Μικτή νόσος συνδετικού ιστού

Η μικτή νόσος του συνδετικού ιστού (ΜΝΣΙ) περιλαμβάνει εκδηλώσεις προοδευτικής συστηματικής σκληροδερμίας, ΣΕΛ και δερματομυοσίτιδας, σε συνδυασμό με υψηλούς τίτ­λους αντι-ΕΝΑ. Η ΜΝΣΙ θεωρείται ξεχωριστό αυτοάνοσο νόσημα (Sharp GC et al, 1972). Κατ΄ άλλους, θεωρείται αδιαφοροποίητο νόσημα του συνδετικού ιστού ή σύνδρομο επικάλυψης, το οποίο περιλαμβάνει εκδηλώσεις λύκου, προοδευτικής συστηματικής σκλήρυνσης, ρευματοειδούς αρθρίτιδας και μυοσίτιδας, αλλά δεν έχει ιδιαίτερο όνομα.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Συχνότητα : Είναι μικρή στα παιδιά. Στη Φινλανδία έχει υπολογισθεί σε 0.10% του γενικού πληθυσμού (Pelkonen PM et al, 1994). Στην Ιαπωνία, η ετήσια συχνότητά της εκτιμάται σε 0.05/100.000 παιδιά (Fujikawa S and Ocuni MA, 1997).

Φύλο : Η ΜΝΣΙ είναι συχνότερη στα κορίτσια.

Ηλικία : Η μέση ηλικία προσβολής από ΜΝΣΙ είναι το 12ο έτος.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Η ΜΝΣΙ δεν έχει σταθερές κλινικές εκδηλώσεις ενός συγκεκριμένου ρευματικού νοσήματος, αλλά περιλαμβάνει εκδηλώσεις διάφορων αυτοάνοσων νοσημάτων. Οι κλινικές αυτές εκδηλώσεις δεν παρουσιάζονται ταυτόχρονα όλες μαζί, γι΄αυτό και συχνά η νόσος παραμένει αδιάγνωστη ή αποδίδεται σε ΝΙΑ, ΣΕΛ, αδιαφοροποίητο νόσημα του συνδετικού ιστού ή άλλα ρευματικά νοσήματα. Π.χ. η πρώτη εκδήλωση της ΜΝΣΙ μπορεί να είναι μεταναστευτικές αρθραλγίες (υποδυόμενες ΝΙΑ), ακολουθούμενες αργότερα από μυϊκή αδυναμία (λόγω μυοσίτιδας), σκληροδακτυλία και φαινόμενα Raynaud (στα πλαίσια της σκληροδερμίας) και σημείο ηλιοτροπίου (ενδεικτικό ΣΕΛ) (Yang YH et al, 2000).

Αλλοτε εκδηλώνεται με λεμφαδενοπάθεια, αρθραλγίες, περικαρδίτιδα και παραλυτικό ειλεό (που μπορεί να αποδοθούν σε ΣΕΛ), σκληροδακτυλία, φαινόμενα Raynaud, πρωτεϊνουρία και υπέρταση (Yang YH et al, 2000). Με την πάροδο του χρόνου, η αρθρίτιδα, η ορογο­νίτιδα, ο πυρετός και η μυοσί­τιδα υποχωρούν, ενώ η σκληροδακτυλία και η προσβολή του οισοφάγου κυριαρχούν της κλι­νικής εικόνας.

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ : Πυρετός, κακουχία.

ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Αρθρίτιδα :

  • Είναι συχνή και προσβάλλει μικρές και μεγάλες αρθρώσεις, γι΄αυτό και συχνά αποδίδεται σε ΝΙΑ, αν και, σε αντίθεση με αυτήν, φείδεται σχετικά των ισχίων, των ώμων και του αυχένα.
  • Είναι συνήθως ήπια και μη διαβρωτική, αν και μπορεί να προκαλέσει καταστροφή της άρθρωσης.
  • Εάν συνδυάζεται με φαινόμενα Raynaud και θετικό RA test μπορεί να αποτελεί μέρος των εκδηλώσεων ΜΝΣΙ/συνδρόμου επικάλυψης
  • Ιστολογικά χαρακτηρίζεται από ήπιες φλεγμονώδεις διηθητικές αλλοιώσεις από κύτταρα παρόμοια με τα παρατηρούμενα στη ΡΑ.

