Έρευνα

Γνωρίζετε αν διατρέχετε κίνδυνο οστεοπόρωσης;:

Ενημερωτικές εκπομπές

ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑ Μύθοι και Αλήθειες
See video
Βότανα - Φυσικές ουσίες
See video
Τι είναι ο Ρευματολόγος
See video
Πόνοι στις αρθρώσεις
See video
Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα
See video
Έχω ρευματοειδή αρθρίτιδα;
See video
Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια
See video

Νεανική δερματομυοσίτιδα

Η νε­α­νι­κή δερ­μα­το­μυ­ο­σί­τι­δα (ΝΔΜ) εί­ναι πο­λυ­συ­στη­μα­τι­κή νό­σος, άγνωστης αιτιολογίας, χα­ρα­κτη­ρι­ζό­με­νη α­πό ο­ξεί­α και χρό­νια ά­ση­πτη φλεγ­μο­νή των γραμ­μω­τών μυ­ών και του δέρ­μα­τος. Κύ­ριο χα­ρα­κτη­ρι­στι­κό της εί­ναι η πρώ­ι­μη εμ­φά­νι­ση αγγειΐτιδας, ποι­κί­λης βα­ρύ­τη­τας, και αρ­γό­τε­ρα η α­νά­πτυ­ξη α­σβε­στώ­σε­ων. Η ΝΔΜ φαί­νε­ται ό­τι εί­ναι σχε­τι­κά ο­μοι­ο­γε­νής νό­σος, δε­δο­μέ­νου ό­τι ό­λα τα παι­διά με δερματομυοσίτιδα (ΔΜ) έ­χουν χα­ρα­κτη­ρι­στι­κές μυϊκές και δερ­μα­τι­κές εκ­δη­λώ­σεις. Πο­λυ­μυ­ο­σί­τι­δα (χω­ρίς προ­σβο­λή του δέρ­μα­τος) εί­ναι σπά­νια. Η ΝΔΜ δεν ­σχε­τί­ζε­ται με άλ­λα συ­στη­μα­τι­κά νο­σή­μα­τα, ό­πως οι κα­κο­ή­θει­ες.

3.1   ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ (ΠΙΝΑΚΑΣ 53)

3.2   Ε­ΠΙ­ΔΗ­ΜΙ­Ο­ΛΟ­ΓΙΑ

Συ­χνό­τη­τα : Στο 16-20% των α­σθε­νών, η δερματομυοσίτιδα παρουσιάζεται στην παι­δι­κή η­λι­κί­α (Barwick DD and Walton JN, 1963; Medsger TA et al, 1970). Η συ­χνό­τη­τα της ΝΔΜ α­νέρ­χε­ται σε 1.7-3.0/1.000.000 παι­διά (Medsger Jr TA et al, 1970; Benbassat J et al, 1980; Oddis CV et al, 1990; Symmons DP et al, 1995).

ΠΙΝΑΚΑΣ 53 

ΠΡΟ­ΤΕΙ­ΝΟ­ΜΕ­ΝΗ ΤΑ­ΞΙ­ΝΟ­ΜΗ­ΣΗ ΦΛΕΓ­ΜΟ­ΝΩ­ΔΩΝ ΜΥ­Ο­ΠΑ­ΘΕΙ­ΩΝ ΤΗΣ ΠΑΙ­ΔΙ­ΚΗΣ Η­ΛΙ­ΚΙΑΣ (R­I­D­ER ET AL, 1997)

1.  ΚΛΙ­ΝΙ­ΚΗ ΤΑ­ΞΙ­ΝΟ­ΜΗ­ΣΗ

  • Πρω­το­πα­θής δερ­μα­το­μυ­ο­σί­τι­δα
  • Πρω­το­πα­θής πο­λυ­μυ­ο­σί­τι­δα
  • Μυ­ο­σί­τι­δα συν­δε­ό­με­νη με άλ­λα νο­σή­μα­τα του συν­δε­τι­κού ι­στού (μυ­ο­σί­τι­δα ε­πι­κά­λυ­ψης)
  • Μυ­ο­σί­τι­δα εξ εγ­κλεί­στων σω­μα­τί­ων
  • Δι­ά­φο­ρες μυ­ο­σί­τι­δες (η­ω­σι­νο­φι­λι­κή, κοκ­κι­ω­μα­τώ­δης, ε­στια­κή, ο­ζώ­δης, ο­φθαλ­μι­κή και άλ­λες)
  • Μυ­ο­σί­τι­δα συν­δε­ό­με­νη με καρ­κί­νο
  • Μυ­ο­σί­τι­δα συν­δε­ό­με­νη με γνω­στές γε­νε­τι­κές α­νω­μα­λί­ες

2.  Ο­ΡΟ­ΛΟ­ΓΙ­ΚΗ ΤΑ­ΞΙ­ΝΟ­ΜΗ­ΣΗ

  • Μυ­ο­σί­τι­δα συν­δε­ό­με­νη με αυ­το­αν­τι­σώ­μα­τα έ­ναν­τι της συν­θε­τά­σης
  • Μυ­ο­σί­τι­δα συν­δε­ό­με­νη με αυ­το­αν­τι­σώ­μα­τα έ­ναν­τι του Mi-2
  • Μυ­ο­σί­τι­δα συν­δε­ό­με­νη με αυ­το­αν­τι­σώ­μα­τα έ­ναν­τι των σωματιδίων αναγνώρισης σήματος
  • Μυ­ο­σί­τι­δα συν­δε­ό­με­νη με άλ­λα ει­δι­κά έ­ναν­τι της μυ­ο­σί­τι­δας αυ­το­αν­τι­σώ­μα­τα (στα ο­ποί­α πε­ρι­λαμ­βά­νον­ται τα αν­τι-M­AS, αν­τι-F­ER και άλ­λα)
  • Μυ­ο­σί­τι­δα μη συν­δε­ό­με­νη με ο­ποι­ο­δή­πο­τε α­πό τα πα­ρα­πά­νω αυ­το­αν­τι­σώ­μα­τα

Φυ­λή : Η ΝΔΜ εί­ναι πι­θα­νώς συ­χνό­τε­ρη στους Μαύ­ρους, του­λά­χι­στον τα κο­ρί­τσια (Medsger TA et al, 1970).

Φύ­λο : Στις Δυ­τι­κές χώ­ρες, η ΝΔΜ εί­ναι 2 φο­ρές συ­χνό­τε­ρη στα κο­ρί­τσια, πα­ρά τα α­γό­ρια, αν και η σχέ­ση θη­λέ­ων/άρ­ρε­να κυ­μαί­νε­ται α­πό 1.7:1 έ­ως 5:1 (Symmons DP et al, 1995; Pachman LM et al, 1998). Στην Ι­α­πω­νί­α και την Σα­ου­δι­κή Α­ρα­βί­α, η σχέ­ση θη­λέ­ων/άρ­ρε­να κυ­μαί­νε­ται α­πό 1:1.3 έ­ως 1.5 (Hiketa T and Ohashi M, 1991; Shehata R et al, 1999).

Η­λι­κί­α : Η μέση ηλικία έναρξης της ΝΔΜ εί­ναι το 7ο έτος (Cook CD et al, 1963; Thompson CE, 1968; Sullivan DB et al, 1972; Crowe WE et al, 1982).  Στην Αγ­γλί­α, η ΝΔΜ έ­χει δι­κό­ρυ­φη έ­ναρ­ξη στα κο­ρί­τσια (6ο και 11ο έ­τος της η­λι­κί­ας), ε­νώ στα α­γό­ρια ηλικίας <10 ε­τών (S­y­m­m­o­ns DP et al, 1995), πα­ρό­μοι­α με την πα­ρα­τη­ρού­με­νη στις Η­ΠΑ. Κατ΄ άλ­λους, έ­χει δι­κό­ρυ­φη κα­τα­νο­μή τό­σο στα α­γό­ρια (6ο και 11ο έ­τος της η­λι­κί­ας), ό­σο και τα κο­ρί­τσια (6ο και 12ο έ­τος της η­λι­κί­ας) (P­a­c­h­m­an LM et al, 1998).

3.3   ΠΑ­ΘΟ­ΦΥ­ΣΙ­Ο­ΛΟ­ΓΙΑ

Η ΝΔΜ προ­σβάλ­λει φλε­βί­δια και μι­κρές αρ­τη­ρί­ες, προ­κα­λών­τας κα­τα­στρο­φή του αγγεια­κού δι­κτύ­ου των τρι­χο­ει­δών των μυ­ών (C­r­o­we et al, 1982) και δο­μι­κές αλ­λοι­ώ­σεις των τρι­χο­ει­δών της κοί­της των ο­νύ­χων (S­p­e­n­c­er-G­r­e­en G et al, 1982). Οι πρω­το­πα­θείς αλ­λοι­ώ­σεις εν­το­πί­ζον­ται στα εν­δο­θη­λια­κά κύτ­τα­ρα, τα ο­ποία πε­ρι­έ­χουν δι­κτυ­ο­σω­λη­νω­τά έγκλειστα, και ο­δη­γούν σε θρόμ­βω­ση και α­πό­φρα­ξη των αγ­γεί­ων. Σε με­ρι­κές πε­ρι­πτώ­σεις έ­χουν α­νευ­ρε­θεί αυ­ξη­μέ­νες πο­σό­τη­τες κολ­λα­γό­νου στο δέρ­μα (B­o­w­y­er SL et al, 1986).

Σε αν­τί­θε­ση με την πο­λυ­μυ­ο­σί­τι­δα, στη ΝΔΜ τα προ­σβλη­θέν­τα αγ­γεί­α εί­ναι φυ­σι­ο­λο­γι­κά σε α­ριθ­μό και αρ­χι­τε­κτο­νι­κή και οι φλεγ­μο­νώ­δεις δι­η­θή­σεις α­πο­τε­λούν­ται α­πό Ia+ B-κύτ­τα­ρα, ενώ η σχέση των Τ4/Τ8 κυττά­ρων είναι αυξημένη. Τα Τ4 κύτ­τα­ρα φαί­νε­ται ό­τι σχε­τί­ζον­ται στε­νά με τα Β-κύτ­τα­ρα και τα μα­κρο­φά­γα (E­n­g­el AG a­nd A­r­a­h­a­ta K, 1986).

Σε παι­διά με ε­νερ­γό νό­σο και αγγειΐτιδα, η βλά­βη των εν­δο­θη­λια­κών κυτ­τά­ρων ο­δη­γεί σε α­πε­λευ­θέ­ρω­ση του πα­ρά­γον­τα V­on V­i­l­l­e­b­r­a­nd. Σε α­σθε­νείς με ε­νερ­γό ΝΔΜ, η αύ­ξη­ση των ε­πι­πέ­δων του πα­ρά­γον­τα αυ­τού σχε­τί­ζε­ται με μει­ω­μέ­νη γα­στρεν­τε­ρι­κή α­πορ­ρό­φη­ση της D-ξυ­λό­ζης (P­a­c­h­m­an LM, 1990).

Στη διά­ρκεια της δρα­στη­ρι­ό­τη­τας της νό­σου, έ­χει α­νευ­ρε­θεί αύ­ξη­ση των ε­πι­πέ­δων του φιμπρο­πε­πτι­δί­ου A σε συν­δυα­σμό με ε­νερ­γο­ποί­η­ση του κα­ταρ­ρά­κτη του συμ­πλη­ρώ­μα­τος, αν και τα α­πό­λυ­τα ε­πί­πε­δα των συ­στα­τι­κών του συμ­πλη­ρώ­μα­τος μπο­ρεί να εί­ναι σε φυ­σι­ο­λο­γι­κά ό­ρια (S­c­o­tt JP a­nd A­r­r­o­y­a­ne C, 1987). Α­κό­μα, στο ενδομυϊκό αγ­γεια­κό δί­κτυ­ο α­σθε­νών με ΝΔΜ έ­χει α­νευ­ρε­θεί το σύμ­πλο­κο C­5b-9 προ­σβο­λής της μεμ­βρά­νης (K­i­s­s­el JT et al, 1986).

Η I­gE αυ­ξά­νε­ται σε α­σθε­νείς με ΝΔΜ πι­θα­νώς πρώ­ι­μα στη δι­α­δρο­μή της νό­σου, μει­ώ­νε­ται σε αυτούς που αν­τα­πο­κρί­νον­ται στη θε­ρα­πεί­α και πα­ρα­μέ­νει σε υ­ψη­λά ε­πί­πε­δα σε α­σθε­νείς με α­σβε­στώ­σεις των μα­λα­κών μο­ρί­ων ή ε­πί­μο­νη φλεγ­μο­νή του δέρ­μα­τος (P­a­c­h­m­an LM, 1990).

Οι α­σβε­στώ­σεις που χα­ρα­κτη­ρί­ζουν την ΝΔΜ συ­νο­δεύ­ον­ται α­πό αυ­ξη­μέ­νη α­πέκ­κρι­ση γ-καρ­βο­ξυ­γλου­τα­μι­κού ο­ξέ­ος (G­LA) α­πό τα ού­ρα (L­i­an JB et al, 1982).

3.4   ΑΙ­ΤΙ­Ο­ΛΟ­ΓΙΑ ΚΑΙ ΠΑ­ΘΟ­ΓΕ­ΝΕ­ΣΗ

Η αι­τι­ο­λο­γί­α της νεανικής δερματομυοσίτιδας εί­ναι ά­γνω­στη, αν και ε­νο­χο­ποι­ούν­ται δι­ά­φο­ροι πα­ρά­γον­τες.

Λοιμώξεις. Διάφοροι λοιμογόνοι παράγοντες (βακτηρίδια, ιοί, παράσιτα, κ.ά.) και εμβολιασμοί (π.χ. κατά της ερυθράς, BCG) συνδέονται με την έναρξη (και ενίοτε την έξαρση) της ΝΔΜ.

ΜΙΚΡΟ-ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΙ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΟΙ ΜΕ THN ΝΕ­Α­ΝΙ­ΚΗ ΔΕΡ­ΜΑ­ΤΟ­ΜΥ­Ο­ΣΙ­ΤΙ­ΔΑ

  • Αιμολυτικός στρεπτόκοκκος της ομάδας Α (Martini A et al, 1992)
  • Χρυ­σί­ζων στα­φυ­λό­κοκ­κος (L­a­ne S et al, 1990)
  • Ιός ηπατίτιδας Β (P­i­t­t­s­l­ey RA et al, 1978)
  • Πικορναϊοί RNA (Bowles NE et al, 1987; Pachman LM et al, 1997)
  • Ινφλουέντζα
  • Παραϊνφλουέντζα
  • Μπορέλλια
  • Παρβοϊός (Chevrel G et al, 2000)
  • C­o­x­s­a­c­k­ie (B2, Α-9) (T­a­ng TT et al, 1975; S­c­h­i­r­a­l­di O a­nd I­a­n­d­o­lo E, 1978; B­o­w­l­es NE et al, 1987). Σε παιδιά με ΔΜ έχουν ανευρεθεί αντισώματα (εξουδετερωτικά και συνδεδεμένα με συμπλήρωμα) έναντι του αντιγόνου του ιού Coxsackie σε αυξημένη συχνότητα (Christensen ML et al, 1986). Το εύρημα αυτό δεν έχει επιβεβαιωθεί από άλλους (Pachman LM et al, 1995).
  • Τοξόπλασμα Gondii (S­c­h­r­o­t­er HM et al, 1987), αν και δεν έχουν ανευρεθεί αυξη­μένοι τίτλοι αντισωμάτων έναντι του τοξοπλάσματος σε ασθενείς με ΝΔΜ (Christensen ML et al, 1986; Pachman LM et al, 1997).
  • Εντεροϊοί. RNA εντεροϊών έχει απομονωθεί στους μυς ασθενών με ΔΜ/ΠΜ (Bowles NE et al, 1987; Yousef GE et al, 1990), αλλά ιογενές RNA δεν έχει ανακαλυφθεί στους μυς ασθενών με ενεργό ΝΔΜ (Pachman LM et al, 1995).

Εμβολιασμοί : 

  • Ηπατίτιδας-Β
  • Τυφοειδούς
  • Χολέρας
  • Ερυθράς – παρωτίτιδας - ιλαράς
  • BCG

Φάρμακα : 

  • Πενικιλλαμίνη
  • Καρνιτίνη (Swartz MO and Silver RM, 1984)
  • Αυξητική ορμόνη (Yordam M, 1994)

Αλλογονική μεταμόσχευση μυελού των οστών. Στα παιδιά, μπορεί να συνοδεύε­ται από νευρομυϊκές επιπλοκές (μυοσίτιδα, χρόνια φλεγμονώδη απομυελινωτική νευ­ροπάθεια, βαριά μυασθένεια) (Adams C et al, 1995).

Χυμική ανοσία. Στα μικρά αγγεία των μυών πασχόντων από δερματομυοσίτιδα έχει ανευρεθεί σύμπλεγμα προσβολής της μεμβράνης (C5b-9) (Kissel JT et al, 1986), σχετι­ζόμενο με την διάρκεια της νόσου (Kissel JT et al, 1991).

