Σε ποιους ενδείκνυνται οι ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοστεροειδών ;

Οι ενδαρθρικές εγχύσεις γλυκοκορτικοειδών ενδείκνυνται σε ασθενείς με :

• Μέτριο έως σοβαρό πόνο σε 1 ή περισσότερες αρθρώσεις, ο οποίος δεν ανακουφίζεται επαρκώς με τα per os φάρμακα (ακεταμινοφαίνη, μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ, κοξίμπες)
• Μονοαρθρική ή ολιγοαρθρική φλεγμονώδη οστεοαρθρίτιδα στους οποίους τα ΜΣΑΦ αντενδείκνυνται.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ

Τι αποτέλεσμα έχουν οι ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοστεροειδών ;

Η αποτελεσματικότητα των ενδαρθρικών εγχύσεων των κορτικοστεροειδών συγκριτικά με πλασέμπο και άλλες θεραπείες έχει δειχθεί σε διάφορες τυχαιοποιημένες μελέτες και μετα-αναλύσεις [17, 35, 36] και υποστηρίζεται από θεραπευτικές κατευθυντήριες γραμμές προερχόμενες από διάφορους επαγγελματικούς οργανισμούς [1, 3, 4, 5, 6, 7, 14, 37].

Πόσο διαρκεί το αποτέλεσμα των ενδαρθρικών εγχύσεων των κορτικοστεροειδών ;

Η βελτίωση από τις ενδαρθρικές εγχύσεις των κορτικοστεροειδών κορυφώνεται στη διάρκεια των 2 πρώτων εβδομάδων μετά την ένεση, αλλά στη συνέχεια εξασθενεί [17, 35, 36].

Κάθε πότε μπορούν να γίνονται οι ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοστεροειδών ;

Οι ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοστεροειδών μπορούν να επαναληφθούν, εάν χρειάζεται, κάθε 3 μήνες. Πάντως, η βελτίωση που ακολουθεί τις επανειλημμένες εγχύσεις των κορτικοστεροειδών στην διάρκεια ενός έτους μπορεί να μην παρατηρηθεί μετά από 2 χρόνια, παρά την επανάληψη των εγχύσεων κάθε 3 μήνες [35].

Ποια είναι τα καλύτερα σκευάσματα κορτικοστεροειδών για ενδαρθρική χορήγηση ;

• Ακετονική τριαμσινολόνη
• Εξακετονική τριαμσινολόνη
• Μικροκρυσταλλική μεθυλπρεδνιζολόνη

Δόσεις

• 10 mg για μικρές αρθρώσεις (φαλαγγοφαλαγγικές, ΜΚΦ και μεταταρσιοφαλαγγικές)
• 20 mg για μέσου μεγέθους αρθρώσεις (καρποί, αγκώνες, ποδοκνημικές και ακρωμιοκλειδικές)
• 40 mg για μεγαλύτερες αρθρώσεις (ώμοι, γόνατα, ισχία).

Τεχνική

Πριν από την ένεση του γλυκοκορτικοειδούς το αρθρικό υγρό πρέπει να αναρροφάται και να αποστέλλεται για εξέταση (αριθμός κυττάρων, τύπος, αναζήτηση κρυστάλλων, χρώση κατά Gram) για να αποκλεισθεί σηπτική ή κρυσταλλογενής αρθροπάθεια.

Η έγχυση του κορτικοστεροειδούς δεν πρέπει να γίνεται πριν αποκλεισθεί η λοίμωξη της άρθρωσης [38]. Κλινικά ευρήματα ενδεικτικά πιθανής αρθρικής λοίμωξης περιλαμβάνουν πυρετό, λευκοκυττάρωση ή αιφνίδια εμφάνιση μεγάλης συλλογής.

Στο γόνατο, οι ενδαρθρικές εγχύσεις των κορτικοστεροειδών είναι αποδεδειγμένα αποτελεσματικές συγκριτικά με πλασέμπο [17, 35]. Σε άλλες αρθρώσεις, όπως το ισχίο, η αποτελεσματικότητά τους είναι αμφιλεγόμενη [39, 40].

Για να ανακουφίσουν από τα συμπτώματα οι ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοστεροειδών δεν είναι απαραίτητο να υπάρχει κλινικά εμφανής φλεγμονή [41].

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ - ΜΕΤΑ-ΑΝΑΛΥΣΕΙΣ

Μελέτη Meenagh GK et al, 2004

Meenagh GK, Patton J, Kynes C, Wright GD. A randomised controlled trial of intra-articular corticosteroid injection of the carpometacarpal joint of the thumb in osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2004; 63 (10):1260.

Είδος μελέτης: Διπλή–τυφλή, τυχαιοποιημένη μελέτη 40 ασθενών με οστεοαρθρίτιδα της 1^ης  καρπομετακάρπιας. Οι ασθενείς δέχθηκαν 5 mg ακετονικής τριαμσινολόνης ή 0.25 ml στείρου φυσιολογικού ορού στην καρπομετακάρπια άρθρωση.

