυσταλλογενείς αρθροπάθειες, τα λευκά αιμοσφαίρια στο αρθρικό υγρό κυμαίνονται συνήθως από 10.000-70.000/µL, αν και μπορεί να αυξηθούν έως 1.000/µL ή ακόμα και 100.000/µL.

Στη διάρκεια των προσβολών της οξείας ουρικής αρθρίτιδας το αρθρικό υγρό είναι φλεγμονώδες, με λευκά αιμοσφαίρια >2.000/µL (υγρό τάξης ΙΙ) και ίσως >50.000/µL με επικράτηση των πολυμορφοπυρήνων ουδετεροφίλων.

Σάκχαρο

Τα επίπεδα του σακχάρου στο αρθρικό υγρό είναι συνήθως φυσιολογικά, ενώ μπορεί να είναι ελαττωμένα στη σηπτική αρθρίτιδα και περιστασιακά στη ΡΑ.

Κρύσταλλοι ουρικού μονονατρίου

Στην ουρική αρθρίτιδα, οι κρύσταλλοι του ουρικού μονονατρίου είναι ενδοκυττάριοι ή εξωκυττάριοι. Εχουν σχήμα βελόνας ή οδοντογλυφίδας με οξύαιχμα άκρα και στην εξέταση με πολωμένο φως  κίτρινο χρώμα όταν προσανατολίζονται παράλληλα με τον άξονα του κόκκινου αντισταθμιστή και κυανούν, όταν προσανατολίζονται κατά μήκος της κατεύθυνσης της πόλωσης (δηλ. είναι αρνητικά διπλοθλαστικοί).

Η ανεύρεση αρνητικών διπλοθλαστικών ουρικών κρυστάλλων στο αρθρικό υγρό επιβεβαιώνει την διάγνωση της ουρικής αρθρίτιδας. Αρνητικά διπλοθλαστικοί ουρικοί κρύσταλλοι παρατηρούνται στο πολωμένο φως στο 85% των δειγμάτων. Η ευαισθησία της ανάλυσης του αρθρικού υγρού για ουρικούς κρυστάλλους ανέρχεται σε 84% και η ειδικότητα, σε 100%. Πάντως, στα πολύ πρώιμα στάδια των εξάρσεων της ουρικής αρθρίτιδας οι ουρικοί κρύσταλλοι μπορεί να απουσιάζουν. Εάν δεν βρεθούν στο αρθρικό υγρό, η παρακέντηση μπορεί να ξαναγίνει σε άλλη άρθρωση ή στην επόμενη έξαρση.

Μερικές φορές ανευρίσκονται στο αρθρικό υγρό που έχει παρακεντηθεί από προηγηθείσες φλεγμαίνουσες αρθρώσεις οι οποίες τώρα δεν φλεγμαίνουν, αλλά, στις περιπτώσεις αυτές, είναι γενικά εξωκυττάριοι.

Κρύσταλλοι πυροφωσφορικού ασβεστίου

Η μικροσκοπική εξέταση του αρθρικού υγρού στην ψευδουρική αρθρίτιδα δείχνει κρυστάλλους πυροφωσφορικού ασβεστίου. Οι κρύσταλλοι αυτοί είναι βραχύτεροι από τους ουρικούς κρυστάλλους, συνήθως έχουν σχήμα ράβδου με αμβλέα άκρα και είναι θετικά διπλοθλαστικοί. 

Στην εξέταση με πολωμένο φως έχουν κυανούν χρώμα όταν ευθυγραμμίζονται παράλληλα με τον βραδύ άξονα του αντισταθμιστή και κίτρινοι, όταν είναι κάθετοι και είναι θετικά διπλοθλαστικοί.

Κρύσταλλοι κορτιζόνης

Τα ενδαρθρικά χορηγούμενα κορτικοειδή έχουν κρυσταλλική δομή παρόμοια με των ουρικών κρυστάλλων. Οι κρύσταλλοι αυτοί μπορεί να είναι θετικά ή αρνητικά διπλοθλαστικοί.

Αλλοι κρύσταλλοι

Οι κρύσταλλοι του ουρικού μονονατρίου πρέπει να διακρίνονται από διπλοθλαστικούς χόνδρους ή άλλα συντρίμματα. Τα συντρίμματα έχουν χνουδωτά όρια και είναι κυρτά, ενώ οι κρύσταλλοι έχουν οξέα όρια και είναι ίσιοι.

Λεύκωμα

Η μέτρηση της πρωτεΐνης του αρθρικού υγρού δεν έχει κλινική σημασία στην ουρική αρθρίτιδα.

Καλλιέργεια και χρώση κατά Gram

Η κρυσταλλογενής αρθρίτιδα μπορεί να συνυπάρχει με σηπτική αρθρίτιδα. Οι λοιμώδεις αρθρίτιδες αναπτύσσονται συχνότερα σε κακοποιημένες αρθρώσεις, όπως αυτές που πάσχουν από χρόνια ουρική αρθρίτιδα. Γι΄αυτό και, σε κάθε περίπτωση οξείας μονοαρθρίτιδας, το δείγμα του αρθρικού υγρού πρέπει να εξετάζεται με χρώση κατά Gram, καλλιέργεια και ευαισθησία.

Οι κρύσταλλοι του ουρικού μονονατρίου διαλύονται στο νερό και την φορμαλίνη. Επομένως, μόνο τα φαντάσματα των ουρικών κρυστάλλων θα παρατηρηθούν εάν χρησιμοποιηθεί φορμαλίνη. Οι ουρικοί κρύσταλλοι παρατηρούνται καλύτερα σε ιστούς σταθεροποιημένους με οινόπνευμα.

2.   ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΑΙΜΑΤΟΣ

Ουρικό οξύ

To 5-8% περίπου του πληθυσμού έχει αυξημένα επίπεδα ουρικού οξέος στον ορό (>7 mg/dL), αλλά μόνο το 5-20% των ασθενών με υπερουριχαιμία αναπτύσσει ουρική αρθρίτιδα. Επομένως, η αύξηση των επιπέδων του ουρικού οξέος στο αίμα δεν αποδεικνύει ή δεν σημαίνει απαραίτητα ότι ο ασθενής έχει ουρική αρθρίτιδα. Επιπλέον, το 10% των ασθενών με συμπτώματα οφειλόμενα σε ουρική αρθρίτιδα έχουν φυσιολογικά επίπεδα ουρικού οξέος στον ορό στο χρόνο της οξείας προσβολής.

Λευκά αιμοσφαίρια

Τα λευκά αιμοσφαίρια του περιφερικού αίματος συνήθως αυξάνονται, με στροφή προς τ’ αριστερά στη διάρκεια των οξέων προσβολών, ιδιαίτερα σε ασθενείς με πολυαρθρική ουρική αρθρίτιδα.

ΤΚΕ

Η ΤΚΕ συνήθως αυξάνεται στη διάρκεια των οξέων προσβολών.

Σάκχαρο

Η μέτρηση του σακχάρου του αίματος είναι χρήσιμη, δοθέντος ότι οι ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης σακχαρώδη διαβήτη.

Ουρία - κρεατινίνη

Η εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας πριν από την έναρξη της θεραπείας είναι σημαντική, δοθέντος ότι μεμονωμένη μέτρηση της κρεατινίνης του ορού μπορεί να υπερεκτιμήσει την νεφρική δυσλειτουργία σε ηλικιωμένους ασθενείς ή σε άτομα με χαμηλή μυική μάζα.

Δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας

Οι ηπατικές δοκιμασίες είναι σημαντικές, γιατί, εάν είναι παθολογικές, μπορεί να επηρεάσουν την επιλογή της θεραπείας.

Λιπίδια - τριγλυκερίδια

Συνιστώνται να γίνονται, γιατί η ουρική αρθρίτιδα συνδέεται με υπερτριγλυκεριδαιμία και αύξηση των χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεινών.

Καλλιέργειες αίματος

Είναι απαραίτητες, ακόμα και αν η εξέταση του αρθρικού υγρού αποκαλύψει ουρικούς κρυστάλλους, δεδομένου ότι σηπτική αρθρίτιδα μπορεί να παρουσιάσουν κάλλιστα ασθενείς με ενεργό κρυσταλλογενή αρθροπάθεια.

3.   ΕΞΕΤΑΣΗ ΟΥΡΩΝ

Η νεφρική απέκκριση του ουρικού οξέος πρέπει να μετράται σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, περιλαμβανομένων των ασθενών με νεφρολιθίαση, ισχυρό ιστορικό ουρικής αρθρίτιδας και 1η προσβολή οξείας ουρικής αρθρίτιδας πριν από το 25ο έτος της ηλικίας.

1.   ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Ακτινολογικά ευρήματα χαρακτηριστικά της ουρικής αρθρίτιδας γενικά απουσιάζουν στη διάρκεια του πρώτου χρόνου της νόσου. Οι ακτινολογικές αλλοιώσεις μπορεί να απεικονισθούν ακόμα και 10 ή και περισσότερα χρόνια μετά την πρώτη κρίση οξείας ουρικής αρθρίτιδας.

Σε ασθενείς με πρόσφατη κρίση οξείας ουρικής αρθρίτιδας οι απλές ακτινογραφίες είναι συνήθως αρνητικές ή δείχνουν μόνο διόγκωση των μαλακών μορίων, γι΄αυτό και δεν βοηθούν στη διάγνωση της οξείας ή πρόσφατης ουρικής αρθρίτιδας. Σε ασθενείς με χρόνια ουρική αρθρίτιδα μπορεί να δείξουν αλλοιώσεις οστεοαρθρίτιδας ή/και αλλοιώσεις χρόνιας τοφώδους ουρικής αρθρίτιδας.

Χαρακτηριστικά ακτινολογικά ευρήματα της τοφώδους ουρικής αρθρίτιδας περιλαμβάνουν διαβρώσεις με λεπτά σκληρυντικά όρια και προεξέχοντα χείλη (στη Διεθνή Βιβλιογραφία περιγράφονται ως «punched-out» ή «cookiecutter»). Τα προεξέχοντα χείλη οφείλονται σε ένα λεπτό οστικό όχθο, ο οποίος καλύπτει μερικά τους επεκτεινόμενους τόφους.Οι διαβρώσεις αυτές μπορεί να εντοπίζονται ενδο-, παρα- ή εξω-αρθρικά.

Οι διαβρώσεις με προεξέχοντα χείλη γενικά θεωρούνται παθογνωμονικές της ουρικής αρθρίτιδας, αν και παρατηρούνται και σε άλλα νοσήματα, όπως :

  • Αμυλοείδωση
  • Λευχαιμία
  • Μυέλωμα της διπλόης του κρανίου
  • Νεανική υποφωσφατασία
  • Πολυκεντρική δικτυοιστιοκυττάρωση
  • Σαρκοείδωση
  • Υπερλιποπρωτεϊναιμία τύπου ΙΙΑ.
  • Φυματίωση

Συχνά συνυπάρχει διόγκωση των μαλακών μορίων οφειλόμενη στην παρουσία των τόφων, και διαβρώσεις εκ πίεσης σε οστά γειτονικά με τους τόφους. Στένωση μεσάρθριου διαστήματος και περιαρθρική οστεοπενία, σε αντίθεση με την ρευματοειδή αρθρίτιδα, τυπικά απουσιάζουν, ακόμα και στα όψιμα στάδια της νόσου.

Σε ασθενείς με πολυαρθρική προσβολή, η νόσος έχει τυχαία και ασύμμετρη κατανομή. Τα περιφερικά άκρα των μελών προσβάλλονται συχνότερα.

Οι ουρικοί τόφοι είναι τυπικά πυκνοί και μπορεί να απεικονίζονται θολεροί. Ακτινολογικά ορατές ασβεστώσεις είναι ασυνήθιστες μέσα στους τόφους, εκτός εάν υπάρχει διαταραχή του μεταβολισμού του ασβεστίου, όπως σε ασθενείς με συνυπάρχουσα νεφρική ανεπάρκεια.

ΠΙΝΑΚΑΣ

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΟΥΡΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ

1.   Κρίσεις οξείας ουρικής αρθρίτιδας

  • Περιαρθρική διόγκωση μαλακών μορίων χωρίς ασβεστώσεις
  • Διαπλάτυνση του μεσάρθριου διαστήματος (σπάνια)

2.   Οξείες, υποτροπιάζουσες προσβολές ουρικής αρθρίτιδας

  • Αναστρέψιμη περιαρθρική οστεοπενία
  • Επίπεδες, επιχείλιες διαβρώσεις

3.   Χρόνια ουρική αρθρίτιδα

3.1   Εστιακές εναποθέσεις κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου

  • Ουρικοί τόφοι με περιαρθρική, συνδεσμική και υποδόρια χονδρασβέστωση
  • Ενδοστικοί ουρικοί τόφοι  (εστιακή ασβέστωση, οστικό έμφρακτο, κυστικές αλλοιώσεις)

 3.2   Διαβρώσεις υποχόνδριου οστού :

  • Εντόπιση στα χείλη των ορίων της αρθρικής επιφάνειας
  • Οξύ περίγραμμα με οστεοσκληρυντικό όχθο
  • Πρώιμες αλλοιώσεις δίκην «δαγκώματος ποντικού ή αρουραίου» («mouseorratbite»)
  • Οψιμες αλλοιώσεις τύπου «punched-out» και προεξέχοντα αρθρικά άκρα, ως συνδυασμός διαβρώσεων και οστεοφυτικής αντίδρασης
  • Στένωση του μεσάρθριου διαστήματος
  • Αρθρική καταστροφή με παθολογικά κατάγματα και υπεξαρθρήματα (στα τελικά στάδια)
  • Απουσία οστεοπόρωσης

2.   ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ

Μπορεί να αναδείξει αλλοιώσεις ουρικής αρθρίτιδας αόρατες στις απλές ακτινογραφίες. Όπως οι απλές ακτινογραφίες, είναι συμπληρωματική εξέταση για την ανίχνευση των διαβρώσεων στην ουρική αρθρίτιδα (Dalbeth N et al, 2009).

ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΔΙΠΛΗΣ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ [DUAL-ENERGY CT SCANNING (DECT)]

Σε ασθενείς με τοφώδη ουρική αρθρίτιδα, η DECT μπορεί να δώσει έγχρωμες εικόνες από τις εναποθέσεις του ουρικού και να βοηθήσει στην εντόπιση και την εκτίμηση του όγκου των υποκλινικών ουρικών τόφων (Choi HK et al, 2008).

Οι Glazebrook και συν. υποστηρίζουν ότι η DECT είναι μια ευαίσθητη, μη επεμβατική και αναπαραγώγιμη μέθοδος για την εντόπιση των εναποθέσεων του ουρικού στις αρθρώσεις και τα περιαρθρικά μαλακά μόρια (Glazebrook KN et al, 2011).

3.   ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ

Η ουρική αρθρίτιδα έχει ποικίλη απεικόνιση στην MRI. Στην οξεία ουρική αρθρίτιδα μπορεί να δείξει αρθρική συλλογή και οίδημα του υποχόνδριου οστού. Μπορεί ακόμα να αναδείξει εκτεταμένες εναποθέσεις ουρικών κρυστάλλων στους θυλάκους και τους συνδέσμους και να βοηθήσει στον προσδιορισμό της έκτασης της νόσου και στην διαφορική διάγνωση, αλλά δεν συνιστάται σαν εξέταση ρουτίνας σε ασθενείς με οξεία ουρική αρθρίτιδα.

Η MRI με γαδολίνιο μπορεί να αποκαλύψει την προσβολή του ελύτρου των τενόντων και την ύπαρξη οστεομυελίτιδας. Οι ουρικοί τόφοι απεικονίζονται στην MRI ως περιαρθρικές μάζες, τυπικά χαμηλές στην ένταση του σήματος στις Τ1- ακολουθίες επιβάρυνσης και με χαμηλές έως ενδιάμεσης έντασης σήμα στις Τ2- ακολουθίες επιβάρυνσης.

Εάν δεν υπάρχει φλεγμονή, οι τόφοι έχουν σαφώς αφοριζόμενα όρια. Εάν υπάρχει φλεγμονή, αναδεικνύεται αυξημένη ένταση σήματος γύρω από τις αλλοιώσεις. Οι τόφοι και η περιβάλλουσα περιοχή της φλεγμονής επιτείνονται με το γαδολίνιο (Oosteveen JC and van de Laar MA, 2000).

Οι μεμονωμένοι ουρικοί τόφοι δύσκολα διαχωρίζονται από νεοπλασματικές μάζες εάν δεν υπάρχει ιστορικό ουρικής αρθρίτιδας.

4.   ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΟΣΤΩΝ

Στην ουρική αρθρίτιδα το σπινθηρογράφημα των οστών 3 φάσεων δείχνει αυξημένη κατακράτηση του ραδιοϊσοτόπου σε όλες τις φάσεις.

Στην ψευδουρική αρθρίτιδα το σπινθηρογράφημα των οστών με λευκοκύτταρα σημασμένα με ίνδιο 111, το οποίο χρησιμοποιείται για την εντόπιση λοιμωδών εστιών, μπορεί να αποκαλύψει έντονη συγκέντρωση του ραδιοφαρμάκου στις πάσχουσες αρθρώσεις (Palestro CJ et al, 1990).

5.   ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ

Το υπερηχογράφημα μπορεί να βοηθήσει στην διάγνωση σε ασθενείς με κλινική υποψία ουρικής αρθρίτιδας, όταν τα εργαστηριακά και ακτινολογικά ευρήματα είναι αρνητικά.

Σε ασθενείς με χρόνια ουρική αρθρίτιδα η εκτίμηση των ουρικών τόφων με το υπερηχογράφημα μπορεί να βοηθήσει στην εκτίμηση της έκβασης της νόσου. Οι Rettenbacher και συν. υποστηρίζουν ότι, στην ουρική αρθρίτιδα, οι απλές ακτινογραφίες έχουν ευαισθησία 31% και ειδικότητα 93%, ενώ το υπερηχογράφημα, 96% και 73%, αντίστοιχα (Rettenbacher T et al, 2008).

Στην 1η κρίση οξείας ουρικής αρθρίτιδας, οι πάσχουσες περιοχές είναι ανηχοϊκές στο υπερηχογράφημα. Αργότερα, το υπερηχογράφημα μπορεί να δείξει διάχυτη ενίσχυση στα επιπολής χείλη του χόνδρου (Fodor D et al, 2008).

Η χονδρασβέστωση απεικονίζεται ως λεπτή, υπερηχοϊκή ταινία παράλληλη με τον υάλινο χόνδρο και ως διάστιξη στον ινοχόνδρινο ιστό. 

Υπερηχογραφικά ευρήματα σε ασθενείς με εγκατεστημένη ουρική αρθρίτιδα (Thiele RG and Schlesinger N, 2007; de Avila Fernandes E et al, 2011; Fernandes EA et al, 2011)

Σημείο διπλού περιγράμματος (doublecontoursign), δηλ. μια υπερηχοϊκή, ακανόνιστη γραμμή κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου στην επιφάνεια του αρθρικού χόνδρου, υπερκείμενη ενός γειτονικού υπερηχοϊκού οστικού περιγράμματος

«Wet clumps of sugar», οι οποίες αντιπροσωπεύουν τοφώδες υλικό και περιγράφονται ως υπερηχοϊκό και υποηχοϊκό ετερογενές υλικό με ανηχοϊκά χείλη. 

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Το ιστορικό και η κλινική εξέταση δεν μπορούν να προσδιορίσουν με αξιοπιστία τα αίτια μιάς οξείας μονοαρθρίτιδας. Η οριστική διάγνωση της ουρικής αρθρίτιδας γίνεται με την ανεύρεση κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου στο αρθρικό υγρό, αλλά και με τις απλές ακτινογραφίες (εάν υπάρχουν χαρακτηριστικές ακτινολογικές αλλοιώσεις).

Η ουρική, η ψευδουρική και η σηπτική αρθρίτιδα συχνά παρουσιάζονται με πολύ παρόμοιο τρόπο. Πάντως, η ουρική αρθρίτιδα παρουσιάζεται συχνά με ορισμένες, ιδιαίτερες, κλινικές εκδηλώσεις, με βάση τις οποίες μπορεί να γίνει η διάγνωση ή ο αποκλεισμός της, χωρίς παρακέντηση της άρθρωσης (βλ. ΠΙΝΑΚΑ).

ΠΙΝΑΚΑΣ

Προτεινόμενα διαγνωστικά κριτήρια ουρικής αρθρίτιδας (Janssens HJ et al, 2010)

  • Αρρεν φύλο
  • Προηγηθείσα προσβολή αρθρίτιδας
  • Εναρξη μέσα σε 1 ημέρα
  • Ερυθρότητα άρθρωσης
  • Προσβολή 1ης μεταταρσιοφαλαγγικής άρθρωσης
  • Υπέρταση ή 1 ή περισσότερα καρδιαγγειακά νοσήματα
  • Ουρικό οξύ ορού >5.88 mg/dL

Σε μία μελέτη 328 ασθενών με ουρική αρθρίτιδα, η θετική προγνωστική αξία της διάγνωσης της ουρικής αρθρίτιδας από τους γιατρούς ήταν 0.64, ενώ η αρνητική προγνωστική αξία, 0.87. (Janssens HJ et al, 2010).

Πάντως, τα βασικά κριτήρια για την διάγνωση της ουρικής αρθρίτιδας παραμένουν : 

(1)   Ανεύρεση ενδοκυττάριων κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου και

(2)  Αποκλεισμός λοίμωξης ή άλλων τύπων κρυστάλλων στο αρθρικό υγρό της φλεγμαίνουσας άρθρωσης.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΟΥΡΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ

  • Αυξημένη επιρρέπεια σε λοιμώξεις
  • Δευτεροπαθείς λοιμώξεις
  • Κατάγματα (NguyenCetal, 2010)
  • Νεφροπάθεια από ουρικό ή ουρικό οξύ
  • Νεφρικοί λίθοι
  • Πρόσκρουση νεύρων ή συμπίεση νωτιαίου μυελού (KoskoffYDetal, 1953)
  • Σοβαρή εκφυλιστική αρθροπάθεια

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΥΡΙΚΗΣ ΚΑΙ ΨΕΥΔΟΥΡΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ

  • Αμυλοείδωση
  • Ανεπάρκεια υποξανθινο-γουανινο-φωσφοριβοσυλο-τρανσφεράσης (σύνδρομο Lesch-Nyhan)
  • Αντιδραστική αρθρίτιδα
  • Αρθρίτιδα σαν εκδήλωση συστηματικής νόσου
  • Ασβεστοποιός περιαρθρίτιδα
  • Ασβέστωση επιπεφυκότα
  • Θυλακίτιδα
  • Κακοήθεις όγκοι μαλακών μορίων
  • Κακώσεις
  • Κυτταρίτιδα
  • Λαχνοοζώδης υμενίτιδα
  • Νεφρική οστεοδυστροφία
  • Νεφρολιθίαση
  • Οξεία σαρκοείδωση (σπάνια)
  • Παρονυχία
  • Πολυκεντρική δικτυοιστιοκυττάρωση
  • Ρευματοειδής αρθρίτιδα
  • Σηπτική αρθρίτιδα
  • Σπονδυλαρθροπάθεια
  • Συγγενής δυσανεξία στην φρουκτόζη
  • Σύνδρομο γάλακτος – αλκάλεος
  • Τενοντοελυτρίτιδα
  • Υπερδραστηριότητα συνθετάσης φωσφοριβοσυλο-ουροφωσφορικού (Phosphoribosylpyrophosphatesynthetasesuperactivity)
  • Υπερλιποπρωτεϊναιμία τύπου IIA
  • Υπερπαραθυρεοειδισμός
  • Χονδρασβέστωση
  • Ψωριασική αρθροπάθεια

ΜΑΚΡΟΠΡΟΘΕΣΜΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

Μετά την διάγνωση και την θεραπεία ενός επεισοδίου οξείας ουρικής αρθρίτιδας, οι ασθενείς πρέπει να επανεξετάζονται μετά από ένα περίπου μήνα για να εκτιμηθεί κατά πόσον χρειάζονται θεραπεία με αντι-υπερουριχαιμικούς παράγοντες.

Εάν αρχίσουν θεραπεία με έναν αντι-υπερουριχαιμικό παράγοντα θα πρέπει να επανεξετάζονται κάθε 1-2 μήνες ενώ τροποποιούν την δόση των φαρμάκων, ώστε να επιτύχουν τα επιθυμητά επίπεδα ουρικού οξέος στον ορό, δηλ. 5-6 mg/dL. Όταν επιτευχθεί ο στόχος αυτός, η επανεξέταση μπορεί να γίνεται κάθε 6-12 μήνες.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Οξεία ουρική αρθρίτιδα

Οι κρίσεις της οξείας ουρικής αρθρίτιδας συχνά είναι σοβαρές και αναπηρικές. Πάντως, η ουρική αρθρίτιδα, εάν θεραπευθεί στα αρχικά στάδια και κατάλληλα, έχει εξαίρετη πρόγνωση, εφ΄όσον ο ασθενής συνεργάζεται ικανοποιητικά.

