Έρευνα

Γνωρίζετε αν διατρέχετε κίνδυνο οστεοπόρωσης;:

Ενημερωτικές εκπομπές

ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑ Μύθοι και Αλήθειες
See video
Βότανα - Φυσικές ουσίες
See video
Τι είναι ο Ρευματολόγος
See video
Πόνοι στις αρθρώσεις
See video
Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα
See video
Έχω ρευματοειδή αρθρίτιδα;
See video
Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια
See video

Κυκλοφωσφαμίδη

Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη εί­ναι πο­λυ­λει­τουρ­γι­κός νε­ο­πλα­σμα­τι­κός πα­ρά­γον­τας, πα­ρά­γω­γο του α­ζω­θυ­πε­ρί­τη. Εχει χρησιμοποιηθεί ευρέως (και χρησιμοποιείται ακόμα) στη θεραπεία των ρευματικών νοσημάτων, ιδιαίτερα της προσβολής των νεφρών σε ασθενείς με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ : Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη εί­ναι λευ­κή κρυ­σταλ­λι­κή σκό­νη, μο­ρια­κού βά­ρος 279.1, δι­α­λυ­τή στο ύ­δωρ, τον φυ­σι­ο­λο­γι­κό ο­ρό και την αι­θα­νό­λη. Η ε­νέ­σι­μη κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη εί­ναι στεί­ρα, λευ­κή σκό­νη, α­πο­τε­λού­με­νη α­πό 45 mg χλω­ρι­ού­χου να­τρί­ου/100 mg ά­νυ­δρης κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης. Η λυ­ο­φι­λο­ποι­η­μέ­νη ε­νέ­σι­μη κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη εί­ναι στεί­ρα, λευ­κή, λυ­ο­φι­λο­ποι­η­μέ­νη ή με­ρι­κά θρυμ­μα­τι­σμέ­νη ου­σί­α, πε­ρι­έ­χου­σα 75 mg μαν­νι­τό­λης/100 mg ά­νυ­δρης κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης. Τα ε­νέ­σι­μα δι­α­λύ­μα­τα που πε­ρι­έ­χουν χλω­ρι­ού­χο νά­τριο και 20 mg κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης/ml, ό­ταν α­να­συ­στα­θούν με στεί­ρο ή βα­κτη­ρι­ο­στα­τι­κό ε­νέ­σι­μο ύ­δωρ πε­ρι­έ­χον πα­ραμ­πέ­νη, γί­νον­ται ε­λα­φρά υ­πο­το­νι­κά, με ω­σμω­τι­κό­τη­τα 352 mOsm/L. Τα δι­α­λύ­μα­τα της λυ­ο­φι­λο­ποι­η­μέ­νης σκό­νης της ε­νέ­σι­μης κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης πε­ρι­έ­χουν 20-25 mg κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης/ml και εί­ναι ε­λα­φρά υ­πο­το­νι­κά, με ω­σμω­τι­κό­τη­τα 172 ή 219 Osm/L, αν­τί­στοι­χα

ΧΗΜΕΙΑ

Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη (Cyclophosphamide monohydrate)

  • Χη­μι­κό ό­νο­μα : N,N-Bis(2-chloroethyl)tetrahydro-2H-1,3,2-oxazaphosphorin-2-amine-2-oxide mono­hydrate
  • Μο­ρια­κός τύ­πος : C7H15Cl1N2O2PH2O

3.2   ΤΟΞΙΚΟΛΟΓΙΑ

Στα ζώ­α, η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη έ­χει με­ταλ­λα­ξι­ο­γό­νο δρά­ση και προ­κα­λεί τε­ρα­το­γέ­νε­ση και α­πο­βο­λή ό­ταν χο­ρη­γη­θεί στην διά­ρκεια της κύ­η­σης. Σε α­ρου­ραί­ους, χο­ρη­γού­με­νη μα­κρο­χρό­νια σε μι­κρές δό­σεις, προ­κα­λεί θη­λώ­μα­τα και ε­πε­κτα­τι­κά καρ­κι­νώ­μα­τα της ου­ρο­δό­χου κύ­στης.

3.3   ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ

3.3.1   ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΡΑΣΕΙΣ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗΣ

1.   ΔΡΑΣΗ ΣΕ ΛΕΜΦΙΚΟΥΣ ΙΣΤΟΥΣ

  • Το­ξι­κή δρά­ση σε τα­χέ­ως πολ­λα­πλα­σι­α­ζό­με­να λεμ­φι­κά κύτ­τα­ρα
  • Με­γά­λη ε­λάτ­τω­ση Β-λεμ­φο­κυτ­τά­ρων, σχε­τι­κά με πε­ρι­ο­χές Τ-λεμ­φο­κυτ­τά­ρων
  • Ε­λάτ­τω­ση πε­ρι­φε­ρι­κών Τ- και Β- λεμ­φο­κυτ­τά­ρων

2.   ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ΚΥΤΤΑΡΟ-ΕΠΑΓΟΜΕΝΗΣ ΑΝΟΣΙΑΣ

  • Κα­τα­στο­λή ά­με­σης αν­τί­δρα­σης ευ­αι­σθη­σί­ας
  • Πα­ρά­τα­ση ε­πι­βί­ω­σης αλ­λο­μο­σχεύ­μα­τος
  • Πρό­κλη­ση α­νο­σο­λο­γι­κής α­νο­χής

3.   ΑΥΞΗΣΗ ΚΥΤΤΑΡΟ-ΕΠΑΓΟΜΕΝΗΣ ΑΝΟΣΙΑΣ

  • Αύ­ξη­ση ά­με­σης ευ­αι­σθη­σί­ας
  • Αύ­ξη­ση ε­πι­βρα­δυ­νό­με­νης υ­πε­ρευ­αι­σθη­σί­ας
  • Ε­νί­σχυ­ση α­νο­σο­λο­γι­κής προ­στα­σί­ας
  • Α­να­στο­λή λει­τουρ­γί­ας κα­τα­σταλ­τι­κών κυτ­τά­ρων

4.   ΔΡΑΣΗ ΣΤΗΝ ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΧΥΜΙΚΩΝ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝ

  • Ε­λάτ­τω­ση λει­τουρ­γί­ας Β-λεμ­φο­κυτ­τά­ρων
  • Α­να­στο­λή πα­ρα­γω­γής 7S και 19S αν­τι­σω­μά­των
  • Πρό­κλη­ση α­νο­σο­λο­γι­κής α­νο­χής
  • Ε­λάτ­τω­ση πα­ρα­γω­γής αν­τι­σω­μά­των ε­νό­ψει αυ­ξη­μέ­νης ε­πι­βρα­δυ­νό­με­νης υ­πε­ρευ­αι­σθη­σί­ας 
  • Αυ­ξη­μέ­νη α­πάν­τη­ση IgM σε τρι­νι­τρο-φαι­νυ­λι­ω­μέ­νη πο­λυ­αρ­κυ­λα­μί­δη 

3.3.2   ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ-ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ

Δεν εί­ναι α­κρι­βώς γνω­στός.

  • Κα­τα­στέλ­λει την α­νε­ξέ­λεγ­κτη α­νο­σο­λο­γι­κή φλεγ­μο­νώ­δη δι­α­δι­κα­σί­α την υ­πεύ­θυ­νη για την ι­στι­κή βλά­βη (Steinberg AD et al, 1972), σε συ­νέρ­γεια με τα κορ­τι­κο­ει­δή (Balow JE et al, 1987).
  • Δρα σ' ό­λα σχε­δόν τα στοι­χεί­α της χυ­μι­κής και κυτ­τα­ρι­κής αυ­το­ά­νο­σης α­πάν­τη­σης και, ό­πως και οι με­τα­βο­λί­τες της, έ­χει α­νο­σο­κα­τα­σταλ­τι­κή και α­νο­σο­δι­ε­γερ­τι­κή δρά­ση, σε πει­ρα­μα­τι­κό ε­πί­πε­δο (Turk JL and Parker D, 1979).
  • Δρα σ' ό­λες τις φά­σεις του κυτ­τα­ρι­κού κύ­κλου και ι­δι­αί­τε­ρα την προ­μι­τω­τι­κή, αλ­λά και πα­ρεμ­βαί­νει σε δι­ά­φο­ρες με­τα­βο­λι­κές ο­δούς (Wheeler G and Alexander JA, 1969). Προ­σβάλ­λει τό­σο α­να­παυ­ό­με­να, ό­σο και δι­αι­ρού­με­να κύτ­τα­ρα, γι' αυ­τό και πι­θα­νώς δρα τα­χύ­τε­ρα και εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο το­ξι­κή α­πό την α­ζα­θει­ο­πρί­νη.Η το­ξι­κή της δρά­ση α­σκεί­ται μέ­σω της φω­σφο­ρα­μί­δης της μου­στάρ­δας, η ο­ποί­α συν­δέ­ε­ται με πυ­ρη­νι­κά ο­ξέ­α στο DNA και έ­τσι α­να­στέλ­λει την α­να­πα­ρα­γω­γή του κυτ­τά­ρου. Η ύ­παρ­ξη με­γά­λων πο­σο­τή­των θει­ο­λι­κών ο­μά­δων ή ο­ξει­δω­τι­κών εν­ζύ­μων ε­λατ­τώ­νει την ε­πιρ­ρέ­πεια με­ρι­κών κυτ­τά­ρων σε βλά­βη α­πό την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη.
  • Προ­σβάλ­λει τα κύτ­τα­ρα επάγοντας πι­θα­νώς την αγ­γεια­κή βλά­βη στα νο­σή­μα­τα αυ­τά, πα­ρά οι υ­πο­κεί­με­νοι ε­κλυ­τι­κοί πα­ρά­γον­τες. Στις νε­κρω­τι­κές αγ­γει­ί­τι­δες, η πο­λυ­μορ­φο-επαγόμενη βλά­βη μπο­ρεί να δι­ε­γερ­θεί α­πό α­νο­σο­συμ­πλέγ­μα­τα ή ε­λεύ­θε­ρες ρί­ζες, έν­δει­ξη ό­τι τα πο­λυ­μορ­φο­πύ­ρη­να εί­ναι ε­πί­σης στό­χος της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης.
  • Έ­χει κυτ­τα­ρο­το­ξι­κή δρά­ση και κλι­νι­κή α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα σε όγ­κους σε ζώ­α, in vivo, ό­χι ό­μως σε με­μο­νω­μέ­να ή νε­ο­πλα­σμα­τι­κά κύτ­τα­ρα, in vitro (Arnold H et al, 1958).Η αλ­κυ­λι­ω­τι­κή δρα­στη­ρι­ό­τη­τα, με­τά την per os ή εν­δο­φλέ­βια χο­ρή­γη­ση της, κο­ρυ­φώ­νε­ται με­τά α­πό 1-3 ώ­ρες (Grochow LB and Colvin M, 1979), ε­νώ μει­ώ­νε­ται 10 ώ­ρες με­τά την per os και 8 ώ­ρες, με­τά την εν­δο­φλέ­βια, χο­ρή­γη­σή της (Juma FD et al, 1980)
  • Προ­κα­λεί ε­λάτ­τω­ση του α­ριθ­μού και έν­το­νη, αλ­λά α­να­στρέ­ψι­μη, κα­τα­στο­λή της λει­τουρ­γί­ας των πε­ρι­φε­ρι­κών Β- και Τ- λεμ­φο­κυτ­τά­ρων, χο­ρη­γού­με­νη μα­κρο­χρό­νια σε δό­σεις 2 mg/kg/24ω-ρο per os, λό­γω της κυτ­τα­ρο­το­ξι­κής της δρά­σης.Ο βαθ­μός της κα­τα­στο­λής της λει­τουρ­γί­ας των Τ-λεμ­φο­κυτ­τά­ρων α­πό την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη ποι­κίλ­λει στα δι­ά­φο­ρα ρευ­μα­τι­κά νο­σή­μα­τα, αν­τα­να­κλών­τας πι­θα­νώς τις δι­α­φο­ρές στις α­νο­σο­λο­γι­κές δι­α­τα­ρα­χές της υ­πο­κεί­με­νης νό­σου (Cupps TR et al, 1982; Zhu LP et al, 1987). Η δρά­ση αυ­τή εκ­δη­λώ­νε­ται σε κυτ­τα­ρι­κό ε­πί­πε­δο, ό­πως και με κα­τα­στο­λή της πα­ρα­γω­γής ΙgΜ και των ε­πι­πέ­δων της στον ο­ρό α­σθε­νών θε­ρα­πευ­ό­με­νων μα­κρο­χρό­νια με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη.
  • Φυ­σι­ο­λο­γι­κο­ποι­εί την αυ­ξη­μέ­νη έκ­φρα­ση της IL-12 και του TNF-α των μο­νο­κυτ­τά­ρων σε α­σθε­νείς με κοκ­κι­ω­μά­τω­ση Wegener, χο­ρη­γού­με­νη per os σε συν­δυα­σμό με κορ­τι­κο­ει­δή (Lamprecht P et al, 2002).

3.3.3   ΔΡΑΣΕΙΣ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΩΝ ΩΣΕΩΝ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗΣ ΣΤΑ ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΑ

Οι δρά­σεις των ΕΦ ώ­σε­ων κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης στα λευ­κά αι­μο­σφαί­ρια και ι­δι­αί­τε­ρα στον α­ριθ­μό και τις λει­τουρ­γί­ες των λεμ­φο­κυτ­τά­ρων σε α­σθε­νείς με ΣΕΛ, πολ­λα­πλή σκλή­ρυν­ση και κα­κο­ή­θη νο­σή­μα­τα εί­ναι πα­ρο­δι­κά και ε­ξαρ­τών­ται α­πό την δό­ση και, πι­θα­νώς, α­πό το υ­πο­κεί­με­νο νό­ση­μα (McCune WJ et al, 1988).

  • Μει­ώ­νουν τον α­ριθ­μό των Β-λεμ­φο­κυτ­τά­ρων και τις CD4+ και CD8+ Τ-κυτ­τα­ρι­κές υ­πο­-ο­μά­δες, σε α­σθε­νείς με ΣΕΛ (McCune WJ et al, 1988)
  • Μει­ώ­νουν ε­κλε­κτι­κά τις CD4+CD45RA+ υ­πο­-ο­μά­δες, σε καρ­κι­νο­πα­θείς (Berd D and Mas­trangelo MJ, 1988)
  • Ε­ξα­σθε­νούν την προ­ο­δευ­τι­κή μεί­ω­ση του α­ριθ­μού των Τ-λεμ­φο­κυτ­τά­ρων και μει­ώ­νουν τον α­ριθ­μό των Β-λεμ­φο­κυτ­τά­ρων και την θνη­τό­τη­τα λό­γω σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δας, σε πον­τι­κούς με σύν­δρο­μο πα­ρό­μοι­ο με ΣΕΛ (Girard D et al, 1990)
  • Μει­ώ­νουν την λεμ­φο­ει­δή υ­περ­πλα­σί­α (ο­φει­λό­με­νη κυ­ρί­ως στα CD4-CD8 κύτ­τα­ρα) και ταυ­τό­χρο­να α­να­στέλ­λουν την αυ­το­α­νο­σί­α, σε πον­τι­κούς MRL-1pr (Smith HR et al, 1984).
  • Α­να­στέλ­λουν την αύ­ξη­ση του α­ριθ­μού και την λει­τουρ­γί­α των λεμ­φο­κυτ­τά­ρων, σε α­σθε­νείς με πολ­λα­πλή σκλή­ρυν­ση (Moody DJ and Fahey JL et al, 1987), ό­χι ό­μως με ΣΕΛ ή κοκ­κι­ω­μά­τω­ση Wegener (Hoffman GS et al, 1990)
  • Μει­ώ­νουν βαθ­μια­ία τον α­ριθ­μό των Β-λεμ­φο­κυτ­τά­ρων και των CD8 και των CD4 Τ-λεμ­φο­κυτ­τά­ρων, σε προ­ο­δευ­τι­κά αυ­ξα­νό­με­νες δό­σεις, και τον α­ριθ­μό των CD4 2H4 κα­τα­σταλ­τι­κών - ε­πα­γω­γι­κών λεμ­φο­κυτ­τά­ρων, σε μι­κρό­τε­ρες δό­σεις (Hoffman GS et al, 1990)
  • Μει­ώ­νουν τον α­ριθ­μό των Τ-λεμ­φο­κυτ­τά­ρων και των Τ4+ και Τ8+ υ­πο­-ο­μά­δων (McCune WJ et al, 1988), ό­πως και το πο­σο­στό και τον α­πό­λυ­το α­ριθ­μό των Β-λεμ­φο­κυτ­τά­ρων (Malaviya AN et al, 1992)
  • Μει­ώ­νουν τον α­ριθ­μό των κυ­κλο­φο­ρούν­των CD3, CD4, CD8 και Β-λεμ­φο­κυτ­τά­ρων και των ε­πι­πέ­δων της γ-σφαι­ρί­νης και της IgG στον ο­ρό (McCune WJ et al, 1988; McCune WJ and Fox D, 1989)
  • Μει­ώ­νουν τις πα­ρα­γω­γι­κές α­παν­τή­σεις των λεμ­φο­κυτ­τά­ρων σε μι­το­γό­να, με ε­κλε­κτι­κή ε­λάτ­τω­ση της κα­τα­σταλ­τι­κής δρα­στη­ρι­ό­τη­τας σε χα­μη­λό­τε­ρες δό­σεις, ό­πως και της πα­ρα­γω­γής των Τ-λεμ­φο­κυτ­τά­ρων της επαγόμενης με­τά α­πό δι­έ­γερ­ση με αν­τι-CD2 αν­τι­σώ­μα­τα, σε α­σθε­νείς με ΣΕΛ
  • Αυ­ξά­νουν τις αν­τι­σω­μα­τι­κές α­παν­τή­σεις λό­γω της δι­α­φο­ρι­κής τους δρά­σης στις Τ-κυτ­τα­ρι­κές υ­πο-ο­μά­δες. Η δρά­ση αυ­τή μπο­ρεί να ο­δη­γή­σει σε ε­κρί­ζω­ση με­ρι­κών βα­κτη­ρι­δια­κών λοι­μώ­ξε­ων. Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, χο­ρη­γού­με­νη μα­κρο­χρό­νια per os, δρα κυ­ρί­ως στις κυτ­τα­ρο-επαγόμενες α­παν­τή­σεις, ε­νώ χο­ρη­γού­με­νη πε­ρι­ο­δι­κά σε με­γά­λες δό­σεις, προ­σβάλ­λει κυ­ρί­ως την χυ­μι­κή α­νο­σί­α
  • Μει­ώ­νουν τα ε­πί­πε­δα των αυ­το­αν­τι­σω­μά­των (αν­τι-DNA, RF, κυ­κλο­φο­ρούν­τα α­νο­σο­συμ­πλέγ­μα­τα, αν­τι-ου­δε­τε­ρό­φι­λα αν­τι­σώ­μα­τα έ­ναν­τι του κυτ­τα­ρο­πλά­σμα­τος, αν­τι­σώ­μα­τα έ­ναν­τι καρ­δι­ο­λι­πί­νης, αν­τι­νευ­ρω­νι­κά αν­τι­σώ­μα­τα), σε δι­ά­φο­ρα α­νο­σο­επαγόμενα νο­σή­μα­τα (McCu-ne WJ et al, 1988; Boumpas DT et al, 1990)
  • Μπο­ρούν να α­να­κό­ψουν α­πό­το­μα και α­πο­τε­λε­σμα­τι­κά τις πα­θο­λο­γι­κές α­νο­σο­λο­γι­κές δι­α­δι­κα­σί­ες της υ­πο­κεί­με­νης νό­σου, προ­κα­λών­τας ύ­φε­σή της, αν και δεν έ­χουν την ί­δια κλι­νι­κή α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα στα α­νο­σο-­επαγόμενα ρευ­μα­τι­κά νο­σή­μα­τα.
  • Ε­λατ­τώ­νουν τον αυ­τό­μα­το πολ­λα­πλα­σια­σμό των λεμ­φο­κυτ­τά­ρων του αί­μα­τος και τα κυ­κλο­φο­ρούν­τα Β- και Τ-λεμ­φο­κύτ­τα­ρα, σε συν­δυα­σμό με πλα­σμα­φαί­ρε­ση (Dau PC et al, 1991)
  • Μει­ώ­νουν ση­μαν­τι­κά τον α­ριθ­μό των ε­νερ­γο­ποι­η­μέ­νων Β-λεμ­φο­κυτ­τά­ρων που πα­ρά­γουν αυ­το­αν­τι­σώ­μα­τα, σε συν­δυα­σμό με πλα­σμα­φαί­ρε­ση, στο NZB/W murine μον­τέ­λο του ΣΕΛ (Austin HA 3d et al, 1997)
  • Μει­ώ­νουν τον α­ριθ­μό των κυ­κλο­φο­ρούν­των Β-λεμ­φο­κυτ­τά­ρων, ε­νώ, σε συν­δυα­σμό με πλα­σμα­φαί­ρε­ση, προ­ά­γουν την εμ­φά­νι­ση φαι­νο­τυ­πι­κών κα­τα­σταλ­τι­κών Τ-λεμ­φο­κυτ­τά­ρων (Hanly JG et al, 1995).

3.3.4   ΔΡΑΣΗ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗΣ ΣΤΟΝ MURINE ΝΕΦΡΙΚΟ ΛΥΚΟ

  • Προ­λα­βαί­νει ή μει­ώ­νει την πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α, α­πο­τρέ­πει τις ι­στο­λο­γι­κές αλ­λοι­ώ­σεις, πε­ρι­ο­ρί­ζει την φλεγ­μο­νή και στα­θε­ρο­ποι­εί την υ­περ­πλα­σί­α και την σκλή­ρυν­ση των νε­φρών, μει­ώ­νει τα ε­πί­πε­δα των αν­τι-DNA και των α­νο­σο­συμ­πλεγ­μά­των στον ο­ρό και πα­ρα­τεί­νει ση­μαν­τι­κά την ε­πι­βί­ω­ση (Archer RL et al, 1989; Salvati P et al, 1995)
  • Κα­τα­στέλ­λει την αυ­τό­μα­τη πο­λυ­κλω­νι­κή ε­νερ­γο­ποί­η­ση των Β-κυτ­τά­ρων και μει­ώ­νει τον α­ριθ­μό των Τ-λεμ­φο­κυτ­τά­ρων που α­σκούν υ­περ­βο­λι­κή βο­η­θη­τι­κή δρα­στη­ρι­ό­τη­τα στα Β-λεμ­φο­κύτ­τα­ρα (Shiraki M et al, 1984)
  • Προ­λα­βαί­νει την μεί­ω­ση των πε­ρι­φε­ρι­κών Τ-λεμ­φο­κυτ­τά­ρων και την σχε­τι­κή αύ­ξη­ση των Β-λεμ­φο­κυτ­τά­ρων (Archer RL et al, 1989)
  • Εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή α­πό την χλω­ραμ­βου­κί­λη (Gerber NL et al, 1977).

3.4   ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ

Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, χο­ρη­γού­με­νη per os, α­πορ­ρο­φά­ται σχε­δόν πλή­ρως α­πό τον γα­στρεν­τε­ρι­κό σω­λή­να και η βι­ο­δι­α­θε­σι­μό­τη­τά της προ­σεγ­γί­ζει το 75% (D’ Incalci M et al, 1979). O t(1/2) της κυκλοφωσφαμίδης στο πλά­σμα, με­τά α­πό εν­δο­φλέ­βια χο­ρή­γη­ση και πριν α­πό τον κυτ­τα­ρι­κό με­τα­βο­λι­σμό της, κυ­μαί­νε­ται σε 2-10 ώ­ρες. Ο t(1/2) της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης μπο­ρεί να αυ­ξο­μει­ώ­νε­ται ση­μαν­τι­κά στα δι­ά­φο­ρα ζω­ι­κά εί­δη, πι­θα­νώς λό­γω των δι­α­κυ­μάν­σε­ων του με­τα­βο­λι­σμού του φαρ­μά­κου α­πό τα η­πα­τι­κά μι­κρο­σω­μι­κά έν­ζυ­μα (Friedman OM et al, 1979). 

Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, χο­ρη­γού­με­νη εν­δο­φλέ­βια σε δό­σεις >1 gr/m2, έ­χει την ί­δια σχε­δόν φαρ­μα­κο­κι­νη­τι­κή με την per os χο­ρη­γού­με­νη (Grochow LB  and Colvin M, 1979). Με­τά την per os ή σε ώ­σεις χο­ρή­γη­σή της, οι ε­νερ­γοί με­τα­βο­λί­τες της στο πλά­σμα δεν έ­χουν ση­μαν­τι­κές δι­α­φο­ρές. Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη και οι με­τα­βο­λί­τες της, λό­γω της μέ­τριας δι­α­λυ­τό­τη­τάς τους στο ύ­δωρ και τα λι­πί­δια, κα­τα­νέ­μον­ται ευ­ρέ­ως στον ε­ξω­κυτ­τά­ριο χώ­ρο. Ο όγ­κος κα­τα­νο­μής της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης κυ­μαί­νε­ται σε 0.7-1.1 l.kg-1.

Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη συν­δέ­ε­ται με τις πρω­τε­ϊ­νες του πλά­σμα­τος σε πο­σο­στό 12-24%, ε­νώ οι με­τα­βο­λί­τες της, 50-60%. Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη δι­έρ­χε­ται στο ΕΝΥ, ό­που φθά­νει στο 50% των μέ­γι­στων συγ­κεν­τρώ­σε­ών της στο πλά­σμα. Ο t(1/2) της στον ΕΝΥ εί­ναι πε­ρί­που δι­πλά­σιος απ΄ ό, τι στο πλά­σμα. Οι αλ­κυ­λι­ω­μέ­νοι με­τα­βο­λί­τες δεν ει­σέρ­χον­ται σε με­γά­λο βαθ­μό στο ΕΝΥ και οι μέ­γι­στες συγ­κεν­τρώ­σεις τους α­νέρ­χον­ται στο 20% του πλά­σμα­τος (Egorin MJ et al, 1982).

Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη μπο­ρεί να εισ­δύ­σει στο α­μνια­κό υ­γρό, ό­που, μί­αν ώ­ρα με­τά την χο­ρή­γη­σή της, φθά­νει σε ε­πί­πε­δα 25% του πλά­σμα­τος (D’ Incalci M et al 1982). Σε α­σθε­νείς με νε­φρι­κή α­νε­πάρ­κεια, στην αρ­χή της θε­ρα­πεί­ας με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη ο t(1/2) του φαρ­μά­κου πα­ρα­τεί­νε­ται και η AUC αυ­ξά­νε­ται, ε­νώ σε μα­κρο­χρό­νια θε­ρα­πεί­α, βρα­χύ­νε­ται (D’ Incalci M et al, 1979).

Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη και οι με­τα­βο­λί­τες της α­πο­βάλ­λον­ται, κα­τά το με­γα­λύ­τε­ρο μέ­ρος τους, α­πό τους νε­φρούς, σε μι­κρό βαθ­μό (<4%) με τα κό­πρα­να και, σε μι­κρό­τε­ρο πο­σο­στό, α­νι­χνεύ­ον­ται στο ΕΝΥ (Gro­chow LB and Colvin M, 1979). Η κά­θαρ­ση της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης μει­ώ­νε­ται σε α­σθε­νείς με η­πα­τι­κή α­νε­πάρ­κεια (Juma FD, 1984).

Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη με­τα­βο­λί­ζε­ται ε­κτε­τα­μέ­να πριν α­πο­βλη­θεί α­πό τα ού­ρα, ε­νώ <25% της χο­ρη­γού­με­νης δό­σης της α­πο­βάλ­λε­ται α­ναλ­λοί­ω­το α­πό τα ού­ρα (Grochow LB and Colvin M, 1979) και 65%, σαν καρ­βο­ξυ­φω­σφα­μί­δη ή 4-ε­το­κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη.

Σε α­σθε­νείς με σο­βα­ρή ου­ραι­μί­α, ο ρυθ­μός α­πο­βο­λής της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης και των με­τα­βο­λι­τών της α­πό τα ού­ρα επιβραδύνεται κα­τά 3 του­λά­χι­στον φο­ρές (Mouridsen HT and Jacobsen E, 1975). Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη και οι με­τα­βο­λί­τες της μπο­ρούν να α­πο­μα­κρυν­θούν α­πό το πλά­σμα με την αι­μο­δι­ύ­λι­ση. Σε πά­σχον­τες α­πό κα­κο­ή­θη νο­σή­μα­τα, 30-60% μιας δό­σης κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης μπο­ρεί να α­πο­μα­κρυν­θεί τα­χέ­ως με την αι­μο­δι­ύ­λι­ση (Galletti PM et al, 1966).

Σε α­σθε­νείς με νε­φρι­κή α­νε­πάρ­κεια, η εν­δο­φλέ­βια χο­ρή­γη­ση με­γά­λων δό­σε­ων κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης μπο­ρεί να αυ­ξή­σει τις α­νο­σο­κα­τα­σταλ­τι­κές, και πι­θα­νώς τις το­ξι­κές της, δρά­σεις. Γι' αυ­τό και, σε α­σθε­νείς με μέ­τρια έ­ως σο­βα­ρή νε­φρι­κή α­νε­πάρ­κεια, η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη πρέ­πει να χο­ρη­γεί­ται σε μει­ω­μέ­νη δό­ση, ι­δι­αί­τε­ρα ό­ταν χρη­σι­μο­ποι­εί­ται ενδοφλεβίως και σε με­γά­λες δό­σεις (Bagley CM Jr et al, 1973; Cheigh JS et al, 1978).

Οι αλ­κυ­λι­ω­τι­κοί με­τα­βο­λί­τες, σε συγ­κεν­τρώ­σεις > 80% των ε­πι­πέ­δων τους στο πλά­σμα, δι­α­χέ­ον­ται πα­θη­τι­κά στο με­σο­κυτ­τά­ριο υ­γρό (Grochow LB and Colvin M, 1979). Σε ε­λά­χι­στες πο­σό­τη­τες α­νι­χνεύ­ον­ται στον ι­δρώ­τα, το μη­τρι­κό γά­λα, τον σί­ε­λο και το αρ­θρι­κό υ­γρό (Duncan IH et al, 1973; Duro­dola JI, 1979).

Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, αυ­τή κα­θαυ­τή, εί­ναι α­νε­νερ­γός, αλ­λ' ε­νερ­γο­ποι­εί­ται α­φού προ­η­γου­μέ­νως με­τα­βο­λι­σθεί στο με­γα­λύ­τε­ρο μέ­ρος της στο ή­παρ και λι­γό­τε­ρο στους νε­φρούς και τους πνεύ­μο­νες (Jarman M et al, 1975; Jardine I et al, 1978). Στο ή­παρ, με­τα­βο­λί­ζε­ται α­πό τα μι­κρο­σω­μι­κά έν­ζυ­μα (σύ­στη­μα κυ­το­χρω­μο­ξει­δά­σης Ρ-450) μέ­σω της 4-υ­δρο­ξυ­κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης και της αλ­δο­φω­σφα­μί­δης σε δι­ά­φο­ρους με­τα­βο­λί­τες, και κυ­ρί­ως :

α)  Στη φω­σφο­ρα­μί­δη της μου­στάρ­δας (phosphoramide mustard), η ο­ποί­α εί­ναι ι­σχυ­ρός αλ­κυ­λι­ω­τι­κός πα­ρά­γον­τας σε φυ­σι­ο­λο­γι­κό pH και ο ε­νερ­γός μάλ­λον με­τα­βο­λί­της της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (Juma FD et al, 1980). Η φω­σφο­ρα­μί­δη της μου­στάρ­δας δεν με­τα­βο­λί­ζε­ται πε­ραι­τέ­ρω, εί­ναι κυτ­τα­ρο­το­ξι­κή και θε­ρα­πευ­τι­κή, in vitro, και πι­θα­νώς κυ­κλο­φο­ρεί στο πλά­σμα (Fenselau C et al, 1975).

β)  Στην α­κρο­λεί­νη, η ο­ποί­α εί­ναι κυτ­τα­ρο­το­ξι­κή αλ­δεύ­δη και ευ­θύ­νε­ται για την το­ξι­κή δρά­ση της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης στην ου­ρο­δό­χο κύ­στη. Η α­κρο­λεί­νη έ­χει μι­κρή αν­τι-ογ­κο­γό­νο ή άλ­λη θε­ρα­πευ­τι­κή δρά­ση (Sladek NE, 1973; Friedman OM et al, 1979), γι' αυ­τό και δεν χρη­σι­μο­ποι­εί­ται στα ρευ­μα­τι­κά νο­σή­μα­τα.

Η 4-υ­δρο­ξυ-κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη και η αλ­δο­φω­σφα­μί­δη έ­χουν μι­κρή in vitro αλ­κυ­λι­ω­τι­κή δρα­στη­ρι­ό­τη­τα, αλ­λά η με­τα­ξύ τους ι­σορ­ρο­πί­α κα­θο­ρί­ζει πι­θα­νώς την τε­λι­κή βι­ο­λο­γι­κή δρα­στη­ρι­ό­τη­τα της μη­τρι­κής έ­νω­σης (κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης) (Friedman OM et al, 1979). Η αλ­δο­φω­σφα­μί­δη μπο­ρεί να με­τα­τρα­πεί σε καρ­βο­ξυ­φω­σφα­μί­δη ή σε φω­σφο­ρα­μί­δη της μου­στάρ­δας και ακρολεΐνη.

Ο t(1/2) της 4-υ­δρο­ξυ­κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης και της φω­σφο­ρα­μί­δης της μου­στάρ­δας στο πλά­σμα εί­ναι με­γα­λύ­τε­ρος α­πό την μη­τρι­κή έ­νω­ση, ε­ξαρ­τώ­με­νος α­πό τον βαθ­μό της πα­ρα­γω­γής τους. Στον ο­ρό α­ρου­ραί­ων και αν­θρώ­πων, οι με­τα­βο­λί­τες αυ­τοί α­πο­δο­μούν­ται τα­χέ­ως, με t(1/2) 6΄ για την 4-υ­δρο­ξυ­κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη και 40΄, για την φω­σφο­ρα­μί­δη της μου­στάρ­δας (Sladek NE et al, 1984).

Ο με­τα­βο­λι­σμός της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης μπο­ρεί να τρο­πο­ποι­η­θεί α­πό φάρ­μα­κα που α­να­στέλ­λουν ή δι­ε­γεί­ρουν τα η­πα­τι­κά μι­κρο­σω­μι­κά έν­ζυ­μα. Σε α­σθε­νείς που έ­χουν ε­κτε­θεί στα φάρ­μα­κα αυ­τά, η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη μπο­ρεί να δι­ε­γεί­ρει τα η­πα­τι­κά μι­κρο­σω­μι­κά έν­ζυ­μα, ο­δη­γών­τας σε βρά­χυν­ση του t(1/2) (Bagley CM Jr et al, 1973). Πάν­τως, λό­γω της αυ­ξη­μέ­νης πα­ρα­γω­γής ε­νερ­γών με­τα­βο­λι­τών, η βι­ο­λο­γι­κά ση­μαν­τι­κή δρά­ση της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης δεν με­τα­βάλ­λε­ται με το πέ­ρα­σμα του χρό­νου.

 ΕΙΚΟΝΑ 127 : Μεταβολισμός κυκλοφωσφαμίδης 

3.5   ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ

3.5.1   ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ

Αλ­δεσ­λευ­κί­νη

Αλ­λη­λε­πι­δρά­σεις : Η αλ­δεσ­λευ­κί­νη μπο­ρεί αυ­ξή­σει την η­πα­το­το­ξι­κό­τη­τα της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης.

Συ­στά­σεις : Ο συν­δυα­σμός αυ­τών των φαρ­μά­κων εί­ναι προ­τι­μό­τε­ρο να α­πο­φεύ­γε­ται.

Αλ­λο­που­ρι­νό­λη

Αλ­λη­λε­πι­δρά­σεις : Η αλ­λο­που­ρι­νό­λη μπο­ρεί να αυ­ξή­σει τα ε­πί­πε­δα στον ο­ρό και τις φαρ­μα­κο­λο­γι­κές και το­ξι­κές (ναυ­τί­α, έ­με­τοι, α­λω­πε­κί­α, αι­μορ­ρα­γι­κή κυ­στί­τι­δα, κα­τα­στο­λή μυ­ε­λού) δρά­σεις της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης και τον κίν­δυ­νο αι­μορ­ρα­γί­ας ή λοί­μω­ξης.

