Έρευνα

Γνωρίζετε αν διατρέχετε κίνδυνο οστεοπόρωσης;:

Ενημερωτικές εκπομπές

ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑ Μύθοι και Αλήθειες
See video
Βότανα - Φυσικές ουσίες
See video
Τι είναι ο Ρευματολόγος
See video
Πόνοι στις αρθρώσεις
See video
Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα
See video
Έχω ρευματοειδή αρθρίτιδα;
See video
Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια
See video

Νεανική αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα

Ως νεανική αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα (ΝΑΣ) ορίζεται η χρόνια φλεγμονώδης αρθρίτιδα του περιφερικού και αξονικού σκελετού, η οποία έχει ισχυρή γενετική βάση και συνοδεύεται συνήθως από ενθεσίτιδα και πάντοτε αρνητικό RA test.

ΣΥΝΩΝΥΜΑ : Ρευματοειδής σπονδυλίτιδα, νόσος Marie-Strompell, νόσος von Bechterew.

ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΑΓΚΥΛΟΠΟΙΗΤΙΚΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΤΙΔΑΣ ΤΩΝ ΕΝΗΛΙΚΩΝ ΑΠΟ ΤΗΝ ΝΕΑΝΙΚΗ ΑΓΚΥΛΟΠΟΙΗΤΙΚΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΤΙΔΑ :

  • Στο 10-20% όλων των περιπτώσεων ΝΑΣ τα συμπτώματα αρχίζουν πριν από το 10ο έτος της ηλικίας
  • Η ενθεσίτιδα κυριαρχεί στα αρχικά στάδια της ΝΑΣ, ενώ τα σπονδυλικά συμπτώματα και ο περιορισμός της κινητικότητας μπορεί να εμφανισθούν μετά από πολλά χρόνια
  • Περιφερική αρθρίτιδα, ιδιαίτερα στα κάτω άκρα, και δακτυλίτιδα είναι συχνότερη στα παιδιά, παρά τους ενήλικες με ΑΣ
  • Συστηματικές εκδηλώσεις (π.χ. πυρετός, απώλεια βάρους, αναιμία, λευκοκυττάρωση) παρατηρούνται στα παιδιά στην έναρξη της νόσου συχνότερα απ΄ό,τι στους ενήλικες
  • Στα παιδιά, οι αρχικές ακτινογραφίες των ιερολαγονίων και της ΣΣ είναι συνήθως φυσιολογικές ή δυσερμήνευτες. Στις περιπτώσεις αυτές, η παρουσία του HLA-B27 ενισχύει την διάγνωση της σπονδυλαρθροπάθειας.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Επίπτωση : Η επίπτωση της ΑΣ είναι συνολικά 0.1-0.2%, αλλά μεγαλύτερη σε ορισμένους ιθαγενείς πληθυσμούς της Αμερικής και μικρότερη στους Αφρο-Aμερικανούς.

Συχνότητα : Στις διάφορες χώρες, η ΝΑΣ αποτελεί το 1-7% των παιδιών με χρόνια αρθρίτιδα (Andersson-Gare B et al, 1987; Malleson PN et al, 1996; Kaipiainen-Seppanen O and Savolainen A, 1996).

Η μικρότερη συχνότητα της ΑΣ απαντάται στους Βορειο-Αμερικανούς Mαύρους (Baum J and Ziff M, 1971) και στους Ιάπωνες (Sonozaki H et al, 1975) και η μεγαλύτερη, στους Ινδιάνους Haida του Καναδά (Gofton JP et al, 1966). Η διαφορά αυτή στη συχνότητα της ΑΣ αντανακλά εν μέρει την συχνότητα του HLA-B27 στους πληθυσμούς αυτούς.

Στη Βορειοδυτική Ελλάδα, σε πληθυσμό 500.000 ατόμων, διαπιστώθηκαν συνολικά 113 περιπτώσεις ΑΣ σε άτομα ηλικίας ≥16 ετών στο διάστημα 1983-2002 (Alamanos Y et al, 2004). Η συχνότητα αυτή είναι σημαντικά μικρότερη από άλλους λευκούς πληθυσμούς και μεγαλύτερη από τους Ιάπωνες.

Oι διαφορές στη συχνότητα της ΑΣ στις διάφορες φυλετικές και εθνικές ομάδες οφείλονται πιθανώς στην διαφορά της συχνότητας του HLA-B27.

Περίπου 1-2% των ατόμων με HLA -B27 εμφανίζει ΑΣ. Tο ποσοστό αυτό αυξάνεται σε 15-20% σε άτομα που έχουν πρώτου βαθμού συγγενείς με ΑΣ.

Φύλο : Η ΝΑΣ είναι πολύ συχνότερη στα αγόρια, παρά τα κορίτσια (Schaller J et al, 1969; Ladd JR et al, 1971; Sturrock RD et al, 1974; Bywaters EGL, 1976; Veys EM et al, 1976; Schaller JG, 1977; Hafner R, 1987). Στην Αγγλία, η σχέση αρρένων/θήλεα υπολογίζεται σε 2.7/1 (Gomez KS et al, 1997). Με βάση τις ακτινολογικές μελέτες σε ενήλικες αιμοδότες, η επίπτωση της ιερολαγονίτιδας στους άνδρες είναι σχεδόν ίση με τις γυναίκες (Calin A and Fries JF, 1975).

Τα κορίτσια με ΝΑΣ μπορεί να έχουν λιγότερο σοβαρές εκδηλώσεις (Masi AT, 1978) και οι γυναίκες με ΝΑΣ, συχνότερα περιφερική και, λιγότερο συχνά, αξονική προσβολή (Resnick D et al, 1976) από τους άνδρες. Οι άνδρες με ΝΑΣ εμφανίζουν σοβαρότερες ακτινολογικές αλλοιώσεις στη ΣΣ και τα ισχία.

Ηλικία : Η ΑΣ απαντάται συνήθως από την όψιμη εφηβική ηλικία μέχρι το 40ό έτος της ηλικίας. Μετά το 50ό έτος της ηλικίας είναι ασυνήθιστη, αν και ήπιες ή ασυμπτωματικές περιπτώσεις μπορεί να διαγνωσθούν σε μεγαλύτερη ηλικία.

Η ολιγοαρθρική ΝΑΣ επικρατεί στους άρρενες, ιδιαίτερα σε αγόρια ηλικίας >9 ετών, αν και εχει αναφερθεί σε παιδιά ηλικίας 3 ή 4 ετών.

Φυλή : Η επίπτωση της ΑΣ παραλληλίζεται με την επίπτωση του HLA-B27 στο γενικό πληθυσμό. Η επίπτωση της ΑΣ και του HLA-B27 είναι μεγαλύτερη σε Λευκούς και σε ορισμένους ιθαγενείς Αμερικανούς, συγκριτικά με τους Αφρο-Αμερικανούς, τους Ασιάτες και άλλες έγχρωμες εθνικές ομάδες.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Οι σπονδυλαρθροπάθειες είναι χρόνια φλεγμονώδη νοσήματα τα οποία προσβάλλουν τις ιερολαγόνιες αρθρώσεις και, σε μικρότερο βαθμό, τις περιφερικές αρθρώσεις και ορισμένα εξω-αρθρικά όργανα, όπως οι οφθαλμοί, το δέρμα και το καρδιαγγειακό σύστημα.

Η βασική παθολογοανατομική αλλοίωση της ΑΣ αφορά τις ενθέσεις δηλ. τις περιοχές πρόσφυσης των συνδέσμων, τενόντων και αρθρικής κάψας στα οστά (ενθεσοπάθεια). Η ενθεσοπάθεια είναι αποτέλεσμα φλεγμονής η οποία οδηγεί σε ασβέστωση και οστεοποίηση των ενθέσεων και των γειτονικών περιοχών.

Η φλεγμονή συνίσταται σε διήθηση από λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα και πολυμορφοπύρηνα λευκά αιμοσφαίρια και οδηγεί σε διαβρώσεις και σκλήρυνση του υποσυνδεσμικού οστού. Η διαδικασία αυτή αρχίζει συνήθως από τις ιερολαγόνιες αρθρώσεις, αλλά αφορά και άλλες ενθεσοπαθικές περιοχές, όπως οι λαγόνιες ακρολοφίες, το ισχιακό κύρτωμα, οι μείζονες τροχαντήρες, η επιγονατίδα και η πτέρνα.

Στα παρασπονδυλικά μαλακά μόρια οι φλεγμονώδεις αλλοιώσεις οδηγούν στον σχηματισμό νέου οστού μέσα στα εξωτερικά στρώματα του ινώδους δακτυλίου του μεσοσπονδυλίου δίσκου. Η περιφέρεια του δίσκου καταλαμβάνεται από υπεραιμικό κοκκιωματώδη ιστό προερχόμενο από το υποχόνδριο οστούν, ο οποίος αντικαθιστά τις ίνες του μεσοσπονδυλίου δίσκου με νέο οστούν.

Στις υμενικές αρθρώσεις αναπτύσσεται χρόνια υπερπλαστική υμενίτιδα, η οποία είναι αδύνατον να διακριθεί από την ΡΑ. Σε αντίθεση όμως με αυτήν, σχηματισμός πάννου δεν παρατηρείται και το υποχόνδριο οστούν και ο χόνδρος καταλαμβάνονται από αντιδραστικό ιστό προερχόμενο από το οστούν.

Σχηματισμός οστικών γεφυρών μεταξύ γειτονικών σπονδύλων (συνδεσμόφυτα) και προοδευτική ίνωση και οστεοποίηση της κάψας των εξωσπονδυλικών αρθρώσεων και των συνδέσμων είναι επίσης χαρακτηριστικά της νόσου.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ

Η αιτιολογία της ΑΣ είναι άγνωστη, αν και ενοχοποιούνται διάφοροι γενετικοί, ανοσολογικοί, λοιμώδεις και περιβαλλοντικοί παράγοντες.

Η ΝΑΣ έχει κλινικές, γενετικές και επιδημιολογικές ομοιότητες με νοσήματα όπως το σύνδρομο Reiter και η αντιδραστική αρθρίτιδα, τα οποία πιθανώς πυροδοτούνται από βακτηριδιακές εντερικές ή ουροποιογεννητικές λοιμώξεις, γι΄αυτό και φαίνεται ότι αντίστοιχα οι λοιμώξεις παίζουν ρόλο στη παθογένεση της ΝΑΣ, αν και η άποψη αυτή δεν έχει αποδειχθεί.

Αν και βακτηρίδια δεν έχουν απομονωθεί στις αρθρώσεις πασχόντων από ΑΣ, έχει παρατηρηθεί τοπική απάντηση σε αντιγόνα (Keat A, 1992).

Ενας άλλος παθογενετικός μηχανισμός της ΑΣ υποστηρίζεται ότι είναι η μοριακή μίμηση μεταξύ της Klebsiella ή άλλων βακτηριδιακών αντιγόνων με το HLA-B27. Υπέρ της άποψης αυτής συνηγορούν τα εξής :

Μερικά αντιγόνα της Klebsiella αντιδρούν σταυροειδώς με ένα γονιδιακό παράγωγο συνδεόμενο στενά με το HLΑ-B 27 ή ένα τροποποιημένο αντιγόνο B27 σε ασθενείς με ΑΣ (Geczy AF et al, 1980)

Klebsiella pneumoniae έχει ανευρεθεί στα κόπρανα ασθενών με ΑΣ συχνότερα από υγιή άτομα και φαίνεται ότι αντιδρά σταυροειδώς με το HLA-B27 

Στον ορό ασθενών με ΑΣ έχουν ανευρεθεί αυξημένα επίπεδα IgG και IgA αντισωμάτων έναντι ορισμένων ορότυπων της Klebsiella (Ahmadi K et al, 1998; Maki-Ikola O et al, 1998; Tiwana H et al, 2001).

Σε ασθενείς με ΑΣ, τα αντισώματα έναντι αντιγονικών καθοριστών της Klebsiella pneumoniae έχουν κυτταροτοξικές ιδιότητες έναντι δομικά σχετιζόμενων πρωτεϊνών του ξενιστή. Τα κυτταροτοξικά αυτά αντισώματα, σε συνδυασμό με Τ-κυτταρικές αλληλεπιδράσεις, μπορεί να παίζουν ρόλο στην αιτιοπαθογένεση της ΑΣ. Κατ΄ άλλους, η Klebsiella δεν συμμετέχει στην αιτιοπαθογένεση της ΑΣ (Toivanen P et al, 1999; Stone MA et al, 2004).

Τα βακτηρίδια αυτά μπορεί να εισδύουν στον ΓΕΣ γενετικά επιρρεπών ξενιστών, οδηγώντας σε χρόνια φλεγμονή και αύξηση της διαπερατότητας του εντέρου. Προοδευτικά, βακτηριδιακά αντιγόνα περιέχοντα αρθριτογόνα πεπτίδια εισέρχονται στον οργανισμό μέσω της κυκλοφορίας του αίματος. Η φλεγμονή ορισμένων τύπων συνδετικού ιστού (όπως οι ενθέσεις) μπορεί να ερμηνεύσει την συγγένεια με βακτηριδιακά αντιγόνα στις ειδικές αυτές περιοχές.

Σε murine κύτταρα, η έκφραση της επιφανείας του μορίου του HLA-B27 έχει τροποποιητική δράση στην διεισδυτική ικανότητα των αρθριτογόνων βακτηριδίων, όπως η Yersinia enterocolitica και η Salmonella Enteritidis (Kapasi K and Inman RD, 1992; Kapasi K and Inman RD, 1994).

Με την παρουσία βακτηριδίων, HLA-B27 θετικοί διαγονιδιακοί ποντικοί αναπτύσσουν νόσημα παρόμοιο με σπονδυλαρθροπάθεια, η οποία εκδηλώνεται με ιερολαγονίτιδα, ενθεσίτιδα, αρθρίτιδα, αλλοιώσεις δέρματος και ονύχων και προσβολή των οφθαλμών, της καρδιάς, του ΓΕΣ και του ουροποιογεννητικού σωλήνα των αρρένων (Taurog J, 1990; Breban M et al, 1993).

