ΕΝΕΣΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

1.   ΕΝΕΣΕΙΣ ΜΕ ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ

1.1   ΕΠΙΣΚΛΗΡΙΔΙΕΣ ΕΝΕΣΕΙΣ ΜΕ ΓΛΥΚΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ

Αποτελεσματικότητα

Οι επισκληρίδιες ενέσεις γλυκοκορτικοειδών έχουν χρησιμοποιηθεί για τον έλεγχο του πόνου σε ασθενείς με ριζοπάθεια, σπονδυλική στένωση και μη ειδική οσφυαλγία.

1.1   Οξεία οσφυιοιερή ριζοπάθεια (Acute lumbosacral radiculopathy)

Οι επισκληρίδιες ενέσεις με γλυκοκορτικοειδή δεν συνιστώνται στην διάρκεια της οξείας φάσης της οσφυοιερής ριζοπάθειας, επειδή η ριζοπάθεια μπορεί να υφεθεί αυτομάτως ή να ανταποκριθεί σε άλλες, μη επεμβατικές, εναλλακτικές θεραπείες.

1.2   Υποξεία και χρόνια οσφυιοιερή ριζοπάθεια (Subacute and chronic lumbosacral radiculopathy)

Οι επισκληρίδιες ενέσεις με γλυκοκορτικοειδή μπορούν να γίνουν σε ασθενείς με οσφυοιερή ριζοπάθεια που δεν έχουν βελτιωθεί με την συντηρητική αγωγή για διάστημα 6 εβδομάδων και επιθυμούν αναίμακτες θεραπείες για την ριζαλγία.

Σύμφωνα με τις κλινικές μελέτες, οι επισκληρίδιες ενέσεις με γλυκοκορτικοειδή ανακουφίζουν βραχυπρόθεσμα από τον πόνο σε ασθενείς με ριζοπάθεια οφειλόμενη σε δισκοκήλη [Pinto RZ et al, 2012]. Παρόμοια, η κλινική πράξη έχει δείξει ότι μερικοί ασθενείς που δεν έχουν βελτιωθεί με περισσότερο συντηρητικές θεραπείες, ιδιαίτερα εάν πρόκειται ή δεν θέλουν να χειρουργηθούν, μπορεί να έχουν σημαντική ανακούφιση από τον πόνο με τις επισκληρίδιες ενέσεις με γλυκοκορτικοειδή.

3.   Μη ειδική χαμηλή οσφυαλγία (Nonspecific low back pain)

Σύμφωνα με μία μετα-ανάλυση, οι επισκληρίδιες ενέσεις με γλυκοκορτικοειδή σε ασθενείς με μη ειδική χαμηλή οσφυαλγία δεν βελτιώνουν τον πόνο ή την αναπηρία και δεν ελαττώνουν τον αριθμό των ασθενών που οδηγούνται σε χειρουργικές επεμβάσεις, συγκριτικά με πλασέμπο ή άλλες θεραπείες [Choi HJ et al, 2013].

Συχνότητα

Συνιστώνται 1-3 ενέσεις με μεσοδιάστημα όχι μικρότερο του ενός μηνός. Εάν η 1^η ένεση δεν έχει αποτέλεσμα, δεν έχει νόημα να γίνουν περισσότερες [Arden NK et al, 2005].

Περισσότερες από 3 ενέσεις στην ίδια περιοχή σε διάστημα 12 μηνών δεν συνιστώνται , γιατί τα γλυκοκορτικοειδή μπορεί να καταστείλουν τον υποθαλαμο-υποφυσιο-επινεφριδιακό άξονα.

Επιπλοκές

Οι επισκληρίδιες ενέσεις με γλυκοκορτικοειδή μπορεί να προκαλέσουν κεφαλαλγία και ναυτία και, σπάνια, τρώση της σκληρής μήνιγγας, λοίμωξη και αιμοραγία.

Προσοχή : Το FDA (2014) τονίζει ότι οι επισκληρίδιες ενέσεις γλυκοκορτικοειδών μπορεί να έχουν, αν και σπάνια, σοβαρές επιπλοκές (τύφλωση, εγκεφαλικό επεισόδιο, παράλυση και θάνατο) και η αποτελεσματικότητά τους δεν έχει αποδειχθεί.

