ΝΥΧΤΕΡΙΝΕΣ ΚΡΑΜΠΕΣ ΤΩΝ ΠΟΔΙΩΝ (Nocturnal leg cramps)

Οι κράμπες των ποδιών χαρακτηρίζονται από ξαφνική σύσπαση των μυών των κάτω άκρων, κυρίως των ποδιών, μηρών ή γαστροκνημίας, η οποία διαρκεί από μερικά δευτερόλεπτα έως αρκετά λεπτά και ανακουφίζεται με την βίαιη διάταση των μυών που πάσχουν.

Οι κράμπες παρουσιάζονται συνήθως στη διάρκεια της νύχτας, προκαλώντας πόνο και διαταράσσοντας τον ύπνο. Περίπου 40% των ατόμων με νυχτερινές κράμπες στα πόδια εμφανίζει τα συμπτώματα αυτά τουλάχιστον 3 φορές την εβδομάδα και 5-10%, στη διάρκεια της νύχτας.

Οι νυχτερινές κράμπες στα πόδια είναι συχνές, αλλά συνήθως δεν αναφέρονται από τους κατόχους τους στον γιατρό [Naylor JR and Young JB, 1994; Sheon RP et al, 1996]. Παρατηρούνται στο 50% περίπου των ανθρώπων ηλικίας μεγαλύτερης των 50 ετών, ο επιπολασμός τους αυξάνεται με την ηλικία και δεν έχουν φυλετική προτίμηση.

Οι κράμπες είναι συχνές ακόμα και στα παιδιά, μπορεί να είναι οικογενείς και τυχαίνουν της ίδια αντιμετώπισης με τους ενήλικες [Leung AK et al, 1997].

Οι κράμπες στα πόδια στη διάρκεια της εγκυμοσύνης μπορεί να οφείλονται εν μέρει σε υπομαγνησιαιμία, η οποία μπορεί να ανταποκρίνεται στη συμπληρωματική χορήγηση μαγνησίου [Dahle LO et al, 1995].

Οι κράμπες στα πόδια μπορεί να είναι ιδιοπαθείς (συχνότερα), να σχετίζονται με δομικά νοσήματα ή ορισμένες θέσεις των ποδιών, ή με μείωση του όγκου των εξωκυττάριων υγρών και ηλετρολυτικές διαταραχές.

Οι κράμπες στα πόδια μπορεί να οφείλονται σε μείωση του όγκου των εξωκυττάριων υγρών (π.χ. λόγω λήψης διουρητικών, υπερβολικών εφιδρώσεων χωρίς επαρκή αναπλήρωση των αλάτων ή απομάκρυνση υγρών στη διάρκεια της αιμοδιύλισης). Ακόμα, συνδέονται με ορισμένα νοσήματα και νοσολογικές καταστάσεις, φάρμακα, κ.ά. (ΒΛΕΠΕ ΠΙΝΑΚΑ).

Οι κράμπες οι σχετιζόμενες με ασκήσεις, αλλά και οι νυχτερινές κράμπες, δεν συνδέονται με υπο-ογκαιμία (οφειλόμενη σε αφυδάτωση) ή διαταραχές των ηλεκτρολυτών, όπως καλίου, νατρίου ή μαγνησίου [Schwellnus MP et al, 2004; Sulzer NU et al, 2005]. 

Θεωρείται ένα από τα αίτια για τις κράμπες των ποδιών, λόγω του μεγάλου επιπολασμού τους σε νευρολογικές καταστάσεις, όπως ο παρκινσονισμός.

Περίπου 60% των ασθενών με κίρρωση έχουν κράμπες στα πόδια, εκ των οποίων οι περισσότεροι είναι μεγαλύτερης ηλικίας με προχωρημένη νόσο [Baskol M et al, 2004].

Μία μελέτη σε ασθενείς με μη αλκοολική κίρρωση έδειξε ότι οι κράμπες στα πόδια δεν σχετίζονται με μεταβολές των επιπέδων της κρεατινίνης, ασβεστίου, μαγνησίου, νατρίου, καλίου, γλυκόζης, ψευδαργύρου, ολικής χολερυθρίνης, αλβουμίνης ή τρανσαμινάση της αλανίνης [Baskol M et al, 2004].

