Έρευνα

Γνωρίζετε αν διατρέχετε κίνδυνο οστεοπόρωσης;:

ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ (Κλινική εξέταση)

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ

Πολλά και διάφορα νοσήματα παρουσιάζονται με πόνο στην οσφύ (οσφυαλγία ή χαμηλή οσφυαλγία) (ΠΙΝΑΚΑΣ 2). Η χαμηλή οσφυαλγία οφείλεται συνήθως σε εκφύλιση του μεσοσπονδυλίου δίσκου [Deyo RA et al, 2001], αλλά μπορεί να οφείλεται και σε παθήσεις των μυών και των συνδέσμων της ΣΣ.

Πάντως, οι περισσότεροι ασθενείς της πρωτοβάθμιας περίθαλψης παρουσιάζονται με οσφυαλγία «μηχανικού» τύπου (μη ειδική), δηλαδή κάτω από την οσφυαλγία δεν υποκρύπτουν νεοπλασματικά, λοιμώδη ή πρωτοπαθή φλεγμονώδη νοσήματα [Slipman CW et al, 1998]. Από τους ασθενείς αυτούς με χαμηλή οσφυαλγία, λιγότερο από 5% υποκρύπτει σοβαρή συστηματική παθολογία.

ΠΙΝΑΚΑΣ 2

Διαφορική διάγνωση χαμηλής οσφυαλγίας

  Μηχανική οσφυαλγία

  Strain οσφύος

  Εκφυλιστική νόσος :

  • Δίσκοι (σπονδύλωση)
  • Αποφυσιακές αρθρώσεις

  Σπονδυλολίσθηση

  Κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου

  Σπονδυλική στένωση

  Οστεοπόρωση

  Κατάγματα

  Συγγενή νοσήματα :

  • Σοβαρή κύφωση
  • Σοβαρή σκολίωση
  • Μεταβατικός σπόνδυλος τύπου ΙΙ

  Πιθανή σπονδυλόλυση

  Πιθανή ασυμμετρία αποφυσιακών αρθρώσεων

 Μη μηχανικά σπονδυλικά νοσήματα

  Νεοπλασματικά νοσήματα :

  • Πολλαπλούν μυέλωμα
  • Μεταστατικό καρκίνωμα
  • Λέμφωμα και λευχαιμία
  • Ογκοι σπονδυλικού σωλήνα
  • Οπισθοπεριτοναϊκοί όγκοι

  Λοιμώξεις :

  • Οστεομυελίτιδα
  • Σηπτική δισκίτιδα
  • Παρασπονδυλικό απόστημα
  • Επισκληρίδιο απόστημα
  • Βακτηριδιακή ενδοκαρδίτιδα

  Φλεγμονώδης αρθρίτιδα (συχνά συνδεόμενη με HLA-B27) :

  • Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα
  • Ψωριασική σπονδυλίτιδα
  • Σύνδρομο Reiter
  • Φλεγμονώδης εντεροπάθεια

  Νόσος Scheuermann (οστεοχόνδρωση)

  Νόσος Paget

  Σπλαγχνικά νοσήματα

  Οργανα πυέλου :

  • Προστατίτιδα
  • Ενδομητρίωση
  • Χρόνια φλεγμονώδη νοσήματα της πυέλου

  Νεφρικά νοσήματα

  • Νεφρολιθίαση
  • Πυελονεφρίτιδα
  • Περινεφρικό απόστημα

  Ανεύρυσμα αορτής

  Γαστρεντερικά νοσήματα

  • Παγκρεατίτιδα
  • Χολοκυστίτιδα
  • Διατιτραίνον έλκος

  Κήλη λίπους στο οσφυικό διάστημα

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

  • Εχει ο ασθενής ενδείξεις συστηματικής νόσου ;
  • Εχει ακόμα κοινωνικά ή ψυχολογικά προβλήματα που μπορεί να συμβάλλουν σε χρόνιο, αναπηρικό πόνο ;
  • Υπάρχουν συνοδές νευρολογικές διαταραχές ;

Πότε πρέπει να ανησυχούμε σε ασθενείς με οσφυαλγία ;

Η σκέψη πρέπει να πηγαίνει σε υποκείμενα συστηματικά νοσήματα όταν ο ασθενής με οσφυαλγία έχει ένα ή περισσότερα από τα παρακάτω :

