Έρευνα

Γνωρίζετε αν διατρέχετε κίνδυνο οστεοπόρωσης;:

Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα : Κλινική εικόνα

5.1   ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Κόπωση. Είναι συχνό σύμπτωμα σε παιδιά με ΝΙΑ, ιδιαίτερα με πολυαρθρικό ή συστηματικό και, σπάνια, ολιγοαρθρικό τύπο. Παρουσιάζεται συνήθως στην αρχή της νόσου και σε περιόδους που η νόσος δεν ελέγχεται ικανοποιητικά. Εκφράζεται με αυξημένες ανάγκες για ύπνο, έλλειψη ενεργητικότητας ή αυξημένη ευερεθιστότητα. Ο νυχτερινός πόνος μπορεί να διακόπτει τον ύπνο και έτσι να συμβάλλει στην κόπωση.

Ανορεξία, απώλεια βάρους και αναστολή της ανάπτυξης έχουν πολλά παιδιά με ΝΙΑ, ιδιαίτερα με συστηματική νόσο.

Καθυστέρηση της φυλετικής ωρίμανσης, στα μεγαλύτερα παιδιά, λόγω μακροχρόνιας ενεργότητας της νόσου.

5.2   ΧΑΡΑΚΤΗΡΕΣ ΑΡΘΡΙΚΗΣ ΦΛΕΓΜΟΝΗΣ

5.2.1   ΔΙΟΓΚΩΣΗ

Στη ΝΙΑ, η αρθρίτιδα συνοδεύεται συνήθως από ύδραρθρο, ενώ σε αρθρίτιδες συνδεόμενες με νοσήματα όπως η πορφύρα Henoch-Schonlein, προεξάρχει η διόγκωση των περιαρθρικών μαλακών μορίων. Οι προσβληθείσες αρθρώσεις είναι συχνά θερμές, αλλά συνήθως όχι εξέρυθρες. Αντίθετα, στη σηπτική αρθρίτιδα ή τον ΟΡΠ και σε μερικές από τις άλλες αντιδραστικές αρθρίτιδες, οι αρθρώσεις μπορεί να είναι εξέρυθρες.

5.2.2   ΠΟΝΟΣ

Το παιδί με ΝΙΑ συχνά δεν παραπονείται για πόνο στην ανάπαυση,  αλλά οι παθητικές ή ενεργητικές κινήσεις προκαλούν πόνο, ιδιαίτερα στο ακραίο εύρος της κίνησης.

Ο πόνος περιγράφεται συνήθως σαν νυγμός ή διάταση και είναι ήπιος έως μέτριος σε ένταση, ενώ στα σύνδρομα υπερβολικού πόνου σχεδόν πάντα αναφέρεται σαν εξαιρετικά έντονος. Η ευαισθησία είναι συνήθως εντονότερη στη γραμμή της άρθρωσης ή πάνω από τον υπερτροφικό, φλεγμαίνοντα, υμένα.

ΤΥποι πΟνου και ευαισθησΙας στα παιδιΑ με ΝΙΑ

Πόνος στην κίνηση. Είναι ο συνηθέστερος τύπος πόνου. Συνήθως δεν είναι πολύ έντονος και δεν προκαλεί σημαντικό περιορισμό της κινητικότητας. Τα παιδιά με τον τύπο αυτό της αρθρίτιδας δεν παραπονούνται για πόνο και πρέπει να ερωτηθούν γι’ αυτό. Στα παιδιά αυτά η μοναδική ένδειξη πόνου συνήθως είναι η δυσκολία στη βάδιση. Η ευαισθησία που εκλύεται με την ψηλάφηση είναι συνήθως ήπια και μερικές φορές ανευρίσκεται μόνο στις ακραίες κινήσεις της άρθρωσης.

Ευαισθησία στην ψηλάφηση. Είναι συνηθισμένος τύπος πόνου στη ΝΙΑ. Ηπια ευαισθησία στην ψηλάφηση σε συνδυασμό με διόγκωση μπορεί να είναι η μοναδική ένδειξη της νόσου. Σε μερικές αρθρώσεις όπου η διόγκωση δεν είναι άμεσα ορατή, όπως το ισχίο, η ύπαρξη ευαισθησίας πρέπει να εκτιμάται με προσοχή.

Διόγκωση χωρίς πόνο ή ευαισθησία. Είναι λιγότερο συνηθισμένο φαινόμενο στη ΝΙΑ. Το παιδί μπορεί να έχει μεγάλη διόγκωση μιάς ή περισσότερων αρθρώσεων συχνά με ύδραρθρο, χωρίς όμως πόνο, ευαισθησία ή περιορισμό της κινητικότητας.

Είναι επίσης δυνατόν μια συγκεκριμένη άρθρωση να έχει ποικίλες και διάφορες εκδηλώσεις κατά διαφορετικά διαστήματα στη διάρκεια της νόσου. Ο τύπος αυτός της αρθρίτιδας παρατηρείται συνήθως στον καρπό και περιστασιακά τα μετακάρπια και τις ΕΜΦ.

Οξέα επεισόδια έντονου πόνου με έντονη ευαισθησία. Ο τύπος αυτός του πόνου είναι σπάνιος, αλλά χρήζει ιδιαίτερης προσοχής. Σε μερικές περιπτώσεις, η νόσος αρχίζει με οξύ επεισόδιο πόνου και ευαισθησία διάρκειας 1-2 ημερών έως 2-3 εβδομάδων.

Μερικά παιδιά έχουν επεισόδια οξέος έντονου πόνου και ευαισθησίας που διαρκούν λίγες ημέρες και  υποχωρούν αυτόματα, μεταπίπτοντας σε χρονιότερη κατάσταση με ήπιο πόνο ή χωρίς πόνο και ευαισθησία. Ο τύπος αυτός του πόνου παρατηρείται συχνότερα στη νεανική επεισοδιακή αρθρίτιδα/αρθραλγία.

5.2.3   ΤΕΝΟΝΤΟΕΛΥΤΡΙΤΙΔΑ

Η παραγωγική υμενίτιδα στην περιοχή της πηχεοκαρπικής άρθρωσης προκαλεί συνήθως διόγκωση του ραχιαίου ελύτρου των εκτεινόντων, η οποία μερικές φορές εκλαμβάνεται σαν όγκος. Παρόμοια διόγκωση μπορεί να παρατηρηθεί και σε άλλες αρθρώσεις.

Ασυνήθιστη εκδήλωση τενοντοελυτρίτιδας στα πλαίσια της ΝΙΑ είναι η τενοντοθηκίτιδα του άνω λοξού τένοντα του οφθαλμού (σύνδρομο Brown) (Killian PJ et al, 1977; Roifman CM et al, 1985; Moore AT and Morin JD, 1985; Akar S et al, 2001).

Το σύνδρομο Brown χαρακτηρίζεται από διαλείπουσα κάθετη διπλωπία και αίσθημα «κλικ» όταν το παιδί στρέφει τον οφθαλμό προς τα πάνω και έσω, πιθανώς λόγω διέλευσης του διογκωμένου τένοντα μέσω της τροχιλίας (Wang FM et al, 1984), συνοδευόμενο από ελάττωση της όρασης. Συνήθως υποχωρεί με μικρές δόσεις κορτικοειδών (π.χ. 10 mg κάθε 2η ημέρα).

5.3   ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΜΕΝΩΝ ΑΡΘΡΩΣΕΩΝ

5.3.1   ΩΜΟΙ

Στην έναρξη της νόσου, οι ώμοι προσβάλλονται σε <8% των ασθενών, αργότερα όμως σχεδόν στο 100% των περιπτώσεων.

Η προσβολή τους συχνά είναι αθόρυβη και ο ασθενής συνήθως εστιάζει την προσοχή του στις προσβληθείσες αρθρώσεις που σηκώνουν το βάρος του σώματος, γι’ αυτό και συχνά αποκαλύπτεται για πρώτη φορά μόνο στη διάρκεια της κλινικής εξέτασης. Όταν άλλες αρθρώσεις των άνω άκρων, π.χ. ο αγκώνας ή ο καρπός, προσβληθούν, τότε ο ασθενής συνειδητοποιεί ότι έχει προσβολή του ώμου.

Η αμφοτερόπλευρη προσβολή των ώμων μπορεί να εξασθενήσει σημαντικά την λειτουργικότητα των άνω άκρων, γι’ αυτό και οι ώμοι πρέπει να εξετάζονται με προσοχή σε κάθε επίσκεψη του παιδιού, ακόμα κι’ αν δεν έχει συμπτώματα. Οι ώμοι των παιδιών με ΝΙΑ μπορεί να αποκτήσουν αθόρυβα έντονη δυσκαμψία, εάν δεν υποβάλλονται καθημερινά σε ενεργητικές ασκήσεις.

Η προσβολή του ώμου συνήθως εκδηλώνεται με σχετικά ήπιο πόνο, περιορισμό της κινητικότητας και, αν και η διόγκωση των μαλακών μορίων είναι πολύ δύσκολο να διαπιστωθεί, μερικές φορές με μεγάλη διόγκωση του υπακρωμιακού θυλάκου.

Κλινικά, ο ώμος μπορεί να είναι σε σύγκαμψη και προσαγωγή, με σημαντική απώλεια της πλευρικής κινητικότητας και γενικευμένο περιορισμό του εύρους κίνησης.

Η προσβολή της στερνοκλειδικής άρθρωσης μπορεί να προκαλέσει οξύ πόνο, ο οποίος περιορίζει την λειτουργικότητα του άνω άκρου. Η απώλεια του εύρους της κίνησης είναι εντονότερη στην έσω στροφή και συνοδεύεται από σημαντική ατροφία και ανεπάρκεια της λειτουργικότητας του μυοτενοντώδους πετάλου του ώμου.

Σε παραμελημένες ή ανθεκτικές, βαριές, περιπτώσεις με σοβαρή καταστροφή και απώλεια της ανατομικής συνέχειας της άρθρωσης του ώμου, κλινικά παρατηρείται κατάργηση των στροφικών κινήσεων και της απαγωγής του ώμου. Πάντως, η κινητικότητα της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης δεν περιορίζεται σημαντικά, γιατί υποκαθίσταται από την κινητικότητα της ωμοπλατοθωρακικής άρθρωσης. Έτσι, ο ασθενής μπορεί να εκτελέσει ικανοποιητικά τις καθημερινές του δραστηριότητες, όπως η ένδυση, όταν το εύρος της  κάμψης, απαγωγής και έξω στροφής του ώμου κυμαίνεται στις 90ο.

5.3.2   ΑΓΚΩΝΕΣ

Ο αγκώνας συνήθως προσβάλλεται σε παιδιά με σοβαρή, γενικευμένη νόσο ή με οροαρνητική ολιγοαρθρίτιδα ή πολυαρθρίτιδα. Σπάνια είναι η πρώτη προσβαλλόμενη άρθρωση στη ΝΙΑ. Επίσης συχνά προσβάλλεται στην ολιγοαρθρική ΝΙΑ, όπου μπορεί να παρατηρηθούν ανωμαλίες της ανάπτυξης παρόμοιες με τις παρατηρούμενες στα γόνατα.

Η προσβολή του αγκώνα συνήθως προκαλεί πρώιμα περιορισμό κυρίως της έκτασης και του πρηνισμού - υπτιασμού του αντιβραχίου, γι’ αυτό και το παιδί δυσκολεύεται να κάνει πολλές από τις καθημερινές του δραστηριότητες.

Εάν υπάρχει έντονος πόνος και σπασμός, ο αγκώνας παραμορφώνεται σε κάμψη και το αντιβράχιο, σε πρηνισμό. Πάντως, η απώλεια της πλήρους έκτασης του αγκώνα δεν αποτελεί σοβαρό κλινικό πρόβλημα, γι’ αυτό και παιδιά με συγκάμψεις μέχρι 30ο προσαρμόζονται στην κατάσταση αυτή χωρίς σημαντική αναπηρία.

5.3.3   ΠΗΧΕΟΚΑΡΠΙΚΕΣ - ΧΕΡΙΑ

Τα χέρια στη ΝΙΑ έχουν ιδιαίτερη σπουδαιότητα, γιατί οι αρθρώσεις τους έχουν το «προνόμιο» να προσβάλλονται πρώτες και συχνότερα από τις άλλες αρθρώσεις, ανεξάρτητα από τον τύπο της έναρξης. Ακόμα, η προσβολή τους αποκτά ιδιαίτερη βαρύτητα, μεγαλύτερη ίσως από του ενήλικα, γιατί οι αλλοιώσεις τους, μορφολογικές και ακτινολογικές, είναι συχνά αρκετά σοβαρές και συνήθως προοιωνίζουν μακροχρόνια, σοβαρή λειτουργική αναπηρία. 

Τα χέρια πρέπει να εξετάζονται συστηματικά σ’ όλα τα παιδιά με ΝΙΑ, και ιδιαίτερα τα μικρότερης ηλικίας, σε κάθε επίσκεψη, γιατί συχνά η προσβολή τους είναι ασυμπτωματική και ανακαλύπτεται μόνο κατά την κλινική εξέταση. Η πρώιμη διάγνωση της προσβολής των χεριών στη ΝΙΑ παίζει σημαντικό ρόλο στην μετέπειτα εξέλιξη και θεραπευτική τους αντιμετώπιση.

Η συχνότητα προσβολής των χεριών εξαρτάται από την ηλικία του παιδιού κατά την έναρξη της νόσου. Στα μεγαλύτερα παιδιά είναι μεγαλύτερη, πιθανώς γιατί στα μικρά παιδιά η ΝΙΑ συνήθως αρχίζει πρώτα από τα γόνατα και αργότερα επεκτείνεται σε άλλες αρθρώσεις και στα χέρια.

Γενικά, >50% των παιδιών με ΝΙΑ παρουσιάζουν προσβολή των καρπών ή των χεριών στη διάρκεια του 1ου χρόνου της νόσου (Chaplin D et al, 1969). Μετά από 20 χρόνια, το 80% των ασθενών έχει προσβολή του καρπού, με σημαντική τάση ανάπτυξης αυτόματης αγκύλωσης, ιδιαίτερα στα καρπομετακάρπια οστά, αλλά και περιστασιακά στην κερκιδοκαρπική άρθρωση.

Τα χέρια προσβάλλονται συχνότερα και βαρύτερα στα κορίτσια (71%), παρά τα αγόρια (29%). Ουσιαστικά προσβάλλονται όλες οι αρθρώσεις των χεριών, σε ποικίλη συχνότητα και ένταση, ανεξάρτητα από τον τύπο της έναρξης και συχνότερα οι μεσοκάρπιες, οι καρπομετακάρπιες, οι μετακαρπιοφαλαγγικές και οι πηχεοκαρπικές.

Η 2η και 3η ΜΚΦ προσβάλλονται πιθανώς συχνότερα από τις άλλες αρθρώσεις των χεριών, ενώ η 1η ΜΚΦ σχεδόν ουδέποτε προσβάλλεται. Οι ΕΜΦ και οι ΑΜΦ προσβάλλονται συχνά στη ΝΙΑ, ενώ στη ΡΑ οι ΑΜΦ σπάνια προσβάλλονται.

Στην ολιγοαρθρική ΝΙΑ, η πηχεοκαρπική είναι η 3η κατά σειρά συχνότητας προσβαλλόμενη άρθρωση, κυρίως σε παιδιά ηλικίας <9 ετών. Ακόμα, συχνά προσβάλλονται και οι τένοντες των καμπτήρων και των εκτεινόντων. Η προσβολή των αρθρώσεων των χεριών οδηγεί σε πολλές και ποικίλες παραμορφώσεις.

Πρώιμο κλινικό εύρημα της προσβολής της πηχεοκαρπικής, το οποίο συχνά προηγείται των άλλων κλινικών εκδηλώσεων της υμενίτιδας, είναι ο περιορισμός της έκτασης, ακόμα κι’ αν η κάμψη είναι πλήρης και η κερκιδική και η ωλένια απόκλιση διατηρούνται σε ικανοποιητικό βαθμό.

Ο περιορισμός της έκτασης μπορεί αρχικά να είναι πολύ ήπιος, γι’ αυτό και η κινητικότητα της πηχεοκαρπικής πρέπει να ελέγχεται με προσοχή και συγκριτικά με την αντίθετη άρθρωση σε κάθε επίσκεψη του παιδιού. Ο περιορισμός της έκτασης της πηχεοκαρπικής είναι συχνό κλινικό εύρημα και περνάει συνήθως απαρατήρητος τόσο από τους γονείς, όσο και από το ίδιο το παιδί. Αν παραμείνει χωρίς θεραπεία, μπορεί να οδηγήσει σε σύγκαμψη, ακόμα και σε παλαμιαίο υπεξάρθρημα.

Η πτώση των χεριών μπορεί ακόμα να οφείλεται σε σύγκαμψη της πηχεοκαρπικής και των δακτύλων λόγω προσβολής και ανάπτυξης συμφύσεων των τενόντων των καμπτήρων και εκτεινόντων των δακτύλων των χεριών, χωρίς να έχει προσβληθεί άμεσα η πηχεοκαρπική.

5.3.3.1   Ωλένια-κερκιδική απόκλιση 

Οι παραμορφώσεις αυτές παρατηρούνται στο επίπεδο της πηχεοκαρπικής ή/και των ΜΚΦ. Η ωλένια απόκλιση είναι συνηθέστερη, ενώ η κερκιδική, σχεδόν 3 φορές συχνότερη εάν ταυτόχρονα έχουν προσβληθεί και οι αρθρώσεις του καρπού. Η ωλένια είναι συχνότερη στη ΝΙΑ απ’ ό,τι στη ΡΑ, ενώ η κερκιδική είναι εξίσου συχνή τόσο στη ΝΙΑ, όσο και στη ΡΑ.

Η προσβολή των ΜΚΦ ακολουθείται συχνότερα από κερκιδική απόκλιση των φαλάγγων σε συνδυασμό με ωλένια απόκλιση της πηχεοκαρπικής, της οποίας και μπορεί να είναι δευτεροπαθής συνέπεια. Σε παιδιά ηλικίας έως 4 ετών και ιδίως αγόρια, ο δείκτης παρουσιάζει συχνότερα κερκιδική, ενώ σε παιδιά ηλικίας 13-15 ετών, ωλένια απόκλιση.

Η προσβολή της πηχεοκαρπικής συνοδεύεται συχνά από διαταραχές της ανάπτυξης, ιδίως βράχυνση της ωλένης. Η διαταραχή αυτή συνδέεται με αυξημένη συχνότητα ωλένιας απόκλισης των χεριών, ιδίως σε παιδιά ηλικίας <12 ετών. Σε πολλές όμως περιπτώσεις, μολονότι η βράχυνση της ωλένης μπορεί να είναι μεγάλη, τα χέρια είναι σε κερκιδική, και όχι ωλένια, απόκλιση ή σε φυσιολογική θέση.

Η προσβολή των χεριών μπορεί ακόμα να ενισχύσει τον εκτείνοντα και τον ωλένιο καμπτήρα του καρπού, οδηγώντας τα χέρια σε ωλένια απόκλιση, ή να προκαλέσει σχετική μείωση της μυϊκής του ισχύος, προκαλώντας κερκιδική απόκλιση. 

Ωλένια απόκλιση. Παρατηρείται συνήθως σε παιδιά με ΝΙΑ στα οποία η νόσος συνεχίζει να έχει δραστηριότητα και στην ενηλικίωση. Στην παιδική όμως ηλικία, και ιδιαίτερα όταν η νόσος έχει εμφανισθεί πριν από το 10ο έτος της ηλικίας, είναι σπάνια.

Στα μεγαλύτερα παιδιά, τα κορίτσια έχουν μεγαλύτερη συχνότητα ωλένιας απόκλισης από τα αγόρια, όπως αντίστοιχα παρατηρείται και στη ΡΑ. Εάν οι φάλαγγες των δακτύλων δεν συμμετέχουν στη νόσο, τα χέρια αποκτούν ωλένια απόκλιση μόνο στο 4% των περιπτώσεων.

Κερκιδική απόκλιση. Όταν υπάρχει κερκιδική απόκλιση των χεριών, τα δάκτυλα έχουν ιδιαίτερα αυξημένη συχνότητα παραμορφώσεων, χωρίς όμως να αποκλίνουν από τον φυσιολογικό άξονα. Στα παιδιά αυτά, η κερκιδική απόκλιση των χεριών μπορεί να συνδέεται με συγκάμψεις των δακτύλων, ενώ η ωλένια, με κερκιδική απόκλιση των μη παραμορφωμένων δακτύλων.

5.3.3.2   Παραμόρφωση τύπου «ζιγκ-ζαγκ»   

Είναι συχνή στη ΝΙΑ, όπως στη ΡΑ. Συνίσταται σε κερκιδική απόκλιση του καρπού και ωλένια των δακτύλων στο επίπεδο των ΜΚΦ και δημιουργείται με τον εξής μηχανισμό : Αρχικά διαβρώνεται και διογκώνεται η στυλοειδής απόφυση της ωλένης και καταστρέφεται ο ινοχόνδρινος δίσκος, με αποτέλεσμα κατάργηση της  φυσιολογικής κοιλότητας της κερκιδοκαρπικής και της κερκιδωλενικής διάρθρωσης.

Στη συνέχεια, η ωλένη μετακινείται ραχιαίως, ενώ ο κεντρικός στοίχος των οστών του καρπού ακολουθεί ωλένια και παλαμιαία κατεύθυνση. Λόγω περιστροφής του άξονα των οστών του καρπού, ο καρπός ακολουθεί κερκιδική απόκλιση στο επίπεδο της κερκίδας. Προοδευτικά δημιουργείται επικοινωνία μεταξύ των διάφορων διαμερισμάτων του καρπού, με διάχυτη συμμετοχή οστών και μαλακών μορίων.

5.3.3.3   Παραμορφώσεις δακτύλων   

Συγκάμψεις. Η σύγκαμψη φαίνεται ότι είναι η συχνότερη παραμόρφωση των δακτύλων στα βρέφη και τα μικρά παιδιά με ΝΙΑ. Η θέση αυτή είναι παρόμοια με την θέση ανάπαυσης των χεριών και φαίνεται ότι υιοθετείται ασυνείδητα από το παιδί όταν έχει ενεργό αρθρίτιδα.

Η σύγκαμψη των δακτύλων προφυλάσσει, κατά κάποιο τρόπο, την απόκλιση των φαλάγγων στο επίπεδο της ΜΚΦ, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχει και σύγκαμψη της σύστοιχης ΕΜΦ. Σε μερικές περιπτώσεις και μετά από πολλά χρόνια, η σύγκαμψη των δακτύλων εξελίσσεται σε παραμόρφωση τύπου «κομβιοδόχης».

Μετακαρπιοφαλαγγικές αρθρώσεις. Η προσβολή τους προκαλεί έντονο πόνο, δυσκαμψία, διόγκωση και περιορισμό της κινητικότητας και ιδιαίτερα της κάμψης. Η δυσκαμψία των αρθρώσεων των δακτύλων και ιδιαίτερα των ΜΚΦ αρχίζει από τον δείκτη και εξελίσσεται ταχύτατα, ιδίως σε παιδιά με «ξηρή» υμενίτιδα.

Η συχνότερη παραμόρφωση των ΜΚΦ στη ΝΙΑ είναι η σύγκαμψη, σαν αποτέλεσμα κυρίως της συνολκής και βράχυνσης των πλάγιων συνδέσμων λόγω της φλεγμονής. Στη ΡΑ, κλασσική παραμόρφωση των ΜΚΦ είναι η κάμψη και η ωλένια απόκλιση. 

Εγγύς φαλαγγοφαλαγγικές αρθρώσεις. Μερικά παιδιά, αν και δεν έχουν παραγωγική υμενίτιδα, αναπτύσσουν ίνωση με απώλεια της κάμψης των δακτύλων στις ΜΚΦ και ΑΜΦ. Σε μεγαλύτερα παιδιά με σοβαρή διαβρωτική αρθροπάθεια των ΕΜΦ και ακινητοποίηση των τενόντων των καμπτήρων λόγω της υμενίτιδας μπορεί να παρατηρηθεί οστική αγκύλωση.

Απω φαλαγγοφαλαγγικές αρθρώσεις. Η προσβολή τους προκαλεί διόγκωση και περιορισμό της κάμψης και έκτασης. Ο περιορισμός της έκτασης οφείλεται σε διάταση της κάψας στην ραχιαία επιφάνεια της άρθρωσης. Η απώλεια της κινητικότητας είναι μεγαλύτερη στο δείκτη, πιθανώς γιατί ο αντίχειρας αντιτίθεται πρώτα στον δείκτη και δεν χρειάζεται να καμφθεί τόσο μακριά για να πλησιάσει ένα αντικείμενο, όπως ο μικρός  δάκτυλος. Ο μικρός δάκτυλος συνήθως έχει την δυνατότητα να καμφθεί περισσότερο από τους άλλους, και η κίνηση αυτή επιδεινώνεται στη ΝΙΑ.

Παραμόρφωση τύπου «κομβιοδόχης» (Boutonniere deformity). Είναι σχετικά συνηθισμένη σ’ όλους τους τύπους της ΝΙΑ. Παρατηρείται στο 27% των ασθενών με ΝΙΑ. Στον ολιγοαρθρικό τύπο είναι συχνή και οφείλεται σε αρθρίτιδα μιας μεμονωμένης ΕΜΦ και τενοντοελυτρίτιδα του καμπτήρα ενός μόνο δακτύλου.

Συνίσταται σε κάμψη της ΑΜΦ και έκταση ή υπερέκταση της ΕΜΦ. Αρχικά, η παραμόρφωση αυτή διορθώνεται παθητικά, αν και, λόγω του όγκου του φλεγμαίνοντα υμένα, πλήρης έκταση σπάνια επιτυγχάνεται, αλλά προοδευτικά, μονιμοποιείται. Μπορεί να διαπιστωθεί όταν η ΕΜΦ εκτείνεται στο μέγιστο της έκτασής της και κάμπτεται η ΑΜΦ. Η εξέταση είναι θετική όταν η κάμψη της ΑΜΦ είναι κατηργημένη.

Παραμόρφωση τύπου «λαιμού κύκνου» (Swan-neck deformity). Η συχνότητά της είναι μικρότερη στη ΝΙΑ (3.7%) απ’ ό, τι στη ΡΑ (14%). Είναι ακριβώς η ανάστροφη από την παραμόρφωση τύπου «κομβιοδόχης» και συχνότερη όταν η νόσος έχει εμφανισθεί στη βρεφική και πρώιμη παιδική ηλικία. Είναι αποτέλεσμα υπερέκτασης της ΕΜΦ και συνακόλουθης σύγκαμψης της ΑΜΦ λόγω της υμενίτιδας, όπως στην παραμόρφωση τύπου «κομβιοδόχης».

Η παραμόρφωση αρχίζει από την ΕΜΦ, ενώ οι αλλοιώσεις της ΑΜΦ είναι αποτέλεσμα των εγγύς αλλοιώσεων. Οι πλάγιες δέσμες παρεκτοπίζονται ραχιαίως του άξονα της ΕΜΦ, όπου προκαλούν έκταση της άρθρωσης και επιτρέπουν την κάμψη της ΑΜΦ. Η παραμόρφωση «λαιμού κύκνου» διαπιστώνεται με τρόπο παρόμοιο με την παραμόρφωση τύπου «κομβιοδόχης». Κατά την έκταση της ΜΚΦ παρατηρείται απώλεια της έκτασης της ΕΜΦ και δυσκολία στην παθητική κάμψη. Κατά την κάμψη της ΜΚΦ, η ΜΚΦ χαλαρώνει και κάμπτεται περισσότερο.

Παραμορφώσεις αντίχειρα. Η προσβολή του αντίχειρα δημιουργεί τα ίδια σχεδόν προβλήματα με τα άλλα δάκτυλα. Το συχνότερο πρόβλημα είναι ο περιορισμός της κάμψης και έκτασης των αρθρώσεων του αντίχειρα λόγω της υμενίτιδας.

Η ΑΜΦ του αντίχειρα προσβάλλεται συχνά πρώιμα από υμενίτιδα, η οποία μπορεί να επιμείνει επί πολλά χρόνια, προκαλώντας τελικά διαβρώσεις και καταστροφή της άρθρωσης. Γενικά, εκλεκτική προσβολή της επίφυσης της βάσης του αντίχειρα είναι σχετικά σπάνια, ενώ σε όψιμα στάδια αναπτύσσονται πολλαπλές παραμορφώσεις.

Η ΕΜΦ του αντίχειρα προσβάλλεται συχνά, προκαλώντας οστική υπερπλασία σε μικρά, ή διαβρωτικές αλλοιώσεις, σε μεγαλύτερα παιδιά. Εάν οι διαβρώσεις είναι έντονες, προοδευτικά οδηγούν σε χαλάρωση και υπερευκινησία του αντίχειρα, με αποτέλεσμα σημαντική δυσκολία στην συλληπτική ικανότητα. Άλλοτε ο αντίχειρας παραμορφώνεται σε προσαγωγή λόγω προσβολής της καρπομετακάρπιας άρθρωσης.

Αντίχειρας «90/90». Η ΜΚΦ παραμορφώνεται σε θέση μεγάλης κάμψης και η ΑΜΦ, σε υπερέκταση 90ο. Η παραμόρφωση αυτή είναι παρόμοια με την παραμόρφωση «λαιμού κύκνου» στα άλλα δάκτυλα. 

Αντίχειρας «gamekeeper». Σε μερικές περιπτώσεις προσβάλλεται η ωλένια πλευρά της ΜΚΦ του αντίχειρα, οδηγώντας σε χάλαση του ωλένιου πλάγιου συνδέσμου και μεγάλη κερκιδική απόκλιση. Σε όψιμες περιπτώσεις η παραμόρφωση αυτή συνοδεύεται από σύγκαμψη σε προσαγωγή των μετακαρπίων του αντίχειρα και του δείκτη, προκαλώντας περίπλοκη, δύσκολη παραμόρφωση.

Αντίχειρας τύπου «λαιμού κύκνου». Είναι το αντίστροφο του αντίχειρα  «90/90» και σπάνιος στη ΝΙΑ.

5.3.3.4   ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ

Βραχυδακτυλία : Το 40% των παιδιών με ολιγοαρθρική ΝΙΑ επεκτεινόμενη σε >5 αρθρώσεις και σχεδόν το 50% εξ αυτών εμφανίζει αργότερα σοβαρή, γενικευμένη, αλλά συχνά ασύμμετρη, πολυαρθρίτιδα. Στην ομάδα αυτή των παιδιών αναπτύσσονται συνδυασμένες παραμορφώσεις, όπως υπερπλασία και υποπλασία των δακτύλων και ασύμμετρη οστική διόγκωση. Στην οροθετική ΝΙΑ, όσο νεότερο είναι το παιδί κατά τον χρόνο της έναρξης (<9 ετών), τόσο συχνότερες είναι οι διαταραχές της ανάπτυξης μεμονωμένων δακτύλων.

Υποπλασία χεριών : Όσο πιο μακροχρόνια δραστηριότητα έχει η νόσος, τόσο η ακτινολογική εξέλιξη των αλλοιώσεων των χεριών είναι πιθανότερη. Εάν όμως τα χέρια έχουν προσβληθεί πριν από το 5ο έτος της ηλικίας, παρουσιάζουν τελικά γενικευμένο περιορισμό της ανάπτυξης.

Οστική διόγκωση ΜΚΦ, ΕΜΦ ή ΑΜΦ.

5.3.3.5   ΡΗΞΗ ΤΕΝΟΝΤΩΝ

Στην οροαρνητική ΝΙΑ, η ρήξη των τενόντων των εκτεινόντων μυών των χεριών είναι σπάνια και παρατηρείται συνήθως μετά από πολλά χρόνια δραστηριότητας της νόσου. Παρόμοια, ο υπερπλαστικός υμενικός ιστός δεν φαίνεται να διαβρώνει τους τένοντες, γι’ αυτό και ρήξη των τενόντων των καμπτήρων είναι εξαιρετικά σπάνια. Αντίθετα, σε παιδιά με οροθετική νόσο, ρήξεις τενόντων, ιδιαίτερα του μακρού εκτείνοντα και του καμπτήρα του αντίχειρα και των εκτεινόντων το 5ο, 4ο και 3ο δάκτυλο, δεν είναι ασυνήθιστες.

5.3.3.6   ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΚΑΡΠΙΑΙΟΥ ΣΩΛΗΝΑ

Στην οροαρνητική ΝΙΑ είναι εξαιρετικά σπάνιο, αν και ηλεκτρομυογραφικά ευρήματα συμπίεσης του μέσου νεύρου δεν είναι ασυνήθιστα. Αντίθετα, στην οροθετική ΝΙΑ, είναι αρκετά συχνό και απαιτεί χειρουργική αποσυμπίεση του μέσου νεύρου. Στον τύπο αυτό της έναρξης, η προσβολή των τενόντων των καμπτήρων στην περιοχή της πηχεοκαρπικής μπορεί να προκαλέσει σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα και να επεκταθεί κατά μήκος των δακτύλων.

5.3.3.7   ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΠΡΟΣΒΟΛΗΣ ΤΩΝ ΧΕΡΙΩΝ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΟΝ ΤΥΠΟ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ

Οροαρνητικός (συστηματικός ή πολυαρθρικός) τύπος. Όλοι σχεδόν οι ασθενείς με οροαρνητική πολυαρθρική ΝΙΑ εμφανίζουν συμμετρική προσβολή της πηχεοκαρπικής και του καρπού τον πρώτο χρόνο της νόσου. Η πηχεοκαρπική μπορεί να εμφανίσει διόγκωση επεκτεινόμενη προς τον καρπό και τα χέρια και τάση παλαμιαίας σύγκαμψης.

Μετά την ύφεση της νόσου, όπως συμβαίνει στο 50% των περιπτώσεων στην πρώτη 5ετία της νόσου, η λειτουργικότητα της πηχεοκαρπικής συνήθως αποκαθίσταται. Συνήθως όμως παραμένει μικρός περιορισμός της κινητικότητας, ο οποίος όμως δεν επηρεάζει σημαντικά την λειτουργικότητα των χεριών, εφ’ όσον έχουν διατηρηθεί σε καλή ανατομική θέση. Εάν η προσβολή της πηχεοκαρπικής δεν αντιμετωπισθεί έγκαιρα ή κατάλληλα, τα χέρια παραμορφώνονται σε θέση παλαμιαίας σύγκαμψης. 

Η παραμόρφωση αυτή συνδυάζεται με υπερέκταση των ΜΚΦ και σύγκαμψη των ΕΜΦ με υπεξάρθρημα της μέσης φάλαγγας προς την κεντρική, σαν αποτέλεσμα προσβολής των καμπτήρων των τενόντων και των αρθρώσεων και συχνά οστική διόγκωση των άκρων των φαλάγγων. Εάν τα χέρια έχουν διατηρήσει την φυσιολογική τους ευθυγράμμιση, μπορεί να αναπτυχθεί οστική αγκύλωση.

Η προσβολή της πηχεοκαρπικής συνοδεύεται συχνά από διαταραχές της  ανάπτυξης, ιδιαίτερα βράχυνση της ωλένης. Η διαταραχή αυτή συνδέεται με αυξημένη συχνότητα ωλένιας απόκλισης των χεριών, ιδίως σε παιδιά ηλικίας <12 ετών. Συχνά όμως, αν και η βράχυνση της ωλένης μπορεί να είναι μεγάλη, τα χέρια ακολουθούν κερκιδική, και όχι ωλένια, απόκλιση ή διατηρούν την φυσιολογική τους θέση. Η προσβολή των χεριών μπορεί ακόμα να ενισχύσει τον εκτείνοντα και τον ωλένιο καμπτήρα του καρπού, οδηγώντας τα χέρια σε ωλένια απόκλιση, ή να προκαλέσει σχετική μείωση της μυϊκής του ισχύος, προκαλώντας κερκιδική απόκλιση.

