ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΙΤΙΔΑ : Θεραπεία

ΜΗ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΦΑΡΜΑΚΑ

Ασθενείς με φλεγμονώδη οστεοαρθρίτιδα ή ανεπαρκή ανταπόκριση στην ακεταμινοφαίνη

Σε ασθενείς με ανεπαρκή ανταπόκριση στην ακεταμινοφαίνη, φλεγμονώδη οστεοαρθρίτιδα ή έντονο πόνο μπορεί να χορηγηθεί per os ένα μη εκλεκτικό ΜΣΑΦ (π.χ. ναπροξένη ή ιμπουπροφαίνη) ή ένας εκλεκτικός αναστολέας της COX–2 (κοξίμπες). Τα ΜΣΑΦ ανακουφίζουν περισσότερο από τον πόνο και έχουν αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες, συγκριτικά με την ακεταμινοφαίνη.

ΕΠΙΛΟΓΗ ΚΑΙ ΧΡΗΣΗ PER OS ΜΣΑΦ

Ποιο είναι το πιο κατάλληλο και αποτελεσματικό ΜΣΑΦ ;

Η επιλογή του κατάλληλου ΜΣΑΦ για την θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας βασίζεται σε διάφορους παράγοντες, όπως το περίγραμμα των ανεπιθύμητων ενεργειών, το κόστος του φαρμάκου, ο τύπος της οστεοαρθρίτιδας και η προτίμηση του ασθενούς για την συχνότητα χορήγησης.

Δεν υπάρχει πειστική ένδειξη ότι τα διαθέσιμα ΜΣΑΦ είναι περισσότερο αποτελεσματικά από άλλα στην οστεοαρθρίτιδα του ισχίου ή του γόνατος [12, 13].

Αποτελεσματικότητα per os ΜΣΑΦ 

Στην οστεοαρθρίτιδα, τα μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ και οι κοξίμπες έχουν καλύτερο αποτέλεσμα συγκριτικά με πλασέμπο και την ακεταμινοφαίνη [8, 16, 17, 18]. Οι κοξίμπες (π.χ. σελεκοξίμπη και ετορικοξίμπη) φαίνεται ότι είναι εξίσου αποτελεσματικές με τα παραδοσιακά μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ.

Η ναπροξένη έχει περισσότερο ευνοϊκό καρδιαγγειακό κίνδυνο από την ιμπουπροφαίνη ή την δικλοφαινάκη, ιδιαίτερα όταν απαιτούνται μεγάλες δόσεις του φαρμάκου και σε ασθενείς με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο.

Θεραπευτικό σχήμα με ΜΣΑΦ

Σε ασθενείς με μη φλεγμονώδη οστεοαρθρίτιδα, η θεραπεία μπορεί να αρχίσει με ένα βραχείας έως μέσης διάρκειας δράσης ΜΣΑΦ, π. χ. ναπροξένη 220-375 mg 1-2 φορές ημερησίως [14].

Σε ασθενείς με φλεγμονώδη οστεοαρθρίτιδα η ναπροξένη μπορεί να χορηγηθεί σε δόση 375-500 mg 2 φορές ημερησίως.

Η αποτελεσματικότητα των ΜΣΑΦ παρουσιάζεται μετά από 2-4 περίπου εβδομάδες, δοθέντος ότι η αντιφλεγμονώδης δράση χρειάζεται 1-2 εβδομάδες [15].

Σε ασθενείς χωρίς αυξημένους καρδιαγγειακούς κινδύνους, εάν η ναπροξένη αντενδείκνυται, έχει επιπλοκές ή δεν έχει αποτέλεσμα, μπορεί να χορηγηθεί ένα άλλο βραχείας έως μέσης δράσης ΜΣΑΦ, π.χ. ιμπουπροφαίνη 220-440 mg 2-3 φορές ημερησίως.

Η δόση του ΜΣΑΦ μπορεί βαθμιαία να αυξηθεί εάν τα συμπτώματα δεν ελέγχονται ικανοποιητικά με την αρχική δόση έως την μέγιστη συνιστώμενη για το φάρμακο δόση και το ΜΣΑΦ να χορηγείται σε μόνιμη βάση (ΠΙΝΑΚΑΣ 1).

Ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται στενότερα όσο η δόση αυξάνεται και να παρακολουθεί για συμπτώματα ενδεικτικά επιπλοκών, όπως οι γαστρεντερικές ενοχλήσεις και το εξάνθημα.

Εάν, μετά 2-4 εβδομάδες, το ΜΣΑΦ δεν έχει αποτέλεσμα σε μέγιστες δόσεις, μπορεί να χορηγηθεί ένα άλλο ΜΣΑΦ.

Εάν ο ασθενής δεν έχει επαρκή ανακούφιση με 3 διαφορετικά ΜΣΑΦ μπορούν να γίνουν ενδαρθρικές ενέσεις κορτικοστεροειδών ή/και υαλουρονικού νατρίου, τοπικοί παράγοντες, κ.ά.