Η κύηση ιστορικά συνδέεται με κράμπες στα πόδια, αν και είναι δύσκολο να διακριθεί η κύηση αυτή καθαυτή ως πρωτοπαθές αίτιο από την φλεβική ανεπάρκεια [Young G and Jewell D, 2011].

Οι κράμπες στα πόδια είναι συχνές σε ασθενείς που κάνουν αιμοδιύλιση, η οποία συνδέεται με υπερφωσφαταιμία, όχι όμως με υπερ- ή υπο-ασβεστιαιμία.

Οι ασθενείς με χαμηλά επίπεδα παραθορμόνης που κάνουν αιμοδιύλιση έχουν λιγότερο συχνά από το αναμενόμενο κράμπες στα πόδια [Noordzij M et al, 2007].

Η μυική κόπωση είναι μία από τις κύριες αιτίες για τις κράμπες των ποδιών. Οι μελέτες αντοχής στους αθλητές έχουν δείξει ότι οι εντονότερες από το φυσιολογικό ασκήσεις συνδέονται με κράμπες στα πόδια [Schwellnus MP et al, 2004; Sulzer NU et al, 2005].

Οι κράμπες στα πόδια συνδέονται με νευρολογικά νοσήματα, όπως η νόσος Parkinson, οι περιφερικές νευροπάθειες και η στένωση του οσφυικού σπονδυλικού σωλήνα [Matsumoto M et al, 2009]. Η βλάβη νεύρων από την αντικαρκινική θεραπεία μπορεί να προκαλέσει κράμπες στα πόδια. Μία μικρή μελέτη έδειξε ότι το 82% των ασθενών με καρκίνο είχε κράμπες [Steiner I and Siegal T, 1989].

Οι μυικές κράμπες είναι επιπλοκή εκατοντάδων φαρμάκων, αλλά μόνο μερικά από αυτά αφορούν ειδικά τις κνήμες. Οι φαρμακευτικές κράμπες στα πόδια συνδέονται συχνότερα με την ενδοφλέβια χορήγηση σακχαρόζης σιδήρου, συζευγμένα οιστρογόνα, ραλοξιφένη, ναπροξένη, τεριπαρατίδη, κ.ά. (ΒΛ. ΠΙΝΑΚΑ 1).

Αλλα φάρμακα συνδεόμενα συχνά με κράμπες είναι οι εισπνεόμενοι β-αγωνιστές μακράς αποδέσμευσης και τα καλιοπενικά και τα θειαζιδικά διουρητικά. Ο κίνδυνος είναι μικρότερος με τα διουρητικά της αγκύλης και τις στατίνες. Τα διουρητικά, όπως η υδροχλωροθειαζίδη, πιστεύεται ότι συχνά προκαλούν κράμπες στα πόδια δευτεροπαθώς σε διαταραχές των ηλεκτρολυτών.

• Μυοπάθειες
• Νευροπάθειες
• Νοσήματα κινητικού νευρώνα
• Νόσος Parkinson
• Ριζοπάθειες

• Αλκοολισμός
• Διαβήτης
• Μεταβολικές μυοπάθειες
• Υπογλυκαιμία
• Υποθυρεοειδισμός