Tα 2/3 των παιδιών με ΔΜ παρουσιάζουν ενεργοποίηση του συμπληρώματος (Scott JP and Arroyane C, 1987), συνοδευόμενη από αύξηση των επιπέδων του φιμπροπεπτι­δίου Α και του αντιγόνου του παράγοντα von Willebrand (vWF:Ag). Η α­νεύ­ρε­ση των σχε­τι­ζό­με­νων με τον πα­ρά­γον­τα Von Willebrand αν­τι­γό­νων, του φιμπρο­πεπτιδίου Α και του C­3d στην κυκλοφορία εί­ναι ε­πι­πρό­σθε­τες εν­δεί­ξεις βλά­βης των εν­δο­θη­λια­κών κυτ­τά­ρων (Pachman KM and Cooke N, 1980).

Ανοσοσφαιρίνες. Οι IgM (Pachman LM and Cooke N, 1980) και IgG ανοσοσφαιρί­νες μπορεί να αυξηθούν σε παιδιά με ΔM πρώιμα στη διαδρομή της νόσου. Μερικά παιδιά με ΔΜ έχουν ανεπάρκεια της IgA (Pachman LM and Cooke N, 1980). Στους ε­νή­λι­κες, και ι­δι­αί­τε­ρα σε παι­διά, με δερματομυοσίτιδα έ­χουν α­νευ­ρε­θεί α­νο­σο­σφαι­ρί­νες (I­gG, I­gM) και C3 στο αγ­γεια­κό τοί­χω­μα των σκε­λε­τι­κών μυ­ών (Whitaker JN and Engel WK, 1972).

Νό­σος πα­ρό­μοι­α με δερματομυοσίτιδα έ­χει πε­ρι­γρα­φεί σε παι­διά με α­γαμ­μα­σφαι­ρι­ναι­μί­α σε συνδυα­σμό με λοί­μω­ξη α­πό ι­ό E­c­ho (Pachman LM and Cooke N, 1980; Webster AD, 1984) και πε­ρι­στα­σια­κά σε παι­διά με ε­κλε­κτι­κή α­νε­πάρ­κεια της I­gA (Carroll JE et al, 1976) και α­νε­πάρ­κεια του C2 (Leddy JP et al, 1975).

Αντιπυρηνικά αντισώματα : Είναι θετικά στο 60-70% των ασθενών με ΝΔΜ (Pachman LM et al, 1985), συχνά σε υψηλούς τίτλους.

PM-1 : Eί­ναι συ­χνό­τε­ρα σε α­σθε­νείς με ΝΔΜ (P­a­c­h­m­an LM et al, 1985).

Αντι-Jo-1 : Ανευρίσκονται σπάνια στον ορό παιδιών με ΔΜ (Pachman LM et al, 1984).

Πρωτεΐνη θερμικού stress : Ο ορός ασθενών με ΝΔΜ έχει αντισωματική ειδικό­τητα για την πρωτεΐνη θερμικού stress 60 (Patterson BK et al, 1993). Ένα αντίσωμα έναντι της πυρηνικής πρωτεΐνης 56kD (Cambridge G et al, 1994) είναι αυξημένο στον ορό μη θεραπευθέντων παιδιών με ΔΜ και θετικό DQA1* 0501 αλλήλιο (Lutz JL et al, 2001).

Νεοπτερίνη : Αυξάνεται στον ορό μη θεραπευθέντων ασθενών με ΝΔΜ (De Benedetti F et al, 1993). Τα επίπεδά της σχετίζονται με την κλινική δραστηριότητα της νόσου σε >65% των περιπτώσεων (DeBenedetti F et al, 1993). Στη βιοψία ενός παιδιού με ΔΜ σχετιζόταν με τον αριθμό των μακροφάγων (Chung D et al, 1996). Με την κατάλληλη θεραπεία, τα μακροφάγα και η νεοπτερίνη επιστρέφουν σε φυσιολογικά όρια (Pachman LM et al, 1995).

Κυτταροκίνες. Το IL-1RN A1 αλλήλιο συνδέεται με προφλεγμονώδη δραστηριότητα και αποτελεί παράγοντα κινδύνου σε Καυκάσιους με ΝΔΜ, ενώ στους Αφρο-Αμερικα­νούς το Α3 αλλήλιο είναι πιθανός παράγοντας κινδύνου (Rider LG et al, 2000).

Κυτταροεπαγόμενη ανοσία. Τα παιδιά με ενεργό ΔΜ, αν και έχουν λεμφοπενία (O’ Gorman MRG et al, 1995), παρουσιάζουν σχετική αύξηση του ποσοστού των Β λεμφο­κυττάρων η οποία σχετίζεται με τον δείκτη DAS (Bode RK et al, 2003). Η αύξηση αυτή μπορεί να οφείλεται στη φαρμακευτική αγωγή, δεδομένου ότι επιστρέφει σε φυσιολο­γικά όρια μετά από τους άλλους ορολογικούς δείκτες (Pachman LM, 1994).

Οι ασθενείς με πρώιμη, ενεργό, μη θεραπευθείσα ΝΔΜ παρουσιάζουν αύξηση του πο­σοστού των Β-λεμφοκυττάρων, της σχέσης των Τ-βοηθητικών/Τ-κατασταλτικών λεμ­φοκυττάρων και των επιπέδων των ανοσοσφαιρινών και θετικά ΑΝΑ (O’ Gorman MR et al, 1995), ένδειξη ότι στην παθογένεση της ΝΔΜ συμβάλλουν οι διαταραχές της χυ­μικής ανοσίας.

Γενετική έκφραση. Η κλωνική έκφραση των Τ-λεμφοκυττάρων στους μυς παιδιών με θετικό HLA-DQA1* 0501 και μη θεραπευθείσα ΝΔΜ παρουσιάζει αύξηση της ποικί­λης γονιδιακής έκφρασης (Vβ) των υποδοχέων των Τ-λεμφοκυττάρων (Pachman LM et al, 2000).

Γε­νε­τι­κή προ­δι­ά­θε­ση. Η ΔΜ έχει αναφερθεί σε πε­ρισ­σό­τε­ρα του ε­νός μέ­λη της οι­κο­γέ­νειας και σε μονοζυγωτικούς διδύμους (Lambie JA and Duff IF, 1963; Lewkonia RM and Buxton PH, 1973; Rose T et al, 1985; Harati Y et al, 1986).

Ο υπέρτυπος Α1, Cw7, B8 και DR3 παρατηρείται σε αυξημένη συχνότητα σε ασθενείς με ΔΜ (F­r­i­e­d­m­an JM et al, 1983).

Τα H­LA-D­Q­A1*051 (R­e­ed AM et al, 1991; R­e­ed AM a­nd S­t­i­r­l­i­ng JD, 1995) μπο­ρεί να προ­δι­α­θέ­τουν στην α­νά­πτυ­ξη ΝΔΜ, δε­δο­μέ­νου ό­τι το 73% των μο­νο­πυ­ρή­νων του πε­ρι­φε­ρι­κού αί­μα­τος αρ­ρέ­νων με ΝΔΜ περιέχει θή­λε­α (ΧΧ) κύτταρα θετικά για DQA1 * (Reed AM et al, 2000).

Το αλλήλιο TNF-α-308Α έχει ανευρεθεί αυξημένο σε παιδιά της λευκής φυλής με μη θεραπευθείσα ΝΔΜ (Pachman LM et al, 2000). Σε παιδιά με ΔΜ, το αλλήλιο αυτό συνδέεται με χρόνια διαδρομή της νόσου, αυξημένη παραγωγή TNF-α από τα μονοπύ­ρηνα κύτταρα του περιφερικού αίματος (PBMC), με τις μυϊκές ίνες (Pachman LM et al, 2001) και με κερατινοκύτταρα εκτεθειμένα σε υπεριώδη ακτινοβολία (Pachman LM et al, 2000).

Άλλοι παράγοντες. Η έκ­θε­ση στο υ­πε­ρι­ώ­δες φως μπο­ρεί να παί­ζει ρό­λο στη πα­θο­φυ­σι­ο­λο­γί­α της ΝΔΜ, δε­δο­μέ­νου ό­τι η σχε­τι­κή ε­πί­πτω­ση της ΝΔΜ εί­ναι ση­μαν­τι­κά αυ­ξη­μέ­νη από την Βό­ρεια Ευ­ρώ­πη (γε­ω­γρα­φι­κό πλά­τος 64ο) έ­ως την Νό­τια Ευ­ρώ­πη (γε­ω­γρα­φι­κό πλά­τος 38ο) (H­e­n­g­s­t­m­an GJ et al, 2000).

3.5   ΚΛΙ­ΝΙ­ΚΗ ΕΙ­ΚΟ­ΝΑ

Η ΝΔΜ έ­χει ο­ξεί­α, υ­πο­ξεί­α ή χρό­νια έ­ναρ­ξη. Συ­νή­θως εκ­δη­λώ­νε­ται με προ­ο­δευ­τι­κή μυ­ϊ­κή α­δυ­να­μί­α, ε­ξάν­θη­μα, μυ­αλ­γί­ες, πυ­ρε­τό, εύ­κο­λη κό­πω­ση, κα­κου­χί­α και πό­νο που δια­ρκούν 2-18 μή­νες πριν τε­θεί η δι­ά­γνω­ση της.

Κλι­νι­κά, η μυ­ο­πά­θεια συ­νή­θως προ­η­γεί­ται των δερ­μα­τι­κών αλ­λοι­ώ­σε­ων, γι΄αυ­τό και μπο­ρεί να α­πο­δο­θεί σε άλ­λα νο­σή­μα­τα.

ΔΙ­Α­ΦΟ­ΡΕΣ ΝΕ­Α­ΝΙ­ΚΗΣ ΔΕΡ­ΜΑ­ΤΟ­ΜΥ­Ο­ΣΙ­ΤΙ­ΔΑΣ Α­ΠΟ ΤΗΝ ΔΕΡ­ΜΑ­ΤΟ­ΜΥ­Ο­ΣΙ­ΤΙ­ΔΑ ΤΩΝ Ε­ΝΗ­ΛΙ­ΚΩΝ :

  • Δεν συν­δυ­ά­ζε­ται με κα­κο­ή­θη νο­σή­μα­τα, ε­νώ στους ε­νή­λι­κες η ΠM συν­δυ­ά­ζε­ται με κα­κο­ή­θη νο­σή­μα­τα στο 2-3% και η ΔΜ, στο 15-20% των α­σθε­νών.
  • Οι α­σβε­στώ­σεις εί­ναι πο­λύ πε­ρισ­σό­τε­ρο συ­χνές και ε­κτε­τα­μέ­νες
  • Χα­ρα­κτη­ρί­ζε­ται α­πό γε­νι­κευ­μέ­νη αγγειΐτιδα που μπο­ρεί να ο­δη­γή­σει στο θά­να­το λό­γω δι­ά­τρη­σης του γα­στρεν­τε­ρι­κού σω­λή­να.
  • Έχει κα­λύ­τε­ρη πρό­γνω­ση
  • Οι δερ­μα­τι­κές και μυ­ο­πα­θη­τι­κές εκ­δη­λώ­σεις μπο­ρεί να εμ­φα­νι­σθούν με­τά α­πό έκ­θεση στον ή­λιο, γι΄αυ­τό και πι­θα­νώς η ΝΔΜ α­να­γνω­ρί­ζε­ται συ­χνό­τε­ρα την ά­νοι­ξη και τους κα­λο­και­ρι­νούς μή­νες.
  • Στο 1/3 πε­ρί­που των πε­ρι­πτώ­σε­ων η νόσος εκδηλώνεται περισσότερο απότομα. Στο 50% των α­σθε­νών ει­σβάλ­λει ο­ξέ­ως με πό­νο, ό­χι μό­νο στους μυς, αλ­λά και στα ά­νω και κά­τω ά­κρα, σε συνδυασμό με πυ­ρε­τό και α­πώ­λεια βά­ρους. Στο 50% των παι­δι­ών, έχει ηπιότερη έναρξη, γι΄αυ­τό και η δι­ά­γνω­σή της συ­χνά είναι δύ­σκο­λη.
  • Σε με­ρι­κές πε­ρι­πτώ­σεις, η υ­πο­ξεί­α ει­σβο­λή α­κο­λου­θεί­ται α­πό βαρύτατη νό­σο. Τε­-λι­κά, α­να­πτύσ­σον­ται συγ­κάμ­ψεις ο­φει­λό­με­νες σε βρά­χυν­ση των μυ­ών, των αγ­κώ­νων, λό­γω προ­σβο­λής του δι­κέ­φα­λου βρα­χι­ο­νί­ου, των καρ­πών, λό­γω προ­σβο­λής των ε­κτει­νόν­των την πη­χε­ο­καρ­πι­κή, των ι­σχί­ων και των γο­νά­των λό­γω προ­σβο­λής των ο­πί­σθι­ων μη­ρια­ίων και των τε­τρα­κέ­φα­λων.

3.5.1   ΣΥ­ΣΤΗ­ΜΑ­ΤΙ­ΚΕΣ ΕΚ­ΔΗ­ΛΩ­ΣΕΙΣ

  • Κό­πω­ση
  • Κα­κου­χί­α
  • Α­πώ­λεια βά­ρους
  • Α­νο­ρε­ξί­α
  • Πυ­ρε­τός. Μπο­ρεί να εμ­φα­νι­σθεί στην έ­ναρ­ξη της νό­σου ή προ­η­γεί­ται της μυϊκής α­δυ­να­μί­ας και γε­νι­κά κυ­μαί­νε­ται α­πό δε­κα­τι­κή πυ­ρε­τι­κή κί­νη­ση, έ­ως 38-40ο C. Άλλοτε εί­ναι χα­μη­λός και συγ­κα­λύ­πτε­ται α­πό την μυ­ϊ­κή α­δυ­να­μί­α. Συ­χνά εί­ναι το πρώτο σύμπτωμα που οδηγεί το παιδί στο γιατρό.

3.5.2   ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΜΥΩΝ

Η πρώτη εκδήλωση της προσβολής των μυών είναι συνήθως αδυναμία των μυών της πυελι­κής ζώνης και των κάτω άκρων, γι΄αυτό και το παιδί πέφτει συχνά στο έδαφος και δυσκολεύεται να κάνει τις καθημερινές του δραστηριότητες, π.χ.

  • Να ντυθεί
  • Να βαδίσει
  • Να σηκωθεί από ύπτια θέση χωρίς να στριφογυρίσει ή από κάθισμα ή κρεβάτι χωρίς βοήθεια
  • Να κάνει βαθύ κάθισμα ή να σηκωθεί από βαθύ κάθι­σμα χω­ρίς βοή­θεια
  • Να συ­γκρατήσει το κε­φάλι του σε όρθια θέση ή να διατηρήσει την καθιστική θέση
  • Να μπει και να βγει από την μπανιέρα του σπιτιού και να καθί­σει στο κρε­βάτι.

Σε μερικές περιπτώσεις, η νόσος εγκαθίσταται τόσο αθόρυβα, ώστε δεν γίνεται αμέ­σως αντιληπτή, γι’ αυτό και το παιδί μπορεί να έχει ασβεστωσικά οζίδια και ιστο­ρικό επα­νειλημ­μένων επεισοδίων πτώ­σης στο έδαφος 3-4 μήνες ή ακόμα και μερικά χρό­νια πριν από την διάγνωσή της. Γενικευμένη μυϊκή αδυναμία παρατηρείται συ­χνότερα στη βρε­φική ηλικία.

Οι μύες της ωμικής ζώνης, του αυχένα και της κοιλιάς προσβάλλονται συνή­θως στην έναρξη της νόσου, αλλά η αδυναμία των μυών αυτών είναι συνήθως ασυ­μπτωματική και διαπιστώνεται μόνο στην κλινική εξέταση. Οι πρό­σθιοι τραχηλικοί μύες προσ­βάλλονται σχετι­κά ενωρίς. Εάν προσβληθούν και οι στερνοκλειδομαστοει­δείς και οι μύες του κορμού, το παιδί δεν μπορεί να κρατήσει ίσιο το κεφάλι του και να καθί­σει.

Οι μύες του προσώπου, οι εξω-οφθαλμικοί και οι αναπνευστικοί μύες προ­σβάλ­λονται λιγότερο συ­χνά. Οι μύες του προσώπου και οι εξω-οφθαλμικοί μύες προσβάλλονται συνήθως όψιμα. Η προσβολή των θωρακικών και αναπνευστικών μυών μπορεί να είναι τόσο έντονη, ώστε να οδηγήσει σε δύ­σπνοια στην ανάπαυση, ανα­πνευστική ανεπάρ­κεια, εισρόφηση ή θάνατο.

Προσβολή των μυών του φάρυγγα, του υποφάρυγγα και της υπερώας πα­ρατηρείται στο 10% των ασθενών με ΝΔΜ και οδηγεί σε δυσκαταποσία. Η δυσκα­ταποσία και η δυσφωνία (συνήθως ένρινη ομιλία) συνδέονται με σοβαρή νόσο. Η δυσκαταποσία επι­δεινώνεται με την κατάκλιση και, εάν συνυ­πάρχει με οι­σοφαγική ανάρροια, μπορεί να οδηγήσει σε πνευμονίτιδα από εισρό­φηση.