Λόγω των κινδύνων των συνδεόμενων με την per os χορήγηση των ΜΣΑΦ, ιδιαίτερα στους ηλικιωμένους με πολλαπλές συννοσηρότητες στους οποίους η οστεοαρθρίτιδα κυριαρχεί, τα ΜΣΑΦ πρέπει να χρησιμοποιούνται στην μικρότερη δόση την απαραίτητη και για το μικρότερο χρονικό διάστημα που απαιτείται για επαρκή έλεγχο των συμπτωμάτων.

Πότε διακόπτονται τα ΜΣΑΦ ;

Τα ΜΣΑΦ πρέπει να διακόπτονται εάν δεν προσφέρουν μεγαλύτερη ανακούφιση από την ακεταμινοφαίνη.

Οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται για τους δυνητικά σχετικούς και απόλυτους καρδιαγγειακούς, γαστρεντερικούς και άλλους μείζονες κινδύνους τόσο των εκλεκτικών, όσο και των μη εκλεκτικών ΜΣΑΦ.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ PER OS ΜΣΑΦ 

• Εξάνθημα

• Αντιδράσεις υπερευαισθησίας

• Κοιλιακός πόνος και γαστρεντερική αιμορραγία

• Εξασθένηση νεφρικής, ηπατικής λειτουργίας και μυελού των οστων και συγκόλλησης των αιμοπεταλίων

• Αυξημένος κίνδυνος καρδιαγγειακής νόσου (έμφραγμα μυοκαρδίου, εγκεφαλικό επεισόδιο, αύξηση αρτηριακής πίεσης, επιδείνωση καρδιακής ανεπάρκειας και αρρυθμίες)

• Μείωση καρδιοπροστατευτικών αντιαιμοπεταλιακών δράσεων μικρών δόσεων ασπιρίνης

• Διαταραχές του ΚΝΣ (στους ηλικιωμένους)

Οι γαστρεντερικές διαταραχές είναι συχνότερες με τα μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ, συγκριτικά με την ακεταμινοφαίνη [8]. Ο κίνδυνος των γαστρεντερικών επιπλοκών από τις κοξίμπες δεν διαφέρει σημαντικά από τον κίνδυνο της ακεταμινοφαίνης.

ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΣ Ή ΑΝΤΕΝΔΕΙΚΝΥΟΜΕΝΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ PER OS

Οι ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται σε per os θεραπείες, έχουν σχετικές ή απόλυτες αντενδείξεις για την χρήση της ακεταμινοφαίνης και των ΜΣΑΦ ή προτίμηση σε άλλες θεραπείες μπορούν να θεραπευθούν με τοπικά ΜΣΑΦ ή καψαϊκίνη και ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοστεροειδών.

Οι ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοστεροειδών είναι αποτελεσματική εναλλακτική θεραπεία σε ασθενείς που έχουν μερικές μόνο (ιδιαίτερα 1 ή 2 μεγάλες αρθρώσεις) πάσχουσες αρθρώσεις και έντονα συμπτώματα.

Τοπικές θεραπείες

Σε ασθενείς που έχουν δυσανεξία ή αντενδείξεις στους τοπικούς παράγοντες ή αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών με την χρήση των per os ΜΣΑΦ, όπως οι ηλικιωμένοι (≥75 ετών), αλλά και σε ασθενείς και γιατρούς που θέλουν να αποφύγουν τις ενέσιμες θεραπείες (π.χ. ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοστεροειδών ή υαλουρονικού νατρίου) μπορούν να γίνουν εναλλακτικά τοπικές θεραπείες (τοπικά ΜΣΑΦ ή καψαϊκίνη).

Πάντως, τα τοπικά ΜΣΑΦ συνήθως προσφέρουν μέτριο μόνο και μερικές φορές βραχυχρόνιο όφελος και η καψαϊκίνη μπορεί να προκαλέσει τοπικό ερεθισμό.

ΟΔΗΓΙΕΣ - ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ

Πεπτική ελκωτική νόσος

Σε ασθενείς με ενεργό πεπτική ελκωτική νόσο πρέπει να αποφεύγονται τόσο τα μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ, όσο και οι κοξίμπες.

Σε ασθενείς με ιστορικό πεπτικής ελκωτικής νόσου ή αυξημένο κίνδυνο γαστροδωδεκαδακτυλικής νόσου τα μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ πρέπει να συνδυάζονται με έναν γαστροπροστατευτικό παράγοντα (δηλ. έναν αναστολέα αντλίας πρωτονίων ή μισοπροστόλη) ή να χρησιμοποιείται μία κοξίμπη (π.χ. σελεκοξίμπη).