Oι εντερικές φλεγμονές μπορεί να παίζουν ρόλο στην παθογένεση της ΑΣ και της ΝΑΣ, δεδομένου ότι οι ασθενείς με σπονδυλαρθροπάθειες, κυρίως ΑΣ, είναι συνήθως άνδρες, έχουν συχνά οικογενειακό ιστορικό σπονδυλαρθροπαθειών και θετικό HLA-B27 και συχνότερα διαρροϊκές κενώσεις και κολονοσκοπικά εντερικές αλλοιώσεις τύπου Crohn (Mielants H et al, 1993; Mielants H et al, 1995).

Ο TNF-α και ο TGF-β παίζουν σημαντικό ρόλο στη φλεγμονώδη διαδικασία οδηγώντας σε ίνωση και οστεοποίηση στις περιοχές της ενθεσίτιδας. Η πρωτοπαθής παθολογία των σπονδυλαρθροπαθειών είναι ενθεσίτιδα με χρόνια φλεγμονή, περιλαμβανομένων CD4+ και CD8+ T λεμφοκυττάρων και μακροφάγων.

Κληρονομικότητα 

Στα παιδιά και τους ενήλικες, η ΑΣ έχει ισχυρή γενετική επιρρέπεια και θεαματική οικογενή επίπτωση. Η ΑΣ κληρονομείται σύμφωνα με το αυτοσωμικό επικρατές πρότυπο κληρονομικότητας, με διεισδυτικότητα περίπου 20% (Rubin LA et al, 1994).

Από τα 12 ζεύγη μονοζυγωτικών διδύμων εναρμονισμένων για αρθρίτιδα που μελετήθηκαν από την Ansell και συν. (Ansell ΒΜ et al, 1969), τα 6 είχαν θετικό HLA-B27, ένδειξη ότι έπασχαν από ΝΑΣ.

Στους ενήλικες, η ΑΣ παρατηρείται 10-20 φορές συχνότερα στους συγγενείς ασθενών με ΑΣ και 50-80 φορές, στους αδελφούς τους (Brewerton DA et al, 1973; Van der Linden SM et al, 1984).

Ο κίνδυνος απόκτησης ενός αγοριού με ΑΣ από έναν HLA-B27 ετεροζυγώτη με ΑΣ ανέρχεται σε 5-10%. Εάν το παιδί έχει θετικό HLA-B27, ο κίνδυνος αυτός προσεγγίζει το 20%, ενώ μηδενίζεται σχεδόν όταν το αντιγόνο αυτό απουσιάζει (Van der Linden SM et al, 1984). Ο κίνδυνος απόκτησης ενός κοριτσιού με ΝΑΣ είναι μικρότερος.

Σε ασθενείς με ΑΣ, το HLA-B27 σχετίζεται ισχυρά με την συχνότητα της ανταλλαγής των αδελφών χρωματιδών (SCE) (Ikbal M et al, 2003). Ιδιαίτερα, η συχνότητα των SCE σε ασθενείς με θετικό HLA-B27 είναι πολύ μεγαλύτερη από των ασθενών με αρνητικό HLA-B27.

Αντιγόνα ιστοσυμβατότητας

Η ΑΣ συνδέεται με διάφορα αντιγόνα ιστοσυμβατότητας, ιδιαίτερα HLA-B27  (ΠΙΝΑ-ΚΑΣ 42).

Το HLA-B27 περιλαμβάνει 26 διαφορετικά αλλήλια τα οποία κωδικοποιούν 24 διαφορετικούς υπότυπους (HLA-B*2701 έως B*2725), με εξαίρεση το B*2722. Τα 24 HLA-B27 αλλήλια (υπότυποι) φαίνεται ότι προέρχονται από τον περισσότερο διάχυτο υπότυπο, τον B*2705. Τρία από τα αλλήλια αυτά δεν συνδέονται με την ΑΣ : Το B*2706, στους πληθυσμούς της Νοτιοανατολικής Ασίας, το B*2709, στους κατοίκους της Σαρδηνίας, και το Β*2703, στους κατοίκους της Gambia της Αφρικής (Hill AVS et al, 1991).

Το HLA-B27 έχει την ισχυρότερη γενετική συσχέτιση με την ΑΣ και συμβάλλει στο μεγαλύτερο μερίδιο (15-60%) του γενετικού κινδύνου (Rubin LA et al, 1994; Brown MA et al, 1997). Συνολικά, τα γονίδια του μείζονος συμπλόκου ιστοσυμβατότητας (MHC), στα οποία περιλαμβάνεται το HLA-B27, ευθύνονται για το 50% της γενετικής επιρρέπειας για την ΑΣ.

  ΠΙΝΑΚΑΣ

ΓΕΝΕΤΙΚΕΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΕΙΣ ΜΕ ΑΓΚΥΛΟΠΟΙΗΤΙΚΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΤΙΔΑ ΤΩΝ ΕΝΗΛΙΚΩΝ  (ΑΣ) ΚΑΙ ΝΕΑΝΙΚΗ ΑΓΚΥΛΟΠΟΙΗΤΙΚΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΤΙΔΑ (ΝΑΣ)

ΑΝΤΙΓΟΝΟ

ΝΟΣΗΜΑ

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

HLA-B27

ΑΣ και ΝΑΣ

Brewerton DA et al, 1973

Schlosstein L et al, 1973

Ladd JR et al, 1971

Sturrock RD et al, 1974

Edmonds J et al, 1974

Bywaters EGL, 1976

Veys EM et al, 1976

HLA DRB1*08

Μεξικανοί με ΝΑΣ

Maksymowych WP et al, 1997

Cw1 και Cw2

 

Truog P et al, 1975

Van den Berg-Loonen EM et al, 1977

HLA-B60

ΑΣ

Robinson WP et al, 1989

Brown MA et al, 1996

HLA-Β60 και B61

ΑΣ σε HLA-B 27 (-) Ταϊβανέζους

Wei JC et al, 2004

HLA-A2

ΑΣ, ΝΑΣ, σπονδυλίτιδα

Oen K et al, 1982

HLA-A28

HLA-B27 θετικοί ασθενείς με ΑΣ

Arnett FH Jr et al, 1977

Calin A et al, 1977

Αλλήλιο LMP2A

ΑΣ και ΝΑΣ με ραγοειδίτιδα

Maksymowych WP et al, 1997

Β*4001 DRB1*08 DPB1*0301

Φαινότυπος LMP2 b/b

ΝΑΣ

Ploski R et al, 1995

Αλλήλιο HLA-B*1403 

Κάτοικοι Δυτικής Αφρικής με ΑΣ

Lopez-Larrea C et al, 1995

Αλλήλιο B*2702

Ελληνοκύπριοι με ΑΣ

Varnavidou-Nicolaidou A et al, 2004

LMP-2A

Μεξικανοί με ΑΣ, ΝΑΣ και ιρίτιδα

Maksymowych WP et al, 1997

Αλλήλιο IL-1RN*2

Καυκάσιοι με ΑΣ

van der Paardt M et al, 2002

Συσχέτιση HLA-B27 με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα

Το HLA-B27 συνδέεται ισχυρά με την ΑΣ (Brewerton DA et al, 1973; Schlosstein L et al, 1973) και την ΝΑΣ. Είναι θετικό στο 91% περίπου των ασθενών με ΝΑΣ (Sturrock RD et al, 1974; Edmonds J et al, 1974; Bywaters EGL, 1976; Veys EM et al, 1976), αλλά και στο 7% του φυσιολογικού πληθυσμού.

Σε μία μελέτη ανευρέθησαν πολυμορφισμοί μήκους θραυσμάτων εκ περιορισμού του HLA - B27, οι οποίοι είχαν εντυπωσιακή συσχέτιση με την ΑΣ (McDaniel DO et al, 1987).

Τα HLA-B27 θετικά άτομα με οικογενειακό ιστορικό ΑΣ έχουν 10πλάσιο κίνδυνο ανάπτυξης ΑΣ από τους ασθενείς με θετικό HLA-B27, αλλά χωρίς οικογενειακό ιστορικό ΑΣ (Van der Linden S et al, 1983).

Η ισχυρή συσχέτιση του HLA-B27 με την ΑΣ είναι ένδειξη ότι στην παθογένεσή της παίζουν σημαντικό ρόλο γενετικά καθορισμένοι μηχανισμοί (Calin A, 1983). Πάντως, ο μηχανισμός με τον οποίο το HLA-B27 δημιουργεί γενετική επιρρέπεια στην ανάπτυξη των οροαρνητικών σπονδυλαρθροπαθειών (ΑΣ, σύνδρομο Reiter, αντιδραστική αρθρίτιδα) είναι άγνωστος.

Δεδομένου ότι μόνο 1% των ατόμων με θετικό HLA-B27 αναπτύσσει ΑΣ, πιθανολογείται ότι η ΑΣ δημιουργείται από έναν άγνωστο περιβαλλοντικό παράγοντα σε άτομα με γενετική επιρρέπεια. Ακόμα και οι πρώτου βαθμού συγγενείς ασθενών με HLA-B27 αναπτύσσουν ΑΣ σε ποσοστό μόνο 15-20%.

O τρόπος με τον οποίο το HLA-B27 καθορίζει την εμφάνιση των αρθρικών εκδηλώσεων που συνοδεύουν ορισμένες λοιμώξεις δεν έχει προσδιορισθεί. Υποστηρίζεται ότι στους HLA-B27 θετικούς ασθενείς που αναπτύσσουν αντιδραστική αρθρίτιδα, οι λοιμογόνοι μικρο-οργανισμοί δεν εξοντώνονται πλήρως και παραμένουν μέσα στον ξενιστή (Granfors K, 1997).

Άλλες συσχετίσεις με αντιγόνα ιστοσυμβατότητας

Σε HLA-B27 αρνητικούς Καυκάσιους και Μεξικανούς Μεστίζο ασθενείς με ΑΣ, ο LMP2 πολυμορφισμός συνδέεται με εξωσπονδυλική νόσο (Maksymowych WP et al, 2000). Σε Μεξικανoύς με ΑΣ και ΝΑΣ, θετικό HLA-B27 και οξεία πρόσθια ραγοειδίτιδα, η συχνότητα των αλληλίων LMP2A είναι διπλάσια από την απαντώμενη σε ασθενείς χωρίς ραγοειδίτιδα (odds ratio 2.51) (Maksymowych WP et al, 1997).

Αύξηση των αλληλίων B*4001, DRB1*08 και DPB1*0301, όπως και του LMP2 b/b γενότυπου (ιδιαίτερα σε ασθενείς με οξεία ιριδοκυκλίτιδα), έχει παρατηρηθεί σε ασθενείς με ΝΑΣ, συγκριτικά με HLA-B27 θετικούς μάρτυρες ή ενήλικες με ΑΣ (Ploski R et al, 1995).

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Η ΝΑΣ αρχικά εκδηλώνεται με αρθρίτιδα μιάς ή περισσότερων περιφερικών αρθρώσεων, συνήθως των κάτω άκρων, σε συνδυασμό με ενθεσίτιδα σε μία ή περισσότερες περιοχές των γονάτων ή των ποδιών.

Συστηματικές εκδηλώσεις είναι συνήθως ελάχιστες, αν και μπορεί να υπάρχει δεκατική πυρετική κίνηση. Συμπτώματα από την οσφύ συνήθως απουσιάζουν στην έναρξη, αλλά παρουσιάζονται στη διαδρομή, της νόσου στους περισσότερους εφήβους.

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Είναι σπάνιες στην έναρξη, αλλ΄ όχι στα ενεργά στάδια, της νόσου :

  • Υψηλός πυρετός (στο 5-10% των ασθενών)
  • Απώλεια βάρους
  • Μυϊκή αδυναμία και ατροφία
  • Κόπωση
  • Λεμφαδενοπάθεια
  • Λευκοκυττάρωση
  • Αναιμία

ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Μυοσκελετικοί πόνοι. Η ΝΑΣ εκδηλώνεται αρχικά με πόνο στους γλουτούς, τους μηρούς, τους βουβώνες και τις πτέρνες ή τους ώμους, οι οποίοι συχνά είναι δύσκολο να εντοπισθούν. Οι περίεργοι χαρακτήρες του πόνου (ποιότητα, εντόπιση, συχνά αυτόματη εξαφάνισή του πρώιμα στη διαδρομή της νόσου), συνήθως καθυστερούν και αποπροσανατολίζουν την διάγνωση. Λιγότερο συχνά, η ΝΑΣ εκδηλώνεται με πόνο ή ευαισθησία στην ηβική σύμφυση, τα ισχιακά κυρτώματα και τις πλευροχόνδρινες διαρθρώσεις.

Πόνος στις πλευροστερνικές, τις στερνοκλειδικές και την στερνοξιφοειδή διάρθρωση, συχνά σε συνδυασμό με ευαισθησία στο κεντρικό άκρο της κλείδας, μπορεί να συνδέεται με σοβαρό περιορισμό της έκπτυξης του θώρακα.

Αξονική προσβολή. Σε αντίθεση με την ΑΣ των ενηλίκων, η ΝΑΣ σπάνια εκδηλώνεται με συμπτώματα προσβολής του αξονικού σκελετού. Μόνο το 24% των παιδιών με ΝΑΣ εμφανίζουν πόνο, δυσκαμψία ή περιορισμό της κινητικότητας της ΘΟΜΣΣ ή των ιερολαγονίων στην έναρξη της νόσου. Μερικά από τα παιδιά αυτά με θετικό HLA-B27 πληρούν τα διαγνωστικά κριτήρια της ΑΣ (πολυαρθρίτιδα, ενθεσίτιδα, εκδηλώσεις αξονικής προσβολής, ακτινολογική εικόνα ιερολαγονίτιδας) πρώιμα στη διαδρομή της νόσου.

Οι εκδηλώσεις της αξονικής προσβολής εμφανίζονται αρχικά στην ΟΜΣΣ και την ΘΜΣΣ και, λιγότερο συχνά, στην ΑΜΣΣ και τις ιερολαγόνιες. Μετά, ο πόνος και η ευαισθησία κυριαρχούν σ΄ολόκληρο τον αξονικό σκελετό.

Σε αντίθεση με τους ενήλικες, στο 50% των ασθενών με ΝΑΣ ο σπονδυλικός πόνος δεν βελτιώνεται με την κίνηση, αλλά επιδεινώνεται στη διάρκεια της ημέρας και υποχωρεί ελαφρώς στην ανάπαυση.