Κεντρομελική μυϊκή αδυναμία, σε συνδυασμό με αύξηση της CPK και των ηπατικών ενζύμων. Ιστολογικά μπορεί να παρατηρηθούν αλλοιώσεις συμβατές με μυοσίτιδα (εκφύλιση των μυϊκών ινών και περιαγγειακή φλεγμονή) (Singsen BH et al, 1980).

Μυαλγίες.

Μεταναστευτικές αρθραλγίες (Yang YH et al, 2000).

ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ

Δερματικές αλλοιώσεις συμβατές με ΣΕΛ ή δερματομυοσίτιδα :

  • Εξάνθημα προσώπου (στο 1/3 των παιδιών)
  • Αλλοιώσεις τριχοειδών κοίτης ονύχων
  • Ερυθηματώδεις πλάκες πάνω από την ραχιαία επιφάνεια των ΜΚΦ, τους αγκώνες και τα γόνατα (στο 1/3 των παιδιών)
  • Σκληροδερματικές αλλοιώσεις (50%) :
  • Διόγκωση των φαλάγγων τύπου «αλλάντος», η οποία οδηγεί σε σκληροδακτυλία
  • Δερματικές αλλοιώσεις στα χέρια και τα πόδια, το πρόσωπο και τον κορμό (όψιμα στη διαδρομή της νόσου)
  • Αγγειιτιδικό εξάνθημα (συνήθως ψηλαφητά πορφυρικά εξανθήματα)
  • Διόγκωση των χεριών (ιδιαίτερα της ραχιαίας επιφάνειας)
  • Τηλεαγγειεκτασίες
  • Αλωπεκία
  • Υποδόρια οζίδια
  • Υποδόριες ασβεστώσεις
  • Φαινόμενα Raynaud, τα οποία μπορεί να προηγούνται των άλλων εκδηλώσεων της νόσου για μεγάλο χρονικό διάστημα.

ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΚΑΡΔΙΑΣ

  • Περικαρδίτιδα
  • Μυοκαρδίτιδα, ακόμα και χωρίς κλινικές εκδηλώσεις (Singsen BH et al, 1980)

ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

  • Νευροπάθεια τριδύμου
  • Κεφαλαλγίες τύπου ημικρανίας
  • Σπασμοί
  • Ασηπτη μηνιγγίτιδα
  • Ενδοκρανιακή αιμορραγία (Graf WD et al, 1993)
  • Εγκεφαλίτιδα
  • Ημιπάρεση και αφασία λόγω απόφραξης των καρωτίδων (Graf WD et al, 1993)

ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΝΕΦΡΩΝ. Παρατηρείται στο 30% των παιδιών με ΜΝΣΙ και μπορεί να οδηγήσει σε νεφρική ανεπάρκεια. Ιστολογικά χαρακτηρίζεται από διάμεσες αλλοιώσεις έως σπειραματικές αλλοιώσεις οι οποίες μπορεί να εκδηλωθούν κλινικά με πρωτεϊνουρία ή αιματουρία. Ο ανοσοφθορισμός μπορεί να δείξει εναποθέσεις IgG, IgM, IgA και συμπληρώματος, ένδειξη εναπόθεσης ανοσοσυμπλεγμάτων (Kobayashi S et al, 1985). Οι σκληροδερματικές αλλοιώσεις, αποτέλεσμα της υπερπλασίας του έσω αγγειακού χιτώνα, ενίοτε κυριαρχούν της ιστολογικής εικόνας.

ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Προσβολή οισοφάγου : Ο οισοφάγος προσβάλλεται συχνότερα απ΄όλο το ΓΕΣ και εκδηλώνεται με παλινδρόμηση, οπισθοστερνικό καύσο και δυσφαγία λόγω υποτονίας (Flick JA et al, 1988). Ο μανομετρικός έλεγχος μπορεί να δείξει ελάττωση των πιέσεων στον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα και διαταραχή του περισταλτισμού στα 2 κατώτερα 3μόρια του οισοφάγου. Οι διαταραχές αυτές μπορεί να προδιαθέσουν σε οισοφαγίτιδα και σχηματισμό στενώματος του οισοφάγου. Σε αντίθεση με τους ενήλικες, στα παιδιά με ΜΝΣΙ το ανώτερο τριτημόριο του οισοφάγου δεν προσβάλλεται.

