Έρευνα

Γνωρίζετε αν διατρέχετε κίνδυνο οστεοπόρωσης;:

Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα : Απεικονιστικές μέθοδοι

10.1   ΑΠΛΗ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ

Η ακτινογράφηση των παιδιών πρέπει να γίνεται με φειδώ και μόνο σε περιπτώσεις όπου υπάρχει υπόνοια οργανικής αρθρικής ή οστικής αλλοίωσης.

Οι περιοχές και θέσεις λήψης των ακτινογραφιών πρέπει να καθορίζονται μετά από προσεκτικό λεπτομερές ιστορικό και επισταμένη κλινική εξέταση. Στις φλεγμονώδεις ή τραυματικές αρθροπάθειες πρέπει να ακτινογραφείται και η αντίθετη πλευρά για να γίνει δυνατή η σύγκριση του φυσιολογικού με το παθολογικό.

Η απλή ακτινογραφία, στα αρχικά στάδια της ΝΙΑ, δεν είναι διαγνωστική. Είναι όμως απαραίτητη για την διάκρισή της από άλλα ρευματικά και μη νοσήματα (νεοπλάσματα, φυματίωση, κατάγματα, επιφυσιακή δυσπλασία, οστεοειδές οστέωμα, άσηπτη νέκρωση, κ.ά.).

Ακόμα, χρησιμεύει στην εκτίμηση της εξέλιξης των αρθρικών αλλοιώσεων, αν και η διάκριση των ενεργών αλλοιώσεων από παλαιές, οστεοποιημένες, βλάβες είναι δύσκολη. Ενδείξεις ακτινολογικής δραστηριότητας της νόσου είναι η περιοστίτιδα και οι διαυγαστικές μεταφυσιακές ταινίες. Οι πρόσφατες διαβρωτικές αλλοιώσεις έχουν σαφή, ευκρινή όρια, ενώ οι παλαιές, τάση επούλωσης, με σκλήρυνση των ορίων και δευτεροπαθείς εκφυλιστικές αλλοιώσεις.

Στην απλή ακτινογραφία, το πάχος του χόνδρου της άρθρωσης είναι πολύ δύσκολο να εκτιμηθεί με ακρίβεια, ιδιαίτερα στα παιδιά, δεδομένου ότι, πριν από την ωρίμανση του σκελετού, το μεσάρθριο διάστημα αντιπροσωπεύει τον χόνδρο και της επίφυσης και της άρθρωσης. Το πάχος του αρθρικού χόνδρου μπορεί ακόμα να επηρεασθεί από την προβολή και την θέση της άρθρωσης. Στα κάτω άκρα, μπορεί να εκτιμηθεί ακριβέστερα με την λήψη ακτινογραφιών σε όρθια θέση.

Η λέπτυνση του χόνδρου των αρθρώσεων δύσκολα εκτιμάται στην ακτινογραφία και συνήθως περιγράφεται σαν «στένωση του μεσάρθριου διαστήματος». Στην πραγματικότητα, στενεύει το στρώμα του μη ασβεστοποιημένου χόνδρου που κείται πάνω από το οστούν, και όχι το μεσάρθριο διάστημα.

Ακτινολογικά, η εκτίμηση του βαθμού της απώλειας του αρθρικού χόνδρου είναι δύσκολη εάν η προσβολή είναι αμφοτερόπλευρη, γιατί το πάχος του χόνδρου διαφέρει ανάλογα με την ηλικία του παιδιού. Εάν όμως η στένωση είναι μεγάλη ή ετερόπλευρη, η εκτίμηση είναι σχετικά εύκολη.

Σχετική εκτίμηση του μεσάρθριου διαστήματος μπορεί να γίνει σε σύγκριση με την αντίστοιχη άρθρωση, ανεξάρτητα από το μέγεθος του παιδιού. Π.χ. Η απόσταση από την βάση του 3ου μετακαρπίου μέχρι την βάση του συζευκτικού χόνδρου της κερκίδας ισοδυναμεί με το μήκος του 2ου μετακαρπίου ή το πλάτος της βάσης των μετακαρπίων. Με τον τρόπο αυτό, μικρές απώλειες του χόνδρου δεν ανιχνεύονται, μπορεί όμως να υπάρχει μεγάλη απώλεια του χόνδρου χωρίς να έχει προσβληθεί ο πυρήνας οστέωσης. Η απώλεια αυτή του χόνδρου μπορεί να διαφύγει στην απλή ακτινογραφία, αλλά αποκαλύπτεται όταν οι μετρήσεις αναχθούν στον φυσιολογικό εξελικτικό χάρτη.

Στους εφήβους, η ακτινολογική απεικόνιση των ιερολαγονίων έχει μεγάλες ομοιότητες με τις αλλοιώσεις της αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας. Στα μικρά παιδιά, το μεσάρθριο διάστημα είναι ευρύτερο, με ανώμαλα και, συχνά, πυκνωτικά αρθρικά όρια. Εάν η ακτινογραφία είναι λίγο λοξή μπορεί να δείξει στένωση του μεσάρθριου διαστήματος. Η απλή ακτινογραφία των ιερολαγονίων σε σωστή θέση ή λεκάνης σε λοξή θέση (3/4) αποκαλύπτει την πραγματική εικόνα.

10.1.1   ΓΕΝΙΚΑ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Γενικά, οι ακτινολογικές αλλοιώσεις εξαρτώνται από τον τύπο της έναρξης της νόσου.

10.1.1.1   ΠΡΩΙΜΑ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Διόγκωση μαλακών μορίων : Είναι πρώιμη εκδήλωση υμενίτιδας. Μπορεί να είναι μικρή ή μεγάλη. Εάν είναι ασύμμετρη ή έκκεντρη μπορεί να οφείλεται σε τενοντοελυτρίτιδα. Ακτινολογικά, απεικονίζεται καλύτερα στις ΕΜΦ, όπως και στα γόνατα και τις ποδοκνημικές, αλλά λιγότερο αξιόπιστα. Στους ώμους, αγκώνες, καρπούς, ταρσούς, ισχία και σπονδυλική στήλη αξιολογείται δυσκολότερα. 

Διεύρυνση μεσάρθριου διαστήματος : Οφείλεται σε αύξηση του ενδαρθρικού υγρού ή σε υπερτροφία του υμένα.

Υδραρθρος : Εάν είναι μεγάλος, συνήθως φαίνεται στην απλή ακτινογραφία σε πρώιμη όμως φάση δύσκολα γίνεται ορατή. Στα γόνατα και τους αγκώνες ακτινολογικά διαπιστώνεται εύκολα, ενώ στο ισχίο, δύσκολα, δεδομένου ότι οι λιπώδεις κρημνοί φυσιολογικά δεν είναι σε επαφή με την άρθρωση, αλλά κείνται μεταξύ του ορθού μηριαίου και του τείνοντα την πλατεία περιτονία.

Στα ισχία, έμμεση ένδειξη συλλογής υγρού είναι η διεύρυνση του μεσάρθριου διαστήματος, λόγω μετατόπισης της κεφαλής του μηριαίου πρός τα έξω, όπως και η συμπίεση και μετατόπιση των λιπωδών ταινιών. Ακτινολογικά, η εντόπιση υγρού στην άρθρωση αυτή μπορεί να γίνει με αρθρογράφημα κατά την διάρκεια έλξης του σκέλους. Η απουσία φυσαλίδας αέρα στην άρθρωση είναι ένδειξη ύπαρξης υγρού, αν και η εμφάνισή της δεν αποκλείει την ύπαρξή του. 

Σε πρώιμο ύδραρθρο του γόνατος μπορεί να παρατηρηθεί επίταση της σκιαγράφησης της υπερεπιγονατιδικής περιοχής με περιορισμό του λιπώδους σώματος του υπερεπιγονατιδικού θυλάκου. Οι μεταβολές αυτές είναι πολύ δυσκολότερο να εκτιμηθούν στα βρέφη.

Οστεοπενία : Είναι παρα-αρθρική ή διάχυτη. Η παρα-αρθρική είναι πρώιμο εύρημα και συχνά συνοδεύει την διόγκωση των μαλακών μορίων. Μπορεί να οφείλεται στην υπεραιμία σε συνδυασμό με την φλεγμονώδη εξεργασία. Η εκτίμησή της στην απλή ακτινογραφία είναι πολύ υποκειμενική και επηρεάζεται σημαντικά από την ακτινολογική τεχνική. Ο βαθμός της αφαλάτωσης σχετίζεται με την ένταση της φλεγμονής. Εφ’ όσον οι προσβληθείσες αρθρώσεις ακινητοποιηθούν, επιπροστίθεται και οστεοπόρωση λόγω αχρησίας.

Στα παιδιά που θεραπεύονται μακροχρόνια με κορτικοειδή είναι περισσότερο γενικευμένη και αφορά κυρίως την σπονδυλική στήλη. Αργότερα, κατά την διαδρομή της νόσου, εφ’ όσον οι αλλοιώσεις είναι πιο προχωρημένες, η αφαλάτωση μειώνεται σε ένταση, πιθανώς λόγω ανάπτυξης γενικευμένης οστεοπόρωσης ή ελάττωσης της τοπικής υπεραιμίας. Η διάχυτη οστεοπενία μπορεί να είναι σημαντική, ιδιαίτερα σε κορίτσια μετεφηβικής ηλικίας με πολυαρθρική νόσο.

Ταινιοειδείς αραιώσεις : Είναι είδος τοπικής οστεοπόρωσης και συχνά συνδυάζονται με γραμμές αναστολής της ανάπτυξης. Παρατηρούνται στο 5% των παιδιών με πολυαρθρική και συστηματική ΝΙΑ στις μεταφύσεις των μακρών κυρίως οστών και ιδίως στο κάτω πέρας του μηριαίου, της κνήμης, της περόνης και της κερκίδας και το άνω της κνήμης και σπάνια στη σπονδυλική στήλη.

Αποδίδονται σε καταστολή του σχηματισμού του ενδοχόνδριου οστού σαν αντίδραση σε σοβαρή συστηματική νόσο ή/και σε δοκιδωτή ατροφία λόγω της επίμονης υπεραιμίας των μεταφύσεων. Δεν είναι ειδικές της ΝΙΑ, γιατί παρατηρούνται κυρίως στην οξεία λευχαιμία.

Γραμμές αναστολής ανάπτυξης (growth arrest lines) : Παρατηρούνται στο 30% των παιδιών με ΝΙΑ, ιδιαίτερα στο κάτω πέρας της κερκίδας και τις επιφύσεις.  Παρουσιάζονται συνήθως στη διάρκεια των 2 πρώτων ετών της νόσου.

Περιοστίτιδα : Παρατηρείται στο 30% των ασθενών με πολυαρθρική και 50%, με συστηματική ΝΙΑ, ενώ απουσιάζει σε ασθενείς με ολιγοαρθρική νόσο. Είναι πολύ πιό σπάνια στη ΡΑ, πιθανώς γιατί οι υποπεριοστικοί ιστοί στα παιδιά είναι σχετικά περισσότερο αγγειοβριθείς. Συνήθως συνδυάζεται με παρα-αρθρική οστεοπόρωση και διόγκωση των μαλακών μορίων, υποδυόμενη οστεομυελίτιδα.

Παρατηρείται συχνότερα σε οστά γειτονικά πρός τις προσβληθείσες μικρές αρθρώσεις των χεριών και των ποδιών (κυρίως φάλαγγες, μετακάρπια, μετατάρσια) και, λιγότερο συχνά, στις διαφύσεις και μεταφύσεις των μακρών οστών. Μερικές φορές είναι εξαιρετικά εκτεταμένη, προκαλώντας διαπλάτυνση του μέσου τμήματος των σωληνωδών οστών των χεριών και των ποδιών. Σε σοβαρότερες περιπτώσεις, οδηγεί σε τετραγωνισμό του οστού και λέπτυνση του φλοιού.

Αποδίδεται σε φλεγμονή της αρθρικής κάψας και του γειτονικού περιόστεου και στη χρόνια υπεραιμία ή σε υμενίτιδα των ελύτρων των τενόντων των καμπτήρων (Ansell B and Kent PA, 1977). Η ανάπτυξή της μπορεί να ευνοείται από την σχετική ευκολία με την οποία το περιόστεο στην παιδική ηλικία υπεγείρεται από το υποκείμενο οστούν και μιμείται τον σχηματισμό νέου οστού. Εξαφανίζεται τελείως ή καταλείπει ελαφρά πάχυνση του οστού.

10.1.1.2   ΟΨΙΜΑ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

ΟΣΤΙΚΕΣ ΔΙΑΒΡΩΣΕΙΣ

  • Οπως και η στένωση του μεσάρθριου διαστήματος, είναι όψιμο εύρημα στη ΝΙΑ, αλλά λιγότερο συχνό απ’ ό, τι στη ΡΑ. Ανάλογα με τον τύπο της έναρξης της νόσου, παρατηρούνται στο 35% των παιδιών με πολυαρθρική, 25%, με ολιγοαρθρική και 20%, με συστηματική ΝΙΑ. Στη μονοαρθρική ΝΙΑ η συχνότητά τους αυξάνεται ανάλογα με τον αριθμό των προσβληθεισών αρθρώσεων (Cassidy JT et al, 1967).
  • Μπορεί να παρατηρηθούν σε οποιαδήποτε άρθρωση, συχνότερα όμως παρατηρούνται στις αρθρώσεις των χεριών και των ποδιών. Αναπτύσσονται συνήθως στα ανατομικά όρια των αρθρώ­σεων, όπου ο υμένας προσφύεται στον χόνδρο της άρθρωσης, όπως και σε προσφύσεις συν­δέσμων.
  • Μπορεί να συνοδεύονται από μικρές ψευδοκύστεις, που μπορεί να αντιπροσωπεύουν περιοχές υπερπλασίας του αρ­θρικού υμένα. Οταν εντοπίζονται στον χόνδρο της επίφυσης ακτινολογικά δεν απεικονίζονται μέχρις ότου ολοκληρωθεί η οστεοποίηση. Γι’ αυτό και, σε αντίθεση με τους ενήλικες με ΡΑ, στα μικρά παιδιά με ΝΙΑ η απεικόνιση των διαβρώσεων μπορεί να μην σχετίζεται με την δραστηριότητα της νόσου. Τα περισσότερα παιδιά με οροαρνητική ολιγοαρθρική ή πολυαρθρική ΝΙΑ, ακόμα και με μακροχρόνια ενεργό νόσο συνοδευόμενη από παραγωγική υμενίτιδα και σημαντικό περιορισμό της κινητικότητας, δεν αναπτύσσουν ακτινολογικά ορατές χόνδρινες ή οστικές αλλοιώσεις πριν από τον 2ο χρόνο της νόσου.
  • Σε μερικά παιδιά με περιορισμένη προσβολή των αρθρώσεων εμφανίζονται μετά από 10-20 χρόνια επίμονου υδράρθρου και διόγκωσης μιας άρθρωσης. Στην οροθετική ΝΙΑ, αναπτύσσονται συχνότερα και ταχύτερα. Οι ασθενείς με ολιγοαρθρική έναρξη ΝΙΑ που αναπτύσσουν διαβρώσεις, τελικά μεταπίπτουν σε πολυαρθρικό τύπο.

ΑΠΟΤΙΤΑΝΩΣΕΙΣ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ

  • Είναι συχνό εύρημα στη νεανική δερματομυοσίτιδα και ενίοτε την ΣΣκ. Παρατηρούνται στα γειτονικά πρός τις προσβληθείσες αρθρώσεις μαλακά μόρια (αρθρική κάψα, σύνδεσμοι, μύες, αρθρικός υμένας) και αγγεία, ιδιαίτερα στις δακτυλικές αρτηρίες.
  • Μερικές φορές έχουν γραμμοειδή μορφολογία, υποδυόμενες ασβέστωση των συνδέσμων. Πτερνικές άκανθες και ασβεστοποιός τενοντίτιδα του Αχίλλειου τένοντα είναι περισσότερο ενδεικτικές ΑΣ.

ΣΤΕΝΩΣΗ ΜΕΣΑΡΘΡΙΟΥ ΔΙΑΣΤΗΜΑΤΟΣ

  • Είναι συνήθως όψιμο εύρημα, αλλά λιγότερο συχνό απ’ ό, τι στη ΡΑ. Αντιπροσωπεύει την καταστροφή του χόνδρου της άρθρωσης και είναι ταχύτερη σε ασθενείς με οροθετική ΝΙΑ.
  • Παρατηρείται στο 50% των παιδιών με συστηματική, 55%, με πολυαρθρική και 25%, με ολιγοαρθρική ΝΙΑ (Martel W et al, 1962; Cassidy JT and Martel W, 1977) ή, κατ΄ άλλους, στο 84% των ασθενών με ΝΙΑ και σ΄ όλους τους ασθενείς μετά το 5ο έτος της νόσου (Goel KM et al, 1974). Στο 41% γενικά των ασθενών με ΝΙΑ, ιδιαίτερα με μονοαρθρίτιδα, δεν παρατηρείται καταστροφή του αρθρικού χόνδρου.
  • Συνοδεύεται από οστεοπόρωση και διόγκωση των μαλακών μορίων και συχνά συνδυάζεται με οστικές διαβρώσεις, ψευδοκύστεις, αγκύλωση και σκελετικές παραμορφώσεις. Σε παραμελημένες ή πλημμελώς θεραπευθείσες περιπτώσεις, το μεσάρθριο διάστημα εξαφανίζεται τελείως και ακολουθείται από οστική αγκύλωση, ιδιαίτερα στις μικρές αρθρώσεις των χεριών, τον καρπό και τις αποφυσιακές αρθρώσεις της ΑΜΣΣ.