Ο πόνος και η δυσκαμψία της ΣΣ ή των ιερολαγονίων και ο περιορισμός της πρόσθιας κάμψης της ΣΣ ή της έκπτυξης του θώρακα αυξάνονται 2.5 χρόνια και κορυφώνονται, 5-10 χρόνια, μετά την έναρξη της νόσου. Ανεξάρτητα από την ηλικία του ασθενούς ή την διάρκεια της νόσου, φαίνεται ότι μόνο οι ασθενείς με πόνο και δυσκαμψία και ευαισθησία στην ΣΣ και τις ιερολαγόνιες έχουν αντικειμενικά σημεία.

Σπάνια, τα παιδιά με ΝΑΣ έχουν συμπτώματα αξονικής προσβολής και αναπτύσσουν ακτινολογική εικόνα ιερολαγονίτιδας 2-3 χρόνια μετά την έναρξη της νόσου. Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις, η ΝΑΣ έχει εκδηλώνεται με σπονδυλοδισκίτιδα (Prohaska E et al, 1991) ή υπεξάρθρημα της ατλαντοαξονικής (Thompson GH et al, 1982). Το υπεξάρθρημα της ατλαντοαξονικής μπορεί να εμφανισθεί χωρίς να υπάρχουν ενδείξεις προσβολής άλλων αρθρώσεων ή να συνδυάζεται με ήπια περιφερική αρθροπάθεια και ενίοτε ελάχιστες ή καθόλου ακτινολογικές αλλοιώσεις ιερολαγονίτιδας.

Περιφερική αρθροπάθεια. Είναι κοινή σχεδόν εκδήλωση των ασθενών με ΝΑΣ και κλινικά πανομοιότυπη με την αρθρίτιδα της ΝΙΑ. Σε αντίθεση με τους ενήλικες με ΑΣ, αποτελεί την πρώτη εκδήλωση της νόσου στο 82% των παιδιών με ΝΑΣ. Είναι ασύμμετρη ή προσθετική και μπορεί να υφεθεί πλήρως και να υποτροπιάσει μετά από πολλά χρόνια.

Στην έναρξη της νόσου, η προσβολή των αρθρώσεων των κάτω άκρων είναι πολύ περισσότερο χαρακτηριστική (82%) από την προσβολή των άνω άκρων (16%). Συνήθως προσβάλλονται μερικές μόνον αρθρώσεις (≤ 4), αν και στο 25% περίπου των παιδιών με ΝΑΣ η νόσος εκδηλώνεται με πολυαρθρίτιδα.

Οι περιφερικές αρθρώσεις προσβάλλονται συχνότερα από τις κεντρικότερες. Μεμονωμένη προσβολή του ισχίου μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση της ΝΑΣ (Kleinman P et al, 1977), πολύ σπάνια όμως της ΝΙΑ. Οι ώμοι συνήθως δεν προσβάλλονται, μπορεί όμως να προσβληθούν οι κροταφογναθικές και τελευταίες, από πλευράς συχνότητας, οι μικρές αρθρώσεις των χεριών. Προσβολή των μικρών αρθρώσεων των δακτύλων των ποδιών είναι σπάνια στη ΝΙΑ, αλλ΄ όχι ασυνήθιστη στη ΝΑΣ.

Φλεγμονή των αρθρώσεων του ταρσού (ταρσίτιδα) είναι πολύ χαρακτηριστική σε πολλά παιδιά με ΝΑΣ, και εκδηλώνεται με πόνο, ευαισθησία και περιορισμό της κινητικότητας του μέσου ποδιού. Η ταρσίτιδα, σε συνδυασμό με προσβολή της 1ης μεταταρσιοφαλαγγικής, συχνά οδηγεί σε χαρακτηριστική παραμόρφωση των άκρων ποδιών.

Ενθεσίτιδα. 

Είναι χαρακτηριστική πρώιμη εκδήλωση και συχνότερη στη ΝΑΣ, παρά στην ΑΣ. Η ύπαρξή της επιτρέπει την διάκριση της ΝΑΣ από την ΝΙΑ.

Εκδηλώνεται με πόνο και ευαισθησία στην κατάφυση του Αχίλλειου τένοντα στην πτέρνα, του επιγονατιδικού συνδέσμου, στο κνημιαίο κύρτωμα, των τετρακεφάλων, στην επιγονατίδα, και της πελματιαίας απονεύρωσης στην πτέρνα, τις κεφαλές των μεταταρσίων και την βάση του 5ου μεταταρσίου. Λιγότερο συχνά, εντοπίζεται στους μείζονες τροχαντήρες, τις πρόσθιες άνω λαγόνιες άκανθες, την ηβική σύμφυση και τα ισχιακά κυρτώματα και σπάνια στα άνω άκρα. Ο πόνος μπορεί να είναι έντονος και να κυριαρχεί της κλινικής εικόνας.

ΔΙΑΡΡΟΙΑ Ή ΟΥΡΗΘΡΙΤΙΔΑ

Είναι ενδεικτικές συνδρόμου Reiter ή εντεροπαθητικών αρθροπαθειών.

ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Στη ΝΑΣ, κλινικά σημαντικές καρδιαγγειακές επιπλοκές είναι σπάνιες (Stamato T et al, 1995), αλλά ενίοτε σοβαρές. Πάντως, υποκλινική καρδιαγγειακή προσβολή είναι συχνή και μπορεί να υπάρχει σαν μεμονωμένη κλινική οντότητα σε συνδυασμό με θετικό HLA-B27. Αντίθετα, η καρδιά προσβάλλεται στο 5% περίπου των ενηλίκων με ΑΣ, 15, κατά μέσον όρο, χρόνια μετά την εμφάνιση της σπονδυλίτιδας (Johnson WL and Toone E, 1968).

Καρδιαγγειακές εκδηλώσεις :

  • Αορτίτιδα κατιούσας αορτής, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε διάταση του αορτικού δακτυλίου και ανεπάρκεια της αορτής  (Pelkonen P et al, 1984; Simpson J et al, 1995; Kim TH et al, 1997). Η ανεπάρκεια της αορτής μπορεί να προηγείται των συμπτωμάτων της σπονδυλίτιδας.
  • Ανεπάρκεια μιτροειδούς (σπάνια)
  • Κολποκοιλιακός αποκλεισμός (ακόμα και πλήρης), λόγω ίνωσης του συστήματος αγωγιμότητας

ΟΞΕΙΑ ΠΡΟΣΘΙΑ ΡΑΓΟΕΙΔΙΤΙΔΑ (ΙΡΙΤΙΔΑ΄Η ΙΡΙΔΟΚΥΚΛΙΤΙΔΑ)

  • Είναι η συχνότερη εξω-αρθρική εκδήλωση της ΑΣ. Παρατηρείται στο 20-30% των ενηλίκων με ΑΣ, ιδιαίτερα με περιφερική αρθρίτιδα, και πολύ συχνότερα με θετικό HLA-B27 (84-90%), αλλά ίσως λιγότερο συχνά στη ΝΑΣ. Το 30-50% των ασθενών με πρόσθια ραγοειδίτιδα έχει ή θα αναπτύξει ΑΣ.
  • Εκδηλώνεται κλινικά με πόνο και οφθαλμική ερυθρότητα, φωτοφοβία, δακρύρροια και θόλωση της όρασης.
  • Είναι συνήθως ετερόπλευρη, μπορεί, σπάνια, να προηγείται των μυοσκελετικών ενοχλημάτων και συχνά υποτροπιάζει.  Οι προσβολές συνήθως υποχωρούν μετά από 2-3 μήνες με την θεραπεία και γενικά δεν αφήνουν υπολειμματικές αλλοιώσεις, εκτός εάν θεραπευθούν ανεπαρκώς ή καθυστερήσουν να θεραπευθούν.
  • Μπορεί να συνδυάζεται με/ή ακολουθεί άλλες σπονδυλαρθροπάθειες, όπως π.χ. σύνδρομο Reiter (5-10%), αδιαφοροποίητες σπονδυλαρθροπάθειες (2-5%) και ψωριασική αρθρίτιδα (<1%), και να συνδέεται με μεμονωμένη φλεγμονώδη εντεροπάθεια. 

ΝΕΦΡΙΚΗ ΠΡΟΣΒΟΛΗ

Είναι σπάνια στη ΝΑΣ.

Αμυλοείδωση. Είναι εξαιρετικά σπάνια στα ρευματικά νοσήματα της παιδικής ηλικίας, ιδιαίτερα στη Βόρεια Αμερική. Στην Αγγλία, πριν από το 1980, είχε παρατηρηθεί στο 3.8% των ασθενών με ΝΑΣ.

Εχει αναφερθεί κυρίως σε ασθενείς με μακροχρόνια νόσο και σοβαρή, ενεργό, προσβολή της ΣΣ και των περιφερικών αρθρώσεων και αύξηση των δεικτών οξείας φάσης (ΤΚΕ, CRP) και μπορεί να οδηγήσει σε πρωτεϊνουρία και νεφρική ανεπάρκεια.

IgA νεφροπάθεια.

Θηλοειδής νέκρωση, πιθανώς δευτεροπαθώς στα ΜΣΑΦ (Allen RC et al, 1986a).

ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΓΕΣ

Ασυμπτωματική φλεγμονή του εγγύς παχέος εντέρου και του τελικού ειλεού, στο 60% των ασθενών με ΑΣ και αδιαφοροποίητες σπονδυλαρθροπάθειες.

Φλεγμονώδεις εντεροπάθειες (ελκώδης κολίτιδα, νόσος Crohn), στο 4% περίπου των ασθενών με ΝΑΣ.

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΠΡΟΣΒΟΛΗ

Διαταραχές πνευμονικής λειτουργίας. Παρατηρούνται στο 33% των ασθενών με ΝΑΣ (Camiciottoli G et al, 1999). Οι ασθενείς αυτοί έχουν συνήθως φυσιολογική απλή ακτινογραφία και έκπτυξη του θώρακα και απουσία συμπτωμάτων από το αναπνευστικό, αν και ενίοτε εμφανίζουν διαταραχές των TFT. Οι TFT δείχνουν συνήθως μείωση της βίαιης ζωτικής χωρητικότητας και μερικές φορές αύξηση της λειτουργικής υπολειπόμενης χωρητικότητας και του υπολειπόμενου όγκου και σπάνια ελάττωση της DLCO.

Περιοριστική πνευμονοπάθεια. Παρατηρείται σε ασθενείς με ΑΣ τελικού σταδίου και είναι αποτέλεσμα περιορισμού της έκπτυξης του θώρακα λόγω προσβολής των πλευροσπονδυλικών και πλευροστερνικών διαρθρώσεων.

Πνευμονική ίνωση. Αναπτύσσεται σπάνια σε ασθενείς με σοβαρή νόσο. Είναι αμφοτερόπλευρη, εντοπίζεται στις κορυφές των πνευμόνων και μπορεί να οδηγήσει στη δημιουργία σπηλαίων, τα οποία εποικίζονται από βακτηρίδια ή μύκητες (π.χ. ασπέργιλλο) προκαλώντας δύσπνοια, βήχα και αιμόπτυση.

ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

Είναι σπάνια στη ΝΑΣ.

Νευρολογικές επιπλοκές : Είναι συχνές και δευτεροπαθείς σε κατάγματα της αγκυλωμένης ΣΣ, τα οποία πολύ δύσκολα απεικονίζονται στις απλές ακτινογραφίες.

Αυχενική μυελοπάθεια : Είναι αποτέλεσμα υπεξαρθρήματος της ατλαντοαξονικής, στο οποίο οι ασθενείς με ΑΣ είναι επιρρεπείς.

Σύνδρομο ιππούριδας, σε ασθενείς με σοβαρή, μακροχρόνια νόσο.

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΣΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

Οστεοπενία–οστεοπόρωση. Παρατηρείται σε ασθενείς με μακροχρόνια σπονδυλίτιδα.

Συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων, γι΄ αυτό και οι ασθενείς με ΑΣ και σοβαρή  σπονδυλίτιδα που έχουν οξείες εξάρσεις αυχεναλγίας ή οσφυαλγίας, ιδιαίτερα μετά από κακώσεις, πρέπει να ελέγχονται με απλές ακτινογραφίες ή/και αξονική ή μαγνητική τομογραφία για πιθανό κάταγμα.

Έκτοπη οστεοποίηση, μετά από ολική αρθροπλαστική του ισχίου.

ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Ιερολαγόνιες : Πόνος με την άμεση πίεση πάνω από τις ιερολαγόνιες, την συμπίεση της λεκάνης ή την διάσταση των ιερολαγονίων (δοκιμασία Patrick).

Σπονδυλική στήλη :

  • Πόνος ή δυσκαμψία ΟΜΣΣ, συχνά με κατάργηση της φυσιολογικής οσφυϊκής λόρδωσης ή θωρακική κύφωση. Ακαμψία της ΣΣ, χαρακτηριστική της μακροχρόνια εγκατεστημένης ΑΣ, σπάνια παρατηρείται στη ΝΑΣ
  • Ευθειασμός της ΘΟΜΣΣ κατά την κάμψη του κορμού προς τα εμπρός
  • Περιορισμός υπερέκτασης ΣΣ (ένδειξη πρώιμης αξονικής προσβολής)
  • Ασυμμετρία στην πλάγια κάμψη ή περιστροφή της ΣΣ. Είναι ένδειξη ετερόπλευρης προσβολής των αποφυσιακών αρθρώσεων, ενώ απώλεια της υπερέκτασης της ΣΣ, σπονδυλίτιδας.
  • Ελάττωση της απόστασης ακροδακτύλων-εδάφους, κατά την πρόσθια κάμψη της ΟΜΣΣ. Η δοκιμασία αυτή παράγεται πτωχά και δεν σχετίζεται με την δοκιμασία Schober, ενώ δεν αντανακλά μόνο την κάμψη της οσφύος, αλλά και του ισχίου. Οι διαδοχικές εκτιμήσεις της κινητικότητας της ΘΟΜΣΣ με την δοκιμασία Schober βοηθούν στην παρακολούθηση της προόδου της νόσου.  

Θώρακας : Φυσιολογικά, η έκπτυξη του θώρακα ποικίλλει σε μεγάλο βαθμό και το εύρος του με βάση την ηλικία και το φύλο δεν έχει προσδιορισθεί.