Οι περιφερικοί μύες προσβάλλονται αργότερα στη διαδρομή της νόσου ή σε παι­διά με ιδιαί­τερα σοβαρή νόσο. Κλινικά, οι μύες είναι οιδηματώδεις και σκληροί, επώδυνοι, ευαίσθητοι και δύσκαμπτοι. Το περιφερικό οίδημα των άνω και κάτω άκρων δύ­σκολα διαχω­ρίζεται από αρθρίτιδα.

3.5.3   ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

  • Αρθραλγίες
  • Τενοντοελυτρίτιδα
  • Οζίδια των καμπτήρων
  • Συ­γκάμψεις των αρθρώσεων, δευτεροπαθώς στην προσβολή των μυών. Οι συγ­κάμ­ψεις αυτές πρέπει να διαφοροδιαγιγνώσκονται από πρωτοπαθή υμενίτιδα στα πλαίσια άλλων παιδικών ρευ­ματικών νοσημάτων, όπως η ΝΙΑ
  • Αρθρίτιδα, ήπια, παροδική και συνήθως μη παραμορφω­τική και υποδυόμενη την αρ­θρίτιδα του ΣΕΛ περισσότερο από την ΝΙΑ
  • Μυαλγίες, δυσκαμψία και ευαισθησία, στο 50% περίπου των παι­διών. Συνή­θως γίνο­νται αντιληπτές μόνον όταν μεταβληθούν οι φυσικές δρα­στηριότητες του παιδιού
  • Καφεοειδές οίδημα και σκλήρυνση των προσβληθέντων μυών
  • Μυϊκή ατροφία (όψιμη εκδήλωση).

3.5.4   ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ

Η σφραγίδα της ΝΔΜ είναι οι χαρακτηριστικές δερματικές αλλοιώσεις. Στο 75% των παι­διών είναι παθογνωμονικές, ενώ στο υπόλοιπο 25%, λιγότερο χαρακτηριστικές της νόσου. Εμφανίζονται συνήθως μερικές εβδομάδες μετά την εμ­φάνιση των μυϊκών συ­μπτω­μάτων, αν και μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση της νόσου. Μυοσί­τιδα χω­ρίς εξάνθη­μα (πο­λυμυοσίτιδα) είναι σπάνια στην παιδική ηλικία.

Οι 3 πλέον χαρακτηριστικές, και συχνότερες, δερματικές εκδηλώσεις της ΝΔΜ είναι  το εξάνθημα τύπου «ηλιοτροπίου», οι βλατίδες Gottron και το περιονυχιαίο ερύ­θημα σε συν­δυασμό με τριχοειδικές αλλοιώσεις.

Εξάνθημα τύπου «ηλιοτροπίου». Εχει ιώδη χροιά ή χροιά ηλιοτροπίου και εμφανί­ζεται στα άνω βλέφαρα. Συχνά συνδυάζεται με περικογχικό οίδημα και οί­δημα ή τη­λεαγγειεκτασίες των άνω βλε­φάρων (Cook CD et al, 1963) και ενίοτε εξάνθημα των παρειών ή του προσώπου. Το εξάνθημα των παρειών και του πώγωνα, λόγω της κατα­νομής του, υποδύεται το πα­ρατηρούμενο στον ΣΕΛ (τύπου «πεταλούδας»), αλλά συ­νήθως είναι λιγότερο οριοθε­τημένο και περιλαμβάνει τις ρινοπαρειακές αύλακες, γε­γονός που συνήθως απουσιάζει στον ΣΕΛ (Plotz PH et al, 1989).

Αν και χαρακτηριστικό της ΝΔΜ, έχει περιγραφεί και σε ενήλι­κες με αλ­λερ­γία, τριχί­νωση ή λύκο (Euwer RL and Sontheimer RD, 1994) και δύσκολα διακρίνεται σε σκουρόχρωμα άτομα.

Αλλοιώσεις Gottron. Συνίστανται σε ερυθηματώδεις ή ιώ­δεις, ενίοτε φολιδωτές, βλατίδες ή πλάκες (βλα­τίδες Gottron ή κηλίδες κολλωδίου) ή κηλίδες (σημείο Gottron) και θεωρού­νται παθογνωμονικές της ΝΔΜ.

Εντοπίζονται πάνω από τις εκτατικές επι­φά­νειες κυρίως των ΕΜΦ και λιγότερο των ΜΚΦ και ΑΜΦ και, λιγότερο συχνά, των αγκώνων και των γονά­των ή και ολόκληρων των μελών και στον κορ­μό. Πρώϊμα στη διαδρομή της νόσου μπορεί να φαίνονται πα­χυσμένες και ωχρές (εξ ου και ο όρος κηλίδες κολλωδίου/«collodion patches»). Οι βλατίδες Gottron μπορεί να συνδυάζο­νται με στίλβουσες, ερυ­θηματώ­δεις, ατροφι­κές, φολιδωτές πλάκες.

Αλλοιώσεις τριχοειδών κοίτης ονύχων. Η τριχοειδική αγγειοπάθεια είναι χαρακ­τηριστικό ιστολογικό εύρημα της ΝΔΜ. Τα εν­δοθη­λιακά κύτταρα που επενδύουν τα αγγεία του δέρματος διογκώνονται, οδηγώντας σε από­φραξη του αυλού των αγγείων και πάχυνση των τριχοειδών της βα­σικής μεμβράνης. Η υπερ­πλασία των ενδοθηλια­κών κυτ­τάρων και η πά­χυνση της βασικής μεμβράνης οδηγούν σε μεί­ωση της ιστι­κής διάχυσης και, σε περιπτώσεις σοβαρής και εκτε­ταμένης προσβολής των αγ­γείων, σε ιστική ισχαιμία (Bowyer SL et al, 1986).

Η δι­ά­χυ­τη προ­σβο­λή των τρι­χο­ει­δών («τρι­χο­ει­δο­πά­θεια») εί­ναι χα­ρα­κτη­ρι­στι­κή, αν και ό­χι α­πο­κλει­στι­κή, εκ­δή­λω­ση της ΝΔΜ, δε­δο­μέ­νου ό­τι α­παν­τά­ται και σε άλ­λες καταστάσεις, ιδιαί­τερα στη συστηματική σκληροδερμία. Χαρακτηρίζεται από ελάττωση του αριθμού των τριχοειδών, η οποία μπορεί να οδηγή­σει σε το­πική ισχαιμία, νεοαγγείωση (δια­κλάδιση ή θαμνοειδή δια­μόρφωση των τρι­χοει­δών), αιμοδυναμικές διαταραχές και διό­γκωση των πέριξ τρι­χοει­δών.

Η ελάττωση του αριθμού, η διακλάδιση και διόγκωση των τριχοειδών, σε συνδυασμό με αιμορραγικές περιοχές, δείχνουν ότι υπάρχουν λιγό­τερα αγγεία από τα φυ­σιολογικά στο παρονύχιο (Spencer-Green G et al, 1982; Nussbaum AI et al, 1983). Ο αριθμός των τριχοειδών της κοί­της των ονύχων σχετίζεται με την συ­νολική δρασ­τηριότητα της νόσου, την μυϊκή ισχύ και λειτουργία και την ενεργό­τητα των δερματι­κών αλλοιώσεων (Feldman BM et al, 1999).

ΑΛΛΕΣ ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Υπερτροφία ονύχων - επιδερμίδας : Μπορεί να συνδέεται με πά­χυνση, τράχυνση και ακανόνιστη υπερκεράτωση με ελά­χι­στη ή καθόλου ερυθρότητα και πιθανώς αν­τανακλά την δραστηριότητα της νό­σου (Samitz MH, 1974).

Βλεννογονοδερματικά έλκη : Τα δερματικά έλκη είναι σχετικά συχνά και συνδέον­ται με σοβαρή και μα­κρο­χρό­νια νόσο. Συνήθως οφείλονται στις υποκείμενες ασβεσ­τώσεις ή σε αγγειΐτιδα. Τα παι­διά που έχουν γενικευμένο εξάνθημα και δερματικά έλκη στην έναρξη της νόσου έχουν πιθανώς την χειρότερη πρόγνωση (Crowe WE et al, 1982; Bowyer SL et al, 1983; Spencer CH et al, 1984).

Τα αγγειιτιδικά έλκη που εντοπίζονται στις γωνίες των οφθαλμών, στις μασχάλες, πάνω από τους αγκώνες ή περιοχές δεχόμενες πίεση μπορεί να προκαλέσουν σο­βαρά προβλή­ματα. Οι αλλοιώσεις αυτές υποδηλώνουν βαρύτερη αγγειακή νόσο και μπορεί να προα­ναγγέλλουν προσβολή εσωτερικών οργάνων, όπως έλκος ή διά­τρηση του εν­τέρου.

Έλκη του βλεννογόνου του στόματος παρουσιάζει το ¼ περίπου των ασθενών αρκετά συχνά στην έναρξη της νόσου (Hamlin C et al, 1984). Οι αλλοιώσεις αυτές προκαλούν πόνο στην κατάποση, ο οποίος μπορεί να αποδοθεί σε ουλί­τιδα ή φαρυγγίτιδα πριν η νόσος γί­νει κλινικά αντιλη­πτή.

Ερυθηματώδες ή ποικιλοδερματικό εξάνθημα : Τα παιδιά με ΔΜ μπορεί να εμ­φανίσουν φωτοευαίσθητο κηλιδώδες, ερυθηματώ­δες ή ιώδες εξάνθημα στο ανώτερο μέρος του θώρακα (σημείο V), τον αυχένα, τους ώμους (ση­μείο εσάρπας), τα μέλη, τα χέρια, το τριχωτό της κε­φαλής και το πρό­σωπο. Το εξάνθημα αυτό μπορεί να εξελιχ­θεί σε ποικιλόδερμα, μία ποικιλία υπερ- ή υπο-μελάγχρωσης με ατροφία και λεπτή τη­λεαγγειεκτασία (Pachman LM, 1988). Φωτο­ευαισθησία παρουσιάζει έως 1/3 των παι­διών με ΔΜ (Winkelman RK, 1979; Woo TR et al, 1985).

«Χέρια μηχανικού» : Χαρακτηρίζονται από υπερκεράτωση και απολέπιση με ρωγ­μές και υπέρχρωση, οι οποίες έχουν την μορφή «ρυπαρών» οριζόντιων γραμμών κατά μήκος της έξω και παλα­μιαίας επιφάνειας των φαλάγγων. Οι αλλοιώσεις αυτές παρα­τηρούνται συχνό­τερα σε ενή­λικες με ΔΜ ή ΠM και σχετίζονται με το σύνδρομο αυ­τοαντισωμάτων έναντι της αντι­συνθετάσης (εκ των οποίων το συχνότερα συνδεόμενο αυτοαντίσωμα είναι το αντι-Jo-1).

Φαινόμενα Raynaud : Έχουν αναφερθεί στο 2-15% των παιδιών με ΔΜ (Winkelman RK, 1979; Crowe WE et al, 1982).

Ασβεστώσεις : Αναπτύσσονται στο 30-70% των παιδιών με ΔΜ, ενίοτε μέσα σε 6 εβ­δομάδες από της έναρξης της νόσου. Συνήθως απουσιάζουν σε παιδιά που θερα­πεύονται πρώιμα και επιθετικά για την βασική τους νόσο. Αποδίδονται σε αντίδ­ραση του ορ­γανισμού στη μυϊκή βλάβη και ίνωση, με αποτέλεσμα την τοπική εναπό­θεση αλάτων υδροξυαπα­τίτη, και θεω­ρούνται συνεπακόλουθο της βαρύτητας και δι­άρκειας της νόσου (Pachman LM et al, 1985).

Είναι συχνότερες στη ΔΜ των παιδιών, παρά των ενηλίκων, και πιστεύεται ότι εί­ναι συνεπακόλουθο της βαρύτητας και διάρκειας της νόσου. Ενίοτε είναι η πρώτη εκδή­λωση της ΝΔΜ, πιθα­νόν λόγω προηγηθεί­σας ήπιας, αδιάγνωστης, χρόνιας μυοσίτι­δας. Συ­νήθως όμως γίνο­νται εμ­φανείς 6 μήνες, αλλά ακόμα και 15-20 χρόνια, από της έναρξης της νόσου.

Εντοπίζονται συνήθως σε περιοχές υποκείμενες σε κακώσεις ή πίεση (π.χ. γόνατα, αγ­κώνες και γλουτοί) και είναι περισσότερο εκτεταμένες σε παιδιά με σοβαρή, μη υφιέ­μενη, νόσο. Στα παιδιά αυτά, και λιγότερο συ­χνά σε άλλα, μπορεί να προκαλέ­σουν σο­βαρή και μακροχρό­νια αναπηρία, μεγαλύτερη από την οξεία μυοσίτιδα. Όταν εί­ναι πολύ βαριές και εκτεταμένες, το παιδί εγκλωβίζεται μέσα σε ένα κέλυφος από άλατα ασβε­στίου, αποκτώντας σοβαρή αναπηρία.

Ενίοτε έχουν την εικόνα επιφανειακών δερματικών ή υποδόριων οζιδίων, τα οποία μπορεί να διατρήσουν το δέρμα και να παροχε­τευθούν στην επιφάνειά του με την μορφή τυρώδους εξιδρώματος παρόμοιου με οδοντόπα­στα, συγχεόμενα με αποστή­ματα. Ακόμα, μπορεί προκαλέσουν οξεία διόγκωση και τοπική ερυθρότητα, υποδυ­όμε­νες σηπτική αρθρίτιδα ή οστεομυελίτιδα, η οποία ανταποκρίνεται στη συστημα­τική αντιβίωση. Εχουν διάφορη μορφολογία, εντόπιση και χαρακτήρες (ΠΙΝΑΚΑΣ 54). Μετά την επούλωσή τους, μπορεί να αφήσουν ουλή. Η έκταση και διαδρομή τους μπο­ρούν να προσδιορισθούν με την αξονική ή την μαγνητική τομογραφία.

ΠΙΝΑΚΑΣ 54

ΤΥΠΟΙ ΑΣΒΕΣΤΩΣΕΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΔΕΡΜΑΤΟΜΥΟΣΙΤΙΔΑ

  • Επιφανειακές πλάκες ή οζίδια (συνήθως στα μέλη)
  •  
  • Βαθιές, εκτεταμένες, παρόμοιες με όγκους, ασβεστώσεις, εντοπιζόμενες γενικά στους κε­ντρομελι­κούς μυς (calcinosis circumscripta)
  •  
  • Ασβεστώσεις της περιτονίας των μυών (calcinosis universalis)
  •  
  • Σοβαρές, υποδόριες, δικτυωτές, παρόμοιες με εξωσκελετό, ασβεστώσεις
  •  
  • Μικτές ασβεστώσεις (επιφανειακές πλάκες ή οζίδια, εναποθέσεις παρόμοιες με όγκους, ενα­ποθέ­σεις στην περιτονία των μυών).

 

Παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης ασβεστώσεων είναι το μεγάλο χρονικό διάστημα με­ταξύ εμφάνισης των συμπτωμάτων της μυοσίτιδας και έναρ­ξης της θεραπείας, η δόση και η οδός θεραπείας μυοσίτιδας και η φυλή (μπορεί να σχετίζεται με καθυστέρηση έναρξης της θεραπείας) (Bowyer SL et al, 1983).

Σε ασθενείς με ασβεστώσεις, τα επίπεδα του ασβε­στίου, του φωσφό­ρου ή της αλκα­λικής φω­σφατάσης συνήθως δεν μεταβάλλονται σημαντικά, αν και η αλκαλική φωσ­φατάση μπορεί να αυξηθεί σε εφήβους με πολ­λαπλές εναποθέ­σεις.

Οι περιαρθρικές ασβεστώσεις και τα οζίδια μπορεί να υπο­χωρήσουν προοδευ­τικά με την πά­ροδο του χρόνου και να εξαφανισθούν, ακόμα και αν έχουν μεγάλη έκταση. Οι υποδόριες ασβεστώσεις τεί­νουν επίσης να υποχωρήσουν με την πά­ροδο του χρό­νου. Οι ασβεστώσεις των μυών προκαλούν έντονο πόνο και καταλή­γουν σε συγκάμψεις.

Λέπτυνση της επιδερμίδας : Συνδυάζεται με τριχόπτωση, απολέπιση και τη­λεαγ­γειεκτασίες (σε όψιμα στά­δια).

Υπερτρίχωση : Είναι ασυνήθιστη, άγνωστης αιτιολογίας, εκδήλωση της ΝΔΜ. Μπο­ρεί να είναι εντονότερη στο μέτωπο, τις παρειές, τα αντιβράχια και τις κνήμες και αντα­ποκρίνεται στα κορτικοειδή που χορηγούνται για την θεραπεία της ΔΜ.

