ΕΝΔΑΡΘΡΙΚΕΣ ΕΓΧΥΣΕΙΣ ΥΑΛΟΥΡΟΝΑΝΗΣ

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

Σε ποιους ενδείκνυνται οι ενδαρθρικές εγχύσεις υαλουρονάνης ;

Οι ενδαρθρικές εγχύσεις υαλουρονικού ενδείκνυνται σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα του γόνατος οι οποίοι δεν έχουν ανταποκριθεί επαρκώς ή δεν ανέχονται την ακεταμινοφαίνη και τα ΜΣΑΦ, ούτε έχουν βελτιωθεί με ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοστεροειδών, ή σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται πλέον στις θεραπείες αυτές.

Οι παράγοντες αυτοί χρησιμοποιούνται επίσης σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα σε άλλες, πλήν του γόνατος, αρθρώσεις όταν άλλες διαθέσιμες φαρμακολογικές επιλογές έχουν δειχθεί αναποτελεσματικές ή αντενδείκνυνται, ιδιαίτερα εάν η χειρουργική επέμβαση δεν είναι επιλογή. Οι παράγοντες αυτοί προτιμώνται συγκριτικά με τα οπιοειδή επειδή έχουν μεγαλύτερη ασφάλεια και λιγότερες επιπλοκές, ιδιαίτερα σε μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς.

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ

Πως δρούν οι ενδαρθρικές εγχύσεις υαλουρονικού ;

Οι ενδαρθρικές εγχύσεις υαλουρονικού δεν επηρεάζουν την εξέλιξη της νόσου, αλλά, με βάση τις φυσιολογικές τους ιδιότητες, ανακουφίζουν από τον πόνο και βελτιώνουν την λειτουργικότητα μέσω διαφόρων μηχανισμών [8, 9].

Οι μηχανισμοί αυτοί περιλαμβάνουν βελτίωση της μειωμένης ιξωδοελαστικότητας του αρθρικού υγρού, η οποία συμβαίνει εν μέρει λόγω ελάττωσης του μοριακού βάρους και των συγκεντρώσεων του υαλουρονικού οξέος, και δράσεις στους μεσολαβητές της φλεγμονής και τις μεταλλοπρωτεϊνάσες της θεμέλιας ουσίας.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ

Τι αποτέλεσμα έχουν οι ενδαρθρικές εγχύσεις υαλουρονικού ;

Σύμφωνα με πολλές κλινικές μελέτες [10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20] και μετα-αναλύσεις τυχαιοποιημένων μελετών [21, 22, 23, 24, 25, 26] οι ενδαρθρικές εγχύσεις υαλουρονικού προσφέρουν διάφορου βαθμού όφελος στην οστεοαρθρίτιδα.

Πάντως, μερικές αναλύσεις δεν έχουν δείξει όφελος μεγαλύτερο από πλασέμπο [27, 28], γι΄αυτό και η ωφελιμότητα των φαρμάκων αυτών παραμένει αμφιλεγόμενη.

Πότε εμφανίζεται το αποτέλεσμα των ενδαρθρικών εγχύσεων υαλουρονικού ;

Το όφελος από τις ενδαρθρικές εγχύσεις υαλουρονάνης γίνεται εμφανές μερικές φορές προοδευτικά, ακόμα και μετά από 2 μήνες μετά την ένεση.

Μετα-ανάλυση Bannuru RR et al, 2011

• Βannuru RR, Natov NS, Dasi UR, Schmid CH, McAlindon TE. Τherapeutic trajectory following intra-articular hyaluronic acid injection in knee osteoarthritis--meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage. 2011;19(6):611.

Είδος μελέτης : Μετα-ανάλυση 54 τυχαιοποιημένων μελετών, οι οποίες περιελάμβαναν 7545 ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα του γόνατος, οι οποίοι θεραπεύθηκαν με ενδαρθρικές εγχύσεις υαλουρονικού οξέος, συγκριτικά με πλασέμπο [23].

Αποτελεσμα : Οι ασθενείς της μελέτης είχαν σημαντική ανακούφιση από τον αρθρικό πόνο την 4^η εβδομάδα, η οποία κορυφώθηκε μετά από 8 εβδομάδες, αλλά ύστερα μειώθηκε, αν και κάποια βελτίωση παρέμεινε ακόμα και μετά από 24 εβδομάδες [24].

Η βελτίωση με τις ενδαρθρικές εγχύσεις υαλουρονικού οξέος που εμφανίσθηκε την 8^η εβδομάδα ήταν μεγαλύτερη από την αναφερόμενη στις περισσότερες μελέτες με την ακεταμινοφαίνη και παρόμοια με τα ΜΣΑΦ στην οστεοαρθρίτιδα του γόνατος.

