Έρευνα

Γνωρίζετε αν διατρέχετε κίνδυνο οστεοπόρωσης;:

Ενημερωτικές εκπομπές

ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑ Μύθοι και Αλήθειες
See video
Βότανα - Φυσικές ουσίες
See video
Τι είναι ο Ρευματολόγος
See video
Πόνοι στις αρθρώσεις
See video
Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα
See video
Έχω ρευματοειδή αρθρίτιδα;
See video
Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια
See video

Νεανικές σπονδυλαρθροπάθειες

Οι νεανικές σπονδυλαρθροπάθειες, όπως οι σπονδυλαρθροπάθειες των ενηλίκων, περιλαμβάνουν ομάδα ρευματικών νοσημάτων τα οποία απαντώνται σε άτομα ηλικίας ≤ 16 ετών, συνδέονται με το αλλήλιο HLA-B27, προσβάλλουν κυρίως τις αρθρώσεις του αξονικού σκελετού (αλλά και τις περιφερικές αρθρώσεις) και έχουν σημαντικές διαφορές από την περιφερική χρόνια αρθρίτιδα (Rosenberg AM, 2000; Pepmueller PH and Moore TL, 2000).

Σε αντίθεση με τις σπονδυλαρθροπάθειες των ενηλίκων, όπου κυρίαρχο σύμπτωμα είναι η χαμηλή οσφυαλγία λόγω προσβολής του αξονικού σκελετού, οι νεανικές σπονδυλαρθροπάθειες χαρακτηρίζονται κυρίως από ενθεσίτιδα και περιφερική αρθρίτιδα (κυρίως των κάτω άκρων).

Παράγοντες συνδεόμενοι με την κλινική έκφραση των σπονδυλαρθροπαθειών περιλαμβάνουν το γενετικό υπόβαθρο, την φυλή και εθνικότητα, την ηλικία στην έναρξη της νόσου, το φύλο και διάφορους μικρο-οργανισμούς.

1.  ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Συχνότητα : Η συχνότητα των νεανικών σπονδυλαρθροπαθειών κυμαίνεται μεταξύ 1.44-2.10 και 2/100.000 στον Καναδά (Oen K et al, 1995; Malleson PN et al, 1996) και τις ΗΠΑ (Denardo BA et al, 1994), αντίστοιχα.

Η συχνότητα αυτή είναι μεγαλύτερη στους Ινδιάνους του Δυτικού Καναδά (Rosenberg AM and Petty RE, 1982), ιδιαίτερα τους Inuit (Oen K et al, 1986), στους Inupiat της Αλάσκας (Boyer GS et al, 1988) και τους Yupik Amerindians (Boyer GS et al, 1990). Στον πληθυσμό των Inupiat και των Yupik υπολογίζεται σε 24.0/100,000 παιδιά.

Είναι σχετικά χαμηλή στην Κόστα Ρικα (Arguedas O et al, 1998), την Γερμανία (Kiessling U et al, 1998), την Νορβηγία (Kaipiainen-Seppanen O and Savolainen A, 1996; Moe N and Rygg M, 1998) και την Σουηδία (Gare BA et al, 1987; Gare BA and Fasth A, 1995).

Οι σπονδυλαρθροπάθειες, τόσο στα παιδιά, όσο και στους ενήλικες, παρατηρούνται στο 20% περίπου των συγγενών 1ου βαθμού των ασθενών με νεανικές σπονδυλαρθροπάθειες (Burgos-Vargas R et al, 1997) και σε ασθενείς με νόσο του Still (Ansell BM et al, 1969).

Στους ενήλικες, η επίπτωση των σπονδυλαρθροπαθειών, ανεξάρτητα από την ηλικία του ασθενούς στην έναρξη της νόσου, ανέρχεται έως 2% των ατόμων με HLA-B27 στο γενικό πληθυσμό (Van der Linden S et al, 1984; Braun J et al, 1998) .

Η συχνότητα αναγνώρισης των νεανικών σπονδυλαρθροπαθειών στις Παιδο- Ρευματολογικές Κλινικές τα τελευταία χρόνια έχει αυξηθεί σημαντικά. Στη διάρκεια της δεκαετίας του΄70 ήταν 0-16%, ενώ στη δεκαετία του ’80, 31% (Rudwaleit M et al, 2001).

Στα τέλη του 1990, η αναλογία νεανικής ιδιοπαθούς αρθρίτιδας/νεανικών σπονδυλαρθροπαθειών κυμάνθηκε από 1.4:1 έως 2.6:1 (Denardo BA et al, 1994; Gare BA and Fasth A, 1995; Malleson PN et al, 1996; Bowyer S and Roettcher P, 1996; Symmons DPM et al, 1996; Oen K and Cheang M, 1996; Oen K, 2000).

Φύλο : Η επίπτωση των νεανικών σπονδυλαρθροπαθειών είναι μεγαλύτερη στα αγόρια, παρά τα κορίτσια, ιδιαίτερα προεφηβικής ηλικίας, και σε παιδιά με νεανική ΑΣ (Schaller J et al, 1969; Prieur AM, 1987; Rosenberg AM, 1990; Sieper J et al, 1992; Sochart DH and Porter ML, 1997).

Η αναλογία των κοριτσιών με νεανικές σπονδυλαρθροπάθειες αυξάνεται με την πάροδο της ηλικίας και τείνει να εξισώνεται με εκείνη των αγοριών.

Ηλικία : Αν και οι νεανικές σπονδυλαρθροπάθειες μπορεί να παρατηρηθούν σε οποιαδήποτε ηλικία, οι περισσότερες περιπτώσεις παρατηρούνται σε παιδιά ηλικίας 8-12 ετών.

Φυλή – γεωγραφικοί παράγοντες : Λιγότερο από 21% του Λευκού πληθυσμού εμφανίζουν ΑΣ πριν από το 16ο έτος της ηλικίας (Reid GD et al, 1979), ενώ στους Μεξικανούς, Ινδιάνους, Βορειο-Αμερικανούς και Ασιάτες, η συχνότητα της ΑΣ μπορεί να υπερβαίνει το 50% (Burgos-Vargas R et al, 1989; Burgos-Vargas R et al, 1990; Malaviyia AN and Mehra NK, 1990; Khan MA and van der Linden SM, 1990; Khan MA, 1992; Claudepierre P et al, 1996; Lau CS et al, 1998). Στους πληθυσμούς αυτούς η νόσος είναι επίσης βαρύτερη από τους Λευκούς.

Σε 2 μελέτες παιδιών με θετικό HLA-B27 με νεανική ιδιοπαθή αρθρίτιδα ή νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα, το 66% (Hall MA et al, 1987) και 75% (Shore A and Ansell BM, 1982) ανέπτυξε τελικά ΑΣ ή αδιαφοροποίητη σπονδυλαρθροπάθεια, αντίστοιχα, ενώ σε άλλη μελέτη η συχνότητα αυτή ήταν μόνο 18. 5% (Flato B et al, 2002).

2.  ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ

Οι διαφοροποιημένες οροαρνητικές σπονδυλαρθροπάθειες περιλαμβάνουν τα εξής νοσήματα :

  1. Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα
  2. Ψωριασική αρθρίτιδα
  3. Αντιδραστική αρθρίτιδα και
  4. Αρθρίτιδα φλεγμονωδών εντεροπαθειών (εντεροπαθητική αρθρίτιδα)

Οι λόγοι που τα νοσήματα αυτά κατατάσσονται κάτω από τον κοινό όρο σπονδυλαρθροπάθεια, είναι ότι έχουν τα εξής κοινά χαρακτηριστικά :

  • Κλινικά κυριαρχούνται από φλεγμονή των αρθρώσεων του αξονικού σκελετού και των ενθέσεων (ενθεσίτιδα), η οποία απαντάται λιγότερο συχνά στους άλλους τύπους χρόνιας αρθρίτιδας
  • Οι συγγενείς των παιδιών με ΝΑΣ συχνά πάσχουν από ΑΣ, ψωριασική αρθρίτιδα, φλεγμονώδεις εντεροπάθειες ή, λιγότερο συχνά, αντιδραστική αρθρίτιδα σχετιζόμενη με αυξημένη συχνότητα HLA-B27 στις οικογένειες αυτές 
  • Εχουν ορισμένες κοινές εξω-αρθρικές εκδηλώσεις. Π.χ. η ιρίτιδα, συνήθως οξεία, παρατηρείται σε όλες τις οροαρνητικές σπονδυλαρθροπάθειες και οι δερματικές εκδηλώσεις της ψωρίασης είναι πανομοιότυπες με της αντιδραστικής αρθρίτιδας
  • Εχουν πάντοτε αρνητικό RA test και σπάνια άλλα αυτοαντισώματα.

Τα κοινά αυτά χαρακτηριστικά, αν και μερικά μέλη της ομάδας των σπονδυλαρθροπαθειών διαφέρουν μεταξύ τους, επιτρέπουν την διάκριση των νοσημάτων που έχουν υπαχθεί στις σπονδυλαρθροπάθειες από τις χρόνιες φλεγμονώδεις περιφερικές αρθροπάθειες και άλλα νοσήματα του συνδετικού ιστού.

Πάντως, στην ταξινόμηση αυτή δεν αναγνωρίζεται η ετερογένεια που υπάρχει στα νοσήματα της ομάδας αυτής, ιδιαίτερα μεταξύ ψωριασικής αρθρίτιδας και εντεροπαθητικής αρθροπάθειας, δεδομένου ότι η προσβολή του αξονικού σκελετού είναι ασυνήθιστη σε ασθενείς με ψωρίαση, ενώ η εντεροπαθητική αρθροπάθεια αφορά συχνότερα τις περιφερικές αρθρώσεις, παρά τον αξονικό σκελετό.

Η αρθρίτιδα η οποία συνοδεύεται κυρίως από ενθεσίτιδα (ενθεσοπαθική αρθροπάθεια) διαφέρει από άλλους τύπους φλεγμονώδους αρθροπάθειας, αν και η ενθεσίτιδα παρατηρείται σε ορισμένες χρόνιες αρθροπάθειες της παιδικής ηλικίας.