ΑΓΚΥΛΩΣΗ

  • Παρατηρείται στο 5-25% των ασθενών με ΝΙΑ, ανάλογα με τον τύπο της έναρξης. Είναι συχνότερη στην πολυαρθρική και λιγότερο συχνή στην μονοαρθρική ΝΙΑ (Cassidy JT and Martel W, 1977). Αναπτύσσεται πρωιμότερα στα παιδιά, παρά στους ενήλικες .
  • Αναπτύσσεται συνήθως στα οστά του καρπού, του ταρσού και της ΑΜΣΣ και περιστασιακά σε μεγάλες αρθρώσεις (Kuhns JG and Swaim LT, 1932). Αποδίδεται στον σχηματισμό περιοστίτιδας ή στην ακινητοποίηση. Επιβεβαιώνεται με την αξονική τομογραφία.

ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ

  • Παρατηρούνται στην ενήλικη ζωή και, σπάνια, στην παιδική ή/και εφηβική ηλικία (Martel W et al, 1962).

ΕΞΑΡΘΡΗΜΑΤΑ - ΥΠΕΞΑΡΘΡΗΜΑΤΑ

  • Παρατηρούνται ιδιαίτερα στα χέρια, όπως και σε μεγάλες αρθρώσεις και ιδιαίτερα στο ισχίο, την πηχεοκαρπική και τους ώμους και λιγότερο συχνά στην κνημοπτερνική, τους αγκώνες, την ατλαντοαξονική, την ΑΜΣΣ και άλλες αρθρώσεις. Απαντώνται στο 20% των παιδιών με συστηματική, 15%, με πολυαρθρική και 5%, με μονοαρθρική ΝΙΑ (Cassidy JT and Martel W, 1977).

ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ

Εντοπίζονται στις επιφύσεις ή τις διαφύσεις των οστών. Ευνοούνται από την οστεοπόρωση, την ακινητοποίηση και την χρόνια κορτικοειδοθεραπεία, ενώ σε μερικές περιπτώσεις είναι ιατρογενή.

Κατάγματα επιφύσεων : Παρατηρούνται στο 45% των ασθενών με σοβαρή, μακροχρόνια συστηματική νόσο. Εντοπίζονται στις φορτιζόμενες από το βάρος του σώματος επιφύσεις των κάτω άκρων, όπως και των χεριών και των ποδιών.

Ακτινολογικά απεικονίζονται με επιπέδωση και παραμόρφωση των πυρήνων οστέωσης των επιφύσεων και σχηματισμό πυκνής ενδοστικής εστίας λόγω συμπίεσης των οστικών δοκίδων. Κυπελλοειδής διαμόρφωση των πυρήνων οστέωσης των κεντρικών φαλάγγων λόγω συμπίεσης από τα μετακάρπια και τα μετατάρσια είναι συχνή.

Τα μικροκατάγματα των επιφυσιακών πλακών μπορεί να είναι αποτέλεσμα συμπίεσης των οστεοπορωτικών οστών, λόγω διαταραχής των μηχανικών δυνάμεων που ασκούνται στις αρθρώσεις από σοβαρές παραμορφώσεις, διαβρώσεις, υπεξαρθρήματα των αρθρώσεων και φλεγμονή των περιαρθρικών συνδετικών ιστών.

Κατάγματα διαφύσεων : Παρατηρούνται σε οστεοπορωτικά οστά.

Κατάγματα σπονδυλικής στήλης : Παρατηρούνται μόνο σε ασθενείς με πολυαρθρική ή συστηματική νόσο και κυρίως σε ασθενείς μακροχρόνια θεραπευόμενους με κορτικοειδή (Badley BWD and Ansell BM, 1960).

Ιατρογενή κατάγματα : Μπορεί να προκληθούν κατά την διάρκεια των χειρισμών υπό γενική αναισθησία, ιδιαίτερα στην υπερκονδύλια περιοχή του μηριαίου, για συγκάμψεις των γονάτων.

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ

Είναι χαρακτηριστική εκδήλωση της ΝΙΑ, ενώ απουσιάζει στη ΡΑ των ενηλίκων. Συνίστανται σε πρόωρη σύγκλειση ή σε διόγκωση των επιφύσεων και οφείλονται σε επιτάχυνση της ανάπτυξης των επιφύσεων, λόγω της χρόνιας υπεραιμίας. Μπορεί να είναι τοπικές (π.χ. μικρογναθία) ή γενικευμένες, οδηγώντας σε μικροσωμία (Ansell BM and Bywaters EGL, 1956)

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΣΤΗ ΝΕΑΝΙΚΗ ΙΔΙΟΠΑΘΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ :

  • Επιτάχυνση της ωρίμανσης του σκελετού
  • Πρόωρη εμφάνιση - μεγέθυνση των πυρήνων οστέωσης
  • Πρόωρη σύγκλειση των επιφύσεων
  • Υπερτροφία - ατροφία των επιφύσεων
  • Αύξηση της επιμήκους ανάπτυξης των οστών
  • Υποπλασία οστών
  • Βράχυνση οστών
  • Σμίκρυνση και γωνίωση των οστών του καρπού
  • Γενικευμένη αναστολή της ανάπτυξης

Η έκταση των διαταραχών της ανάπτυξης μπορεί να είναι εξαιρετικά μεγάλη, ιδιαίτερα όταν η νόσος έχει αρχίσει σε μικρή ηλικία. Διαταραχές της ανάπτυξης των μακρών οστών παρατηρούνται συχνότερα σε παιδιά με μονοαρθρική (50%), πολυαρθρική (30%) και συστηματική (15%) ΝΙΑ (Cassidy JT and Martel W, 1977) (ΠΙΝΑΚΑΣ 21).

Σύγκλειση επιφύσεων : Η επιτάχυνση της ανάπτυξης των επιφύσεων μπορεί να οδηγήσει σε πρόωρη σύγκλεισή τους και ανώμαλη βράχυνση των οστών. Η εικόνα αυτή παρατηρείται ιδιαίτερα στην κροταφογναθική, όπου καταλήγει σε μικρογναθία στο 40% των παιδιών με συστηματική ΝΙΑ.

ΠΙΝΑΚΑΣ 21

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΟΙ ΜΕ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ

ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΣΤΗ ΝΕΑΝΙΚΗ ΙΔΙΟΠΑΘΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

  • Χρόνια υπεραιμία
  • Αναστολή της ανάπτυξης λόγω της χρόνιας νόσου
  • Mακροχρόνια θεραπεία με κορτικοειδή
  • Ακινητοποίηση
  • Νευρογενείς παράγοντες
  • Παράγοντες που μεταβάλλουν την κατεύθυνση των μηχανικών φορτίσεων της άρθρωσης (φλεγμονή περιαρθρικών συνδετικών ιστών, καταστροφή επίφυσης, υπεξάρθρημα, μυϊκός σπασμός, ίνωση και σύγκαμψη)

Παρόμοια, τα μετακάρπια, τα μετατάρσια και άλλα βραχέα σωληνώδη οστά βραχύνονται και αποπλατύνονται, δίνοντας την εικόνα δυσπλαστικών σκελετικών ανωμαλιών, από τις οποίες η διάκριση συχνά είναι δύσκολη. Βραχυδακτυλία παρατηρείται συχνότερα σε παιδιά με συστηματική και πολυαρθρική ΝΙΑ. Στα μακρά οστά, η επιτάχυνση της ανάπτυξης των επιφύσεων συνήθως οδηγεί σε υπερτροφία και ενίοτε σε πρόωρη σύγκλειση των επιφύσεων και βράχυνση των οστών.

Οι διαταραχές της ανάπτυξης, εάν συμβούν στα κάτω άκρα, μπορεί να οδηγήσουν σε σοβαρή ανισοσκελία. Η συχνότητα της ανισοσκελίας και η διαφορά του μήκους των σκελών είναι πολύ μεγαλύτερη εάν η νόσος έχει εμφανισθεί πριν από το 3ο έτος της ηλικίας (Vostrejs M and Hollister JR, 1988). Η ανισοσκελία κορυφώνεται συνήθως μέσα σε 4 χρόνια από της έναρξης της νόσου (Simon S et al, 1981).

Εάν η νόσος έχει εμφανισθεί πριν από το 9ο έτος της ηλικίας, το προσβληθέν άκρο συνήθως επιμηκύνεται, ενώ εάν έχει εμφανισθεί μετά το 9ο έτος, βραχύνεται (Simon S et al, 1981). Ενίοτε η πρόωρη σύγκλειση αφορά ένα μόνον από τα οστά του αντιβραχίου ή των κάτω άκρων ή μέρος μόνο της επίφυσης (Martel W et al, 1962), οδηγώντας σε ασύμμετρη ανάπτυξη και παραμόρφωση της διάφυσης του άλλου οστού ή/και της άρθρωσης. 

Διόγκωση επιφύσεων : Είναι συχνή στη ΝΙΑ. Είναι και αυτή συνέπεια της επιτάχυνσης της ανάπτυξης λόγω της χρόνιας υπεραιμίας της αρθρικής κάψας. Συνήθως συνδυάζεται με διόγκωση των μαλακών μορίων και παρα-αρθρική οστεοπόρωση, αν και στένωση του μεσάρθριου διαστήματος και οστικές διαβρώσεις μπορεί να απουσιάζουν. Συχνά υπερτονίζεται από την περιορισμένη απεικόνιση των γειτονικών μεταφύσεων και διαφύσεων.

Η επιτάχυνση της οστικής ανάπτυξης και η πρόωρη ωρίμανση των οστών του καρπού και του ταρσού έχει σαν αποτέλεσμα την αύξηση του αριθμού και του μεγέθους των, δυσανάλογη με την οστική τους ηλικία. Πρόωρη εμφάνιση των πυρήνων οστέωσης  είναι συχνότερη στην πολυαρθρική ΝΙΑ.

Η διόγκωση των επιφύσεων παρατηρείται στα μακρά οστά, λόγω σχετικής διατήρησης του υποχόνδριου οστού (Martel W et al, 1962). Είναι μεγαλύτερη στο κάτω πέρας του μηριαίου, το άνω πέρας της κνήμης και την κεφαλή της κερκίδας. Εάν η προσβολή είναι ετερόπλευρη, μπορεί να οδηγήσει σε ασύμμετρη ωρίμανση του σκελετού και συνακόλουθη ασύμμετρη ανάπτυξη. Το 50% των ασθενών με ολιγοαρθρική ΝΙΑ μπορεί να παρουσιάσει επιμήκυνση ή βράχυνση ενός μέλους λόγω υπερτροφίας ή ατροφίας των επιφύσεων, αντίστοιχα.

Διαταραχή ανάπτυξης διαφύσεων : Μπορεί να οδηγήσει σε ατροφία, οστεοπόρωση και λέπτυνση του οστού ή σε υπερανάπτυξη και μειωμένη ανάπτυξή του.

ΑΣΗΠΤΗ ΝΕΚΡΩΣΗ

Είναι σπάνια. Παρατηρείται συνήθως στην κεφαλή του μηριαίου, την επίφυση του βραχιονίου ή στις επιφάνειες των κνημιαίων κονδύλων και σπάνια στην πτέρνα.

10.1.ΓΕΝΙΚΑ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΟΝ ΤΥΠΟ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ 

Στη ΝΙΑ, οι ακτινολογικές αλλοιώσεις εξαρτώνται γενικά από την ηλικία του παιδιού κατά την έναρξη της νόσου, από τον τύπο και την βαρύτητα της νόσου και τον τύπο της αρθρικής προσβολής.

10.1.2.1   Ολιγοαρθρικός τύπος 

Στον ολιγοαρθρικό τύπο, πρώιμες αλλοιώσεις παρουσιάζονται 6 μήνες μετά την έναρξη της νόσου και συνίστανται σε μικρές διαταραχές της ανάπτυξης. Οι διαβρώσεις, που συνήθως θέτουν την διάγνωση, είναι όψιμο εύρημα και συχνότερες και πρωϊμότερες στον πολυαρθρικό οροθετικό τύπο. 

Στον τύπο αυτό, οι πηχεοκαρπικές και οι αρθρώσεις του καρπού προσβάλλονται σε 2η κατά σειρά συχνότητα, μετά τα γόνατα. Ακτινολογικά, η προσβολή των χεριών χαρακτηρίζεται από πρώιμες, μικρές, μη ειδικές ανωμαλίες της ανάπτυξης. Οι διαταραχές της ανάπτυξης των χεριών γενικά είναι συχνότερες στην ολιγοαρθρική ΝΙΑ, ιδιαίτερα όταν η νόσος έχει αρχίσει πρώιμα. Εάν οι υπερανεπτυγμένες επιφύσεις κλείσουν πρόωρα μπορεί να ανασταλεί η περαιτέρω ανάπτυξη ολόκληρου του χεριού.

Αποτέλεσμα της χρόνιας υμενίτιδας είναι η πρώιμη εμφάνιση των επιφύσεων των οστών του καρπού και η ελάττωση της ανάπτυξης της στυλοειδούς απόφυσης της κερκίδας. Εάν δεν γίνει θεραπεία έγκαιρα, οι επιφύσεις όλων των οστών της περιοχής αναπτύσσονται πρώϊμα.

10.1.2.2   Οροθετικός τύπος 

Πρώιμα ακτινολογικά ευρήματα είναι περιοστίτιδα, στένωση του μεσάρθριου διαστήματος και διαβρώσεις. Τα ευρήματα αυτά έχουν την ίδια εντόπιση και κατανομή με την ΡΑ.

Οι πρώιμες αλλοιώσεις ακολουθούνται γρήγορα από καταστροφή της άρθρωσης και παραμορφώσεις. Παρατηρούνται κυρίως στις αρθρώσεις του καρπού και συνδυάζονται με διόγκωση των μαλακών μορίων, ακολουθούμενες από διαβρώσεις της στυλοειδούς απόφυσης της ωλένης, των οστών του καρπού και αργότερα της κερκίδας. Στα γόνατα και τα ισχία, εμφανίζονται κάπως αργότερα. Τα ισχία συχνά έχουν τάση ανάπτυξης αρθροκατάδυσης.

Οι διαβρώσεις αναπτύσσονται ενωρίς. Ενα χρόνο μετά την έναρξη της νόσου, όλα σχεδόν τα παιδιά παρουσιάζουν ακτινολογικά ορατές διαβρώσεις, συχνά εκτεταμένες, κυρίως στις μικρές αρθρώσεις των χεριών και των ποδιών και ιδίως τις ΜΚΦ, φαλαγγοφαλαγγικές και ΜΤΦ. Εάν δεν εφαρμοσθεί έγκαιρα θεραπεία με ΤΝΑΡΦ, συνήθως ακολουθεί προοδευτική ακτινολογική επιδείνωση.

Οι συνηθέστερες διαταραχές της ανάπτυξης στον τύπο αυτό είναι ανωμαλίες της ανάπτυξης μεμονωμένων δακτύλων και της ωλένης, ιδίως σε μικρότερα παιδιά.

10.1.2.3   Οροαρνητική νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα 

Συχνότερα προσβάλλονται οι πηχεοκαρπικές, ο καρπός, ο ταρσός και τα γόνατα. Τα πρωϊμότερα ακτινολογικά ευρήματα παρατηρούνται στην περιοχή του καρπού και τα οστά του ταρσού, με απώλεια του μεσάρθριου διαστήματος, διόγκωση και τετραγωνισμό των επιφύσεων και τελικά διαβρώσεις. Εάν έχει προσβληθεί το ένα μόνο σκέλος, αρχικά υπερτρέφεται, αλλ’ αργότερα αναπτύσσεται περισσότερο το υγιές.

Διαταραχές της οστικής ανάπτυξης είναι συχνές στην οροαρνητική ΝΙΑ. Συνίστανται σε υπερτροφία των επιφύσεων μεγάλων αρθρώσεων, πρώιμη ανάπτυξη των οστών του καρπού και σύγκλειση των επιφύσεων και διαπλάτυνση της διάφυσης λόγω περιοστίτιδας. Τελικά, τα μετακάρπια και τα μετατάρσια και η στυλοειδής απόφυση της ωλένης αναπτύσσονται ατελώς.

Περιστασιακά παρατηρείται υπανάπτυξη ή υπερανάπτυξη ενός ολόκληρου μέλους. Ο διαφορετικός βαθμός στην ανάπτυξη της κνήμης ή του βραχίονα οδηγεί σε επιμήκυνση της κνήμης και της κερκίδας, αντίστοιχα.

Προσβολή του ισχίου είναι συχνή όταν η νόσος έχει δραστηριότητα επί 5 ή περισσότερα χρόνια. Οι ακτινολογικές αλλοιώσεις των ισχίων εξαρτώνται από την ηλικία του παιδιού κατά τον χρόνο της προσβολής. Στα μικρότερα παιδιά, η ανάπτυξη των λαγονίων επιβραδύνεται και οι κοτύλες έχουν μειωμένη ανάπτυξη, πιθανώς λόγω περιορισμένης φόρτισης του ισχίου.