Εάν οι κρίσεις υποτροπιάζουν, η τροποποίηση των επιπέδων του ουρικού οξέος με την μακροχρόνια χρήση ουρικοζουρικών ή ουρικοανασταλτικών φαρμάκων συνήθως καταστέλλει την δραστηριότητα της νόσου. Πάντως, στην διάρκεια των πρώτων 6-24 μηνών της θεραπείας με ουρικοζουρικά φάρμακα ή αλλοπουρινόλη οι υπερουριχαιμικοί ασθενείς είναι επιρρεπείς σε επανειλημμένες κρίσεις οξείας ουρικής αρθρίτιδας.

Οι οξείες προσβολές της ψευδουρικής αρθρίτιδας υποχωρούν μέσα σε 10 ημέρες και έχουν εξαίρετη πρόγνωση, αν και μερικοί ασθενείς αναπτύσσουν προοδευτική βλάβη με λειτουργικό περιορισμό των αρθρώσεων.

Σηπτική αρθρίτιδα

Η χρόνια κάκωση του αρθρικού χόνδρου από τους κρυστάλλους του ουρικού μονονατρίου αφήνει τις αρθρώσεις περισσότερο επιρρεπείς σε συνεπακόλουθες αρθρικές λοιμώξεις. Οι παροχετευόμενοι τόφοι μπορεί να επιμολυνθούν δευτεροπαθώς.

Καταστροφή αρθρώσεων – νεφρική ανεπάρκεια

Η μη θεραπευθείσα χρόνια τοφώδης ουρική αρθρίτιδα μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή αρθρική καταστροφή.

Νεφρική ανεπάρκεια

Η άθροιση των ουρικών κρυστάλλων στους νεφρούς μπορεί να οδηγήσει σε φλεγμονή και ίνωση, με συνεπακόλουθη εξασθένηση της νεφρικής λειτουργίας ή χρόνια νεφροπάθεια.

Πρόσκρουση νωτιαίου μυελού

Σπάνια, οι εναποθέσεις των ουρικών κρυστάλλων στα μαλακά μόρια προκαλούν τοπική μάζα, η οποία μπορεί να προσκρούσει τον νωτιαίο μυελό.

Θνητότητα

Η υπερουριχαιμία και η ουρική αρθρίτιδα συνδέονται με αυξημένη συνολικά θνητότητα. Το φαινόμενο αυτό δεν είναι γνωστό κατά πόσον οφείλεται στα νοσήματα τα συνδεόμενα με την υπερουριχαιμία ή στην ουρική νόσο (π.χ. αντίσταση στην ινσουλίνη, σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, κοιλιακή παχυσαρκία, υπερχοληστερολαιμία, υπέρταση).

Αν και δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι η ουρική αρθρίτιδα ή η υπερουριχαιμία συνδέονται αιτιολογικά με τα νοσήματα αυτά, στους εφήβους τα αυξημένα επίπεδα ουρικού οξέος στον ορό σχετίζονται με την αρτηριακή πίεση.

Στους μεσήλικες άνδρες, η υπερουριχαιμία με ουρική αρθρίτιδα είναι σημαντικός ανεξάρτητος κίνδυνος θανάτου από καρδιαγγειακά νοσήματα. Σε μία πρόσφατη μελέτη (Kuo CF et al, 2010), ο Kuo και συν.έδειξαν ότι η ουρική αρθρίτιδα, όχι όμως η υπερουριχαιμία, συνδέεται με μεγαλύτερο κίνδυνο θανάτου από όλες τις αιτίες και καρδιαγγειακά νοσήματα.

Η ανάλυση 1.383 θανάτων σε 61.527 Ταϊβανέζους έδειξε ότι η αναλογία κινδύνου (Hazard Ratio; HR) όλων των αιτίων θνητότητας ήταν 1.46 και η τροποποιημένη HR καρδιαγγειακής θνητότητας, 1.97 σε άτομα με ουρική αρθρίτιδα, συγκριτικά με εκείνους που είχαν φυσιολογικά επίπεδα ουρικού οξέος. Στους υπερουριχαιμικούς ασθενείς η HR όλων των αιτίων θνητότητας ήταν 1.07 και η τροποποιημένος HR της καρδιαγγειακής θνητότητας, 1.08 (Kim SY et al, 2008).

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΥΡΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ

ΦΑΡΜΑΚΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΜΕΝΑ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΟΥΡΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ

1.   ΑΛΛΟΠΟΥΡΙΝΟΛΗ 

Η αλλοπουρινόλη και η φεμπουξοστάτη είναι προς το παρόν οι μόνοι διαθέσιμοι αναστολείς της ξανθινο-οξειδάσης. Η αλλοπουρινόλη είναι ο πλέον αποτελεσματικός αντι-υπερουρουριχαιμικός παράγοντας. Η οξυπουρινόλη, ένας ενεργός μεταβολίτης της αλλοπουρινόλης, μπορεί να χορηγηθεί σε ασθενείς που δεν ανέχονται την αλλοπουρινόλη.

Η αναστολή της ξανθινο-οξειδάσης, του ενζύμου δηλαδή που συνθέτει ουρικό οξύ από την υποξανθίνη, μειώνει την σύνθεση του ουρικού οξέος χωρίς να διακόπτει την βιοσύνθεση των ζωτικών πουρινών, οδηγώντας σε ελάττωση των συγκεντρώσεων του ουρικού οξέος στους ιστούς.

Η αλλοπουρινόλη είναι μάλλον περισσότερο αποτελεσματική από τους ουρικοζουρικούς παράγοντες, αλλά έχει αυξημένο κίνδυνο σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται στην διάρκεια της οξείας ουρικής αρθρίτιδας.

Σκοπός της θεραπείας με αλλοπουρινόλη είναι η μείωση των επιπέδων του ουρικού οξές στον ορό σε 5-6 mg/dL.

Μηχανισμός – τρόπος δράσης

Η αλλοπουρινόλη μπλοκάρει την ξανθινο-οξειδάση, τόσο το έμφυτο φάρμακο, όσο και την οξυπουρινόλη, τον ενεργό δηλ. μεταβολίτη του. Η αλλοπουρινόλη και η οξυπουρινόλη είναι ανάλογα της πυραζολο-πυριμιδίνης των πουρινικών βάσεων της υποξανθίνης και της ξανθίνης, αντίστοιχα (Elion GB, 1978; Rundles RW, 1985).

Λόγω της δράσης της η αλλοπουρινόλη μειώνει την παραγωγή ουρικού οξέος, γι΄αυτό και μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς που έχουν υπερπαραγωγή ουρικού οξέος ή πιθανότητα να παρουσιάσουν σύνδρομο λύσης του όγκου για να προληφθεί η νεφροτοξικότητα στη διάρκεια της θεραπείας για κακοήθη νοσήματα.

Δράσεις αλλοπουρινόλης στον μεταβολισμό της πουρίνης και της πυριμιδίνης

Είναι ανταγωνιστικός αναστολέας της ξανθινο-οξειδάσης και, όπως και η οξυπουρινόλη, προκαλεί ψευδο-αναστρέψιμη απενεργοποίηση του ενζύμου. Σαν αποτέλεσμα, η παραγωγή ουρικού μειώνεται, αλλά η υποξανθίνη και η ξανθίνη αθροίζονται στα σωματικά υγρά προκαλώντας ξανθινουρία

Μειώνει σημαντικά την νεφρική αποβολή όλων των πουρινών (ουρικό οξύ συν υποξανθίνη συν ξανθίνη). Η δράση αυτή οφείλεται σε αναστολή της σύνθεσης των πουρινών και απαιτεί δραστηριότητα του ενζύμου HPRTκαι ενισχύει την μείωση των επιπέδων του ουρικού στον ορό. 

Μέσω των νουκλεοτιδικών παραγώγων της οξυπουρινόλης προκαλεί οροτική οξυδουρία και οροτιδονουρία, λόγω αναστολής του ενζύμου οροτιδυλική αποκαρβοξυλάση (orotidylatedecarboxylase) στην οδό της σύνθεσης της πυριμιδίνης του νουκλεοτιδίου (pyrimidinenucleotide) (BeardmoreTDandKelleyWN, 1971).

Αλληλεπιδράσεις

Αυξάνει την μυελοτοξικότητα της κυκλοφωσφαμίδης

Αυξάνει τις ανοσοκατασταλτικές και κυτταρολυτικές δράσεις της αζαθειοπρίνης και της 6-μερκαπτοπουρίνης, οι οποίες μεταβολίζονται εν μέρει από την ξανθινο-οξειδάση (Ragab AH et al, 1974; Sarawate CA et al, 2006), γι΄αυτό και η συγχορήγησή της με τα φάρμακα αυτά πρέπει να αποφεύγεται. Πάντως, εάν χρειάζεται να χορηγηθεί σε ασθενείς με σοβαρή ουρική αρθρίτιδα μπορεί να μειωθεί η δόση της αζαθειοπρίνης τουλάχιστον κατά 50% και ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων να παρακολουθείται με προσοχή. Αλλη εναλλακτική λύση είναι στη θέση της αζαθειοπρίνης να χορηγηθεί μυκοφαινολάτη (εαν βέβαια το δικαιολογεί η πάθηση του ασθενούς), η οποία δεν αλληλεπιδρά με την αλλοπουρινόλη

Οι ασθενείς που θεραπεύονται με αλλοπουρινόλη ταυτόχρονα με αμπικιλλίνη έχουν αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν εξάνθημα

Το οινόπνευμα μπορεί να επηρεάσει την αποτελεσματικότητα της αλλοπουρινόλης.

Η αλλοπουρινόλη μπορεί να συγχορηγηθεί με προβενεσίδη. Πάντως μπορεί να αυξήσει την ημίσεια ζωή της προβενεσίδης, ενώ η προβενεσίδη αυξάνει την απέκκριση της αλλοπουρινόλης

Ενδείξεις

Σε αντίθεση με την προβενεσίδη, η οποία ενδείκνυται κυρίως σε ασθενείς με εξασθενημένη νεφρική αποβολή του ουρικού οξέος, οι αναστολείς της ξανθινοξειδάσης είναι αποτελεσματικοί σε όλες ουσιαστικά τις περιπτώσεις που χρειάζονται αντι- υπερουριχαιμική αγωγή.

Θεραπευτικό σχήμα με αλλοπουρινόλη στην ουρική αρθρίτιδα

Η θεραπεία συνήθως αρχίζει με 100 mg ημερησίως

Η δόση τροποποιείται κάθε μήνα σύμφωνα με τα επίπεδα του ουρικού οξέος στον ορό και μέχρις ότου επιτευχθεί ο στόχος (ουρικό οξύ ορού ≤ 6 mg /dL).

Ο θεραπευτικός στόχος επιτυγχάνεται στους περισσότερους ασθενείς σε δόσεις 300-400 mg/24ωρο.

Οι καθημερινές δόσεις της αλλοπουρινόλης οι οποίες απαιτούνται για να τεθούν υπό έλεγχο οι συγκεντρώσεις του ουρικού οξέος στον ορό έχουν σημαντικές διακυμάνσεις στον ίδιο τον ασθενή, κυμαινόμενες από 100-800 mg ή ακόμα και περισσότερο.

Η συχνότερα χρησιμοποιούμενη καθημερινή δόση της αλλοπουρινόλης στην ουρική αρθρίτιδα είναι 300 mg. Στις ΗΠΑ και την Ευρώπη χρησιμοποιούνται δόσεις έως και 800 mg ή 900 mg ημερησίως, αντίστοιχα.

Δόσεις σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια

Σε ασθενείς με κάθαρση κρεατινίνης >40 ml/min τροποποιημένη ανάλογα με το βάρος του ασθενούς η θεραπεία αρχίζει συνήθως με 100 mg αλλοπουρινόλης ημερησίως και μετά η δόση τιτλοποιείται ανάλογα με το υπο-ουριχαιμικό αποτέλεσμα.

Η ημίσεια ζωή της οξυπουρινόλης παρατείνεται σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια.

Πότε εκτιμάται η υπο-ουριχαιμική δράση της αλλοπουρινόλης ;

Τα επίπεδα του ουρικού στον ορό αρχίζουν να υποχωρούν μέσα σε 2 ημέρες από της χορήγησης της αλλοπουρινόλης και φθάνουν σε σταθερά επίπεδα μετά από 1-2 εβδομάδες. Επομένως, όταν η δόση της αλλοπουρινόλης τιτλοποιείται, η υπο-ουριχαιμική της δράση πρέπει να εκτιμάται μετά από 1-2 εβδομάδες θεραπείας.

Σε ασθενείς με εκτεταμένες τοφώδεις εναποθέσεις η αλλοπουρινόλη, στα αρχικά στάδια της θεραπείας, μπορεί να μην μειώσει το ουρικό οξύ στα επιθυμητά επίπεδα (<6 mg/dL). Πάντως, πραγματική αντίσταση στο φάρμακο είναι σπάνια και συνήθως δείχνει ότι ο ασθενής δεν ακολουθεί πιστά το θεραπευτικό σχήμα ή δεν συνεργάζεται καλά με τον θεράποντα γιατρό του (Wallace SL and Singer JZ, 1988b; Emmerson B, 1998).

Τι κίνδυνος υπάρχει σε αρρώστους που παίρνουν αλλοπουρινόλη ή προβενεσίδη στην οξεία φάση της ουρικής αρθρίτιδας ;

Τόσο η προβενεσίδη, όσο και η αλλοπουρινόλη, επειδή μειώνουν τα επίπεδα του ουρικού οξέος στους ιστούς και στο αίμα, προδιαθέτουν σε προσβολές οξείας ουρικής αρθρίτιδας.

Πως προλαβαίνουμε την ανεπιθύμητη αυτή δράση ;

Χορηγούμε κολχικίνη ή ένα ΜΣΑΦ σε μικρές δόσεις επί 6-24 μήνες. Εάν, για κάποιο λόγο, οι ασθενείς δεν μπορούν να πάρουν κολχικίνη ή ΜΣΑΦ, μπορούννα θεραπευθούν με μικρές δόσεις πρεδνιζόνης.

Χρησιμότητα αλλοπουρινόλης στη ουρική αρθρίτιδα

Η κολχικίνη μπορεί να αποτρέψει τις εξάρσεις της φλεγμονώδους αρθροπάθειας, αλλά δεν προλαβαίνει την άθροιση του ουρικού οξέος στις αρθρώσεις, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε περαιτέρω αρθρική καταστροφή.

Σε όλες τις περιπτώσεις, οι κίνδυνοι και τα οφέλη με την χρήση των αντι-υπερουριχαιμικών παραγόντων πρέπει να εξατομικεύονται σε κάθε ασθενή. Π.χ., σε ηλικιωμένους ασθενείς με πολλαπλά υποκείμενα ιατρικά προβλήματα και νεφρική ανεπάρκεια, οι κίνδυνοι της αντι-υπερουριχαιμικής αγωγής μπορεί να υπερβαίνουν τα οφέλη.

Υποστηρίζεται ότι η αλλοπουρινόλη είναι προτιμότερη από τα ουρικοζουρικά φάρμακα σε ασθενείς ηλικίας >60 ετών και σ’ αυτούς που έχουν ήδη αναπτύξει ουρικούς τόφους (Fam AG, 1998). Οι λόγοι της προτίμησης αυτής βασίζονται στην άποψη ότι η απώλεια της νεφρικής λειτουργίας με την ηλικία περιορίζει την χρησιμότητα των ουρικοζουρικών φαρμάκων σε μεγαλύτερους ενήλικες και ότι οι ασθενείς με ουρικούς τόφους μπορεί να έχουν νεφρολιθίαση από ουρικό οξύ ή λάσπη λόγω απέκκρισης μεγάλων ποσοτήτων προσχηματισμένου ουρικού.

Οι ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα που αποβάλλουν < 800 mg ουρικού οξέος ημερησίως (4.76 mmol) ενώ είναι σε βασική δίαιτα είναι δυνητικοί υποψήφιοι για θεραπεία με ουρικοζουρικά φάρμακα, εφ’ όσον βέβαια απουσιάζουν οι αντενδείξεις που αναφέρονται παραπάνω. 

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΧΡΗΣΗ ΑΛΛΟΠΟΥΡΙΝΟΛΗΣ

Επιλογή θεραπείας

Τόσο οι ουρικοζουρικοί παράγοντες όσο και οι αναστολείς της ξανθινοξειδάσης έχουν παρόμοιο υπο-ουριχαιμικό αποτέλεσμα και τελικά μειώνουν εξίσου αποτελεσματικά την συχνότητα ή προκαλούν πλήρη ύφεση των προσβολών της ουρικής αρθρίτιδας και προλαβαίνουν την ανάπτυξη των ουρικών τόφων.

Οι περισσότεροι ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα υποεκκρίνουν ουρικό οξύ (δηλ. χρειάζονται μεγαλύτερες συγκεντρώσεις ουρικού στον ορό για να απεκκρίνουν το καθημερινό φορτίο ουρικού). Οι ασθενείς αυτοί είναι υποψήφιοι για θεραπεία με ουρικοζουρικούς παράγοντες.

Πάντως, η αλλοπουρινόλη είναι το συχνότερα χρησιμοποιούμενο αντι-υπερουριχαιμικό φάρμακο, γιατί είναι εύκολο στη χρήση του (χορηγείται 1 φορά την ημέρα, σε σύγκριση με τους ουρικοζουρικούς παράγοντες που χορηγούνται 2-3 φορές ημερησίως) και είναι αποτελεσματικό ανεξάρτητα από το αίτιο της υπερουριχαιμίας.

Αντενδείξεις θεραπείας με ουρικοζουρικούς παράγοντες

Ασθενείς που υπερπαράγουν ουρικό οξύ ή έχουν ιστορικό ουρολιθίασης

Ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο (CKD; κάθαρση κρεατινίνης <80 mL/min), στους οποίους οι ουρικοζουρικοί παράγοντες έχουν μειωμένη αποτελεσματικότητα. Μία εξαίρεση είναι η βενζοβρωμαρόνη, η οποία είναι αποτελεσματική σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια νεφρική ανεπάρκεια (Perez-Ruiz F et al, 1999).

Συνδυασμένη θεραπεία

Ο ρόλος της συνδυασμένης θεραπείας με ένα ουρικοζουρικό φάρμακο και έναν αναστολέα της ξανθινο-οξειδάσης δεν έχει μελετηθεί επαρκώς με τυχαιοποιημένες – ελεγχόμενες μελέτες.

Είναι γνωστό ότι υπάρχουν φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις μεταξύ αλλοπουρινόλης και ουρικοζουρικών παραγόντων, περιλαμβανομένης της αυξημένης έκκρισης οξυπουρινόλης στη διάρκεια της θεραπείας με ουρικοζουρικά φάρμακα. Πάντως, η συνδυασμένη θεραπεία με ουρικοζουρικά φάρμακα και αναστολείς της ξανθινο-οξειδάσης έχει δειχθεί αποτελεσματική και ασφαλής (Hisatome I et al, 1996).

ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΑΛΛΟΠΟΥΡΙΝΟΛΗΣ

  • Αγγειίτιδα
  • Διάμεση νεφρίτιδα
  • Δυσπεψία, κεφαλαλγία, διάρροια ή/και κνιδωτικό κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα. Παρατηρούνται στο 3-10% των ασθενών που θεραπεύονται με αλλοπουρινόλη
  • Λευκοπενία ή θρομβοπενία
  • Σύνδρομο συστηματικών συμπτωμάτων [systemic symptoms syndrome (DRESS)]
  • Υπερευαισθησία στην αλλοπουρινόλη
  • Φαρμακευτικό εξάνθημα με ηωσινοφιλία
  • Φαρμακευτικός πυρετός

Οξεία ουρική αρθρίτιδα

Όπως και όλοι οι ουρικοζουρικοί παράγοντες, η αλλοπουρινόλη μπορεί να προκαλέσει επεισόδια οξείας ουρικής αρθρίτιδας, ιδιαίτερα όταν η προφύλαξη με κολχικίνη έχει παραλειφθεί ή δεν έχει γίνει σωστά.

Δερματικές αντιδράσεις

Εχουν περιγραφεί διάφοροι τύποι εξανθημάτων από την αλλοπουρινόλη. Μερικά είναι ήπια και υποχωρούν με μείωση της δόσης του φαρμάκου. Πάντως, ακόμα και αν είναι ήπια, μπορεί να είναι προάγγελος υπερευαισθησίας από την αλλοπουρινόλη και χρειάζονται προσοχή και παρακολούθηση.

Εάν παρουσιασθεί εξάνθημα από την αλλοπουρινόλη, πρέπει να γίνεται απευαισθητοποίηση τόσο από το στόμα, όσο και ενδοφλέβια.

Σοβαρές δερματικές αντιδράσεις περιλαμβάνουν τοξική επιδερμόλυση (ΤΕΝ) και σύνδρομο Stevens-Johnson. Σε μίαν αναφορά στην Ταϊβάν, 51 ασθενείς με σοβαρές δερματικές αντιδράσεις στην αλλοπουρινόλη έφεραν τον απλότυπο HLA- B*5801 (Hung SI et al, 2005a). Σε μία άλλη μελέτη στην Ταϊλάνδη επιβεβαιώθηκε η συσχέτιση του απλότυπου αυτού με τις σοβαρές δερματικές αντιδράσεις σε 27 ασθενείς που θεραπεύονταν με αλλοπουρινόλη (Tassaneeyakul W et al, 2009).

Νεφρολιθίαση

Ουρολιθίαση και κρυσταλλουρία συνιστάμενη από κρυστάλλους ξανθίνης ή οξυπουρινόλης είναι σπάνια και είναι πιθανότερο να συμβεί σε ασθενείς με σημαντική υπερπαραγωγή ουρικού οξέος, σαν αποτέλεσμα είτε κληρονομικής ανεπάρκειας ενός ενζύμου της σύνθεσης των νουκλεοτιδίων της πουρίνης ή κυτταρολυτικής χημειοθεραπείας για καρκίνο.

Απευαισθητοποίηση

Μερικοί ασθενείς με ανεπιθύμητες ενέργειες από την αλλοπουρινόλη απευαισθητοποιήθηκαν με επιτυχία (Fam AG et al, 1980; Webster P and Panush PS, 1985; Kelsey SM et al, 1987; Fam AG et al, 1992; Fam AG et al, 2001). Πάντως, σε μερικές περιπτώσεις οι αντιδράσεις υπερευαισθησίας, παρόλη την απευαισθητοποίηση, υποτροπίασαν.

Αντίδραση υπερευαισθησίας [(allopurinol hypersensitivity syndrome (AHS)]

Είναι λιγότερο συχνή από τις άλλες επιπλοκές της αλλοπουρινόλης, αλλά η θνητότητά της προσεγγίζει το 20-30%. Συνίσταται σε ερυθηματώδες εξάνθημα, πυρετό, ηπατίτιδα, ηωσινοφιλία και οξεία νεφρική ανεπάρκεια (Hande KR et al, 1984; Singer JZ and Wallace SL, 1986).

Πως εκδηλώνεται η αντίδραση υπερευαισθησίας στην αλλοπουρινόλη ;

  • Αγγειίτιδα
  • Ηπατική ανεπάρκεια
  • Καταστολή μυελού
  • Λευκοκυττάρωση
  • Νεφρική ανεπάρκεια
  • Πυρετός
  • Τοξική επιδερμόλυση

Ποιοι άρρωστοι είναι επιρρεπείς στην αντίδραση υπερευαισθησίας στην αλλοπουρινόλη ;

Οι ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, αυτοί που θεραπεύονται με διουρητικά και αυτοί που αρχίζουν θεραπεία με 300 mg αλλοπουρινόλης .

Η υπερευαισθησία στην αλλοπουρινόλη είναι συχνότερη (αν και ακόμα σπάνια) σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, αν και δεν φαίνεται να είναι δοσοεξαρτώμενη. Στους ασθενείς αυτούς συνιστάται προοδευτική και προσεκτική τιτλοποίηση της δόσης της αλλοπουρινόλης, ώστε τα επίπεδα του ουρικού οξέος να μην υπερβούν τα 6 mg/dL

Σύνδρομο DRESS

Το σύνδρομο DRESS προσβάλλει το ήπαρ, τους νεφρούς και το δέρμα. Πρόκειται για μία αντίδραση όψιμης υπερευαισθησίας, παρατηρούμενη 6-8 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας με αλλοπουρινόλη.Ο υποκείμενος μηχανισμός πιστεύεται ότι είναι μία κυτταρο-επαγόμενη ανοσία στην αλλοπουρινόλη και τους μεταβολίτες της. Αν και η συχνότητά της ανέρχεται μόνο σε 0.4%, σε μεγάλο ποσοστό προκαλεί οργανική ανεπάρκεια και θάνατο.