Ωλένια απόκλιση στον καρπό μη συνδεόμενη με κερκιδική  απόκλιση των φαλάγγων είναι σπάνια την πρώτη 5ετία της νόσου, μετά όμως από μακροχρόνια δραστηριότητα είναι πολύ συχνότερη και συνδέεται με σοβαρές ακτινολογικές αλλοιώσεις.

Μετά την ύφεση της δραστηριότητας της νόσου, η οστική ανάπτυξη των χεριών συνεχίζεται κανονικά, με την προϋπόθεση ότι οι επιφύσεις των οστών δεν έχουν αγκυλωθεί. Έτσι, εφ’ όσον οι προσβληθείσες αρθρώσεις διατηρηθούν σε κανονική ή σχετικά κανονική ανατομική και λειτουργική κατάσταση, μετά την ύφεση της νόσου μπορεί να παραμείνει μικρός μόνο υπολειμματικός περιορισμός της κινητικότητας της πηχεοκαρπικής και οστική διόγκωση των φαλαγγοφαλαγγικών αρθρώσεων και, μερικές φορές, των ΑΦΦ.

Σε μερικά παιδιά με σοβαρή συστηματική νόσο που έχει εμφανισθεί πριν από το 5ο έτος της ηλικίας και επίμονη ενεργό αρθρίτιδα, ολόκληρο το χέρι υπολείπεται σε ανάπτυξη και τελικά εμφανίζει καταστρεπτικές αλλοιώσεις των επιφύσεων.

Το 50% περίπου των ασθενών με ΝΙΑ παρουσιάζει διόγκωση του ραχιαίου ελύτρου των χεριών λόγω τενοντοελυτρίτιδας, συνήθως σε συνδυασμό με προσβολή της πηχεοκαρπικής. Ακόμα, συχνά παρατηρείται διόγκωση του ελύτρου των καμπτήρων η οποία μπορεί να εκτείνεται από τον καρπιαίο σωλήνα προς όλες ή μερικές από τις φάλαγγες των δακτύλων.

Σε παιδιά με βαριά συστηματική νόσο εξελισσόμενη σε σοβαρή πολυαρθρίτιδα, η τενοντοελυτρίτιδα των καμπτήρων είναι περισσότερο διάχυτη, εκτεινόμενη προς την παλάμη και κατά μήκος όλων των δακτύλων. Η εικόνα αυτή παρατηρείται συνήθως σε περιπτώσεις έναρξης της νόσου πριν από το 5ο έτος της ηλικίας και ακολουθεί προσβολή της πηχεοκαρπικής. Ρήξη των τενόντων των εκτεινόντων είναι σπάνια και παρατηρείται πολύ αργότερα.

Σε παιδιά ηλικίας >9 ετών συχνά παρατηρείται διόγκωση των μαλακών μορίων μιας ή περισσότερων φαλαγγοφαλαγγικών αρθρώσεων. Εάν η υμενίτιδα είναι έντονη, συνοδεύεται από οστική υπερπλασία και μικρό περιορισμό της κάμψης των δακτύλων.

Στις φάλαγγες, συχνή είναι η προσβολή των τενόντων των καμπτήρων σε συνδυασμό με διόγκωση των ΕΜΦ. Η διόγκωση των δακτύλων μπορεί να είναι εξαιρετικά έντονη, προκαλώντας γενικευμένη διαπλάτυνση ολόκληρου του δακτύλου. Η χαρακτηριστική ατρακτοειδής διαμόρφωση των δακτύλων είναι αποτέλεσμα συνδυασμού υμενίτιδας των ΕΜΦ και προσβολής του ελύτρου των τενόντων των καμπτήρων.

Όσο περισσότερο ενεργός είναι η νόσος, τόσο η ακτινολογική επιδείνωση είναι πιθανότερη, ενώ, εάν έχει εμφανισθεί πριν από το 5ο έτος της ηλικίας, μπορεί να παρατηρηθεί αναστολή της ανάπτυξης ολόκληρου του χεριού.

Εάν η τενοντοελυτρίτιδα των καμπτήρων είναι έντονη, οι ΜΚΦ ακινητοποιούνται, χάνουν την κινητικότητά τους και τελικά, εφ’ όσον η νόσος έχει επίμονη δραστηριότητα, προσβάλλονται και αυτές και παραμορφώνονται σε κάμψη.

Ιδιαίτερα στα μεγαλύτερα παιδιά, εάν η τενοντοελυτρίτιδα είναι έντονη και «ξηρού» τύπου, συνοδεύεται από αδρή απώλεια της κινητικότητας των ΕΜΦ και τελικά σύγκαμψη με μερικό υπεξάρθρημα. Κλινικά όμως δεν είναι συχνά εύκολο να προσδιορισθεί ο ακριβής ρόλος της προσβολής των τενόντων και των αρθρώσεων στη δημιουργία της παραμόρφωσης αυτής.

Η περιοστίτιδα των φαλάγγων μπορεί να προκαλέσει αναστολή της ανάπτυξης των επιφύσεων των μετακαρπίων, η οποία μπορεί να αφήσει υπολειμματική παραμόρφωση και συχνά συνδέεται με σύγκαμψη των ΕΜΦ. 

Αρκετά συχνά, στα παιδιά με πολυαρθρίτιδα, η τενοντοελυτρίτιδα των καμπτήρων είναι παραγωγική και συνοδεύεται από περιοστίτιδα στις διαφύσεις των φαλάγγων.

Η περιοστίτιδα, ιδιαίτερα στα μικρά παιδιά, συνοδεύεται από  διαπλάτυνση των φαλάγγων, τελικά όμως υποχωρεί αφήνοντας ποικίλου βαθμού ανωμαλίες του σχήματος των φαλάγγων. Οζίδια αναπτύσσονται σχετικά συχνά στους τένοντες των χεριών και μπορεί να προκαλέσουν παραμόρφωση τύπου «σκανδάλης» ή περιορισμό της κάμψης του δακτύλου.

Ολιγοαρθρικός τύπος. Ο καρπός είναι η 3η κατά σειρά συχνότητας προσβαλλόμενη άρθρωση σε παιδιά ηλικίας <9 ετών με ολιγοαρθρίτιδα. Μερικά παιδιά έχουν προσβολή μιας απλής ΕΜΦ και συχνά τενοντοελυτρίτιδα των καμπτήρων, η οποία γρήγορα παραμορφώνεται σε θέση σύγκαμψης (παραμόρφωση «κομβιοδόχης»).

Συχνά, ολόκληρο το χέρι δεν αναπτύσσεται κανονικά λόγω της αχρησίας. Εάν ο πόνος και ο σπασμός υποχωρήσουν, το παιδί μπορεί να χρησιμοποιήσει τα χέρια του περισσότερο και έτσι αυτά συνεχίζουν να αναπτύσσονται, αν και τελικά το ένα μπορεί να παραμείνει μικρότερο από το άλλο.

Εάν η νόσος παραμείνει ανεξέλεγκτη, όλες οι επιφύσεις του υπόλοιπου χεριού μπορεί να αναπτυχθούν πρόωρα. Μερικά παιδιά εμφανίζουν υπερπλασία σε συνδυασμό με υποπλασία των φαλάγγων και ασύμμετρη οστική διόγκωση.

Οροθετικός τύπος. Στον τύπο αυτό της νόσου προσβάλλονται συχνότερα η κερκιδωλενική, ο δείκτης και οι φαλαγγοφαλαγγικές αρθρώσεις. Οι διαβρωτικές αλλοιώσεις συχνά εξελίσσονται ταχύτατα. Όσο μικρότερο είναι το παιδί στην έναρξη της νόσου, τόσο περισσότερες πιθανότητες έχει να εμφανίσει διαταραχές της ανάπτυξης της ωλένης σε συνδυασμό με οστική αγκύλωση και καταστρεπτικές αλλοιώσεις, όπως και διαταραχές της ανάπτυξης μεμονωμένων δακτύλων.

Σε αντίθεση με τον οροαρνητικό τύπο, στην οροθετική ΝΙΑ συχνά παρατηρούνται ρήξεις των τενόντων, όπως του μακρού εκτείνοντα του αντίχειρα, του 4ου και 5ου εκτείνοντα και του καμπτήρα του αντίχειρα. Η παραγωγική υμενίτιδα συνήθως στην 3η ΜΚΦ μπορεί, μερικούς μήνες μετά την έναρξη, να προκαλέσει ωλένια απόκλιση του εκτείνοντα τένοντα.

Τα παιδιά με οροθετική νόσο, μολονότι αποτελούν το 10% όλων των παιδιών με ΝΙΑ, έχουν δεχθεί περισσότερες χειρουργικές επεμβάσεις στα χέρια από τους οροαρνητικούς ασθενείς, ιδιαίτερα υμενεκτομές, συρραφές τενόντων και αποσυμπίεση του μέσου νεύρου. 

5.3.4   ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΣΤΗΛΗ

Προσβάλλεται πρώιμα ή όψιμα στη διαδρομή της νόσου, συχνότερα στη συστηματική και πολυαρθρική και, λιγότερο συχνά, στην ολιγοαρθρική, ΝΙΑ. Η ΑΜΣΣ προσβάλλεται συχνότερα, ενώ προσβολή της ΘΜΣΣ και ΟΜΣΣ είναι ασυνήθιστη.

5.3.4.1   ΑΥΧΕΝΙΚΗ ΜΟΙΡΑ

Ο αυχένας προσβάλλεται περίπου στο 31% των παιδιών, κυρίως με συστηματική και πολυαρθρική και σπάνια ολιγοαρθρική, ΝΙΑ. Προσβάλλονται συνήθως οι αποφυσιακές αρθρώσεις. Η προσβολή τους αρχίζει από το ανώτερο τμήμα του αυχένα και επεκτείνεται προς τα κάτω, συνήθως όχι χαμηλότερα από την μέση θωρακική περιοχή.

Τα παιδιά με ολιγοαρθρική ΝΙΑ συνήθως δεν έχουν κλινικά σημεία και συμπτώματα και ακτινολογικά ευρήματα προσβολής του αυχένα (Hensinger RN et al, 1986). Αντίθετα, δυσκαμψία και ακτινολογικές αλλοιώσεις προσβολής της ΑΜΣΣ παρατηρούνται συχνότερα σε παιδιά με πολυαρθρική και συστηματική ΝΙΑ (Hensinger RN et al, 1986).

Η προσβολή της ΑΜΣΣ σχεδόν πάντα συνδυάζεται με προσβολή των περιφερικών αρθρώσεων. Ενίοτε είναι η πρώτη εκδήλωση της ΝΙΑ, γι’ αυτό και τα παιδιά με μεμονωμένη προσβολή του αυχένα αναμένονται ότι θα αναπτύξουν πολυαρθρίτιδα σε μετέπειτα στάδιο, δεδομένου ότι μεμονωμένη προσβολή της ΑΜΣΣ στη ΝΙΑ είναι εξαιρετικά σπάνια. Η ανεύρεση θετικού RA test ενισχύει την τελευταία πιθανότητα, αν και οι περισσότεροι ασθενείς με ΝΙΑ είναι οροαρνητικοί.

Η προσβολή του αυχένα εκδηλώνεται με πόνο, μυϊκό σπασμό, δυσκαμψία, περιορισμό της κινητικότητας, ιδιαίτερα της έκτασης και των στροφικών κινήσεων, και, ενίοτε, ραιβόκρανο (Fried JA et al, 1983).

Αυχεναλγία : Τα παιδιά με προσβολή του αυχένα, και ιδιαίτερα τα μικρότερης ηλικίας, σπάνια παραπονούνται για πόνο, ακόμα και αν κλινικά έχουν περιορισμό της κινητικότητας και ακτινολογικές αλλοιώσεις.

Κατά κανόνα, τα παιδιά ηλικίας 6-11 ετών δεν παραπονούνται για πόνο στις αρθρώσεις, γι΄αυτό και, σε κάθε παιδί με ΝΙΑ που παρουσιάζει έντονο πόνο στον αυχένα ή/και ραιβόκρανο, πρέπει να μπαίνουν στη σκέψη άλλες παθολογικές καταστάσεις (π.χ. κάταγμα, λοίμωξη, όγκοι), πριν οι εκδηλώσεις αυτές αποδοθούν σε ρευματικό νόσημα.

Δυσκαμψία : Εμφανίζεται συνήθως μέσα στον πρώτο χρόνο της νόσου. Συχνά είναι πρώιμο κλινικό εύρημα, ενώ σπάνια συνοδεύεται από πόνο.

Ο περιορισμός της κινητικότητας και ιδιαίτερα της έκτασης είναι σύνηθες πρώιμο εύρημα στην πολυαρθρική ή συστηματική ΝΙΑ. Απαντάται συχνότερα σε ασθενείς με ακτινολογική ένδειξη αγκύλωσης των αποφυσιακών αρθρώσεων, οι ακτινολογικές όμως αλλοιώσεις της ΑΜΣΣ γενικά δεν εμφανίζονται πριν από τον 1ο-2ο χρόνο από της προσβολής της, γι’ αυτό και τα παιδιά με δυσκαμψία του αυχένα, ανερμήνευτη με τις εργαστηριακές εξετάσεις, την ακτινογραφία ή την αξονική/μαγνητική τομογραφία, μπορούν να θεωρηθούν ότι πάσχουν από ΝΙΑ.

Ραιβόκρανο : Eίναι σπάνια η πρώτη εκδήλωση της νόσου ή της προσβολής του αυχένα (Uziel Y et al, 1998). Σε μερικά παιδιά με συστηματική κυρίως ΝΙΑ έχει παρατηρηθεί αυχεναλγία, κριγμός και στροφική παραμόρφωση και κλίση της κεφαλής λόγω ετερόπλευρης καταστροφής της πλάγιας μάζας του Α1 ή/και του Α2 (Halla JT et al, 1983).

Υπεξάρθρημα ατλαντοαξονικής : Παρατηρείται στο 30% των ασθενών με οροθετική ΝΙΑ (Fried JA et al, 1983; Ansell BM, 1983; Laiho K et al, 2001; Laiho K et al, 2002). Μπορεί ακόμα να παρατηρηθεί και στη ΝΑΣ, αλλά είναι σπάνια στην οροαρνητική ΝΙΑ. Η προσβολή της ατλαντοαξονικής στη ΝΙΑ είναι παρόμοια με την παρατηρούμενη στη ΡΑ των ενηλίκων.

Ο εγκάρσιος σύνδεσμος του άτλαντα συγκρατεί την οδοντοειδή απόφυση στη θέση της σε σχέση με το πρόσθιο τμήμα του άξονα. Η υμενίτιδα της άρθρωσης αυτής οδηγεί συχνά σε καταστροφή ή χαλάρωση του εγκάρσιου συνδέσμου, οδηγώντας σε παρεκτόπιση του Α1 προς τα εμπρός σε σχέση με τον Α2.

Η οδοντοειδής απόφυση παρεκτοπίζεται προς τα πίσω και μπορεί να συμπιέσει τον νωτιαίο μυελό και να προκαλέσει σπαστικότητα, αδυναμία και απώλεια της αισθητικότητας στα κάτω άκρα. Οι ασθενείς αναφέρουν περίεργο αίσθημα παρόμοιο με ηλεκτρικό ρεύμα που ακτινοβολεί στα κάτω άκρα και μπορεί να αποδοθεί σε υστερικά ή ψυχοσωματικά προβλήματα.

Σε αντίθεση με το σύνδρομο Down, όπου συχνά είναι ασυμπτωματικό, το υπεξάρθρημα της ατλαντοαξονικής στην οροθετική ΝΙΑ συχνά χρειάζεται ακινητοποίηση με περιλαίμιο ή/και χειρουργική αντιμετώπιση, γιατί μπορεί να προκαλέσει νευρολογικές διαταραχές.

5.3.4.2   ΘΩΡΑΚΟΟΣΦΥΙΚΗ ΜΟΙΡΑ

Η προσβολή της δεν είναι συχνή στη ΝΙΑ. Οι αλλοιώσεις που παρατηρούνται είναι η οστεοπόρωση, τα κατάγματα και η σκολίωση.

Συμπιεστικά κατάγματα σπονδύλων : Είναι η συχνότερη αλλοίωση στην περιοχή αυτή. Παρατηρούνται κυρίως σε παιδιά με σοβαρή, συστηματική νόσο, ακόμα και αν δεν θεραπεύονται με κορτικοειδή. Βαριά οστεοπόρωση και πολλαπλά συμπιεστικά κατάγματα στην ΘΟΜΣΣ είναι επίσης συχνά σε παιδιά που παίρνουν μακροχρόνια καθημερινές δόσεις κορτικοειδών.

Δευτεροπαθής σκολίωση : Μπορεί να παρατηρηθεί σε παιδιά με ιδιαίτερα σοβαρή, γενικευμένη μακροχρόνια νόσο. Ενίοτε είναι παροδική (Iwata F et al, 1993). Η παθογένεσή της μπορεί να σχετίζεται με διαταραχές της μυϊκής ισορροπίας, διαταραχές της συμμετρίας των σπονδυλικών σωμάτων με ανωμαλίες της ανάπτυξης σε συνδυασμό με ασύμμετρη σύγκαμψη του ισχίου και κλίση της λεκάνης, και με ασύμμετρη προσβολή των αποφυσιακών αρθρώσεων.

Ακόμα, μπορεί να είναι αποτέλεσμα ασύμμετρης προσβολής των κάτω άκρων (Ross AC et al, 1987), αλλά στις περιπτώσεις αυτές δεν υπερβαίνει τις 20ο και δεν συνδυάζεται με περιστροφή των σπονδύλων. Άλλοι ασθενείς έχουν σοβαρότερη σκολίωση με μικρή περιστροφή των σπονδύλων και κλίση της λεκάνης.

Τα παιδιά με ΝΙΑ και ανισοσκελία βαδίζουν με δυσκολία και αναπτύσσουν αντισταθμιστική στατική σκολίωση λόγω ανομοιόμορφης φόρτισης της σπονδυλικής στήλης. Την ίδια παραμόρφωση υιοθετούν ακόμα και όταν, λόγω έντονης προσβολής των κάτω άκρων, ακινητοποιηθούν σε κάθισμα για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Η στατική σκολίωση, εάν παραμείνει για πολλά χρόνια, διαταράσσει την ανάπτυξη της ΣΣ ανάλογα με την θέση που έχει υποχρεωθεί να υιοθετήσει, πιθανώς λόγω πίεσης ασκούμενης στις αναπτυσσόμενες επιφύσεις, δημιουργείται δηλ. από δυσαναλογία μεταξύ φόρτισης και αντοχής της ΣΣ. Επιπρόσθετα, η ανάπτυξη των αποφυσιακών αρθρώσεων μπορεί να επηρεασθεί από την μόνιμη στατική ασυμμετρία και την ανάπτυξη αντισταθμιστικών μεταβολών των γειτονικών μυών και συνδέσμων.

5.3.5   ΚΡΟΤΑΦΟΓΝΑΘΙΚΗ

Προσβολή της κροταφογναθικής παρουσιάζουν συχνότερα τα παιδιά με ολιγοαρθρική επεκτεινόμενη σε πολυαρθρική, παρά με ολιγοαρθρική, ΝΙΑ. Σπάνια, είναι η πρώτη εκδήλωση της ΝΙΑ. Παρατηρείται συχνότερα σε παιδιά που η νόσος τους έχει αρχίσει πριν από το 4ο έτος της ηλικίας (67%), παρά αργότερα (32%). Η συχνότητά της αυξάνεται ανάλογα με την διάρκεια της νόσου.

Η κροταφογναθική προσβάλλεται συνήθως ετερόπλευρα και, λιγότερο συχνά, αμφοτερόπλευρα. Η ετερόπλευρη προσβολή χαρακτηρίζεται από ασυμμετρία της γνάθου κατά το άνοιγμα του στόματος. Η προσβολή της κροταφογναθικής συχνά είναι ασυμπτωματική, αν και μερικά παιδιά προτιμούν να μασούν στην μη προσβληθείσα πλευρά και αναφέρουν «κλίκ» ή άλλους ήχους κατά την κίνηση της άρθρωσης. Το 56% των παιδιών με ενεργό ΝΙΑ έχει συμπτώματα (κριγμό, πόνο και δυσκολία στο άνοιγμα του στόματος) και το 41%, ακτινολογική ένδειξη αρθρίτιδας στις κροταφογναθικές.

Η προσβολή των κροταφογναθικών μπορεί να σχετίζεται με αρθρίτιδα των αποφυσιακών αρθρώσεων της ΑΜΣΣ και διαταραχές της ανάπτυξης της γνάθου, τόσο σε περιπτώσεις ετερόπλευρης, όσο και αμφοτερόπλευρης, προσβολής.

Ο πόνος στις κροταφογναθικές παρεμποδίζει την φυσιολογική ανάπτυξη των μασητήρων, γι’ αυτό και η ανάπτυξη της γνάθου ανακόπτεται και οι κλάδοι και το σώμα της βραχύνονται, οδηγώντας σε υποπλασία (μικρογναθία). Το συνολικό ύψος της γνάθου ελαττώνεται περισσότερο όταν ο κόνδυλος της γνάθου έχει καταστραφεί λόγω της υμενίτιδας. Η υπερπλασία του κονδύλου της γνάθου ενίοτε συμβάλλει στην δυσλειτουργία της κροταφογναθικής.

Η μικρογναθία παρατηρείται στο 5-100% των ασθενών με ΝΙΑ (Larheim TA and Haanaes HR, 1981; Myall RW et al, 1988) και συνδυάζεται με περιορισμό του ανοίγματος του στόματος και ανωμαλίες της κροταφογναθικής ή βαριές αλλοιώσεις της ΑΜΣΣ. Αναπτύσσεται συχνότερα σε περιπτώσεις έναρξης της νόσου σε μικρή ηλικία, όπως και σε ασθενείς με συστηματική ή πολυαρθρική και, λιγότερο συχνά, μονοαρθρική ή ολιγοαρθρική ΝΙΑ. Είναι εντονότερη όταν η αρθρίτιδα παρουσιάζεται πριν από το 4ο έτος της ηλικίας.

Οι ασθενείς με μικρογναθία σχετικά σπάνια έχουν συμπτώματα και ευρήματα αρθρίτιδας στις κροταφογναθικές, αν και μπορεί να έχουν χαρακτηριστικές ακτινολογικές ανωμαλίες των περιαρθρικών οστών. Τα παιδιά με μικρογναθία έχουν αμφοτερόπλευρη προσβολή των κροταφογναθικών, αρχικά της μιας, αλλά τελικά, με την εξέλιξη της νόσου, και της άλλης.

5.3.6  ΑΛΛΕΣ ΠΑΡΑΜΟΡΦΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ

Το 10-30% των ασθενών με ΝΙΑ εμφανίζει «πτηνοειδές» προσωπείο (Larheim TA et al, 1981). Η παραμόρφωση αυτή σχετίζεται με αναστολή της ανάπτυξης της κάτω γνάθου σε συνδυασμό με φυσιολογική ανάπτυξη άλλων σχηματισμών του προσώπου, οδηγώντας σε κυρτότητα της πλάγιας όψης του προσώπου. Σε μερικές περιπτώσεις εμφανίζεται απότομα λόγω αιφνίδιας καθίζησης των οστικών σχηματισμών γύρω από την κροταφογναθική, όπως αντίστοιχα έχει παρατηρηθεί σε ενήλικες με ΡΑ.

5.3.7  ΚΡΙΚΑΡΥΤΑΙΝΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

Το επενδεδυμένο με υμένα διάστημα που υπάρχει μεταξύ του κρικοειδούς και του αρυταινοειδούς χόνδρου συχνά συμμετέχει στην αρθρική φλεγμονή, τόσο στην ΡΑ, όσο και στην ΝΙΑ.

Η αρθρίτιδα της κρικαρυταινοειδούς εκδηλώνεται με βράγχος της φωνής, δύσπνοια και εισπνευστικό ή/και εκπνευστικό συριγμό λόγω απόφραξης των αναπνευστικών οδών (Vetter TR, 1994). Οι εκδηλώσεις αυτές συχνά είναι σοβαρές και απειλητικές για την ζωή του ασθενούς και μπορεί να απαιτήσουν τραχειοστομία (Jacobs JC and Hui RM, 1977; Malleson P et al, 1986; Goldhagen JL, 1988).

Κλινικά, η κρικαρυταινοειδής αρθρίτιδα εκδηλώνεται με ετερόπλευρο ή αμφοτερόπλευρο ερύθημα και διόγκωση του αρυταινοειδούς χόνδρου και ενίοτε είναι η πρώτη εκδήλωση της ΝΙΑ (Bertolani MF et al, 1997). Ακτινολογικές αλλοιώσεις γενικά απουσιάζουν. Η αρθρίτιδα ανταποκρίνεται στα ΜΣΑΦ ή τα κορτικοειδή.

5.3.8  ΙΕΡΟΛΑΓΟΝΙΕΣ

Η προσβολή των ιερολαγονίων στη ΝΙΑ είναι σχετικά σπάνια. Ιστολογικά παρατηρείται απώλεια του μεσάρθριου διαστήματος και χόνδρινη αγκύλωση, χωρίς στοιχεία φλεγμονής (πιθανώς λόγω αχρησίας), ή χρόνιες  φλεγμονώδεις αλλοιώσεις παρόμοιες με τις παρατηρούμενες στη ΡΑ.

5.3.9  ΙΣΧΙΟ

Η προσβολή του ισχίου στη ΝΙΑ είναι σχετικά συχνή όταν ακολουθεί προσβολή άλλων αρθρώσεων και συχνότερη όταν η νόσος έχει εμφανισθεί σε μικρή ηλικία (Isdale K, 1970) ή έχει μακροχρόνια δραστηριότητα (Ansell ΒΜ and Unlu M, 1970).

Το ισχίο προσβάλλεται συχνότερα στον συστηματικό και, λιγότερο συχνά, στον πολυαρθρικό (ιδίως τον οροθετικό) και ολιγοαρθρικό τύπο της νόσου. Σπάνια, είναι η πρώτη άρθρωση που προσβάλλεται στη ΝΙΑ, ιδιαίτερα σε παιδιά με οροαρνητική ή οροθετική πολυαρθρίτιδα.

Στα παιδιά με ΝΙΑ, ιδιαίτερα μικρότερης ηλικίας, η προσβολή του ισχίου συχνά παραβλέπεται, δεδομένου ότι συχνά ο πόνος και τα άλλα συμπτώματα είναι ήπια ή απουσιάζουν, ενώ η διόγκωση των μαλακών μορίων δεν είναι ορατή λόγω της ανατομικής θέσης του ισχίου.

Η προσβολή του ισχίου στη ΝΙΑ προκαλεί μεγαλύτερα προβλήματα από οποιανδήποτε άλλη άρθρωση. Όταν η αρθρίτιδα είναι ιδιαίτερα έντονη και συνοδεύεται από καταστρεπτικές αλλοιώσεις, οδηγεί σε σημαντική αναπηρία, ακόμα και αν η λειτουργικότητα των άλλων αρθρώσεων είναι ικανοποιητική ή η νόσος έχει περιπέσει σε ύφεση. Η κατάσταση επιδεινώνεται αργότερα, κυρίως κατά την ενήλικη ζωή, λόγω ανάπτυξης δευτεροπαθών εκφυλιστικών αλλοιώσεων.

Για τους παραπάνω λόγους, η πρώιμη διάγνωση της προσβολής του ισχίου στη ΝΙΑ, από πλευράς πρόγνωσης και θεραπευτικής αντιμετώπισης, είναι πολύ σημαντική, γι’ αυτό και το ισχίο πρέπει να εξετάζεται συστηματικά σε κάθε επίσκεψη του παιδιού και να ακτινογραφείται εάν υπάρχουν κλινικά σημεία προσβολής.

Η προσβολή του ισχίου στη ΝΙΑ οδηγεί τόσο σε λειτουργικές διαταραχές και παραμορφώσεις, όσο και σε ακτινολογικές αλλοιώσεις. Οι διαταραχές αυτές είναι αποτέλεσμα της υμενίτιδας, αύξησης της ενδαρθρικής πίεσης, διαταραχής της μυϊκής ισορροπίας και απώλειας της λειτουργίας της φυσιολογικής φόρτισης της άρθρωσης.

Τα ισχία δεν προσβάλλονται αναγκαστικά στον ίδιο βαθμό. Η παραμόρφωση του ενός μπορεί να οδηγήσει σε παραμόρφωση και του άλλου, ακόμα και αν πάσχει λιγότερο. Εάν το ένα ισχίο έχει σοβαρή προσαγωγή, το άλλο μπορεί να αναπτύξει παραμόρφωση σε απαγωγή.

Συγκάμψεις. Συχνότερες είναι η συνολκή σε κάμψη, σε προσαγωγή και, λιγότερο συχνά, σε απαγωγή και σε έσω στροφή σε συνδυασμό με αντισταθμιστική έξω στροφή της κνήμης λόγω σύγκαμψης της λαγονοκνημιαίας ταινίας. Η προσαγωγή του ισχίου οδηγεί σε βλαισογωνία.

Οι συγκάμψεις αναπτύσσονται βαθμιαία και είναι αποτέλεσμα σπασμού των περιαρθρικών μυών του ισχίου, κυρίως του ψοΐτη και μερικά των προσαγωγών, λόγω επινέμησης της φλεγμονής του αρθρικού υμένα στα παρα-αρθρικά μαλακά μόρια. Ο σπασμός των μυών αυτών συγκρατεί το ισχίο σε κάμψη και προσαγωγή και ευνοεί την ανάπτυξη υπεξαρθρήματος, εάν η κάψα είναι χαλαρή και διατεταμένη.

Οι ανώμαλες αυτές θέσεις, εάν διαπιστωθούν έγκαιρα, μπορούν να διορθωθούν πλήρως. Προοδευτικά όμως, λόγω καταστροφής της άρθρωσης και ίνωσης των περιαρθρικών ιστών, μονιμοποιούνται, μεταβαλλόμενες μόνο σε βαθμό, και συνδυάζονται με περιορισμό της κινητικότητας.

Οι συγκάμψεις των ισχίων στη ΝΙΑ αναπτύσσονται πρώιμα, δεδομένου ότι η θέση ανάπαυσης του ισχίου είναι η κάμψη, η απαγωγή και η εξωτερική  στροφή. Η ανάπτυξή τους ευνοείται από την συνήθεια που έχουν τα παιδιά με προσβολή του ισχίου να κοιμούνται με τα ισχία σε κάμψη και να κάθονται για να ανακουφίσουν τον πόνο τον προερχόμενο από άλλες αρθρώσεις ή είναι αντισταθμιστική σε συγκάμψεις των γονάτων.

Οι αρθρώσεις των παιδιών με οροαρνητική νόσο είναι περισσότερο επιρρεπείς στην ανάπτυξη συγκάμψεων, συχνά χωρίς ύδραρθρο και αστάθεια. Αντίθετα, τα κορίτσια εφηβικής ηλικίας με οροθετική ΝΙΑ συνήθως αναπτύσσουν έντονη, επώδυνη υμενίτιδα, η οποία οδηγεί σε καταστροφή των οστών και των συνδέσμων και αστάθεια. 

Σε δύσκαμπτες, παραμορφωμένες σε κάμψη, αρθρώσεις η φόρτιση ασκείται σε περιορισμένη μόνο επιφάνεια του αρθρικού χόνδρου, ενώ ο μη φορτιζόμενος χόνδρος εκφυλίζεται και η μηχανική αυτή διαδικασία επιταχύνεται από τον ρευματοειδή πάννο.

Οι συγκάμψεις των ισχίων αναγκάζουν τον ασθενή να στέκεται όρθιος και να μετατοπίζει το κέντρο της βαρύτητας στα κάτω άκρα, γι’ αυτό και αναπτύσσει αντισταθμιστική οσφυική λόρδωση και οσφυαλγία αυξάνοντας την προσπάθεια την απαιτούμενη για να διατηρήσει την όρθια στάση.

Ο ψοΐτης προκαλεί υπερπλασία του ελάσσονα τροχαντήρα, ενώ η μέση στροφική λειτουργία του συμβάλλει πιθανώς στην ανάπτυξη πρόσθιας κλίσης του αυχένα του μηριαίου. Επιπρόσθετα, ο άνω συζευκτικός χόνδρος του μηριαίου κλείνει πρόωρα. Οι διαταραχές αυτές προκαλούν την τυπική στάση του παιδιού με προσβολή του ισχίου.

Επειδή τα ισχία δεν εκτείνονται, οι γλουτιαίοι μύες δεν ενεργοποιούνται και ατροφούν. Η ατροφία των μυών αυτών οδηγεί σε αδυναμία των εκτεινόντων μυών και επιδείνωση της σύγκαμψης του ισχίου και της οσφυϊκής λόρδωσης. Σε μερικά παιδιά, οι παρασπονδυλικοί μύες υποκαθιστούν τους εκτείνοντες το ισχίο.

Η ατροφία των απαγωγών οδηγεί σε βάδισμα τύπου Trendelenburg και κλίση του κορμού στη βάδιση. Λόγω της ταλάντωσης του κορμού, της λόρδωσης και της υποκατάστασης των μυών της πυελικής ζώνης από τους παρασπονδυλικούς μυς και τους άλλους μυς του κορμού, ο ασθενής περιστρέφει ολόκληρο το σώμα, ώστε να επιτρέψει στο σκέλος να κινηθεί προς τα εμπρός. Η  διαδικασία αυτή αυξάνει σημαντικά την ενέργεια της βάδισης.

Τα παιδιά με μακροχρόνια προσβολή του ισχίου, επιπρόσθετα με την σύγκαμψη, χάνουν την απαγωγή και την έξω στροφή λόγω ίνωσης και διάτασης του πρόσθιου τμήματος της κάψας του ισχίου. Η διόγκωση του υμένα και η συλλογή υγρού στην άρθρωση του ισχίου υπό τάση παρεκτοπίζουν την κεφαλή του μηριαίου προς τα πλάγια και αυξάνουν την ενδαρθρική  πίεση, οδηγώντας σε συμπίεση των ενδαρθρικών αγγείων.

Η ενδαρθρική πίεση στο ισχίο αυξάνεται σημαντικά μετά από μικρή αύξηση του ενδοκάψιου όγκου, όπως συμβαίνει στην υμενίτιδα, προκαλώντας πόνο λόγω αύξησης της ενδοκάψιας πίεσης. Ακόμα, η ενδαρθρική πίεση αυξάνεται με την έκταση και την έσω στροφή και μειώνεται με την κάμψη του ισχίου. Η διατομή ορισμένων μυών στην περιοχή  του ισχίου και, κυρίως, η υμενεκτομή μειώνει τον πόνο ελαττώνοντας την ενδαρθρική πίεση.

Διαταραχές της ανάπτυξης. Εάν το ισχίο έχει προσβληθεί πριν από το 8ο έτος της ηλικίας κυριαρχούν οι διαταραχές της ανάπτυξης, δεδομένου ότι η αύξηση της αγγείωσης λόγω της υμενίτιδας έχει σημαντικές επιπτώσεις στην μορφολογική ανάπτυξη του ισχίου (Jacqueline F et al, 1961; Isdale IC, 1970).

Ακόμα, η μακροχρόνια αρθρίτιδα του ισχίου, η έλλειψη φόρτισης του σκέλους (Gallino L et al, 1984), δευτεροπαθείς συγκάμψεις και συστηματικοί παράγοντες, όπως η θεραπεία με κορτικοειδή, επηρεάζουν την φυσιολογική ανάπτυξη και διαμόρφωση του ισχίου.

Τα παιδιά με πολύ πρώιμη προσβολή του ισχίου μπορεί να εμφανίσουν δυσπλαστικές διαταραχές ή υπερπλασία της κεφαλής του ισχίου (Jacqueline F et al, 1961; Isdale IC, 1970; Rombouts JJ and Rombouts-Lindemans C, 1971; Gallino L et al, 1984; Cooperman DR et al, 1986; Blane CE et al, 1987). Μετά το 8ο έτος της ηλικίας, η αναστολή της ανάπτυξης επιδεινώνεται, ακολουθούμενη από πρόωρη σύγκλειση των επιφύσεων και αρθρικές διαβρώσεις (Rombouts JJ and Rombouts-Lindemans C, 1971).