Προσβολή εντέρου : Το έντερο προσβάλλεται λιγότερο συχνά από τον οισοφάγο. Ιστολογικά, μπορεί να παρατηρηθούν σκληροδερματικές αλλοιώσεις με μυϊκή ατροφία και ίνωση, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε διάταση του 12δακτύλου και της νήστιδας, ψευδο-απόφραξη του εντέρου και σχηματισμό εκκολπώματος (Hostein J and Fournet J, 1986) και διάχυτες νεκρωτικές αγγειακές αλλοιώσεις του εντερικού τοιχώματος, οι οποίες μπορεί να είναι ασυμπτωματικές (Hosoda Y et al, 1987).

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΠΡΟΣΒΟΛΗ. Είναι συχνή και συχνά ασυμπτωματική, αν και μπορεί να οδηγήσει σε πνευμονική υπέρταση και σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια (Rosenberg AM et al, 1979). Διαταραχές των πνευμονικών λειτουργικών δοκιμασιών (ελάττωση της DLCO, της ολικής πνευμονικής χωρητικότητας, της ζωτικής χωρητικότητας και του FEV1) έχουν αναφερθεί στο 70% των ενηλίκων ασθενών με ΜΝΣΙ. Παρά την ύπαρξή τους, οι απλές ακτινογραφίες των πνευμόνων είναι συνήθως φυσιολογικές (Prakash UB et al, 1985). Οι λειτουργικές αυτές πνευμονικές διαταραχές μπορεί να παραμείνουν στάσιμες για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Ιστολογικά παρατηρούνται αγγειακές αλλοιώσεις με σημαντική υπερπλασία του έσω χιτώνα των μικρών και μεγάλων πνευμονικών αγγείων, χωρίς σοβαρές ινωτικές αλλοιώσεις, σε αντίθεση με την συστηματική σκληροδερμία (Singsen BH et al, 1980).

ΑΛΛΕΣ :

  • Λεμφαδενοπάθεια
  • Πλευριτικός πόνος
  • Ορογονίτιδα
  • Επιγαστρική ευαισθησία
  • Εκδηλώσεις συνδρόμου Sicca

6.1.3   ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

  • Λευκοπενία, θρομβοπενία ή αιμολυτική αναιμία είναι συχνές στη ΜΝΣΙ, αλλά και στη λευχαιμία και άλλα νοσήματα
  • Τρανσαμινασαιμία, λόγω αυτοάνοσης ηπατίτιδας
  • Αύξηση κρεατινίνης ορού και ηλεκτρολυτικές διαταραχές (σε ασθενείς με νεφρική προσβολή)
  • Υπολευκωματιναιμία και υπερχοληστερολαιμία
  • Λευκωματουρία, αποβολή ερυθρών και λευκών αιμοσφαιρίων από τα ούρα ή κυλινδρουρία (εάν υπάρχει νεφρίτιδα)
  • Αύξηση CPK, αλδολάσης, SGOT, SGPT και LDH στον ορό, σε ασθενείς με μυοσίτιδα
  • Αύξηση δεικτών οξείας φάσης (TKE, CRP)
  • Θετικά ΑΝΑ, συνήθως σε πολύ υψηλούς τίτλους
  • Θετικά αντι-DNA (σε μερικές περιπτώσεις)
  • Θετικά αντι-RNP. Είναι η ορολογική σφραγίδα της ΜΝΣΙ, αν και ανευρίσκονται και σε άλλα νοσήματα, όπως ο ΣΕΛ, αλλά συνήθως σε χαμηλούς τίτλους. Εξ ορισμού, τα αντι-RNP πρέπει να είναι θετικά και τα αντι-Sm, αρνητικά.
  • Αντισώματα έναντι Ro (SSA), La (SSB), Scl-70, φωσφολι­πιδίων, καρδιολιπίνης και ιστόνης, συμπλήρωμα ορού (CH50, C3, C4) και μελέτες θυρεοειδούς. Οι εξετάσεις αυτές άλλοτε είναι θετικές και άλλοτε αρνητικές, ανάλογα με τα χαρακτηριστικά των εξατομικευμένων ασθενών.
  • Θετικό RA test (συχνά) 
  • Αύξηση των επιπέδων των ανοσοσφαιρινών, ιδιαίτερα των IgG ή, ενίοτε, ανεπάρκεια της IgA.