Στα παιδιά με ΑΣ, οι διαδοχικές μετρήσεις της περιμέτρου του θώρακα μπορεί να διαπιστώσουν τον προοδευτικό περιορισμό της έκπτυξης. Ακόμα και αν δεν υπάρχουν συμπτώματα, η έκπτυξη του θώρακα των παιδιών με ΑΣ μπορεί να περιορισθεί σε 1-2 cm. Στους εφήβους, έκπτυξη του θώρακα <5 cm (διαφορά μέγιστης εκπνοής από μέγιστη εισπνοή) μετρημένη στο 4ο μεσοπλεύριο διάστημα πρέπει να αντιμετωπίζεται με περίσκεψη.

Ενθεσοπάθεια. Οι ενθεσοπαθικές περιοχές (επιγονατίδα, κνημιαίο κύρτωμα, πρόσφυση Αχίλλειου τένοντα ή πελματιαίας περιτονίας στην πτέρνα, πρόσφυση πελματιαίας περιτονίας στο 5ο μετατάρσιο, κεφαλές μεταταρσίων) πρέπει να ελέγχονται σε κάθε παιδί με υποψία σπονδυλαρθροπάθειας.

Το προσεκτικό ιστορικό και η επισταμένη ψηλάφηση των ενθέσεων μπορεί να αποκαλύψει προηγηθείσα ή ενεργό φλεγμονή. Η ευαισθησία εντοπίζεται λιγότερο συχνά στους μείζονες τροχαντήρες, την πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα, την ηβική σύμφυση και τα ισχιακά κυρτώματα και σπάνια στις ενθέσεις των άνω άκρων.

Πόνος ή ευαισθησία στην έκφυση του μακρού προσαγωγού κοντά στην ηβική σύμφυση και στις πλευροχονδρικές διασταυρώσεις, αν και ασυνήθιστος, συνηγορεί υπέρ της ΝΑΣ.

Η προσεκτική παρακολούθηση της στάσης και της βάδισης μπορεί να αποκαλύψει ότι το παιδί στέκεται ή κινείται με τέτοιον τρόπο, ώστε να αποφεύγει την φόρτιση των φλεγμαινουσών ενθέσεων.

Αλλα ευρήματα : Πόνος στις πλευροστερνικές και πλευροσπονδυλικές διαρθρώσεις και ευαισθησία στην στερνοξιφοειδή και στερνοκλειδική διάρθρωση, με την ψηλάφηση

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

  • Αύξηση αιμοπεταλίων και ΤΚΕ (συχνά), η οποία μπορεί να διαρκέσει πολλά χρόνια. Μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ (>100 mm/h) απαντάται περιστασιακά στη ΝΑΣ, αλλά πρέπει να βάζει στη σκέψη τις ασυμπτωματικές φλεγμονώδεις εντεροπάθειες. Αντίστροφα, φυσιολογική ΤΚΕ μπορεί να συνοδεύει κλινικά ενεργό νόσο.
  • Αναιμία, συνήθως ήπια και χαρακτηριστική της αναιμίας η οποία συνοδεύει την χρόνια φλεγμονή
  • Φυσιολογικά ή μετρίως αυξημένα λευκά αιμοσφαίρια
  • Αύξηση επιπέδων ανοσοσφαιρινών ορού, η οποία αντανακλά την φλεγμονή
  • Εκλεκτική ανεπάρκεια της IgA
  • Αρνητικό RA test
  • Αρνητικά ΑΝΑ
  • Θετικό HLA-B27, στο 90% των παιδιών με ΑΣ. Δεν είναι διαγνωστικό της ΝΑΣ, αλλά μάλλον δείκτης κινδύνου.

Η διάγνωση της ΝΑΣ βασίζεται στα κλινικά χαρακτηριστικά της νόσου και η χρήση των HLA για διαγνωστικούς σκοπούς μπορεί να αποπροσανατολίσει την διάγνωση, αν και μπορεί να βοηθήσει στη ταξινόμηση των ασθενών με σπονδυλαρθροπάθειες.

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Οι ιστολογικές αλλοιώσεις της ΝΑΣ είναι πιθανώς παρόμοιες με τις παρατηρούμενες σε ενήλικες με ΑΣ. Γενικά, η υμενίτιδα της ΑΣ είναι πιθανώς πολύ ηπιότερη και λιγότερο καταστρεπτική στις περιφερικές αρθρώσεις από την αρθρίτιδα της ΡΑ (Julkunen H, 1966). Ουσιαστικά δεν μπορεί να διακριθεί από την της ΡΑ, αν και το αρθρικό υγρό μπορεί να περιέχει σχετικά περισσότερα πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα.

Τα κύτταρα της αρθρικής μεμβράνης των παιδιών με ΝΑΣ εκφράζουν παράγοντες νέκρωσης όγκου (TNF-α και TNF-β) και υποδοχείς του TNF παρόμοιους με εκείνους των παιδιών με ΝΙΑ (Grom AA et al, 1996).

Η ενθεσίτιδα χαρακτηρίζεται από μη ειδική φλεγμονή. Κοκκιωματώδης ιστός, διηθημένος από λεμφοκύτταρα και πλασματοκύτταρα και προκαλώντας τοπική οστεΐτιδα, αντικαθιστά το οστούν και την χόνδρινη πρόσφυση των συνδέσμων ή των τενόντων. Η επούλωση των αλλοιώσεων αυτών οδηγεί στην δημιουργία οστικής άκανθας.

Όταν η διαδικασία αυτή συντελείται στην είσδυση της πελματιαίας περιτονίας στην πτέρνα, δίνει γένεση σε πτερνική άκανθα. Όταν παρατηρείται στην πρόσφυση των εξωτερικών ινών του ινώδους δακτυλίου στις προσθιοπλάγιες επιφάνειες των σπονδυλικών σωμάτων, σε συνδεσμόφυτα.

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Η απλή ακτινογραφία είναι η σημαντικότερη απεικονιστική μέθοδος για την διάγνωση και παρακολούθηση της ΑΣ, αν και δεν μπορεί να αναδείξει την πρώιμη ιερολαγονίτιδα και τις ήπιες αλλοιώσεις των πρόσθιων στοιχείων της ΣΣ.

ΩΜΟΙ

  • Ομοιομερής στένωση μεσάρθριου διαστήματος
  • Οστεοπόρωση
  • Διαβρώσεις της κεφαλής του βραχιονίου, ιδιαίτερα στο άνω έξω τμήμα της, οι οποίες μπορεί να οδηγήσουν σε πλήρη καταστροφή της περιοχής (σημείο «πέλεκυ»)

ΙΣΧΙΑ

  • Συμμετρική προσβολή
  • Ομοιόμορφη στένωση μεσάρθριου διαστήματος
  • Αξονική μετανάστευση μηριαίας κεφαλής
  • Περιοστίτιδα
  • Κυκλοτερής οστεοφύτωση (περιλαίμιο από οστεόφυτα) στην συνένωση κεφαλής - αυχένα
  • Αρθροκατάδυση (στο 1/3 των ασθενών με ΑΣ)

ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΣΤΗΛΗ

Οι ακτινολογικές αλλοιώσεις στην ΟΙΜΣΣ είναι σπανιότερες και παρατηρούνται πολύ αργότερα από της ιερολαγονίτιδας (Ladd JR et al, 1971).        

Διαβρώσεις. Παρατηρούνται στις αποφυσιακές και στερνοπλευρικές διαρθρώσεις, οι οποίες τελικά αγκυλώνονται. Σε αντίθεση με την ΑΣ των ενηλίκων, είναι ασυνήθιστες στην ηβική σύμφυση των παιδιών με ΝΑΣ.

Μικρές διαβρώσεις στις γωνίες των σωμάτων των σπονδύλων περιβαλλόμενες από αντιδραστική σκλήρυνση είναι πρώϊμο ακτινολογικό εύρημα σπονδυλίτιδας (σημείο «στίλβουσας γωνίας» ή αλλοίωση Romanus).

Τετραγωνισμός σπονδύλων. Είναι ένα από τα χαρακτηριστικότερα ακτινολογικά ευρήματα της ΑΣ και αποτέλεσμα του συνδυασμού διαβρώσεων της γωνίας των σωμάτων των σπονδύλων και εναπόθεσης περιοστικού νέου οστού στην πρόσθια επιφάνειά τους.

Παρατηρείται καλύτερα στην ΟΜΣΣ, όπου η πρόσθια επιφάνεια των σπονδυλικών σωμάτων είναι φυσιολογικά κοίλη, ενώ οι θωρακικοί σπόνδυλοι ακτινολογικά έχουν  τετράγωνο σχήμα.

Συνδεσμόφυτα. Ο τετραγωνισμός των σπονδύλων ακολουθείται από τον σχηματισμό συνδεσμοφύτων, δηλ. οστεοποίηση των εξωτερικών ινών του ινώδους δακτυλίου, τα οποία γεφυρώνουν τις γωνίες των σπονδύλων μεταξύ τους.

Τα συνδεσμόφυτα είναι η σφραγίδα της προχωρημένης ΑΣ στους ενήλικες, αν και παρατηρούνται και στην αλκαπτονουρία. Στα παιδιά και τους εφήβους είναι σπάνια, αν και σε μερικούς ασθενείς με νεανική ΑΣ αναπτύσσονται στην διάρκεια της ενήλικης ζωής. Διαφέρουν ακτινολογικά από τα οστεόφυτα στο ότι είναι σχεδόν κάθετα, εξορμώμενα από τις γωνίες των σπονδυλικών σωμάτων.

Η πλήρης αγκύλωση των σπονδυλικών σωμάτων και άλλων συνδεόμενων περιοχών από συνδεσμόφυτα προσδίδει στην ΣΣ εικόνα τύπου ινδοκαλάμου («μπαμπού»).

Οστεοποίηση. Η οστεοποίηση του οπίσθιου μεσοσπονδύλιου συνδέσμου, σε συνδυασμό με συνένωση των ακανθωδών αποφύσεων, απεικονίζεται στις πρόσθιες απλές ακτινογραφίες σαν συμπαγής μέση κάθετη πυκνή γραμμή. Παρασπονδυλική οστεοποίηση παρατηρείται και στην ψωρίαση και το σύνδρομο Reiter.

Ασβεστώσεις. Αναπτύσσονται σε έναν ή περισσότερους μεσοσπονδύλιους δίσκους και σχετίζονται με αγκύλωση των αποφυσιακών αρθρώσεων και γειτονικά συνδεσμόφυτα

Κατάγματα. Παρατηρούνται σε ασθενείς με εγκατεστημένη ΑΣ και συνήθως στην θωρακοοσφυϊκή και την αυχενοθωρακική μοίρα της ΣΣ και σπάνια στο ανώτερο τμήμα της ΑΜΣΣ και την ατλαντοαξονική. Είναι τυπικά εγκάρσια, εκτείνονται από την πρόσθια έως την οπίσθια επιφάνεια του σώματος του σπονδύλου και συχνά διέρχονται μέσω του οστεοποιημένου δίσκου (κατάγματα τύπου «κιμωλίας»).

Περιοστίτιδα. Eίναι ασυνήθιστη στα παιδιά, αλλά μπορεί να παρατηρηθεί στις λαγόνιες ακρολοφίες ή τους κατώτερους ηβικούς κλάδους.

Ψευδάρθρωση. Παρατηρείται σε περιοχές δισκοσπονδυλικής καταστροφής και γειτονικής σκλήρυνσης (αλλοίωση Andersson).

Μπορεί να υποδύεται λοίμωξη του μεσοσπονδύλιου δίσκου, αν και συνήθως αναπτύσσεται σε έδαφος προηγηθέντος μη ανιχνευθέντος κατάγματος ή μη αγκυλωμένου τμήματος. Ακτινολογικά απεικονίζεται σαν γραμμοειδής υπόπυκνη περιοχή με σκληρυντικά όρια στα πρόσθια σπονδυλικά στοιχεία

ΓΟΝΑΤΑ

  • Οστική υπερτροφία
  • Ομοιομερής στένωση μεσάρθριου διαστήματος

ΛΕΚΑΝΗ

  • Περιοστίτιδα λαγόνιων ακρολοφιών ή κατώτερου τμήματος ηβικής σύμφυσης
  • Διαβρώσεις και ασάφεια του υποχόνδριου οστού εκατέρωθεν της ηβικής σύμφυσης, σε συνδυασμό με σκλήρυνση και ενίοτε στένωση και οστική αγκύλωση. Όπως και στις ιερολαγόνιες, μετά την πλήρη αγκύλωση της άρθρωσης η σκλήρυνση περιορίζεται ή εξαφανίζεται.
  • Ιερολαγονίτιδα (αμφοτερόπλευρη)
  • Διάχυτη οστεοπόρωση λεκάνης
  • Ασάφεια υποχόνδριων ορίων
  • Διαβρώσεις (αρχικά στην λαγόνια πλευρά)
  • Αντιδραστική σκλήρυνση
  • Στένωση μεσάρθριου διαστήματος
  • Αγκύλωση (όψιμα)

ΙΕΡΟΛΑΓΟΝΙΕΣ

Η απλή face ακτινογραφία της λεκάνης αρκεί για την εκτίμηση των ιερολαγονίων και εκθέτει το παιδί σε χαμηλή ακτινοβολία. Μερικοί Παιδο-Ακτινολόγοι προτιμούν προσθιοπίσθια, στερεοσκοπική ή υπό γωνία 30ο απλή ακτινογραφία ή λοξές ¾ ακτινογραφίες λεκάνης, για την καλύτερη απεικόνιση των ιερολαγονίων.

Στους ενήλικες με ΑΣ, η ιερολαγονίτιδα απεικονίζεται ακτινολογικά πρώιμα, ενώ στα παιδιά με ΑΣ, συνήθως μετά την πρώτη 5ετία της νόσου. Σε μία μελέτη παιδιών με ΑΣ, έγινε ακτινολογικά ορατή 6.5, κατά μέσον όρο, χρόνια (εύρος 1-15 χρόνια) μετά την έναρξη των συμπτωμάτων.

Οι χαρακτηριστικές ακτινολογικές αλλοιώσεις των ιερολαγονίων, των περιφερικών αρθρώσεων και των ενθέσεων βοηθούν σημαντικά στην διάγνωση και επιβεβαιώνουν την κλινική εντύπωση (Riley MJ et al, 1971; Azouz EM and Duffy CM, 1995).

