Έρευνα

Γνωρίζετε αν διατρέχετε κίνδυνο οστεοπόρωσης;:

Ενημερωτικές εκπομπές

ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑ Μύθοι και Αλήθειες
See video
Βότανα - Φυσικές ουσίες
See video
Τι είναι ο Ρευματολόγος
See video
Πόνοι στις αρθρώσεις
See video
Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα
See video
Έχω ρευματοειδή αρθρίτιδα;
See video
Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια
See video

Κυκλοφωσφαμίδη (Endoxan)

ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗ (Cyclophosphamide; Endoxan)

Η κυκλοφωσφαμίδη είναι πολυλειτουργικός νεοπλασματικός παράγοντας, παράγωγο του αζωθυπερίτη, με δυνητικές αντιφλεγμονώδεις δράσεις. Η χρήση της στα ρευματικά νοσήματα της παιδικής ηλικίας είναι περιορισμένη λόγω της τοξικότητάς της. Η συχνότερη ένδειξή της είναι ο νεφρικός ΣΕΛ, ιδιαίτερα η υπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα :

    Σοβαρή, μακροχρόνια, αναπηρική ή απειλητική για την ζωή νόσος ανθεκτική στα κορτικοειδή ή άλλες συμβατικές θεραπείες
    Σοβαρή αγγειΐτιδα, ανθεκτική στα κορτικοειδή ή άλλες θεραπείες

Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος :

    Σοβαρές επιπλοκές στα κορτικοειδή
    Δυνητικά απειλητική για την ζωή ή ανθεκτική στα κορτικοειδή νόσος
    Ασθενείς με ενεργό νεφρικό λύκο ανθεκτικό στα κορτικοειδή ή με σοβαρές επιπλοκές από τα κορτικοειδή

Αλλα ρευματικά νοσήματα όπου είναι αποτελεσματική η κυκλοφωσφαμίδη

    Αρτηρίτιδα Takayasu
    Γαγγραινώδες πυόδερμα
    Δερματομυοσίτιδα/πολυμυοσίτιδα
    Κοκκιωμάτωση Wegener
    Μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα
    Οζώδης πολυαρτηρίτιδα
    Πρωτοπαθής αγγειΐτιδα ΚΝΣ
    Πορφύρα Henoch-Schonlein
    Σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet
    Σύνδρομο Churg-Strauss
    Συστηματική σκληροδερμία

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

    Ανεμευλογία
    Αφυδάτωση
    Γαλουχία
    Διήθηση του μυελού των οστών από νεοπλασματικά κύτταρα
    Έρπητας ζωστήρας
    Ηπατική ανεπάρκεια
    Κύηση
    Καταστολή μυελού
    Λοιμώξεις
    Νεφρική ανεπάρκεια
    Προηγηθείσα κυτταροστατική θεραπεία
    Προηγηθείσα ακτινοβόληση

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ

Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα  

    Η per os χορηγούμενη κυκλοφωσφαμίδη είναι πολύ αποτελεσματική στη ΝΙΑ, αλλά δεν συνιστάται γιατί μπορεί να προκαλέσει μόνιμη βλάβη της ουροδόχου κύστης και των γεννητικών οργάνων και τριχόπτωση.
    Οι ΕΦ ώσεις κυκλοφωσφαμίδης, σε συνδυασμό με ΕΦ ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης, είναι πολύ αποτελεσματικές σε ασθενείς με σοβαρή πολυαρθρική ή συστηματική ΝΙΑ (Shaikov AV et al, 1992; Wallace CA and Sherry DD, 1997; de Castro TC et al, 2003).

Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος  

Νεφρική προσβολή

    Οι ΕΦ ώσεις κυκλοφωσφαμίδης, μόνες τους ή σε συνδυασμό με ΕΦ ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης, βελτιώνουν σημαντικά ή σταθεροποιούν την νεφρική λειτουργία σε ασθενείς με νεφρικό ΣΕΛ (Boumpas DT et al, 1992; Yan DC et al, 1995, Tangnararatchakit Κ et al, 1999; Lehman T J and Onel K, 2000;  Otten MH et al, 2010)
    Η κυκλοφωσφαμίδη είναι εξίσου αποτελεσματική με την αζαθειοπρίνη στο νεφρικό ΣΕΛ (Benseler SM et al, 2009)
    Ο συνδυασμός της πλασμαφαίρεσης με ΕΦ ώσεις κυκλοφωσφαμίδης είναι περισσότερο αποτελεσματικός από την πλασμαφαίρεση ή τις ΕΦ ώσεις κυκλοφωσφαμίδης (Yamaji K et al, 2008)

