Έρευνα

Γνωρίζετε αν διατρέχετε κίνδυνο οστεοπόρωσης;:

Ενημερωτικές εκπομπές

ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑ Μύθοι και Αλήθειες
See video
Βότανα - Φυσικές ουσίες
See video
Τι είναι ο Ρευματολόγος
See video
Πόνοι στις αρθρώσεις
See video
Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα
See video
Έχω ρευματοειδή αρθρίτιδα;
See video
Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια
See video

Κυκλοσπορίνη (Cyclosporin)

ΚΥΚΛΟΣΠΟΡΙΝΗ (Cyclosporin)

Η κυκλοσπορίνη (cyclosporin Α) είναι ένα μη πολωμένο κυκλικό πολυπεπτιδικό αντιβιοτικό με ανοσοκατασταλτικές ιδιότητες, αποτελούμενο από 11 αμινοξέα. Η κυκλοσπορίνη έχει απομονωθεί από τους μύκητες Trichoderma polysporum και Cylindrocarpon ilucidivum (Nelson PW, 1984).
Έχουν απομονωθεί 9 κυκλοσπορίνες (κυκλοσπορίνη Α έως Ι), αλλά μόνον η Α, C και G έχουν ανοσολογικές ιδιότητες (Yocum DE, 1996).

ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ - ΤΡΟΠΟΣ ΔΡΑΣΗΣ

Η κυκλοσπορίνη είναι δυνητικός ανοσοτροποποιητικός παράγοντας, ο οποίος χρησιμοποιείται για την καταστολή της προσαρμοστικής ανοσιακής απάντησης και επομένως είναι αποτελεσματικός σε ορισμένα αυτοάνοσα νοσήματα.
Η κυκλοσπορίνη χρησιμοποιείται για την πρόληψη της απόρριψης μεταμοσχευμένων οργάνων. Οι δράσεις της στο ανοσιακό σύστημα είναι πιθανώς πολυπαραγοντικές.
Η καλσινευρίνη, μία πρωτεΐνη η οποία παίζει σημαντικό ρόλο στην διαδικασία της ενεργοποίησης των Τ και Β κυττάρων, συνδέεται με και αναστέλλεται από την κυκλοσπορίνη. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα εξασθένηση της παραγωγής ορισμένων κυτταροκινών απαραίτητων για τον πολλαπλασιασμό των Τ κυττάρων.
Οι δράσεις της κυκλοσπορίνης στα Τ λεμφοκύτταρα φαίνεται ότι είναι ειδικές και αναστρέψιμες.  Ακόμα, η κυκλοσπορίνη μπορεί να έχει άλλες δράσεις, όπως στην παρουσίαση του αντιγόνου.

ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ

Η κυκλοσπορίνη, μετά την per os χορήγησή της, απορροφάται πλημμελώς από τον ΓΕΣ. Τα μικρογαλακτώματα της κυκλοσπορίνης έχουν καλύτερη απορρόφηση και βιοδιαθεσιμότητα.  
Η κυκλοσπορίνη έχει πολλαπλές οδούς ηπατικού μεταβολισμού και μεταβολίζεται σε πολλούς και διάφορους μεταβολίτες πριν απεκκριθεί από την χολή. Μικρό μόνο ποσοστό του φαρμάκου απεκκρίνεται από τα ούρα.
Ο ΧΗΖ της κυκλοσπορίνης είναι περίπου 18 ώρες.

ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ

Η κυκλοσπορίνη πρέπει να χορηγείται με προσοχή όταν συγχορηγείται με άλλα δυνητικά νεφροτοξικά φάρμακα.
Τα ΜΣΑΦ, τα οποία χρησιμοποιούνται ευρέως στη θεραπεία των ρευματικών νοσημάτων της παιδικής ηλικίας, μπορεί να αυξήσουν την τοξικότητα της κυκλοσπορίνης.
Η βιοδιαθεσιμότητα της κυκλοσπορίνης αυξάνεται όταν το σκεύασμα της κυκλοσπορίνης λαμβάνεται ταυτόχρονα με χυμό αγριόφραπας (γκρέϊπ-φρουτ).
Η κυκλοσπορίνη μεταβολίζεται εκτεταμένα από το κυτόχρωμα P - 450 3A, γι΄ αυτό και παράγοντες που αναστέλλουν το ένζυμο αυτό μπορεί να ελαττώσουν τον μεταβολισμό και να αυξήσουν τις συγκεντρώσεις της κυκλοσπορίνης. Σε ασθενείς που θεραπεύονται με κυκλοσπορίνη ταυτόχρονα με τους παράγοντες αυτούς, πρέπει να παρακολουθούνται οι συγκεντρώσεις της κυκλοσπορίνης στο αίμα.
Οι αναστολείς της πρωτεάσης του HIV (ινδιναβίρη, νελφιναβίρη, ριτοναβίρη, σακουϊναβίρη) αναστέλλουν το κυτόχρωμα P-450 3A και επομένως μπορεί να αυξήσουν τις συγκεντρώσεις της κυκλοσπορίνης στο αίμα, αν και η  αλληλεπίδραση αυτή δεν έχει μελετηθεί.
Πάντως, οι ασθενείς που παίρνουν κυκλοσπορίνη ταυτόχρονα με τους παράγοντες αυτούς πρέπει να παρακολουθούνται με προσοχή.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