Η αναγνώριση, διάγνωση και ταξινόμηση των νεανικών σπονδυλαρθροπαθειών βασίζεται σε κριτήρια τα οποία έχουν θεσπισθεί για τους ενήλικες (π.χ. ΑΣ και ReA) (Bennett PH and Wood PHN, 1968; Kingsley G and Sieper J, 1993; Van den Bosch F et al, 2000) και σε περιγραφές κλινικών εκδηλώσεων των σπονδυλαρθροπαθειών στους ενήλικες (π.χ. αντιδραστική ή ψωριασική αρθρίτιδα, σύνδρομο Reiter, εντεροπαθητικές αρθροπάθειες). Εξαίρεση αποτελούν τα κριτήρια που έχουν θεσπισθεί για την διάγνωση του συνδρόμου SEA (Rosenberg AM, 1990), τα οποία βασίζονται σε κλινικές εκδηλώσεις, και τα κριτήρια του Vancouver για την νεανική ψωριασική αρθρίτιδα (Southwood TR et al, 1991). Ακόμα, έχουν προταθεί κριτήρια για την νεανική ΑΣ (Calabro JJ et al, 1980; Hafner R, 1987) και τις άτυπες σπονδυλαρθροπάθειες (Hussein A et al, 1989) στα παιδιά.

3.  ΟΡΟΑΡΝΗΤΙΚΕΣ ΣΠΟΝΔΥΛΑΡΘΡΟΠΑΘΕΙΕΣ

Σε πρώιμα στάδια, οι νεανικές σπονδυλαρθροπάθειες μπορεί να πληρούν τα κριτήρια της ΝΙΑ, δεδομένου ότι συχνά εκδηλώνονται με υποτροπιάζοντα επεισόδια περιφερικής αρθρίτιδας και ενθεσίτιδας, χωρίς προσβολή του αξονικού σκελετού.

Πάντως, συχνά παρουσιάζουν πρώιμα κλινικά χαρακτηριστικά, τα οποία επιτρέπουν την διάκριση των 2 αυτών νοσημάτων μεταξύ τους και βοηθούν στην διάγνωση των πρώιμων νεανικών σπονδυλαρθροπαθειών στη διάρκεια του 1ου χρόνου από της έναρξης των συμπτωμάτων, όπως η ενθεσοπάθεια και η προσβολή του ταρσού σε παιδιά με αρθρίτιδα των κάτω άκρων (Burgos-Vargas R and Vazquez-Mellado J, 1995).

ΠΙΝΑΚΑΣ 37 

ΤΑΞΙΝΟΜΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΣΠΟΝΔΥΛΑΡΘΡΟΠΑΘΕΙΩΝ (AMOR, 1990)

                                                                              ΚΡΙΤΗΡΙΑ                                                                                               ΒΑΘΜΟΙ

Κλινικά

Ακτινολογικά      

  • Ιερολαγονίτιδα (≥ στάδιο 2 εάν είναι αμφοτερόπλευρη; ≥ στάδιο 3,
  • εάν είναι ετερόπλευρη                                                                                3

Γενετικά

  • Θετικό HLA-B27, οικογενειακό ιστορικό πυελοσπονδυλίτιδας,
  • συνδρόμου Reiter, ψωρίασης, ραγοειδίτιδας ή χρόνιας
  • εντεροκολίτιδας                                                                                  2           

Θεραπευτικά      

  • Ελάττωση του πόνου μέσα σε 48 ώρες με την θεραπεία με ΜΣΑΦ                                               2

Η οριστική διάγνωση της σπονδυλαρθροπάθειας γίνεται όταν υπάρχουν ≥ 6 βαθμοί (ευαισθησία 91.9%; ειδικότητα  97.9%)

Η διάγνωση και ταξινόμηση των οροαρνητικών σπονδυλαρθροπαθειών βασίζεται σε 3 ομάδες κριτηρίων :

  1. Τα κριτήρια των Amor και συν. (Amor B et al, 1990) (ΠΙΝΑΚΑΣ 37)
  2. Τα κριτήρια της Ευρωπαϊκής Ομάδας Μελέτης των Σπονδυλαρθροπαθειών (European Spondyloarthropathy Study Group) (ESSG) (Dougados M et al, 1991) (ΠΙΝΑΚΑΣ 38).
  3. Τα κριτήρια της ILAR (Fink CM, 1995; Petty RE et al, 1998) (ΠΙΝΑΚΑΣ 39). Μία από τις 7 υποομάδες της νεανικής αρθρίτιδας που έχουν προσδιορισθεί στην ομάδα αυτή αφορά την ενθεσοπαθική αρθροπάθεια (enthesitis related arthritis) (ERA), η οποία υπάγεται στις σπονδυλαρθροπάθειες.

ΠΙΝΑΚΑΣ 38

ΤΑΞΙΝΟΜΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΣΠΟΝΔΥΛΑΡΘΡΟΠΑΘΕΙΩΝ (ESSG)

  • Φλεγμονώδης σπονδυλικός πόνος ή
  • υμενίτιδα (ασύμμετρη ή κυρίως στα κάτω άκρα)

+

  • ένα από τα παρακάτω :
  1. Θετικό οικογενειακό ιστορικό
  2. Ψωρίαση
  3. Φλεγμονώδης εντεροπάθεια
  4. Ουρηθρίτιδα, τραχηλίτιδα ή διάρροια μέσα σε 1 μήνα πριν από την αρθρίτιδα
  5. Πόνος εναλλασσόμενος μεταξύ των 2 γλουτών (αριστερού - δεξιού)
  6. Ενθεσοπάθεια
  7. Ιερολαγονίτιδα

 

ΠΙΝΑΚΑΣ 39

ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗ ΜΕ ΕΝΘΕΣΙΤΙΔΑ (ILAR)

Ορισμός

Αρθρίτιδα και ενθεσίτιδα ή

Aρθρίτιδα ή ενθεσίτιδα σε συνδυασμό με 2 τουλάχιστον από τις παρακάτω εκδηλώσεις :

  1. Ευαισθησία στις ιερολαγόνιες ή/και φλεγμονώδης σπονδυλικός πόνος
  2. Θετικό HLA-B27
  3. Οικογενειακό ιστορικό σε έναν τουλάχιστον 1ου ή 2ου βαθμού συγγενή ιατρικά επιβεβαιωμένης νόσου συνδεόμενης με θετικό HLA-B27
  4. Πρόσθια ραγοειδίτιδα συνδεόμενη συνήθως με πόνο, ερυθρότητα ή φωτοφοβία
  5. Αρθρίτιδα σε αγόρια ηλικίας >8 ετών

Αποκλεισμοί

1.   Ψωρίαση επιβεβαιωμένη από Δερματολόγο σε έναν τουλάχιστον 1ου ή 2ου βαθμού συγγενή

2.  Συστηματική αρθρίτιδα

Τροποποιημένο από : Petty RE, Southwood TR, Baum J et al : Revision of the proposed classification criteria for juvenile idiopathic arthritis: Durban, 1997. J Rheumatol 25: 1991, 1998).

Κριτήρια ESSG

Περιλαμβάνουν την ψωριασική, αντιδραστική και εντεροπαθητική αρθρίτιδα, οι οποίες αποκλείονται με βάση τα κριτήρια της ILAR, και δεν υπάρχουν αποκλεισμοί

Προϋποθέτουν την ύπαρξη φλεγμονώδους οσφυαλγίας ή υμενίτιδας, επιπρόσθετα με 1 από τα παρακάτω :

  • Οικογενειακό ιστορικό
  • Ψωρίαση
  • Φλεγμονώδης εντεροπάθεια
  • Ουρηθρίτιδα
  • Τραχηλίτιδα
  • Οξεία διάρροια
  • Εναλλασσόμενος πόνος στον γλουτό
  • Ενθεσοπάθεια ή ιερολαγονίτιδα

Εχουν δημιουργηθεί ειδικά για τις οροαρνητικές σπονδυλαρθροπάθειες των ενηλίκων (Dougados M et al, 1991), αλλά, όπως και τα κριτήρια του Amor, έχουν τεκμηριωθεί και σε ασθενείς με νεανικές σπονδυλαρθροπάθειες (Prieur AM et al, 1990; Prieur AM et al, 1993).

Η αξιοπιστία τους προσεγγίζει την παρατηρούμενη στους ενήλικες, αλλά έχουν μικρότερη ευαισθησία, ακρίβεια και θετική προγνωστική αξία.

Επιτρέπουν την διάκριση των νεανικών σπονδυλαρθροπαθειών από άλλους τύπους ΝΙΑ, αλλά δεν μπορούν να διαχωρίσουν τις αδιαφοροποίητες σπονδυλαρθροπάθειες από την ευρύτερη ομάδα των σπονδυλαρθροπαθειών.

Η χρησιμότητά τους στη διάγνωση των νεανικών σπονδυλαρθροπαθειών είναι πιθανώς περιορισμένη, δεδομένου ότι η φλεγμονώδης οσφυαλγία, ένα από τα 2 μείζονα κριτήρια, έχει μικρή ευαισθησία στα παιδιά, ενώ η ενθεσίτιδα, η συχνότερη εκδήλωση των νεανικών σπονδυλαρθροπαθειών, αποτελεί έλασσον μόνο κριτήριο στην ταξινόμηση της ESSG.

Σύμφωνα με άλλη μελέτη (Kasapcopur O et al, 2005), κανένα από τα κριτήρια των σπονδυλαρθροπαθειών (ESSG, Amor, Garmisch-Partenkirchen, συνδρόμου SEA και άτυπων σπονδυλαρθροπαθειών) δεν επαρκεί για την ταξινόμηση των νεανικών σπονδυλαρθροπαθειών.

3.1   ΑΓΚΥΛΟΠΟΙΗΤΙΚΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΤΙΔΑ

Ειδικά κριτήρια για την διάγνωση της νεανικής αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας δεν έχουν θεσπισθεί, αν και διάφορα κριτήρια έχουν προταθεί κατά καιρούς για την διάγνωση ή ταξινόμηση της ΑΣ (Bennett PH and Wood PHN; 1967; Dougados M et al, 1991; Fink CW, 1995; Petty RE et al, 1998).

Στους ενήλικες, η διάγνωση της ΑΣ μπορεί να γίνει με βάση τα κριτήρια της Νέας Υόρκης (ΠΙΝΑΚΑΣ 40) (Bennett PH and Wood PHN, 1968; van der Linden LS et al, 1984).