Εξωνεφρικές εκδηλώσεις ΣΕΛ που έχουν ανταποκριθεί σε ΕΦ ώσεις κυκλοφωσφαμίδης + κορτικοειδή (per os ή ΕΦ ώσεις)  

    Διάχυτη κυψελιδική αιμορραγία ( Canas C et al, 2007; Shen M et al, 2010)
    Οξεία χολοκυστίτιδα (Mendonca JA et al, 2009)
    Οξεία παγκρεατίτιδα (Perrin L et al, 2006)
    Νευροψυχιατρικός λύκος (Baca V et al, 1999)
    Πνευμονική αιμορραγία (Fukuda M et al, 1994)

ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗΣ

1.   Απο το αιμοποιητικο συστημα

    Αναιμία
    Ηωσινοφιλία
    Θρομβοπενία
    Λευκοπενία

2.   Απο το γαστρεντερικο συστημα

    Διάρροια
    Ηπατοτοξικότητα με χολόσταση
    Ναυτία/επιγαστραλγία
    Στοματίτιδα
3.   Λοιμωξεις
    Έρπητας ζωστήρας
    Πνευμονίτιδα
    Σηπτική αρθρίτιδα
    Σηψαιμία

4.   Απο το ουροποιητικο συστημα

    Αιμορραγική κυστίτιδα
    Καρκίνωμα ουροδόχου κύστης
    Χρόνια κυστίτιδα

5.   Απο το αναπνευστικο συστημα

    Πνευμονική ίνωση
    Πνευμονικές διηθήσεις

6.   Απο το δερμα-βλεννογονους

    Κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα
    Κνίδωση
    Τριχόπτωση

7.   Απο το αναπαραγωγικο συστημα

    Ανδρική στείρωση
    Ανεπάρκεια ωοθηκών
    Τερατογένεση

8.   Κακοηθη νοσηματα

    Βλάβη χρωμοσωμάτων
    Λεμφώματα
    Λευχαιμία
    Συμπαγείς όγκοι

9.   Διαφορες

    Ελάττωση αποβολής ύδατος
    Εμπύρετες αναφυλακτικές αντιδράσεις
    Καρδιοτοξικότητα
    Οξεία στοματοφαρυγγική δυσαισθησία

ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΩΝ ΩΣΕΩΝ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗΣ

Προέρχονται από αυτή καθαυτή την κυκλοφωσφαμίδη ή από το ταυτόχρονα χορηγούμενο για την εξουδετέρωση της τοξικότητας στην ουροδόχο κύστη, MESNA.

1.   Από το γαστρεντερικό σύστημα

    Έμετοι
    Διάρροια
    Ναυτία

2.   Από το αιμοποιητικό σύστημα

    Θρομβοπενία
    Κοκκιοκυτταροπενία
    Λεμφοπενία
    Ουδετεροπενία

3.   Αλλες

    Αιμορραγική κυστίτιδα
    Αλωπεκία
    Διαταραχές εμμηνορρυσίας
    Δύσπνοια
    Κατακράτηση ύδατος
    Παροδική υπέρταση
    Τοξικότητα στις γονάδες, πολύ λιγότερο όμως συχνά από την per os χορηγούμενη  κυκλοφωσφαμίδη
    Υπονατριαιμία

ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ MESNA

    Αλλοιώσεις βλεννογόνων
    Αρθραλγίες
    Ερυθροδερμία
    Ηλεκτροκαρδιογραφικές ανωμαλίες συμβατές με μυοπερικαρδίτιδα
    Κηλιδώδες και βλατιδώδες ή κνιδωτικό εξάνθημα και αγγειοοίδημα
    Κοιλιακά ενοχλήματα με έντονη διάρροια
    Μυαλγίες
    Πυρετός
    Σταθερό φαρμακευτικό εξάνθημα
    Ταχυκαρδία
    Φλυκταίνωση δέρματος

ΔΟΣΕΙΣ (ΣΕ ΟΛΑ ΤΑ ΡΕΥΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ) :

Per os :

    1-2 mg/kg/24ωρο (μέγιστη 100 mg/24ωρο).

Ενδοφλέβιες ώσεις :

    500-1.000 mg/m2.

ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ

Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα

Per os

Η θεραπεία μπορεί να αρχίσει με 25 mg κυκλοφωσφαμίδης ημερησίως, αυξανόμενη σε μηνιαία διαστήματα μέχρις ότου προκύψει κλινικό αποτέλεσμα ή τοξικότητα ή το φάρμακο φθάσει στη μέγιστη δόση του.
Εάν προκύψουν επιπλοκές, η κυκλοφωσφαμίδη μπορεί να χορηγείται επί 3-4 συνεχείς ημέρες την εβδομάδα και να διακόπτεται τις άλλες 3-4. Τα κορτικοειδή, εάν χρησιμοποιούνται, μπορούν να χορηγηθούν τις ημέρες που δεν χορηγείται η κυκλοφωσφαμίδη, με παρόμοιο τρόπο.
Με το σχήμα αυτό, βελτίωση αναμένεται μετά από 1-2 μήνες, αλλά και μέσα σε 1-2 εβδομάδες. Η θεραπεία με κυκλοφωσφαμίδη πρέπει να διαρκεί τουλάχιστον 1 χρόνο.

Ενδοφλέβιες ώσεις

Σοβαρή συστηματική ΝΙΑ :

1ο σχήμα (Wallace CA and Sherry DD, 1997) :

    ΕΦ ώσεις κυκλοφωσφαμίδης (500-1.000 mg/m2) κάθε μήνα Χ 6-10 μήνες + ΕΦ ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης (30 mg/kg, μέγιστη δόση 1 gr).
    Συνέχιση των ώσεων κάθε 2-3 μήνες

2ο σχήμα (Maksimov AA et al, 1992; Shaikov AV et al, 1992) :

    ΕΦ ώσεις κυκλοφωσφαμίδης (0.4-0.5 g/m2 την 3η ημέρα κάθε 3 μήνες) + μεθυλπρεδνιζολόνη (25-30 mg/kg/24ωρο Χ 3 συνεχείς ημέρες) + μεθοτρεξάτη (10 mg/m2/εβδομάδα μετά την πρώτη ώση) + κορτικοειδή per os

Πολυαρθρική ΝΙΑ (de Castro TC et al, 2003) :

    ΕΦ ώσεις κυκλοφωσφαμίδης 500-750 mg/m2 + ΕΦ ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης 30 mg/kg Χ 3 ημέρες/μήνα (μέγιστη δόση 1 g).
    Συνέχιση των ώσεων κάθε 1-2 μήνες, ανάλογα με την ανταπόκριση

Νεανικός συστηματικός ερυθηματώδης λύκος

Νεφρική προσβολή

    1 ώση κάθε μήνα Χ 6 μήνες.
    Στη συνέχεια, 1 ώση κάθε 2-3 μήνες Χ 2 χρόνια σε δόση 0.5 gr/m2, προοδευτικά αυξανόμενη σε 1 gr/m2 με μηνιαίες αυξήσεις 0.25 gr/m2 (Yan DC et al, 1995)

Σοβαρός νευροψυχιατρικός ΣΕΛ

    ΕΦ ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης (30 mg/kg/24ωρο έως 1 gr Χ 3 ημέρες) + IV ώση κυκλοφωσφαμίδης (500 mg/m2).     
    Επανάληψη των ώσεων κάθε μήνα Χ 3 μήνες και μετά, κάθε 2-3 μήνες, ανάλογα με την κλινική ανταπόκριση (Baca V et al, 1999).

ΤΕΧΝΙΚΗ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑΣ ΩΣΗΣ  

    Ενδοφλέβια χορήγηση διαλύματος δεξτρόζης 5%
    Διάλυση κυκλοφωσφαμίδης σε 10 mg/ml σε 5% δεξτρόζης σε ύδωρ και έγχυση σε διάστημα τουλάχιστον 1 ώρας (για να περιορισθούν η ναυτία και οι έμετοι)
    Αντιεμετικά (π.χ. οντανσεντρόνη 0.15 mg/kg/δόση), 30 min πριν από την έγχυση της κυκλοφωσφαμίδης – επανάληψη κάθε 8 ώρες επί 3-4 δόσεις
    Ψυχρά επιθέματα στο τριχωτό της κεφαλής στη διάρκεια και μερικές ώρες μετά την έγχυση της κυκλοφωσφαμίδης, για να μειωθεί η βαρύτητα της αναστρέψιμης αλωπεκίας (όπως γίνεται και σε άλλους τύπους χημειοθεραπείας)
    Επανειλημμένες εγχύσεις MESNA (2-μερκαπτοαιθανοσουλφονικό οξύ) σε δόση 360 mg/m2, για να περιορισθούν οι τοξικές δράσεις της κυκλοφωσφαμίδης στον βλεννογόνο της ουροδόχου κύστης και οι πιθανότητες ανάπτυξης αιμορραγικής κυστίτιδας
    Ενυδάτωση ασθενούς (τουλάχιστον 2.000 mL/m2/24ωρο)
    Κένωση της κύστης κάθε 2 ώρες