• Αλβουτερόλη/ιπρατρόπιουμ (Combivent)
• β-αγωνιστές
• Καλιοπενικά διουρητικά
• Ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτενσίνης ΙΙ  
• Αντισυλληπτικά per os
• β-αναστολείς με ενδογενή συμπαθομιμητική δράση  
• Βενζοδιαζεπίνες
• Βινκριστίνη
• Βρωμοκρυπτίνη (Parlodel)
• Γκαμπαπεντίνη (Neurontin)
• Δακλιζουμάμπη
• Δονεπεζίλη (Aricept)
• Ζολπιδέμη (Ambien)
• Kλοναζεπάμη(Klonopin)
• Κλοφιβράτη
• Λανσοπραζόλη (Prevacid)
• Λεβαλβουτερόλη (Xopenex)
• Νεοστιγμίνη
• Παρατίδη
• Πυραζιναμίδη
• Ραλοξιφένη (Evista)
• Ριβαστιγμίνη (Exelon)
• Σελεκοξίμπη (Celebrex)
• Σερτραλίνη (Zoloft)
• Σετιριζίνη (Zyrtec)
• Σιπροφλοξασίνη (Cipro)
• Σισπλατίνη
• Σιταλοπράμη (Celexa)
• Τελμισαρτάνη (Micardis)
• Τεριπαρατίδη
• Τολκαπόνη
• Φλουοξετίνη (Prozac)
• Βupropion (Wellbutrin)
• Chromium
• Cinacalcet (Sensipar)
• Eszopiclone (Lunesta)

• Στεφανιαία ανεπάρκεια
• Φλεβική ανεπάρκεια
• Περιφερικές αγγειοπάθειες
• Σύνδρομο Raynaud

• Αναιμία
• Απόσυρση οπιοειδών
• Βαριατρική χειρουργική
• Μη αλκοολική κίρρωση  
• Υποκαλιαιμία

Οι ασθενείς θεωρούν συχνά ορισμένους τύπους πόνου στα πόδια ως κράμπες. Οι ασθενείς με διάχυτες, υποτροπιάζουσες ή σοβαρές μυικές κράμπες πρέπει να ελέγχονται για υπασβεστιαιμία, αν και σε ασθενείς με ιδιοπαθείς κράμπες οι συγκεντρώσεις του ασβεστίου στο πλάσμα είναι φυσιολογικές.

Το προσεκτικό, λεπτομερές ιστορικό και η κλινική εξέταση είναι σε θέση να αποκλείσουν την πλειοψηφία των νοσημάτων που μπαίνουν στη διαφορική διάγνωση.

Το ιστορικό περιλαμβάνει φάρμακα (ΠΙΝΑΚΑΣ) και νοσολογικές καταστάσεις συνδεόμενες με κράμπες. Ο άρρωστος με κράμπες στα πόδια τυπικά έχει ορατή διάταση των μυών και ξαφνικό, έντονο πόνο στη διάρκεια της νύχτας.

Η κλινική εξέταση σπάνια δείχνει κράμπες στα πόδια, επειδή είναι ασυνείδητες, απρόβλεπτες και συνήθως νυχτερινές.

Εάν υπάρχει υποκείμενη νόσος, π.χ. περιφερική αγγειοπάθεια, θα δείξει αντίστοιχα ευρήματα , π.χ. ελάττωση των σφύξεων των αρτηριών των ποδιών.

Πάντως, σε ορισμένους ασθενείς μπορούν να γίνουν επιλεγμένες εργαστηριακές εξετάσεις για να διαγνωσθούν υποκείμενες παθολογικές καταστάσεις, όπως : τρανσαμινάσες ορού για κίρρωση του ήπατος, χοληστερόλη ορού για καρδιαγγειακά νοσήματα και επίπεδα βιταμίνης Β12, για νευροπάθειες.

• Επισκόπηση κνημών - ποδιών
• Σφύξεις περιφερικών αρτηριών (περιφερική αγγειοπάθεια)
• Νευρολογική εξέταση (αισθητικότητα – αντανακλαστικά)
• Μέτρηση αρτηριακής πίεσης

• Ασβέστιο ορού (υπασβεστιαιμία)
• Αιμοσφαιρίνη, αιματοκρίτης, ερυθρά, σίδηρος, φερριτίνη ορού (αναιμία)
• Βιταμίνη Β12 (νευροπάθειες)
• CPK ορού (μυοπάθειες)
• Κάλιο ορού (υποκαλιαιμία)
• Ουρία, κρεατινίνη ορού (νεφροπάθειες)
• Ρευματολογικός έλεγχος (σύνδρομο Raynaud)
• Σάκχαρο αίματος (διαβήτης)
• Τρανσαμινάσες ορού (κίρρωση ήπατος)
• T3, T4, TSH (υποθυρεοειδισμός)
• Χοληστερόλη ορού (καρδιαγγειακά νοσήματα)