Μη­χα­νι­σμός : Ο α­κρι­βής μη­χα­νι­σμός της αλ­λη­λε­πί­δρα­σης αυ­τής δεν έ­χει προσ­δι­ο­ρι­σθεί. Η αλ­λο­που­ρι­νό­λη μπο­ρεί να α­να­στεί­λει την κά­θαρ­ση της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης και των με­τα­βο­λι­τών της.

Συ­στά­σεις : Ε­άν ο συν­δυα­σμός της αλ­λο­που­ρι­νό­λης με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη εί­ναι α­να­πό­φευ­κτος, πρέ­πει να πα­ρα­κο­λου­θεί­ται ο α­ριθ­μός των κυτ­τά­ρων του αί­μα­τος και ο α­σθε­νής συ­χνά για εκ­δη­λώ­σεις το­ξι­κό­τη­τας.

Αν­τι­πη­κτι­κά

Αλ­λη­λε­πι­δρά­σεις : H κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη μπο­ρεί να μει­ώ­σει την υ­πο­προ­θρομ­βι­ναι­μι­κή δρά­ση των per os χο­ρη­γού­με­νων αν­τι­πη­κτι­κών.

Μη­χα­νι­σμός : O μη­χα­νι­σμός δρά­σης της αλ­λη­λε­πί­δρα­σης αυ­τής εί­ναι ά­γνω­στος.

Συ­στά­σεις : Ό­ταν η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη προ­στί­θε­ται στη θε­ρα­πεί­α ή δι­α­κό­πτε­ται πρέ­πει να πα­ρα­κο­λου­θεί­ται ο χρό­νος προ­θρομ­βί­νης και να τρο­πο­ποι­εί­ται, ε­άν χρει­ά­ζε­ται, η δό­ση του αν­τι­πη­κτι­κού.

Δα­κτυ­λί­τι­δα

Αλ­λη­λε­πι­δρά­σεις : Οι αν­τι­νε­ο­πλα­σμα­τι­κοί πα­ρά­γον­τες μπο­ρεί να μει­ώ­σουν τις φαρ­μα­κο­λο­γι­κές δρά­σεις της per os χο­ρη­γού­με­νης δα­κτυ­λί­τι­δας. Η αλ­λη­λε­πί­δρα­ση αυ­τή μπο­ρεί να συ­νε­χι­σθεί αρ­κε­τές η­μέ­ρες με­τά την δι­α­κο­πή του αν­τι­νε­ο­πλα­σμα­τι­κού πα­ρά­γον­τα.

Μη­χα­νι­σμός : Οι αν­τι­νε­ο­πλα­σμα­τι­κοί πα­ρά­γον­τες μπο­ρεί να τρο­πο­ποι­ή­σουν τον εν­τε­ρι­κό βλεν­νο­γό­νο και να μει­ώ­σουν την γα­στρεν­τε­ρι­κή α­πορ­ρό­φη­ση του φαρ­μά­κου.

Συ­στά­σεις :

  • Οι α­σθε­νείς που θε­ρα­πεύ­ον­ται με αν­τι­νε­ο­πλα­σμα­τι­κούς πα­ρά­γον­τες μπο­ρεί να χρεια­σθούν με­γα­λύ­τε­ρη δό­ση δα­κτυ­λί­τι­δας.
  • Τα ε­πί­πε­δα της δα­κτυ­λί­τι­δας στον ο­ρό πρέ­πει να πα­ρα­κο­λου­θούν­ται και οι α­σθε­νείς για ση­μεί­α α­πώ­λειας των φαρ­μα­κο­λο­γι­κών δρά­σε­ων της δα­κτυ­λί­τι­δας και η δό­ση της δα­κτυ­λί­τι­δας να τρο­πο­ποι­εί­ται α­νά­λο­γα ό­ταν ο αν­τι­νε­ο­πλα­σμα­τι­κός πα­ρά­γον­τας προ­στί­θε­ται στη θε­ρα­πεί­α ή δι­α­κό­πτε­ται.
  • Η δι­γι­το­ξί­νη εί­ναι λι­γό­τε­ρο πι­θα­νό να αλ­λη­λε­πι­δρά­σει με τα κυτ­τα­ρο­στα­τι­κά φάρ­μα­κα α­πό την δι­γο­ξί­νη.

Θει­α­ζι­δι­κά δι­ου­ρη­τι­κά

Αλ­λη­λε­πι­δρά­σεις : Οι θει­α­ζί­δες μπο­ρεί να πα­ρα­τεί­νουν την λευ­κο­πε­νί­α την προ­κα­λού­με­νη α­πό τα αν­τι­νε­ο­πλα­σμα­τι­κά φάρ­μα­κα.

Μη­χα­νι­σμός : Ο α­κρι­βής μη­χα­νι­σμός της αλ­λη­λε­πί­δρα­σης αυ­τής δεν έ­χει δι­ευ­κρι­νι­σθεί. Θε­ω­ρη­τι­κά, οι θει­α­ζί­δες μπο­ρούν να μει­ώ­σουν την νε­φρι­κή α­πο­βο­λή των αν­τι­νε­ο­πλα­σμα­τι­κών πα­ρα­γόν­των.

Συ­στά­σεις :

  • Τα θει­α­ζι­δι­κά δι­ου­ρη­τι­κά πρέ­πει να χρη­σι­μο­ποι­ούν­ται με προ­σο­χή σε α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νους με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη.
  • Οι α­σθε­νείς που θε­ρα­πεύ­ον­ται με τον συν­δυα­σμό αυ­τό πρέ­πει να πα­ρα­κο­λου­θούν­ται για­τί μπο­ρεί να εμ­φα­νί­σουν κα­τα­στο­λή του μυ­ε­λού σε αυ­ξη­μέ­νη συ­χνό­τη­τα και η δό­ση του κυτ­τα­ρο­στα­τι­κού να τρο­πο­ποι­εί­ται α­νά­λο­γα
  • Ε­άν εί­ναι δυ­να­τόν, μπο­ρεί να χρη­σι­μο­ποι­η­θεί έ­νας ε­ναλ­λα­κτι­κός αν­τι-υ­περ­τα­σι­κός πα­ρά­γον­τας.

Κορ­τι­κο­ει­δή

Αλ­λη­λε­πι­δρά­σεις :

  • Η πρεδ­νι­ζο­λό­νη, σε δό­σεις ι­σο­δύ­να­μες με τις αν­θρώ­πι­νες, αυ­ξά­νει την θνη­τό­τη­τα της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης σε πον­τι­κούς (Kovacs K and Steinberg AD, 1972), αλ­λ' ό­χι α­ρου­ραί­ους (Hanasono GK and Fischer LJ, 1972)
  • Τα κορ­τι­κο­ει­δή, χο­ρη­γού­με­να ταυ­τό­χρο­να με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, αυ­ξά­νουν τον α­ριθ­μό των πε­ρι­φε­ρι­κών λευ­κών αι­μο­σφαι­ρί­ων, ο ο­ποί­ος ό­μως μει­ώ­νε­ται ση­μαν­τι­κά ό­ταν η κα­θη­με­ρι­νά χο­ρη­γού­με­νη κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη χο­ρη­γη­θεί α­πό­το­μα κά­θε 2η η­μέ­ρα (Cupps TR and Fauci AS, 1981).
  • Τα κορ­τι­κο­ει­δή μπο­ρεί να τρο­πο­ποι­ή­σουν τις α­να­με­νό­με­νες φαρ­μα­κο­λο­γι­κές δρά­σεις, αλ­λά και προ­στα­τεύ­ουν α­πό τις αι­μα­το­λο­γι­κές ε­πι­πλο­κές, της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης.

Μη­χα­νι­σμός :

  • Τα κορ­τι­κο­ει­δή μπο­ρούν να α­να­στεί­λουν τα η­πα­τι­κά μι­κρο­σω­μι­κά έν­ζυ­μα τα ο­ποί­α ε­νερ­γο­ποι­ούν την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη στους αλ­κυ­λι­ω­τι­κούς της με­τα­βο­λί­τες.
  • Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη μπο­ρεί να ε­νερ­γο­ποι­ή­σει τον δι­κό της με­τα­βο­λι­σμό και των κορ­τι­κο­ει­δών.

Συ­στά­σεις : Σε α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νους με κορ­τι­κο­ει­δή ταυ­τό­χρο­να με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, η με­τα­βο­λή της δρά­σης της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης μπο­ρεί να ο­φεί­λε­ται στα κορ­τι­κο­ει­δή.

Σουκ­κι­νυ­λο­χο­λί­νη 

Αλ­λη­λε­πι­δρά­σεις : Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη μπο­ρεί να πα­ρα­τεί­νει τις νευ­ρο­μυ­ϊ­κές α­να­σταλ­τι­κές δρά­σεις της σουκ­κι­νυ­λο­χο­λί­νης και να ε­λατ­τώ­σει τα ε­πί­πε­δα της ψευ­δο­χο­λι­νε­στε­ρά­σης στο πλά­σμα, μει­ώ­νον­τας ε­πο­μέ­νως τον με­τα­βο­λι­σμό της σουκ­κι­νυ­λο­χο­λί­νης.

Συ­στά­σεις :

  • Η σουκ­κι­νυ­λο­χο­λί­νη πρέ­πει να χρη­σι­μο­ποι­εί­ται με προ­σο­χή σε α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νους με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη.
  • Πριν α­πό την συγ­χο­ρή­γη­ση των δύ­ο αυ­τών φαρ­μά­κων, πρέ­πει να γί­νε­ται ε­κτί­μη­ση της δρα­στη­ρι­ό­τη­τας της ψευ­δο­χο­λι­νε­στε­ρά­σης στο πλά­σμα. Ε­άν τα ε­πί­πε­δά της εί­ναι χα­μη­λά, η δό­ση της σουκ­κι­νυ­λο­χο­λί­νης πρέ­πει να μει­ώ­νε­ται. Ε­άν εί­ναι πο­λύ χα­μη­λά, η συγ­χο­ρή­γη­ση των φαρ­μά­κων αυ­τών πρέ­πει να α­πο­φεύ­γε­ται.

Φαι­νο­βαρ­βι­τά­λη

Αλ­λη­λε­πι­δρά­σεις : Η φαι­νο­βαρ­βι­τά­λη αυ­ξά­νει την πα­ρα­γω­γή κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης κα­τά 2-3 φο­ρές, με εν­ζυ­μι­κό μάλ­λον μη­χα­νι­σμό, χω­ρίς ό­μως αν­τί­στοι­χη αύ­ξη­ση των σχη­μα­τι­ζό­με­νων και α­πο­βαλ­λό­με­νων α­πό τα ού­ρα με­τα­βο­λι­τών (Grochow LB and Colvin M, 1979).

Οι με­τα­βο­λές της κι­νη­τι­κής της φαι­νο­βαρ­βι­τά­λης και της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης δεν ε­πη­ρε­ά­ζουν την το­ξι­κό­τη­τα ή τις χη­μει­ο­θε­ρα­πευ­τι­κές ι­δι­ό­τη­τες της δεύ­τε­ρης, πι­θα­νώς λό­γω του ό­τι ο με­τα­βο­λι­σμός των κυτ­τα­ρο­το­ξι­κών της με­τα­βο­λι­τών δεν ε­πη­ρε­ά­ζε­ται α­πό την με­σο­λά­βη­ση των η­πα­τι­κών εν­ζύ­μων (Grochow LB and Colvin M, 1979).

Φθο­ρι­ο­κι­νο­λό­νες

Αλ­λη­λε­πι­δρά­σεις : Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη μπο­ρεί, με­τα­βάλ­λον­τας τον εν­τε­ρι­κό βλεν­νο­γό­νο, να μει­ώ­σει την α­πορ­ρό­φη­ση, και ε­πο­μέ­νως την αν­τι­μι­κρο­βια­κή δρά­ση, των κινολονών.

Συ­στά­σεις : Η αν­τα­πό­κρι­ση του α­σθε­νούς στις κινολόνες πρέ­πει να πα­ρα­κο­λου­θεί­ται και η δό­ση τους να τρο­πο­ποι­εί­ται ό­ταν συγ­χο­ρη­γούνται με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη. Η εν­δο­φλέ­βια χο­ρη­γού­με­νη σι­προ­φλο­ξα­σί­νη δεν αλ­λη­λε­πι­δρά με την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη.

Χλω­ραμ­φαι­νι­κό­λη

Αλ­λη­λε­πι­δρά­σεις : Η χλω­ραμ­φαι­νι­κό­λη μπο­ρεί να α­να­στεί­λει την η­πα­τι­κή βι­ο­με­τα­τρο­πή της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης στους ε­νερ­γούς της με­τα­βο­λί­τες και ε­πο­μέ­νως να τρο­πο­ποι­ή­σει τις φαρ­μα­κο­λο­γι­κές της δρά­σεις. Η ση­μα­σί­α της αλ­λη­λε­πί­δρα­σης αυ­τής δεν έ­χει προσ­δι­ο­ρι­σθεί.

Συ­στά­σεις : Ο συν­δυα­σμός των φαρ­μά­κων αυ­τών δεν εί­ναι α­πα­ραί­τη­το να α­πο­φεύ­γε­ται. Οι α­σθε­νείς που θε­ρα­πεύ­ον­ται με τον συν­δυα­σμό αυ­τό πρέ­πει να πα­ρα­κο­λου­θούν­ται μή­πως εμ­φα­νί­σουν μει­ω­μέ­νη αν­τα­πό­κρι­ση και στα 2 αυ­τά φάρ­μα­κα.

Χλω­ρο­κί­νη

Σε πει­ρα­μα­τό­ζω­α, η χλω­ρο­κί­νη, χο­ρη­γού­με­νη ταυ­τό­χρο­να με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο το­ξι­κή (Gaudin D and Yielding KL, 1969; Kovacs K and Steinberg AD, 1972), ί­σως ε­πει­δή α­να­στέλ­λει τα έν­ζυ­μα α­πο­κα­τά­στα­σης του DNA (Boyce RP and Howard-Flanders P, 1964).

3.5.2   ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ

Στον ο­ρό

  • SGOT                            αύ­ξη­ση
  • SGPT                            αύ­ξη­ση
  • Χο­λε­ρυ­θρί­νη­                   αύ­ξη­ση
  • Ου­ρί­α                            αύ­ξη­ση
  • Κρε­α­τι­νί­νη                      αύ­ξη­ση
  • LDH                              αύ­ξη­ση
  • Ου­ρι­κό ο­ξύ                    αύ­ξη­ση
  • Λευ­κά αι­μο­σφαί­ρια         ε­λάτ­τω­ση

Στα ούρα

  • Ου­ρι­κό ο­ξύ                     αύ­ξη­ση
  • Ε­ρυ­θρά αι­μο­σφαί­ρια­        αύ­ξη­ση 

3.6    ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

  • Ο­ξεί­α λεμ­φο­κυτ­τα­ρι­κή λευ­χαι­μί­α
  • Ο­ξεί­α μο­νο­κυτ­τα­ρι­κή λευ­χαι­μί­α
  • Ο­ξεί­α μυ­ε­λο­κυτ­τα­ρι­κή λευ­χαι­μί­α
  • Χρό­νια λεμ­φο­κυτ­τα­ρι­κή λευ­χαι­μί­α
  • Καρ­κί­νω­μα μα­στού
  • Λέμ­φω­μα Hodgkin
  • Μη-Hodgkin λέμ­φω­μα
  • Πολ­λα­πλούν μυ­έ­λω­μα
  • Σπογ­γο­ει­δής μυ­κη­τί­α­ση
  • Νευ­ρο­βλά­στω­μα
  • Καρ­κί­νω­μα ω­ο­θη­κών
  • Ρε­τι­νο­βλά­στω­μα
  • Νε­φρω­σι­κό σύν­δρο­μο

ΑΛΛΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΘΕΙ ΣΤΗΝ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗ :

Α)   ΡΕΥΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

  • Ρευ­μα­το­ει­δής αρ­θρί­τι­δα
  • Ρευ­μα­το­ει­δής αγ­γει­ί­τι­δα
  • Νε­α­νι­κή ρευ­μα­το­ει­δής αρ­θρί­τι­δα
  • Συ­στη­μα­τι­κός ε­ρυ­θη­μα­τώ­δης λύ­κος
  • Φλεγ­μο­νώ­δη νο­σή­μα­τα των μυ­ών
  • Ο­ζώ­δης πο­λυ­αρ­τη­ρί­τι­δα
  • Κοκ­κι­ω­μά­τω­ση Wegener
  • Αρ­τη­ρί­τι­δα Takayasu
  • Νό­σος Α­δα­μαν­τιά­δη-Behcet
  • Αγ­γει­ί­τι­δα ΚΝΣ
  • Δερ­μα­το­μυ­ο­σί­τι­δα/πο­λυ­μυ­ο­σί­τι­δα

Β)   ΚΑΚΟΗΘΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

  • Καρ­κί­νω­μα ου­ρο­δό­χου κύ­στης
  • Καρ­κί­νω­μα αυ­χέ­να μή­τρας
  • Καρ­κί­νω­μα εν­δο­μη­τρί­ου
  • Σάρ­κω­μα Ewing
  • Καρ­κί­νω­μα πνεύ­μο­να
  • Ο­στε­ο­σάρ­κω­μα
  • Καρ­κί­νω­μα προ­στά­τη
  • Σάρ­κω­μα μα­λα­κών μο­ρί­ων ή συν­δε­τι­κού ι­στού
  • Καρ­κί­νω­μα όρ­χε­ων
  • Ογ­κος Wilms

Γ)   ΑΛΛΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ 

  • Μι­κτή κρυ­ο­σφαι­ρι­ναι­μί­α
  • Πορ­φύ­ρα Henoch-Schonlein
  • Σύν­δρο­μο Goodpasture
  • Σύν­δρο­μο Churg-Strauss
  • Σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δα
  • Ι­δι­ο­πα­θής πνευ­μο­νι­κή αι­μο­σι­δή­ρω­ση
  • Βα­ριά μυ­α­σθέ­νεια
  • Πολ­λα­πλή σκλή­ρυν­ση
  • Γαγ­γραι­νώ­δες πυ­ό­δερ­μα
  • Πομ­φο­λυ­γώ­δες πεμ­φι­γο­ει­δές
  • Πρό­λη­ψη α­πόρ­ρι­ψης με­τα­μο­σχευ­θέν­των ορ­γά­νων
  • Κοι­νή πέμ­φι­γα
  • Αυ­το­αλ­λερ­γι­κά ο­φθαλ­μι­κά νο­σή­μα­τα
  • Ρα­γο­ει­δί­τι­δα
  • Κογ­χια­κός ψευ­δο-όγ­κος
  • Δι­α­τρη­τι­κή σκλη­ρο­μα­λα­κί­α
  • Θυ­ρε­ο­ει­δι­κή ε­ξω-ο­φθαλ­μο­πά­θεια
  • Αυ­το­ά­νο­ση αι­μο­λυ­τι­κή α­ναι­μί­α
  • Ι­δι­ο­πα­θής θρομ­βο­πε­νι­κή πορ­φύ­ρα
  • Μα­κρο­σφαι­ρι­ναι­μί­α
  • Α­πλα­σί­α ε­ρυ­θρών αι­μο­σφαι­ρί­ων προ­κα­λού­με­νη α­πό αν­τι­σώ­μα­τα
  • Αι­μορ­ρα­γι­κά σύν­δρο­μα σε α­σθε­νείς με ε­πί­κτη­τα αν­τι­σώ­μα­τα στους πα­ρά­γον­τες πή­ξης.

3.7   ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

  • Α­φυ­δά­τω­ση
  • Γα­λου­χί­α
  • Κύ­η­ση
  • Κα­τα­στο­λή μυ­ε­λού
  • Α­νε­μευ­λο­γί­α
  • Η­πα­τι­κή α­νε­πάρ­κεια
  • Νε­φρι­κή α­νε­πάρ­κεια
  • Έρ­πη­τας ζω­στή­ρας
  • Λοι­μώ­ξεις
  • Προ­η­γη­θεί­σα κυτ­τα­ρο­στα­τι­κή θε­ρα­πεί­α
  • Προ­η­γη­θεί­σα α­κτι­νο­βό­λη­ση
  • Δι­ή­θη­ση μυ­ε­λού ο­στών α­πό νε­ο­πλα­σμα­τι­κά κύτ­τα­ρα

3.8   ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ

3.8.1   ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

3.8.1.1  ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗ PER OS 

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, μό­νη της ή σε συν­δυα­σμό με κορ­τι­κο­ει­δή, μει­ώ­νει ση­μαν­τι­κά την δρα­στη­ρι­ό­τη­τα και τα συμ­πτώ­μα­τα της ΡΑ, α­κό­μα και αν εί­ναι βα­ριά και ανθεκτικά στη συμ­βα­τι­κή θε­ρα­πεί­α (Grimaldi MG, 1980; Horslev- Petersen K et al, 1983; Lacki JK et al, 1994).

Πάν­τως, σύμ­φω­να με δι­πλή-τυ­φλή με­λέ­τη, δεν εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή α­πό placebo (Lidsky MD et al, 1973).

ΚΛΙΝΙΚΗ ΒΕΛΤΙΩΣΗ :

  • Βοηθά στη μείωση της δόσης των κορ­τι­κο­ει­δών (Fosdick W, 1968)
  • Ε­λατ­τώ­νει την δι­όγ­κω­ση, τον πό­νο και την δυ­σκαμ­ψί­α των αρ­θρώ­σε­ων (Townes AS et al, 1976)
  • Αυ­ξά­νει την μυ­ϊ­κή ι­σχύ και την κι­νη­τι­κό­τη­τα
  • Βελ­τι­ώ­νει την πνευ­μο­νι­κή νό­σο, τα έλ­κη και την νευ­ρο­πά­θεια (Gaffney K and Scott DGI, 1998) και την συ­στη­μα­τι­κή αγ­γει­ί­τι­δα (Abel T et al, 1980)

Η κλι­νι­κή βελ­τί­ω­ση πα­ρα­τη­ρεί­ται στο 48-94% των α­σθε­νών, 2-3 ε­βδο­μά­δες με­τά την έ­ναρ­ξη της θε­ρα­πεί­ας. Γε­νι­κά, εμ­φα­νί­ζε­ται με­τά α­πό 4 μή­νες και δι­α­τη­ρεί­ται έ­ως 25 μή­νες. Σε με­ρι­κές πε­ρι­πτώ­σεις εί­ναι συ­χνά θε­α­μα­τι­κή και πο­λύ με­γα­λύ­τε­ρη α­πό placebo (Townes AS et al, 1976). Με­τά την δι­α­κο­πή του φαρμάκου η νό­σος συνήθως υ­πο­τρο­πιά­ζει.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΒΕΛΤΙΩΣΗ :

  • Μει­ώ­νει τα ε­πί­πε­δα των α­νο­σο­σφαι­ρι­νών και τους τίτ­λους του Ra-test (Townes AS et al, 1976)
  • Μει­ώ­νει την ΤΚΕ (Grimaldi MG, 1980)
  • Αυ­ξά­νει τα ε­πί­πε­δα των σουλ­φυ­δρυ­λί­ων (SH) στον ο­ρό (Grimaldi MG, 1980)

ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΤΙΚΗ ΔΡΑΣΗ : Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, σε με­γά­λες δό­σεις (150 mg/24ωρο ή 1.8-2.0 mg/kg/24ωρο) (Townes AS et al, 1976), α­να­στέλ­λει τις α­κτι­νο­λο­γι­κές δι­α­βρώ­σεις. Σε μι­κρές ό­μως δό­σεις (15 mg/24ωρο) ή σε δό­σεις 50-75 mg/24ωρο (Lidsky MD et al, 1973; Smyth CJ et al, 1975) α­να­στέλ­λει την ε­ξέ­λι­ξη της νό­σου σε βαθ­μό πα­ρό­μοι­ο με placebo.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΑ ΜΕ ΑΛΛΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Ε­νέ­σι­μος χρυ­σός : Έ­χει πι­θα­νώς μι­κρό­τε­ρη α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα και τρο­πο­ποι­η­τι­κή ι­κα­νό­τη­τα α­πό την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη (Currey HLF et al, 1974; Gaffney K and Scott DGI, 1998).

Α­ζα­θει­ο­πρί­νη : Εί­ναι ε­ξί­σου (Gaffney K and Scott DGI, 1998) ή λι­γό­τε­ρο (Currey HLF et al, 1974) α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή α­πό την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΥ ΜΕ ΑΛΛΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os + ΕΦ ώ­σεις με­θυλ­πρεδ­νι­ζο­λό­νης : Μπο­ρεί να προ­κα­λέ­σει ύ­φε­ση σε περιπτώσεις ανθεκτικές σε άλ­λες θε­ρα­πεί­ες (Horslev- Petersen K et al, 1983).

Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os + α­ζα­θει­ο­πρί­νη + υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη : Εί­ναι πο­λύ α­πο­τε­λε­σμα­τι­κός, βο­η­θά στη μεί­ω­ση της δό­σης των κορ­τι­κο­ει­δών και ε­που­λώ­νει τις δι­α­βρώ­σεις, αλ­λά συ­νο­δεύ­ε­ται α­πό σο­βα­ρές, συ­χνά θα­να­τη­φό­ρες, ε­πι­πλο­κές α­πό την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη (McCarty DJ and Carrera GF, 1982; Csuka M et al, 1986)

Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os (50 mg/3 φο­ρές την ε­βδο­μά­δα) + με­θο­τρε­ξά­τη (15 mg/ ε­βδ.) + χλω­ρο­κί­νη (250 mg/24ωρο) : Εί­ναι α­σφα­λής και α­πο­τε­λε­σμα­τι­κός σε α­σθε­νείς μη αν­τα­πο­κρι­νό­με­νους στη μο­νο­θε­ρα­πεί­α με με­θο­τρε­ξά­τη (Keyszer G et al, 1999).

3.8.1.2   ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΕΣ ΩΣΕΙΣ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗΣ 

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Οι ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης, μό­νες τους ή σε συν­δυα­σμό με κορ­τι­κο­ει­δή, μπο­ρεί να βελ­τι­ώ­σουν με­ρι­κούς α­σθε­νείς με αν­θε­κτι­κή ΡΑ τα­χύ­τε­ρα α­πό την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os (Horzlev-Petersen K et al, 1983; Lacki JK et al, 1994).

Κα­τ' άλ­λους, οι ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης :

  • Σε δό­ση 500-1.000 mg/m2 κά­θε 4-6 ε­βδο­μά­δες (συ­νο­λι­κά 6 ώ­σεις) δεν βελ­τι­ώ­νουν ση­μαν­τι­κά την κλι­νι­κή ή ερ­γα­στη­ρια­κή έκ­βα­ση της νό­σου (Arnold MH et al, 1989)
  • Σε μί­αν α­πλή δό­ση 1 gr/m2 δεν προ­σφέ­ρουν ε­πι­πρό­σθε­το ό­φε­λος σε α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νους με ΕΦ ώ­σεις με­θυλ­πρεδ­νι­ζο­λό­νης (Walters MT and Cawley MID, 1988)
  • Σε συν­δυα­σμό με ΕΦ ώ­σεις με­θυλ­πρεδ­νι­ζο­λό­νης κα­τα­στέλ­λουν μεν την ρευ­μα­το­ει­δή αγ­γει­ί­τι­δα, αλ­λ' ό­χι και την υ­με­νί­τι­δα (Scott DGI et al, 1981; Bacon PA, 1987). Αλ­λο­τε οι  α­σθε­νείς, πα­ρά την βελ­τί­ω­ση της αγ­γει­ί­τι­δας, εμ­φα­νί­ζουν έ­ξαρ­ση της αρ­θρι­κής νό­σου ή αρ­θρί­τι­δα στη διά­ρκεια ή α­μέ­σως με­τά τις ώ­σεις της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (Bacon PA, 1987).

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΥ ΜΕ ΑΛΛΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης + ΕΦ ώ­σεις με­θυλ­πρεδ­νι­ζο­λό­νης : Βελ­τι­ώ­νουν α­σθε­νείς με βα­ριά, αν­θε­κτι­κή νό­σο και μει­ώ­νουν το πο­σο­στό των CD3+ CD8+ κυτ­τά­ρων, των Τ-ε­νερ­γο­ποι­η­μέ­νων κυτ­τά­ρων (CD25+ και HLA DR+ κυτ­τά­ρων) και των CD16+ CD56+ NK κυτ­τά­ρων (Lacki JK et al, 1996).

ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΙ ΜΕ ΑΛΛΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΕΧΟΥΝ ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ

ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης + ΕΦ ώ­σεις με­θυλ­πρεδ­νι­ζο­λό­νης + ε­νέ­σι­μος χρυ­σός (Wal­ters MT and Cawley MID, 1988)

ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης + μι­κρές δό­σεις κορ­τι­κο­ει­δών + με­θο­τρε­ξά­τη/D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη/σουλ­φα­σα­λα­ζί­νη/υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη (Maeyaert B et al, 1996).

3.8.2   ΕΞΩΑΡΘΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΟΥΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ

3.8.2.1   ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ

Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη εί­ναι α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή, χο­ρη­γού­με­νη εί­τε per os, εί­τε σε ΕΦ ώ­σεις (Scott DGI and Bacon PA, 1984; Bacon PA, 1987).

3.8.2.1.1   ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗ PER OS

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Βελ­τι­ώ­νει ή ε­που­λώ­νει τις αγ­γει­ι­τι­δι­κές αλ­λοι­ώ­σεις, μει­ώ­νει τα ε­πί­πε­δα των κυ­κλο­φο­ρούν­των α­νο­συμ­πλεγ­μά­των και τους τίτ­λους του Ra-Test και αυ­ξά­νει το συμ­πλή­ρω­μα του ο­ρού (Abel T et al, 1980). Η α­νο­σο­κα­τα­σταλ­τι­κή και κλι­νι­κή της δρά­ση εμ­φα­νί­ζε­ται συ­νή­θως με­τά α­πό 10 η­μέ­ρες (Fauci AS et al, 1979).

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΥ ΜΕ ΑΛΛΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη (σε ώ­σεις) + κορ­τι­κο­ει­δή : Εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κός α­πό μι­κρές δό­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης per os σε συν­δυα­σμό με πρεδ­νι­ζό­νη (Bacon PA, 1987).

3.8.2.1.2   ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΕΣ ΩΣΕΙΣ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗΣ

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ :

  • Φαί­νε­ται ό­τι εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κές α­πό την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os και έ­χουν αυ­ξή­σει την 2ετή ε­πι­βί­ω­ση και μει­ώ­σει την συ­χνό­τη­τα των υ­πο­τρο­πών, γι' αυ­τό και εί­ναι η θε­ρα­πεί­α ε­κλο­γής στη συ­στη­μα­τι­κή ρευ­μα­το­ει­δή αγ­γει­ί­τι­δα (Scott DG and Bacon PA, 1984).
  • Μει­ώ­νουν τα ε­πί­πε­δα του IgG-RF και των α­νο­σο­συμ­πλεγ­μά­των, έν­δει­ξη ό­τι δρουν κα­τα­σταλ­τι­κά στα Β-λεμ­φο­κύτ­τα­ρα, ε­λατ­τώ­νον­τας τον σχη­μα­τι­σμό αυ­το­αν­τι­σω­μά­των και α­νο­σο­συμ­πλεγ­μά­των (Scott DGI et al, 1981), και των κυ­κλο­φο­ρούν­των ε­νερ­γο­ποι­η­μέ­νων Τ-λεμ­φο­κυτ­τά­ρων.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΥ ΜΕ ΑΛΛΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ 

ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης + κορ­τι­κο­ει­δή (per os) :

  • Μει­ώ­νουν τις ε­πι­πλο­κές των κορ­τι­κο­ει­δών, αν και τα κορ­τι­κο­ει­δή, αυ­τά κα­θαυ­τά, ε­νο­χο­ποι­ούν­ται για την πρό­κλη­ση ρευ­μα­το­ει­δούς αγ­γει­ί­τι­δας (Vollertsen RS et al, 1986).
  • Δεν ε­λατ­τώ­νουν ση­μαν­τι­κά την συ­χνό­τη­τα των θα­νά­των και των υ­πο­τρο­πών και δεν βελ­τι­ώ­νουν την αν­τα­πό­κρι­ση και τους δεί­κτες της δρα­στη­ρι­ό­τη­τας της νό­σου ή της νε­φρι­κής λει­τουρ­γί­ας πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πό τον συν­δυα­σμό της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης per os με πρεδ­νι­ζο­λό­νη, αλ­λ΄ο τε­λευ­ταί­ος προκαλεί συ­χνό­τε­ρα λευ­κο­πε­νί­α (Adu D et al, 1997)

ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης + ΕΦ ώ­σεις με­θυλ­πρεδ­νι­ζο­λό­νης :

  • Μπο­ρεί να προ­κα­λέ­σουν ί­α­ση των δερ­μα­τι­κών εμ­φρά­κτων, των αγ­γειι­τι­δι­κών ελ­κών και της νευ­ρο­πά­θειας (Scott DGI and Bacon PA, 1984)
  • Βελ­τι­ώ­νουν τους ερ­γα­στη­ρια­κούς δεί­κτες της νόσου (Scott DGI et al, 1981)
  • Δρουν τα­χύ­τε­ρα και εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κές α­πό μι­κρές δό­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης per os σε συν­δυα­σμό με πρεδ­νι­ζό­νη ή α­πό άλ­λες συμ­βα­τι­κές θε­ρα­πεί­ες (Scott DGI and Bacon PA, 1984; Bacon PA, 1987)
  • Συ­νο­δεύ­ον­ται α­πό μι­κρό­τε­ρη συ­χνό­τη­τα υ­πο­τρο­πών, λι­γό­τε­ρο σο­βα­ρές ε­πι­πλο­κές και μι­κρό­τε­ρη θνη­τό­τη­τα α­πό την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os (Scott DGI and Bacon PA, 1984), γι' αυ­τό και α­πο­τε­λεί μάλ­λον την θε­ρα­πεί­α ε­κλο­γής στη ρευ­μα­το­ει­δή αγ­γει­ί­τι­δα.

3.8.2.2   ΓΑΓΓΡΑΙΝΩΔΕΣ ΠΥΟΔΕΡΜΑ

  • Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, per os ή σε ΕΦ ώ­σεις, εί­ναι πο­λύ α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή και ε­που­λώ­νει τα έλ­κη του γαγ­γραι­νώ­δους πυ­ο­δέρ­μα­τος του συν­δε­ό­με­νου με ΡΑ ή άλ­λα ρευ­μα­τι­κά νο­σή­μα­τα που αν­θί­στα­ται στη θε­ρα­πεί­α με κορ­τι­κο­ει­δή, δα­ψό­νη ή πλα­σμα­φαί­ρε­ση (Zonana-Nacach A et al, 1994; Reynoso-Von Drateln C et al, 1997). 
  • ·Σε πε­ρι­πτώ­σεις αν­θε­κτι­κές στη θε­ρα­πεί­α ή συν­δε­ό­με­νες με νο­σή­μα­τα που μπο­ρεί πα­ράλ­λη­λα να αν­τα­πο­κρι­θούν στην κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, π.χ. ΡΑ ή ΣΕΛ, η θε­ρα­πεί­α μπο­ρεί να συ­νε­χι­σθεί με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ : Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη εί­ναι πι­θα­νώς η θε­ρα­πεί­α ε­κλο­γής του γαγ­γραι­νώ­δους πυ­ο­δέρ­μα­τος του συν­δε­ό­με­νου με την ρευματοειδή αρθρίτιδα. Πάν­τως, λό­γω της το­ξι­κό­τη­τάς της, εί­ναι προ­τι­μό­τε­ρο να χρη­σι­μο­ποι­εί­ται με­τά την με­θο­τρε­ξά­τη.