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

    Μέτρηση σφύξεων, αρτηριακής πίεσης και αναπνοών κάθε 30 min στη διάρκεια της έγχυσης. Μετά, κάθε 4 ώρες για τις επόμενες 24 ώρες
    Εξέταση ούρων πριν και μετά την έγχυση
    1 mg/kg φουροσεμίδης IV εάν η διούρηση ελαττωθεί <50% σε σύγκριση με την ποσότητα των υγρών που έχουν χορηγηθεί IV σε διάστημα 4 ωρών-επανάληψη 2-4 mg/kg σε 2 ώρες, εάν είναι απαραίτητο.
    Παρακολούθηση λευκών αιμοσφαιρίων 8-14 ημέρες μετά από κάθε δόση - τροποποίηση δόσης ώστε ο αριθμός τους να κυμαίνεται >2. 000-3.000/mm3
    Τακτική παρακολούθηση αιματολογικού προφίλ (ιδιαίτερα ουδετεροφίλων και αιμοπεταλίων) για το ενδεχόμενο καταστολής του μυελού.
    Στενή παρακολούθηση για λοιμώξεις.

ΠΡΟΕΙΔΟΠΟΙΗΣΕΙΣ - ΠΡΟΦΥΛΑΞΕΙΣ

Νεογνά : Επειδή διαθέτουν μειωμένη μεταβολική ικανότητα, πιθανώς έχουν εξασθενημένη ικανότητα ενεργοποίησης της κυκλοφωσφαμίδης.

Κύηση : Η κυκλοφωσφαμίδη αντενδείκνυται στη διάρκεια της κύησης, ιδιαίτερα στα αρχικά στάδια. Πάντως, μπορεί να χορηγηθεί τους τελευταίους μήνες της κύησης σε γυναίκες με απειλητικές για την ζωή καταστάσεις ή σοβαρά νοσήματα που δεν ανταποκρίνονται σε άλλες, λιγότερο τοξικές, θεραπείες.

Γαλουχία : Η κυκλοφωσφαμίδη αντενδείκνυται στη διάρκεια της γαλουχίας.

Καρκινογένεση : Οι ασθενείς που θεραπεύονται με κυκλοφωσφαμίδη μόνη της ή σε συνδυασμό με άλλα αντινεοπλασματικά φάρμακα ή/και θεραπείες μπορεί να αναπτύξουν νέα κακοήθη νοσήματα, συνήθως μυελοϋπερπλαστικά ή λεμφοϋπερπλαστικά, ή νεοπλάσματα της ουροδόχου κύστης.Τα κακοήθη αυτά νοσήματα έχουν παρατηρηθεί συχνότερα σε ασθενείς θεραπευόμενους με κυκλοφωσφαμίδη για πρωτοπαθή μυελοϋπερπλαστικά ή λεμφοϋπερπλαστικά κακοήθη νοσήματα ή αυτοάνοσα, μη κακοήθη, νοσήματα.

Το νέο κακόηθες νόσημα μπορεί να εμφανισθεί αρκετά χρόνια μετά την διακοπή της κυκλοφωσφαμίδης. Τα κακοήθη νοσήματα της ουροδόχου κύστης έχουν αναφερθεί κυρίως σε ασθενείς με προηγηθείσα αιμορραγική κυστίτιδα από την κυκλοφωσφαμίδη. Για τους λόγους αυτούς, η πιθανότητα ανάπτυξης κακοήθους νοσήματος από την κυκλοφωσφαμίδη πρέπει να λαμβάνεται πάντα υπόψη στην εκτίμηση όφελους/κίνδυνο που μπορεί να προκύψει από την χρήση του φαρμάκου.