Σύμφωνα με τα τροποποιημένα κριτήρια της Νέας Υόρκης, η οριστική διάγνωση της ΑΣ απαιτεί την παρουσία ορισμένων κλινικών εκδηλώσεων και την ακτινολογική απεικόνιση αμφοτερόπλευρης ιερολαγονίτιδας σταδίου 2 ή ετερόπλευρης ιερολαγονίτιδας σταδίου 3 ή 4 (Van der Linden S et al, 1984).

ΠΙΝΑΚΑΣ 40

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΝΕΑΣ ΥΟΡΚΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΓΚΥΛΟΠΟΙΗΤΙΚΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΤΙΔΑΣ

Κλινικά κριτήρια

  1. Περιορισμός κινητικότητας ΟΜΣΣ σε 3 επίπεδα
  2. Πόνος ή ιστορικό πόνου στην ΘΟΜΣΣ ή ΟΜΣΣ
  3. Περιορισμός έκπτυξης θώρακα ≤2.5 cm στο επίπεδο του 4ου μεσοπλεύριου διαστήματος

Οριστική ΑΣ :

  1. Αμφοτερόπλευρη ιερολαγονίτιδα 3ου-4ου βαθμού στην απλή ακτινογραφία + τουλάχιστον 1 από τα κλινικά κριτήρια ή
  2. Ετερόπλευρη ιερολαγονίτιδα 3ου–4ου βαθμού ή αμφοτερόπλευρη 2ου βαθμού στην απλή ακτινογραφία + κριτήριο 1 ή 2 και 3

Πιθανή ΑΣ : Αμφοτερόπλευρη ιερολαγονίτιδα 3ου-4ου βαθμού στην απλή ακτινογραφία, χωρίς κλινικά κριτήρια.

Σε μία μελέτη 2.958 παιδιών με διάφορους τύπους νεανικής αρθρίτιδας, εκ των οποίων τα 342 και 334 είχαν οριστική και πιθανή σπονδυλαρθροπάθεια, αντίστοιχα (διεγνωσμένη με βάση τα κριτήρια των Amor και συν. και της ESSG) (Prieur  AM et al, 1993), στα παιδιά με ΝΑΣ η διαγνωστική ευαισθησία και ειδικότητα των κριτηρίων του Amor και συν. ήταν 73.5% και 97.6%, αντίστοιχα, και της ESSG, 78.7% και 92.2%, αντίστοιχα.

3.2   ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΟΡΟΑΡΝΗΤΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ ΚΑΙ ΕΝΘΕΣΙΤΙΔΑΣ

Το σύνδρομο οροαρνητικής αρθρίτιδας και ενθεσίτιδας (σύνδρομο SEA) περιλαμβάνει παιδιά τα οποία, αν και δεν πληρούν τα κριτήρια για ΑΣ των ενηλίκων, παρουσιάζουν φλεγμονή των ενθέσεων και περιφερική αρθρίτιδα, ενώ προσβολή του αξονικού σκελετού στα αρχικά στάδια της νόσου συνήθως απουσιάζει (Rosenberg AM and Petty RE, 1982).

Το σύνδρομο SEA παρατηρείται κυρίως σε αγόρια όψιμης ηλικίας με θετικό HLA-B27, αλλά αρνητικό IgM RF και αρνητικά αντιπυρηνικά αντισώματα.

Η ενθεσοπάθεια παρατηρείται συνήθως στην περιοχή της πτέρνας ή του γόνατος, ενώ η αρθρίτιδα αφορά περιφερικές αρθρώσεις, ιδιαίτερα τις μικρές και μεγάλες αρθρώσεις των κάτω άκρων.

Tα παιδιά με σύνδρομο SEA παρουσιάζουν μερικά από τα χαρακτηριστικά της ΝΑΣ, όχι όμως προσβολή των ιερολαγονίων, η οποία είναι απαραίτητη για την επιβεβαίωση της ΑΣ (Bennett PH and Wood PHN, 1968). Πάντως, μερικά απ΄αυτά παρουσιάζουν αργότερα προσβολή της σπονδυλικής στήλης ή ιερολαγονίτιδα και κατατάσσονται στη ΝΑΣ (Cabral DA et al, 1992).

Το σύνδρομο SEA μπορεί να είναι ιδιοπαθές ή μέρος των εκδηλώσεων μιας καλώς διαφοροποιημένης σπονδυλαρθροπάθειας. Το ιδιοπαθές σύνδρομο SEA αποτελεί ουσιαστικά μία αδιαφοροποίητη σπονδυλαρθροπάθεια, η οποία τοποθετείται στο κέντρο της ομάδας των σπονδυλαρθροπαθειών.

Οι περισσότεροι ασθενείς με θετικό HLA-B27, επίμονη αρθρίτιδα και ενθεσίτιδα αναπτύσσουν ΑΣ 5-10 χρόνια μετά την έναρξη της νόσου (Burgos-Vargas R and Clark P, 1989; Cabral DA et al, 1992; Olivieri I et al, 1992).

Οι εξω-αρθρικές εκδηλώσεις του συνδρόμου SEA ή ισοδύναμων νοσημάτων, όπως η μεμονωμένη HLA-B27 θετική αρθρίτιδα, περιλαμβάνουν μη ειδικές φλεγμονώδεις εντεροπάθειες, οξεία ραγοειδίτιδα και συστηματικές εκδηλώσεις, όπως και υπεξάρθρημα της ατλαντοαξονικής, διαταραχές της καρδιακής αγωγιμότητας και ανωμαλίες της πνευμονικής λειτουργίας (Mielants H et al, 1987; Rosenberg AM, 1990; Cabral DA et al, 1992; Mielants H et al, 1993; Foster HE et al, 1995; Barabino A et al, 1998; Camiciottoli G et al, 1999; Huppertz H et al, 2000; Lionetti P et al, 2000; Picco P et al, 2000).

Το σύνδρομο SEA αυτοπεριορίζεται σε μερικά παιδιά, τα οποία πιθανώς ουδέποτε αναπτύσσουν οροαρνητική σπονδυλαρθροπάθεια. Αλλoτε διαφοροποιείται σε αγκυλοποιητική ταρσίτιδα, ψωριασική ή αντιδραστική αρθρίτιδα και εντεροπαθητική αρθροπάθεια (Tse S and Laxer R, 2003). Μερικοί υποστηρίζουν ότι η επίμονη, σοβαρή προσβολή 5 τουλάχιστον αρθρώσεων στη διάρκεια του 1ου χρόνου της νόσου είναι παράγοντας κινδύνου μετάπτωσης σε ΑΣ (Burgos-Vargas R and Vazquez-Mellado J, 1995).

Ένα μέρος των ασθενών με σύνδρομο SEA εξελίσσεται σε αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα. Πάντως, στους ασθενείς αυτούς, οι ιερολαγόνιες και η ΣΣ προσβάλλονται συνήθως 5-10 χρόνια μετά την εμφάνιση των αρχικών συμπτωμάτων (Burgos-Vargas R and Clark P, 1989; Tse S and Laxer R, 2003).

Φαίνεται ότι υπάρχει και μια 2η υποομάδα ασθενών με νεανικής έναρξης ΑΣ, οι οποίοι αναπτύσσουν κλινικές και ακτινολογικές ενδείξεις προσβολής του αξονικού σκελετού ενωρίτερα από τα παιδιά με σύνδρομο SEA που εξελίσσονται σε ΑΣ 5-10 χρόνια μετά την έναρξη της νόσου (Burgos-Vargas R et al, 1996).

3.3   ΕΝΘΕΣΟΠΑΘΙΚΗ ΑΡΘΡΟΠΑΘΕΙΑ (ERA) 

Κύριο και σχεδόν μοναδικό χαρακτηριστικό της ERA είναι η φλεγμονή των ενθέσεων (ενθεσίτιδα). Η ομάδα των ασθενών με ERA μπορεί να θεωρηθεί ότι περιλαμβάνει τα παιδιά με ΝΑΣ (τα οποία πληρούν τα κριτήρια της Νέας Υόρκης) και τους περισσότερους ασθενείς με σύνδρομο SEA (ιδιαίτερα αυτά με θετικό HLA-B27).

Σύμφωνα με την αναθεωρημένη ταξινόμηση της ILAR (Petty RE et al, 2004) (ΠΙΝΑΚΑΣ 39), οι ασθενείς θεωρούνται ότι πάσχουν από ERA όταν έχουν αρθρίτιδα και ενθεσίτιδα ή αρθρίτιδα ή ενθεσίτιδα επιπρόσθετα με 2 από τα ακόλουθα :

  1. Παρουσία ή ιστορικό ευαισθησίας στις ιερολαγόνιες ή/και πόνου φλεγμονώδους τύπου στην οσφυοιερή περιοχή
  2. Θετικό HLA-B27
  3. Αρθρίτιδα σε άρρενες ηλικίας >6 ετών
  4. Οξεία πρόσθια ραγοειδίτιδα συνδεόμενη συνήθως με πόνο, ερυθρότητα ή φωτοφοβία
  5. Ιστορικό αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας, ERA, ιερολαγονίτιδας με φλεγμονώδη εντεροπάθεια, συνδρόμου Reiter ή οξείας πρόσθιας ραγοειδίτιδας σε συγγενείς 1ου βαθμού 

Αποκλείονται :

  • Ασθενείς ή πρώτου βαθμού συγγενείς με ψωρίαση ή ιστορικό ψωρίασης
  • Ασθενείς με θετικό IgM RF σε 2 τουλάχιστον μετρήσεις με διαφορά 3 μηνών
  • Ασθενείς με συστηματική ΝIA.

Τα ταξινομικά κριτήρια της ERA περιλαμβάνουν τις περισσότερο σημαντικές εκδηλώσεις των νεανικών σπονδυλαρθροπαθειών, αλλά τα κριτήρια αποκλεισμού αποκλείουν πολλά παιδιά με σπονδυλαρθροπάθειες (Burgos-Vargas R et al, 2002a).