Η κυκλοσπορίνη δεν έχει επίσημη ένδειξη για τα παιδιατρικά ρευματικά νοσήματα, αλλά έχει δειχθεί αποτελεσματική στα εξής νοσήματα :

    Αιμοφαγοκυτταρική υποδερματίτιδα
    Δερματομυοσίτιδα/πολυμυοσίτιδα και συνδεόμενη πνευμονίτιδα
    Κοκκιωμάτωση Wegener
    Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα
    Νόσος Kawasaki
    Ραγοειδίτιδα
    Σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet
    Συστηματική σκληροδερμία
    Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
    Σύνδρομο ενεργοποίησης μακροφάγων συνδεόμενο με ρευματικά νοσήματα
    Ψωριασική αρθρίτιδα

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

    Ανοσοανεπάρκεια και ουδετεροπενία (πλην της εκλεκτικής ανεπάρκειας της IgA)
    Αύξηση ηπατικών δοκιμασιών (>2πλάσιο των ανώτερων φυσιολογικών ορίων)
    Γνωστή υπερευαισθησία στην κυκλοσπορίνη ή στα πολυοξυαιθυλιωμένα καστοέλαια (ενδοφλέβια διαλύματα)
    Εγκυμοσύνη και γαλουχία
    Κακοήθη νοσήματα
    Λευκοπενία ή θρομβοπενία (πλην των οφειλόμενων σε σύνδρομο Felty)
    Μη ελεγχόμενη υπέρταση
    Μη ελεγχόμενες λοιμώξεις
    Νεφρική δυσλειτουργία (αύξηση της κρεατινίνης του ορού ανάλογα με το φύλο και την ηλικία του ασθενούς)
    Νευρολογικά νοσήματα
    Παλαιά ή ενεργά κακοήθη νοσήματα (πλην του βασικοκυτταρικού καρκινώματος)
    Σοβαρή προσβολή της καρδιάς, των περιφερικών αιμοφόρων αγγείων ή του πνεύμονα

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ

Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα

Σε μερικά παιδιά με ΝΙΑ και πολυμυοσίτιδα/δερματομυοσίτιδα που δεν ανταποκρίθηκαν στα κορτικοειδή ή/και κυτταροτοξικά φάρμακα, η κυκλοσπορίνη ήταν αποτελεσματική (Pistoia V et al, 1993)
Σε άλλη μελέτη 17 ασθενών με ΝΙΑ (εκ των οποίων οι 14 είχαν συστηματικό τύπο) οι περισσότεροι βελτιώθηκαν με την κυκλοσπορίνη. Ο αριθμός των προσβεβλημένων αρθρώσεων μειώθηκε στο 70% των ασθενών και ο πυρετός υφέθηκε στο 91% και η αναιμία, στο 33% των ασθενών με συστηματική νόσο και η δόση της πρεδνιζόνης μειώθηκε κατά 77% [Reiff A et al, 1997]. Η μελέτη αυτή έδειξε ότι η κυκλοσπορίνη είναι πιθανώς περισσότερο αποτελεσματική στις συστηματικές εκδηλώσεις (όπως ο πυρετός και η αναιμία) της ΝΙΑ, παρά στην αρθρίτιδα.
Σε αναδρομική ανοιχτή μελέτη 34 ασθενών με SoJIA, η κυκλοσπορίνηβελτίωσε τον έλεγχο του πυρετού και βοήθησε στη μείωση της δόσης των κορτικοειδών. Το 26% των ασθενών αποσύρθηκε από την μελέτη λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών και, το 50%, λόγω έλλειψης αποτελεσματικότητας ή λόγω έξαρσης της νόσου [Gerloni V et al, 2001]
Σε 17 ασθενείς με πολυαρθρική ΝΙΑ ανθεκτική στη ΜΤΧ, η προσθήκη κυκλοσπορίνης συνοδεύθηκε από σημαντική κλινική βελτίωση στο 50% περίπου των περιπτώσεων (Ravelli A et al, 2002).
Σε μία ανοιχτή μελέτη παρατήρησης, φάσης IV 329 ασθενών με ΝΙΑ, εκ των οποίων το 50% είχε συστηματική νόσο, η κυκλοσπορίνη είχε λιγότερο ευνοϊκό προφιλ αποτελεσματικότητας από την ΜΤΧ και την ετανερσέπτη, αλλά παρόμοια συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών (Ruperto N et al, 2006).