Συμπέρασμα : Σύμφωνα με την μετα-ανάλυση αυτή, οι ενδαρθρικές εγχύσεις υαλουρονικού οξέος σε οστεοαρθριτικά γόνατα ανακουφίζουν από τον πόνο την 4^η εβδομάδα μετά την ένεση. Η αποτελεσματικότητά τους κορυφώνεται την 8^η εβδομάδα και διατηρείται, αν και σε μικρότερο βαθμό, μετά από 24 εβδομάδες μετά την ένεση.

Η κορυφαία αποτελεσματικότητα των ενδαρθρικών εγχύσεων του υαλουρονικού οξέος (η οποία παρουσιάζεται την 8^η εβδομάδα μετά την ένεση) είναι μεγαλύτερη από την αποτελεσματικότητα άλλων αναλγητικών, ΜΣΑΦ και αναστολέων της COX-2.

Ποιοι ασθενείς έχουν μικρότερο όφελος από τις ενδαρθρικές εγχύσεις υαλουρονικού ;

Οι ασθενείς με προχωρημένες ακτινολογικές αλλοιώσεις και ηλικία > 65 ετών είναι λιγότερο πιθανό να έχουν κάποιο όφελος από τις ενδαρθρικές εγχύσεις υαλουρονικού νατρίου [25].

Παίζει ρόλο το μοριακό βάρος στην αποτελεσματικότητα ;

Το μοριακό βάρος των σκευασμάτων του υαλουρονικού δεν φαίνεται να παίζει ρόλο στην αποτελεσματικότητα του σκευάσματος [40, 12]

Εχουν αποτέλεσμα οι εγχύσεις υαλουρονικού στο ισχίο ;

Οι ενδαρθρικές ενέσεις υαλουρονάνης, κατευθυνόμενες με φθοριοσκόπηση ή υπερηχογράφημα, ανακουφίζουν από τα συμπτώματα σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα του ισχίου [42, 43, 44].

Συμπέρασμα : Χρειάζονται επιπρόσθετες μεγάλες κλινικές μελέτες για να προσδιορισθεί κατά πόσον υπάρχει μια ειδική υπο-ομάδα ασθενών με οστεοαρθρίτιδα στους οποίους οι ενδαρθρικές εγχύσεις παραγώγων του υαλουρονικού οξέος είναι ιδιαίτερα ωφέλιμες.

ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕ ΑΛΛΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

Σύγκριση με ΜΣΑΦ 

Οι ενδαρθρικές εγχύσεις υαλουρονικού φαίνεται ότι είναι εξίσου αποτελεσματικές με τα ΜΣΑΦ [10, 31, 32, 33, 34].

Σύγκριση με ενδαρθρικές εγχύσεις γλυκοκορτικοειδών

Οι ενδαρθρικές ενέσεις υαλουρονικού οξέος έχουν αποτελεσματικότητα παρόμοια με τις ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοστεροειδών [11, 22, 35, 36].

Μία προκαταρκτική μελέτη σε 195 ασθενείς έδειξε σημαντικά μεγαλύτερο όφελος από την hylan G-F 20 σε σύγκριση με τα γλυκοκορτικοειδή στην ανακούφιση από τον πόνο ένα χρόνο μετά τις ενέσεις [Raynauld JP et al, 2003].

• Raynauld, JP, Olszynski, WP, Goldsmith, CH, et al. Effectiveness and safety of hylan G-F 20 compared to steroid injections in patients with knee arthritis (abstract). Arthritis Rheum. 2003; 48:S484.

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ - ΜΕΤΑ-ΑΝΑΛΥΣΕΙΣ

Μελέτη Lussier A et al, 1996

• Lussier A, Cividino AA, McFarlane CA, Olszynski WP, Potashner WJ, De Médicis R. Viscosupplementation with hylan for the treatment of osteoarthritis : findings from clinical practice in Canada. J Rheumatol. 1996; 23(9) :1579.

Είδος μελέτης : Αναδρομική ανασκόπηση 336 ασθενών με οστεοαρθρίτιδα των γονάτων, οι οποίοι δέχθηκαν 1537 ενδαρθρικές ενέσεις υλάνης (Hylan G-F 20) σε διάστημα 2.5 ετών [Lussier A et al, 1996].