3.8.2.3   ΣΥΝΔΡΟΜΟ FELTY

  • Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os : Μπο­ρεί να βελ­τι­ώ­σει την ου­δε­τε­ρο­πε­νί­α, τις υ­πο­τρο­πι­ά­ζου­σες λοι­μώ­ξεις, την αγ­γει­ί­τι­δα, την σκλη­ρί­τι­δα, τον πυ­ρε­τό και την αρ­θρί­τι­δα (Wiesner KB et al, 1977; Neish PR and Fuchs HA, 1989).
  • ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης + ΕΦ ώ­σεις με­θυλ­πρεδ­νι­ζο­λό­νης : Ε­που­λώ­νουν τα αγ­γει­ϊ­τι­δι­κά έλ­κη και φυ­σι­ο­λο­γι­κο­ποι­ούν τον α­ριθ­μό των ου­δε­τε­ρο­φί­λων (Scott DG and Bacon PA, 1983).
  • ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης + πα­ρά­γον­τας δι­ε­γερ­τι­κός α­ποι­κι­ών κοκ­κι­ο­κυτ­τά­ρων (G-CSF) : Σ' έ­ναν α­σθε­νή με ου­δε­τε­ρο­πε­νί­α, η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη ε­πέ­τρε­ψε την ω­ρί­μαν­ση των ου­δε­τε­ρο­φί­λων α­πό τον G-CSF και την αύ­ξη­σή τους στο αί­μα (Pixley JS et al, 1993).

3.8.2.4   ΣΚΛΗΡΙΤΙΔΑ ΚΑΙ ΔΙΑΤΡΗΤΙΚΗ ΣΚΛΗΡΟΜΑΛΑΚΙΑ

  • Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os (100 mg/24ωρο) (Collado-Ramos P et al, 1994).

3.8.2.5 ΑΥΤΟΑΝΟΣΗ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΑ ΚΑΙ ΠΝΕΥΜΟΝΙΤΙΔΑ ΜΕ ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΝΤΕΣ ΠΝΕΥΜΟΘΩΡΑΚΕΣ

  • ΕΦ ώ­σεις με­θυλ­πρεδ­νι­ζο­λό­νης + ΕΦ ώ­σεις γ-σφαι­ρί­νης (σε με­γά­λες δό­σεις) +  ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης 300 mg (Ku­roki S et al, 1993).

3.8.2.6  ΝΕΦΡΙΚΗ ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΜΙΚΡΟΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΗ ΜΕ ΑΝΤΙΦΩ­ΣΦΟ­ΛΙΠΙΔΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

  • ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης + αν­τι­πη­κτι­κά (Nomura M et al, 1994).

3.8.2.7  ΚΥΚΛΟΦΟΡΟΥΝΤΑ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ ΕΝΑΝΤΙΟΝ ΤΟΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ VIII

  • Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os (Green D et al, 1980)
  • Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os + πρεδ­νι­ζό­νη 60 mg/24ωρο+ χοί­ρει­ος πα­ρά­γον­τας VIII (Pignone A et al, 1992).

3.8.2.8   ΑΜΥΛΟΕΙΔΩΣΗ

Έ­νας α­σθε­νής με ΡΑ και νε­φρι­κή α­μυ­λο­εί­δω­ση που θε­ρα­πεύ­θη­κε με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os σε συν­δυα­σμό με πρεδ­νι­ζο­λό­νη εί­χε ύ­φε­ση του νε­φρω­σι­κού συν­δρό­μου και φυ­σι­ο­λο­γι­κο­ποί­η­ση των ε­πι­πέ­δων της CRP και της πρω­τε­ΐ­νης του α­μυ­λο­ει­δούς Α (Maezawa A et al, 1994).

3.8.2.9   ΣΥΝΔΡΟΜΟ SJOGREN

ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΘΕΙ ΣΤΗΝ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗ :

  • Πε­ρι­φε­ρι­κή νευ­ρο­πά­θεια και προ­σβο­λή του ΚΝΣ (κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os) (Yamanishi Y et al, 1994)
  • Ψευ­δο­λέμ­φω­μα πνεύ­μο­να, σε έ­δα­φος πρω­το­πα­θούς συν­δρό­μου Sjogren (ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης + πρεδ­νι­ζο­λό­νη) (Tsuzaka K et al, 1993)

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ :

  • Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os εί­ναι πο­λύ α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή στην υ­με­νί­τι­δα και τις ε­ξω­αρ­θρι­κές εκ­δη­λώ­σεις της ρευματοειδούς αρθρίτιδας (ι­δι­αί­τε­ρα στη ρευ­μα­το­ει­δή αγ­γει­ί­τι­δα). Λό­γω ό­μως της με­γά­λης της το­ξι­κό­τη­τας (ι­δι­αί­τε­ρα αι­μορ­ρα­γι­κής κυ­στί­τι­δας και καρ­κι­νώ­μα­τος της ου­ρο­δό­χου κύ­στης), πρέ­πει να χρη­σι­μο­ποι­εί­ται μό­νο σε σο­βα­ρές, α­πει­λη­τι­κές για την ζω­ή, ε­ξω­αρ­θρι­κές εκ­δη­λώ­σεις και βα­ριά, προ­ο­δευ­τι­κά ε­πι­δει­νού­με­νη, αρ­θρο­πά­θεια αν­θε­κτι­κή στις συμ­βα­τι­κές θε­ρα­πεί­ες.
  • Οι ενδοφλέβιες ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης δεν φαί­νε­ται να έ­χουν α­πο­τέ­λε­σμα στην υ­με­νί­τι­δα, ε­νώ, αν­τί­θε­τα, μπο­ρεί να προ­κα­λέ­σουν ή­πια έ­ξαρ­ση της αρ­θρί­τι­δας.

3.8.3   ΝΟΣΟΣ STILL ΤΩΝ ΕΝΗΛΙΚΩΝ

Έ­νας α­σθε­νής με νό­σο Still των ε­νη­λί­κων και σύν­δρο­μο Sjogren εί­χε ύ­φε­ση των ε­ξαν­θη­μά­των, του πυ­ρε­τού και της αρ­θρί­τι­δας με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os και ΕΦ ώ­σεις με­θυλ­πρεδ­νι­ζο­λό­νης (Sato M et al, 1993).

3.8.4   ΝΕΑΝΙΚΗ ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, per os ή σε ΕΦ ώ­σεις, εί­ναι α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή (Rayburn LCDR et al, 1971; Wallace CA and Sherry DD, 1997), αν και ε­νί­ο­τε δεν έ­χει α­πο­τέ­λε­σμα.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ ΜΕ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΑ ΣΤΗ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΝΡΑ

  • Με­θυλ­πρεδ­νι­ζο­λό­νη (25-30 mg/kg/24ωρο Χ 3 συ­νε­χείς η­μέ­ρες) + ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (0.4-0.5 g/m2 την 3η η­μέ­ρα κά­θε 3 μή­νες) + με­θο­τρε­ξά­τη (10 mg/m2/ε­βδ. με­τά την 1η ώ­ση) + κορ­τι­κο­ει­δή per os (Maksimov AA et al, 1992; Shaikov AV et al, 1992).
  • ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (6-10 μη­νια­ίες ώ­σεις 500-1.000 mg/m2) + ΕΦ ώ­σεις με­θυλ­πρεδ­νι­ζο­λό­νης (30 mg/kg, μέ­γι­στη δό­ση 1 gr) : Μπο­ρεί να βελ­τι­ώ­σει ή να προ­κα­λέ­σει ύ­φε­ση σε παι­διά με σο­βα­ρή, κα­τα­στρε­πτι­κή νό­σο και να ε­πι­τρέ­ψει την δι­α­κο­πή των κορ­τι­κο­ει­δών (Wallace CA and Sherry DD, 1997).

3.8.5   ΔΕΡΜΑΤΟΜΥΟΣΙΤΙΔΑ/ΠΟΛΥΜΥΟΣΙΤΙΔΑ

3.8.5.1   ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗ PER OS

Σε συν­δυα­σμό με κορ­τι­κο­ει­δή εί­ναι α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή (Plowman PN et al, 1977; Niakan E et al, 1980; Yoshioka M et al, 1985), άλ­λο­τε ό­μως δεν έ­χει α­πο­τέ­λε­σμα (Fries JF et al, 1973).

3.8.5.2   ΕΦ ΩΣΕΙΣ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗΣ

Μό­νες τους ή σε συν­δυα­σμό με κορ­τι­κο­ει­δή μπο­ρεί να βελ­τι­ώ­σουν με­ρι­κούς α­σθε­νείς με δερ­μα­το­μυ­ο­σί­τι­δα/πο­λυ­μυ­ο­σί­τι­δα (Bombardieri S et al, 1989; Haga HJ et al, 1992; Hirano F et al, 1993). Κατ΄άλ­λους, εί­ναι α­να­πο­τε­λε­σμα­τι­κές και το­ξι­κές σε πά­σχον­τες α­πό αν­θε­κτι­κή φλεγ­μο­νώ­δη μυ­ο­πά­θεια (Fries JF et al, 1973; Cronin ME et al, 1989).

Οι ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης έ­χουν σχε­τι­κά μι­κρό α­πο­τέ­λε­σμα στα CD8  λεμ­φο­κύτ­τα­ρα, τα ο­ποί­α φαί­νε­ται ό­τι παί­ζουν ση­μαν­τι­κό ρό­λο στην πα­θο­γέ­νε­ση της ι­δι­ο­πα­θούς μυ­ο­σί­τι­δας (En-gel AG and Arahata K, 1986).

ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΔΕΡΜΑΤΟΜΥΟΣΙΤΙΔΑΣ/ΠΟΛΥΜΥΟΣΙΤΙΔΑΣ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΘΕΙ ΣΕ ΕΦ ΩΣΕΙΣ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗΣ  

Δι­ά­με­ση πνευ­μο­νο­πά­θεια (ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης + πρεδ­νι­ζό­νη) (Al Janadi M et al, 1989; Shi­nohara T et al, 1997)

Σύν­δρο­μο ε­πι­κά­λυ­ψης (πο­λυ­μυ­ο­σί­τι­δα και ΣΕΛ) (Kono DH et al, 1990)

Μυ­ο­σί­τι­δα συν­δε­ό­με­νη με πρω­το­πα­θές σύν­δρο­μο Sjogren (ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης + με­θυλ­πρεδ­νι­ζο­λό­νη per os) (Leroy JP et al, 1990)

Ι­νω­δο­ποι­ός κυ­ψε­λι­δί­τι­δα (κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη + D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη) (Plowman PN and Stable­forth DE, 1977)

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ : Οι ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης δεν συ­νι­στών­ται στην ι­δι­ο­πα­θή φλεγ­μο­νώ­δη μυ­ο­πά­θεια, για­τί εί­ναι α­να­πο­τε­λε­σμα­τι­κές και το­ξι­κές.

3.8.6   ΟΡΟΑΡΝΗΤΙΚΕΣ ΣΠΟΝΔΥΛΑΡΘΡΟΠΑΘΕΙΕΣ

3.8.6.1   ΑΓΚΥΛΟΠΟΙΗΤΙΚΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΤΙΔΑ

  • Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, per os ή σε ΕΦ ώ­σεις, μό­νη της ή σε συν­δυα­σμό με κορ­τι­κο­ει­δή, μπο­ρεί να βελ­τι­ώ­σει τις αρ­θρι­κές και ε­ξω-αρ­θρι­κές εκ­δη­λώ­σεις και τους ερ­γα­στη­ρια­κούς δεί­κτες δρα­στη­ρι­ό­τη­τας της νό­σου (Sadowska-Wroblewska M et al, 1986)
  • Η κυκλοφωσφαμίδη, με­τά α­πό ε­πα­νει­λημ­μέ­νες εν­δαρ­θρι­κές εγ­χύ­σεις, μπορεί να βελτιώσει την περιφερική αρθρίτιδα (Hantzschel H et al, 1975).

Κατ΄άλ­λους, σε δό­ση αρ­χι­κά 200 mg/24ωρο per os (συ­νο­λι­κά 6-8 gr) και στη συ­νέ­χεια 100 mg/24ωρο, δεν έ­χει α­πο­τέ­λε­σμα (Fricke R and Petersen D, 1969).

3.8.6.2   ΣΥΝΔΡΟΜΟ REITER

H κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, σε δό­ση 200-400 mg/24ωρο per os, βελ­τί­ω­σε έ­ναν α­σθε­νή με σύν­δρο­μο Reiter.

3.8.7   ΝΟΣΟΣ ΑΔΑΜΑΝΤΙΑΔΗ-BEHCET

3.8.7.1   ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗ PER OS 

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, σε δό­σεις 2-3 mg/kg/24ωρο, μπο­ρεί να βελ­τι­ώ­σει τις εκ­δη­λώ­σεις της νό­σου Α­δα­μαν­τιά­δη-Behcet (έλ­κη στό­μα­τος και γεν­νη­τι­κών ορ­γά­νων, δερ­μα­τι­κές και αρ­θρι­κές εκ­δη­λώ­σεις, ο­φθαλ­μι­κή προ­σβο­λή) (Davatchi F et al, 1984).

Κα­τ' άλ­λους, δεν έ­χει α­πο­τέ­λε­σμα ή εί­ναι λι­γό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή α­πό την κολ­χι­κί­νη (O'  Duffy JD et al, 1983).

3.8.7.2   ΕΦ ΩΣΕΙΣ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗΣ

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Οι ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης, συ­νή­θως σε συν­δυα­σμό με συ­στη­μα­τι­κά κορ­τι­κο­ει­δή, βελ­τι­ώ­νουν ή στα­θε­ρο­ποι­ούν τις ο­φθαλ­μι­κές και ε­ξω-ο­φθαλ­μι­κές εκ­δη­λώ­σεις της νό­σου Α­δα­μαν­τιά­δη-Behcet (Davatachi F et al, 1989; Le Thi Huong DU et al, 1990; Meddeb S et al, 1990), άλ­λο­τε ό­μως δεν έ­χουν α­πο­τέ­λε­σμα (Ozyazgan Y et al, 1989).

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΑ ΜΕ ΑΛΛΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Κυ­κλο­σπο­ρί­νη (5 mg/kg/24ωρο) : Βελ­τι­ώ­νει ση­μαν­τι­κά την ο­πτι­κή ο­ξύ­τη­τα των α­σθε­νών με ρα­γο­ει­δί­τι­δα, σε αν­τί­θε­ση με τις ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης, αλ­λά ό­χι για με­γά­λο χρο­νι­κό δι­ά­στη­μα (Ozyazgan Y et al, 1992).

ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΘΕΙ ΣΤΗΝ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗ

Ο­πί­σθια ρα­γο­ει­δί­τι­δα ή/και αγ­γει­ί­τι­δα αμ­φι­βλη­στρο­ει­δούς (Davatachi F et al, 1989; Med­deb S et al, 1990; De Vita S et al, 1991).

Κα­τ' άλ­λους, ο συν­δυα­σμός της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης με κολ­χι­κί­νη δεν βελ­τι­ώ­νει ση­μαν­τι­κά την ο­πτι­κή ο­ξύ­τη­τα και δεν μει­ώ­νει την συ­χνό­τη­τα των ο­φθαλ­μι­κών προ­σβο­λών (Kazokoglu H et al, 1991).

Προ­σβο­λή ΚΝΣ (Meddeb S et al, 1990; De Vita S et al, 1991)

Τα­χέ­ως ε­ξε­λισ­σό­με­νη νε­κρω­τι­κή σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δα (ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης) (Ti-etjen DP and Moore WJ, 1990)

Πνευ­μο­νι­κή αγ­γει­ί­τι­δα ή/και πνευ­μο­νι­κά αρ­τη­ρια­κά α­νευ­ρύ­σμα­τα (Vanhaleweyk G et al, 1990; Erkan F and Cadvar T, 1992; Hamuryudan V et al, 1994; Aktogu S et al, 2002) (κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os ή ΕΦ ώ­σεις ή/και πρεδ­νι­ζο­λό­νη).

3.8.8   ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΙΑ

Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, per os ή σε ΕΦ ώ­σεις, μό­νη της ή σε συν­δυα­σμό με μι­κρές δό­σεις κορ­τι­κο­ει­δών ή/και πλα­σμα­φαί­ρε­ση, βελ­τι­ώ­νει την προ­σβο­λή του δέρ­μα­τος και των ε­σω­τε­ρι­κών ορ­γά­νων (Steen VD et al, 1994; Akesson A et al, 1994; White B et al, 2000; Lorenzi AR et al, 2001).

Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os/ΕΦ ώ­σεις + κορ­τι­κο­ει­δή per os/ΕΦ ώ­σεις :

  • Μει­ώ­νει την πά­χυν­ση του δέρ­μα­τος (Akesson A et al, 1994)
  • Βελ­τι­ώ­νει ση­μαν­τι­κά την πνευ­μο­νι­κή λει­τουρ­γί­α (VC, FVC, DLCO,στα­τι­κή πνευ­μο­νι­κή δι­α­τα­σι­μό­τη­τα),μει­ώ­νει το πο­σο­στό των κοκ­κι­ο­κυτ­τά­ρων στο ΒΚΕ και την δύ­σπνοι­α, ε­ξα­φα­νί­ζει τις μη ι­νω­τι­κές πνευ­μο­νι­κές θο­λε­ρό­τη­τες και αυ­ξά­νει την ε­πι­βί­ω­ση, σε α­σθε­νείς με πρώ­ι­μη κυ­ρί­ως νό­σο και φλεγ­μο­νή των κα­τώ­τε­ρων α­να­πνευ­στι­κών ο­δών ή κυ­ψε­λι­δί­τι­δα (White B et al, 2000; Lorenzi AR et al, 2001).Σύμ­φω­να με α­νοι­χτή, ση­μα­σμέ­νη με­λέ­τη, ο συν­δυα­σμός των ΕΦ ώ­σε­ων κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης με με­γά­λες δό­σεις κορ­τι­κο­ει­δών (1 mg/kg/24ωρο) βελ­τι­ώ­νει την κλι­νι­κή, φυ­σι­κή και α­κτι­νο­λο­γι­κή ε­ξέ­λι­ξη της δι­ά­με­σης πνευ­μο­νο­πά­θειας της συ­στη­μα­τι­κής σκλη­ρο­δερ­μί­ας και α­να­στρέ­φει την υ­πο­κεί­με­νη κυ­ψε­λι­δί­τι­δα (Pakas I et al, 2002). Η βελ­τί­ω­ση της πνευ­μο­νι­κής λει­τουρ­γί­ας με την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη εί­ναι με­γα­λύ­τε­ρη α­πό τα κορ­τι­κο­ει­δή, την με­θο­τρε­ξά­τη, την α­ζα­θει­ο­πρί­νη και την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη και συν­δέ­ε­ται με αύ­ξη­ση της α­να­λο­γί­ας των λεμ­φο­κυτ­τά­ρων στο ΒΚΕ (Steen VD et al, 1994).
  • Βελ­τί­ω­σε την αγ­γεια­κή ε­κτα­σί­α του γα­στρι­κού άν­τρου, την πνευ­μο­νι­κή προ­σβο­λή και την πά­χυν­ση του δέρ­μα­τος, σ΄έ­ναν α­σθε­νή (Lorenzi AR et al, 2001).
  • Μει­ώ­νει τα ε­πί­πε­δα της ΤΚΕ, του ο­ρο­σο­βλεν­νο­ει­δούς, της CRP και του α­μι­νο­πε­πτι­δί­ου του κολ­λα­γό­νου τύ­που ΙΙΙ στο πλά­σμα (Akesson A et al, 1994)

Κα­τ' άλ­λους :

  • K­α­τα­στέλ­λει το ου­δε­τε­ρο­φι­λι­κό συ­στα­τι­κό της κυ­ψε­λι­δί­τι­δας πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πό τα κορ­τι­κο­ει­δή μό­να τους, αλ­λά δεν ε­πη­ρε­ά­ζει την πνευ­μο­νι­κή λει­τουρ­γί­α (Watters LC et al, 1987)
  • Μει­ώ­νει την βα­ρύ­τη­τα της δύ­σπνοι­ας, αλ­λά δεν βελ­τι­ώ­νει την FVC ή την DLCO και δεν προ­κα­λεί ύ­φε­ση των α­κτι­νο­λο­γι­κών πνευ­μο­νι­κών αλ­λοι­ώ­σε­ων (Varai G et al, 1998)
  • Βελ­τι­ώ­νει ση­μαν­τι­κά την FVC, αλλ΄ό­χι την DLCO (Silver RM et al, 1993)
  • Δεν βελ­τι­ώ­νει τα πνευ­μο­νι­κά συμ­πτώ­μα­τα ή την ε­πι­βί­ω­ση (Steen VD et al, 1994)
  • Δεν ε­πη­ρε­ά­ζει την κι­νη­τι­κό­τη­τα του οι­σο­φά­γου (Akesson A et al, 1994).

Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη + κορ­τι­κο­ει­δή + πλα­σμα­φαί­ρε­ση : 

  • Μει­ώ­νει ση­μαν­τι­κά την πά­χυν­ση του δέρ­μα­τος (Dau PC et al, 1981; Akesson A et al, 1988)
  • Βελ­τι­ώ­νει τις συγ­κάμ­ψεις των αρ­θρώ­σε­ων (Dau PC et al, 1981)
  • Με­τριά­ζει τα φαι­νό­με­να Raynaud (Dau PC et al, 1981)
  • Αυ­ξά­νει την κι­νη­τι­κό­τη­τα του οι­σο­φά­γου (Akesson A et al, 1988)
  • Ε­που­λώ­νει τα δα­κτυ­λι­κά έλ­κη (Dau PC et al, 1981; Akesson A et al, 1988)
  • Βελ­τι­ώ­νει τα γα­στρεν­τε­ρι­κά συμ­πτώ­μα­τα (Dau PC et al, 1981) και την δυ­σα­πορ­ρό­φη­ση του λί­πους (Akesson A et al, 1988)
  • Βελ­τι­ώ­νει τα συμ­πτώ­μα­τα και τα ΗΚΓραφικά ευ­ρή­μα­τα της καρ­δια­κής προ­σβο­λής (Dau PC et al, 1981; Akesson A et al, 1988)
  • Βελ­τι­ώ­νει την πνευ­μο­νι­κή λει­τουρ­γί­α (Dau PC et al, 1981; Kaplan RA and Ward DM, 1986; Akes­son A et al, 1988)
  • Α­να­στρέ­φει την μυ­ο­σί­τι­δα (Dau PC et al, 1981)
  • Προ­σφέ­ρει συμ­πτω­μα­τι­κή α­να­κού­φι­ση και ε­πι­τρέ­πει την α­πό­κτη­ση βά­ρους, σε ε­ξαν­τλη­μέ­νους α­σθε­νείς (Dau PC et al, 1981; Kaplan RA and Ward DM, 1986; Akesson A et al, 1988).
  • Μει­ώ­νει την δι­όγ­κω­ση του κολ­λα­γό­νου, αυ­ξά­νει την θε­μέ­λια ου­σί­α με­τα­ξύ των δε­σμί­δων του κολ­λα­γό­νου και βελ­τι­ώ­νει την κυ­κλο­φο­ρί­α του αί­μα­τος στο δέρ­μα και τους υ­πο­δό­ριους ι­στούς (Dau PC et al, 1981)
  • Μει­ώ­νει τους τίτ­λους των ΑΝΑ και τα ε­πί­πε­δα των α­νο­σο­σφαι­ρι­νών στον ο­ρό και την κυτ­τα­ρο­το­ξι­κή δρα­στη­ρι­ό­τη­τα των εν­δο­θη­λια­κών κυτ­τά­ρων (Dau PC et al, 1981; Akesson A et al, 1988).

Κατ΄άλ­λους, δεν α­να­στρέ­φει την νε­φρι­κή κρί­ση του σκλη­ρο­δέρ­μα­τος (Akesson A et al, 1988).

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ : Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, μό­νη της ή σε συν­δυα­σμό με κορ­τι­κο­ει­δή και πλα­σμα­φαί­ρε­ση, μπο­ρεί να βελ­τι­ώ­σει την πά­χυν­ση του δέρ­μα­τος και την προ­σβο­λή των ε­σω­τε­ρι­κών ορ­γά­νων σε πά­σχον­τες α­πό μέ­τρια έ­ως σο­βα­ρή συ­στη­μα­τι­κή σκλη­ρο­δερ­μί­α.

Σε α­σθε­νείς με μέ­τρια έ­ως σο­βα­ρή δι­ά­με­ση πνευ­μο­νο­πά­θεια, ο συν­δυα­σμός της με κορ­τι­κο­ει­δή βελ­τι­ώ­νει ση­μαν­τι­κά την πνευ­μο­νι­κή λει­τουρ­γί­α, πο­λύ πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πό με­γά­λες δό­σεις κορ­τι­κο­ει­δών, D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη ή άλ­λους α­νο­σο­κα­τα­σταλ­τι­κούς πα­ρά­γον­τες, ι­δί­ως σε α­σθε­νείς με πρώ­ι­μη νό­σο, αλ­λά δεν βελ­τι­ώ­νει τα συμ­πτώ­μα­τα και το προσ­δό­κι­μο της ε­πι­βί­ω­σης.

3.8.9   ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΣ ΕΡΥΘΗΜΑΤΩΔΗΣ ΛΥΚΟΣ

3.8.9.1   ΝΕΦΡΙΚΗ ΠΡΟΣΒΟΛΗ

3.8.9.1.1   ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗ PER OS

Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη βελ­τι­ώ­νει την πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α και την νε­φρι­κή προ­σβο­λή και κα­θυ­στε­ρεί ή α­πο­τρέ­πει την νε­φρι­κή νό­σο τε­λι­κού στα­δί­ου (Steinberg AD and Steinberg SC, 1991; Pablos JL et al, 1994; Dawisha SM et al, 1996), αν και η νε­φρί­τι­δα μπο­ρεί να υ­πο­τρο­πιά­σει με­τά την δι­α­κο­πή της (Pablos JL et al, 1994).

Σε α­σθε­νείς με δι­ά­χυ­τη υ­περ­πλα­στι­κή νε­φρί­τι­δα, η θε­ρα­πεί­α με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os, α­κο­λου­θού­με­νη α­πό α­ζα­θει­ο­πρί­νη, προ­κα­λεί πλή­ρη ή με­ρι­κή ύ­φε­ση στο 89% των α­σθε­νών με­τά α­πό 12 μή­νες. Εξ αυ­τών, το 62.8% πα­ρα­μέ­νει σε ύ­φε­ση με­τά α­πό 5 χρό­νια και το 81.8% έ­χει στα­θε­ρή νε­φρι­κή λει­τουρ­γί­α με­τά α­πό 10 χρό­νια (Mok CC et al, 2002).

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΑ ΜΕ ΑΛΛΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Κορ­τι­κο­ει­δή : Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη δι­α­τη­ρεί την νε­φρι­κή λει­τουρ­γί­α πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πό την πρεδ­νι­ζό­νη μό­νη της (Steinberg AD and Steinberg SC, 1991).

Κα­τ' άλ­λους :

  • Υ­πε­ρέ­χει ο­ρια­κά μό­νο της πρεδ­νι­ζό­νης στη δι­α­τή­ρη­ση της νε­φρι­κής λει­τουρ­γί­ας και την πρό­λη­ψη της νε­φρι­κής α­νε­πάρ­κειας τε­λι­κού στα­δί­ου (Decker JL et al, 1975; Klippel JH, 1979; Carette S et al, 1983)
  • Δεν εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή α­πό την πρεδ­νι­ζό­νη μό­νη της, ι­δί­ως στις ε­ξω­νε­φρι­κές εκ­δη­λώ­σεις (Fries JF et al, 1973).

Α­ζα­θει­ο­πρί­νη : Εί­ναι λι­γό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή α­πό την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os σε α­σθε­νείς (Steinberg AD and Steinberg SC, 1991) και σε πον­τι­κούς (Gelfand MC et al, 1972; Hahn BH et al, 1975b) με ΣΕΛ. 

ΠΙΝΑΚΑΣ 54

ΔΕΙΚΤΕΣ ΧΡΟΝΙΟΤΗΤΑΣ/ΕΝΕΡΓΟΤΗΤΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΠΡΟΣΒΟΛΗΣ ΣΤΟΝ ΣΕΛ

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΥ ΜΕ ΑΛΛΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os + κορ­τι­κο­ει­δή : Βελ­τι­ώ­νει τις ι­στο­λο­γι­κές αλ­λοι­ώ­σεις, την νε­φρι­κή λει­τουρ­γί­α και την πρό­γνω­ση πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πό την πρεδ­νι­ζό­νη μό­νη της (Felson DT and Ander­son J, 1984; Steinberg AD and Steinberg SC, 1991; Lewis EJ et al, 1992) ή σε συν­δυα­σμό με α­ζα­θει­ο­πρί­νη (Garancis JC and Piering WF, 1973; Decker JL et al, 1975).

Κα­τ' άλ­λους :

  • Βελ­τι­ώ­νει την πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α και την αι­μα­του­ρί­α, ό­χι ό­μως και την ι­στο­λο­γι­κή ει­κό­να του νε­φρού (Feng PH et al, 1978)
  • Δεν α­πο­τρέ­πει την νε­φρι­κή νό­σο τε­λι­κού στα­δί­ου σε βαθ­μό στα­τι­στι­κά ση­μαν­τι­κό, συγ­κρι­τι­κά με την πρεδ­νι­ζό­νη μό­νη της
  • Αρ­χι­κά βελ­τι­ώ­νει την πρό­γνω­ση ε­ξί­σου με την πρεδ­νι­ζό­νη, αλ­λά μα­κρο­πρό­θε­σμα δεν πα­ρα­τεί­νει την διά­ρκεια της ε­πι­βί­ω­σης πε­ρισ­σό­τε­ρο α­π' αυ­τήν (Donadio JV et al, 1976; Donadio JV Jr et al, 1978)

Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os + α­ζα­θει­ο­πρί­νη : Δι­α­τη­ρεί πο­λύ πε­ρισ­σό­τε­ρο την νε­φρι­κή λει­τουρ­γί­α α­πό την πρεδ­νι­ζό­νη μό­νη της (Dinant HJ et al, 1982; Steinberg AD and Steinberg SC, 1991).

Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os + κορ­τι­κο­ει­δή + α­ζα­θει­ο­πρί­νη : Εί­ναι α­πο­τε­λε­σμα­τι­κός στη δι­ά­χυ­τη υ­περ­πλα­στι­κή ή/και μεμ­βρα­νώ­δη νε­φρί­τι­δα (Chan TM et al, 1995).

Κα­τ' άλ­λους, δεν υ­πε­ρέ­χει του συν­δυα­σμού της πρεδ­νι­ζό­νης με α­ζα­θει­ο­πρί­νη (Ginzler E et al, 1976) και προ­λα­βαί­νει μεν την νε­φρι­κή νό­σο τε­λι­κού στα­δί­ου πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πό την πρεδ­νι­ζό­νη μό­νη της, αλ­λ' ό­χι σε βαθ­μό στα­τι­στι­κά ση­μαν­τι­κό.

Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os + πρεδ­νι­ζό­νη ή πρεδ­νι­ζο­λό­νη + με­θο­τρε­ξά­τη (5-10 mg/ε­βδ.) : Σε παι­διά με ΣΕΛ θε­ρα­πευ­ό­με­να με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os και κορ­τι­κο­ει­δή, η προ­σθή­κη με­θο­τρε­ξά­της σε χα­μη­λές ε­βδο­μα­δια­ίες δό­σεις μπο­ρεί να εί­ναι χρή­σι­μη ε­ναλ­λα­κτι­κή θε­ρα­πεί­α (Abud-Mendoza C et al, 1993)

Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os + πρεδ­νι­ζό­νη (60-80 mg/kg/24ωρο)+ πλα­σμα­φαί­ρε­ση (3-4 lt, 3 φο­ρές/ε­βδο­μά­δα Χ 4 ε­βδ.) : Σε α­σθε­νείς με νε­φρι­κό ΣΕΛ δεν βελ­τι­ώ­νει την κλι­νι­κή έκ­βα­ση πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πό τον συν­δυα­σμό της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης per os με πρεδ­νι­ζό­νη (Lewis EJ et al, 1992).

Η πλα­σμα­φαί­ρε­ση συ­νο­δεύ­ε­ται α­πό πα­ρα­τε­τα­μέ­νη βελτίωση κυ­ρί­ως σε α­σθε­νείς με ΣΕΛ θε­ρα­πευ­ό­με­νους ταυ­τό­χρο­να με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os, ε­νώ, ό­ταν δεν συν­δυ­ά­ζε­ται με άλ­λα φάρ­μα­κα ή συν­δυ­ά­ζε­ται με κορ­τι­κο­ει­δή ή/και α­ζα­θει­ο­πρί­νη, έ­χει γε­νι­κά βρα­χυ­χρό­νιο α­πο­τέ­λε­σμα (Jones JV, 1982).

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ : Στον ΣΕΛ, η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os έ­χει αν­τι­κα­τα­στα­θεί α­πό τις ενδοφλέβιες ώ­σεις, αν και δεν εί­ναι γνω­στό κα­τά πό­σον δι­α­φέ­ρει σε α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα. Σε ώ­σεις per os φαί­νε­ται ό­τι παί­ζει ση­μαν­τι­κό ρό­λο σε πε­ρι­πα­τη­τι­κούς α­σθε­νείς και εί­ναι κα­λά α­νε­κτή.

3.8.9.1.2   ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΕΣ ΩΣΕΙΣ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗΣ

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ :

  • Βελ­τι­ώ­νουν ή στα­θε­ρο­ποι­ούν την νε­φρι­κή λει­τουρ­γί­α, τό­σο σε ε­νή­λι­κες (Faedda R et al, 1995; Marti­nelli R et al, 1996; D' Cruz D et al, 1997), ό­σο και παι­διά (Yan DC et al, 1995; Saberi MS and Jones BA, 1998; Mittal G et al, 1999) με νε­φρι­κό ΣΕΛ.
  • Βο­η­θούν στη μεί­ω­ση της δό­σης των κορ­τι­κο­ει­δών (Yan DC et al, 1995; Saberi MS and Jones BA, 1998).

Κα­τ' άλ­λους :

  • Βελ­τι­ώ­νουν την πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α, ό­χι ό­μως την νε­φρι­κή λει­τουρ­γί­α (Caillard S et al, 1995)
  • Δι­α­τη­ρούν μεν την νε­φρι­κή λει­τουρ­γί­α σε α­σθε­νείς μη αν­τα­πο­κρι­νό­με­νους στα κορ­τι­κο­ει­δή, αλ­λά το 30% δεν αν­τα­πο­κρί­νε­ται ι­κα­νο­ποι­η­τι­κά, το 20% α­να­πτύσ­σει νε­φρι­κή α­νε­πάρ­κεια τε­λι­κού στα­δί­ου (Belmont HM et al, 1995), και, με­τά την δι­α­κο­πή τους, η νό­σος συ­χνά υ­πο­τρο­πιά­ζει (Pablos JL et al, 1994).
  • E­χουν βρα­χυ­πρό­θε­σμο μό­νο α­πο­τέ­λε­σμα σε σχε­τι­κά μι­κρό πο­σο­στό α­σθε­νών με νε­φρι­κό ΣΕΛ (Bel­mont HM et al, 1995) και δεν ε­πη­ρε­ά­ζουν την μα­κρο­πρό­θε­σμη έκ­βα­ση.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΒΕΛΤΙΩΣΗ :

  • Μει­ώ­νουν την πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α και την αι­μα­του­ρί­α (Malaviya AN et al, 1992)
  • Μει­ώ­νουν τα ε­πί­πε­δα της κρε­α­τι­νί­νης στον ο­ρό (Faedda R et al, 1995) και αυ­ξά­νουν την κά­θαρ­σή της
  • Αυ­ξά­νουν την Hb και μει­ώ­νουν την ΤΚΕ (Martin-Suarez I et al, 1997)
  • Αυ­ξά­νουν τις πρω­τε­ΐ­νες του ο­ρού (Martin-Suarez I et al, 1997)
  • Ε­λατ­τώ­νουν τους τίτ­λους των ΑΝΑ και των αν­τι-DNA στον ο­ρό (Martin-Suarez I et al, 1997)
  • Αυ­ξά­νουν τα ε­πί­πε­δα του C3, C4 και CH50 (Martin-Suarez I et al, 1997)

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΑ ΜΕ ΑΛΛΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os : Σε χα­μη­λές δό­σεις εί­ναι ε­ξί­σου α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή με ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (Balow JE et al, 1987).

Κορ­τι­κο­ει­δή per os : Σε πον­τι­κούς με ΣΕΛ, εί­ναι λι­γό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κά α­πό τον συν­δυα­σμό τους με κυτ­τα­ρο­το­ξι­κά (Gelfand MC et al, 1972; Hahn BH et al, 1975b).