Σύμφωνα με τα κριτήρια της Νέας Υόρκης, η ακτινολογική απεικόνιση της αμφοτερόπλευρης ιερολαγονίτιδας είναι απαραίτητη για την επισφράγιση της ΑΣ. Πάντως, στη ΝΑΣ οι κλασικές ακτινολογικές αλλοιώσεις της αμφοτερόπλευρης ιερολαγονίτιδας απεικονίζονται συνήθως πολλά χρόνια μετά την έναρξη της νόσου, ενώ δεν περιλαμβάνονται στα διαγνωστικά κριτήρια της ERA (Fink CW, 1995; Petty RE et al, 1998).

Η ιερολαγονίτιδα είναι τυπικά συμμετρική, αν και στα πρώιμα στάδια μπορεί να είναι ασύμμετρη. Ασύμμετρη ιερολαγονίτιδα μπορεί να παρατηρηθεί και στις λοιμώδεις αρθρίτιδες. Συμμετρική προσβολή των ιερολαγονίων παρατηρείται και σε άλλα νοσήματα, όπως η ψωριασική αρθρίτιδα, το σύνδρομο Reiter, οι εντεροπαθητικές αρθροπάθειες, ο υπερπαραθυρεοειδισμός και η πυκνωτική οστεΐτιδα του λαγονίου.

Οι αλλοιώσεις παρατηρούνται και στο υμενικό (κατώτερο) και το συνδεσμικό (ανώτερο) τμήμα των ιερολαγονίων και είναι εντονότερες στη λαγόνια πλευρά των αρθρώσεων. Η ιερή πλευρά της άρθρωσης καλύπτεται από υάλινο χόνδρο, ενώ η λαγόνια προστατεύεται μόνον από μία λεπτή ινοχόνδρινη στιβάδα. Η μειονεκτική αυτή κατασκευή μπορεί να ευθύνεται για την μεγαλύτερη συχνότητα ανάπτυξης των ανωμαλιών στη λαγόνια πλευρά των ιερολαγονίων. Μόνο το κατώτερο 1/3 έως 1/2 της ιερολαγόνιας άρθρωσης είναι διαρθρωτικό και περικλείεται από υμενική μεμβράνη, ενώ το ανώτερο τμήμα αποτελείται από ινώδη συνόστωση (Bellamy N et al, 1983).

Αρχικά, οι αλλοιώσεις συνίστανται σε στικτή περιαρθρική οστεοπόρωση, ιδιαίτερα στο μέσο και κάτω τμήμα της άρθρωσης, και ασάφεια του αρθρικού περιγράμματος. Αργότερα, αναπτύσσονται υποχόνδριες οστικές διαβρώσεις στην λαγόνια πλευρά της άρθρωσης, ακολουθούμενες από υποχόνδρια σκλήρυνση και οστική υπερπλασία και στις 2 πλευρές της άρθρωσης οφειλόμενη σε οστεοβλαστική αντίδραση.

Oι διαβρώσεις παρατηρούνται ιδιαίτερα στο κατώτερο (υμενικό) τμήμα της άρθρωσης και οδηγούν προοδευτικά σε καταστροφή της άρθρωσης και διεύρυνση («ψευδο-διάσταση») του μεσάρθριου διαστήματος.

Η οστική καταστροφή συνοδεύεται παράλληλα από σκλήρυνση των γειτονικών οστών, ώστε ολόκληρη η επιφάνεια του υποχόνδριου οστού γίνεται πυκνωτική, ιδιαίτερα στην λαγόνια πλευρά της άρθρωσης. Μετά την ολοκλήρωση της αγκύλωσης, η παρα-αρθρική σκλήρυνση υποχωρεί. Στα τελικά στάδια, οι ιερολαγόνιες απεικονίζονται σαν λεπτές πυκνές γραμμές ή εξαφανίζονται και αναπτύσσεται διάχυτη οστεοπόρωση της λεκάνης.

ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΕΣ ΑΡΘΡΩΣΕΙΣ

Γενικά ακτινολογικά ευρήματα περιλαμβάνουν διόγκωση των μαλακών μορίων, επιτάχυνση της οστεοποίησης και υπερτροφία των επιφύσεων, παρα-αρθρική οστεοπόρωση και στένωση του μεσάρθριου διαστήματος, ιδιαίτερα στα ισχία, τα γόνατα και τις ποδοκνημικές. Ακόμα, μπορεί να παρατηρηθεί περιοστίτιδα και, σπάνια, διαβρώσεις παρόμοιες με τις παρατηρούμενες στη ΝΙΑ. Αγκύλωση είναι ασυνήθιστη στην παιδική ηλικία, εκτός από τις μεσοτάρσιες αρθρώσεις.

Χέρια

  • Ασύμμετρη συνήθως προσβολή
  • Μικρότερες και ρηχότερες διαβρώσεις
  • Περιοστίτιδα
  • Διατήρηση της οστικής πυκνότητας (συνήθως)

Κάτω άκρα

  • Οίδημα των μαλακών μορίων
  • Μικρές μεταβολές της πυκνότητας των μαλακών μορίων στην περιοχή της πτέρνας και, σπάνια, της επιγονατίδας οφειλόμενες στην ενθεσίτιδα.
  • Δακτύλιος από οστεόφυτα στο μηριαίο
  • Ασάφεια της σκιάς του Αχίλλειου τένοντα στην κατάφυσή του σε συνδυασμό με εξάλειψη της τριγωνικής σκιάς του λίπους, η οποία μπορεί να είναι πρώιμο σημείο φλεγμονής.
  • Οστικές διαβρώσεις στην κατάφυση του Αχίλλειου τένοντα
  • Πτερνική άκανθα
  • Περιοστίτιδα

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΠΡΟΣΒΟΛΗ

  • Προοδευτική ίνωση
  • Φυσαλιδώδεις αλλοιώσεις των κορυφών υ- ποδυόμενες φυματιώδη λοίμωξη, που μπο- ρεί να επιπλακούν με λοίμωξη από ασπέργιλλο και άλλες ευκαιριακές λοιμώξεις

Οι πνευμονικές αλλοιώσεις παρατηρούνται πολλά χρόνια μετά την εμφάνιση της αρθροπάθειας.

ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ

Πλεονεκτεί σημαντικά της απλής ακτινογραφίας στην ανάδειξη των αλλοιώσεων στις ιερολαγόνιες.

Αποκαλύπτει τις πρώιμες διαβρωτικές αλλοιώσεις των ιερολαγονίων (Geijer M et al, 1998), ιδιαίτερα όταν οι απλές ακτινογραφίες είναι φυσιολογικές, αλλά δεν μπορεί να αναδείξει τις πολύ μικρές διαβρώσεις.

Απεικονίζει τις αρθρικές διαβρώσεις, την υποχόνδρια σκλήρυνση και την οστική αγκύλωση στις ιερολαγόνιες και τις αποφυσιακές αρθρώσεις της ΟΜΣΣ καλύτερα από τις απλές ακτινογραφίες.

Μπορεί να εκτιμήσει την ψευδάρθρωση, τα κατάγματα, την στένωση του σπονδυλικού σωλήνα και την φλεγμονώδη προσβολή των αποφυσιακών αρθρώσεων, όπως και την σταθερότητα της ατλαντοαξονικής, την πλευροσπονδυλική και πλευροστερνική προσβολή, την εκτασία της σκληρής μήνιγγας και την παρασπονδυλική μυϊκή ατροφία.

Συμπληρώνει το σπινθηρογράφημα στην εκτίμηση περιοχών αυξημένης καθήλωσης, ιδιαίτερα στη ΣΣ.

ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ

Μπορεί να παίζει ρόλο στην πρώιμη διάγνωση της ιερολαγονίτιδας, αλλά δεν είναι ειδική για την διάγνωση της ΑΣ σαν αίτιο της ιερολαγονίτιδας.

Αποκαλύπτει τις πρώιμες αλλοιώσεις τόσο στη ΣΣ, όσο και στις ιερολαγόνιες (Kurugoglu S et al, 2002) και είναι ο πλέον ίσως ευαίσθητος δείκτης φλεγμονής στις αρθρώσεις αυτές,

Στα παιδιά, η MRI, η δυναμική MRI και η ενισχυμένη με σκιαγραφικό MRI έχουν αυξημένη ευαισθησία στην ανίχνευση της οξείας και χρόνιας ιερολαγονίτιδας, συγκριτικά με τις απλές ακτινογραφίες (Bollow M et al, 1998a; Bollow M et al, 1998b; Rudwaleit M et al, 2005).

Είναι περισσότερο ευαίσθητη από την απλή ακτινογραφία και την αξονική τομογραφία στην ανίχνευση των πρώιμων αλλοιώσεων του χόνδρου και του υποχόνδριου οστού, των οστικών διαβρώσεων και του οιδήματος του μυελού των οστών στις ιερολαγόνιες. Μειονεκτήματά της είναι η σχετικά πτωχή ικανότητα ανίχνευσης αποτιτανώσεων, οστεοποιήσεων και αλλοιώσεων του οστικού φλοιού. 

Αποκαλύπτει περιοχές ψευδάρθρωσης, εκκολπώματα συνδεόμενα με σύνδρομο ιππούριδας και την στένωση του σπονδυλικού σωλήνα σε ασθενείς με εγκατεστημένη νόσο.

Είναι χρήσιμη στην εκτίμηση της ακεραιότητας του σπονδυλικού σωλήνα και της βλάβης του νωτιαίου μυελού σε περιπτώσεις επιπλοκών κατάγματος ή ψευδάρθρωσης.

Στις αδιαφοροποίητες σπονδυλαρθροπάθειες, η απεικόνιση ιερολαγονίτιδας, εφ΄ όσον δεν συνδυάζεται με συμπτώματα ή ακτινολογική ένδειξη αξονικής προσβολής, πρέπει να μεταφράζεται με προσοχή.

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ

Μπορεί να αποκαλύψει την προσβολή των αρθρώσεων σε ασθενείς με πιθανή ΑΣ και φυσιολογική ή αμφιλεγόμενη απλή ακτινογραφία

Μπορεί να αναδείξει τις πρώιμες αλλοιώσεις της ιερολαγονίτιδας, αν και έχει χαμηλή ειδικότητα στη διάγνωσή της.

Η ποιοτική εκτίμηση της ραδιοκαθήλωσης στις ιερολαγόνιες είναι εξαιρετικά δύσκολη, ιδιαίτερα στα αναπτυσσόμενα παιδιά, λόγω της φυσιολογικά αυξημένης αιμάτωσης, και επομένως κατακράτησης του ραδιοφαρμάκου, στην περιοχή αυτή. Στις περιπτώσεις αυτές μπορεί να γίνει ποσοτική ανάλυση της κατακράτησης του ραδιοϊσοτόπου. Η σχέση ιερολαγόνιας/ιερό θεωρείται παθολογική εάν είναι ≥ 1.3:1, αν και επηρεάζεται από διάφορους παράγοντες. Π.χ. το προέχον φύμα του ιερού μπορεί να προκαλέσει αυξημένη κατακράτηση του ραδιοϊσοτόπου στις ιερολαγόνιες και το ιερό, ενώ σε ασθενείς με προχωρημένη νόσο, η κατακράτηση του ραδιοϊσοτόπου μπορεί να μην είναι αυξημένη. Ακόμα, αυξημένη καθήλωση του ραδιοϊσοτόπου στις ιερολαγόνιες μπορεί να είναι αποτέλεσμα όχι μόνο φλεγμονής ή λοίμωξης, αλλά και  ασύμμετρης φόρτισης της περιοχής λόγω αρθρίτιδας ή ενθεσοπάθειας των κάτω άκρων.

Η αυξημένη καθήλωση του ραδιοϊσοτόπου μπορεί να χρησιμεύσει στην εκτίμηση της ενεργότητας της νόσου στις περιφερικές αρθρώσεις και τις ενθέσεις. Ιδιαίτερα χρήσιμη μπορεί να αποδειχθεί σε ασθενείς με μακροχρόνια νόσο οι οποίοι εμφανίζουν νέο πόνο με/ή χωρίς πρόσφατο ιστορικό κάκωσης. Στους ασθενείς αυτούς, εστιακές περιοχές αυξημένης ραδιοκαθήλωσης μπορεί να υποδηλώνουν κάταγμα ή ψευδάρθρωση. Το SPECT απεικονίζει καλύτερα τις προσβεβλημένες περιοχές. Στις περιπτώσεις αυτές, οι περιοχές αυξημένης καθήλωσης του ραδιοϊσοτόπου πρέπει να συσχετίζονται με την απλή ακτινογραφία ή την αξονική τομογραφία.

Αν και έχει ευαισθησία στην ανίχνευση της ενεργότητας της νόσου στη ΣΣ, η αυξημένη ραδιοκαθήλωση στις ιερολαγόνιες και άλλες σπονδυλικές περιοχές δεν είναι ειδική για την διάγνωση της ΑΣ, γι΄αυτό και πρέπει να συσχετίζεται με άλλα ακτινολογικά και κλινικά ευρήματα

Σε παιδιά και εφήβους με υποψία ΑΣ μπορεί να γίνει αρχικά προσθοπίσθια απλή ακτινογραφία λεκάνης. Εάν είναι αρνητική, αξονική τομογραφία. Εάν η αξονική τομογραφία αποδειχθεί επίσης αρνητική, η MRI είναι πιθανώς η καταλληλότερη εξέταση, εκτός εάν οι αλλοιώσεις είναι ετερόπλευρες, οπότε το σπινθηρογράφημα μπορεί να βοηθήσει.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση της νεανικής ΑΣ συχνά καθυστερεί, ακόμα και 5-10 χρόνια από της έναρξης των συμπτωμάτων (Feldtkeller E et al, 1999), για τους εξής λόγους :

  • Οικογενειακό ιστορικό ΑΣ ή αρθροπαθειών συνδεόμενων με ιερολαγονίτιδα στα παιδιά συνήθως δεν αναζητάται
  • Στα πρώιμα στάδια η διάκριση της ΝΑΣ από την ΝΙΑ είναι δύσκολη
  • Σε ορισμένες γεωγραφικές περιοχές η ΝΑΣ είναι σχεδόν εξίσου συχνή με την ΝΙΑ
  • Οι περισσότεροι ασθενείς με ΝΑΣ έχουν αρχικά μεμονωμένα συμπτώματα ή σύνδρομο οροαρνητικής ενθεσοπάθειας - αρθροπάθειας και αργότερα παρουσιάζουν αξονική προσβολή.