Αποτέλεσμα :

• Η συνολική ανταπόκριση και η μεταβολή του επιπέδου της δραστηριότητας εκρίθηκε καλύτερη ή πολύ καλύτερη σε 77% και 76% των θεραπευθέντων γονάτων μετά την 1^η θεραπευτική συνεδρία (3 εβδομαδιαίες ενέσεις) και 87% και 84%, μετά την 2^η συνεδρία

• Οι μετα-ενεσιακές εξάρσεις ήταν λιγότερο συχνές (1.5%), όταν οι εγχύσεις έγιναν με πλάγια προσέγγιση, ενώ ήταν συχνότερες όταν οι ενέσεις έγιναν από την μέσα πλευρά με το γόνατο σε κάμψη ή έκταση (5.2 και 2.4%, αντίστοιχα)

• Τοπικές επιπλοκές εμφάνισαν 28 ασθενείς (32 γόνατα). Η συνολική συχνότητα των επιπλοκών ήταν 2.7%/ένεση, 7%/άρθρωση και 8.3%/ασθενή. Το 72% των επιπλοκών θεωρήθηκε ότι σχετίζονταν με τις ενέσεις.

• Συμπέρασμα μελέτης Lussier A et al, 1996 : Οι ενδαρθρικές εγχύσεις υλάνης είναι αποτελεσματικές και ασφαλείς σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα των γονάτων .

• Οι επιπλοκές των ενδαρθρικών εγχύσεων υλάνης είναι ασυνήθιστες και απρόβλεπτες και δεν σχετίζονται απαραίτητα με το φάρμακο

Μελέτη Reichenbach S et al, 2007

• Reichenbach S, Blank S, Rutjes AW, Shang A, King EA, Dieppe PA, Jüni P, Trelle S. Hylan versus hyaluronic acid for osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis.. Arthritis Rheum. 2007; 57(8) :1410.

Είδος μελέτης : Μεταανάλυση 13 τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών οι οποίες περιελάμβαναν 2085 ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα των γονάτων που θεραπεύθηκαν με ενδαρθρικές εγχύσεις υλάνης ή υαλουρονικού οξέος.

Συμπέρασμα : Οι τοπικές αντιδράσεις και οι εξάρσεις της αρθρίτιδας ήταν συχνότερες με την χρήση μεγαλομοριακής διασταυρούμενης υλάνης, συγκριτικά με τα βασικά μη διασταυρούμενα σκευάσματα υαλουρονικού οξέος (σχετικός κίνδυνος 1.91, 95% CI 1.04-3.49 και 2.04, 95% CI 118-3.53) [Reichenbach S et al, 2007].

Συμπέρασμα μελέτης Reichenbach S et al, 2007 : Δεδομένης της πιθανής έλλειψης υπεροχής της υλάνης συγκριτικά με το υαλουρονικό οξύ και των αυξημένων κινδύνων τοπικών επιπλοκών των συνδεόμενων με την υλάνη, η χρήση των ενδαρθρικών εγχύσεων υλάνης σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα του γόνατος δεν συνιστάται

ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ

Στις διάφορες χώρες κυκλοφορούν διάφορα σκευάσματα υαλουρονάνης. Τουλάχιστον 2 από τα σκευάσματα αυτά είναι υψηλού μοριακού βάρους πολυμερή υλάνης, ενώ πολλά από τα άλλα περιέχουν υαλουρονικό νάτριο χαμηλότερου μοριακού βάρους.

Ανάλογα με το σκεύασμα, χρειάζονται από 1 έως 5 εβδομαδιαίες ενέσεις. Οι ενδαρθρικές εγχύσεις του υαλουρονικού μπορούν να επαναλαμβάνονται μια φορά τον χρόνο.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Η ασφάλεια και αποτελεσματικότητα των επανειλημμένων θεραπειών με ενδαρθρικές εγχύσεις υαλουρονικού και η συχνότητα και ο αριθμός των συνεδριών αυτών δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς.

Επιπλοκές ενδαρθρικών εγχύσεων υαλουρονικού

• Μεταενεσιακή έξαρση της αρθρίτιδας, χαρακτηριζόμενη από πόνο, οίδημα και φλεγμονώδη αρθρική συλλογή, η οποία μοιάζει με σηπτική αρθρίτιδα. Η επιπλοκή αυτή παρατηρείται στο 1.5-5% των ενιέμενων γονάτων. Ο κίνδυνος των μεταενεσιακών εξάρσεων μπορεί να σχετίζεται τόσο με την τεχνική της ένεσης, όσο και με το μοριακό βάρος του σκευάσματος.

• Η ανάλυση του αρθρικού υγρού δείχνει σημαντική αύξηση του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων (έως 100.000 /mm³), στείρες καλλιέργειες και απουσία κρυστάλλων [38].