1.2    ΕΝΕΣΕΙΣ ΜΕ ΓΛΥΚΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ ΣΤΙΣ ΑΠΟΦΥΣΙΑΚΕΣ ΑΡΘΡΩΣΕΙΣ (Facet joint injection)

Οι ενέσεις με γλυκοκορτικοειδή μέσα στις αποφυσιακές αρθρώσεις δεν φαίνεται να έχουν αποτέλεσμα στην οσφυαλγία [Chou R et al, 2009; Staal JB et al, 2008; Ribeiro LH et al, 2013].

1.3   ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ ΕΣΩ ΚΛΑΔΟΥ ΤΟΥ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΡΑΧΙΑΙΟΥ ΚΛΑΔΟΥ (primary dorsal ramus) (Medial branch block)

Ο αποκλεισμός του έσω κλάδου του πρωτοπαθούς ραχιαίου κλάδoυ, ο οποίος νευρώνει τις αποφυσιακές αρθρώσεις, με κορτικοειδές και αναισθητικό έχει χρησιμοποιηθεί τόσο για διαγνωστικούς λόγους, όσο και για την θεραπεία του πόνου που συνδέεται με παθήσεις των αποφυσιακών αρθρώσεων. Πάντως, δεν υπάρχουν μελέτες που να συγκρίνουν τον αποκλεισμό του έσω κλάδου με κορτικοειδή και αναισθητικό, με ενέσεις πλασέμπο.

1.4   ΕΝΕΣΕΙΣ ΜΕ ΓΛΥΚΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ ΣΤΙΣ ΙΕΡΟΛΑΓΟΝΙΕΣ ΑΡΘΡΩΣΕΙΣ

Μία μικρή (n = 24), τυχαιοποιημένη μελέτη διεπίστωσε ότι οι ενέσεις με γλυκοκορτικοειδή μέσα στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις ανακουφίζουν από τον πόνο περισσότερο από τις ενέσεις με τοπικό αναισθητικό σε ασθενείς με χρόνιο πόνο στην περιοχή των ιερολαγονίων και ένα τουλάχιστον κλινικό εύρημα προσβολής των ιερολαγονίων [Luukkainen RK et al, 2002].

1.5  ΕΝΕΣΕΙΣ ΜΕ ΓΛΥΚΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΠΙΟΕΙΔΟΥΣ ΜΥΟΣ (Piriformis syndrome)

Μερικοί ασθενείς με συμπτώματα ισχιαλγίας έχουν πόνο σχετιζόμενο με παγίδευση του ισχιακού νεύρου στο σημείο της διέλευσής του μέσω του απιοειδούς μυός. Αν και οι ενέσεις με κορτικοστεροειδή βαθιά μέσα στην περιοχή της μέγιστης ευαισθησίας στον γλουτό έχουν χρησιμοποιηθεί, δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες.

1.6   ΕΝΔΟΔΙΣΚΙΚΕΣ ΕΝΕΣΕΙΣ ΜΕ ΓΛΥΚΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ

Δεν υπάρχουν πειστικές ενδείξεις ότι οι ενδοδισκικές ενέσεις με γλυκοκορτικοειδή έχουν αποτέλεσμα στην οσφυαλγία. Σε ασθενείς με ενδείξεις εκφυλιστικής δισκαρθροπάθειας στην MRI, 2 μελέτες δεν βρήκαν διαφορές μεταξύ ενδοδισκικών ενέσεων με στεροειδή συγκριτικά με μάρτυρες (φυσιολογικό ορό ή τοπικό αναισθητικό) [Khot A et al, 2004; Simmons JW et al, 1992].

Μία τρίτη μελέτη διεπίστωσε ότι σε ασθενείς με εκφυλιστική δισκαρθροπάθεια οι οποίοι δεν ανταποκρίθηκαν σε επισκληρίδιες ενέσεις γλυκοκορτικοειδών, οι ενδοδισκικές ενέσεις με γλυκοκορτικοειδή υπερείχαν της δισκογραφίας μόνο στους ασθενείς που είχαν φλεγμονώδεις αλλοιώσεις των τελικών σπονδυλικών πλακών στην MRI [Buttermann GR, 2004].