Υποδερματίτιδα : Είναι σπάνια εκδήλωση της ΝΔΜ. Χαρακτηρίζεται από παχιές πλάκες και οζίδια, κυρίως στους βραχίονες, τους μηρούς και τους γλουτούς. Οι αλλοιώ­σεις αυτές μπορεί να είναι εξέρυθρες και επώδυνες.

Δικτυωτή πελίωση (στα άκρα).

Διάχυτη, φολιδωτή δερμάτωση και μη ουλοποιός αλωπεκία του τριχωτού της κεφαλής, η οποία αποδίδεται συχνά σε σμηγματορροϊκή δερματίτιδα ή ψωρίαση.

Λιποδυστροφία : Παρατηρείται στο 20-25% των παιδιών με ΔΜ και συχνότερα στα κορίτσια. Μπορεί να είναι διάχυτη, μερική ή εντοπισμένη. Χαρακτηρίζεται από βρα­δέως εξελισσόμενη και συμμετρική απώλεια του υποδόριου λιπώδους ιστού κυρίως του άνω, αλλά και του κάτω, ημιμορίου ή και μιας μόνο πλευράς, του σώματος (Powell EE et al, 1989).

Συχνά συνυπάρχει με άλλες εκδηλώσεις (υπερτρίχωση, μελανίζουσα ακάνθωση, διό­γκωση κλειτορίδας, ηπατομεγαλία, αντίσταση στην ινσουλίνη, υπερτριγλυκερι­δαι­μία).

Υπερτρι­γλυκεριδαιμία και παθολογική ανοχή στη γλυκόζη παρουσιάζει έως και 50% των ασθενών με ΝΔΜ (Huemer C et al, 2001).

Η αντίσταση στην ινσουλίνη και η παθολογική ανοχή στη γλυκόζη χαρα­κτηρίζουν την μερική ή ολική λιποδυστροφία σε ασθενείς με ΔΜ. Σε ασθενείς με ΝΔΜ, η αντίσταση στην ινσουλίνη σχετίζεται στενά με την προσβολή των μυών. Οι μεταβολικές διαταρα­χές μπορεί να σχετίζονται κυρίως με την βλάβη των μυών (Huemer C et al, 2001).

Ουλίτιδα και έλκη του στόματος, στο 10-45% των παιδιών με ΔΜ.

3.5.5   ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟΥ

  • Έλκος, διάτρηση ή αιμορραγία σε οποιοδήποτε σημείο του ΓΕΣ και σπάνια εντε­ρική πνευμάτωση (pneumatosis intestinalis), λόγω αγγειοπάθειας (Fischer TJ et al, 1978; Laskin BL et al, 1999).
  • Δυσαπορρόφηση της per os χορηγούμενης D-ξυλόξης (Pachman LM, 1995), ένδειξη ότι η αγ­γειοπάθεια στη ΝΔΜ οδηγεί σε μειωμένη απορρόφηση των τροφών
  • Παγκρεατίτιδα
  • Χολόσταση

3.5.6  ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΠΡΟΣΒΟΛΗ

Διάμεση πνευμονίτιδα (σπάνια)

Πνευμονική ίνωση, συχνότερα σε παιδιά με θετικά αντι-Jo-1

Ελάττωση της αναπνευστικής ικανότητας, χωρίς αναπνευστικά ενοχλήματα, μπορεί να παρατηρηθεί στο 78% των ασθενών με ΝΔΜ (Pachman LM and Cooke N, 1980). Οφείλεται πιθα­νώς στην αδυ­ναμία των αναπνευστικών μυών και την περιο­ρισμένη διατασιμό­τητα του θώρακα.

Μείωση της διαχυτικής ικανότητας : Μπορεί να είναι πρώιμο σημείο διάμε­σης πνευ­μονικής νόσου και έχει συνδεθεί τόσο σε ενήλικες, όσο και σε παιδιά με ΔΜ, σε συνδυασμό με αντι-Jo-1 αντισώματα και άλλα αυτοαντισώματα έναντι της αντι­συνθε­τάσης (σύνδρομο αντισυνθετάσης). Το σύνδρομο αντισυνθετάσης είναι πιθανώς πολύ συχνότερο στα παιδιά, παρά στους ενήλικες, και χαρακτηρίζεται από μη διαβρω­τική αρθρίτιδα, φαινόμενα Raynaud και πυρετό.

3.5.7   ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

Σε αντίθεση με τον ΣΕΛ, η προσβολή του κεντρικού ή περιφερικού νευρικού συστή­ματος στη ΝΔΜ είναι εξαιρετικά σπάνια. Οι νευρολογικές εκδηλώσεις θεωρούν­ται δευτεροπα­θείς στην αγγειοπάθεια.

ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ :

  • Πολυνευροπάθεια (Vogelgesang SA et al, 1995; Laraki R et al, 1996)
  • Σπασμοί/ψευδο-σπασμοί
  • Ψύχωση
  • Θανατηφόρο έμφρακτο εγκεφαλικού στελέχους (Iester A et al, 1994; Jimenez C et al, 1994; Ramanan AV et al, 2001)

3.5.8   ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΚΑΡΔΙΑΣ

Η καρδιά σπάνια προσβάλλεται στη ΝΔΜ. Σο­βαρή καρδιακή προ­σβολή (οξεία μυοκαρδίτιδα, καρδιακός αποκλεισμός). Είναι σπάνια, αλλά μπορεί να οδηγήσει στο θάνατο.

  • Μη ειδικές ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις (στο 50% των παιδιών με ΔΜ)
  • Ηλεκτροκαρδιογραφική ένδειξη μυοκαρδιακού εμφράκτου (Bitnum S et al, 1964)
  • Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (Haupt HM and Hutchins GM, 1982)
  • Περικαρδιακός επιπωματισμός
  • Με­γα­λο­καρδία
  • Φυσήματα (Pachman LM and Cooke N, 1980)
  • Περικαρδίτιδα

3.5.9  ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΟΦΘΑΛΜΩΝ

Είναι ασυνήθιστη στη ΝΔΜ.

  • Αμφοτερόπλευρη μεμβρανώδης επιπεφυκίτιδα (Sammartino A et al, 1981)
  • Θρόμβωση αγγείων στο όριο των βλεφάρων
  • Καταράκτης ή γλαύκωμα, οφειλόμενα στην κορτικοειδοθεραπεία
  • Αμφιβληστροειδοπάθεια, χαρακτηριζόμενη από παροδικά βαμ­βακοειδή εξιδρώ­ματα και κυτοειδή σωμάτια. Οφείλονται σε απόφραξη μι­κρών αγ­γείων, η οποία οδηγεί σε οίδημα και βλάβη των νευρικών ινών του αμφιβληστροειδούς, οπτική ατροφία και απώλεια της όρασης (Yeo LM et al, 1995)
  • Οίδημα του αμφιβληστροειδούς, το οποίο μπορεί να προκαλέσει κάκωση των νε­υρι­κών ινών του αμφιβληστροειδούς, ατροφία του οπτικού νεύρου και απώλεια της όρασης.

3.5.10  ΚΑΚΟΗΘΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Παρατηρούνται στο 6-43% των ενηλίκων με δερματομυοσίτιδα. Η ΝΔΜ έχει συνδεθεί με μερικά κακοήθη νοσήματα (ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, σάρκωμα, οξεία λεμ­φοβλα­στική λευχαιμία, δυσγερμίνωμα των ωοθηκών) (Solomon SD and Maurer KH, 1983; Millot A et al, 1993; Falcini F et al, 1993; Leaute-Labreze C et al, 1995).

3.5.11  ΑΛΛΕΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Λεμφαδενοπάθεια

Διόγκωση ήπατος ή/και σπληνός (See Y et al, 1997; Russo RA et al, 2001)

Σπλαγχνική αγγειΐτιδα : Είναι ασυνήθιστη και εμφανίζεται συνήθως μετά την έναρξη της νόσου. Έχει πτωχή προγνωστική σημασία και ενίοτε οδη­γεί τα­χέως στο θάνατο.

Εκδη­λώνεται με διά­χυτο κοι­λιακό πόνο, μέλαινα και αιματέμεση λόγω οξέος με­σεντερι­κού εμ­φρά­κτου. Μπορεί να εί­ναι διάχυτη και να περιλαμβάνει το κεν­τρικό και πε­ρι­φερι­κό νευρικό σύστημα, την ου­ρο­δόχο κύστη, την μήτρα, τον κόλπο και τους όρχεις (Crowe WE et al, 1982).

Υπέρταση : Παρατηρείται στο 25% των περιπτώσεων (Crowe WE et al, 1982) και μπο­ρεί να εί­ναι σοβαρή.

Αιματουρία : Έχει παρατηρηθεί στην έναρξη της νόσου, πιθανώς λόγω ήπιας σπει­ραμα­τονεφρί­τιδας (Bitnum S et al, 1964).

3.6   ΣΥΝΥΠΑΡΞΗ ΝΕΑΝΙΚΗΣ ΔΕΡΜΑΤΟΜΥΟΣΙΤΙΔΑΣ ΜΕ ΑΛΛΑ ΝΟΣΗ­ΜΑΤΑ

Η ΝΔΜ γενικά δεν συνδέεται με άλλα νοσήματα, αν και συσχετίζεται με σπορα­δικές περι­πτώσεις λευχαιμίας (Hanson V and Kornreich H, 1967) και υπογαμμασ­φαι­ρι­ναιμίας (Gotoff SP et al, 1972). Η κλινική εικόνα των παιδιών αυτών διαφέρει από την τυπική δερματομυοσίτιδα, χαρακτηριζόμενη από βαθμιαία πάχυνση και σκλή­ρυν­ση των μυών με προοδευτικές συ­γκάμψεις και σχετικά άτυπο εξάνθημα. Σε πολ­λές τέ­τοιες περιπτώσεις έχουν απομονωθεί ιοί ECHO στους μυς και το ΕΝΥ (Webster AD et al, 1978).

Σπάνια, η ΝΔΜ μπορεί να μεταπέσει σε άλλα σύνδρομα επικάλυψης νόσων του συνδε­τικού ιστού (π.χ. σκληροδερματομυοσίτιδα). Η σκληροδερματομυοσίτιδα είναι ασυνή­θιστη στα παιδιά. Χαρακτηρίζεται από αλλοιώσεις γραμμικής σκληροδερμίας σε συν­δυασμό με εξάνθημα τύπου δερματομυοσίτιδας, μυϊκή αδυναμία και φλεγμονή των μυών. Τα κορτικοειδή βελτιώνουν σημαντικά τις εκδηλώσεις της δερματομυοσίτιδας, αλλά δεν φαίνεται να έχουν αποτέλεσμα στη γραμμική σκληροδερμία.

Μερικά παιδιά με εκδηλώσεις σκληροδερμίας και ταυτόχρονα δερματομυοσίτιδας μπορεί να έχουν ΜΝΣΙ. Πάντως, τα παιδιά αυτά δεν έχουν αλλοιώσεις παρόμοιες με γραμμική σκληροδερμία και η σκληροδερματομυοσίτιδα είναι πιθανώς ανεξάρτητη οντότητα.

3.7   ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Οι εργαστηριακές εξετάσεις ρουτίνας έχουν μικρή διαγνωστική αξία στη ΝΔΜ.

Δείκτες οξείας φάσης (ΤΚΕ, CRP) : Τείνουν να σχετίζονται με τον βαθμό της κλινι­κής φλεγ­μονής ή δεν έχουν καμία κλινική αξία, εκτός από την βοήθεια που πα­ρέχουν στη διάκριση της ΝΔΜ από μη τις φλεγμονώδεις μυοπάθειες (Vignos PJ and Goldwyn J, 1972; Haas RH et al, 1982).

Λευκοκυττάρωση-αναιμία : Είναι ασυνήθιστες στην έναρξη της νόσου, εκτός εάν υπάρχει γαστρεντερική αιμορραγία.

Γενική ούρων : Είναι συνήθως φυσιολογική, αν και ενίοτε παρουσιάζει μικροσκοπική αι­μα­τουρία.

Ανοσοσφαιρίνες ορού : Δεν παρουσιάζουν ειδικές διαταραχές, αν και έχει παρα­τη­ρηθεί νό­σος παρόμοια με ΔΜ σε παιδιά με αγαμμασφαιριναιμία και κοινή ποικί­λουσα ανο­σοα­νεπάρ­κεια (Gotoff SP et al, 1972; Bardelas JA et al, 1977).

Μυοσφαιριναιμία : Η μυοσφαιρίνη του ορού αυξάνεται στο 50% των ασθενών  με φλεγμονώδη μυοσίτιδα (Nishikai M and Reichlin M, 1977; Askmark H et al, 1981), αλλά δεν σχε­τίζεται πάντα με την αύ­ξηση της CK στον ορό.

Αντισώματα έναντι της μυοσφαιρίνης : Έχουν ανευρεθεί στο 70% των ασθε­νών με ΔΜ και μπο­ρούν να επηρεάσουν την ποσοτικοποίησή της (Nishikai M and Homma M, 1977).

Αυτοαντισώματα : Ο RF είναι σχεδόν πάντα αρνητικός και τα ΑΝΑ, θετικά στο 10-50% των παιδιών με ΔΜ (Sullivan DB et al, 1972; Sullivan DB et al, 1977). Τα αντι-PM-1 αντι­σώματα παρατηρού­νται έως το 60% των ενηλίκων με PM, αλλά σε μικρό μόνο ποσοστό στα παιδιά (Pachman LM and Cooke N, 1980).

Κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα : Παρατηρούνται στο 50% των παιδιών με ΔΜ και μπορεί να εμπλέκονται στην παθογένεση της αγγειακής βλάβης (Haas DC and Arnason BG, 1974; Behan WM and Behan PO, 1977; Pachman LM and Cooke N, 1980).

Μυϊκά ένζυμα :

CK - AST : Στη ΝΔΜ, αυξάνoνται κατά 20-40 φορές. H μέτρηση της CK είναι σημα­ντική για την διάγνωση της νόσου και την παρακολούθηση της απο­τελε­σμα­τικό­τη­τας της θεραπείας. Εάν υπάρχει φλεγμονή των μυών, μπορεί να παρατη­ρηθεί επίμονη αύ­ξηση της ταινίας ΜΒ, σε αντίθεση με την παροδική αύξηση που παρατηρείται στο μυο­καρδιακό έμ­φρακτο. Σπάνια, στην οξεία φάση της νόσου, η CK δεν αυξάνεται στον ορό ή αυξάνεται επί­μονα όψιμα στη διαδρομή της νόσου, χωρίς άλλα κλινικά σημεία μυϊκής φλεγ­μονής. Στην τε­λευταία περί­πτωση, η μέτ­ρησή της στα μέλη των οικο­γενειών μπο­ρεί να αποκαλύψει γενε­τική ανωμαλία άσ­χετη με την ΝΔΜ.

LDH - ALT : Αυξάνονται σε πολλά παιδιά με ΔΜ, αλλά είναι σχετικά λιγότερο ει­δικά.

Τα επίπεδα όλων των μυϊκών ενζύμων συνήθως υποχωρούν 3-4 εβδομάδες πριν από την βελτίωση της μυϊκής ισχύος και αυξάνονται 5-6 εβδομάδες πριν από την κλινική υποτροπή της νόσου. Σε μερικές περιπτώσεις, παραμένουν μέσα στα φυσιολογικά όρια παρά την ενεργό μυο­σί­τιδα, ιδιαίτερα όψιμα στη διαδρομή της νόσου.

Τα επίπεδα των μυϊκών ενζύμων στον ορό αυξάνονται και σε πολλά άλλα νοσή­ματα. Π.χ. τα επίπεδα της CK αυξάνονται σε περιπτώσεις μυϊκής βλά­βης, νοσήματα κι­νητι­κού νευ­ρώνα, τοξικές αντιδράσεις και λοιμώξεις. Μεγάλη αύξηση των μυϊκών εν­ζύμων συνδέεται με την ΝΔΜ, ενώ κάπως μικρότερη, με την μυϊκή ατροφία.

Αύξηση της σχετιζόμενης με την ηλικία σχέσης κρεατίνης/κρεατινίνη ού­ρων (Vignos PJ and Goldwyn J, 1972).

3.8   ΒΙΟΨΙΑ ΜΥΟΣ

Η διαγνωστική βιοψία του μυός μπορεί να αποκλείσει την πιθανότητα άλλης νόσου και πα­ρέχει πολύτιμες προγνωστικές πληροφορίες. Οι μύες που πρόκειται να βιοψιηθούν πρέπει να έχουν ενεργό νόσο, σύμφωνα με την εξέ­ταση του μυϊκού συστήματος ή το ΗΜΓ, αλλά να μην είναι ατροφικοί. Μύες πρό­σφοροι για βιοψία είναι συνήθως ο δελ­τοειδής και ο τετρακέφαλος. Επειδή η προ­σβολή των μυών στη ΝΔΜ είναι συχνά σπορα­δική, πρέπει να αφαιρείται μεγάλο τμήμα μυϊκής μάζας (π.χ. 2-3 cm). Η βιοψία μπορεί να γίνει με βελόνα ή, προτιμότερα, με ανοιχτή χειρουργική επέμβαση.