Τα παιδιά που εμφανίζουν προσβολή του ισχίου σε ηλικία <3 ετών, γενική αναστολή της ανάπτυξης και βαριά αναπηρία και θεραπεύονται πρώιμα με κορτικοειδή, μπορεί να εμφανίσουν καταστροφή του αρθρικού χόνδρου, συρρίκνωση του οστικού πυρήνα και βράχυνση του αυχένα του μηριαίου, ενώ ο τριακτινωτός χόνδρος της κοτύλης παραμένει ανοιχτός και η ανάπτυξη της κοτύλης συνεχίζεται κανονικά (Hastings DE et al, 1994).

Η ανάπτυξη της κοτύλης εξαρτάται σημαντικά από την ανάπτυξη της κεφαλής και του αυχένα του μηριαίου. Εάν ο αυχένας του μηριαίου είναι σε πρόσθια κλίση και βλαισότητα, οδηγεί σε αβαθή δυσπλαστική κοτύλη και υπεξάρθρημα του ισχίου ή, σε ακραίες περιπτώσεις, σε παρεκτόπιση.

Η υπερπλασία της κεφαλής του μηριαίου οδηγεί σε υπερανάπτυξη της κοτύλης, αν και η κεφαλή του μηριαίου μπορεί να παραμένει ακάλυπτη. Σε παιδιά ηλικίας 8-14 ετών με ήπια προσβολή του ισχίου, η υπερτροφική κεφαλή του μηριαίου μπορεί να περιβάλλεται από υπερανεπτυγμένη κοτύλη.

Οστική καταστροφή. Η καταστροφή του υποχόνδριου οστού στα όρια της άρθρωσης ή η άσηπτη νέκρωση της κεφαλής του μηριαίου μπορεί να οδηγήσουν σε καταστροφή του οστού και δευτερογενή παραμόρφωση, με αποτέλεσμα την πρώιμη εμφάνιση οστεοαρθρίτιδας.

Υπεξαρθρήματα - εξαρθρήματα. Στα παιδιά που εμφανίζουν προσβολή του ισχίου σε πολύ μικρή ηλικία, η κεφαλή του μηριαίου έχει τάση πλάγιου ή οπίσθιου υπεξαρθρήματος. Η διαμόρφωση της φυσιολογικής γωνίας του αυχένα του μηριαίου και της κοτύλης εξαρτάται από τον βαθμό της φόρτισης των σκελών. Σε παιδιά με σοβαρή προσβολή του ισχίου, η κεφαλή του μηριαίου μπορεί να μετατοπισθεί προς τα πλάγια και επάνω, οδηγώντας σε ανισοσκελία.

Ο κάθετος προσανατολισμός του αυχένα του μηριαίου, σε συνδυασμό με περιορισμένη βάδιση, καθιστική ζωή, παραγωγική υμενίτιδα και διάταση των περιαρθρικών σχηματισμών, μπορεί να οδηγήσει σε παρεκτόπιση της κεφαλής του μηριαίου εκτός της κοτύλης, διαιωνίζοντας τις διαταραχές της ανάπτυξης.

Βλαισότητα - ραιβότητα. Οι ανωμαλίες της ανάπτυξης της κεφαλής του ισχίου και του συζευκτικού χόνδρου συχνά συνδυάζονται με βλαισότητα ή ραιβότητα του αυχένα του μηριαίου, οδηγώντας σε περιορισμό της έξω στροφής του ισχίου και βλαισοποδία.

Οι ανωμαλίες αυτές, από τα αρχικά ήδη στάδια, δημιουργούν προβλήματα στη φυσιολογική ανάπτυξη του ισχίου λόγω της ελαττωμένης φόρτισής του, γι΄ αυτό και έχει μεγάλη σημασία η πρώιμη εντόπιση των διαταραχών της ανάπτυξης του ισχίου, ιδιαίτερα σε μικρά παιδιά που δεν φορτίζουν κανονικά τα κάτω άκρα.

Για τους ίδιους λόγους, σε μικρά παιδιά με σοβαρή προσβολή του γόνατος, πρέπει να γίνονται ασκήσεις ισχυροποίησης των μυών για να επαναφορτισθεί το σκέλος το ταχύτερο δυνατόν, ώστε να υποβοηθηθεί η φυσιολογική ανάπτυξη του ισχίου. Ακόμα και αν υπάρχουν καταστρεπτικές αλλοιώσεις, η επαναφόρτιση του σκέλους μπορεί να βοηθήσει σημαντικά στην αναδόμηση της κεφαλής του μηριαίου.

Πρόσθια κλίση (anteversion). Στα παιδιά με ΝΙΑ, το άνω πέρας του μηριαίου μπορεί να παρουσιάσει σημαντική κύρτωση προς τα εμπρός και αύξηση της εσωτερικής του διαμέτρου κυρίως σε οβελιαίο επίπεδο, οδηγώντας σε πρόσθια κλίση. Οι ασθενείς με την ανατομική αυτή ανωμαλία δεν μπορούν να σταθούν ευθειασμένοι σε όρθια θέση, γιατί, στη θέση αυτή, αποκαλύπτεται η μηριαία κεφαλή, προκαλώντας πόνο και αστάθεια. Η άνω επίφυση του μηριαίου συχνά διαπλατύνεται, οδηγώντας σε  διεύρυνση του αυχένα, και η πρόωρη σύγκλειση της επίφυσης καθυστερεί την ανάπτυξη του αυχένα του μηριαίου. Άλλοτε, αντίθετα, ο αυχένας του μηριαίου επιμηκύνεται και συχνά παραμορφώνεται σημαντικά σε βλαισότητα και πρόσθια κλίση.

Η συσχέτιση μεταξύ της κοτύλης και της κεφαλής του μηριαίου με την θέση του αυχένα και με το μήκος, την θέση και την κατεύθυνση της έλξης των απαγωγών μυών στον μείζονα τροχαντήρα, παίζει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη, την κίνηση και την βάδιση.

Η βράχυνση του αυχένα του μηριαίου συνοδεύεται και από βράχυνση των απαγωγών, οι οποίοι ασκούν τάση πολύ κοντά στην πύελο, ώστε υποχρεώνουν το παιδί σε βάδισμα τύπου Trendelenburg. Λόγω της πρόσθιας κλίσης, η έλξη των απαγωγών ακολουθεί ανώμαλη κατεύθυνση.

Η κοτύλη, όταν η κεφαλή του μηριαίου είναι σε πρόσθια κλίση, παραμορφώνεται στην προσπάθειά της να φιλοξενήσει την κεφαλή που τείνει να παρεκτοπισθεί προς τα εμπρός. Οι ασθενείς με την παραμόρφωση αυτή έχουν μεγαλύτερη άνεση και σταθερότητα όταν βαδίζουν με τα ισχία σε κάμψη, αλλά στη θέση αυτή επιδεινώνεται η οσφυική λόρδωση. 

Στη ΝΙΑ, η βλαισότητα και η πρόσθια κλίση του αυχένα του μηριαίου μπορεί να είναι αποτέλεσμα συγκάμψεων των μαλακών μορίων (Swann M and Ansell BM, 1986),  μυϊκού σπασμού και τοπικών διαταραχών της ανάπτυξης (Blane CE et al, 1987) ή διατήρησης της φυσιολογικής βλαισογωνίας της παρατηρούμενης στην πρώιμη παιδική ηλικία.

5.3.10   ΓΟΝΑΤΑ

Τα γόνατα γενικά είναι οι συχνότερα προσβαλλόμενες αρθρώσεις στη ΝΙΑ, ιδιαίτερα πρώιμα στη διαδρομή της νόσου, και μπορεί ταχύτατα να παραμορφωθούν πριν ακόμα οριστικοποιηθεί η διάγνωση.

Συμπτώματα της προσβολής τους είναι πόνος ή περιορισμός της κινητικότητας και διόγκωση των μαλακών μορίων με/ή χωρίς ύδραρθρο. Οι παραμορφώσεις μπορεί να προέρχονται απ’ αυτή καθαυτή την άρθρωση του γόνατος ή είναι δευτεροπαθείς σε διαταραχές του ισχίου ή, σπάνια, του ποδιού.

Συγκάμψεις. Η σύγκαμψη είναι η πρωϊμότερη παραμόρφωση του γόνατος στη ΝΙΑ. Είναι συχνότερη σε παιδιά ηλικίας <4 ετών και συνδυάζεται με βλαισότητα. Αίτια της είναι :

Τα συμπτώματα της υμενίτιδας (πόνος, ευαισθησία). Το παιδί, όταν το γόνατό του πονάει, το συγκρατεί ασυναίσθητα σε κάμψη στη βάδιση ή στον ύπνο, γιατί στην θέση αυτή ανακουφίζεται από τον πόνο. Ακόμα, συχνά στη διάρκεια του ύπνου τοποθετεί ένα μαξιλάρι κάτω από το πάσχον γόνατο και αποφεύγει κάθε άλλη κίνηση που του προκαλεί ή επιδεινώνει τον πόνο.

Οι κλινικές εκδηλώσεις της αρθρίτιδας (μυϊκός σπασμός, διόγκωση  μαλακών μορίων, ύδραρθρος). Η θέση του γόνατος σε κάμψη, που ασυνείδητα υιοθετεί το παιδί λόγω του πόνου, ενισχύεται από σπασμό των οπίσθιων μηριαίων, ενώ ο τετρακέφαλος αρχίζει να ατροφεί και αργότερα αδυνατεί να εκτείνει ενεργά την άρθρωση. Οι περιαρθρικοί ιστοί, περιλαμβανομένης της κάψας, υφίστανται ίνωση και συνολκή. 

Τελικά, το γόνατο αναπτύσσει σύγκαμψη, η οποία συγκρατείται στη θέση αυτή από ίνωση της οπίσθιας κάψας, ενώ παράλληλα η σύγκαμψη του τετρακεφάλου και στις δύο πλευρές της άρθρωσης περιορίζει ακόμα περισσότερο την κάμψη. Η έκταση της άρθρωσης παρεμποδίζεται έτσι, ώστε η πίεση η ασκούμενη στο πρόσθιο τμήμα των συζευκτικών χόνδρων του μηριαίου  και της κνήμης ελαττώνεται, ευνοώντας την επιτάχυνση της ανάπτυξης που επιδεινώνει ακόμα περισσότερο την σύγκαμψη.

Η επιμήκυνση του σκέλους λόγω υπερπλασίας των μηριαίων κονδύλων συνεπεία της χρόνιας υπεραιμίας, γι’ αυτό και το παιδί, όταν στέκεται όρθιο, συγκρατεί το πάσχον γόνατο σε κάμψη και κλίνει την λεκάνη προς την υγιή πλευρά, για να κρατήσει το βραχύτερο σκέλος σε επαφή με το έδαφος.

Οι παθολογοανατομικές αρθρικές αλλοιώσεις (στένωση μεσάρθριου  διαστήματος, ανωμαλία του περιγράμματος των αρθρικών επιφανειών), συνεπεία της χρόνιας υμενίτιδας.

Η προσβολή και σύγκαμψη του σύστοιχου ισχίου ή, σπάνια, του ποδιού ή βράχυνση του αντίθετου σκέλους.

Σε περιπτώσεις μακροχρόνια εγκατεστημένης σύγκαμψης του γόνατος, υπάρχει κίνδυνος ανεπάρκειας των τετρακεφάλων και ανάπτυξης δευτεροπαθών παραμορφώσεων του ισχίου και της ποδοκνημικής, όπως και διαταραχών της ανάπτυξης των μηριαίων και κνημιαίων κονδύλων. 

Η σύγκαμψη του γόνατος οδηγεί σε αύξηση και μεταβολή της φόρτισης στην όρθια θέση, η οποία συχνά γίνεται επώδυνη. Όταν φθάσει τις 20ο, μπορεί να προκαλέσει σημαντική δυσκολία στη βάδιση. Λόγω μεταβολής της ενδαρθρικής πίεσης, το πρόσθιο τμήμα της επίφυσης υπερτρέφεται περισσότερο από το οπίσθιο, και προοδευτικά η πλήρης έκταση του γόνατος παρεμποδίζεται από ένα οστικό μπλοκ. Το οπίσθιο υπεξάρθρημα της κνήμης σε σχέση με το μηριαίο είναι συχνό και ένδειξη διατομής των μαλακών μορίων. Σε αρθρώσεις του γόνατος με υμενίτιδα και ύδραρθρο, η κάμψη ελαττώνει την πίεση και τον πόνο τον προκαλούμενο από την αύξηση του όγκου της  άρθρωσης.

Η θέση της κάμψης αρχικά γίνεται εκούσια. Πάντως, σε παιδιά με μακροχρόνια εγκατεστημένη νόσο, η βράχυνση των οπίσθιων μηριαίων μπορεί να διατηρήσει την θέση αυτή, οδηγώντας σε ατροφία των τετρακεφάλων και σε συγκάμψεις της αρθρικής κάψας και των περιαρθρικών μαλακών μορίων.

Επιπρόσθετα με την αδυναμία έκτασης του γόνατος, οι συγκάμψεις της αρθρικής κάψας και του τένοντα του τετρακεφάλου περιορίζουν την δυνατότητα κάμψης του γόνατος και μπορεί να προκαλέσουν συνολικό περιορισμό της κινητικότητάς του.

Οι διαταραχές της ανάπτυξης του μηριαίου και, εν μέρει, των κνημιαίων κονδύλων μπορεί να συμβάλλουν στις συγκάμψεις και την βλαισότητα των γονάτων. Εάν η νόσος έχει εμφανισθεί σε παιδιά μικρής ιδιαίτερα ηλικίας, μπορεί να παρατηρηθεί οπίσθιο υπεξάρθρημα της κνήμης στο μηριαίο, οδηγώντας σε δυσαρμονία της άρθρωσης και πιθανώς επιτάχυνση της αρθρικής καταστροφής.

Βλαισότητα - ραιβότητα. Η παραμόρφωση των γονάτων σε θέση βλαισότητας (βλαισογωνία) μπορεί να οφείλεται σε άλλα, άσχετα με το γόνατο, αίτια, συνήθως όμως συνδέεται με σύγκαμψη του γόνατος η οποία και μπορεί να αποκρύψει την βλαισότητα στην κλινική εξέταση.

Τα παιδιά προσχολικής ηλικίας φυσιολογικά έχουν ήπια βλαισότητα των γονάτων. Στα παιδιά αυτά, η μυϊκή αδυναμία η συνδεόμενη με την αρθρίτιδα και η φόρτιση της προσβληθείσας άρθρωσης από το βάρος του σώματος  επιδεινώνουν την φυσική αυτή θέση. Ακόμα, η ανάπτυξη ή επιδείνωση της παραμόρφωσης αυτής ευνοείται από δευτεροπαθείς επιδράσεις στον συζευκτικό χόνδρο, ιδιαίτερα από την επιτάχυνση της ανάπτυξης του έσω μηριαίου κονδύλου και την έξω στροφή της κνήμης δευτεροπαθώς σε έσω στροφή του ισχίου. Παράλληλα, όταν η σύγκαμψη του γόνατος είναι επίμονη, το περιφερικό τμήμα του μέσου λοξού πλατέος μυός (το οποίο ενεργοποιείται στο μέγιστο τις τελευταίες λίγες μοίρες έκτασης του γόνατος), ατροφεί, επαυξάνοντας την βλαισότητα.

Υπεξαρθρήματα. Όταν υπάρχει σύγκαμψη του γόνατος, η σύγκαμψη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου μπορεί να οδηγήσει σε οπίσθιο υπεξάρθρημα και δυσαρμονία των αρθρικών επιφανειών που φέρουν το βάρος του σώματος, ιδιαίτερα μετά από πολύωρο κάθισμα με τα γόνατα σε κάμψη. Πλάγιο υπεξάρθρημα του γόνατος μπορεί να παρατηρηθεί όταν υπάρχει μεγάλη βλαισότητα, λόγω φόρτισης της άρθρωσης από το βάρος του σώματος.

Έξω στροφή της κνήμης. Παρατηρείται συχνά σε παιδιά με ολιγοαρθρική ΝΙΑ. Είναι το βαθμιαίο αποτέλεσμα της φλεγμονής του γόνατος, οδηγώντας σε παραμόρφωση σε βλαισότητα με αντισταθμιστική παραμόρφωση του οπίσθιου ποδιού σε βλαισότητα και του πρόσθιου ποδιού, σε ραιβότητα. Εάν έχει προσβληθεί το ισχίο, το μηριαίο στρέφεται προς τα έσω και η κνήμη, δευτεροπαθώς προς τα έξω. Παρόμοια κατάσταση παρατηρείται όταν υπάρχει πρόσθια κλίση του αυχένα του μηριαίου.

Σε περιπτώσεις προσβολής των ποδιών, οι αρθρώσεις που πονούν στη βάδιση υποχρεώνουν το σκέλος να συγκρατείται σε αναστροφή. Η ανώμαλη αυτή θέση ασκεί στροφικές δυνάμεις στην κνήμη η οποία συστρέφεται, αν και ενίοτε αυτή καθαυτή η άρθρωση του γόνατος παρεκτοπίζεται και στρέφεται ταυτόχρονα προς τα έξω, λόγω της βλάβης και της σύγκαμψης του γόνατος.

Κατάγματα. Τα παιδιά με ολιγοαρθρική ΝΙΑ και προσβολή του γόνατος εμφανίζουν υπερκονδύλια κατάγματα σε μεγάλη συχνότητα, πιθανώς σαν αποτέλεσμα ανισοσκελίας, εξασθένησης των μυών ή περιαρθρικής οστεοπόρωσης (Badley BW and Ansell BM, 1960).

Δυσκαμψία επιγονατίδας. Η κινητικότητα της επιγονατίδας μπορεί να περιορισθεί λόγω σύμφυσής της με τους μηριαίους κονδύλους, περιορίζοντας έτσι την κινητικότητα των τετρακεφάλων. Σε παιδιά που έχουν καθηλωθεί σε αναπηρικό κάθισμα για μεγάλο χρονικό διάστημα η επιγονατίδα μπορεί να παρεκτοπισθεί προς τα πλάγια.

Υμενικές κύστεις. Είναι σπάνιες στη ΝΙΑ (Bamzai A et al, 1978; Bloom BJ et al, 1995; Iversen JK et al, 1996), σε αντίθεση με την ΡΑ, και συχνότερες σε ασθενείς με συστηματική νόσο (Bloom BJ et al, 1995). Συχνότερες είναι οι ιγνυακές κύστεις.

Οι κύστεις μπορεί να γίνουν ψηλαφητικά αντιληπτές σαν μαλακή, περίγραπτη κυστική μάζα. Στο γόνατο μπορεί να αποκτήσουν τεράστιο μέγεθος, επεκτεινόμενες στον υπερεπιγονατιδικό θύλακο. Σε παιδιά με μονοαρθρίτιδα μπορεί να αποδοθούν σε λαχνοοζώδη υμενίτιδα ή άλλες καλοήθεις ή κακοήθεις εξεργασίες.

Η διάγνωση και η διάκρισή τους από άλλες καταστάσεις γίνεται με το αρθρογράφημα, το υπερηχογράφημα, την αξονική και κυρίως την μαγνητική τομογραφία. Στην αρθροσκόπηση, το εσωτερικό τοίχωμα των κύστεων μπορεί να εμφανίζει θηλοειδές προσεκβολές σαν «σταφύλια», παρόμοιες με τις παρατηρούμενες στη λαχνοοζώδη υμενίτιδα, από την οποία η διάκριση γίνεται μόνο με την ιστολογική εξέταση. 

Ανισοσκελία. Η πραγματική ανισοσκελία είναι συχνότερη σε παιδιά με μονοαρθρική ή ολιγοαρθρική ΝΙΑ με ετερόπλευρη προσβολή των μεγάλων αρθρώσεων των κάτω άκρων. Είναι αποτέλεσμα είτε επιτάχυνσης της ανάπτυξης των συζευκτικών χόνδρων των επιφύσεων κυρίως στην περιοχή του γόνατος, είτε αναστολής της ανάπτυξης του προσβληθέντος σκέλους. Ακόμα, μπορεί να οφείλεται σε σύγκαμψη του ενός ισχίου ή/και του γόνατος ή σε πλάγιο υπεξάρθρημα και προς τα πάνω μετατόπιση της κεφαλής του μηριαίου σε παιδιά με σοβαρή προσβολή του ισχίου.

Η επιτάχυνση της ανάπτυξης οδηγεί σε επιμήκυνση του σκέλους, ενώ η αναστολή, σε πρόωρη σύγκλειση των συζευκτικών χόνδρων του γόνατος και βράχυνση του σκέλους. Η επιτάχυνση της ανάπτυξης οφείλεται στη χρόνια υπεραιμία των επιφύσεων λόγω της χρόνιας υμενίτιδας.

Οι συζευκτικοί χόνδροι των επιφύσεων του γόνατος συμβάλλουν στο 70% της δυνητικής  ανάπτυξης των κάτω άκρων. Ευρίσκονται σε μικρή απόσταση από τον αρθρικό  υμένα, γι’ αυτό και επηρεάζονται από την χρόνια υπεραιμία, χωρίς όμως να προσβάλλονται απ’ ευθείας από την φλεγμονώδη εξεργασία.

Σε παιδιά με μονοαρθρική ή ολιγοαρθρική ΝΙΑ, εάν η νόσος έχει εμφανισθεί πριν από το 9ο έτος της ηλικίας, η προσβολή του γόνατος ακολουθείται κατά κανόνα από επιμήκυνση του σύστοιχου σκέλους. Εάν όμως έχει εμφανισθεί μετά το 9ο έτος της ηλικίας, ακολουθείται από βράχυνση του σκέλους. Βράχυνση του σκέλους παρατηρείται συχνότερα σε παιδιά με βαριά πολυαρθρίτιδα, συνήθως όμως δεν καταλήγει σε σοβαρή ανισοσκελία, λόγω της σχετικά συμμετρικής προσβολής των αρθρώσεων.

Η ταχεία, πρώιμη διέγερση των επιφύσεων μπορεί επίσης να οφείλεται στο σχετικά μεγάλο χρονικό διάστημα που συχνά μεσολαβεί μέχρις ότου, στα πολύ μικρά παιδιά, τεθεί η διά­γνωση και να αρχίσει η κατάλληλη θεραπευτική αγωγή.

Η ανισοσκελία παρατηρείται κυρίως μέσα στα 3-4 πρώτα χρόνια της νόσου. Αργότερα, εφ’ όσον η νόσος εξακολουθεί να έχει δραστηριότητα, η διαφορά του μήκους των σκελών μπορεί να αυξηθεί προοδευτικά, συνήθως όμως παραμένει αμετάβλητη ή μειώνεται προοδευτικά λόγω αναστολής της ανάπτυξης συνεπεία πρόωρης σύγκλεισης των επιφύσεων. Έτσι, όσο το παιδί αναπτύσσεται, η μικρή ή μέτρια διαφορά στο μήκος των σκελών μπορεί να αντισταθμισθεί, αν και η υπεραιμία στην περιοχή του γόνατος μπορεί να προκαλέσει ταχεία και πρόωρη σύγκλειση ενός ή και των δύο συζευκτικών χόνδρων, με απότομη ελάττωση της ανάπτυξης του προσβληθέντος σκέλους.

Η ανισοσκελία μπορεί προοδευτικά να οδηγήσει σε οσφυαλγία, εκφυλιστική αρθροπάθεια, ισχιαλγία και θυλακίτιδα του μείζονα τροχαντήρα.

Οι ασθενείς με ανισοσκελία συχνά εμφανίζουν : α) κλίση της λεκάνης προς την πλευρά του βραχύτερου σκέλους, στην προσπάθειά τους να ακουμπήσουν το πέλμα στο έδαφος, β) δευτεροπαθή αντισταθμιστική σκολίωση της ΣΣ με την καμπύλη προς το μέρος του βραχύτερου σκέλους λόγω της κλίσης της λεκάνης και γ) μικρή περιστροφή της λεκάνης στην μακρύτερη πλευρά, για να αντισταθμίσουν την διαφορά στο μήκος των σκελών.

Οι μεταβολές αυτές ασκούν χρόνια τάση στους συνδέσμους και άλλα μαλακά μόρια της  ΟΜΣΣ, οδηγώντας σε οσφυαλγία. Αντίθετα, η ιδιοπαθής σκολίωση δεν συνδέεται με αυξημένη συχνότητα οσφυαλγίας, μπορεί όμως να συνδυάζεται με αυξημένη συχνότητα εκφύλισης του δίσκου στο ακραίο σημείο του κυρτώματος. Ακόμα, όταν υπάρχει αντισταθμιστική σκολίωση, η οσφυοϊερή γωνία των αποφυσιακών αρθρώσεων ελαττώνεται με το οριζόντιο  στην πλευρά του βραχύτερου σκέλους, οπότε και αυξάνονται οι πιθανότητες ανάπτυξης εκφυλιστικών αλλοιώσεων.

Η οσφυαλγία η συνδεόμενη με την ανισοσκελία είναι υποτροπιάζουσα και χρόνια. Η ενόχληση είναι εντονότερη στην όρθια θέση. Αρχίζει μετά από μισή ώρα και υποχωρεί αμέσως με την ανάπαυση. Αντίθετα, οι ασθενείς με δισκοπάθεια έχουν σοβαρά οξέα επεισόδια πόνου, παρά χρόνια συμπτώματα. Ακόμα, δεν ανακουφίζονται από τον πόνο αμέσως μετά την κατάκλιση και έχουν σημαντικό περιορισμό της κινητικότητας της οσφύος και ανταλγική κλίση.

Οι ασθενείς με ανισοσκελία συχνά αναπτύσσουν εκφυλιστική αρθροπάθεια στο ισχίο του μακρύτερου σκέλους. Όταν υπάρχει κλίση της λεκάνης, το μακρύτερο σκέλος συγκρατείται τυπικά σε προσαγωγή. Έτσι, η κεφαλή του ισχίου καλύπτεται λιγότερο από την κοτύλη και δέχεται μεγαλύτερη φόρτιση στην περιοχή που σηκώνει το βάρος του σώματος, με αποτέλεσμα την ανάπτυξη εκφυλιστικών αλλοιώσεων. Αλλοτε παρουσιάζουν ισχιαλγία και θυλακίτιδα του μείζονα τροχαντήρα. Η πρώτη εμφανίζεται συχνότερα στην πλευρά του μακρύτερου σκέλους, ενώ η δεύτερη, στην πλευρά του βραχύτερου σκέλους.

5.3.11   ΠΟΔΟΚΝΗΜΙΚΗ - ΥΠΑΣΤΡΑΓΑΛΙΚΗ - ΠΟΔΙΑ

Τα πόδια στη ΝΙΑ δεν προσβάλλονται τόσο συχνά, όσο τα χέρια, αλλά οι διαταραχές τους είναι παρόμοιες με τις παρατηρούμενες στα χέρια. Στην οροαρνητική πολυαρθρική ΝΙΑ, μετά τον καρπό, η ποδοκνημική και ο ταρσός είναι οι συχνότερα προσβαλλόμενες αρθρώσεις, αν και η ποδοκνημική επίσης συχνά προσβάλλεται σε ασθενείς με ολιγοαρθρική νόσο.

Στην οροθετική ΝΙΑ, η προσβολή των ποδιών συχνά είναι η πρώτη εκδήλωση της νόσου, ακολουθούμενη από πρώιμες ακτινολογικές αλλοιώσεις.

Στα νεαρά αγόρια που αργότερα αναπτύσσουν ιερολαγονίτιδα, συχνά η πρώτη εκδήλωση είναι πόνος στην ποδοκνημική και την πελματιαία περιτονία ή, μερικές φορές, προσβολή ενός μεμονωμένου δακτύλου. Η προσβολή των ποδιών εκδηλώνεται με πόνο, δυσκαμψία, ελάττωση της λειτουργικότητας των αρθρώσεων και παραμορφώσεις. Ο πόνος συνδέεται με ενεργό νόσο. Οι παραμορφώσεις προκαλούν πίεση, ενώ η δυσκαμψία ασκεί ανώμαλη τάση σε άλλες αρθρώσεις. Η τενοντοελυτρίτιδα μπορεί να προκαλέσει πόνο, διόγκωση και σπασμό του ελύτρου. Η φλεγμονή μπορεί να παρατηρηθεί στο έλυτρο ενός απλού τένοντα, όπως ο οπίσθιος κνημιαίος, αλλά και σ’ οποιονδήποτε τένοντα προσκείμενο της ποδοκνημικής.

Οι παρατενόντιες περιοχές και οι θύλακοι οι σχετιζόμενοι με τον Αχίλλειο τένοντα προσβάλλονται συχνότερα στη ΝΑΣ.

5.3.11.1   Πρόσθιο πόδι

Στην οροθετική συνήθως ΝΙΑ, προοδευτική καταστροφή των ΜΤΦ είναι συχνή και μπορεί να οδηγήσει σε ραχιαίο υπεξάρθρημα και αργότερα παρεκτόπιση των αρθρώσεων αυτών. Προοδευτικά, η παραμόρφωση αυτή μονιμοποιείται και αναπτύσσεται γαμψοδακτυλία. Στη συνέχεια, οι κεφαλές των μεταταρσίων ακολουθούν πελματιαία κατεύθυνση, η πρόσθια ποδική καμάρα καταργείται και δημιουργούνται επώδυνοι κάλοι στα πέλματα.

Ο ασθενής, επειδή αδυνατεί να φορτίσει τις επώδυνες κεφαλές των μεταταρσίων, περιορίζει ή καταργεί την ραχιαία κάμψη των δακτύλων και, κατά την βάδιση, μετατοπίζει το βάρος του σώματος στην πτέρνα, εμφανίζει δηλ. βάδισμα τύπου πλατυποδίας. Παράλληλα, τα παραμορφωμένα δάκτυλα δεν μπορούν να φιλοξενηθούν άνετα σε κανονικά υποδήματα.

Οι επιφύσεις των ΜΤΦ τείνουν να αναπτυχθούν πρώιμα και μετά να αγκυλωθούν, δημιουργώντας τυπική κωνοειδή παραμόρφωση των κεφαλών των μεταταρσίων και διαταραχές της ανάπτυξης των διαφύσεων. Οι παραμορφωμένες κεφαλές των μεταταρσίων μπορεί να εμφανίσουν διαβρώσεις, ενώ η διαφορετική ανάπτυξη των ποδιών προκαλεί προβλήματα πίεσης. Εάν η αρθρίτιδα είναι σοβαρή και μακροχρόνια, μπορεί να οδηγήσει σε βλαισό μέγα δάκτυλο (Hallux valgus), σφυροδακτυλία και υπτιασμό και ραιβότητα λόγω σύγκαμψης της πελματιαίας περιτονίας.

Η κατάργηση της κινητικότητας και ο πόνος κατά την υπερέκταση του μεγάλου δακτύλου αναγκάζουν το σκέλος να φορτίζεται στην έξω πλευρά του ποδιού. Εάν έχει προσβληθεί το γόνατο, ο ασθενής βραχύνει την στατική φάση στο πάσχον σκέλος και βαδίζει στα δάκτυλα με τα ισχία και τα γόνατα σε κάμψη.

5.3.11.2   Οπίσθιο πόδι

Στα παιδιά με ΝΙΑ, το οπίσθιο πόδι μπορεί να παραμορφωθεί σε βλαισότητα ή ραιβότητα. Η βλαισότητα είναι αποτέλεσμα σπασμού των περονιαίων μυών ή καταστροφής του ποδιού ή αντισταθμιστική σε παραμορφώσεις του γόνατος. Αργότερα δεν ανατάσσεται παθητικά λόγω καταστροφής των αρθρώσεων και ακινητοποίησής τους λόγω ανάπτυξης συμφύσεων ή συγκάμψεων.

Η ραιβότητα είναι λιγότερο συχνή, αλλά ιδιαίτερα αναπηρική, παραμόρφωση γιατί υποχρεώνει το παιδί να βαδίζει στην έξω πλευρά του ποδιού. Συχνά συνδέεται με παραμόρφωση των γονάτων σε βλαισότητα, και έτσι μπορεί να είναι μερικά αντισταθμιστική.

Η συνδυασμένη αυτή παραμόρφωση επιδεινώνεται από το βάρος του σώματος και μπορεί να επηρεάσει σοβαρά την βάδιση. Οποιαδήποτε κατεύθυνση κι’ άν ακολουθήσουν, η πτέρνα και το πρόσθιο πόδι συνήθως αποκλίνουν στην ίδια κατεύθυνση, δημιουργώντας ανώμαλα αποτυπώματα και συνεπακόλουθα δευτεροπαθή τάση, περιοχές πίεσης και κάλους.

Η υπαστραγαλική είναι υπεύθυνη για πρηνισμό - υπτιασμό του ποδιού, γι’ αυτό και η φλεγμονή της προκαλεί πόνο ή δυσκολεύει την διατήρηση της ισορροπίας σε ακανόνιστες επιφάνειες. Ο σπασμός των περονιαίων και μακρών εκτεινόντων μυών μπορεί να ακινητοποιήσει το οπίσθιο πόδι σε θέση βλαισότητας και πελματιαίας κάμψης και τα δάκτυλα των ποδιών σε έκταση, περιορίζοντας την βάδιση στα δάκτυλα.

5.3.11.3   Ποδοκνημική

Η ποδοκνημική και το οπίσθιο πόδι προσβάλλονται στο 40% των παιδιών με ΝΙΑ στη διάρκεια του 1ο χρόνου της νόσου. Η ποδοκνημική μπορεί να εμφανίσει διαβρωτικές αλλοιώσεις ή άσηπτη νέκρωση του αστραγάλου, ή δέχεται μηχανικό stress όταν καταργηθεί η φυσιολογική κινητικότητα στην υπαστραγαλική ή τις μεσοταρσιαίες αρθρώσεις.

Η προσβολή της ποδοκνημικής, όπως και του ταρσού, μπορεί να είναι εντονότατη, με θερμότητα, διόγκωση και μεγάλη ευαισθησία, γι’ αυτό  και το παιδί συχνά περιορίζει τις δραστηριότητές του λόγω έντονου πόνου και δυσκολίας στη βάδιση. Πολύ γρήγορα, η κινητικότητα των αρθρώσεων περιορίζεται σημαντικά λόγω επώδυνου μυϊκού σπασμού και αργότερα, άν δεν θεραπευθεί, καταργείται λόγω ανάπτυξης συμφύσεων.

Η προσβολή της ποδοκνημικής συνοδεύεται συχνά από περιορισμό της πελματιαίας κάμψης του ποδιού <90ο, ενώ η έκταση συνήθως διατηρείται, γι’ αυτό και το παιδί κινεί το γόνατο προς τα εμπρός μάλλον γρήγορα στη φάση της πτώσης της πτέρνας και εξασθενεί την ανύψωση στην τελική φάση του κύκλου της βάδισης. Η διαταραχή αυτή στη βάδιση δεν επηρεάζει σημαντικά την λειτουργικότητα του ποδιού και το παιδί προσαρμόζεται σ’ αυτήν μάλλον ικανοποιητικά.

Βλαισοπτερνοποδία : Συνίσταται σε επιπέδωση της ποδικής καμάρας, σε συνδυασμό με βλαισότητα της πτέρνας. Είναι αποτέλεσμα προσβολής του ταρσού και της ποδοκνημικής ή επεισοδίων σπαστικής πλατυποδίας λόγω αντανακλαστικού σπασμού των περονιαίων μυών.