Η υπερτροφία της επίφυσης του μηριαίου είναι το πιο χαρακτηριστικό αρχικό ακτινολογικό εύρημα. Ακολουθείται από επιπέδωση της επίφυσης και στη συνέχεια πρώιμη σύγκλεισή της, με περιορισμένη ανάπτυξη του αυχένα του μηριαίου.

Εάν η νόσος υφεθεί, παραμένει υπερτροφία της κεφαλής του μηριαίου και πτωχή ανάπτυξη της κοτύλης που δημιουργούν προβλήματα στην ενήλικη ζωή, αν και λόγω περιορισμού της κινητικότητας δεν αναπτύσσονται διαβρωτικές αλλοιώσεις.

Εάν η αρχική προσβολή συμβεί το 9-10ο έτος της ηλικίας, οι διαταραχές της ανάπτυξης του ισχίου είναι ηπιότερες, αλλά συνοδεύονται από αυξημένη συχνότητα αρθροκατάδυσης. Η επιπλοκή αυτή παρατηρείται συνήθως σε παιδιά θεραπευόμενα μακροχρόνια με κορτικοειδή, πιθανώς λόγω συνυπάρχουσας τοπικής οστεοπόρωσης.

10.1.2.4   Πολυαρθρικός τύπος 

Πρώιμα ακτινολογικά ευρήματα είναι παρα-αρθρική οστεοπόρωση και περιοστίτιδα και όψιμα, απώλεια του αρθρικού χόνδρου και οστικές διαβρώσεις. Σπάνια, παρατηρείται πλήρης απορρόφηση των πυρήνων οστέωσης των οστών του καρπού.

Οι ΕΜΦ εμφανίζουν πρόσθιο υπεξάρθρημα της μέσης φάλαγγας προς την κεντρική, προφανώς λόγω προσβολής των αρθρώσεων και των καμπτήρων των τενόντων, που συχνά συνδέεται με οστική διόγκωση των άκρων των τελικών φαλάγγων.

Μετά από πολλά χρόνια συνεχούς δραστηριότητας, η στένωση του μεσάρθριου διαστήματος των αρθρώσεων των χεριών και κυρίως του καρπού και των ΜΚΦ προοδευτικά επιδεινώνεται και τελικά οι αρθρώσεις αυτές υφίστανται σοβαρές βλάβες και αργότερα πλήρη καταστροφή. Μερικές φορές προσβάλλονται και οι ΕΜΦ και οι ΑΜΦ, που κι’ αυτές παρουσιάζουν στένωση του μεσάρθριου διαστήματος και καταστροφή. Τελικά, αναπτύσσεται οστική αγκύλωση συνήθως στις πηχεοκαρπικές, τις καρπομετακάρπιες και κυρίως στα οστά του καρπού.

Η κατανομή των αλλοιώσεων στα χέρια στη ΝΙΑ είναι γενικά η ίδια με την ΡΑ, φαίνεται όμως ότι οι διαβρώσεις των ΑΜΦ και η αγκύλωση των οστών του καρπού παρατηρούνται συχνότερα στα παιδιά. Οι ακτινολογικές αλλοιώσεις των χεριών στην πολυαρθρική ΝΙΑ δεν διαφέρουν σημαντικά από τις παρατηρούμενες στην πολυαρθρική συστηματική ΝΙΑ.

10.1.2.5   Συστηματικός τύπος  

Οι ακτινολογικές αλλοιώσεις είναι συνήθως ήπιες ή παρατηρούνται μετά από πολλά χρόνια πολυαρθρικής προσβολής. Συνίστανται σε διόγκωση των μαλακών μορίων, οστεοπενία, διαταραχές της ανάπτυξης, περιοστίτιδα, διαβρώσεις, αγκύλωση αρθρώσεων, υπεξάρθρημα και αρθροκατάδυση. Παρατεινόμενη συστηματική νόσος και θρομβοκυττάρωση πάνω από 6 μήνες είναι πρόδρομος μετέπειτα αρθρικής καταστροφής (Schneider R et al, 1992).

Καταστρεπτικές αλλοιώσεις αναπτύσσει το 30% των παιδιών με συστηματική ΝΙΑ (Cassidy JT and Martel, 1977). Μερικά παιδιά αναπτύσσουν πρώιμα διαβρώσεις και στένωση του μεσάρθριου διαστήματος, παρόμοιες με τις παρατηρούμενες στην οροθετική πολυαρθρική ΝΙΑ. Η στένωση του μεσάρθριου διαστήματος, στο 1/3 των ασθενών, παρατηρείται μέσα στα 1-2 πρώτα χρόνια της νόσου. Οι πρώιμες αυτές αλλοιώσεις συνήθως ακολουθούνται από ταχέως επιδεινούμενη αρθρική βλάβη, συνδεόμενη κλινικά με σοβαρή πολυαρθρική νόσο.

10.1.3  ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΑΝΑ ΑΡΘΡΩΣΗ

10.1.3.1  ΩΜΟΣ

Πρώιμα ακτινολογικά ευρήματα : Aνωμαλία του σχήματος, κυστικοί σχηματισμοί και διαβρώσεις των οστών της άρθρωσης.

Οψιμα ακτινολογικά ευρήματα : Στένωση της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης, διόγκωση, παραμόρφωση και επιπέδωση της κεφαλής του βραχιονίου, ιδιαίτερα της έσω επιφάνειας.

Εάν η νόσος συνεχίζει να έχει δραστηριότητα, αναπτύσσονται καταστρεπτικές αλλοιώσεις, ακολουθούμενες από κάθετο υπεξάρθρημα του ώμου.

Σε παραμελημένες ή ανθιστάμενες περιπτώσεις μπορεί να παρατηρηθεί σημαντική καταστροφή και απώλεια της ανατομικής συνέχειας του ώμου. Ανώτερο υπεξάρθρημα του ώμου και άσηπτη νέκρωση της κεφαλής του βραχιονίου μπορεί επίσης να παρατηρηθούν. Προσβολή της ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης είναι πολύ ασυνήθιστη.

10.1.3.2  ΑΓΚΩΝΑΣ

Πρώιμα ακτινολογικά ευρήματα : Υπερτροφία της επίφυσης του βραχιονίου, οστεοπόρωση.

Οψιμα ακτινολογικά ευρήματα : Στένωση του μεσάρθριου διαστήματος, διαβρώσεις και υπεξάρθρημα. Η κεφαλή της κερκίδας μπορεί να διογκωθεί σημαντικά, όπως στην αιμορροφιλία.

10.1.3.3   ΧΕΡΙΑ

Η ακτινολογική εικόνα της προσβολής των χεριών στη ΝΙΑ, όπως και του υπόλοιπου σκελετού, εξαρτάται από τον τύπο της έναρξης και την ηλικία του παιδιού κατά τον χρόνο της έναρξης της νόσου (Ansell BM and Kent PA, 1977).

Οι ακτινολογικές αλλοιώσεις των χεριών, όπως και γενικότερα όλων των αρθρώσεων, στη ΝΙΑ είναι παρόμοιες με τις παρατηρούμενες στη ΡΑ, με εξαίρεση τις διαταραχές της ανάπτυξης και την προσβολή της ΑΜΣΣ (ΠΙΝΑΚΑΣ 22).

10.1.3.3.1   ΓΕΝΙΚΑ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Περιοστίτιδα : Είναι η συχνότερη αρχική εκδήλωση προσβολής των χεριών στη ΝΙΑ, μπορεί όμως και να παρατηρηθεί αρκετούς μήνες ή χρόνια μετά την έναρξη της νόσου.

Σχεδόν πάντα συνδέεται με οξεία κλινική έξαρση της αρθρίτιδας. Στα μικρότερα παιδιά, είναι συχνότερη από τις αρθρικές αλλοιώσεις. Παρατηρείται στο 40% των παιδιών με ΝΙΑ (Laaksonen AL, 1966), ιδιαίτερα στις διαφύσεις των κεντρικών φαλάγγων και τα μετακάρπια, και συνδέεται με παραγωγική τενοντοελυτρίτιδα των καμπτήρων. Σε μεγάλο ποσοστό ασθενών εμφανίζεται μέσα σε 3 μήνες από της έναρξης της νόσου και σε μεγαλύτερη συχνότητα στη διάρκεια του 1ου έτους της νόσου.

Στην ολιγοαρθρική ΝΙΑ παρατηρείται κυρίως στη μέση φάλαγγα, αλλά συνήθως υποχωρεί με την βελτίωση της τενοντοελυτρίτιδας. Στην οροθετική ΝΙΑ είναι συνήθως προάγγελος σοβαρής προσβολής των γειτονικών αρθρώσεων. Ολες σχεδόν οι αρθρώσεις αυτές παρουσιάζουν σε μετέπειτα στάδιο, ραγδαία επιδείνωση με καταστροφή, παραμόρφωση ή αγκύλωση.

Στα μικρά παιδιά, ιδιαίτερα με οροαρνητική νόσο, τείνει να προκαλέσει διαπλάτυνση της διάφυσης, συνήθως όμως απορροφάται, καταλείποντας ποικίλου βαθμού μεταβολές του σχήματος των φαλάγγων. Σε άλλες περιοχές μπορεί να συνοδεύεται από διαταραχές της ανάπτυξης, όπως π.χ. τετραγωνισμό των κεφαλών των μετακαρπίων ή υπερανάπτυξη και στη συνέχεια πρόωρη σύγκλειση της επίφυσης της προσβληθείσας φάλαγγας.

ΠΙΝΑΚΑΣ 22

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΠΡΟΣΒΟΛΗΣ ΤΩΝ ΧΕΡΙΩΝ ΣΤΗ ΝΙΑ

1.   Πρώιμα

  • Περιοστίτιδα
  • Παρα-αρθρική οστεοπόρωση
  • Πάχυνση μαλακών μορίων

2.  Οψιμα

  • Πρόωρη σύγκλειση επιφύσεων
  • Διαβρώσεις
  • Αγκύλωση
  • Στένωση μεσάρθριου διαστήματος
  • Βραχυδακτυλία
  • Βράχυνση ωλένης
  • Πρόωρη εμφάνιση - μεγέθυνση πυρήνων οστέωσης
  • Υπεξαρθρήματα
  • Κατάγματα
  • Συγκάμψεις
  • Απόκλιση χεριών (κερκιδική, ωλένια)
  • Παραμορφώσεις («ξιφολόγχη», «ζίγκ-ζαγκ», «κομβιοδόχη», «λαιμός κύκνου»)

Πρόωρη σύγκλειση των επιφύσεων με βράχυνση : Παρατηρείται στο 15% των ασθενών, κυρίως στο 4ο μετακάρπιο και την κάτω επίφυση της ωλένης (Laaksonen AL, 1966). Λιγότερο συχνή είναι η αύξηση της κατά μήκος ανάπτυξης των οστών.

Διαβρώσεις : Παρατηρούνται στο 58% των ασθενών κατά σειρά συχνότητας στην κερκιδοκαρπική (λιγότερο συχνά απ’ ό, τι στη ΡΑ), στη στυλοειδή απόφυση της ωλένης, τις ΜΚΦ και τις μεσοκάρπιες αρθρώσεις, και σε διπλάσια συχνότητα σε ασθενείς με οροθετική νόσο (Laaksonen AL, 1966). 

Αγκύλωση : Είναι συχνό ακτινολογικό εύρημα και το τελικό στάδιο της οστικής καταστροφής. Παρατηρείται στο 50% των ασθενών, κυρίως στην κερκιδοκαρπική και τις αρθρώσεις του καρπού. Είναι σπάνια σε παιδιά ηλικίας <10 ετών και ασυνήθιστη πριν από το 2ο έτος της νόσου. Στο 15% των περιπτώσεων είναι σοβαρή.

Ιαση αλλοιώσεων : Στο 50-80% των παιδιών με πρώιμη έναρξη της νόσου μπορεί να παρατηρηθεί αναδόμηση των παραμορφωμένων οστών, επαναμετάλλωση, υποχόνδρια σκλήρυνση και σχηματισμός οστεοφύτων (Laaksonen AL, 1966).

10.1.3.3.2   ΚΕΡΚΙΔΩΛΕΝΙΚΗ

Προσβάλλεται πρώιμα στην οροαρνητική πολυαρθρική ΝΙΑ, με διαταραχές της ανάπτυξης της ωλένης και περιοστίτιδα της έξω επιφάνειας της κερκίδας. Αργότερα, αναπτύσσονται διαβρωτικές αλλοιώσεις μεταξύ κερκίδας και ωλένης και η τελευταία στρέφεται προς τα έσω. Η εικόνα αυτή παρατηρείται συχνότερα σε παιδιά με συστηματική ΝΙΑ, όπου συνοδεύεται από γενικότερη προσβολή των χεριών.

10.1.3.3.3   ΠΗΧΕΟΚΑΡΠΙΚΗ - ΚΑΡΠΟΣ

Η πρόωρη ωρίμανση ή συνεπακόλουθη σύγκλειση της επίφυσης της ωλένης μπορεί να οδηγήσει σε βράχυνση της ωλένης, με αποτέλεσμα αντισταθμιστική κύρτωση της κερκίδας, ιδιαίτερα σε παιδιά με πρώιμη έναρξη της νόσου (Chaplin D et al, 1969).

Η βράχυνση της ωλένης μπορεί να συνοδεύεται από επιμήκυνση της στυλοειδούς απόφυσης της ωλένης, η οποία λοξοποιεί την επιφυσιακή γραμμή, όπως και από ωλένια απόκλιση των χεριών, ιδίως σε παιδιά ηλικίας <4 ετών. Αλλοτε, μολονότι ότι η βράχυνση της ωλένης μπορεί να είναι εκσεσημασμένη, το χέρι διατηρεί την φυσιολογική του ευθυγράμμιση ή ακολουθεί κερκιδική απόκλιση.

Ωλένια απόκλιση παρατηρείται στο 34% και κερκιδική, στο 23% των παιδιών με προσβολή του καρπού (Chaplin D et al, 1969). Η κερκιδική απόκλιση του καρπού μπορεί να συνδυάζεται με ωλένια απόκλιση του χεριού στο επίπεδο των ΜΚΦ (παραμόρφωση τύπου «ζίγκ-ζάγκ») (zig-zag deformity). Η παραμόρφωση αυτή είναι συχνή στη ΝΙΑ, όπως και στη ΡΑ.

Η ελαττωμένη ανάπτυξη της ωλένης πιθανώς ασκεί έλξη στην ωλένια πλευρά του καρπού που παρεκτοπίζεται ωλενίως, οπότε και ελαττώνεται το διάστημα μεταξύ στυλοειδούς απόφυσης της κερκίδας και βάσης του 1ου μετακαρπίου. Αργότερα, τα οστά του καρπού συνεχίζουν να ολισθαίνουν ωλενίως, οπότε και δημιουργείται είτε σοβαρή ωλένια απόκλιση, είτε το 2ο μετακάρπιο μετατοπίζεται πρός την έσω πλευρά του χαμηλότερου άκρου της κερκίδας, δίνοντας την εικόνα «ξιφολόγχης» (Bayonette sign).

Παλαμιαίο υπεξάρθρημα της κερκιδοκαρπικής είναι χαρακτηριστικό σε προχωρημένες περιπτώσεις, ιδιαίτερα σε παιδιά με μακροχρόνια αρθρική νόσο. Σε προχωρημένες περιπτώσεις μπορεί να παρατηρηθούν αλλοιώσεις, ακόμα και κάταγμα της επίφυσης της κερκίδας.

Σε περιπτώσεις προσβολής του καρπού μπορεί να παρατηρηθεί πρόωρη εμφάνιση ή αύξηση του μεγέθους των πυρήνων οστέωσης, στένωση των μεσοκάρπιων αρθρώσεων, μεταβολή του βοτσαλοειδούς σχήματος των ανώριμων οστών του καρπού και διαβρώσεις των οστών του καρπού. Σε σοβαρές περιπτώσεις παρατηρείται πλήρης καταστροφή των οστών του καρπού.

Οστική αγκύλωση αναπτύσσεται στο 50% των ασθενών, συχνότερα στις καρπομετακάρπιες, ιδιαίτερα στην 2η και 3η άρθρωση, τις μεσοκάρπιες και την κερκιδοκαρπική. Συχνά, η αγκύλωση των οστών του καρπού σχετίζεται με αγκύλωση των αποφυσιακών αρθρώσεων της ΑΜΣΣ (Maldonado-Cocco JA et al, 1980). Σε ενήλικες με νόσο του Still, η αγκύλωση των καρπομετακάρπιων και μεσοκάρπιων αρθρώσεων υποστηρίζεται ότι είναι χαρακτηριστική της συστηματικής ΡΑ, ανεξάρτητα από την ηλικία του ασθενούς στο χρόνο της έναρξης της νόσου (Maldonado-Cocco JA et al, 1980).