Η βιοψία είναι πιθανότερο να αποδειχθεί αρνητική όταν το ιστοτεμάχιο είναι ανε­παρκές σε μέ­γεθος ή γίνεται όψιμα στη διαδρομή της νόσου όταν οι ιστοπα­θολο­γι­κές αλλοιώσεις δεν είναι πλέον ειδικές. Σε μερικές περιπτώσεις, ενδείξεις φλεγμονωδών αλλοιώσεων στα ιστο­λο­γικά δείγ­ματα απουσιάζουν, ακόμα και εάν υπάρχουν χαρακτηριστικές αλ­λοιώσεις (Bennington JL and Dau PC, 1981).

3.9   ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Οι χαρακτηριστικές παθολογοανατομικές αλλοιώσεις της ΝΔΜ περιλαμβάνουν τους γραμ­μω­τούς μυς, το δέρμα και τον ΓΕΣ. Η κλινική εικόνα μπο­ρεί να σχετίζεται ή και όχι με την ένταση των ιστολογικών ευρημάτων. Η ιστολο­γική ει­κόνα της ΝΔΜ δια­φέρει από την παρατηρούμενη στη μυϊκή δυστροφία και την νευρο­γενή ατροφία.

Η βιοψία του μυός δείχνει περιδεσμιδική ατροφία (Ringel SP et al, 1986), τόσο των μυϊκών ινών τύπου Ι, όσο και τύπου ΙΙ (σε αντίθεση με την στεροειδική μυοπάθεια η οποία χαρακτηρίζεται από ατροφία των μυϊκών ινών τύπου ΙΙ) και φλεγμονώδεις διη­θήσεις από λεμφοκύτταρα και πλασματοκύτταρα.

ΣΚΕΛΕΤΙΚΟΙ ΜΥΕΣ

Μυϊκές ίνες :

  • Περιδεσμιδωτή ατροφία ή νέκρωση (Crowe WE et al, 1982). Συχνά συνδέεται άμεσα με την τριχοει­δο­πά­θεια και είναι χαρακτηριστική της ΝΔΜ
  • Κατακερματισμός των μυϊκών ινών και του σωληνωτού συ­στήματος, κεντρική μετα­νά­στευση του πυ­ρήνα, προέχοντες πυρήνες και βασεοφιλία (Chou SM and Miike T, 1981). Οι κατε­στραμμένες μυϊκές ίνες εμφανίζουν αύξηση του περιεχομέ­νου ασβεστίου, η οποία μπο­ρεί να ερμηνεύσει την αυξημένη κατακράτηση του δι­φωσφο­νικού Tm99 από τους μυς στις φλεγμονώδεις μυοπάθειες (Bodensteiner JB and Engel AG, 1978).
  • Εκφύλιση και αναγέννηση των μυϊκών ινών, οι οποίες αποκτούν ποικίλο μέγεθος. Η ανα­γέννηση των μυϊκών ινών στις φλεγμονώδεις μυοπάθειες φαίνεται ότι εξαρ­τάται από τους μονοπυ­ρηνικούς μυοβλάστες οι οποίοι προέρχονται από τα δορυφο­ρικά κύτταρα (Mastaglia FL and Kakulas BA, 1970). Οι αναγεννηθείσες ίνες εμφανίζουν αύξηση των οξειδωτικών ενζύμων και της αλκαλικής φωσφατάσης
  • Αντικατάσταση των περιοχών της εστιακής νέκρωσης από υπερπλαστικό διάμεσο συνδε­τικό ιστό και λί­πος (στη φάση της επούλωσης).
  • Σποραδικές διηθήσεις από φλεγμονώδη κύτταρα (Munsat T and Cancilla P, 1974) στις περιαγγειακές πε­ριοχές, γύρω από τα διαφράγματα ή στις δεσμίδες. Τα κύτταρα αυτά είναι κυρίως Ia-θετικά ενεργοποιημένα Τ-λεμφοκύτταρα (Giorno R et al, 1984), και λιγότερο μακροφάγα, πλασματοκύτταρα, μαστο­κύτταρα και σπάνια ηωσινόφιλα ή βασεόφιλα
  • Εναποθέσεις ανοσοσφαιρι­νών στη σαρκολειμματική μεμβράνη, αμφίβολης όμως σημα­σίας (Whitaker JN and Engel WK, 1972; Oxenhandler R et al, 1977).

Ευρήματα στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο : 

  • Εστιακή εκφύλιση των μυϊκών ινι­δίων
  • Κυτταροπλασματικές μάζες
  • Αποδιοργάνωση των σαρκομερών
  • Διάσπαση των γρα­μμών Ζ
  • Αποδιοργάνωση ινιδίων ακτινικής μυοσίνης
  • Πά­χυνση της βασι­κής μεμβράνης των τριχοειδών
  • Ανωμαλίες των μιτοχονδρίων
  • Αύξηση του σχηματι­σμού κε­νο­τοπίων.
  • Αιμοφόρα αγγεία

Η ΝΔΜ θεωρείται πρωτοπαθής συστηματική αγγειΐτιδα και όχι φλεγμονή του δέρ­ματος και των μυών. Η αγγειΐτιδα και η μη φλεγμονώδης αγγειοπάθεια είναι η σφραγίδα της ΝΔΜ. Η νεκρωτική αγγειΐτιδα προ­σβάλλει τα αρτηριόλια, τα τριχοειδή και τα φλεβίδια των γραμμωτών μυών, του ΓΕΣ, του δέρματος και των υποδόριων ισ­τών. Ιδιαί­τερα στον ΓΕΣ, μπορεί να οδηγήσει σε έμφρακτα, έλκος και διάχυτη αιμορ­ραγία. Ο τύπος αυτός της αγγειΐτιδας είναι ση­μαντικός προγνωστι­κός παρά­γο­ντας για την επιβίωση των παιδιών με ΔΜ (Banker BQ and Victor M, 1966).

Κατ΄άλλους, τα μυϊκά έμ­φρακτα και τα έλκη του δέρματος και του ΓΕΣ συν­δέονται με απώλεια της κοίτης των τρι­χοειδών, πε­ριοχές εστιακής μυϊκής νέκρωσης, μη νε­κρωτική λεμφοκυτταρική αγγειΐτιδα και μη φλεγμο­νώδη ενδαρτηριοπάθεια. Αντί­στροφα, σοβαρή αγγειοπάθεια δεν παρατηρείται στη βιοψία παιδιών με περιο­ρισμένη νόσο (Crowe WE et al, 1982).

Τριχοειδή. Οι αλλοιώσεις των τριχοειδών, αν και χαρακτηριστικές, δεν είναι ει­δικές της ΝΔΜ, δεδομένου ότι έχουν περι­γραφεί και σε άλλα νοσήματα του συνδετικού ισ­τού, σε ιο­γενείς και ρικεττσιασικές λοιμώξεις, σε διάφορα κακοήθη νοσήματα και στη διάρκεια της φυσιολογικής επούλωσης των τραυμάτων (Banker BQ, 1975; Eady RA and Odland GF, 1975).

Η διάχυτη τριχοειδοπάθεια οδηγεί σε ενδαγγειακή πήξη, μικροαγγειακή από­φραξη και έμ­φρα­κτο και συνδέεται με περιδεσμιδική μυοπάθεια (Banker BQ, 1975; Crowe WE et al, 1982). Οι τριχοειδικές αλλοιώσεις παρατηρούνται στην κοίτη των ονύχων με γυμνό οφθαλμό και στους ιστούς, με το κοινό και το ηλεκτρονικό μικροσκό­πιο.

Τύποι τριχοειδικών αλλοιώσεων :

  • Ενδοθηλιακή διόγκωση και νέκρωση
  • Θρό­μβωση τριχοει­δών
  • Απόφραξη και ενδοπλασματικά δικτυοσωληνωτά έγκλειστα (Banker BQ and Victor M, 1966; Mastaglia FL and Walton JN, 1971; Oshima Y et al, 1979; Chou SM et al, 1980). Τα τε­λευταία συν­δέονται ενίοτε με ενδοθηλιακή βλάβη και είναι συ­χνότερα πρώιμα στη διαδρομή της νόσου (Crowe WE et al, 1982; Banker BQ, 1975). Οι κυματοειδείς αυτοί σωλήνες μπο­ρεί να υπάρχουν στο κυτταρόπλα­σμα στο 98% των ενδοθηλιακών κυττάρων (Banker BQ and Victor M, 1966) και θε­ωρούνται ανώμαλα πα­χυσμένα μυονημάτια (Yunis EJ and Samaha FJ, 1971).

Αρτηρίες :

  • Ανοσοσυμπλεγματική αγγειΐτιδα των μικρού μεγέθους αρτηριών των μυών, η οποία οδη­γεί σε μυϊκά έμφρακτα (Crowe WE et al, 1982). Οι αλλοιώσεις αυτές δεν αντισ­τοι­χούν πάντοτε στις αλλοιώσεις των τριχοειδών και σοβαρή βλάβη των τριχο­ει­δών μπο­ρεί να μην συνδέ­ε­ται με εμφανή ενδαρτηριοπάθεια.
  • Εναποθέσεις IgM, IgG και C3, κυρίως στις φλέβες του περιμυσίου (Whitaker J and Engel WK, 1972; Crowe WE et al, 1982)
  • Διάχυτες γραμμικές και, περιστασιακά, κοκκιώδεις εναποθέσεις IgM, C3d και φι­μπρί­νης στα αγγειακά τοιχώματα περιοχών μη φλεγμονώδους αγγειοπά­θειας.

Φλέβες :

  • Ενδοτοιχωματικές και περιαγγειακές διηθήσεις από μονοπύρηνα κύτταρα, που μπο­ρεί να συνδέ­ο­νται με εναποθέσεις ανοσοσφαιρινών (Whitaker J and Engel WK, 1972; Crowe WE et al, 1982)
  • Έγκλειστα στα ενδοθηλιακά κύτταρα (συχνά)

ΣΥΝΔΕΤΙΚΟΣ ΙΣΤΟΣ

Η σύνθεση του κολλαγόνου αυξάνεται στην μυοσίτιδα.

Δέρμα : 

  • Αλλοιώσεις ενδοθηλίου τριχοειδών, παρόμοιες με τις παρατηρούμενες στους μυς (Crowe WE et al, 1982)
  • Ατροφία επιδερμίδας
  • Ρευστοποίηση των βασικών κυττάρων
  • Διάταση αγγείων
  • Διήθηση του δέρματος από λεμφοκύτταρα
  • Αύξηση όξινης πολυσακχαρίδης, τόσο στο προσβληθέν, όσο και στο φυσιολογικό δέρμα (στο 1/3 των ασθενών) (Janis JF and Winkelmann RK, 1968)
  • Σωληνωτά έγκλειστα στα κύτταρα της επιδερμίδας
  • Εναποθέσεις αλάτων ασβεστίου, υδροξυαπατίτη ή φθοριοαπατίτη στο δέρμα και τους υπο­δόριους ιστούς, όπως και στα μεσομύια διαφράγματα (στη φάση επούλωσης των μυϊκών βλαβών) (Loewi G and Dorling J, 1964). Στις ασβεστοποιημένες περιο­χές οι ινωτικές αλλοιώσεις μπορεί να επιμένουν, όπως και κάποιος βαθμός διήθη­σης από κυκλοτερή κύτταρα και γιγαντοκύτ­ταρα. Ο μηχανισμός της αυξημένης εναπό­θεσης υδροξυα­πατίτη είναι άγνωστος (Pachman LM and Cooke N, 1980).

Οι βλατίδες του Gottron παρουσιάζουν ιστολογικά αγγειοπάθεια των βασι­κών στρωμά­των, πά­χυνση της βασικής μεμβράνης θετική με PAS, εναπόθεση βλεννί­νης στο ανώ­τερο στρώμα της επιδερμίδας και διάχυτη διήθηση του ανώτερου στρώματος του δέρματος από μονοπύρηνα, υπερπλασία της επιδερμίδας συνι­στάμενη σε ακάνθωση ή θηλωμάτωση συ­χνά και σπάνια ατροφία της επι­δερ­μίδας.

Γαστρεντερικός σωλήνας. Η προσβολή του ΓΕΣ μπορεί να είναι σοβαρή στο 10% των ασθενών. Εκτός από τα αγγεία, οι λείες μυϊκές ίνες γενικά δεν προσβάλλονται. Έλκος ή διά­τρηση του ΓΕΣ είναι αποτέλεσμα αγγειοπάθειας (Banker BQ and Victor M, 1966; Crowe WE et al, 1982).

Καρδιά. Ο καρδιακός μυς προσβάλλεται κλινικά σπάνια στη ΝΔΜ. Έχουν ανα­φερθεί μερικές περιπτώσεις καρδίτιδας με περιοχές εστιακής μυοκαρδιακής ίνω­σης και νέκ­ρωσης, όπως και διάμεσης μυοκαρδίτιδας και στένωσης των στεφανιαίων αγ­γείων (Crowe WE et al, 1982).

Νεφροί. Νεφρικές ανωμαλίες είναι σπάνιες στη ΝΔΜ (Bitnum S et al, 1964; Banker BQ and Victor M, 1966) και συνίστανται σε κυτ­τα­ρική υπερπλασία, πάχυνση τριχο­ειδών, συμφύσεις της κάψας και υπερπλασία των μικρών αιμο­φόρων αγγείων.

3.10  ΗΛΕΚΤΡΟΜΥΟΓΡΑΦΗΜΑ

Χρησιμεύει στην επιβεβαίωση της ΝΔΜ και βοηθά στην επιλογή του καλύτερου ση­μείου για την εκτέλεση της βιοψίας του μυός. Δεν είναι υποχρεωτικό και δεν πρέπει να γίνεται, εκτός εάν η διάγνωση είναι αμφίβολη. Δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν δεί­κτης δραστη­ριότητας της νόσου, γιατί τα ΗΜΓραφικά ευρήματα ουδέποτε αρνη­τικο­ποιού­νται, ακόμα και αν η νόσος είναι κλινικά ανενεργός.

Το ΗΜΓ πρέπει να γίνεται μόνο στην μια πλευρά του σώματος, ώστε η βιοψία του μυός, εάν είναι απαραίτητη, να γίνει στο άλλο μέλος χωρίς να δημιουργη­θούν ψευδή ευρήματα από την τρώση των μυών με την βελόνα. Η διαδικασία μπορεί να είναι δύσ­κολη στα μι­κρά παιδιά και συχνά γίνεται με νάρκωση.

Οι χαρακτηριστικές ηλεκτρομυογραφικές αλλοιώσεις της ΝΔΜ είναι η μυοπάθεια και η απο­νεύρωση. Τα ΗΜΓραφικά ευρήματα συνδέονται με αστά­θεια της μεμβρά­νης (αυ­ξη­μένη δρα­στηριότητα εισδοχής, ινιδισμοί και θετικά οξέα κύματα) και τυ­χαία καταστροφή των ινών (μειω­μένο εύρος και διάρ­κεια των δυναμικών δράσης).

Οι ηλεκτρικές δια­ταραχές της απονεύρωσης είναι αποτέλεσμα πι­θανώς τμηματικής μυο­νέκρω­σης της τελι­κής πλάκας, αν και οι τελικοί άξονες μπορεί επίσης να προ­σβληθούν. Μετά την οξεία φάση της νόσου μπορεί να παρα­τηρηθεί επανα­νεύρωση.

3.11   ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ

Το σπινθηρογράφημα μπορεί να προσδιορίσει πρώιμα ανωμαλίες της αιματικής ροής στους προσβληθέντες μυς. Οι απλές ακτινογραφίες, η αξονική και η μαγνη­τική το­μογραφία μπορεί να εντοπί­σουν τις μυϊκές αλλοιώσεις, την μυϊκή ατροφία και την έκταση την πρώιμων ασβε­στώσεων.

3.12   ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση της ΝΔΜ είναι εύκολη, εφ΄όσον υπάρχουν οι χαρακτηριστικές της εκδη­λώ­σεις (δερματικό εξάνθημα, αδυναμία, πόνος ή ευαισθησία κεντρομελι­κών μυών). Πρώιμα στη δια­δρομή της νόσου, ιδιαίτερα όταν απουσιάζει το χαρακτηρισ­τικό εξάν­θημα, η ΔΔ είναι δυ­σκο­λότερη. Η διάγνωση μπορεί να υποβοηθηθεί από τα κριτήρια των Bohan και Peter (ΠΙΝΑΚΑΣ 55).

ΝΕΑΝΙΚΗ ΠΟΛΥΜΥΟΣΙΤΙΔΑ

Είναι πολύ σπάνια στην παιδική ηλικία. Χαρακτηρίζεται συνήθως από μυϊκή αδυνα­μία (κεντρική και περιφερική) χωρίς το χαρακτηριστικό εξάνθημα της ΝΔΜ. Επειδή οι δερμα­τικές αλλοιώσεις της ΝΔΜ μπορεί να εμφανισθούν από εβδομάδες έως μή­νες μετά την εμφάνιση των μυοπαθητικών συμπτωματων, η διάγνωση της νεα­νικής πολυμυοσίτιδας πρέπει να γίνεται μετά από ένα λογικό χρονικό διάστημα παρα­κολούθησης.