• Ηλεκτρομυογράφημα (νευρολογικά νοσήματα, μυοπάθειες)
• Triplexφλεβών – αρτηριών κάτω άκρων (φλεβική ανεπάρκεια, αρτηριοπάθειες)
• Αγγειογραφία (περιφερικές αγγειοπάθειες)
• Υπερηχογράφημα ήπατος (κίρρωση)

Χαρακτηρίζεται από νυγμούς και ενίοτε κράμπες. Παρατηρείται στη διάρκεια της χρήσης των μελών, εμφανίζεται με τις ασκήσεις και ανακουφίζεται με την ανάπαυση

Επαγγελματικές κράμπες και κράμπες σχετιζόμενες με ανταγωνιστές της ντοπαμίνης (αντιψυχωτικά ή αντιεμετικά) ή νόσος Parkinson

Οφειλόμενες σε ορισμένα φάρμακα, όπως η σιμετιδίνη και η χολεστυραμίνη. Μπορεί να παρατηρηθούν σε οποιαδήποτε μυική ομάδα και εκδηλώνονται με βαθύ, νυγμώδη πόνο αδυναμία και κακή ανοχή στις ασκήσεις [Phillips PS et al, 2002]. 

Η εντοπισμένη μυική κόπωση προκαλεί μυικές κράμπες και μπορεί να παρατηρηθεί σε άτομα που κάνουν καθιστική ζωή με τέντωμα ή ασκήσεις.

Συνίσταται σε ανώδυνη, επαναλαμβανόμενη, ρυθμική, βραδεία ραχιαία έκταση των ποδιών, γονάτων και ισχίων, στην διάρκεια του ύπνου. Οι κινήσεις αυτές διαρκούν μερικά δευτερόλεπτα και υποτροπιάζουν σε διαστήματα μερικών δευτερολέπτων έως ενός λεπτού

ØΧαρακτηρίζονται κυρίως από αιμωδία, «μυρμήκιασμα» και «ηλεκτρικό» πόνο ή/και μυική αδυναμία, αλλά όχι συνεχείς μυικές συσπάσεις

Παρατηρούνται στις μεταβολικές μυοπάθειες και τις θυρεοειδοπάθειες

Εκδηλώνεται στη διάρκεια της ανάπαυσης, όπως και οι κράμπες, ιδιαίτερα τις βραδινές ώρες. Οι ασθενείς έχουν την ακατανίκητη επιθυμία να κινούν τα πάσχοντα μέλη και, μερικές φορές, κάνουν ασυνείδητες γρήγορες κινήσεις, αλλά δεν έχουν πόνο ή σταθερές μυικές συσπάσεις.

Παρά τις σημαντικές αυτές διαφορές, οι μελέτες έχουν δείξει ότι η διάκριση του συνδρόμου ανήσυχων ποδιών από τις κράμπες των ποδιών γίνεται με δυσκολία [Hening WA et al, 2009]

Οι μυικές κράμπες οι συνδεόμενες με ασκήσεις χαρακτηρίζονται από ασυνείδητες, επώδυνες συσπάσεις των σκελετικών μυών στην διάρκεια ή μετά από τις ασκήσεις.

Οφειλόμενη σε υπασβεστιαιμία, υπομαγνησιαιμία και μεταβολική αλκάλωση

Παρατηρούνται μετά από υπερβολικό τρέξιμο.

Τα υπνικά τραντάγματα (ή καλοήθης υπνικός μυόκλονος), είναι συχνές ξαφνικές σπασμωδικές συσπάσεις των μελών που συμβαίνουν κατά την διάρκεια της μετάβασης προς, ή αμέσως μετά, τον ύπνο [Walters AS, 2007]. Οι κινήσεις αυτές σπάνια επανέρχονται μετά την έναρξη του ύπνου. Η αιτία τους δεν είναι γνωστή.