Θεραπευτικά αντιμετωπίζεται με ενδοφλέβια Ν-ακετυλ-κυστεΐνη και κορτικοειδή.

2.   ΚΟΛΧΙΚΙΝΗ

ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ – ΤΡΟΠΟΣ ΔΡΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΟΥΡΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

Μειώνει τα επίπεδα του ουρικού οξέος στο αίμα

Μειώνει τον σχηματισμό των κρυστάλλων του ουρικού μονονατρίου στις προσβληθείσες αρθρώσεις, μειώνοντας επομένως την οξεία φλεγμονή και τον πόνο

Αναστέλλει τα μικροσωληνάρια και επομένως την φαγοκυττάρωση, την κινητικότητα των ουδετεροφίλων και την χημειοταξία

Μπορεί να αναστείλει την παραγωγή των προσταγλανδινών

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

Η κολχικίνη παλαιότερα ήταν η βασική θεραπεία της οξείας ουρικής αρθρίτιδας. Παρά την χρήση της επι αιώνες στη θεραπεία των σημείων και συμπτωμάτων της ουρικής αρθρίτιδας, εγκρίθηκε για 1η φορά από το FDA μόλις το 2009 (Colcrys FDA Approval letter, 2010). Πάντως, λόγω του στενού θεραπευτικού «παραθύρου» και της δυνητικής της τοξικότητας είναι 2ης γραμμής θεραπεία της οξείας ουρικής αρθρίτιδας.

Για τους παραπάνω λόγους η κολχικίνη χρησιμοποιείται σήμερα σε μικρές δόσεις κυρίως για την προφύλαξη από τις κρίσεις της οξείας ουρικής αρθρίτιδας, οι οποίες ακολουθούν την έναρξη της θεραπείας με αντι-υπερουριχαιμικούς παράγοντες.

Λόγω της δυνητικής της τοξικότητας (μυοπάθεια ή νευρομυοπάθεια) και επειδή δεν μπορεί να παρεμποδίσει την άθροιση του ουρικού, η κολχικίνη σήμερα δεν χρησιμοποιείται συχνά για την μακροπρόθεσμη προφύλαξη (δηλ. για διάστημα μεγαλύτερο των 6 μηνών), συγκριτικά με τους ουρικοζουρικούς παράγοντες και τους αναστολείς της ξανθινο-οξειδάσης.

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

  • Αδυναμία του ασθενούς να αντέξει την διάρροια που μπορεί να του προκαλέσει η κολχικίνη
  • Ηπατική δυσλειτουργία
  • Σπειραματική διήθηση <10 mL/min. Εάν η GFR είναι <50 mL/ min, η δόση της κολχικίνης πρέπει να μειώνεται τουλάχιστον κατά 50%
  • Χολική απόφραξη

Λόγω της τοξικότητάς της, η ενδοφλέβια κολχικίνη δεν χρησιμοποιείται πλέον στη θεραπεία της οξείας ουρικής αρθρίτιδας στις ΗΠΑ.

ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ

Η κολχικίνη μπορεί να αλληλεπιδράσει με παράγοντες που παρεμβαίνουν στις λειτουργίες του μεταφορέα της πολλαπλής φαρμακευτικής αντίστασης στην γλυκοπρωτεΐνη P των μεμβρανών (membrane P-glycoprotein multiple drug resistance transporter (P-gp) ή/και στο συστατικό CYP3A4 του συστήματος του κυτοχρώματος P450 (Colcrys (colchicine YSP) Medication Guide, 2010).

Ο P-gp και το CYP3A4 εμπλέκονται στον μεταβολισμό της κολχικίνης, γι΄αυτό και, όταν η κολχικίνη συγχορηγείται με παράγοντες που αναστέλλουν ή χρησιμοποιούν τα συστήματα αυτά, μπορεί να προκύψουν σοβαρές ή και θανατηφόρες επιπλοκές.

Η συγχορήγηση της κολχικίνης με αναστολείς του P-gp (κυκλοσπορίνη, τακρόλιμους, αμιοδαρόνη, κινιδίνη, αντιμυκητιασικά αζόλης, μερικοί αναστολείς της διόδου του ασβεστίου, αλκαλοειδή vinca, ερυθρομυκίνη, κ.ά. (Yu DK, 1999) ή ισχυρούς αναστολείς του CYP3A4 (αναστολείς της πρωτεάσης, μακρολιδικά αντιβιοτικά, κ. ά.) (P450 Drug interaction table, 2010) αντενδείκνυται.

Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται στον συνδυασμό της κολχικίνης με τους λιγότερο ισχυρούς αναστολείς του CYP3A4, όπως οι στατίνες και άλλα φάρμακα που χαμηλώνουν τα λιπίδια του ορού. Οι δόσεις της κολχικίνης δεν χρειάζεται να τροποποιούνται όταν η κολχικίνη χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με αζιθρομυκίνη.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ

Η ανταπόκριση στην κολχικίνη δεν είναι παθογνωμονική της ουρικής αρθρίτιδας, γιατι μπορεί να παρατηρηθεί και σε άλλα νοσήματα, όπως :

  • Ασβεστοποιός τενοντίτιδα
  • Σαρκοειδική αρθροπάθεια
  • Ψευδουρική αρθρίτιδα
  • Ψωριασική αρθρίτιδα

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ ΜΕ ΚΟΛΧΙΚΙΝΗ PER OS ΣΤΗΝ ΟΞΕΙΑ ΟΥΡΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

Για να έχει αποτέλεσμα, η κολχικίνη πρέπει να χορηγείται μέσα σε 24 ώρες από της έναρξης της οξείας προσβολής. Όταν όμως χρησιμοποιείται στην οξεία ουρική αρθρίτιδα σύμφωνα με το κλασικό ωριαίο δοσολογικό σχήμα, προκαλεί ενοχλητικές γαστρεντερικές επιπλοκές (βλέπε παρακάτω).

1.   Παραδοσιακό σχήμα

0.6 mg(1 δισκίο) κάθε 1 ώρα ή κάθε 2 ώρες μέχρις ότου ο ασθενής ανακουφισθεί από τον πόνο και την φλεγμονή, πάρει συνολικά 4-6 mgή εμφανίσει γαστρεντερικές διαταραχές 

Το σχήμα αυτό δεν χρησιμοποιείται πλέον τόσο συχνά στη καθημέρα πράξη, γιατί συνοδεύεται από ενοχλητικές επιπλοκές (διάρροια, κοιλιακές κράμπες, ναυτία, έμετοι) στο 80% των ασθενών.

2.   ΣχήμαπροτεινόμενοαπότηνNew Zealand Medicines and Medical Devices Safety Authority

Αρχική δόση 1 mg

Στη συνέχεια, 0.5 (0.6) mg/6ωρο, έως την μέγιστη δόση 2.5 mg/24ωρο και 6 mg σε διάστημα 4 ημερών

Σε μία πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, διπλή – τυφλή, placebo - ελεγχόμενη μελέτη, οι Terkaltaub et alδιεπίστωσαν ότι η κολχικίνη, σε μικρές δόσεις (συνολικά 1.8 mg σε διάστημα 1 ώρας), έφθασε σε μέγιστες συγκεντρώσεις στο πλάσμα και ήταν αποτελεσματική στις πρώιμες εξάρσεις της ουρικής αρθρίτιδας συγκριτικά με μεγάλες δόσεις κολχικίνης (συνολικά 4.8 mg σε διάστημα 6 ωρών) (Terkeltaub RA et al, 2010). Η ασφάλεια των μικρών δόσεων ήταν πανομοιότυπη με placebo. Αυτό είναι το προτιμώμενο σχήμα.

3.   Food and Drug Administration

Το θεραπευτικό σχήμα με κολχικίνη που συνιστά το FDA (εφ΄όσον δεν χορηγείται ταυτόχρονα με άλλα δυνητικά αλληλεπιδρώντα φάρμακα ή σε ασθενείς με νεφρική νόσο τελικού σταδίου/νεφρική διύλιση) είναι : 

Αρχική δόση 1.2 mg (1 δισκίο)

Μετά από 1 ώρα 0.6 mg, μέχρις ότου χορηγηθεί συνολική δόση 1.8 mg την 1η ημέρα της θεραπείας [Colcrys (colchicine USP), 2009; Colcrys FDA Approval letter, 2010)].

4.   Τask force of the European League Against Rheumatism (EULAR) Standing Committee for International Clinical Studies (Zhang W et al, 2006).

Κολχικίνη 0.5 mg/8ωρο

ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΚΟΛΧΙΚΙΝΗΣ

Η κολχικίνη μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλεβίως σε ασθενείς που νοσηλεύονται στα νοσοκομεία για πολυαρθρική ουρική αρθρίτιδα ή έχουν δυσανεξία στα ΜΣΑΦ ή σε άλλα φάρμακα από το στόμα. Πάντως, όπως αναφέρθηκε παραπάνω, η χρήση της ενδοφλέβιας κολχικίνης έχει περιορισθεί σημαντικά επειδή συνοδεύεται από σοβαρές συστηματικές αντιδράσεις, όπως καταστολή του μυελού, οξεία νεφρική ανεπάρκεια, σπασμούς, ηπατική νέκρωση, διάχυτη ενδαγγειακή πήξη, ακόμα και τον θάνατο.

Οι ασθενείς που έχουν καταλήξει κακώς (20 τον αριθμό) από την χρήση της ενδοφλέβιας κολχικίνης είχαν όλοι λάβει αθροιστική δόση μεγαλύτερη από την μέγιστη συνιστώμενη (Bonnel RA et al, 2002). Ακόμα, η ενδοφλεβίως χορηγούμενη κολχικίνη, εάν εξαγγειωθεί στη διάρκεια της έγχυσης, μπορεί να προκαλέσει σοβαρές σκληρυντικές ιστικές αντιδράσεις .

Απόλυτες αντενδείξεις ενδοφλέβιας κολχικίνης

  • Εξωηπατική χολική απόφραξη
  • Κάθαρση κρεατινίνης < 10 mL/min
  • Νεφρική και ηπατική ανεπάρκεια

Θεραπευτικό σχήμα

  • Αρχικά χορηγούνται 1-2 mg κολχικίνης ενδοφλεβίως
  • Εάν είναι απαραίτητο, μετά από 6-12 ώρες χορηγείται άλλο 1 mg
  • Η συνολική ενδοφλέβια δόση της κολχικίνης δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 4-5 mg στην διάρκεια 24 ωρών ή μιας κρίσης ουρικής αρθρίτιδας (Wallace SL and Singer JZ, 1988a).

Ανεπιθύμητες ενέργειες ΚΟΛΧΙΚΙΝΗΣ

Νευρομυοπάθεια

Η σοβαρότερη επιπλοκή της μακροχρόνια θεραπείας με κολχικίνη είναι η νευρομυοπάθεια. Η επιπλοκή αυτή παρατηρείται ιδιαίτερα σε ασθενείς με μειωμένη κάθαρση κρεατινίνης και πρέπει να μπαίνει στη σκέψη σε ασθενείς που παραπονούνται για παραισθησίες, αιμωδία ή/και αδυναμία και έχουν αύξηση της CPK.

Οι περισσότερες περιπτώσεις νευρομυοπάθειας παρατηρούνται σε ασθενείς θεραπευόμενους με καθημερινές χαμηλές δόσεις κολχικίνης για πολλούς μήνες έως χρόνια.

Οι ασθενείς που παίρνουν στατίνες έχουν πιθανώς μεγαλύτερο κίνδυνο μυοπάθειας από την κολχικίνη (Justiniano M et al, 2007). Παρόμοια, αυξημένο κίνδυνο μυοπάθειας έχουν οι ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα που έχουν κάνει μεταμόσχευση οργάνων και θεραπεύονται με κολχικίνη ενώ παίρνουν κυκλοσπορίνη (Simkin PA and Gardner BC, 2000). Στους ασθενείς αυτούς η κολχικίνη πρέπει να χορηγείται σε χαμηλές δόσεις και για μικρό, εάν είναι δυνατόν, χρονικό διάστημα.

Γαστρεντερικές διαταραχές

Άλλες, συχνές, επιπλοκές της κολχικίνης είναι κοιλιακός πόνος, κράμπες, ναυτία, έμετοι (έως 26%), διάρροια (έως 23%). Πάντως, παρά την μεγάλη συχνότητα των γαστρεντερικών διαταραχών που επιπλέκουν το κλασικό σχήμα για την θεραπεία της οξείας ουρικής αρθρίτιδας, η προφυλακτική χορήγηση της κολχικίνης προκαλεί γαστρεντερικές επιπλοκές μόνο στο 4% των ασθενών.

Πολλοί ασθενείς, ιδιαίτερα ηλικιωμένοι, παρουσιάζουν μαλακές ή διαρροϊκές κενώσεις στην διάρκεια της προφυλακτικής χορήγησης της κολχικίνης. Στις περιπτώσεις αυτές, η κολχικίνη μπορεί να χορηγηθεί σε δόση 0.6 mg 1 φορά την ημέρα ή ακόμα και κάθε 2η ημέρα.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Η κολχικίνη έχει πολύ στενό «παράθυρο» μεταξύ τοξικότητας και θεραπευτικής δράσης, γι΄αυτό και πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή στις προσβολές της οξείας ουρικής αρθρίτιδας.

Το παραδοσιακό της σχήμα μέχρις ότου εμφανισθεί πόνος και διάρροια πρέπει να αποθαρρύνεται, δεδομένου ότι αυτές είναι εκδηλώσεις τοξικότητας.

3.   ΜΗ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΦΑΡΜΑΚΑ

Ενδείξεις

Τα ΜΣΑΦ είναι η θεραπεία 1ης γραμμής στους περισσότερους ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα, αν και δεν υπάρχουν υψηλής ποιότητας τυχαιοποιημένες, placebo – ελεγχόμενες, μελέτες με ΜΣΑΦ σε ασθενείς με οξεία ουρική αρθρίτιδα (Sutaria S et al, 2006).

Αποτελεσματικότητα

Τα ΜΣΑΦ προκαλούν πλήρη ή σχεδόν πλήρη ύφεση του πόνου της οξείας ουρικής αρθρίτιδας και της αναπηρίας μέσα σε μερικές ημέρες έως μίαν εβδομάδα.

ΜΣΑΦ που μπορούν να χρησιμοποιηθούν στη θεραπεία της οξείας ουρικής αρθρίτιδας

  • Δικλοφαινάκη
  • Ινδομεθακίνη
  • Κετοπροφαίνη
  • Ναπροξένη  
  • Οξαπροζίνη
  • Σελεκοξίμπη
  • Τολμετίνη

Ποιο ΜΣΑΦ είναι καλύτερο στην ουρική αρθρίτιδα ;

Η αποτελεσματικότητα δεν φαίνεται να διαφέρει μεταξύ των διαφόρων ΜΣΑΦ (Lomen PL et al, 1986; Altman RD et al, 1988; Maccagno A et al, 1991; Schumacher HR Jr et al, 2002; Rubin BR et al, 2004; Sutaria S et al, 2006).

Στην οξεία ουρική αρθρίτιδα, το ΜΣΑΦ εκλογής παραδοσιακά είναι η ινδομεθακίνη, αλλά μπορεί να χρησιμοποιηθεί οποιοδήποτε άλλο ΜΣΑΦ εφ’ όσον έχει ένδειξη για την οξεία ουρική αρθρίτιδα (που σχεδόν όλα την έχουν), ακόμα και αναστολείς της COX-2.

Σύμφωνα με 2 μεγάλες μελέτες, η ινδομεθακίνη έχει παρόμοια αποτελεσματικότητα με την ετορικοξίμπη (εκλεκτικός αναστολέας της COX-2) (Schumacher HR Jr et al, 2002; Rubin BR et al, 2004). Τα ΜΣΑΦ αυτά προκαλούν σημαντική ανακούφιση από τον πόνο 4 ώρες μετά την 1η δόση (Schumacher HR Jr et al, 2002).

Ποια ΜΣΑΦ πρέπει να αποφεύγονται στην ουρική αρθρίτιδα ;

Η ασπιρίνη συνήθως πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα λόγω της παράδοξης δράσης των σαλικυλικών στα επίπεδα του ουρικού οξέος στον ορό, συνεπεία της νεφρικής κατακράτησης του ουρικού οξέος σε χαμηλές δόσεις (<2-3 g/24 ωρο), και ουρικοζουρίας, σε μεγαλύτερες δόσεις.

Τα ΜΣΑΦ πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς :

  • Με ιστορικό πεπτικού έλκους ή γαστρεντερικής αιμορραγίας
  • Με νεφρική ανεπάρκεια
  • Με διαταραχές της ηπατικής λειτουργίας
  • Θεραπευόμενους με βαρφαρίνη (στις περιπτώσεις αυτές μπορούν να χρησιμοποιηθούν αναστολείς της COX-2)
  • Νοσηλευόμενους στην Εντατική που έχουν προδιάθεση για γαστρίτιδα

ΤΑ ΜΣΑΦ πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε ασθενείς :

  • Με σακχαρώδη διαβήτη
  • Θεραπευόμενους ταυτόχρονα με αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ACE)
  • Με γνωστά καρδιαγγειακά νοσήματα ή πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη αρτηριοσκληρυντικής στεφανιαίας νόσου, δοθέντος ότι υπάρχει αυξημένος κίνδυνος μυοκαρδιακού εμφράκτου, εγκεφαλικού επεισοδίου και καρδιακής ανεπάρκειας τόσο με την χρήση των εκλεκτικών αναστολέων της COX-2, όσο και, πιθανώς σε μικρότερο βαθμό, των μη εκλεκτικών ΜΣΑΦ

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ

Χρησιμοποιήστε την μέγιστη δόση του ΜΣΑΦ και μειώστε την σε διάστημα περίπου 2 εβδομάδων, ανάλογα με την ανταπόκριση του ασθενούς

Επιλέξτε ένα ΜΣΑΦ με ταχεία δράση, αλλά όχι ασπιρίνη, γιατί αυτή μπορεί να επηρεάσει τα επίπεδα του ουρικού οξέος, και να παρατείνει και να επιδεινώσει μία κρίση οξείας ουρικής αρθρίτιδας

Μην δίνετε ινδομεθακίνη σε ηλικιωμένα άτομα, λόγω των δυνητικών επιπλοκών από το ΚΝΣ στις ηλικιακές αυτές ομάδες

Σε άτομα ηλικίας >50 ετών ή ασθενείς υψηλού κινδύνου για γαστρικό έλκος ή γαστρεντερική αιμορραγία πρέπει να προστίθεται και ένα γαστροπροστατευτικό φάρμακο, κατά προτίμηση αναστολέας της αντλίας πρωτονίων (π.χ. Laprazol, Nexium, κ.ά.)

4.   ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ

Ενδείξεις θεραπείας με κορτιζόνη σε ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα

  • Δυσανεξία/ανεπιθύμητες ενέργειες στα ΜΣΑΦ και την κολχικίνη
  • Πολυαρθρική ουρική αρθρίτιδα ανθιστάμενη στη συμβατική αγωγή

Οδοί χορήγησης κορτιζόνης στην ουρική αρθρίτιδα

  • Από το στόμα
  • Ενδοφλέβια
  • Ενδομυικά
  • Ενδαρθρικά
  • Εμμεσα (με ACTH)

Η ενδοφλέβια οδός δεν πλεονεκτεί των άλλων, εκτός εάν ο ασθενής δεν μπορεί να πάρει κορτιζόνη από το στόμα.

1.   PER OS ΧΟΡΗΓΟΥΜΕΝΗ ΚΟΡΤΙΖΟΝΗ

Τα κορτικοειδή μπορούν να χορηγηθούν από το στόμα σε ασθενείς που δεν μπορούν να πάρουν ΜΣΑΦ ή κολχικίνη και σε ασθενείς που, λόγω πολυαρθρικής νόσου, δεν είναι δυνατόν να θεραπευθούν με ενδαρθρικές εχύσεις κορτιζόνης.

2.   ΕΝΔΑΡΘΡΙΚΕΣ ΕΓΧΥΣΕΙΣ ΚΟΡΤΙΖΟΝΗΣ

Τα γλυκοκορτικοειδή μπορούν να χορηγηθούν ενδαρθρικά σε ασθενείς με 1 ή 2 ενεργείς φλεγμαίνουσες αρθρώσεις, αν και οι πληροφορίες για την αποτελεσματικότητά τους προέρχονται από  μικρές, ανοιχτές σημασμένες, μελέτες (Fernandez C et al, 1999).

Ενδείξεις

  • Eπίμονη, παρά την συντηρητική αγωγή, υμενίτιδα μικρών ή μεγάλων αρθρώσεων
  • Ασθενείς με προσβολή 1-3 αρθρώσεων που δεν μπορούν να πάρουν φάρμακα per os
  • Δυσανεξία/ανεπιθύμητες ενέργειες στα ΜΣΑΦ και την κολχικίνη
  • Νοσήματα που δεν επιτρέπουν την χορήγηση ΜΣΑΦ (πρόσφατες χειρουργικές επεμβάσεις, ενεργός πεπτική ελκωτική νόσος, ανεξέλεγκτη υπέρταση ή συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια, αιμορραγικά νοσήματα ή φαρμακευτική υπερευαισθησία)
  • Οξεία πολυαρθρική ουρική αρθρίτιδα ανθιστάμενη στη θεραπεία με αντιφλεγμονώδεις παράγοντες per os.

Αποτελεσματικότητα

Οι ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοειδών θεωρούνται από μερικούς θεραπεία εκλογής για την ψευδουρική αρθρίτιδα και τις κρίσεις της οξείας ουρικής αρθρίτιδας, όπως και σε ασθενείς που έχουν κάνει μεταμόσχευση νεφρών ή έχουν αντενδείξεις για την χρήση ΜΣΑΦ ή κολχικίνης.

Είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικές σε ασθενείς με ενεργό φλεγμονή 1-2 αρθρώσεων ή με πολυαρθρική νόσο και επίμονη υμενίτιδα ανταποκρινόμενη μερικά ή όψιμα στα ΜΣΑΦ. Η βελτίωση εμφανίζεται συνήθως σε 12-24 ώρες και διαρκεί μεγάλο χρονικό διάστημα.

Με τις ενδαρθρικές εγχύσεις των κορτικοειδών αποφεύγονται οι επιπλοκές της κολχικίνης (γαστρεντερικές διαταραχές στην per os, υποδόρια νέκρωση των ιστών ή επιφανειακή θρομβοφλεβίτιδα, στην ενδοφλέβια χορήγησή της), αλλά και οι συστηματικές δράσεις των per os χορηγούμενων κορτικοειδών.

Πριν από την ενδαρθρική έγχυση της κορτιζόνης πρέπει να έχει αποκλεισθεί το ενδεχόμενο ο άρρωστος να έχει σηπτική αρθρίτιδα.

5.  ΑΔΡΕΝΟΚΟΡΤΙΚΟΤΡΟΠΟΣ ΟΡΜΟΝΗ (ACTH) [κορτικοτροπίνη, κοσυντροπίνη (Cosyntropin; Cortrosyn)]

Τρόπος δράσης

  • Η ACTH, σε δόση 40 IU IM, ενεργοποιεί την ενδογενή παραγωγή κορτικοειδών από τα επινεφρίδια του ίδιου του ασθενούς.
  • Μπορεί να δρά στους υποδοχείς της μελανοκορτινης τύπου 3 σε κύτταρα εμπλεκομενα στην φλεγμονή της ουρικής αρθρίτιδας (Getting SJ et al, 2002)
  • Μειώνει την φλεγμονή καταστέλλοντας  την μετανάστευση των πολυμορφοπυρήνων λευκών αιμοσφαιρίων και αναστρέφοντας την αυξημένη διαπερατότητα των τριχοειδών.

Ενδείξεις

Η ACTH είναι αποτελεσματική σε μετεγχειρητικούς ασθενείς με οξεία κρυσταλλογενή αρθροπάθεια, όπως και σε ασθενείς που αδυνατούν να πάρουν φάρμακα από το στόμα.

Αποτελεσματικότητα

Οι πληροφορίες για την αποτελεσματικότητα της ACTH στην ουρική αρθρίτιδα είναι περιορισμένες. Σε μία αναδρομική αναφορά, ουσιαστικά όλες οι οξείες προσβολές υφέθηκαν μέσα σε 5.5 ημέρες μετά την χορήγηση της ACTH, με λίγες σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες (Ritter J et al, 1994).