Στον άν­θρω­πο, οι ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης δι­α­τη­ρούν την νε­φρι­κή λει­τουρ­γί­α, α­να­κό­πτουν την προ­ο­δευ­τι­κή ου­λο­ποί­η­ση των νε­φρών και προ­λα­βαί­νουν την νε­φρι­κή νό­σο τε­λι­κού στα­δί­ου πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πό την πρεδ­νι­ζό­νη (Steinberg AD and Steinberg SC, 1991)

ΕΦ ώ­σεις με­θυλ­πρεδ­νι­ζο­λό­νης : Εί­ναι λι­γό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κές α­πό τις ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (Boumpas DT et al, 1992), ε­νώ, κα­τ' άλ­λους, δι­α­τη­ρούν την νε­φρι­κή λει­τουρ­γί­α ε­ξί­σου με αυ­τές (Sesso R et al, 1994)

Α­ζα­θει­ο­πρί­νη : Δι­α­τη­ρεί την νε­φρι­κή λει­τουρ­γί­α ε­ξί­σου με τις ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (Abraham MA et al, 1997), ε­νώ, κα­τ' άλ­λους, εί­ναι λι­γό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή (Steinberg AD and Steinberg SC, 1991)

Α­νο­σο­σφαι­ρί­νη : Σε α­σθε­νείς με υ­περ­πλα­στι­κή νε­φρί­τι­δα, οι μη­νια­ίες εγ­χύ­σεις α­νο­σο­σφαι­ρί­νης προ­κα­λούν ύ­φε­ση πα­ρό­μοι­α με ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (Boletis JN et al, 1999).

Μυκοφαινολική μοφετίλη : Σύμ­φω­να με α­νοι­χτή, ση­μα­σμέ­νη, προ­ο­πτι­κή με­λέ­τη, εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή α­πό τις ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης σε α­σθε­νείς με δι­ά­χυ­τη υ­περ­πλα­στι­κή νε­φρί­τι­δα (Hu W et al, 2002).

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΥ ΜΕ ΑΛΛΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης + κορ­τι­κο­ει­δή per os :

  • Βελ­τι­ώ­νουν τα ε­πί­πε­δα της C3, μει­ώ­νουν τους τίτ­λους των αν­τι-DNA και αυ­ξά­νουν την κά­θαρ­ση της κρε­α­τι­νί­νης σε παι­διά με σο­βα­ρό ε­νερ­γό νε­φρι­κό ΣΕΛ (Yan DC et al, 1995)
  • Βελ­τι­ώ­νουν την κλι­νι­κή δρα­στη­ρι­ό­τη­τα και τις ο­ρο­λο­γι­κές εκ­δη­λώ­σεις και βελ­τι­ώ­νουν ή  δι­α­τη­ρούν την νε­φρι­κή λει­τουρ­γί­α και μει­ώ­νουν την πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α, το νε­φρω­σι­κό σύν­δρο­μο και τον κίν­δυ­νο α­νά­πτυ­ξης νε­φρι­κής α­νε­παρ­κεί­ας τε­λι­κού στα­δί­ου, η ο­ποί­α ο­δη­γεί σε αι­μο­δι­ύ­λι­ση ή με­τα­μό­σχευ­ση νε­φρού, πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πό την πρεδ­νι­ζό­νη μό­νη της (Austin HA 3rd et al, 1986; Steinberg AD and Steinberg SC, 1991). Η βελ­τί­ω­ση εί­ναι ι­δι­αί­τε­ρα εμ­φα­νής σε α­σθε­νείς υ­ψη­λού κιν­δύ­νου με χρό­νι­ες νε­φρι­κές αλ­λοι­ώ­σεις (δεί­κτης χρο­νι­ό­τη­τας ≥ 1).

Κα­τ' άλ­λους, δεν φαί­νε­ται να εί­ναι ι­δι­αί­τε­ρα α­πο­τε­λε­σμα­τι­κές σε α­σθε­νείς με νε­φρι­κό λύ­κο τά­ξης IV (De Vita S et al, 1991) και συ­νο­δεύ­ον­ται μεν α­πό πα­ρό­μοι­α νε­φρι­κή ε­πι­βί­ω­ση, αλ­λά συ­χνό­τε­ρα σο­βα­ρές λοι­μώ­ξεις, α­πό την α­ζα­θει­ο­πρί­νη (Abraham MA et al, 1997).

ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης + ΕΦ ώ­σεις με­θυλ­πρεδ­νι­ζο­λό­νης : Βελ­τι­ώ­νουν κλι­νι­κά και ο­ρο­λο­γι­κά πά­σχον­τες α­πό σο­βα­ρή δι­ά­χυ­τη πα­ρα­γω­γι­κή νε­φρί­τι­δα, υ­ψη­λούς δεί­κτες χρο­νι­ό­τη­τας και ε­νερ­γό­τη­τας και θρόμ­βους ι­νι­κής στη βι­ο­ψί­α και εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κές α­πό τις ΕΦ ώ­σεις με­θυλ­πρεδ­νι­ζο­λό­νης (Boumpas DT et al, 1992; Gourley MF et al, 1996).

ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης + πρεδ­νι­ζό­νη ή πρεδ­νι­ζο­λό­νη + με­θο­τρε­ξά­τη (5-10 mg/ ε­βδ.) : Η προ­σθή­κη μι­κρών δό­σε­ων με­θο­τρε­ξά­της σε παι­διά με ΣΕΛ θε­ρα­πευ­ό­με­να με ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης και κορ­τι­κο­ει­δή μπο­ρεί να εί­ναι χρή­σι­μη ε­ναλ­λα­κτι­κή θε­ρα­πεί­α (A-bud-Mendoza C et al, 1993).

ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης + πλα­σμα­φαί­ρε­ση : 

  • Βελ­τι­ώ­νουν την νε­φρι­κή προ­σβο­λή και τις ε­ξω­νε­φρι­κές εκ­δη­λώ­σεις του ΣΕΛ, πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πό την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη μό­νη της (Huang DF et al, 1994; Hanly JG et al, 1995; Neuwelt CM et al, 1995).
  • Μει­ώ­νουν την κρε­α­τι­νί­νη του ο­ρού, τους τίτ­λους των ΑΝΑ και των αν­τι-DNA, την ΤΚΕ, την πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α και την αι­μα­του­ρί­α, τα ε­πί­πε­δα των κυ­κλο­φο­ρούν­των αυ­το­αν­τι­σω­μά­των, των α­νο­σο­συμ­πλεγ­μά­των, του συμ­πλη­ρώ­μα­τος (C3 και C4), της IL-2 και των υ­πο­δο­χέ­ων της IL-2 και της ο­λι­κής γG, M, A (Dau PC et al, 1991)
  • Μει­ώ­νουν τον πολ­λα­πλα­σια­σμό των λεμ­φο­κυτ­τά­ρων του πε­ρι­φε­ρι­κού αί­μα­τος και τον α­ριθ­μό των κυ­κλο­φο­ρούν­των Β- και Τ-λεμ­φο­κυτ­τά­ρων (κυ­ρί­ως των CD4+CD45R+), και προ­ά­γουν την εμ­φά­νι­ση φαι­νο­τυ­πι­κών κα­τα­σταλ­τι­κών Τ-λεμ­φο­κυτ­τά­ρων (Dau PC et al, 1991; Hanly JG et al, 1995). 
  • Μει­ώ­νουν ση­μαν­τι­κά τον α­ριθ­μό των ε­νερ­γο­ποι­η­μέ­νων Β-λεμ­φο­κυτ­τά­ρων που πα­ρά­γουν αυ­το­αν­τι­σώ­μα­τα στο NZB/W murine μον­τέ­λο του ΣΕΛ (Austin HA 3d et al, 1997).

Κα­τ' άλ­λους, η πλα­σμα­φαί­ρε­ση :

  • Δεν έ­χει α­πο­τέ­λε­σμα στον ΣΕΛ ή προ­σφέ­ρει μι­κρή μό­νο βελ­τί­ω­ση και σε ο­ρι­σμέ­νους μό­νο α­σθε­νείς, συγ­κρι­τι­κά με τα α­νο­σο­κα­τα­σταλ­τι­κά μό­να τους (Lewis EJ et al, 1992; Wallace DJ et al, 1998)
  • Συ­νο­δεύ­ε­ται συ­χνό­τε­ρα α­πό α­πει­λη­τι­κές για την ζω­ή λοι­μώ­ξεις και θνη­τό­τη­τα, σε σύγ­κρι­ση με τους α­σθε­νείς που θε­ρα­πεύ­ον­ται μό­νο με ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (Aringer M et al, 1998).
  • Δεν εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή α­πό τις ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης μό­νες τους (Schroe­der JO et al, 1997; Wallace DJ et al, 1998)

Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη + πρεδ­νι­ζο­λό­νη + ε­ξω­σω­μα­τι­κή α­νο­σο­α­πορ­ρό­φη­ση (Palmer A et al, 1991).

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ : Οι εν­δο­φλέ­βι­ες ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης, σε συν­δυα­σμό με πλα­σμα­φαί­ρε­ση, εν­δεί­κνυν­ται σε α­σθε­νείς με σο­βα­ρή νε­φρι­κή προ­σβο­λή ή/και ε­ξω­νε­φρι­κές εκ­δη­λώ­σεις ΣΕΛ μη ε­λεγ­χό­με­νες με με­γά­λες δό­σεις κορ­τι­κο­ει­δών και άλ­λες θε­ρα­πεί­ες. Πάν­τως, έ­χουν αμ­φι­λε­γό­με­νη α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα στον ΣΕΛ, ε­νώ η βελ­τί­ω­ση που προ­κα­λούν δύ­σκο­λα μπο­ρεί να δι­α­κρι­θεί α­πό την της πλα­σμα­φαί­ρε­σης.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙ­ΔΗΣ ΣΤΟ ΝΕΦΡΙΚΟ ΣΕΛ

1.   ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗ PER OS

Δεν έ­χει με­γά­λη βρα­χυ­πρό­θε­σμη α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα, συγ­κρι­τι­κά με με­γά­λες δό­σεις κορ­τι­κο­ει­δών (Fries JF et al, 1973). Σε συν­δυα­σμό ό­μως με μι­κρές δό­σεις κορ­τι­κο­ει­δών βελ­τι­ώ­νει, πι­θα­νώς λό­γω συ­νερ­γι­κής δρά­σης, τις κλι­νι­κές εκ­δη­λώ­σεις, την ι­στο­λο­γι­κή ει­κό­να και την ε­πι­βί­ω­ση (Garancis JC et al, 1973).

2.   ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΕΣ ΩΣΕΙΣ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗΣ

  • Εί­ναι συ­νή­θως α­πο­τε­λε­σμα­τι­κές σε α­σθε­νείς με σο­βα­ρό νε­φρι­κό ΣΕΛ ή άλ­λες, τα­χέ­ως ε­ξε­λισ­σό­με­νες και α­πει­λη­τι­κές για την ζω­ή, ορ­γα­νι­κές εκ­δη­λώ­σεις (Boumpas DT et al, 1992; Pablos JL et al, 1994)
  • E­ί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κές α­πό τα κορ­τι­κο­ει­δή στην πρό­λη­ψη της προ­ο­δευ­τι­κής ου­λο­ποί­η­σης των νε­φρών (Balow JE et al, 1984), στη δι­α­τή­ρη­ση της νε­φρι­κής λει­τουρ­γί­ας (Boumpas DT et al, 1992) και την ε­λάτ­τω­ση του κιν­δύ­νου νε­φρι­κής α­νε­πάρ­κειας τε­λι­κού στα­δί­ου που α­παι­τεί αι­μο­δι­ύ­λι­ση ή με­τα­μό­σχευ­ση νε­φρού (Austin HA et al, 1986), σε α­σθε­νείς με δι­ά­χυ­τη υ­περ­πλα­στι­κή νε­φρί­τι­δα.
  • Φαί­νε­ται ό­τι εί­ναι α­πο­τε­λε­σμα­τι­κές και στη μεμ­βρα­νώ­δη νε­φρο­πά­θεια, ό­πως και σε παι­διά με υ­περ­πλα­στι­κή σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δα (Silverman E, 1996)
  • Η α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τά τους εί­ναι με­γα­λύ­τε­ρη σε α­σθε­νείς με μέ­τριου βαθ­μού ου­λο­ποί­η­ση των νε­φρών. Σε α­σθε­νείς με ε­λά­χι­στη ου­λο­ποί­η­ση (δηλ. χα­μη­λό δεί­κτη χρο­νι­ό­τη­τας), η νε­φρι­κή λει­τουρ­γί­α μπο­ρεί να δι­α­τη­ρη­θεί ε­ξί­σου κα­λά με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os ή κορ­τι­κο­ει­δή. Αν­τί­θε­τα, σε α­σθε­νείς με προ­χω­ρη­μέ­νη ου­λο­ποί­η­ση των νε­φρών (υ­ψη­λό δεί­κτη χρο­νι­ό­τη­τας), δεν βελ­τι­ώ­νουν ση­μαν­τι­κά την προ­ο­δευ­τι­κή έκ­πτω­ση της νε­φρι­κής λει­τουρ­γί­ας.
  • Βελ­τι­ώ­νουν με­τά α­πό με­ρι­κές η­μέ­ρες έ­ως ε­βδο­μά­δες τις κλι­νι­κές εκ­δη­λώ­σεις και με­τά α­πό 2-3 μή­νες, τις ο­ρο­λο­γι­κές και ή­πι­ες εκ­δη­λώ­σεις της νό­σου σε α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νους με με­γά­λες δό­σεις κορ­τι­κο­ει­δών (McCune WJ et al, 1988)
  • Οι δεί­κτες της νε­φρι­κής λει­τουρ­γί­ας βελ­τι­ώ­νον­ται με­τά α­πό 2-3 μη­νια­ίες ΕΦ ώ­σεις. Ο δεί­κτης δρα­στη­ρι­ό­τη­τας βελ­τι­ώ­νε­ται και ο δεί­κτης χρο­νι­ό­τη­τας συ­νή­θως στα­θε­ρο­ποι­εί­ται (Ba­low JE et al, 1984; Howard RF et al, 1989; Frutos MA et al, 1989). Αλ­λο­τε ό­μως ε­πι­δει­νώ­νε­ται (Pernis A et al, 1989; Graf H et al, 1990), ι­δί­ως ε­άν δεν γί­νει θε­ρα­πεί­α συν­τή­ρη­σης με ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης για να προ­λη­φθεί η προ­ο­δευ­τι­κή ε­πι­δεί­νω­ση της νε­φρι­κής προ­σβο­λής και η δεύ­τε­ρη νε­φρι­κή βι­ο­ψί­α έ­χει γί­νει πο­λύν και­ρό με­τά την δι­α­κο­πή της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (Pernis A et al, 1989).
  • E­άν γί­νον­ται κά­θε μή­να ε­πί 6 μή­νες, βελ­τι­ώ­νουν το 50-80% των α­σθε­νών. Με­τά την δι­α­κο­πή τους ό­μως, τους ε­πό­με­νους 6-24 μή­νες η βελ­τί­ω­ση χά­νε­ται σε >50% των α­σθε­νών (Boumpas DR et al, 1992), ε­νώ στο 1/3 πε­ρί­που των α­σθε­νών η νό­σος υ­πο­τρο­πιά­ζει (Pablos JL et al, 1994). Με­ρι­κοί α­σθε­νείς φαί­νε­ται ό­τι χρει­ά­ζον­ται μα­κρο­χρό­νια θε­ρα­πεί­α με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη.Ε­άν ό­μως γί­νον­ται κά­θε μή­να ε­πί 6 μή­νες και με­τά λι­γό­τε­ρο συ­χνά (π. χ. κά­θε 3 μή­νες) ε­πί 12-24 ε­πι­πλέ­ον μή­νες, συ­νο­δεύ­ον­ται λι­γό­τε­ρο συ­χνά α­πό ε­ξάρ­σεις της νό­σου και δι­α­τη­ρούν κα­λύ­τε­ρα την νε­φρι­κή λει­τουρ­γί­α, συγ­κρι­τι­κά με τα κορ­τι­κο­ει­δή μό­να τους (Boumpas DR et al, 1992).Η θε­ρα­πεί­α συν­τή­ρη­σης με λι­γό­τε­ρο συ­χνές ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (Boumpas DT et al, 1992) ή με την προ­σθή­κη α­ζα­θει­ο­πρί­νης, με­τά την ο­λο­κλή­ρω­ση της βα­σι­κής θε­ρα­πεί­ας (Chan TM et al, 1995), μπο­ρεί να μει­ώ­σει την συ­χνό­τη­τα των υ­πο­τρο­πών.Η συ­χνό­τη­τα των υ­πο­τρο­πών α­κό­μα και με­τά α­πό χρό­νια θε­ρα­πεί­α με ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης φαί­νε­ται ό­τι εί­ναι με­γά­λη, ι­δι­αί­τε­ρα σε α­σθε­νείς νε­ό­τε­ρης η­λι­κί­ας, με χρό­νια ου­λο­ποί­η­ση των νε­φρών και ό­ψι­μη έ­ναρ­ξη της θε­ρα­πεί­ας με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη (Ciruelo E et al, 1996).
  • Οι Α­φρι­κα­νι­κής κα­τα­γω­γής Α­με­ρι­κα­νοί με ΣΕΛ (Dooley MA et al, 1997), ό­πως και οι α­σθε­νείς με αυ­ξη­μέ­νη κρε­α­τι­νί­νη ο­ρού και προ­χω­ρη­μέ­νη δι­ά­με­ση ί­νω­ση στην έ­ναρ­ξη της θε­ρα­πεί­ας με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη (Conlon PJ et al, 1996), αν­τα­πο­κρί­νον­ται λι­γό­τε­ρο στη θε­ρα­πεί­α.
  • Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη υ­πε­ρέ­χει της πρεδ­νι­ζό­νης και της α­ζα­θει­ο­πρί­νης στην α­να­στο­λή της με­τά­πτω­σης των νε­φρι­κών αλ­λοι­ώ­σε­ων σε χρο­νι­ό­τη­τα και την πρό­λη­ψη της νε­φρι­κής α­νε­πάρ­κειας (Austin HA 3d et al, 1986; Steinberg AD and Steinberg SC, 1991; Boumpas DT et al, 1992).

3.8.9.2   ΕΞΩΝΕΦΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ 

3.8.9.2.1   ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗ PER OS

ΕΞΩΝΕΦΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΣΕΛ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΘΕΙ ΣΤΗΝ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗ PER OS

  • Έκ­πτω­ση μνή­μης και ο­πτι­κές δι­α­τα­ρα­χές (Otte A et al, 1998)
  • Ο­πτι­κή νευ­ρί­τι­δα
  • Εγ­κάρ­σια μυ­ε­λί­τι­δα (Simeon-Aznar CP et al, 1992)
  • Φλεγ­μο­νώ­δης πο­λυ­νευ­ρο­πά­θεια (Sigal LH, 1989)
  • Αγ­γει­ϊ­τι­δι­κή νευ­ρο­πά­θεια (Enevoldson TP and Wiles CM, 1991)
  • Παγ­κυτ­τα­ρο­πε­νί­α (Walport MJ et al, 1982)
  • Πε­ρι­το­νί­τι­δα (Provenzano G et al, 1993)
  • Δι­σκο­ει­δής/ύ­πο­ξυς δερ­μα­τι­κός λύ­κος

3.8.9.2.2   ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΕΣ ΩΣΕΙΣ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗΣ

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ :

  • Σο­βα­ρές, α­πει­λη­τι­κές για την ζω­ή, ε­ξω­νε­φρι­κές εκ­δη­λώ­σεις
  • Βα­ριά ή τα­χέ­ως ε­ξε­λισ­σό­με­νη δι­ά­χυ­τη πα­ρα­γω­γι­κή σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δα με σο­βα­ρές ι­στο­λο­γι­κές αλ­λοι­ώ­σεις ε­νερ­γό­τη­τας (η­μι­σε­λη­νο­ει­δείς σχη­μα­τι­σμοί, ι­νι­δο­ει­δής νέ­κρω­ση, θρόμ­βοι υ­α­λί­νης, κ.λ.π.) ή/και χρο­νι­ό­τη­τας (δεί­κτης χρο­νι­ό­τη­τας >/1, σε κλί­μα­κα α­πό 0-12) (Balow JE et al, 1987).
  • Αν­θε­κτι­κή στα κορ­τι­κο­ει­δή νό­σος ή σο­βα­ρές ε­πι­πλο­κές α­πό τα κορ­τι­κο­ει­δή.

ΕΞΩΝΕΦΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΣΕΛ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΘΕΙ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΕΝ­ΔΟΦΛΕΒΙΕΣ ΩΣΕΙΣ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗΣ

1.   ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ

  • Ε­ξάν­θη­μα
  • Δι­σκο­ει­δής ή ύ­πο­ξυς δερ­μα­τι­κός λύ­κος
  • Ε­ρύ­θη­μα

2.   ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ-ΝΕΥΡΟΨΥΧΙΑΤΡΙΚΕΣ

  • 'Ανοια, κώ­μα
  • Α­πώ­λεια μνή­μης
  • Α­πο­προ­σα­να­το­λι­σμός
  • Α­πο­δι­ορ­γά­νω­ση σκέ­ψης
  • Μα­νί­α
  • Σύν­δρο­μο τύ­που Guillain-Barre
  • Δι­α­τα­ρα­χή α­να­γνώ­ρι­σης
  • Εγ­κε­φα­λι­κά ε­πει­σό­δια
  • Πε­ρι­φε­ρι­κή νευ­ρο­πά­θεια/μο­νο­νευ­ρο­πά­θεια
  • Σπα­σμοί
  • Ψύ­χω­ση
  • Ορ­γα­νι­κό ψυ­χο­σύν­δρο­μο
  • Ε­στια­κές/δι­ά­χυ­τες νευ­ρο­λο­γι­κές δι­α­τα­ρα­χές
  • Εγ­κάρ­σια μυ­ε­λί­τι­δα
  • Κα­τα­το­νί­α
  • Κρα­νια­κή νευ­ρο­πά­θεια
  • Ο­πτι­κή νευ­ρί­τι­δα
  • Εγ­κε­φα­λι­κή αγ­γει­ί­τι­δα

3.   ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΕΣ

  • Θρομ­βο­πε­νί­α (Roach BA and Hutchinson GJ, 1993). Κα­λύ­τε­ρη αν­τα­πό­κρι­ση έ­χουν οι σπλη­νε­κτο­μη­θέν­τες α­σθε­νείς
  • Θρομ­βο­πε­νι­κή πορ­φύ­ρα (Perez-Sanchez I et al, 1999)
  • Α­πλα­στι­κή α­ναι­μί­α (Winkler A et al, 1988)
  • Δι­α­τα­ρα­χές πή­ξης (Moriuchi J et al, 1989)
  • Α­κοκ­κι­ο­κυτ­τά­ρω­ση και α­νου­ρι­κή νε­φρι­κή α­νε­πάρ­κεια (Braun J et al, 1991)
  • Σύν­δρο­μο υ­περ­γλοι­ό­τη­τας
  • Αυ­το­ά­νο­ση ου­δε­τε­ρο­πε­νί­α

4.   ΠΛΕΥΡΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ 

  • Πνευ­μο­νί­τι­δα (Euler HH et al, 1994)
  • Α­πο­φρα­κτι­κή βρογ­χι­ο­λί­τι­δα (Godeau B et al, 1991)
  • Πνευ­μο­νι­κή αι­μορ­ρα­γί­α (Fukuda M et al, 1994)
  • Πλευ­ρί­τι­δα
  • Πρω­το­πα­θής πνευ­μο­νι­κή υ­πέρ­τα­ση (Groen H et al, 1993)

5.   ΑΛΛΕΣ

  • Μυ­ο­σί­τι­δα, σε α­σθε­νείς με σύν­δρο­μο ε­πι­κά­λυ­ψης (πο­λυ­μυ­ο­σί­τι­δα-ΣΕΛ) (Kono DH et al, 1990)
  • Πο­λυ­ορ­γα­νι­κή προ­σβο­λή
  • Υ­πο­πρω­τε­ϊ­νι­κό οί­δη­μα (Euler HH et al, 1994)
  • Ο­ρο­γο­νί­τι­δα
  • Πυ­ρε­τός
  • Αν­τι­φω­σφο­λι­πι­δι­κό σύν­δρο­μο με αγ­γει­ο­πά­θεια
  • Αρ­θρί­τι­δα
  • Πε­ρι­το­νί­τι­δα
  • Συ­στη­μα­τι­κή αγ­γει­ί­τι­δα (Martinelli R et al, 1996). Οι α­σθε­νείς που δεν αν­τα­πο­κρί­νον­ται στις ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης μπο­ρούν να αν­τα­πο­κρι­θούν σε χα­μη­λές δό­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης per os. Οι ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης εν­δεί­κνυν­ται ό­ταν η per os χο­ρη­γού­με­νη κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη δεν α­πορ­ρο­φά­ται κα­λά λό­γω αγ­γει­ί­τι­δας του ΓΕΣ.

ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗΣ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑΣ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΗΣ ΜΕ ΣΕΛ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΑΝΤΑ­ΠΟΚΡΙ­ΘΕΙ ΣΕ ΕΦ ΩΣΕΙΣ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗΣ

  • Σπλαγ­χνι­κή αγ­γει­ί­τι­δα και εντερική πνευ­μά­τω­ση (pneumatosis intestinalis) (Laing TJ, 1988)
  • Δερ­μα­τι­κή αγ­γει­ί­τι­δα (De Vita S et al, 1991)
  • Νε­κρω­τι­κή αγ­γει­ί­τι­δα με συμ­με­τρι­κή αι­σθη­τι­κο­κι­νη­τι­κή α­ξο­νι­κή νευ­ρο­πά­θεια (Markusse HM et al, 1991)
  • Πολ­λα­πλή μο­νο­νευ­ρί­τι­δα δευ­τε­ρο­πα­θώς σε νε­κρω­τι­κή αγ­γει­ί­τι­δα (Martinez-Taboada VM et al, 1996)
  • Α­πο­φρα­κτι­κή ου­ρο­πά­θεια ο­φει­λό­με­νη σε δι­ά­με­ση κυ­στί­τι­δα
  • Γα­στρεν­τε­ρι­κή αγ­γει­ί­τι­δα (Grimbacher B et al, 1998)

3.8.10   ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΕΣ

ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΕΣ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΘΕΙ ΣΤΗΝ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗ

  • Κοκ­κι­ω­μά­τω­ση Wegener
  • Συ­στη­μα­τι­κή νε­κρω­τι­κή αγ­γει­ί­τι­δα
  • Συ­στη­μα­τι­κή αγ­γει­ί­τι­δα στα πλαί­σια άλ­λων νο­ση­μά­των του συν­δε­τι­κού ι­στού (μι­κτή νό­σος συν­δε­τι­κού ι­στού, σύν­δρο­μο Sjogren, συ­στη­μα­τι­κή σκλη­ρο­δερ­μί­α, μι­κτή κρυ­ο­σφαι­ρι­ναι­-μί­α)
  • Αγ­γει­ί­τι­δα ΚΝΣ
  • Σύν­δρο­μο Churg-Strauss
  • Αρ­τη­ρί­τι­δα Horton
  • Αρ­τη­ρί­τι­δα Takayasu
  • Α­ορ­τί­τι­δα
  • Ο­ζώ­δης πο­λυ­αρ­τη­ρί­τι­δα
  • Μι­κρο­σκο­πι­κή ο­ζώ­δης πο­λυ­αρ­τη­ρί­τι­δα
  • Ρευ­μα­το­ει­δής αγ­γει­ί­τι­δα

3.8.10.1   ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΩΣΗ WEGENER

3.8.10.1.1   ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗ PER OS

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, μό­νη της ή σε συν­δυα­σμό με κορ­τι­κο­ει­δή, α­ζα­θει­ο­πρί­νη και αι­μο­δι­ύ­λι­ση ή/και πλα­σμα­φαί­ρε­ση, προ­κα­λεί μα­κρο­χρό­νια ύ­φε­ση, έ­χει αυ­ξή­σει την μέ­ση διά­ρκεια ε­πι­βί­ω­σης στα 5 χρό­νια και μει­ώ­νει την συ­χνό­τη­τα της νε­φρι­κής α­νε­πάρ­κειας τε­λι­κού στα­δί­ου στο 90-93% πε­ρί­που των α­σθε­νών με κ. Wegener (Bambery P et al, 1992; Hoffman GS et al, 1992; Frasca GM et al, 1993).

Χω­ρίς θε­ρα­πεί­α, η μέ­ση διά­ρκεια ε­πι­βί­ω­σης των α­σθε­νών με κ. Wegener ή­ταν 5 μή­νες και η συ­χνό­τη­τα θα­νά­του, 82% έ­να χρό­νο με­τά την έ­ναρ­ξη της νό­σου. Τα κορ­τι­κο­ει­δή αυ­ξά­νουν την ε­πι­βί­ω­ση σε 12, κα­τά μέ­σον ό­ρο, μή­νες, αλ­λά δεν προ­κα­λούν μα­κρο­χρό­νια ύ­φε­ση σε πά­σχον­τες α­πό βα­ριά αγ­γει­ί­τι­δα (Hollander D and Manning RT, 1967; Raitt JW, 1971; Fauci AS and Wolff SM, 1973). 

Στο 10% ό­μως των α­σθε­νών, πα­ρά την θε­ρα­πεί­α με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, η νό­σος συ­νε­χί­ζει να έ­χει δρα­στη­ρι­ό­τη­τα (Kroneman OC and Pevzner M, 1986), το 30% υ­πο­τρο­πιά­ζει αρ­γό­τε­ρα, α­φού υ­φε­θεί αρ­χι­κά ή στη διά­ρκεια της μεί­ω­σης της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (Fauci AS et al, 1983), και άλ­λο­τε κα­τα­λή­γει κα­κώς λό­γω της νό­σου ή ε­πι­πλο­κών της θε­ρα­πεί­ας (Luqmani RA et al, 1990; Hoffman GS et al, 1992).

ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΘΕΙ ΣΤΗΝ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗ :

  • Κοκ­κι­ω­μα­τώ­δης αγ­γει­ί­τι­δα και εγ­κε­φα­λο­αγ­γεια­κή α­μυ­λο­εί­δω­ση (Mandybur TI and Balko G, 1992)
  • Ι­κτε­ρος και μο­νή­ρεις πνευ­μο­νι­κές και παγ­κρε­α­τι­κές μά­ζες (O' Neil KM et al, 1992)
  • Στέ­νω­ση τρα­χεί­ας και νε­κρω­τι­κή σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δα σε με­τα­μο­σχευ­μέ­νο νε­φρό (Boube-nider SA et al, 1994)
  • Βλεν­νο­γο­νο­δερ­μα­τι­κές αλ­λοι­ώ­σεις (Frances C et al, 1994).

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΑ ΜΕ ΑΛΛΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Α­ζα­θει­ο­πρί­νη : Εί­ναι λι­γό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή α­πό την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη (Steinman TI et al, 1980).

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΥ ΜΕ ΑΛΛΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη (σε ώ­σεις per os) + πρεδ­νι­ζό­νη : Συ­νο­δεύ­εται α­πό μι­κρό­τε­ρη συ­χνό­τη­τα θα­νά­των και υ­πο­τρο­πών με­τά την δι­α­κο­πή της, σε σύγ­κρι­ση με μι­κρές δό­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης per os σε συν­δυα­σμό με πρεδ­νι­ζό­νη (Guillevin L et al, 1997).

Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os + πρεδ­νι­ζό­νη : Εί­ναι α­πο­τε­λε­σμα­τι­κός, αλ­λά συν­δέ­ε­ται με με­γά­λη νο­ση­ρό­τη­τα και θνη­τό­τη­τα (Raitt JW, 1971; Fauci AS et al, 1983)

ΑΛΛΑ ΣΧΗΜΑΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΑ ΣΤΗΝ ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΩΣΗ WEGENER

Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os + πλα­σμα­φαί­ρε­ση + με­θυλ­πρεδ­νι­ζο­λό­νη +  ντε­φιμ­προ­τί­δη (Frasca GM et al, 1993)

Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os + κορ­τι­κο­ει­δή + αι­μο­δι­ύ­λι­ση (Fields CL et al, 1991)

Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os + κορ­τι­κο­ει­δή (σε μι­κρές δό­σεις) + α­ζα­θει­ο­πρί­νη (Keczkes K, 1976)

3.8.10.1.2   ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΕΣ ΩΣΕΙΣ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗΣ

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ :

  • ΄Ελ­λει­ψη αν­τα­πό­κρι­σης, σο­βα­ρές ε­πι­πλο­κές (π.χ. λευ­κο­πε­νί­α) ή υ­πο­τρο­πή της νό­σου στη συμ­βα­τι­κή θε­ρα­πεί­α με κορ­τι­κο­ει­δή και κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os
  • Αρ­χι­κή θε­ρα­πεί­α σε α­σθε­νείς με χα­μη­λούς τίτ­λους cANCA (<1:64) και με­τρί­ως ε­κτε­τα­μέ­νη ορ­γα­νι­κή προ­σβο­λή
  • Ο­λο­κλή­ρω­ση (σε α­σθε­νείς με με­ρι­κή αν­τα­πό­κρι­ση) ή δι­α­τή­ρη­ση της ύ­φε­σης η ο­ποί­α έ­χει ε­πι­τευ­χθεί με την κα­θη­με­ρι­νή χο­ρή­γη­ση μι­κρών δό­σε­ων κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης per os.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Οι ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης έ­χουν αμ­φι­λε­γό­με­νη α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα στην κοκ­κι­ω­μά­τω­ση Wegener.

  • Εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κές σε α­σθε­νείς με λι­γό­τε­ρο ε­κτε­τα­μέ­νη νό­σο (Le Thi Huong D et al, 1996) ή με μέ­τρια δρα­στη­ρι­ό­τη­τα και χα­μη­λούς τίτ­λους cANCA και λι­γό­τε­ρο σε α­σθε­νείς με σο­βα­ρή, τα­χέ­ως ε­πι­δει­νού­με­νη νό­σο, με υ­ψη­λούς τίτ­λους cANCA (Reinhold-Keller E et al, 1994). Αυ­τοί που δεν α­παν­τούν έ­χουν μα­κρο­χρό­νια νό­σο και α­νε­πα­νόρ­θω­τες νε­φρι­κές αλ­λοι­ώ­σεις.
  • Σε συν­δυα­σμό με με­γά­λες δό­σεις κορ­τι­κο­ει­δών per os ή σε ΕΦ ώ­σεις, πλα­σμα­φαί­ρε­ση ή τρι­με­θο­πρί­μη/σουλ­φα­με­θο­ξα­ζό­λη, βελτιώνουν τις εκ­δη­λώ­σεις και μπορεί να προκαλέσουν μα­κρο­χρό­νια ύ­φε­ση της νό­σου (Reinhold-Keller E et al, 1994; Le Thi Juong D et al, 1996; Guillevin L et al, 1997).
  • Αρ­χι­κά, ο συνδυασμός τους με πρεδ­νι­ζό­νη βελτιώνει ή προκαλεί ύ­φε­ση της νό­σου και παρατείνει την ε­πι­βί­ω­ση στο 80-93% των α­σθε­νών ε­ξί­σου με την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os. Αρ­γό­τε­ρα ό­μως, με­τά την δι­α­κο­πή τους, αλ­λά και στη διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας, η ύ­φε­ση δεν δι­α­τη­ρεί­ται μα­κρο­χρό­νια και η νό­σος υ­πο­τρο­πιά­ζει (Haubitz M et al, 1991; Drosos AA et al, 1992; Kold­ingsnes W et al, 1998). Η συ­χνό­τη­τα των υ­πο­τρο­πών με­τά α­πό θε­ρα­πεί­α με ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης εί­ναι ί­δια ή με­γα­λύ­τε­ρη (Haubitz M et al, 1991), συγ­κρι­τι­κά με την θε­ρα­πεί­α με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os.

Οι υ­πο­τρο­πές πα­ρα­τη­ρούν­ται συ­νή­θως στη διά­ρκεια των 2 πρώ­των ε­τών της νό­σου, γι' αυ­τό και η θε­ρα­πεί­α με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη πρέ­πει να συ­νε­χί­ζε­ται του­λά­χι­στον 18-24 μή­νες με­τά την πλή­ρη ύ­φε­ση της νό­σου (Le Thi Huong D et al, 1996). Α­κό­μα, στο 15% των α­σθε­νών, η νό­σος έ­χει κα­κή κα­τά­λη­ξη και στο 15%, ε­πί­μο­νη δρα­στη­ρι­ό­τη­τα. Οι α­σθε­νείς με πτω­χή έκ­βα­ση εί­ναι συ­νή­θως η­λι­κι­ω­μέ­νοι, συ­χνό­τε­ρα γυ­ναί­κες και έ­χουν με­γά­λη συ­χνό­τη­τα λοι­μώ­ξε­ων και ε­πι­πλο­κών σχε­τι­ζό­με­νων με την θε­ρα­πεί­α (Weiner SR et al, 1987).