3.4   ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΣΠΟΝΔΥΛΑΡΘΡΟΠΑΘΕΙΩΝ

Οι κύριες εκδηλώσεις και η σφραγίδα των νεανικών σπονδυλαρθροπαθειών είναι η περιφερική αρθρίτιδα και η ενθεσίτιδα. Μερικοί ασθενείς παρουσιάζουν και προσβολή της ΣΣ και των ιερολαγονίων.

Αρθρίτιδα. Προσβάλλει συχνότερα τα γόνατα, τον μέσο ταρσό και τις ποδοκνημικές. Στα αρχικά στάδια της νόσου, φείδεται των μικρών αρθρώσεων των ποδιών και των χεριών. Εάν οι αρθρώσεις αυτές έχουν προσβληθεί, η κατανομή τους γενικά είναι ασύμμετρη. Στο στάδιο αυτό η διάκριση των διαφοροποιημένων νεανικών σπονδυλαρθροπαθειών από άλλους τύπους νεανικής αρθρίτιδας μπορεί να είναι δύσκολη.

Αρχικά, είναι ασύμμετρη, μονοαρθρική ή ολιγοαρθρική, η πορεία της όμως ποικίλλει, κυμαινόμενη από ένα απλό επεισόδιο παροδικής μονοαρθρίτιδας έως καταστρεπτική συμμετρική πολυαρθρίτιδα (Weisman M et al, 2006).

Μερικοί ασθενείς έχουν ένα μεμονωμένο ή μερικά επεισόδια μονο- ή ολιγο-αρθρίτιδας διάρκειας 3-6 μηνών. Ο τύπος αυτός της αρθρίτιδας παρατηρείται στους περισσότερους ασθενείς με ReA ή αδιαφοροποίητες σπονδυλαρθροπάθειες, ιδιαίτερα με αρνητικό HLA -B27, και σε ασθενείς με αρνητικό HA-B27 με νόσο του Crohn και ελκώδη κολίτιδα χωρίς αξονική προσβολή.

Αλλοτε παρατηρούνται υποτροπιάζοντα επεισόδια ενεργού ολιγο- ή πολυ-αρθρίτιδας μεγαλύτερης διάρκειας, ακολουθούμενα από μερική ή πλήρη ύφεση της δραστηριότητας της νόσου, με, ή ενίοτε χωρίς, δομικές αλλοιώσεις. Μερικά παιδιά έχουν σοβαρή και επίμονη αμφοτερόπλευρη ενεργό νόσο και δομικές αλλοιώσεις σε πολλές αρθρώσεις τόσο των άνω, όσο και των κάτω άκρων.

Στους ασθενείς με χρόνια νόσο, η προσβολή των αρθρώσεων είναι συνήθως πολυαρθρική, αμφοτερόπλευρη και συμμετρική. Γενικά, προσβάλλονται 5-10 αρθρώσεις σε κάθε δεδομένη στιγμή.

Ενθεσίτιδα. Είναι η σφραγίδα των σπονδυλαρθροπαθειών. Χαρακτηρίζεται από φλεγμονώδεις και υπερπλαστικές αλλοιώσεις, οι οποίες οδηγούν σε χαρακτηριστικές εκδηλώσεις και πιθανώς σε εκτεταμένο οστικό οίδημα και υμενίτιδα (McGonagle D et al, 1998; McGonagle D et al, 1999).

Συνδέεται συχνά με τενοντοελυτρίτιδα και θυλακίτιδα, ιδιαίτερα στα πόδια, οι οποίες ευθύνονται εν μέρει για τον πόνο και την διόγκωση, η οποία παρατηρείται στις καταφύσεις του Αχίλλειου τένοντα και της πελματιαίας περιτονίας στην πτέρνα και στην ταρσίτιδα σε ασθενείς με προσβολή των άκρων ποδιών. Σε ασθενείς με ReA, PsA και άλλες σπονδυλαρθροπάθειες, η τενοντοελυτρίτιδα και η ενθεσίτιδα μπορεί να παρουσιάζονται ως δακτυλίτιδα των χεριών και των ποδιών.

Οπως και η περιφερική αρθρίτιδα, παρατηρείται κυρίως στα κάτω άκρα, ιδιαίτερα στα πόδια. Μπορεί ακόμα να παρατηρηθεί στις ενθέσεις των κεφαλών του 1ου και 5ου μεταταρσίου, στο πρόσθιο κνημιαίο φύμα, στον μείζονα τροχαντήρα, την λαγόνια ακρολοφία και το ισχίο.

Αρχικά, εντοπίζεται σε μία περιοχή, αλλά αργότερα επεκτείνεται σε πολλαπλές περιοχές. Η ενθεσοπάθεια των ποδιών είναι μία από τις βαρύτερες και περισσότερο αναπηρικές καταστάσεις των παιδιών με σπονδυλαρθροπάθειες.

Παρουσιάζεται με πόνο στην ορθοστασία και την βάδιση και διόγκωση των μαλακών μορίων των άκρων ποδιών. Η κλινική εξέταση δείχνει ευαισθησία με την πίεση στις καταφύσεις των τενόντων και συνδέσμων στα οστά. Η ευαισθησία παρατηρείται κυρίως στην κατάφυση του Αχίλλειου τένοντα και της πελματιαίας περιτονίας, στην πρόσθια και οπίσθια επιφάνεια της πτέρνας, ή στις καταφύσεις των τενόντων του περονιαίου και του πρόσθιου και οπίσθιου κνημιαίου και του μακρού εκτείνοντα το μεγάλο δάκτυλο του ποδιού στα οστά του ταρσού.

Η διόγκωση των μαλακών μορίων είναι αποτέλεσμα της φλεγμονής των ελύτρων των τενόντων και των γειτονικών ορογόνων θυλάκων. Σε μερικούς ασθενείς, τα επεισόδια της ενεργού φλεγμονής είναι μεμονωμένα, διαρκούν περισσότερο από την αρθρίτιδα (περίπου 6-12 μήνες) και περιλαμβάνουν μία ή μερικές μόνον ενθέσεις. Μερικά παιδιά έχουν υποτροπιάζονται επεισόδια ενθεσίτιδας ακολουθούμενα από μερική ή ολική ύφεση των συμπτωμάτων. Αλλα αναπτύσσουν σοβαρή και επίμονη ενθεσίτιδα σε πολλαπλές περιοχές, ιδιαίτερα των ποδιών.

Η επίμονη υμενίτιδα συνδέεται με οστικό οίδημα και υπερανάπτυξη, οστεοχόνδρινη υπερπλασία, ενθεσοφύτωση, οστικές γέφυρες και αγκύλωση. Λιγότερο συχνά, οδηγεί σε υποφλοιώδεις οστικές κύστεις και διαβρώσεις στις προσφύσεις των συνδέσμων.

Προσβολή σπονδυλικής στήλης και ιερολαγονίων. Οι ασθενείς με προσβολή των ιερολαγονίων και της ΣΣ μπορεί να έχουν παροδικά επεισόδια δραστηριότητας της νόσου, αλλά οι περισσότεροι ασθενείς με επίμονο πόνο, δυσκαμψία και περιορισμό της κινητικότητας αναπτύσσουν δομικές αλλοιώσεις.

Άλλες εκδηλώσεις :

  • Οξεία πρόσθια ραγοειδίτιδα. Είναι συχνή εξω-αρθρική εκδήλωση των νεανικών σπονδυλαρθροπαθειών, παρατηρούμενη σε <27% των ασθενών (Burgos-Vargas R et al, 2002b).
  • Υποκλινική φλεγμονώδης εντεροπάθεια.
  • Βλεννογονίτιδα
  • Προσβολή της καρδιάς (διαταραχές της αγωγιμότητας, βαλβιδοπάθειες) και των πνευμόνων (Camiciottoli G et al, 1999; Huppertz H et al, 2000).
  • Δερματικές αλλοιώσεις (εκτός της ψωρίασης).

Σπάνια, οι εξω-αρθρικές εκδηλώσεις είναι τα πρώτα συμπτώματα των SpA.

3.5   ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

  • Οστεοπενία, στένωση μεσάρθριου διαστήματος και διαβρώσεις (στα ισχία και τα γόνατα)
  • Διαβρώσεις και καταστρεπτικές αλλοιώσεις (σπάνια)
  • Ενθεσοφύτωση και οστικές γέφυρες, ιδιαίτερα στα πόδια (συχνά) (Kleinman P et al, 1977; Reid GD et al, 1979; Burgos-Vargas R and Petty RE, 1992; Azouz EM and Duffy CM, 1995; Burgos-Vargas R et al, 1997)
  • Επιχείλιες διαβρώσεις ή διαβρώσεις των αρθρικών επιφανειών, στις μικρές αρθρώσεις
  • Ιερολαγονίτιδα. Απεικονίζεται ως υποχόνδρια σκλήρυνση και ανωμαλία των αρθρικών επιφανειών του κάτω 3μορίου των λαγονίων οστών. Οι αλλοιώσεις αυτές μπορεί να εξελιχθούν σε διαβρώσεις, στένωση του μεσάρθριου διαστήματος, οστικές γέφυρες και αγκύλωση των ιερολαγόνιων οστών.
  • Συνδεσμοφύτωση και ασβέστωση των συνδέσμων, πολλά χρόνια μετά την έναρξη της νόσου.

3.6   ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ

Mπορεί να δείξει οστικό οίδημα λόγω της φλεγμονής, ήπιες διαβρώσεις του χόνδρου και του υποχόνδριου οστού και ενθεσόφυτα (Bollow M et al, 1998a).

3.7  ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΟΡΟΑΡΝΗΤΙΚΩΝ ΣΠΟΝΔΥΛΑΡΘΡΟΠΑ-ΘΕΙΩΝ

Ιστολογικά, στον υμένα των περιφερικών αρθρώσεων των ασθενών με νεανικές σπονδυλαρθροπάθειες έχει παρατηρηθεί σημαντική έκφραση του TNF-α και TNF-β, η οποία σχετίζεται με διηθήσεις από Τ λεμφοκύτταρα και μακροφάγα (Calabro JJ et al, 1980; Grom AA et al, 1996). Η έκφραση των παραγόντων αυτών της νέκρωσης του όγκου σχετίζεται επίσης με την έκφραση των p55 και p75 υποδοχέων του TNF.

