ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ (Διαφορική διάγνωση)

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑΣ

Τα αίτια της οσφυαλγίας είναι πολλά και διάφορα (βλ. παρακάτω), αν και οι περισσότεροι ασθενείς έχουν «μηχανική» ή μη ειδική χαμηλή οσφυαλγία, δηλ. δεν έχουν νεοπλασματικά, λοιμώδη ή πρωτοπαθή φλεγμονώδη αίτια [Deyo RA, 2001].

Διαφορική διάγνωση οσφυαλγίας

Μηχανική οσφυαλγία

Strain οσφύος

Εκφυλιστική νόσος

Δίσκοι (σπονδύλωση)
Αποφυσιακές αρθρώσεις
Σπονδυλολίσθηση
Κήλη δίσκου
Σπονδυλική στένωση

Οστεοπόρωση

Κατάγματα

Συγγενή νοσήματα

Σοβαρή κύφωση
Σοβαρή σκολίωση
Πιθανός μεταβατικός σπόνδυλος τύπου II
Πιθανή σπονδυλόλυση
Πιθανή ασυμμετρία αποφυσιακών αρθρώσεων

Μη μηχανική σπονδυλική νόσος

Νεοπλασία

Πολλαπλούν μυέλωμα
Μεταστατικό καρκίνωμα
Λέμφωμα και λευχαιμία
Ογκοι νωτιαίου μυελού
Οπισθοπεριτοναϊκοί όγκοι

Λοίμωξη

Οστεομυελίτιδα
Σηπτική δισκίτιδα
Παρασπονδυλικό απόστημα
Επισκληρίδιο απόστημα
Βακτηριδιακή ενδοκαρδίτιδα

Φλεγμονώδης αρθρίτιδα (συχνά συνδεόμενη με HLA-B27)

Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια
Ψωριασική σπονδυλίτιδα
Σύνδρομο Reiter
Φλεγμονώδης εντεροπάθεια

Νόσος Scheuermann (οστεοχόνδρωση)

Νόσος Paget

Σπλαγχνικά νοσήματα

Οργανα πυέλου

Προστατίτιδα
Ενδομητρίωση
Χρόνια φλεγμονώδη νοσήματα της πυέλου

Νεφρική νόσος

Νεφρολιθίαση
Πυελονεφρίτιδα
Περινεφρικό απόστημα

Αορτικό ανεύρυσμα

Γαστρεντερικά νοσήματα

Παγκρεατίτιδα
Χολοκυστίτιδα
Διατιτραίνον έλκος

Κήλη λίπους οσφυικού διαστήματος

Από τους ασθενείς με χαμηλή οσφυαλγία, <5% υποκρύπτει σοβαρά συστηματικά νοσήματα. Πάντως, σε πολλούς ανθρώπους που δεν έχουν συμπτώματα από την οσφύ, η αξονική/μαγνητική τομογραφία συχνά δείχνει την ύπαρξη δισκοκήλης.

Ποιοι άρρωστοι με οσφυαλγία μπορεί να κρύβουν κάποιο συστηματικό νόσημα ;

Καρκινοπαθείς
Ηλικία >50 ετών
Ανεξήγητη απώλεια βάρους
Διάρκεια πόνου >1 μήνα
Πόνος στη διάρκεια της νύχτας
Μη ανταπόκριση σε προηγηθείσες θεραπείες
Ιστορικό κοιλιακού αορτικού ανευρύσματος

ΠΡΟΣΟΧΗ

Πόνος που δεν ανακουφίζεται με την ανάπαυση μπορεί να παρατηρηθεί σε ασθενείς με οσφυαλγία οφειλόμενη σε καρκίνο ή λοίμωξη, αν και δεν είναι ειδικός για τις καταστάσεις αυτές.
Γι΄αυτό και σκόπιμο είναι να ρωτάμε τον άρρωστο εάν ο πόνος στη μέση του παρουσιάζεται όταν είναι ακίνητος ή όταν μετακινείται στο κρεβάτι.
Εάν ο ασθενής πονάει ενώ είναι τελείως ακίνητος στο κρεβάτι τότε πιθανότατα έχει φλεγμονώδη οσφυαλγία (π.χ. φλεγμονώδη ιερολαγονίτιδα) ή κάποιο καρκίνο, ενώ όταν πονάει ή στριφογυρίζει στο κρεβάτι έχει μάλλον «μηχανικού» τύπου οσφυαλγία. Αν και έχω δεί άρρωστο με δισκοκήλη να πονάει στην πλήρη ακινησία (έτσι μου είχε πεί τουλάχιστο).
Η πιθανότητα ο άρρωστος να έχει σπονδυλική λοίμωξη είναι μεγαλύτερη σε χρήστες ενέσιμων φαρμάκων, δερματικές λοιμώξεις, ουρολοιμώξεις ή πρόσφατο πυρετό