Οι α­σθε­νείς που δεν αν­τα­πο­κρί­νον­ται στις ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης ή υ­πο­τρο­πιά­ζουν πα­ρά την συ­νέ­χι­ση ή με­τά την δι­α­κο­πή τους, μπο­ρεί να έ­χουν βελ­τί­ω­ση ή και πλή­ρη ύ­φε­ση με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os (Genereau T et al, 1994; Le Thi Huong D et al, 1996).

Κα­τ' άλ­λους : 

  • Εί­ναι λι­γό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κές, αλ­λά και το­ξι­κές (Haubitz M et al, 1991; Le Thi Huong D et al, 1996), και έ­χουν πα­ρό­μοι­α έκ­βα­ση, αν και σε α­σθε­νείς με ANCA συν­δε­ό­με­νη σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δα δεν δι­α­φέ­ρουν ση­μαν­τι­κά στη σφαι­ρι­κή ή νε­φρι­κή ε­πι­βί­ω­ση (Falk RJ et al, 1990), συγ­κρι­τι­κά με την per os κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη.

ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΩΣΗΣ WEGENER ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΘΕΙ ΣΕ ΕΦ ΩΣΕΙΣ ΚΥ­ΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗΣ 

Πρό­σθια σκλη­ρί­τι­δα (ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης, α­κο­λου­θού­με­νες α­πό κορ­τι­κο­ει­δή + κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os) (Charles SJ et al, 1991)

Βρογ­χι­κή στέ­νω­ση (ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης + κο­τρι­μο­ξα­ζό­λη per os) (Hirsch MM et al, 1991)

Εν­δο­κογ­χι­κοί κοκ­κι­ω­μα­τώ­δεις όγ­κοι (ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης + κορ­τι­κο­ει­δή) (Fujii T et al, 1992)

Α­να­πνευ­στι­κή α­νε­πάρ­κεια (ΕΦ ώ­σεις 1 gr με­θυλ­πρεδ­νι­ζο­λό­νης + ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης) (Chapman PT et al, 1993).

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΥ ΜΕ ΑΛΛΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (500-1.000 mg/m2 κά­θε μή­να Χ 6-8 μή­νες) + κορ­τι­κο­ει­δή (0.5 mg/kg/24ωρο per os) : Δεν βελ­τι­ώ­νουν ση­μαν­τι­κά και μα­κρο­χρό­νια την δρα­στη­ρι­ό­τη­τα της νό­σου (Hoffman GS et al, 1990; Drosos AA et al, 1992)

ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης + ΕΦ ώ­σεις με­θυλ­πρεδ­νι­ζο­λό­νης :

  • Συ­νο­δεύ­ον­ται α­πό μι­κρό­τε­ρη συ­χνό­τη­τα θα­νά­των και λι­γό­τε­ρες υ­πο­τρο­πές με­τά την δι­α­κο­πή τους, σε σύγ­κρι­ση με μι­κρές δό­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης per os σε συν­δυα­σμό με πρεδ­νι­ζό­νη (Bacon PA, 1987; Guillevin L et al, 1997)
  •  Βελ­τί­ω­σαν έ­ναν α­σθε­νή με α­να­πνευ­στι­κή α­νε­πάρ­κεια (Chapman PT and O' Donnell JL, 1993).

ΑΛΛΟΙ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΙ ΣΤΗΝ ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΩΣΗ WEGENER

ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (500 mg/ε­βδ.) + πρεδ­νι­ζο­λό­νη (60 mg/24ωρο) (Nishioka K et al, 1982)

ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης + κο­τρι­μο­ξα­ζό­λη per os (Hirsch MM et al, 1992)

ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης + ΕΦ ώ­σεις με­θυλ­πρεδ­νι­ζο­λό­νης (750-1.000 mg/m2 και 1 gr κά­θε μή­να Χ 6 μή­νες, αν­τί­στοι­χα) + τρι­με­θο­πρί­μη/σουλ­φα­με­θο­ξα­ζό­λη (Gilg JO et al, 1991).

ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης + πρεδ­νι­ζο­λό­νη per os + πλα­σμα­φαί­ρε­ση + τρι­με­θο­πρί­μη/σουλ­φα­με­θο­ξα­ζό­λη (Locht H and Lindstrom FD, 1989).

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ : Οι ενδοφλέβιες ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης, σε συν­δυα­σμό με με­γά­λες δό­σεις πρεδ­νι­ζό­νης, μπο­ρεί να προ­κα­λέ­σουν ύ­φε­ση στο 42% των α­σθε­νών με κοκ­κι­ω­μά­τω­ση Wegener, συ­νή­θως με λι­γό­τε­ρο ε­κτε­τα­μέ­νη νό­σο. Πάν­τως, δεν εν­δεί­κνυν­ται σαν πρώ­της γραμ­μής θε­ρα­πεί­α σε α­σθε­νείς με σο­βα­ρούς και τα­χέ­ως ε­ξε­λισ­σό­με­νους τύ­πους της νόσου συν­δε­ό­με­νους με υ­ψη­λούς τίτ­λους cANCA. Οι α­σθε­νείς αυ­τοί αν­τα­πο­κρί­νον­ται κα­λύ­τε­ρα σε μι­κρές δό­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης per os σε συν­δυα­σμό με πρεδ­νι­ζό­νη.

Ε­πει­δή εί­ναι πο­λύ λι­γό­τε­ρο το­ξι­κές α­πό την per os χο­ρη­γού­με­νη κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, μπο­ρούν να χρη­σι­μο­ποι­η­θούν σαν αρ­χι­κή θε­ρα­πεί­α σε α­σθε­νείς με χα­μη­λούς τίτ­λους cANCA και με­τρί­ως ε­κτε­τα­μέ­νη ορ­γα­νι­κή προ­σβο­λή ή με­τά την ύ­φε­ση της νό­σου με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os. Πάντως, πρέ­πει να συ­νε­χί­ζον­ται 18 του­λά­χι­στον μή­νες με­τά την πλή­ρη ύ­φε­ση της νό­σου, για να προ­λη­φθούν πρώ­ι­μες υ­πο­τρο­πές με­τά την δι­α­κο­πή τους.

3.8.10.2   ΟΖΩΔΗΣ ΠΟΛΥΑΡΤΗΡΙΤΙΔΑ

3.8.10.2.1   ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗ PER OS

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Στους μη θε­ρα­πευ­ό­με­νους α­σθε­νείς, η 5ετής ε­πι­βί­ω­ση προ­σεγ­γί­ζει το 10%, ενώ τα κορ­τι­κο­ει­δή αυ­ξά­νουν την 5ετή ε­πι­βί­ω­ση στο 48% των α­σθε­νών.

Η per os χορηγούμενη κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, μό­νη της ή σε συν­δυα­σμό με κορ­τι­κο­ει­δή, έ­χει αμ­φι­λε­γό­με­νη α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα στην ο­ζώ­δη πο­λυ­αρ­τη­ρί­τι­δα. Σε μικρές δόσεις και σε συνδυασμό με κορ­τι­κο­ει­δή προ­κα­λεί μα­κρο­χρό­νια ύ­φε­ση της νό­σου και έ­χει αυ­ξή­σει το προσ­δό­κι­μο της ε­πι­βί­ω­σης στο 90% των α­σθε­νών. Η α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τά της εί­ναι πι­θα­νώς με­γα­λύ­τε­ρη σε α­σθε­νείς με πτω­χή πρό­γνω­ση (Guillevin L et al, 1992). Πάν­τως, η νό­σος συ­νε­χί­ζει να έ­χει ε­πί­μο­νη δρα­στη­ρι­ό­τη­τα στο 10% των α­σθε­νών και, στη φά­ση της μεί­ω­σης της δό­σης του φαρ­μά­κου ή με­τά την ύ­φε­ση της νό­σου, υ­πο­τρο­πιά­ζει στο 30% των πε­ρι­πτώ­σε­ων.

Κα­τ' άλ­λους :

  • Δεν έ­χει ε­πι­πρό­σθε­το ό­φε­λος (Cohen RD et al, 1980)
  • Βελ­τι­ώ­νει την πρό­γνω­ση της νό­σου μό­νο σε πε­ρι­πτώ­σεις αν­θε­κτι­κές στα κορ­τι­κο­ει­δή και η ταυ­τό­χρο­νη χο­ρή­γη­σή της με κορ­τι­κο­ει­δή στην έ­ναρ­ξη της νό­σου έ­χει την ί­δια α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα, έκ­βα­ση και 5ετή ε­πι­βί­ω­ση με τα κορ­τι­κο­ει­δή μό­να τους
  • Έ­χει αμ­φι­λε­γό­με­νη α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα σε λι­γό­τε­ρο σο­βα­ρούς τύ­πους της νό­σου (Guille-vin L et al, 1991; Conn DL, 1991).

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΥ ΜΕ ΑΛΛΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os + κορ­τι­κο­ει­δή :

  • Προ­κα­λεί θε­α­μα­τι­κή ύ­φε­ση της νό­σου και βελ­τι­ώ­νει την πρό­γνω­ση και την ε­πι­βί­ω­ση (Fau-ci AS et al, 1978; Fauci AS et al, 1979; Leib ES et al, 1979)
  • Ε­που­λώ­νει τα δερ­μα­τι­κά έλ­κη, βελ­τι­ώ­νει την σπλαγ­χνι­κή προ­σβο­λή, ελαττώνει την ΤΚΕ και τα ε­πί­πε­δα των α­νο­σο­συμ­πλεγ­μά­των (Oriente P et al, 1986) και ε­ξα­φα­νί­ζει τε­λεί­ως τα α­νευ­ρύ­σμα­τα (Fauci AS et al, 1978)
  • Σε ώ­σεις per os σε συν­δυα­σμό με κορ­τι­κο­ει­δή συ­νο­δεύ­ε­ται α­πό με­γα­λύ­τε­ρη α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα και μι­κρό­τε­ρη συ­χνό­τη­τα θα­νά­των και υ­πο­τρο­πών α­πό μι­κρές δό­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης per os σε συν­δυα­σμό με πρεδ­νι­ζό­νη (Bacon PA, 1987).

Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os + κορ­τι­κο­ει­δή + πλα­σμα­φαί­ρε­ση : Μει­ώ­νει την συ­χνό­τη­τα των υ­πο­τρο­πών και βελ­τι­ώ­νει την ποι­ό­τη­τα της κλι­νι­κής αν­τα­πό­κρι­σης στη θε­ρα­πεί­α, αλ­λά δεν αυ­ξά­νει ση­μαν­τι­κά τον βαθ­μό της 10ετούς α­θροι­στι­κής συ­χνό­τη­τας ε­πι­βί­ω­σης, συγ­κρι­τι­κά με τον συν­δυα­σμό της πρεδ­νι­ζό­νης με πλα­σμα­φαί­ρε­ση (Guillevin L et al, 1991).

Κα­τ' άλ­λους, δεν εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κός α­πό τα κορ­τι­κο­ει­δή μό­να τους ή/και με πλα­σμα­φαί­ρε­ση (Guillevin L et al, 1988).

3.8.10.2.2   ΕΦ ΩΣΕΙΣ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗΣ 

Εί­ναι α­πο­τε­λε­σμα­τι­κές σε με­ρι­κούς α­σθε­νείς (Haga HJ et al, 1992). Ε­άν δεν έ­χουν α­πο­τέ­λε­σμα ή ε­άν η νό­σος υ­πο­τρο­πιά­σει, μπο­ρούν να αν­τι­κα­τα­στα­θούν με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os (Gene­reau T et al, 1994).

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΥ ΜΕ ΑΛΛΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης + κορ­τι­κο­ει­δή per os :

  • Βελ­τι­ώ­νουν τις νε­φρι­κές αγ­γεια­κές αλ­λοι­ώ­σεις (στέ­νω­ση, μι­κρο­α­νευ­ρύ­σμα­τα) (Yamada H et al, 1992)
  • Δεν δι­α­φέ­ρουν σε α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα και ε­πι­βί­ω­ση α­πό τον συν­δυα­σμό της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης με κορ­τι­κο­ει­δή per os (Gayraud M et al, 1997; Adu D et al, 1997).

ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης + ΕΦ ώ­σεις με­θυλ­πρεδ­νι­ζο­λό­νης (1 gr/24ωρο Χ 3 συ­νε­χείς η­μέ­ρες, α­κο­λου­θού­με­νες α­πό πρεδ­νι­ζό­νη 30 mg/24ωρο per os) :

  • Εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κές α­πό μι­κρές δό­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης per os σε συν­δυα­σμό με πρεδ­νι­ζό­νη (Bacon PA, 1987)
  • Βελ­τί­ω­σαν έ­ναν α­σθε­νή με ο­ξεί­α νε­φρι­κή α­νε­πάρ­κεια (Fort JG et al, 1988) και έ­ναν άλ­λο με αν­τι­φω­σφο­λι­πι­δι­κό σύν­δρο­μο (Schoonjans R et al, 1996).

ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης + κορ­τι­κο­ει­δή + πλα­σμα­φαί­ρε­ση : Δεν υ­πε­ρέ­χουν του συν­δυα­σμού της πρεδ­νι­ζό­νης με ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (Guillevin L et al, 1995).

ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης + πρεδ­νι­ζο­λό­νη + λα­μι­βου­δί­νη : Βελ­τί­ω­σε έ­ναν α­σθε­νή με ο­ζώ­δη πο­λυ­αρ­τη­ρί­τι­δα συν­δε­ό­με­νη με η­πα­τί­τι­δα Β (Lau CF et al, 2002).

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ : Η βα­σι­κή θε­ρα­πεί­α της ο­ζώ­δους πο­λυ­αρ­τη­ρί­τι­δας εί­ναι τα κορτικοειδή per os σε με­γά­λες δό­σεις. Σε α­σθε­νείς ό­μως με σο­βα­ρή ή με τα­χεί­α προ­σβο­λή ε­σω­τε­ρι­κών ορ­γά­νων ή στους ο­ποί­ους τα κορ­τι­κο­ει­δή δεν έ­χουν το α­να­με­νό­με­νο α­πο­τέ­λε­σμα ή δεν μπο­ρούν να μει­ω­θούν σε α­νε­κτό, αλ­λά α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό, ε­πί­πε­δο, η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os ή σε ενδοφλέβιες ώ­σεις εί­ναι α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή, αν και δεν φαί­νε­ται να πλε­ο­νε­κτεί της χλω­ραμ­βου­κί­λης.

3.8.10.3   ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΟΖΩΔΗΣ ΠΟΛΥΑΡΤΗΡΙΤΙΔΑ

3.8.10.3.1   ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗ PER OS

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Η μι­κρο­σκο­πι­κή ο­ζώ­δης πο­λυ­αρ­τη­ρί­τι­δα αν­τα­πο­κρί­νε­ται λι­γό­τε­ρο στην κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη. Σε α­σθε­νείς με τα­χέ­ως ε­ξε­λισ­σό­με­νη νε­φρι­κή α­νε­πάρ­κεια λό­γω νε­κρω­τι­κής σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δας, η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη πε­ρι­ο­ρί­ζει την φλεγ­μο­νώ­δη δι­α­δι­κα­σί­α και στα­θε­ρο­ποι­εί την νε­φρι­κή λει­τουρ­γί­α (Seggie JL et al, 1990).

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΥ ΜΕ ΑΛΛΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os + κορ­τι­κο­ει­δή : Βελ­τί­ω­σε έ­να παι­δί με σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δα, πνευ­μο­νι­κή αι­μορ­ρα­γί­α και θε­τι­κά pANCA (Pintos-Morell G et al, 1993). 

Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os + πλα­σμα­φαί­ρε­ση : Προ­κά­λε­σε ύ­φε­ση της πνευ­μο­νι­κής προ­σβο­λής σ' έ­ναν α­σθε­νή με θε­τι­κά ANCA, υ­πο­τρο­πι­ά­ζου­σες πνευ­μο­νι­κές λοι­μώ­ξεις, πνευ­μο­νι­κή αι­μορ­ρα­γί­α, νε­φρι­κή α­νε­πάρ­κεια και ο­ξεί­α σκω­λη­κο­ει­δί­τι­δα (Li PK et al, 1992).

3.8.10.3.2   ΕΦ ΩΣΕΙΣ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗΣ

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΥ ΜΕ ΑΛΛΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης + κορ­τι­κο­ει­δή : Δεν έ­χουν με­γα­λύ­τε­ρη α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα και δεν αυ­ξά­νουν την ε­πι­βί­ω­ση πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πό τον συν­δυα­σμό της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης per os με κορ­τι­κο­ει­δή (Adu D et al, 1997).

ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης + κορ­τι­κο­ει­δή ± πλα­σμα­φαί­ρε­ση : Σε α­σθε­νείς με μι­κρο­σκο­πι­κή πο­λυ­αγ­γει­ί­τι­δα η πλα­σμα­φαί­ρε­ση δεν έ­χει πρό­σθε­το ό­φε­λος στη θε­ρα­πεί­α της σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δας.  

3.8.10.4   ΣΥΝΔΡΟΜΟ CHURG-STRAUSS

3.8.10.4.1   ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗ PER OS

Εί­ναι α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή στο σύν­δρο­μο Churg-Strauss. Η κλι­νι­κή αν­τα­πό­κρι­ση εμ­φα­νί­ζε­ται αρ­γά και η μέ­γι­στη δρά­ση της, με­τά α­πό αρ­κε­τές ε­βδο­μά­δες (Rosewasser LJ and Wolff SM, 1985).

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΥ ΜΕ ΑΛΛΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os + κορ­τι­κο­ει­δή per os : Δεν δι­α­φέ­ρει σε α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα α­πό τον συν­δυα­σμό ΕΦ ώ­σε­ων κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης με κορ­τι­κο­ει­δή per os (Gayraud M et al, 1997)

Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os + κορ­τι­κο­ει­δή ή/και πλα­σμα­φαί­ρε­ση : Εί­ναι α­πο­τε­λε­σμα­τι­κός, μει­ώ­νει την συ­χνό­τη­τα των υ­πο­τρο­πών και βελ­τι­ώ­νει την ποι­ό­τη­τα της κλι­νι­κής αν­τα­πό­κρι­σης, αλ­λά δεν αυ­ξά­νει την 10ετή ε­πι­βί­ω­ση, συγ­κρι­τι­κά με την θε­ρα­πεί­α με κορ­τι­κο­ει­δή ή/και πλα­σμα­φαί­ρε­ση (Guillevin L et al, 1991).

3.8.10.4.2   ΕΦ ΩΣΕΙΣ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗΣ

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Σύμ­φω­να με πε­ρι­γρα­φές πε­ρι­πτώ­σε­ων, η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη σε ώ­σεις, μό­νη της ή σε συν­δυα­σμό με κορ­τι­κο­ει­δή per os ή σε ΕΦ ώ­σεις, εί­ναι α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή στο σύν­δρο­μο Churg-Strauss (De Vita S et al, 1991; Hueto-Perez-de-Heredia JJ et al, 1994; Kattah JC et al, 1994). Η ο­ξεί­α φά­ση της νό­σου μπο­ρεί να εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο ευ­αί­σθη­τη στις ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (De Vita S et al, 1991).

Οι α­σθε­νείς που δεν αν­τα­πο­κρί­νον­ται ή υ­πο­τρο­πιά­ζουν στη διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας με ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης μπο­ρεί να έ­χουν ύ­φε­ση της νό­σου με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os, αλ­λά και σο­βα­ρές ε­πι­πλο­κές (Genereau T et al, 1994).

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΥ ΜΕ ΑΛΛΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης + κορ­τι­κο­ει­δή ± πλα­σμα­φαί­ρε­ση : Η πλα­σμα­φαί­ρε­ση δεν έ­χει πρό­σθε­το ό­φε­λος στη θε­ρα­πεί­α της σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δας  

ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης + ΕΦ ώ­σεις με­θυλ­πρεδ­νι­ζο­λό­νης : Βελ­τί­ω­σαν έ­ναν α­σθε­νή με εν­δεγ­κε­φα­λι­κή αι­μορ­ρα­γί­α (Liou HH et al, 1997)

ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης + κορ­τι­κο­ει­δή + πλα­σμα­φαί­ρε­ση : Δεν υ­πε­ρέ­χει της θε­ρα­πεί­ας με πρεδ­νι­ζό­νη + ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (Guillevin L et al, 1995).

3.8.10.5   ΠΟΡΦΥΡΑ HENOCH-SCHONLEIN

Αν­τα­πο­κρί­νε­ται στην κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os μό­νη της ή σε συν­δυα­σμό με κορ­τι­κο­ει­δή (Oner A et al, 1995; Faedda R et al, 1996).

3.8.10.6  ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ ΣΤΑ ΠΛΑΙΣΙΑ ΑΛΛΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ ΤΟΥ ΣΥΝΔΕ­ΤΙΚΟΥ ΙΣΤΟΥ (Μι­κτή νό­σος συν­δε­τι­κού ι­στού, σύν­δρο­μο Sjogren, συ­στη­μα­τι­κή σκλη­ρο­δερ­μί­α, μι­κτή κρυ­ο­σφαι­ρι­ναι­μί­α)

Δεν υ­πάρ­χει με­γά­λη εμ­πει­ρί­α, για­τί έ­χουν θε­ρα­πευ­θεί λί­γες μό­νο πε­ρι­πτώ­σεις (Vita E et al, 1991).

3.8.10.7  ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ ΤΟΥ ΚΝΣ

Σύμ­φω­να με πε­ρι­γρα­φές πε­ρι­πτώ­σε­ων, η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os σε συν­δυα­σμό με πρεδ­νι­ζό­νη (Cupps TR et al, 1983; Stubgen P and Lotz BP, 1991; Abu-Shakra M et al, 1994a) ή σε ώ­σεις (Barron TF et al, 1993) εί­ναι α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή σε α­σθε­νείς με με­μο­νω­μέ­νη αγ­γει­ί­τι­δα του ΚΝΣ.

3.8.10.8   ΑΡΤΗΡΙΤΙΔΑ HORTON

Η χρη­σι­μό­τη­τα των ΕΦ ώ­σε­ων κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης στην αρ­τη­ρί­τι­δα Horton και Takayasu και στην α­ορ­τί­τι­δα δεν εί­ναι γνω­στή, δε­δο­μέ­νου ό­τι λί­γοι μό­νο α­σθε­νείς έ­χουν θε­ρα­πευ­θεί (Edwar-ds KK et al, 1989; Javad ASM et al, 1990; De Vita S et al, 1991).

3.8.10.9   ΑΡΤΗΡΙΤΙΔΑ TAKAYASU

Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os σε μι­κρές δό­σεις (75-150 mg/24ωρο) σε συν­δυα­σμό με κορ­τι­κο­ει­δή μπο­ρεί να βελ­τι­ώ­σει πε­ρι­πτώ­σεις ανθεκτικές στα κορ­τι­κο­ει­δή (Hall S et al, 1985; Shelha-mer JH et al, 1985; Hoffman GS et al, 1994), αν και η νό­σος συ­χνά ε­ξε­λίσ­σε­ται ή υ­πο­τρο­πιά­ζει. 

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ ΜΕ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΔΕΙΧΘΕΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ­ΤΙΚΑ ΣΤΗΝ ΑΡ­ΤΗΡΙΤΙΔΑ TAKAYASU

Πρεδ­νι­ζό­νη κά­θε 2η η­μέ­ρα ε­ναλ­λασ­σό­με­νη με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη Χ 3 μή­νες (ή αρ­γό­τε­ρα α­ζα­θει­ο­πρί­νη) + δι­πυ­ρι­δα­μό­λη + α­σπι­ρί­νη : Βελ­τί­ω­σε έ­να παι­δί με με­γά­λη αύ­ξη­ση της IgE (Brunette MG et al, 1996)

ΕΦ ώ­σεις με­θυλ­πρεδ­νι­ζο­λό­νης (1 gr Χ 3 η­μέ­ρες) και στη συ­νέ­χεια πρεδ­νι­ζό­νη per os 1.5 mg/kg/24ωρο + ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (750 mg) : Βελ­τί­ω­σε μί­α γυ­ναί­κα με εγ­κε­φα­λι­κό ε­πει­σό­διο και έν­το­νο ο­πι­σθο­βολ­βι­κό πό­νο (Edwards KK et al, 1989).

3.8.10.10 ΑΛΛΑ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΘΕΙ ΣΤΗΝ ΚΥ­ΚΛΟΦΩΣΦΑ­ΜΙΔΗ

Πα­ρα­νε­ο­πλα­σμα­τι­κή α­γγειϊ­τι­δι­κή νευ­ρο­πά­θεια (κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os) (Oh SJ et al, 1991)

Μι­κρο­σκο­πι­κή πο­λυ­αγ­γει­ί­τι­δα και σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δα με αν­τι-ου­δε­τε­ρό­φι­λα κυτ­τα­ρο­πλα­σμα­τι­κά αυ­το­αν­τι­σώ­μα­τα : Συ­νή­θως βελ­τι­ώ­νε­ται με κορ­τι­κο­ει­δή ή/και κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, αλ­λά συ­χνά υ­πο­τρο­πιά­ζει και γε­νι­κά αν­τα­πο­κρί­νε­ται εκ νέ­ου στη θε­ρα­πεί­α. Η ε­ξαρ­χής χο­ρή­γη­ση κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης και κορ­τι­κο­ει­δών συ­νο­δεύ­ε­ται α­πό μι­κρό­τε­ρη συ­χνό­τη­τα υ­πο­τρο­πών, συγ­κρι­τι­κά με την μονοθε­ρα­πεί­α με κορ­τι­κο­ει­δή (Nachman PH et al, 1996)

Ι­δι­ο­πα­θής κοκ­κι­ω­μα­τώ­δης αγ­γει­ί­τι­δα (Alguacil-Garcia GF et al, 1995)

Πολ­λα­πλή μο­νο­νευ­ρί­τι­δα και αγ­γει­ί­τι­δα με θε­τι­κά ANCA (κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os + κορ­τι­κο­ει­δή) (Kafka SP et al, 1994)

Συ­στη­μα­τι­κή αγ­γει­ί­τι­δα α­πό υ­πε­ρευ­αι­σθη­σί­α (υ­ψη­λός πυ­ρε­τός, δερ­μα­τι­κή αγ­γει­ί­τι­δα, πολ­λα­πλή μο­νο­νευ­ρί­τι­δα, με­σαγ­γει­ο­ϋ­περ­πλα­στι­κή σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δα με η­μι­σε­λη­νο­ει­δείς σχη­μα­τι­σμούς και λευ­κο­κυτ­τα­ρο­κλα­στι­κή αγ­γει­ί­τι­δα συν­δε­ό­με­νη με κυ­κλο­φο­ρούν­τα α­νο­σο­συμ­πλέγ­μα­τα) (κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη 100 mg/24ωρο per os + πρεδ­νι­ζό­νη 60 mg/24ωρο + η­πα­ρί­νη + δι­πυ­ρι­δα­μό­λη 400 mg/24ωρο) (Ta­naka E et al, 1992). 

Ρευ­μα­το­ει­δής αρ­θρί­τι­δα με χρό­νια νε­φρι­κή α­νε­πάρ­κεια, πνευ­μο­νι­κή αι­μορ­ρα­γί­α και θε­τι­κά ANCA (κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη + κορ­τι­κο­ει­δή) (Torralbo A et al, 1994)

Κνι­δω­τι­κή αγ­γει­ί­τι­δα, με αρ­θραλ­γί­ες, έν­το­νες μυ­αλ­γί­ες, κοι­λια­κό πό­νο, α­νε­πάρ­κεια της IgA και ε­νός α­να­στο­λέ­α της ε­στε­ρά­σης του C1, IgG μο­νο­κλω­νι­κή γαμ­μο­πά­θεια και χα­μη­λά ε­πί­πε­δα C4 (ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης) (Asherson RA et al, 1992)

Μη ει­δι­κή α­ορ­το­αρ­τη­ρί­τι­δα και μυ­ο­καρ­δί­τι­δα (κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os + πρεδ­νι­ζο­λό­νη) (Talwar KK et al, 1993)

Σύν­δρο­μο Nail-Patella (νε­κρω­τι­κή αγ­γει­ί­τι­δα τύ­που πο­λυ­αρ­τη­ρί­τι­δας, φλεγ­μο­νώ­δης πο­λυ­αρ­θρο­πά­θεια και χρό­νια νε­φρι­κή α­νε­πάρ­κεια) (κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη 100 mg/24ωρο + πρεδ­νι­ζό­νη 60 mg/24ωρο) (Croock AD et al, 1987)

Υ­πο­συμ­πλη­ρω­μα­τι­ναι­μι­κή κνι­δω­τι­κή αγ­γει­ί­τι­δα (ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης + δε­ξα­με­θα­ζό­νη) (Worm M et al, 1998)

Συ­στη­μα­τι­κή νε­κρω­τι­κή αγ­γει­ί­τι­δα με α­νε­πάρ­κεια της α1 αν­τι­θρυ­ψί­νης (κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os + πρεδ­νι­ζό­νη 1 mg/kg/24ωρο) (Fortin PR et al, 1991)

Αγ­γει­ί­τι­δα συν­δε­ό­με­νη με θε­τι­κά ANCA και νε­φρι­κή προ­σβο­λή : Οι ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης μει­ώ­νουν την α­θροι­στι­κή δό­ση της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης per os, δεν δι­α­φέ­ρουν ό­μως απ΄αυ­τήν στη διά­ρκεια της ε­πι­βί­ω­σης, την συ­χνό­τη­τα και τον χρό­νο της ύ­φε­σης, την συ­χνό­τη­τα των υ­πο­τρο­πών και την έκ­βα­ση της νε­φρι­κής λει­τουρ­γί­ας, αν και μει­ώ­νουν ση­μαν­τι­κά την συ­χνό­τη­τα της λευ­κο­πε­νί­ας και των σο­βα­ρών λοι­μώ­ξε­ων και την το­ξι­κό­τη­τα στις γο­νά­δες συγ­κρι­τι­κά με την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os (Haubitz M et al, 1998a).

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΩΝ ΜΕ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗ

Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη έ­χει βελ­τι­ώ­σει θε­α­μα­τι­κά την έκ­βα­ση ο­ρι­σμέ­νων αγ­γει­ϊ­τι­δι­κών συν­δρό­μων. Σε α­σθε­νείς με κοκ­κι­ω­μά­τω­ση Wegener, συ­στη­μα­τι­κή νε­κρω­τι­κή αγ­γει­ί­τι­δα και αγ­γει­ί­τι­δα του ΚΝΣ εί­ναι πο­λύ α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή και σχε­τι­κά κα­λά α­νε­κτή.

Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os : Σε μι­κρές κα­θη­με­ρι­νές δό­σεις, σε συν­δυα­σμό με κορ­τι­κο­ει­δή, εί­ναι η πα­ρα­δο­σια­κή θε­ρα­πεί­α της ο­ζώ­δους πο­λυ­αρ­τη­ρί­τι­δας, της κοκ­κι­ω­μά­τω­σης Wegener, της αλ­λερ­γι­κής κοκ­κι­ω­μα­τώ­δους αγ­γει­ί­τι­δας και του συν­δρό­μου πο­λυ­αγ­γει­ί­τι­δας που αν­θί­σταν­ται στα κορ­τι­κο­ει­δή.

Μπο­ρεί να βελ­τι­ώ­σει α­σθε­νείς με σο­βα­ρή συ­στη­μα­τι­κή αγ­γει­ί­τι­δα που δεν αν­τα­πο­κρί­νον­ται σε/ή υ­πο­τρο­πιά­ζουν με­τά α­πό ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης, γι' αυ­τό και εί­ναι προ­τι­μό­τε­ρο να χο­ρη­γεί­ται αρ­χι­κά per os μέ­χρις ό­του η νό­σος υ­φε­θεί, και στη συ­νέ­χεια σε ΕΦ ώ­σεις για το υ­πό­λοι­πο της θε­ρα­πεί­ας (Genereau T et al, 1994). Η α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τά της συγ­κρι­τι­κά με τις ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης δεν έ­χει προσ­δι­ο­ρι­σθεί.

ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης : Εν­δεί­κνυν­ται σε α­σθε­νείς με ο­ζώ­δη πο­λυ­αρ­τη­ρί­τι­δα ή κοκ­κι­ω­μά­τω­ση Wegener που δεν αν­τα­πο­κρί­νον­ται ή έ­χουν σο­βα­ρές ε­πι­πλο­κές στη συμ­βα­τι­κή θε­ρα­πεί­α με κορ­τι­κο­ει­δή και κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os και εί­ναι μάλ­λον η θε­ρα­πεί­α ε­κλο­γής στη συ­στη­μα­τι­κή ρευ­μα­το­ει­δή αγ­γει­ί­τι­δα. Στις συ­στη­μα­τι­κές αγ­γει­ί­τι­δες (κλασ­σι­κή πο­λυ­αρ­τη­ρί­τι­δα, μι­κρο­σκο­πι­κή πο­λυ­αρ­τη­ρί­τι­δα, κοκ­κι­ω­μά­τω­ση Wegener) (Adu D et al, 1993), σε συν­δυα­σμό με πρεδ­νι­ζό­νη, εί­ναι ε­ξί­σου α­πο­τε­λε­σμα­τι­κές με τον συν­δυα­σμό της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης per os με πρεδ­νι­ζό­νη.

Κα­τ' άλ­λους, έ­χουν βρα­χυ­χρό­νια α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα στην κοκ­κι­ω­μά­τω­ση Wegener (Hoffman GS et al, 1990) και στις συ­στη­μα­τι­κές αγ­γει­ί­τι­δες δεν εί­ναι ε­ξί­σου α­πο­τε­λε­σμα­τι­κές με την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os (Cupps TR, 1990). Αρ­χι­κά εί­ναι πο­λύ α­πο­τε­λε­σμα­τι­κές σε α­σθε­νείς με υ­πο­τρο­πι­ά­ζου­σα ή πρό­σφα­της έ­ναρ­ξης νό­σο. Η ύ­φε­ση ό­μως συ­νή­θως εί­ναι με­ρι­κή ή δεν δια­ρ-κεί μακροχρόνια, ε­πι­βάλ­λον­τας χρό­νια θε­ρα­πεί­α με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os. Σε με­ρι­κούς α­σθε­νείς με σο­βα­ρή συ­στη­μα­τι­κή αγ­γει­ί­τι­δα ή ο­ζώ­δη πο­λυ­αρ­τη­ρί­τι­δα εί­ναι πι­θα­νώς πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κές α­πό την per os χο­ρη­γού­με­νη κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη (Nishioka K et al, 1982; Bacon PA, 1987; Fort JG et al, 1988).

3.8.11   ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΣ ΣΥΝΔΡΟΜΟ SJOGREN

ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΘΕΙ ΣΤΗΝ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗ

Ο­ξεί­α ι­ρί­τι­δα (ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης + πρεδ­νι­ζό­νη 60 mg/24ωρο + κυ­κλο­σπο­ρί­νη 5 mg/ kg/24ωρο) (Bridges AJ and Burns RP, 1992).

Μυ­ο­καρ­δι­ο­πά­θεια συν­δε­ό­με­νη με συ­στη­μα­τι­κή αγ­γει­ί­τι­δα (ΕΦ ώ­σεις κορ­τι­κο­ει­δών + ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης) (Golan TD et al, 1997).

3.8.12   ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΥΣΑ ΠΟΛΥΧΟΝΔΡΙΤΙΔΑ

Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, σε ώ­σεις ή per os, μό­νη της ή σε συν­δυα­σμό με πρεδ­νι­ζό­νη και πλα­σμα­φαί­ρε­ση, μπο­ρεί να βελ­τι­ώ­σει την νε­φρι­κή προ­σβο­λή (Ruhlen JL et al, 1981; Botey A et al, 1984; Stewart KA and Mazanec DJ, 1992). 