ΑΜΥΟΠΑΘΗΤΙΚΗ ΝΕΑΝΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΜΥΟΣΙΤΙΔΑ

Τα κριτήρια των Bohan και Peter για την διάγνωση της ΔΜ/ΠΜ δεν περιλαμβάνουν ασθενείς με δερματικές εκδηλώσεις δερματομυοσίτιδας χωρίς ενδείξεις μυϊκής νόσου. Η οντότητα αυτή αναγνωρίζεται ως αμυοπαθητική δερματομυοσίτιδα ή ΝΔΜ χωρίς μυοσίτιδα.

ΠΙΝΑΚΑΣ 55

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΩΝ ΜΥΟΠΑΘΕΙΩΝ

(BOHAN A ΚΑΙ PE­TER JB, 1975) 

1.  Συμμετρική, συχνά προοδευτική, αδυναμία των κεντρομελικών μυών 

2.  Χαρακτηριστικά ηλεκτρομυογραφικά ευρήματα : 

  • Μικρής διάρκειας, μικρά, χαμηλού εύρους, πολυφασικά δυναμικά
  • Ινιδικά δυναμικά, ακόμα και στην ανάπαυση
  • Περίεργες, υψηλής συχνότητας, επαναλαμβανόμενες εκφορτίσεις

3.  Αύξηση των επιπέδων των μυϊκών ενζύμων στον ορό :

  • CK
  • LH
  • LDH
  • SGOT, SGPT

4.  Ένδειξη χρόνιας φλεγμονής στη βιοψία του μυός :

  • Νέκρωση των μυϊκών ινών τύπου Ι και ΙΙ
  • Εκφύλιση και αναγέννηση των μυϊκών ινών με ποικιλομορφία στο μέγεθος
  • Διάμεση ή περιαγγειακή διήθηση από μονοπύρηνα κύτταρα

5.  Χαρακτηριστικά εξανθήματα δερματομυοσίτιδας :

  • Φολιδωτά ερυθηματώδη εξανθήματα πάνω από τις ΜΚΦ ή τις φαλαγγοφαλαγγικές (βλατί­δες Gottron)
  • Ιώδης χρώση περικογχικών περιοχών (εξάνθημα ηλιοτροπίου)
  • Ερυθηματώδη φολιδωτά εξανθήματα στο πρόσωπο και τον αυχένα (σημείο V), στην ανώ­τερη ράχη και τους βραχίονες (σημείο εσάρπας), στους τένοντες των εκτεινόντων  (γραμμικό εκ­τατικό ερύθημα) και σε άλλες εκτατικές επιφάνειες.

ΟΡΙΣΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ : Όλα τα κριτήρια 1-4, εκτός της δερματομυοσίτιδας, όπου επαρ­κούν οποιαδήποτε 3 από τα πρώτα 4 κριτήρια, συν το εξάνθημα

Δυνατή νόσος : Οποιαδήποτε 3 από τα 4 πρώτα κριτήρια, εκτός από την ΔΜ, όπου επαρκούν οποιαδήποτε από τα 4 πρώτα κριτήρια, συν το εξάν­θημα

Πιθανή νόσος : Οποιοδήποτε 2 από τα 4 πρώτα κριτήρια, εκτός από την ΔΜ, όπου επακούν οποιαδήποτε από τα 4 πρώτα κριτήρια, συν το εξάν­θημα

ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΑΜΥΟΠΑΘΗΤΙΚΗΣ ΔΕΡΜΑΤΟΜΥΟΣΙΤΙΔΑΣ :

  1. Παθογνωμονικές δερματικές αλλοιώσεις δερματομυοσίτιδας
  2. Βιοψία δέρματος συμβατή με δερματομυοσίτιδα
  3. Απουσία ενδείξεων αδυναμίας εγγύς μυών σε διάστημα 2 ετών
  4. Φυσιολογικά επίπεδα CK και αλδολάσης

Δεν έχει προσδιορισθεί κατά πόσον η αμυοπαθητική ΝΔΜ αντιπροσωπεύει ιδιαίτερη οντότητα ή αποτελεί απλώς είναι το ακραίο εύρος της βαρύτητας της νόσου. Συχνά, η μυϊκή νόσος αναπτύσσεται με το πέρασμα του χρόνου ή υπάρχει σχεδόν πάντα σε πολύ ήπια μορφή. Λίγες μόνο περιπτώσεις αμυοπαθητικής ΝΔΜ έχουν διαπιστωθεί. Μερι­κές περι­πτώσεις μυϊκής προσβολής ακολουθούν τις δερματικές αλλοιώσεις μετά από 24 μήνες (Eisenstein DM et al, 1997).

3.13   ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΝΕΑΝΙΚΗΣ ΔΕΡΜΑΤΟΜΥΟΣΙΤΙΔΑΣ

3.13.1  ΜΕΤΑΛΟΙΜΩΔΕΙΣ ΜΥΟΣΙΤΙΔΕΣ

Οξεία παροδική μυοσίτιδα ακολουθεί ορισμένες ιογενείς λοιμώξεις, ιδιαίτερα από ιν­φλου­έντζα A και B (Middleton PJ et al, 1970; Dietzman DE et al, 1976; Chou SM and Miike T, 1981) και coxsackie B (Gyorkey F et al, 1978).

Μυοσίτιδα συνδεόμενη με λοίμωξη από ιό της ινφλουέντζας Β.  Είναι συχνό­τερη σε αγό­ρια προεφηβικής ηλικίας. Η λοίμωξη από ιό της ινφλουέντζας εκδηλώνε­ται με πυρετό, κεφαλαλ­γίες, ρινίτιδα, βήχα, ναυτία και εμέτους. Μετά από 2-3 ημέρες το παιδί μπορεί να παρουσιάσει έντονο πόνο και ευαισθησία στις γαστροκνημίες και τον υπο­κνημίδιο μυ (myalgia crurus epidemica). Η μυϊκή ευαισθησία επιδεινώνεται με  τις κινήσεις και υποχωρεί πλή­ρως μετά από 3-5 περί­που ημέρες.

Εργαστηριακά παρατηρείται μικρή αύξηση της ΤΚΕ, μέτρια λευκοπενία με σχετική λεμφοκυττάρωση, αύξηση της CK και της AST.

Μυοσίτιδα συνδεόμενη με λοίμωξη από ιό coxsackie B. Ο ιός coxsackie Β μπο­ρεί να προκαλέσει πλευροδυνία (νό­σος Bornholm), χαρακτηριζό­μενη από πυρετό και οξύ μυϊκό πόνο των μυών του θώρακα και των κοιλιακών τοι­χωμάτων. Οι εκδηλώσεις αυτές ενίοτε ακολουθούνται από μέ­τριες έως σοβα­ρές κεφα­λαλγίες, ναυτία, εμέτους και φα­ρυγγίτιδα. Το σύνδρομο αυτό είναι συχνότερο στα παιδιά και τους εφήβους και συνήθως διαρκεί 3-5 ημέρες.

Τοξοπλάσμωση. Συνδέεται με σύνδρομο πολύ παρόμοιο με την ΝΔΜ (Hendricx GF et al, 1979; Pollock JL, 1979; Topi GG et al, 1979).

Τριχίνωση. Εκδηλώνεται με πυρετό, διάρροια και κοιλιακό πόνο. Μετά από 1 εβδο­μάδα ακο­λου­θεί διόγκωση και ευαισθησία των μυών και περικογχικό οίδημα. Προσβάλλο­νται συ­χνότερα οι μύες του προσώπου, του αυχένα και του θώρακα. Το περιφερικό αίμα δείχνει ηωσινοφι­λία και η βιοψία του μυός, τις νύμφες και, αρ­γότερα, ασβεστοποιημένες κύστεις.

Πυομυοσίτιδα. Πρόκειται για απόστημα των σκελετικών μυών μετά από τοπική μυ­ϊκή βλάβη, οφει­λό­μενο συνήθως στον σταφυ­λόκοκκο. Παρατηρείται σε όλες τις ηλι­κίες, αλλά συχνότερα στα αγόρια, παρά τα κορίτσια. Μπορεί να είναι μεμονωμένο ή πολλαπλό και συ­νήθως εντοπίζεται στους μηρούς, την γα­στροκνημία, τους γλου­τούς, τα άνω άκρα, την πε­ριοχή της ωμοπλάτης ή το θωρα­κικό τοίχωμα. Ψηλαφητικά είναι ευαίσθητο και, εάν δεν κεί­ται πολύ βα­θιά, θερμό και συνήθως υπάρχει χαμηλός πυ­ρετός.

Τα συμπτώματα διαρκούν μερικές ημέρες έως μίαν εβδομάδα, και, εάν εντοπίζο­νται στα κάτω άκρα, μπορεί να προκαλέσουν χωλότητα. Οι αλλοιώσεις εντοπίζονται με υπερη­χογράφημα ή σπινθηρογράφημα με κιτρικό γάλ­λιο 67.

Φλυκταινώδης ακμή. Μπορεί να συνδέεται περιστασιακά με φλεγμονώδες νόσημα των μυών, όπως και με αρθρί­τιδα (Noseworthy JH et al, 1980).

3.13.2  ΝΕΥΡΟΜΥΪΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΜΥΟΠΑΘΕΙΕΣ

Η διαφορική διάγνωση της ΝΔΜ περιλαμβάνει μεγάλη ποικιλία νευρομυϊκών νοση­μάτων όταν απουσιάζουν οι χαρακτηριστικές δερματικές αλλοιώσεις.

Α)  ΜΥΪΚΕΣ ΔΥΣΤΡΟΦΙΕΣ

1.   Υπολειπόμενες φυλοσύνδετες :

α)   Μυϊκή δυστροφία Duchenne

β)   Μυϊκή δυστροφία τύπου Becker

γ)   Ποικιλίες (τύποι Mabry, Emery)

2.   Αυτοσωμικές επικρατείς :

α)   Νόσος Dejerine-Landouzy

β)   Περιφερική μυοπάθεια (Welenader)

γ)   Οφθαλμική μυοπάθεια

δ)   Οφθαλμοφαρυγγική μυϊκή δυστροφία

3.   Αυτοσωμική υπολειπόμενη

α)   Πυελικής ζώνης (Erb)

Β)  ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΜΥΟΠΑΘΕΙΕΣ

1.   Συγγενής μυϊκή δυστροφία

α)   Πολλαπλή συγγενής αρθρογρύπωση (μυοπαθητικός τύπος)

2.  Καλοήθης συγγενής μυοπάθεια

3.  Μικροσωληναριακή μυοπάθεια

Γ)  ΜΥΟΤΟΝΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

1.  Συγγενής μυοτονία (νόσος Thomsen)

2.  Δυστροφία μυοτονία (νόσος Steinert)

Δ)  ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

1.   Νόσος εναπόθεσης γλυκογόνου

α)   Τύπος ΙΙ : Ανεπάρκεια όξινης μαλτάσης (νόσος Pompe)

β)   Τύπος ΙΙΙ : Ανεπάρκεια αμυλο-1,6-γλυκοσιδάσης

γ)   Τύπος IV : Ανεπάρκεια αμυλο-(1,4-1,6)τρανσγλυκοσιδάσης (Anderson)

δ)   Τύπος V : Ανεπάρκεια φωσφορυλάσης (σύνδρομο McArdle)

ε)   Τύπος VII : Ανεπάρκεια φωσφοφρουκτοκινάσης (Tarui)

2.  Οικογενής περιοδική παράλυση

α)   Υπερκαλιαιμική

β)   Υποκαλιαιμική

γ)   Νορμοκαλιαιμική (Poskanzer και Karr)

3.  Ανεπάρκεια καρνιτίνης

4.  Ανεπάρκεια παλμιτυλ-τρανσφεράσης της καρνιτίνης

5.  Δευτεροπαθείς σε ενδοκρινοπάθειες

α)   Νόσος Addison

β)   Σύνδρομο Cushing

γ)   Υποϋποφυσισμός

δ)   Υποθυρεοειδισμός

6.  Ανεπάρκεια μυοαδενυλικής δεαμινάσης

7.   Χρόνια αιμοδιύλιση

Ε)   ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

1.  Μεταλοιμώδη

α)  Ιογενή σύνδρομα

Ινφλουέντζα Β

Ιός coxsackie B

Ιός Echo

Πολιομυελίτιδα

β)   Τοξοπλάσμωση, σαρκοσποριδίωση

γ)   Τριχίνωση, κυστικέρκωση

δ)   Σηπτικές (σταφυλόκοκκοι και άλλοι πυογόνοι μικρο-οργανισμοί)

ε)   Τέτανος

στ)   Αεριογόνος γάγγραινα

2.  Νοσήματα συνδετικού ιστού

α)   Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα

β)   Δερματομυοσίτιδα

γ)    Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος

δ)   Σκληροδερμία

ε)   Πολυαρτηρίτιδα

ΣΤ)  ΓΕΝΕΤΙΚΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ

1.   Ατελής οστεογένεση

2.   Σύνδρομο Ehlers-Danlos

3.   Βλεννοπολυσακχαριδώσεις

Ζ)  ΚΑΚΩΣΕΙΣ

1.   Φυσικές

α)   Σύνδρομο καταπλάκωσης

β)   Εξοντωτική φυσική άσκηση (ραβδομυόλυση)

2.  Τοξικές

α)   Δάγκωμα φιδιού

3.  Φάρμακα

α)   Κορτικοειδή

β)   Υδροξυχλωροκίνη

γ)   Διουρητικά, γλυκύρριζα

δ)   Αμφοτερικίνη Β

ε)    Οινόπνευμα

στ)  Βινκριστίνη

ζ)   Πενικιλλαμίνη

η)   Σιμετιδίνη

Η)  ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΩΝ ΜΥΩΝ ΚΑΙ ΚΥΤΤΑΡΩΝ ΠΡΟΣΘΙΩΝ ΚΕΡΑ­ΤΩΝ

1.   Νεογνική και νεανική μυϊκή ατροφία

α)   Τύπος Ι : Οξεία βρεφική (ατροφία Werdnig-Hoffman)

β)   Τύπος ΙΙ : Νεογνική μυϊκή σπονδυλική ατροφία, χρόνιος τύπος

γ)   Τύπος ΙΙΙ : Νεανική ατροφία σπονδυλικών μυών (νόσος Kugelberg -Welander)

2.  Πολλαπλή συγγενής αρθρογρύπωση

3.  Αμυοτροφική πολλαπλή σκλήρυνση

Θ)   ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΩΝ ΝΕΥΡΩΝ

1.   Περονιαία μυϊκή ατροφία (νόσος Charcot-Marie-Tooth)

2.   Νευροϊνωμάτωση

3.   Οξεία λοιμώδης πολυνευρίτιδα (σύνδρομο Guillain-Barre)

Ι)  ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΝΕΥΡΟΜΥΪΚΗΣ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ

1.   Συγγενής βαριά μυασθένεια

2.  Αλλαντίαση

3.  Δηλητηρίαση από οργανοφωσφορικά

3.13.3   ΜΥΟΣΙΤΙΔΑ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΗ ΜΕ ΑΛΛΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΣΥΝ­ΔΕ-ΤΙ­ΚΟΥ ΙΣΤΟΥ

Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος. Ο νεανικός ΣΕΛ μπορεί να εκδηλωθεί με συστηματικά σημεία και συμπτώματα πα­ρόμοια με πρώιμη ΝΔΜ, αν και η ΝΔΜ δια­φέρει από τον νεανικό ΣΕΛ στα εξής :

Το εξάνθημα των παρειών μπορεί να έχει παρόμοια κατανομή, αλλά δεν έχει τα σχε­τικά καλώς περιγεγραμμένα όρια και δεν επεκτείνεται στο μέτωπο, όπως το εξάν­θημα τύπου πεταλούδας του ΣΕΛ

Η διάχυση των άνω βλεφάρων και το περικογχικό οί­δημα είναι εντονότερα απ΄ό,τι στον ΣΕΛ

Διάχυτο εξάνθημα πάνω από τις εκτατικές επιφάνειες των αγκώνων και των γονά­των και των ραχιαίων επιφανειών των μικρών αρθρώ­σεων των χεριών δεν απαντάται στο νεανικό ΣΕΛ

Σπάνια συνοδεύεται από συστηματικές εκδηλώσεις (όπως  περικαρδίτιδα και πλευ­ριτι­κές συλλογές), οι οποίες όμως είναι σχετικά συχνές στον ΣΕΛ

Σπάνια προκαλεί ήπια αρθρίτιδα, ενώ στον ΣΕΛ η αρθρίτιδα είναι συχνότερη και, αν και μη δια­βρω­τική, μπορεί να είναι αρκετά έντονη και εξαιρετικά επώδυνη στα αρχικά στάδια της νό­σου

Χαρακτηρίζεται από μεγάλη αύξηση των μυϊκών ενζύμων στον ορό, σε αντίθεση με τον νεανικό ΣΕΛ όπου οι εργαστηριακές εξετάσεις δείχνουν φυσιολογικά ή ελα­φρώς αυ­ξη­μένα επίπεδα μυϊκών ενζύμων στον ορό (συμπερασματικά λόγω αγγειιτιδι­κής προσβο­λής των μυών)

Σκληροδερμία. Στο 20% των ασθενών με σκληροδερμία, η νόσος μπορεί να εκδηλω­θεί με πρωτοπαθή μυο­σίτιδα, αν και όχι παρό­μοια με την παρατηρού­μενη στη ΝΔΜ, με τις εξής όμως διαφορές :

Οι δερματικές αλλοιώσεις της σκληροδερμίας αρχικά διαφέρουν τελείως από τις αλ­λοιώ­σεις της ΝΔΜ, στη διάρκεια όμως της διαδρομής των νοση­μάτων αυτών τείνουν να ταυ­τίζονται.