Ραγοειδίτιδα συνδεόμενη με ΝΙΑ

    Η κυκλοσπορίνη είναι αποτελεσματική σε ασθενείς με ραγοειδιίτιδα συνδεόμενη με την ΝΙΑ (Kilmartin DJ et al, 1998). Καλό επίσης αποτέλεσμα σε έναν ασθενή είχε ο συνδυασμός της με κορτικοειδή per os και μεθοτρεξάτη (Kotaniemi K, 1998)
    Σε αναδρομική μελέτη 82 παιδιών με ραγοειδίτιδα η μονοθεραπεία με κυκλοσπορίνη είχε περιορισμένη αξία σαν ανοσοκατασταλτική θεραπεία 2ης γραμμής της ραγοειδίτιδας, αλλά καλύτερο αποτέλεσμα σε συνδυασμό με ανοσοκατασταλτικά ή ΜΤΧ (Tappeiner C et al, 2009)

    Η αποτελεσματικότητα της κυκλοσπορίνης στη ΝΙΑ έχει δειχθεί μόνον σε μελέτες παρατήρησης και περιγραφές περιπτώσεων, γι΄αυτό και ο ρόλος της στη θεραπεία της ΝΙΑ δεν έχει πλήρως διευκρινισθεί.
    Η κυκλοσπορίνη μπορεί να παίζει σημαντικό ρόλο στη θεραπεία της συστηματικής ΝΙΑ, ιδιαίτερα όταν αυτή σχετίζεται με MAS.

Αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο (reactive haemophagocytic syndrome; RHS)

    Η κυκλοσπορίνη είναι αποτελεσματική σε ασθενείς με αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο συνδεόμενο με πολυαρθρική ή συστηματική ΝΙΑ (Ravelli A et al, 1996; Mouy R et al, 1996; Stephan JL et al, 2001)

Σύνδρομο ενεργοποίησης των μακροφάγων (Macrophage activation syndrome; MAS)

    Η κυκλοσπορίνη θεράπευσε μερικά παιδιά με ΝΙΑ, κυρίως με συστηματική νόσο, επιπλεκόμενη με MAS (Gattorno M et al, 1995; Mouy R et al, 1996; You CR et al, 2006)

Νεφρικός ΣΕΛ

    Η κυκλοσπορίνη καταστέλλει την πρωτεϊνουρία και επιτρέπει την μείωση της δόσης των κορτικοειδών σε παιδιά με νεφρικό ΣΕΛ τάξης ΙΙΙ-V (Fu LW et al, 1998), αν και μπορεί να προκαλέσει υπέρταση και νεφρική ανεπάρκεια και, μετά την διακοπή της, να συνοδευθεί από επιδείνωση ή υποτροπή της νόσου.
    Σε άλλους ασθενείς βελτίωσε την διάμεση κυστίτιδα (La Manna A et al, 1998)

Συστηματική σκληροδερμία

Η κυκλοσπορίνη μπορεί να προκαλέσει πλήρη ύφεση της νόσου σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στα συστηματικά κορτικοειδή και την πενικιλλαμίνη (al-Mayouf SM et al, 1998).

Νεανική δερματομυοσίτιδα

Η αποτελεσματικότητα της κυκλοσπορίνης στη JDM έχει δειχθεί σε μικρές αναδρομικές μελέτες και σε σειρές περιπτώσεων.
Όπως και στη ΝΙΑ, δεν υπάρχουν ελεγχόμενες μελέτες, αν και τρέχει μία μελέτη (αναδρομική τυχαιοποιημένη μελέτη συντονιζόμενη από τον PRINTO (Pediatric Rheumatology International Trials Organisation). Η μελέτη αυτή συγκρίνει την πρεδνιζολόνη μόνη της με τον συνδυασμό πρεδνιζολόνης με μεθοτρεξάτη και με κυκλοσπορίνη σε ασθενείς με JDM.
Σε μικρές σειρές ασθενών με JDM που δεν ανταποκρίνονται πλήρως σε άλλα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα (κυκλοφωσφαμίδη, μεθοτρεξάτη, αζαθειοπρίνη), η κυκλοσπορίνη, σε δόσεις 2.5‐7.5 mg/ kg/24ωρο βελτιώνει  την μυική ισχύ και βοηθά στη μείωση της δόσης των κορτικοειδών [Heckmatt J et al, 1989; Hamill G et al, 1992; Pistoia V et al, 1993; Zeller V et al, 1996), ιδιαίτερα όταν συνδυάζεται με μεθοτρεξάτη (Reiff A et al, 1997) ή IV εγχύσεις γ- σφαιρίνης (Saadeh C et al, 1995).
Ακόμα, η κυκλοσπορίνη, σε συνδυασμό με πρεδνιζολόνη, είναι αποτελεσματική στην διάμεση πνευμονοπάθεια την συνδεόμενη με την JDM (Kobayashi I et al, 2003).