3.8.13   ΠΟΛΥΚΕΝΤΡΙΚΗ ΔΙΚΤΥΟΙΣΤΙΟΚΥΤΤΑΡΩΣΗ

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ ΜΕ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΔΕΙΧΘΕΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ­ΤΙΚΑ ΣΤΗΝ ΠΟ­ΛΥΚΕΝΤΡΙΚΗ ΔΙΚΤΥΟΙΣΤΙΟΚΥΤΤΑΡΩΣΗ

  • Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη (2 mg/kg/24ωρο) + χλω­ραμ­βου­κί­λη (0.1 mg/kg/24ωρο) (Doherty M et al, 1984)
  • Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη (150 mg/kg/24ωρο) + με­θο­τρε­ξά­τη (35 mg ΕΦ) + 5 FU (700 mg ΕΦ) + πρεδ­νι­ζό­νη (10 mg/24ωρο) (Nunnick JC et al, 1985)
  • Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη (2 mg/kg/24ωρο) + χλω­ραμ­βου­κί­λη (0.1 mg/kg/24ωρο) + πρεδ­νι­ζό­νη (15 mg κά­θε 2η η­μέ­ρα) ή ΕΦ δε­ξα­με­θα­ζό­νη (Ginsburg WW et al, 1989)
  • Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη (50-100 mg/24ωρο) + με­θο­τρε­ξά­τη (7.5-25 mg/ε­βδ.) + πρεδ­νι­ζό­νη (0.5-1.0 mg/kg/24ωρο) (Liang GC and Granston AS, 1996).

3.8.14   ΚΡΟΤΑΦΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΤΙΔΑ/ΡΕΥΜΑΤΙΚΗ ΠΟΛΥΜΥΑΛΓΙΑ

Οι ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης εί­ναι α­πο­τε­λε­σμα­τι­κές στην κρο­τα­φι­κή αρ­τη­ρί­τι­δα (Jundt JW et al, 1989). Σε συν­δυα­σμό με με­θυλ­πρεδ­νι­ζο­λό­νη, βελ­τί­ω­σαν την νε­φρι­κή λει­τουρ­γί­α σ' έ­ναν α­σθε­νή με κρο­τα­φι­κή αρ­τη­ρί­τι­δα και ρευ­μα­τι­κή πο­λυ­μυ­αλ­γί­α, ε­στια­κή νε­κρω­τι­κή σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δα και αγ­γει­ί­τι­δα μι­κρών αγ­γεί­ων (Canton CG et al, 1992).

3.8.15   ΣΥΝΔΡΟΜΟ COGAN

Σ' έ­ναν α­σθε­νή, οι ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης σε συν­δυα­σμό με κορ­τι­κο­ει­δή δεν εί­χαν α­πο­τέ­λε­σμα (Vaiopoulos G et al, 1994).

3.8.16   ΠΕΜΦΙΓΑ 

  • ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (Fleischli ME et al, 1999) ή/και ΕΦ ώ­σεις δε­ξα­με­θα­ζό­νης (Kaur S and Kanwar AJ, 1990).

3.8.17   ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΙΝΩΣΗ

  • ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης + πρεδ­νι­ζο­λό­νη per os (Kolb M et al, 1998).

3.8.18   ΝΕΦΡΩΣΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΕΛΑΧΙΣΤΩΝ ΑΛΛΟΙΩΣΕΩΝ

  • ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (Elhence R et al, 1994).

3.8.19   ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΚΗ ΠΟΡΦΥΡΑ

  • ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (Reiner A et al, 1995).

3.8.20   ΚΑΚΟΗΘΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

3.8.20.1   ΔΙΑΧΥΤΗ ΝΟΣΟΣ HODGKIN

Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη βελ­τι­ώ­νει το 60% των α­σθε­νών. Ο συν­δυα­σμός με άλ­λα φάρ­μα­κα υ­πε­ρέ­χει της μο­νο­θε­ρα­πεί­ας με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη. Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη έ­χει αν­τι­κα­τα­στή­σει την με­χλω­ραι­θα­μί­νη στο σχή­μα με­χλω­ραι­θα­μί­νης, βιν­κρι­στί­νης, προ­καρ­βα­ζί­νης και πρεδ­νι­ζό­νης ή πρεδ­νι­ζο­λό­νης (ΜΟΡΡ).

3.8.20.2 ΟΖΩΔΕΣ ¨Η ΔΙΑΧΥΤΟ ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΛΕΜΦΩΜΑ, ΛΕΜΦΩΜΑ ΜΙΚΤΟΥ ΤΥΠΟΥ, ΙΣΤΙΟΚΥΤΤΑ­ΡΙΚΟ ΛΕΜΦΩΜΑ

Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη μπο­ρεί να προ­κα­λέ­σει πλή­ρη αν­τα­πό­κρι­ση στο 10-20%, και αν­τι­κει­με­νι­κή, στο 40-70% των α­σθε­νών. Ε­άν πε­ρι­λαμ­βά­νε­ται σε συν­δυα­σμό σχη­μά­των, προ­κα­λεί πλή­ρη αν­τα­πό­κρι­ση στο 50% ή πε­ρισ­σό­τε­ρο των α­σθε­νών, γι΄αυ­τό και θε­ω­ρεί­ται η θε­ρα­πεί­α ε­κλο­γής.

3.8.20.3   ΛΕΜΦΩΜΑ BURKITT

Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη βελ­τι­ώ­νει το 90% των α­σθε­νών. Ο συν­δυα­σμός σχη­μά­των που πε­ρι­έ­χουν κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη μπο­ρεί να προ­κα­λέ­σει πλή­ρη ύ­φε­ση και θε­ω­ρεί­ται θε­ρα­πεί­α ε­κλο­γής.

3.8.20.4   Πολλαπλούν μυέλωμα 

Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη βελ­τι­ώ­νει το 30% πε­ρί­που των α­σθε­νών, ε­νώ σε συν­δυα­σμό με πρεδ­νι­ζό­νη αυ­ξά­νει την συ­χνό­τη­τα της ε­πι­βί­ω­σης. Η α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τά της εί­ναι ι­σο­δύ­να­μη της μελ­φα­λά­νης και ο συν­δυα­σμός της με πρεδ­νι­ζό­νη (ό­πως και της μελ­φα­λά­νης) θε­ω­ρεί­ται η θε­ρα­πεί­α ε­κλο­γής. Με­ρι­κοί προ­τι­μούν την μελ­φα­λά­νη α­πό την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, ε­πει­δή εί­ναι λι­γό­τε­ρο το­ξι­κή. Σε α­σθε­νείς με σο­βα­ρή θρομ­βο­πε­νί­α άλ­λοι προ­τι­μούν την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, ε­πει­δή φεί­δε­ται σχε­τι­κά των αι­μο­πε­τα­λί­ων. Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη έ­χει ε­πί­σης χρη­σι­μο­ποι­η­θεί, ι­δι­αί­τε­ρα σε με­γά­λες δό­σεις, σε α­σθε­νείς αν­θε­κτι­κούς στη μελ­φα­λά­νη.

3.8.20.5   Λευχαιμίες

Λεμ­φο­κυτ­τα­ρι­κή (λεμ­φο­βλα­στι­κή) λευ­χαι­μί­α : Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη θε­ω­ρεί­ται έ­να α­πό τα φάρ­μα­κα ε­κλο­γής στη θε­ρα­πεί­α της χρό­νιας λεμ­φο­κυτ­τα­ρι­κής λευ­χαι­μί­ας. Α­κό­μα, θε­ω­ρεί­ται σαν ε­ναλ­λα­κτι­κό ή δευ­τε­ρο­γε­νές φάρ­μα­κο ε­κλο­γής σε συν­δυα­σμό με άλ­λα φάρ­μα­κα για την θε­ρα­πεί­α συν­τή­ρη­σης της ο­ξεί­ας λεμ­φο­κυτ­τα­ρι­κής λευ­χαι­μί­ας, ι­δι­αί­τε­ρα σε πε­ρι­πτώ­σεις αν­θε­κτι­κές σε άλ­λους πα­ρά­γον­τες, ό­πως η μερ­κα­πτο­που­ρί­νη και η με­θο­τρε­ξά­τη. Μό­νη της, μπο­ρεί να βελ­τι­ώ­σει το 20-40% των α­σθε­νών, ε­νώ, σε συν­δυα­σμό με άλ­λους πα­ρά­γον­τες, να προ­κα­λέ­σει πλή­ρη ύ­φε­ση της νό­σου.

Χρό­νια μυ­ε­λο­γε­νής λευ­χαι­μί­α : Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη χρη­σι­μο­ποι­εί­ται σε συν­δυα­σμό με βου­σουλ­φά­νη πριν α­πό την αλ­λο­γο­νι­κή με­τα­μό­σχευ­ση πρό­δρο­μων αι­μο­ποι­η­τι­κών κυτ­τά­ρων.

Ο­ξεί­α μυ­ε­λο­βλα­στι­κή λευ­χαι­μί­α : Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη θε­ω­ρεί­ται ε­ναλ­λα­κτι­κό φάρ­μα­κο ε­κλο­γής. Μό­νη της βελ­τι­ώ­νει το 10% πε­ρί­που των α­σθε­νών. Σε συν­δυα­σμό με άλ­λους πα­ρά­γον­τες αυξάνει την συ­χνό­τη­τα αν­τα­πό­κρι­σης, αλ­λά γε­νι­κά προ­τι­μών­ται συν­δυα­σμοί άλ­λων πα­ρα­γόν­των.

Μη­νιγ­γι­κή λευ­χαι­μί­α : Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη και οι με­τα­βο­λί­τες της εισ­δύ­ουν στον εγ­κέ­φα­λο και το ΕΝΥ, αλ­λά σε συγ­κεν­τρώ­σεις πι­θα­νώς θε­ρα­πευ­τι­κά α­νε­παρ­κείς.

3.8.20.6   Δερματικό λέμφωμα από Τ-κύτταρα 

Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη χρη­σι­μο­ποι­εί­ται μό­νη της ή σε συν­δυα­σμό με άλ­λους πα­ρά­γον­τες στη θε­ρα­πεί­α της προ­χω­ρη­μέ­νης σπογ­γο­ει­δούς μυ­κη­τί­α­σης, ε­νός τύ­που δερ­μα­τι­κού λεμ­φώ­μα­τος α­πό Τ-κύτ­τα­ρα.

3.8.20.7   Νευροβλάστωμα 

Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη μό­νη της βελ­τι­ώ­νει έ­ως το 65% των α­σθε­νών με γε­νι­κευ­μέ­νο νευ­ρο­βλά­στω­μα. Ο συν­δυα­σμός της με άλ­λους χη­μει­ο­θε­ρα­πευ­τι­κούς πα­ρά­γον­τες αυ­ξά­νει την πι­θα­νό­τη­τα αν­τα­πό­κρι­σης και την διά­ρκεια της ε­πι­βί­ω­σης, γι΄αυ­τό και εί­ναι η θε­ρα­πεί­α ε­κλο­γής.

3.8.20.8   Νεοπλάσματα ωοθηκών

Θεραπευτικό σχήμα : Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη + σι­σπλα­τί­νη ή καρ­βο­πλα­τί­νη.

Εν­δεί­κνυ­ται στο ε­πι­θη­λια­κό καρ­κί­νω­μα των ω­ο­θη­κών (στά­διο ΙΙ) με­τά α­πό την κα­τάλ­λη­λη χει­ρουρ­γι­κή θε­ρα­πεία, ό­πως και σε α­σθε­νείς με ε­λά­χι­στη (<2 cm) ή μα­κρο­σκο­πι­κή (>2 cm) με­τεγ­χει­ρη­τι­κή υ­πο­λειμ­μα­τι­κή νό­σο στη λε­κά­νη.

Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη έ­χει χρη­σι­μο­ποι­η­θεί σε συν­δυα­σμό με έ­ναν πα­ρά­γον­τα που πε­ρι­έ­χει πλα­τί­νη για την θε­ρα­πεί­α του προ­χω­ρη­μέ­νου (στά­διο ΙΙΙ ή IV) ε­πι­θη­λια­κού καρ­κι­νώ­μα­τος των ω­ο­θη­κών, αν και προ­τι­μά­ται ο συν­δυα­σμός πακλιταξέλης με έ­ναν πα­ρά­γον­τα που πε­ρι­έ­χει πλα­τί­νη, για­τί φαί­νε­ται ό­τι εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κός.

3.8.20.9   Ρετινοβλάστωμα

Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη πε­ρι­λαμ­βά­νε­ται στο θε­ρα­πευ­τι­κό σχή­μα του ρε­τι­νο­βλα­στώ­μα­τος.

3.8.20.10   Καρκίνος μαστού

Ο με­τα­στα­τι­κός καρ­κί­νος μα­στού αν­τα­πο­κρί­νε­ται στην κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη σε πο­σο­στό 30%. Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη χρη­σι­μο­ποι­εί­ται συ­νή­θως σε συν­δυα­σμό με με­θο­τρε­ξά­τη και 5-φθο­ρι­ου­ρα­κί­λη ή δο­ξο­ρου­βι­κί­νη.

Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη + με­θο­τρε­ξά­τη + φθο­ρι­­ου­ρα­κί­λη : Εί­ναι λι­γό­τε­ρο το­ξι­κό α­πό τα άλ­λα σχή­μα­τα και βελ­τι­ώ­νει το 40% των μη θε­ρα­πευ­θέν­των α­σθε­νών. Χρη­σι­μο­ποι­εί­ται α­κό­μα ε­ναλ­λα­κτι­κά στη θε­ρα­πεί­α των προ-εμ­μη­νο­παυ­σια­κών γυ­ναι­κών με θε­τι­κούς μα­σχα­λια­ίους λεμ­φα­δέ­νες με­τά α­πό μα­στε­κτο­μή. Ο συν­δυα­σμός αυ­τός μει­ώ­νει την συ­χνό­τη­τα του θα­νά­του κα­τά 37%.

Θεραπευτικό σχήμα :

  • Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη 100 mg/m-2 per os κα­θη­με­ρι­νά την 1η-14η η­μέ­ρα του κύ­κλου
  • Με­θο­τρε­ξά­τη 40-50 mg/m-2 ΕΦ την 1η και 8η η­μέ­ρα του κύ­κλου
  • Φθο­ρι­ο­υ­ρα­κί­λη 650 mg.m-2 ΕΦ την 1η και 8η η­μέ­ρα του κύ­κλου (διάρκειας 28 η­με­ρών)

Σε γυ­ναί­κες > 60 ε­τών η αρ­χι­κή δό­ση της με­θο­τρε­ξά­της μπο­ρεί να μει­ω­θεί σε 30 mg/m2 και της φθο­ρι­­ου­ρα­κί­λης, σε 400 mg/m2. Οι κύ­κλοι αυ­τοί γε­νι­κά ε­πα­να­λαμ­βά­νον­ται κά­θε μή­να, με με­σο­δι­α­στή­μα­τα α­νά­παυ­σης διά­ρκειας 2 ε­βδο­μά­δων με­τα­ξύ των κύ­κλων, ε­πί 6-12 συ­νο­λι­κά μή­νες.

Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη + δο­ξο­ρου­βι­κί­νη : Εί­ναι πι­θα­νώς πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό, αλ­λά λι­γό­τε­ρο α­νε­κτό και προ­κα­λεί σο­βα­ρή, γε­νι­κευ­μέ­νη α­λω­πε­κί­α.

ΘΕ­ΡΑ­ΠΕΥ­ΤΙ­ΚΟ ΣΧΗ­ΜΑ : Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη 200 mg/m-2 per os την 3η-6η η­μέ­ρα + δο­ξο­ρου­βι­κί­νη 40 mg/m-2 την 1η η­μέ­ρα ε­νός κύ­κλου διά­ρκειας 21-28 η­με­ρών.

3.8.20.11   Μικροκυτταρικό καρκίνωμα πνεύμονα

Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη + δο­ξο­ρου­βι­κί­νη + βιν­κρι­στί­νη (CAV) ή ε­το­πο­σί­δη (CAE), σε μι­κρο­κυτ­τα­ρι­κό καρ­κί­νω­μα προ­χω­ρη­μέ­νου στα­δί­ου. 

Η συ­χνό­τη­τα της ε­πι­βί­ω­σης εί­ναι πα­ρό­μοι­α σε α­σθε­νείς με ε­κτε­τα­μέ­νο μι­κρο­κυτ­τα­ρι­κό καρ­κί­νω­μα του πνεύ­μο­να θε­ρα­πευ­ό­με­νους με CAV ή σι­σπλα­τί­νη/ε­το­πο­σί­δη.Τα συν­δυ­α­σμέ­να χη­μει­ο­θε­ρα­πευ­τι­κά σχή­μα­τα βελ­τι­ώ­νουν ή προ­κα­λούν πλή­ρη ύ­φε­ση στο 70-85% και 20-30% των α­σθε­νών με ε­κτε­τα­μέ­νη νό­σο, αν­τί­στοι­χα.

3.8.20.12   Σαρκώματα

Ραβδομυοσάρκωμα : Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη + δα­κτι­νο­μυ­κί­νη + βιν­κρι­στί­νη.

Ο συνδυασμός αυτός (με ή χω­ρίς δοξορουβικίνη), ακολουθούμενος από ακτινοθεραπεία, βελτιώνει το 80% των ασθενών με υπολει­πόμενο όγκο μετά από χειρουργική επέμβαση (ομάδα ΙΙΙ) ή με μεταστατικό όγκο (ομάδα IV).

Αλλα σαρκώματα : Η κυκλοφωσφαμίδη, σε συνδυασμό με άλλα ανοσοκατασταλτικά σαν συμπλήρωμα της θεραπείας με χειρουργική επέμβαση και ακτινοβόληση, θεωρείται μια από τις θεραπείες εκλογής για το σάρκωμα Ewing και δευτερογενής θεραπεία εκλογής για το οστεογενε­τικό σάρκωμα.

3.8.21  ΑΛΛΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

3.8.21.1  ΝΕΦΡΩΣΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΕΛΑΧΙΣΤΩΝ ΑΛΛΟΙΩΣΕΩΝ (ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ)

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ :

  • Mπορεί να  προκαλέσει ύφεση σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται ή εμφανίζουν σοβαρές επιπλοκές στα κορτικοειδή.
  • Eπιτρέπει την μεί­ωση της δόσης των κορτικοειδών.

Θεραπευτικό σχήμα : Κυκλοφωσφαμίδη per os 2-3 mg/kg/24ωρο Χ 60-90 ημέρες.

3.8.21.2  ΑΠΟΡΡΙΨΗ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ ΚΑΡΔΙΑΣ, ΝΕΦΡΩΝ, ΗΠΑΤΟΣ, ΜΥΕΛΟΥ ΟΣΤΩΝ

Η κυκλοφωσφαμίδη θεωρείται εξίσου αποτελεσματική με την αζαθειοπρίνη στη συντήρηση των νεφρι­κών αλλομοσχευμάτων και καλύτερη από την αζαθειοπρίνη, στη διατήρηση των ηπατικών αλλομοσχευμάτων. 

3.9   ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗΣ

1.   ΑΠΟ ΤΟ ΑΙΜΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

  • Λευκοπενία
  • Θρομβοπενία
  • Αναιμία
  • Ηωσινοφιλία

2.   ΑΠΟ ΤΟ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

  • Ναυτία/επιγαστραλγία
  • Στοματίτιδα
  • Διάρροια
  • Ηπατοτοξικότητα με χολόσταση

3.   ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

  • Πνευμονίτιδα
  • Σηπτική αρθρίτιδα
  • Σηψαιμία
  • Έρπητας ζωστήρας

4.   ΑΠΟ ΤΟ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

  • Αι­μορ­ρα­γι­κή κυ­στί­τι­δα
  • Χρό­νια κυ­στί­τι­δα
  • Καρ­κί­νω­μα ου­ρο­δό­χου κύ­στης

5.   ΑΠΟ ΤΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

  • Πνευ­μο­νι­κή ί­νω­ση
  • Πνευ­μο­νι­κές δι­η­θή­σεις

6.   ΑΠΟ ΤΟ ΔΕΡΜΑ-ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥΣ

  • Κη­λι­δο­βλα­τι­δώ­δες ε­ξάν­θη­μα
  • Τρι­χό­πτω­ση
  • Κνί­δω­ση

7.   ΑΠΟ ΤΟ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

  • Αν­δρι­κή στεί­ρω­ση
  • Α­νε­πάρ­κεια ω­ο­θη­κών
  • Τε­ρα­το­γέ­νε­ση

8.   ΚΑΚΟΗΘΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

  • Λευ­χαι­μί­α
  • Λεμ­φώ­μα­τα
  • Συμ­πα­γείς όγ­κοι
  • Βλά­βη χρω­μο­σω­μά­των

9.   ΔΙΑΦΟΡΕΣ

  • Καρ­δι­ο­το­ξι­κό­τη­τα
  • Ε­λάτ­τω­ση α­πο­βο­λής ύ­δα­τος
  • Εμ­πύ­ρε­τες α­να­φυ­λα­κτι­κές αν­τι­δρά­σεις
  • Ο­ξεί­α ο­ρο­φα­ρυγ­γι­κή δυ­σαι­σθη­σί­α

3.9.1   ΑΠΟ ΤΟ ΑΙΜΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Η κα­τα­στο­λή του μυ­ε­λού εί­ναι η συ­χνό­τε­ρη ε­πι­πλο­κή της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης, ό­πως και ό­λων των κυτ­τα­ρο­το­ξι­κών. Εκ­δη­λώ­νε­ται με λευ­κο­πε­νί­α, θρομ­βο­πε­νί­α, α­ναι­μί­α ή παγ­κυτ­τα­ρο­πε­νί­α. Σε πει­ρα­μα­τό­ζω­α (Fried W et al, 1977) και στον άν­θρω­πο (Mullins GM and Colvin M, 1975; Santos GW et al, 1976) η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη φεί­δε­ται των αι­μο­κυ­το­βλα­στών. Α­κό­μα και σε με­γά­λες δό­σεις (250 mg/kg) δεν προ­κα­λεί α­νε­πα­νόρ­θω­τη μυ­ε­λι­κή α­πλα­σί­α.

3.9.1.1  ΛΕΥΚΟΠΕΝΙΑ

Η ε­λάτ­τω­ση του α­ριθ­μού των λευ­κών αι­μο­σφαι­ρί­ων του πε­ρι­φε­ρι­κού αί­μα­τος, ι­δί­ως των πο­λυ­μορ­φο­πυ­ρή­νων, εί­ναι η συ­χνό­τε­ρη ε­πι­πλο­κή της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης και ε­ξαρ­τά­ται α­πό την δό­ση της (Williams HJ et al, 1980). Η α­κρι­βής συ­χνό­τη­τά της δεν εί­ναι γνω­στή, για­τί η δό­ση της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης συ­νή­θως τρο­πο­ποι­εί­ται έ­τσι ώ­στε να προ­κα­λέ­σει «ή­πια λευ­κο­πε­νί­α» στο ύ­ψος των 3.000/mm3.

Σε ά­το­μα με φυ­σι­ο­λο­γι­κή νε­φρι­κή λει­τουρ­γί­α, η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, χο­ρη­γού­με­νη ε­φά­παξ ενδοφλεβίως, μει­ώ­νει ση­μαν­τι­κά με­τά α­πό 8-12 η­μέ­ρες τον α­ριθ­μό των λευ­κών αι­μο­σφαι­ρί­ων, ο ο­ποί­ος α­πο­κα­θί­στα­ται πλή­ρως με­τά α­πό 2-3 ε­βδο­μά­δες. Λευ­κο­πε­νί­α μπο­ρεί να εμ­φα­νί­σουν και βρέ­φη που θη­λά­ζουν α­πό μη­τέ­ρες που θε­ρα­πεύ­ον­ται με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη (Durodola JI, 1979).

3.9.1.2   Θρομβοπενία

Ό­πως σ' ό­λα τα κυτ­τα­ρο­το­ξι­κά, σπά­νια εί­ναι με­μο­νω­μέ­νη και συ­νή­θως συν­δυ­ά­ζε­ται με λευ­κο­πε­νί­α.

3.9.1.3   Αναιμία

Ό­πως και η θρομ­βο­πε­νί­α, συ­νή­θως συν­δυ­ά­ζε­ται με λευ­κο­πε­νί­α.

3.9.2   ΑΠΟ ΤΟ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

3.9.2.1   ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΗ ΚΥΣΤΙΤΙΔΑ 

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Αι­μορ­ρα­γι­κή κυ­στί­τι­δα α­να­πτύσ­σει το 15-33% των α­σθε­νών που θε­ρα­πεύ­ον­ται με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os (Plotz PH et al, 1979; Kovarsky J, 1983; Stillwell TJ and Benson RC Jr, 1988) ή σε ΕΦ ώ­σεις σε με­γά­λες δό­σεις (συ­νή­θως >6 gr/m2) (Plotz PH et al, 1979; Au- stin HA 3rd et al, 1986; Bacon PA, 1987).

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ : Πυ­ου­ρί­α, αι­μα­του­ρί­α, συ­χνου­ρί­α και δυ­σου­ρί­α. Η χρό­νια κυ­στί­τι­δα μπο­ρεί να εί­ναι α­συμ­πτω­μα­τι­κή, α­κό­μα και χω­ρίς να έ­χει προ­η­γη­θεί ε­πει­σό­διο ο­ξεί­ας κυ­στί­τι­δας.

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ : Η αι­μορ­ρα­γι­κή κυ­στί­τι­δα α­πο­δί­δε­ται κυ­ρί­ως στην ά­με­ση ε­πα­φή της ακρολεΐνης με το τοί­χω­μα της ου­ρο­δό­χου κύ­στης, δε­δο­μέ­νου ό­τι η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, αυ­τή κα­θαυ­τή, εί­ναι α­νε­νερ­γός. Η ακρολεΐνη έ­χει α­νο­σο­τρο­πο­ποι­η­τι­κή δρά­ση και ε­νο­χο­ποι­εί­ται α­κό­μα και για γέ­νε­ση καρ­κι­νώ­μα­τος της ου­ρο­δό­χου κύ­στης.

Σε πει­ρα­μα­τό­ζω­α, η βλά­βη της ου­ρο­δό­χου κύ­στης α­πό την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη μπο­ρεί να ο­φεί­λε­ται σε ά­με­ση το­ξι­κή δρά­ση των με­τα­βο­λι­τών της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης στον βλεν­νο­γό­νο της κύ­στης (Phillips FS et al, 1961), σε στά­ση των ού­ρων ή σε ει­δι­κή ευ­αι­σθη­σί­α του ε­πι­θη­λί­ου της κύ­στης στο φάρ­μα­κο (Bel­lin HJ et al, 1974).

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ : Πριν η αι­μα­του­ρί­α, η πυ­ου­ρί­α, η δυ­σου­ρί­α ή άλ­λα συμ­πτώ­μα­τα α­πο­δο­θούν σε αι­μορ­ρα­γι­κή κυ­στί­τι­δα α­πό την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, πρέ­πει να α­πο­κλεί­ον­ται άλ­λα αί­τια κυ­στί­τι­δας, π.χ. ου­ρο­λοί­μω­ξη, κολ­πί­τι­δα, ου­ρη­θρί­τι­δα ή προ­στα­τί­τι­δα.

ΕΚΒΑΣΗ : Η κυ­στί­τι­δα α­πό την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη μπο­ρεί να εί­ναι ο­ξεί­α ή χρό­νια και συ­νή­θως ή­πια, αλ­λά ε­νί­ο­τε είναι σο­βα­ρή. Η ο­ξεί­α κυ­στί­τι­δα συ­νή­θως υ­πο­χω­ρεί με την δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου, αλ­λά η μα­κρο­χρό­νια χο­ρή­γη­σή του μπο­ρεί να προ­κα­λέ­σει πα­θο­λο­γι­κές αλ­λοι­ώ­σεις χρό­νιας κυ­στί­τι­δας (υ­περ­πλα­στι­κές αλ­λοι­ώ­σεις τό­σο των ε­πι­θη­λια­κών, ό­σο και των μυ­ϊ­κών, στι­βά­δων).

ΘΕΡΑΠΕΙΑ :

Προ­λη­πτι­κά μέ­τρα : 

  • Χο­ρή­γη­ση της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης ε­φά­παξ το πρω­ί με ά­φθο­να υ­γρά, για να α­ραι­ω­θούν οι το­ξι­κοί με­τα­βο­λί­τες της και να εκ­πλυ­θεί η κύ­στη
  • Εν­δο­φλέ­βια, κα­τά προ­τί­μη­ση, χο­ρή­γη­ση της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης, έ­στω και σε με­γά­λες δό­σεις
  • MESNA (2-mercaptopurine sulfonate) (Bryant BM et al, 1980) : Συν­δέ­ε­ται με την α­κρο­λεΐνη και μπο­ρεί να πα­ρεμ­πο­δί­σει την το­ξι­κή δρά­ση της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης στην ου­ρο­δό­χο κύ­στη. Εν­δεί­κνυ­ται ι­δι­αί­τε­ρα σε α­σθε­νείς με γνω­στή βλά­βη της ου­ρο­δό­χου κύ­στης α­πό την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, οι ο­ποί­οι πρέ­πει να συ­νε­χί­σουν την θε­ρα­πεί­α (Hows JM et al, 1984).
  • Κυ­στε­ο­με­τρι­κή ε­κτί­μη­ση, σε α­σθε­νείς με εν­δεί­ξεις μει­ω­μέ­νης πε­ρι­ε­κτι­κό­τη­τας της ου­ρο­δό­χου κύ­στης (συ­χνου­ρί­α και μι­κρή πο­σό­τη­τα ού­ρων)
  • Κυτ­τα­ρο­λο­γι­κή ε­ξέ­τα­ση ού­ρων και κυ­στε­ο­σκό­πη­ση/βι­ο­ψί­α (ε­άν υ­πάρ­χουν ύ­πο­πτες αλ­λοι­ώ­σεις), ό­ταν υ­πάρ­χει αι­μα­του­ρί­α, ι­δί­ως πρό­σφα­της έ­ναρ­ξης και με­τά α­πό πα­ρα­τε­τα­μέ­νη θε­ρα­πεί­α με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, για την πι­θα­νό­τη­τα ύ­παρ­ξης κα­κο­ή­θους νε­ο­πλά­σμα­τος της ου­ρο­δό­χου κύ­στης. Ο έ­λεγ­χος για κα­κο­ή­θεια της ου­ρο­δό­χου κύ­στης πρέ­πει ί­σως να γί­νε­ται μό­νι­μα σε α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νους μα­κρο­χρό­νια με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη.

Δι­α­κο­πή φαρ­μά­κου : Ε­άν τα συμ­πτώ­μα­τα εί­ναι ή­πια και η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη α­πα­ραί­τη­τη, μπο­ρεί να συ­νε­χι­σθεί σε μει­ω­μέ­νη δό­ση και ο α­σθε­νής να πα­ρα­κο­λου­θεί­ται με ε­πα­νει­λημ­μέ­νες κυ­στε­ο­σκο­πή­σεις και κυτ­τα­ρο­λο­γι­κές ε­ξε­τά­σεις ού­ρων. Ε­άν η κυ­στί­τι­δα εί­ναι σο­βα­ρή ή ε­πι­μέ­νει πα­ρά την μεί­ω­ση της δό­σης, η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη πρέ­πει να δι­α­κό­πτε­ται ο­ρι­στι­κά. 

Θε­ρα­πεί­α : 

  • Η­λε­κτρο­θερ­μο­καυ­τη­ρί­α­ση του τοι­χώ­μα­τος της ου­ρο­δό­χου κύ­στης.
  • ΄Εκ­πλυ­ση της κύ­στης με φορ­μαλ­δε­ΰ­δη ή ου­ρη­τη­ρο­στο­μί­α με ή χω­ρίς κυ­στε­κτο­μή, ε­άν η αι­μορ­ρα­γί­α δεν μπορεί να τεθεί υπό έλεγχο.

3.9.3   ΑΠΟ ΤΟ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Δι­άρ­ροι­α.

Ναυ­τί­α : Εί­ναι συ­χνή και ποι­κί­λης βα­ρύ­τη­τας. Εμ­φα­νί­ζε­ται συ­νή­θως 6-8, ή α­κό­μα και 24, ώ­ρες με­τά α­πό μί­αν ε­φά­παξ ΕΦ ώ­ση κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης. Σχε­τί­ζε­ται με την αυ­ξα­νό­με­νη συ­νο­λι­κή δό­ση της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης, τον α­ριθ­μό των ώ­σε­ων και την δό­ση της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης/ώ­ση (Omdal R et al, 1993). Η συ­χνό­τη­τα ή βα­ρύ­τη­τά της δεν φαί­νε­ται να ε­πη­ρε­ά­ζε­ται α­πό την ο­δό χο­ρή­γη­σης του φαρ­μά­κου. Με­ρι­κοί α­σθε­νείς α­νέ­χον­ται με­γά­λες εν­δο­φλέ­βι­ες δό­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης χω­ρίς να πά­θουν ναυ­τί­α, ε­νώ άλ­λοι εμ­φα­νί­ζουν έν­το­νη ναυ­τί­α με σχε­τι­κά μι­κρές δό­σεις.

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ : Η φω­σφο­ρα­μί­δη της μου­στάρ­δας εί­ναι κυτ­τα­ρο­το­ξι­κή και ευ­θύ­νε­ται εν μέ­ρει για την ναυ­τί­α και τους ε­μέ­τους που εμ­φα­νί­ζον­ται 4-12 ώ­ρες με­τά α­πό ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης, ο­πό­τε τα ε­πί­πε­δα της φω­σφο­ρα­μί­δης της μου­στάρ­δας στο πλά­σμα κο­ρυ­φώ­νον­ται, και φαί­νε­ται ό­τι παί­ζει ρό­λο στην α­λω­πε­κί­α. Σε κλινικές μελέτες έχει προκαλέσει αιφ­νί­δια, έν­το­νη ναυ­τί­α (Nathanson L et al, 1967; Friedman O et al, 1979).

ΘΕΡΑΠΕΙΑ : Ον­ταν­σε­τρό­νη, μό­νη της ή σε συν­δυα­σμό με δι­φαι­νυ­δρα­μί­νη, δε­ξα­με­θα­ζό­νη ή/ και λο­ρα­ζε­πά­μη. Τα κορ­τι­κο­ει­δή, σε με­γά­λες δό­σεις, δεν πε­ρι­ο­ρί­ζουν την ναυ­τί­α (D' Olimpio JT et al, 1985).

3.9.4   ΑΠΟ ΤΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Πλευ­ρο­πνευ­μο­νι­κές ε­πι­πλο­κές α­να­πτύσ­σει <1% των α­σθε­νών που θε­ρα­πεύ­ον­ται με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη μό­νη της ή σε συν­δυα­σμό με βιν­κρι­στί­νη, κυ­ρί­ως για κα­κο­ή­θη και, σπά­νια, άλ­λα νο­σή­μα­τα (Burke DA et al; 1982; Abdel Karim FW et al, 1983; Tsukamoto N et al, 1984).

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ : Τα πνευ­μο­νι­κά συμ­πτώ­μα­τα εμ­φα­νί­ζον­ται 2 ε­βδο­μά­δες έ­ως 13 χρό­νια με­τά την έ­ναρ­ξη, συ­νή­θως ό­μως τις 2 πρώ­τες ε­βδο­μά­δες, της θε­ρα­πεί­ας με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη. Συ­νή­θεις εκ­δη­λώ­σεις εί­ναι δύ­σπνοι­α με την κό­πω­ση, βή­χας και πυ­ρε­τός και ε­νί­ο­τε πλευ­ρι­τι­κός θω­ρα­κι­κός πό­νος.

ΦΥΣΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : Τρί­ζον­τες στις βά­σεις των πνευ­μό­νων.

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ : Δεί­χνουν πε­ρι­ο­ρι­στι­κή α­να­πνευ­στι­κή α­νε­πάρ­κεια και ε­λάτ­τω­ση της DLCO.

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : Αμ­φο­τε­ρό­πλευ­ρη δι­κτυ­ω­τή ει­κό­να και σπά­νια ει­κό­να δι­ά­χυ­του πνευ­μο­νι­κού οι­δή­μα­τος .