  • Ιστορικό καρκίνου
  • Ηλικία >50 ετών
  • Ανεξήγητη απώλεια βάρους
  • Διάρκεια πόνου >1 μήνα  
  • Πόνο στη διάρκεια της νύχτας
  • Μη ανταπόκριση σε προηγούμενες θεραπείες
  • Ιστορικό ανευρύσματος κοιλιακής αορτής

Πόνος μη ανακουφιζόμενος με την κατάκλιση μπορεί να παρατηρηθεί σε περιπτώσεις που η οσφυαλγία οφείλεται σε καρκίνο ή λοιμώξεις, αν και δεν είναι ειδικό για τις καταστάσεις αυτές.

Η χρήση ενέσιμων φαρμάκων, οι δερματικές λοιμώξεις, οι ουρολοιμώξεις ή πρόσφατος πυρετός αυξάνουν την πιθανότητα σπονδυλικής λοίμωξης.

Η παρουσία αγκυλοποιητικής σπονδυλαρθροπάθειας διαγιγνώσκεται συνήθως σε άνδρες ηλικίας κάτω των 40 ετών.

Ισχιαλγία

Ο ερεθισμός των νευρικών ριζών εκδηλώνεται με ισχιαλγία, δηλαδή ένα οξύ ή καυστικό πόνο ο οποίος ακτινοβολεί προς τα κάτω στην οπίσθια ή έξω επιφάνεια των σκελών, συνήθως έως την ποδοκνημική ή τον άκρο πόδα.

Πόνος ο οποίος ακτινοβολεί κάτω από το γόνατο οφείλεται συνήθως σε πραγματική ριζοπάθεια, παρά ο εγγύς πόνος στο σκέλος [Deyo RA, 1993].

Ο πόνος του ισχιακού νεύρου συχνά συνδέεται με αιμωδία ή «γαργάλημα». Η ισχιαλγία η οφειλόμενη σε κήλη δίσκου συνήθως επιδεινώνεται με τον βήχα, το πτέρνισμα ή τον χειρισμό Valsalva.

Ριζοπάθεια (radiculopathy)

Η οσφυιοιερή ριζοπάθεια παρουσιάζεται ανάλογα με το επίπεδο των νευρικών ριζών που εμπλέκονται. Η συχνότερη ριζοπάθεια είναι η Ο5 και η Ι1. Οι πάσχοντες παρουσιάζονται με πόνο, κατάργηση της αισθητικότητας και μεταβολές των αντανακλαστικών συμβατές με την εμπλεκόμενη νευρική ρίζα. 

Σύνδρομο ιππούριδας (cauda equina)

Η δυσλειτουργία του εντέρου ή της ουροδόχου κύστης μπορεί να είναι σύμπτωμα σοβαρής συμπίεσης της ιππούριδας, η οποία είναι ιατρικώς επείγουσα κατάσταση. Το σύνδρομο ιππούριδας οφείλεται συνήθως σε όγκο ή σε μαζικές κήλες μεσοσπονδυλίων δίσκων.

Ο άρρωστος τυπικά έχει κατακράτηση των ούρων με ακράτεια υπερχείλισης, συχνά σε συνδυασμό με αναισθησία τύπου «σέλας», αμφοτερόπλευρη ισχιαλγία και αδυναμία στο σκέλος.

Σπονδυλική στένωση

Η παγίδευση των νευρικών ριζών στη σπονδυλική στένωση οφείλεται σε στένωση του σπονδυλικού σωλήνα (συγγενή ή επίκτητη), των καναλιών των νευρικών ριζών ή των μεσοσπονδυλίων τρημάτων (ΕΙΚΟΝΑ 1). Η στένωση αυτή συνήθως οφείλεται σε οστικές υπερτροφικές αλλοιώσεις των αποφυσιακών αρθρώσεων και πάχυνση του ωχρού συνδέσμου. Πρόπτωση του δίσκου και σπονδυλολίσθηση μπορεί επίσης να συμβάλλουν στη στένωση του σπονδυλικού σωλήνα.

Ο άρρωστος με σπονδυλική στένωση έχει οσφυαλγία, παροδικό «γαργάλημα» στα σκέλη και πόνο στην βάδιση εντοπιζόμενο στη γαστροκνημία και το περιφερικό κάτω άκρο. Τα συμπτώματα αυτά υποχωρούν με την ανάπαυση.