Καρδιαγγειακά νοσήματα

Σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών νοσημάτων (έμφραγμα μυοκαρδίου, εγκεφαλικό επεισόδιο, καρδιακή ανεπάρκεια, ασταθής στηθάγχη, υπέρταση) η χρήση τόσο των μη εκλεκτικών ΜΣΑΦ, όσο και των κοξιμπών πρέπει να περιορίζεται.

Νεφρική ανεπάρκεια

Οι ασθενείς που έχουν αυξημένο κίνδυνο νεφρικής ανεπάρκειας, όπως οι πάσχοντες από ενδογενείς νεφροπάθειες, καρδιακή ανεπάρκεια ή κίρρωση, και οι ασθενείς που παίρνουν διουρητικά φάρμακα έχουν αυξημένο κίνδυνο αναστρέψιμης νεφρικής ανεπάρκειας με την χρήση των μη εκλεκτικών ΜΣΑΦ και των κοξιμπών.

Τα ΜΣΑΦ αποφεύγονται σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια σταδίου 4 ή 5 (GFR <30 mL/min per 1.73 m²) ή θεραπευόμενους με αιμοδιύλιση.

Ταυτόχρονη θεραπεία με ασπιρίνη

Η τακτική χρήση των ΜΣΑΦ (τόσο των μη εκλεκτικών ΜΣΑΦ, όσο και των κοξιμπών) πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς που παίρνουν μικρές δόσεις ασπιρίνης για καρδιαγγειακή προστασία.

Σε ασθενείς που παίρνουν ασπιρίνη και, σε μερικές περιπτώσεις χρειάζονται, σε βραχυπρόθεσμη βάση, ένα ΜΣΑΦ, η ασπιρίνη να λαμβάνεται τουλάχιστον 2 ώρες πριν από το ΜΣΑΦ

Τα άτομα με σύνδρομο ευαισθησίας στην ασπιρίνη πρέπει να αποφεύγουν τα μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ. Η σελεκοξίμπη είναι λιγότερο πιθανό να προκαλέσει συμπτώματα σε ασθενείς με αντιδραστική νόσο των αεροφόρων οδών από την ασπιρίνη.

Θεραπεία με αντιπηκτικά

Οι ασθενείς που παίρνουν βαρφαρίνη ή άλλες χρόνιες αντιπηκτικές θεραπείες πρέπει να αποφεύγουν την χρήση των μη εκλεκτικών ΜΣΑΦ, επειδή αυτά αναστέλλουν την λειτουργία των αιμοπεταλίων

ΜΣΑΦ που δεν επηρεάζουν την λειτουργία των αιμοπεταλίων, όπως οι κοξίμπες, μπορούν να χρησιμοποιηθούν με προσοχή σε ασθενείς με χαμηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο, όπως και τα μη ακετυλιωμένα σαλικυλικά, αλλά οι ασθενείς αυτοί πρέπει να ενημερώνονται για τους κινδύνους που ενέχει η χρήση τους.

Συνδυασμός ΜΣΑΦ μεταξύ τους ή με αναλγητικά

Ο συνδυασμός πολλαπλών ΜΣΑΦ μεταξύ τους (όπως και η ταυτόχρονη θεραπεία με per os και τοπικά ΜΣΑΦ) πρέπει να αποφεύγεται : αφ’ ενός γιατί ο κίνδυνος των επιπλοκών είναι μεγαλύτερος όταν τα ΜΣΑΦ χρησιμοποιούνται σε μεγαλύτερες συνολικές δόσεις, και αφ’ ετέρου γιατί δεν υπάρχει απόδειξη ότι η ταυτόχρονη θεραπεία με 2 ή περισσότερα ΜΣΑΦ συνοδεύεται από αύξηση της αποτελεσματικότητας η οποία να δικαιολογεί τον αυξημένο κίνδυνο των μεγάλων ολικών δόσεων των ΜΣΑΦ [14].

Ο συνδυασμός της ακεταμινοφαίνης (≥ 2 gr ημερησίως) με ένα ΜΣΑΦ πρέπει να αποφεύγεται, δοθέντος ότι μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο των γαστρεντερικών επιπλοκών και δεν είναι περισσότερο αποτελεσματικός από το ΜΣΑΦ μόνο του

Εργαστηριακή παρακολούθηση των ΜΣΑΦ

Οι ασθενείς που παίρνουν καθημερινά ΜΣΑ σε χρόνια βάση, ιδιαίτερα σε αντιφλεγμονώδεις δόσεις, πρέπει να κάνουν τουλάχιστον μία φορά/χρόνο πλήρεις εξετάσεις αίματος, ουρία και κρεατινίνη και τρανσαμινάσες ορού.

Οι ασθενείς που έχουν αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών, όπως αναιμία, νεφρική ανεπάρκεια και φαρμακογενή ηπατική βλάβη, πρέπει να κάνουν τις εξετάσεις αυτές συχνότερα.