6.   ΟΥΡΙΚΟΖΟΥΡΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Οι ουρικοζουρικοί παράγοντες μειώνουν τα επίπεδα του ουρικού οξέος στον ορό αναστέλλοντας την νεφρική σωληναριακή επαναπορρόφηση του ουρικού οξέος και επομένως αυξάνουν την αποβολή του μέσω των νεφρών.

Οι ουρικοζουρικοί παράγοντες είναι καλύτερα ανεκτοί από την αλλοπουρινόλη, αλλά λιγότερο αποτελεσματικοί και δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε όλες τις περιπτώσεις.  Ακόμα, αυξάνουν τον κίνδυνο νεφρολιθίασης και δεν πρέπει, όπως και η αλλοπουρινόλη, να χορηγούνται στη διάρκεια των επεισοδίων της οξείας ουρικής αρθρίτιδας.

Σκοπός της θεραπείας με ουρικοζουρικά φάρμακα είναι να μειωθούν τα επίπεδα του ουρικού οξέος σε 5-6 mg/dL, χωρίς να σχηματισθούν νεφρικοί λίθοι. 

Ουρικοζουρικοί παράγοντες που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της ουρικής αρθρίτιδας

  • Προβενεσίδη
  • Σουλφινπυραζόνη
  • Βενζοβρωμαρόνη

1.   ΠΡΟΒΕΝΕΣΙΔΗ

Τρόπος δράσης

Η προβενεσίδη μειώνει τα επίπεδα του ουρικού οξέος στους ιστούς αυξάνοντας την νεφρική απέκκριση του ουρικού οξέος αναστέλλοντας την σωληναριακή επαναπορρόφηση.

Αλληλεπιδράσεις

Οι ουρικοζουρικές δράσεις της προβενεσίδης μπορεί να μειωθούν από μεγάλες σχετικά δόσεις σαλικυλικών (Pascale LR et al, 1955), αν και η ασπιρίνη, στις μικρές δόσεις που χρησιμοποιούνται για την πρόληψη των καρδιαγγειακών συμβαμάτων, δεν φαίνεται να αλληλεπιδρά με την προβενεσίδη.

Σε μία μελέτη, η προσθήκη μικρών δόσεων ασπιρίνης (325 mg ημερησίως) σε 11 ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα θεραπευόμενους με προβενεσίδη δεν μετέβαλε τις συγκεντρώσεις του ουρικού στον ορό ή την ημερήσια απέκκριση του ουρικού οξέος (Harris M et al, 2000).

Ενδείξεις

Η μειωμένη απέκκριση του ουρικού οξέος από τους νεφρούς ευθύνεται για το 85-90% των περιπτώσεων πρωτοπαθούς ή δευτεροπαθούς υπερουριχαιμίας. Οι ασθενείς με σχετικά μειωμένη νεφρική απέκκριση ουρικού οξέος (δηλ. φυσιολογικές τιμές αποβαλλόμενου από τα ούρα ουρικού οξέος σε υπερουριχαιμικούς ασθενείς) είναι υποψήφιοι για θεραπεία με ουρικοζουρικά φάρμακα.

Η προβενεσίδη μπορεί να χρησιμοποιηθεί στους περισσότερους μεσήλικες, και κατά τα άλλα υγιείς, ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα. Μερικοί Ρευματολόγοι την προτιμούν από την αλλοπουρινόλη, όποτε είναι δυνατόν, γιατί έχει σημαντικά λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες απ’ αυτήν.

Ενδείξεις για την χρήση της αλλοπουρινόλης στη θέση της προβενεσίδης :

  • Θεραπεία με ασπιρίνη (μπλοκάρει την δράση της προβενεσίδης)
  • Μη ανταπόκριση στην προβενεσίδη
  • Νεφρική ανεπάρκεια (GFR < 50 mL/min)
  • Νεφρικοί λίθοι
  • Υπερπαραγωγή ουρικού οξέος

Ουρικοζουρικοί παράγοντες και νεφρική ανεπάρκεια

Η προβενεσίδη και η σουλφινπυραζόνη δεν φαίνεται να έχουν αποτέλεσμα σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια. Στους ασθενείς αυτούς η αλλοπουρινόλη είναι το φάρμακο εκλογής. 

Η βενζοβρωμαρόνη μπορεί να είναι περισσότερο αποτελεσματική σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια νεφρική ανεπάρκεια (κάθαρση κρεατινίνης 30-59 mL/min) (Fam AG, 2001; Perez-Ruiz F et al, 2006b).

Σε ποιους ασθενείς πρέπει να αποφεύγονται οι ουρικοζουρικοί παράγοντες ;

Οι ουρικοζουρικοί παράγοντες πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς που ενδέχεται να αναπτύξουν νεφρολιθίαση ή νεφροπάθεια από ουρικό οξύ. Επομένως, σε σχέση με την αλλοπουρινόλη, είναι 2ης γραμμής παράγοντες σε ασθενείς με τοφώδη ουρική αρθρίτιδα ή υπερπαραγωγή ουρικού.

Η προβενεσίδη δεν ενδείκνυται σε υπερουριχαιμικούς ασθενείς με κυστινουρία και σε ασθενείς θεραπευόμενους με πενικιλλαμίνη, μειωμένο μικτό δισουλφίδιο κυστεΐνης – πενικιλλαμίνης και δισουλφιδικούς μεταβολίτες της πενικιλλαμίνης (Yu TF et al, 1984).

Θεραπευτικό σχήμα

Δοσολογικό σχήμα προβενεσίδης

Η δόση της προβενεσίδης αυξάνεται κατά μηνιαία διαστήματα, μέχρις ότου το ουρικό οξύ του ορού μειωθεί στα όρια αναφοράς ή τουλάχιστον κατά 2 mg/dL λιγότερο από τα επίπεδα που είχε ο άρρωστος στη διάρκεια της οξείας φάσης.

Δοσολογικό σχήμα

  • Αρχική δόση 250 mg/12ωρο
  • Αύξηση της δόσης κάθε 2-3 εβδομάδες ανάλογα με τα επίπεδα του ουρικού οξέος έως την δόση συντήρησης 500-1000 mg 2-3 φορές ημερησίως, με στόχο μείωση των επιπέδων του ουρικού στον ορό < 6 mg/dL.
  • Η μέγιστη αποτελεσματική δόση είναι 3 g/24ωρο.

Δοσολογικό σχήμα σουλφινπυραζόνης

  • Αρχική δόση 50 mg 2 φορές ημερησίως, αυξανόμενη σε διάστημα αρκετών εβδομάδων σε 100-200 mg 3-4 φορές ημερησίως.
  • Μέγιστη αποτελεσματική δόση 800 mg ημερησίως.

ΠΡΟΣΟΧΗ

  • Οι ασθενείς που παίρνουν προβενεσίδη πρέπει να προσλαμβάνουν 2 λίτρα υγρών ημερησίως στην αρχή της θεραπείας για να περιορίσουν τις συγκεντρώσεις του ουρικού οξέος στα ούρα και επομένως τον κίνδυνο νεφρολιθίασης
  • Μερικοί γιατροί συνιστούν αλκαλοποίηση των ούρων όταν αρχίσουν την θεραπεία με προβενεσίδη για να μειωθεί ο κίνδυνος νεφρολιθίασης
  • Οι ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα που απεκκρίνουν >1.100 mg ουρικού οξέος ημερησίως έχουν 50% κίνδυνο ανάπτυξης νεφρικών λίθων από ουρικό και οξαλικό.
  • Αυτοί που απεκκρίνουν >800 mg ουρικού οξέος ημερησίως μπορούν να προλάβουν την ουρική νεφροπάθεια με την προφυλακτική χορήγηση αλλοπουρινόλης

2.   ΒΕΝΖΟΒΡΩΜΑΡΟΝΗ(Benzbromarone)

Η βενζοβρωμαρόνη είναι πολύ αποτελεσματικός ουρικοζουρικός παράγοντας (Perez-Ruiz F et al, 2003; Zhang W et al, 2006). Μειώνει τα επίπεδα του ουρικού οξέος στον ορό μέσα σε μερικές εβδομάδες και, σε χρόνια χορήγηση, κάτω από 6 mg/dL, και την συχνότητα των κρίσεων της οξείας ουρικής αρθρίτιδας.

Σύμφωνα με κλινικές μελέτες (Heel RC et al, 1977; Masbernad A and Giudicelli CP, 1981; Perez-Ruiz F et al, 1998; Reinders MK et al, 2007) είναι περισσότερο αποτελεσματική από την αλλοπουρινόλη και την προβενεσίδη (Schepers GW, 1981; Reinders MK et al, 2009). 

Πάντως, μπορεί να προκαλέσει θανατηφόρα ηπατοτοξικότητα, γι΄αυτό και το 2003 αποσύρθηκε από την κατασκευάστρια Εταιρεία.

ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΟΥΡΙΚΟΖΟΥΡΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ

Οι κυριότερες ανεπιθύμητες ενέργειες των ουρικοζουρικών φαρμάκων είναι :

  • εξάνθημα,
  • επεισόδια οξείας ουρικής αρθρίτιδας,
  • γαστρεντερικές διαταραχές και
  • σχηματισμός ουρικών λίθων.

Για να μειωθεί ο κίνδυνος της υπερβολικής εναπόθεσης κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου και νεφρολιθίασης ή αποφρακτικής ουροπάθειας, οι ασθενείς που θεραπεύονται με ουρικοζουρικά φάρμακα πρέπει να προσλαμβάνουν άφθονα υγρά και να μετρούν διαδοχικά το ουρικό οξύ και το PH των ούρων, όπως και τις συγκεντρώσεις του ουρικού στον ορό (Perez-Ruiz F et al, 2006a).

Η προβενεσίδη αυξάνει την απέκκριση του ασβεστίου από τα ούρα σε πάσχοντες από ουρική αρθρίτιδα, γι΄αυτό και πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με ιστορικό νεφρολιθίασης (Weinberger A et al, 1983). Ακόμα, μειώνει την νεφρική απέκκριση της πενικιλλίνης και της αμπικιλλίνης, επιμηκύνοντας την ημίσεια ζωή των αντιβιοτικών αυτών.

Τι πρέπει να κάνουμε πριν αρχίσουμε ένα ουρικοζουρικό φάρμακο ;

Πριν από την έναρξη ενός ουρικοζουρικού παράγοντα σε έναν ασθενή με ουρική αρθρίτιδα πρέπει αρχικά να μετριέται η ποσότητα του ουρικού οξέος που αποβάλλεται από τα ούρα μέσα σε ένα 24ωρο.

Εάν ο ασθενής αποβάλλει >800 mg ουρικού οξέος ημερησίως κάτω από κανονικό διαιτολόγιο, τότε θεωρείται ότι υπερεκκρίνει και επομένως υπερπαράγει ουρικό οξύ. Οι ασθενείς αυτοί (περίπου 10% των ασθενών με ουρική αρθρίτιδα), για να μειώσουν τα επίπεδα του ουρικού οξέος στον ορό, πρέπει να θεραπευθούν με  αλλοπουρινόλη και όχι με προβενεσίδη.

Στους ασθενείς που αποβάλλουν >1.100 ουρικού οξέος ημερησίως πρέπει να παρακολουθείται με προσοχή η νεφρική τους λειτουργία, γιατί κινδυνεύουν να αναπτύξουν νεφρικούς λίθους και ουρική νεφροπάθεια.

Οι ασθενείς που δεν μπορούν να θεραπευθούν με προβενεσίδη (π.χ. λόγω ιστορικού νεφρικών λίθων ή νεφρικής ανεπάρκειας), η εξέταση του ουρικού οξέος ούρων 24ώρου δεν χρειάζεται, δοθέντος ότι οι ασθενείς αυτοί χρειάζονται ευθύς εξαρχής αλλοπουρινόλη.

EΝΑΛΛΑΚΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΙΝΤΕΡΛΕΥΚΙΝΗΣ 1

Η IL-1β παίζει σημαντικό ρόλο στην παθογένεση των κρίσεων της οξείας ουρικής αρθρίτιδας. Οι βιολογικοί παράγοντες που αναστέλλουν την IL-1β, όπως το ανακίνρα, η κανακιμουμάμπη και η ριλονασέπτη υπόσχονται πολλά στη θεραπεία της ουρικής αρθρίτιδας.

1.   Ανακίνρα (Kineret)

Ιδιότητες – τρόπος δράσης

Η IL-1 είναι σημαντικός μεταβιβαστής της φλεγμονής και θεραπευτικός στόχος στην οξεία ουρική αρθρίτιδα. Οι κρύσταλλοι του ουρικού μονονατρίου απελευθερώνουν προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες από τα λευκά αιμοσφαίρια. Η δράση αυτή  μπορεί να συμβάλλει σημαντικά στα συμπτώματα της οξείας ουρικής αρθρίτιδας.

Στις εμπλεκόμενες κυτταροκίνες περιλαμβάνεται η IL-1 β, η οποία απελευθερώνεται από τα μονοκύτταρα και τα μονοπύρηνα κύτταρα του υμένα μέσω σύμφυτων ανοσολογικών μηχανισμών, οι οποίοι περιλαμβάνουν τους υποδοχείς τύπου «διοδίων» TLR-2 και TLR-4 (Liu-Bryan R et al, 2005) και το σύμπλοκο του φλεγμονοσώματος (Martinon F et al, 2006b).

Σε ποντικούς, η αναστολή της IL-1 εμποδίζει την άθροιση των ουδετεροφίλων στο περιτόναιο σε απάντηση σε ενδοπεριτοναϊκή ένεση ουρικών κρυστάλλων.

Αποτελεσματικότητα

Σε μία ανοιχτή σημασμένη πιλοτική μελέτη 10 ασθενών με οξεία ουρική αρθρίτιδα που δεν είχαν ανταποκριθεί σε ή ανεχθεί άλλες αντιφλεγμονώδεις θεραπείες, το ανακίνρα, χορηγούμενο σε δόση 100 mg υποδορίως επί 3 ημέρες, βελτίωσε τον πόνο στο 50-100% των ασθενών μέσα σε 24-48 ώρες, χωρίς επιπλοκές (So A et al, 2007).

Το ίδιο αποτέλεσμα είχε το ανακίνρα σε μερικούς άλλους ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα και χρόνια τοφώδη ουρική αρθρίτιδα ανθεκτική σε άλλες θεραπείες (McGonagle D et al, 2007; Singh D and Huston KK, 2009; Tran P and Edelman J, 2011).

Σε έναν άλλο ασθενή το ανακίνρα βοήθησε στη μείωση της δόσης των κορτικοειδών (Gratton SB et al, 2009). Ακόμα, βελτίωσε 6/10 ασθενείς με οξεία ουρική αρθρίτιδα, αλλά οι εξάρσεις υποτροπίασαν μετά την διακοπή του (Chen K et al, 2010).

Δόσεις

  • 100 mg υποδορίως επί 3 ή 6 συνεχείς ημέρες.

2.   Κανακινουμάμπη (canakinumab)

Ιδιότητες – τρόπος δράσης

Η κανακινουμάμπη (ACZ2885) είναι ένα πλήρως εξανθρωποποιημένο μονοκλωνικό αντίσωμα το οποίο μπλοκάρει την σηματοδότηση της IL-1β.

Ενδείξεις

Παρά την αποτελεσματικότητά της στην οξεία ουρική αρθρίτιδα η κανακινουμάμπη δεν έχει επίσημη ένδειξη από το FDA.

Αποτελεσματικότητα

Σε μία απλή – τυφλή μελέτη, οι ασθενείς με οξεία ουρική αρθρίτιδα ανθεκτική στα ΜΣΑΦ ή/και την κολχικίνη θεραπεύθηκαν με μία ενδομυική ένεση 150 mg κανακινουμάμπης ή 40 mg ακετονικής τριαμσινολόνης. Μετά από 72 ώρες η κανακινουμάμπη ανακούφισε από τον πόνο και εμείωσε σημαντικά τον κίνδυνο των υποτροπών, συγκριτικά με την τραμσινολόνη (So A et al, 2010).

Παρόμοια, σε πρόσφατη απλή – τυφλή μελέτη ασθενών με ανθεκτική ουρική αρθρίτιδα, η κανακινουμάμπη, σε δόση 150 mg ενδομυικά, ανακούφισε από τα συμπτώματα των οξέων εξάρσεων και βελτίωσε την ποιότητα της ζωής, συγκριτικά με την ακετονική τριαμσινολόνη (40 mg) (Schlesinger N et al, 2011a).

Σε άλλη διπλή – τυφλή τυχαιοποιημένη μελέτη 432 ασθενών με ουρική αρθρίτιδα (Schlesinger N et al, 2011b), η κανακινουμάμπη εμείωσε σημαντικά τον κίνδυνο των κρίσεων οξείας ουρικής αρθρίτιδας στη διάρκεια της έναρξης της θεραπείας με αλλοπουρινόλη, συγκριτικά με την κολχικίνη (0.5 mg ημερησίως).

3.   Ριλονασέπτη (Rilonacept)

Η ριλονασέπτη είναι μία πρωτεΐνη σύντηξης σχεδιασμένη να προσκολλάται και να εξουδετερώνει την κυκλοφορούσα IL-1 πριν αυτή προσκολληθεί στους υποδοχείς της επιφάνειας των κυττάρων και δώσει γένεση σε σήματα τα οποία μπορεί να πυροδοτήσουν την φλεγμονή.

Σύμφωνα με πρόσφατες κλινικές μελέτες, η ριλονασέπτη μειώνει την συχνότητα των εξάρσεων της ουρικής αρθρίτιδας, οι οποίες προκαλούνται στην έναρξη της θεραπείας με αντι-υπερουριχαιμικά φάρμακα. Σε μία διπλή – τυφλή μελέτη, ασθενείς με υπερουριχαιμία και ουρική αρθρίτιδα θεραπεύθηκαν με ριλονασέπτη (δόση φόρτισης 320 mg ακολουθούμενη από 160 mg εβδομαδιαίως) ή placebo και αλλοπουρινόλη (300 mg/24ωρο). Μετά από 4 εβδομάδες οι εξάρσεις μειώθηκαν σε συχνότητα και ήταν σημαντικά λιγότερες την 12η εβδομάδα της θεραπείας στην ομάδα των ασθενών που θεραπεύθηκαν με ριλονασέπτη, συγκριτικά με placebo (Schumacher HR Jr et al, 2012) .

Σε άλλη απλή – τυφλή μελέτη 10 ασθενών με χρόνια ουρική αρθρίτιδα, η ριλονασέπτη εμείωσε σημαντικά τον πόνο και τα επίπεδα της CRP (Terkeltaub R et al, 2009).

Βιταμίνη C

Η βιταμίνη C, επειδή έχει ουρικοζουρικές δράσεις, μπορεί να μειώσει τα επίπεδα του ουρικού οξέος στον ορό. Σε μία μελέτη, χορηγούμενη επί 2 μήνες σε δόση 500 mg ημερησίως, εμείωσε τα επίπεδα του ουρικού οξέος κατά 0.5 mg/dL (Huang HY et al, 2005).

Πάντως, πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με νεφρολιθίαση ή ουρική νεφροπάθεια, κυστινουρία ή θεραπευόμενους με πενικιλλαμίνη.

Λοσαρτάνη και φαινοφιμπράτη

Ο λοσαρτάνη (ένας αναστολέας των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ), σε δόση 50 mg ημερησίως, και η φαινοφιμπράτη έχουν μέτριες ουρικοζουρικές δράσεις. 

Οι παράγοντες αυτοί μπορεί να χορηγηθούν σε ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα που επίσης χρειάζονται θεραπεία για υπέρταση και υπερτριγλυκεριδαιμία

Οξυπουρινόλη

Η οξυπουρινόλη είναι μεταβολίτης της αλλοπουρινόλης. Μπορεί να χορηγηθεί σε ασθενείς με υπερευαισθησία στην αλλοπουρινόλη.

Ουρικάση(nonrecombinant urate-oxidase; uricase)

Η ουρικάση χρησιμοποιείται στην Ευρώπη για την πρόληψη της σοβαρής υπερουριχαιμίας της οφειλόμενης σε χημειοθεραπεία σε ασθενείς με κακοήθη νοσήματα, όπως και σε επιλεγμένους ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα ανθεκτική στη θεραπεία. 

Πεγκλοτικάση (Pegloticase; Krystexxa)

Η πεγκλοτικάση είναι μία χοίρεια ουρικάση συνδεδεμένη με μεθοξυπολυαιθυλενογλυκόλη (polyethylene-glycol–conjugated). Εχει εγκριθεί το 2010 από το FDA για χρήση στην ουρική αρθρίτιδα.

Τρόπος δράσης

Η πεγκλοτικάση επιτυγχάνει την θεραπευτική της δράση καταλύοντας την οξείδωση του ουρικού οξέος σε αλλαντοΐνη, μειώνοντας επομένως τα επίπεδα του ουρικού οξέος στον ορό.

Ενδείξεις

Ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα ανθεκτική στη συμβατική θεραπεία, δηλ. σε περιπτώσεις που το ουρικό οξύ του ορού δεν υποχωρεί σε φυσιολογικά επίπεδα και τα σημεία και συμπτώματα δεν ελέγχονται επαρκώς με αναστολείς της ξανθινοξειδάσης στη μέγιστη δόση

Αντένδειξη θεραπείας με αναστολείς της ξανθινοξειδάσης

Περιπτώσεις που η τροποποίηση των φαρμάκων που συμβάλλουν (π.χ. διουρητικά), η αλλοπουρινόλη, η φεμποξοστάτη και οι ουρικοζουρικοί παράγοντες είναι ανεπαρκείς να μειώσουν τα επίπεδα του ουρικού οξέος.

Η πεγκλοτικάση δεν ενδείκνυται στη θεραπεία της ασυμπτωματικής υπερουριχαιμίας.

Αντενδείξεις

Ανεπάρκεια G6PD

Αποτελεσματικότητα

Η πεγκλοτικάση είναι αποτελεσματική σε ασθενείς με χρόνια ουρική αρθρίτιδα ανθεκτική στη συμβατική θεραπεία.

Δόση

8 mg IV κάθε 2 εβδομάδες.

Ανεπιθύμητες ενέργειες

Οι συχνότερες επιπλοκές της πεγκλοτικάσης είναι αναφυλαξία, αντιδράσεις στην έγχυση και εξάρσεις ουρικής αρθρίτιδας (77%).

  • Αρθραλγίες
  • Διάρροια
  • Δυσκοιλιότητα (6%)
  • Δυσπεψία
  • Εκχυμώσεις ή μώλωπες (11%)
  • Εμετοι (5%)
  • Εξάνθημα (116)
  • Επιδείνωση προϋπάρχουσας συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας (>2%)
  • Θωρακικός πόνος (6%)
  • Μυικοί σπασμοί
  • Ναυτία (12%)
  • Νεφρολιθίαση (13-14%)
  • Οσφυαλγία
  • Πυρεξία
  • Ρινοφαρυγγίτιδα (7%)

Η πεγκλοτικάση πρέπει να διακόπτεται εάν χάσει την αποτελεσματικότητά της στην ελάττωση των επιπέδων του ουρικού οξέος > 6 mg/dL (>357 micromol/L).

ΠΡΟΦΥΛΑΞΕΙΣ – ΠΡΟΕΙΔΟΠΟΙΗΣΕΙΣ

Συγχορήγηση με αντι-υπερουριχαιμικούς παράγοντες

Η πεγκλοτικάση δεν πρέπει να συγχορηγείται με άλλα αντι-υπερουριχαιμικά φάρμακα, γιατί αυτά μπορεί να αποκρύψουν την αύξηση των επιπέδων του ουρικού στον ορό την συνδεόμενη με αυξημένο κίνδυνο αντιδράσεων σχετιζόμενων με την έγχυση και απώλεια της αποτελεσματικότητας οφειλόμενη στις δράσεις των υψηλών τίτλων αντισωμάτων έναντι της πεγκλοτιδάσης.

Η ταυτόχρονη χρήση της πεγκλοτικάσης με per os αντι- υπερουριχαιμικούς παράγοντες μπορεί να αμβλύνει την αύξηση των επιπέδων του ουρικού οξέος στον ορό. Συνιστάται οι αντι- υπερουριχαιμικοί παράγοντες να διακόπτονται και να μην χορηγούνται σε ασθενείς θεραπευόμενους με πεγκλοτικάση.

Αντιδράσεις στην έγχυση

Η πεγκλοτικάση μπορεί να προκαλέσει μέτριες σε ένταση έως σοβαρές αντιδράσεις στην διάρκεια της έγχυσης με εκδηλώσεις ενδεικτικές υπερευαισθησίας (συριγμός, οίδημα στόματος/φάρυγγα/γλώσσας ή αιμοδυναμική αστάθεια).