Η κατάσταση αυτή είναι αυτοπεριοριζόμενη. Μερικές φορές συνυπάρχει με σύνδρομο ανήσυχων ποδιών. Η θεραπεία περιλαμβάνει διαβεβαίωση για την καλοήθη της φύση. Θα πρέπει να αποφεύγεται η χρήση ποτών που περιέχουν καφφεΐνη.

Παραλλαγές των ξαφνικών κινήσεων που συμβαίνουν κατά την διάρκεια του ύπνου ή τα μεταβατικά στάδια του ύπνου είναι τα μερικά μυοκλονικά τινάγματα, τα μαζικά μυοκλονικά τινάγματα (υπνικά τινάγματα), καθώς και οι περιοδικές κινήσεις του ύπνου.

Οι περιοδικές κινήσεις του ύπνου (νυχτερινός μυόκλονος) συνίστανται σε στερεότυπη ραχιαία κάμψη των ποδιών, μερικές φορές με κάμψη των γονάτων και των ισχίων, που συμβαίνει ανά 10-30 δευτερόλεπτα. Οι κινήσεις αυτές παρατηρούνται σε χαλαρή εγρήγορση ή κατά την διάρκεια του ύπνου, είναι συχνές στο σύνδρομο ανήσυχων ποδιών (αλλά και σε άτομα χωρίς το σύνδρομο αυτό) και μπορούν να διαταράξουν τον ύπνο.

Ηπιες ασκήσεις, όπως μερικά λεπτά σε στατικό ποδήλατο ή μύλο πριν από την κατάκλιση, μπορεί να ανακουφίσουν από τις κράμπες στα πόδια. Εάν οι κράμπες οφείλονται σε κόπωση των μυών, μπορεί να βελτιωθούν με κλιμακούμενες ασκήσεις ή/και φυσιοθεραπεία [Daniell HW, 1979; Coppin RJ et al, 2005].

Σε άλλη, τυχαιοποιημένη, μελέτη, οι ασκήσεις διάτασης 3 φορές ημερησίως, δεν μπόρεσαν να μειώσουν την συχνότητα και βαρύτητα των νυχτερινών κραμπών [Coppin RJ et al, 2005]. 

Σύμφωνα με μία 3^η, τυχαιοποιημένη μελέτη 80 ασθενών θεραπευόμενων με κινίνη, οι ασκήσεις διάτασης πριν από την κατάκλιση ελαττώνουν την συχνότητα και βαρύτητα των νυχτερινών κραμπών [Hallegraef JM et al, 2012]. 

Συστάσεις

• Πίνετε πολλά υγρά για να διατηρήσετε επαρκή ενυδάτωση, ιδιαίτερα οι ηλικιωμένοι και αυτοί που παίρνουν διουρητικά
• Κάντε διατάσεις προ του ύπνου
• Κάντε στατικό ποδήλατο για μερικά λεπτά προτού πάτε για ύπνο
• Φοράτε υποδήματα με κατάλληλο υποστήριγμα
• Αποφεύγετε το οινόπνευμα και την καφφεΐνη
• Αποφεύγετε να κάνετε ασκήσεις σε υπερβολικά θερμό περιβάλλον
• Χαλαρώστε ή untuckτα κλινοσκεπάσματα στα πόδια του κρεβατιού
• Διορθώστε τις διαταραχές του ύδατος και των ηλεκτρολυτών (εαν υπάρχουν)

Η τοπική εφαρμογή κρύου ή ζεστού μπορεί να προσφέρει κάποια ανακούφιση.

Για να χαλαρώσουν οι τεταμένοι μύες εφαρμόστε πάγο ή κρύα επιθέματα κατ΄ευθείαν στην περιοχή που αισθάνεσθε τις κράμπες.

Κάντε ένα ζεστό λουτρό για 5 περίπου λεπτά, στρέφοντας τον πίδακα του νερού προς την περιοχή της κράμπας, ή βάλτε κομπρέσσες με μία ζεστή πετσέτα ή θερμοφόρα για να μειώσετε τον μυικό πόνο και την ευαισθησία.