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Ο άρρωστος έχει εκδηλώσεις συστηματικής νόσου ;
Ο άρρωστος έχει ενδείξεις νευρολογικής βλάβης ;
Ο άρρωστος έχει κοινωνικό ή ψυχολογικό distressπ ου μπορεί να συμβάλει σε χρόνιο, αναπηρικό πόνο ;

ΠΕΡΙΟΣΦΥΑΛΓΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ

Ισχιαλγία

Ο ερεθισμός της νευρικής ρίζας τυπικά εκδηλώνεται ως ισχιαλγία, δηλ. με οξύ ή καυστικό πόνο ο οποίος ακτινοβολεί στην οπίσθια ή έξω πλευρά του σκέλους, καταλήγοντας συνήθως έως την ποδοκνημική ή τον άκρο πόδα. Ο πόνος που ακτινοβολεί κάτω από το γόνατο είναι πιθανότερο να αντιπροσωπεύει πραγματική ριζοπάθεια, παρά ο πόνος στο εγγύς τμήμα του σκέλους [Chou R et al, 2014].

Ο πόνος της ισχιαλγίας συχνά συνδέεται με αιμωδία ή «γαργάλημα». Η ισχιαλγία η οφειλόμενη σε κήλη δίσκου συνήθως επιδεινώνεται με τον βήχα, το φτάρνισμα ή τον χειρισμό Valsalva.

Ριζοπάθεια

Η οσφυιοερή ριζοπάθεια παρουσιάζεται ανάλογα με το επίπεδο των νευρικών ριζών που εμπλέκονται. Η συχνότερη ριζοπάθεια είναι η Ο5 και Ι1.

Η ριζοπάθεια παρουσιάζεται γενικά με πόνο, απώλεια της αισθητικότητας, αδυναμία και διαταραχές των αντανακλαστικών συμβατές με την πάσχουσα νευρική ρίζα.

Σύνδρομο ιππούριδας (cauda equina syndrome)

Η δυσλειτουργία του εντέρου ή της ουροδόχου κύστης μπορεί να είναι σύμπτωμα σοβαρής συμπίεσης της ιππούριδας (σύνδρομο ιππούριδας). Το σύνδρομο της ιππούριδας οφείλεται συχνότερα σε όγκους ή μαζικές δισκοκήλες της μέσης γραμμής.

Τυπικά ο άρρωστος έχει κατακράτηση των ούρων με ακράτεια υπερχείλισης, συχνά σε συνδυασμό με αναισθησία τύπου σέλας, αμφοτερόπλευρη ισχιαλγία και αδυναμία του σκέλους.

Σπονδυλική στένωση

Η παγίδευση των νευρικών ριζών στην οσφυική σπονδυλική στένωση οφείλεται σε στένωση του σπονδυλικού σωλήνα (συγγενή ή επίκτητη), των καναλιών των νευρικών ριζών ή του μεσοσπονδυλίου τρήματος. Η σπονδυλική στένωση οφείλεται συνήθως σε οστικές υπερτροφικές αλλοιώσεις των αποφυσιακών αρθρώσεων και πάχυνση του ωχρού συνδέσμου, όπως και σε πρόπτωση του δίσκου ή σπονδυλολίσθηση.

Συμπτώματα της οσφυικής σπονδυλικής στένωσης είναι οσφυαλγία, παροδικό «γαργάλημα» στα σκέλη και πόνος στη βάδιση εντοπισμένος στην γαστροκνημία και το περιφερικό κάτω άκρο, ο οποίος υποχωρεί με την ανάπαυση.

Ο πόνος στην βάδιση, ο οποίος χαρακτηρίζεται ως «ψευδοχωλότητα» ή «νευρογενής χωλότητα» κλινικά διαχωρίζεται από την αγγειακή χωλότητα από την παρουσία φυσιολογικών αρτηριακών σφύξεων [Morris EW et al, 1986]. Η «ψευδοχωλότητα» είναι κλασικό εύρημα της σπονδυλικής στένωσης, αν και είναι σχετικά ασυνήθιστη.

Συχνότερο σύμπτωμα της σπονδυλικής στένωσης είναι επίμονος πόνος στην οσφύ και το σκέλος ο οποίος ανακουφίζεται με το κάθισμα ή την κάμψη της οσφύος [McDonough KA et al, 2003]. Πάντως, η ψευδοχωλότητα είναι συχνότερη σε χειρουργικούς ασθενείς με προχωρημένη οσφυική σπονδυλική στένωση εξακριβωμένη με μυελογράφημα [Katz JN et al, 1995].

ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ 30/1/2015