Τα φαινόμενα Raynaud είναι συχνά στη ΣΣκ, αλλά σπανίζουν στη ΔΜ

Στη σκληροδερμία, ιστολογικά παρατηρούνται εστιακές εναποθέσεις λεμφοκυττά-ρων, στικτή ατροφία των μυϊκών ινών και αύ­ξηση του διάμεσου συν­δετικού ιστού (Graudal H, 1961; Medsger TA et al, 1968; Brooke MH and Kaplan H, 1972).

Πολυαρτηρίτιδα. Η ΝΔΜ μπορεί να συγχυθεί με την οξεία νεκρωτική μυοσί­τιδα την παρα­τηρού­μενη στην πο­λυαρτηρίτιδα. Στην πολυαρτηρίτιδα όμως, συμμετρική προσβολή των κε­ντρικών μυών εί­ναι λιγό­τερο συχνή. Περιφε­ρική μυοπάθεια συνο­δευόμενη από νευ­ροπάθεια είναι το συ­χνότερο εύρημα.

Ιστολογικά, στην πολυαρτηρίτιδα έχει παρα­τηρηθεί νεκρωτική αγγειΐτιδα με εκφύ­λιση των μυϊκών ινών σε συνδυασμό με περιο­χές νευρογενούς ατροφίας.

Κοκκιωματώδης μυοπάθεια. Αρχίζει στην πρώιμη παιδική ηλικία, έχει συνεχή, μη υφέσιμη, σοβαρή διαδρομή και οδη­γεί στο θάνατο μήνες ή μερικά χρόνια μετά την εισβολή.

3.13.4   ΑΛΛΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΑ ΜΕ ΜΥΟΣΙΤΙΔΑ

  • Πολυκεντρική δικτυοϊστιοκυττάρωση (Anderson TE et al, 1968)
  • Γιγαντοκυτταρική μυοσίτιδα (Burke JS et al, 1969)
  • Σαρκοείδωση (Silverstein A and Siltzbach LE, 1969)
  • Πολιομυελίτιδα
  • Σύνδρομο Guillain-Barre
  • Ραβδομυόλυση
  • Προοδευτική οστεοποιός μυίτιδα (προοδευτική οστεοποιός ινο­δυσπλασία)

3.14   ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΝΕΑΝΙΚΗΣ ΔΕΡΜΑΤΟΜΥΟΣΙΤΙΔΑΣ

3.14.1  ΓΕΝΙΚΑ ΜΕΤΡΑ

  • Διατήρηση αναπνευστικής λειτουργίας και κατάποσης
  • Υποστήριξη της αναπνευστικής λειτουργίας, σίτιση με ρι­νογαστρικό καθε­τήρα ή τραχειο­στομία, σε παιδιά με έντονη μυϊκή αδυναμία.
  • Παρακολούθηση της κατάποσης, ώστε να γίνονται τροποποιήσεις στο διαιτολό­γιο και τα χορηγούμενα υγρά. Εάν το παιδί έχει δυσφαγία, πρέπει να χορηγού­νται ημίρ­ρευστες  τροφές
  • Μέτρηση ζωτικής πνευμονικής χωρητικότητας, για την εκτίμηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία.
  • Αποκατάσταση
  • Ανάπαυση στην οξεία φάση της νόσου/διατήρηση των άκρων σε σωστή θέση - νάρθη­κες για την πρό­ληψη των συ­γκάμ­ψεων
  • Φυσικοθεραπεία πρέπει να αποφεύγεται στην οξεία φάση. Μόλις τα φλεγμο­νώδη στοι­χεία βελτιωθούν, συνιστώνται υποβοηθούμενες ασκήσεις απο­φεύγοντας την υπερ­διά­ταση των φλεγ­μαινόντων μυών. Μετά την πλήρη υποχώρηση των φλεγ­μονωδών στοιχείων, μπορεί να εφαρμοσθεί πιο ενεργό φυ­σιοθεραπευτικό πρόγ­ραμμα.
  • Παθητικές ασκήσεις για την αύξηση του εύρους της κινητικότητας, σε ασθενείς με ενεργό μυοσίτιδα
  • Φυσιοθεραπεία σε πισίνα, σε μη περιπατητικούς ασθενείς
  • Ισομετρικές ασκήσεις, μετά την σταθεροποίηση της νόσου, ακολουθούμενες αρ­γό­τερα από ισοτονικές και υπό αντίσταση κινήσεις.

3.14.2   ΦΑΡΜΑΚΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΜΕΝΑ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΝΕ­ΑΝΙ­ΚΗΣ ΔΕΡΜΑΤΟΜΥΟΣΙΤΙΔΑΣ

3.14.2.1   ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ

Τα κορτικοειδή είναι η βασική θεραπεία της ΝΔΜ. Έχουν μειώσει την θνητότητα της ΝΔΜ σε 3% και πιθα­νώς την συ­χνό­τητα της μη αναστρέψιμης μυϊκής αδυναμίας, των συγκάμψεων, της λει­τουργι­κής αναπηρίας και των ασβεστώσεων. Βελτιώνουν την νόσο συνήθως τις 4 πρώτες εβδομάδες, αλλά συχνά και μετά από 3-6 μή­νες, θε­ραπείας.

Καταστέλλουν στον πυρετό συνήθως μέσα σε 48-96 ώρες, βελτιώνουν την μυϊκή ισχύ μετά από 2-8 εβδομάδες και το δερματικό εξάνθημα, σε διά­φορο όμως βαθμό, και μειώνουν σημαντικά τα επίπεδα των μυϊκών ενζύμων τις 2 πρώτες εβδομάδες της θερα­πείας

ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΟ ΣΧΗΜΑ

Κορτικοειδή per os : Πρεδνιζόνη ή πρεδνιζολόνη 1-2 mg/kg/24ωρο, σε 3-4 δό­σεις Χ 4 εβδομάδες.

Όταν η μυϊκή ισχύς αποκατασταθεί και η CPK επιστρέψει σε φυσιολογικά όρια, το κορτικοειδές χορηγείται σε μία ημερήσια δόση και μετά μειώνεται κατά 20-25% της συνολικής ημερήσιας δόσης του κάθε μήνα. Με τον τρόπο αυτό, μετά από 6-8 μήνες θεραπείας, μπορεί να φθάσει σε δόση συντή­ρησης 5-10 mg ημερησίως. Στο ύψος αυτό μπορεί να χορηγηθεί κάθε 2η ημέρα.

Η θεραπεία συντήρησης μπορεί να διαρκέσει πολύν καιρό. Το κορτικοειδές δεν πρέ­πει να διακόπτεται πριν περάσουν τουλάχιστον 12 μήνες μετά τον επαρκή έλεγχο της νόσου. Εάν διακοπεί πρόωρα ή με γρήγορο ρυθμό ή χορηγηθεί πρόωρα κάθε 2η ημέρα, μπορεί να συνοδευθεί από υποτροπή της νόσου.

Εάν, στη διάρκεια της μείωσης ή μετάπτωσης του σε ημέρα παρ΄ημέρα σχήμα, προκύ­ψει έξαρση της νόσου, η δόση του πρέπει να αυξάνεται στο ύψος που συνο­δεύθηκε από ύφεση

Τα κορτικοειδή πρέπει πιθανώς να χορηγούνται για πολλά χρόνια για να διατηρεί­ται η νόσος υπό έλεγχο και να προλαβαίνονται οι υποτροπές. Πρέπει όμως να γίνε­ται προσπάθεια διακοπής τους κάθε χρόνο σε ασθενείς κλινικά σταθεροποιημένους για να διαπιστωθεί κατά πόσον η νόσος συνεχίζει να έχει δραστηριότητα.

Η αποτυχία στα κορτικοειδή αποδίδεται σε πρώιμη διακοπή της κορτικοειδο­θερα­πείας χωρίς κατάλληλη θεραπεία συντήρησης με μικρές δόσεις, πρόωρη μείωση των κορτικοει­δών λόγω τοξικότητας ή εσφαλμένη διάγνωση.

ΕΦ ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ :

  • Μέτρια έως σοβαρή νόσος (για να περιορισθούν οι κίνδυνοι της μακροχρό­νιας θερα­πείας με κορτικοειδή από το στόμα)
  • Σοβαρή αγγειΐτιδα
  • Οξείες, απειλητικές για την ζωή, εκδηλώσεις (π.χ. σοβαρή δυσφαγία ή μυο­καρδί­τιδα)

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ :

  • Μπορεί να προκαλέσουν πλήρη ύφεση της νόσου
  • Επιτρέπουν την διακοπή των per os χορηγούμενων κορτικοειδών
  • Συνοδεύονται από ταχύτερη αποκατάσταση της λειτουργικότητας και λιγότερες ασβε­στώσεις των μαλακών μορίων (Malleson PN, 1990). Κατ΄ άλλους, δεν έχουν αποτέλεσμα στη ΝΔΜ (Lang B and Dooley J, 1996).

ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : 30 mg/kg (μέγιστη δόση 1 gr) κάθε 2η ημέρα, μέχρις ότου τα μυϊκά ένζυμα επιστρέψουν σε φυσιολογικά όρια. Μετά, μπορεί να χορηγηθεί πρεδνι­ζόνη per os σε δόση 2 mg/kg/24ωρο.

ΠΡΟΣΟΧΗ : Τα κορτικοειδή μπορεί να προκαλέσουν ελκωτικές δερματικές αλλοιώ­σεις, οι οποίες αποτελούν δυ­νη­τική πηγή δευτεροπαθούς επιλοίμωξης και αποστη­ματο­ποίησης, και δεν απορροφώνται πλήρως σε ασθενείς με ενεργό αγγειΐτιδα.

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ : Στη διάρκεια της κορτικοειδοθεραπείας πρέπει να γίνεται τακ­τική εκτίμηση της μυϊκής ισχύος και των μυϊκών ενζύμων του ορού.

Η CPK είναι χρήσιμος δείκτης της ανταπόκρισης στη θεραπεία, αν και η αντικει-μενική εκτίμηση της μυϊκής ισχύος είναι περισσότερο σημαντική. Πάντως, δεν πρέπει να χρησι­μοποιείται για την παρακολούθηση της αρχικής ανταπόκρισης στα κορτικοειδή, δεδομέ­νου ότι τα επίπεδά της στον ορό μπορεί να μειωθούν, χωρίς να συνοδεύονται από αντί­στοιχη βελτίωση της μυϊκής ισχύος λόγω της ύπαρξης κυ­κλοφορούντων αναστολέων σε ασθενείς με ενεργό νόσο ή σαν αποτέλεσμα της δρά­σης των κορτικο­ειδών. Αντίθετα, μπορεί να παραμείνει σε υψηλά επίπεδα στον ορό, ακόμα και μετά την πλήρη αποκατάσταση της μυϊκής ισχύος, πιθανώς λόγω «διαρροής» των κυτταρι­κών μεμβρανών από την νοσογόνο διαδικασία.

Σε ασθενείς με βιοψιακά αποδεδειγμένη ενεργό μυοσίτιδα και φυσιολογικά επίπεδα CPK στον ορό, η διάγνωση της ενεργού φλεγμονώδους μυοπάθειας μπορεί να γίνει με το ΗΜΓ ή την μαγνητική τομογραφία. Οι ασθενείς αυτοί πρέπει να θεραπεύονται επι­θετικά για ενεργό νόσο, ακόμα και αν έχουν φυσιολογική CPK.

Αύξηση της CPK στη φάση της μείωσης του κορτικοειδούς είναι ένδειξη επικείμενης κλινι­κής υποτροπής. Στην περίπτωση αυτή, η δόση του κορτικοειδούς πρέπει να αυ­ξάνεται ή τουλάχιστον να παραμένει στα ίδια επίπεδα.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ. Μερικοί ασθενείς με μερική, αλλά στα­θερή, ανταπόκριση στα κορτικοειδή, εμφανίζουν προ­οδευτική μυϊκή αδυναμία, η οποία μπορεί να οφείλεται σε έξαρση της νόσου ή σε στεροει­δική μυοπάθεια. H διάκ­ριση μεταξύ των 2 αυτών καταστάσεων εί­ναι δύσκολη, αλλά υπο­βοηθείται με το ΗΜΓ, την μέτρηση της CPK του ορού και, σπά­νια, την βιοψία του μυός. Πά­ντως, η βιοψία του μυός μπορεί να δείξει ενεργείς φλεγ­μονώδεις αλλοιώσεις, ακόμα και όταν η στεροειδική μυοπάθεια συμβάλλει στη μυϊκή αδυναμία.

Εμπειρικά, η αύξηση ή ταχεία μείωση της δόσης του κορτικοειδούς είναι ο μόνος τρό­πος εξακρίβωσης των αιτίων της μυϊκής αδυναμίας. Εάν η μυϊκή αδυναμία οφείλε­ται σε έξαρση της βασικής νόσου, βελτιώνεται με την αύξηση της δόσης του κορτικο­ει­δούς, ενώ επιδεινώ­νεται εάν οφείλεται στην στεροειδική μυοπάθεια.

3.14.2.2  ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΔΕΥΤΕΡΗΣ ΓΡΑΜΜΗΣ

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ :

  • Ανεπαρκής ανταπόκριση ή συχνές υποτροπές της νόσου μετά από 1-3 μήνες συνεχούς θεραπείας με κορτικοειδή
  • Σοβαρές επιπλοκές από τα κορτικοειδή
  • Ταχέως εξελισσόμενη νόσος με οργανική προσβολή
  • Έντονη δραστηριότητα νόσου
  • Μυοκαρδίτιδα
  • Επίμονη δυσφαγία
  • Διπλωπία
  • Δύσπνοια, ιδιαίτερα με αδυναμία των μεσοπλεύριων μυών
  • Έλκη
  • Ασβεστώσεις
  • Διάμεση πνευμονοπάθεια
  • Ορισμένα MSA (όπως η αντι-αμινοακυλ-tRNA συνθετάση και αντι-αυτοαντισώματα έναντι των σωματιδίων αναγνώρισης του σήματος)
  • Σοβαρή αγγειΐτιδα
  • Ασθενείς που έχουν καθυστερήσει να θεραπευθούν.

Μεθοτρεξάτη

  • Είναι ο 2ης γραμμής παράγοντας εκλογής στη θεραπεία της ΝΔΜ. Μπορεί να χορηγη­θεί ευθύς εξαρχής σε συνδυασμό με κορτικοειδή, για να αποφευχθεί η τοξικότητα των κορτικοειδών.
  • Φυσιολογικοποιεί την μυϊκή ισχύ, βελτιώνει τις δερματικές εκδηλώσεις, επιτρέπει την συνέχιση της σωματικής ανάπτυξης και βοηθά στη μείωση της δόσης και των επιπλο­κών των κορτικοειδών (Ni­akan E et al, 1980; Miller L et al, 1992).
  • Σε συνδυασμό με ΕΦ ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης, βελτιώνει την κλινική δραστηριότητα της νόσου, επιτρέπει την μείωση της δόσης των per os χο­ρηγούμενων κορτικοειδών και, εάν χορηγηθεί πρώιμα, αναστέλλει την ανάπτυξη των ασβεστώσεων (Al-Mayouf S et al, 2000).

ΔΟΣΕΙΣ : 10-25 mg/m2/εβδ. Μπορεί να χορηγηθεί από το στόμα ή ενδοφλεβίως, αλλ΄ όχι ενδομυϊκά.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : Η θεραπεία μπορεί να αρχίσει με δοκιμαστική δόση 1.25-2.5 mg. Εάν γίνει καλά ανεκτή, αυξάνεται τμηματικά κατά 1.25-2.5 mg κάθε εβδομάδα μέχρις ότου επιτευχθεί δόση συντήρησης. Μεγαλύ­τερες δόσεις (0.82-1.1 mg/kg/εβδ.) μπορούν να χορηγηθούν βραχυπρόθεσμα σε παιδιά με σοβαρή νόσο, αλλά συνοδεύον­ται συχνότερα από τρανσαμι­νασαιμία, η οποία όμως υποχωρεί με την προσωρινή δια­κοπή του φαρμάκου.