Νόσος Kawasaki   

Ένα παιδί βελτιώθηκε με μεγάλες δόσεις κορτικοειδών και κυκλοσπορίνη (Raman V et al, 2001).

ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ

Η κυκλοσπορίνη συνδέεται με δυνητικά σημαντική τοξικότητα και απαιτεί προσεκτική παρακολούθηση και εποπτεία. Οι περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι δοσοεξαρτώμενες και ανταποκρίνονται σε τροποποίηση της δόσης.
Οι δόσεις της κυκλοσπορίνης είναι σημαντικά μεγαλύτερες στη θεραπεία της μεταμόσχευσης συμπαγών οργάνων, συγκριτικά με τις χρησιμοποιούμενες στα ρευματικά νοσήματα, γι΄αυτό και οι επιπλοκές της είναι συγκριτικά μεγαλύτερες.
Οι συχνότερες επιπλοκές της κυκλοσπορίνης είναι η υπέρταση και οι διαταραχές της νεφρικής λειτουργίας. Οι επιπλοκές αυτές είναι υπεύθυνες για την πλειοψηφία των ασθενών που διακόπτουν το φάρμακο λόγω τοξικότητας.

Διαταραχές νεφρικής λειτουργίας

Η θεραπεία με κυκλοσπορίνη συνοδεύεται συχνά από αύξηση της ουρίας και της κρεατινίνης. Ο ακριβής μηχανισμός της επιπλοκής αυτής δεν έχει προσδιορισθεί, αλλά οι διαταραχές αυτές είναι συνήθως αναστρέψιμες.
Από τους 22 ασθενείς με ΝIA και JDM που θεραπεύονταν με κυκλοσπορίνη η κρεατινίνη του ορού διπλασιάσθηκε σε 6 ασθενείς και η GFR μειώθηκε σε 1 από τους 14 ασθενείς [Reiff A et al, 1997].
Ο Ostensen μελέτησε 14 ασθενείς που έπαιρναν κυκλοσπορίνη και βρήκε σημαντική αύξηση της κρεατινίνης σε 5 ασθενείς που επέβαλε διακοπή του φαρμάκου [Ostensen M et al, 1988]
Η κυκλοσπορίνη ακόμα μπορεί να προκαλέσει μη αναστρέψιμη διάμεση ίνωση και σωληναριακή βλάβη [Palestine AG et al, 1986]

Υπέρταση

Η υπέρταση η προκαλούμενη από την κυκλοσπορίνη είναι συχνή σε παιδιά και ενήλικες. Στους ενήλικες παρατηρείται στο 10% των περιπτώσεων (Robert N et al. Cochrane Database Syst Rev, (1): p. CD007893).

Άλλες επιπλοκές

    Γαστρεντερικές διαταραχές
    Ηπατική δυσλειτουργία
    Καταστολή του μυελού των οστών.
    Τρόμος και παραισθησίες
    Υπερτρίχωση
    Yπερπλασία ούλων

Οι επιπλοκές αυτές είναι συνήθως αναστρέψιμες με την μείωση της δόση ή την διακοπή του φαρμάκου.Σε μία σειρά 22 ασθενών που θεραπεύθηκαν με κυκλοσπορίνη σε δόσεις <3.5 mg/kg/24ωρο ηπατοτοξικότητα ήταν ασυνήθιστη και δράσεις στον μυελό των οστών, υπέρταση, υπερτρίχωση και υπερπλασία των ούλων δεν παρατηρήθηκαν, ένδειξη ότι, στα παιδιά, οι επιπλοκές αυτές είναι λιγότερο συχνές [Reiff A et al, 1997]. Επειδή η κυκλοσπορίνη είναι ανοσοκατασταλτικός παράγοντας, τα παιδιά που θεραπεύονται με CyA έχουν αυξημένο κίνδυνο λοιμώξεων.

ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ

1.   ΑΠΟ ΤΟ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

    Διάρροια
    Δυσκοιλιότητα
    Επιγαστρικός καύσος
    Ναυτία
    Ξηροστομία
    Περιστοματική ευαισθησία (Daley TD and Wysocki GP, 1984)

2.   ΑΠΟ ΤΟ ΑΙΜΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

    Αναιμία - επιδείνωση προϋπάρχουσας αναιμίας
    Επίσταξη
    Θρομβοπενία

3.   ΑΠΟ ΤΟ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

    Ασυμπτωματική υπέρταση
    Αύξηση κρεατινίνης ορού
    Κατακράτηση ούρων
    Μικροσκοπική αιματουρία - ήπια κυλινδρουρία
    Συχνουρία

4.   ΑΠΟ ΤΟ ΔΕΡΜΑ-ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥΣ

    Αίσθημα καύσου, αλωπεκία και αγγειοοίδημα (σε ασθενείς με ΣΕΛ)
    Εξάνθημα, κνησμός
    Θυλακίτιδα
    Υπερτροφία ούλων
    Υπερτρίχωση

5.   ΑΠΟ ΤΟ ΝΕΥΡΙΚΟ-ΜYIKΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

    Άγχος
    Αιμορραγία ΚΝΣ
    Ακούσιος τρόμος (22%)
    Άσηπτη μηνιγγίτιδα
    Αταξία
    Διαταραχές κίνησης και ομιλίας
    Εγκεφαλικός ψευδο-όγκος (Cruz OA et al, 1996)
    Εκφραστική αφασία
    Εξάψεις
    Θόλωση όρασης
    Κατάθλιψη
    Κατακράτηση ούρων
    Καυστικές παραισθησίες παλμών και πελμάτων
    Κεφαλαλγίες
    Κώμα
    Λήθαργος
    Μανία
    Μυοπάθεια
    Οξεία εγκεφαλοπάθεια
    Σπασμοί
    Σύγχυση και αποπροσανατολισμός
    Περιφερική νευροπάθεια
    Σπαστικότητα
    Πάρεση
    Προοδευτική πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια
    Τρόμος άκρων

ΑΠΟ ΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

    Αυξημένος κίνδυνος θρομβωτικών επιπλοκών
    Καρδιαγγειακές διαταραχές

7.   ΑΛΛΕΣ (ΣΠΑΝΙΟΤΕΡΕΣ)

    Απώλεια όρεξης
    Αύξηση τρανσαμινασών και χολερυθρίνης
    Γριπώδης κατάσταση
    Δυσμορφία προσώπου
    Κατακράτηση υγρών
    Κολπίτιδα
    Κόπωση
    Λοιμώξεις
    Παροδική αιμωδία δακτύλων
    Υπερκαλιαιμία
    Υπομαγνησιαιμία
    Υπερτροφία μαστών
    Υπερουριχαιμία

ΜΕΤΡΑ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΚΥΚΛΟΣΠΟΡΙΝΗΣ

ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΝΑΡΞΗ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ΚΥΚΛΟΣΠΟΡΙΝΗ

    Ιστορικό ασθενούς
    Φυσική εξέταση
    Μέτρηση αρτηριακής πίεσης (τουλάχιστον σε 3 διαφορετικές περιπτώσεις)
    Εκτίμηση παραγόντων που μπορεί να αυξήσουν την τοξικότητα της κυκλοσπορίνης
    Δύο ή περισσότερες μετρήσεις κρεατινίνης ορού - εκτίμηση σπειραματικής διήθησης εαν η κρεατινίνη υπερβαίνει τα ανώτερα φυσιολογικά όρια
    Κάθαρση κρεατινίνης ούρων 24ώρου (δεν πρέπει να είναι <80 ml/min).

ΣΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ΚΥΚΛΟΣΠΟΡΙΝΗ

  • Μέτρηση αρτηριακής πίεσης. Συνιστάται να γίνεται κάθε 2 εβδομάδες στη διάρκεια των 3 πρώτων μηνών της θεραπείας (ή τουλάχιστον 1 φορά την εβδομάδα τον 1ο μήνα της θεραπείας) (Cassidy JT et al, 2005] και ύστερα κάθε μήνα, εάν η πίεση είναι σταθερή – συχνότερα όταν αυξάνεται η δόση της κυκλοσπορίνης, η κρεατινίνη του ορού ή η αρτηριακή πίεση.
  • Μέτρηση επιπέδων κυκλοσπορίνης στο αίμα 12 ώρες μετά την τελευταία δόση του φαρμάκου : Δεν είναι απαραίτητη σαν εξέταση ρουτίνας, αλλά μπορεί να αποκαλύψει φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις, απειθαρχία του ασθενούς στο δοσολογικό σχήμα και ασυνήθιστη βιοδιαθεσιμότητα του φαρμάκου
  • Γενικές εξετάσεις (κάθε μήνα) :   