Κάντε ήπιες εντριβές στο σημείο της κράμπας για να χαλαρώσετε.

Εάν έχετε κράμπα στη γαστροκνημία, σταθείτε όρθιος, ρίξτε το βάρος του σώματος στο πάσχον σκέλος και ύστερα λυγίστε ελαφρώς το γόνατο.

Φαρμακοθεραπεία

Το καλύτερο φάρμακο για τις κράμπες των ποδιών είναι η κινίνη, αλλά δεν χρησιμοποιείται πλέον ως φάρμακο ρουτίνας για τις νυχτερινές κράμπες των ποδιών. Πάντως, μπορεί να χρησιμοποιηθεί τελευταίο σε περίπτωση που αποτύχουν όλες οι άλλες θεραπείας.

Λιγότερο αποτελεσματικά είναι το σύμπλεγμα βιταμινών Β, η ναφτιδροφουρίλη και οι αναστολείς της διόδου του ασβεστίου.

Τα φάρμακα αυτά είναι προτιμότερο να δοκιμάζονται πριν χορηγηθεί κινίνη ή άλλα, λιγότερο μελετημένα, φάρμακα.

ΤοShakuy akukanzoto είναι ένα βοτανικόσκεύασμα αποτελούμενο από Glycyrrhizae radix (G. radix) και Paeoniae radix(P. radix). Χρησιμοποιείται παραδοσιακά στην Ιαπωνία, Κορέα και Κίνα ως αντισπασμωδικό για τις σκελετικές μυικές και τις εντερικές κράμπες, ανακουφίζει από τον οξύ πόνο τον συνδεόμενο με κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου [Sumiya M Keiren, 1993; Murakami M, 2000] και είναι το φάρμακο εκλογής για τις κράμπες των ποδιών που έχουν συχνά οι αιμοδιϋλιζόμενοι ασθενείς [Hyodo T et al, 2006].

Ακόμα, είναι αποτελεσματικό στις μυαλγίες και νευραλγίες που προκαλούν τα αντικαρκινικά φάρμακα, όπως η πακλιταξέλη [Hidaka T, 2000; Hidaka T, 2001; Fujii K et al, 2004; Hidaka T et al, 2009].

• Βεραπαμίλη
• Διλτιαζέμη
• Καρισοπροδόλη(Soma)
• Ναφτιδροφουρίλη (Naftidrofuryl )
• Ορφεναδρίνη(Norflex)
• Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, κάλιο ή ασβέστιο. Δεν υπάρχουν ενδείξεις για την χρήση τους στις κράμπες στα πόδια.

• Συμπληρωματικό ασβέστιο
• Μαγνήσιο (σε γυναίκες με κράμπες της εγκυμοσύνης)
• Σίδηρος (σε ασθενείς με σιδηροπενική αναιμία)
• Βιταμίνες Ε6 και Β6

Αποφύγετε φάρμακα γνωστά ότι κάνουν κράμπες

Εάν ο άρρωστος έχει επίμονες ή σοβαρές μυικές κράμπες ή εάν οι κράμπες αυτές παρουσιάζονται σε ασυνήθιστες περιοχές, όπως η ανώτερη ράχη ή οι κοιλιακοί, μπορείτε να δώσετε χλωροκίνη 250 mgημερησίως ή υδροξυχλωροκίνη 200 mg ημερησίως για 2 εβδομάδες.

Εάν η θεραπεία αυτή έχει αποτέλεσμα και οι κράμπες υποχωρήσουν, τότε αναστέλλεται μέχρις ότου τα συμπτώματα υποχωρήσουν, αν και οι κράμπες μπορεί να εξαφανισθούν για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Δώστε γκαμπαπεντίνη, αλλά με μεγάλη προσοχή γιατί στους ηλικιωμένους έχει aυξημένο κίνδυνο επιπλοκών.

ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ 30/1/2015