Ο αρθρικός υμένας παρουσιάζει ακόμα υψηλά επίπεδα CD8-ενεργοποιημένων κυττάρων, TNF-β, ιντερφερόνη γ και IL-2, IL-4 και IL-6 (Grom AA et al, 1996; Murray KJ et al, 1996; Murray KJ et al, 1998), υπερπλασία, αγγειοβρίθεια και έντονες φλεγμονώδεις διηθήσεις από λεμφοκύτταρα και πλασματοκύτταρα (Kruithof E et al, 2006).

Οι ενθέσεις του μέσου ταρσού μπορεί να παρουσιάσουν ήπιες φλεγμονώδεις διηθήσεις, οστική υπερπλασία και εναποθέσεις βλεννοπολυσακχαριδών (Jimenez-Balderas FJ et al, 2000).

3.8   ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπευτική στρατηγική αντιμετώπισης των σπονδυλαρθροπαθειών βασίζεται στις κατευθυντήριες γραμμές που έχει θεσπίσει η ASAS (Assessment in Ankylosing Spondylitis International Working group) (Zochling J et al, 2006; Braun J et al, 2006). Πάντως, οι οδηγίες αυτές απευθύνονται ειδικά για ασθενείς με οριστική διάγνωση ΑΣ και δεν αφορούν την ευρύτερη κατηγορία των σπονδυλαρθροπαθειών, ιδιαίτερα στον παιδιατρικό πληθυσμό.

Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Η δικλοφενάκη, η ναπροξένη, η ιμπουπροφαίνη, η ινδομεθακίνη, η πιροξικάμη και μερικά άλλα ΜΣΑΦ ανακουφίζουν από τον πόνο και περιορίζουν την φλεγμονή στους περισσότερους ασθενείς (ΠΙΝΑΚΑΣ 41).

Κορτικοειδή συστηματικά. Σε ασθενείς με σοβαρή νόσο που δεν ανταποκρίνεται σε πλήρεις αντιφλεγμονώδεις δόσεις ΜΣΑΦ μπορεί να χρειασθεί συστηματική θεραπεία με κορτικοειδή (πρεδνιζόνη ή μεθυλπρεδνιζολόνη per os).

Η δόση της πρεδνιζόνης η οποία καταστέλλει τις εκδηλώσεις της δραστηριότητας της νόσου μπορεί να είναι μεγαλύτερη από την χρησιμοποιούμενη σε άλλους τύπους αρθρίτιδας (π.χ. 15-20 mg/24ωρο).

ΠΙΝΑΚΑΣ 41

ΦΑΡΜΑΚΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΜΕΝΑ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΝΕΑΝΙΚΩΝ ΣΠΟΝΔΥΛΑΡΘΡΟΠΑΘΕΙΩΝ

Φάρμακα

Δράσεις

Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (δικλοφενάκη, ναπροξένη, ιμπουπροφαίνη, ινδομεθακίνη, άλλα)

Συμπτωματική ανακούφιση αρθρίτιδας και ενθεσίτιδας

Γλυκοκορτικοειδή (per os, τοπικά ή ενδαρθρικά)

Συμπτωματική ανακούφιση αρθρίτιδας, ενθεσίτιδας και πρόσθιας ραγοειδίτιδας

Σουλφασαλαζίνη

Συμπτωματική ανακούφιση και ίσως ύφεση της αρθρίτιδας, ενθεσίτιδας, ψωρίασης, πρόσθιας ραγοειδίτιδας και IBD

Μεθοτρεξάτη (per os ή παρεντερικά σε μικρές εβδομαδιαίες δόσεις)

Συμπτωματική ανακούφιση και ίσως ύφεση της ψωρίασης και της πρόσθιας ραγοειδίτιδας. Μη αποδεδειγμένο όφελος στην αρθρίτιδα και την ενθεσίτιδα

Κυκλοσπορίνη-A

Συμπτωματική ανακούφιση και ίσως ύφεση της πρόσθιας ραγοειδίτιδας και της ψωρίασης. Μη αποδεδειγμένο όφελος στην αρθρίτιδα και την ενθεσίτιδα

Βιολογικοί παράγοντες (ινφλιξιμάμπη, ετανερσέπτη)

Συμπτωματική ανακούφιση και ίσως ύφεση της αρθρίτιδας, ενθεσίτιδας, IBD και ψωρίασης

Αντιβιοτικά

Θεραπεύουν τις εκλυτικές λοιμώξεις, αλλά δεν έχουν δράση στις μυοσκελετικές εκδηλώσεις

Παμιδρονάτη και θαλιδομίδη

Δεν υπάρχει εμπειρία στα παιδιά

Ενδοφλέβιες ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης σε δόσεις 7.5-30 30 mg/kg, σε σοβαρές περιπτώσεις.

Τοπικές διηθήσεις με κορτικοειδή. Βελτιώνουν την τενοντοελυτρίτιδα, την ενθεσίτιδα και την δακτυλίτιδα.

Ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοειδών. Σε ασθενείς με ενεργό νόσο έχουν περιορισμένη αποτελεσματικότητα. 1-2 εβδομάδες μετά την έγχυση ο ύδραρθρος συχνά υποτροπιάζει.

Σουλφασαλαζίνη (30–50 mg/kg ή <2 g/24ωρο) (Ozdogan H et al, 1986; Dulgeroglu M, 1988; Ansell BM et al, 1991; Joos R et al, 1991; Job-Deslandre C and Menkes CJ, 1993; Tacceti G et al, 1994).

Μεθοτρεξάτη. Βελτιώνει τις εξω-αρθρικές εκδηλώσεις (φλεγμονώδεις εντεροπάθειες, ψωρίαση, πρόσθια ραγοειδίτιδα) των SpA.

Βιολογικοί παράγοντες. Οι αναστολείς του TNF-α (ετανερσέπτη, ινφλιξιμάμπη) βελτιώνουν θεαματικά την δραστηριότητα της νόσου σε ασθενείς με αδιαφοροποίητες σπονδυλαρθροπάθειες και νεανική ΑΣ (Maksymowych P et al, 1997; Van den Bosch F et al, 2000; Brandt J et al, 2000; Reiff A and Henrickson M, 2001; Braun J et al, 2002; Van Den Bosch F et al, 2002).

Σε μία ανοιχτή-σημασμένη πιλοτική μελέτη 10 ασθενών με νεανικές σπονδυλαρθροπάθειες (οι οποίοι πληρούσαν τα κριτήρια της ERA και δεν είχαν ανταποκριθεί στα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη και τροποποιητικά της νόσου φάρμακα), η ετανερσέπτη και η ινφλιξιμάμπη εμείωσαν τον αριθμό των ενεργών αρθρώσεων και των ευαίσθητων ενθεσοπαθικών περιοχών, τους δείκτες της φλεγμονής, τα C-HAQ scores και τα ταυτόχρονα χορηγούμενα αντιρευματικά φάρμακα. Η βελτίωση παρατηρήθηκε σε όλους τους ασθενείς και διατηρήθηκε επί 1 χρόνο (Tse SM et al, 2005).

Σε μία άλλη ανοιχτή σημασμένη μελέτη 8 ασθενών με ERA ανθεκτική στα ΤΝΑΡΦ, η ετανερσέπτη βελτίωσε σημαντικά τον αριθμό των ενεργών αρθρώσεων, την αιμοσφαιρίνη και την ΤΚΕ για διάστημα 2 ετών (Henrickson M and Reiff A, 2004).

Οι ενήλικες με μικρότερη ηλικία και διάρκεια νόσου φαίνεται ότι ανταποκρίνονται καλύτερα στην θεραπεία με αναστολείς του TNF-α (Rudwaleit M et al, 2004). Θεραπεία με παράγοντες που αναστέλλουν τον TNF-α δικαιολογείται σε ασθενείς που πληρούν τα εξής κριτήρια:

  1. Οριστική διάγνωση αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας
  2. Επίμονη ενεργότητα της νόσου ≥4 εβδομάδες σύμφωνα με τον δείκτη BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) ≥4 σε κλίμακα από 0-10
  3. Αποτυχία τουλάχιστον 2 ΜΣΑΦ σε διάστημα 3 μηνών
  4. Αποτυχία ενδαρθρικών εγχύσεων κορτικοειδών και σουλφασαλαζίνης per os σε ασθενείς με περιφερικές κυρίως εκδηλώσεις.

Η παρακολούθηση στη διάρκεια της θεραπείας με αντι-TNF παράγοντες γίνεται με βάση την κλίμακα BASDAI και την γνώμη των ειδικών. Eαν δεν υπάρξει ανταπόκριση, η θεραπεία διακόπτεται ή αλλάζει με κάποια άλλη μετά από 6-12 εβδομάδες. Η ανταπόκριση ορίζεται ως βελτίωση κατά 50% ή κατά 2 βαθμούς της κλίμακας BASDAI και σύμφωνα με την γνώμη των ειδικών. 

Φυσιοθεραπεία και εργασιοθεραπεία. Επιβάλλεται σε όλους τους ασθενείς με νεανικές σπονδυλαρθροπάθειες (Hebestreit H et al, 1998). Αποσκοπεί στην πρόληψη των συγκάμψεων και την διατήρηση της λειτουργικότητας των αρθρώσεων.

Ανάπαυση, δυναμικοί νάρθηκες και πρόγραμμα ασκήσεων πρέπει να εξατομικεύονται. Ιδιαίτερη έμφαση πρέπει να δίνεται σε ασκήσεις οι οποίες βελτιώνουν τις συγκάμψεις των ισχίων, την δυσκαμψία της οσφύος και την μυϊκή αδυναμία των κάτω άκρων.

Χειρουργικές επεμβάσεις (απελευθέρωση μαλακών μορίων, υμενεκτομή, αποκατάσταση τενόντων και ολική αρθροπλαστική), σε περιπτώσεις προσβολής του ισχίου (Roberton DM et al, 1996). Λιγότερο συχνά, η χειρουργική θεραπεία χρησιμοποιείται σε ασθενείς με προσβολή των γονάτων και των ποδιών, ιδιαίτερα των μεταταρσιοφαλαγγικών.