    Γενική αίματος
    Αιμοπετάλια
    SGOT - SGPT
    γGT - Αλκαλική φωσφατάση
    Κ - Να ορού
    Χολερυθρίνη
    Μαγνήσιο ορού
    Ουρικό οξύ ορού
    Λιπίδια αίματος (νήστεος)

  • Εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας :  

    Ουρία – κρεατινίνη ορού
    Γενική ούρων (έλεγχος αιματουρίας - πρωτεϊνουρίας)
    Κάθαρση κρεατινίνης ούρων 24ώρου
    Μέτρηση β2-μικροσφαιρίνης στο αίμα και τα ούρα
    Μέτρηση β-Ν-ακετυλο-D-γλυκοζαμινιδάσης στα ούρα

Η κρεατινίνη του ορού πρέπει να προσδιορίζεται κάθε 2 εβδομάδες τους 3 πρώτους μήνες της θεραπείας και, στη συνέχεια, κάθε 4 εβδομάδες, εάν είναι σε σταθερό ύψος. Συχνότεροι έλεγχοι χρειάζονται εάν αυξηθεί ενδιάμεσα η δόση της κυκλοσπορίνης ή εάν χορηγηθούν ΜΣΑΦ ή αυξηθεί η δόση τους.Τα επίπεδα της κρεατινίνης δεν πρέπει να υπερβαίνουν τα 15 μmol/l, αλλά σε μεμονωμένες μετρήσεις, πρέπει να εκτιμώνται ανάλογα με την ηλικία, το φύλο, το σωματικό βάρος και την μυϊκή μάζα του ασθενούς.

ΜΕΤΡΑ ΑΠΟΦΥΓΗΣ ΑΥΞΗΣΗΣ ΤΗΣ ΝΕΦΡΟΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑΣ ΤΗΣ ΚΥΚΛΟΣΠΟ ΡΙΝΗΣ

    Αποκλεισμός ασθενών με δυνητικούς παράγοντες κινδύνου νεφρικών επιπλοκών
    Εναρξη θεραπείας με χαμηλές δόσεις (2 ή 3 mg/kg/24ωρο) - αποφυγή δόσεων >5 mg/kg/24ωρο
    Μείωση δόσης κυκλοσπορίνης μέχρι 5 mg/kg/24ωρο (εάν έχει αρχίσει σε δόσεις >5 mg/kg/24ωρο)
    Διατήρηση δόσης κυκλοσπορίνης στη χαμηλότερο δυνατό επίπεδο συντήρησης
    Συχνή εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας, ιδιαίτερα κρεατινίνης ορού.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΠΟΥ ΕΠΙΒΑΛΛΟΥΝ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ ΤΗΣ ΚΥΚΛΟΣΠΟΡΙΝΗΣ

    Αύξηση κρεατινίνης ορού >30% από τα προθεραπευτικά επίπεδα (βλ. παραπάνω)
    Συμπτώματα από το ΚΝΣ (διακοπή)
    Αναιμία-επιδείνωση προϋπάρχουσας αναιμίας (διακοπή)
    Αύξηση SGOT ή/και SGPT >1.5 φορά από τα ανώτερα φυσιολογικά όρια (άμεση μείωση ή διακοπή)
    Μικροσκοπική αιματουρία - ήπια κυλινδρουρία : Δεν επιβάλλουν μείωση της δόσης ή διακοπή της κυκλοσπορίνης.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΩΝ ΕΝΕΡΓΕΙΩΝ ΚΥΚΛΟΣΠΟΡΙΝΗΣ

Νεφροτοξικότητα

Αύξηση κρεατινίνης >30% από τις βασικές τιμές (ακόμα και αν είναι εντός των φυσιολογικών ορίων) :

  • Μείωση της δόσης της κυκλοσπορίνης κατά 25 mg ή 0.5-1.0 mg/kg/ 24ωρο, μέχρις ότου η κρεατινίνη επιστρέψει στο 30% της βασικής τιμής, ή διακοπή της κυκλοσπορίνης, εκτός εάν η κρεατινίνη, σε νέα μέτρηση, είναι φυσιολογική.

ΣΧΗΜΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΝΕΦΡΟΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑΣ ΚΥΚΛΟΣΠΟΡΙΝΗΣ :

  • Αύξηση κρεατινίνης >30% από τα προθεραπευτικά επίπεδα

↓                                                     

  • Μείωση δόσης κυκλοσπορίνης

  • Μείωση κρεατινίνης <30% σε διάστημα 1 μηνός

  • Συνέχιση κυκλοσπορίνης

  • Διατήρηση κρεατινίνης >30% >1 μήνα

  • Διακοπή κυκλοσπορίνης

  • Επιστροφή κρεατινίνης >10% από τα προθεραπευτικά επίπεδα

  • Επαναχορήγηση κυκλοσπορίνης

Η κάθαρση της κρεατινίνης σταθεροποιείται μετά την μείωση της δόσης της κυκλοσπορίνης στη διάρκεια του 1ου μήνα της θεραπείας.

Αύξηση κρεατινίνης >50% της αρχικής τιμής :

  • Μείωση δόσης κυκλοσπορίνης κατά 50%.
  • Εάν, σε διάστημα ενός μηνός, η κρεατινίνη δεν επιστρέψει στα φυσιολογικά όρια, το φάρμακο διακόπτεται. Η κάθαρση της κρεατινίνης επιστρέφει σε φυσιολογικά επίπεδα 2-3 μήνες, και η κρεατινίνη του ορού, 9 μήνες μετά την διακοπή της κυκλοσπορίνης, σ’ όλους σχεδόν τους ασθενείς, με πιθανή εξαίρεση ασθενείς >50 ετών.
  • Μακράς δράσης ανάλογα προσταγλανδίνης ή ιχθυέλαια :
  • Μειώνουν την νεφροτοξικότητα της κυκλοσπορίνης (Paller M, 1988; Homan van der Heide JJ et al, 1990).

Αύξηση τρανσαμινασών - χολερυθρίνης

  • Μείωση δόσης κυκλοσπορίνης κατά 25%.
  • Μείωση δόσης ή διακοπή της κυκλοσπορίνης εάν η SGOT ή/και η SGPT αυξηθούν 1.5 φορά πάνω από τα ανώτερα φυσιολογικά όρια

Υπέρταση

  • Ελάττωση δόσης κυκλοσπορίνης
  • Περιορισμός διαιτητικής πρόσληψης χλωριούχου νατρίου, απώλεια σωματικού βάρους και άσκηση, εάν η ελάττωση της δόσης δεν έχει αποτέλεσμα και η διαστολική πίεση υπερβαίνει τα 95 mm Hg. 
  • Μείωση δόσης ή διακοπή κυκλοσπορίνης, εάν η συστολική πίεση είναι >165 mm Hg και η διαστολική, >105 mm Hg ή διατηρείται στα 95 mm Hg.

Αντιϋπερτασικά φάρμακα :

  •  Aνταγωνιστές του Ca (συνήθως βραδείας αποδέσμευσης βεραπαμίλη ή νιφεδιπίνη): Eίναι τα αντιϋπερτασικά εκλογής. Βελτιώνουν την αιμοδυναμική των νεφρών, όπως και οι αναστολείς του ΜΕΑ (π.χ. καπτοπρίλη), σε ασθενείς θεραπευόμενους με κυκλοσπορίνη (Bantle JP et al, 1990), μπορεί όμως να αυξήσουν τα επίπεδα της κυκλοσπορίνης στο αίμα, γι’ αυτό και πρέπει να χορηγούνται με προσοχή.
  •  Διουρητικά (π.χ. φουροσεμίδη) πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή, γιατί μπορεί να αυξήσουν την νεφροτοξικότητα της κυκλοσπορίνης
  •  Αναστολείς του ΜΕΑ πρέπει να αποφεύγονται εάν η διαστολική πίεση ανέρχεται σταθερά σε 95 mmΗg ή υπερβαίνει τα 105 mmHg.

Υπερλιπιδαιμία

  • Δίαιτα
  • Περιορισμός θερμίδων και απώλεια βάρους (σε παχύσαρκους ασθενείς)
  • Ελάττωση πρόσληψης λίπους και οινοπνεύματος
  • Αύξηση θερμίδων με την μορφή συμπλόκων υδατανθράκων
  • Ασκήσεις

ΔΟΣΕΙΣ ΚΥΚΛΟΣΠΟΡΙΝΗΣ ΣΤΑ ΡΕΥΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

  • Στα παιδιατρικά ρευματικά νοσήματα η κυκλοσπορίνη  χορηγείται σε δόσεις 3-5 mg/kg/24ωρο per os (παρόμοιες με τις συνιστώμενες στους ενήλικες με ΡΑ), συνήθως σε 2 δόσεις.
  • Σε ασθενείς με JDM έχουν χρησιμοποιηθεί δόσεις 2.5-7.5mg/kg/24 ωρο [Heckmatt J et al, 1989]