Σε μερικές περιπτώσεις, ακόμα και αν η κλινική και ακτινολογική προσβολή του καρπού είναι σοβαρή, μετά την ύφεση της νόσου μπορεί να παρατηρηθεί επανασχηματισμός των οστών του καρπού και αποκατάσταση του μεσάρθριου διαστήματος ή οστική αγκύλωση και να παραμείνει μόνο βράχυνση του άκρου, σε συνδυασμό με μία ή περισσότερες διαταραχές της ανάπτυξης και οστική διόγκωση των ΕΜΦ και ΑΜΦ.

10.1.3.3.4   ΜΕΤΑΚΑΡΠΙΑ - ΦΑΛΑΓΓΕΣ

  • Περιοστίτιδα
  • Διαβρώσεις
  • Στένωση μεσάρθριου διαστήματος
  • Διόγκωση των επιφύσεων
  • Υπεξαρθρήματα

Βραχυδακτυλία : Οφείλεται σε πρόωρη σύγκλειση των επιφύσεων με αποτέλεσμα βράχυνση του οστού, ιδιαίτερα του 4ου μετακαρπίου. Οταν έχει προσβληθεί τμήμα μόνο της επιφυσιακής πλάκας, μπορεί να προκύψει ασύμμετρη σύγκλειση της επίφυσης, οδηγώντας σε ανώμαλη γωνίωση της άρθρωσης.

Παραμορφώσεις δακτύλων : Είναι συχνές. Συχνότερες είναι η παραμόρφωση τύπου «κομβιοδόχης» (Boutonniere deformity) και σπανιότερη η παραμόρφωση «λαιμού κύκνου» (swan-neck deformity) (3-7%) (Chaplin D et al, 1969).

Συγκάμψεις : Παρατηρούνται στις ΕΜΦ και ΑΜΦ, συχνότερα σε παιδιά με πρώιμη έναρξη της νόσου. Η προσβολή των ΑΜΦ είναι συχνή στην πολυαρθρική ΝΙΑ, αλλά εξαιρετικά σπάνια στη ΡΑ. Είναι συνήθως όψιμο εύρημα και λιγότερο σοβαρή από την προσβολή των ΜΚΦ ή των ΕΜΦ. Οι ακτινολογικές της αλλοιώσεις είναι συχνά πολύ ήπιες, γι’ αυτό και μπορεί να παραβλεφθούν, ή αποδίδονται σε ΝΨΑ.

10.1.3.4  ΑΥΧΕΝΑΣ

Τα παιδιά με πολυαρθρική νόσο παρουσιάζουν περισσότερο καταστρεπτικές αλλοιώσεις του ανώτερου τμήματος της ΑΜΣΣ, ενώ με συστηματική, συχνότερα αγκύλωση των αποφυσιακών αρθρώσεων (ΠΙΝΑΚΑΣ 23).

ΠΙΝΑΚΑΣ 23

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΠΡΟΣΒΟΛΗΣ ΤΟΥ ΑΥΧΕΝΑ ΣΤΗ ΝΕΑΝΙΚΗ ΙΔΙΟΠΑΘΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

Πρώιμα

  • Απώλεια αυχενικής λόρδωσης (ευθειασμός)
  • Διαβρώσεις, στένωση, σκλήρυνση αποφυσιακών αρθρώσεων

Οψιμα

  • Αγκύλωση αποφυσιακών αρθρώσεων
  • Διαβρώσεις
  • Υπεξάρθρημα ατλαντοαξονικής
  • Στένωση-υπανάπτυξη σωμάτων σπονδύλων
  • Στένωση μεσοσπονδύλιων διαστημάτων
  • Ασβεστώσεις συνδέσμων
  • Ενθεσοπαθικές αλλοιώσεις

Πρώιμα ακτινολογικά ευρήματα της προσβολής της ΑΜΣΣ είναι διαβρώσεις, στένωση και σκλήρυνση των αποφυσιακών αρθρώσεων (Espada G et al, 1988), συνοδευόμενη αργότερα από οστική αγκύλωση. 

Αγκύλωση αποφυσιακών αρθρώσεων. Παρατηρείται στο 50% των ασθενών με ΝΙΑ. Είναι πιθανώς το πιό χαρακτηριστικό και συχνό ακτινολογικό εύρημα της προσβολής της ΑΜΣΣ στη ΝΙΑ (Espada G et al, 1988), ενώ είναι ασυνήθιστη στη ΡΑ. Eκτιμάται ακτινολογικά συγκρίνοντας την απόσταση μεταξύ των ακανθωδών αποφύσεων με τον αυχένα σε κάμψη και σε έκταση.

Είναι συχνότερη σε οροθετικούς ασθενείς, ενώ, κατ΄άλλους, συνδέεται περισσότερο με την συστηματική ΝΙΑ (Espada G et al, 1988) ή έχει ισχυρή συσχέτιση με θετικό HLA-B27, αρνητικό RA test και ιερολαγονίτιδα (Arnett F et al, 1980; Friis J et al, 1985)

Μπορεί να παρατηρηθεί μέσα στον 1ο χρόνο από της έναρξης, συνήθως όμως γίνεται ακτινολογικά ορατή 5 χρόνια μετά την έναρξη, της νόσου.

Παρατηρείται κυρίως στην ανώτερη ΑΜΣΣ, ιδιαίτερα στο επίπεδο Α2-Α3, όπου συχνά συνδυάζεται με αγκύλωση και σε άλλα επίπεδα. Μεγάλη και εκτεταμένη αγκύλωση στην κατώτερη ΑΜΣΣ, χωρίς κεντρικότερη προσβολή, είναι εξαιρετικά σπάνια. Σπάνια, αγκυλώνονται όλες οι αποφυσιακές αρθρώσεις της ΑΜΣΣ, συνοδευόμενες από υπανάπτυξη όλων των αυχενικών σπονδύλων, δίνοντας στον αυχένα την εικόνα «ουράς ποντικού».

Διαταραχές της ανάπτυξης των σπονδύλων. Οι σπόνδυλοι που αντιστοιχούν στα επίπεδα των αγκυλωμένων αποφυσιακών αρθρώσεων γίνονται στενότεροι και μικρότεροι από τους γειτονικούς. Παράλληλα, οι αντίστοιχοι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι μειώνονται σε πάχος ή εξαφανίζονται τελείως και μερικές φορές περιέχουν εναποθέσεις αλάτων ασβεστίου. Παρόμοιες διαταραχές έχουν παρατηρηθεί και στην ΘΟΜΣΣ, πιθανώς λόγω προσβολής των γειτονικών αποφυσιακών αρθρώσεων.

Η αναστολή της ανάπτυξης των σωμάτων των αυχενικών σπονδύλων μπορεί ακόμα να είναι αποτέλεσμα της χρόνιας, συστηματικής δραστηριότητας της νόσου, χωρίς να υπάρχει προσβολή των αποφυσιακών αρθρώσεων.

Στη ΝΙΑ, οι διαταραχές της ανάπτυξης των αυχενικών σπονδύλων οι συνδεόμενες με προσβολή των αποφυσιακών αρθρώσεων είναι συχνές, γιατί ο αυχένας προσβάλλεται συνήθως σε πρώιμη ηλικία. Αντίθετα, η ΑΣ εμφανίζεται σε μεγαλύτερη ηλικία, γι’ αυτό και οι σπόνδυλοι διατηρούν το κανονικό τους μέγεθος και οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι δεν μειώνονται σε πάχος (Hensinger R et al, 1986), ενώ χαρακτηριστικά είναι τα συνδεσμόφυτα.

Η συγγενής στένωση των σπονδυλικών σωμάτων (παραμόρφωση Klippel-Feil) μπορεί να υποδύεται ΝΙΑ, αλλά συνοδεύεται από συσσωμάτωση των ακανθωδών αποφύσεων σε ενιαία οστική μάζα και ανύψωση της ωμοπλάτης. 

Διαβρώσεις : Παρατηρούνται στο 13% των ασθενών με προσβολή του αυχένα. Εντοπίζονται συχνότερα στην πρόσθια επιφάνεια του οδόντα του άξονα, μεταξύ αυτού και του πρόσθιου τόξου του άτλαντα, στην οπίσθια, στο σημείο που διασταυρώνεται με τον επιμήκη σύνδεσμο του άτλαντα (Ansell B and Kent PA, 1977), και στην άνω επιφάνειά του. Οι διαβρώσεις της πρόσθιας και οπίσθιας επιφάνειας του οδόντα δίνουν την εικόνα «δαγκωμένου μήλου».

Οφείλονται στη χρόνια υμενίτιδα των αρθρώσεων που γειτονεύουν με τον οδόντα και ιδίως με τις αρθρώσεις που ευρίσκονται πίσω από τον εγκάρσιο σύνδεσμο του άτλαντα και μπροστά από τον δακτύλιο του Α1. Σε μερικές περιπτώσεις είναι έντονες και καταλήγουν σε καταστροφή του οδόντα, οδηγώντας σε υπεξάρθρημα της ατλαντοαξονικής ή κάταγμα

Συνήθως απεικονίζονται δύσκολα στην απλή ακτινογραφία, αλλά αποκαλύπτονται με την αξονική τομογραφία.

Ασβεστώσεις περισπονδυλικών συνδέσμων : Παρατηρούνται στο 10% των ασθενών με προσβολή της ΑΜΣΣ. Είναι εστιακές και εντοπίζονται πάνω από τον δακτύλιο του πρώτου αυχενικού σπονδύλου στη ατλαντοϊνιακή μεμβράνη ή/και στον ατλαντοαξονικό σύνδεσμο, κάτω από τον άτλαντα (Hensinger RN et al, 1986; Espada G et al, 1988).

Αποδίδονται σε οστεόφυτα αναπτυσσόμενα λόγω αυξημένης έλξης δευτεροπαθώς σαν αποτέλεσμα της υπερκινητικότητας του πρώτου αυχενικού σπονδύλου σε σχέση με τον δεύτερο και το ινίο (Hensinger RN et al, 1986).

Ασβεστώσεις παρασπονδυλικών συνδέσμων : Κατά κανόνα απουσιάζουν, αν και σε μερικούς ασθενείς έχουν παρατηρηθεί ελαφρές ασβεστώσεις στον καψικό σύνδεσμο και στον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο σε συνδυασμό με ασβέστωση του πρόσθιου συνδέσμου (Barkin RE et al, 1955). Συνδυάζονται συνήθως με διάχυτη αγκύλωση των αποφυσιακών αρθρώσεων της ΑΜΣΣ, πιθανώς λόγω μακροχρόνιας ακινητοποίησης.

Ινιακή υπερόστωση : Παρατηρείται στο 15% των ασθενών στο σημείο πρόσφυσης του αυχενικού συνδέσμου. Μπορεί να οφείλεται σε ενθεσοπαθικές αλλοιώσεις, αναπτυσσόμενες με μηχανισμό παρόμοιο με τις ασβεστώσεις. Ενθεσοπαθικές αλλοιώσεις παρατηρούνται στις οροαρνητικές σπονδυλαρθροπάθειες και στο σύνδρομο SEA. Παρόμοια, σε μερικούς ασθενείς με ΡΑ και ΝΙΑ (Rosenberg A and Petty A, 1982; Hensinger R et al, 1986) έχουν παρατηρηθεί διαβρώσεις και υπερπαραγωγή οστού στις καταφύσεις τενόντων και συνδέσμων στα οστά.

Υπεξαρθρήματα. Μπορεί να παρατηρηθούν σε οποιοδήποτε επίπεδο, αλλά είναι συχνότερα στην ατλαντοαξονική άρθρωση. Φυσιολογικά, τα παιδιά ηλικίας 12 ετών παρουσιάζουν μικρή παρεκτόπιση μεταξύ των σωμάτων του Α2 και Α3. Η εικόνα αυτή δεν πρέπει να συγχέεται με πρώιμο υπεξάρθρημα.

Το υπεξάρθρημα της ατλανοαξονικής είναι πιθανώς η πλέον χαρακτηριστική ανω-μαλία της ΑΜΣΣ στη ΝΙΑ. Η συχνότητά του είναι μεγαλύτερη στην οροθετική ΝΙΑ, όπως και στη ΝΑΣ, ενώ είναι εξαιρετικά σπάνιο στην οροαρνητική ΝΙΑ. Σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση της νόσου και να προηγείται της προσβολής άλλων αρθρώσεων (Nathan FF et al, 1968).

Το υπεξάρθρημα της ατλαντοαξονικής, ανάλογα με την κατεύθυνση της μετατόπισης, είναι κάθετο, πρόσθιο ή πλάγιο. Ακτινολογικά, γίνεται ορατό με την λήψη ακτινογραφιών με τον αυχένα σε πλήρη κάμψη, πλήρη έκταση και με ανοικτό το στόμα. Κατά την κάμψη ή έκταση απεικονίζεται το πρόσθιο ή το οπίσθιο, ενώ με ανοικτό το στόμα, το πλάγιο υπεξάρθρημα. Το πρόσθιο απεικονίζεται όταν το διάστημα μεταξύ της οπίσθιας επιφάνειας του πρόσθιου τόξου του άτλαντα και της πρόσθιας επιφάνειας της οδοντοειδούς απόφυσης του άξονα υπερβαίνει τα 4-5 mm. Το υπεξάρθρημα μπορεί ακόμα να αποκαλυφθεί με την αξονική ή την μαγνητική τομογραφία.

Η αστάθεια της ατλαντοαξονικής μπορεί να οδηγήσει σε συμπίεση του νωτιαίου μυελού και του εγκεφαλικού στελέχους, αν και το υπεξάρθρημα της ατλαντοαξονικής στη ΝΙΑ σπάνια συνοδεύεται από νευρολογικές διαταραχές, σε αντίθεση με την ΡΑ. Τα μοναδικά ευρήματα μπορεί να είναι αύξηση των τενόντιων αντανακλαστικών και κλόνος. Μερικά παιδιά με ΝΙΑ και σύνδρομο Down παρουσίασαν μυελοπάθεια και θανατηφόρα τετραπάρεση λόγω υπεξαρθρήματος της ατλαντοαξονικής, όπως και παραισθησίες των άνω άκρων λόγω αστάθειας του Α6-Α7 (Herring JA, 1982; Sherk HH et al, 1982).

10.1.3.5   ΘΩΡΑΚΙΚΗ-ΟΣΦΥΙΚΗ ΜΟΙΡΑ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ

  • Σκολίωση
  • Λόρδωση
  • Οστεοπόρωση
  • Συμπιεστικά κατάγματα σπονδύλων

10.1.3.6   ΚΡΟΤΑΦΟΓΝΑΘΙΚΗ - ΓΝΑΘΟΣ

  • Bράχυνση του σώματος και του κάθετου κλάδου της γνάθου
  • Προγωνιαία εντομή
  • Eπιπέδωση των κονδύλων και του βόθρου
  • Διαπλάτυνση της κεφαλής και του αυχένα της γνάθου
  • Στένωση του μεσάρθριου διαστήματος
  • Οστικές διαβρώσεις της κεφαλής του κονδύλου και του βόθρου
  • Οστική αγκύλωση.

Η κεφαλή της γνάθου μπορεί να εξαφανισθεί τελείως και ο βαθμός της καταστροφής της να σχετίζεται με τον βαθμό της μικρογναθίας. Οι διαταραχές της ανάπτυξης της γνάθου μπορεί να σχετίζονται με προσβολή της ΑΜΣΣ. Σε μερικές περιπτώσεις αναπτύσσονται δευτεροπαθείς εκφυλιστικές αλλοιώσεις. Ασυμμετρία της γνάθου με υποπλασία της προσβληθείσας πλευράς μπορεί να παρατηρηθεί όταν η προσβολή της κροταφογναθικής είναι ετερόπλευρη. Διαπλάτυνση της κεφαλής της γνάθου και ασυμμετρία της κροταφογναθικής παρατηρείται και σε φυσιολογικά παιδιά.

Η προγωνιαία εντομή εντοπίζεται στην κάτω επιφάνεια του σώματος της κάτω γνάθου, ακριβώς μπροστά από το γώνιο. Είναι συχνό εύρημα στο σύνδρομο Treacher-Collins, στην καμπτομελική νανοσωμία και την νευροϊνωμάτωση, όπως και σε αρθρίτιδα, λοιμώξεις ή κακώσεις της κροταφογναθικής. Στα επίκτητα νοσήματα, όπως η ΝΙΑ, η προγωνιαία εντομή είναι βραχύτερη απ’ ό,τι στα συγγενή.

Στη ΝΙΑ, η υποπλασία της κάτω γνάθου διαταράσσει την μυϊκή ισορροπία, γι’ αυτό και οι μασητήρες και οι μέσοι πτερυγοειδείς μύες υποχρεώνουν το οστούν στην έκφυση της γωνίας να αυξηθεί πρός τα μέσα, με αποτέλεσμα την ανάπτυξη της προγωνιαίας εντομής.