3.9   ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΕΚΒΑΣΗ

Το 50-75% των ασθενών με αδιαφοροποίητες σπονδυλαρθροπάθειες μεταπίπτουν σε νεανική αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, 5-11 χρόνια μετά την έναρξη της νόσου (Burgos-Vargas R and Clark P, 1989; Cabral DA et al, 1992).

Ο πόνος, τόσο στις αξονικές όσο και στις περιφερικές περιοχές, είναι το συχνότερο σύμπτωμα των νεανικών σπονδυλαρθροπαθειών και σχετίζεται στενά με την δραστηριότητα της νόσου (Rudwaleit M et al, 2004). Ο πόνος στις περιφερικές περιοχές επιδεινώνεται με τις φυσικές δραστηριότητες, ενώ η οσφυαλγία, με την ανάπαυση.

Σε άλλη μελέτη, οι θήλεις ασθενείς με νεανική αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα είχαν υψηλότερο CHAQ (Childhood Health Assessment Questionnaire) score από ασθενείς με άλλους υπότυπους αρθρίτιδας μετά από 7 χρόνια παρακολούθησης (Gare BA and Fasth A, 1995).

Η προσβολή του ισχίου συνδέεται με κακή πρόγνωση (Garcia-Morteo O et al, 1983).

Σε μία Νορβηγική μελέτη (Selvaag AM et al, 2005), οι ασθενείς με σύνδρομο SEA, νεανική αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα και οροθετική νεανική πολυαρθρίτιδα είχαν χειρότερη λειτουργικότητα, γενικότερη υγεία και πόνο από τους μάρτυρες σε διάστημα 3 ετών παρακολούθησης. Στη μελέτη αυτή, μόνον 7/197 ασθενείς είχαν σπονδυλαρθροπάθεια. 

Σε άλλη, παλαιότερη, Νορβηγική μελέτη, το 40% περίπου των παιδιών με νεανική σπονδυλαρθροπάθεια ανέπτυξε λειτουργική αναπηρία μετά από 10-15 χρόνια παρακολούθησης (Flato B et al, 1997). Σε πρόσφατη μελέτη, η νεανική αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα διαγνώσθηκε πολύ αργότερα και είχε σημαντικά χειρότερη λειτουργική έκβαση από την ΑΣ των ενηλίκων (Stone M et al, 2005).

Σχεδόν 60% των παιδιών με σπονδυλαρθροπάθειες αναπτύσσουν μέτριο έως σοβαρό περιορισμό της κινητικότητας κατά το 10ο έτος της νόσου (Flato B et al, 1997; Minden K et al, 2000). Οι ασθενείς με δραστηριότητα της νόσου ≥ 5 χρόνια έχουν σημαντική λειτουργική εξασθένηση. Η πιθανότητα ύφεσης προσεγγίζει μόνο το 17% μετά από 5 χρόνια ενεργότητας της νόσου. Σε σύγκριση με τους ενήλικες, οι ασθενείς με νεανική ΑΣ χρειάζονται περισσότερες αρθροπλαστικές του ισχίου και οι περισσότεροι ασθενείς είναι λειτουργικής τάξης ΙΙΙ και IV (Garcia-Morteo O et al, 1983; Jimenez J and Mintz G, 1987; Calin A and Elswood S, 1988).

Οι αδιαφοροποίητες σπονδυλαρθροπάθειες περιλαμβάνουν παιδιά με μεμονωμένη αρθρίτιδα, ενθεσίτιδα, τενοντίτιδα και δακτυλίτιδα ή συνδυασμένους τύπους, όπως ο ιδιοπαθής τύπος του συνδρόμου οροαρνητικής ενθεσοπάθειας και αρθροπάθειας (SEA).

3.10   ΑΓΚΥΛΟΠΟΙΗΤΙΚΗ ΤΑΡΣΙΤΙΔΑ

Ο όρος αναφέρεται σε ομάδα κλινικών εκδηλώσεων (υμενίτιδα, ενθεσίτιδα, τενοντοελυτρίτιδα και θυλακίτιδα) και ακτινολογικών ευρημάτων (περιοστίτιδα, ενθεσοφύτωση και οστική αγκύλωση) σε ασθενείς με νεανικές σπονδυλαρθροπάθειες και θετικό HLA-B27 (Burgos-Vargas R and Granados-Arriola J, 1990; Burgos-Vargas R, 1991).

Η κατάσταση αυτή είναι ισοδύναμη με τις κλινικές, ακτινολογικές και πιθανώς ιστοπαθολογικές εκδηλώσεις της προσβολής της ΣΣ και των ιερολαγονίων σε ασθενείς με ΑΣ.

Η αγκυλοποιητική ταρσίτιδα μπορεί να παρατηρηθεί σε ασθενείς με αδιαφοροποίητες νεανικές σπονδυλαρθροπάθειες ή σαν ένα στάδιο πριν από τις ακτινολογικές αλλοιώσεις της ιερολαγονίτιδας σε ασθενείς με νεανική ΑΣ.

Κλινική εικόνα

  • Διόγκωση του μέσου ποδιού συνδεόμενη με διόγκωση των μαλακών μορίων γύρω από τα σφυρά, τον Αχίλλειο τένοντα και τις υπόλοιπες περιοχές των ποδιών
  • Περιορισμός της κινητικότητας των αρθρώσεων του ταρσού, της ποδοκνημικής και των μεταταρσιοφαλαγγικών
  • Πλατυποδία (πολύ λιγότερο συχνά κοιλοποδία)
  • Υπερέκταση των μεταταρσιοφαλαγγικών αρθρώσεων.

Ακτινολογικά ευρήματα

  • Διάχυτη οστεοπενία των οστών του ταρσού
  • Στένωση του μεσάρθριου διαστήματος ή αγκύλωση των περισσότερων οστών του ταρσού
  • Οστικές κύστεις
  • Διαβρώσεις
  • Οστική υπερπλασία στις ενθέσεις.

Μαγνητική τομογραφία

  • Δείχνει υπερέντονα σήματα στα οστά, τα υμενικά έλυτρα, τους θυλάκους και σπάνια στο μεσάρθριο διάστημα.

Ιστολογικά ευρήματα

  • Ηπιες φλεγμονώδεις αλλοιώσεις και εντυπωσιακή οστεοχόνδρινη υπερπλασία.

3.11   ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Amor B, Dougados M, Mijiyawa M. Criteres de classification des spondylarthropathies. Rev Rhum Mal Osteoartic 57: 85, 1990.

Ansell BM, Bywaters EG, Lawrence JS. Familial aggregation and twin studies in Still’s disease. Juvenile chronic polyarthritis. Rheumatology 2: 37-61, 1969.

Ansell BM, Hall MA, Loftus JK, Woo P, Neumann V, Harvey A, Sills JA, Swinson D, Insley J, Amos R, et al. A multicentre pilot study of sulphasalazine in juvenile chronic arthritis. Clin Exp Rheumatol 9: 201-3, 1991.

Arguedas O, Fasth A, Andersson-Gare B, Porras O. Juvenile chronic arthritis in urban San Jose, Costa Rica: a 2 year prospective study. J Rheumatol 25: 1844-50, 1998.

Azouz EM, Duffy CM. Juvenile spondyloarthropathies: clinical manifestations and medical imaging. Skeletal Radiol 24: 399-408, 1995.

Barabino A, Gattorno M, Cabria M, Sormani MP, Occhi M, Villavecchia G, Gandullia P, Buoncompagni A, Castellano E, Picco P. 99mTc-white cell scanning to detect gut inflammation in children with inflammatory bowel diseases or spondyloarthropathies. Clin Exp Rheumatol 16: 327-34, 1998.

Bennett PH, Wood PHN. Population Studies of the Rheumatic Diseases. New York, Excerpta Medica 1968.

Bollow M, Biedermann T, Kannenberg J, Paris S, Schauer-Petrowski C, Minden K, Schontube M, Hamm B, Sieper J, Braun J. Use of dynamic magnetic resonance imaging to detect sacroiliitis in HLA-B27 positive and negative children with juvenile arthritides. J Rheumatol 25: 556-64, 1998a.

Bollow M, Braun J, Biedermann T, Mutze S, Paris S, Schauer-Petrowskaja C, Minden K, Schmitz SA, Schontube M, Hamm B. Use of contrast-enhanced MR imaging to detect sacroiliitis in children. Skeletal Radiol 27: 606-16, 1998b.

Bowyer S, Roettcher P. Pediatric rheumatology clinic populations in the United States: results of a 3 year survey. Pediatric Rheumatology Database Research Group. J Rheumatol 23: 1968-74, 1996.

Boyer GS, Lanier AP, Templin DW. Prevalence rates of spondyloarthropathies, rheumatoid arthritis, and other rheumatic disorders in an Alaskan Inupiat Eskimo population. J Rheumatol 15: 678-83, 1988.

Boyer GS, Lanier AP, Templin DW, Bulkow L. Spondyloarthropathy and rheumatoid arthritis in Alaskan Yupik Eskimos. J Rheumatol 17: 489-96, 1990.

Brandt J, Haibel H, Cornely D, Golder W, Gonzalez J, Reddig J, Thriene W, Sieper J, Braun J. Successful treatment of active ankylosing spondylitis with the anti-tumor necrosis factor alpha monoclonal antibody infliximab.  Arthritis Rheum 43: 1346-52, 2000.

Braun J, Bollow M, Remlinger G, Eggens U, Rudwaleit M, Distler A, Sieper J. Prevalence of spondylarthropathies in HLA-B27 positive and negative blood donors. Arthritis Rheum 41: 58-67, 1998.

Braun J, Brandt J, Listing J, Zink A, Alten R, Golder W, Gromnica-Ihle E, Kellner H, Krause A, Schneider M, Sorensen H, Zeidler H, Thriene W, Sieper J. Treatment of active ankylosing spondylitis with infliximab: a randomised controlled multicentre trial. Lancet 359: 1187-93, 2002.

Braun J, Davis J, Dougados M, Sieper J, van der Linden S, van der Heijde D. First update of the international ASAS consensus statement for the use of anti-TNF agents in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 65: 316-20, 2006.

Burgos-Vargas R, Naranjo A, Castillo J, Katona G. Ankylosing spondylitis in the Mexican mestizo: patterns of disease according to age at onset. J Rheumatol 16: 186-91, 1989.