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Είναι άτυπα και δεν βοηθούν στη διάγνωση της ΜΝΣΙ. Π.χ. η νεφρίτιδα συνήθως δεν μπορεί να διακριθεί από την παρατηρούμενη στον ΣΕΛ. Είναι παρόμοια με τα παρατηρούμενα στη ΣΣκ, αλλά στη ΜΝΣΙ η έκταση της ίνωσης είναι μικρότερη και οι αλλοιώσεις του έσω αγγειακού χιτώνα παρατηρούνται σε μεγαλύτερα αγγεία, όπως οι στεφανιαίες, οι πνευμονικές και οι νεφρικές αρτηρίες και η αορτή. Νεκροψιακά, οι νεφροί παιδιών με ΜΝΣΙ παρουσιάζουν διάχυτη πάχυνση του έσω και μέσου αγγειακού χιτώνα και μεμβρανώδεις αλ­λοιώσεις ή αγγειακή σκλήρυνση.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Κριτήρια για την διάγνωση της ΜΝΣΙ έχουν θεσπισθεί για τους ενήλικες, αλλά όχι για τα παιδιά (ΠΙΝΑΚΕΣ 70, 71, 72).

Τα κριτήρια του Sharp (ΠΙΝΑΚΑΣ 70) είναι πιθανώς τα πλέον αξιόπιστα για την διάγνωση της ΜΝΣΙ (Shen N et al, 1998).

Αλλοι υποστηρίζουν ότι τα κριτήρια των Alarcon-Segovia και συν. (ΠΙΝΑΚΑΣ 71) έχουν μεγαλύτερη ευαισθησία (62.5%) και ειδικότητα (86.2%) από τα άλλα διαγνωστικά κριτήρια (Amigues JM et al, 1996).

ΠΙΝΑΚΑΣ 70

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΙΚΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΣΥΝΔΕΤΙΚΟΥ ΙΣΤΟΥ (SHARP, 1972)

ΜΕΙΖΟΝΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ

  • Σοβαρή μυοσίτιδα
  • Πνευμονική προσβολή (ένα ή περισσότερα από τα παρακάτω) :
  • Ελάττωση DLCO <70% του φυσιολογικού
  • Πνευμονική υπέρταση
  • Υπερπλαστικές αγγειακές αλλοιώσεις στη βιοψία του πνεύμονα
  • Φαινόμενα Raynaud ή υποκινητικότητα οισοφάγου
  • Διόγκωση των χεριών ή σκληροδακτυλία  
  • Θετικά αντι-U1 RNP σε υψηλούς τίτλους (≥ 1:1.000) και θετικά αντι-Sm

ΕΛΑΣΣΟΝΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ

  • Αλωπεκία
  • Λευκοπενία (<4.000 λευκά αιμοσφαίρια/mm3)
  • Αναιμία (≤ 10 gr/dl στις θήλεις και ≤ 12 gr/dl, στους άρρενες)
  • Πλευρίτιδα
  • Περικαρδίτιδα
  • Αρθρίτιδα
  • Νευραλγία τριδύμου
  • Εξάνθημα παρειών
  • Θρομβοπενία (<100.000/mm3)
  • Ηπια μυοσίτιδα
  • Ιστορικό διόγκωσης των χεριών

Οριστική διάγνωση :

Α.  4 μείζονα κριτήρια

?Θετικά αντι-U1 RNP με αντι-ΕΝΑ ≥ 1:4.000

Αποκλεισμός : Θετικά αντι-Sm (με ανοσοδιάχυση)

Δυνατή διάγνωση :

Α.  3 μείζονα κριτήρια

Β.  2 μείζονα κριτήρια (1 ή περισσότερα από τα #1, #2 και #3) και 2 ελάσσονα κριτήρια

Θετικά αντι-U1 RNP με αντι-ΕΝΑ ≥ 1: 1.000.