Εκδηλώσεις που πρέπει να βάζουν στη σκέψη την ΝΑΣ :

Επανειλημμένα επεισόδια πτερναλγίας σε αγόρια ηλικίας >9 ετών, και ιδιαίτερα η ακτινολογική απεικόνιση πτερνικής άκανθας

Μονοαρθρίτιδα ή ολιγοαρθρίτιδα των κάτω άκρων, ιδιαίτερα του γόνατος ή της ποδοκνημικής, ή χαμηλή οσφυαλγία σε συνδυασμό με θετικό HLA-B27. Πάντως, το HLA-B27 δεν είναι ένδειξη ότι το παιδί πάσχει από/ή πρόκειται να αναπτύξει οροαρνητική σπονδυλαρθροπάθεια, δεδομένου ότι είναι θετικό στο 8-9% του φυσιολογικού πληθυσμού.

Αρθρίτιδα της ΜΤΦ του μεγάλου δακτύλου των ποδιών, της ποδοκνημικής και του γόνατος, ιδιαίτερα σε αγόρια. Αντίθετα, η συμμετρική προσβολή των μικρών αρθρώσεων των χεριών ή πολλών αρθρώσεων, ιδιαίτερα σε κορίτσια, οφείλεται πιθανότερα σε ΝΙΑ.

Στην καθημέρα πράξη, η διάγνωση της ΝΑΣ μπορεί αν γίνει με βάση τα κριτήρια που χρησιμοποιούνται για την διάγνωση των σπονδυλαρθροπαθειών στους ενήλικες και τα οποία προϋποθέτουν την ύπαρξη εκδηλώσεων από την ΣΣ και την ακτινολογική απεικόνιση ιερολαγονίτιδας. Πάντως, τα κριτήρια αυτά δεν μπορούν πάντοτε να εφαρμοσθούν στα παιδιά, για τους εξής λόγους :

Στα παιδιά δεν έχει προσδιορισθεί ή τεκμηριωθεί το φυσιολογικό εύρος της κινητικότητας της ΣΣ (Moran HM et al, 1979)

Ο περιορισμός της κινητικότητας της ΣΣ και του θώρακα μπορεί να αντανακλά την διάρκεια της νόσου και επομένως προσφέρει μικρή μόνο βοήθεια στην πρώιμη διάγνωση της νόσου (Goie The HS et al, 1985)

Οι κλασικές ακτινολογικές αλλοιώσεις της ιερολαγονίτιδας απεικονίζονται συνήθως, όπως αναφέρθηκε, πολλά χρόνια μετά την έναρξη της νόσου, και

Η ακτινολογική εκτίμηση των ιερολαγονίων στα παιδιά είναι δύσκολη, ακόμα και από πεπειραμένους ακτινολόγους.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Στην έναρξη της νόσου, η ΝΑΣ μπορεί να υποδύεται άλλες φλεγμονώδεις αρθροπάθειες, όπως η ολιγοαρθρική ΝΙΑ, μηχανικά αίτια πόνου στην οσφύ ή τα κάτω άκρα, ή, σε σπάνιες περιπτώσεις, λοιμώξεις ή κακοήθη νοσήματα.

Ο συνδυασμός περιφερικής αρθρίτιδας, ενθεσίτιδας και ιερολαγονίτιδας ή προσβολής της ΟΙΜΣΣ, είναι ισχυρές ενδείξεις σπονδυλαρθροπάθειας. Πάντως, στην έναρξή τους, οι νεανικές σπονδυλαρθροπάθειες συνήθως δεν προκαλούν συμπτώματα από τις ιερολαγόνιες και την οσφύ και η διάκριση της ΝΑΣ από την ΝΙΑ και άλλα νοσήματα που προσβάλλουν τις ενθέσεις, την οσφύ και τις ιερολαγόνιες μπορεί να είναι δύσκολη.

Σε εφήβους με ολιγοαρθρίτιδα των κάτω άκρων σε συνδυασμό με ενθεσίτιδα, πρέπει πάντα να μπαίνει στη σκέψη η πιθανότητα της ΝΑΣ. Η απουσία εκδηλώσεων από το δέρμα, το γαστρεντερικό ή και το ουροποιογεννητικό σύστημα περιορίζει ακόμα περισσότερο τις διαγνωστικές πιθανότητες. 

Πάντως, ο πόνος στις ενθέσεις μπορεί να προέρχεται από άλλα αίτια, ιδιαίτερα από υπερβολικό τρέξιμο ή τζόγκινγκ. Στις περιπτώσεις αυτές η ευαισθησία είναι περισσότερη διάχυτη από της φλεγμονώδους ενθεσίτιδας της ΝΑΣ. Επίμονος εντοπισμένος πόνος στην κατάφυση του Αχίλλειου τένοντα (νόσος Sever) συχνά ακολουθεί ελκτική κάκωση.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ :

  • Αντιδραστικές αρθρίτιδες 
  • Εντεροπαθητικές αρθροπάθειες
  • Κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου
  • Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα
  • Νόσος Osgood-Schlater
  • Νόσος Scheuermann
  • Οικογενής μεσογειακός πυρετός
  • Οστεομυελίτιδα
  • Ουρική αρθρίτιδα
  • Παροδική υμενίτιδα ισχίου
  • Σύνδρομο Sinding-Larsen
  • Σπονδυλόλυση – σπονδυλολίσθηση
  • Σύνδρομο Reiter
  • Σηπτική ιερολαγονίτιδα
  • Σπονδυλοδισκίτιδα
  • Ψωριασική αρθρίτιδα

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΗΝ ΕΝΤΟΠΙΣΗ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ

Πόνος στις ιερολαγόνιες :

  • Σηπτική ιερολαγονίτιδα
  • Οικογενής μεσογειακός πυρετός (Lehman TJ et al, 1978)
  • Σάρκωμα Ewing του λαγονίου
  • Οστεομυελίτιδα

Πόνος στην πτέρνα : Πελματιαία απονευρωσίτιδα, ενίοτε τραυματικής αιτιολογίας.

Πόνος στην ΑΜΣΣ. Πόνος στον αυχένα λόγω προσβολής της ΑΜΣΣ είναι συνήθιστος στα παιδιά με ΑΣ και, όταν υπάρχει, υποδύεται τον παρατηρούμενο στην πολυαρθρική ΝΙΑ.

Πόνος στη ΘΟΜΣΣ :  

  • Νόσος Scheuermann
  • Αρθρίτιδα

Πόνος στην οσφυική και ιερή μoίρα της ΣΣ :

  • Σπονδυλόλυση
  • Σπονδυλολίσθηση
  • Οστεοειδές οστέωμα
  • Οστεομυελίτιδα
  • Δισκίτιδα
  • Κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου

Χρόνιος πόνος στο ιερό και τον κόκκυγα : Κακώσεις.

Οστικοί πόνοι. Η πίεση πάνω από οστικές προεξοχές (π.χ. κνημιαίο κύρτωμα, λαγόνιες ακρολοφίες), όπως στις ενθέσεις, μπορεί να προκαλέσει πόνο σε παιδιά με λευχαιμία ή όγκους των οστών. Εντοπισμένος οστικός πόνος μπορεί ακόμα να οφείλεται σε οστεομυελίτιδα. Ο πόνος όμως της ενθεσίτιδας είναι συνήθως καλά εντοπισμένος, ενώ ο συνδεόμενος με διηθητικά νοσήματα, περισσότερο συγκεχυμένος και συχνά εντονότερος, αφυπνίζοντας το παιδί στη διάρκεια της νύχτας.

ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΥΠΟΔΥΟΜΕΝΑ NEANIKH ΑΓΚΥΛΟΠΟΙΗΤΙΚΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΤΙΔΑ

Νόσος Osgood-Schlatter. Σε ασθενείς με ΝΑΣ, ο έντονος πόνος της ενθεσοπάθειας στο κνημιαίο κύρτωμα συχνά αποδίδεται σε νόσο Osgood-Schlatter. Η νόσος Osgood-Schlatter εκδηλώνεται με πόνο στο κνημιαίο κύρτωμα, ο οποίος  επιδεινώνεται με την τοπική πίεση, το τρέξιμο και την αναρρίχηση. Η απλή ακτινογραφία δείχνει διόγκωση των μαλακών μορίων πάνω από το κνημιαίο κύρτωμα.

Η νόσος Osgood-Schlatter αυτοπεριορίζεται στο 90% των περιπτώσεων, αν και μπορεί να συνοδευθεί από χρόνια κατάσταση συνδεόμενη με την ανάπτυξη ιδιαίτερου οσταρίου στην κατάφυση του επιγονατιδικού συνδέσμου

Σύνδρομο Sinding-Larsen. Μπορεί επίσης να προκαλέσει πόνο στην περιοχή του κνημιαίου κυρτώματος. Η συνύπαρξη ενθεσίτιδας σε πολλαπλές περιοχές συνήθως αποκλείει τις οστεοχονδρίτιδες από την διάγνωση. Το αρνητικό HLA-B27 βοηθά στη διάκριση από την φλεγμονώδη ενθεσίτιδα της ΝΑΣ (Sherry DD et al, 1985).

Σπονδυλόλυση και σπονδυλολίσθηση. Η σπονδυλόλυση μπορεί να προκαλέσει οσφυαλγία στα δραστήρια παιδιά προεφηβικής ηλικίας, αν και συχνότερα είναι ασυμπτωματική. Η σπονδυλολίσθηση συνήθως προκαλεί αιφνίδιο πόνο στην οσφύ, ο οποίος ακτινοβολεί στην πρόσθια επιφάνεια του μηρού. Η όρθια στάση ή βάδιση μπορεί να επιδεινώσει τα συμπτώματα. Η σοβαρή σπονδυλολίσθηση μπορεί να συνοδεύεται από πίεση της Ο5 και Ι1 ρίζας.

Νόσος Scheuermann. Στο 50% των παιδιών είναι ασυμπτωματική, ενώ στο υπόλοιπο 50% μπορεί να προκαλέσει διαξιφιστικό πόνο και ευαισθησία στο κυφωτικό έπαρμα. Κλινικά χαρακτηρίζεται από προέχουσα σταθερή θωρακική κύφωση με αντισταθμιστική αύξηση της οσφυϊκής λόρδωσης και διάταση των θωρακικών και οπίσθιων μηριαίων μυών.

Η πλάγια απλή ακτινογραφία της ΣΣ δείχνει πρόσθια γωνίωση των σπονδύλων, ανωμαλία των τελικών σπονδυλικών πλακών και αυξημένη ραχιαία κύφωση.

Κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου. Στο 50% των περιπτώσεων είναι ασυμπτωματική, αλλά μπορεί να προκαλέσει οξύ πόνο στην οσφύ ή το σκέλος επιδεινούμενο με την κάμψη, τον βήχα ή το πτάρνισμα. Κλινικά, μπορεί να παρατηρηθούν διαταραχές της βάδισης, περιορισμός της δοκιμασίας τεντωμένου κάτω άκρου και, στο 25%, αδυναμία των πελματιαίων καμπτήρων.

Η κήλη του δίσκου δεν απεικονίζεται στην απλή ακτινογραφία, δεδομένου ότι στένωση του μεσοσπονδύλιου διαστήματος παρατηρείται μόνο στο 20% των περιπτώσεων. Η αξονική ή μαγνητική τομογραφία αναδεικνύουν την αλλοίωση.

Παροδική υμενίτιδα ισχίου. Εάν υποτροπιάζει επανειλημμένα, μπορεί να είναι πρόδρομος ΝΑΣ, ιδιαίτερα στα μεγαλύτερα παιδιά.

Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα. Η περιφερική αρθρίτιδα της ΝΑΣ, η οποία συχνά είναι η πρώτη εκδήλωση της νόσου, είναι πανομοιότυπη με την ΝΙΑ, γι΄ αυτό και αρχικά αποδίδεται σ΄αυτήν, μέχρις ότου γίνει εμφανής, κλινικά ή/και ακτινολογικά, η προσβολή των ιερολαγονίων.

Στη ΝΑΣ η πρώτη εκδήλωση της νόσου μπορεί να είναι η προσβολή του ισχίου (Bowyer S, 1995), ενώ στη ΝΙΑ είναι πολύ ασυνήθιστη.

Η προσβολή του ενός ή και των 2 γονάτων είναι χαρακτηριστική τόσο στην ολιγοαρθρική ΝΙΑ, όσο και στη ΝΑΣ, αλλά το φύλο του παιδιού και η ηλικία του στην έναρξη της νόσου είναι χρήσιμα διαφοροδιαγνωστικά σημεία.

Οι μικρές αρθρώσεις των φαλάγγων των ποδιών σπάνια προσβάλλονται στη ΝΙΑ, αλλά συχνά στη ΝΑΣ. Π.χ. η αρθρίτιδα της ΜΤΦ του μεγάλου δακτύλου των ποδιών, της ποδοκνημικής και του γόνατος, ιδιαίτερα σε αγόρια ηλικίας >8 ετών, είναι ισχυρή ένδειξη ΝΑΣ. Αντίθετα, συμμετρική προσβολή των μικρών αρθρώσεων των χεριών ή πολυαρθρίτιδα, ιδιαίτερα σε ένα κορίτσι, είναι πιθανότερο να οφείλεται σε ΝΙΑ.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η αντιμετώπιση του παιδιού με ΑΣ εξατομικεύεται ανάλογα τα ιδιαίτερα προβλήματά του στο στάδιο που διαπιστώνεται η νόσος του ή στη διάρκεια της νόσου του.

ΦΥΣΙΚΑ ΜΕΣΑ

Βασικός σκοπός της φυσιοθεραπείας είναι η πρόληψη της κατάργησης της κινητικότητας και της κακής λειτουργικής θέσης της σπονδυλικής στήλης και του θώρακα, όπως και η σταθεροποίηση ή αποκατάσταση της λειτουργικότητας των περιφερικών αρθρώσεων.

Ασκήσεις :

  • Ενεργητικές ασκήσεις (κάμψη της ΣΣ προς τα εμπρός, πίσω και πλάγια)
  • Αναπνευστικές ασκήσεις, για την βελτίωση ή διατήρηση της έκπτυξης του θώρακα. Μερικά παιδιά με ΑΣ αναπνέουν κυρίως με το διάφραγμα και πρέπει να διδαχθούν πως να χρησιμοποιούν τους μεσοπλεύριους μυς.
  • Aσκήσεις ενδυνάμωσης ραχιαίων και κοιλιακών μυών
  • Ασκήσεις και διατήρηση της σωστής θέσης του σώματος για να περιορισθεί η απώλεια του εύρους της κινητικότητας της ΣΣ και των αρθρώσεών της

Κολύμβηση.