Burgos-Vargas R, Clark P. Axial involvement in the seronegative enthesopathy and arthropathy syndrome and its progression to ankylosing spondylitis. J Rheumatol 16: 192-7, 1989.

Burgos-Vargas R, Granados J, Castelazo Geal. The clinical spectrum of ankylosing spondylitis among first degree relatives of patients with juvenile ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum  33(Suppl.): S5181990.

Burgos-Vargas R, Granados-Arriola J. Ankylosing spondylitis and related diseases in the Mexican Mestizo.  In: KhanMA, editors. Ankylosing spondylitis and related spondyloarthropathies. Spine: state of the art reviews, Vol 4 Philadelphia: Hanley & Belfus 665-678, 1990.

Burgos-Vargas R. Ankylosing tarsitis: clinical features of a unique form of tarsal disease in the juvenile-onset spondyloarthropathies. Arthritis Rheum  349Suppl.): D196, 1991.

Burgos-Vargas R, Petty RE. Juvenile ankylosing spondylitis. Rheum Dis Clin North Am 18: 123-42, 1992.

Burgos-Vargas R, Vazquez-Mellado J. The early clinical recognition of juvenile-onset ankylosing spondylitis and its differentiation from juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 38: 835-44, 1995.

Burgos-Vargas R, Vazquez-Mellado J, Cassis N, Duarte C, Casarin J, Cifuentes M, Lino L. Genuine ankylosing spondylitis in children: a case-control study of patients with early definite disease according to adult onset criteria. J Rheumatol 23: 2140-7, 1996.

Burgos-Vargas R, Pacheco-Tena C, Vazquez-Mellado J. Juvenile-onset spondyloarthropathies. Rheum Dis Clin North Am 23: 569-98, 1997.

Burgos-Vargas R, Rudwaleit M, Sieper J. The place of juvenile onset spondyloarthropathies in the Durban 1997 ILAR classification criteria of juvenile idiopathic arthritis. International League of Associations for Rheumatology. J Rheumatol 29: 869-74, 2002a.

Burgos-Vargas R, Pacheco-Tena C, Vazquez-Mellado J. The juvenile-onset spondyloarthritides: rationale for clinical evaluation. Best Pract Res Clin Rheumatol 16: 551-72, 2002b.

Cabral DA, Oen KG, Petty RE. SEA syndrome revisited: a longterm followup of children with a syndrome of seronegative enthesopathy and arthropathy. J Rheumatol 19: 1282-5, 1992.

Calabro JJ, Jeghers H, Miller KA, Gordon RD. Classification of anterior chest wall syndromes. JAMA 243: 1420-1, 1980.

Calin A, Elswood J. The natural history of juvenile-onset ankylosing spondylitis: a 24-year retrospective case-control study. Br J Rheumatol 27: 91-3, 1988.

Camiciottoli G, Trapani S, Ermini M, Falcini F, Pistolesi M. Pulmonary function in children affected by juvenile spondyloarthropathy. J Rheumatol 26: 1382-6, 1999.

Claudepierre P, Gueguen A, Ladjouze A, Hajjaj-Hassouni N, Sellami S, Amor B, Dougados M. Features associated with juvenile onset of spondylarthropathies in north Africa. Rev Rhum Engl Ed 63: 87-91, 1996.

Denardo BA, Tucker LB, Miller LC, Szer IS, Schaller JG. Demography of a regional pediatric rheumatology patient population. Affiliated Children’s Arthritis Centers of New England. J Rheumatol 21: 1553-61, 1994.

Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, Huitfeldt B, Amor B, Calin A, Cats A, Dijkmans B, Olivieri I, Pasero G, et al. The European Spondylarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy. Arthritis Rheum 34: 1218-27, 1991.

Dulgeroglu M. Sulfasalazine in juvenile rheumatoid arthritis. J Rheumatol 15: 881, 1988.

Feldtkeller E. [Age at disease onset and delayed diagnosis of spondyloarthropathies]. Z Rheumatol 58: 21-30, 1999.

Fink CW. Proposal for the development of classification criteria for idiopathic arthritides of childhood.  J Rheumatol 22: 1566-9, 1995.

Flato B, Aasland A, Vandvik IH, Forre O. Outcome and predictive factors in children with chronic idiopathic musculoskeletal pain. Clin Exp Rheumatol 15: 569-77, 1997.

Flato B, Smerdel A, Johnston V, Lien G, Dale K, Vinje O, Egeland T, Sorskaar D, Forre O. The influence of patient characteristics, disease variables, and HLA alleles on the development of radiographically evident sacroiliitis in juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum 46: 986-94, 2002.

Foster HE, Cairns RA, Burnell RH, Malleson PN, Roberton DM, Tredwell SJ, Petty RE, Cabral DA. Atlantoaxial subluxation in children with seronegative enthesopathy and arthropathy syndrome: 2 case reports and a review of the literature. J Rheumatol 22: 548-51, 1995.

Garcia-Morteo O, Maldonado-Cocco JA, Suarez-Almazor ME, Garay E. Ankylosing spondylitis of juvenile onset: comparison with adult onset disease. Scand J Rheumatol 12: 246-8, 1983.

Gare BA, Fasth A, Andersson J, et al. Incidence and prevalence of juvenile chronic arthritis: a population survey.  Ann Rheum Dis 146: 277-281, 1987.

Gare BA, Fasth A. The natural history of juvenile chronic arthritis: a population based cohort study. II. Outcome.  J Rheumatol 22: 308-19, 1995.

Grom AA, Murray KJ, Luyrink L, Emery H, Passo MH, Glass DN, Bowlin T, Edwards C 3rd. Patterns of expression of tumor necrosis factor alpha, tumor necrosis factor beta, and their receptors in synovia of patients with juvenile rheumatoid arthritis and juvenile spondylarthropathy. Arthritis Rheum 39: 1703-10, 1996.

Hafner R. [Juvenile spondarthritis. Retrospective study of 71 patients]. Monatsschr Kinderheilkd 135: 41-6, 1987.

Hall MA, Burgos Vargos R, Ansell BM. Sacroiliitis in juvenile chronic arthritis. A 10-year follow-up. Clin Exp Rheumatol 5 Suppl 1: S65-7, 1987.

Hebestreit H, Muller-Scholden J, Huppertz HI. Aerobic fitness and physical activity in patients with HLA-B27 positive juvenile spondyloarthropathy that is inactive or in remission. J Rheumatol 25: 1626-33, 1998.

Henrickson M, Reiff A. Prolonged efficacy of etanercept in refractory enthesitis-related arthritis. J Rheumatol 31: 2055-61, 2004.

Huppertz H, Voigt I, Muller-Scholden J, Sandhage K. Cardiac manifestations in patients with HLA B27-associated juvenile arthritis. Pediatr Cardiol 21: 141-7, 2000.

Hussein A, Abdul-Khaliq H, von der Hardt H. Atypical spondyloarthritis in children: proposed diagnostic criteria. Eur J Pediatr 148: 513-7, 1989.

Jimenez-Balderas FJ, Fernandez-Diez J, Fraga A. Tamale foot: deposit of acid mucopolysaccharides in the synovial sheaths of extensor tendons of the foot, resembling tendinitis, in a patient with juvenile ankylosing spondylitis. J Rheumatol 27: 1788-91, 2000.

Jimιnez J, Mintz G. The onset, evolution and final stages of juvenile ankylosing spondylitis are different from those of adult onset ankylosing spondylitis.  In: DickCA, CalabroJJ, editors. Ankylosing spondylitis Lancaster: MTP Press 109-116, 1987.

Job-Deslandre C, Menkes CJ. [Treatment of juvenile spondyloarthropathies with sulfasalazine]. Rev Rhum Ed Fr 60: 489-91, 1993.

Joos R, Veys EM, Mielants H, van Werveke S, Goemaere S. Sulfasalazine treatment in juvenile chronic arthritis: an open study. J Rheumatol 18: 880-4, 1991.

Kaipiainen-Seppanen O, Savolainen A. Incidence of chronic juvenile rheumatic diseases in Finland during 1980-1990. Clin Exp Rheumatol 14: 441-4, 1996.

Kasapcopur O, Demirli N, Ozdogan H, Apelyan M, Caliskan S, Sever L, Arisoy N. Evaluation of classification criteria for juvenile-onset spondyloarthropathies. Rheumatol Int 25: 414-8, 2005.

Khan MA, van der Linden SM. Ankylosing spondylitis and other spondyloarthropathies. Rheum Dis Clin North Am 16: 551-79, 1990.

Khan MA. An overview of clinical spectrum and heterogeneity of spondyloarthropathies.  Rheum Dis Clin North Am 18: 1-10, 1992.

Kiessling U, Doring E, Listing J, Meincke J, Schontube M, Strangfeld A, Zink A. Incidence and prevalence of juvenile chronic arthritis in East Berlin 1980-88.  J Rheumatol 25: 1837-43, 1998.

Kingsley G, Sieper J. Second International Workshop on Reactive Arthritis. Clin Exp Rheumatol 11: 229-37, 1993.

Kleinman P, Rivelis M, Schneider R, Kaye JJ. Juvenile ankylosing spondylitis. Radiology 125: 775-80, 1977.

Kruithof E, Van den Bossche V, De Rycke L, Vandooren B, Joos R, Canete JD, Tak PP, Boots AM, Veys EM, Baeten D. Distinct synovial immunopathologic characteristics of juvenile-onset spondylarthritis and other forms of juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum 54: 2594-604, 2006.

Lau CS, Burgos-Vargas R, Louthrenoo W, Mok MY, Wordsworth P, Zeng QY. Features of spondyloarthritis around the world. Rheum Dis Clin North Am 24: 753-70, 1998.

Lionetti P, Pupi A, Veltroni M, Fonda C, Cavicchi MC, Azzari C, Falcini F. Evidence of subclinical intestinal inflammation by 99m technetium leukocyte scintigraphy in patients with HLA-B27 positive juvenile onset active spondyloarthropathy. J Rheumatol 27: 1538-41, 2000.

Maksymowych WP, Jhangri GS, Gorodezky C, Luong M, Wong C, Burgos-Vargas R, Morenot M, Sanchez-Corona J, Ramos-Remus C, Russell AS. The LMP2 polymorphism is associated with susceptibility to acute anterior uveitis in HLA-B27 positive juvenile and adult Mexican subjects with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 56: 488-92, 1997.