Πτερνοραιβοκοιλοποδία : Είναι συχνή παραμόρφωση στη ΝΙΑ. Η πτέρνα παρεκτοπίζεται σε ελαφρά ραιβότητα ή στρέφεται προς τα μέσα και η ποδική καμάρα υπερυψώνεται. Δευτεροπαθώς υπερεκτείνονται οι ΜΤΦ και αναπτύσσονται κάλοι στις κεφαλές των μεταταρσίων.

Ιπποποδία : Αναπτύσσεται σε παιδιά που έχουν παραμείνει πολύν καιρό χωρίς θεραπεία ή κλινήρη ή σε αναπηρική πολυθρόνα, λόγω της ακατάλληλης θέσης ή πίεσης στο στρώμα του κρεβατιού.

5.4   ΤΥΠΟΙ ΝΕΑΝΙΚΗΣ ΙΔΙΟΠΑΘΟΥΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ

5.4.1   ΟΛΙΓΟΑΡΘΡΙΚOΣ ΤΥΠΟΣ

Περιλαμβάνει το 60-79% των παιδιών με ΝΙΑ (60-70%) και χαρακτηρίζεται από προσβολή 1-4 αρθρώσεων στην έναρξη της νόσου. Παρατηρείται συχνότερα στα κορίτσια, ενώ μετά το 9ο έτος της ηλικίας, στα αγόρια.

Αφορά οποιανδήποτε άρθρωση, συνήθως όμως, κατά σειρά συχνότητας, τα γόνατα  (75%), τις ποδοκνημικές και τις πηχεοκαρπικές, ενώ τα ισχία σχεδόν ουδέποτε προσβάλλονται στην έναρξη της νόσου και σπάνια οι μικρές αρθρώσεις των χεριών και των ποδιών. Αρθρίτιδα μεμονωμένων ή σποραδικών αρθρώσεων είναι περισσότερο ενδεικτική ψωριασικής αρθρίτιδας.

Στο 1/3 έως 1/2 των περιπτώσεων αφορά μία μόνον άρθρωση (μονοαρθρικός τύπος), συνήθως του γόνατος, αργότερα όμως προσβάλλονται και άλλες. Χωλότητα μπορεί να είναι το μοναδικό σημείο της νόσου. Στο 1/3 των παιδιών με ολιγοαρθρίτιδα, η αρθρική προσβολή παραμένει σε μίαν άρθρωση ή περιορίζεται σε μίαν μόνο άρθρωση ή στις αρθρώσεις όπου αρχικά εμφανίσθηκε. Στο άλλο 1/3 των παιδιών αφορά 1-2 επιπρόσθετες αρθρώσεις, ενώ μετά από 6 μήνες ενίοτε μεταπίπτει σε πολυαρθρικό τύπο.

Εκτός από χρόνια ραγοειδίτιδα, συνήθως δεν συνοδεύεται από εξω-αρθρικές εκδηλώσεις. Συνδέεται συχνά με θετικά ΑΝΑ και ιδιαίτερα αυξημένο κίνδυνο ραγοειδίτιδας και με τα αλλήλια των HLA-DR5 (ιδιαίτερα DRB1*1104) και DRW8 (ιδιαίτερα DRB1*0801) (Malagon C et al, 1992; Melin-Aldana H et al, 1992).

Έχει γενικά αθόρυβη έναρξη και πορεία με εξάρσεις και μερικές υφέσεις. Η προσβολή συνήθως είναι περιορισμένη, γι΄αυτό και σπάνια προκαλεί σοβαρή λειτουργική αναπηρία.

Εχει γενικά εξαίρετη έκβαση και πρόγνωση, αν και σε μία σειρά παιδιών με ολιγοαρθρική ΝΙΑ το 41% συνέχιζε να έχει ενεργό αρθρίτιδα, 10 ή περισσότερα χρόνια μετά την έναρξη της νόσου (Wallace CA and Levinson JE, 1991).

5.4.2   ΠΟΛΥΑΡΘΡΙΚΟΣ ΤΥΠΟΣ

Στο 1/3 των προσβληθέντων παιδιών με ΝΙΑ, η αρθρίτιδα αφορά 5 ή περισσότερες αρθρώσεις και συνήθως τουλάχιστον 10-20. Η πολυαρθρίτιδα μπορεί να εμφανισθεί απότομα, συνήθως όμως εισβάλλει αθόρυβα και συνδέεται με τα HLA-DR4 (ιδιαίτερα με τα DRB1* 0401 αλλήλια). Ανάλογα με την παρουσία ή απουσία ρευματοειδούς παράγοντα, διακρίνεται σε οροθετική και οροαρνητική πολυαρθρική ΝΙΑ, αντίστοιχα.

Η οροθετική πολυαρθρίτιδα παρατηρείται κυρίως σε κορίτσια περιεφηβικής ηλικίας. Χαρακτηρίζεται από προσβολή των χεριών και των ποδιών και αργότερα μεγάλων αρθρώσεων και θετικό RA test, πρώιμες ακτινολογικές διαβρώσεις, ρευματοειδή οζίδια και ενίοτε αγγειΐτιδα, πνευμονική ίνωση και ανεπάρκεια της αορτής. Μπορεί να επιμένει ακόμα και στην διάρκεια της ενήλικης ζωής και κλινικά και ανοσολογικά είναι παρόμοια με την ΡΑ των ενηλίκων.

Η οροαρνητική πολυαρθρίτιδα είναι πολύ συχνότερη, ιδιαίτερα στα κορίτσια. Παρατηρείται συνήθως σε παιδιά ηλικίας 6-7 ετών. Χαρακτηρίζεται από συμμετρική προσβολή πολλών αρθρώσεων, ιδιαίτερα των μικρών αρθρώσεων των χεριών και των ποδιών, και ρευματοειδή οζίδια και συνδέεται με ορισμένα HLA, κυρίως DR1 και DPw3 (Fernandez-Vina MA et al, 1990; Grom AA et al, 1996b). Μπορεί να μην προκαλεί πόνο στις αρθρώσεις. Τα μικρότερα παιδιά συχνά αρνούνται να πλυθούν ή να ντυθούν, ενώ τα μεγαλύτερα δυσκολεύονται να περπατήσουν ή να κινήσουν τα κάτω άκρα.

Ο τύπος της κατανομής της αρθρίτιδας που ακολουθεί την συστηματική προσβολή είναι παρόμοιος μ’ αυτόν που εμφανίζεται ευθύς εξαρχής, συνήθως με συμμετρικότητα και προσβολή ιδιαίτερα των γονάτων, καρπών, πηχεοκαρπικών και ταρσού πρώιμα στην πορεία της νόσου.

Τα παιδιά με σοβαρή πολυαρθρίτιδα μπορεί να εμφανίσουν προσβολή των χεριών, με τενοντοελυτρίτιδα των καμπτήρων και διόγκωση των ΕΜΦ, ανεξάρτητα αν προηγείται ή ακολουθεί συστηματική προσβολή.

Παραμορφώσεις, ιδιαίτερα συγκάμψεις των γονάτων, συχνά σε συνδυασμό με υπεξάρθρημα και πτώση των πηχεοκαρπικών, αναπτύσσονται ταχέως. Tα ισχία δεν αναπτύσσονται κανονικά, ακόμα και αν δεν έχουν προσβληθεί, λόγω του περιορισμού της κινητικότητας των κάτω άκρων.

Η πολυαρθρική προσβολή και πορεία μπορεί να έχει αθόρυβη έναρξη και συνήθως έχει οξείες εξάρσεις και μερικές υφέσεις. Χρόνια, προοδευτική, διαβρωτική, αναπηρική νόσος παρατηρείται συχνότερα σε ασθενείς με πολυαρθρική προσβολή, ανεξάρτητα αν η νόσος είχε συστηματική ή πολυαρθρική έναρξη. Μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης του τύπου αυτού της νόσου έχουν κορίτσια εφηβικής ηλικίας με πολυαρθρική ΝΙΑ και θετικό RA test. 

Το 45% των παιδιών με πολυαρθρίτιδα συνεχίζει να έχει ενεργό νόσο, ακόμα και 10 ή περισσότερα χρόνια μετά την έναρξή της (Wallace CA and Levinson JE, 1991).

5.4.2.1   ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΠΟΛΥΑΡΘΡΙΚΗΣ ΝΙΑ

5.4.2.1.1   Συστηματικές εκδηλώσεις  

  •      Δεκατική πυρετική κίνηση
  •      Μέτρια ηπατοσπληνομεγαλία
  •      Λεμφαδενοπάθεια
  •      Αναιμία
  •      Ανορεξία
  •      Κακουχία
  •      Ευερεθιστότητα
  •      Περικαρδίτιδα (σπάνια) 
  •      Χρόνια ραγοειδίτιδα (≤5% των ασθενών)

Οι εκδηλώσεις αυτές συνήθως δεν είναι τόσο οξείες ή επίμονες, όσο στη συστηματική ΝΙΑ. Το υπερηχογράφημα μπορεί να δείξει μικρές περικαρδιακές συλλογές, αλλά κλινικά σημαντική περικαρδίτιδα ή πλευρίτιδα σπάνια παρατηρείται.

5.4.2.1.2   ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Αρθρίτιδα. Εμφανίζεται απότομα, αλλά συχνότερα αθόρυβα, με προοδευτική προσβολή επιπρόσθετων αρθρώσεων και έχει υφέσιμη διαδρομή ή βραδεία εξέλιξη. Είναι συνήθως συμμετρική, αλλά μπορεί να είναι και ετερόπλευρη. Ο τύπος της προσβολής είναι παρόμοιος με τον παρατηρούμενο στους ενήλικες με ΡΑ και γενικά καθορίζεται στη διάρκεια των 6 πρώτων μηνών της νόσου.

Οι αρθρώσεις είναι διογκωμένες και θερμές, αλλά συνήθως δεν είναι εξέρυθρες. Συχνά το παιδί δεν παραπονείται για πόνο (Ilowite NT et al, 1992; Hagglund KJ et al, 1995), αν και μπορεί να έχει ευαισθησία και πόνο στις κινήσεις των αρθρώσεων. Μερικές φορές παρουσιάζει αυξημένη ευερεθιστότητα, προφυλάσσει τις αρθρώσεις ή αρνείται να βαδίσει. Η αρθρίτιδα αφορά γενικά μεγάλες αρθρώσεις (πηχεοκαρπικές, αγκώνες, γόνατα, ποδοκνημικές), αλλά και τις μικρές αρθρώσεις των χεριών (συχνότερα του 2ου και 3ου δακτύλου) ή των ποδιών (ιδιαίτερα τις ΜΤΦ και ΕΜΦ). Η προσβολή των πηχεοκαρπικών–χεριών δεν διαφέρει σημαντικά από την παρατηρούμενη στη ΡΑ. Στα άνω άκρα, προσβάλλεται συχνότερα η πηχεοκαρπική, οδηγώντας σε ωλένια στροφή και υπεξάρθρημα του καρπού.

Η διάχυτη συμμετρική προσβολή των ΜΚΦ και των ΕΜΦ των χεριών (τύπος ΡΑ των ενηλίκων) συνδέεται χαρακτηριστικά με πτωχότερη προγνωστική έκβαση. Οι ΑΜΦ προσβάλλονται στο 10-45% των παιδιών. Τα χέρια παρουσιάζουν κερκιδική απόκλιση στις ΜΚΦ, συχνότερα από την ωλένια απόκλιση. Η προσβολή του ισχίου είναι μείζων αιτία νοσηρότητας στη ΝΙΑ και σχετικά πτωχό προγνωστικό σημείο.

Προσβολή σπονδυλικής στήλης. Αρθρίτιδα των αποφυσιακών αρθρώσεων παρουσιάζει το 50% των παιδιών με πολυαρθρίτιδα. Η αρθρίτιδα προκαλεί πόνο και δυσκαμψία και οδηγεί ταχέως σε απώλεια της έκτασης και της στροφής του αυχένα.

Η προσβολή της ατλαντοαξονικής μπορεί να οδηγήσει σε υπεξάρθρημα. Εάν υπάρχει υπεξάρθρημα της ατλαντοαξονικής ή σύντηξη των αποφυσιακών αρθρώσεων δεν πρέπει να γίνεται διασωλήνωση χωρίς να προηγηθεί προσεκτική εκτίμηση των κινδύνων που ενέχει η γενική αναισθησία στις περιπτώσεις αυτές.

Προσβολή κροταφογναθικής. Είναι σχετικά συχνή στα παιδιά με πολυαρθρίτιδα. Μπορεί να είναι ασύμμετρη και οδηγεί σε περιορισμό της μάσησης και μικρογναθία και σπάνια σε αγκύλωση.

Ραιβόκρανο (ενίοτε).

Κρικαρυταινοειδής αρθρίτιδα (σπάνια).

5.4.2.1.3   Εξω-αρθρικές εκδηλώσεις

Ψηλαφητές υμενικές κύστεις είναι ασυνήθιστες στη ΝΙΑ. Αναπτύσσονται γύρω από μεγάλες αρθρώσεις και ανιχνεύονται με το υπερηχογράφημα. Παρατηρούνται επίσης και στην συστηματική και ενίοτε την ολιγοαρθρική ΝΙΑ.

Τενοντοελυτρίτιδα και μυοσίτιδα. Είναι εκδηλώσεις ενεργότητας της νόσου. Η φλεγμονή των τενόντιων ελύτρων αναπτύσσεται κυρίως πάνω από την ραχιαία επιφάνεια των πηχεοκαρπικών και στη περιοχή των ποδοκνημικών. Η απώλεια της έκτασης των δακτύλων είναι αποτέλεσμα στενωτικής υμενίτιδας των ελύτρων των τενόντων των καμπτήρων, συνοδευόμενη ενίοτε από σχηματισμό οζιδίου.

Ατροφία περιαρθρικών μυών. Είναι χαρακτηριστική μακροχρόνιας εγκατεστημένης νόσου

Υποδόρια ρευματοειδή οζίδια δεν είναι τόσο συχνά, όσο στη ΡΑ. Στη ΝΙΑ ανευρί-σκονται στο  5-10% των περιπτώσεων, συγκριτικά με 35% στη ΡΑ. Παρατηρούνται τυπικά σε παιδιά με πολυαρθρίτιδα και θετικό RA test. Μπορεί να αναπτυχθούν ακόμα και στις φωνητικές χορδές.

Ρευματοειδής πολυαρτηρίτιδα έχει περιγραφεί σε μερικές περιπτώσεις, ιδιαίτερα σε μεγαλύτερα παιδιά με θετικό RA test, και είναι πολύ σοβαρή επιπλοκή της νόσου.

5.4.3   ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚOΣ ΤΥΠΟΣ

Παρατηρείται κυρίως σε μικρά παιδιά, συνήθως ηλικίας 1-5 ετών, στην ίδια συχνότητα τόσο στα κορίτσια, όσο και τ’ αγόρια και γενικά στο 9-20% των παιδιών με ΝΙΑ. Σε παιδιά ηλικίας >5 ετών είναι συχνότερη στα κορίτσια, μπορεί όμως να εμφανισθεί σε οποιαδήποτε ηλικία, ακόμα και στην ενήλικη ζωή (νόσος Still των ενηλίκων).

Είναι ο μόνος υπότυπος της ΝΙΑ ο οποίος δεν σχετίζεται ισχυρά με την ηλικία, το φύλο ή αντιγόνα ιστοσυμβατότητας. Ο συστηματικός τύπος της έναρξης κυριαρχεί τους πρώτους 4-6 μήνες της νόσου. Αν και μπορεί να διαρκέσει επί μήνες ή χρόνια, σπάνια παρατηρείται για πρώτη φορά αργότερα στη διαδρομή των άλλων υπότυπων της νόσου. 

5.4.3.1   ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗΣ ΝΙΑ

Η συστηματική ΝΙΑ χαρακτηρίζεται κλινικά από υψηλό αμφημερινό πυρετό, εξάνθημα, λεμφαδενοπάθεια, ηπατοσπληνομεγαλία, ορογονίτιδα και μυοσκελετικές εκδηλώσεις (αρθρίτιδα, μυαλγίες, αρθραλγίες).

Στο 10% των παιδιών παρουσιάζεται μόνο με εξω-αρθρικές εκδηλώσεις, ενώ οι αρθρικές εκδηλώσεις εμφανίζονται μετά από πολλούς μήνες. Σε μερικές περιπτώσεις κυριαρχούν οι εξω-αρθρικές εκδηλώσεις (πλευρίτιδα, περικαρδίτιδα και μυοκαρδίτιδα).

5.4.3.1.1   ΠΥΡΕΤΟΣ

Σε συνδυασμό με το χαρακτηριστικό εξάνθημα, είναι ουσιαστικά η διαγνωστική σφραγίδα της συστηματικής ΝΙΑ.

Είναι υψηλός (39οC) και συχνά αμφημερινός (spiking fever), με 1-2 εξάρσεις στη διάρκεια της ημέρας, αλλά υποχωρεί ταχέως στα ανώτερα φυσιολογικά (37οC) ή και χαμηλότερα επίπεδα.

Σπάνια υπερβαίνει τους 40.5οC. Εάν τους υπερβαίνει, ένδειξη σοβαρής επιπλοκής της νόσου, ανταποκρίνεται πτωχά στην ασπιρίνη ή χρειάζονται μεγάλες δόσεις για τον έλεγχό του. Συνεχής πυρετός >38οC είναι ασυνήθιστος, αλλά ενίοτε παρατηρείται.

Υποχωρεί σε φυσιολογικά όρια μόνο σε ασθενείς που παίρνουν ασπιρίνη στη διάρκεια του πυρετικού κύματος. Οι ασθενείς που δεν παίρνουν φάρμακα τείνουν να έχουν εκτικό πυρετό, ο οποίος όμως δεν υποχωρεί σε φυσιολογικά επίπεδα.

Δεν έχει πάντα τυπικό αμφημερινό χαρακτήρα, γι’ αυτό και οιοσδήποτε άλλος τύπος πυρετού δεν πρέπει να απομακρύνει την σκέψη από την διάγνωση. Σπάνια, όταν παρατείνεται και υποτροπιάζει, μπορεί να αποκτήσει περιοδικό χαρακτήρα. Μερικά παιδιά έχουν διαλείποντα ή υφέσιμο πυρετό, ο οποίος προηγείται αρκετούς μήνες ή και 1-2 χρόνια της αρθρίτιδας. Πάντως, η προσεκτική κλινική εξέταση συνήθως αποκαλύπτει στοιχεία αρθρικής προσβολής τις πρώτες ήδη εβδομάδες από της έναρξης του πυρετού.

Μπορεί να εμφανισθεί οποιαδήποτε ώρα της ημέρας, χαρακτηριστικά όμως εμφανίζεται αργά το απόγευμα προς το βράδυ, σε συνδυασμό με το εξάνθημα. Στη διάρκεια της πυρετικής φάσης, τα παιδιά ηλικίας <5 ετών συνήθως φαίνονται τοξικά, ανήσυχα και συχνά είναι πολύ ευερέθιστα. Το παιδί μπορεί επίσης να έχει «όψη πάσχοντα» στις εξάρσεις του πυρετού, αλλά στα μεσοδιαστήματα της απυρεξίας είναι συνήθως φυσιολογικό και ευδιάθετο

Συνοδεύεται συχνά από φρίκια, αλλ’ όχι ρίγη. Συνήθως υποδηλώνει οξεία παρόξυνση της νόσου και μπορεί να την συνοδεύει σ’ όλη την διάρκεια της πορείας της. Σε μερικές περιπτώσεις, εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία, υποχωρεί αυτόματα μετά από μήνες ή χρόνια.

Διαφορική διάγνωση πυρετού συστηματικής ΝΙΑ

Σε παιδιά με υψηλό πυρετό, η σκέψη της ΝΙΑ πρέπει να μπαίνει όταν αποκλεισθούν άλλες αιτίες υπερπυρεξίας ή πυρετού άγνωστης αιτιολογίας, όπως ο ΣΕΛ, η οζώδης πολυαρτηρίτιδα και η οξεία λευχαιμία.

Ο προσδιορισμός του τύπου του πυρετού βοηθά σημαντικά στη διάκριση της συστηματικής ΝΙΑ από άλλους τύπους εμπύρετων αρθροπαθειών, ιδίως του ΟΡΠ και της σηπτικής αρθρίτιδας. Η θερμοκρασία, για να προσδιορισθεί ο τύπος του πυρετού, πρέπει να μετράται κάθε 4 ώρες.

Πυρετός παρόμοιος με της συστηματικής ΝΙΑ μπορεί να παρατηρηθεί και στις αντιδραστικές αρθρίτιδες, όπως π.χ. στην αρθροπάθεια την συνδεόμενη με ελκώδη κολίτιδα. Στα μεγαλύτερα παιδιά, η αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα και η ψωριασική αρθρίτιδα μπορεί να συνοδεύονται από πυρετό (Kinsella P et al, 1978). Αμφημερινός πυρετός παρατηρείται επίσης και σε λοιμώξεις, όπως στη νόσο Κala-azar, στη γονοκοκκική ή μηνιγγιτιδοκοκκική ενδοκαρδίτιδα και στην κεγχροειδή φυματίωση (Atkins E, 1964).

Συνεχής πυρετός είναι σπάνιος στη συστηματική ΝΙΑ. Εάν είναι περιοδικός, πρέπει να βάζει στη σκέψη τον πυρετό αιτιοχολανολόνης (Bondy PK et al, 1965), τον οικογενή μεσογειακό πυρετό (Krey PR and Kohen AS, 1965; Heller H et al, 1966; Reimann HA, 1966) και τον περιοδικό πυρετό (Reimann HA, 1966). 

Ο ΟΡΠ και οι φαρμακευτικοί πυρετοί είναι τα συχνότερα αίτια πυρετού που συνήθως δυσκολεύουν την διαφορική διάγνωση. Ο πυρετός, εάν είναι αμφημερινός ή εκτικός, πρέπει να προσανατολίζει την διάγνωση στη ΝΙΑ, ενώ εάν είναι υφέσιμος ή συνεχής, στον ΟΡΠ ή την φαρμακευτική υπερευαισθησία.

Εκτική υπερπυρεξία συνδεόμενη με άλλες συστηματικές εκδηλώσεις πρέπει να βάζει στη σκέψη την πιθανότητα της ΝΙΑ, ιδιαίτερα σε παιδιά με υψηλό πυρετό άγνωστης αιτιολογίας, όταν άλλες πιθανές αιτίες έχουν αποκλεισθεί. Πολύ συχνά τα παιδιά αυτά υποβάλλονται σε αντιβίωση και σε πολλές και ποικίλες άσκοπες εργαστηριακές εξετάσεις, ακόμα και διαγνωστική λαπαροτομία, μολονότι ο πυρετός μπορεί να συνοδεύεται από αρθραλγίες και το χαρακτηριστικό εξάνθημα της συστηματικής ΝΙΑ.

5.4.3.1.2   Εξάνθημα 

Παρατηρείται στο 20-80% των παιδιών με συστηματική ΝΙΑ και συνήθως συνδυάζεται με τον πυρετό, την σπληνομεγαλία και την λεμφαδενοπάθεια της νόσου. Ενίοτε προηγείται της αρθρίτιδας επί πολλούς μήνες ή χρόνια (Βywaters EGL and Isdale IC, 1956).

Εντοπίζεται συνήθως στον κορμό και τις κεντρικές περιοχές των άνω και κάτω άκρων (μασχάλες, αγκώνες, αντιβράχια, μηροί), και, λιγότερο συχνά, στο πρόσωπο, τις παλάμες και τα πέλματα. Ενίοτε περιορίζεται μόνο στις μασχάλες, όπου συνήθως δεν γίνεται αντιληπτό, εκτός εάν αναζητηθεί ειδικά.

Στο 50% περίπου των περιπτώσεων είναι κηλιδοβλατιδώδες ή κηλιδώδες, ευδιάκριτο, ερυθηματώδες, έχει χαλκέρυθρη χροιά (σαν του σολομού) και τάση συρροής, ιδιαίτερα σε περιοχές όπου η επιδερμίδα υπόκειται σε εκδορές ή πιέζεται από τα εσώρουχα. Οι βλατίδες συχνά περιβάλλονται από ωχρή ζώνη και οι μεγαλύτερες αλλοιώσεις παρουσιάζουν κεντρική κάθαρση. Το μέγεθος των κηλίδων κυμαίνεται από 2-6 mm ή και περισσότερο, στις μεμονωμένες αλλοιώσεις, και σπάνια φθάνει τα 8-10 mm.

Πολύ πρώιμα στη διαδρομή της νόσου μπορεί να είναι περισσότερο ερυθηματώδες και άλλοτε υποδύεται κνίδωση, αλλά σπάνια είναι κνιδωτικό και ουδέποτε, πορφυρικό (Bywaters EGL and Isdale IC, 1956). Στο 5%-25% των περιπτώσεων, ιδιαίτερα σε μεγαλύτερα παιδιά, είναι κνησμώδες και περισσότερο εκτεταμένο.

Μπορεί να εμφανισθεί μετά από ήπια εκδορά μιάς ευαίσθητης περιοχής του δέρματος με ένα αιχμηρό αντικείμενο. Μετά από λίγα λεπτά στην περιοχή αυτή εμφανίζονται γραμμωτές αλύσεις από κηλίδες ή κηλιδοβλατίδες, οι οποίες παραμένουν πολλές ώρες, ακόμα και ένα 24ωρο (φαινόμενο Koebner ή ισομορφική απάντηση) (isomorphic response). Το φαινόμενο Koebner είναι πολύ σημαντικό για την διάγνωση της συστηματικής ΝΙΑ, αν και παρατηρείται και σε άλλα νοσήματα (λευχαιμία, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, δερματικά νοσήματα). Μπορεί ακόμα να εμφανισθεί ή να επιδεινωθεί μετά από ένα θερμό λουτρό ή ψυχολογικό stress.

Εχει χαρακτηριστικά μεταναστευτικό χαρακτήρα και μικρή διάρκεια ζωής (1-2  ώρες). Λιγότερο συχνά είναι περισσότερο επίμονο και παραμένει πολλούς μήνες ή χρόνια στις ίδιες αρχικές θέσεις. Άλλοτε, υποχωρεί και επανεμφανίζεται στη διάρκεια της θεραπείας, μολονότι ο πυρετός και η αρθρίτιδα μπορεί να ελέγχονται με την θεραπεία. Οι μεμονωμένες αλλοιώσεις διαρκούν λίγες ώρες και δεν αφήνουν υπολείμματα. Σε παιδιά με βαριά συστηματική νόσο μπορεί να είναι περισσότερο επίμονο και να επανεμφανίζεται με κάθε συστηματική έξαρση. Στην αρχή μπορεί να απουσιάζει ή δεν είναι χαρακτηριστικό. Επειδή συνήθως είναι παροδικό και εμφανίζεται κατά το τέλος της ημέρας μπορεί να διαφύγει της προσοχής, εκτός εάν το παιδί εξετασθεί κατά την διάρκεια του πυρετού.

Διαφορική διάγνωση εξανθήματος

Εξάνθημα παρόμοιο με της συστηματικής ΝΙΑ παρατηρείται και σε άλλα νοσήματα (όγκοι εκκρίνοντες κατεχολαμίνες, λευχαιμία, κ. ά.) (ΠΙΝΑΚΑΣ 6), γι’ αυτό και το τυπικό εξάνθημα της συστηματικής ΝΙΑ δεν πρέπει να απομακρύνει την σκέψη από άλλα νοσήματα, αν και η απουσία οποιουδήποτε εξανθήματος πρέπει να θέτει την διάγνωση της συστηματικής ΝΙΑ υπό αμφισβήτηση.

ΠΙΝΑΚΑΣ 6

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΕΞΑΝΘΗΜΑΤΟΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗΣ ΝΙΑ

  • Οξύς ρευματικός πυρετός
  • Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
  • Αγγειΐτιδες (Henoch-Schonlein, Kawasakiοζώδης πολυαρτηρίτιδα, αγγειΐτιδα από υπερευαισθησία, πορφύρα Henoch-Schonlein, νόσος Kawasaki)
  • Ιογενείς λοιμώξεις (ερυθρά, ηπατίτιδα Β, ιός Δυτικού Νείλου, ECHΟ)
  • Άλλες λοιμώξεις (στρεπτόκοκκος, τοξόπλασμα, ρικέττσια conorii, candida albicans)
  • Οξεία λευχαιμία
  • Αλλεργικό εξάνθημα από αμπικιλλίνη
  • Όγκοι εκκρίνοντες κατεχολαμίνες

Το εξάνθημα μπορεί σπάνια να παρατηρηθεί και σε παιδιά με πολυαρθρική ΝΙΑ, πιθανώς όμως ουδέποτε σε παιδιά με κλασική ολιγοαρθρική ΝΙΑ. Όταν συνοδεύεται από πυρετό άγνωστης αιτιολογίας, πρέπει να βάζει στη σκέψη την ΝΙΑ, ιδιαίτερα όταν το παιδί έχει επίσης αρθραλγίες, λεμφαδενοπάθεια, σπληνομεγαλία ή λευκοκυττάρωση και έχουν αποκλεισθεί άλλα αίτια (Calabro JJ and Marchesano JM, 1967).

Εάν ο κλινικός γιατρός είναι εξοικειωμένος με το εξάνθημα, μπορεί να θέσει την διάγνωση της συστηματικής ΝΙΑ μόνο από το εξάνθημα και τον πυρετό. Το εξάνθημα της ΝΙΑ είναι εντυπωσιακά εφήμερο, μη κνιδωτικό και παραμένει μεγάλο χρονικό διάστημα. Οι εκδηλώσεις αυτές είναι χαρακτηριστικές και επιτρέπουν την διάκρισή του από άλλα συνηθισμένα εξανθήματα της παιδικής ηλικίας ή φαρμακευτικές αντιδράσεις. Εάν το εξάνθημα που συνοδεύει τον πυρετό και την αρθρίτιδα είναι ψωριασικού τύπου ή μοιάζει με μολυσματικό κηρίο, τότε μάλλον πρόκειται για σύνδρομο Reiter.

Οι επιπτώσεις της τοπικής ή συστηματικής θεραπείας στο εξάνθημα έχουν μικρή διαγνωστική αξία. Το εξάνθημα δεν επηρεάζεται από αντιρευματικά φάρμακα, αντιϊσταμινικά, αλοιφή υδροκορτιζόνης και ενδοδερμική έγχυση υδροκορτιζόνης, αν και μπορεί να υφεθεί επί 2-4 ημέρες μετά από ενδοδερμική ένεση υαλουρονιδάσης (Bywaters EGL and Isdale IC, 1956).

Οξύς ρευματικός πυρετός : Το παρυφώδες ερύθημα του ΟΡΠ μπορεί να συγχυθεί με τις μεγαλύτερες κηλίδες με ωχρό κέντρο που μερικές φορές παρατηρούνται στη ΝΙΑ. Υπέρ της ΝΙΑ συνηγορούν το μικρότερο μέγεθος των κηλίδων, η εντόπιση του εξανθήματος στο πρόσωπο, τις παλάμες ή τα πέλματα (περιοχές όπου σπάνια εντοπίζεται το παρυφώδες ερύθημα) και η μεγάλη διάρκεια ζωής του εξανθήματος.

Ιστολογικά, το εξάνθημα του ΟΡΠ είναι εντονότερο από το ρευματοειδές, λόγω του έντονου οιδήματος και του μεγαλύτερου αριθμού των ουδετεροφίλων, που συχνά είναι σε προχωρημένο στάδιο διάσπασης (Bywaters EGL and Isdale IC, 1956).

Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος : Το εξάνθημα του ΣΕΛ, όταν εντοπίζεται στους βραχίονες και το πρόσωπο, μπορεί να υποδύεται ρευματοειδές εξάνθημα, αλλά δεν είναι εφήμερο και δεν εμφανίζεται τακτικά παράλληλα με τον πυρετό.

Αγγειΐτιδες : Στα πρώιμα στάδια της πολυαρτηρίτιδας, της αγγειΐτιδας από υπερευαισθησία και της πορφύρας Henoch-Schonlein, μπορεί να παρατηρηθεί κηλιδώδες ερύθημα στον κορμό και το πρόσωπο, αλλά η πορφύρα που απαντάται συχνά στα νοσήματα αυτά επιτρέπει την διάκρισή τους από το ρευματοειδές εξάνθημα (Bywaters EGL et al, 1957; Roberts FB and Fetterman GH, 1963; Winkelmann RK and Ditto WB, 1964).

Λευχαιμία : Πετέχειες και άλλες κνιδωτικές αλλοιώσεις μπορεί να παρατηρηθούν στη  ΝΙΑ (Good RA et al, 1961), αλλά και να υποκρύπτουν λευχαιμία.

Ερυθρά : Το εξάνθημα της ερυθράς μπορεί να συγχυθεί με το εξάνθημα της ΝΙΑ (Chambers RJ and Bywaters EGL, 1963). Η σχεδόν πλήρης απουσία ουδετεροφίλων στο αρθρικό υγρό βοηθά στην διάκριση της υμενίτιδας της συνδεόμενης με λοίμωξη από ιό της ερυθράς από την ΝΙΑ (Chambers RJ and Bywaters EGL, 1963).

Λοίμωξη από ιό του Δυτικού Νείλου : Εκδηλώνεται με οίδημα της οπτικής θηλής, μηνιγγιτισμό, έντονες κεφαλαλγίες, υψηλό πυρετό, λεμφαδενοπάθεια και κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα. Το ΕΝΥ δείχνει αύξηση των λευκωμάτων και πολυμορφοπυρήνωση. Η νόσος διαρκεί 1-2 εβδομάδες και υποχωρεί πλήρως.

Συστηματική καντιτίαση, σε άτομα με λευχαιμία ή λέμφωμα.

Αλλεργικό εξάνθημα από αντιβιοτικά (αμπικιλλίνη)

Κηλιδοβλατιδώδης πυρετός (Mediterranean spotted fever). Οφείλεται στη ρικέττσια conorii και μεταδίδεται στον άνθρωπο με δήγμα εντόμου. Εκδηλώνεται με πυρετό, μυαλγίες, κεφαλαλγία, ηπατομεγαλία και σπληνομεγαλία και γενικευμένο κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα. Η διάγνωση γίνεται με την θετική αντίδραση Weil-Felix και την ανεύρεση μέλαινας κηλίδας στο σημείο του δήγματος.

Λοίμωξη από ιό ECHO : Εκδηλώνεται με κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα, χαμηλό πυρετό, κοιλιακό πόνο και ήπια διάρροια. Η διάγνωση γίνεται με την απομόνωση του ιού στα κόπρανα.

Επίκτητη τοξοπλάσμωση : Εκδηλώνεται με πυρετό, κακουχία, λεμφαδενοπάθεια, σπληνομεγαλία και κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα

Νόσος Kawasaki : Μπορεί να εκδηλωθεί με πονόλαιμο, υψηλό πυρετό, λεμφαδενοπάθεια, ηπατομεγαλία, προσβολή των βλεννογόνων, οίδημα του προσώπου, των χεριών και των ποδιών και διάχυτο ερυθηματώδες κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα (Olgun N et al, 1992; Mekmullica J et al, 2005).

Μηνιγγιτιδοκοκκική αρθρίτιδα : Δεν είναι ασυνήθιστη και οφείλεται σε σηπτική διείσδυση του μικροβίου σε αρθρώσεις ή αποτελεί αλλεργική εκδήλωση. Η πρωτοπαθής μηνιγγιτιδοκοκκική αρθρίτιδα είναι σπάνιος τύπος σηπτικής αρθρίτιδας και δεν συνδυάζεται με άλλες εκδηλώσεις μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου. Παρατηρείται κυρίως στα αγόρια.