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ :

Στα ζώ­α : Σε α­ρου­ραί­ους, στο η­λε­κτρο­νι­κό μι­κρο­σκό­πιο έ­χουν α­νευ­ρε­θεί ε­λι­κο­ει­δείς σχη­μα­τι­σμοί σε μα­κρο­φά­γα του δι­ά­με­σου ι­στού (Gould VE and Miller J, 1975), πα­ρό­μοι­οι με τους πα­ρα­τη­ρού­με­νους στην πνευ­μο­νο­το­ξι­κό­τη­τα α­πό μπλε­ο­μυ­κί­νη. Στις πε­ρισ­σό­τε­ρες πε­ρι­πτώ­σεις πα­ρα­τη­ρούν­ται λεμ­φο­κυτ­τα­ρι­κές και ι­στι­ο­κυτ­τα­ρι­κές δι­ά­με­σες δι­η­θή­σεις.

Στον άν­θρω­πο : Εν­δο­θη­λια­κό οί­δη­μα, δυ­σπλα­σί­α των πνευ­μο­νο­κυτ­τά­ρων, αύ­ξη­ση των ι­νο­βλα­στών και ί­νω­ση, εν­δο­θη­λια­κή δι­όγ­κω­ση και φυ­σα­λί­δω­ση και οί­δη­μα των κυ­ψε­λι­δι­κών δι­α­φραγ­μά­των (Patel AR et al, 1976).

ΕΚΒΑΣΗ : Οι πνευ­μο­νι­κές αλ­λοι­ώ­σεις α­πό την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη μπο­ρεί να ε­πι­μεί­νουν πο­λύν και­ρό με­τά την δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου.

ΤΥΠΟΙ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ

Ο­ξεί­α πνευ­μο­νί­τι­δα

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Στον άν­θρω­πο, η πνευ­μο­νί­τι­δα α­πό την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη εί­ναι σπά­νια (Tsuka­moto N et al, 1984).

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ : Κα­κου­χί­α, βή­χας, δύ­σπνοι­α με την κό­πω­ση, πυ­ρε­τός (υ­ψη­λός σε >50% των πε­ρι­πτώ­σε­ων) και σπά­νια θω­ρα­κι­κός πό­νος. 

ΑΚΡΟΑΣΤΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : Ο­ψι­μοι ει­σπνευ­στι­κοί τρί­ζον­τες στις βά­σεις των πνευ­μό­νων.

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : Aμ­φο­τε­ρό­πλευ­ρες δι­ά­χυ­τες δι­ά­με­σες δι­η­θή­σεις.

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : Δι­ά­με­σο οί­δη­μα, ί­νω­ση, δι­ά­χυ­τη υ­περ­πλα­σί­α κυ­ψε­λι­δι­κών ε­πεν­δυ­μα­τι­κών κυτ­τά­ρων με ση­μαν­τι­κή με­γέ­θυν­ση του πυ­ρή­να, υ­περ­χρω­μα­τι­σμό και πλει­ο­μορ­φι­σμό (Spector JI et al, 1979).

ΘΕΡΑΠΕΙΑ : Κορ­τι­κο­ει­δή.

Δι­ά­με­ση πνευ­μο­νι­κή ί­νω­ση (Cooper JAD et al, 1986; Twohig KJ and Matthay RA, 1990)

Μπο­ρεί να ε­ξε­λι­χθεί πα­ρά την δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου (Stentoft J, 1987), να εμ­φα­νι­σθεί α­κό­μα και αρ­κε­τά χρό­νια με­τά την δι­α­κο­πή του και να έ­χει κα­κή κα­τά­λη­ξη (Burke DA et al, 1982; Diaz-Gonzalez F et al, 1992). Δύ­ο παι­διά που έ­παιρ­ναν κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη ε­πί 3-4 χρό­νια εμ­φά­νι­σαν υ­πο­ξαι­μί­α και πνευ­μο­νι­κή ί­νω­ση 4-6 χρό­νια με­τά την δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου (Alvarado CS et al, 1978). Τα παι­διά αυ­τά εί­χαν ε­λάτ­τω­ση της προ­σθι­ο­πί­σθιας δι­α­μέ­τρου του θώ­ρα­κα, πι­θα­νώς λό­γω μεί­ω­σης του όγ­κου των πνευ­μό­νων α­πό την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη στην ε­φη­βι­κή η­λι­κί­α.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ : Κό­πω­ση, ξη­ρός βή­χας και δύ­σπνοι­α.

ΑΚΡΟΑΣΤΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : Αμ­φο­τε­ρό­πλευ­ροι ξη­ροί τρί­ζον­τες.

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : Αμ­φο­τε­ρό­πλευ­ρος δι­κτυ­ο-­ο­ζώ­δης τύ­πος στις βά­σεις των πνευ­μό­νων.

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ : Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη μπο­ρεί να ε­πι­δει­νώ­νει την πνευ­μο­νι­κή ί­νω­ση δρών­τας στα Τ-λεμ­φο­κύτ­τα­ρα. Σε πον­τι­κούς, ε­πι­δει­νώ­νει την πνευ­μο­νι­κή ί­νω­ση την προκαλούμενη α­πό την εν­δο­τρα­χεια­κή εν­στάλ­λα­ξη μπλε­ο­μυ­κί­νης (Schrier DJ and Phan SH, 1984).

Μη καρ­δι­ο­γε­νές πνευ­μο­νι­κό οί­δη­μα

Έ­χει α­να­φερ­θεί σ' έ­ναν α­σθε­νή σε συν­δυα­σμό με υ­πό­τα­ση, 2' με­τά την χο­ρή­γη­ση της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (Maxwell I, 1974).

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΠΝΕΥΜΟΝΟΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑΣ :

Σε πει­ρα­μα­τό­ζω­α : 

  • Η κυκλοφωσφαμίδη, με­τά α­πό εν­δο­πε­ρι­το­να­ϊ­κή έγ­χυ­ση, μπο­ρεί να προ­κα­λέ­σει : α) αλ­λοι­ώ­σεις τύ­που «σκλη­ρυν­τι­κής κυ­ψε­λι­δί­τι­δας», με α­τυ­πί­α των πνευ­μο­νο­κυτ­τά­ρων, α­πο­λέ­πι­ση, εν­δο­θη­λια­κή δι­όγ­κω­ση και φυ­σα­λί­δω­ση (Gould VE and Miller J, 1975), β) βλά­βη των ε­πι­θη­λια­κών κυ­ψε­λι­δι­κών κυτ­τά­ρων τύ­που ΙΙ (Sulkowska M and Sulkowski S, 1998), γ) δι­ή­θη­ση των πνευ­μό­νων α­πό εν­δο­κυ­ψε­λι­δι­κά μα­κρο­φά­γα και δι­ά­με­ση ί­νω­ση (Morse CC et al, 1985), δ) πρώ­ι­μες βι­ο­χη­μι­κές δι­α­τα­ρα­χές και με­τα­βο­λή της λει­τουρ­γί­ας των κυτ­τά­ρων στο ΒΚΕ (Venkatesan N and Chandrakasan G, 1994) και ε) με­τα­βο­λές της μορ­φο­λο­γί­ας των πνευ­μο­νο­κυτ­τά­ρων τύ­που ΙΙ (Kumar RK et al, 1988).
  • Η κυκλοφωσφαμίδη, με­τά α­πό εν­δο­τρα­χεια­κή εν­στάλ­λα­ξη, μπο­ρεί να προ­κα­λέ­σει πνευ­μο­νί­τι­δα (Burke DA et al, 1982)
  • Συ­νο­δεύ­ε­ται α­πό αύ­ξη­ση των α­πο­θε­μά­των της γλου­τα­θει­ό­νης στους πνεύ­μο­νες, 24 ώ­ρες με­τά την χο­ρή­γη­σή της (Patel JM et al, 1984). Η ση­μα­σί­α του ευ­ρή­μα­τος αυ­τού εί­ναι ά­γνω­στη.
  • Προ­στα­τεύ­ει α­πό πνευ­μο­νι­κή βλά­βη, ε­άν χο­ρη­γη­θεί σε μι­κρές δό­σεις (50 mg/kg), 1-2 ε­βδο­μά­δες πριν α­πό την χο­ρή­γη­ση μιας με­γά­λης ε­φά­παξ δό­σης (200-450 mg/kg), σε πον­τι­κούς (Collis CH et al, 1980).

Στον άν­θρω­πο : 

  • Η κυκλοφωσφαμίδη μπορεί να προκαλέσει συ­στη­μα­τι­κές αν­τι­δρά­σεις υ­πε­ρευ­αι­σθη­σί­ας, όπως  κνί­δω­ση, αγ­γει­ο­-οί­δη­μα, βρογ­χό­σπα­σμο (Lakin JD and Cahill RA, 1976) και μη καρ­δι­ο­γε­νές πνευ­μο­νι­κό οί­δη­μα (Maxwell I, 1974) και να συνοδευθεί από α­νεύ­ρε­ση ο­μο­κυτ­τα­ρο­τρο­φι­κών IgE αν­τι­σω­μά­των στον ο­ρό (Lakin JD and Cahill RA, 1976). Πάν­τως, οι αντιδράσεις αυτές, ε­κτός α­πό το μη καρ­δι­ο­γε­νές πνευ­μο­νι­κό οί­δη­μα, δεν συν­δέ­ον­ται με βλά­βη του πνευ­μο­νι­κού πα­ρεγ­χύ­μα­τος.
  • Η κυκλοφωσφαμίδη μπορεί να προκαλέσει πνευ­μο­νι­κή κά­κω­ση μέ­σω ε­νερ­γο­ποί­η­σης πνευ­μο­νι­κών α­νο­σο­κα­τε­σταλ­μέ­νων κυτ­τά­ρων και προ­σέλ­κυ­σης συ­στη­μα­τι­κών φλεγ­μο­νω­δών κυτ­τά­ρων (Cooper JAD Jr et al, 1986).

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΩΝ ΕΠΙΙΠΛΟΚΩΝ

Ε­σπνε­ό­με­νο ο­ξυ­γό­νο : Σε με­γά­λες συγ­κεν­τρώ­σεις (70%) αυ­ξά­νει την πνευ­μο­νο­το­ξι­κό­τη­τα της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης, σε πει­ρα­μα­τό­ζω­α (Hakkinen PJ et al, 1983).

Α­κτι­νο­βό­λη­ση πνευ­μό­νων : Αυ­ξά­νει πι­θα­νώς τον κίν­δυ­νο α­νά­πτυ­ξης πνευ­μο­νι­κής ί­νω­σης α­πό την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη (Trask CWL et al, 1985).

Κορ­τι­κο­ει­δή: Σε α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νους με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, οι εκ­δη­λώ­σεις της πνευ­μο­νο­το­ξι­κό­τη­τας μπο­ρεί να εμ­φα­νι­σθούν στη διά­ρκεια της μεί­ω­σης των κορ­τι­κο­ει­δών (Patel AR et al, 1976; Spector JI et al, 1979; Spector JI et al, 1980), έν­δει­ξη ό­τι τα κορ­τι­κο­ει­δή συγ­κα­λύ­πτουν τις εκ­δη­λώ­σεις υ­πο­κεί­με­νης πνευ­μο­νι­κής βλά­βης α­πό την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη.

Κα­τ' άλ­λους, οι πνευ­μο­νι­κές ε­πι­πλο­κές της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης δεν σχε­τί­ζον­ται με την η­λι­κί­α, υ­πο­κεί­με­να νο­σή­μα­τα ή προ­η­γη­θεί­σα α­κτι­νο­βό­λη­ση των πνευ­μό­νων και με την δό­ση του φαρ­μά­κου ή την διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας. Πνευ­μο­νι­κές ε­πι­πλο­κές έ­χουν εμ­φα­νι­σθεί α­κό­μα και με­τά την χο­ρή­γη­ση 150 mg κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης, 2 ε­βδο­μά­δες (Maxwell I, 1974) έ­ως 13 χρό­νια (Abdel Karim FW et al, 1983) με­τά την έ­ναρ­ξη και, α­κό­μα, πο­λύν και­ρό με­τά την δι­α­κο­πή (Al-varado CS et al, 1978), της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ : Η πνευ­μο­νο­το­ξι­κό­τη­τα της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης δεν έ­χει ει­δι­κές εκ­δη­λώ­σεις, γι΄αυ­τό και η δι­ά­γνω­σή της γί­νε­ται μό­νο με ι­στο­λο­γι­κή ε­πι­βε­βαί­ω­ση, με­τά τον α­πο­κλει­σμό άλ­λων αι­τί­ων.

Ο ρό­λος της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης στις πνευ­μο­νι­κές ε­πι­πλο­κές εί­ναι δύ­σκο­λο να προσ­δι­ο­ρι­σθεί, δε­δο­μέ­νου ό­τι η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη συ­νή­θως συν­δυ­ά­ζε­ται με άλ­λα φάρ­μα­κα (π.χ. βιν­κρι­στί­νη, με­θο­τρε­ξά­τη) ή α­κτι­νο­βό­λη­ση των πνευ­μό­νων. Ο πυ­ρε­τός μπο­ρεί να α­πο­δο­θεί σε ευ­και­ρια­κή λοί­μω­ξη ή προ­σβο­λή του πνεύ­μο­να στα πλαί­σια του βα­σι­κού νο­σή­μα­τος. 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ : Δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου και κορ­τι­κο­ει­δή. Τα κορ­τι­κο­ει­δή μπο­ρεί να ε­πι­τα­χύ­νουν την βελ­τί­ω­ση, αλ­λά δεν ε­πη­ρε­ά­ζουν την θνη­τό­τη­τα.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ : Εί­ναι πτω­χή. Στο 60% πε­ρί­που οι πνευ­μο­νι­κές ε­πι­πλο­κές υ­πο­χω­ρούν, ε­νώ, στο 50%, κα­τα­λή­γουν κα­κώς.

3.9.5   ΑΠΟ ΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Καρ­δι­ο­το­ξι­κό­τη­τα : Ε­χει α­να­φερ­θεί σε α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νους με με­γά­λες δό­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (120-270 mg/kg) σε δι­ά­στη­μα με­ρι­κών η­με­ρών, συ­νή­θως σε συν­δυα­σμό με άλ­λα αν­τι­νε­ο­πλα­σμα­τι­κά φάρ­μα­κα, και σε λή­πτες μο­σχευ­μά­των (Colvin M and Santos G, 1970; Sa-ntos GW et al, 1971).

Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη μπο­ρεί να προ­κα­λέ­σει σο­βα­ρή, ε­νί­ο­τε θα­να­τη­φό­ρα, συμ­φο­ρη­τι­κή καρ­δια­κή α­νε­πάρ­κεια με­ρι­κές η­μέ­ρες με­τά την 1η δό­ση της. Στις πε­ρι­πτώ­σεις αυ­τές, ι­στο­πα­θο­λο­γι­κά έ­χει πα­ρα­τη­ρη­θεί αι­μορ­ρα­γι­κή πε­ρι­καρ­δί­τι­δα με δι­ά­τα­ση των καρ­δια­κών κοι­λο­τή­των, στι­κτή δι­α­τοι­χω­μα­τι­κή νέ­κρω­ση, αλ­λοι­ώ­σεις των μι­κρών στεφανιαίων αγ­γεί­ων, δι­ά­με­ση αι­μορ­ραγί­α και οί­δη­μα (Slavin RE et al, 1975).

Αι­μο­πε­ρι­κάρ­διο, δευ­τε­ρο­πα­θώς σε αι­μορ­ρα­γι­κή μυ­ο­καρ­δί­τι­δα και μυ­ο­καρ­δια­κή νέ­κρω­ση.

Πε­ρι­καρ­δί­τι­δα (μη σχε­τι­ζό­με­νη με αι­μο­πε­ρι­κάρ­διο).

Πα­ρο­δι­κή μεί­ω­ση της η­λε­κτρο­καρ­δι­ο­γρα­φι­κής τά­σης και μεγαλοκαρδία, σε α­σθε­νείς που ε­πέ­ζη­σαν με­τά α­πό την λή­ψη με­γά­λων δό­σε­ων κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης. Πα­ρό­μοι­α φαι­νό­με­να έ­χουν πα­ρα­τη­ρη­θεί και σε πει­ρα­μα­τό­ζω­α, πι­θα­νώς λό­γω ά­με­σης καρδιοτο­ξι­κής δρά­σης (Her-man EH et al, 1972; O' Connel TX et al, 1974; Friedman OM et al, 1979).

3.9.6   ΑΠΟ ΤΟ ΔΕΡΜΑ-ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥΣ 

Α­λω­πε­κί­α : Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, χο­ρη­γού­με­νη σε με­γά­λες δό­σεις ενδοφλεβίως ή per os, συ­νο­δεύ­ε­ται συ­χνά α­πό α­λω­πε­κί­α, σο­βα­ρή στο 1/3 των πε­ρι­πτώ­σε­ων (Kovarsky J, 1983). Μι­κρού βαθ­μού τρι­χό­πτω­ση μπο­ρεί να εμφανίσουν ακόμα και ασθενείς θεραπευόμενοι μα­κρο­χρό­νια με μι­κρές δό­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (Friedman OM et al, 1979). Οι τρί­χες α­πο­πί­πτουν μα­ζι­κά στη φά­ση της α­νά­πτυ­ξης. Πάν­τως, οι ρί­ζες τους πα­ρα­μέ­νουν ά­θι­κτες και η τρι­χο­φυί­α συ­νή­θως α­πο­κα­θί­στα­ται με­τά την δι­α­κο­πή και, ε­νί­ο­τε, α­κό­μα και πα­ρά την συ­νέ­χι­ση, της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης, γι' αυ­τό και η α­λω­πε­κί­α δεν εί­ναι συ­νή­θως λό­γος δι­α­κο­πής της.

Αυ­ξη­μέ­νη ευ­αι­σθη­σί­α σε μυ­κη­τι­α­σι­κές δερ­μα­τι­κές λοι­μώ­ξεις

Ε­ξαν­θή­μα­τα (Lakin JD and Cahill RA, 1976)

Στο­μα­τί­τι­δα/στο­μα­τι­κά έλ­κη (Bailin PL, 1982)

Μέ­λαι­να χρώ­ση ο­νύ­χων και δέρ­μα­τος (Shah PC et al, 1978), η ο­ποί­α α­να­στρέ­φε­ται με την δι­α­κο­πή της θε­ρα­πεί­ας

Σύν­δρο­μο Stevens-Johnson (Assier-Bonnet H et al, 1996)

Δερ­μα­τι­κή αγ­γει­ί­τι­δα (κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os) (Green RM et al, 1989)

3.9.7   ΑΠΟ ΤΟ ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

  • Προ­ο­δευ­τι­κή πο­λυ­ε­στια­κή λευ­κο­εγ­κε­φα­λο­πά­θεια (Morgenstern LB and Pardo C, 1995).

3.9.8   ΚΑΚΟΗΘΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

3.9.8.1   ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗ PER OS

Κα­κο­ή­θη νο­σή­μα­τα α­να­πτύσ­σει το 25% γε­νι­κά των α­σθε­νών που θε­ρα­πεύον­ται μα­κρο­χρό­νια με μι­κρές δό­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης per os (Baltus JAM et al, 1983; Escalante A et al, 1989; Lupera H et al, 1990). Οι λή­πτες μο­σχευ­μά­των εμ­φα­νί­ζουν 60πλάσια αύ­ξη­ση της συ­χνό­τη­τας κα­κο­ή­θων νο­ση­μά­των, κυ­ρί­ως μη-Hodgkin λεμ­φώ­μα­τος, καρ­κι­νώ­μα­τος του δέρ­μα­τος α­πό ε­πι­θη­λια­κά κύτ­τα­ρα και με­σεγ­χυ­μα­τι­κών όγ­κων.

Μι­κρό­τε­ρη αύ­ξη­ση της συ­χνό­τη­τας μη-Hodgkin λεμ­φώ­μα­τος εμ­φα­νί­ζουν οι α­σθε­νείς που θε­ρα­πεύ­ον­ται με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη για άλ­λες κα­τα­στά­σεις (πε­ρι­λαμ­βα­νο­μέ­νης της ΡΑ). Οι α­σθε­νείς με ΡΑ έ­χουν αυ­ξη­μέ­νο κίν­δυ­νο α­νά­πτυ­ξης ι­δι­αί­τε­ρα καρ­κι­νώ­μα­τος της ου­ρο­δό­χου κύ­στης, του δέρ­μα­τος και του αι­μο­ποι­η­τι­κού, α­κό­μα και 17 χρό­νια με­τά την δι­α­κο­πή της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (Baltus JA et al, 1983; Radis CD et al, 1995).

3.9.8.2   ΕΦ ΩΣΕΙΣ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗΣ

Σε α­σθε­νείς με ρευ­μα­τι­κά νο­σή­μα­τα σπά­νια σχε­τί­ζον­ται με κα­κο­ή­θη νο­σή­μα­τα (Gibbons RB and Westerman E, 1988; McCune WJ and Fox D, 1989). Πάν­τως, η πι­θα­νό­τη­τα ό­ψι­μης α­νά­πτυ­ξης νε­ο­πλα­σι­ών πρέ­πει να λαμ­βά­νε­ται σο­βα­ρά υ­πό­ψη σε νε­ό­τε­ρους α­σθε­νείς προ­γραμ­μα­τι­ζό­με­νους για θε­ρα­πεί­α με ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης.

3.9.8.2.1   ΚΑΚΟΗΘΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Α)   ΚΑΚΟΗΘΗ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ

  • Καρ­κί­νω­μα νε­φρού (Odeh M, 1996).
  • Καρ­κί­νω­μα ου­ρο­δό­χου κύ­στης : Εί­ναι ό­ψι­μη ε­πι­πλο­κή της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης, τό­σο σε πά­σχον­τες α­πό νε­ο­πλα­σμα­τι­κά νο­σή­μα­τα (Fairchild WV et al, 1979), ό­σο και νο­σή­μα­τα του συν­δε­τι­κού ι­στού (Alivizatos G et al, 1991).

ΤΥΠΟΙ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΩΝ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΟΙ ΜΕ ΤΗΝ ΚΥΚΛΟΦΩ­ΣΦΑΜΙ­ΔΗ

  • Με­τα­βα­τι­κά (ο συ­χνό­τε­ρος τύ­πος)
  • Α­πό πλα­κώ­δες ε­πι­θή­λιο (Stein JP et al, 1993)
  • Α­τρα­κτο­κυτ­τα­ρι­κά (Chasko SB et al, 1980)
  • Λει­ο­μυ­ο­σάρ­κω­μα (Thrasher JB et al, 1990)

Τα νε­ο­πλά­σμα­τα του ου­ρο­ποι­η­τι­κού τα συν­δε­ό­με­να με την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη α­πο­δί­δον­ται στην α­πο­βαλ­λό­με­νη α­πό τα ού­ρα α­κρο­λεΐνη, αλ­λά και σε άλ­λους με­τα­βο­λί­τες, οι ο­ποί­οι, με­τα­τρε­πό­με­νοι μέ­σα στα με­τα­βα­τι­κά ε­πι­θη­λια­κά κύτ­τα­ρα της ου­ρο­δό­χου κύ­στης, μπο­ρεί να α­πο­κτή­σουν καρ­κι­νο­γό­νες ι­δι­ό­τη­τες. Ό­πως και η ί­νω­ση, τα καρ­κι­νώ­μα­τα της ου­ρο­δό­χου κύ­στης α­πό την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη μπο­ρεί να σχε­τί­ζον­ται με προ­η­γη­θεί­σα κυ­στί­τι­δα α­πό την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη (Plotz PH et al, 1979).

Η δι­ά­γνω­ση εί­ναι δύ­σκο­λη, ό­ταν ο βλεν­νο­γό­νος της κύ­στης εί­ναι οι­δη­μα­τώ­δης ή νε­κρω­μέ­νος α­πό την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη και η ι­στο­λο­γι­κή ε­ξέ­τα­ση των ού­ρων ή του βλεν­νο­γό­νου της κύ­στης δεί­χνει κυτ­τα­ρι­κή α­τυ­πί­α, α­κό­μα και χω­ρίς να υ­πάρ­χει νε­ό­πλα­σμα (Worth PHL, 1971).

Β)   ΣΑΡΚΩΜΑΤΑ :

  • Δι­κτυ­ο­κυτ­τα­ρι­κό σάρ­κω­μα (Tannenbaum H and Schur PH, 1974)
  • Νε­φρι­κό α­νο­σο­βλα­στι­κό σάρ­κω­μα (Sant GR et al, 1983)
  • Σάρ­κω­μα Kaposi (Erban SB and Sokas RK, 1988)

Γ)   ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ :

  • Εν­δεγ­κε­φα­λι­κό λέμ­φω­μα (Cras P et al, 1989)
  • Δι­ά­χυ­το ι­στι­ο­κυτ­τα­ρι­κό λέμ­φω­μα (Ambrus JL Jr and Fauci AS, 1984)

Δ)   ΛΕΥΧΑΙΜΙΑ

Έ­χει α­να­φερ­θεί σε α­σθε­νείς με κα­κο­ή­θη ή ρευ­μα­τι­κά νο­σή­μα­τα (Wheeler GE, 1981; Escalante A et al, 1989).

ΤΥΠΟΙ ΛΕΥΧΑΙΜΙΑΣ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΟΙ ΜΕ ΤΗΝ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗ

  • Ο­ξεί­α λευ­χαι­μί­α (Seidenfeld AM et al; 1984)
  • Ο­ξεί­α μη-λεμ­φο­κυτ­τα­ρι­κή (Gibbons RB and Westerman E, 1988)
  • Κοκ­κι­ο­κυτ­τα­ρι­κή
  • Ο­ξεί­α μυ­ε­λο­κυτ­τα­ρι­κή (Escalante A et al, 1989)
  • Ο­ξεί­α μυ­ε­λο­γε­νής (Kapadia SB and Kaplan SS, 1978) 
  • Ο­ξεί­α ή υ­πο­ξεί­α μυ­ε­λο­μο­νο­κυτ­τα­ρι­κή (Hochberg MC and Shulman LE, 1978)
  • Ο­ξεί­α μυ­ε­λο­βλα­στι­κή (Ohyashiki K et al, 1986)

Ε)   ΑΛΛΑ ΚΑΚΟΗΘΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

  • Μυ­ε­λο­δυ­σπλα­στι­κό σύν­δρο­μο
  • Α­τυ­πί­α των κυτ­τά­ρων του τρα­χή­λου της μή­τρας
  • Δο­σο­ε­ξαρ­τώ­με­νη αύ­ξη­ση σω­μα­τι­κών με­ταλ­λά­ξε­ων

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΚΑΚΟΗΘΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΩΝ ΜΕ ΤΗΝ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗ

Δό­ση φαρ­μά­κου : Ο κίν­δυ­νος α­νά­πτυ­ξης κα­κο­ή­θους νο­σή­μα­τος εί­ναι α­νά­λο­γος με την διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας και την α­θροι­στι­κή δό­ση της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (Baker GL et al, 1987). Σε δό­σεις >30 gr αυ­ξά­νε­ται ση­μαν­τι­κά, ε­νώ σε δό­σεις £ 10 gr, εί­ναι σχε­τι­κά χα­μη­λός. Στους καρ­κι­νο­πα­θείς, η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, χο­ρη­γού­με­νη με­μο­νω­μέ­να, αλ­λ' ό­χι σε πο­λύ με­γά­λες α­θροι­στι­κές δό­σεις, έ­χει πι­θα­νώς μι­κρή λευ­χαι­μο­γό­νο δρά­ση (Greene MH et al, 1986).

Ε­ξα­σθέ­νη­ση της α­νο­σί­ας του ξε­νι­στή.

Κά­πνι­σμα.

3.9.9   ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, ό­πως ό­λα τα κυτ­τα­ρο­το­ξι­κά, συν­δέ­ε­ται συ­χνά με λοι­μώ­ξεις, ι­δι­αί­τε­ρα ευ­και­ρια­κές (Cronin ME et al, 1989). Μεί­ζο­νες λοι­μώ­ξεις (κυ­ρί­ως ση­ψαι­μί­α) εί­ναι α­συ­νή­θι­στες, αλ­λά ε­νί­ο­τε σο­βα­ρές. Οι ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης ε­πι­πλέ­κον­ται σπά­νια με λοι­μώ­ξεις, αλ­λά ε­νί­ο­τε θα­να­τη­φό­ρες (Katt­winkel N et al, 1991; Garcia-Porrua C et al, 1998).

ΣΥΧΝΟΤΕΡΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΤΗΝ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗ

  • Έρ­πη­τας ζω­στή­ρας (Cupps TR et al, 1980)
  • Λοι­μώ­ξεις α­πό στα­φυ­λό­κοκ­κο, Gram (-) βα­κτη­ρί­δια, Candida
  • Πνευ­μο­νί­τι­δα α­πό Pneumocystis carinii (Huynh-Do U et al, 1995) ή κυτ­τα­ρο­με­γα­λο­ϊ­ό (Garcia-Por­rua C et al, 1998)
  • Α­σπερ­γίλ­λω­ση (Kattwinkel N et al, 1991)
  • Βρογ­χο­πνευ­μο­νί­τι­δα και βα­κτη­ρι­δια­κή μη­νιγ­γί­τι­δα (Braun MG et al, 1992)

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΩΝ ΜΕ ΤΗΝ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑ­ΜΙΔΗ

Θε­ρα­πεί­α με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os και με­γά­λες δό­σεις πρεδ­νι­ζό­νης (Sen RP et al, 1991). Σε α­σθε­νείς με ΣΕΛ θε­ρα­πευ­ό­με­νους με ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης, η προ­σθή­κη 25 mg πρεδ­νι­ζό­νης η­με­ρη­σί­ως μπο­ρεί να αυ­ξή­σει τον κίν­δυ­νο των λοι­μώ­ξε­ων σε συ­χνό­τη­τα πα­ρό­μοι­α με την πα­ρα­τη­ρού­με­νη σε α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νους με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os και με­γα­λύ­τε­ρες δό­σεις πρεδ­νι­ζό­νης (Bradley JD et al, 1989; Hoffman GS et al, 1989).

Κα­τ' άλ­λους, οι α­σθε­νείς με ΣΕΛ που θε­ρα­πεύ­ον­ται με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os σε συν­δυα­σμό με πρεδ­νι­ζό­νη δεν έ­χουν ση­μαν­τι­κή αύ­ξη­ση της συ­χνό­τη­τας των λοι­μώ­ξε­ων, σε σύγ­κρι­ση με αυ­τούς που θε­ρα­πεύ­ον­ται μό­νο με πρεδ­νι­ζό­νη (Austin HA 3rd et al, 1986).

Λευ­κο­πε­νί­α, κα­τα­στο­λή της σύν­θε­σης αν­τι­σω­μά­των και με­τα­βο­λή της κυτ­τα­ρι­κής α­νο­σο­λο­γι­κής λει­τουρ­γί­ας α­πό την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη. Η μεί­ω­ση των Τ-λεμ­φο­κυτ­τά­ρων έ­χει συ­σχε­τι­σθεί με αυ­ξη­μέ­νη τά­ση α­νά­πτυ­ξης ι­ο­γε­νών λοι­μώ­ξε­ων, ό­πως ο έρ­πη­τας ζω­στή­ρας.

Η­λι­κί­α α­σθε­νούς : Οι λοι­μώ­ξεις φαί­νε­ται ό­τι εί­ναι πο­λύ συ­χνό­τε­ρες σε α­σθε­νείς, η­λι­κί­ας >60 ε­τών, ι­δι­αί­τε­ρα άν­δρες (Bradley JD et al, 1989; Omdal R et al, 1993).

Κα­τ' άλ­λους, η πι­θα­νό­τη­τα λοί­μω­ξης α­πό την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη εί­ναι αυ­ξη­μέ­νη σε α­σθε­νείς νε­ό­τε­ρης η­λι­κί­ας (Lehman TJA et al, 1989; McEnery PT et al, 1989).

Ε­λάτ­τω­ση της σχέ­σης CD4/CD8 των πε­ρι­φε­ρι­κών λεμ­φο­κυτ­τά­ρων, σε α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νους με ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης.

3.9.10   ΑΠΟ ΤΟ ΗΠΑΡ

Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, αν και ε­νερ­γο­ποι­εί­ται πρω­το­πα­θώς στο ή­παρ, σπά­νια προ­κα­λεί η­πα­τι­κή βλά­βη (Snyder LS et al, 1993; Du LT et al, 1994).

3.9.11   ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ

Οι αλ­κυ­λι­ω­τι­κοί πα­ρά­γον­τες εί­ναι οι συ­χνό­τε­ρα συν­δε­ό­με­νοι με στεί­ρω­ση α­πό τους χη­μει­ο­θε­ρα­πευ­τι­κούς πα­ρά­γον­τες (Fairley RF et al, 1972).

Στους α­ρου­ραί­ους, η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη προ­κα­λεί στεί­ρω­ση και στα δύ­ο φύ­λα. Στα θή­λε­α, η στεί­ρω­ση μπο­ρεί να α­να­στρα­φεί εν μέ­ρει με την ταυ­τό­χρο­νη χο­ρή­γη­ση λε­υ­προ­λί­δης, ε­νός α­γω­νι­στή της LH (Ataya K and Ramahi-Ataya A, 1993).

Στον άν­θρω­πο, η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, χο­ρη­γού­με­νη εί­τε per os, εί­τε σε ΕΦ ώ­σεις, προ­κα­λεί στεί­ρω­ση τό­σο στους άρ­ρε­νες, ό­σο και τις θή­λεις.

3.9.11.1   ΣΤΕΙΡΟΤΗΤΑ ΣΕ ΑΡΡΕΝΕΣ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, χο­ρη­γού­με­νη μα­κρο­χρό­νια, μπο­ρεί να προ­κα­λέ­σει βλά­βη του βλα­στι­κού ε­πι­θη­λί­ου και των σπερ­μα­τι­κών σω­λη­να­ρί­ων, ο­δη­γών­τας σε ο­λι­γο- ή α­ζω­ο-σπερ­μί­α σ' ό­λους σχε­δόν τους άρ­ρε­νες, και ε­νί­ο­τε α­πώ­λεια της λίμ­πιν­το λό­γω α­νε­πάρ­κειας των όρ­χε­ων (Kumar R et al, 1972). Η στει­ρό­τη­τα α­πό την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη στους άρ­ρε­νες εί­ναι πι­θα­νώς συ­χνό­τε­ρη α­π' ό, τι στις θή­λεις, ι­δι­αί­τε­ρα σε νε­ό­τε­ρα ά­το­μα και παι­διά.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ : Η ο­λι­γο­σπερ­μί­α εμ­φα­νί­ζε­ται με­τά α­πό 2 μή­νες θε­ρα­πεί­ας με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη σε δό­σεις 1-2 mg/kg/24ωρο. Α­ζω­ο­σπερ­μί­α συ­νή­θως δεν πα­ρα­τη­ρεί­ται ό­ταν η συ­νο­λι­κή δό­ση της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης α­νέρ­χε­ται σε 6-10 gr, αλ­λά μπο­ρεί να εμ­φα­νι­σθεί με­τά α­πό 3 ε­βδο­μά­δες θε­ρα­πεί­ας με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη σε δό­σεις 50-100 mg/24ωρο και να ε­πι­μεί­νει 3-19 μή­νες με­τά την δι­α­κο­πή της (Fairley KF et al, 1972).

Άν­δρες που θε­ρα­πεύ­θη­καν με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη σε δό­ση 2-5 mg/24ωρο λι­γό­τε­ρο α­πό 2 μή­νες εί­χαν φυ­σι­ο­λο­γι­κό α­ριθ­μό σπερ­μα­το­ζω­α­ρί­ων 6-10 χρό­νια με­τά το πέ­ρας της θε­ρα­πεί­ας, ε­νώ άλ­λοι που πή­ραν κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη ε­πί 89-489 η­μέ­ρες, έ­γι­ναν α­ζω­ο­σπερ­μι­κοί (Etteldorf JN et al, 1976).

ΕΚΒΑΣΗ : Η α­πο­κα­τά­στα­ση της σπερ­μα­το­γέ­νε­σης εί­ναι α­πρό­βλε­πτη και πι­θα­νώς συν­δέ­ε­ται με την συ­νο­λι­κή δό­ση της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης και το χρο­νι­κό δι­ά­στη­μα που έ­χει δι­αρ­ρεύ­σει με­τά την δι­α­κο­πή της. Οι άν­δρες με προ­σω­ρι­νή α­ζω­ο­σπερ­μί­α α­πό την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη μπο­ρούν να α­πο­κτή­σουν φυ­σι­ο­λο­γι­κά παι­διά (Blake DA et al, 1976).