ΠΡΟΕΙΔΟΠΟΙΗΣΕΙΣ/ΠΡΟΦΥΛΑΞΕΙΣ

  • Νεογνά : Δεν υπάρχουν πληροφορίες για την χρήση της κυκλοσπορίνης στα νεογνά.
  • Παιδιά : Η ασφάλεια και αποτελεσματικότητα της θεραπείας με κυκλοσπορίνη σε παιδιά με ΝΙΑ ή ψωρίαση ηλικίας <18 ετών δεν έχει προσδιορισθεί.
  • Κύηση : Η κυκλοσπορίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη διάρκεια της εγκυμοσύνης μόνον ενδοφλεβίως, εφ΄ όσον το δυνητικό όφελος δικαιολογεί τους πιθανούς κινδύνους για το έμβρυο. Επειδή έχει βραχύ t(1/2) (2-20 ώρες), η κύηση επιτρέπεται λίγο μετά την διακοπή της κυκλοσπορίνης.
  • Γαλουχία : Η κυκλοσπορίνη απεκκρίνεται στο μητρικό γάλα, γι’ αυτό και πρέπει να αποφεύγεται στη διάρκεια της γαλουχίας.
  • Εμβολιασμοί : Η χρήση ζώντων εξασθενημένων εμβολίων πρέπει να αποφεύγεται.
  • Ηπατικά νοσήματα : Η κυκλοσπορίνη αντενδείκνυται σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία, δεδομένου ότι οι διαταραχές του ηπατικού μεταβολισμού μπορεί να αυξήσουν την τοξικότητά της. Δυνητικά ηπατοτοξικά φάρμακα πρέπει να συγχορηγούνται με προσοχή με την κυκλοσπορίνη, γιατί μπορεί να δυνητικοποιήσουν το ένα την τοξικότητα του άλλου.
  • Λοιμώξεις : Εάν υπάρχει ενεργός λοίμωξη από απλό έρπητα πριν από την έναρξη της θεραπείας με κυκλοσπορίνη πρέπει να εφαρμόζεται η κατάλληλη θεραπευτική αγωγή. Εάν εμφανισθεί σοβαρή λοίμωξη, η κυκλοσπορίνη πρέπει να διακόπτεται.  Οι δερματικές λοιμώξεις από χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο δεν είναι απόλυτη αντένδειξη της θεραπείας με κυκλοσπορίνη, εφ΄όσον ελέγχονται με αντιβακτηριδιακά φάρμακα.

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ

  • Η κυκλοσπορίνη πρέπει να αναγράφεται μόνον από γιατρούς με εμπειρία στην ανοσοκατασταλτική θεραπεία και δυνατότητα επαρκούς παρακολούθησης των ασθενών
  • Στη διάρκεια της θεραπείας με κυκλοσπορίνη πρέπει να αποφεύγεται η διαιτητική πρόσληψη μεγάλων ποσοτήτων καλίου και η χρήση καλιούχων φαρμάκων ή διουρητικών που εξοικονομούν κάλιο, γιατί η κυκλοσπορίνη μπορεί να προκαλέσει ή να επιδεινώσει προϋπάρχουσα υπερκαλιαιμία
  • Οι ψωριασικοί ασθενείς που θεραπεύονται με κυκλοσπορίνη πρέπει να αποφεύγουν την υπερβολική έκθεση των ακάλυπτων μερών του σώματος στον ήλιο και την χημειοθεραπεία με PUVA λόγω του δυνητικού κινδύνου ανάπτυξης κακοήθων νοσημάτων του δέρματος.
  • Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται όταν η κυκλοσπορίνη χορηγείται σε συνδυασμό με μεθοτρεξάτη. Στους ασθενείς αυτούς συνιστάται γενική αίματος και εκτίμηση της ηπατικής λειτουργίας κάθε μήνα

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

    Η κυκλοσπορίνη έχει ρόλο στη θεραπεία των παιδιατρικών ρευματικών νοσημάτων
    Αρκετές μελέτες παρατήρησης δείχνουν την αποτελεσματικότητά της στη θεραπεία της ΝΙΑ,  ιδιαίτερα της συστηματικής ΝΙΑ και του συνδεόμενου MAS, όπως επίσης και της JDM

 

Τελευταία ενημέρωση 14/3/12



Who is who

Θέματα

Συλλογή Φωτογραφιών

Τι είναι ο ρευματολόγος

Βότανα-Φυσικές ουσίες