Οδηγίες για την πρόληψη – αντιμετώπιση των αντιδράσεων της έγχυσης

  • Πριν από την έγχυση πρέπει να γίνεται προθεραπεία με αντιισταμινικά και κορτικοειδή
  • Ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται για σημεία και συμπτώματα αντιδράσεων στην έγχυση
  • Εάν εμφανισθούν αντιδράσεις στην έγχυση, η έγχυση πρέπει να επιβραδύνεται ή διακόπτεται και να ξαναρχίζει με βραδύτερο ρυθμό
  • Εάν οι αντιδράσεις στην έγχυση είναι σοβαρές, η έγχυση πρέπει να διακόπτεται και οι αντιδράσεις να αντιμετωπίζονται κατάλληλα
  • Οι ασθενείς που επαναλαμβάνουν την αγωγή μπορεί να έχουν αυξημένο κίνδυνο αναφυλαξίας και αντιδράσεων στην έγχυση, γι΄ αυτό και πρέπει να παρακολουθούνται με προσοχή.
  • Ο κίνδυνος των αντιδράσεων είναι μεγαλύτερος σε ασθενείς που έχουν χάσει την θεραπευτική τους ανταπόκριση
  • Πριν από την έγχυση πρέπει να εξετάζονται τα επίπεδα του ουρικού οξέος στον ορό και να διακόπτεται η αγωγή εάν αυτά αυξηθούν > 6 mg/dL, ιδιαίτερα όταν η αύξηση αυτή παρατηρηθεί σε 2 διαδοχικές μετρήσεις

Ανεπάρκεια G6PD

Η πεγκλοτικάση αντενδείκνυται σε ασθενείς με ανεπάρκεια της G6 PD

Εξάρσεις ουρικής αρθρίτιδας

Η έναρξη της θεραπείας με πεγκλοτικάση, όπως συμβαίνει συχνά και με άλλες αντι-υπερουριχαιμικές θεραπείες, μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση των εξάρσεων της ουρικής αρθρίτιδας.

Εάν προκύψει έξαρση ουρικής αρθρίτιδας στη διάρκεια της θεραπείας με πεγκλοτικάση, το φάρμακο δεν πρέπει να διακόπτεται.

Συνιστάται προφύλαξη από τις εξάρσεις της ουρικής αρθρίτιδας με ΜΣΑΦ ή κολχικίνη τουλάχιστον 1 εβδομάδα πριν από την έναρξη της θεραπείας με πεγκλοτικάση και να διαρκεί τουλάχιστον 6 μήνες

Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια

Η πεγκλοτικάση δεν έχει μελετηθεί κανονικά σε ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, αλλά μερικοί ασθενείς στις κλινικές μελέτες σημείωσαν έξαρση. Γι΄αυτό και η πεγκλοτικάση πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και να παρακολουθούνται στενά οι ασθενείς στη διάρκεια της εγχυσης.

Συμπέρασμα

Η πεγκλοτικάση, με κατάλληλη προφύλαξη από οξείες προσβολές ουρικής αρθρίτιδας και αντιδράσεις στην έγχυση, είναι αποτελεσματική στο 40% των ασθενών με ουρική αρθρίτιδα που δεν ανταποκρίνονται σε άλλες θεραπείες ή σε ασθενείς με αντενδείξεις σε άλλες αντι – υπερουριχαιμικές θεραπείες.

Ρασμπουρικάση (Rasburicase; Elitek)

Η ρασμπουρικάση είναι ένας ανασυνδυασμένος τύπος (προερχόμενος από τον saccharomyces cerevisiae, Aspergillus flavus) του ενζύμου ουρική οξειδάση (urate oxidase), η οποία οξειδώνει το ουρικό οξύ σε αλλαντοΐνη.

Το 2009, το FDA ενέκρινε την ρασμπουρικάση για την πρόληψη του συνδρόμου λύσης του όγκου. Πάντως, η ρασμπουρικάση έχει μεγάλη ανοσογονικότητα και μπορεί να προκαλέσει αναφυλαξία.

Ενδείξεις

Η ρασμπουρικάση ενδείκνυται για την θεραπεία και προφύλαξη της σοβαρής υπερουριχαιμίας της συνδεόμενης με την θεραπεία κακοήθων νοσημάτων. Η υπερουριχαιμία προκαλεί ίζημα στους νεφρούς, το οποίο οδηγεί σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Σε αντίθεση με το ουρικό οξύ, η αλλαντοΐνη είναι διαλυτή και αποβάλλεται εύκολα μέσω των νεφρών. Ο χρόνος ημίσειας ζωής της αποβολής είναι 18 ώρες.

Οι επανειλημμένες εγχύσεις τροποποιημένης ή μη ουρικάσης μπορεί να μειώσουν το μέγεθος των τόφων σε ασθενείς με τοφώδη ουρική αρθρίτιδα, ακόμα και αν αυτοί έχουν κάνει μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων (Rozenberg S et al, 1995; Vogt B, 2005).

Φεμπουξοστάτη (Febuxostat; Uloric)

Ιδιότητες - τρόπος δράσης

Η φεμπουξοστάτη είναι παράγωγο του θειαζολοκαρβοξυλικού οξέος. Αναστέλλει εκλεκτικά την ξανθινοξειδάση σχηματίζοντας σταθερό σύμπλοκο τόσο με τους αναχθέντες, όσο και με τους οξειδωμένους τύπους, του ενζύμου. Η οξυπουρινόλη, ένας άλλος αναστολέας της ξανθινοξειδάσης, αναστέλλει μόνο τον αναχθέντα τύπου του ενζύμου.

Μεταβολισμός

Η φεμπουξοστάτη χορηγείται από το στόμα και μεταβολίζεται κυρίως στο ήπαρ.

Όταν χορηγηθεί από το στόμα απορροφάται ταχέως και φθάνει σε κορυφαίες συγκεντρώσεις στο πλάσμα μετά από 1-1.5 ώρες. Τα αντιόξινα καθυστερούν την απορρόφηση της φεμπουξοστάτης κατά 1 ώρα.

Συνδέεται ισχυρά με τα λευκώματα του πλάσματος και έχει όγκο κατανομής 50L. Μεταβολίζεται εκτεταμένα από το κυτόχρωμα P450 (CYP) και από μη CYP ένζυμα.

Εχει t 1/2 5-8 ώρες και αποβάλλεται μέσω του ήπατος και των νεφρών, σε αντίθεση με την αλλοπουρινόλη και τους μεταβολίτες της που απεκκρίνονται κυρίως μέσω των νεφρών, γι΄αυτό και μπορεί να χορηγηθεί σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια χωρίς να χρειασθεί τροποποίηση της δόσης.

Αλληλεπιδράσεις

Τα επίπεδα των φαρμάκων στο πλάσμα που μεταβολίζονται από την ξανθινο-οξειδάση (θεοφυλλίνη, μερκαπτοπουρίνη, αζαθειοπρίνη) μπορεί να αυξηθούν όταν συγχορηγούνται με φεμπουξοστάτη, γι΄ αυτό και η φεμπουξοστάτη δεν πρέπει να συγχορηγείται με τα φάρμακα αυτά [Uloric (febuxostat)].

Ενδείξεις

Η φεμπουξοστάτη μπορεί να χορηγηθεί εναλλακτικά στη θέση της αλλοπουρινόλης σε ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα.

Η φεμπουξοστάτη έχει εγκριθεί το 2009 από το FDA για την θεραπεία της υπερουριχαιμίας σε ασθενείς με εγκατεστημένη ουρική αρθρίτιδα, αλλά δεν συνιστάται για την θεραπεία της ασυμπτωματικής υπερουριχαιμίας

Η NICE (National Institute of Clinical Excellence) Appraisal Committee συνιστά την φεμπουξοστάτη στην θεραπεία της χρόνιας υπερουριχαιμίας μόνο σε ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα που δεν ανέχονται την αλλοπουρινόλη ή έχουν αντενδείξεις για την χρήση της.

Αποτελεσματικότητα

Η φεμπουξοστάτη προκαλεί δοεξαρτώμενη μείωση των επιπέδων του ουρικού στον ορό (Becker MA et al, 2005). Η αποτελεσματικότητα και τοξικότητά της είναι παρόμοια με της αλλοπουρινόλης. Σε δόση 40 mg ημερησίως μειώνει τα επίπεδα του ουρικού οξέος σχεδόν εξίσου με 300 mg αλλοπουρινολης ημερησίως (Becker MA et al, 2005; Becker MA et al, 2010).

Δόση

  • 40 mg ή 80 mg/24ωρο(Avena-Woods C and Hilas O, 2010).
  • Η θεραπεία μπορεί να αρχίσει με 40 mg ημερησίως.
  • Εάν τα επίπεδα του ουρικού οξέος στον ορό δεν μειωθούν <6 mg /dL (<357 micromol/L) μετά από 2 εβδομάδες, η δόση αυξάνεται σε 80 mg ημερησίως.
  • Στην Ευρώπη έχουν εγκριθεί μεγαλύτερες δόσεις (80-120 mg/ 24ωρο) (Febuxostat (Uloric) for chronic treatment of gout; 2009).

Θεραπευτική χρήση

Η φεμπουξοστάτη φαίνεται ότι έχει μεγαλύτερο κίνδυνο προσβολών οξείας ουρικής αρθρίτιδας από την αλλοπουρινόλη, πιθανώς λόγω της ισχυρότερης αντι-υπερουριχαιμικής της δράσης.

Η ασφάλεια και αποτελεσματικότητα της φεμπουξοστάτης δεν έχει εκτιμηθεί σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια ή σε αιμοδιϋλιζόμενους ασθενείς. Πάντως, φαίνεται ότι οι ασθενείς με αλλεργία στην αλλοπουρινόλη μπορούν να πάρουν φεμπουξοστάτη χωρίς να παρουσιάσουν διασταυρούμενη αντιδραστικότητα.

Ανεπιθύμητες ενέργειες

Οι συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες της φεμπουξοστάτης που έχουν περιγραφεί στις κλινικές μελέτες, είναι διαταραχές της ηπατικής λειτουργίας, ναυτία, αρθραλγίες και εξάνθημα.

ΠΙΝΑΚΑΣ

ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΦΕΜΠΟΥΞΟΣΤΑΤΗΣ

  • Διαταραχές  της ηπατικής λειτουργίας
  • Ναυτία
  • Εξάνθημα
  • Λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού
  • Αρθραλγίες
  • Διάρροια
  • Κεφαλαλγίες
  • Κολποκοιλιακός αποκλεισμός ή μαρμαρυγή των κόλπων στο 5%, και χολοκυστίτιδα, στο 2% των ασθενών
  • Καρδιαγγειακά συμβάματα. Εχουν αναφερθεί σε μεγαλύτερη συχνότητα σε ασθενείς θεραπευόμενους με φεμπουξοστάτη, συγκριτικά με αλλοπουρινόλη [Uloric (febuxostat)]. Πάντως, αυτό δεν έχει παρατηρηθεί σε άλλη τυχαιοποιημένη μελέτη (Becker MA et al, 2010).

Προειδοποιήσεις - προφυλάξεις

Η φεμπουξοστάτη, όπως και όλοι οι υπο-ουριχαιμικοί παράγοντες, μπορεί στην αρχή της θεραπείας να πυροδοτήσει κρίσεις οξείας ουρικής αρθρίτιδας, γι΄αυτό και συνιστάται προφύλαξη από τις οξείες προσβολές.

Οι ασθενείς που θεραπεύονται με φεμπουξοστάτη πρέπει να παρακολουθούνται με προσοχή για σημεία και συμπτώματα μυοκαρδιακού εμφράκτου και εγκεφαλικού επεισοδίου

Η ηπατική λειτουργία πρέπει να παρακολουθείται στη διάρκεια της θεραπείας με φεμπουξοστάτη

Συμπέρασμα

Η φεμπουξοστάτη μπορεί να είναι ένα εναλλακτικό φάρμακο σε ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα που δεν μπορούν να πάρουν αλλοπουρινόλη λόγω υπερευαισθησίας, δυσανεξίας ή αναποτελεσματικότητας

Η φεμπουξοστάτη, σε δόσεις 40 mg ημερησίως, είναι εξίσου αποτελεσματική με 300 mg αλλοπουρινόλης ημερησίως.

Φαινοφιμπράτη (fenofibrate)

Η φαινοφιμπράτη, ένα παράγωγο του φιμπρικού οξέος, μειώνει τα επίπεδα των πολύ χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών (VLDL), της ολικής χοληστερόλης και των τριγλυκεριδίων, αλλά και του ουρικού οξέος, στον ορό.

Σε δόσεις 200 mg ημερησίως μειώνει το ουρικό του ορού κατά 19% και αυξάνει την κάθαρσή του κατά 36%. Πάντως, μπορεί να αυξήσει τα επίπεδα  της κρεατινίνης και οι δράσεις της εξουδετερώνονται μετά την διακοπή της.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΥΡΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ

1.   ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΥΠΕΡΟΥΡΙΧΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΟΥΡΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ

Τόσο η ιδιοπαθής υπέρταση, όσο και η χρήση των διουρητικών, συνδέονται με υπερουριχαιμία και ουρική αρθρίτιδα (Tykarski A, 199; Choi HK et al, 2005).

Σε μία μελέτη (Health Professionals Follow-up Study), ο σχετικός κίνδυνος εμφάνισης ουρικής αρθρίτιδας σε υπερτασικούς άνδρες συγκριτικά με άνδρες που δεν είχαν υπέρταση, ήταν 2.31 (95% CI 1.96-2.72), μετά από τροποποίηση για χρήση διουρητικών (Choi HK et al, 2005). Παρόμοια, μετά από τροποποίηση με την παρουσία υπέρτασης, ο σχετικός κίνδυνος εμφάνισης ουρικής αρθρίτιδας σε άνδρες που θεραπεύονταν συγκριτικά με άνδρες που δεν θεραπεύονταν με διουρητικά ήταν 1.77 (95% CI 1.60-8.14).

Η αύξηση του ουρικού οξέος του ορού την οποία προκαλεί η υδροχλωροθειαζίδη είναι σχετικά μικρή σε μικρές δόσεις και μπορεί να μειωθεί σημαντικά με την ταυτόχρονη χρήση ενός αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ACE) ή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ (ARB). Ακόμα, η λοσαρτάνη (ένας ARB) μειώνει το ουρικό οξύ του ορού μέσω ουρικοζουρικής δράσης, η οποία δεν παρατηρείται ή είναι μικρότερη με άλλα ARB και με τους αναστολείς του ACE (Wurzner G et al, 2001).

Τα θειαζιδικά διουρητικά συνήθως συνιστώνται ως αρχική θεραπεία της ιδιοπαθούς υπέρτασης. Εάν όμως η υπέρταση μπορεί να ελεγχθεί με άλλα φάρμακα, είναι προτιμότερο στη θέση τους να χορηγηθεί λοσαρτάνη ή ένας αναστολέας του ACE σε ασθενείς με ιστορικό ουρικής αρθρίτιδας. Σε ασθενείς που ήδη παίρνουν έναν αντι-υπερουριχαιμικό παράγοντα το όφελος από την διακοπή των διουρητικών ή την προσθήκη ενός ARB (λοσαρτάνη) είναι πιθανώς αμελητέο.

ΣΥΜΠΑΡΟΜΑΡΤΟΥΝΤΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Η υπερουριχαιμία και η ουρική αρθρίτιδα συχνά συνδέονται με ένα ή περισσότερα σοβαρά νοσήματα, όπως υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη, παχυσαρκία, υπερλιπιδαιμία, αρτηριοσκλήρυνση και κατάχρηση αιθανόλης (Emmerson B, 1998; Becker MA and Jolly M, 2005).

Οι διαιτητικές στρατηγικές και η τροποποίηση των διαιτητικών συνηθειών (π.χ. επίτευξη ιδανικού βάρους σώματος και περιορισμός της κατανάλωσης αιθανόλης) μπορεί να επηρεάσουν ευνοϊκά τις συνδεόμενες καταστάσεις και την υπερουριχαιμία (Dessein PH et al, 2000; Snaith ML, 2001). Πάντως, σε μερικές περιπτώσεις, η θεραπεία του συμπαρομαρτούντος νοσήματος, ιδιαίτερα η χρήση διουρητικών για την θεραπεία της υπέρτασης, μπορεί να επηρεάσει ανάστροφα την ουρική αρθρίτιδα.

ΤΡΟΦΕΣ

Τροφές πλούσιες σε πουρίνες

Επειδή το ουρικό οξύ είναι ένα προϊόν αποδόμησης των πουρινών, οι πάσχοντες από ουρική αρθρίτιδα πρέπει να αποφεύγουν ή να καταναλώνουν σε μέτριο μόνο βαθμό τροφές πλούσιες σε πουρίνες. Πάντως, όλες οι τροφές που περιέχουν πουρίνες δεν μπορούν και δεν πρέπει να περιορίζονται.

Οι ασθενείς με κυστική ινωση μπορεί να εμφανίσουν δυσουρία, κρυσταλλουρία, υπερουριχαιμία, υπερουρικοζουρία, και, σε μερικές περιπτώσεις, ουρική αρθρίτιδα στη διάρκεια της θεραπείας με μεγάλες δόσεις παγκρεατικών εκχυλισμάτων πλούσιων σε πουρίνες (Stapleton FB et al, 1976; Sack J et al, 1980).

Τροφές πολύ πλούσιες σε πουρίνες

  • γλυκάδια (π.χ. πάγκρεας, θύμος)
  • καρδιές
  • μαρίδα
  • μύδια
  • σαρδέλλες

Τροφές με μέτρια περιεκτικότητα σε πουρίνες

  • αντσούγιες
  • αρνί
  • γαλοπούλες
  • ήπαρ
  • καπνιστό χοιρινό (μπέϊκον)
  • μπακαλιάρος
  • μοσχάρι
  • νεφροί
  • πέστροφα
  • σολωμός
  • χτένια

Λιπαρές τροφές

Επειδή η ουρική αρθρίτιδα σχετίζεται με την αρτηριοσκλήρυνση, οι ουρικοί ασθενείς συνιστάται να ακολουθούν διαιτολόγιο με χαμηλά λιπαρά για να μειωθεί η πρόσληψη χοληστερόλης (Joosten LA et al, 2010).

Φρουκτόζη

Η συχνή κατανάλωση ποτών ή τροφών που περιέχουν φρουκτόζη αυξάνει τον κίνδυνο ουρικής αρθρίτιδας. Τα αναψυκτικά διαίτης επιτρέπονται (Choi HK and Curhan G, 2008; Choi HK et al, 2010).

ΟΙΝΟΠΝΕΥΜΑΤΩΔΗ ΠΟΤΑ

Οι ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα πρέπει να αποφεύγουν την μπύρα και τα «σκληρά» ποτά (ουίσκυ, κονιάκ, τσίπουρο, τζιν, ούζο, κ.λ.π.) γιατί αυξάνουν τα επίπεδα του ουρικού οξέος και επομένως μπορεί να προκαλέσουν κρίση ουρικής αρθρίτιδας. Τα «σκληρά» ποτά είναι πολύ πιθανότερο να προκαλέσουν υποτροπιάζουσες κρίσεις ουρικής αρθρίτιδας, ακόμα και στη διάρκεια της θεραπείας με αλλοπουρινόλη.

Η μέτρια κατανάλωση κρασιού δεν συνδέεται με αυξημένη συχνότητα κρίσεων οξείας ουρικής αρθρίτιδας. Σε μία μεγάλη προοπτική μελέτη, οι ασθενείς που έπιναν 2 ή περισσότερες μπύρες ημερησίως είχαν 2 1/2 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να πάθουν ουρική αρθρίτιδα, συγκριτικά με άνδρες χωρίς ιστορικό ουρικής αρθρίτιδας που δεν έπιναν μπύρες (Choi HK et al, 2004a). Ο κίνδυνος ουρικής αρθρίτιδας αυξήθηκε επίσης σε άνδρες που προσλάμβαναν παρόμοια ποσότητα οινοπνευματωδών ποτών καθημερινά, αλλά σε μικρότερο βαθμό από την μπύρα (1.6 φορές συγκριτικά με αυτούς που απείχαν των οινοπνευματωδών ποτών). Αντίθετα, 2 ή περισσότερα ποτήρια κρασιού ημερησίως δεν συνοδεύθηκαν από αυξημένη πιθανότητα ουρικής αρθρίτιδας.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΜΕΙΩΝΟΥΝ ΤΙΣ ΕΞΑΡΣΕΙΣ ΤΗΣ ΟΥΡΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ

Η αυξημένη κατανάλωση γαλακτοκομικών (ιδιαίτερα με χαμηλά λιπαρά), φυλλικού οξέος και καφέ μπορεί να μειώσει τις εξάρσεις της ουρικής αρθρίτιδας.

Η πρόσληψη άφθονων υγρών (τουλάχιστον 8 ποτήρια υγρών καθημερινά) μπορεί να περιορίσει τις κρίσεις της οξείας ουρικής αρθρίτιδας.

Ο περιορισμός των θερμίδων, η πρόσληψη άφθονων πρωτεϊνών, η αντικατάσταση ή ραφινάρισμα με σύμπλοκους υδατάνθρακες και η μείωση των κορεσμένων λιπών μπορεί να μειώσει σημαντικά τα επίπεδα του ουρικού οξέος στον ορό. Σε μίαν ομάδα 13 ανδρών που έχασε κατά μέσον όρο 7.7 κιλά, το διαιτολόγιο αυτό οδήγησε σε μείωση των επιπέδων του ουρικού οξέος κατά 1.7 mg/dL (100 micromol/L) και της συχνότητας των κρίσεων οξείας ουρικής αρθρίτιδας (0.6 vs 2.1 προσβολές/μήνα) (Dessein PH et al, 2000).

Σύμφωνα με την Health Professionals Follow-up Study, ο κίνδυνος ανάπτυξης ουρικής αρθρίτιδας αυξάνεται με την διαιτητική πρόσληψη κρέατος και ψαριών (Choi HK et al, 2004b).

ΔΙΑΙΤΟΛΟΓΙΟ

Οι διαιτητικές τροποποιήσεις σπάνια είναι σε θέση να μειώσουν τα επίπεδα του ουρικού οξέος, ώστε να προληφθούν περαιτέρω προσβολές και άθροιση ουρικού. Παραδοσιακά, οι περισσότεροι γιατροί συνιστούν ένα διαιτολόγιο ελεύθερο πουρινών στους ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα. Το διαιτολόγιο αυτό μπορεί να μειώσει την απέκκριση του ουρικού οξέος από τα ούρα κατά 200-400 mg ημερησίως. Πάντως, με το διαιτολόγιο αυτό, οι μέσες συγκεντρώσεις του ουρικού οξέος στον ορό μειώνονται μόνο κατά 1 mg/dL (59 micromol/L), ενώ παράλληλα δίαιτες πτωχές σε πουρίνες και πρωτεΐνες είναι ανούσιες και συχνά δεν είναι πρακτικές ούτε αποτελεσματικές στην θεραπεία της υπερουριχαιμίας και της ουρικής αρθρίτιδας σε ασθενείς με κανονικές διαιτητικές συνήθειες. Ακόμα, ο διαιτητικός περιορισμός των πουρινών παράλληλα έχει σημαντικές ψυχολογικές επιπτώσεις στον υπερουριχαιμικό ασθενή.

Με την χρήση των δυνητικών αντι-υπερουριχαιμικών φαρμάκων, η διαιτητική προσέγγιση σήμερα σπάνια χρησιμοποιείται, εκτός από ασθενείς με σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια ή δυσανεξία σε όλα τα αντι-υπερουριχαιμικά φάρμακα.

ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ

Ο αυξημένος λιπώδης ιστός και η πρόσληψη βάρους φαίνεται ότι είναι παράγοντες κινδύνου για την πρόκληση ουρικής αρθρίτιδας, ενώ η απώλεια βάρους σε παχύσαρκους ασθενείς ελαττώνει τον κίνδυνο αυτό (Roubenoff R et al, 1991; Choi HK et al, 2005). Πάντως, οι ασθενείς αυτοί πρέπει να αποφεύγουν δίαιτες που προκαλούν κέτωση (π.χ. νηστεία).

Σε μία μελέτη στην οποία παρακολουθήθηκαν 47.150 άνδρες χωρίς ιστορικό ουρικής αρθρίτιδας, ο κίνδυνος εμφάνισης ουρικής αρθρίτιδας ήταν σημαντικά μεγαλύτερος σε άνδρες με δείκτη μάζας σώματος (BMI) ≥ 25 kg /m2, ενώ η  συσχέτιση αυτή αυξήθηκε με την αύξηση της BMI (Choi HK et al, 2005). Οι άνδρες που είχαν πάρει ≥13.6 kg είχαν 2πλάσιο κίνδυνο ουρικής αρθρίτιδας συγκριτικά με αυτούς που διατήρησαν το βάρος τους, ενώ όσοι έχασαν πάνω από 4.5 κιλά είχαν σημαντική μείωση του κινδύνου ανάπτυξης ουρικής αρθρίτιδας.

ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ

Επειδή οι κρίσεις της οξείας ουρικής αρθρίτιδας περιορίζουν, ούτως ή άλλως, τις δραστηριότητες, επιπρόσθετος περιορισμός τους δεν είναι απαραίτητος.

Οι ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα πρέπει να αποφεύγουν τις κακώσεις της πάσχουσας άρθρωσης, αλλά μπορούν να κάνουν άλλες δραστηριότητες.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΥΠΩΝ ΟΥΡΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ

1.   ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗΣ ΥΠΕΡΟΥΡΙΧΑΙΜΙΑΣ

2.   ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΟΥΡΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ

3.   ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΟΥΡΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ

4.   ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΦΩΔΟΥΣ ΟΥΡΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ

5.   ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΙΔΙΚΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ

1.   ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΥΠΕΡΟΥΡΙΧΑΙΜΙΑ

Η ασυμπτωματική υπερουριχαιμία γενικά δεν χρειάζεται θεραπεία. Πάντως, οι ασθενείς με επίπεδα ουρικού οξέος στον ορό >11 mg/dL και υπεραπέκκριση ουρικού οξέος έχουν κίνδυνο ανάπτυξης νεφρικών λίθων και νεφρικής ανεπάρκειας, γι΄αυτό και, στους ασθενείς αυτούς, η νεφρική λειτουργία πρέπει να παρακολουθείται με προσοχή (Campion EW et al, 1987).

Σε μία μελέτη, το υπερηχογράφημα έδειξε εναποθέσεις κρυστάλλων ουρικού σε 11/26 ασθενείς που είχαν ασυμπτωματική ουρική αρθρίτιδα επί 2-28 χρόνια (μέσος όρος 2.2 χρόνια), στα γόνατα σε 9, και στην 1η μεταταρσιοφαλαγγική, σε 6 ασθενείς(De Miguel E et al, 2012).

Τα επίπεδα του ουρικού οξέος στον ορό δεν σχετίζονται με τον κινδυνο ανάπτυξης ουρικής αρθρίτιδας. Ο κίνδυνος αυτός μετά από 5 χρόνια είναι περίπου 0.6% εάν τα επίπεδα του ουρικού οξέος είναι <7.9 mg/dL, 1%, εάν είναι <8-8.9 mg/dL, και 22%, εάν είναι >9 mg/dL.

2.   ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΟΞΕΙΑΣ ΟΥΡΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ

Ποιος είναι ο σκοπός της θεραπείας της οξείας ουρικής αρθρίτιδας ;

Η θεραπεία της ουρικής αρθρίτιδας αποσκοπεί στην ανακούφιση από τον πόνο, στην πρόληψη της εξέλιξης της νόσου και της εναπόθεσης ουρικού οξέος στους ιστούς (π.χ. τους νεφρούς), η οποία μπορεί να οδηγήσει στον σχηματισμό λίθων ή σε ουρική νεφροπάθεια.

Ενώ τα συμπτώματα μπορεί να υφεθούν χωρίς θεραπεία μέσα σε μερικές ημέρες έως αρκετές εβδομάδες, βελτιώνονται ταχύτερα με την χορήγηση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (Wallace SL et al, 1988b). Οσο ενωρίτερα γίνει η θεραπεία, τόσο η κρίση θεραπεύεται ταχύτερα και πληρέστερα. 

Προσοχή στη διάγνωση

Πριν αρχίσει η θεραπεία για οξεία ουρική αρθρίτιδα πρέπει να αποκλείεται το ενδεχόμενο σηπτικής αρθρίτιδας, δοθέντος ότι η σηπτική αρθρίτιδα μπορεί να υποδύεται κλινικά ουρική ή ψευδουρική αρθρίτιδα. Η σηπτική αρθρίτιδα, εάν δεν διαγνωσθεί έγκαιρα, μπορεί να οδηγήσει στον θάνατο ή σε ακρωτηριασμό ενός μέλους. Η διάκρισή της από κρυσταλλογενείς αρθροπάθειες είναι αδύνατη χωρίς εξέταση του αρθρικού υγρού.

Πως θεραπεύεται η οξεία ουρική αρθρίτιδα ;

Τα ΜΣΑΦ, η κολχικίνη και η ACTH είναι οι βάσεις της θεραπείας της οξείας ουρικής αρθρίτιδας. Η επιλογή καθενός από τα φάρμακα αυτά βασίζεται κυρίως στα συνυπάρχοντα (εάν υπάρχουν) προβλήματα υγείας του ασθενούς, όπως π.χ. νεφρική ανεπάρκεια, πεπτική ελκωτική νόσος, κ.λ.π. Η κολχικίνη, σαν κλασική θεραπεία, σπάνια σήμερα ενδείκνυται.

Εάν ο ασθενής δεν μπορεί να πάρει ΜΣΑΦ είναι προτιμότερο να γίνει μία ενδαρθρική έγχυση κορτιζόνης, ιδιαίτερα όταν η προσβληθείσα άρθρωση είναι μεγάλη και εύκολη στην πρόσβαση (όπως π.χ. το γόνατο).

Πως θεραπεύεται η υπερουριχαιμία σε έναν ασθενή με οξεία ουρική αρθρίτιδα ;

Η θεραπεία της υπερουριχαιμίας σε ασθενείς με οξεία ουρική αρθρίτιδας γενικά αντενδείκνυται, μέχρις ότου η οξεία προσβολή τεθεί υπό έλεγχο (εκτός εάν οι νεφροί κινδυνεύουν λόγω ασυνήθιστης φόρτισης από το ουρικό οξύ).

Εάν οι προσβολές υποτροπιάζουν ή υπάρχουν ενδείξεις τοφώδους ουρικής αρθρίτιδας ή νεφρικής προσβολής, η υπερουριχαιμία πρέπει να θεραπεύεται.

Πότε πρέπει να γίνεται η θεραπεία με αντι-υπερουριχαιμικούς παράγοντες ;

Συχνά, οι ασθενείς που έχουν 1η προσβολή ουρικής αρθρίτιδας πρέπει να θεραπεύονται με αντι-υπερουριχαιμικούς παράγοντες, δεδομένου ότι έχουν μεγάλο κίνδυνο να εμφανίσουν νέες προσβολές και ουρικούς τόφους στα οστά, τον υμένα και τους νεφρούς, ακόμα και χωρίς να έχουν προηγηθεί επεισόδια οξείας φλεγμονής.

Μερικοί Ρευματολόγοι περιμένουν την δεύτερη προσβολή για να αρχίσουν αντι-υπερουριχαιμική αγωγή, δεδομένου ότι δεύτερη κρίση δεν παθαίνουν όλοι οι υπερουριχαιμικοί ασθενείς και μερικοί απ΄αυτούς πρέπει να πεισθούν ότι χρειάζονται μακροχρόνια ή ισόβια θεραπεία.

Ο κίνδυνος εμφάνισης 2ης κρίσης οξείας ουρικής αρθρίτιδας μετά την 1η είναι 62% μετά από 1 χρόνο, 78% μετά από 2 χρόνια και 93%, μετά από 10 χρόνια.

Τι μπορεί να συμβεί εάν αρχίσουμε θεραπεία για την υπερουριχαιμία σε έναν ασθενή με οξεία ουρική αρθρίτιδα ;

Η έναρξη της θεραπείας για τον έλεγχο της υπερουριχαιμίας με έναν παράγοντα που μειώνει τα επίπεδα του ουρικού οξέος στον ορό στη διάρκεια ενός επεισοδίου οξείας ουρικής αρθρίτιδας μπορεί να επιδεινώσει και να παρατείνει την προσβολή.

Εάν ο ασθενής ήταν σε σταθερή δόση προβενεσίδης ή αλλοπουρινόλης πάνω από 2 εβδομάδες στο χρόνο της οξείας προσβολής, το φάρμακο πρέπει να συνεχίζεται στη δόση αυτή και στη διάρκεια της προσβολής.

Οι αντι-υπερουριχαιμικοί παράγοντες τυπικά πρέπει να χορηγούνται μερικές εβδομάδες μετά την ύφεση της αρθρίτιδας και κάτω από την προφυλακτική χορήγηση κολχικίνης για να προληφθεί νέα προσβολή.

Εάν ο ασθενής εμφανίσει οξεία έξαρση μετά την έναρξη της θεραπείας με έναν αντι-υπερουριχαιμικό παράγοντα, ο παράγοντας αυτός δεν πρέπει να διακόπτεται, γιατί τότε μπορεί να προκαλέσει διακυμάνσεις των επιπέδων του ουρικού οξέος οι οποίες μπορεί να επιδεινώσουν και να παρατείνουν την προσβολή.

ΦΑΡΜΑΚΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΜΕΝΑ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΟΥΡΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ

Αρκετά φάρμακα έχουν χρησιμοποιηθεί για την θεραπεία της οξείας ουρικής αρθρίτιδας, αν και οι πληροφορίες από τυχαιοποιημένες, placebo-ελεγχόμενες, μελέτες είναι περιορισμένες (Sutaria S et al, 2006).

Φάρμακα χρησιμοποιούμενα στη θεραπεία της οξείας ουρικής αρθρίτιδας

  • Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα
  • Κολχικίνη
  • Κορτικοειδή (τοπικά ή συστηματικά)
  • Αναστολείς ιντερλευκίνης 1 (ερευνητικά)

1.   ΚΟΛΧΙΚΙΝΗ

Κολχικίνη per os

Η per os χορηγούμενη κολχικίνη είναι πολύ αποτελεσματική στην οξεία ουρική αρθρίτιδα.  Η χρήση της συνιστάται σε ασθενείς που δεν ανέχονται τα ΜΣΑΦ, δεν μπορούν να πάρουν κορτιζόνη ή έχουν χρησιμοποιήσει κολχικίνη σε προηγούμενες κρίσεις με επιτυχία, εφ΄ όσον δεν υπάρχουν αντενδείξεις.

Ενδοφλέβια κολχικίνη

Η ενδοφλέβια χορήγηση της κολχικίνης συνδέεται με σοβαρές συστηματικές επιπλοκές (περιλαμβανομένου του θανάτου), γι΄αυτό και το 2008 το FDA ζήτησε από τους κατασκευαστές του φαρμάκου να σταματήσουν την παραγωγή και μεταφορά των ενδοφλέβιων σκευασμάτων κολχικίνης στις ΗΠΑ.

2.   ΜΗ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΦΑΡΜΑΚΑ

Είναι 1ης γραμμής θεραπεία στους περισσότερους ασθενείς με οξεία ουρική αρθρίτιδα, εφόσον δεν έχουν αντενδείξεις για την χρήση τους. Εχουν πολύ καλύτερο αποτέλεσμα εάν χορηγηθούν μέσα στο πρώτο 24ωρο από της έναρξης των συμπτωμάτων.

Εάν η προσβολή χρονολογείται από αρκετών ημερών, τα ΜΣΑΦ μπορεί να χρειασθεί να χορηγηθούν για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Στις περιπτώσεις αυτές είναι προτιμότερο να χορηγηθεί ένα ΜΣΑΦ με λιγότερες γαστρεντερικές επιπλοκές, όπως η ναβουμετόνη, ή ένας εκλεκτικός αναστολέας της COX-2

Η ασπιρίνη πρέπει να αποφεύγεται στην οξεία ουρική αρθρίτιδα λόγω των παράδοξων δράσεων των σαλικυλικών στο ουρικό οξύ του ορού.

Θεραπευτικό σχήμα με ΜΣΑΦ στην οξεία ουρική αρθρίτιδα

  • Πλήρεις δόσεις του ΜΣΑΦ επί 2-5 ημέρες, για να τεθεί υπό έλεγχο η οξεία προσβολή, π.χ. ναπροξένη 500 mg/12ωρο ή ινδομεθακίνη 150 mg/8ωρο
  • Μετά την υποχώρηση της οξείας φάσης, μείωση της δόσης του ΜΣΑΦ κατά 50-25% για να αποφευχθούν οι γαστρεντερικές επιπλοκές
  • Προοδευτική μείωση της δόσης, μέχρι το ΜΣΑΦ να διακοπεί τελείως σε διάστημα 2 εβδομάδων
  • Διακοπή του ΜΣΑΦ δύο ημέρες μετά την πλήρη ύφεση των συμπτωμάτων
  • Συνέχιση του ΜΣΑΦ σε χαμηλές δόσεις επί 6-18 μήνες σε ασθενείς που αρχίζουν θεραπεία με έναν αντι-υπερουριχαιμικό παράγοντα, δεδομένου ότι, στο 50% των περιπτώσεων, ο παράγοντας αυτός μπορεί να προκαλέσει κρίσεις οξείας ουρικής αρθρίτιδας

3.   ΚΟΡΤΙΖΟΝΗ

Οι ασθενείς που δεν μπορούν να πάρουν ΜΣΑΦ ή κολχικίνη ή δεν είναι υποψήφιοι για ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοειδών λόγω πολυαρθρικής νόσου μπορούν να θεραπευθούν με κορτικοειδή από το στόμα.

3.1   Κορτικοειδή per os

Η κλινική εμπειρία έχει δείξει ότι τα κορτικοειδή (πρεδνιζόνη/πρεδνιζολόνη ή άλλο ισοδύναμο σκεύασμα) χορηγούμενα σε μεγάλες δόσεις ανακουφίζουν από τα οξέα συμπτώματα σε βαθμό παρόμοιο με τα ΜΣΑΦ (Janssens HJ et al, 2008). Πάντως, σχετικά συχνά μετά την διακοπή τους οι προσβολές υποτροπιάζουν, ιδιαίτερα σε ασθενείς με ιστορικό πολλαπλών προσβολών.

Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα

Πρεδνιζόνη 40 mg (ή 30-50 mg) Χ 1-3 ημέρες

Προοδευτική μείωση της δόσης σε διάστημα 2 εβδομάδων

Η θεραπεία διαρκεί 1-3 εβδομάδες. Εάν διακοπεί ενωρίτερα μπορεί να οδηγήσει σε έξαρση της αρθρίτιδας. Η βελτίωση εμφανίζεται μετά από 12-48 ώρες.

Παράλληλα με το κορτικοειδές, μπορούν να χορηγηθούν και μικρές δόσεις κολχικίνης per os για να αποφευχθεί αναζωπύρωση της κρίσης μετά την διακοπή του κορτικοειδούς (Simkin PA, 1979).

3.2   Ενδαρθρικές εγχύσεις κορτιζόνης

Οι ασθενείς που αδυνατούν να πάρουν φάρμακα από το στόμα (π.χ. λόγω γαστρεντερικής δυσανεξίας, θεραπείας με αντιπηκτικά ή άλλα φάρμακα ή άτομα μεγάλης ηλικίας) ή έχουν μόνο 1-2 φλεγμαίνουσες αρθρώσεις μπορούν να θεραπευθούν με ενδαρθρικές εγχύσεις κορτιζόνης, με την προϋπόθεση ότι έχει αποκλεισθεί η σηπτική αρθρίτιδα.

Το προτιμώμενο για ενδαρθρική χρήση σκεύασμα είναι η ακετονική τριαμσινολόνη, αλλά μπορεί να χρησιμοποιηθεί και οποιοδήποτε άλλο ισοδύναμο σκεύασμα, π.χ. depo-μεθυλπρεδνιζολόνη ή φωσφορική δεξαμεθαζόνη. Η φωσφορική δεξαμεθαζόνη έχει το πλεονέκτημα ότι είναι διαλυτή και βραχείας δράσης, δρά γρήγορα και δεν προκαλεί μεταενεσιακή έξαρση της αρθρίτιδας, η οποία μπορεί να ακολουθήσει την έγχυση αδιάλυτου κορτικοειδούς.

Δόσεις τριαμσινολόνης

  • 40 mg για μεγάλες αρθρώσεις (π.χ. γόνατα)
  • 30 mg για μέσου μεγέθους αρθρώσεις (καρπός, ποδοκνημικές, αγκώνες) και
  • 10 mg για μικρές αρθρώσεις.

Δόσεις φωσφορικής δεξαμεθαζόνης

1-6 mg.

3.3   Κορτικοειδή παρεντερικά

Στους ασθενείς με πολυαρθρική προσβολή που δεν έχουν αντενδείξεις για την χρήση των κορτικοειδών, η κορτιζόνη μπορεί να χορηγηθεί παρεντερικά.Η δόση και η συχνότητα χορήγησης του κορτικοειδούς εξαρτώνται από τον παράγοντα που έχουμε επιλέξει.

Θεραπευτικό σχήμα με μεθυλπρεδνιζολόνη

  • 20 mg 2 φορές ημερησίως
  • Εάν προκύψει βελτίωση, βαθμιαία μείωση κάθε δόσης κατά 50%
  • Συντήρηση τουλάχιστον με 4 mg 2 φορές ημερησίως (ή ισοδύναμου σκευάσματος per os) επί 5 ημέρες.

3.4   ACTH

Εάν η κορτιζόνη δεν μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλέβια, για κάποιο λόγο, μπορεί να γίνει υποδόρια ή ενδομυική ένεση ACTH.

Εχουν χρησιμοποιηθεί διάφορα δοσολογικά σχήματα με ACTH στην οξεία ουρική αρθρίτιδα :

  • 40-80 μονάδες 2 φορές ημερησίως επί 2 ημέρες και ύστερα 1 φορά ημερησίως, όσες ημέρες χρειάζονται.
  • 40 μονάδες εφάπαξ και επανάληψη της ένεσης όποτε και εάν χρειασθεί (Siegel LB et al, 1994)
  • 25 μονάδες εφάπαξ, σε ασθενείς με προσβολή μικρών αρθρώσεων (Terkeltaub RA, 2003).

4.   ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΙΝΤΕΡΛΕΥΚΙΝΗΣ 1

Οι αναστολείς της IL-1, όπως και η κανακινουμάμπη, είναι αποτελεσματικοί σε μερικές περιπτώσεις, αλλά χρειάζονται περισσότερες μελέτες για την χρησιμότητα και ασφάλειά τους, γι΄αυτό και δεν συνιστώνται προς το παρόν για την θεραπεία της οξείας ουρικής αρθρίτιδας.

3.   ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΟΥΡΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ

Από τι εξαρτάται η θεραπεία της χρόνιας ουρικής αρθρίτιδας ;

Η απόφαση να αρχίσει θεραπεία ένας ασθενής με ουρική αρθρίτιδα εξαρτάται εν μέρει από τα επίπεδα του ουρικού οξέος στον ορό (>9 mg/dL συνδέονται συχνότερα με υποτροπιάζουσα ουρική αρθρίτιδα και ανάπτυξη τόφων).

Ποιος είναι ο σκοπός της μακροπρόθεσμης θεραπείας της ουρικής αρθρίτιδας ;

Η μακροπρόθεσμη θεραπεία της ουρικής αρθρίτιδας στοχεύει σε ελάττωση των επιπέδων του ουρικού οξέος στον ορό ≤6 mg/dL. Εάν δεν υπάρχουν τόφοι, η συνέχιση της θεραπείας επί 5 χρόνια αρκεί για την πλήρη εξαφάνιση όλων των ουρικών κρυστάλλων. Τα διουρητικά πρέπει να αποφεύγονται, δοθέντος ότι μπορεί να μειώσουν την ικανότητα ελάττωσης των επιπέδων του ουρικού οξέος <7 mg/dl.

ΠΡΟΣΟΧΗ

  • Οι υπερουριχαιμικοί ασθενείς πρέπει να αποφεύγουν φάρμακα τα οποία αυξάνουν το ουρικό οξύ
  • Σε υπερτασικούς ασθενείς συνιστώνται άλλοι παράγοντες εκτός από τα θειαζιδικά διουρητικά, π.χ. λοσαρτάνη
  • Πάντως, μπορεί να χρησιμοποιηθούν ακόμα και φάρμακα που αυξάνουν το ουρικό οξύ, εφ΄όσον οι δόσεις της προβενεσίδηςή της αλλοπουρινόλης τροποποιούνται ανάλογα.

Πρέπει να μετράμε το ουρικό οξύ ούρων 24ώρου ;

Η ημερήσια ποσότητα του απεκκρινόμενου μέσω των νεφρών ουρικού οξέος πρέπει να εξετάζεται σε κάθε ασθενή με ουρική αρθρίτιδα. Οι ασθενείς που αποβάλλουν <600 mg ουρικού οξέος ημερησίως ενώ ακολουθούν διαιτολόγιο πτωχό σε πουρίνες, ή <800 mg ουρικού οξέος ημερησίως που ακολουθούν ελεύθερο διαιτολόγιο θεωρούνται ως υποεκκρίνοντες.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΦΘΑΛΜΙΚΗΣ ΠΡΟΣΒΟΛΗΣ

Η προσβολή των οφθαλμικών ιστών αντιμετωπίζεται με μείωση της υπερουριχαιμίας και της οφθαλμικής φλεγμονής.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΨΕΥΔΟΥΡΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ

Η θεραπεία της οξείας φάσης της ψευδουρικής αρθρίτιδας είναι πανομοιότυπη με της ουρικής αρθρίτιδας. Πάντως, σε αντίθεση με την ουρική αρθρίτιδα, στην ψευδουρική αρθρίτιδα δεν υπάρχει ειδικό σχήμα για την θεραπεία του υποκείμενου αιτίου, αλλά η κολχικίνη και η υδροξυχλωροκίνη είναι αποτελεσματικές για προφύλαξη.

ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΥ ΑΡΧΙΖΟΥΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΑΝΤΙ-ΥΠΕΡΟΥΡΙΧΑΙΜΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Στην καθημέρα πράξη συνιστάται η χορήγηση μικρών δόσεων κολχικίνης από το στόμα ή, λιγότερο συχνά, ΜΣΑΦ σε ασθενείς που αρχίζουν αντι-υπερουριχαιμική θεραπεία, δεδομένου ότι η μείωση των επιπέδων του ουρικού οξέος είτε με την αλλοπουρινόλη είτε με την προβενεσίδη μπορεί να προκαλέσει προσβολές οξείας ουρικής αρθρίτιδας.

1.   ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΚΟΛΧΙΚΙΝΗΣ

Η προφύλαξη με κολχικίνη μπορεί να αρχίσει στη διάρκεια μιας οξείας προσβολής ουρικής αρθρίτιδας. Η κολχικίνη, εάν χορηγηθεί προφυλακτικά, μπορεί να μειώσει τις κρίσεις της ουρικής αρθρίτιδας κατά 85%. Η οξεία προσβολή μπορεί να υφεθεί ακόμα και με ένα δισκίο κολχικίνης.

Δόση προφυλακτικής κολχικίνης σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία

0.6 mg per os 1 ή 2 φορές ημερησίως (Terkeltaub RA, 2003).

Μπορούν να χορηγηθούν ακόμα και μικρότερες δόσεις.

Δόση προφυλακτικής κολχικίνης σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια

Στους ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια η κολχικίνη, ακόμα και σε προφυλακτικές δόσεις, μπορεί να προκαλέσει μυελοτοξικότητα και νευρομυοπάθεια, γι΄αυτό και πρέπει να χορηγείται σε μικρότερη δόση ή κάθε 2η ημέρα.

Δόση κολχικίνης σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια :

  • 0.6 mg ημερησίως, με κάθαρση κρεατινίνης 35-49 mL/min
  • 0.6 mg κάθε 2-3 ημέρες, με κάθαρση κρεατινίνης 10-34 mL/min.
  • Η κολχικίνη αντενδείκνυται σε ασθενείς με κάθαρση κρεατινίνης <10 mL/min ή αιμοδιυλιζόμενους λόγω νεφρικής νόσου τελικού σταδίου. 

2.   ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΜΕ ΜΣΑΦ

Το ACR συνιστά ως 1η επιλογή (αν και οι ενδείξεις είναι λιγότερο ισχυρές από της κολχικίνης) την χρήση μικρών δόσεων ΜΣΑΦ (όπως π.χ. ναπροξένη 250 mg 2 φορές ημερησίως) σε συνδυασμό με έναν γαστροπροστατευτικό παράγοντα (συνήθως αναστολείς αντλίας πρωτονίων). Παρόμοια, η ινδομεθακίνη (25 mg 2 φορές ημερησίως) είναι αποτελεσματική για μακροχρόνια προφύλαξη σε ασθενείς που δεν ανέχονται μικρές δόσεις κολχικίνης (Ferraz MB, 1995). Αλλα, εκτός της ινδομεθακίνης, ΜΣΑΦ μπορεί να είναι επίσης αποτελεσματικά και να συνδέονται με λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες.