Malaviya AN, Mehra NK. Spondyloarthropathies in India.  In: KhanMA, editors. Ankylosing spondylitis and related spondyloarthropathies. Spine: state of the art reviews, Vol 4 Philadelphia: Hanley & Belfus 679-684, 1990.

Malleson PN, Fung MY, Rosenberg AM. The incidence of pediatric rheumatic diseases: results from the Canadian Pediatric Rheumatology Association Disease Registry. J Rheumatol 23: 1981-7, 1996.

McGonagle D, Gibbon W, Emery P. Classification of inflammatory arthritis by enthesitis. Lancet 352: 1137-40, 1998.

McGonagle D, Khan MA, Marzo-Ortega H, O’Connor P, Gibbon W, Emery P. Enthesitis in spondyloarthropathy.  Curr Opin Rheumatol 11: 244-50, 1999.

Mielants H, Veys EM, Joos R, Cuvelier C, De Vos M, Proot F. Late onset pauciarticular juvenile chronic arthritis: relation to gut inflammation. J Rheumatol 14: 459-65, 1987.

Mielants H, Veys EM, Cuvelier C, De Vos M, Goemaere S, Maertens M, Joos R. Gut inflammation in children with late onset pauciarticular juvenile chronic arthritis and evolution to adult spondyloarthropathy--a prospective study. J Rheumatol 20: 1567-72, 1993.

Minden K, Kiessling U, Listing J, Niewerth M, Doring E, Meincke J, Schontube M, Zink A. Prognosis of patients with juvenile chronic arthritis and juvenile spondyloarthropathy. J Rheumatol 27: 2256-63, 2000.

Moe N, Rygg M. Epidemiology of juvenile chronic arthritis in northern Norway: a ten-year retrospective study.  Clin Exp Rheumatol 16: 99-101, 1998.

Murray KJ, Luyrink L, Grom AA, Passo MH, Emery H, Witte D, Glass DN. Immunohistological characteristics of T cell infiltrates in different forms of childhood onset chronic arthritis. J Rheumatol 23: 2116-24, 1996.

Murray KJ, Grom AA, Thompson SD, Lieuwen D, Passo MH, Glass DN. Contrasting cytokine profiles in the synovium of different forms of juvenile rheumatoid arthritis and juvenile spondyloarthropathy: prominence of interleukin 4 in restricted disease. J Rheumatol 25: 1388-98, 1998.

Oen K, Postl B, Chalmers IM, Ling N, Schroeder ML, Baragar FD, Martin L, Reed M, Major P. Rheumatic diseases in an Inuit population. Arthritis Rheum 29: 65-74, 1986.

Oen K, Fast M, Postl B. Epidemiology of juvenile rheumatoid arthritis in Manitoba, Canada, 1975-92: cycles in incidence. J Rheumatol 22: 745-50, 1995.

Oen K. Comparative epidemiology of the rheumatic diseases in children. Curr Opin Rheumatol 12: 410-4, 2000.

Oen KG, Cheang M. Epidemiology of chronic arthritis in childhood. Semin Arthritis Rheum 26: 575-91, 1996.

Olivieri I, Foto M, Ruju GP, Gemignani G, Giustarini S, Pasero G. Low frequency of axial involvement in Caucasian pediatric patients with seronegative enthesopathy and arthropathy syndrome after 5 years of disease. J Rheumatol 19: 469-75, 1992.

Ozdogan H, Turunc M, Deringol B, Yurdakul S, Yazici H. Sulphasalazine in the treatment of juvenile rheumatoid arthritis: a preliminary open trial. J Rheumatol 13: 124-5, 1986.

Pepmueller PH, Moore TL. Juvenile spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 12: 269-73, 2000.

Petty RE, Southwood TR, Baum J, Bhettay E, Glass DN, Manners P, Maldonado-Cocco J, Suarez-Almazor M, Orozco-Alcala J, Prieur AM. Revision of the proposed classification criteria for juvenile idiopathic arthritis: Durban, 1997. J Rheumatol 25: 1991-4, 1998.

Petty RE, Southwood TR, Manners P, Baum J, Glass DN, Goldenberg J, He X, Maldonado-Cocco J, Orozco-Alcala J, Prieur AM, Suarez-Almazor ME, Woo P. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001. J Rheumatol 31: 390-2, 2004.

Picco P, Gattorno M, Marchese N, Vignola S, Sormani MP, Barabino A, Buoncompagni A. Increased gut permeability in juvenile chronic arthritides. A multivariate analysis of the diagnostic parameters.  Clin Exp Rheumatol 18: 773-8, 2000.

Prieur AM. HLA B27 associated chronic arthritis in children: review of 65 cases. Scand J Rheumatol Suppl 66: 51-6, 1987.

Prieur AM, Listrat V, Dougados M. Evaluation of the ESSG and the Amor criteria for juvenile spondyloarthropathies (JSA): study of 310 consecutive children referred to one pediatric rheumatology center. Arthritis Rheum 33: D1951990.

Prieur AM, Listrat V, Dougados Meal. Criteria for classification of spondyloarthropathies in children. Arch Fr Pediatr 50: 379-385, 1993.

Reid GD, Patterson MW, Patterson AC, Cooperberg PL. Aortic insufficiency in association with juvenile ankylosing spondylitis. J Pediatr 95: 78-80, 1979.

Reiff A, Henrickson M. Prolonged efficacy of etanercept in refractory juvenile ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 44(Suppl.): 2001.

Roberton DM, Cabral DA, Malleson PN, Petty RE. Juvenile psoriatic arthritis: followup and evaluation of diagnostic criteria. J Rheumatol 23: 166-70, 1996.

Rosenberg AM, Petty RE. A syndrome of seronegative enthesopathy and arthropathy in children. Arthritis Rheum 25: 1041-7, 1982.

Rosenberg AM. Analysis of a pediatric rheumatology clinic population. J Rheumatol 17: 827-30, 1990.

Rosenberg AM. Juvenile onset spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 12: 425-9, 2000.

Rudwaleit M, Richter S, Braun J, Sieper J. Low incidence of reactive arthritis in children following a salmonella outbreak. Ann Rheum Dis 60: 1055-7, 2001.

Rudwaleit M, Listing J, Brandt J, Braun J, Sieper J. Prediction of a major clinical response (BASDAI 50) to tumour necrosis factor alpha blockers in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 63: 665-70, 2004.

Schaller J, Bitnum S, Wedgwood RJ. Ankylosing spondylitis with childhood onset. J Pediatr 74: 505-16, 1969.

Selvaag AM, Lien G, Sorskaar D, Vinje O, Forre O, Flato B. Early disease course and predictors of disability in juvenile rheumatoid arthritis and juvenile spondyloarthropathy: a 3 year prospective study. J Rheumatol 32: 1122-30, 2005.

Shore A, Ansell BM. Juvenile psoriatic arthritis--an analysis of 60 cases. J Pediatr 100: 529-35, 1982.

Sieper J, Braun J, Doring E, Wu P, Heesemann J, Treharne J, Kingsley G. Aetiological role of bacteria associated with reactive arthritis in pauciarticular juvenile chronic arthritis. Ann Rheum Dis 51: 1208-14, 1992.

Sochart DH, Porter ML. Long-term results of total hip replacement in young patients who had ankylosing spondylitis. Eighteen to thirty-year results with survivorship analysis. J Bone Joint Surg Am 79: 1181-9, 1997.

Southwood TR, Hassel A, Gaston JSH. Antigen-induced lymphocyte proliferation in HLA-B27+ juvenile arthritis patients. Arthritis Rheum 34: S152, 1991.

Stone M, Warren RW, Bruckel J, Cooper D, Cortinovis D, Inman RD. Juvenile-onset ankylosing spondylitis is associated with worse functional outcomes than adult-onset ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 53: 445-51, 2005.

Symmons DP, Jones M, Osborne J, Sills J, Southwood TR, Woo P. Pediatric rheumatology in the United Kingdom: data from the British Pediatric Rheumatology Group National Diagnostic Register. J Rheumatol 23: 1975-80, 1996.

Taccetti G, Trapani S, Ermini M, Falcini F. Reactive arthritis triggered by Yersinia enterocolitica: a review of 18 pediatric cases.  Clin Exp Rheumatol 12: 681-4, 1994.

Tse SM, Laxer RM. Juvenile spondyloarthropathy. Curr Opin Rheumatol 15: 374-9, 2003.

Tse SM, Burgos-Vargas R, Laxer RM. Anti-tumor necrosis factor alpha blockade in the treatment of juvenile spondylarthropathy. Arthritis Rheum 52: 2103-8, 2005.

Van den Bosch F, Kruithof E, Baeten D, De Keyser F, Mielants H, Veys EM. Effects of a loading dose regimen of three infusions of chimeric monoclonal antibody to tumour necrosis factor alpha (infliximab) in spondyloarthropathy: an open pilot study. Ann Rheum Dis 59: 428-33, 2000.

Van Den Bosch F, Kruithof E, Baeten D, Herssens A, de Keyser F, Mielants H, Veys EM. Randomized double-blind comparison of chimeric monoclonal antibody to tumor necrosis factor alpha (infliximab) versus placebo in active spondylarthropathy. Arthritis Rheum 46: 755-65, 2002.

van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 27: 361-8, 1984.

Weisman M, Reveille M, van der Heijde D. Ankylosing spondylitis and the spondyloarthropathies.  In: Burgos-Vargas R, editor. A companion to rheumatology. 3rd ed. Mosby: St Louis 94-106, 2006.

Zochling J, van der Heijde D, Burgos-Vargas R, Collantes E, Davis JC Jr, Dijkmans B, Dougados M, Geher P, Inman RD, Khan MA, Kvien TK, Leirisalo-Repo M, Olivieri I, Pavelka K, Sieper J, Stucki G, Sturrock RD, van der Linden S, Wendling D, Bohm H, van Royen BJ, Braun J. ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 65: 442-52, 2006.



Who is who

Θέματα

Συλλογή Φωτογραφιών

Τι είναι ο ρευματολόγος

Βότανα-Φυσικές ουσίες