ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ : Θεραπεία Οξείας Οσφυαλγίας
ΟΞΕΙΑ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ : Θεραπεία
1. ΦΑΡΜΑΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
1.1 Αναλγητικά
Η ακεταμινοφαίνη και τα ΜΣΑΦ θεωρούνται πρώτης γραμμής φαρμακολογική θεραπεία στις οξείες εξάρσεις της υποξείας ή χρόνιας οσφυαλγίας [Chou R et al, 2007].
Το American College of Physicians (ACP) και η Αμερικανική Εταιρεία Πόνου (American Pain Society; APS) συνιστούν ακεταμινοφαίνη ή ΜΣΑΦ σαν θεραπεία 1ης γραμμής σε ασθενείς με οξεία οσφυαλγία [van Tulder MW et al, 2003]. Πάντως, σύμφωνα με μία πρόσφατη ανασκόπηση και μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων placebo ελεγχόμενων μελετών, η ακεταμινοφαίνη δεν έχει αποτέλεσμα στην θεραπεία της οσφυαλγίας [Machado GC et al, 2015]
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ
Αρχίστε την θεραπεία με ακεταμινοφαίνη (παρακεταμόλη) ή με ένα ΜΣΑΦ (όχι ασπιρίνη).
Εάν η ακεταμινοφαίνη δεν έχει αποτέλεσμα, δώστε ένα ΜΣΑΦ.
Ακεταμινοφαίνη
Δόσεις έως 4 γρ. ημερησίως. Στις στάνταρντ δόσεις η ακεταμινοφαίνη είναι ασφαλής. Σε μεγάλες όμως μπορεί να προκαλέσει ηπατικές διαταραχές και, σε πολύ μεγάλες, να αποβεί θανατηφόρος [Miller SM, 2012].
1.2 Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα
Τα ΜΣΑΦ είναι φάρμακα 2ης εκλογής μετά την ακεταμινοφαίνη και συνιστώνται μόνο όταν η οσφυαλγία δεν ανταποκρίνεται σ’ αυτήν. Στην οξεία οσφυαλγία είναι συνήθως η θεραπεία 1ης γραμμής.
Αποτελεσματικότητα (σύμφωνα με τις κλινικές μελέτες)
⇒ Στην οξεία οσφυαλγία τα ΜΣΑΦ είναι πιο αποτελεσματικά από την ακεταμινοφαίνη, αλλά έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο επιπλοκών.
⇒ Σύμφωνα με συστηματική ανασκόπηση τυχαιοποιημένων μελετών, ανακουφίζουν βραχυπρόθεσμα από τον πόνο σε ασθενείς με υποξεία και χρόνια οσφυαλγία [A comparison of prednisolone with aspirin on other analgesics in the treatment of rheumatold rthritis, 1959].
⇒ Η προσθήκη τους σε ασθενείς θεραπευόμενους με μεγάλες δόσεις ακεταμινοφαίνης δεν προσφέρει κανένα όφελος [Dahm KT et al, 2010].
Επιλογή – θεραπευτικό σχήμα
⇒ Δώστε όποιο ΜΣΑΦ θέλετε, π.χ. ιμπουπροφαίνη 400-600 mg κάθε 6 ώρες ή ναπροξένη (220-500 mg 2 φορές ημερησίως), για 2-4 εβδομάδες.
⇒ Εάν το πρώτο ΜΣΑΦ είναι αναποτελεσματικό, δώστε ένα άλλο, της ίδιας ή διαφορετικής χημικής τάξης ή κατηγορίας
Ποιο ΜΣΑΦ είναι το καλύτερο ;
Το αποτέλεσμα των ΜΣΑΦ δεν μπορεί να προβλεφθεί. Ακόμα, δεν είναι γνωστό ποιο ΜΣΑΦ είναι πιο αποτελεσματικό από τα άλλα.
Δεν υπάρχει καμμία ένδειξη ότι οι αναστολείς της COX-2 είναι πιο αποτελεσματικοί από τις άλλες τάξεις των ΜΣΑΦ [Miller SM, 2012]
Από πλευράς ασφάλειας, η ναπροξένη είναι πιθανώς το πλέον ασφαλές ΜΣΑΦ [Bhala N et al, 2013]
ΜΣΑΦ που είναι σε χρήση στην οσφυαλγία
Βαλντεκοξίμπη - ετορικοξίμπη
Είναι αποτελεσματικά στη χρόνια οσφυαλγία, αλλά δεν έχουν μελετηθεί στην οξεία οσφυαλγία [Roelofs PD et al, 2008].