Η συχνότερη δυνητική επιπλοκή των ΜΣΑΦ, σε μακροχρόνια χορήγηση, είναι η γαστρεντερική δυσανεξία.

Πόσο πρέπει να διαρκεί η προφυλακτική χορήγηση κολχικίνης /ΜΣΑΦ ;

Λόγω των δυνητικών φαρμακευτικών επιπλοκών, η συνεχής χορήγηση κολχικίνης ή ΜΣΑΦ δεν συνιστάται εφόσον η θεραπεία με αντι-υπερουριχαιμικά φάρμακα έχει επαναφέρει το ουρικό οξύ σε φυσιολογικά όρια.

Η συνιστώμενη διάρκεια της προφυλακτικής θεραπείας με κολχικίνη ή ΜΣΑΦ σε ασθενείς που αρχίζουν θεραπεία με αντι-υπερουριχαιμικά φάρμακα με σκοπό την μείωση των επιπέδων του ουρικού οξέος στο αίμα, εξαρτάται από την κλινική κατάσταση του ασθενούς :

Ασθενείς χωρίς τόφους

Εφ΄όσον δεν υπάρχουν ορατοί ουρικοί τόφοι, η προφυλακτική αγωγή με κολχικίνη/ΜΣΑΦ, μπορεί να διακοπεί με ασφάλεια 6 μήνες μετά την επάνοδο του ουρικού οξέος σε φυσιολογικά όρια

Ασθενείς με τοφώδη ουρική αρθρίτιδα

Η ιδανική διάρκεια της προφυλακτικής αγωγής με κολχικίνη/ΜΣΑΦ σε ασθενείς με τοφώδη ουρική αρθρίτιδα δεν έχει προσδιορισθεί. Στους ασθενείς αυτούς η χορήγηση κολχικίνης/ΜΣΑΦ μπορεί να συνεχισθεί επί 6 μήνες μετά την εξαφάνιση των ουρικών τόφων, ή εφ’ όσον οι τόφοι δεν υποχωρούν παρά την επάνοδο των επιπέδων του ουρικού οξέος σε φυσιολογικά όρια.

Διάρκεια προφύλαξης με αντιφλεγμονώδη φάρμακα (συστάσεις ACR)

Το Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας (ACR) συνιστά να συνεχίζεται η φαρμακευτική προφύλαξη από κρίσεις οξείας ουρικής αρθρίτιδας εφόσον υπάρχουν κλινικές ενδείξεις συνεχιζόμενης δραστηριότητας της ουρικής νόσου (ένας ή περισσότεροι κλινικά διαπιστωμένοι ουρικοί τόφοι, πρόσφατες προσβολές οξείας ουρικής αρθρίτιδας ή χρόνια ουρική αρθρίτιδα) ή/και εφόσον ο στόχος των επιπέδων του ουρικού όξεος στον ορό δεν έχει ακόμα επιτευχθεί (American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 2, 2012)

Το ACR συνιστά να συνεχίζεται η προφυλακτική αγωγή  :

1)   το πολύ 6 μήνες (Wortmann RL, 2010)

2)   3 μήνες, εφόσον έχει επιτευχθεί ο στόχος των επιπέδων του ουρικού οξέος στον ορό σε ασθενείς χωρίς κλινικά διαπιστωμένους ουρικούς τόφους

3)   6 μήνες, εφόσον έχει επιτευχθεί ο στόχος των επιπέδων του ουρικού οξέος στον ορό και οι ουρικοί τόφοι έχουν εξαφανισθεί

Εχει αποτέλεσμα η προφυλακτική χορήγηση κολχικίνης/ΜΣΑΦ;

Σύμφωνα με πρόσφατες κλινικές μελέτες, οι αντι-υπερουριχαιμικοί παράγοντες συνδέονται με σημαντικά αυξημένη συχνότητα κρίσεων οξείας ουρικής αρθρίτιδας τους πρώτους 6 μήνες μετά την έναρξη των παραγόντων αυτών, παρά την προφυλακτική χορήγηση της κολχικίνης (σε δόση 0.6 mg ημερησίως) ή μικρών δόσεων ΜΣΑΦ (Becker MA et al, 2005; Becker MA et al, 2010; Wortmann RL, 2010; Sundy JS et al, 2011).

3.   ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΜΕ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΙΝΤΕΡΛΕΥΚΙΝΗΣ 1

Η IL-1 φαίνεται ότι παίζει σημαντικό ρόλο στην πρόκληση των εξάρσεων της οξείας ουρικής αρθρίτιδας (Martinon F et al, 2006) και, επομένως, οι αναστολείς της IL-1 μπορεί να μειώσουν την συχνότητα των προσβολών οξείας ουρικής αρθρίτιδας εάν χορηγηθούν προφυλακτικά σε ασθενείς που αρχίζουν θεραπεία με αντι-υπερουριχαιμικά φάρμακα.

Πάντως, η σχέση κινδύνου/όφελος με την χρήση των αναστολέων της IL-1 για την προφύλαξη από προσβολές οξείας ουρικής αρθρίτιδας σε ασθενείς που είχαν αποτυχία, δυσανεξία ή αντενδείξεις σε μικρές δόσεις κολχικίνης, ΜΣΑΦ και κορτιζόνης (πρεδνιζόνης/ πρεδνιζολόνης) για προφύλαξη από προσβολές οξείας ουρικής αρθρίτιδας δεν έχει μελετηθεί επαρκώς.

4.   ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΜΕ ΚΟΡΤΙΖΟΝΗ

Σε ασθενείς που έχουν δυσανεξία ή αντενδείξεις ή δεν ανταποκρίνονται στην κολχικίνη και τα ΜΣΑΦ, μπορούν να χορηγηθούν κορτικοειδή σε μικρές δόσεις (π.χ. ≤10 mg πρεδνιζόνης ή πρεδνιζολόνης ημερησίως) για να προληφθούν οι κρίσεις της οξείας ουρικής αρθρίτιδας, οι οποίες μπορεί να ακολουθήσουν την έναρξη της θεραπείας με αντι-υπερουριχαιμικά φάρμακα (American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 2, 2012), αν και η αποτελεσματικότητά τους στις περιπτώσεις αυτές δεν έχει αποδειχθεί.

Εάν χορηγηθούν για προληπτικούς λόγους, η δόση τους πρέπει να είναι η ελάχιστη δυνατή για να μειώσει την συχνότητα των υποτροπιαζουσών προσβολών. Πάντως, δεδομένων των γνωστών κινδύνων της μακροχρόνιας κορτικοειδοθεραπείας, πρέπει πάντοτε να εκτιμάται το αναμενόμενο όφελος σε σχέση με τους κινδύνους που μπορεί να προκύψουν από την μακροχρόνια χρήση των κορτικοειδών, δοθέντος ότι ο κίνδυνος προσβολών οξείας ουρικής αρθρίτιδας μειώνεται με την πάροδο του χρόνου, λόγω της δράσης των αντι-υπερουριχαιμικών παραγόντων.

5.   ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ  ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΗ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ

Όταν η σπειραματική διήθηση είναι εξασθενημένη, τα ουρικοζουρικά φάρμακα είναι σχετικά αναποτελεσματικά και η ημίσεια ζωή της αλλοπουρινόλης και της οξυπουρινόλης παρατείνεται. Η κάθαρση της κολχικίνης μειώνεται σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, αυξάνοντας τον κίνδυνο νευρομυοπάθειας.

Ανάλογα με τον βαθμό της ελάττωσης της σπειραματικής διήθησης, η δόση εφόδου των αντι-υπερουριχαιμικών φαρμάκων πρέπει να είναι μικρότερη από την κανονική.

Δόσεις προφυλακτικής κολχικίνης σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια

  • 0.6 mg 1 φορά ημερησίως εάν η κάθαρση της κρεατινίνης είναι 35-49 mL/min και
  • 0.6 mg κάθε 2-3 ημέρες όταν η κάθαρση της κρεατινίνης είναι 10-34 mL/min.
  • Οταν η κάθαρση της κρεατινίνης είναι <10 mL/min η κολχικίνη αντενδείκνυται

Παράγοντες που αλληλεπιδρούν με τα αντι-υπερουριχαιμικά φάρμακα

Σε ασθενείς με χρόνια νεφροπάθεια, φάρμακα τα οποία αναστέλλουν την CYP3A4 ή την P-γλυκοπρωτεΐνη (όπως η κλαριθρομυκίνη, η αζιθρομυκίνη, η κετοκοναζόλη, αντιιογενή φάρμακα, η βεραπαμίλη και η διλτιαζέμη) μειώνουν περαιτέρω την κάθαρση της κολχικίνης παρεμβαίνοντας στον μεταβολισμό της. Η ταυτόχρονη χρήση των φαρμάκων αυτών με την κολχικίνη μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο μυελοκαταστολής και να προκαλέσει θανατηφόρα παγκυτταροπενία (Hung IF et al, 2005b).

Οι ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα και εξασθενημένη νεφρική λειτουργία λόγω μεταμόσχευσης οργάνων έχουν ακόμα αλληλεπιδράσεις μεταξύ της αντι-υπερουριχαιμικής θεραπείας με τους αναστολείς της ξανθινο-οξειδάσης (αλλοπουρινόλη, φεμπουξοστάτη) και με ανοσοκατασταλτικούς παράγοντες, ιδιαίτερα με την αζαθειοπρίνη και την μερκαπτοπουρίνη.

Η θεραπεία των υπερφωσφαταιμικών ασθενών με παράγοντες συνδεόμενους με το φωσφορικό (π.χ. αντιόξινα περιέχοντα ασβέστιο ή sevelamer) μπορεί να προκαλέσει μέτρια ελάττωση των επιπέδων του ουρικού στον ορό.

Σε μία μελέτη 200 αιμοδιϋλιζόμενων υπερφωσφατασαιμικών ασθενών θεραπευόμενων με sevelamer ή παράγοντες περιέχοντες ανθρακικό ή οξεικό ασβέστιο το sevelamer προκάλεσε μεγαλύτερη μέση μείωση των συγκεντρώσεων του ουρικού στον ορό από το ανθρακικό ή το οξεικό ασβέστιο (0.64 vs 0.26 mg/dL (38 vs 15 micromol/L), αντίστοιχα) (Garg JP et al, 2005). Η υποουριχαιμική δράση ήταν περισσότερο εμφανής σε ασθενείς με βασικά επίπεδα ουρικού στον ορό ≥8 mg/dL (≥476 micromol/L). Η μέση μείωση του ουρικού οξέος στον ορό ήταν επίσης μεγαλύτερη με το sevelamer, παρά με τους παράγοντες που περιείχαν ασβέστιο  (2.5 vs 1.0 mg/dL (149 vs 59 micromol /L).

Ο φωσφόρος δεν πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς με φυσιολογικό φωσφόρο ορού, γιατί μπορεί να προκαλέσει υπερφωσφοραιμία. Το sevelamer έχει πάρει έγκριση για χρήση σε αιμοδιϋλιζόμενους ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου.

Η αυξημένη απέκκριση ουρικού οξέος σε ασθενείς που αρχίζουν θεραπεία με ουρικοζουρικά φάρμακα μπορεί να οδηγήσει στο σχηματισμό νεφρικών λίθων ή ψαμμίαση. Ο κίνδυνος νεφρολιθίασης και οξείας ουρικής αρθρίτιδας μπορεί να μειωθεί σημαντικά εάν το αντι-υπερουριχαιμικό φάρμακο χορηγηθεί σε μικρές δόσεις και ο ασθενής πίνει πολλά υγρά (2 ή περισσότερα λίτρα υγρών ημερησίως).

Αλκαλοποίηση των ούρων συνήθως δεν χρειάζεται.

Ακόμα και η απότομη πτώση των επιπέδων του ουρικού στον ορό συχνά προκαλεί κρίση οξείας ουρικής αρθρίτιδας (Becker MA et al, 2005; Sundy JS et al, 2008).

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΙΔΙΚΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ

Χρόνια τοφώδης ουρική αρθρίτιδα

Θεραπεύεται με τον ίδο τρόπο όπως οι κρίσεις της οξείας ουρικής αρθρίτιδας.

Νοσηλευόμενοι ασθενείς

Σχετικά συχνό πρόβλημα είναι η οξεία ουρική αρθρίτιδα σε νοσηλευόμενους (συνήθως μετεγχειρητικούς) ασθενείς, διατρεφόμενους παρεντερικά. Θεραπευτικές επιλογές στις περιπτώσεις αυτές περιλαμβάνουν :

  • Ενδαρθρικά κορτικοειδή
  • Ενδοφλέβια κορτικοειδή
  • Ενδομυική ή υποδόρια ACTH 
  • Ενδοφλέβια κολχικίνη (σε σπάνιες περιπτώσεις)

Νεφρική νόσος τελικού σταδίου

Αν και η νεφρική ανεπάρκεια προδιαθέτει σε υπερουριχαιμία και ουρική αρθρίτιδα, οι ασθενείς που έχουν προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια ή αιμοδιϋλίζονται λόγω νεφρικής νόσου τελικού σταδίου μπορεί να έχουν μικρότερο κίνδυνο εμφάνισης συμπτωματικής ουρικής αρθρίτιδας (van Lieshout-Zuidema MF and Breedveld FC, 1993). Οι ασθενείς αυτοί μπορούν να θεραπευθούν με ενδαρθρικά κορτικοειδή ή κορτικοειδή per os, όπως περιγράφεται παραπάνω. Η κολχικίνη πρέπει να αποφεύγεται στους ασθενείς αυτούς, και τα ΜΣΑΦ μπορεί να επιδεινώσουν την νεφρική λειτουργία σε ασθενείς που δεν έχουν αρχίσει ακόμα αιμοδιύλιση.

Νεφρική μεταμόσχευση

Η ουρική αρθρίτιδα μπορεί να είναι ιδιαίτερο πρόβλημα σε ασθενείς που έχουν κάνει μεταμόσχευση νεφρού, λόγω της ελαττωμένης απέκκρισης του ουρικού οξέος και της χρήσης της κυκλοσπορίνης. Η θεραπεία της ουρικής αρθρίτιδας στους ασθενείς αυτούς είναι δύσκολη, εν μέρει λόγω των πολύπλοκων και δυνητικά σοβαρών φαρμακευτικών αλληλεπιδράσεων και πρέπει να γίνεται από γιατρούς πεπειραμένους και εξοικειωμένους με τα προβλήματα αυτά.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ο ρόλος της χειρουργικής θεραπείας της ουρικής αρθρίτιδας γενικά περιορίζεται στις επιπλοκές των ουρικών τόφων.

Χειρουργικός καθαρισμός

Ενδείκνυται όταν υπάρχει :

  • Λοίμωξη
  • Συμπίεση ανατομικών σχηματισμών από τους ουρικούς τόφους (π.χ. ιππούριδας ή νωτιαίου μυελού)
  • Παραμορφώσεις αρθρώσεων
  • Αβάσταχτος πόνος
  • Ελκη συνδεόμενα με τοφώδεις διαβρώσεις

Σημειωτέον ότι στο 50% των ασθενών η επούλωση των χειρουργικών τραυμάτων καθυστερεί.

Ολική αρθροπλαστική

Ενδείκνυται σε παραμορφώσεις οφειλόμενες σε αρθρικές βλάβες.

Χειρουργική αποσυμπίεση

Οι τοφώδεις εναποθέσεις μπορεί να συμπιέζουν περιφερικά νεύρα, την ιππούριδα ή τον νωτιαίο μυελό (Vervaeck M et al, 1991; Murshid WR et al, 1994; Nakamichi K and Tachibana S, 1996). Οι περιπτώσεις αυτές χρειάζονται άμεση χειρουργική αποσυμπίεση για να προληφθούν μόνιμες νευρολογικές διαταραχές.

Σε μερικές περιπτώσεις, η διάγνωση της τοφώδους ουρικής αρθρίτιδας γίνεται μετά την χειρουργική εκτομή μιάς μάζας μαλακών μορίων. Ακόμα, οι διαβρωτικές οστικές αλλοιώσεις που προκαλούν οι ουρικοί τόφοι μπορεί να αποδοθούν σε οστεομυελίτιδα και να οδηγήσουν σε αφαίρεση ή ακρωτηριασμούς.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ

  • Η οξεία ουρική αρθρίτιδα είναι μία έντονη, επώδυνη, φλεγμονώδης αρθροπάθεια.
  • Σκοπός της θεραπείας της ουρικής αρθρίτιδας είναι ο άμεσος και ασφαλής τερματισμός του πόνου και της αναπηρίας.
  • Μετά την ύφεση μιας κρίσης οξείας ουρικής αρθρίτιδας, παρεμβάλλεται ένα χρονικό διάστημα μεταξύ των προσβολών, ποικίλης διάρκειας.
  • Οι περισσότεροι μη θεραπευθέντες ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα εμφανίζουν 2ο επεισόδιο μέσα σε 2 χρόνια.

ΣΥΝΙΣΤΩΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΣΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΟΥ ΜΕΣΟΔΙΑΣΤΗΜΑΤΟΣ Ή ΣΤΟ ΧΡΟΝΙΟ ΣΤΑΔΙΟ ΤΗΣ ΟΥΡΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ

Ειδικό διαιτολόγιο

Οι ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα, ιδιαίτερα υπέρβαροι, συνιστάται να ακολουθούν διαιτολόγιο χαμηλής θερμιδικής αξίας με αυξημένη κατανάλωση πρωτεϊνών, αντικατάσταση των ραφιναρισμένων υδατανθράκων με σύνθετους, και περιορισμό των κορεσμένων λιπών. Η διαιτητική πρωτεΐνη πρέπει να προέρχεται από γαλακτοκομικά προϊόντα με χαμηλά λιπαρά, όχι από κόκκινο κρέας ή ψάρια.

Οινοπνευματώδη ποτά

Οι ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα πρέπει να περιορίσουν την πρόσληψη μπύρας και οινοπνευματωδών ποτών.

Διουρητικά

Τόσο η ιδιοπαθής υπέρταση, όσο και η χρήση διουρητικών συνδέονται ανεξάρτητα με υπερουριχαιμία και ουρική αρθρίτιδα.

Στους ασθενεις με ουρική αρθρίτιδα που θεραπεύονται με διουρητικά συνιστάται αλλαγή του διουρητικού με έναν άλλο αντι- υπερτασικό παράγοντα, όπως π.χ. λοσαρτάνη, η οποία έχει και ουρικοζουρική δράση.

Πάντως, σε ασθενείς οι οποίοι ήδη παίρνουν έναν αντι- υπερουριχαιμικό παράγοντα, το επιπρόσθετο όφελος από την διακοπή των διουρητικών ή την προσθήκη λοσαρτάνης είναι πιθανώς αμελητέο.

Πότε συνιστάται αντι-υπερουριχαιμική θεραπεία ;

Η αντι-υπερουριχαιμική θεραπεία συνιστάται σε ασθενείς με ιστορικό ουρικής αρθρίτιδας οι οποιοι έχουν :

  • συχνές και αναπηρικές προσβολές ουρικής αρθρίτιδας,
  • κλινικά ή ακτινολογικά σημεία χρόνιας ουρικής αρθροπάθειας,
  • τόφους,
  • ανεξήγητη νεφρική ανεπάρκεια,
  • υποτροπιάζουσα νεφρολιθίαση ή
  • απέκκριση ουρικού οξέος από τα ούρα >1100 mg/24ωρο

Εάν αποφασισθεί θεραπεία με έναν ουρικοζουρικό παράγοντα η εκλογή του αντι-υπερουριχαιμικού φαρμάκου συνιστάται να γίνεται με βάση την ημερήσια ποσότητα του ουρικού οξέος που αποβάλλεται από τα ούρα

Πότε ενδείκνυται η θεραπεία με ουρικοζουρικά φάρμακα ;

Η θεραπεία με ουρικοζουρικά φάρμακα ενδείκνυνται σε ασθενείς ηλικίας <60 ετών που αποβάλλουν <800 mg (4.76 mmol) ουρικού οξέος ημερησίως με ένα βασικό διαιτολόγιο, εφ΄όσον δεν έχουν νεφρική ανεπάρκεια, ιστορικό νεφρολιθίασης ή ουρικούς τόφους

Οι ασθενείς με ήπια έως μέτρια νεφρική ανεπάρκεια μπορούν να θεραπευθούν με βενζοβρωμαρόνη.

Μειονέκτημα των ουρικοζουρικών παραγόντων είναι ότι πρέπει να χορηγούνται πολλές φορές ημερησίως, συγκριτικά με την αλλοπουρινόλη ή την φεμπουξοστάτη που χορηγούνται μόνο 1 φορά ημερησίως.

Ποιος είναι ο στόχος της αντι-υπερουριχαιμικής θεραπείας ;

Το αντι-υπερουριχαιμικό φάρμακο εκλογής πρέπει να τιτλοποιείται ώστε το ουρικό οξύ του ορού να κυμαίνεται <6 mg/dL (<357 micromol /L). Η μείωση των επιπέδων το ουρικού οξέος του ορού πρέπει να γίνεται με βραδύ ρυθμό (όχι πάνω από 1-2 mg/dL/μήνα)

Πρέπει να ακολουθείται προφυλακτική θεραπεία σε ασθενείς που αρχίζουν ένα αντι-υπερουριχαιμικό φάρμακο ;

Σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική και ηπατική λειτουργία που αρχίζουν ένα αντι-υπερουριχαιμικό φάρμακο συνιστάται προφυλακτική χορήγηση μικρών δόσεων κολχικίνης (0.6 mg 1-2 φορές ημερησίως). Εναλλακτικά, στη θέση της κολχικίνης σε ασθενείς που δεν την ανέχονται μπορεί να χορηγηθεί ένα ΜΣΑΦ, αν και αυτό δεν έχει καθιερωθεί.

Πόσον καιρό πρέπει να διαρκεί η προφυλακτική χορήγηση της κολχικίνης ;

Σε ασθενείς χωρίς ουρικούς τόφους η κολχικίνη πρέπει να συνεχίζεται 6 μήνες μετά την επάνοδο των επιπέδων του ουρικού οξέος σε φυσιολογικά όρια.

Σε ασθενείς με ουρικούς τόφους η διάρκεια της προφυλακτικής αγωγής δεν έχει προσδιορισθεί. Στους ασθενείς αυτούς η κολχικίνη συνιστάται να συνεχίζεται μέχρις ότου οι τόφοι εξαφανισθούν, ή όταν γίνει αντιληπτό ότι οι τοφώδεις εναποθέσεις δεν θα υποχωρήσουν παρά την σταθερή νορμουριχαιμία

Πότε ενδείκνυται η φεμπουξοστάτη ;

Η φεμπουξοστάτη ενδείκνυται για την μείωση των επιπέδων του ουρικού οξέος στον ορό σε ασθενείς, στους οποίους η ουρικοζουρική θεραπεία είτε αντενδείκνυται είτε είναι αναποτελεσματική, ή σε ασθενείς με δυσανεξία ή αλλεργία στην αλλοπουρινόλη

Η φεμπουξοστάτη μπορεί επίσης να χορηγηθεί εξαρχής σε υπερουριχαιμικούς ασθενείς με ήπια έως μέτρια χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.

Σε ποιες περιπτώσεις ενδείκνυται η πεγκλοτικάση ;

Η πεγκλοτικάση μπορεί να χορηγηθεί σε ασθενείς με προχωρημένη ουρική αρθρίτιδα και ενεργά συμπτώματα μη ελεγχόμενα με άλλες αντι-υπερουριχαιμικές θεραπείες ή σε ασθενείς στους οποίους οι θεραπείες αυτές αντενδείκνυνται.

Σημαντικό κριτήριο για την επιλογή της πεγκλοτικάσης για την θεραπεία της ουρικής αρθρίτιδας είναι η ανάγκη για ταχεία βελτίωση της κλινικής έκβασης, όπως η μείωση των εξάρσεων και των τόφων και η βελτίωση της λειτουργικότητας και της ποιότητας της ζωής. Οι στόχοι αυτοί, ενώ απαιτούν αρκετά χρόνια για να επιτευχθούν με τους αντι-υπερουριχαιμικούς παράγοντες από το στόμα, χρειάζονται συνήθως μερικούς μόνο μήνες με την πεγκλοτικάση.

Πότε χρειάζεται χειρουργική θεραπεία ;

Η χειρουργική θεραπεία επιφυλάσσεται για ασθενείς με επιπλοκές της τοφώδους ουρικής αρθρίτιδας, όπως λοιμώξεις, συμπίεση νεύρων, παραμορφώσεις των αρθρώσεων και ανυπόφορος πόνος. Μερικοί ασθενείς θέλουν χειρουργική επέμβαση για αισθητικούς λόγους.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Altman RD, Honig S, Levin JM, Lightfoot RW. Ketoprofen versus indomethacin in patients with acute gouty arthritis: a multicenter, double blind comparative study. J Rheumatol 1988; 15(9):1422-6.