Η προσβολή αφορά συνήθως μεγάλες αρθρώσεις, κυρίως τα γόνατα και τις ποδοκνημικές, και συχνά είναι πολυαρθρική. Ενίοτε ακολουθεί ή εμφανίζεται ταυτόχρονα με λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού και συνοδεύεται από κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα. Ιστολογικά το εξάνθημα αποτελείται από οιδηματώδεις κολλαγόνες ίνες. Σε οξείες καταστάσεις, μπορεί να παρατηρηθεί περιαγγειακή κυτταρική διήθηση της ανώτερης στιβάδας του χορίου κυρίως από πολυμορφοπύρηνα λευκά αιμοσφαίρια και λιγότερο λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα και ιστιοκύτταρα.

Η υπεροχή των περιαγγειακών μονοπυρήνων κυττάρων, και όχι των ουδετεροφίλων, μπορεί να βοηθήσει στην διάκριση του ρευματοειδούς εξανθήματος από το εξάνθημα του ΟΡΠ, αν και άλλοι έχουν παρατηρήσει ουδετερόφιλα, και όχι μονοπύρηνα κύτταρα, στη βιοψία του εξανθήματος (Bywaters EGL and Isdale IC, 1956).

5.4.3.1.3   ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Αρθρίτιδα/αρθραλγίες. Η ύπαρξη της αρθρίτιδας είναι απαραίτητη για την διάγνωση, γι’ αυτό και η σφραγίδα της συστηματικής ΝΙΑ δεν πρέπει να μπαίνει εάν δεν υπάρχει προσβολή των αρθρώσεων (Schaller JG, 1980). Η αρθρίτιδα μπορεί να εμφανισθεί ταυτόχρονα με τις συστηματικές εκδηλώσεις ή μετά από πολλές εβδομάδες ή μήνες και, σπανιότερα, χρόνια.

Στο 10% των παιδιών, η προσβολή είναι σοβαρή και μπορεί να προηγείται της αρθρίτιδας επί εβδομάδες, μήνες ή, σπάνια, χρόνια. Αρθρίτιδα έχει αναφερθεί ακόμα και 10 χρόνια μετά την εμφάνιση των συστηματικών εκδηλώσεων. Συνήθως όμως >50% των ασθενών έχει προσβολή των αρθρώσεων τους 3 πρώτους μήνες της νόσου και τελικά όλοι οι ασθενείς με συστηματική ΝΙΑ αναπτύσσουν πολυαρθρίτιδα.

Τα παιδιά με σοβαρή πολυαρθρίτιδα δεν υπερβαίνουν το 2% των παιδιών με ΝΙΑ και συνήθως παρουσιάζουν ταχέως σοβαρές διαταραχές της λειτουργικότητας των αρθρώσεων, παραμορφώσεις και μεγαλύτερη θνητότητα. Στην έναρξη της νόσου, μικρό μόνο ποσοστό παιδιών έχει ενδείξεις αρθρίτιδας ή πραγματική αρθρίτιδα, που μπορεί να συγκαλύπτονται από τις συστηματικές εκδηλώσεις.

Μπορεί επίσης να συμμετέχουν και οι τένοντες των καμπτήρων των χεριών, προκαλώντας περιορισμό της κινητικότητας των ΜΚΦ και ΕΜΦ.  Άλλες αρθρώσεις, όπως π.χ. το ισχίο, προσβάλλονται λιγότερο συχνά στην έναρξη της νόσου. Άλλοτε, πριν από την εμφάνιση πραγματικής αρθρίτιδας, τα παιδιά έχουν ήπιες αρθραλγίες και μυαλγίες ή περιοδική διόγκωση των αρθρώσεων. Κατά την διάρκεια της οξείας προσβολής >50% των παιδιών έχει αυχεναλγία σε συνδυασμό με ραιβόκρανο.

Προσβάλλονται μεγάλες και μικρές αρθρώσεις (Schaller JG, 1980), συνηθέστερα οι πηχεοκαρπικές, τα γόνατα, οι καρποί και ακολουθούν οι ποδοκνημικές, αγκώνες,  ισχία, ΜΚΦ, ΕΜΦ και οι αρθρώσεις του ταρσού. Συχνά επίσης προσβάλλονται οι κροταφογναθικές και η ΑΜΣΣ στην έναρξη της νόσου στο 25% των ασθενών. Επίμονη, ασύμμετρη ολιγοαρθρίτιδα είναι ασυνήθιστη στη συστηματική ΝΙΑ.

Η αυχεναλγία είναι συχνά η κυριότερη αρθρική εκδήλωση της συστηματικής ΝΙΑ υποδυόμενη οξεία μηνιγγίτιδα, με την οποία και συχνά συγχέεται.

Η εμφάνιση αυχεναλγίας σε παιδιά με σχετικά ήπια, κλινικά διαπιστωμένη, αρθρίτιδα βοηθά σημαντικά στη διάγνωση της συστηματικής ΝΙΑ, αν και ο αυχένας προσβάλλεται, αν και όχι τόσο συχνά, και στην ολιγοαρθρική ΝΙΑ.

Η αρθρίτιδα μπορεί να είναι παροδική ή απουσιάζει στην έναρξη της νόσου. Τα παιδιά αυτά μπορεί να θεωρηθούν ότι πάσχουν από πυρετό άγνωστης αιτιολογίας και η διάγνωση της συστηματικής ΝΙΑ να γίνει μετά την εμφάνιση της αρθρίτιδας, 4 μήνες έως 9 χρόνια μετά την εμφάνιση του πυρετού.

Οι πολυαρθραλγίες, σε συνδυασμό με την λεμφαδενοπάθεια, μπορεί να αποδοθούν στη νόσο Castleman (Osone S et al, 2003).

Μυαλγίες. Είναι συχνά το κυρίαρχο σύμπτωμα στη συστηματική ΝΙΑ, ιδιαίτερα σε παιδιά με ήπια αρθρίτιδα.

Εντοπίζονται συνήθως στους μυς της οσφύος, του αυχένα και του μηρού. Σ’ όλες σχεδόν τις περιπτώσεις συνδυάζονται με μικρή αύξηση της CPK.

Οι μυαλγίες της συστηματικής ΝΙΑ έχουν παρόμοιους χαρακτήρες με τις μυαλγίες της ρευματικής πολυμυαλγίας και αποτελούν μάλλον εκδήλωση αγγειΐτιδας των μυών, δεν συνοδεύονται όμως από μυϊκή αδυναμία. Πάντως, συχνά αποδίδονται σε οξεία πολυμυοσίτιδα, γι’ αυτό και συχνά οδηγούν σε βιοψία δέρματος/μυός, η οποία σχεδόν πάντα αποδεικνύεται αρνητική.

Σε μερικές όμως περιπτώσεις η βιοψία έχει δείξει περιαγγειακή διήθηση του συνδετικού ιστού που περιβάλλει τους μυς από στρογγύλα κύτταρα και η MRI, εικόνα συμβατή με μυοσίτιδα (Miller ML et al, 1995).

5.4.3.1.4   ΕΞΩΑΡΘΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Ηπατομεγαλία. Πραγματική ηπατίτιδα μη συνδεόμενη με την χρήση φαρμάκων (κυρίως ΜΣΑΦ) μπορεί να παρατηρηθεί στη συστηματική ΝΙΑ. Πάντως, η ηπατομεγαλία, μολονότι μπορεί να είναι εκσεσημασμένη, συνήθως συνδέεται με ήπιες μόνο διαταραχές της ηπατικής λειτουργίας.

Σπληνομεγαλία. Παρατηρείται στο ¼ περίπου των παιδιών με συστηματική ΝΙΑ και είναι γενικά εντονότερη στη διάρκεια του πρώτου έτους της νόσου. Ο σπλήνας μπορεί να αποκτήσει τεράστιες διαστάσεις, αλλά συνήθως δεν συνδέεται με τις αιματολογικές διαταραχές του συνδρόμου Felty, το οποίο σπανίζει στη ΝΙΑ (Bloom BJ et al, 1998).

Λεμφαδενοπάθεια. Παρατηρείται στο 80-90% των παιδιών με ενεργό συστηματική ΝΙΑ, αλλά είναι επίσης συχνή και σε άλλα αίτια πυρετού άγνωστης αιτιολογίας. Μπορεί να είναι τόσο έντονη, ώστε να υποδύεται λέμφωμα (Munro R et al, 1998).

Η λεμφαδενοπάθεια, ιδιαίτερα στην περιοχή του τραχήλου, της μασχάλης και της τροχιλίας, μπορεί να είναι σημαντική και συνήθως είναι συμμετρική.

Περικαρδίτιδα. Είναι ιδιαίτερα συχνή στη συστηματική ΝΙΑ, αλλά συνήθως υποκλινική και ανιχνεύεται μόνο με το υπερηχοκαρδιογράφημα (Goldenberg J et al, 1992). Περικαρδιακές συλλογές ανιχνεύονται σε >80% των ασθενών με συστηματική ΝΙΑ στην διάρκεια της ενεργότητας της νόσου (Yancey CL et al, 1981).

Οξεία περικαρδίτιδα είναι σπάνια (Alukal MK et al, 1984), αλλά μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση της νόσου (Lindsley CB and Mattioli L, 1979). Σπάνια προηγείται της αρθρίτιδας, αλλά μπορεί να παρατηρηθεί σε οποιαδήποτε φάση και συνήθως συνοδεύεται από συστηματική έξαρση, της νόσου. Κάθε επεισόδιο γενικά επιμένει επί εβδομάδες έως μερικούς μήνες και μπορεί να υποτροπιάζει σε ασθενείς με ανεπαρκώς ελεγχόμενη νόσο. 

Συνήθως δεν εξελίσσεται σε καρδιακό επιπωματισμό και σπάνια οδηγεί σε χρόνια συμφυτική περικαρδίτιδα (Majeed HA and Kvasnicka J, 1978; Yancey CL et al, 1981; Alukal MK et al, 1984), αλλά μπορεί να χρειασθεί επείγουσα περικαρδιεκτομή (Alukal MK et al, 1984).

Μυοκαρδίτιδα. Παρατηρείται στο 10% των παιδιών με συστηματική ΝΙΑ και έχει κακή πρόγνωση (Miller JJ 3rd and French JW, 1977; Svantesson H et al, 1983b; Cottafava F et al, 1991; Goldenberg J et al, 1992). Εκδηλώνεται με θωρακικό πόνο ή καρδιακή ανεπάρκεια, αλλά μπορεί να εκδηλωθεί μόνο με ταχυκαρδία δυσανάλογη με τον βαθμό της πυρεξίας ή της αναιμίας. Η διάκρισή της από ιογενή μυοκαρδίτιδα μπορεί να είναι δύσκολη.

Αλλοιώσεις καρδιακών βαλβίδων. Εχουν αναφερθεί σπάνια σε ασθενείς με συστηματική ΝΙΑ .

Ρευματοειδή οζίδια. Εχουν περιγραφεί στα φύλλα των βαλβίδων και το σπλαγχνικό περικάρδιο.

Πλευροπνευμονικές εκδηλώσεις :

Πλευριτικές συλλογές. Είναι λιγότερο συχνές από τις περικαρδιακές και συνήθως μικρές (Yancey CL et al, 1981).

Διάχυτη πνευμονική ίνωση (σπάνια) (Schultz R et al, 2001)

Προσβολή ΚΝΣ. Εχει αναφερθεί σε παιδιά με συστηματική ΝΙΑ, αν και πιθανώς οφείλεται σε φαρμακευτική τοξικότητα, ιογενείς λοιμώξεις, πυρετό, εμβολισμό ή άλλα συστηματικά νοσήματα.

5.4.3.2   ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗΣ ΝΙΑ

  • Αναιμία, ενίοτε σοβαρή
  • Λευκοκυττάρωση
  • Θρομβοκυττάρωση
  • Αύξηση ηπατικών ενζύμων
  • Αύξηση δεικτών οξείας φάσης
  • Θετικά ΑΝΑ (σπάνια) (Schaller JG, 1980)

5.4.3.3   ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗΣ ΝΙΑ

Πτωχοί προγνωστικοί παράγοντες :

  • Ηλικία <6 ετών στο χρόνο της διάγνωσης
  • Διάρκεια νόσου >5 χρόνια
  • Υψηλά επίπεδα IgA
  • Επίμονες συστηματικές εκδηλώσεις (παρατεταμένος πυρετός ή μακροχρόνια θεραπεία με κορτικοειδή) 6 μήνες μετά την έναρξη της νόσου
  • Θρομβοκυττάρωση (αιμοπετάλια ≥600 ×109/L) (Cassidy JT, 1973; Calabro JJ et al, 1976; Spiegel LR et al, 2000).
  • Ακτινολογικές αλλοιώσεις συμβατές με επιδείνωση της νόσου : Συνδέονται μεν με πτωχή πρόγνωση, αλλ΄όχι απαραίτητα και με πτωχή λειτουργική κατάσταση (Svantesson H et al, 1983a).

5.4.3.4   ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗΣ ΝΙΑ

Θάνατος. Αίτια θανάτου των ασθενών με συστηματική ΝΙΑ είναι το σύνδρομο ενεργοποίησης των μακροφάγων (Ueno H et al, 2002), λοιμώξεις οφειλόμενες στην ανοσοκαταστολή, καρδιακές επιπλοκές, δευτεροπαθής αμυλοείδωση (Schuchmann L et al, 1981; Stoeber E, 1981; Hull RG, 1988; Wallace CA and Levinson JE, 1991) και ηπατική ανεπάρκεια (Kobayashi T et al, 1993).

Αμυλοείδωση. Είναι συχνή (1.4%–9%) σε ασθενείς με σοβαρή, ανεπαρκώς θεραπευόμενη, συστηματική ΝΙΑ (Svantesson H et al, 1983a; Minden K et al, 2002) και συχνό αίτιο θανάτου των ασθενών με ΝΙΑ.

Σύνδρομο ενεργοποίησης μακροφάγων

Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη.

5.4.3.5   ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση της συστηματικής ΝΙΑ γίνεται όταν το παιδί έχει διαλείποντα πυρετό, αρθρίτιδα και μία τουλάχιστον από τις παρακάτω εκδηλώσεις  :

  •  Κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα
  •  Γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια
  •  Ηπατοσπληνομεγαλία
  •  Περικαρδίτιδα

5.4.3.6   ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η συστηματική ΝΙΑ πρέπει να περιλαμβάνεται στη ΔΔ του ανεξήγητου παρατεινόμενου πυρετού ή «πυρετού άγνωστης αιτιολογίας», αλλά και να αποφεύγεται η υπερδιάγνωσή της. Για να αποφεύγεται η διαγνωστική σύγχυση και να μην αποδίδονται όλοι οι πυρετοί άγνωστης αιτιολογίας στη συστηματική ΝΙΑ, ο κλινικός γιατρός πρέπει να έχει υπόψη του ότι η οριστική διάγνωση της ΝΙΑ, σύμφωνα με τα κριτήρια της ARA, απαιτεί την ύπαρξη επίμονης αρθρίτιδας διάρκειας τουλάχιστον 6 εβδομάδων, εφ’ όσον κατά το διάστημα αυτό αποκλεισθούν άλλα αίτια που προκαλούν εμπύρετη αρθρίτιδα.

Τα 3 πρώτα νοσήματα είναι υπεύθυνα για το 50-70% των περιπτώσεων πυρετού «άγνωστης αιτιολογίας». Ακόμα όμως και εάν αποκλεισθούν οι λοιμώξεις και τα κακοήθη νοσήματα, τελικά μόνο 10-20% των παιδιών με ανεξήγητο πυρετό αποδεικνύεται ότι πάσχουν από ΝΙΑ. Η διάκριση του ΟΡΠ από την συστηματική ΝΙΑ γίνεται από τον τύπο του πυρετού, τους κλινικούς χαρακτήρες της αρθρίτιδας (η οποία είναι συνήθως μεταναστευτικού τύπου στον ΟΡΠ) και από την θεαματική ύφεση του πυρετού στον ΟΡΠ με θεραπευτικές δόσεις ασπιρίνης.

Η ικανοποιητική ανταπόκριση του πυρετού στα σαλικυλικά στον ΟΡΠ μπορεί να θεωρηθεί διαφορικό διαγνωστικό σημείο από την συστηματική ΝΙΑ. Μερικά όμως παιδιά με συστηματική ΝΙΑ ανταποκρίνονται επίσης θεαματικά στα σαλικυλικά, ακόμα και μετά την πρώτη δόση. Αντίθετα, σε μερικούς ασθενείς με ΟΡΠ, ο πυρετός επιμένει αρκετές ημέρες ή εβδομάδες, παρά την θεραπεία με επαρκείς δόσεις σαλικυλικών.

Τα παιδιά που υποτίθεται ότι έχουν συστηματική ΝΙΑ, αλλά δεν πληρούν τα διαγνωστικά κριτήρια, πρέπει να υποβάλλονται σε πλήρη, λεπτομερή παρακλινικό έλεγχο. Στα παιδιά αυτά, ακόμα και αν έχουν αρθρίτιδα, πρέπει με τις κατάλληλες εξετάσεις να αποκλεισθούν άλλα αίτια που ευθύνονται για εμπύρετη αρθρίτιδα (ΠΙΝΑΚΑΣ 7).

Ο ίδιος διεξοδικός  έλεγχος απαιτείται εάν το παιδί δεν έχει κλινικά εμφανή αρθρίτιδα πριν, συμπερασματικά και αφού αποκλεισθούν άλλα νοσήματα, τεθεί η διάγνωση της συστηματικής ΝΙΑ.

ΠΙΝΑΚΑΣ 7

ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΕΣ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΠΙΘΑΝΗ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΝΙΑ

  • Απλές ακτινογραφίες (θώρακα, σκελετού)
  • Σπινθηρογράφημα οστών (με ραδιενεργό τεχνήτιο ή γάλλιο)
  • Βιοψία μυελού οστών
  • Βιοψία λεμφαδένων
  • Εξέταση λεπτού και παχέος εντέρου με κολονοσκόπηση ή/και βαριούχο υποκλυσμό (εαν χρειασθεί).

Εάν ο έλεγχος αυτός είναι αρνητικός και το παιδί έχει εκτικό πυρετό, ακόμα και αν δεν έχει αρθρίτιδα, μπορεί να θεωρηθεί ότι πάσχει από συστηματική ΝΙΑ. Στην περίπτωση αυτή η ακριβής διάγνωση δεν μπορεί να τεθεί με βεβαιότητα, γι’ αυτό και ο κλινικός γιατρός πρέπει να είναι πάντα σε ετοιμότητα και να παρακολουθεί στενά το παιδί με την πιθανότητα ότι η πορεία της νόσου μπορεί, εν καιρώ, να προσανατολίσει την σκέψη προς άλλη νοσολογική οντότητα.

5.4.3.7   ΔΙΑΔΡΟΜΗ

Η διαδρομή της συστηματικής ΝΙΑ ποικίλλει. Τυπικά, η συστηματική ΝΙΑ χαρακτηρίζεται από αιφνίδια έναρξη, ακολουθούμενη από πλήρη ύφεση και υποτροπιάζουσες οξείες, συνήθως σοβαρές, εξάρσεις, ακόμα και μετά από 10-15 χρόνια συνεχούς ύφεσης.

Ο μέσος χρόνος δραστηριότητας της νόσου προσεγγίζει τα 6 χρόνια (Svantesson H et al, 1983a; Cassidy JT et al, 1986; Cassidy JT et al, 1989). Σε μια σειρά ασθενών στο Σινσινάττι των ΗΠΑ, το 48% των ασθενών με συστηματική ΝΙΑ συνέχιζε να έχει ενεργό νόσο 10 ή περισσότερα χρόνια μετά την έναρξη της νόσου (Wallace CA and Levinson JE, 1991).

Οι συστηματικές εκδηλώσεις υποχωρούν συνήθως μετά από μήνες ή χρόνια και σπάνια επιμένουν >5 χρόνια, αν και υποτροπιάζουν συχνά στην διάρκεια των πρώτων ετών της νόσου, συνήθως σε συσχέτιση με τις εξάρσεις της αρθρίτιδας.

Στο 60-85% των ασθενών, η αρθρίτιδα ηρεμεί ή υφίεται, ενώ έως 37% αναπτύσσει χρόνια, καταστρεπτική πολυαρθρίτιδα και μέτρια έως βαριά μη αναστρέψιμη αναπηρία, με κακή, συχνά κατάληξη. Όσο μικρότερο είναι το παιδί στην έναρξη της νόσου, τόσο δυσκολότερα αποτρέπονται οι συγκάμψεις  και οι παραμορφώσεις, ιδίως σε παιδιά ηλικίας <1 έτους.

Οι εξάρσεις συνδέονται περισσότερο με ενδογενείς λοιμώξεις, κυρίως του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος και ιδιαίτερα του φάρυγγα. Ακόμα, μπορεί να συνδυάζονται με περικαρδίτιδα, μυοκαρδίτιδα σε συνδυασμό με περικαρδίτιδα, πνευμονίτιδα ή πλευρίτιδα σε συνδυασμό με καρδίτιδα.

5.5   ΕΞΩ-ΑΡΘΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΝΙΑ

5.5.1   ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ

Είναι συχνές συνέπειες αυτής καθαυτής της νόσου ή της θεραπείας.

Η παθοφυσιολογία τους είναι περίπλοκη και διαφέρει από άρθρωση σε άρθρωση. Τοπικοί παράγοντες οι οποίοι επηρεά­ζουν την οστική ανάπτυξη είναι η ελάττωση ή αύξηση της παροχής αρτηριακού αίματος, ο μυϊκός σπασμός, η διάταση ή ρίκνωση της κάψας, η επέκταση της φλεγμονής του υμένα, συγκάμψεις και ρήξεις τενόντων/συνδέσμων και διαβρώσεις και υπεξαρθρήματα των αρθρικών επιφανειών (Martel W et al, 1962; Resnick D and Niwayama G, 1988).

Οι διαταραχές της ανάπτυξης μπορεί να είναι τοπικές, π.χ. βραχυδακτυλία, ή γενικευμένες, αφορώντας το συνολικό ύψος του παιδιού, και διαπιστώνονται συνήθως ακτινολογικά (Ansell BM and Bywaters EGL, 1956; Maldonado-Cocco JA et al, 1980).

5.5.1.1   ΤΟΠΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ

Ανάλογα με την ηλικία του παιδιού και την χρήση του μέλους, οι τοπικές διαταραχές της ανάπτυξης μπορεί να οδηγήσουν σε υπερπλασία των οστών και αύξηση της οστικής ηλικίας ή υποπλασία και βράχυνση των οστών στην περιοχή της φλεγ­μαίνουσας άρθρωσης ή σ’ ολόκληρο το μέλος (Ansell BM and Bywaters EGL, 1956; Salter RB, 1983).

Η υπερπλασία ή υποπλασία των μακρών οστών των κάτω άκρων είναι η συχνότερη δια­ταραχή της ανάπτυξης, παρατηρούμενη στο 30% των ασθενών με πολυαρθρική, στο 15%, με συστηματική και στο 50%, με μονοαρθρική ΝΙΑ (Cassidy JT and Martel WO, 1977). Οι τοπικές διαταραχές της ανά­πτυξης δημιουργούνται συνήθως όταν η φλεγμονή της άρθρωσης διαρκεί πάνω από 3 μήνες.

Η αυξημένη ανάπτυξη μπορεί να οδηγήσει σε επιμήκυνση του οστού, αύξηση της οστικής ηλικίας (πρόωρη εμφάνιση των πυρήνων οστέωσης) ή υπερπλασία των επιφύσεων. Στα αναπτυσσόμενα παιδιά, η υμενίτιδα μπορεί να επιταχύνει την ανάπτυξη και να οδηγήσει σε πρόωρη σύγκλειση των επιφύσεων της προσβληθείσας άρθρωσης  και να καθυστερήσει την ανάπτυξη/ωρίμανση των οστών περιφερικά της φλεγμο­νής (Ansell ΒΜ, 1980).

Οι επιφύσεις συχνά υπερτρέφονται σε μεγάλο βαθμό («ballooning»), δεδομένου ότι η υποχόν­δρια περιοχή της επίφυσης δεν προσβάλλεται (Martel W et al, 1962). Η υπερτροφία των επιφύσεων παρατηρείται συχνά στους μηριαίους και κνημιαίους κονδύλους, όπως και στις ΕΜΦ και ΑΜΦ (Ansell BM and Bywaters EGL, 1956). Παρόμοια με την ΝΙΑ υπερτροφία των επιφύσεων παρατηρείται στη φυματίωση και το αιμαγγείωμα.

Η αύξηση της οστικής ηλικίας είναι ιδιαίτερα εμφανής και συχνή στην περιοχή του καρπού και του ταρσού. Οι πυρήνες οστέωσης εμφανίζονται πρόωρα και έχουν μεγαλύτερη οστική ηλικία από τα μη προσβληθέντα οστά ή τα αντίστοιχα οστά της άλλης πλευράς, εάν και αυτή δεν έχει προσβληθεί.

Η διόγκωση, πρόωρη ωρίμανση και συνεπακόλουθη υπερπλασία των επιφύσεων αποδίδονται σε αύξηση της ροής του αίματος, της θερμοκρασίας και του μεταβολισμού στην περιοχή της φλεγμονής. 

Η αύξηση της οστικής ανάπτυξης παρατηρείται στα μεγαλύτερα παιδιά και μπορεί να οδηγήσει σε βρά­χυνση ή σμίκρυνση ενός ή περισσότερων οστών ή ολόκληρου του μέλους (Ansell BM and Bywaters EGL, 1956). Η βράχυνση μπορεί να είναι διάχυτη και συμμετρική, οδηγώντας σε μικρά χέρια και πόδια, ή μεμονωμένη (π.χ. βραχυδακτυλία, μικρογναθία, κ.ά.).

Η υποπλασία και βράχυνση των οστών ή αρθρώσεων μπορεί να είναι αποτέλεσμα αχρη­σίας, συστηματικής νόσου, πρόωρης σύγκλεισης των επιφύσεων ή αγκύλωσης των αρθρώ­σεων (Ansell BM and Bywaters EGL, 1956).

5.5.1.1.1   ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΓΟΝΑΤΩΝ

Υπερπλασία ή υποπλασία των μακρών οστών των κάτω άκρων εμφανίζει το 30% των παιδιών με πολυαρθρική, 15%, με συστηματική και 50%, με μονοαρθρική ΝΙΑ (Simon S et al, 1981). Η επιτάχυνση της ανάπτυξης στα κάτω άκρα, ιδίως στα γόνατα, συχνά οδηγεί σε διαφορά του μήκους των σκελών (ανισοσκελία).

Η τελική ανάπτυξη του προσβληθέντος σκέλους εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την ηλικία του παιδιού ή από τον βαθμό ωρίμανσης του σκελετού κατά τον χρόνο της έναρξης της φλεγμονής. Εάν η νόσος έχει αρχίσει πριν από το 9ο έτος της ηλικίας, το προσβληθέν σκέ­λος σχεδόν πάντα επιμηκύνεται (Simon S et al, 1981).

Η αύξηση του μήκους του σκέλους παρατηρείται μέσα στα 3-4 πρώτα χρόνια της νόσου και σπάνια υπερβαίνει τα 3 cm. Η αρχική διαφορά στο μήκος των σκελών συνήθως παραμένει η ίδια ή μειώνεται, έτσι ώστε τελικά το ⅓ των ασθενών δεν χρειάζεται χειρουργική διόρθωση (Simon S et al, 1981).

Εάν η νόσος έχει εμφανισθεί μετά το 9ο έτος της ηλικίας, οι συζευκτικοί χόνδροι συγκλείονται ταχέως, οδηγώντας σε διαφορά στο μήκος των σκελών έως 5.9 cm (Simon S et al, 1981). Εάν όμως εμφανισθεί λίγο πριν από την αναμενόμενη σύγκλειση των επιφύσεων, το σκέλος συνήθως βραχύνεται.

5.5.1.1.2   ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΧΕΡΙΩΝ - ΠΟΔΙΩΝ

Στις περιοχές αυτές, οι διαταραχές της ανάπτυξης παρατηρούνται 3-6 μήνες μετά την έναρξη της νόσου (Ansell BM and Bywaters EGL, 1956). Είναι συχνότερες στην ωλένη και το 4ο και 5ο μετακάρπιο και αποτέλεσμα πρόωρης σύγκλει­σης των επιφύσεων και αγκύλωσης, αν και μόνο στο 6% των περιπτώσεων είναι κλινικά εμφανείς (Ansell BM and Bywaters EGL, 1956; Maldonado-Cocco JA et al, 1980).

Η πηχεοκαρπική προσβάλλεται 2η κατά σειρά συχνότητας στη ΝΙΑ, ανάλογα με τον τύπο της νόσου (Martel W et al, 1962). Στο 50% περίπου των παιδιών ηλικίας 5-14 ετών, ιδιαίτερα με συστηματική και πολυαρθρική ΝΙΑ, οι διαταραχές της ανάπτυξης της πηχεοκαρπικής παρατηρούνται ενωρί­τερα στη διαδρομή της νόσου, συγκριτικά με τα μικρότερης ηλικίας παιδιά (Brewer EJ et al, 1982).

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ :

  • Οστική υπερτροφία των εγγύς και άπω φαλαγγοφαλαγγικών αρθρώσεων, υποδυόμενη οζί­δια Heberden και Bouchard (Ansell BM and Bywaters EGL, 1956) ή νεανική ψωριασική αρθρίτιδα.
  • Βράχυνση της ωλένης συγκριτικά με την κερκίδα, η οποία οδηγεί σε ωλένια απόκλιση της πηχεο­καρπικής και παρεκτόπιση των οστών του καρπού, υπεξάρθρημα και σοβαρή καταστροφή (Chaplin D et al, 1969).
  • Βράχυνση των δακτύλων των χεριών ή των ποδιών. Παρατηρείται στο 20% των ασθενών με πολυαρθρική, 30% με συστηματική και 5%, με ολιγοαρθρική ΝΙΑ (Cassidy JT and Martel WO, 1977) και συ­χνότερα στο 4ο και 5ο μετακάρπιο.

5.5.1.1.3   ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΙΣΧΙΩΝ

Διαταραχές της ανάπτυξης του ισχίου παρουσιάζει το 35% των ασθενών με ΝΙΑ (Jacqueline F et al, 1961; Brewer EJ et al, 1982). Η προσβολή του ισχίου εξαρτάται από την διάρκεια της νόσου (Isdale IC, 1970). Στα μικρότερα παιδιά, μπορεί να παρατηρηθεί υποπλασία του λαγονίου και βλαισότητα του ισχίου.

Η επίφυση της κεφαλής του μηριαίου μπορεί ακόμα να υπερτραφεί, οδηγώντας σε διαπλάτυνση του αυχένα του μηριαίου ή σε πρόωρη σύγκλειση με συνεπακόλουθη βρά­χυνση του αυχένα. Σπάνια παρατηρείται το αντίστροφο, όπου ο αυχένας του μηριαίου επι­μηκύνεται σε βλαισότητα και πρόσθια κλίση.

Οι διαταραχές αυτές της ανάπτυξης μπορεί να οδηγήσουν σε διαταραχές της βάδι­σης και περιορισμό της κινητικότητας του ισχίου, η οποία μπορεί να επηρεάσει μόνιμα τις προσκεί­μενες αρθρώσεις και την ΣΣ (Swann M, 1990).

5.5.1.1.4   ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ 

Συχνές ανωμαλίες στην περιοχή αυτή είναι η στένωση των αποφυσιακών αρθρώσεων και οστική αγκύλωση (ιδιαίτερα του Α2-Α3), με ταυτόχρονη ελάττωση της κάθετης και της προσθιοπίσθιας διαμέτρου των σπονδυλικών σωμάτων.

Η ανώμαλη ανάπτυξη της ΑΜΣΣ μπορεί να οδη­γήσει σε βράχυνση του αυχένα και αύξηση της αυχενικής λόρδωσης και της ραχιαίας κύφωσης (Barkin RE et al, 1955). Παρόμοια ευρήματα σπάνια παρατηρούνται στην ΘΟΜΣΣ.

5.5.1.1.5   ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΚΡΟΤΑΦΟΓΝΑΘΙΚΩΝ - ΓΝΑΘΟΥ 

Μικρογναθία παρατηρείται στο 20% των ασθενών με ΝΙΑ και συνήθως σε ασθενείς με πρώιμη έναρξη της νόσου και πολυαρθρική διαδρομή. Μπορεί να οφείλεται σε φλεγμονή των κέ­ντρων ανάπτυξης της κροταφογναθικής ή σε γειτονική με την ΣΣ νόσο (Larheim TA et al, 1982).

Βράχυνση του σώματος και του κάθετου κλάδου της γνάθου με διεύρυνση της εντομής της παρατηρείται στο 40% των ασθενών με ΝΙΑ (Engel MB, 1949; Larheim TA et al, 1982).

5.5.1.2   ΓΕΝΙΚΕΥΜΕΝΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ  

Η αναστολή της σωματικής ανάπτυξης είναι συχνό φαινόμενο στη ΝΙΑ. Παρατηρείται συνήθως σε παιδιά με συστηματική ή πολυαρθρική ΝΙΑ και επιμένει στην ενηλικίωση, ιδιαίτερα σε ασθενείς με συστηματική νόσο. Η ελάττωση της ανάπτυξης σε ύψος και βάρος είναι μεγαλύτερη σε ασθενείς με μακροχρόνια, ενεργό νόσο.

Το βάρος που χάνουν τα παιδιά στη διάρκεια της δραστηριότητας της νόσου μπορεί να επανακτηθεί κατά την διάρκεια των υφέσεων της. Μετά την ύφεση της νόσου, το ύψος αποκαθίσταται στο φυσιολογικό μετά από 2-3 χρόνια, εφ’ όσον οι επιφύσεις δεν έχουν κλείσει πρόωρα. Πάντως, τα παιδιά με παρατεταμένη αναστολή ή επιβράδυνση της ανάπτυξης συνήθως  δεν επανακτούν την απώλεια της ανάπτυξής τους και καθυστερούν να εμφανίσουν τους δευτερογενείς χαρακτήρες του φύλου.

5.5.1.3   ΑΙΤΙΑ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΝΙΑ

Τα αίτια της ανεπάρκειας της ανάπτυξης των παιδιών με ΝΙΑ δεν έχουν προσδιορισθεί (ΠΙΝΑΚΑΣ 8).

Κορτικοειδή : Συμβάλλουν στην ελάττωση της σωματικής ανάπτυξης, αν και οι περισσότεροι ενήλικες με αναστολή της ανάπτυξης δεν έχουν θεραπευθεί με κορτικοειδή στη διάρκεια της νόσου.

Αναστολή της ανάπτυξης εμφανίζει το 50% των παιδιών με συστηματική ΝΙΑ, ιδιαίτερα θεραπευόμενα με κορτικοειδή (Maldonado-Cocco JA et al, 1980), το 11% των παιδιών με ολιγοαρθρική και το 16%, με πολυαρθρική ΝΙΑ. Τα κορτικοειδή αναστέλλουν την γραμμική ανάπτυξη, αλλ’ όχι την ωρίμανση του σκελετού, ή επιδεινώνουν την ήδη υπάρχουσα από την νόσο.

Αναστολή της ανάπτυξης παρουσιάζουν τα παιδιά τα οποία θεραπεύονται με πρεδνιζόνη σε δόσεις ≥5 mg/m2/24ωρο, όπως και τα παιδιά ηλικίας <5 ετών και τα μεγαλύτερα παιδιά τα οποία θεραπεύονται με 37.5 ή 50 mg κορτιζόνης ημερησίως, αντίστοιχα (Ansell BM and Bywaters EGL, 1956). Πάντως, τα παιδιά με πολυαρθρική νόσο έχουν περιορισμένη ανάπτυξη, ακόμα και χωρίς να παίρνουν κορτικοειδή, και σημαντικά μικρότερο μέσο βάρος για την ηλικία τους αναλογικά με το ύψος από άλλες ομάδες παιδιών με ΝΙΑ.