Εάν η νόσος δεν τεθεί υπό έλεγχο, οι μέγιστες συγκεντρώσεις της μεθοτρεξάτης προσ­διορίζονται 1 ώρα μετά την χορήγησή της για να εξακριβωθεί κατά πόσον είναι σε θε­ραπευτικά επίπεδα. Εάν δεν είναι, η δόση της μπορεί να αυξηθεί >10 mg/m2, με την προϋπόθεση ότι τα επίπεδά της μετά από 24 ώρες δεν είναι σε τοξικά όρια.

Η βελτίωση παρουσιάζεται μετά από 4-8 εβδομάδες. Σε μερικές περιπτώσεις, η μεθοτ­ρεξάτη δεν έχει αποτέλεσμα και, μετά την διακοπή της, η νόσος αναζωπυρώνεται, έν­δειξη ότι έχει κατασταλτική μάλλον, παρά θεραπευτική, δράση (Miller L et al, 1992).

Αζαθειοπρίνη : Ο συνδυασμός της με κορτικοειδή είναι περισσότερο αποτελεσματικός από τα κορ­τικοειδή μόνα τους (Bunch TW, 1981), γι΄αυτό και πιθανώς είναι η θεραπεία εκ­λογής σε ασθενείς με χρόνια και ανθεκτική νόσο (Ng Y et al, 1998), και μπορεί να επιτ­ρέψει μείωση της δόσης των κορτικοειδών. Η αποτελεσματικότητά της είναι ισοδύ­ναμη με της μεθοτρεξάτης, αλλά κορυ­φώνε­ται συνήθως μετά από 3-6 μήνες, γι΄αυτό και η αζαθειοπρίνη επιφυλάσσεται για ανθεκτικό­τερες περιπτώσεις

ΔΟΣΗ : 2-3 mg/kg/24ωρο.

Κυκλοσπορίνη  :

  • Βελ­τι­ώ­νει την μυϊκή ι­σχύ και τα ε­ξαν­θή­μα­τα, μει­ώ­νει τα ε­πί­πε­δα των μυϊ­κών εν­ζύ­μων στον ο­ρό, ε­πι­τρέ­πει την συ­νέ­χι­ση της σω­μα­τι­κής α­νά­πτυ­ξης και προ­κα­λεί ύ­φε­ση των α­σβε­στώ­σε­ων (P­a­c­h­m­an LM, 1990; H­a­m­i­ll G et al, 1992).
  • B­ελ­τι­ώ­νει την δι­ά­με­ση πνευ­μο­νο­πά­θεια την συν­δε­ό­με­νη με την ΝΔΜ (K­o­b­a­y­a­s­hi I et al, 2003).
  • Ε­πι­τρέ­πει την μεί­ω­ση της δό­σης ή την δι­α­κο­πή των κορ­τι­κο­ει­δών (Z­e­l­l­er V et al, 1996; R­e­i­ff A et al, 1997) και ε­ναι πι­θα­νώς πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή ε­άν συν­δυα­σθεί με με­θο­τρε­ξά­τη (R­e­i­ff A et al, 1997)

ΔΟΣΗ : 3-5 mg/kg/24ωρο. Η δι­α­κο­πή της πρέ­πει να γί­νε­ται βαθ­μια­ία. Ε­άν γί­νει α­πό­το­μα, α­κο­λου­θεί­ται α­πό υ­πο­τρο­πή της νό­σου σε δι­ά­στη­μα ε­νός μη­νός. Η κλι­νι­κή βελ­τί­ω­ση εμ­φα­νί­ζε­ται συ­νή­θως στο τέ­λος της 1ης ή 4ης ε­βδο­μά­δας.

Χλωραμβουκίλη (0.5-1 mg/kg/24ωρο).

Ετανερσέπτη : Δεν έχει αποτέλεσμα σε παιδιά με νόσο χρονολογούμενη ≥ 36 μηνών.

Κυκλοφωσφαμίδη : Είναι αποτελεσματική σε ασθενείς με ΝΔΜ ανθε­κτική στα κορτι­κοειδή και την με­θοτρεξάτη και βελτιώνει τα δερματικά και γαστρεντερικά έλκη και την διάμεση πνευ­μονοπάθεια.

ΔΟΣΕIΣ :

  • Από το στόμα : 2 mg/kg/24ωρο (όχι >150 mg/24ωρο).
  • ΕΦ ώσεις : 1 ώση κάθε μήνα Χ 6 μήνες (Riley P et al, 2004)

Ανθελονοσιακά  : Βελτιώνουν τις δερματικές αλλοιώσεις (Woo TY et al, 1984; Olson NY et al, 1989) (πι­θανώς λόγω της φωτοπροστατευτικής τους δράσης) (Cox NH, 1995) και την μυϊκή ισχύ, αλλά μπορεί να επιδεινώσουν το εξάνθημα (Bloom BJ et al, 1994), πι­θανώς λόγω ανάπτυξης φωτοευαισθησίας, και επιτρέπουν την μείωση της δόσης των κορτικοειδών.

ΔΟΣΕΙΣ :

  • Χλωροκίνη : 4 mg/kg/24ωρο
  • Υδροξυχλωροκίνη : 5-7 mg/kg/24ωρο, εφάπαξ (μέγιστη δόση 200 mg/24ωρο). Εάν έχει αποτέλεσμα, συνεχίζεται σε πλήρη δόση επί 6 μήνες, μετά μειώ­νε­ται βαθ­μιαία και μετά από 2 χρόνια διακόπτεται. Εάν, μετά από 6 μήνες θεραπείας, δεν έχει αποτέλεσμα, πρέπει να διακόπτεται.

Δαψόνη : Βελτιώνει το φωτοευαίσθητο εξάνθημα.

Πεντοξυφιλλίνη : Βελτιώνει τα βλατιδολεπιδώδη εξανθήματα των χεριών.

IVIG : Βελτιώνουν την μυϊκή ισχύ και τις δερματικές εκδηλώσεις και επιτρέπουν μείωση της δόσης των κορτικοειδών (Roifman CM, 1995; Sansome A and Dubowitz V, 1995; Al-Mayouf SM et al, 2000). Εχουν καλύτερο αποτέλεσμα εάν συνδυασθούν με κυκλοσπο­ρίνη (Saadeh C et al, 1995). Mπορούν να χρησιμοποιηθούν σαν αρχική θεραπεία για να αποφευχθoύν οι επιπλοκές και να επιτραπεί η μείωση της δόσης των κορτικοειδών (Breems DA et al, 1993)

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ :

  • Βαριά νόσος
  • Εξάρσεις της νόσου
  • Αποτυχία συμβατικής αγωγής (κορτικοειδών ή/και κυτταροστατικών)
  • Ανθεκτική ή εξαρτώμενη από τα κορτικοειδή νόσος
  • Σοβαρές επιπλοκές προηγηθεισών θεραπειών (κυρίως κορτικοειδών ή/και κυτταροσ­τατικών)
  • Σοβαρές δερματικές αλλοιώσεις
  • Αυξημένος κίνδυνος ανάπτυξης λοιμώξεων (επειδή έχει ταχεία δράση και δεν προκαλεί ανοσοκαταστολή)

ΔΟΣΗ :

1 g/kg ΕΦ Χ 2 συνεχείς ημέρες

Μετά, 400 mg/kg ΕΦ κάθε μήνα, γενικά επί 6 μήνες.

Πλασμαφαίρεση : Ενδείκνυται σε ασθενείς με οξεία, απειλητική για την ζωή, νε­ανική ΔΜ/ΠΜ.

3.14.2.3   ΤΟΠΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΔΕΡΜΑΤΙΚΩΝ ΑΛΛΟΙΩΣΕΩΝ

Αλοιφές–κρέμες κορτικοειδών : Βελτιώνουν τις δερματικές αλ­λοιώ­σεις, αλλά γενικά δεν συνιστώνται γιατί μπορεί να προκαλέσουν μα­κροπρόθεσμα ατροφία του δέρματος.

Αποφυγή παρατεταμένης έκθεσης στον ήλιο, δεδομένου ότι η δερματίτιδα μπο­ρεί να γίνει αργό­τερα φωτοευαίσθητη.

Αντι-ηλιακές κρέμες, για προστασία από την υπεριώδη ακτινοβολία Α και Β.

Αντιΐσταμινικά, για τον κνησμό τον συνδεόμενο με τα δερματικά εξανθήματα στη φάση της μείωσης των συστηματικά χορηγούμενων κορτικοειδών.

Τακρόλιμους (0.03-0.1%) τοπικά, 2 φορές ημερησίως. Μπορεί να είναι πολύ αποτε­λεσματικό σε ασθενείς με εξάνθημα ανθεκτικό στη συστηματική θεραπεία.

3.14.2.4   Θεραπεία ασβεστώσεων

Διλτιαζέμη 240-480 mg/24ωρο (3-6 mg/kg/24ωρο).Μπορεί  να προκα­λέσει έξαρση της μυοσίτιδας, γι΄αυτό και επιβάλλει προσεκτική πα­ρακολού­θηση.

Διλτιαζέμη + παμιδρονάτη

Υδροξείδιο του αλουμινίου (Wang WJ et al, 1988)

Θειϊκό και γαλακτικό μαγνήσιο (από το στόμα, μέσα στις αλλοιώσεις ή ενδοφλε­βίως)

Βαρφαρίνη (σε μικρές δόσεις)

Λιθοτριψία

Κολ­χι­κί­νη. Σε δό­ση 0.65 mg/12ωρο κα­τα­στέλ­λει την το­πι­κή και συ­στη­μα­τι­κή φλεγ­μο­νή των γε­νι­κευ­μέ­νων α­σβε­στώ­σε­ων

Χειρουργική αφαίρεση των ασβεστώσεων σε σοβαρές περι­πτώ­σεις, αν και οι ασβεστώσεις μπορεί να υποτροπιάσουν. Εάν η νόσος έχει ήπια δραστηριό­τητα και ο χειρουργός είναι έμπειρος, μπορεί να μην υπο­τροπιάσουν.

3.14.3   ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΝΕΑΝΙΚΗΣ ΔΕΡΜΑΤΟΜΥΟΣΙΤΙΤΙ­ΔΑΣ

Δερματικά έλκη – αγγειοπάθεια γαστρεντερικού :

  • ΕΦ ώσεις κυκλοφωσφαμίδης (500-750 mg/m2/μήνα) Χ 6 μήνες. Στη συνέ­χεια, με­θοτρε­ξάτη
  • Πρεδνιζόνη 2 mg/kg/24ωρο (σε 3 διηρημένες δόσεις)
  • Συμπληρωματικό ασβέστιο και βιταμίνη D
  • IVIG (εάν χρειασθεί)

Δυσφαγία – δυσφωνία :

  • ΕΦ ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης 30 mg/kg/24ωρο + μεθοτρεξάτη
  • IVIG (εάν χρειασθεί)
  • Συνέχιση της αγωγής αυτής μέχρις ότου η κατάποση – δυσφωνία αποκατα­σταθεί

Ασθενείς με ΝΔΜ χωρίς τις παραπάνω εκδηλώσεις :

  • Μεθοτρεξάτη 15-20 mg/m2/εβδ. + φυλλικό οξύ
  • Πρεδνιζόνη 2 mg/kg/24ωρο (σε 3 διηρημένες δόσεις)
  • Συμπληρωματικό ασβέστιο και βιταμίνη D

Μετά από 6 εβδομάδες, εάν η CPK είναι φυσιολογική και η μυϊκή ισχύς έχει βελτιωθεί, η πρεδνιζόνη μειώνεται κατά 10% κάθε 2 εβδομάδες. Εάν όχι, συνεχίζεται η αγωγή (2) μέχρις ότου η δυσφαγία – δυσφωνία βελ­τιω­θούν.

Μετά από 6-10 εβδομάδες, εάν προκύψει υποτροπή στη διάρκεια της μείωσης της πρεδνιζόνης → προ­σθήκη IVIG 2 gr/kg/δόση q 2 Χ 5 εβδομάδες και μετά κάθε μήνα → επανε­κτίμηση μετά από 6 και 12 μήνες.

Εάν δεν προκύψει υποτροπή → επανεκτίμηση μετά από 18-24 μήνες → εάν υπάρ­χει ύφεση της νόσου → μείωση μεθοτρεξάτης κάθε μήνα στη μικρό­τερη δυ­νατή δόση συ­ντήρησης. Εάν δεν υπάρξει ύφεση μετά από 18-24 μήνες → προσθήκη IVIG 2 gr/kg/δόση q 2 Χ 5 εβδομάδες και μετά κάθε μήνα.

3.14.4   ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΝΕΑΝΙΚΗΣ ΔΕΡΜΑΤΟΜΥ­ΟΣΙ­ΤΙΔΑΣ

Η παραδοσιακή θεραπεία της ΝΔΜ είναι τα κορτικοειδή σε μεγάλες δόσεις (πρεδνι-ζόνη 2 mg/kg/24ωρο) per os, σε 4 διηρημένες δόσεις επί 1 μήνα.

Η δόση αυτή μπορεί να μειωθεί σε 1 mg/kg/24ωρο όταν η μυϊκή ισχύς βελτιωθεί και τα επίπεδα της CPK στον ορό επιστρέψουν σε φυσιολογικά όρια. Η μείωση της δόσης του κορτικοειδούς σε ποσότητα και συχνότητα καθορίζεται ανάλογα με τον βαθμό της βελ­τίωσης της γενικό­τερης κλινικής κατάστασης και της μυϊκής ισχύος του παιδιού και τα επίπεδα της CPK.

Σε βαρύτερες περιπτώσεις ή σε περιπτώσεις οξείας έξαρσης της νόσου μπορούν να γί­νουν ΕΦ ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης. Οι ΕΦ ώσεις μπο­ρούν να χρησιμοποιηθούν και σαν αρχική θεραπεία για να περιορισθεί η τοξικότητα των κορτι­κοειδών. Η βραχυχ­ρόνια ενδοφλέβια χορήγηση κορτικοειδών μπορεί να βελτιώσει βραχυπρόθεσμα την μυϊκή ισχύ, αλλά δεν επηρεάζει την μακροπρόθεσμη έκβαση της νόσου.

Οι δερματικές αλλοιώσεις ανταποκρίνονται στην υδροξυχλωροκίνη, η οποία βοηθά και στη μείωση της δόσης των κορ­τικοειδών.

Ε­άν η νό­σος δεν αν­τα­πο­κρί­νε­ται στα κορ­τι­κο­ει­δή ή εμ­φα­νι­σθούν ο­ξεί­ες ε­πι­πλο­κές (π.χ. δερ­μα­τι­κά έλκη), χορηγούνται α­νο­σο­κα­τα­σταλ­τι­κά (με­θο­τρε­ξά­τη, κυ­κλo­φω­σφα­μί­δη, κυ­κλο­σπο­ρί­νη). Η πρώ­ι­μη χο­ρή­γη­ση των α­νο­σο­τρο­πο­ποι­η­τι­κών ε­πι­τρέ­πει τα­χύ­τε­ρη α­πο­κα­τά­στα­ση της νό­σου, με λι­γό­τε­ρα φάρ­μα­κα και λι­γό­τε­ρες υ­πο­λειμ­μα­τι­κές βλά­βες.

Σε περιπτώσεις ανθεκτικές στα κορτικοειδή και άλλα ανοσοκατασταλτικά μπορεί να γίνει θεραπεία με IVIG ή πλασμαφαίρεση. Οι IVIG μπορεί να χρησιμοποιηθούν και σαν αρχική θεραπεία, για να αποφευχθεί ο κίνδυνος των επιπλοκών της κορτικοειδο­θεραπείας.

3.15   ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η πρόγνωση της ΝΔΜ είναι γενικά καλή. Η οξεία φάση διαρκεί από λίγους μήνες, με πλήρη ύφεση των φυσικών σημείων και συμπτωμάτων, μέχρι υπο­τροπιάζοντα επει­σό­δια δραστηριότητας με πραγματική ύφεση μετά από 23 χρόνια.

Η απο­κατάσταση από την οξεία φάση στην παιδική και εφηβική ηλικία μπορεί να συ­νοδευθεί από ασβεστώσεις των μεσομύιων διαφραγμάτων οι οποίες μπορεί κατά δια­στήματα να προκαλέσουν εξασθένηση της μυϊκής λειτουργίας.

Πολύ μικρό ποσοστό ασθενών έχει συνεχιζόμενη δραστηριότητα επί πολλά χρόνια με μεγάλη μυϊκή απώλεια, σοβαρές συγκάμψεις μυών και γενικευμένες ασβε­στώσεις (Miller FW and Koetler BM, 1977). Σε μερικές περιπτώσεις, ανάνηψη από την οξεία φάση της νόσου μπορεί να ακολουθηθεί από εικόνα σκληροδερμίας, με έντονη σκλη­ροδακτυλία και ατροφία του δέρματος. Το 80% των παι­διών με ΔΜ έχει μονοφα­σική διαδρομή, ενώ το υπόλοιπο 20% έχει περισσότερο υφέ­σιμη διαδρομή. Το 1/2 των παι­διών αυτών έχει ει­κόνα πολυαγγειΐτιδας.



Who is who

Θέματα

Συλλογή Φωτογραφιών

Τι είναι ο ρευματολόγος

Βότανα-Φυσικές ουσίες