Ο πόνος στην βάδιση χαρακτηρίζεται ως «ψευδοχωλότητα» ή «νευρογενής χωλότητα» και διαχωρίζεται κλινικά από την αγγειακή χωλότητα από την ύπαρξη φυσιολογικών αρτηριακών σφύξεων [Chou R, 2014].

Η ψευδοχωλότητα είναι κλασικό, αλλά σχετικά ασυνήθιστο, εύρημα της σπονδυλικής στένωσης. Συχνότερα συμπτώματα της σπονδυλικής στένωσης είναι επίμονος πόνος στην οσφύ και το σκέλος, ο οποίος ανακουφίζεται με το κάθισμα ή την κάμψη της ΣΣ [Morris EW et al, 1986]. Πάντως, σε χειρουργικούς ασθενείς με προχωρημένη σπονδυλική στένωση διαπιστωμένη με μυελογράφημα, το συχνότερο σύμπτωμα είναι η ψευδοχωλότητα [McDonough KA et al, 2003].

ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ

Η επισκόπηση του ασθενούς μπορεί να αποκαλύψει ανατομικές ανωμαλίες της σπονδυλικής στήλης, όπως σκολίωση και κύφωση.

Σημείο Vanzetti

Στις παθήσεις της οσφυιοιερής περιοχής, η λεκάνη παρουσιάζει κλίση, ενώ οριζοντιώνεται στην ισχιαλγία (σημείο Vanzetti).

Σημείο Minor

Oι ασθενείς με ισχιαλγία όταν προσπαθούν να σηκωθούν από κάθισμα, σηκώνουν το σώμα τους υποστηριζόμενοι στα χέρια τους και ρίχνουν το βάρος του σώματος στο μη πάσχον σκέλος. Στη διάρκεια της κίνησης αυτής, μπορεί να πιάνoυν την μέση τους με το χέρι τους αποφεύγοντας να φορτίσουν το πάσχον σκέλος

Επιδείνωση κύφωσης

Επιδείνωση της φυσιολογικής κύφωσης είναι ένδειξη οστεοπορωτικών συμπιεστικών καταγμάτων της ΘΜΣΣ. Κλινικά συνήθως παρατηρείται μία εγκάρσια κοιλιακή πτυχή.

Κατάργηση λόρδωσης

Η εξασθένηση των μυών της ράχης και οι παθήσεις του ισχίου μπορεί να οδηγήσουν σε λόρδωση της κατώτερης ΘΜΣΣ. Κατάργηση της οσφυικής λόρδωσης είναι ένδειξη συμπιεστικών καταγμάτων της ΟΜΣΣ. Δύσκαμπτη οσφυική λόρδωση, η οποία δεν ευθειάζεται όταν η ΟΜΣΣ κάμπτεται προς τα εμπρός, είναι ένδειξη μυοσκελετικής χαμηλής οσφυαλγίας.

Μελέτη βάδισης

Παρατηρήστε τον τρόπο με τον οποίο βαδίζει ο ασθενής. Η μελέτη του τρόπου της βάδισης μπορεί να αποκαλύψει κατά πόσον ο κορμός κλίνει προς τα εμπρός ή προς τα πλάγια.

Οι ασθενείς με αλλοιώσεις των οσφυικών δίσκων μπορεί να βαδίζουν αργά και προμελετημένα, ακουμπώντας με προσοχή το πάσχον μέλος στο έδαφος. Μπορεί ακόμα να συγκρατούν το ισχίο, το γόνατο και το άκρο πόδι του πάσχοντος κάτω άκρου σε κάμψη, αποφεύγοντας να ακουμπήσουν την πτέρνα στο πάτωμα για να αποφύγουν την ραχιαία έκταση.

Οι ασθενείς με συμπιεστικά σπονδυλικά κατάγματα βαδίζουν αργά και προσεκτικά.

Οι ασθενείς με ριζαλγία συχνά κινούνται προσεκτικά και αδέξια και συχνά πηγαινοέρχονται ενώ παίρνετε το ιστορικό τους.

Οι ασθενείς με μη επιπλακείσα μηχανική οσφυαλγία βαδίζουν κανονικά, αλλά προτιμούν να στέκονται ή να ξαπλώνουν ύπτια.