Κετορολάκη
Η ενδομυική κετορολάκη (60 mg) είναι εξίσου αποτελεσματική με την μεπεριδίνη (1 mg/kg) [Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ); 2016].
Βοτανικά σκευάσματα
Το εκχύλισμα φλοιού ιτιάς (το οποίο περιέχει σαλικυλικά) είναι εξίσου αποτελεσματικό με την ροφεκοξίμπη σε ασθενείς με εξάρσεις χαμηλής οσφυαλγίας.
1.3 Κεντρικώς δρώντα μυοχαλαρωτικά (Centrally-acting skeletal muscle relaxants)
Ενδείξεις
Τα μυοχαλαρωτικά χορηγούνται μακροχρόνια στην θέση των αναλγητικών στις οξείες εξάρσεις της χρόνιας οσφυαλγίας [Bair MJ et al, 2013].
Οι πληροφορίες για την χρήση τους στην χρόνια οσφυαλγία είναι ανεπαρκείς.
Ποια μυοχαλαρωτικά χρησιμοποιούνται στην οσφυαλγία ;
Τα κεντρικώς δρώντα μυοχαλαρωτικά που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της οσφυαλγίας είναι οι βενζοδιαζεπίνες και τα μη - βενζοδιαζεπινικά μυοχαλαρωτικά.
Τα μη βενζοδιαζεπινικά μυοχαλαρωτικά [κυκλοβενζαπρίνη (Flexeril), τιζανιδίνη (Zanaflex), μεταξαλόνη (Skelaxin)] είναι αποτελεσματικά στην θεραπεία της οξείας οσφυαλγίας, αλλά δεν μετριάζουν την αναπηρία [van Tulder MW et al, 2003; Hoiriis KT et al, 2004].
Η ανακούφιση από τον πόνο παρουσιάζεται τις πρώτες 7-14 ημέρες, αλλά μπορεί να διαρκέσει έως 4 εβδομάδες [van Tulder MW et al, 2003; Hoiriis KT et al, 2004].
Κυκλοβενζαπρίνη
Είναι καλή 1η επιλογή.
Βενζοδιαζεπίνες
Δεν συνιστώνται ως πρώτης γραμμής φάρμακα για την οξεία οσφυαλγία, γιατί οι ενδείξεις για την αποτελεσματικότητά τους είναι περιορισμένες.
Σύσταση : Λόγω των περιορισμένων ενδείξεων για την αποτελεσματικότητά τους οι βενζοδιαζεπίνες δεν συνιστάται να χρησιμοποιούνται για την μακροχρόνια θεραπεία της χρόνιας οσφυαλγίας, αλλά μπορούν να χορηγηθούν για μικρό χρονικό διάστημα στις οξείες εξάρσεις της χρόνιας οσφυαλγίας.
Διαζεπάμη
Η διαζεπάμη (Valium), χορηγούμενη για μερικές ημέρες (έως 5), μπορεί να ανακουφίσει από την οσφυαλγία [van Tulder MW et al, 2003].
Μυοχαλαρωτικά + ΜΣΑΦ
Ο συνδυασμός των μυοχαλαρωτικών με ΜΣΑΦ μπορεί να έχει πρόσθετο όφελος στην ανακούφιση από τον πόνο [van Tulder MW et al, 2003].
Συστάσεις
⇒ Τα μυοχαλαρωτικά πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή, γιατί μπορεί να προκαλέσουν επιπλοκές, όπως υπνηλία, ζάλη και ναυτία
⇒ Η διαζεπάμη και η καρισοπροδόλη (Soma) καλό είναι να χρησιμοποιούνται για μικρό μόνο χρονικό διάστημα, για να μειωθεί ο κίνδυνος κατάχρησης και εξάρτησης.
⇒ Τα μυοχαλαρωτικά γενικά συνιστώνται να χορηγούνται για μικρό χρονικό διάστημα (1-3 εβδομάδες).
1.4 Οπιοειδή
Ενδείξεις
Οι περισσότεροι ασθενείς με οξεία οσφυαλγία βελτιώνονται με ΜΣΑΦ, ακεταμινοφαίνη και μυοχαλαρωτικά.