10.1.3.7   ΙΕΡΟΛΑΓΟΝΙΕΣ

Ακτινολογικές αλλοιώσεις παρατηρούνται συχνότερα σε παιδιά μακροχρόνια ακινητοποιημένα ή με σοβαρή προσβολή του ισχίου. Οι αλλοιώσεις αυτές μπορεί να οφείλονται και σε συνύπαρξη ΝΙΑ και ΝΑΣ. Η ιερολαγονίτιδα της ΝΙΑ δεν χαρακτηρίζεται από την έντονη αντιδραστική σκλήρυνση που παρατηρείται στη ΝΑΣ. Σε ασθενείς όμως με μακροχρόνια νόσο μπορεί να παρατηρηθούν υποχόνδρια σκλήρυνση, διαβρωτικές αλλοιώσεις και δευτεροπαθώς στένωση του μεσάρθριου διαστήματος, εικόνα δηλ. παρόμοια με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα. Οψιμη αγκύλωση των ιερολαγονίων μπορεί να παρατηρηθεί σε παιδιά με σοβαρή νόσο που έχουν παραμείνει σε αναπηρική καρέκλα ή κλινήρη για μεγάλες χρονικές περιόδους.

10.1.3.8   IΣΧΙΑ

Ο ακτινολογικός έλεγχος της περιοχής του ισχίου στη ΝΙΑ είναι απαραίτητος, ακόμα και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, δεδομένου ότι σε ποσοστό περίπου 50% οι ακτινολογικές αλλοιώσεις προηγούνται της κλινικής προσβολής. Συχνά όμως είναι πολύ δύσκολο να εκτιμηθούν κατά πόσον οι αλλοιώσεις αυτές οφείλονται σ’ αυτή καθαυτή την νόσο, στην μακροχρόνια χορήγηση φαρμάκων και κυρίως κορτιζόνης, στην ακινητοποίηση του σκέλους ή σε συνδυασμό των τριών αυτών παραγόντων. Γενικά, οι ακτινολογικές αλλοιώσεις του ισχίου στη ΝΙΑ εξαρτώνται από την ηλικία του παιδιού κατά τον χρόνο της προσβολής της άρθρωσης και μπορούν να διακριθούν σε πρώϊμες και όψιμες (ΠΙΝΑΚΑΣ 24).

Στα μικρά παιδιά, το κυριότερο και πρωιμότερο ακτινολογικό εύρημα είναι ενίοτε η υπερτροφία της κεφαλής του ισχίου και η διεύρυνση του μεσάρθριου διαστήματος, ενώ στα μεγαλύτερα παιδιά, καταστρεπτικές αλλοιώσεις οι οποίες ακολουθούνται συχνά από αρθροκατάδυση.

10.1.3.8.1   ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ

Μπορεί να εγκατασταθούν αθόρυβα και είναι συχνότερες σε παιδιά με πρώιμη έναρξη της νόσου. Ο τύπος τους εξαρτάται από την ηλικία του παιδιού κατά τον χρόνο της προσβολής του ισχίου (Rombouts JJ and Rombouts-Lindemans C, 1971).

ΤΥΠΟΙ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ

Πρόωρη σύγκλειση του συζευκτικού χόνδρου της μηριαίας κεφαλής και των συγχονδρώσεων της κοτύλης.

Υπερτροφία (coxa magna)/ατροφία της κεφαλής του μηριαίου. Είναι οι συχνότερες διαταραχές της ανάπτυξης της κεφαλής του μηριαίου στη ΝΙΑ και οφείλονται σε επιτάχυνση ή επιβράδυνση της ανάπτυξης της επίφυσης του μηριαίου, αντίστοιχα.

Η υπερτροφία της κεφαλής αναπτύσσεται συχνότερα σε παιδιά ηλικίας <9 ετών και συνήθως στα 2 πρώτα χρόνια από της προσβολής του ισχίου. Μπορεί να συνδυάζεται με βράχυνση του αυχένα του μηριαίου, ιδιαίτερα στα μικρότερα παιδιά.

Αρχικά, η κεφαλή υπερτρέφεται λόγω της υπεραιμίας. Προοδευτικά όμως, εφ’ όσον το παιδί αναπτύσσεται και η νόσος έχει μακροχρόνια δραστηριότητα, παρατηρείται συνήθως συνδυασμός υπερτροφίας - ατροφίας. Ετσι, δεν είναι ασυνήθιστο αρχικά η κεφαλή του μηριαίου να υπερτραφεί και, αργότερα, να ατροφήσει. Εάν το ισχίο προσβληθεί κατά το πέρας της οστικής ανάπτυξης, η μηριαία κεφαλή συνήθως ατροφεί, λόγω πρόωρης σύγκλεισης του συζευκτικού χόνδρου.

Οι ανωμαλίες της ανάπτυξης της μηριαίας κεφαλής συχνά συνδυάζονται με βλαισότητα ή ραιβότητα του αυχένα του μηριαίου, οδηγώντας σε περιορισμό της έξω στροφής και βλαισοποδία. Βλαισότητα του ισχίου (coxa valga) αναπτύσσει το 28% των ασθενών με προσβολή του ισχίου, ιδιαίτερα με πρώιμη έναρξη της νόσου (Rombouts JJ and Rombouts-Lindemans C, 1971). Συχνά, αναπτύσσεται χωρίς να υπάρχουν κλινικά σημεία προσβολής του ισχίου και κυρίως σε παιδιά που δεν φόρτιζαν τα κάτω άκρα για μεγάλο χρονικό διάστημα ή άρχισαν να περπατούν σε μεγάλη ηλικία (Gallino L et al, 1984).

Υπερτροφία του ελάσσονα τροχαντήρα, διαπλάτυνση και βλαισότητα του αυχένα του μηριαίου και διακοπή της γραμμής του Shenton (Rombouts JJ and Rombouts-Lindemans C, 1971).

Διαταραχές της ανάπτυξης της κοτύλης. Οι διαταραχές της ανάπτυξης της μηριαίας κεφαλής γενικά συνδυάζονται με ανωμαλίες της ανάπτυξης της κοτύλης. Οι τοπικές ανωμαλίες της επίφυσης του μηριαίου μπορεί να συνοδεύονται από αντίστοιχες παραμορφώσεις της κοτύλης τύπου «καθρέπτη». Αλλοτε, η υπερτραφείσα κεφαλή φιλοξενείται σε ευρύχωρη κοτύλη, συχνά δυσανάλογα μεγάλη, ιδιαίτερα σε μικρά παιδιά. Αντίστοιχα, η μικρή κεφαλή του εφηβικού τύπου μπορεί να καλύπτεται ικανοποιητικά από μία υπερανεπτυγμένη, αλλά καλά προσαρμοσμένη, κοτύλη. Η υπερτροφία της κεφαλής, σε συνδυασμό με την βλαισότητα του αυχένα,  του μηριαίου παρεμποδίζουν την οστεοποίηση του έξω τμήματος της κοτύλης, οδηγώντας σε ανεπάρκεια.

10.1.3.8.2   ΔΙΑΒΡΩΣΕΙΣ

Είναι ασυνήθιστες σε παιδιά με πρώιμη προσβολή του ισχίου, ιδίως μικρότερης ηλικίας, σε ασθενείς όμως με όψιμη έναρξη της νόσου μπορεί να είναι η πρώτη ακτινολογική εκδήλωση προσβολής του ισχίου, όπως αντίστοιχα παρατηρείται σε ασθενείς με ΡΑ.

Παρατηρούνται συνήθως 1-2 χρόνια μετά την προσβολή του ισχίου και σε σχετικά μικρό ποσοστό ασθενών. Προοδευτικά όμως, εφ’ όσον η νόσος έχει συνεχή, επίμονη δραστηριότητα πάνω από 10 χρόνια, αναπτύσσονται τελικά στο 80% των περιπτώσεων (Rombouts JJ and Rombouts-Lindemans C, 1971). Εάν εντοπίζονται στον πυρήνα οστέωσης της κεφαλής του μηριαίου προκαλούν διαταραχές της ανάπτυξης και αποπλάτυνση ή απώλεια της σφαιρικότητάς της. Πάντως, σπάνια οδηγούν σε καταστροφή της επίφυσης, ακόμα και σε παιδιά με σοβαρή, μακροχρόνια νόσο. Σε μερικές περιπτώσεις επουλώνονται αυτόματα. Ενίοτε παρατηρείται υποχόνδρια διαύγαση στην κοτύλη, πιθανώς οφειλόμενη σε διάβρωση στην περιοχή της έκφυσης του στρογγύλου συνδέσμου (Patriquin HB et al, 1984).

10.1.3.8.3   ΣΤΕΝΩΣΗ ΜΕΣΑΡΘΡΙΟΥ ΔΙΑΣΤΗΜΑΤΟΣ

Είναι όψιμο εύρημα και οφείλεται σε καταστροφή του χόνδρου της άρθρωσης. Συνήθως είναι μικρή, αλλά σε μερικές περιπτώσεις έντονη, οδηγώντας σε κατάργηση  του μεσάρθριου διαστήματος και ινώδη ή οστική αγκύλωση.

Αλλοτε, οι διαβρώσεις επουλώνονται και το μεσάρθριο διάστημα διευρύνεται μετά από σοβαρή προσβολή του ισχίου, σε συνδυασμό με μερική βελτίωση της λειτουργικότητας. Σε παιδιά με συστηματική ΝΙΑ μπορεί να παρατηρηθεί κυκλοτερής δακτύλιος από παραγωγική οστεοφύτωση στην περιοχή της συνένωσης της κεφαλής με τον αυχένα του μηριαίου (Mitnick JS et al, 1980). Παρόμοια εικόνα παρατηρείται στην ΝΑΣ. Θεωρείται παραγωγική αντίδραση στη φλεγμονή, και όχι εκφυλιστική αλλοίωση.

Σε μερικές περιπτώσεις το μεσάρθριο διάστημα παραμένει ανέπαφο, αλλά συνδυάζεται με δευτεροπαθείς εκφυλιστικές αλλοιώσεις. Σ’ ένα παιδί με σοβαρή ΝΙΑ και αγκύλωση του ισχίου αναπτύχθηκε ψευδάρθρωση μέσω του συζευκτικού χόνδρου της κεφαλής του μηριαίου (Stovell PB et al, 1975).

10.1.3.8.4   ΠΡΟΣΘΙΑ ΚΛΙΣΗ

Η εκτίμηση της πρόσθιας κλίσης ακτινολογικά είναι δύσκολη, ακόμα κι’ αν το παιδί έχει μικρό μόνο περιορισμό της κινητικότητας του ισχίου και του γόνατος, λόγω των ειδικών θέσεων που απαιτούνται κατά την λήψη των ακτινογραφιών. Γενικά, η απλή ακτινογραφία έχει το μειονέκτημα ότι δεν μπορεί να απεικονίσει ανωμαλίες της ανάπτυξης σε τρισδιάστατο επίπεδο, όπως η βλαισότητα και η πρόσθια κλίση του μηριαίου. Το υπερηχογράφημα προσφέρει σημαντική βοήθεια στην εκτίμηση της πρόσθιας κλίσης, όπως και, σε σοβαρότερες περιπτώσεις, η αξονική τομογραφία.

10.1.3.8.5   ΥΠΕΞΑΡΘΡΗΜΑ

Υπεξάρθρημα ή, σπάνια, πλήρης παρεκτόπιση της κεφαλής του μηριαίου, μπορεί να συμβεί βαθμιαία ή απότομα. Το υπεξάρθρημα οφείλεται στον ύδραρθρο και την χάλαση των συνδέσμων και της αρθρικής κάψας ή σε σύγκαμψη του ισχίου λόγω ίνωσης των παρακειμένων μυών. Στην προοδευτική παρεκτόπιση της κεφαλής μπορεί να συμβάλλουν και οι διαταραχές της ανάπτυξης του ισχίου (Rombouts JJ and Rombouts-Lindemans C, 1971). 

Το υπεξάρθρημα παρατηρείται κυρίως σε σοβαρές περιπτώσεις με έντονη προσβολή του ισχίου σε συνδυασμό με σύγκαμψη των προσαγωγών. Γι’ αυτό και κάθε παιδί με ΝΙΑ το οποίο παρουσιάζει έσω στροφή του ισχίου πρέπει να παρακολουθείται ακτινολογικά κάθε 3 μήνες για να διαγνωσθεί έγκαιρα κάθε τάση για πλάγιο υπεξάρθρημα. 

Η πλέον ήπια εκδήλωση μετατόπισης της κεφαλής του ισχίου είναι η διεύρυνση του μεσάρθριου διαστήματος από την συλλογή φλεγμονώδους υγρού στην άρθρωση ή από τον παχυσμένο αρθρικό υμένα. 

10.1.3.8.6   ΑΡΘΡΟΚΑΤΑΔΥΣΗ (PROTRUSIO ACETABULUM) 

Είναι σπάνια στη ΝΙΑ, σε αντίθεση με την ΡΑ των ενηλίκων, παρατηρούμενη στο 10-30% των περιπτώσεων (Rombouts JJ and Rombouts-Lindemans C, 1971) και κυρίως με όψιμη έναρξη της νόσου, ιδιαίτερα με σοβαρή συστηματική νόσο. 

Αποδίδεται στη μεγάλη καταστροφή του αρθρικού χόνδρου και της κοτύλης από τον έντονα φλεγμαίνοντα («κακοήθη») αρθρικό υμένα. Η βαρύτητα των ακτινολογικών αλλοιώσεων φαίνεται ότι σχετίζεται σε μικρό μόνο βαθμό με την λειτουργική αναπηρία, ιδιαίτερα σε παιδιά με έντονη κλινική προσβολή (Harris CM et al, 1988). 

Η αρθροκατάδυση εξελίσσεται προοδευτικά σε διάστημα αρκετών χρόνων από της προσβολής του ισχίου.

Αρχικά (συνήθως στην ηλικία των 8-14 ετών), η μηριαία κεφαλή υπερτρέφεται και ενθυλακώνεται μέσα σε μια υπερανεπτυγμένη κοτύλη. Αργότερα, προβάλλει βαθμιαία στο τοίχωμα της κοτύλης και, στην ηλικία συνήθως των 20 ετών, δίνει την τυπική εικόνα της αρθροκατάδυσης. 

Σε παιδιά με ΝΙΑ και αρθροκατάδυση, η μετατόπιση της κεφαλής του ισχίου ακολουθεί συνήθως κατακόρυφη κατεύθυνση, σε αντίθεση με τους ενήλικες με ΡΑ, όπου ακολουθεί κεντρικότερη κατεύθυνση (Gallino L et al, 1984). 

10.1.3.8.7   ΟΣΤΕΟΝΕΚΡΩΣΗ

Παρατηρείται συχνότερα σε παιδιά με πρώιμη έναρξη της νόσου και ιδιαίτερα θεραπευόμενα μακροχρόνια με κορτικοειδή (Kobayakawa M et al, 1989). 

Αποδίδεται σε παρεμπόδιση της αιματικής άρδευσης της άνω επίφυσης του μηριαίου λόγω αύξησης της ενδοκάψιας πίεσης συνεπεία της υμενίτιδας. Η αποπλάτυνση και επιπέδωση της κεφαλής του μηριαίου η οποία παρατηρείται σε περιπτώσεις οστεονέκρωσης μπορεί να οφείλεται και σε άλλους μηχανισμούς.

Ακτινολογικά, η οστεονέκρωση απεικονίζεται σαν λεπτή, γραμμωτή, κυρτή πύκνωση η οποία διασταυρώνει τον αυχένα του μηριαίου (σημείο χαλαρού σχοινιού)  («sagging rope»). Το εύρημα αυτό είναι πρώιμο και μπορεί να αντιπροσωπεύει το περίγραμμα της παραμορφωμένης μηριαίας κεφαλής (Patriquin HB et al, 1984).

10.1.3.8.8   ΕΚΦΥΛΙΣΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ

Στένωση του μεσάρθριου διαστήματος και οστεόφυτα ή υποχόνδριες κύστεις μπορεί να παρατηρηθούν στη φάση της ολοκλήρωσης της σωματικής ανάπτυξης και κυρίως στην ενήλικη ζωή, ιδίως όταν οι φλεγμονώδεις αλλοιώσεις έχουν ελαττωθεί ή υποχωρήσει τελείως (Cooperman DR et al, 1986). Η εμφάνισή τους δεν υποδηλώνει πάντα ίαση των αλλοιώσεων, γιατί η νόσος μπορεί να υποτροπιάσει. Το μεσάρθριο διάστημα ενίοτε αποκαθίσταται μερικά.

10.1.3.9  ΓΟΝΑΤΑ

Τα ακτινολογικά ευρήματα από την άρθρωση αυτή μπορούν να διακριθούν σε πρώιμα και όψιμα.

10.1.3.9.1   ΠΡΩΙΜΑ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Διόγκωση των μαλακών μορίων ή/και ύδραρθρος : Μπορεί να συνοδεύεται από γωνίωση του περιγράμματος των μηριαίων κονδύλων και των κνημιαίων γληνών, όπως αντίστοιχα παρατηρείται στα οστά του καρπού και του ταρσού, και διεύρυνση του μεσάρθριου διαστήματος.

Εάν προσβληθούν οι επιφύσεις των κνημών, το φυσιολογικά στρογγυλεμένο, απαλό περίγραμμα των αρθρικών επιφανειών αμβλύνεται και η επίφυση παίρνει σχήμα κορόνας.

Ακόμα, οι πλάγιες επιφάνειες της επίφυσης χάνουν την φυσιολογική τους κοίλανση και απαλότητα και επιπεδώνονται.