Είναι ιδανικός τύπος φυσικής δραστηριότητας και πρέπει να ενθαρρύνεται σε όλους τους ασθενείς με ΝΑΣ.

Ενθεσοπάθεια :

  • Υπέρηχα και TENS ανακουφίζουν από τον πόνο της ενθεσοπάθειας στην πρόσφυση της πελματιαίας περιτονίας και τις περιαρθρικές περιοχές 
  • Ορθώσεις που υποστηρίζουν το λιπώδες σώμα κάτω από το πέλμα και τις μεταταρσιοφαλαγγικές αρθρώσεις.
  • Εσωτερικά πέλματα υποδημάτων, σε παιδιά με επώδυνη ενθεσίτιδα. Σε ασθενείς με αχίλλεια ενθεσοπάθεια η χρήση παχύτερου πέλματος μπορεί να μειώσει το stress που ασκείται στην περιοχή αυτή.

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ :

  • Το παιδί με ΑΣ και οι γονείς του πρέπει να ενημερώνονται για την φύση της νόσου, την χρονιότητά της, τις πιθανές επιπλοκές της και την ανάγκη συνεχούς παρακολούθησης και θεραπευτικής αγωγής με διάφορα φάρμακα και φυσικά μέσα
  • Το παιδί πρέπει να ενθαρρύνεται να συμμετέχει όσο μπορεί περισσότερο στις συμβατές με την ηλικία του κοινωνικές και ψυχαγωγικές δραστηριότητες.
  • Οι έφηβοι πρέπει να ενημερώνονται από τον εργασιοθεραπευτή πως να αποφεύγουν την φόρτιση της οσφύος και των αρθρώσεων των κάτω άκρων, εάν αυτές έχουν προσβληθεί.
  • Το κάπνισμα πρέπει να αποθαρρύνεται σε ασθενείς με ΝΑΣ, λόγω των επιπτώσεών του στον περιορισμό της κινητικότητας της ΣΣ και του θώρακα και στην πνευμονική λειτουργία (Averns HL et al, 1996)
  • Τα παιδιά με ΝΑΣ συνιστάται να κοιμούνται σε σκληρό στρώμα και να χρησιμοποιούν λεπτό μαξιλάρι στη διάρκεια του ύπνου

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα

Είναι η βάση της φαρμακευτικής θεραπείας της ΝΑΣ. Η ΝΑΣ ανταποκρίνεται καλύτερα στη ναπροξένη, την τολμετίνη και την ινδομεθακίνη. Τα 2 πρώτα, λόγω της ηπιότερης τοξικότητάς τους, συνιστώνται πριν από την ινδομεθακίνη.

Η ινδομεθακίνη είναι πολύ αποτελεσματική στη ΝΑΣ, αλλά πρέπει να χορηγείται αρχικά σε μικρές δόσεις και να παρακολουθείται με προσοχή γιατί είναι τοξική.

Η ασπιρίνη, σε θεραπευτικές δόσεις, είναι πολύ λιγότερο αποτελεσματική στη ΝΑΣ, απ΄ό, τι στη ΝΙΑ. Εάν, μετά από 1-3 μήνες, αποδειχθεί αναποτελεσματική ή τοξική, πρέπει να αντικαθίσταται από ένα άλλο ΜΣΑΦ. Επιπλέκεται συχνά με ηπατοτοξικότητα και σύνδρομο Reye και πρέπει να χορηγείται κάθε 6-8 ώρες, γι΄αυτό και δεν χρησιμοποιείται πλέον σαν αρχικό ΜΣΑΦ στη θεραπεία της ΝΑΣ.

Η φαινυλοβουταζόνη και η οξυφαινοβουταζόνη έχουν θεαματικό αποτέλεσμα αλλά, λόγω της τοξικότητάς τους, δεν χρησιμοποιούνται πλέον στη θεραπεία της ΝΑΣ. Πάντως, μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε ασθενείς με σοβαρή νόσο ανθεκτική στα άλλα ΜΣΑΦ.

ΔΟΣΕΙΣ :

  • Τολμετίνη 25-30 mg/kg/24ωρο, σε 3-4 δόσεις
  • Ναπροξένη 10-20 mg/kg/24ωρο σε διηρημένες δόσεις bid/tid (όχι μεγαλύτερη από την δόση των ενηλίκων) 
  • Ινδομεθακίνη 1-2 mg/kg/24ωρο, σε 3 διηρημένες δόσεις.
  • Ιμπουπροφαίνη 30-40 mg/kg/24ωρο σε διηρημένες δόσεις tid/qid

ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ :

  • Οφθαλμικές ενσταλλάξεις κορτικοειδών, σε περιπτώσεις οξείας ιρίτιδας
  • Τοπικές διηθήσεις σε ενθεσοπαθικές περιοχές μπορεί να βοηθήσουν, ιδιαίτερα στη συμβολή πτέρνας – πελματιαίας απονεύρωσης
  • Ενδαρθρικές εγχύσεις σε παιδιά με σοβαρή αρθρίτιδα 1-2 αρθρώσεων η οποία δεν ανταποκρίνεται στα ΜΣΑΦ (Allen RC et al, 1986b; Huppertz H-I et al, 1995)
  • Από το στόμα ή ενδοφλέβια, σε παιδιά με σοβαρή αρθρίτιδα ή ενθεσίτιδα (Miller JJ, 1980)

ΔΕΥΤΕΡΗΣ ΓΡΑΜΜΗΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Χρυσός - πενικιλλαμίνη : Γενικά δεν συνιστώνται στη θεραπεία της ΝΑΣ.

Σουλφασαλαζίνη : Είναι πρώτης εκλογής 2ης γραμμής θεραπεία της περιφερικής αρθροπάθειας και της ενθεσίτιδας, αν και η αποτελεσματικότητά της δεν έχει αποδειχθεί. Εάν, μετά από 6 μήνες θεραπείας, δεν έχει αποτέλεσμα, διακόπτεται.

Μεθοτρεξάτη, σε περιπτώσεις χρόνιας υμενίτιδας ή ενθεσίτιδας εναλλακτικά στη θεραπεία με σουλφασαλαζίνη.

Βιολογικοί παράγοντες (ινφλιξιμάμπη, ετανερσέπτη), σε ανθεκτικές περιπτώσεις, μετά την αποτυχία της σουλφασαλαζίνης ή της μεθοτρεξάτης.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ολική αρθροπλαστική, σε ασθενείς με σοβαρές αρθρικές αλλοιώσεις. Πάντως, μετά την ολική αρθροπλαστική του ισχίου συχνά αναπτύσσεται οστική αγκύλωση σαν αποτέλεσμα οστικής υπερανάπτυξης γύρω από την πρόθεση

ΔΙΑΔΡΟΜΗ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η λειτουργική πρόγνωση της ΝΑΣ είναι μάλλον καλή στη διάρκεια της παιδικής και εφηβικής ηλικίας (Calin A and Elswood J, 1988), αν και, κατ΄ άλλους, είναι χειρότερη απ΄ ό,τι στους ενήλικες με ΑΣ (Garcia-Morteo O et al, 1983).

Ο περιορισμός της έκπτυξης του θώρακα και της κινητικότητας της ΣΣ αναπτύσσεται σε προχωρημένα στάδια της νόσου, αν και, κατ΄ άλλους, εμφανίζεται πολύ ενωρίτερα (5 χρόνια μετά την έναρξη της νόσου) (Burgos-Vargas R and Clark P, 1989).

Η περιφερική αρθρίτιδα επιμένει πιθανώς περισσότερο στα παιδιά με ΝΑΣ, παρά στους ενήλικες με ΑΣ. Η προσβολή ιδιαίτερα του ισχίου έχει πτωχή λειτουργική πρόγνωση (Marks SH et al, 1982). Η ιρίτιδα σχεδόν ουδέποτε αφήνει υπολείμματα. Η αορτίτιδα είναι σπάνια, αλλά συνοδεύεται από όψιμη νοσηρότητα και θνητότητα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΑΓΚΥΛΟΠΟΙΗΤΙΚΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΤΙΔΑΣ

Ahmadi K, Wilson C, Tiwana H, Binder A, Ebringer A. Antibodies to Klebsiella pneumoniae lipopolysaccharide in patients with ankylosing spondylitis.  Br J Rheumatol 37: 1330-3, 1998.

Alamanos Y, Papadopoulos NG, Voulgari PV, Karakatsanis A, Siozos C, Drosos AA. Epidemiology of ankylosing spondylitis in Northwest Greece, 1983-2002.  Rheumatology (Oxford) 43: 615-8, 2004.

Allen RC, Petty RE, Lirenman DS, Malleson PN, Laxer RM. Renal papillary necrosis in children with chronic arthritis.  Am J Dis Child 140: 20-2, 1986a.

Allen RC, Gross KR, Laxer RM, Malleson PN, Beauchamp RD, Petty RE. Intraarticular triamcinolone hexacetonide in the management of chronic arthritis in children.  Arthritis Rheum 29: 997-1001, 1986b.

Andersson Gare B, Fasth A, Andersson J, Berglund G, Ekstrom H, Eriksson M, Hammaren L, Holmquist L, Ronge E, Thilen A. Incidence and prevalence of juvenile chronic arthritis: a population survey.  Ann Rheum Dis 46: 277-81, 1987.

Ansell BM, Bywaters EG, Lawrence JS. Familial aggregation and twin studies in Still’s disease. Juvenile chronic polyarthritis.  Rheumatology 2: 37-61, 1969.

Arnett FHJ, Schacter BZ, Hochberg MC, et al. HLA-A28 in patients with B27-associated rheumatic diseases.  Arthritis Rheum 20: 1061977.

Averns HL, Oxtoby J, Taylor HG, Jones PW, Dziedzic K, Dawes PT. Smoking and outcome in ankylosing spondylitis.  Scand J Rheumatol 25: 138-42, 1996.

Azouz EM, Duffy CM. Juvenile spondyloarthropathies: clinical manifestations and medical imaging.  Skeletal Radiol 24: 399-408, 1995.

Baum J, Ziff M. The rarity of ankylosing spondylitis in the black race. Arthritis Rheum 14: 12-8, 1971.

Bellamy N, Park W, Rooney PJ. What do we know about the sacroiliac joint?  Semin Arthritis Rheum 12: 282-313, 1983.

Bollow M, Biedermann T, Kannenberg J, Paris S, Schauer-Petrowski C, Minden K, Schontube M, Hamm B, Sieper J, Braun J. Use of dynamic magnetic resonance imaging to detect sacroiliitis in HLA-B27 positive and negative children with juvenile arthritides. J Rheumatol 25: 556-64, 1998a.

Bollow M, Braun J, Biedermann T, Mutze S, Paris S, Schauer-Petrowskaja C,  Minden K, Schmitz SA, Schontube M, Hamm B. Use of contrast-enhanced MR imaging to detect sacroiliitis in children. Skeletal Radiol 27: 606-16, 1998b.

Bowyer S. Hip contracture as the presenting sign in children with HLA-B27 arthritis. J Rheumatol 22: 165-7, 1995.

Breban M, Hammer RE, Richardson JA, Taurog JD. Transfer of the inflammatory disease of HLA-B27 transgenic rats by bone marrow engraftment. J Exp Med 178: 1607-16, 1993.

Brewerton DA, Hart FD, Nicholls A, Caffrey M, James DC, Sturrock RD. Ankylosing spondylitis and HL-A 27.  Lancet 1: 904-7, 1973.

Brown MA, Kennedy LG, MacGregor AJ, Darke C, Duncan E, Shatford JL, Taylor A, Calin A, Wordsworth P. Susceptibility to ankylosing spondylitis in twins: the role of genes, HLA, and the environment. Arthritis Rheum 40: 1823-8, 1997.

Burgos-Vargas R, Clark P. Axial involvement in the seronegative enthesopathy and arthropathy syndrome and its progression to ankylosing spondylitis. J Rheumatol 16: 192-7, 1989.

Bywaters EG. The management of juvenile chronic polyarthritis. Bull Rheum Dis 27: 882-6, 1976.

Calin A, Fries JF. Striking prevalence of ankylosing spondylitis in «healthy» w27 positive males and females.  N Engl J Med 293: 835-9, 1975.

Calin A, Fries JF, Schurman D, Payne R. The close correlation between symptoms and disease expression in HLA B27 positive individuals. J Rheumatol 4: 277-81, 1977.

Calin A. Spondyloarthropathy in Caucasians and non-Caucasians. J Rheumatol Suppl 10: 16-9, 1983.

Calin A, Elswood J. The natural history of juvenile-onset ankylosing spondylitis: a 24-year retrospective case-control study.  Br J Rheumatol 27: 91-3, 1988.

Camiciottoli G, Trapani S, Ermini M, Falcini F, Pistolesi M. Pulmonary function in children affected by juvenile spondyloarthropathy.  J Rheumatol 26: 1382-6, 1999.

Edmonds J, Morris RI, Metzger AL, Bluestone R, Terasaki PI, Ansell B, Bywaters EG. Follow-up study of juvenile chronic polyarthritis with particular reference to histocompatibility antigen W. 27. Ann Rheum Dis 33: 289-92, 1974.

Feldtkeller E, Khan MA, van der Heijde D, van der Linden S, Braun J. Age at disease onset and diagnosis delay in HLA-B27 negative vs. positive patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int 23: 61-6, 2003.

Fink CW. Proposal for the development of classification criteria for idiopathic arthritides of childhood. J Rheumatol 22: 1566-9, 1995.

Garcia-Morteo O, Maldonado-Cocco JA, Suarez-Almazor ME, Garay E. Ankylosing spondylitis of juvenile onset: comparison with adult onset disease. Scand J Rheumatol 12: 246-8, 1983.

Geczy AF, Seager K, Bashir HV, de Vere-Tyndall A, Edmonds J. The role of Klebsiella in the pathogenesis of ankylosing spondylitis. II Evidence for a specific B27-associated marker on the lymphocytes of patients with ankylosing spondylitis. J Clin Lab Immunol 3: 23-8, 1980.