American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout.  Part 2: Therapy and Antiinflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis. 2012.

Avena-Woods C, Hilas O. Febuxostat (Uloric), A New Treatment Option for Gout. 2010:82.

Beardmore TD, Kelley WN. Mechanism of allopurinol-mediated inhibition of pyrimidine biosynthesis. 1971:696.

Becker MA, Jolly M. Clinical gout and the pathogenesis of hyperuricemia. 2005:2303.

Becker MA, Schumacher HR Jr, Wortmann RL et al. Febuxostat compared with allopurinol in patients with hyperuricemia and gout. N Engl J Med 2005; 353(23):2450-61.

Becker MA, Schumacher HR, Espinoza LR et al.  The urate-lowering efficacy and safety of febuxostat in the treatment of the hyperuricemia of gout: the CONFIRMS trial.12. 2010:R63.

Bernad B, Narvaez J, Diaz-Torne C, Diez-Garcia M, Valverde J. Clinical image: corneal tophus deposition in gout. Arthritis Rheum 2006; 54(3):1025.

Blake DR, d’Assis Fonseca AE, Beswick DT. Desensitisation to allopurinol: a cautionary tale. 1987:646.

Bonnel RA, Villalba ML, Karwoski CB, Beitz J. Deaths associated with inappropriate intravenous colchicine administration. J Emerg Med 2002; 22(4):385-7.

Campion EW, Glynn RJ, DeLabry LO. Asymptomatic hyperuricemia. Risks and consequences in the Normative Aging Study. 1987:421-6.

Chehab MR, Goyal J, Schlesinger N. Tophaceous pustule-like rash in a patient with gout. J Rheumatol 2012; 39(1):194-5.

Chen K, Fields T, Mancuso CA, Bass AR, Vasanth L. Anakinra’s efficacy is variable in refractory gout: report of ten cases. Semin Arthritis Rheum 2010; 40(3):210-4.

Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G. Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. N Engl J Med 2004; 350(11):1093-103.

Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G. Alcohol intake and risk of incident gout in men: a prospective study. Lancet 2004; 363(9417):1277-81.

Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Curhan G. Obesity, weight change, hypertension, diuretic use, and risk of gout in men: the  health professionals follow-up study. Arch Intern Med 2005; 165(7):742-8.

Choi HK, Curhan G. Soft drinks, fructose consumption, and the risk of gout in men: prospective cohort study. BMJ 2008; 336(7639):309-12.

Choi HK, Al-Arfaj A, Eftekhari A et al. Dual Energy Computed Tomography in tophaceous gout . 2008.

Choi HK, Willett W, Curhan G. Fructose-rich beverages and risk of gout in women. JAMA 2010; 304(20):2270-8.

Coassin M, Piovanetti O, Stark WJ, Green WR. Urate deposition in the iris and anterior chamber. Ophthalmology 2006; 113(3):462-5.

Colcrys (colchicine USP) Medication Guide. Revision 02. Mutual Pharmaceutical Company, Inc., Philadelphia, PA 19124 USA. (approved by the U.S. Food and Drug Administration). 2009.

Colcrys FDA Approval Letter.  http://www.accessdata.fda.gov/ drugsatfda_docs /appletter/2009/022351s000ltr.pdf.  2010.

Currie WJ. Diagnosis of gout in general practice. Curr Med Res Opin 1978; 5(9):714-9.

Dalbeth N, McQueen FM. Use of imaging to evaluate gout and other crystal deposition disorders. Curr Opin Rheumatol 2009; 21(2):124-31.

de Avila Fernandes E, Kubota ES, Sandim GB, Mitraud SA, Ferrari AJ, Fernandes AR. Ultrasound features of tophi in chronic tophaceous gout. Skeletal Radiol 2011; 40(3):309-15.

De Miguel E, Puig JG, Castillo C, Peiteado D, Torres RJ, Martin-Mola E. Diagnosis of gout in patients with asymptomatic hyperuricaemia: a pilot ultrasound study. Ann Rheum Dis 2012; 71(1):157-8.

Dessein PH, Shipton EA, Stanwix AE, Joffe BI, Ramokgadi J. Beneficial effects of weight loss associated with moderate calorie/carbohydrate restriction, and increased proportional intake of protein and unsaturated fat on  serum urate and lipoprotein levels in gout: a pilot study. Ann Rheum Dis 2000; 59(7):539-43.

Elion GB. Allopurinol and other inhibitors of urate synthesis. 1978:485.

Emmerson B. Hyperlipidaemia in hyperuricaemia and gout. Ann Rheum Dis 1998; 57(9):509-10.

Fam AG, Paton TW, Chaiton A. Reinstitution of allopurinol therapy for gouty arthritis after cutaneous reactions. Can Med Assoc J 1980; 123(2):128-9.

Fam AG, Lewtas J, Stein J, Paton TW. Desensitization to allopurinol in patients with gout and cutaneous reactions. Am J Med 1992; 93(3):299-302.

Fam AG. Gout in the elderly. Clinical presentation and treatment. Drugs Aging 1998; 13(3):229-43.

Fam AG, Dunne SM, Iazzetta J, Paton TW. Efficacy and safety of desensitization to allopurinol following cutaneous reactions. 2001:231.

Fam AG. Difficult gout and new approaches for control of hyperuricemia in the allopurinol-allergic patient. Curr Rheumatol Rep 2001; 3(1):29-35.

Febuxostat (Uloric) for chronic treatment of gout.  2009:37.

Fernandes EA, Lopes MG, Mitraud SA, Ferrari AJ, Fernandes AR. Ultrasound characteristics of gouty tophi in the olecranon bursa and evaluation of their reproducibility. 2011.

Fernandez C, Noguera R, Gonzalez JA, Pascual E. Treatment of acute attacks of gout with a small dose of intraarticular triamcinolone acetonide. J Rheumatol 1999; 26(10):2285-6.

Ferraz MB. An evidence based appraisal of the management of nontophaceous interval gout. J Rheumatol 1995; 22(9):1618-9.

Fishman RS, Sunderman FW. Band keratopathy in gout. Arch Ophthalmol 1966; 75(3):367-9.

Fodor D, Albu A, Gherman C. Crystal-associated synovitis- ultrasonographic feature and clinical correlation. Ortop Traumatol Rehabil 2008; 10(2):99-110.

Garg JP, Chasan-Taber S, Blair A, et al.  Effects of sevelamer and calcium-based phosphate binders on uric acid concentrations in patients undergoing hemodialysis: a randomized clinical trial. 2005:290.

Getting SJ, Christian HC, Flower RJ, Perretti M. Activation of melanocortin type 3 receptor as a molecular mechanism for adrenocorticotropic hormone efficacy in gouty arthritis. Arthritis Rheum 2002; 46(10):2765-75.

Glazebrook KN, Guimaraes LS, Murthy NS et al. Identification of intraarticular and periarticular uric acid crystals with dual-energy CT: initial evaluation. Radiology 2011; 261(2):516-24.

Gratton SB, Scalapino KJ, Fye KH. Case of anakinra as a steroid-sparing agent for gout inflammation. Arthritis Rheum 2009; 61(9):1268-70.

Hall AP, Barry PE, Dawber TR, McNamara PM. Epidemiology of gout and hyperuricemia. A long-term population study. Am J Med 1967; 42(1):27-37.

Hande KR, Noone RM, Stone WJ. Severe allopurinol toxicity. Description and guidelines for prevention in patients with renal insufficiency. 1984:47.

Harris M, Bryant LR, Danaher P, Alloway J. Effect of low dose daily aspirin on serum urate levels and urinary excretion in patients receiving probenecid for gouty arthritis. J Rheumatol 2000; 27(12):2873-6.

Heel RC, Brogden RN, Speight TM, Avery GS. Benzbromarone: a review of its pharmacological properties and therapeutic use in  gout and hyperuricaemia. Drugs 1977; 14(5):349-66.

Hisatome I, Kosaka H, Ohtahara K et al. Renal handling of urate in a patient with familial juvenile gouty nephropathy. Intern Med 1996; 35(7):564-8.

Hochberg MC, Thomas J, Thomas DJ, Mead L, Levine DM, Klag MJ. Racial differences in the incidence of gout. The role of hypertension. Arthritis Rheum 1995; 38(5):628-32.

Huang HY, Appel LJ, Choi MJ, et al.  The effects of vitamin C supplementation on serum concentrations of uric acid: results of a randomized controlled trial. 2005:1843-7.

Hung IF, Wu AK, Cheng VC, et al. . Fatal interaction between clarithromycin and colchicine in patients with renal insufficiency: a retrospective study. 2005:291.

Hung SI, Chung WH, Liou LB, et al.  HLA-B*5801 allele as a genetic marker for severe cutaneous adverse reactions caused by allopurinol. 2005a:4134.

Hung JY, Wang SJ, Wu SS. Spontaneous rupture of extensor pollicis longus tendon with tophaceous gout infiltration. Arch Orthop Trauma Surg 2005b; 125(4):281-4.

Janssens HJ, Janssen M, van de Lisdonk EH, van Riel PL, van Weel C. Use of oral prednisolone or naproxen for the treatment of gout arthritis: a double-blind, randomised equivalence trial. Lancet 2008; 371(9627):1854-60.

Joosten LA, Netea MG, Mylona E et al. Engagement of fatty acids with Toll-like receptor 2 drives interleukin-1beta production via the ASC/caspase 1 pathway in monosodium urate monohydrate crystal-induced gouty arthritis. Arthritis Rheum 2010; 62(11):3237-48.

Justiniano M, Dold S, Espinoza LR. Rapid onset of muscle weakness (rhabdomyolysis) associated with the combined use of simvastatin and colchicine. 2007:266.

Kelsey SM, Struthers GR, Beswick T, Blake DR. Desensitisation to allopurinol. 1987:84.

Kim KY, Ralph Schumacher H, Hunsche E, Wertheimer AI, Kong SX. A literature review of the epidemiology and treatment of acute gout. Clin Ther 2003; 25(6):1593-617.

Klein R, Klein BE, Tomany SC, Cruickshanks KJ. Association of emphysema, gout, and inflammatory markers with long-term incidence of age-related maculopathy. Arch Ophthalmol 2003; 121(5):674-8.

Knapp CM, Constantinescu CS, Tan JH, McLean R, Cherryman GR, Gottlob I. Serum uric acid levels in optic neuritis. 2004:278-80.

Koskoff YD, Morris LE, Lubic LG. Paraplegia as a complication of gout. J Am Med Assoc 1953; 152(1):37-8.

Lin HY, Rocher LL, McQuillan MA, Palella TD, Fox IH. Hyperuricemia and gout in cyclosporin A-treated renal transplant recipients. Adv Exp Med Biol 1989; 253A:289-92.

Lin SH, Hsieh ET, Wu TY, Chang CW. Cervical myelopathy induced by pseudogout in ligamentum flavum and retro-odontoid mass: a case report. 2006:692-4.

Lomen PL, Turner LF, Lamborn KR, Winblad MA, Sack RL, Brinn EL. Flurbiprofen in the treatment of acute gout. A comparison with indomethacin. Am J Med 1986; 80(3A):134-9.

Maccagno A, Di Giorgio E, Romanowicz A. Effectiveness of etodolac (‘Lodine’) compared with naproxen in patients with acute gout. Curr Med Res Opin 1991; 12(7):423-9.

Macfarlane DG, Dieppe PA. Diuretic-induced gout in elderly women. Br J Rheumatol 1985; 24(2):155-7.

Martinon F, Glimcher LH. Gout: new insights into an old disease. J Clin Invest 2006; 116(8):2073-5.

Masbernard A, Giudicelli CP. Ten years’ experience with benzbromarone in the management of gout and hyperuricaemia. S Afr Med J 1981; 59(20):701-6.

McGonagle D, Tan AL, Shankaranarayana S, Madden J, Emery P, McDermott MF. Management of treatment resistant inflammation of acute on chronic tophaceous gout with anakinra. Ann Rheum Dis 2007; 66(12):1683-4.

McWilliams JR. Ocular findings in gout; report of a case of conjunctival tophi. 1952:1778-83.

Meyers OL, Monteagudo FS. Gout in females: an analysis of 92 patients. Clin Exp Rheumatol 1985; 3(2):105-9.

Miao Z, Li C, Chen Y et al. Dietary and lifestyle changes associated with high prevalence of hyperuricemia and gout in the Shandong coastal cities of Eastern China. J Rheumatol 2008; 35(9):1859-64.

Mody GM, Naidoo PD. Gout in South African blacks. Ann Rheum Dis 1984; 43(3):394-7.

Morris WR, Fleming JC. Gouty tophus at the lateral canthus. Arch Ophthalmol 2003; 121(8):1195-7.

Mould-Quevedo J, Pelaez-Ballestas I, Vazquez-Mellado J et al. [Social costs of the most common inflammatory rheumatic diseases in Mexico from the patient’s perspective]. Gac Med Mex 2008; 144(3):225-31.

Murshid WR, Moss TH, Ettles DF, Cummins BH. Tophaceous gout of the spine causing spinal cord compression. Br J Neurosurg 1994; 8(6):751-4.

Nakamichi K, Tachibana S. Cubital tunnel syndrome caused by tophaceous gout. J Hand Surg Br 1996; 21(4):559-60.

Nguyen C, Ea HK, Palazzo E, Liote F. Tophaceous gout: an unusual cause of multiple fractures. Scand J Rheumatol 2010; 39(1):93-6.

Oostveen JC, van de Laar MA.  Magnetic resonance imaging in rheumatic disorders of the spine and sacroiliac joints. 2000:52-69.

P450 Drug interaction table.  http://medicine.iupui.edu/clinpharm/ddis/ClinicalTable.asp. 

Palestro CJ, Vega A, Kim CK, Swyer AJ, Goldsmith SJ. Appearance of acute gouty arthritis on indium-111-labeled leukocyte scintigraphy. J Nucl Med 1990; 31(5):682-4.

Pascale LR, Dubin A, Bronsky D, Hoffman WS. Inhibition of the uricosuric action of benemid by salicylate. J Lab Clin Med 1955; 45(5):771-7.

Pegloticase (Krystexxa) IV infusion.  Arthritis Advisory Committee Meeting. June 16, 2009. http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMateria.... 2010.

Perez-Ruiz F, Alonso-Ruiz A, Calabozo M, Herrero-Beites A, Garcia-Erauskin G, Ruiz-Lucea E. Efficacy of allopurinol and benzbromarone for the control of hyperuricaemia. A pathogenic approach to the treatment of primary chronic gout. Ann Rheum Dis 1998; 57(9):545-9.

Perez-Ruiz F, Calabozo M, Fernandez-Lopez MJ, et al.   Treatment of chronic gout in patients with renal function impairment: an open, randomized, actively controlled study. 1999:49.

Perez-Ruiz F, Gomez-Ullate P, Amenabar Jeal. Long-term efficacy of hyperuricaemia treatment in renal transplant patients. 2003:603.

Perez-Ruiz F, Inaki H, Herrero-Beites AM. Uricosuric therapy. 2006:369.

Perez-Ruiz F, Atxotegi J, Hernando I, Calabozo M, Nolla JM. Using serum urate levels to determine the period free of gouty symptoms after withdrawal of long-term urate-lowering therapy: a prospective study. Arthritis Rheum 2006; 55(5):786-90.

Puig JG, Michan AD, Jimenez ML et al. Female gout. Clinical spectrum and uric acid metabolism. Arch Intern Med 1991; 151(4):726-32.

Ragab AH, Gilkerson E, Myers M. The effect of 6-mercaptopurine and allopurinol on granulopoiesis. 1974:2246.

Reinders MK, van Roon EN, Houtman PM, Brouwers JR, Jansen TL. Biochemical effectiveness of allopurinol and allopurinol-probenecid in previously benzbromarone-treated gout patients. Clin Rheumatol 2007; 26(9):1459-65.

Reinders MK, van Roon EN, Jansen TL et al. Efficacy and tolerability of urate-lowering drugs in gout: a randomised controlled trial of benzbromarone versus probenecid after failure of allopurinol. Ann Rheum Dis 2009; 68(1):51-6.

Rettenbacher T, Ennemoser S, Weirich H et al. Diagnostic imaging of gout: comparison of high-resolution US versus conventional  X-ray. Eur Radiol 2008; 18(3):621-30.

Ritter J, Kerr LD, Valeriano-Marcet J, Spiera H. ACTH revisited: effective treatment for acute crystal induced synovitis in patients with multiple medical problems. J Rheumatol 1994; 21(4):696-9.

Rose BS. Gout in Maoris. Semin Arthritis Rheum 1975; 5(2):121-45.

Roubenoff R, Klag MJ, Mead LA, Liang KY, Seidler AJ, Hochberg MC. Incidence and risk factors for gout in white men. JAMA 1991; 266(21):3004-7.

Rozenberg S, Roche B, Dorent R et al. Urate-oxidase for the treatment of tophaceous gout in heart transplant recipients. A report of three cases. Rev Rhum Engl Ed 1995; 62(5):392-4.

Rubin BR, Burton R, Navarra S et al. Efficacy and safety profile of treatment with etoricoxib 120 mg once daily compared with indomethacin 50 mg three times daily in acute gout: a randomized controlled trial. Arthritis Rheum 2004; 50(2):598-606.

Rundles RW. The development of allopurinol. 1985:1492.

Sack J, Blau H, Goldfarb D, et al.  Hyperuricosuria in cystic fibrosis patients treated with pancreatic enzyme supplements. A study of 16 patients in Israel.  16. 1980:417.

Sarawate CA, Patel PA, Schumacher HR, Yang W, Brewer KK, Bakst AW. Serum urate levels and gout flares: analysis from managed care data. J Clin Rheumatol 2006; 12(2):61-5.

Schepers GW. Benzbromarone therapy in hyperuricaemia; comparison with allopurinol and probenecid.  9 (6). 1981:5115 .

Schlesinger N, De Meulemeester M, Pikhlak A et al. Canakinumab relieves symptoms of acute flares and improves health-related quality of life in patients with difficult-to-treat Gouty Arthritis by suppressing inflammation: results of a randomized, dose-ranging study. Arthritis Res Ther 2011a; 13(2):R53.

Schlesinger N, Mysler E, Lin HY et al. Canakinumab reduces the risk of acute gouty arthritis flares during initiation of allopurinol treatment: results of a double-blind, randomised study. Ann Rheum Dis 2011b; 70(7):1264-71.

Schumacher HR Jr, Boice JA, Daikh DI et al. Randomised double blind trial of etoricoxib and indometacin in treatment of acute gouty arthritis. BMJ 2002; 324(7352):1488-92.

Schumacher HR Jr, Sundy JS, Terkeltaub R et al. Rilonacept (interleukin-1 trap) in the prevention of acute gout flares during initiation of urate-lowering therapy: results of a phase II randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2012; 64(3):876-84.

Siegel LB, Alloway JA, Nashel DJ. Comparison of adrenocorticotropic hormone and triamcinolone acetonide in the treatment of acute gouty arthritis. J Rheumatol 1994; 21(7):1325-7.

Simkin PA. Management of gout. Ann Intern Med 1979; 90(5):812-6.

Simkin PA, Gardner GC. Colchicine use in cyclosporine treated transplant recipients: how little is too much? 2000:1334.

Singer JZ, Wallace SL. The allopurinol hypersensitivity syndrome. Unnecessary morbidity and mortality. 1986:82.

Singh D, Huston KK. IL-1 inhibition with anakinra in a patient with refractory gout. J Clin Rheumatol 2009; 15(7):366.

Slansky HH, Kubara T. Intranuclear urate crystals in corneal epithelium. 1968:338-44.

Snaith ML. Gout: diet and uric acid revisited. Lancet 2001; 358(9281):525.

So A, De Smedt T, Revaz S, Tschopp J. A pilot study of IL-1 inhibition by anakinra in acute gout. Arthritis Res Ther 2007; 9(2):R28.

So A. Gout in the spotlight. Arthritis Res Ther 2008; 10(3):112.

So A, De Meulemeester M, Pikhlak A et al. Canakinumab for the treatment of acute flares in difficult-to-treat gouty arthritis: Results of a multicenter, phase II, dose-ranging study. Arthritis Rheum 2010; 62(10):3064-76.

Stapleton FB, Kennedy J, Nousia-Arvanitakis S, Linshaw MA.  Hyperuricosuria due to high-dose pancreatic extract therapy in cystic fibrosis. 1976:246.

Sundy JS, Becker MA, Baraf HS et al. Reduction of plasma urate levels following treatment with multiple doses of pegloticase (polyethylene glycol-conjugated uricase) in patients with treatment-failure gout: results of a phase II randomized study. Arthritis Rheum 2008; 58(9):2882-91.

Sundy JS, Baraf HS, Yood RA et al. Efficacy and tolerability of pegloticase for the treatment of chronic gout in patients refractory to conventional treatment: two randomized controlled trials. 2011:306:71120.

Sutaria S, Katbamna R, Underwood M. Effectiveness of interventions for the treatment of acute and prevention of recurrent gout--a systematic review. Rheumatology (Oxford) 2006; 45(11):1422-31.

Taniguchi Y, Yoshida M, Tamaki T. Posterior interosseous nerve syndrome due to pseudogout. 1999:125-7.

Tassaneeyakul W, Jantararoungtong T, Chen P, et al.  Strong association between HLA-B*5801 and allopurinol-induced Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in a Thai population. 2009:704.

Terkeltaub RA. Clinical practice. Gout. N Engl J Med 2003; 349(17):1647-55.

Terkeltaub R, Sundy JS, Schumacher HR et al. The interleukin 1 inhibitor rilonacept in treatment of chronic gouty arthritis: results of a placebo-controlled, monosequence crossover, non-randomised, single-blind pilot study. Ann Rheum Dis 2009; 68(10):1613-7.

Thiele RG, Schlesinger N. Diagnosis of gout by ultrasound. Rheumatology (Oxford) 2007; 46(7):1116-21.

Tran AP, Edelman J. Interleukin-1 inhibition by anakinra in refractory chronic tophaceous gout. Int J Rheum Dis 2011; 14(3):e33-7.

Tykarski A. Evaluation of renal handling of uric acid in essential hypertension: hyperuricemia related to decreased urate secretion. 1991:364.

Uloric (febuxostat).  Complete prescribing information www.uloric.com

van Lieshout-Zuidema MF, Breedveld FC. Withdrawal of longterm antihyperuricemic therapy in tophaceous gout. J Rheumatol 1993; 20(8):1383-5.

Vervaeck M, De Keyser J, Pauwels P, Frecourt N, D’Haens J, Ebinger G. Sudden hypotonic paraparesis caused by tophaceous gout of the lumbar spine. Clin Neurol Neurosurg 1991; 93(3):233-6.

Vogt B. Urate oxidase (rasburicase) for treatment of severe tophaceous gout. Nephrol Dial Transplant 2005; 20(2):431-3.

Wallace SL, Singer JZ. Review: systemic toxicity associated with the intravenous administration of colchicine--guidelines for use.  1988a:15(3):495.

Wallace SL, Singer JZ. Therapy in gout. Rheum Dis Clin North Am 1988b; 14(2):441-57.

Webster E, Panush RS. Allopurinol hypersensitivity in a patient with severe, chronic, tophaceous gout. Arthritis Rheum 1985; 28(6):707-9.

Weinberger A, Schindel B, Liberman UA, Pinkhas J, Sperling O. Calciuric effect of probenecid in gouty patients. Isr J Med Sci 1983; 19(4):377-9.

Wortmann RL, Macdonald PA, Hunt B, Jackson RL. Effect of prophylaxis on gout flares after the initiation of urate-lowering therapy: analysis of data from three phase III trials. Clin Ther 2010; 32(14):2386-97.

Wurzner G, Gerster JC, Chiolero A et al. Comparative effects of losartan and irbesartan on serum uric acid in hypertensive patients with hyperuricaemia and gout. J Hypertens 2001; 19(10):1855-60.

Yu TF, Roboz J, Johnson S, Kaung C. Studies on the metabolism of D-penicillamine and its interaction with probenecid in cystinuria and rheumatoid arthritis. 467.

Yu  DK. The contribution of P-glycoprotein to pharmacokinetic drug-drug interactions. 1999:1203.

Zhang W, Doherty M, Bardin T et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006; 65(10):1312-24.

 

LAST UPDATE 3/4/13

 

 

 

 

 

 



Who is who

Θέματα

Συλλογή Φωτογραφιών

Τι είναι ο ρευματολόγος

Βότανα-Φυσικές ουσίες