Οι αλλοιώσεις αυτές είναι παρόμοιες με τις παρατηρούμενες στην αιμορροφιλική αρθροπάθεια και την φυματίωση, αργότερα όμως οι κλινικές και ακτινολογικές διαφορές είναι συνήθως εντονότερες.

Οστεοπόρωση : Παρατηρείται στο 50% των ασθενών, 3 μήνες μετά την έναρξη της νόσου (Rosberg G and Laine V, 1967).

10.1.3.9.ΟΨΙΜΑ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Διόγκωση των επιφύσεων : Αναπτύσσεται σε διάστημα 6 μηνών από της έναρξης της  νόσου και συνδυάζεται με υπερτροφία της επιγονατίδας (Rosberg G and Laine V, 1967). Ιδιαίτερα υπερτρέφεται ο έσω μηριαίος κόνδυλος, πιθανόν λόγω μεταβολής των δυνάμεων των ασκούμενων στην έσω και έξω επιφάνεια του γόνατος στη φόρτιση των σκελών. Μερικές φορές οι μηριαίοι κόνδυλοι υπερτρέφονται τόσο πολύ, ώστε αποκτούν «σακκοειδή» διαμόρφωση (ballooning) (Martel W et al, 1962).

Σε παιδιά με πολυαρθρίτιδα και επίμονη χρόνια υμενίτιδα, η υπερτροφία των επιφύσεων μπορεί να συνδέεται με στένωση του μεσάρθριου διαστήματος, αλλά ελάχιστες διαβρωτικές αλλοιώσεις. Οι ανωμαλίες αυτές είναι ιδιαίτερα συχνές σε παιδιά που η νόσος τους άρχισε πριν από το 4ο έτος της ηλικίας (Rosberg G and Laine V, 1967).

Αν η προσβολή είναι ετερόπλευρη, το πάσχον άκρο υπεραναπτύσσεται και οδηγεί σε ανισοσκελία. Η ασυμμετρία στην ανάπτυξη γίνεται εμφανής 6 περίπου μήνες μετά την προσβολή και παρατηρείται συνήθως στην ολιγοαρθρική ΝΙΑ, όπου η προσβολή του γόνατος είναι συχνότερη.

Γραμμές αναστολής της ανάπτυξης : Είναι συχνό ακτινολογικό εύρημα στην περιοχή του γόνατος. Αντιπροσωπεύουν επεισόδια αναστολής της ανάπτυξης τα οποία  συμβαίνουν κατά την διάρκεια αυξημένης δραστηριότητας της νόσου.

Στένωση του μεσάρθριου διαστήματος : Δύσκολα αξιολογείται σε παιδιά με μεγάλη σύγκαμψη και βλαισότητα των γονάτων. Απεικονίζεται καλύτερα στην απλή ακτινογραφία με το γόνατο σε ελαφρά κάμψη.

Διαβρώσεις : Παρατηρούνται 2-3 χρόνια μετά την έναρξη της νόσου, ιδίως στην περιοχή της μεσογλήνιας εντομής και συχνότερα στο άνω πέρας της κνήμης στην περιοχή έκφυσης των μεσογλήνιων ακανθών ή στα όρια της άρθρωσης. Σε μερικές περιπτώσεις, καταλήγουν σε οστική αγκύλωση της άρθρωσης του γόνατος ή της επιγονατιδομηριαίας (Rosberg G and Laine V, 1967).

Κυστικές αλλοιώσεις, οφειλόμενες σε διαβρώσεις ή μικρά οστεοχόνδρινα ελλείμματα είναι επίσης συχνότερες στην άνω επίφυση της κνήμης, παρά στους μηριαίους κονδύλους. Εάν η αρθρίτιδα υφεθεί πριν εμφανισθούν σοβαρές διαβρώσεις, οι αλλοιώσεις αυτές μπορεί να επουλωθούν.

10.1.3.10  ΕΠΙΓΟΝΑΤΙΔΑ

  • Υπερπλασία της επιγονατίδας
  • Υποπλασία της επιγονατίδας, ιδιαίτερα σε παιδιά θεραπευόμενα με κορτικοειδή
  • Οστεόφυτο στον άνω πόλο της επιγονατίδας
  • Επιπέδωση του κάτω πόλου της επιγονατίδας, η οποία οδηγεί σε τετραγωνισμό της επιγονατίδας. Παρατηρείται τόσο στη ΝΙΑ, όσο και στην αιμορροφιλία, αν και ο τετραγωνισμός της επιγονατίδας είναι περισσότερο χαρακτηριστικός της ΝΙΑ, παρά της αιμορροφιλίας. Στα μικρότερα παιδιά συνδυάζεται με μεγάλη υπερτροφία. Ακτινολογικά η επιγονατίδα αποκτά γωνιώδη εμφάνιση και ανώμαλο περίγραμμα.
  • Οστική προεξοχή στο σημείο της πρόσφυσης των συνδέσμων της επιγονατίδας και της κατάφυσης του τετρακεφάλου, λόγω συνολκής του περιοστέου
  • Στένωση της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης (συχνά)
  • Διαβρώσεις (σπάνια)

10.1.3.11   ΚΝΗΜΗ

Η κνήμη παρουσιάζει μορφολογικές μεταβολές λιγότερο συχνά από το κάτω πέρας του μηριαίου. Η άνω επίφυση της κνήμης, ιδιαίτερα ή έσω κνημιαία γλήνη, προσαρμόζεται στους διογκωμένους μηριαίους κονδύλους, αυξάνοντας την κοίλανση των αρθρικών της επιφανειών. Ακόμα, μπορεί να παρουσιάζει υπερτροφία ή καθίζηση των αρθρικών επιφανειών, ιδιαίτερα της έσω κνημιαίας γλήνης.

10.1.3.12   ΠΟΔΟΚΝΗΜΙΚΗ - ΥΠΑΣΤΡΑΓΑΛΙΚΗ - ΠΟΔΙΑ

Τα πόδια δεν προσβάλλονται τόσο συχνά, όσο τα χέρια, αλλά οι ανωμαλίες του είναι παρόμοιες με τις παρατηρούμενες στα χέρια :

  • Περιοστίτιδα
  • Πρόωρη σύγκλειση επιφύσεων
  • Υπερτροφία μεταταρσίων
  • Διαβρώσεις
  • Ασηπτη νέκρωση πτέρνας
  • Στένωση μεσάρθριου διαστήματος
  • Αγκύλωση
  • Περιοστίτιδα : Παρατηρείται συχνότερα στα μετατάρσια και τις κεντρικές φάλαγγες
  • Πρόωρη σύγκλειση των επιφύσεων : Είναι σπάνιο ακτινολογικό εύρημα. Παρατηρείται κυρίως στο 2ο, 3ο και 4ο μετατάρσιο και συνοδεύεται από υπερτροφία των μεταταρσίων
  • Διαβρώσεις : Αναπτύσσονται συχνότερα στις ΜΤΦ. Σε συνδυασμό με τοπικές ανωμαλίες της ανάπτυξης είναι τυπικές σοβαρής πολυαρθρικής νόσου
  • Ασηπτη νέκρωση πτέρνας (σπάνια)
  • Στένωση μεσάρθριου διαστήματος. Παρατηρείται συνήθως στην οροθετική ΝΙΑ, 5 χρόνια μετά την έναρξη της νόσου (Williams RA and Ansell BM, 1985). Είναι συχνό εύρημα σε παιδιά με μακροχρόνια αρθρίτιδα της ποδοκνημικής ή της υπαστραγαλικής. Μπορεί ακόμα να παρατηρηθεί στένωση των μεσοτάρσιων αρθρώσεων και αγκύλωση, αλλά τα ευρήματα αυτά είναι περισσότερο χαρακτηριστικά των οροαρνητικών σπονδυλαρθροπαθειών.
  • Αγκύλωση των οστών του ταρσού. Αναπτύσσεται πολύ λιγότερο συχνά απ’ ό,τι στα οστά των χεριών. Συχνότερα αγκυλώνονται οι μεσοτάρσιες, οι ταρσομετατάρσιες και η οπίσθια υπαστραγαλική. Η τελευταία αγκυλώνεται πολύ συχνότερα στη ΝΙΑ, παρά στην αιμορροφιλία (Morgante D et al, 1988). Η αγκύλωση του ταρσού σχετίζεται με μακροχρόνια νόσο και είναι συχνότερη σε οροθετικούς ασθενείς.

10.2   ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΟΣΤΩΝ

Εχει σημαντική διαγνωστική αξία στα ρευματικά νοσήματα της παιδικής ηλικίας. Χρησιμοποιείται κυρίως το διφωσφονικό υδροξυμεθυλένιο και ενίοτε το γάλλιο και το πυροφωσφορικό τεχνήτιο (Tc-99m).

10.2.1   ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΜΕ Tc-99m

Παρέχει γενικότερη εικόνα του σκελετού, έχει μικρότερη ακτινοβολία και είναι πιό ευαίσθητο από την απλή ακτινογραφία. Με τεχνήτιο, η αρθρίτιδα ανιχνεύεται στο 50%, ενώ με ραδιενεργό ίνδιο, σε >85% των περιπτώσεων.

10.2.2   ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΜΕ ΚΙΤΡΙΚΟ ΓΑΛΛΙΟ 67 

  • Μπορεί να αποκαλύψει περιοχές λοίμωξης, φλεγμονής και πρωτοπαθών όγκων.
  • Είναι χρήσιμο για την εντόπιση λοιμώδους εστίας σε περιπτώσεις πυρετού άγνωστης αιτιολογίας.
  • Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε περιπτώσεις πιθανής επιμόλυνσης των προθέσεων σε ολικές αρθροπλαστικές του ισχίου ή του γόνατος, συνήθως σε συνδυασμό με σπινθηρογράφημα των οστών.
  • Είναι ιδιαίτερα χρήσιμο για την εντόπιση λοιμώδους εστίας χρονολογούμενης >14 ημερών. Εάν η λοιμώδης εστία χρονολογείται <14 ημέρες, περισσότερο κατάλληλο είναι το σπινθηρογράφημα με τεχνήτιο σημασμένο με λευκά αιμοσφαίρια.
  • Σε συνδυασμό με σπινθηρογράφημα των οστών, μπορεί να διαχωρίσει την ενεργό λοίμωξη σε περιπτώσεις μακροχρόνια εγκατεστημένης οστεομυελίτιδας από εξελισσόμενη οστική ανακατασκευή. Πάντως, στα παιδιά δεν πρέπει να γίνεται σαν εξέταση ρουτίνας, επειδή το γάλλιο συγκεντρώνεται στους αυξητικούς χόνδρους, όπου και παρέχει κάπως μεγαλύτερες δόσεις ακτινοβολίας στις περιοχές αυτές.

10.2.3   ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ 3 ΦΑΣΕΩΝ

Η ανίχνευση του ραδιοϊσοτόπου μετά από 15’ (πρώιμη φάση) και 2 ώρες (όψιμη φάση) προσφέρει σημαντικές πληροφορίες.

Η άμεση φάση δείχνει αυξημένη δραστηριότητα στην άρθρωση και τους περιβάλλοντες ιστούς, όπως συμβαίνει σε περιπτώσεις αρθρίτιδας. Η όψιμη, μπορεί να αποκαλύψει ελαττωμένη πρόσληψη σε ασθενείς με νόσο Legg-Calve-Perthes ή Gaucher.

Το σπινθηρογράφημα 3 φάσεων χρησιμεύει στη διάκριση των κακώσεων του περιόστεου της κνήμης ή των χρόνιων καταπονήσεων της εσωτερικής επιφάνειας της κνήμης  (shin splints) από αθόρυβο κάταγμα και της οστεομυελίτιδας, από φλεγμονή των μαλακών μορίων και στη διάγνωση της νεανικής αλγοδυστροφίας.

10.2.4   ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΜΕ ΡΑΔΙΟΣΗΜΑΣΜΕΝΑ ΛΕΥΚΑ ΑΙΜΟ-ΣΦΑΙΡΙΑ

  • Εχει μεγάλη ευαισθησία στην εντόπιση των οστεομυελικών εστιών, αν και εκθέτει τον σπλήνα σε αυξημένη δόση ακτινοβολίας. Ενδείκνυται σε παιδιά που μπορούν να υποστούν αφαίρεση 20 ml αίματος και εφ΄όσον η εντόπιση της λοιμώδους εστίας έχει ζωτική σημασία.
  • Επιτρέπει την διαβάθμιση των όγκων των οστών.
  • Βοηθά στη διερεύνηση του ανεξήγητου μυοσκελετικού πόνου των κάτω άκρων, σε περιπτώσεις που οι απλές ακτινογραφίες είναι αρνητικές.
  • Επιτρέπει την παρακολούθηση της θεραπείας διάφορων παθολογικών καταστάσεων.
  • Μπορεί να δώσει ψευδώς θετικά αποτελέσματα σε ορισμένες καταστάσεις (οξύ κάταγμα, ιδιαίτερα μέσα στις πρώτες λίγες εβδομάδες, ενεργός αιμορραγία, ορισμένοι όγκοι συνοδευόμενοι από λευκοκυτταρική αντίδραση, οστεομυελίτιδα ΣΣ)

10.2.5   τομογραφIα εκπεμπομEνων φωτονIων 

  • Επιτρέπει την ανίχνευση τοπικών αλλοιώσεων οι οποίες δεν αναδεικνύονται στις απλές τομογραφικές σπινθηρογραφικές μελέτες ή στην απλή ακτινογραφία
  • Είναι ιδιαίτερα χρήσιμο στην εκτίμηση της άσηπτης νέκρωσης της κεφαλής του μηριαίου
  • Μπορεί να ανιχνεύσει αλλοιώσεις των οπίσθιων στοιχείων της ΟΜΣΣ (συνήθως ελλείμματα του ισθμού των σπονδύλων).

10.2.6   ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΜΕ 123 Ι SAP

Χρησιμοποιείται για την διάγνωση της αμυλοείδωσης. Αρχικά χορηγείται ενδοφλεβίως 123 Ι SAP (ισόλογο συστατικό του αμυλοειδούς P του ορού), το οποίο κατακρατάται ταχέως από τις εναποθέσεις του αμυλοειδούς. Σε φυσιολογικά άτομα, το 123 Ι SAP παραμένει στην κυκλοφορία, όπου και καταβολίζεται και έχει βιολογικό ΧΗΖ 24-30 ώρες.

Μετά από 24 ώρες οι εναποθέσεις του σημασμένου αμυλοειδούς ανιχνεύονται με σπινθηρογράφημα με γ-κάμερα. Εάν η ποσότητα του 123 Ι SAP που κατακρατάται από το αμυλοειδές παραμένει τοπικά, η συνολική κατακράτηση της ραδιενέργειας επίσης αυξάνεται και μπορεί να μετρηθεί έμμεσα σαν το ανάστροφο της νεφρικής αποβολής του ισότοπου από τα ούρα σε διάστημα 7 ημερών.

10.2.ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΙΚΟΙ ΤΥΠΟΙ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗΣ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

Αυξημένη κατακράτηση («θερμή» περιοχή) : Οι περιοχές αυξημένης κατακράτησης του ραδιοϊσοτόπου χαρακτηρίζονται σαν «θερμές». Η αυξημένη κατακράτηση του ραδιοϊσοτόπου μπορεί να οφείλεται σε αυξημένη αιματική άρδευση ή σε ενεργό μετάλλωση της περιοχής.  

Η απεικόνιση της «θερμής» περιοχής εξαρτάται από την μεταφορά του ραδιοϊσοτόπου στην περιοχή, πράγμα που σημαίνει φυσιολογική αιμάτωση, και από την ενσωμάτωση του ισοτόπου μέσα στα κύτταρα, η οποία εξαρτάται από τον περιεχόμενο υδροξυαπατίτη και την δραστηριότητα των οστεοβλαστών.

Εάν η «θερμή» περιοχή είναι εντοπισμένη, τότε μάλλον πρόκειται για τοπική βλάβη (π. χ. οστεομυελίτιδα, οστεοειδές οστέωμα). Εντοπισμένη ελαττωμένη κατακράτηση μέσα σε «θερμή» περιοχή μπορεί να οφείλεται σε νέκρωση ή αιμορραγία μέσα σε νεοπλασματικές αλλοιώσεις.

Ελαττωμένη κατακράτηση («ψυχρή» ή φωτοπενική περιοχή) : Στην άσηπτη νέκρωση, ιδιαίτερα σε πρώιμα στάδια, η κατακράτηση του ισοτόπου είναι ελαττωμένη («ψυχρή» περιοχή).

ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΑΠΕΙΚΟΝΙΖΟΜΕΝΑ ΜΕ «ΘΕΡΜΗ» ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΙΚΗ ΠΕΡΙΟΧΗ

  • Ινώδης δυσπλασία
  • Οστεοειδές οστέωμα
  • Οστεοβλάστωμα
  • Ανευρυσματική οστική κύστη
  • Γιγαντοκυτταρικός όγκος
  • Αδαμαντίνωμα
  • Οστεογενετικό σάρκωμα

είναι δύσκολη ή στα μεγαλύτερα παιδιά με τοπικά, αλλά άτυπα, ενοχλήματα. Ακόμα, επιτρέπει την διάκριση των λοιμώξεων των μαλακών μορίων από την προσβολή των οστών.