Εάν τα φάρμακα αυτά δεν έχουν αποτέλεσμα και ο άρρωστος έχει σοβαρό, οξύ πόνο, μπορείτε να δώσετε οπιοειδή, όπως π.χ. μορφίνη, κατά προτίμηση πριν από τον ύπνο, αλλά για μερικές μόνο ημέρες [Miller SM, 2012].
Ακόμα, τα οπιοειδή μπορούν να χορηγηθούν σε άτομα όπου τα ΜΣΑΦ μπορεί να αποδειχθούν επικίνδυνα, όπως είναι αυτοί που έχουν σακχαρώδη διαβήτη, γαστρεντερικές παθήσεις ή καρδιοπάθειες, ή παίρνουν αντιπηκτικά.
Μπορεί επίσης να είναι χρήσιμα σε ασθενείς με νευροπαθητικό πόνο [de Leon-Casasola OA, 2013].
Δεν είναι καλύτερα από τα αναλγητικά και τα ΜΣΑΦ
Τα peros χορηγούμενα οπιοειδή δεν ανακουφίζουν περισσότερο από τον πόνο και δεν συντομεύουν τον χρόνο της επανόδου του ασθενούς στην εργασία του, συγκριτικά με τα ΜΣΑΦ και την ακεταμινοφαίνη.
ΠΡΟΣΟΧΗ : Υπάρχει κίνδυνος βλαπτικής κλιμάκωσης της δόσης των οπιοειδών με την πάροδο του χρόνου, ιδιαίτερα με τα καθαρότερα σκευάσματα [Roelofs PD et al, 2008; Cifuentes M et al, 2020].
Κίνδυνοι – παρενέργειες οπιοειδών
- ⇒ Εχουν τον κίνδυνο του εθισμού
- ⇒ Εχουν αρνητικές αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα
- ⇒ Εχουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών (ζάλη, ναυτία, δυσκοιλιότητα
Συμπέρασμα : Τα οπιοειδή μπορούν να χορηγηθούν βραχυχρόνια σε επιλεγμένους ασθενείς με σοβαρές οξείες εξάρσεις οσφυαλγίας, εάν αποτύχουν τα παραδοσιακά φάρμακα (αναλγητικά, ΜΣΑΦ). Δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται σαν θεραπεία ρουτίνας και πρέπει να δίνονται με προσοχή στη μακροχρόνια θεραπεία των ασθενών με χρόνια οσφυαλγία.
1.5 Αντιεπιληπτικά
Αν και τα αντιεπιληπtικά φάρμακα γκαμπαπεντίνη και καρβαμαζεπίνη χρησιμοποιούνται ενίοτε για την χρόνια οσφυαλγία και μπορεί να ανακουφίσουν από την ισχιαλγία, οι ενδείξεις για την χρήση τους είναι ανεπαρκείς [Miller SM, 2012]
Σε ασθενείς με υποξεία ή χρόνια οσφυαλγία οι ενδείξεις για την αποτελεσματικότητα των αντιεπιληπτικών φαρμάκων βασίζονται σε μερικές μόνο μικρές μελέτες.
Σε ασθενείς με χαμηλή οσφυαλγία, η τοπιραμάτη ανακουφίζει από τον πόνο και βελτιώνει την λειτουργικότητα πιο πολύ από placebo [Khoromi S et al, 2005].
Η γκαμπαπεντίνη δεν διαφέρει σε αποτελεσματικότητα στον πόνο και την λειτουργικότητα από πλασέμπο [Muehlbacher M et al, 2006].
Σε ασθενείς με χρόνια ριζοπάθεια, η γκαμπαπεντίνη [Basmajian JV, 1978; McCleane GJ, 2001], η πρεγκαμπαλίνη [Yildirim K et al, 2003] και η οφτοπιραμάτη [Baron R et al, 2010] έχουν μικρό ή απροσδιόριστο όφελος στον πόνο.
Σε μία μελέτη, η γκαμπαπεντίνη, χορηγούμενη σε δόση 2400 mg/24ωρο σε ασθενείς με ψευδοχωλότητα και σπονδυλική στένωση θεραπευόμενους με ασκήσεις, υποστηρίγματα οσφύος και ΜΣΑΦ, ανακούφισε σε μέτριο βαθμό από τον πόνο [Atkinson J et al, 2010].