ΣΥΣΤΑΣΗ : Με βάση τις μελέτες αυτές, η Αμερικανική Εταιρεία Πόνου (American Pain Society) αντιτίθεται στη χρήση των ενδοδισκικών ενέσεων με γλυκοκορτικοειδή σε ασθενείς με χρόνια οσφυαλγία [ChouRetal, 2009].

1.7   ΤΟΠΙΚΕΣ ΕΝΕΣΕΙΣ Η ΕΝΕΣΕΙΣ ΣΕ TRIGGERPOINTS (Local or trigger point injection)

Μία συστηματική ανασκόπηση 3 μελετών σε ασθενείς με υποξεία ή χρόνια οσφυαλγία δεν βρήκε διαφορά μεταξύ τοπικών ενέσεων ή ενέσεων σε trigger points με αναισθητικό ή/και κορτικοστεροειδή, και θεραπειών ελέγχου (φυσιολογικός ορός ή ενέσεις με βελόνα ή χλωριούχο αιθύλιο σε συνδυασμό με πιεσοθεραπεία) στη βραχυπρόθεσμη ανακούφιση από τον πόνο [Staal JB et al, 2008].

Μία διπλή–τυφλή, τυχαιοποιημένη μελέτη σε 41 ασθενείς με σύνδρομο επώδυνης λαγόνιας ακρολοφίας έδειξε ότι οι ενέσεις λιδοκαΐνης ήταν κάπως περισσότερο αποτελεσματικές από ενέσεις φυσιολογικού ορού [Collee G et al, 1991].

Σε 30 ασθενείς με χαμηλή οσφυαλγία, η ένεση λιδοκαΐνης με οξεική μεθυλπρεδνιζολόνη μέσα στον λαγονο-οσφυικό σύνδεσμο ανακούφισε από τον πόνο περισσότερο από ενέσεις φυσιολογικού ορού [Sonne M et al, 1985]. 

Σε μία τυχαιοποιημένη, διπλή - τυφλή διασταυρούμενη μελέτη σε 15 ασθενείς με μυοπεριτονιακό σύνδρομο οι ενέσεις μπουπιβακαΐνης 0.5% και ετιδοκαΐνης 1% στα trigger pointsανακούφισαν από τον πόνο περισσότερο από τις ενέσεις του φυσιολογικού ορού [Hameroff SR et al, 1981].

2.   ΕΝΕΣΕΙΣ ΜΕ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ  ΝΕΚΡΩΣΗΣ ΟΓΚΟΥ (Tumor necrosis factor (TNF)-a)

Ο TNF-a εμπλέκεται στην παθογένεση της ριζοπάθειας και του δισκογενούς πόνου.

Ενδοδισκικές ενέσεις ετανερσέπτης

Μία μικρή πιλοτική μελέτη έδειξε ότι σε ασθενείς με οσφυοιερή ριζοπάθεια ή χρόνια δισκογενή οσφυαλγία οι ενδοδισκικές ενέσεις ετανερσέπτης (αναστολέας του TNF-a) δεν βελτιώνουν τον πόνο ή την αναπηρία [Cohen SP et al, 2007].

Επισκληρίδιες ενέσεις ετανερσέπτης

Σε μία, τυχαιοποιημένη, διπλή–τυφλή, πλασέμπο-ελεγχόμενη μελέτη φάσης ΙΙ σε 49 ασθενείς με οσφυοιερή ριζαλγία, η θεραπεία με δύο διατρηματικές επισκληρίδιες ενέσεις με ετανερσέπτη (με μεσοδιάστημα 2 εβδομάδων) ανακούφισε σημαντικά από τον πόνο συγκριτικά με πλασέμπο [Freeman BJ et al, 2013].

Παρόμοια, σε μία άλλη διπλή-τυφλή, πλασέμπο-ελεγχόμενη μελέτη σε 24 ασθενείς με υποξεία οσφυιοιερή ριζοπάθεια η θεραπεία με 2 διατρηματικές επισκληρίδιες ενέσεις ετανερσέπτης ανακούφισε σημαντικά από τον πόνο στην οσφύ και το σκέλος, συγκριτικά με ενέσεις πλασέμπο [Cohen SP et al, 2009].