Συχνά είναι περισσότερο χρήσιμο από την απλή ακτινογραφία στην πρώιμη διάγνωση. Μπορεί να αποκαλύψει βλάβες αόρατες στην απλή ακτινογραφία, διευκολύνοντας έτσι την περαιτέρω διερεύνησή τους με άλλες απεικονιστικές μεθόδους (αξονική ή μαγνητική τομογραφία). Γι’ αυτό, και το σπινθηρογράφημα ενδείκνυται κυρίως σε ασθενείς με συμπτώματα και κλινικά ευρήματα, αλλ’ αρνητική απλή ακτινογραφία. Οι ασθενείς με προσβολή μιάς μόνο άρθρωσης έχουν μικρότερη δυσκολία στη ΔΔ από τους ασθενείς με ασυμπτωματική προσβολή άλλων αρθρώσεων αποκαλυπτόμενη με το σπινθηρογράφημα.

Βοηθά ακόμα κι’ αν υπάρχουν περιοχές ελαττωμένης κατακράτησης, λόγω ισχαιμίας ή διακοπής της αιμάτωσης, όπως π.χ. στην πρώιμη διάγνωση της άσηπτης νέκρωσης της κεφαλής του μηριαίου.

Βοηθά ιδιαίτερα στην εντόπιση της πραγματικής αλλοίωσης σε ασθενείς που έχουν πόνο στο σκέλος ή δυσκολεύονται να υποδείξουν τις προσβληθείσες περιοχές. Ο προσδιορισμός της έκτασης και η εντόπιση των αλλοιώσεων βοηθά τους χειρουργούς να επέμβουν με μεγαλύτερη βεβαιότητα. 

Αλλοτε δείχνει μικρή γενικευμένη αύξηση της δραστηριότητας γύρω από το ισχίο. Η εικόνα αυτή είναι πολύ διαφορετική από την παρατηρούμενη στη νόσο Legg-Calve-Perthes ή στη σηπτική αρθρίτιδα. Η αυξημένη κατακράτηση δεν είναι ειδική της παροδικής υμενίτιδας του ισχίου, γιατί παρατηρείται επίσης και στη σηπτική και μετατραυματική αρθρίτιδα και στη ΝΙΑ.

Αλλοτε, η κατακράτηση είναι ελαττωμένη λόγω διάχυτης παροδικής ισχαιμίας της άρθρωσης συνεπεία αύξησης της ενδαρθρικής πίεσης από την συλλογή του υγρού που συνοδεύει την υμενίτιδα.

10.2.8.5.6  Οστεομυελίτιδα 

Ο ρόλος του σπινθηρογραφήματος στη διάγνωση των λοιμώξεων των οστών και των αρθρώσεων της παιδικής ηλικίας παραμένει αμφιλεγόμενος.

Το σπινθηρογράφημα των οστών είναι εξαιρετικά χρήσιμο στη διάγνωση της οστεομυελίτιδας, αν και, κατ΄άλλους (Sullivan DC et al, 1980; Sullivan JA et al, 1981), τα σπινθηρογραφικά ευρήματα ποικίλλουν και δυσκολεύουν την διάκριση της οστεομυελίτιδας από σηπτική αρθρίτιδα, κυτταρίτιδα ή άλλες φλεγμονώδεις καταστάσεις, οδηγώντας σε ψευδώς θετικά ή αρνητικά αποτελέσματα.

Στην οξεία οστεομυελίτιδα, η αλλοίωση απεικονίζεται στην απλή ακτινογραφία συνήθως μετά από 10 ημέρες ή και αρκετές εβδομάδες, ενώ με το σπινθηρογράφημα των οστών αποκαλύπτεται 24-48 ώρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. Χαρακτηριστικό εύρημα είναι αυξημένη κατακράτηση ή, σε πρώιμα στάδια, μειωμένη κατακράτηση του ραδιοϊσοτόπου. Η «ψυχρή» περιοχή οφείλεται στην τοπική απόφραξη των μικρών αιμοφόρων αγγείων και στην αδυναμία τους να κατανείμουν το ισότοπο.

Στα νεογνά, το σπινθηρογράφημα έχει μικρή αξία στη διάγνωση της οστεομυελίτιδας, γιατί είναι συχνά ψευδώς αρνητικό. Στα πόδια είναι λιγότερο αξιόπιστο από άλλες περιοχές.

Στα παιδιά, η αυξημένη γενική δραστηριότητα στις περιοχές των αναπτυξιακών πλακών μπορεί να συγκαλύψει μικρές περιοχές αυξημένης κατακράτησης. Πάντως, με την προσεκτική τοποθέτηση, τα συγκριτικά σπινθηρογραφήματα συνήθως δείχνουν κάποια ασυμμετρία, ακόμα και στις ηπιότερες περιπτώσεις.

Σπινθηρογράφημα με φωσφορικό 99mTc : Είναι περισσότερο ευαίσθητο από τις απλές ακτινογραφίες και ακριβέστερο στη διάγνωση της οξείας οστεομυελίτιδας.

Σπινθηρογράφημα με κιτρικό 67Ga : Εντοπίζει τις λοιμώδεις και φλεγμονώδεις εστίες και αυξάνει την διαγνωστική ακρίβεια σε περιπτώσεις οστεομυελίτιδας ή σηπτικής αρθρίτιδας, όταν το σπινθηρογράφημα των οστών με φωσφορικό τεχνήτιο είναι αμφίβολο ή δείχνει ψυχρή περιοχή.

Σπινθηρογράφημα με λευκά αιμοσφαίρια σημασμένα με 111In : Στα παιδιά δεν χρησιμοποιείται συχνά, λόγω της μεγάλης ακτινοβολίας που παρέχει.

Σπινθηρογράφημα 3 ή 4 φάσεων : Επιτρέπει την διάκριση της οστεομυελίτιδας από την κυτταρίτιδα. Η αρθρική ή ιστική φάση και οι όψιμες λήψεις ρουτίνας είναι απαραίτητες σε κάθε περίπτωση που υπάρχει υποψία λοίμωξης για να γίνει δυνατή η διάκριση από κυτταρίτιδα, σηπτική αρθρίτιδα και οστεομυελίτιδα.

10.2.8.5.7   Λοιμώξεις και φλεγμονές

Το σπινθηρογράφημα είναι πολύ ευαίσθητο στην ανίχνευση της οστεομυελίτιδας και στη διάκρισή της από κυτταρίτιδα. Στην οστεομυελίτιδα δείχνει μεγάλη αύξηση της κατακράτησης του ραδιοϊσοτόπου στις όψιμες λήψεις.

Η αιματογενής λοίμωξη δείχνει μικρότερη ή απουσία δραστηριότητας στη φάση της αιματικής δεξαμενής, ενώ η οστική προσβολή απεικονίζεται σαν εντονότερη, εστιακή δραστηριότητα στις όψιμες λήψεις.

Οταν υπάρχει άμεση τοπική επέκταση από τα μαλακά μόρια, το συστατικό της κυτταρίτιδας δείχνει αυξημένη εστιακή ή διάχυτη δραστηριότητα στο σπινθηρογραφικό αγγειογράφημα και στην απεικόνιση αιματικής δεξαμενής.

Οταν η λοίμωξη αφορά μόνο τα μαλακά μόρια, η δραστηριότητα στις όψιμες λήψεις μπορεί να είναι φυσιολογική, αλλά, ακόμα και αν είναι αυξημένη, είναι πάντοτε λιγότερο έντονη από την δραστηριότητα την παρατηρούμενη στη φάση της αιματικής δεξαμενής. Πάντως, συχνά η διάκριση μεταξύ σηπτικής αρθρίτιδας και οστεομυελίτιδας δεν είναι σπινθηρογραφικά δυνατή.

Σε ασθενείς με δρεπανοκυτταρική αναιμία και οστικό πόνο, η ελαττωμένη κατακράτηση του ραδιοϊσοτόπου στο σπινθηρογράφημα του μυελού των οστών με κολλοειδές θειικό τεχνήτιο σχεδόν πάντα δείχνει λοίμωξη, ενώ φυσιολογικό σπινθηρογράφημα είναι ισχυρή ένδειξη οστεομυελίτιδας (Rao S et al, 1985).

ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ :

  • Σε ασθενείς με σοβαρή σηπτική αρθρίτιδα, η μεγάλη κατακράτηση του ραδιοϊσοτόπου στην άρθρωση μπορεί να συγκαλύψει υποκείμενη οστεομυελίτιδα
  • Τα κατάγματα των μακρών οστών μπορεί να υποδύονται οστεομυελίτιδα
  • Η πρώιμη οστεομυελίτιδα της μεταφυσιακής ζώνης ανάπτυξης συχνά ανιχνεύεται δύσκολα. Εάν οι απλές ακτινογραφίες και το σπινθηρογράφημα δεν συμβαδίζουν με την κλινική εικόνα πρέπει να επαναλαμβάνονται. 
  • Η προηγηθείσα χρήση αντιβιοτικών μπορεί να ελαχιστοποιήσει τα σπινθηρογραφικά ευρήματα, πιθανώς λόγω ελάττωσης της υπεραιμίας στην περιοχή της αλλοίωσης

Σε περιπτώσεις «πρωτοπαθούς επιφυσιακής οστεομυελίτιδας» μπορεί να μην υπάρχει αξιόλογη διαφορά στην κατακράτηση του ραδιοϊσοτόπου συγκριτικά με την φυσιολογική επίφυση, αν και οι απλές ακτινογραφίες, στις περιπτώσεις αυτές, δείχνουν χαρακτηριστική, καλώς αφορισμένη, κυκλοτερή αλλοίωση μέσα στην επίφυση (Green NE et al, 1981).

Σπάνια, η οξεία οστεομυελίτιδα μπορεί αρχικά να απεικονισθεί σαν «ψυχρό» έλλειμμα στο σπινθηρογράφημα, λόγω ισχαιμίας οφειλόμενης σε φλεγμονώδη διόγκωση.

Παρόμοια, η σηπτική αρθρίτιδα μπορεί να μην δείξει αυξημένη κατακράτηση εάν η ενδαρθρική πίεση είναι τόσο μεγάλη, ώστε να παρεμποδίσει την είσδυση του ραδιοϊσοτόπου στην άρθρωση.

10.2.8.5.8   Αλγοδυστροφία

Στην αλγοδυστροφία οι απλές ακτινογραφίες μπορεί να είναι φυσιολογικές έως παθογνωμονικές. Εάν είναι φυσιολογικές, η διάγνωση υποβοηθείται με το σπινθηρογράφημα. Στους ενήλικες, το σπινθηρογράφημα τυπικά δείχνει αυξημένη, ενώ στα παιδιά, συνήθως ελαττωμένη κατακράτηση του ραδιοϊσοτόπου στο προσβληθέν μέλος.

Στην αλγοδυστροφία, η αυξημένη κατακράτηση του ραδιοϊσοτόπου είναι συνήθως περισσότερο διάχυτη, συγκριτικά με την αρθρίτιδα, όπου είναι περισσότερο εστιακή. Η αυξημένη αγγειοβρίθεια στη φάση της αιματικής δεξαμενής και η αυξημένη δραστηριότητα στις όψιμες λήψεις είναι επίσης συνήθως περισσότερο εστιακή σε ασθενείς με αρθρίτιδα. Η απουσία αυξημένης αιματικής ροής και δραστηριότητας στις όψιμες λήψεις μπορεί να χρησιμεύσει στον αποκλεισμό της αλγοδυστροφίας.

10.2.8.5.Δρεπανοκυτταρική αναιμία

Στην οξεία ισχαιμική φάση, στις όψιμες λήψεις δείχνει εστιακή φωτοπενική περιοχή λόγω της μειωμένης άρδευσης του μυελού των οστών και των οστών. Αργότερα συνήθως παρατηρούνται περιοχές αυξημένης κατακράτησης. 

10.2.8.5.10  Νεοπλάσματα οστών - αρθρώσεων

Η κατακράτηση του ραδιοϊσοτόπου στις φλεγμονώδεις αρθρίτιδες έχει παρόμοια κατανομή με τις νεοπλασματικές αλλοιώσεις, γι’ αυτό και η διάκριση των δύο αυτών καταστάσεων μεταξύ τους είναι σπινθηρογραφικά δύσκολη. Παρόμοια, η διάκριση των καλοήθων νεοπλασμάτων από τα κακοήθη με το σπινθηρογράφημα είναι αδύνατη. 

Τα νεοπλάσματα των οστών ή αρθρώσεων απεικονίζονται σπινθηρογραφικά σαν «θερμή» ή σαν «ψυχρή» περιοχή. Στα κακοήθη νεοπλάσματα, παρατηρείται συνήθως διάχυτη κατακράτηση του ραδιοϊσοτόπου στις επιφύσεις και μεταφύσεις των οστών, που συχνά αφορά και γειτονικά οστά.

Το οστεοειδές οστέωμα απεικονίζεται σαν έντονη εστιακή, εύκολα εντοπιζόμενη, περιοχή κατακράτησης του ραδιοϊσοτόπου. Ο πυρήνας του οστεώματος πολύ συχνά προκαλεί παρόμοια εστιακή συγκέντρωση στη φάση της αιματικής δεξαμενής, η οποία βοηθά στη διάκριση του οστεοειδούς οστεώματος από άλλες αλλοιώσεις που μπορεί να δείξουν αυξημένη δραστηριότητα στις όψιμες φάσεις.

Σπινθηρογράφημα πριν και κατά την διάρκεια της επέμβασης μπορεί να χρησιμεύσει στην εντόπιση του πυρήνα για την καθοδήγηση της βιοψίας ή την χειρουργική αφαίρεση.

Το οστεοβλάστωμα έχει παρόμοια σπινθηρογραφική εικόνα.

10.2.8.5.11   Κατάγματα κόπωσης

Απεικονίζονται σαν εστιακή, έντονη, συχνά διάχυτη, θερμή περιοχή στον φλοιό της επώδυνης περιοχής.

10.2.8.5.12  Xρόνιες καταπονήσεις εσωτερικής επιφάνειας κνήμης  

Απεικονίζεται σαν αυξημένη, επιμήκης, γραμμοειδής κατακράτηση του ραδιοϊσοτό-που, ποικίλης έντασης, κατά μήκος του φλοιού της οπίσθιας - έσω επιφάνειας της κνήμης. Μικρή, εστιακή, μη διάχυτη, περιοχή αυξημένης δραστηριότητας στον φλοιό στο σημείο της άμεσης κάκωσης είναι ένδειξη ήπιας κάκωσης του οστού και του περιόστεου.

10.2.8.5.13   Πελματιαία απονευρωσίτιδα

Απεικονίζεται σπινθηρογραφικά σαν τοπικά αυξημένη μεταβολική δραστηριότητα στο σημείο πρόσφυσης της πελματιαίας απονεύρωσης στο φύμα της πτέρνας. Η εικόνα αυτή, στη φάση της αιματικής δεξαμενής, συχνά ακολουθείται από ένδειξη αυξημένης σχετικά αγγείωσης σχετιζόμενης με τον φλεγμαίνοντα τένοντα και την περιτονία.

10.2.8.5.14   Ενεργός οστεοποιός μυοσίτιδα

Στις όψιμες λήψεις απεικονίζεται σαν έντονη παρα-οστική κατακράτηση του ραδιοισοτόπου σε οξέως κακοποιημένους σκελετικούς μύς. Ενίοτε όμως οι οξέως κακοποιημένοι μύες κατακρατούν το ραδιοισότοπο στις όψιμες λήψεις ακόμα και χωρίς να υπάρχει οστεοποίηση.

10.2.8.5.15   Δερματομυοσίτιδα/πολυμυοσίτιδα

Σπινθηρογραφικά απεικονίζεται σαν αυξημένη διάχυτη κατακράτηση του ραδιοισοτόπου στους μυς.

10.2.8.5.16  Οσφυαλγία 

Με το σπινθηρογράφημα είναι δυνατή η εντόπιση ανωμαλιών της ΣΣ. Η δισκίτιδα δίνει την εικόνα στένωσης του μεσοσπονδυλίου δίσκου και συγκέντρωσης του ραδιοϊσοτόπου στα γειτονικά σώματα των σπονδύλων στις όψιμες φάσεις. Η δραστηριότητα αυτή είναι λιγότερο έντονη από την παρατηρούμενη στην οστεομυελίτιδα, όπως και λιγότερο έντονη και εστιακή από την παρατηρούμενη στο οστεοειδές οστέωμα ή στα συμπιεστικά κατάγματα των σπονδύλων.