ΠΙΝΑΚΑΣ 8

ΠΙΘΑΝΑ ΑΙΤΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΤΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΤΩΝ ΠΑΙΔΙΩΝ ΜΕ ΝΕΑΝΙΚΗ ΙΔΙΟΠΑΘΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

  • Θεραπεία με κορτικοειδή
  • Υπολευκωματιναιμία
  • Ανεπάρκεια σεληνίου, ψευδαργύρου και βιταμινών Α, C, Ε και Β12 
  • Ελαττωμένη πρόσληψη  θερμίδων λόγω ανορεξίας - μεταβολικές θερμιδικές απαιτήσεις μεγαλύτερες από τις προσλαμβανόμενες
  • Ελάττωση επιπέδων IGF-1
  • Αλληλεπίδραση ΜΣΑΦ στην απορρόφηση των τροφών
  • Αυξημένη παραγωγή κυτταροκινών λόγω της χρόνιας φλεγμονής
  • Ελάττωση επιπέδων PTH

Ανεπάρκεια ιχνοστοιχείων - βιταμινών : Τα παιδιά με ΝΙΑ, κυρίως με συστημα-τική και πολυαρθρική νόσο, συχνά έχουν χαμηλά επίπεδα λευκωμάτων, σεληνίου, ψευδαργύρου και βιταμινών Α, C και Ε στο πλάσμα.

Ανορεξία : Παρατηρείται στη διάρκεια της δραστηριότητας της νόσου και μπορεί να συμβάλλει στην ανεπάρκεια της ανάπτυξης έμμεσα μέσω περιορισμένης πρόσληψης τροφής.

Αυξητική ορμόνη : Τα παιδιά με ΝΙΑ που θεραπεύονται με φαρμακολογικές δόσεις πρεδνιζολόνης ή διατρέφονται πτωχά, έχουν ελαττωμένα επίπεδα IGF-1. Τα περισσότερα όμως παιδιά με ΝΙΑ έχουν φυσιολογικά επίπεδα αυξητικής ορμόνης και IGF-1 και IGF-2 στον ορό.

Κυτταροκίνες (IL-1, IL-6)–TNF : Δημιουργούν φαύλο κύκλο ανορεξίας, απώλειας βάρους και αυξημένου καταβολισμού, οδηγώντας σε πρόωρη σύγκλειση των επιφύσεων και τοπικές διαταραχές ή ελάττωση της γραμμικής ανάπτυξης, όπως και γενικευμένη και παρα-αρθρική οστεοπόρωση.

Βιταμίνη D – PTH : Μερικά παιδιά με ΝΙΑ και αναστολή της ανάπτυξης έχουν χαμηλά επίπεδα βιταμίνης D και PTH στο πλάσμα, αν και τα επίπεδα της  βιταμίνης D δεν φαίνεται να σχετίζονται με την οστική ανάπτυξη.

5.5.1.4   ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ

Αυξητική ορμόνη : Μπορεί να αυξήσει το ύψος μερικών παιδιών με ΝΙΑ μετά από 1-2 χρόνια θερα­πείας. Η αύξηση του ύψους συνδέεται με αύξηση της IGF-1 και της οστεοκαλσίνης στον ορό και αρνητικά, με την δραστηριότητα της νόσου. Σε μερικά παιδιά, ο ρυθμός της ανάπτυξης ανακόπτεται μετά την διακοπή των ΜΣΑΦ.

ACTH : Χορηγούμενη στη θέση των κορτικοειδών σε παιδιά που παίρνουν μεγάλες δόσεις κορτιζόνης μπορεί να επιτρέψει την ανάπτυξη, αλλά συχνά δεν ελέγχει την αρθρίτιδα (Zutshi DW et al, 1971).

Deflazacort : Καταστέλλει λιγότερο την ανάπτυξη και την σκελετική  ωρίμανση από την πρεδνιζόνη (Aicardi G et al, 1993).

5.5.2   ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

Τα παιδιά με ΝΙΑ συχνά διατρέφονται πτωχά. Το 10-50% εξ αυτών προσλαμβάνει μειωμένες ποσότητες λευκωμάτων με τις τροφές. Οι ανθρωπομετρικές μετρήσεις δείχνουν ότι το υποδόριο λίπος των παιδιών αυτών είναι φυσιολογικό ή αυξημένο.

Τα παιδιά με ενεργό ΝΙΑ συχνά έχουν ανορεξία και καταναλώνουν μικρότερες για την ηλικία τους ποσότητες τροφών. Η ανορεξία μπορεί ακόμα να οφείλεται σε συνυπάρχουσες ηπατοπάθειες και ενίοτε στα φάρμακα ή σε γαστρίτιδα συνδεόμενη με τα αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Σε μερικά παιδιά, η αρθρίτιδα της κροταφογναθικής εμποδίζει την μάσηση και έτσι την επαρκή πρόσληψη τροφής.

Η πτωχή διατροφή καταφαίνεται από την ελαττωμένη διάμετρο των βραχιόνων και τα χαμηλά επίπεδα των λευκωμάτων με βραχύ ΧΗΖ, των λευκωμάτων των συνδεδεμένων με ρετινόλη και των προλευκωματινών που έχουν τα παιδιά με ΝΙΑ. Όταν επιπλέκεται με φλεγμονή, η απώλεια του βάρους προέρχεται από τους σκελετικούς μυς, παρά από το λίπος.

Η πτωχή διατροφή συχνά αντιμετωπίζεται δύσκολα στα ανόρεκτα, συστηματικά πάσχοντα, παιδιά. Σε μερικές περιπτώσεις χρειάζονται ρινογαστρική σίτιση κατά την διάρκεια της νύχτας για να τραφούν επαρκώς.

5.5.3   ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΟΣΤΙΚΗΣ ΜΑΖΑΣ  

Τα παιδιά με ΝΙΑ, εκτός από την παρα-αρθρική οστεοπόρωση, εμφανίζουν γενικευμένη οστεοπενία και κατάγματα σε αυξημένη συχνότητα. Η μείωση της κορυφαίας οστικής μάζας στην παιδική ηλικία μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο ανάπτυξης πρόωρης οστεοπόρωσης και καταγμάτων στην ενήλικη ζωή.

Στα παιδιά με ΝΙΑ, η οστική πυκνότητα μειώνεται τόσο στον αξονικό, όσο και στον περιφερικό σκελετό, αν και το περιφερικό φλοιώδες οστούν μειώνεται περισσότερο από το αξονικό και το δοκιδώδες. Η αδυναμία επαρκούς μετάλλωσης των οστών στα παιδιά είναι αποτέλεσμα χαμηλής οστικής εναλλαγής, παρά αυξημένης οστικής απορρόφησης, όπως στους ενήλικες. Χαμηλά επίπεδα οστεοκαλσίνης και οστικής αλκαλικής φωσφατάσης είναι ένδειξη μειωμένης οστικής παραγωγής, ενώ μείωση της ανθεκτικής στα άλατα του τρυγικού οξέος όξινης αλκαλικής φωσφατάσης, μειωμένης απορρόφησης.

Τα παιδιά με ΝΙΑ δεν εμφανίζουν την αναμενόμενη αύξηση της οστικής πυκνότητας στην εφηβική ηλικία, σαν αποτέλεσμα καθυστέρησης της εφηβείας δευτεροπαθώς στη δραστηριότητα της νόσου. Στη διάρκεια της εφηβείας, η σκελετική ωρίμανση επιταχύνεται, γι΄αυτό και η αδυναμία αύξησης της οστικής μάζας στην ηλικία αυτή μπορεί να προδιαθέσει σε οστεοπόρωση στην ενήλικη ζωή.

Η βαρύτητα της νόσου σχετίζεται σημαντικά με μείωση των δεικτών οστικής παραγωγής. Ακόμα, η μείωση της οστικής μάζας είναι μεγαλύτερη σε παιδιά με πολυαρθρική, παρά ολιγοαρθρική, νόσο. Τα κατάγματα, ιδίως της ΣΣ, είναι συχνότερα στα παιδιά με συστηματική ΝΙΑ. Οι ασθενείς που έχουν ανεπάρκεια ανάπτυξης, διαβρωτική αρθροπάθεια και θεραπευθεί με μεγάλες αθροιστικές δόσεις κορτικοειδών έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο μείωσης της οστικής μάζας στη ΣΣ και καταγμάτων.

Οι ασθενείς με συστηματική ΝΙΑ που θεραπεύονται μακροχρόνια με κορτικοειδή έχουν σημαντική μείωση της οστικής πυκνότητας στη ΣΣ και το ισχίο, συγκριτικά με μάρτυρες. Η οστεοπόρωση οφείλεται σε μειωμένη οστική εναλλαγή.

Τα μεγαλύτερα κορίτσια με ΝΙΑ έχουν αυξημένα επίπεδα οστικής απορρόφησης, συγκριτικά με τα νεότερα.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΥΜΒΑΛΛΟΝΤΕΣ ΣΤΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ ΟΣΤΙΚΗΣ ΜΑΖΑΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΝΙΑ :

  •  Ανεπαρκής πρόσληψη ασβεστίου
  •  Θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή
  •  Μειωμένες φυσικές δραστηριότητες λόγω της νόσου
  •  Ενεργότητα νόσου
  •  Ελάττωση σωματικού βάρους
  •  Καθυστέρηση εφηβείας

ΘΕΡΑΠΕΙΑ :

  •  Αύξηση φυσικών δραστηριοτήτων
  •  Έλεγχος δραστηριότητας υποκείμενης νόσου
  •  Μείωση δόσης κορτικοειδών (εάν είναι δυνατόν)
  •  Συμπληρωματικό ασβέστιο, ανάλογα με την ηλικία του παιδιού : 
    • 1-5 ετών : 800 mg/24ωρο
    • 6-10 ετών : 800-1.200 mg/24ωρο
    • Εφηβοι-νέοι ενήλικες : 1.200-1.500 mg/24ωρο
  •  Συμπληρωματική βιταμίνη D (400 IU/24ωρο)
  •  Διφωσφονικά (αλενδρονάτη)
  •  Καλσιτονίνη 

5.5.4   ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΤΟ ΔΕΡΜΑ ΚΑΙ ΤΟΥΣ ΥΠΟΔΟΡΙΟΥΣ ΙΣΤΟΥΣ

Ρευματοειδή οζίδια. Παρατηρούνται στο 5-10% των παιδιών με ΝΙΑ, σχεδόν πάντα με πολυαρθρίτιδα. Εντοπίζονται συνήθως κάτω από το ωλέκρανο, αλλά και σε άλλες περιοχές δεχόμενες πίεση, στα έλυτρα των τενόντων των καμπτήρων των δακτύλων, στους Αχίλλειους τένοντες και το ινίο και στη ρινική γέφυρα των παιδιών που φορούν γυαλιά. Είναι σκληρά ή συμπαγή, συνήθως κινητά και ανώδυνα και το υπερκείμενο δέρμα μπορεί να είναι ερυθηματώδες. Είναι απλά ή πολλαπλά, μπορεί να μετα­βάλλονται σε μέγεθος με το πέρασμα του χρόνου και να επιμένουν επί μήνες έως χρόνια. Σχεδόν πάντα συνδέονται με θετικό RA test, γι’ αυτό και θεωρούνται γενικά πτωχό προγνωστικό  σημείο.

Δερματικές αλλοιώσεις. Υπέρχρωση του δέρματος πάνω από τις ΕΜΦ, ιδιαίτερα σε παιδιά με πολυαρθρική έναρξη με προσβολή των μικρών αρθρώσεων των χεριών, ένδειξη μακροχρόνιας δραστηριότητας της νόσου. Ψωριασικό εξάν­θημα ή τυπικές στιγμές των ονύχων είναι ενδεικτικά περισσότερο ΝΨΑ, παρά ΝΙΑ.

Λεμφοίδημα. Αναπτύσσεται στους υποδόριους ιστούς ενός ή περισσότερων μελών (Athreya BH et al, 1989) και εκδηλώνεται με διόγκωση συνήθως ανώδυνη και ενίοτε στικτή. Είναι άγνωστης αιτιολογίας, αλλά δεν φαίνεται να σχετίζεται με τοπική από­φραξη προκαλούμενη από διόγκωση άρθρωσης, και έχει χρόνια διαδρομή. Αντιμετωπίζεται με συμπιεστικές κάλτσες, ανύψωση του μέλους, αποφυγή κακώσεων και ενίοτε διουρητικά.

Αγγειΐτιδα. Είναι ασυνήθιστη στη ΝΙΑ και παρατηρείται συχνότερα στα μεγαλύτερα παιδιά με οροθετική πολυαρθρίτιδα, όπως και στη συστηματική ΝΙΑ. Μπορεί να εκδηλωθεί με πυρετό, περιφερική νευροπάθεια, δερματικά έλκη, δακτυλική αρτηρίτιδα, φαινόμενα Raynaud, γαστρεντερική αιμορραγία, θρόμβωση μεσεντέριας, μυοκαρδιακό έμφρακτο και νεφρίτιδα.

Η διάχυτη προσβολή των μικρών έως μέσου μεγέθους αγγείων πρέπει να διακρίνεται από την καλοήθη δακτυλική αγγειΐτιδα, η οποία είναι συχνότερη και μπορεί να συνοδεύεται από ασβεστώσεις των αγγείων, ορατές ακτινολογικά κατά μήκος της διαδρομής των δακτυλικών αρτηριών. Η αγγειίτιδα συνδυάζεται με υπεργαμμα­σφαιριναιμία, θετικό RA test, κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα και υποσυμπληρωματιναι­μία.

5.5.5   ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΜΥΩΝ

Μυϊκή ατροφία-αδυναμία. Ατροφία και αδυναμία των μυών που περιβάλλουν τις φλεγμαίνουσες αρθρώσεις είναι χαρακτηριστική της ΝΙΑ και συχνά συνοδεύονται από βράχυνση των μυών και των τενόντων, με συνεπακόλουθες συγκάμψεις. Μερικά παιδιά με συστηματική νόσο και διάχυτη, μακροχρόνια, ενεργό αρθρίτιδα εμφανίζουν μεγάλη προοδευτική μυϊκή ατροφία. Η μυϊκή ατροφία η συνδεόμενη με την ΝΙΑ είναι περισσότερο σοβαρή και επίμονη εάν εμφανισθεί πριν από το 3ο έτος της ηλικίας.

Μη ειδική μυοσίτιδα. Μπορεί να ευθύνεται μερικά για την κόπωση και την μυϊκή αδυνα­μία την οποία παρουσιάζουν μερικά παιδιά με ΝΙΑ. Δεν έχει χαρακτηριστική κατανομή και δεν συνοδεύεται από αύξηση των μυϊκών ενζύμων. Μερικοί ασθενείς παρουσιάζουν εκτεταμένες, ευαίσθητες, ερυθηματώδεις φλεγμονώδεις αλλοιώσεις στο δέρμα και την επιδερμίδα και μυοσίτιδα σαν εκδήλωση οξείας συστηματικής νόσου.

5.5.6   ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Συνηθέστερες είναι η περικαρδίτιδα, λιγότερο συχνά η μυοκαρδίτιδα και πολύ σπάνια, οι ανωμαλίες της μιτροειδούς ή της αορτικής βαλβίδας.

5.5.6.1   ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Περικαρδίτιδα παρατηρείται κυρίως στη συστηματική, πολύ σπάνια στην πολυαρθρική και ουδέποτε, στην ολιγοαρθρική ΝΙΑ. Συχνά συνδυάζεται με πλευρίτιδα και, πολύ σπάνια, με πνευμονίτιδα. Η συχνότητά της σε ασθενείς με ΝΙΑ ποικίλλει από 3-9%. Νεκροψιακά παρατηρείται στο 30-50% και υπερηχο­καρδιογραφικά, χωρίς να εκδηλώνεται κλινικά, στο 36%  των περιπτώσεων.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ : Η περικαρδίτιδα είναι συνήθως ασυμπτωματική και σπάνια σοβαρή. Πολύ σπάνια προηγείται των άλλων κλινικών εκδηλώσεων της ΝΙΑ (Lindsley CB and Mattioli L, 1979). Συ­νήθως είναι υποκλινική και συχνά μεταθανάτιο εύρημα. Η απουσία συμπτωμάτων δυσκολεύει σημαντικά την διάγνωση.

Πόνος στο θώ­ρακα είναι γενικά σπάνιος στη συστηματική ΝΙΑ και πρέπει να στρέφει την σκέψη στην πε­ρικαρδίτιδα.

ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : Παράδοξος σφυγμός, ήχος τριβής, διάταση των σφαγίτιδων, ταχυκαρδία και βυθιότητα καρδιακών ήχων. Ακροαστικά, περικαρδιακή τριβή σημαίνει περικαρδίτιδα, ανεξάρτητα αν η απλή ακτινογρα­φία του θώρακα, το ΗΚΓ και το υπερηχοκαρδιογράφημα είναι φυσιολογικά.

5.5.6.1.1   ΤΥΠΟΙ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑΣ

Από πλευράς βαρύτητας, η περικαρδίτιδα είναι ήπια, μέτρια ή βαριά.

Ήπια περικαρδίτιδα 

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ : Η ήπια περικαρδίτιδα κλινικά είναι ασυμπτωματική. Ενίοτε προκαλεί μι­κρή δυσκολία στην αναπνοή με την προσπάθεια ή ήπιο στηθαγχικό άλγος και συνήθως τα­χυκαρδία (100 σφύξεις/min). Τα συμπτώματα αυτά διαρκούν λίγες ημέρες και σπάνια υπο­τροπιάζουν.

ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : Διαλείπουσα ή συνεχής περικαρδιακή τριβή. Ο ήχος τριβής συνήθως ακούγεται σε ορισμένες θέσεις, όπως πάνω από το στέρνο, με τον ασθενή σε ύπτια θέση, ή στη ράχη, με τον ασθενή καθισμένο ή όρθιο. Η ακρόαση πρέπει να γίνεται αρκετές φορές την ημέρα σε διάφορες θέσεις, γιατί, σε αμφί­βολες περιπτώσεις, η ανεύρεση ήχου τριβής μπορεί να βοηθήσει σημαντικά την διάγνωση.

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : Μικρή διόγκωση της καρδιάς.

ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : Ανάσπαση Τ κύματος, ακολουθούμενη από ανάσπαση του S-Τ διαστήματος.

Μέτριας βαρύτητας περικαρδίτιδα 

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ : Πόνος στο προκάρδιο, τον ώμο ή τον αυχένα που επιδεινώνεται με την ύπτια θέση και την βαθιά εισπνοή, ταχυσφυγμία (>100/min), με ήπια ταχύπνοια ή και δύσπνοια.

Σε σοβαρότερες περιπτώσεις, μπορεί να υπάρχει ήχος τριβής και στις δύο πλευρές και τα συμπτώματα να διαρκούν περισσότερο (>2 εβδομάδες).

Το τυπικό οξύ επεισόδιο διαρκεί λίγες εβδομάδες, αλλά μπορεί να διαρκέσει αρκετούς μήνες ή ακόμα και χρόνια, με περιοδικές εξάρσεις και μερικές υφέσεις. Όπως η ήπια, έτσι και η μέ­τρια περικαρδίτιδα μπορεί να υφεθεί αυτόματα, αλλά εάν έχει εισβάλλει οξέως, μπορεί να χρειάζεται βραχυχρόνια θεραπεία με κορτικοειδή.

Βαριά περικαρδίτιδα. Είναι ασυνήθιστη.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ : Προκάρδιο άλγος και δυσκολία στην αναπνοή, ακόμα και κατά την ανά­παυση. Στην περίπτωση αυτή μπορεί να συνοδευθεί από οξεία καρδιακή ανεπάρκεια. Ακροα­στικά δεν υπάρχει ήχος τριβής, λόγω του άφθονου υγρού.

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : Μεγάλη διόγκωση της καρδιάς, η οποία όμως μπορεί  να οφείλεται σε συλλογή μεγάλης ποσότητας υγρού στο περικάρδιο ή σε διάταση της κοιλίας λόγω μυοκαρδίτιδας.

5.5.6.1.2   ΜΕΘΟΔΟΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑΣ

Απλή ακτινογραφία θώρακα : Είναι χρήσιμη σε περιπτώσεις υγρής περικαρδίτιδας. Στο 50% των περιπτώσεων δείχνει διόγκωση της καρδιαγγειακής σκιάς. Εάν υπάρχει συμφορη­τική καρδιακή ανεπάρκεια, μπορεί να παρατηρηθεί διεύρυνση των κοιλιών. Ακτινολογικά, η περικαρδιακή συλλογή είναι αδύνατο να διαχωρισθεί από την διεύρυνση των κοιλιών.

Ηλεκτροκαρδιογράφημα : Έχει μικρή διαγνωστική αξία, γιατί μπορεί να είναι φυσιολογικό σε ασθενείς με περικαρδίτιδα ή/και καρδιακό επιπωματισμό.

Ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις παρατηρούνται περίπου στο 50% των ασθενών και συνίστανται σε διαταραχές του S-T διαστήματος και των κυμάτων Τ και ελάττωση του εύρους του QRS διαστήματος.

Υπερηχοκαρδιογράφημα : Βοηθά σημαντικά στην πρώιμη διάγνωση της περικαρδίτιδας και είναι απαραίτητο διαγνωστικό συμπλήρωμα του ΗΚΓ και της απλής ακτινογραφίας του θώρακα. Με την μέ­θοδο αυτή η διάγνωση της ασυμπτωματικής και συμπτωματικής  περικαρδίτιδας είναι ευκολό­τερη και ακριβέστερη. Ακόμα και αν απουσιάζουν ακτινολογικά, φυσικά ή ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα, η εντόπιση του υγρού είναι δυνατή στο 0-36% των περιπτώσεων. 

Περικαρδιακό υγρό : Έχει μεγά­λες ομοιότητες με το αρθρικό. Η εξέτασή του βοηθάει σημαντικά στη διάγνωση και διάκριση από άλλα νοσήματα.

5.5.6.1.3   ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΣΤΟ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΑΚΟ ΥΓΡΟ

  •  Ελάττωση σακχάρου και συμπληρώματος
  •  Αύξηση γ-σφαιρινών και LDH
  •  Συμπλέγματα γ-σφαιρινών
  •  Ανοσοσυμπλέγματα. Η παρουσία τους στο περικαρδιακό υγρό και η απουσία τους στον ορό σημαίνει ότι παράγονται τοπικά.
  •  Αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων από εκατοντάδες μέχρι χιλιάδες κύτταρα/mm3, με πολυ­μορφοπυρηνικό τύπο

5.5.6.1.4   ΒΙΟΨΙΑ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΟΥ 

Δείχνει μη ειδική χρόνια περικαρδίτιδα.

5.5.6.1.5   ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑΣ

  • Ιογενής περικαρδίτιδα : Η διάκρισή της από την ρευματοειδή περικαρδίτιδα μπορεί να εί­ναι κλινικά πολύ δύσκολη. Συχνά ακολουθεί λοιμώξεις του  ανώτερου αναπνευστικού, αλλ’ έχει οξεία έναρξη, μικρή λανθάνουσα περίοδο και συνήθως υποτροπιάζει. Εργαστηριακά, η διάκριση γίνεται από τα χαρακτηριστικά ευρήματα της ρευματοειδούς περικαρδί­τιδας  στο περικαρδιακό υγρό.
  • Βακτηριδιακή ενδοκαρδίτιδα
  • Καλοήθης ιδιοπαθής περικαρδίτιδα
  • Οξύς ρευματικός πυρετός : Μερικοί ασθενείς με ΝΙΑ έχουν περικαρδίτιδα ήδη στην έναρξη της νόσου, στους περισσότερους όμως η περικαρδίτιδα εμφανίζεται μετά από αρκε­τούς μήνες ή και χρόνια. Εάν υπάρχει ήδη στην έναρξη της νόσου, πιθανόν να οφείλεται σε ΟΡΠ. Στην περίπτωση αυτή, η διάκριση μεταξύ των δύο αυτών νοσημάτων είναι  αδύνατη και μόνον η πορεία της νόσου προσανατολίζει την διάγνωση

5.5.6.1.6   ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑΣ

 Η περικαρδίτιδα διαρκεί συνήθως 1-15 εβδομάδες (μέση διάρ­κεια 7 εβδομάδες), μπορεί όμως να διαρκέσει και αρκετά χρόνια.  Άλλοτε υποτροπιάζει, υφιέμενη πλήρως μεταξύ των επεισοδίων, ή επιμένει και χρειάζεται μακροχρόνια θεραπεία. Οι ασθενείς με έξαρση της αρθρίτιδας και της συστηματικής νόσου μπο­ρεί να έχουν έξαρση και της περικαρδίτιδας ή/και της μυοκαρδίτιδας. Η περικαρδίτιδα, αν αφεθεί χωρίς θεραπεία, οδηγεί στο θάνατο το 25% των ασθενών με σοβαρή καρδιακή προ­σβολή. Η χρήση των κορτικοειδών έχει περιορίσει σημαντικά την θνητότητα από την επι­πλοκή αυτή.

5.5.6.1.7   ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑΣ

Παρατηρούνται συνήθως σε ασθενείς με συστηματική νόσο, με ή χωρίς σο­βαρή αρθρίτιδα.

  • Αιμοπερικάρδιο
  • Συμπιεστική περικαρδίτιδα
  • Καρδιακός επιπωματισμός : Είναι σπάνιος (Majeed HA and Kvasnicka J, 1978; Jamieson TW, 1983), αλλά ενίοτε καταλήγει κακώς. Η απλή ακτινογραφία δείχνει μεγαλοκαρδία, με άτυπη διάταση των καρδιακών κοιλοτήτων. Ο καρδιακός επιπωματισμός είναι συχνή επι­πλοκή της βακτηριδιακής περικαρδίτιδας, και, σε ορισμένες περιπτώσεις, της ιδιοπαθούς πε­ρικαρδίτιδας ή του ΟΡΠ.
  • Υγρή πλευρίτιδα, σε συνδυασμό με καρδιακό επιπωματισμό.

5.5.6.1.8  ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑΣ

Ήπια περικαρδίτιδα : Δεν χρειάζεται ειδική θεραπεία.

Μέτρια περικαρδίτιδα : Βραχυχρόνια θεραπεία με κορτικοειδή 

Σοβαρή περικαρδίτιδα :

  • Πρεδνιζόνη ή πρεδνιζολόνη 60-100 mg/24ωρο
  • Υδροκορτιζόνη 10 mg/kg/24ωρο παρεντερικά, σε διηρημένες δόσεις
  • ΕΦ ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης (30 mg/kg κάθε φορά; συνολικά όχι >1 gr)
  • Εκκενωτική παρακέντηση σε συνδυασμό με μεγάλες δόσεις κορτικοειδών, εάν η ποσό­τητα του περικαρδιακού υγρού είναι μεγάλη 
  • Ενδοπερικαρδιακή έγχυση μεθυλπρεδνιζολόνης, σε επίμονες περιπτώσεις

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ :

  • Μεγάλη περικαρδιακή συλλογή 
  • Προοδευτική αύξηση ποσότητας περικαρδιακού υγρού (παρά την θεραπεία με ΜΣΑΦ)
  • Εκδηλώσεις καρδιακής νόσου

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΟΥ ΕΠΙΠΩΜΑΤΙΣΜΟΥ :

Περικαρδιοπαρακέντηση : Σπάνια απαιτείται, δεδομένου ότι το υγρό απορροφάται τα­χέως με τα κορτικοειδή. Εξ’ άλλου, είναι σοβαρή διαδικασία και μπορεί σε μερικές περι­πτώσεις να αποβεί θανατηφόρα.

Περικαρδιεκτομή : Πρέπει να γίνεται επειγόντως εάν ο επιπωματισμός υποτροπιάζει και απει­λεί την ζωή του ασθενούς.

5.5.6.2   ΜΥΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ

Παρατηρείται συνήθως σε ασθενείς με σοβαρή, ενεργό συστηματική ΝΙΑ και μπορεί να υποτροπιάζει παράλληλα με τις εξάρσεις της νόσου (Miller JJ 3rd and French JW, 1977; Svantesson H et al, 1983b; Ward SC et al, 1988; Cottafava F et al, 1991; Goldenberg J et al, 1992). Συνήθως συγκαλύπτεται από την περικαρδίτιδα, με την οποία σχεδόν πάντα συνυ­πάρχει, γι’ αυτό και κλινικά γίνεται αντιληπτή μόνο στο 1% των περιπτώσεων. Πρέπει να μπαίνει στη σκέψη σε ασθενείς με φλεβοκομβική ταχυκαρδία δυσανάλογη με το ύψος του πυρετού ή την αναιμία και όταν η ακτινολογικά ορατή διόγκωση της καρδιάς δεν φαίνεται να σχετίζεται με περικαρδίτιδα. Τυπικά, ο σφυγμός παραμένει σταθερός και ταχύς όταν η θερμοκρασία ανεβαίνει και υποχωρεί εκτικά. Ακόμα, η εμφάνιση συμφορητι­κής καρδιακής ανεπάρκειας και η απουσία σοβαρής αναιμίας  συνηγορούν υπέρ της μυοκαρ­δίτιδας.

Η μυοκαρδίτιδα μπορεί να οδηγήσει σε διατατική συμφορητική μυοκαρδιοπάθεια, καρδιακό επιπωματισμό και καρδιακή ανεπάρκεια, με κακή ενίοτε κατάληξη (Svantesson H et al, 1983b; Goldenberg J et al, 1992). Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις οξείας θανατηφόρας παγκαρδίτιδας με/ή χωρίς βαλβιδική ανεπάρκεια.

ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ : Μπορεί να δείξει την ύπαρξη περικαρδιακού υγρού, αλλ’ η μυοκαρδιοπάθεια αποκαλύπτεται από την διάταση των κοιλιών, την ελαττωμένη συσταλτι­κότητα του μυοκαρδίου και την μεγαλοκαρδία, η οποία επιμένει παρά την υποχώρηση του περικαρδιακού υγρού. Στην περίπτωση αυτή τα ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα συμπί­πτουν σε μεγάλο βαθμό με τα ευρήματα της περικαρδίτιδας.

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : Ήπιες φλεγμονώδεις διηθήσεις από πολυμορφοπύρηνα και μονο­πύρηνα κύτταρα, διάχυτη υπερτροφία του μυοκαρδίου και ίνωση και πάχυνση του τοιχώμα­τος μερικών αρτηριολίων και φλεβιδίων.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ : Κορτικοειδή (60 mg/m2/24ωρο) και διουρητικά.

5.5.6.3   ΒΑΛΒΙΔΟΠΑΘΕΙΕΣ

Στους ενήλικες με ΡΑ, η συχνότερη συμπτωματική βαλβιδοπάθεια είναι η ανεπάρκεια της αορτής. Στη ΝΙΑ, οι βαλβιδοπάθειες είναι πολύ σπάνιες και έχουν ανα­φερθεί κυρίως σε παιδιά με οροθετική και, σπάνια, ολιγοαρθρική νόσο (Svantesson H et al, 1983b). Οι περισσότεροι ασθενείς με ΝΙΑ και βαλβιδοπάθεια, όπως αντίστοιχα και οι ενήλικες με ΡΑ, έχουν μακροχρόνια, βαριά, διαβρωτική πολυαρθρί­τιδα, ρευματοειδή οζίδια και θετικό RA test.

Η βαλβιδοπάθεια ιστολογικά χαρακτηρίζεται από ειδικά κοκκιωματώδη ρευμα­τοειδή οζίδια ή άτυπες ινωτικές αλλοιώσεις με διηθήσεις από λεμφοκύτταρα και πλασματο­κύτταρα. Πανομοιότυπες ιστολογικές αλλοιώσεις παρατηρούνται και στη ρευματική καρδιοπάθεια, όπου όμως συνήθως υπάρχουν οργανωμένοι θρόμβοι στην επιφάνεια των βαλβίδων και πάχυνση του τοιχώματος των αγγείων.

Ανεπάρκεια αορτής. Εχει αναφερθεί σε παιδιά κυρίως με πολυαρθρική, λιγότερο συχνά, συστηματική και σπάνια, ολιγοαρθρική ΝΙΑ (Delgado EA et al, 1988; Karademir S et al, 1996; Bultink IE et al, 2002; Chen YS et al, 2004). Μπορεί σπάνια να συνδυάζεται με ανεπάρκεια της μιτροειδούς (Ozer S et al, 1994; Karademir S et al, 1996), περικαρδίτιδα (Bauer-Vinassac D et al, 1986; Bauer-Vinassac D et al, 1987) και στένωση των στεφανιαίων αγγείων πιθανώς λόγω αορτίτιδας (Delgado EA et al, 1988).

Διάταση της βάσης και ανεπάρ­κεια της αορτής έχει παρατηρηθεί κυρίως σε παιδιά με αρθρίτιδα και θετικό HLA-Β27. Οι ασθενείς αυτοί μπορεί στην πραγματικότητα να είχαν οροαρνητικές σπονδυλαρθροπάθειες, δεδομένου ότι η προσβολή της αορτικής βαλβίδας ήταν παρόμοια με την παρατηρούμενη στην αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα και το σύνδρομο Reiter.

5.5.6.4   ΑΛΛΕΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ 

  • Αμυλοείδωση, αγγειακή ασβέστωση και αρτηρίτιδα με αρτηριακή στένωση και αποφρά­ξεις των στεφανιαίων αγγείων (Reid TM and Fannin TF, 1970).
  • Έντονες αγγειακές ασβεστώσεις (Forsyth CC, 1960).

5.5.7  ΛΕΜΦΑΔΕΝΟΠΑΘΕΙΑ

Γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια, ιδιαίτερα των μασχαλιαίων, τραχηλικών, βουβωνικών και επιτροχιλίων λεμφαδένων, παρατηρείται κυρίως σε παιδιά με συστηματική και πολυαρθρική ΝΙΑ. Μερικές φορές είναι τόσο έντονη, ώστε, σε συνδυασμό με τον πυρετό, επιβάλλει την διάκρισή της από κακοήθεια (ιδίως λέμφωμα).

Στη ΝΙΑ, οι λεμφαδένες είναι περίγραπτοι και όχι ιδιαίτερα ευαίσθητοι. Η διόγκωσή τους διαρκεί μερικές ημέρες ή μήνες και, σπάνια, χρόνια. Η διόγκωση ιδίως των τραχηλικών λεμ­φαδένων, επειδή είναι συχνή σε παιδιά με λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού, είναι δύσκολο να εκτιμηθεί κατά πόσον αποτελεί εκδήλωση συστηματι­κής νόσου. Σπάνια, παρατηρείται διόγκωση των μεσεντέριων λεμφαδένων με πόνο και διάταση της κοιλιάς, δηλ. εκ­δηλώσεις οξείας χειρουργικής κοιλιάς, γι’ αυτό και, όχι σπάνια, οδηγεί σε ερευνητική λαπαρατομία.

5.5.8   ΣΠΛΗΝΟΜΕΓΑΛΙΑ

Παρατηρείται στο 10-15% των παιδιών με συστηματική ΝΙΑ. Είναι λιγότερο συχνή από την λεμφαδενοπάθεια, αλλ’ η ύπαρξή της βοηθά σημαντικά την διάγνωση.

Κλινικά, ο σπλήνας είναι μα­λακός ή ελαφρώς σκληρός, ευκίνητος, λείος και όχι ευαίσθητος. Η διόγκωση του σπληνός συνήθως δεν είναι μεγάλη. Μπορεί να συνδυάζεται με διόγκωση του ήπατος, μολονότι, σε σπάνιες περιπτώσεις, η διόγκωση του ήπατος είναι μεμονωμένη. Μπορεί να σχετίζεται με την νόσο, αλλά και με άλλα αίτια (ΠΙΝΑΚΑΣ 9).

Ιδιαίτερα μεγάλη διόγκωση του σπληνός πρέπει να βάζει στην σκέψη άλλες καταστάσεις. Μεγάλη διόγκωση του σπληνός σε παιδιά με ΝΙΑ μπορεί να οφείλεται σε διήθησή του από αμυλοειδές.  Άλλοτε, οφείλεται σε πυ­λαία υπέρταση συνδεόμενη με την ΝΙΑ.