Geijer M, Sihlbom H, Gothlin JH, Nordborg E. The role of CT in the diagnosis of sacro-iliitis. Acta Radiol 39: 265-8, 1998.

Gofton JP, Robinson HS, Trueman GE. Ankylosing spondylitis in a Canadian Indian population. Ann Rheum Dis 25: 525-7, 1966.

Goie The HS, Steven MM, van der Linden SM, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis: a comparison of the Rome, New York and modified New York criteria in patients with a positive clinical history screening test for ankylosing spondylitis. Br J Rheumatol 24: 242-9, 1985.

Gomez KS, Raza K, Jones SD, Kennedy LG, Calin A. Juvenile onset ankylosing spondylitis--more girls than we thought? J Rheumatol 24: 735-7, 1997.

Granfors K. Host-microbe interaction in HLA-B27-associated diseases. Ann Med 29: 153-7, 1997.

Grom AA, Murray KJ, Luyrink L, Emery H, Passo MH, Glass DN, Bowlin T, Edwards C 3rd. Patterns of expression of tumor necrosis factor alpha, tumor necrosis factor beta, and their receptors in synovia of patients with juvenile rheumatoid arthritis and juvenile spondylarthropathy. Arthritis Rheum 39: 1703-10, 1996.

Hafner R. [Juvenile spondarthritis. Retrospective study of 71 patients]. Monatsschr Kinderheilkd 135: 41-6, 1987.

Hill AV, Allsopp CE, Kwiatkowski D, Anstey NM, Greenwood BM, McMichael AJ. HLA class I typing by PCR: HLA-B27 and an African B27 subtype. Lancet 337: 640-2, 1991.

Huppertz HI, Tschammler A, Horwitz AE, Schwab KO. Intraarticular corticosteroids for chronic arthritis in children: efficacy and effects on cartilage and growth. J Pediatr 127: 317-21, 1995.

Ikbal M, Ezirmik N, Tos T, Pirim I. Association of sister chromatid exchange frequencies in patients with ankylosing spondylitis with and without HLA-B27. Ann Rheum Dis 62: 775-7, 2003.

Johnson WL, Toone E. The clinical and pathological cardiac manifestations of rheumatoid spondylitis. Va Med Mon (1918) 95: 132-40, 1968.

Julkunen H. Synovial inflammatory cell reaction in chronic arthritis. Acta Rheumatol Scand 12: 188-96, 1966.

Kaipiainen-Seppanen O, Savolainen A. Incidence of chronic juvenile rheumatic diseases in Finland during 1980-1990. Clin Exp Rheumatol 14: 441-4, 1996.

Kapasi K, Inman RD. HLA-B27 expression modulates gram-negative bacterial invasion into transfected L cells.  J Immunol 148: 3554-9, 1992.

Kapasi K, Inman RD. ME1 epitope of HLA-B27 confers class I-mediated modulation of gram-negative bacterial invasion. J Immunol 153: 833-40, 1994.

Keat A. Infections and the immunopathogenesis of seronegative spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 4: 494-9, 1992.

Kim TH, Jung SS, Sohn SJ, Park MH, Kim SY. Aneurysmal dilatation of ascending aorta and aortic insufficiency in juvenile spondyloarthropathy. Scand J Rheumatol 26: 218-21, 1997.

Kleinman P, Rivelis M, Schneider R, Kaye JJ. Juvenile ankylosing spondylitis. Radiology 125: 775-80, 1977.

Kurugoglu S, Kanberoglu K, Kanberoglu A, Mihmanli I, Cokyuksel O. MRI appearances of inflammatory vertebral osteitis in early ankylosing spondylitis. Pediatr Radiol 32: 191-4, 2002.

Ladd JR, Cassidy JT, Martel W. Juvenile ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 14: 579-90, 1971.

Lehman TJ, Hanson V, Kornreich H, Peters RS, Schwabe AD. HLA-B27-negative sacroiliitis: a manifestation of familial Mediterranean fever in childhood. Pediatrics 61: 423-6, 1978.

Lopez-Larrea C, Mijiyawa M, Gonzalez S, Fernandez-Morera JL, Blanco-Gelaz MA, Martinez-Borra J, Lopez-Vazquez A. Association of ankylosing spondylitis with HLA-B*1403 in a West African population. Arthritis Rheum 46: 2968-71, 2002.

Maki-Ikola O, Nissila M, Lehtinen K, Granfors K. IgA class serum antibodies against three different Klebsiella serotypes in ankylosing spondylitis. Br J Rheumatol 37: 1299-302, 1998.

Maksymowych WP, Jhangri GS, Gorodezky C, Luong M, Wong C, Burgos-Vargas R, Morenot M, Sanchez-Corona J, Ramos-Remus C, Russell AS. The LMP2 polymorphism is associated with susceptibility to acute anterior uveitis in HLA-B27 positive juvenile and adult Mexican subjects with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 56: 488-92, 1997.

Maksymowych WP, Tao S, Vaile J, Suarez-Almazor M, Ramos-Remus C, Russell AS. LMP2 polymorphism is associated with extraspinal disease in HLA-B27 negative Caucasian and Mexican Mestizo patients with ankylosing spondylitis. J Rheumatol 27: 183-9, 2000.

Malleson PN, Fung MY, Rosenberg AM. The incidence of pediatric rheumatic diseases: results from the Canadian Pediatric Rheumatology Association Disease Registry. J Rheumatol 23: 1981-7, 1996.

Marks SH, Barnett M, Calin A. A case-control study of juvenile- and adult-onset ankylosing spondylitis. J Rheumatol 9: 739-41, 1982.

Masi AT. HLA B27 and other host interactions in spondyloarthropathy syndromes. J Rheumatol 5: 359-62, 1978.

McDaniel DO, Barger BO, Reveille JD, Alarcon GS, Koopman WJ, Acton RT. Analysis of restriction fragment length polymorphisms in rheumatic diseases. Rheum Dis Clin North Am 13: 353-67, 1987.

Mielants H, Veys EM, Cuvelier C, De Vos M, Goemaere S, Maertens M, Joos R. Gut inflammation in children with late onset pauciarticular juvenile chronic arthritis and evolution to adult spondyloarthropathy--a prospective study. J Rheumatol 20: 1567-72, 1993.

Mielants H, Veys EM, Cuvelier C, De Vos M, Goemaere S, De Clercq L, Schatteman L, Gyselbrecht L, Elewaut D. The evolution of spondyloarthropathies in relation to gut histology. III. Relation between gut and joint.  J Rheumatol 22: 2279-84, 1995.

Miller JJ 3rd. Prolonged use of large intravenous steroid pulses in the rheumatic diseases of children. Pediatrics 65: 989-94, 1980.

Moran HM, Hall MA, Barr A, Ansell BM. Spinal mobility in the adolescent. Rheumatol Rehabil 18: 181-5, 1979.

Oen K, Petty RE, Schroeder ML. An association between HLA-A2 and juvenile rheumatoid arthritis in girls. J Rheumatol 9: 916-20, 1982.

Pelkonen P, Byring R, Pesonen E, Leijala M, Haapasaari J. Rapidly progressive aortic incompetence in juvenile ankylosing spondylitis: a case report. Arthritis Rheum 27: 698-700, 1984.

Pepmueller PH, Moore TL. Juvenile spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 12: 269-73, 2000.

Petty RE. Classification of childhood arthritis: a work in progress. Baillieres Clin Rheumatol 12: 181-90, 1998.

Petty RE, Southwood TR, Baum J, Bhettay E, Glass DN, Manners P, Maldonado-Cocco J, Suarez-Almazor M, Orozco-Alcala J, Prieur AM. Revision of the proposed classification criteria for juvenile idiopathic arthritis: Durban, 1997.  J Rheumatol 25: 1991-4, 1998.

Ploski R, Flato B, Vinje O, Maksymowych W, Forre O, Thorsby E. Association to HLA-DRB1*08, HLA-DPB1*0301 and homozygosity for an HLA-linked proteasome gene in juvenile ankylosing spondylitis. Hum Immunol 44: 88-96, 1995.

Prohaska E, Dorn U, Ellegast H, Wenger E, Hawel R. [Spondylodiscitis as a dominant early symptom of juvenile ankylosing spondylitis]. Z Rheumatol 50: 181-4, 1991.

Resnick D, Dwosh IL, Goergen TG, Shapiro RF, Utsinger PD, Wiesner KB, Bryan BL. Clinical and radiographic abnormalities in ankylosing spondylitis: a comparison of men and women. Radiology 119: 293-7, 1976.

Riley MJ, Ansell BM, Bywaters EG. Radiological manifestations of ankylosing spondylitis according to age at onset. Ann Rheum Dis 30: 138-48, 1971.

Robinson WP, van der Linden SM, Khan MA, Rentsch HU, Cats A, Russell A, Thomson G. HLA-Bw60 increases susceptibility to ankylosing spondylitis in HLA-B27+ patients. Arthritis Rheum 32: 1135-41, 1989.

Rosenberg AM. Juvenile onset spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 12: 425-9, 2000.

Rubin LA, Amos CI, Wade JA, Martin JR, Bale SJ, Little AH, Gladman DD, Bonney GE, Rubenstein JD, Siminovitch KA. Investigating the genetic basis for ankylosing spondylitis. Linkage studies with the major histocompatibility complex region. Arthritis Rheum 37: 1212-20, 1994.

Rudwaleit M, Baraliakos X, Listing J, Brandt J, Sieper J, Braun J. Magnetic resonance imaging of the spine and the sacroiliac joints in ankylosing spondylitis and undifferentiated spondyloarthritis during treatment with etanercept. Ann Rheum Dis 64: 1305-10, 2005.

Schaller J, Bitnum S, Wedgwood RJ. Ankylosing spondylitis with childhood onset.  J Pediatr 74: 505-16, 1969.

Schaller JG. Ankylosing spondylitis of childhood onset. Arthritis Rheum 20: 398-401, 1977.

Schlosstein L, Terasaki PI, Bluestone R, Pearson CM. High association of an HL-A antigen, W27, with ankylosing spondylitis. N Engl J Med 288: 704-6, 1973.

Sherry DD, Petty RE, Tredwell S, Schroeder ML. Histocompatibility antigens in Osgood-Schlatter disease. J Pediatr Orthop 5: 302-5, 1985.

Simpson J, Borzy MS, Silberbach GM. Aortic regurgitation at diagnosis of HLA-B27 associated spondyloarthropathy.  J Rheumatol 22: 332-4, 1995.

Sonozaki H, Seki H, Chang S, Okuyama M, Juji T. Human lymphocyte antigen, HL-A27, in Japanese patients with ankylosing spondylitis. Tissue Antigens 5: 131-6, 1975.

Stamato T, Laxer RM, de Freitas C, Gow R, Silverman ED, Luy L, Smallhorn JF. Prevalence of cardiac manifestations of juvenile ankylosing spondylitis. Am J Cardiol 75: 744-6, 1995.

Stone MA, Payne U, Schentag C, Rahman P, Pacheco-Tena C, Inman RD. Comparative immune responses to candidate arthritogenic bacteria do not confirm a dominant role for Klebsiella pneumonia in the pathogenesis of familial ankylosing spondylitis. Rheumatology (Oxford) 43: 148-55, 2004.

Sturrock RD, Dick HM, Henderson Nea. Association of HLA 27 in juvenile rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis.  J Rheumatol 1: 2691974.

Taurog JD. Immunology, genetics, and animal models of the spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 2: 586-91, 1990.

Thompson GH, Khan MA, Bilenker RM. Spontaneous atlantoaxial subluxation as a presenting manifestation of juvenile ankylosing spondylitis. A case report. Spine 7: 78-9, 1982.

Tiwana H, Natt RS, Benitez-Brito R, Shah S, Wilson C, Bridger S, Harbord M, Sarner M, Ebringer A. Correlation between the immune responses to collagens type I, III, IV and V and Klebsiella pneumoniae in patients with Crohn’s disease and ankylosing spondylitis. Rheumatology (Oxford) 40: 15-23, 2001.

Toivanen P, Hansen DS, Mestre F, Lehtonen L, Vaahtovuo J, Vehma M, Mottonen T, Saario R, Luukkainen R, Nissila M. Somatic serogroups, capsular types, and species of fecal Klebsiella in patients with ankylosing spondylitis. J Clin Microbiol 37: 2808-12, 1999.

Truog P, Steiger U, Loewi G, Neuhaus K. [HL-A B27 associated rheumatic disease]. Schweiz Med Wochenschr 105: 1733-5, 1975.

van den Berg-Loonen EM, Dekker-Saeys BJ, Meuwissen SG, Nijenhuis LE, Engelfriet CP. Histocompatibility antigens and other genetic markers in ankylosing spondylitis and inflammatory bowel diseases.  J Immunogenet 4: 167-75, 1977.

van der Linden S, Valkenburg H, Cats A. The risk of developing ankylosing spondylitis in HLA-B27 positive individuals: a family and population study. Br J Rheumatol 22: 18-9, 1983.

van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 27: 361-8, 1984.

van der Paardt M, Crusius JB, Garcia-Gonzalez MA, Baudoin P, Kostense PJ, Alizadeh BZ, Dijkmans BA, Pena AS, van der Horst-Bruinsma IE. Interleukin-1beta and interleukin-1 receptor antagonist gene polymorphisms in ankylosing spondylitis. Rheumatology (Oxford) 41: 1419-23, 2002.

Varnavidou-Nicolaidou A, Karpasitou K, Georgiou D, Stylianou G, Kokkofitou A, Michalis C, Constantina C, Gregoriadou C, Kyriakides G. HLA-B27 in the Greek Cypriot population: distribution of subtypes in patients with ankylosing spondylitis and other HLA-B27-related diseases. The possible protective role of B*2707.  Hum Immunol 65: 1451-4, 2004.

Veys EM, Coigne E, Mielants H, Verbruggen A. HLA and juvenile chronic polyarthritis. Tissue Antigens 8: 61-5, 1976.

Wei JC, Tsai WC, Lin HS, Tsai CY, Chou CT. HLA-B60 and B61 are strongly associated with ankylosing spondylitis in HLA-B27-negative Taiwan Chinese patients. Rheumatology (Oxford) 43: 839-42, 2004.



Who is who

Θέματα

Συλλογή Φωτογραφιών

Τι είναι ο ρευματολόγος

Βότανα-Φυσικές ουσίες