10.3   ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ

  • Επιτρέπει την απεικόνιση πολύ μικρών παθολογοανατομικών οστικών και χόνδρινων αλλοιώσεων, συγκριτικά με την απλή ακτινογραφία και απεικονίζει λεπτομερέστερα την καταστροφή, την συλλογή υγρού και τις ασβεστώσεις των αρθρώσεων. 
  • Είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην εκτίμηση νοσημάτων υποδυόμενων αρθρίτιδα, όπως οι όγκοι (π.χ. οστεοειδές οστέωμα, χονδροβλάστωμα) και η οστεομυελίτιδα.
  • Αποκαλύπτει την ύπαρξη υγρού, διαβρώσεις του χόνδρου, περιοχές ισχαιμικής νέκρωσης, ιδίως στο ισχίο, και την πρόσθια κλίση του αυχένα του μηριαίου και βοηθά στην εκτίμηση της ανισοσκελίας.
  • Είναι εξέταση εκλογής για την εκτίμηση της περιοχής και της έκτασης οστικών, και σε μικρότερο βαθμό, των μη οστικών συγγενών συνενώσεων. Εντοπίζει το σημείο και το μέγεθος των οστικών γεφυρών σε περιπτώσεις πρόωρης σύγκλεισης των επιφύσεων

Πάντως, η αξονοτομογραφική εκτίμηση των ιερολαγονίων στα παιδιά, σε αντίθεση με τους ενήλικες, είναι δύσκολη.

10.4   ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ

  • Είναι πολύ χρήσιμo στην ανάδειξη αρθρικών συλλογών, πάχυνσης του αρθρικού υμένα ή κυστικών σχηματισμών, ιδιαίτερα σε αρθρώσεις όπου η κλινική και ακτινολογική εκτίμηση είναι δύσκολη, όπως το ισχίο.
  • Αποκαλύπτει αρθρικές συλλογές, περιοχές μυοσίτιδας ή περιτονιίτιδας, πάχυνση του υμένα των τενόντων των εκτεινόντων των χεριών, κυστικούς σχηματισμούς (ιγνυακές και υμενικές κύστεις, κυστικά γάγγλια) και θυλακοειδείς προσεκβολές του υμένα.
  • Απεικονίζει τον συζευκτικό χόνδρο, την κεφαλή και την μετάφυση του μηριαίου και αναδεικνύει περιοχές ανάσπασης του περιόστεου.

Το υπερηχογράφημα του ισχίου με έλξη του σκέλους δεν είναι πάντα ακριβές και δεν μπορεί να εφαρμοσθεί όταν υπάρχει οξύς, έντονος πόνος και σύγκαμψη του ισχίου, αλλά μόνο για την διάγνωση περισσότερο χρόνιων καταστάσεων.

10.5   ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ

  • Είναι η πιό ευαίσθητη απεικονιστική μέθοδος μελέτης της παθολογοανατομικής εξέλιξης των αρθρικών νόσων. Αναδεικνύει με μεγάλη ευκρίνεια και σαφήνεια τα μαλακά μόρια, χόνδρους, συνδέσμους, μηνίσκους, μύες και άλλα μαλακά μόρια. Καθορίζει την ανατομία οστικών αλλοιώσεων δύσκολα απεικονιζόμενων σε 2 επίπεδα (π. χ. πύελος, σπόνδυλοι) και καθοδηγεί την βιοψία.
  • Εχει μεγάλη ευαισθησία στην πρώιμη ανίχνευση των οστεομυελικών εστιών, αλλά δεν  επιτρέπει την διάκρισή τους από σηπτική αρθρίτιδα, κατάγματα, έμφρακτα, ινώδη δυσπλασία, καλοήθη σκλήρυνση ή νεοπλάσματα.
  • Είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε δύσκολες περιπτώσεις οξειών μυοσκελετικών λοιμώξεων, όπου υπάρχουν αντιφατικά κλινικά δεδομένα, ή σε λοίμωξη της ΣΣ ή της λεκάνης
  • Υπερέχει της απλής ακτινογραφίας στην ανίχνευση της υπερτροφίας του υμένα και των αλλοιώσεων του αρθρικού χόνδρου (Graham TB et al, 1997). Υπερέχει ακόμα του σπινθηρογραφήματος σε ειδικότητα και ευαισθησία (Lamer S and Sebag GH, 2000; El-Miedany YM et al, 2001), δεν μπορεί όμως να εντοπίσει πολυεστιακές λοιμώξεις (η ανατομική θέση της λοιμώδους εστίας πρέπει να είναι γνωστή) και αδυνατεί να διαχωρίσει λοιμώδεις εστίες από κακώσεις ή νεόπλασμα.
  • Μειονεκτήματά της είναι το μεγάλο κόστος, το μεγάλο χρονικό διάστημα που ακινητοποιεί τον ασθενή και η αδυναμία εξέτασης περισσότερων της μιάς ταυτόχρονα αρθρώσεων.

ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ ΑΠΟΚΑΛΥΠΤΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΤΗΝ ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ :

  • Ανωμαλίες των επιφύσεων (πριν από την απεικόνιση των οστικών αλλοιώσεων και της συνδεόμενης κάκωσης των μαλακών μορίων)
  • Αναστολή της ανάπτυξης, υπερτροφία, κακώσεις των επιφύσεων (πριν από την ανάπτυξη οστικής γέφυρας)      
  • Απόλυμα (σε περιπτώσεις χρόνιας οστεομυελίτιδας) 
  • Αλλοιώσεις του μυελού των οστών
  • Ιγνυακές κύστεις
  • Οστική αγκύλωση
  • Θύλακοι και υπερτροφία του αρθρικού υμένα
  • Αρθρικές συλλογές
  • Περιοχές άσηπτης νέκρωσης
  • Ανωμαλίες των μηνίσκων
  • Ενδαρθρικά σώματα
  • Πίεση του νωτιαίου μυελού λόγω υπεξαρθρήματος της ατλαντοαξονικής
  • Οστικές ή χόνδρινες διαβρώσεις, μη απεικονιζόμενες στην απλή ακτινογραφία
  • Υδραρθρος. Αν και συνήθως απεικονίζεται στην απλή ακτινογραφία, ανιχνεύεται ακριβέστερα με το υπερηχογράφημα και την αξονική ή την μαγνητική τομογραφία.
  • Οστεονέκρωση. Η οστεονέκρωση η οφειλόμενη σε ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοειδών αποκαλύπτεται εξίσου αξιόπιστα με το σπινθηρογράφημα και την MRI.

10.6   ΘΕΡΜΟΓΡΑΦΗΜΑ 

  • Επιτρέπει την απεικόνιση των διακυμάνσεων της επιφανειακής θερμοκρασίας του σώματος.
  • Είναι χρήσιμο στην παρακολούθηση της διαδρομής της ΝΙΑ. Σε παιδιά με ενεργό αρθρική νόσο είναι παθολογικό (Vitanen SM and Laaksonen AL, 1970; Mignone F et al, 1986; Ilowite NT et al, 1992).

10.7   ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΗΣΗ

  • Είναι πολύ χρήσιμη στη διάγνωση και διαφορική διάγνωση της αρθρίτιδας από άλλες καταστάσεις, πρέπει όμως να γίνεται όταν υπάρχει ιδιαίτερη διαγνωστική δυσκολία και όχι σαν εξέταση ρουτίνας.
  • Πρέπει να αποφεύγεται σε παιδιά με μονοαρθρίτιδα, λόγω της μετεγχειρητικής δυσκαμψίας που καταλείπει, εκτός εάν υπάρχουν σοβαροί διαγνωστικοί λόγοι.

10.2.8.3   ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ

  • Δεν είναι ειδικό, αλλά σε περιπτώσεις αυξημένης κατακράτησης του ραδιοϊσοτόπου ο τύπος και η κατανομή της συγκέντρωσης μπορεί να βοηθήσουν στη διάκριση της αρθρίτιδας από άλλες καταστάσεις. Π.χ. αν η κατακράτηση αφορά και τις δύο πλευρές μιάς άρθρωσης, είναι πολύ πιθανό να πρόκειται για φλεγμονώδη αρθρίτιδα. Αν όμως είναι εντοπισμένη, η διάγνωση πρέπει να προσανατολίζεται προς το οστεοειδές οστέωμα, τα κατάγματα κόπωσης και την υποκλινική χρόνια οστεομυελίτιδα.
  • Δεν μπορεί να αναδείξει την ακριβή φύση των οστικών ή αρθρικών αλλοιώσεων, γι’ αυτό και χρησιμεύει κυρίως στον αποκλεισμό νοσολογικών καταστάσεων ή στη διερεύνηση τοπικών αιτίων υποδυόμενων αρθρίτιδα, όπως π.χ. η οστεομυελίτιδα, τα κατάγματα κόπωσης, το σύνδρομο κακοποίησης, η αλγοδυστροφία, η νόσος Legg-Calve-Perthes, νεοπλασματικές αλλοιώσεις, κ.α.
  • Μπορεί να δειχθεί ψευδώς θετικό ή αρνητικό ή να συγκαλύψει άλλα νοσήματα, γι’ αυτό και περιοχές αυξημένης κατακράτησης του ραδιοϊσοτόπου πρέπει να ακτινογραφούνται για επιβεβαίωση.Αλλοτε, κλινικά εμφανώς φλεγμαίνουσες αρθρώσεις έχουν φυσιολογική απεικόνιση στο σπινθηρογράφημα.

10.2.8.4   ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ

Το σπινθηρογράφημα παίζει σημαντικό ρόλο στη διαγνωστική προσέγγιση των παιδιών με άτυπο σκελετικό πόνο (ΠΙΝΑΚΑΣ 25). Είναι προτιμότερο να γίνεται αμέσως, εφ’ όσον η αρχική εκτίμηση είναι αμφίβολη, παρά αργότερα, όταν εμφανισθούν επιπρόσθετες κλινικές εκδηλώσεις.

Εάν είναι φυσιολογικό, μπορεί να αποκλεισθεί με βεβαιότητα η πιθανότητα σοβαρής νόσου, εκτός από την ΝΙΑ. Στην τελευταία περίπτωση συνιστάται για να αποκλεισθούν κακοήθη νοσήματα υποδυόμενα ΝΙΑ. Εάν είναι παθολογικό, μπορεί να θέσει την διάγνωση μιάς νόσου ή εντοπίζει τις ιστοπαθολογικές αλλοιώσεις για περαιτέρω ακτινολογική εκτίμηση, παρακέντηση με βελόνα ή βιοψία.

Τα σπινθηρογραφικά ευρήματα πρέπει να μεταφράζονται υπό το πρίσμα της συνολικής εικόνας του ασθενούς. Το θετικό σπινθηρογράφημα βοηθά στην εντόπιση της αλλοίωσης, μπορεί να θέσει την διάγνωση και αναδεικνύει την έκτασή τους. Το αρνητικό σπινθηρογράφημα επίσης βοηθά στην διάγνωση και αποκλείει άλλες καταστάσεις όταν συνδυάζεται με τις κλινικές πληροφορίες.

ΠΙΝΑΚΑΣ 25

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΥΠΟΨΙΑ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ

  • Αρχικό ιστορικό και φυσική εξέταση
  • Εργαστηριακές εξετάσεις (λευκά αιμοσφαίρια, ΤΚΕ, καλλιέργειες αίματος)
  • Απλές ακτινογραφίες
  • Σπινθηρογράφημα με φωσφορικό 99mTC
  • Σπινθηρογράφημα με κιτρικό 67Ga, εάν το σπινθηρογράφημα με φωσφορικό 99mTc είναι αρνητικό ή αμφίβολο
  • Διαγνωστική παρακέντηση άρθρωσης και/ή τοπική οστική βιοψία

10.2.8.5   ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΑ ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

10.2.8.5.Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα 

Η υμενίτιδα στους ενήλικες σχεδόν πάντα απεικονίζεται σαν αυξημένη διάχυτη κατακράτηση του ραδιοϊσοτόπου, ενώ στα παιδιά, ανεξάρτητα από την αιτιολογία της, σαν αυξημένη ή ελαττωμένη κατακράτηση του ραδιοϊσοτόπου.

Η αυξημένη κατακράτηση του ραδιοϊσοτόπου δεν είναι ειδική, γιατί παρατηρείται σε πολλά και ποικίλα ρευματικά και μη νοσήματα (ψωριασική αρθρίτιδα, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, ΝΙΑ, αλγοδυστροφία, παροδική οστεοπόρωση, ιδιοπαθής χονδρόλυση).

Το σπινθηρογράφημα δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη διάγνωση της νόσου γιατί δεν είναι ειδικό, αλλά επιτρέπει την διάκρισή της από άλλα νοσήματα που την υποδύονται και κυρίως από κακοήθη νοσήματα. Δεν μπορεί να αναδείξει το αίτιο μιάς μεμονωμένης αρθρίτιδας, αλλά να αποκαλύψει ασυμπτωματικές αλλοιώσεις σε άλλες περιοχές του σκελετού, περιορίζοντας έτσι την πιθανότητα λοίμωξης σαν αίτιο της αρθρίτιδας.

Βοηθά στην παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας και μπορεί να  εντοπίσει αλλοιώσεις περιαρθρικών μαλακών μορίων ή τενόντων κατάλληλες για διήθηση με κορτικοειδή.

10.2.8.5.2   Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα

Η ιερολαγονίτιδα απεικονίζεται σαν περιοχή αυξημένης κατακράτησης του ραδιοϊσοτόπου. Η σπινθηρογραφική όμως εκτίμηση των ιερολαγονίων στην παιδική - εφηβική ηλικία είναι πολύ δύσκολη, γιατί φυσιολογικά οι ιερολαγόνιες απεικονίζονται θερμότερες από την γειτονική πύελο και το ιερό οστούν, λόγω της αυξημένης αιμάτωσης που διαθέτουν στην ηλικία αυτή.

Εάν η προσβολή των ιερολαγονίων είναι ετερόπλευρη, μπορεί να εκτιμηθεί στο σπινθηρογράφημα. Εάν όμως είναι αμφοτερόπλευρη, η υποκειμενική σπινθηρογραφική της εκτίμηση είναι αδύνατη. Στην περίπτωση αυτή μπορεί να γίνει ποσοτικός προσδιορισμός της κατακράτησης του ραδιοϊσοτόπου σε κάθε ιερολαγόνια άρθρωση, συγκριτικά με το ιερό οστούν.

Η σχέση αυτή είναι σημαντικά υψηλότερη ήδη σε πρώιμα στάδια ιερολαγονίτιδας, ακόμα και αν οι ακτινολογικές αλλοιώσεις είναι ελάχιστες ή απουσιάζουν, τείνει όμως να πλησιάσει πρός το φυσιολογικό όταν, στα τελικά στάδια, έχει αναπτυχθεί οστική αγκύλωση.

10.2.8.5.3   Ασηπτη νέκρωση

Η ακτινολογική απεικόνιση της οστικής νέκρωσης ή/και αποκατάστασης μπορεί να απαιτήσει ακόμα και 5 μήνες. Σπινθηρογραφικά, οι αλλοιώσεις αυτές ανιχνεύονται σαν περιοχές ελαττωμένης ή αυξημένης μεταβολικής δραστηριότητας αμέσως μετά την αγγειακή βλάβη ή στη φάση της επαναγγείωσης και της αποκατάστασης, αντίστοιχα.

Στη νόσο Legg-Calve-Perthes, αρχικά τα ακτινολογικά ευρήματα συχνά είναι ασαφή, γι’ αυτό και μπορεί εύκολα να παραβλεφθούν. Αντίθετα, το σπινθηρογράφημα μπορεί να εντοπίσει την βλάβη, ακόμα και όταν το μοναδικό ακτινολογικό εύρημα είναι μικρή διεύρυνση του μεσάρθριου διαστήματος και επιτρέπει την διάκρισή της από την παροδική υμενίτιδα του ισχίου.

Σπινθηρογραφικά, στα αρχικά στάδια, η νόσος Legg-Calve-Perthes δείχνει «ψυχρή» περιοχή στα έξω 2/3, στην έσω πλευρά ή στο κέντρο της κεφαλής του μηριαίου ενώ το αντίθετο, ασυμπτωματικό, ισχίο, συχνά είναι ανώμαλο.

Η έκταση της «ψυχρής» περιοχής συμβαδίζει με την έκταση της νόσου. Στη φάση όμως της επαναγγείωσης και αποκατάστασης το ισότοπο συγκεντρώνεται διάχυτα στην κεφαλή και τον συζευκτικό χόνδρο. Αλλοτε παρατηρείται συνδυασμός ψυχρών περιοχών με θερμές.

10.2.8.5.Παροδική οστεοπόρωση

Το σπινθηρογράφημα μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωσή της, εάν οι αρχικές απλές ακτινογραφίες είναι φυσιολογικές ή η απομετάλλωση αμφίβολη.

Ο τύπος της ροής στο σπινθηρογραφικό αγγειογράφημα και η αυξημένη κατακράτηση του ραδιοϊσοτόπου στην επιβραδυνόμενη απεικόνιση δεν μπορούν να διακριθούν από τις μεταβολές τις παρατηρούμενες στην αλγοδυστροφία.

Η ταχεία υποχώρηση των συμπτωμάτων σε ασθενείς με μεταναστευτική οστεοπόρωση φαίνεται ότι είναι το κλειδί για την διάκριση αυτών των συνδρόμων μεταξύ τους.

10.2.8.5.Παροδική υμενίτιδα ισχίου

Το σπινθηρογράφημα άλλοτε είναι αρνητικό και άλλοτε δείχνει διάχυτη κατακράτηση του ραδιοϊσοτόπου λόγω της υπεραιμίας του αρθρικού υμένα, ενώ το περίγραμμα της κεφαλής του μηριαίου είναι φυσιολογικό.



Who is who

Θέματα

Συλλογή Φωτογραφιών

Τι είναι ο ρευματολόγος

Βότανα-Φυσικές ουσίες