ΕΥΡΟΣ ΚΙΝΗΣΗΣ

Η εξέταση της κινητικότητας (κάμψη–έκταση) της ΣΣ δεν είναι σε θέση να διαχωρίσει αξιόπιστα τις παθολογικές καταστάσεις μεταξύ τους, αλλά προσφέρει την βασική γραμμή για να χρησιμοποιηθεί ως δείκτης της θεραπευτικής ανταπόκρισης. Π.χ. η δυσκαμψία της ΟΜΣΣ δεν είναι ειδικό ή διαγνωστικό εύρημα της αγκυλοποιητικής σπονδυλαρθροπάθειας, γιατί παρατηρείται και σε άλλες καταστάσεις, όπως η διάχυτη αγκυλωτική υπερόστωση.

Πόνος στην κίνηση της οσφύος δείχνει μηχανικό πρόβλημα.

Φυσιολογικό ή/και ανώδυνο ROMτης ΟΜΣΣ σχεδόν πάντα αποκλείει την πιθανότητα επιπλακείσας οσφυαλγίας μηχανικού τύπου, αλλά πιθανότατα ο πόνος είναι αντανακλαστικός ή οφείλεται σε συστηματικό νόσημα.

Περιορισμός της κάμψης της οσφύος λόγω δυσκαμψίας ή πόνου, με αδυναμία αναστροφής της λορδωτικής καμπύλης, είναι ένδειξη μηχανικής οσφυαλγίας με παρασπονδυλικό μυικό strain.

Η έκταση της ΟΜΣΣ, η οποία τεντώνει τους παρασπονδυλικούς μυς, συνήθως επιδεινώνει την μηχανική οσφυαλγία, αλλά μπορεί να επιδεινώσει και τον αντανακλαστικό πόνο τον προερχόμενο από οπισθοπεριτοναϊκές ή πυελικές περιοχές.

Η πλάγια κάμψη και στροφή της οσφύος μπορεί να επιδεινώσει τον πόνο της ριζαλγίας της προκαλούμενης από κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου.

Η κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου επί τα εκτός της συμπιεζόμενης νευρικής ρίζας μπορεί να προκαλέσει πόνο (ή να τον επιδεινώσει) όταν ο ασθενής γέρνει προς την προσβληθείσα πλευρά, ενώ κήλη επί τα εντός της νευρικής ρίζας είναι περισσότερο επώδυνη όταν ο ασθενής γέρνει μακριά από την προσβληθείσα πλευρά.

ΨΗΛΑΦΗΣΗ

Με την ψηλάφηση συνήθως επιδιώκουμε να εντοπίσουμε κάποιο ευαίσθητο σημείο στη ΣΣ, ένδειξη υποκείμενου σπονδυλικού νοσήματος, όπως π.χ. η λοίμωξη ενός σπονδύλου [Hall S et al, 1985].

Εντονη ψηλαφητική ευαισθησία στις ακανθώδεις αποφύσεις είναι ένδειξη συμπιεστικού κατάγματος, σηπτικής δισκίτιδας, επισκληρίδιου αποστήματος ή μεταστατικού νεοπλάσματος.

Πόνος με την ψηλάφηση επί τα εντός της οπίσθιας άνω λαγόνιας άκανθας είναι ένδειξη μυικού strain. Ευαισθησία του δέρματος στη δεξιά πλευρά, οξείας χολοκυστίτιδας (σημείο Bοas).

Ετερόπλευρη ευαισθησία κατά μήκος ενός δερμοτομίου είναι ένδειξη έρπητα ζωστήρα ή διαβητικού θωρακοκοιλιακού συνδρόμου. 

Ευαισθησία επι τα εκτός του ισχιακού κυρτώματος στο σημείο εξόδου του ισχιακού νεύρου κάτω από τον απιοειδή μυ δείχνει διάταση του μυός ή προσβολή των νευρικών ριζών.

Ευαισθησία με την ψηλάφηση πάνω από το στέλεχος του ισχιακού νεύρου στην οπίσθια επιφάνεια του μηρού μπορεί να οφείλεται σε ερεθισμό του ισχιακού νεύρου.

Ευαισθησία πάνω από τον μείζονα τροχαντήρα οφείλεται πιθανότατα σε θυλακίτιδα του μείζονα τροχαντήρα.