Εξασθένηση γονιμότητας : Η κυκλοφωσφαμίδη επιπλέκεται με αμηνόρροια, ολιγοσπερμία ή αζωοσπερμία και ίνωση των ωοθηκών. Η αμηνόρροια συνδέεται με μειωμένη παραγωγή οιστρογόνων και αυξημένη γοναδοτροπίνης. Η έμμηνη ρύση συνήθως αποκαθίσταται μερικές ημέρες μετά την διακοπή του φαρμάκου.Η ίνωση των ωοθηκών αναπτύσσεται σε κορίτσια θεραπευόμενα μακροχρόνια με κυκλοφωσφαμίδη και χαρακτηρίζεται από πλήρη εξαφάνιση των γεννητικών κυττάρων στην όψιμη προεφηβική ηλικία. Η ολιγοσπερμία και η αζωοσπερμία συνδέονται με αυξημένη έκκριση γοναδοτροπίνης, αλλά φυσιολογική τεστοστερόνης. Η στειρότητα αναπτύσσεται συνήθως μετά από μακροχρόνια χρήση του φαρμάκου, τόσο στις γυναίκες, όσο και τους άνδρες, μπορεί να είναι μόνιμη και φαίνεται ότι εξαρτάται από την δόση και την διάρκεια της θεραπείας με κυκλοφωσφαμίδη και από την λειτουργία των γονάδων.Τα αγόρια που θεραπεύονται με κυκλοφωσφαμίδη στη διάρκεια της προεφηβικής ηλικίας αναπτύσσουν φυσιολογικά φυλετικά χαρακτηριστικά, αλλά παρουσιάζουν ολιγοσπερμία ή αζωοσπερμία, αυξημένη έκκριση γοναδοτροπίνης και ατροφία των όρχεων.Σε μερικούς ασθενείς, η αζωοσπερμία αναστρέφεται, αν και ενίοτε αρκετά χρόνια, μετά την διακοπή της κυκλοφωσφαμίδης. Οι άνδρες που ανέπτυξαν στειρότητα από την κυκλοφωσφαμίδη μπορούν να κάνουν αργότερα φυσιολογικά παιδιά.

Νεφρικά νοσήματα : Η κυκλοφωσφαμίδη πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με αζωθαιμία.

Ηπατικά νοσήματα : Είναι άγνωστο κατά πόσον επηρεάζουν την αποτελεσματικότητα ή την τοξικότητα της κυκλοφωσφαμίδης.

Θεραπεία με δοξορουβικίνη : Η κυκλοφωσφαμίδη δυνητικοποιεί την καρδιοτοξικότητα της δοξορουβικίνης.

Λοιμώξεις : Η κυκλοφωσφαμίδη μπορεί να ευνοήσει την ανάπτυξη σοβαρών, ενίοτε θανατηφόρων, λοιμώξεων, ιδιαίτερα από ανεμευλογία - έρπητα ζωστήρα. Γι΄ αυτό και αντενδείκνυται ή πρέπει να διακόπτεται ή να χορηγείται σε μειωμένη δόση σε ασθενείς που έχουν ιογενείς, βακτηριδιακές, μυκητιασικές, πρωτοζωϊκές ή ελμινθικές λοιμώξεις ή θεραπεύονται ή έχουν θεραπευθεί με κορτικοειδή.

Αιμορραγική κυστίτιδα : Η κυκλοφωσφαμίδη μπορεί να προκαλέσει αιμορραγική κυστίτιδα και ίνωση της ουροδόχου κύστης, μερικές φορές εκτεταμένη, η οποία μπορεί να συνδέεται με αιμορραγική κυστίτιδα. Οι επιπλοκές αυτές φαίνεται ότι εξαρτώνται από την δόση της κυκλοφωσφαμίδης και την διάρκεια της θεραπείας.Η αιμορραγική κυστίτιδα μπορεί να είναι σοβαρή ή θανατηφόρα, γι΄αυτό και επιβάλλει οριστική διακοπή της κυκλοφωσφαμίδης. Για την πρόληψή της συνιστώνται άφθονα υγρά 24 ώρες πριν, στη διάρκεια και τουλάχιστον επί 24 ώρες μετά την χορήγηση του φαρμάκου. Πρέπει ακόμα να γίνεται τακτική εξέταση για αιματουρία, η οποία μπορεί να προηγείται της κυστίτιδας. Η αιματουρία συνήθως υποχωρεί μερικές ημέρες μετά την διακοπή της κυκλοφωσφαμίδης.

Επούλωση τραυμάτων : Η κυκλοφωσφαμίδη μπορεί να εξασθενήσει την ικανότητα επούλωσης των τραυμάτων, γι΄αυτό και πρέπει να χορηγείται με προσοχή ή να αποφεύγεται μετά από χειρουργικές επεμβάσεις.

Τελευταία ενημέρωση 14/3/12



Who is who

Θέματα

Συλλογή Φωτογραφιών

Τι είναι ο ρευματολόγος

Βότανα-Φυσικές ουσίες