Σε μία τρίτη, προοπτική, τυχαιοποιημένη μελέτη, 40 ασθενείς με οσφυαλγία και ριζαλγία που θεραπεύθηκαν με επισκληρίδιες ενέσεις λιδοκαΐνης και 10 mgετανερσέπτης ανακουφίσθηκαν από τα συμπτώματα, συγκριτικά με 40 ασθενείς που θεραπεύθηκαν με επισκληρίδιες ενέσεις λιδοκαΐνης και δεξαμεθαζόνης  [Ohtori S et al, 2012].

Σε μία τυχαιοποιημένη, πλασέμπο–ελεγχόμενη μελέτη 84 ασθενών με υποξεία οσφυοιερή ριζοπάθεια που θεραπεύθηκαν με επισκληρίδιες ενέσεις ετανερσέπτης (4 mg), γλυκοκορτικοειδών ή φυσιολογικού ορού, οι ασθενείς  που θεραπεύθηκαν με ετανερσέπτη και φυσιολογικό ορό είχαν παρόμοια ανακούφιση από τον πόνο [Cohen SP et al, 2012].

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ : Δεν υπάρχουν πειστικές ενδείξεις ότι οι επισκληρίδιες ενέσεις ετανερσέπτης είναι αποτελεσματικές σε ασθενείς με οσφυοιερή ριζοπάθεια

4.   ΕΝΕΣΕΙΣ ΚΥΑΝΟΥ ΜΕΘΥΛΕΝΙΟΥ (Methylene blue)

Μία τυχαιοποιημένη μελέτη (n = 72) βρηκε ότι οι ενδοδισκικές ενέσεις κυανού του μεθυλενίου σε ασθενείς με δισκογενή οσφυαλγία συνοδεύθηκαν από μεγάλη βελτίωση του πόνου και της λειτουργικότητας, συγκριτικά με πλασέμπο, χωρίς επιπλοκές [Peng B et al, 2010].

Άλλη, μικρότερη τυχαιοποιημένη μελέτη (n = 24) δεν διεπίστωσε διαφορά μεταξύ των ενδοδισκικών ενέσεων κυανού του μεθυλενίου στον πόνο ή την λειτουργικότητα, και το 50% των ασθενών που θεραπεύθηκαν με τις ενέσεις αυτές εμφάνισαν σοβαρό πόνο αμέσως μετά τις ενέσεις [Arain A, 2012].

5.  ΕΝΕΣΕΙΣ ΑΛΛΑΝΤΙΚΗΣ ΤΟΞΙΝΗΣ (Botulinum toxin)  

Μία μικρή τυχαιοποιημένη μελέτη έδειξε ότι οι παρασπονδυλικές ενέσεις αλλαντικής τοξίνης υπερέχουν του πλασέμπο στην ανακούφιση από τον πόνο και την βελτίωση της λειτυργικότητας σε ασθενείς με χρόνια οσφυαλγία που δεν ανταποκρίνονται στις συμβατικές θεραπείες [Foster L et al, 2001]. Πάντως, το αποτέλεσμα δεν διήρκεσε πάνω από 3-4 μήνες.

6.   ΠΡΟΛΟΘΕΡΑΠΕΙΑ (Prolotherapy)

Μία συστηματική ανασκόπηση 5 μελετών έδειξε ότι, σε ασθενείς με χρόνια οσφυαλγία, η προλοθεραπεία μειώνει τον πόνο και την αναπηρία στον ίδιο βαθμό με τοπικά αναισθητικά ή ενέσεις φυσιολογικού ορού [Dagenais S et al, 2007; Dechos E et al, 1999; Mathews JA et al, 1987; Yelland MJ et al, 2004].

ΣΥΣΤΑΣΗ : Με βάση τις μελέτες αυτές, η Αμερικανική Εταιρεία Πόνου δεν συνιστά την προλοθεραπεία σε ασθενείς με χρόνια οσφυαλγία

Λόγω του ερεθισμού που προκαλούν οι ενέσεις της προλοθεραπείας, οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν προσωρινή επιδείνωση της οσφυαλγίας και της δυσκαμψίας μετά τις ενέσεις. Ακόμα, το 2-4% των ασθενών παρουσιάζει μετα-ενεσιακές κεφαλαλγίες ενδεικτικές οσφυονωτιαίας παρακέντησης [Yelland MJ et al, 2004; Klein RG et al, 1993].