ΠΙΝΑΚΑΣ 9

ΑΙΤΙΑ ΣΠΛΗΝΟΜΕΓΑΛΙΑΣ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΝΙΑ

Νόσημα

Συχνότητα

Συστηματική έναρξη ΝΙΑ

85%

Σύνδρομο Felty

Σπάνια, σε πολυαρθρική νόσο

Αμυλοείδωση   

Σπάνια, σε σοβαρή, μακροχρόνια νόσο

Πυλαία υπέρταση

Σπάνια

Αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο

Σπάνια, σε συστηματική  νόσο

Εάν η διόγκωση του σπληνός είναι εκσεσημασμένη, ο άρρωστος πρέπει να διερευνάται μήπως έχει κιρσούς του οισοφάγου, οι οποίοι μπορεί να καταλήξουν σε σοβαρή αιμορραγία.                                    

5.5.9   ΗΠΑΤΟΜΕΓΑΛΙΑ

Παρατηρείται κυρίως στη συστηματική ΝΙΑ, όπου συνδυάζεται συχνότερα με διόγκωση του σπληνός (ηπατοσπληνομεγαλία). Μεμονωμένη διόγκωση του ήπατος σαν εκδήλωση συστημα­τικής ΝΙΑ έχει μικρή διαγνωστική αξία. Στην περίπτωση αυτή πρέπει να αναζητούνται άλλα αίτια, και κυρίως η ιογενής ηπατίτιδα.

Η διόγκωση του ήπατος δεν υπερβαίνει συνήθως τα 2-5 cm κάτω από το δεξιό υποχόνδριο. Το ήπαρ είναι κατά κανόνα λείο, μαλακό και όχι ευαίσθητο. Η διόγκωση διαρκεί λίγες ημέρες έως και μήνες και υποχωρεί συνήθως με την ύφεση των άλλων συστηματικών εκδηλώσεων. Επίμονη διόγκωση του ήπατος, εφ’ όσον απουσιάζουν οι άλλες συστηματικές εκδηλώσεις της νόσου, είναι ασυνήθιστη.

Η ηπατομεγαλία μπορεί να αποδοθεί σε πρωτοπαθή ηπατική νόσο, λοίμωξη ή κακοήθεια και να οδηγήσει σε λαπαρατομία και βιοψία του ήπατος. Μερικές φορές εκδηλώνε­ται με έντονο κοιλιακό πόνο. Επεισόδια σοβαρού κοιλιακού πόνου στη ΝΙΑ μπορεί ακόμα να οφείλονται σε μεσεντέρια λεμφαδενοπάθεια, σοβαρή περιτονίτιδα και γαστρικό ερεθισμό από τα φάρμακα.

Σχετίζεται με την βασική νόσο, αλλά και με άλλα αίτια (φάρμακα, λοιμώδης ηπατίτιδα, αμυλοείδωση) και μπορεί να συνοδεύεται από τρανσαμινασαιμία. Η ινδομεθακίνη έχει ενοχοποιηθεί σαν αίτιο θανατηφόρας ηπατίτιδας (Kelsey WM and Scharyj M, 1967) και γενικά είναι ηπατοτοξική. Ο χρυσός συνδέεται με τοξική ηπατίτιδα (Archer BH, 1949). Η χρόνια χορήγηση σαλικυλικών σε πειρα­ματόζωα συνδέεται με ηπατομεγαλία (Lamont-Havers RW and Wagner BM, 1966).

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ ΜΕ ΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑ :

  • Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα με προσβολή του ήπατος : Η ρευματική νόσος είναι ενεργός και συχνά σοβαρή. Η ηπατική νόσος είναι ήπια και μη προοδευτική, αν και η διόγκωση του ήπατος μπορεί να είναι μεγάλη, ιδιαίτερα σε παιδιά με εμπύρετη συστηματική νόσο. Εξαιρείται η ηπατομεγαλία η οφειλόμενη σε αμυλοείδωση.
  • Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα με ηπατοπάθεια : Στην περίπτωση αυτή, η αρθρική νόσος συχνά υφίεται στη διάρκεια της ενεργότητας της ηπατικής νόσου και η ηπατική προσβολή είναι γενικά βαρύτερη από την σχετιζόμενη με την ρευματική νόσο.
  • Χρόνια ενεργός ηπατίτιδα με αρθρίτιδα : Η ηπατική νόσος είναι χρόνια και συνήθως σοβαρή. Η αρθρική νόσος είναι ήπια και γενικά παροδική.
  • Ιογενής ηπατίτιδα με αρθρίτιδα : Η αρθρίτιδα είναι παροδική (διαρκεί μερικές εβδομά­δες) και υποχωρεί όταν εμφανισθούν τα κλινικά σημεία της ηπατίτιδας.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : Σε ασθενείς με συστηματική ΝΙΑ και ηπατομεγαλία είναι συνήθως φυσιολογικά. Εάν υπάρχουν διαταραχές της ηπατικής λειτουρ­γίας οφείλονται μάλλον στη θεραπεία με ασπιρίνη ή άλλα ΜΣΑΦ. Μερικοί ασθενείς εμφανίζουν αύξηση των τρανσαμινασών και της χολερυθρίνης (Schaller J et al, 1970; Kornreich H et al, 1971; Tesser JRP et al, 1982), συχνά σε υψηλά επίπεδα.

Σπάνια, η ηπατική δυσλειτουργία είναι η αρχική εκδήλωση της ΝΙΑ (Tesser JRP et al, 1982). Οι διαταραχές της ηπατικής λειτουργίας, ανεξάρτητα από την αιτιολογία  τους, συχνά συνοδεύονται από μακρο­χρόνια ύφεση των άλλων συστηματικών εκδηλώσεων της νόσου και κυρίως της αρθρίτιδας (Kornreich H et al, 1971) και πτώση της ΤΚΕ, αλλά επανεμφανίζονται μετά την επιστροφή των ηπατικών ανωμαλιών σε φυσιολογικά όρια (Still GF, 1897; Kornreich H et al, 1971).

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ :

  • Περιπυλαία διήθηση από λεμφοκύτταρα και πλασματοκύτταρα και υπερπλασία των κυττάρων του Kupffer (Schaller J et al, 1970; Kornreich H et al, 1971)
  • Πυλαία ίνωση και λιπώδης μεταμόρφωση, χρόνια πυλαία φλεγμονή και ηπατοκυτταρική  διό­γκωση και νέκρωση (Tesser JRP et al, 1982)
  • Οξεία, βαριά νεκροφλεγμονώδης ηπατοπάθεια (Kornreich H et al, 1971; Goel KM and Shanks RA, 1974). 

5.5.10   ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΠΝΕΥΜΟΝΑ Ή/ΚΑΙ ΥΠΕΖΩΚΟΤΑ 

Είναι ασυνήθιστη στα παιδιά με ΝΙΑ, εκτός εάν περιλαμβάνεται στα πλαίσια πολυορογονίτιδας, και μπορεί να προηγείται των αρθρικών ή συστηματικών εκδηλώ­σεων της νόσου. Κλινικά εμφανής πνευμονική παρεγχυματική νόσος στη ΝΙΑ είναι πολύ σπάνια (Athreya BH et al, 1980). Η προσβολή του πνεύμονα, ιδιαίτερα η διάμεση ίνωση, αυξάνει την πιθανότητα θανάτου των παιδιών με ΝΙΑ.

Διάμεση ίνωση : Έχει αναφερθεί σε μερικούς ασθενείς με ΝΙΑ, κυρίως με συστηματική νόσο, και μπορεί να προη­γείται των άλλων εκδηλώσεων της νόσου.

Πνευμονίτιδα/πλευρίτιδα : Είναι οι συχνότερες πλευροπνευμονικές επιπλοκές της ΝΙΑ. Παρατηρούνται κατά κανόνα σε παιδιά με συστηματική νόσο (Calabro JJ et al, 1976) και μπορεί να συνδυάζονται με καρδίτιδα και να προηγούνται των άλλων εκδηλώσεων της νόσου.

Ένα παιδί είχε επανειλημμένα επεισόδια πνευμονίτιδας με υπερπλαστικά λεμφο­ειδή οζίδια και μέτρια πνευμονική ίνωση, πριν αναπτύξει πολυαρθρίτιδα (Martel W et al, 1968). Ένα άλλο εμφάνισε πνευμονική αιμοσιδήρωση, χρόνιες διάμεσες πνευμονικές διηθήσεις, εκτεταμένη λεμφοειδή βρογχιολίτιδα και διάμεση λεμφοειδή πνευμονίτιδα (Athreya BH et al, 1980) και ένα τρίτο, λεμφο­ειδή διάμεση πνευμονίτιδα (Lovell D et al, 1984), πριν εμφανίσουν οροθετική πολυαρθρική ΝΙΑ.

Η πλευριτική συλλογή συνήθως είναι μικρή, γι’ αυτό και συχνά είναι ασυμπτωματική, δεν απει­κο­νίζεται στην απλή ακτινογραφία και υποχωρεί με την ύφεση της νόσου. Άλλοτε, ακτινολογικά απεικονίζονται παροδικές διάμεσες πνευμονικές διηθήσεις. Ενίοτε όμως είναι μεγάλη και πρέπει να παροχετεύεται, γιατί μπορεί να επιπλακεί με λοίμωξη ή ρευματοειδή πνεύμονα.

Αποφρακτική βρογχιολίτιδα : Έχει αναφερθεί ένας ασθενής με δύσπνοια, ξηρό βήχα, διάχυτους εισπνευστικούς τρίζοντες, βαριά αναπνευστική απόφραξη και ελάττωση της DLCO, που δεν ανταποκρίθηκε στην κορτιζόνη (Porter DR et al, 1992). Ένας άλλος ανέ­πτυξε λεμφοειδή θυλακιώδη βρογχιολίτιδα (Athreya BH et al, 1980).

Πνευμονική υπέρταση : Έχει αναφερθεί σε μεμονωμένες περιπτώσεις ή σε συν­δυασμό με πνευμονική αιμοσιδήρωση (Wagener J et al, 1981). Ανταποκρίνεται στη θεραπεία με κυκλοσπο­ρίνη (2.5 mg/kg/24ωρο), πρεδνιζόνη (60 mg/24ωρο) και μηνιαίες ΕΦ ώσεις γ-σφαιρίνης (Padeh S et al, 1991).

Πνευμονική αιμοσιδήρωση : Μπορεί να προηγείται της ΝΙΑ.

Ελάττωση DLCO (44%) (Wagener JS et al, 1981), εύρημα συμβατό με διάχυτη αγ­γειακή ή παρεγχυματική πνευμονοπάθεια.

5.5.11   ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

Κοιλιακά άλγη μη ειδικής φύσης : Αναφέρονται στο 25% των παιδιών με ΝΙΑ. Μπορεί να οφείλονται σε διάφορα αίτια (ΠΙΝΑΚΑΣ 10). Γε­νικά, έχουν μέτρια ένταση, είναι επεισοδιακά ή επίμονα και διαρκούν λίγα λε­πτά ή μερικές ώρες ή ακόμα και ημέρες. Η κλινική εξέταση δεν αποκαλύπτει τίποτα το παθο­λογικό : η κοιλιά είναι μαλακή, ευπίεστη, χωρίς παλίνδρομη ευαισθησία ή σύσπαση.

ΠΙΝΑΚΑΣ 10

ΠΙΘΑΝΑ ΑΙΤΙΑ ΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΑΛΓΟΥΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΝΕΑΝΙΚΗ ΙΔΙΟΠΑΘΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

  • Πεπτικό έλκος, λόγω λήψης ασπιρίνης ή άλλων ΜΣΑΦ ή κορτικοειδών
  • Μεσεντέρια λεμφαδενίτιδα
  • Αγγειΐτιδα των μεσεντερίων αγγείων

Ψευδο-απόφραξη εντέρου

Περιτονίτιδα (Bhettay E and Thomson AJ, 1985).

Γαστρίτιδα συνδεόμενη με μαστοκυττάρωση του γαστρικού βλεννογόνου : Έχει περιγραφεί σε 3 παιδιά με οροαρνητική ΝΙΑ, αν και δεν είναι βέβαιο κατά πόσον συνδεόταν άμεσα με την αρθρίτιδα ή ήταν αποτέλεσμα της θεραπείας με ΜΣΑΦ (Lindsley CB and Miner PB Jr, 1991).

Πεπτικό έλκος : Είναι σπάνιο σε παιδιά με ΝΙΑ και συνδέεται συνήθως με φάρμακα (κυρίως ΜΣΑΦ και κορτικοειδή) (Bumbic S et al, 1966; Mulberg AE et al, 1993; Keenan GF et al, 1995; Len C et al, 1999).

Εκδηλώνεται με εντοπισμένο επιγαστρικό πόνο και, κατά περιόδους, οξεία και έντονη σύ­σπαση της κοιλιάς. Κλινικά, στην οξεία φάση, διαπιστώνεται ευαισθησία και διάταση της κοι­λιάς. Ο πόνος μπορεί να είναι έντονος και σοβαρός, συνήθως όμως το παιδί έχει μόνον υποκειμενικά κοιλιακά ενοχλήματα, τα οποία συνήθως δεν έχουν σχέση με τα γεύματα και δεν ανακουφίζονται με την λήψη τροφής ή γάλακτος. Σπάνια καταλήγει σε γαστρορραγία που μπορεί να απαιτήσει χειρουργική επέμ­βαση.

Εντεροπάθεια : Σε παιδιά με σοβαρή γαστρεντερική νόσο πρέπει να μπαίνει στη σκέψη η πιθανότητα φλεγμονώδους εντερικής νόσου, κοιλιοκάκης ή κυστικής ίνω­σης, που μπορεί να συνδέονται με αρθρίτιδα υποδυόμενη ΝΙΑ.

5.5.12   ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΝΕΦΡΩΝ

Παρατηρείται συνήθως στη διάρκεια του 1ου χρόνου της νόσου. Είναι πολύ σπάνια στη ΝΙΑ και, ακόμα σπανιότερα, βαριά και θανατηφόρα. Ευθύνεται για το 20% των θανάτων των ασθενών με ΡΑ. Στα παιδιά είναι ακόμα συ­χνό­τερη (15.8-57%). Η ουραιμία είναι η συχνότερη αιτία θανάτου σε παιδιά με νεφρική προσβολή.

Η προσβολή των νεφρών είναι συχνότερη σε ασθενείς με εξω-αρθρικές εκδηλώσεις και υπεργαμμασφαιριναιμία, αλλά δεν φαίνεται να σχετίζεται με το RA test, την βαρύτητα της αρθρικής προσβολής ή την δραστηριότητα της νόσου και είναι δύσκολο να προσδιορισθεί κατά πόσον οφείλεται σ’ αυτή καθαυτή την νόσο, ή στα αντιρευματικά φάρμακα. Πολλά παιδιά που θεραπεύονται με ΜΣΑΦ ή ΤΝΑΡΦ εμφανίζουν αι­ματουρία, πρωτεϊνουρία, νεφρωσικό σύνδρομο, διάμεση νεφρίτιδα ή θηλοειδή νέκρωση. Η ιστολογική εξέταση δείχνει κυρίως αμυλοείδωση, βαριά νεφροσκλή­ρυνση, αλλοιώσεις των νεφρικών σπειραμάτων και χρόνιες πυελονεφρικές αλλοιώσεις.

5.5.13   ΑΜΥΛΟΕΙΔΩΣΗ

Στην Ευρώπη απαντάται στο 1-4% και στην Πολωνία, στο 10.6% των ασθενών με ΝΙΑ, ενώ στις ΗΠΑ είναι σχεδόν ανύπαρκτη (0. 1%) (Baum J and Grazyna-Gutowska G, 1977). Πάντως, η πραγματική της συχνότητα μπορεί να είναι μεγαλύτερη, δεδομένου ότι συχνά υπάρχει αρκετά χρόνια πριν τεθεί η διάγνωσή της.

Ευθύνεται για 25% των θανάτων των ασθενών με ΝΙΑ. Η συχνότητα των θανάτων παιδιών με ΝΙΑ από αμυλοείδωση είναι επίσης μεγαλύτερη στην Ευρώπη (43-47%), παρά τις ΗΠΑ (13%).

Μπορεί να εμφα­νισθεί σε οποιοδήποτε όργανο, κυρίως όμως παρατηρείται στο ήπαρ, τον σπλήνα, τα επινε­φρίδια και τους νεφρούς και σχετίζεται σε μικρό μόνο βαθμό με την βαρύτητα της νόσου (Smith ME et al, 1968). 

Είναι συχνότερη στα κορίτσια, πιθανώς λόγω του ότι προσβάλλονται συχνότερα από ΝΙΑ (Schaller J and Wedgwood RJ, 1972). Είναι ιδιαίτερα συχνή σε ασθενείς με επίμονη ενεργό πολυαρθρίτιδα και ιδίως με συστηματική έναρξη με επανειλημμένες εξάρσεις. Στη συστημα­τική ΝΙΑ, η συχνότητά της ανέρχεται σε 10% (Stoeber Ε, 1981). Στην ομάδα αυτή των ασθενών έχει ανευρεθεί μία ταινία 8.8 kd γενομικού DNA περιέχουσα το γονίδιο SAP (Woo P et al, 1987).

Αναπτύσσεται κατά μέσον όρο 5 χρόνια, αλλά έχει ανα­φερθεί ακόμα και 9 μήνες ή 30 χρόνια (Smith ME et al, 1968) μετά την έναρξη της νόσου.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ : Η αμυλοείδωση εκδηλώνεται συνήθως με πρωτεϊνουρία και νεφρωσικό σύνδρομο και ηπα­τοσπληνομεγαλία (Cassidy JT and Petty RE, 2000). Υπέρταση είναι ασυνήθιστη και συχνά παρατηρείται μόνο σε ασθενείς με προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια (Bentwich Z et al, 1971). Σε μερικές περιπτώσεις, η αμυλοείδωση εκδηλώνεται με διάρροια και γενικευμένο κοιλιακό πόνο λόγω οιδήματος του εντέρου ή ανεξήγητη αναι­μία (Fraser JG and Kaye M, 1961).

Ψηλαφητή διόγκωση του ήπατος και του σπληνός παρατηρείται στο 50% των ασθενών, πολύ σπάνια όμως συνοδεύεται από πυλαία υπέρταση ή υπερσπληνισμό. Η προσβολή των επινεφριδίων επίσης σπάνια εκδηλώνεται κλινικά.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ :

Πρωτεϊνουρία : Παρατηρείται σ’ όλους σχεδόν τους ασθενείς με νεφρική αμυλοείδωση (Smith ME et al, 1968). Συχνά είναι ήπια, διαλείπουσα ή σταθερή. Σε μερικές περιπτώ­σεις είναι αθόρυβη, ενώ σε άλλες, αρκετά σοβαρή, ώστε να καταλήξει σε νεφρωσικό σύν­δρομο. Μπορεί να είναι βαριά, ακόμα και σε ασθενείς με προχωρημένη νεφρική ανεπάρ­κεια.

Περιστασιακή πρωτεϊνουρία σε ασθενείς με ΝΙΑ, ιδίως όταν συνδυάζεται με αύξηση της αρ­τηριακής πίεσης, πρέπει να στρέφει την σκέψη στη νεφρική αμυλοείδωση. Παρόμοια, πρωτεϊνουρία σε ασθενείς θεραπευόμενους με άλατα χρυσού ή πενικιλλαμίνη πρέπει να βάζει την υπόνοια της αμυλοείδωσης πριν θεωρηθεί επιπλοκή του φαρμάκου.

Αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης ή/και κατακράτησης της σουλφοφθαλεΐνης, ιδιαίτερα σε ασθενείς με αμυλοείδωση του ήπατος.

Αύξηση των επιπέδων της πρωτεΐνης του αμυλοειδούς Α (SAA) στον ορό. Είναι πολύ μεγαλύ­τερη σε ασθενείς με πολυαρθρική ή συστηματική ΝΙΑ, αλλά σχετίζεται κυρίως με την δρα­στηριότητα της αρθρικής νόσου, παρά με την αμυλοείδωση (Filipowicz-Sosnowska AM et al, 1978).

Σε ασθενείς με ενεργό συστηματική ΝΙΑ, τα επίπεδα του αμυλοειδούς Α στον ορό μπορεί να φθάσουν τα 100-200 mg/l. Πάντως, δεν υπάρχει «παθογενετικό» όριο του αμυλο­ειδούς Α στον ορό και δεν έχει προσδιορισθεί γιατί μερικοί ασθενείς με εξίσου υψηλά επίπεδα αμυλοειδούς Α στον ορό δεν αναπτύσσουν αμυλοείδωση.

Αύξηση των επιπέδων της CRP και της IgG, συγκριτικά με ασθενείς που δεν πάσχουν από αμυλοείδωση, αν και 30% των παιδιών με ΝΙΑ και αμυλοείδωση έχουν ανεπάρκεια της IgA και της IgG, η οποία συνοδεύεται από μεγαλύτερη θνητότητα (Rostropowicz-Denisiewicz K et al, 1988).

Η χλωραμβουκίλη, όπως και η αμυλοειδική νεφροπάθεια, συνδέεται με υπογαμμα­σφαιριναιμία. Οι ασθενείς με ΝΙΑ που αναπτύσσουν αμυλοείδωση μέσα στην πρώτη 5ετία της νόσου τείνουν να έχουν πολύ υψηλά επίπεδα CRP, εβδομάδες ή χρόνια πριν από την διάγνωση της αμυλοείδωσης (Gwyther M et al, 1982).

Ελάττωση της κορτιζόλης του ορού και της ικανότητας απάντησης στην ACTH : Παρατηρείται σε μερικούς ασθενείς με τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας λόγω αμυλοείδωσης, σπάνια όμως συνδυάζεται με κλινικά σημεία και συμπτώματα επινε­φριδιακής ανεπάρκειας (Bentwich Z et al, 1971).

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : Οι νεφροί των ασθενών με αμυλοείδωση φαίνονται φυσιολογικοί, υπερτροφικοί ή και μικροί σε μέγεθος, ιδιαίτερα όταν υπάρχει σοβαρή νεφραγγειακή προσβολή.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ

Σπινθηρογράφημα με 123 Ι SAP : Χρησιμεύει στη διάγνωση της αμυλοείδωσης, στην πα­ρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία και στην εντόπιση αμυλοειδικών εναποθέσεων σε άλλα όργανα, ιδιαίτερα τα επινεφρίδια.

Βιοψία ορθού : Εάν η δοκιμασία με ερυθρό του Κονγκό και η βιοψία του ορθού είναι αρ­νητικές, αλλά υπάρχει ισχυρή κλινική υποψία αμυλοείδωσης, πρέπει να γίνεται βιοψία νε­φρού, η οποία σχεδόν πάντα είναι θετική.

Σοβαρός κίνδυνος της νεφρικής βιοψίας στους αμυλοειδικούς ασθενείς είναι η νεφρορραγία η οποία, σε μερικές περιπτώσεις, επιβάλλει εκτομή του νεφρού. Η επιπλοκή αυτή οφείλεται στην αυξημένη αιμορραγική διάθεση που έχουν οι αμυλοειδικοί ασθενείς σαν συνέπεια της παράτασης του χρόνου αιμορ­ραγίας, της ελαττωμένης ηπατικής σύνθεσης των παραγόντων της πήξης και της μείωσης της συσταλτότητας των αιμοφόρων αγγείων λόγω διήθησης του υποβλεννογόνιου χι­τώνα από το αμυλοειδές.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ : Η αμυλοείδωση μπορεί να διαγνωσθεί σε περιόδους ύφεσης και δεν συνδέεται αναγκαστικά με την δραστηριότητα, της νόσου. Η υποψία της πρέπει να μπαίνει σε παιδιά με ΝΙΑ με ανεξήγητη αναιμία και μεγάλη υπερ­γαμμασφαιριναιμία (Fraser JG and Kaye M, 1961).

Η οριστική διάγνωση γίνεται με την βιοψία του βλεννογόνου του ορθού, η οποία αποδεικνύεται θετική στο 85-96% των περιπτώσεων, του σπληνός (Pasternack A, 1974), των ού­λων και του λίπους του κοιλιακού τοιχώματος (Westermark P and Stenkvist B, 1973).

ΕΚΒΑΣΗ : Η 10ετής επιβίωση των ασθενών με ΝΙΑ και αμυλοείδωση ανέρχεται σε <50%. Το 80% των ασθενών με νεφρική αμυλοείδωση καταλήγει κακώς λόγω οξείας ή χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας ή σηψαιμίας. Ο κίνδυνος οξείας νεφρικής ανεπάρκειας υπάρχει ακόμα και αν η αμυλοείδωση είναι υπό έλεγχο. Αιφνίδιες μεταβολές του ενδαγγειακού όγκου σε ασθενείς με νεφρική αμυλοείδωση μπορεί να οδηγήσουν σε οξεία σωληναριακή νέκρωση (Brandt K et al, 1968).

Το 30-40% των ασθενών με αμυλοείδωση έχει αυτόματη μακροχρόνια ύφεση, μερικές φο­ρές παρά την επιμονή της αρθρίτιδας. Σε ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού λόγω νεφρικής αμυλοείδωσης, η αμυλοείδωση υποτροπιάζει σε πολύ μικρό ποσοστό, μολονότι η νόσος μπορεί να έχει δραστηριότητα και προσβάλει και άλλα όργανα, όπως η καρδιά.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ :

Κορτικοειδή : Δεν έχουν αποτέλεσμα.

Χλωραμβουκίλη (0.08-0.15 mg/kg/24ωρο) : Είναι το φάρμακο εκλογής. Βελτιώνει την πρωτεϊνουρία μετά από 1-3 χρόνια θεραπείας και πε­ριορίζει σημαντικά την θνητότητα (Savolainen HA, 1999).

Κολχικίνη : Πειραματικά ελαττώνει σημαντικά ή δεσμεύει τον σχηματισμό του αμυλοειδούς. Δεν έχει αποτέλεσμα εάν υπάρχει νεφρωσικό σύνδρομο.

Διμεθυλοσουλφοξείδιο (DMSO): Διαλύει υπο-ομάδες του αμυλοειδούς. Δεν φαίνεται να έχει αποτέλεσμα και έχει δυσάρεστη οσμή μετά την λήψη του, αν και σε μερι­κούς ασθενείς είναι αποτελεσματικό (Yoshimitsu K et al, 1984).

Ινφλιξιμάμπη. Έχει χρησιμοποιηθεί σε μερικές περιπτώσεις δευτεροπαθούς αμυλοείδωσης, με καλά αποτελέσματα.

5.5.14   ΣΥΝΔΡΟΜΟ FELTY

Είναι πολύ σπάνιο στη ΝΙΑ (Toomey K and Hepburn B, 1985; Bloom BJ et al, 1998). Όπως και στη ΡΑ των ενηλίκων, χαρακτηρίζεται από σπληνομεγαλία και λευκοπενία (Toomey K and Hepburn B, 1985).

5.5.15   ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΚΕΝΤΡΙΚΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

Παρατηρείται στο 7.5% των παιδιών με συστηματική ΝΙΑ. Είναι συχνότερη στα κορίτσια και σχετίζεται με την ενεργότητα της νόσου. Γενικά, η προ­σβολή του ΚΝΣ στη ΝΙΑ είναι ασυνήθιστη και φαίνεται ότι σχετίζεται συχνότερα με την υπερτασική εγκεφαλοπάθεια την συνδεόμενη με την χρόνια λήψη κορτικοειδών. Σε μερικά παιδιά είναι τόσο έντονη, ώστε φαίνεται ότι σχετί­ζεται άμεσα με την βασική νόσο. Μπορεί ακόμα να οφείλεται σε μεταβολική απορρύθμιση, τοξικότητα από τα σα­λικυλικά, υψηλό πυρετό, εμβολές και άλλα συστηματικά νοσήματα.

Εκδηλώνεται με καρηβαρία, επιληπτικές κρίσεις, ευερεθιστότητα, λήθαργο και μηνιγγιτισμό και, σπάνια, εγκεφαλική και δερματική αγγειΐτιδα ή εγκεφαλική αγγειΐτιδα, υποδυόμενη όγκο του εγκεφάλου (Sievers K et al, 1968).

Το ΕΝΥ είναι στείρο μικροβίων. Στο 50% των περιπτώσεων το ΗΕΓ δείχνει χαμηλή δραστηριότητα των β-κυμάτων και ασύμμετρες εστιακές διαταραχές, συνήθως παροξυσμικού τύπου. Ακτινολογικά και ιστολογικά έχουν ανευρεθεί αγγειακές αλ­λοιώσεις στο ΚΝΣ παιδιών με συστηματική ΝΙΑ. 

5.5.16   ΣΥΝΔΡΟΜΟ SJOGREN

Είναι σπάνιο στη ΝΙΑ. Η σπανιότητά του μπορεί να οφείλεται στο ότι οι οφθαλμικές του εκδηλώσεις συνήθως δεν αναζητούνται κατά την εξέταση με σχισμοειδή λυχνία για την ανίχνευση της ραγοειδίτι­δας.

Παρατηρείται σε παιδιά με μακροχρόνια νόσο, κυρίως οροθετικό ή πολυαρθρικό, αλλά και ολι­γοαρθρικό, τύπο, συνήθως αρκετά χρόνια μετά την έναρξη της νόσου (McLaughlin WS, 1986; Bouayed K et al, 2002).

5.5.17   ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗΣ ΤΩΝ ΜΑΚΡΟΦΑΓΩΝ (RHS) 

Aναφέρεται ενίοτε ως δευτεροπαθές ή επίκτητο αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο ή αιμοφαγοκυτταρική λεμφοϊστιοκυττάρωση.

ΠΙΝΑΚΑΣ 11

ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗΣ ΤΩΝ ΜΑΚΡΟΦΑΓΩΝ

Διάφορα νοσήματα :

  • Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα (κυρίως συστηματικός τύπος)
  • Ρευματοειδής αρθρίτιδα
  • Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (Cuende E et al, 2001)
  • Αυτόλογη μεταμόσχευση αρχέγονων κυττάρων (ten Cate R et al, 2002)
  • Χρόνιο νεογνικό νευρολογικό, δερματικό και αρθρικό σύνδρομο (IOMID)
  • Αρθρίτιδα συνδεόμενη με ενθεσίτιδα (Sawhney S et al, 2001)

Λοιμώξεις :

  • Ιογενείς λοιμώξεις (κυτταρομεγαλοϊός, EBV, Coxsackie B2 και B4, ιός ανεμευλογίας - έρπητα ζωστήρα)
  • Λοιμώξεις από Gram (-) βακτηρίδια και μύκητες

Φάρμακα :

  • Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα
  • Ασπιρίνη
  • Αλατα χρυσού
  • Μεθοτρεξάτη μόνη της (Ravelli A et al, 2001b) ή σε συνδυασμό με σαλαζοπυρίνη (Stephan JL et al, 2001)
  • Μορνιφλουμάτη

Παρατηρείται σχεδόν αποκλειστικά σε ασθενείς με συστηματική ΝΙΑ (Kounami S et al, 2005), αλλά σχετίζεται και με άλλους παράγοντες και νοσήματα (ΠΙΝΑΚΑΣ 11) (Sawhney S et al, 2001). Είναι συχνότερη στα κορίτσια (Sawhney S et al, 2001) και σπάνια η πρώτη εκδήλωση της συστηματικής ΝΙΑ (Cuende E et al, 2001). Σπάνια επίσης παρατηρείται σε ασθενείς με πολυαρθρική ΝΙΑ, χωρίς συστηματικές εκδηλώσεις (Davies SV et al, 1994).

Χαρακτηρίζεται από ενεργοποίηση και ανεξέλεγκτο, μη κακοήθη, πολλαπλασιασμό των Τ-λεμφοκυττάρων και των μακροφάγων, οδηγώντας σε υπερπαραγωγή κυτταροκινών, η οποία ευθύνεται για τις κύριες κλινικές εκδηλώσεις. Παρουσιάζεται συνήθως με οξεία εμπύρετη νόσο, κεραυνοβόλο παγκυτταροπενία και ηπατοσπληνομεγαλία, υποδυόμενη σοβαρή σηψαιμία.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : Η RHS συχνά ακολουθεί οξείες λοιμώξεις από διάφορους μικρο - οργανισμούς, συνήθως ιούς (Epstein-Barr, απλός έρπητας, Varicella zoster, Coxsackie, παρβοϊός Β19, κυτταρομεγαλοϊός) και ευκαιριακά παθογόνα (Pneumocystis carinii) (Sawhney S et al, 2001; Stephan JL et al, 2001). Λιγότερο συχνά, συνδυάζεται με λοιμώξεις από HIV, Gram (-) βακτηρίδια, παθογόνους μύκητες και διάφορους άλλους μικρο-οργανισμούς.

Η συχνότερη αιτία RHS είναι πιθανώς η λοίμωξη από CMV σε λήπτες νεφρικών μοσχευμάτων (Reiner AP and Spivak JL, 1988; Risdall RJ et al, 1979) και, λιγότερο συχνά, η λοίμωξη από EBV. Η RHS μπορεί να σχετίζεται με λέμφωμα εκ Τ-λεμφοκυττάρων (Jaffe ES et al, 1983; Chan JK et al, 1987) και, λιγότερο συχνά, με οξεία μυελοβλαστική λευχαιμία και άλλα κακοήθη νοσήματα του αιμοποιητικού (Reiner AP and Spivac JL, 1988).

Η οικογενής αιμοφαγοκυτταρική λεμφοϊστιοκυττάρωση (FHL) χαρακτηρίζεται από ανεπάρκεια της λειτουργίας των κυτταροτοξικών Τ-λεμφοκυττάρων και των ενεργοποιημένων μακροφάγων οφειλόμενη σε ανωμαλία του γονιδίου και απουσία έκφρασης της περφορίνης.

Οι εκδηλώσεις της συστηματικής ΝΙΑ ενίοτε έχουν μεγάλες κλινικές ομοιότητες με τις εκδηλώσεις της FHL. Όπως και στην FHL, η έκφραση της περφορίνης είναι σημαντικά μειωμένη σε ασθενείς με συστηματική ΝΙΑ (Wulffraat NM et al, 2003), ένδειξη ότι το σύνδρομο ενεργοποίησης των μακροφάγων οφείλεται σε διαταραχή της κυτταροτοξικότητας και της αιμοφαγοκυττάρωσης.

Σε ασθενείς με συστηματική ΝΙΑ επιπλακείσα με RHS, έχει παρατηρηθεί μείωση της δραστηριότητας και του αριθμού των κυττάρων-φυσικών φονέων και μικρή αύξηση της έκφρασης της περφορίνης στα CD8+ και CD56+ κυτταροτοξικά κύτταρα (Grom AA et al, 2003). Αλλοι ασθενείς είχαν μείωση της δραστηριότητας των κυττάρων-φυσικών φονέων συνδεόμενη με χαμηλά επίπεδα έκφρασης της περφορίνης σε όλους τους κυτταροτοξικούς πληθυσμούς, εύρημα πανομοιότυπο με το παρατηρούμενο σε ασθενείς με FHL και ανεπάρκεια της περφορίνης (Grom AA et al, 2003).

Σε ασθενείς με ενεργό συστηματική ΝΙΑ και RHS έχει παρατηρηθεί αύξηση των διαλυτών υποδοχέων 1 και 2 του TNF (sTNFR1 και sTNFR2) (de Benedetti F et al, 1997a) και του M-CSF (Imagawa T et al, 1997).