Ευαισθησία στο ισχιακό κύρτωμα μπορεί να οφείλεται σε ισχιογλουτιαία θυλακίτιδα.

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ

Δοκιμασία ανύψωσης τεντωμένου ποδιού (Straight leg raising test)

Η δοκιμασία του τεντωμένου ποδιού χρησιμεύει για την επιβεβαίωση της ριζοπάθειας και γίνεται όταν οι ασθενείς έχουν συμπτώματα στο σκέλος.  

Τεχνική

  • Ο ασθενής ξαπλώνει ύπτια στο εξεταστικό κρεβάτι
  • Ανυψώστε το τεντωμένο σκέλος του ασθενούς με την ποδοκνημική σε ραχιαία κάμψη
  • Η δοκιμασία θεωρείται θετική όταν η ισχιαλγία αναπαράγεται μεταξύ 10-60ο ανύψωσης.

Η θετική δοκιμασία τεντωμένου ποδιού έχει μικρή ευαισθησία και ειδικότητα για ρήξη του μεσοσπονδυλίου δίσκου (64 και 57%, αντίστοιχα) [Katz JN et al, 1995].

Δοκιμασία ανύψωσης τεντωμένου ποδιού με το σκέλος σταυρωμένο (Crossed straight leg raising)

Η δοκιμασία αυτή είναι θετική όταν η ανύψωση του υγιούς σκέλους αναπαράγει την ισχιαλγία στο πάσχον σκέλος. Είναι λιγότερο ευαίσθητη για κήλη του μεσοσπονδυλίου δίσκου, αλλά ειδική σε ποσοστό 90%.

Δοκιμασία τεντωμένου ποδιού με τον ασθενή καθισμένο (Seated straight leg test)

Η δοκιμασία αυτή γίνεται ενώ ο ασθενής κάθεται σε ένα κάθισμα και το κάτω άκρο εκτείνεται, αργά μέχρις ότου το σκέλος λυγίσει στο ισχίο κατά 90ο. Εάν υπάρχει ισχιαλγία, ο πόνος αναπαράγεται με την έκταση του σκέλους.

ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Νευρολογική εκτίμηση Ο5 και Ι1 ριζών

Σε ασθενείς με υποψία δισκοκήλης, η νευρολογική εξέταση πρέπει να εστιάζεται στις Ο5 και Ι1 ρίζες, δεδομένου ότι οι κλινικά σημαντικές δισκοκήλες, σε ποσοστό 98%, εντοπίζονται στα διαστήματα Ο4-Ο5 και Ο5-Ι1 (ΕΙΚΟΝΑ 2) [Rinckenbach L et al, 2010]. (ΠΙΝΑΚΑΣ 3). 

Εξέταση 05 νευρικής ρίζας

Η εξέταση της Ο5 νευρικής ρίζας εκτιμά την δύναμη της ραχιαίας έκτασης της ποδοκνημικής και του μεγάλου δακτύλου του ποδιού.

Η βλάβη της Ο5 αισθητικής νευρικής ρίζας προκαλεί αιμωδία στο έσω τμήμα του ποδιού και το διάστημα μεταξύ του 1ου και 2ου δακτύλου του ποδιού.  

Εξέταση Ι1 νευρικής ρίζας

Γίνεται με εξέταση των αντανακλαστικών της ποδοκνημικής στο οπίσθιο τμήμα της γαστροκνημίας και το έξω τμήμα του ποδιού.

Η συμπίεση της Ι1 ρίζας μπορεί να προκαλέσει αδυναμία στην πελματιαία κάμψη του άκρου ποδιού.

ΑΛΛΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Εξέταση για κακοήθη νοσήματα (μαστού, προστάτη, λεμφαδένων)

Σε ασθενείς με επίμονο πόνο ή ιστορικό ισχυρώς ενδεικτικό συστηματικής νόσου.

Εξέταση περιφερικών σφύξεων

Ιδιαίτερα σε μεγαλύτερα άτομα με πόνο στη γαστροκνημία προκαλούμενο με τις ασκήσεις για να αποκλεισθεί αγγειακή χωλότητα.

 



Who is who

Θέματα

Συλλογή Φωτογραφιών

Τι είναι ο ρευματολόγος

Βότανα-Φυσικές ουσίες