Αποτέλεσμα: Οι ασθενείς δεν είχαν όφελος από την ενδαρθρική έγχυση του κορτικοειδούς, συγκριτικά με πλασέμπο, αν και οι ασθενείς και των 2 ομάδων ανακουφίσθηκαν από τον πόνο.

Συμπέρασμα : Σε ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή οστεοαρθρίτιδα της 1^ης καρπομετακάρπιας οι ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοστεροειδών δεν έχουν κανένα κλινικό όφελος, συγκριτικά με πλασέμπο.

Μελέτη Joshi R, 2005

Joshi R. Intraarticular corticosteroid injection for first carpometacarpal osteoarthritis. J Rheumatol. 2005; 32(7):1305.

Είδος μελέτης: Είκοσι πέντε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα της πρώτης καρπομετακάρπιας δέχθηκαν 0.25 ml οξεικής μεθυλπρεδνιζολόνης μέσα στην άρθρωση.

Αποτέλεσμα: Οι ασθενείς της μελέτης είχαν σημαντική ανακούφιση από τον πόνο 1 μήνα, αλλά όχι μετά 3, 6 ή 12 μήνες μετά την ένεση, αν και 5 απ΄αυτούς είχαν ύφεση του πόνου μετά από 12 μήνες. Ακόμα, πολλοί ασθενείς είχαν βελτίωση της λειτουργικότητας του χεριού.

Συμπέρασμα :Οι ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοστεροειδών μέσα στην 1^η καρπομετακάρπια άρθρωση του αντίχειρα σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα είναι καλά ανεκτές και ασφαλείς, αλλά δεν έχουν μακροπρόθεσμο όφελος.

Μετα-ανάλυση Bellamy N et al, 2006

Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. Intraarticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev. 2006

Είδος μελέτης: Μετα-ανάλυση 28 τυχαιοποιημένων μελετών (απλών/διπλών τυφλών, πλασέμπο ελεγχόμενων) σε 1.973 ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα του γόνατος, με σκοπό την σύγκριση της αποτελεσματικότητας των ενδαρθρικών εγχύσεων των κορτικοστεροειδών με πλασέμπο, ενδαρθρικές εγχύσεις υαλουρονάνης/υλάνης, παροχέτευση της άρθρωσης και άλλα ενδαρθρικά κορτικοστεροειδή.

Αποτέλεσμα: Οι ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοστεροειδών ήταν περισσότερο αποτελεσματικές στη μείωση του πόνου από τις ενδαρθρικές εγχύσεις πλασέμπο μίαν εβδομάδα μετά την ένεση.

Συμπέρασμα : Σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα του γόνατος οι ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοστεροειδών έχουν βραχυπρόθεσμο, αλλά όχι μακροπρόθεσμο, όφελος.

Μελέτη Lambert EJ et al, 2007 

Lambert RG, Hutchings EJ, Grace MG, Jhangri GS, Conner-Spady B, Maksymowych WP. Steroid injection for osteoarthritis of the hip: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum. 2007; 56(7):2278.

Είδος μελέτης: Τυχαιοποιημένη, διπλή – τυφλή, πλασέμπο ελεγχόμενη μελέτη σε 52 ασθενείς με συμπτωματική οστεοαρθρίτιδα του ισχίου. Είκοσι ένας ασθενείς έλαβαν placebo (10 mg μπιπουβικαΐνη με 2 ml ορού) και 31 ασθενείς, μία ένεση 40 mg ακετονικής τριαμσινολόνης με 10 mg μπιπουβικαΐνης κάτω από φθοριοσκοπική καθοδήγηση.

Αποτέλεσμα: Οι ασθενείς είχαν τουλάχιστον κατά 20% βελτίωση του πόνου 2 μήνες μετά την ένεση σε στατιστικά περισσότερους ασθενείς που έλαβαν την ενδαρθρική ένεση του κορτικοστεροειδούς με το αναισθητικό, συγκριτικά με τους ασθενείς που έλαβαν πλασέμπο (ορό με αναισθητικό). Η βελτίωση διατηρήθηκε μετά από 3 μήνες στους περισσότερους ασθενείς.

Συμπέρασμα :Οι ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοστεροειδών ανακουφίζουν από τον πόνο της οστεοαρθρίτιδας του ισχίου για διάστημα έως 3 μηνών.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ 

Οι ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοστεροειδών είναι γενικά καλά ανεκτές στις συνήθεις δόσεις (π.χ. 20-80 mg για το γόνατο), αν και μπορεί να έχουν μερικές επιπλοκές :

• Σηπτική αρθρίτιδα (σπάνια)
• Παροδική ήπια έξαρση της υμενίτιδας, επειδή τα σκευάσματα των γλυκοκορτικοειδών για ενδαρθρική χρήση είναι κρυσταλλικά εναιωρήματα.