Η απορρύθμιση των αλληλεπιδράσεων μακροφάγων–λεμφοκυττάρων, η οποία οδηγεί σε ανεξέλεγκτο πολλαπλασιασμό των ενεργοποιημένων μακροφάγων και μαζική απελευθέρωση προφλεγμονωδών κυτταροκινών, όπως ο TNF-α, φαίνεται ότι παίζουν σημαντικό ρόλο στη γένεση του RHS.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ :

  • Υψηλός αμφημερινός πυρετός
  • Απώλεια βάρους
  • Γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια
  • Ηπατοσπληνομεγαλία
  • Πορφύρα
  • Εκχυμώσεις και αιμορραγίες των βλεννογόνων, σαν αποτέλεσμα διαταραχής της πήξης του αίματος
  • Αναπνευστική – νεφρική ανεπάρκεια 
  • Νευρολογικές διαταραχές (κώμα, σπασμοί, εγκεφαλοπάθεια) (Ueno H et al, 2002)

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ :

  • Θρομβοπενία
  • Τρανσαμινασαιμία
  • Ελάττωση των επιπέδων του ινωδογόνου
  • Αύξηση των d-dimers
  • Παράταση του χρόνου προθρομβίνης και μερικής θρομβοπλαστίνης
  • Αύξηση των επιπέδων των τριγλυκεριδίων νήστεος
  • Μεγάλη αύξηση των επιπέδων της φερριτίνης
  • Αύξηση της αποβολής της β2-μικροσφαιρίνης από τα ούρα και των επιπέδων της στον ορό (Kounami S et al, 2005)
  • Αύξηση των επιπέδων του διαλυτού υποδοχέα της IL-2 στον ορό (Kounami S et al, 2005)
  • Χαμηλή ΤΚΕ, συνεπεία υποϊνωδογοναιμίας δευτεροπαθώς σε διαταραχή της πηκτικότητας λόγω κατανάλωσης των παραγόντων της πήξης και της ηπατικής δυσλειτουργίας (Silverman ED et al, 1983; Grom AA and Passo MD, 1996; Sawhney S et al, 2001). Αντίθετα, στις εξάρσεις της συστηματικής ΝΙΑ η ΤΚΕ αυξάνεται σε υψηλά επίπεδα
  • Παγκυτταροπενία, η οποία μπορεί να αφορά όλες τις κυτταρικές σειρές
  • Αύξηση των παραγώγων διαίρεσης της φιμπρίνης

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : Φαγοκυττάρωση ερυθρών αιμοσφαιρίων και αιμοπεταλίων από ιστιοκύτταρα στον μυελό των οστών ή άλλους ιστούς (λεμφαδένες, ήπαρ, σπλήνα) (Sawhney S et al, 2001).

ΔΙΑΓΝΩΣΗ : Διαγνωστικά κριτήρια του RHS δεν υπάρχουν, αλλά η ενεργός φαγοκυττάρωση των ερυθρών αιμοσφαιρίων και των αιμοπεταλίων από ιστιοκύτταρα στον μυελό των οστών ή άλλους ιστούς, όπως λεμφαδένες, ήπαρ και σπλήνας, ενισχύει την διάγνωση.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ : Το RHS συνδέεται με σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα και είναι το συχνότερο αίτιο θανάτου των παιδιών με συστηματική ΝΙΑ. Οι θάνατοι οφείλονται συνήθως σε ηπατική ανεπάρκεια και αιμορραγία λόγω διαταραχών της πήξης. Ακόμα, θάνατοι έχουν αναφερθεί από νεφρική ανεπάρκεια, οξεία νεκρωτική εγκεφαλοπάθεια (Ueno H et al, 2002) και αναπνευστική ανεπάρκεια (Kounami S et al, 2005).

ΘΕΡΑΠΕΙΑ :

Αρχική θεραπεία : Πρεδνιζόνη 40-60 mg/24ωρο per os ή ΕΦ ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης (30 mg/kg – μέγιστη δόση 1 g).

Εναλλακτικές θεραπείες σε περιπτώσεις ανθεκτικές στα κορτικοειδή :

  • Κυκλοσπορίνη (2–5 mg/kg/24ωρο) (Mouy R et al, 1996; Ravelli A et al, 2001a) : Είναι ίσως το φάρμακο εκλογής. Μπορεί να συνδυασθεί με πλασμαφαίρεση και κορτικοειδή (Imagawa T et al, 1997).
  • Κυκλοφωσφαμίδη
  • IVIG
  • Αντιθυμική σφαιρίνη (Sawhney S et al, 2001)
  • Ετανερσέπτη : Είναι αποτελεσματική (Prahalad S et al, 2001a), αν και ένα παιδί ανέπτυξε RHS μετά την έναρξη της θεραπείας με ετανερσέπτη (Ramanan AV and Schneider R, 2003)
  • Eτοποσίδη + κορτικοειδή + κυκλοσπορίνη Α και, σε επιλεγμένους ασθενείς, ενδοθηκική μεθοτρεξάτη, ακολουθούμενη από μεταμόσχευση μυελού των οστών (ΒΜΤ) (Henter JI et al, 1997; Henter JI et al, 2002).

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ :

Ετοποσίδη (150 mg/m2 2 φορές/εβδ. και μετά, 1 φορά/εβδ.) + δεξαμεθαζόνη, αρχικά σε δόση 10 mg/m2 Χ 2 εβδ. και στη συνέχεια 5 mg/m2 Χ 2 εβδ., 2.5 mg/m2 Χ 2 εβδ., 1.25 mg/m2 Χ 1 εβδ. – διακοπή την επόμενη εβδομάδα.

Η θεραπεία αυτή διαρκεί 8 εβδομάδες και επαναλαμβάνεται σε περιπτώσεις αναζωπύρωσης. Σε ανθεκτικές περιπτώσεις, το παραπάνω σχήμα συνεχίζεται και προστίθεται ΒΜΤ.

Μετά την 8η εβδομάδα, η θεραπεία συνεχίζεται με ώσεις δεξαμεθαζόνης 10 mg/m2 Χ 3 ημέρες κάθε 2η εβδομάδα και εγχύσεις ετοποσίδης 150 mg/m2 κάθε 2η εβδομάδα σε συνδυασμό με κυκλοσπορίνη per os σε δόσεις ικανές ώστε η ελάχιστη θεραπευτική στάθμη να είναι 200 µg/L.

Σε περιπτώσεις προοδευτικής νευρολογικής προσβολής ή μη βελτίωσης των παθολογικών ευρημάτων στο ΕΝΥ επιπροστίθεται μεθοτρεξάτη ενδοθηκικά (συνολικά έως 4 δόσεις).

Στη διάρκεια της αρχικής θεραπείας με δεξαμεθαζόνη συνιστάται ακτιμυκητιασική αγωγή και συνεχής χορήγηση κοτριμοξαζόλης, ισοδύναμη με 5 mg/kg τριμεθοπρίμης 3 φορές εβδομαδιαίως, για προφύλαξη από λοιμώξεις από Pneumocystis carinii.

5.5.18   ΔΙΑΧΥΤΗ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΗΞΗ 

Είναι εξαιρετικά σπάνια στη ΝΙΑ και έχει αναφερθεί κυρίως σε παιδιά με συστηματική νόσο (De Vere Tyndall A et al, 1983; Silverman ED et al, 1983; Scott JP et al, 1985).

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : Η διάχυτη ενδαγγειακή πήξη συνδέεται συνήθως με την χορήγηση των ΜΣΑΦ στην οξεία φάση της νόσου ή εμφανίζεται μετά την 2η ένεση σε ασθενείς θεραπευόμενους με ενέσιμο χρυσό. Στην πρώτη περίπτωση μπορεί να οφείλεται σε ελάττωση της δραστηριότητας της κυκλοξυγονάσης των ενδοθηλιακών κυττάρων των αγγείων δευτεροπαθώς σε αύξηση των επιπέδων του ελεύθερου ΜΣΑΦ ενώ στη δεύτερη, φαίνεται ότι είναι ιδιοσυγκρασιακή αντίδραση, αυτοπεριοριζόμενη και σχετικά καλοήθης (Silverman ED et al, 1983).

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΟΙ ΜΕ ΔΙΑΧΥΤΗ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΗΞΗ :

  •  Απροσδιόριστοι
  •  Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα
  •  Ενέσιμος χρυσός
  •  Σαλικυλικά

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ :

  •  Αιμορραγικές εκδηλώσεις (εκχυμώσεις, πετέχειες, επιστάξεις, αιμορραγίες από το ΓΕΣ)
  •  Υψηλός πυρετός
  •  Διάρροια
  •  Εμετοι
  •  Νευρολογικές διαταραχές (σπασμοί, κώμα)
  •  Ικτερος
  •  Οίδημα
  •  Γαγγραινώδεις αλλοιώσεις των δακτύλων
  •  Πλευριτικές συλλογές
  •  Ηπατοσπληνομεγαλία
  •  Μεγαλοκαρδία
  •  Δύσπνοια
  •  Λεμφαδενοπάθεια
  •  Κοιλιακή ευαισθησία
  •  Δερματικό εξάνθημα
  •  Καρηβαρία

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ :

  •  Παράταση του χρόνου προθρομβίνης και μερικής θρομβοπλαστίνης
  •  Θρομβοπενία και υποϊνωδογοναιμία
  •  Υπολευκωματιναιμία
  •  Τρανσαμινασαιμία
  •  Αύξηση αλκαλικής φωσφατάσης
  •  Υπερχολερυθριναιμία
  •  Υπεραμμωνιαιμία
  •  Υπεργαμμασφαιριναιμία
  •  Υποσυμπληρωματιναιμία
  •  Υπονατριαιμία
  •  Αζωθαιμία
  •  Πλειοκυττάρωση και αύξηση του λευκώματος στο ΕΝΥ.

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ :

  •  Διάχυτες μικροφυσαλιδώδεις λιπώδεις αλλοιώσεις
  •  Ηπια κεντρολοβιώδης νέκρωση
  •  Μέτρια μονοπυρηνική διήθηση
  •  Διάχυτη υπερπλασία με διόγκωση των κυττάρων του Kuppfer

ΘΕΡΑΠΕΙΑ : Η διάχυτη ενδαγγειακή πήξη συνήθως υποχωρεί με μεγάλες δόσεις κορτικοειδών, αν και μπορεί να καταλήξει κακώς από διάχυτη αιμορραγία εν μέσω κώματος (De Vere-Tyndall A et al, 1983).

5.5.19   ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

Η κυριότερη αιτία θανάτου σε ασθενείς με ΝΙΑ είναι η νεφρική ανεπάρκεια λόγω αμυλοείδωσης, 2η συχνότερη αιτία, οι λοιμώξεις, και 3η, η καρδιοπάθεια.

Σε παιδιά με ΝΙΑ, η παροδική βακτηριαιμία μετά την εξαγωγή οδόντων μπορεί να οδηγήσει σε σηπτική αρθρίτιδα μιας προσβληθείσας άρθρωσης. Στην ολιγοαρθρική ΝΙΑ, η λοίμωξη μιας άρθρωσης προκαλεί πόνο, ερυθρότητα και διόγκωση σε βαθμό δυσανάλογο με τις άλλες προσβληθείσες αρθρώσεις, γι’ αυτό και η διάγνωση της σηπτικής αρθρίτιδας είναι συνήθως ευκολότερη. Στην πολυαρθρική όμως νόσο συχνά δεν είναι τόσο έκδηλη και μπορεί να συγκαλυφθεί από τις κατασταλτικές δράσεις των κορτικοειδών στη φλεγμονή.

Τα παιδιά με συστηματική ΝΙΑ φαίνονται να είναι περισσότερο επιρρεπή σε ενδογενείς λοιμώξεις. Εκτός από τις βλαπτικές επιπτώσεις της λοίμωξης αυτής καθαυτής, οι ενδογενείς λοιμώξεις μπορεί να προκαλέσουν έξαρση της νόσου, ιδιαίτερα σε παιδιά με συστηματική ΝΙΑ. Η λοίμωξη άλλοτε είναι αποτέλεσμα ανοσοκαταστολής σε ασθενείς θεραπευόμενους με κορτικοειδή. Σε βαρέως πάσχοντες μπορεί να οδηγήσει σε σηψαιμία.

5.5.20   ΡΑΓΟΕΙΔΙΤΙΔΑ 

Σαν ραγοειδίτιδα χαρακτηρίζεται η φλεγμονή του ραγοειδούς χιτώνα. Η φλεγμονή της ίριδας (ιρίτιδα) και του ακτινωτού σώματος (κυκλίτιδα) χαρακτηρίζεται σαν ιριδοκυκλίτιδα, γι’ αυτό και η ιριδοκυκλίτιδα είναι συνώνυμη της πρόσθιας ραγοειδίτιδας.

Η ραγοειδίτιδα, ανάλογα με την εντόπιση της φλεγμονής, διακρίνεται σε πρόσθια, ενδιάμεση και οπίσθια. Εάν έχουν προσβληθεί όλοι οι θάλαμοι, χαρακτηρίζεται σαν πανραγοειδίτιδα.

Η ραγοειδίτιδα μπορεί να είναι άγνωστης αιτιολογίας (ιδιοπαθής) ή συνδυάζεται με διάφορα ρευματικά και μη νοσήματα (δευτεροπαθής ραγοειδίτιδα) (ΠΙΝΑΚΑΣ 12).

Από τα ρευματικά νοσήματα, η ραγοειδίτιδα σχετίζεται κυρίως με την ΝΙΑ και την ΝΑΣ και, σπανιότερα, με άλλα νοσήματα (ΣΕΛ). Μεμονωμένη πρόσθια ραγοειδίτιδα είναι ασυνήθιστη.

ΠΙΝΑΚΑΣ 12

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΡΑΓΟΕΙΔΙΤΙΔΑΣ ΣΕ ΔΙΑΦΟΡΑ ΡΕΥΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΠΑΙΔΙΚΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ

ΝΟΣΗΜΑ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ (%)

Νόσος Kawasaki

75

Σαρκοείδωση :

 

Ηλικία <6 ετών

Ηλικία 6 ετών

75

30

Πολυσυστηματική φλεγμονώδης νόσος βρεφικής ηλικίας

45

Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα :

                                                                                        Ολιγοαρθρική                                                    

Πολυαρθρική                                                     

Συστηματική

20

10

1

Ψωριασική αρθρίτιδα

8

Νεανική αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα

5

Σύνδρομο Reiter

1

Η ΝΙΑ είναι μία από τις συνηθέστερες αιτίες ραγοειδίτιδας στη παιδική ηλικία. Σχεδόν όλα τα παιδιά με πρόσθια ραγοειδίτιδα έχουν υποκείμενο ρευματικό νόσημα,  συνήθως ΝΙΑ.

Η ραγοειδίτιδα η οποία συνοδεύει τις χρόνιες αρθρίτιδες της παιδικής ηλικίας είναι κοκκιωματώδης ή μη κοκκιωματώδης. Η πρώτη είναι σπάνια, συνδέεται με την σαρκοείδωση και δεν παρατηρείται στη ΝΙΑ και τις οροαρνητικές σπονδυλαρθροπάθειες. Η μη κοκκιωματώδης ραγοειδίτιδα είναι οξεία ή χρόνια. Χρόνια ραγοειδίτιδα παρατηρείται στο 5-15% των παιδιών με ρευματικά νοσήματα.

Οξεία πρόσθια ραγοειδίτιδα παρατηρείται στο σύνδρομο Reiter, την ΑΣ και ενίοτε τις εντεροπαθητικές αρθροπάθειες (ΠΙΝΑΚΑΣ 13). Η οξεία ραγοειδίτιδα, όταν είναι ήπια και μικρής διάρκειας, συχνά παραβλέπεται ή αποδίδεται σε επιπεφυκίτιδα.

Η ραγοειδίτιδα της ΝΙΑ είναι κατά κανόνα χρόνια, μη κοκκιωματώδης και περιορίζεται σχεδόν αποκλειστικά στον πρόσθιο θάλαμο (ίριδα και ακτινωτό σώμα) (ιριδοκυκλίτιδα). Σε σπάνιες περιπτώσεις προσβάλλεται ο οπίσθιος θάλαμος, με οξεία ραγοειδίτιδα και οίδημα της οπτικής θηλής (Chylack LT et al, 1975; Key SN and Kimura SJ, 1975). Το οίδημα της οπτικής θηλής και του οπίσθιου πόλου σχετίζεται συνήθως με πρόσθια ραγοειδίτιδα, αν και μπορεί να υπάρχει και χωρίς ραγοειδίτιδα.

Συνολικά, το 30-40%, 40-50% και 10-20% των παιδιών με ραγοειδίτιδα έχει πρόσθια, οπίσθια και ενδιάμεση ραγοειδίτιδα, αντίστοιχα, και το 5-10%, πανραγοειδίτιδα (Cunnigham ET Jr, 2000). Στο 50% περίπου των παιδιών με ραγοειδίτιδα, η οφθαλμική φλεγμονή συνοδεύεται και από εξω-οφθαλμικές εκδηλώσεις.

ΠΙΝΑΚΑΣ 13

ΡΕΥΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΑ ΜΕ ΟΦΘΑΛΜΙΚΗ ΠΡΟΣΒΟΛΗ

ΝΟΣΗΜΑ

ΤΥΠΟΣ ΟΦΘΑΛΜΙΚΗΣ ΠΡΟΣΒΟΛΗΣ

Ολιγοαρθρική ΝΙΑ

Χρόνια πρόσθια ραγοειδίτιδα

Πολυαρθρική ΝΙΑ

Χρόνια πρόσθια ραγοειδίτιδα

Σκληρίτιδα

Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα

Οξεία πρόσθια ραγοειδίτιδα

Ψωριασική αρθρίτιδα

Χρόνια πρόσθια ραγοειδίτιδα

Σύνδρομο Reiter

Επιπεφυκίτιδα

Οξεία πρόσθια ραγοειδίτιδα

Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος

Αγγειΐτιδα αμφιβληστροειδούς

Ξηρή κερατοεπιπεφυκίτιδα

Δερματομυοσίτιδα

Αγγειΐτιδα αμφιβληστροειδούς

Πολυαρτηρίτιδα

Αγγειΐτιδα αμφιβληστροειδούς

Σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet

Πρόσθια και οπίσθια ραγοειδίτιδα

Αρτηρίτιδα αμφιβληστροειδούς

Νόσος Kawasaki

Επιπεφυκίτιδα

Οξεία πρόσθια ραγοειδίτιδα

5.5.20.1   ΤΥΠΟΙ ΡΑΓΟΕΙΔΙΤΙΔΑΣ ΝΙΑ

Η ραγοειδίτιδα της ΝΙΑ αφορά το ακτινωτό σώμα, την ίριδα και τον πρόσθιο θάλαμο (πρόσθια ραγοειδίτιδα) ή τον χοριοειδή χιτώνα (οπίσθια ραγοειδίτιδα). Η πρώτη είναι ο κανόνας στα ρευματικά νοσήματα της παιδικής ηλικίας, ενώ η δεύτερη, η εξαίρεση.

Οξεία ραγοειδίτιδα : Παρατηρείται μόνο στο 10% των ασθενών με ΝΙΑ. Έχει οξεία έναρξη, έντονα πρώιμα σημεία και συμπτώματα, μικρή διάρκεια και σπάνια καταλείπει υπολειμματικές ουλωτικές αλλοιώσεις. Σχετίζεται κυρίως με ΑΝΑ (-), ιερολαγονίτιδα και αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα. Οι καταστάσεις αυτές είναι αδύνατο να διακριθούν κλινικά από την ΝΙΑ, πριν εμφανισθούν οι χαρακτηριστικές ακτινολογικές αλλοιώσεις από τις ιερολαγόνιες και την οσφύ.  

Χρόνια ραγοειδίτιδα : Παρατηρείται στο 80-90% των ασθενών με ΝΙΑ, κυρίως με ολιγοαρθρικό τύπο. Έχει αθόρυβη έναρξη, ελάχιστα πρώιμα σημεία και συμπτώματα και μακροχρόνια διάρκεια και καταλείπει συχνά υπολειμματικές ουλωτικές αλλοιώσεις.

Στο 65% των ασθενών είναι αμφοτερόπλευρη. Οι ασθενείς με αρχικά ετερόπλευρη ραγοειδίτιδα συνήθως δεν παρουσιάζουν προσβολή και του άλλου οφθαλμού μετά τον 1ο χρόνο της νόσου, αν και η ραγοειδίτιδα μπορεί να παραμείνει ετερόπλευρη 7 χρόνια πριν γίνει αμφοτερόπλευρη.

5.5.20.2   ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ 

Συχνότητα και επιπολασμός : Η ΝΙΑ είναι το συχνότερο νόσημα το συνδεόμενο με ραγοειδίτιδα στην παιδική ηλικία (Tugal-Tutkun I et al, 1996).

Στο γενικό πληθυσμό, η επίπτωση και ετήσια συχνότητα της χρόνιας ραγοειδίτιδας της συνδεόμενης με νεανική αρθρίτιδα υπολογίζεται σε 3.6-11/100.000 και 0.5-1.5/100.000, αντίστοιχα (Rosenberg AM, 1987). Στους ενήλικες με ΡΑ, η ραγοειδίτιδα δεν φαίνεται να είναι συχνότερη απ’ ό, τι στον γενικό πληθυσμό.

Η επίπτωση της ραγοειδίτιδας στα παιδιά με ΝΙΑ και θετικά ΑΝΑ υπολογίζεται σε 20% (Akduman L et al, 1997), ενώ η συνολική της επίπτωση στη ΝΙΑ, σε 8-9.3% (Akduman L et al, 1997). Στο ποσοστό αυτό περιλαμβάνονται και οι ασθενείς που παρουσιάζονται με ραγοειδίτιδα, ένδειξη ότι τα παιδιά με ραγοειδίτιδα και θετικά ΑΝΑ, χωρίς άλλες εκδηλώσεις ΝΙΑ, πρέπει να παρακολουθούνται με προσοχή μήπως εμφανίσουν αρθρίτιδα (Rosenberg AM and Romanchuk KG, 1990).

Στην ολιγοαρθρική και πολυαρθρική ΝΙΑ, η συχνότητα της ραγοειδίτιδας υπολογίζεται, κατά μέσον όρο, σε 20% και 5%, αντίστοιχα, ενώ είναι πολύ σπάνια στον συστηματικό τύπο. Σε κορίτσια μικρής ηλικίας με ολιγοαρθρίτιδα και θετικά ΑΝΑ η συχνότητα της ραγοειδίτιδας κυμαίνεται από 84-100% (Akduman L et al, 1997; Boone MI et al, 1998).

Φύλο : Η ραγοειδίτιδα η συνδεόμενη με την ΝΙΑ παρατηρείται συνήθως σε κορίτσια μικρής ηλικίας με θετικά ΑΝΑ και ολιγοαρθρίτιδα (Lipton NL et al, 1976; Boone MI et al, 1998), σε πολύ μεγαλύτερη συχνότητα από τα αγόρια (αναλογία 4.7:1). Τα κορίτσια είναι γενικά περισσότερο επιρρεπή στην ανάπτυξη χρόνιας ραγοειδίτιδας από τα αγόρια, ανεξάρτητα αν πάσχουν ή όχι από ΝΙΑ.

Φυλή : Δεν είναι γνωστό αν η ραγοειδίτιδα έχει φυλετική προτίμηση.

Ηλικία : Οι ασθενείς με ΝΙΑ που έχουν εμφανίσει την νόσο τους σε ηλικία 1-3 ετών παρουσιάζουν συχνότερα ραγοειδίτιδα. Η μέση ηλικία του παιδιού στον χρόνο εμφάνισης της ραγοειδίτιδας και της αρθρίτιδας ανέρχεται σε 3.5-4.5 και 2.3-2.4 χρόνια, αντίστοιχα (Schaller JG et al, 1974; Leak AM et al, 1986).

Οι ασθενείς που εμφάνισαν την νόσο τους μετά το 5ο έτος της ηλικίας παρουσιάζουν ραγοειδίτιδα σε ποσοστό 7%. Μετά το 11ο έτος της ηλικίας, η ραγοειδίτιδα είναι πολύ λιγότερο συχνή, αν και μπορεί να εμφανισθεί ακόμα και πολλά χρόνια μετά την έναρξη της νόσου. Τα κορίτσια με θετικά ΑΝΑ και ολιγοαρθρίτιδα που έχουν εμφανίσει την νόσο τους πριν από το 2ο έτος της ηλικίας παρουσιάζουν ραγοειδίτιδα σε ποσοστό 95.7% (Chylack LT et al, 1979; Leak AM and Isenberg DA, 1989).

5.5.20.3   ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ - ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ

Η παθογένεση της ραγοειδίτιδας της συνδεόμενης με ΝΙΑ είναι άγνωστη, αν και πιθανολογείται ότι είναι αυτοάνοσης αρχής (Petty RE, 1987a; Lang BA and Shore A, 1990). Υπέρ της άποψης αυτής συνηγορούν η αυξημένη συχνότητα των ΑΝΑ σε παιδιά με ΝΙΑ και ραγοειδίτιδα συγκριτικά με τα παιδιά χωρίς ραγοειδίτιδα, των αντισωμάτων έναντι της ιστόνης Η3 συγκριτικά με τους ενήλικες με ραγοειδίτιδα (Rosenberg AM et al, 1996) και η ανταπόκριση της ραγοειδίτιδας στα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα. Τα ΑΝΑ είναι τα συχνότερα αντισώματα τα συνδεόμενα με ΝΙΑ, αν και οι τίτλοι τους δεν είναι τόσο υψηλοί, όσο στον ΣΕΛ.

ΑΝΤΙΠΥΡΗΝΙΚΑ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ

Είναι συνήθως τάξης IgG και παρατηρούνται στο 75-100% των παιδιών με χρόνια ραγοειδίτιδα συνδεόμενη με ΝΙΑ (Schaller JG et al, 1974; Rosenberg AM and Oen KG, 1986; Kanski JJ, 1989).

Είναι θετικά στο 71-93% των παιδιών με πρώιμη αρθρίτιδα και χρόνια ραγοειδίτιδα, στο 20-40% των παιδιών με ΝΙΑ, αλλά χωρίς ραγοειδίτιδα, και ασυνήθιστα σε παιδιά με χρόνια ραγοειδίτιδα, αλλά χωρίς αρθρίτιδα (Kanski JJ, 1990). IgG ANA έχουν ανευρεθεί και στο 85% των δειγμάτων του υδατοειδούς υγρού ασθενών με ΝΙΑ και χρόνια ραγοειδίτιδα (Rahi AH et al, 1977), ακόμα και αν απουσιάζουν από τον ορό, ένδειξη ότι παράγονται τοπικά.

Η παρουσία τους είναι σημαντικός παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη ραγοειδίτιδας. Συνήθως συνυπάρχουν με την ραγοειδίτιδα, μπορεί όμως να προηγούνται της ραγοειδίτιδας ή ακόμα και της αρθρίτιδας, ένδειξη ότι η ραγοειδίτιδα είναι συνέπεια της παρουσίας των ΑΝΑ.

Είναι συνήθως θετικά σε χαμηλό τίτλο (1:640) και, στο μεγαλύτερο μέρος τους, άγνωστης ειδικότητας. Θεωρούνται θετικά σε τίτλο 1:20 σε ιστικό υπόστρωμα τρωκτικών και 1:40, σε κύτταρα HEp2. Εάν ανιχνεύονται σε χαμηλότερους τίτλους, πρέπει να θεωρούνται αμφίβολης αξίας και να επανεξετάζονται κάθε 3-6 μήνες. Οι τίτλοι τους συσχετίζονται ασθενώς με την δραστηριότητα της ραγοειδίτιδας, αλλά ισχυρά με την δραστηριότητα της αρθρίτιδας.

ΑΛΛΑ ΑΥΤΟΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ

Αντισώματα έναντι ενός πυρηνικού αντιγόνου 15-kD (Neuteboom GH et al, 1992) και 45 kDA DEK (Murray KJ et al, 1997).

Αντισώματα έναντι των οφθαλμικών ιστών :  Εχουν ανευρεθεί στην ίριδα, στη βασική μεμβράνη του ακτινωτού σώματος και στην μεμβράνη του Bruch, στο επιθήλιο του φακού και τα αιμοφόρα αγγεία της ίριδας και του αμφιβληστροειδούς (Bloom JN et al, 1993).

Αντισώματα έναντι της χρωματίνης (Ingegnoli F et al, 2003; Ingegnoli F et al, 2004).

Αντισώματα έναντι της ίριδας και του αμφιβληστροειδούς (Uchiyama RC et al, 1989).

Αντισώματα έναντι των ιστονών (Malleson P et al, 1989; Petty RE et al, 1989; Monestier M et al, 1990; Rosenberg AM et al, 1996).

Αντισώματα έναντι του βόειου διαλυτού αντιγόνου του αμφιβληστροειδούς (αντιγόνο S) : Έχουν ανευρεθεί στο 30% των παιδιών με ολιγοαρθρική ΝΙΑ και ιριδοκυκλίτιδα (Petty RE et al, 1987a) και, πολύ λιγότερο συχνά, σε παιδιά με ΝΙΑ χωρίς ιριδοκυκλίτιδα, αλλά και σε μη πάσχοντες από ρευματικά νοσήματα.

Στα πειραματόζωα, το αντιγόνο S προκαλεί κατά κανόνα πρόσθια ραγοειδίτιδα, η οποία όμως είναι συνήθως οξεία και βραχείας διάρκειας.

Τα παιδιά με ΝΙΑ και ραγοειδίτιδα έχουν χυμική και κυτταροεπαγόμενη ανοσία στο αντιγόνο S, in vitro, και αυξημένη συχνότητα HLA-B35 (Petty RE et al, 1987a).

Αντισώματα έναντι ενός βόειου μικρομοριακού βάρους αντιγόνου της ίριδας (LMW-IA). Στα παιδιά με ολιγοαρθρική ΝΙΑ και ραγοειδίτιδα έχει ανευρεθεί ένα αντίσωμα στον ορό αντιδρόν με το LMW-IA ή/ και το αντιγόνο S (Hunt DW et al, 1993).

ΑΛΛΕΣ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ :

Εναποθέσεις IgM στα πλασματοκύτταρα της ίριδας και IgG και IgM στον πρόσθιο θάλαμο και την μεμβράνη της ίριδας (Merriam JC et al, 1983)

Ανοσοσυμπλέγματα, IgM και IgG ΑΝΑ, συμπλέγματα C3 με ΑΝΑ (C3 fixing ANA) και IgM αντι-IgG έχουν ανευρεθεί σε ασθενείς με ολιγοαρθρική ΝΙΑ και ιριδοκυκλίτιδα (Egeskjold EM et al, 1982), αλλά απουσιάζουν σε ασθενείς με συστηματική ΝΙΑ, όπου η ιριδοκυκλίτιδα είναι σπάνια, ένδειξη ότι ευθύνονται για αύξηση της διαπερατότητας των αγγείων, είσδυση των ΑΝΑ στο υδατοειδές υγρό και ανάπτυξη ραγοειδίτιδας. Το εύρημα αυτό ακόμα είναι ένδειξη ότι, στους ασθενείς αυτούς, η εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων παίζει μεγαλύτερο ρόλο στην παθογένεση της ραγοειδίτιδας από την αρθρίτιδα (Egeskjold EM et al, 1982).

Άλλοι υποστηρίζουν ότι η οφθαλμική φλεγμονή προκαλεί μόνιμες αλλοιώσεις των ενδοθηλιακών κυττάρων των αιμοφόρων αγγείων του ραγοειδούς, εξασθενώντας έτσι τον φραγμό αίματος/υαλοειδούς σώματος και οδηγώντας σε εναπόθεση συμπλεγμάτων αντιγόνου/αντισώματος και αργότερα άλλων ανοσοσυμπλεγμάτων και επομένως διαιώνισή της. Πάντως, σε ασθενείς με ολιγοαρθρική ΝΙΑ, η οποία συνδυάζεται συχνότερα με ραγοειδίτιδα, δεν έχουν ανευρεθεί ανοσοσυμπλέγματα.

Η ισχυρή συσχέτιση μεταξύ αρθρικής και οφθαλμικής φλεγμονής είναι ένδειξη ανοσολογικής αντίδρασης σ’ ένα αντιγόνο, το οποίο μπορεί να υπάρχει στους οφθαλμικούς και υμενικούς ιστούς. Ενοχοποιούμενα αντιγόνα είναι :

Το κολλαγόνο τύπου ΙΙ, δεδομένου ότι : α)  Mερικά παιδιά με ΝΙΑ έχουν αντισώματα ή κυτταροεπαγόμενη ανοσία στο αμιγές ή καθαρμένο κολλαγόνο τύπου ΙΙ, φαινόμενα που σπανίζουν σε παιδιά με ολιγοαρθρική ΝΙΑ (Rosenberg AM et al, 1984), και β)  Πρόσθια ραγοειδίτιδα αναπτύσσει το 25% και 10% των αρουραίων με πειραματική πολυαρθρίτιδα ή μετά από ένεση κολλαγόνου τύπου ΙΙ, αντίστοιχα (Petty RE et al, 1989).

Οι πρωτεογλυκάνες, οι οποίες υπάρχουν φυσιολογικά στην ίριδα και τον χόνδρο, δεδομένου ότι μερικά παιδιά με ΝΙΑ και ραγοειδίτιδα έχουν ανοσία στις πρωτεογλυκάνες (Poole AR et al, 1980)

Το αντιγόνο S, αν και η ύπαρξή του αποτελεί μάλλον ένδειξη ανοσoαπάντησης σε υποκλινική οπίσθια ραγοειδίτιδα, παρά παθογενετικού μηχανισμού.

ΑΝΤΙΓΟΝΑ ΙΣΤΟΣΥΜΒΑΤΟΤΗΤΑΣ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΑ ΜΕ ΤΗΝ ΡΑΓΟΕΙΔΙΤΙΔΑ ΤΗΣ ΝΙΑ

HLA-DRw5 (Glass D et al, 1980)

HLA-DR4 : Η συχνότητά του είναι σημαντικά μικρότερη σε παιδιά με ολιγοαρθρική ΝΙΑ και ραγοειδίτιδα

HLA-DR5 (Miller ML et al, 1984; Leak AM et al, 1986; Giannini EH et al, 1991a; Malagon C et al, 1992)

HLA-DRw8 (Leak AM et al, 1986)

HLA-DR1 : Σχετίζεται με την απουσία ραγοειδίτιδας (Giannini EH et al, 1991a; Mala-gon C et al, 1992)

HLA-DRB1* 1104 : Συνδέεται με ιδιαίτερα αυξημένο κίνδυνο ιριδοκυκλίτιδας (Melin-Aldana H et al, 1992)

HLA-DW5 (Kanski JJ, 1990)

DPw2 (Miller ML et al, 1984)

HLA-B15/w62 : Συνδέεται με σοβαρή οφθαλμική προσβολή (Leak AM et al, 1986)

HLA-A2 και DRw8 : Ανευρίσκονται σε αυξημένη συχνότητα σε ασθενείς με ολιγοαρθρική ΝΙΑ και θετικά ΑΝΑ (Leak AM et al, 1986)

HLA-B15/w62 : Συνδέεται με σοβαρή οφθαλμική προσβολή (Leak AM et al, 1986).

5.5.20.4   ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΡΑΓΟΕΙΔΙΤΙΔΑΣ

Αυξημένο κίνδυνο ραγοειδίτιδας έχουν τα κορίτσια με ολιγοαρθρίτιδα και έναρξη της νόσου σε μικρή ηλικία, θετικά ΑΝΑ και αυξημένη συχνότητα HLA-DR5 ή DRB1*1104 και ελαττωμένη, HLA-DR1 (Giannini EH et al, 1991a; Melin-Aldana H et al, 1992).

Μικρότερο κίνδυνο διατρέχουν τα παιδιά με άλλους τύπους αρθρίτιδας που δεν εμφανίζουν χρόνια ιριδοκυκλίτιδα μέσα στην πρώτη 5ετία από της έναρξης της αρθρίτιδας (Leak A, 1992). Οι ασθενείς με οροαρνητική ΝΙΑ μπορεί να θεωρηθούν ότι διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο ραγοειδίτιδας σύμφωνα με τις παρακάτω κατηγορίες :

Μεγάλος κίνδυνος (πιθανότητα ραγ&omicro