Πιθανή διάγνωση :

Α.  3 μείζονα κριτήρια

Β.  2 μείζονα κριτήρια + θετικά αντι-U1 RNP με αντι-ΕΝΑ ≥ 1:100

C.  1 μείζον κριτήριο και 3 ελάσσονα κριτήρια + θετικά αντι-U1 RNP με αντι-ΕΝΑ ≥ 1:100

 

ΠΙΝΑΚΑΣ 71

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΜΙΚΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΣΥΝΔΕΤΙΚΟΥ ΙΣΤΟΥ

(ALARGON-SEGOVIA D ΚΑΙ VILLAEREAL M, 1987)

1.  Ορολογικά κριτήρια :

  • Θετικά αντι-RNP (σε τίτλο ≥ 1:1.600)

2.  Κλινικά κριτήρια (τουλάχιστον 3) :

  • Οίδημα χεριών
  • Φαινόμενα Ray­naud (διφασικά ή τριφασικά)
  • Ακροσκλήρυνση
  • Υμενίτιδα
  • Μυοσίτιδα (εργαστηριακά ή βιοψιακά αποδεδειγμένη)

 

ΠΙΝΑΚΑΣ 72

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΙΚΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΣΥΝΔΕΤΙΚΟΥ ΙΣΤΟΥ (Kasukawa R, 1987)

Η διάγνωση απαιτεί τις ακόλουθες 3 καταστάσεις :

(1)   Θετικά 1 από τα 2 συνήθη συμπτώματα

(2)   Θετικά αντι-RNP αντισώματα και

(3)   Θετικά 1 ή περισσότερα ευρήματα σε 2 από τις 3 κατηγορίες νοσημάτων Α, Β και Γ 

Νοσολογικά ευρήματα Α, Β και Γ :

  • Καταστάσεις παρόμοιες με ΣΕΛ (λεμφαδενοπάθεια, πολυαρθρίτιδα, ερύθημα προσώπου, περικαρδίτιδα ή πλευρίτιδα, λευκοπενία (<4.000/cc) ή θρομβοπενία (<100.000/mm3)
  • Ευρήματα παρόμοια με προοδευτική συστηματική σκληροδερμία [σκληροδακτυλία, πνευμονική ίνωση, περιοριστική πνευμονική νόσος (ζωτική χωρητικότητα < 80%) ή μείωση DLCO (<70%), υποκινητικό­τητα ή διάταση του οισοφάγου]
  • Ευρήματα παρόμοια με πολυμυοσίτιδα [μυϊκή αδυναμία, αύξηση μυϊκών ενζύμων στον ορό (CK), μυογενής τύπος στο ΗΜΓ]
  • Συνήθη συμπτώματα είναι φαινόμενα Raynaud και διόγκωση των δακτύλων των χεριών.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

  • Οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία
  • Οξεία μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα
  • Αυτοάνοση και χρόνια καλοήθης ουδετεροπενία
  • Σύνδρομο χρόνιας κόπωσης
  • Βακτηριδιακή ενδοκαρδίτιδα
  • Σύνδρομο Evans
  • Ινομυαλγία
  • Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα
  • Νεφρίτιδα
  • Νεφρωσικό σύνδρομο
  • Ιογενής περικαρδίτιδα
  • Οζώδης πολυαρτηρίτιδα
  • Πρωτοπαθής πνευμονική υπέρταση
  • Σαρκοείδωση
  • Σπληνομεγαλία
  • ΣΕΛ
  • Συστηματική σκλήρυνση
  • Δερματομυοσίτιδα/πολυμυοσίτιδα
  • Ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση
  • Σκληροδερμία
  • Υμενίτιδα

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΑ

Εναλαπρίλη :

  • Βρέφη και παιδιά : 0.1 mg/kg/24ωρο per os σε 1-2 σε διηρημένες δόσεις. Μπορεί να αυξηθεί (αλλ΄όχι να υπερβεί) σε 0.5 mg/kg/24ωρο prn
  • Εφηβοι : 2.5-5 mg/24ωρο per os. Αύξηση prn σε 10-40 mg/24ωρο σε 1-2 διηρημένες δόσεις.