1.6 Αντι-TNF-a παράγοντες
Η συστηματική θεραπεία με αντι-TNF-a παράγοντες δεν έχει αποτέλεσμα στη χρόνια οσφυαλγία.
1.7 Γλυκοζαμίνη
Δεν φαίνεται να έχει αποτέλεσμα στην οσφυαλγία [Wilkens P et al, 2010].
1.8 Βοτανικές θεραπείες
Σύμφωνα με πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση τα βοτανικά σκευάσματα Harpagophytym procumbens (Devil’s claw), Salix alba (White willow bark) και η τοπική εφαρμογή Sapsicum frutescens (cayenne) έχουν αποτέλεσμα στην οσφυαλγία, περισσότερο από placebo [Oltean H et al, 2014].
Μά πρόσφατη ανασκόπηση Cochrane 14 RCTs σε 2.050 ασθενείς με οσφυαλγία κατέδειξε ότι το Capsicum frutescens (cayenne) μειώνει τον πόνο περισσότερο από πλασέμπο.
Παρόμοια, τα βότανα Harpagophytum procumbens (devil's claw), Salix alba (white willow bark), Symphytum officinale L. (comfrey), Solidago chilensis (Brazilian arnica) και το αιθέριο έλαιο lavender ανακούφισαν επίσης από τον πόνο περισσότερο από placebo, αλλά οι ενδείξεις για την αποτελεσματικότητά τους ήταν μέτριας ποιότητας [Gagnier JJ et al, 2016].
1.9 Γλυκοκορτικοειδή
Ισχιαλγία - ριζαλγία
Η αποτελεσματικότητα των γλυκοκορτικοειδών στη θεραπεία της οξείας δισκογενούς ισχιαλγίας είναι αμφιλεγόμενη.
Μερικές μικρές μελέτες έχουν αποφανθεί ότι τα συστηματικά κορτικοστεροειδή δεν έχουν αποτέλεσμα στη θεραπεία της ριζαλγίας.
Παρόμοια, μία άλλη μελέτη έδειξε ότι, σε ασθενείς με οξεία ριζαλγία, η βραχυχρόνια χορήγηση κορτικοστεροειδών per os έχει αμφίβολο όφελος.
Σε μία διπλή–τυφλή, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη, μελέτη, η εφάπαξ ενδοφλέβια έγχυση 500 mg μεθυλπρεδνιζολόνης σε ασθενείς με οξεία ισχιαλγία μετά από 3 ημέρες ανακούφισε από τον πόνο, αν και η βελτίωση ήταν μικρή και δεν κράτησε πολύ.
Οξεία οσφυαλγία
Δεν υπάρχουν μελέτες που να υποστηρίζουν την χρήση των per os κορτικοστεροειδών σε ασθενείς με οξεία οσφυαλγία.
Παρόμοια, σε μικρές τυχαιοποιημένες πλασέμπο ελεγχόμενες μελέτες η θεραπεία με κορτικοστεροειδή σε ασθενείς με μη τραυματική χαμηλή οσφυαλγία δεν είχε αποτέλεσμα.
Το ACP και η APS δεν συνιστούν την συστηματική χορήγηση γλυκοκορτικοειδών σε ασθενείς με οξεία οσφυαλγία, λόγω έλλειψης αποδεδειγμένης αποτελεσματικότητας, συγκριτικά με πλασέμπο.
Συμπέρασμα : Τα per os χορηγούμενα κορτικοστεροειδή δεν φαίνεται να έχουν αποτέλεσμα, γι’ αυτό και δεν έχουν θέση, στην θεραπεία της οσφυαλγίας
1.10 Αλλα φάρμακα
Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά
Μπορεί να βελτιώσουν την χρόνια οσφυαλγία, αλλά δεν έχουν μελετηθεί σε ασθενείς με οξεία οσφυαλγία. Λόγω του μικρού ή αμφίβολου όφελους και των γνωστών τους επιπλοκών, τα αντικαταθλιπτικά δεν θεωρούνται θεραπεία πρώτης γραμμής στη χρόνια οσφυαλγία.
Σύσταση : Επειδή δεν υπάρχει μεγάλη κλινική εμπειρία δεν συνιστάται η χρήση επιθεμάτων λιδοκαΐνης, αντισπασμωδικών ή αντικαταθλιπτικών σε ασθενείς με οξεία οσφυαλγία.