Προπρανολόλη : 0.5-1 mg/kg/24ωρο per os σε διηρημένες δόσεις q6-12h. Βαθμιαία αύξηση σε q3-7d με συνήθεις δόσεις 1-5 mg/kg/24ωρο.

ΑΓΓΕΙΟΔΙΑΣΤΑΛΤΙΚΑ - ΡΕΟΣΤΑΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Νιφεδιπίνη (αγγειοδιασταλτικό εκλογής) :

  • Βρέφη και παιδιά : 0.25-0.5 mg/kg/δόση per os αρχικά (όχι >10 mg), επαναλαμβανόμενη q4-8h
  • Εφηβοι : 10 mg per os tid ή 30-60 mg/24ωρο per os (βραδείας αποδέσμευσης) αρχικά (όχι >180 mg/24ωρο)

Νικαρδιπίνη : 3-5 mg/h IV σε συνεχή ενδοφλέβια έγχυση.

Πεντοξυφυλλίνη : 400 mg per os tid (στους ενήλικες). Στα παιδιά, η δόση δεν έχει προσδιορισθεί.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ : Φαινόμενα Raynaud.

Προστακυκλίνη (Iloprost) : 0.5-2 ng/kg/min IV σε διάστημα 6 ωρών Χ 3-5 συνεχείς ημέρες.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ : Ισχαιμικά έλκη δακτύλων ανθιστάμενα στη συμβατική θεραπεία (Zulian F et al, 2003).

ΜΗ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΦΑΡΜΑΚΑ

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ : Αρθρικές εκδηλώσεις

  • Ναπροξένη : 7-20 mg/kg/24ωρο per os σε διηρημένες δόσεις bid/tid
  • Τολμετίνη : 15-30 mg/kg/24ωρο per os σε διηρημένες δόσεις tid/qid
  • Δικλοφενάκη (σε παιδιά >18 μηνών) : 2-3 mg/kg/24ωρο per os σε διηρημένες δόσεις bid.

6.1.7.4   ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ :  Υποσυμπληρωματιναιμία και αυξημένα επίπεδα αντι-DNA, ενεργός μυοσίτιδα, σοβαρές εκδηλώσεις σκληροδερμίας.

ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ :

  • 1ο σχήμα : Πρεδνιζόνη 1-2 mg/kg/24ωρο per os σε διηρημένες δόσεις (όχι συχνότερα από qid)
  • 2ο σχήμα : Πρεδνιζόνη 5 mg/kg κάθε 2η ημέρα (όχι >150-250 mg, ανάλογα με το μέ­γεθος του ασθε­νούς), ή
  • 3ο σχήμα : Πρεδνιζόνη 0.5 mg/kg/24ωρο per os + διακοπτόμενες ΕΦ ώσεις μεθυλ­πρεδνιζολόνης (30 mg/δόση, όχι > 1 gr) Χ 3 συνεχείς ημέρες, σε ασθενείς με σοβαρή νόσο.

ΑΣΒΕΣΤΙΟ ΚΑΙ ΒΙΤΑΜΙΝΗ D

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ : Πρόληψη οστεοπόρωσης σε ασθενείς θεραπευόμενους με κορτικοειδή ή σε ασθενείς με αρθρίτιδα.

ΑΝΘΡΑΚΙΚΟ ΑΣΒΕΣΤΙΟ

  • Παιδιά <6 μηνών : 360 mg/24ωρο per os
  • Παιδιά 6-12 μηνών : 540 mg/24ωρο per os
  • Παιδιά 1-10 ετών : 800 mg/24ωρο per os
  • Παιδιά 11-18 ετών : 1200 mg/24ωρο per os

ΚΑΛΣΙΦΕΔΙΟΛΗ

  • Παιδιά βάρους <30 kg : 20 mcg per os 3 φορές/εβδ.
  • Παιδιά βάρους >30 kg : 50 mcg per os 3 φορές/εβδ.

6.1.7.6   ΔΕΥΤΕΡΗΣ ΓΡΑΜΜΗΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

  • Υδροξυχλωροκίνη : 3-7 mg/kg/24ωρο per os (όχι >400 mg/24ωρο)

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ : Εκδηλώσεις λύκου, εξανθήματα ή άλ­λες ήπιες εκδη­λώσεις.

  • Μεθοτρεξάτη : 5-20 mg/m2 PO/IV/SC/εβδομάδα. Μπορεί να αυξηθεί έως 30 mg/m2 (1 mg/kg).

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ : Αρθρίτιδα μη ελεγχόμενη με τα ΜΣΑΦ, ίνωση, ιδιαίτερα σκληροδερματικές αλλοιώσεις

  • Αζαθειοπρίνη : 1-3 mg/kg/24ωρο per os.
  • Κυκλοφωσφαμίδη : 500-1000 mg/m2 IV/μήνα (όχι >1000 mg/m2).

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ : Σοβαρή συστηματική προσβολή ζωτικών οργάνων, ιδιαίτερα εγκεφάλου, νεφρών και πνεύμονα.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

Η θεραπεία εξαρτάται από τα όργανα που έχουν προσβληθεί και τον βαθμό της δραστηριότητας της νόσου.

Η ήπια αρθρίτιδα μπορεί να ανταποκριθεί στα ΜΣΑΦ. Η σοβαρή προσβολή των νεφρών ή αλλων ζωτικών οργάνων (ιδιαίτερα του εγκεφάλου και των πνευμόνων χρειάζεται θεραπεία με κορτικοειδή, κυτταροστατικά (π. χ. ΕΦ ώσεις κυκλοφωσφαμίδης) ή/και αγγειοδιασταλτικά. Μερικοί ασθενείς έχουν θεραπευθεί επιτυχώς με IVIG, κορτικοειδή (από το στόμα ή σε ΕΦ ώσεις) και κυκλοσπορίνη (Yang YH et al, 2000). Οι σκληροδερματικές αλλοιώσεις μπορεί να θεραπευθούν με πενικιλλαμίνη.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Οι επιπλοκές της ΜΝΣΙ εξαρτώνται από τα όργανα που έχουν προσβληθεί και τις επιπλοκές και τους κινδύνους της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας. Οι ασθενείς με ΜΝΣΙ έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης λοιμώξεων, καρδιαγγειακών νοσημάτων και των επιπλοκών που συνοδεύουν τον λύκο, την προοδευτική συστηματική σκληροδερμία και την μυοσίτιδα.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η πρόγνωση γενικά εξαρτάται από το είδος και την βαρύτητα των εκδηλώσεων που κυριαρχούν (π. χ. μυοκαρδίτιδα, νεφρική προσβολή).

Οι περισσότεροι ασθενείς βελτιώνονται ή έχουν ύφεση της νόσου. Το 29% των περιπτώσεων εμφανίζει περιορισμό της κινητικότητας των αρθρώσεων, το 47% προσβολή των νεφρών, το 54% περιοριστική πνευμονοπάθεια, το 29%, υποκινητικότητα του οισοφάγου και το 86% υπολειμματικές σκληροδερματικές αλλοιώσεις (Michels H, 1997). Προσβολή του εγκεφάλου είναι σπάνια, αλλά σοβαρή. Η νεφρική προσβολή συνοδεύεται από σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα.

Η ΜΝΣΙ έχει θνητότητα παρόμοια με την παρατηρούμενη σε παιδιά με ΣΕΛ, δερματομυοσίτιδα και σκληροδερμία. Σε ποσοστό 7.6% μπορεί να καταλήξει στο θάνατο, λόγω σηψαιμίας ή λοιμώξεων, εγκεφαλικών επιπλοκών, καρδιακής ανεπάρκειας, πνευμονικής υπέρτασης, νεφρικής ανεπάρκειας ή γαστρεντερικής αιμορραγίας (Michels H, 1997).