3.9.11.2   ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΩΟΘΗΚΩΝ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Α­νε­πάρ­κεια των ω­ο­θη­κών α­να­πτύσ­σει το 70% πε­ρί­που των γυ­ναι­κών που θε­ρα­πεύ­ε­ται με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os (Austin HA et al, 1986; Balow JE et al, 1987) και, λι­γό­τε­ρο συ­χνά, με ΕΦ ώ­σεις (Austin HA 3rd, 1986).

Η α­μη­νόρ­ροι­α εμ­φα­νί­ζε­ται 1-33 μή­νες με­τά την έ­ναρ­ξη της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης, με­τά α­πό 4 μή­νες σε γυ­ναί­κες η­λι­κί­ας με­γα­λύ­τε­ρης των 35 ε­τών και έ­ως 33 μή­νες, σε νε­ό­τε­ρες. Με­τά την δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου, η έμ­μη­νη ρύ­ση μπο­ρεί να α­πο­κα­τα­στα­θεί (Warne GN et al, 1973).

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΤΕΙΡΟΤΗΤΑΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗ :

  • Η­λι­κί­α ≥ 31 ε­τών
  • Μα­κρο­χρό­νια θε­ρα­πεί­α (>15 ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης 500-1.000 mg/m2)
  • Α­θροι­στι­κή δό­ση >10 gr
  • Α­ριθ­μός ΕΦ ώ­σε­ων κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (<7)

Η­λι­κί­α α­σθε­νούς : Α­νε­πάρ­κεια των ω­ο­θη­κών α­να­πτύσ­σει το 50% πε­ρί­που ό­λων των γυ­ναι­κών ο­ποι­ασ­δή­πο­τε η­λι­κί­ας και μέ­χρι 100% ά­νω των 30 ε­τών που θε­ρα­πεύ­ον­ται με ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης. Ο κίν­δυ­νος αυ­τός εί­ναι ί­σως πο­λύ μι­κρό­τε­ρος σε γυ­ναί­κες νε­ό­τε­ρης η­λι­κί­ας. Κατ΄άλ­λους, οι ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης, σε μι­κρές δό­σεις, εί­ναι σχε­τι­κά α­σφα­λείς στη γο­να­δι­κή λει­τουρ­γί­α γυ­ναι­κών η­λι­κί­ας <40 ε­τών (Langevitz P et al, 1992).

Α­θροι­στι­κή δό­ση κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης : Η α­νε­πάρ­κεια των ω­ο­θη­κών α­πό την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη σχε­τί­ζε­ται με με­γα­λύ­τε­ρη η­λι­κί­α στην έ­ναρ­ξη της α­γω­γής και με­γά­λη α­θροι­στι­κή δό­ση κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (Wang CL et al, 1995). Σε γυ­ναί­κες με καρ­κί­νο του μα­στού η­λι­κί­ας 20, 30 και 40 ε­τών, η δό­ση της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης η α­παι­τού­με­νη για την πρό­κλη­ση α­μη­νόρ­ροι­ας α­νέρ­χε­ται, κα­τά μέ­σον ό­ρο, σε 20.4, 9.3 και 5.2 gr, αν­τί­στοι­χα (Koyama H et al, 1977). Γυ­ναί­κες με νε­φρι­κό ΣΕΛ η­λι­κί­ας <40 ε­τών που πή­ραν συ­νο­λι­κά <10 gr κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης δεν εμ­φά­νι­σαν α­νε­πάρ­κεια των ω­ο­θη­κών (Langevitz P et al, 1992).

Σε με­γα­λύ­τε­ρες γυ­ναί­κες, η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη μπο­ρεί να ε­πι­τα­χύ­νει την έ­ναρ­ξη της εμ­μη­νό­παυ­σης, ε­νώ οι νε­ό­τε­ρες μπο­ρούν να α­νε­χθούν με­γα­λύ­τε­ρες α­θροι­στι­κές δό­σεις πριν α­πο­κτή­σουν α­νε­πα­νόρ­θω­τη α­νε­πάρ­κεια των ω­ο­θη­κών (Schilsky RL et al, 1980).

Α­ριθ­μός ΕΦ ώ­σε­ων : Οι α­σθε­νείς με νε­φρι­κό λύ­κο που δέ­χον­ται λι­γό­τε­ρες α­ριθ­μη­τι­κά ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (π.χ. 7) ε­πι­πλέ­κον­ται λι­γό­τε­ρο συ­χνά α­πό α­νε­πάρ­κεια των ω­ο­θη­κών α­πό αυ­τές που δέ­χον­ται πε­ρισ­σό­τε­ρες (π.χ. 15), αν και έ­χουν πο­λύ συ­χνό­τε­ρα υ­πο­τρο­πές της νό­σου (Boumpas DT et al, 1991; Boumpas DT et al, 1993).

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ :

  • Κα­τα­στρο­φή του βλα­στι­κού ε­πι­θη­λί­ου των σπερ­μα­τι­κών σω­λη­να­ρί­ων, με σχε­τι­κή ε­πι­βί­ω­ση των κυτ­τά­ρων του Leydig και του Sertoli, στους άν­δρες. Αλ­λο­τε δι­α­τα­ράσ­σε­ται η λει­τουρ­γί­α των κυτ­τά­ρων του Leydig, με­ρι­κές φο­ρές μα­κρο­χρό­νια (Fairley RF et al, 1972; Kumar R et al, 1972).
  • Ι­νω­ση των ω­ο­θη­κών και κα­τα­στρο­φή των ω­ο­θυ­λα­κί­ων, στις γυ­ναί­κες (Miller JJ III et al, 1971).

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ :

Στους άν­δρες : 

  • Αύ­ξη­ση ω­ο­θυ­λα­κί­νης, σε άρ­ρε­νες με­τε­φη­βι­κής η­λι­κί­ας
  • Αύ­ξη­ση FSH και προ­λα­κτί­νης, λό­γω κα­τα­στρο­φής των σπερ­μο­κυτ­τά­ρων

Στις γυ­ναί­κες :

  • Ε­λάτ­τω­ση 17β-οι­στρα­δι­ό­λης και προ­γε­στε­ρό­νης
  • Αύ­ξη­ση FSH και LH
  • Ο­ρια­κή αύ­ξη­ση προ­λα­κτί­νης

ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΩΟΘΗΚΩΝ :

  • Ε­λάτ­τω­ση των ε­πι­πέ­δων των οι­στρο­γό­νων στον ο­ρό και τα ού­ρα
  • Αύ­ξη­ση της νε­φρι­κής α­πο­βο­λής των γο­να­δο­τρο­πι­νών
  • Α­δυ­να­μί­α ω­ρί­μαν­σης των ω­ο­θυ­λα­κί­ων
  • Πλή­ρης έλ­λει­ψη πα­ρα­γω­γής ω­α­ρί­ων
  • Ι­νω­ση των ω­ο­θυ­λα­κί­ων

Οι εκ­δη­λώ­σεις αυ­τές έ­χουν α­να­φερ­θεί στο 50% των προ­εμ­μη­νο­παυ­σια­κών γυ­ναι­κών που έ­παιρ­ναν 40-120 mg κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης ημερησίως ε­πί 18, κα­τά μέ­σον ό­ρο, μή­νες (Uldall PR et al, 1972; Warne GL et al, 1973). Μό­νο 10% των ερ­γα­στη­ρια­κών τι­μών ε­πέ­στρε­ψαν στο φυ­σι­ο­λο­γι­κό έ­να χρό­νο με­τά την δι­α­κο­πή της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης.

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ : Οι γυ­ναί­κες α­να­πα­ρα­γω­γι­κής η­λι­κί­ας που θε­ρα­πεύ­ον­ται με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη πρέ­πει να παίρ­νουν ε­παρ­κή αν­τι­συλ­λη­πτι­κά μέ­τρα στη διά­ρκεια και με­ρι­κούς μή­νες με­τά την δι­α­κο­πή της θε­ρα­πεί­ας (Kirshon B et al, 1988; Gilchrist DM and Friedman JM, 1989).

ΜΕΤΡΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΗΣ ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑΣ ΤΗΣ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗΣ ΣΤΙΣ ΩΟΘΗΚΕΣ

  • Χο­ρή­γη­ση του φαρ­μά­κου στη διά­ρκεια της έμ­μη­νης ρύ­σης, πριν α­πό την ε­πι­λο­γή ε­νος κυ­ρί­αρ­χου ω­ο­θυ­λα­κί­ου
  • Αν­τι­συλ­λη­πτι­κά, για την πρό­λη­ψη της ω­ορ­ρη­ξί­ας. Σε α­σθε­νείς με νό­σο Hodgkin, τα αν­τι­συλ­λη­πι­κά per os μπο­ρεί να προ­φυ­λάσ­σουν α­πό την α­νε­πάρ­κεια των ω­ο­θη­κών που προ­κα­λεί η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη (Chapman RM et al, 1981).

3.10   ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΩΝ ΩΣΕΩΝ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗΣ

Προ­έρ­χον­ται α­πό αυ­τή κα­θαυ­τή την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη ή α­πό το ταυ­τό­χρο­να χο­ρη­γού­με­νο για την ε­ξου­δε­τέ­ρω­ση της το­ξι­κό­τη­τας στην ου­ρο­δό­χο κύ­στη, MESNA.

3.10.1   ΑΠΟ ΤΟ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

  • Ναυ­τί­α
  • Ε­με­τοι
  • Δι­άρ­ροι­α

3.10.2   ΑΠΟ ΤΟ ΑΙΜΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

  • Λεμ­φο­πε­νί­α
  • Ου­δε­τε­ρο­πε­νί­α
  • Κοκ­κι­ο­κυτ­τα­ρο­πε­νί­α
  • Θρομ­βο­πε­νί­α

3.10.3   ΑΠΟ ΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

  • Καρ­δια­κή α­νε­πάρ­κεια
  • Μυ­ο­καρ­δι­ο­πά­θεια (Manthorpe R and Svensson O, 1996)
  • Πα­ρο­δι­κή ι­σχαι­μί­α του μυ­ο­καρ­δί­ου (Stefenelli T et al, 1988)
  • Μυ­ε­λι­κή κα­τα­στο­λή και μυ­ο­καρ­δί­τι­δα ή πε­ρι­καρ­δί­τι­δα (σε δό­σεις έ­ως 7 gr/m2) (Slavin RE et al, 1975; Collins C et al, 1989; Gianni AM et al, 1990).

3.10.4   ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

Οι ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης ε­πι­πλέ­κον­ται με δευ­τε­ρο­πα­θείς λοι­μώ­ξεις, σε με­γα­λύ­τε­ρη συ­χνό­τη­τα σε α­σθε­νείς με ΣΕΛ, ι­δι­αί­τε­ρα θε­ρα­πευ­ό­με­νους ταυ­τό­χρο­να με >25 mg πρεδ­νι­ζό­νης η­με­ρη­σί­ως. Η συ­χνό­τη­τά τους εί­ναι μι­κρό­τε­ρη σε α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νους με μι­κρές δό­σεις.

Ο κίν­δυ­νος σο­βα­ρών λοι­μώ­ξε­ων σε α­σθε­νείς με ΣΕΛ ε­πη­ρε­ά­ζε­ται α­πό την συμ­με­το­χή της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης στο θε­ρα­πευ­τι­κό σχή­μα. Η πι­θα­νό­τη­τα λοί­μω­ξης στην πε­ρί­πτω­ση αυ­τή ε­παυ­ξά­νε­ται α­πό την ε­λάτ­τω­ση του ο­λι­κού α­ριθ­μού των λευ­κών αι­μο­σφαι­ρί­ων <3.000/ml και α­πό την δι­α­δο­χι­κή εν­δο­φλέ­βια και per os θε­ρα­πεί­α με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη. Οι θα­να­τη­φό­ρες και ευ­και­ρια­κές λοι­μώ­ξεις στη διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη συν­δέ­ον­ται με το να­δίρ των λευ­κών αι­μο­σφαι­ρί­ων και την μέ­γι­στη δό­ση των κορ­τι­κο­ει­δών (Pryor BD et al, 1996).

3.10.5   ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ ΥΠΕΡΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ

  • Γε­νι­κευ­μέ­νη κνί­δω­ση (Legha SS and Hall S, 1978; Krutchik AN et al, 1978b), ε­νί­ο­τε σε συν­δυα­σμό με IgE αν­τι­σώ­μα­τα ει­δι­κά για την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη (Lakin DD and Kahill RA, 1976) ή πυ­ρε­τό (ο­φει­λό­με­νη στη φω­σφο­ρα­μί­δη της μου­στάρ­δας) (Kim HC et al, 1985)
  • Κυ­ά­νω­ση, συ­ριγ­μός, οί­δη­μα χει­λέ­ων, έν­το­νες ε­φι­δρώ­σεις, α­πά­θεια, υ­πό­τα­ση, πυ­ρε­τός (ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης + βιν­κρι­στί­νη) (Murti H and Horsman LR, 1979)
  • Γε­νι­κευ­μέ­νες ε­ξά­ψεις, βρογ­χό­σπα­σμος, υ­πό­τα­ση και τα­χυ­καρ­δί­α, ο­φει­λό­με­νη πι­θα­νώς στην κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη και την 4-υ­δρο­πε­ρο­ξυ­κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη (Knysak DJ et al, 1994)
  • Υ­πό­τα­ση, δι­ά­χυ­το ε­ρυ­θη­μα­τώ­δες ε­ξάν­θη­μα και α­να­πνευ­στι­κή α­να­κο­πή (Karchmer RK and Han­sen VL, 1977)
  • Α­να­φυ­λα­κτο­ει­δής αν­τί­δρα­ση με βρογ­χό­σπα­σμο (Salles G et al, 1991)
  • Ει­δι­κά IgE αν­τι­σώ­μα­τα, με θε­τι­κές ά­με­σες δο­κι­μα­σί­ες δερ­μα­τι­κών αν­τι­δρά­σε­ων στην κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, την 4-υ­δρο­ξυ­πε­ρο­ξυ­κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη και την φω­σφο­ρα­μί­δη της μου­στάρ­δας (Cromar BW et al, 1991).

3.10.6   ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΕΞ ΥΔΑΤΟΣ (water intoxication)

Έ­χει α­να­φερ­θεί κυ­ρί­ως με­τά α­πό ΕΦ ώ­σεις με­γά­λων (30-50 mg/kg) και, λι­γό­τε­ρο συ­χνά, μέ­τρι­ων (10-20 mg/kg) δό­σε­ων κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (Spital A and Ristow S, 1997).

Η αν­τι­δι­ου­ρη­τι­κή δρά­ση της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης αρ­χί­ζει με­τά α­πό 1 ώ­ρα, κο­ρυ­φώ­νε­ται σε 10-14 ώ­ρες και μπο­ρεί να δι­αρ­κέ­σει 1-2 η­μέ­ρες. Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη μει­ώ­νει την νε­φρι­κή α­πέκ­κρι­ση του ύ­δα­τος, γι' αυ­τό και η υ­πο­χρε­ω­τι­κή ε­νυ­δά­τω­ση για την πρό­λη­ψη της αι­μορ­ρα­γι­κής κυ­στί­τι­δας α­πό την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη μπο­ρεί να ο­δη­γή­σει σε κα­τα­κρά­τη­ση ύ­δα­τος και σο­βα­ρή υ­πο­να­τρι­αι­μί­α.

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ : Ο μη­χα­νι­σμός της μεί­ω­σης της νε­φρι­κής α­πέκ­κρι­σης του ύ­δα­τος α­πό την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη δεν εί­ναι γνω­στός. Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη ή οι με­τα­βο­λί­τες της αυ­ξά­νουν πι­θα­νώς την νε­φρι­κή ευ­αι­σθη­σί­α στην ADH ή την δι­α­πε­ρα­τό­τη­τα του ύ­δα­τος μέ­σω των α­θροι­στι­κών σω­λη­να­ρί­ων (Bode U et al, 1980a).

ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ : Συμ­πύ­κνω­ση ού­ρων με με­γά­λη πε­ρι­ε­κτι­κό­τη­τα σε η­λε­κτρο­λύ­τες, εγ­κε­φα­λι­κό οί­δη­μα που ο­δη­γεί σε ναυ­τί­α, κε­φα­λαλ­γί­α, δι­α­τα­ρα­χές της δι­α­νο­η­τι­κής κα­τά­στα­σης και σπα­σμούς και μπο­ρεί να προ­κα­λέ­σει μό­νι­μες νευ­ρο­λο­γι­κές βλά­βες και θά­να­το.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ :

  • Υ­πέρ­το­νο δι­ά­λυ­μα (3%) χλω­ρι­ού­χου να­τρί­ου
  • Πε­ρι­ο­ρι­σμός ε­νυ­δά­τω­σης
  • Προσ­δι­ο­ρι­σμός η­λε­κτρο­λυ­τών ο­ρού κά­θε 1-2 ώ­ρες

Με­τά την δι­όρ­θω­ση της υ­πο­να­τρι­αι­μί­ας, το υ­πέρ­το­νο δι­ά­λυ­μα δι­α­κό­πτε­ται και η ε­νυ­δά­τω­ση συ­νε­χί­ζε­ται να πε­ρι­ο­ρί­ζε­ται μέ­χρις ό­του η δι­ού­ρη­ση α­πο­κα­τα­στα­θεί στο φυ­σι­ο­λο­γι­κό.

ΜΕΤΡΑ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΤΟΞΙΚΩΣΗΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗ :

  • Έγ­χυ­ση ι­σό­το­νων δι­α­λυ­μά­των (π. χ. φυ­σι­ο­λο­γι­κού ο­ρού), αν­τί υ­πέρ­το­νου, για την πρό­κλη­ση δι­ού­ρη­σης
  • Χλω­ρι­ού­χο νά­τριο, 5-6 gr (α­πό δι­αι­τη­τι­κές πη­γές ή/και δι­σκί­α χλω­ρι­ού­χου να­τρί­ου) για κά­θε λί­τρο προσ­λαμ­βα­νό­με­νου per os ύ­δα­τος
  • Φου­ρο­σε­μί­δη σε συ­νε­χή εν­δο­φλέ­βια έγ­χυ­ση ή per os σε δό­ση 20-40 mg : Μει­ώ­νει τον κίν­δυ­νο το­ξί­κω­σης α­πό ύ­δωρ ε­λατ­τώ­νον­τας την συμ­πυ­κνω­τι­κή ι­κα­νό­τη­τα των ού­ρων και προ­κα­λών­τας πο­λυ­ου­ρί­α
  • MESNA : Πε­ρι­ο­ρί­ζει τον όγ­κο των ού­ρων και ε­πο­μέ­νως την πρόσ­λη­ψη των υ­γρών.

3.10.7   ΑΛΛΕΣ

  • Το­ξι­κό­τη­τα στις γο­νά­δες, πο­λύ λι­γό­τε­ρο ό­μως συ­χνά α­πό την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os (Ha-ubitz M et al, 1998b)
  • Υ­πο­γαμ­μα­σφαι­ρι­ναι­μί­α (Tsokos GC et al, 1986; Lehman TJA et al, 1989)
  • Αι­μορ­ρα­γι­κή κυ­στί­τι­δα (2%) (Malaviya AN et al, 1989)
  • Πα­ρο­δι­κή εγ­κε­φα­λι­κή δυσ­λει­τουρ­γί­α, σε αν­θρώ­πους (Tashima CK, 1975) και η­λε­κτρο­εγ­κε­φα­λο­γρα­φι­κές δι­α­τα­ρα­χές, σε πι­θή­κους (Herman EH et al, 1972), με­τά α­πό τα­χεί­α εν­δο­φλέ­βια έγ­χυ­ση
  • Κα­τα­κρά­τη­ση ύ­δα­τος
  • Α­λω­πε­κί­α
  • Δι­α­τα­ρα­χές εμμηνορρυσίας
  • Πα­ρο­δι­κή υ­πέρ­τα­ση
  • Ω­τια­ία χον­δρί­τι­δα
  • Δύ­σπνοι­α
  • Υ­πο­να­τρι­αι­μί­α

3.11   ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ MESNA

  • Κη­λι­δώ­δες και βλα­τι­δώ­δες ή κνι­δω­τι­κό ε­ξάν­θη­μα και αγ­γει­ο­-οί­δη­μα (Zonzits E et al, 1992) 
  • Στα­θε­ρό φαρ­μα­κευ­τι­κό ε­ξάν­θη­μα (Zonzits E et al, 1992) 
  • Ε­ρυ­θρο­δερ­μί­α
  • Φλυ­κταί­νω­ση δέρ­μα­τος
  • Πυ­ρε­τός
  • Αρ­θραλ­γί­ες
  • Μυαλγίες
  • Τα­χυ­καρ­δί­α
  • Η­λε­κτρο­καρ­δι­ο­γρα­φι­κές α­νω­μα­λί­ες συμ­βα­τές με μυ­ο­πε­ρι­καρ­δί­τι­δα
  • Αλ­λοι­ώ­σεις βλεν­νο­γό­νων
  • Κοι­λια­κά ε­νο­χλή­μα­τα με έν­το­νη δι­άρ­ροι­α

3.12   ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗ

Δό­ση κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης : Η λευ­κο­πε­νί­α και η α­λω­πε­κί­α ε­ξαρ­τών­ται γε­νι­κά α­πό την δό­ση της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης. Οι ό­ψι­μες ε­πι­πλο­κές (αι­μορ­ρα­γι­κή κυ­στί­τι­δα, μυ­ε­λο­το­ξι­κό­τη­τα, ί­νω­ση ου­ρο­δό­χου κύ­στης, κα­κο­ή­θη νο­σή­μα­τα, δυσ­λει­τουρ­γί­α γο­νά­δων) συν­δέ­ον­ται συ­νή­θως με την α­θροι­στι­κή δό­ση ή/και την διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη.

Σε α­σθε­νείς με πολ­λα­πλή σκλή­ρυν­ση, η αύ­ξη­ση της δό­σης των μη­νια­ίων ΕΦ ώ­σε­ων της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης α­πό 0.4, σε 2 gr/m2 συ­νο­δεύ­ε­ται α­πό αύ­ξη­ση της συ­χνό­τη­τας και της βα­ρύ­τη­τας των ε­πι­πλο­κών (Myers LW et al, 1987).

Ε­πί­πε­δα φαρ­μά­κου στον ο­ρό : Σε α­σθε­νείς με ΡΑ δεν φαί­νε­ται να σχε­τί­ζον­ται με την το­ξι­κό­τη­τα της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης.

Η­λι­κί­α : Σε η­λι­κι­ω­μέ­νους α­σθε­νείς με ΡΑ δεν εί­ναι γνω­στό κα­τά πό­σον οι χα­μη­λές δό­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης συν­δέ­ον­ται με αυ­ξη­μέ­νη το­ξι­κό­τη­τα. Ο χρό­νος έ­ναρ­ξης της εμ­μη­νό­παυ­σης σε γυ­ναί­κες που παίρ­νουν κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη ε­ξαρ­τά­ται α­πό την η­λι­κί­α. Σε με­γα­λύ­τε­ρες γυ­ναί­κες μπο­ρεί να εμ­φα­νι­σθεί πρό­ω­ρα, ε­νώ οι νε­ό­τε­ρες α­νέ­χον­ται υ­ψη­λό­τε­ρες δό­σεις πριν εμ­φα­νί­σουν μό­νι­μη α­μη­νόρ­ροι­α.

Ταυ­τό­χρο­νη θε­ρα­πεί­α με DMARDs : Σύμ­φω­να με με­λέ­τες σε πει­ρα­μα­τό­ζω­α και in vitro, η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη πρέ­πει να χο­ρη­γεί­ται με προ­σο­χή σε α­σθε­νείς που παίρ­νουν αν­θε­λο­νο­σια­κά. Η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη, σε συν­δυα­σμό με α­ζα­θει­ο­πρί­νη και κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, συν­δέ­ε­ται με αυ­ξη­μέ­νη το­ξι­κό­τη­τα, πε­ρι­λαμ­βα­νο­μέ­νης της πι­θα­νό­τη­τας α­νά­πτυ­ξης κα­κο­ή­θων ε­ξερ­γα­σι­ών.  

Η ταυ­τό­χρο­νη ή δι­α­δο­χι­κή χο­ρή­γη­ση πε­ρισ­σό­τε­ρων του ε­νός κυτ­τα­ρο­στα­τι­κών μπο­ρεί να αυ­ξή­σει τον κίν­δυ­νο δι­ά­με­σης πνευ­μο­νι­κής ί­νω­σης. Προ­η­γη­θεί­σα θε­ρα­πεί­α με α­ζα­θει­ο­πρί­νη μπο­ρεί να αυ­ξή­σει τον κίν­δυ­νο η­πα­το­κυτ­τα­ρι­κής νέ­κρω­σης α­πό την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη. Ο κίν­δυ­νος α­νά­πτυ­ξης κα­κο­ή­θων νο­ση­μά­των με την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη αυ­ξά­νε­ται ε­άν έ­χει προ­η­γη­θεί θε­ρα­πεί­α με άλ­λα κυτ­τα­ρο­στα­τι­κά. 

3.13   ΥΠΕΡΔΟΣΟΛΟΓΙΑ

Εκ­δη­λώ­σεις :

  • Πα­θο­λο­γι­κές αλ­λοι­ώ­σεις σε δι­ά­φο­ρα όρ­γα­να (ου­ρο­ποι­η­τι­κό, καρ­διά, αι­μο­φό­ρα αγ­γεί­α, μυ­ε­λός ο­στών, λεμ­φα­δέ­νες, σπλή­νας, γο­νά­δες, ε­πι­θή­λια και πνεύ­μο­νες), με­τά α­πό την χο­ρή­γη­ση με­γά­λων δό­σε­ων κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (15-30 mg/kg/24ωρο Χ 4 η­μέ­ρες ή 50-120 mg/kg /24ωρο Χ 1-4 η­μέ­ρες) (Slavin RE et al, 1975).
  • Καρ­δια­κή α­νε­πάρ­κεια, σε α­σθε­νείς που θε­ρα­πεύ­θη­καν με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη κα­τά δι­α­στή­μα­τα διά­ρκειας 4-10 η­με­ρών σε δό­σεις 140 mg/kg (5.2 g/m2)/συ­νε­δρί­α.
  • Συμ­φο­ρη­τι­κή καρ­δια­κή α­νε­πάρ­κεια, η­λε­κτρο­καρ­δι­ο­γρα­φι­κές δι­α­τα­ρα­χές, μυοκαρδιοπάθεια ή/και πε­ρι­καρ­δί­τι­δα, σε α­σθε­νείς που θε­ρα­πεύ­θη­καν με με­γά­λες δό­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (120 mg/kg ή 60 mg/kg/24ωρο). Ο κίν­δυ­νος των επιπλοκών αυτών φαί­νε­ται ό­τι αυ­ξά­νε­ται σε α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­θέν­τες ή θε­ρα­πευ­ό­με­νους ταυ­τό­χρο­να με α­κτι­νο­βό­λη­ση ή άλ­λα δυ­νη­τι­κά καρ­δι­ο­το­ξι­κά φάρ­μα­κα (π.χ. αν­θρα­κυ­κλί­νες).
  • Ε­λάτ­τω­ση της α­πέκ­κρι­σης του ύ­δα­τος με υ­πο­να­τρι­αι­μί­α, πρόσ­λη­ψη βά­ρους και αύ­ξη­ση της πυκνότητας των ού­ρων, με­τά α­πό την λή­ψη 50 mg/kg (2 g/m2) κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης.

Θε­ρα­πεί­α : Δεν υ­πάρ­χει ει­δι­κό αν­τί­δο­το. Ε­άν υ­πάρ­χουν εν­δεί­ξεις υ­περ­δο­σο­λο­γί­ας οι α­σθε­νείς πρέ­πει να ει­σά­γον­ται στο νο­σο­κο­μεί­ο και να ε­φαρ­μό­ζε­ται γε­νι­κή υ­πο­στη­ρι­κτι­κή α­γω­γή. Η δι­ύ­λι­ση δεν εί­ναι γνω­στό αν έ­χει κά­ποι­ο ό­φε­λος στη θε­ρα­πεί­α της ο­ξεί­ας υ­περ­δο­σο­λο­γί­ας.

3.14   ΚΥΗΣΗ

ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΤΗΝ ΧΡΗΣΗ ΤΗΣ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗΣ ΣΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ

Στα ζώ­α :

  • Ε­ξό­φθαλ­μος, σχι­σμή της υ­πε­ρώ­ας και σκε­λε­τι­κές α­νω­μα­λί­ες, σε έμ­βρυ­α κου­νε­λι­ών μι­κρό­τε­ρα α­πό την η­λι­κί­α της κυ­ο­φο­ρί­ας (Ujhazy E et al, 1993)
  • Αύ­ξη­ση του α­ριθ­μού των πε­ρι­ο­χών α­πορ­ρό­φη­σης και σο­βα­ρή α­να­στο­λή της α­νά­πτυ­ξης στους ε­πι­ζή­σαν­τες α­πο­γό­νους, σε α­ρου­ραί­ους (Jenkinson PC and Anderson D, 1990)
  • Σχι­σμές προ­σώ­που και α­τε­λής α­νά­πτυ­ξη των με­λών (Fritz H and Hess R, 1971)
  • Σχι­σμές των χει­λέ­ων και της υ­πε­ρώ­ας, με­τά α­πό έκ­θε­ση στα αρ­χι­κά στά­δια, και κρα­νι­ο­προ­σω­πι­κή δυ­σμορ­φί­α, με­τά α­πό έκ­θε­ση στην κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη στα ό­ψι­μα στά­δια, της κύ­η­σης, σε πι­θή­κους rhesus.

Η έκ­θε­ση σε £10 mg/kg κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης δεν προ­κα­λεί μό­νι­μη βλά­βη του εμ­βρύ­ου, ε­νώ δό­σεις >20 mg/kg συν­δέ­ον­ται με συγ­γε­νείς α­νω­μα­λί­ες (Francis BM et al, 1990). Σε πον­τι­κούς, η εμ­βρυ­ο­το­ξι­κή δρά­ση της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης μπο­ρεί να πε­ρι­ο­ρι­σθεί με την ταυ­τό­χρο­νη χο­ρή­γη­ση α­σκορ­βι­κού ο­ξέ­ος (Kola I et al, 1989), αλ­λά και να δυ­νη­τι­κο­ποι­η­θεί α­πό την κα­φε­ΐ­νη.

Στον άν­θρω­πο : Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη δι­έρ­χε­ται τον πλα­κούν­τα και συγ­κεν­τρώ­νε­ται στο α­μνια­κό υ­γρό σε δο­σο­λο­γι­κά ε­πί­πε­δα κα­τά 25% με­γα­λύ­τε­ρα α­πό τα α­νι­χνευ­ό­με­να στο αί­μα της μη­τέ­ρας (D' In­calci M et al, 1982).

Οι βλα­πτι­κές ε­πι­πτώ­σεις των αλ­κυ­λι­ω­τι­κών πα­ρα­γόν­των στα αν­θρώ­πι­να έμ­βρυ­α δεν εί­ναι α­κρι­βώς γνω­στές, δε­δο­μέ­νου ό­τι οι σχε­τι­κές πλη­ρο­φο­ρί­ες προ­έρ­χον­ται α­πό με­μο­νω­μέ­νες πε­ρι­πτώ­σεις ή μι­κρές σει­ρές α­σθε­νών και ό­τι οι γυ­ναί­κες α­να­πτύσ­σουν συ­νή­θως γρή­γο­ρα στει­ρό­τη­τα.

ΒΛΑΠΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗΣ IN VITRO

  • Αύ­ξη­ση αν­ταλ­λα­γής α­δελ­φών χρω­μα­τι­δών, σε καλ­λι­έρ­γει­ες κυτ­τά­ρων χο­ρια­κών λα­χνών (Pari­ani S et al, 1992) και σε μο­νο­πύ­ρη­να κύτ­τα­ρα του πε­ρι­φε­ρι­κού αί­μα­τος (Palmer et al, 1986).
  • Χρω­μο­σω­μι­κές βλά­βες (Tolchin SF et al, 1974) και σω­μα­τι­κές με­ταλ­λά­ξεις (Palmer RG et al, 1988). Σε πά­σχον­τες α­πό λευ­χαι­μί­α ο­φει­λό­με­νη στη κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη έ­χουν πα­ρα­τη­ρη­θεί α­νω­μα­λί­ες των χρω­μο­σω­μά­των 5 και 7 σε συ­χνό­τη­τα έ­ως 90%, πο­λύ με­γα­λύ­τε­ρη α­πό την πα­ρα­τη­ρού­με­νη de novo (Rowley JD et al, 1981).
  • Αύ­ξη­ση συ­χνό­τη­τας με­ταλ­λά­ξε­ων της υ­πο­ξαν­θι­νο-γου­α­νι­νο-φω­σφο­ρι­βο­συ­λο-τραν­σφε­ρά­σης σε Τ-κυτ­τα­ρι­κούς κλώ­νους, in vitro (Palmer RG et al, 1988).

ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΑΛΛΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΤΗΝ ΧΡΗΣΗ ΤΗΣ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗΣ ΣΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ

  • Ε­κτρο­δα­κτυ­λί­α, σχι­σμή σκλη­ρής υ­πε­ρώ­ας, ε­πι­πέ­δω­ση ρι­νι­κής γέ­φυ­ρας, δερ­μα­τι­κή πτυ­χή κοι­λιάς, υ­πο­πλα­σί­α μέ­σης φά­λαγ­γας 5ου δα­κτύ­λου και βου­βω­νο­κή­λες, σ΄έ­να νε­ο­γνό που η μη­τέ­ρα του θε­ρα­πεύ­θη­κε με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη σε ΕΦ ώ­σεις το 1ο τρί­μη­νο και per os, τους υ­πό­λοι­πους μή­νες, της κύ­η­σης (Greenberg LH et al, 1964)
  • Α­που­σί­α ό­λων των δα­κτύ­λων των πο­δών και α­νω­μα­λί­ες στε­φα­νια­ίων αρ­τη­ρι­ών, σ΄έ­να βρέ­φος που η μη­τέ­ρα του θε­ρα­πεύ­θη­κε με α­κτι­νο­βό­λη­ση και κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη σε ΕΦ εγ­χύ­σεις και στη συ­νέ­χεια per os στη διά­ρκεια του 1ου τρι­μή­νου της κύ­η­σης (Toledo TM et al, 1971)
  • Α­τρη­σί­α ορ­θού και ορ­θο­μη­τρι­κό συ­ρίγ­γιο, στο παι­δί μιας γυ­ναί­κας που πή­ρε κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os στη διά­ρκεια της κύ­η­σης (Murray CL et al, 1984)
  • Δυ­σμορ­φί­α προ­σώ­που, α­νώ­μα­λο σχή­μα ώ­των, σχι­σμή μαλ­θα­κής υ­πε­ρώ­ας, έλ­λει­ψη αν­τί­χει­ρων, δυ­στρο­φί­α ο­νύ­χων, βλε­φα­ρο­φί­μω­ση, μι­κρο­φθαλ­μί­α, μι­κρο­κε­φα­λί­α, υ­πο­το­νί­α και πι­θα­νή κα­θυ­στέ­ρη­ση της α­νά­πτυ­ξης, στο παι­δί μιας γυ­ναί­κας που θε­ρα­πεύ­θη­κε με ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (2 ώ­σεις 200 mg με­τα­ξύ 15ης και 46ης η­μέ­ρας της κύ­η­σης) και 20 mg πρεδ­νι­ζό­νης η­με­ρη­σί­ως σ΄ό­λη την διά­ρκεια της κύ­η­σης (Kirshon B et al, 1988)  
  • Χα­μη­λό βά­ρος κα­τά την γέν­νη­ση, στο 40% των γυ­ναι­κών που θε­ρα­πεύ­θη­καν με αν­τι­καρ­κι­νι­κά φάρ­μα­κα, πε­ρι­λαμ­βα­νο­μέ­νης της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης, στη διά­ρκεια της κύ­η­σης (Ni-chol­son HO, 1968)
  • Θη­λώ­δες καρ­κί­νω­μα θυ­ρε­ο­ει­δούς, σ' έ­να α­πό τα 2 δί­δυ­μα παι­διά σε η­λι­κί­α 11 ε­τών και νευ­ρο­βλά­στω­μα, σε η­λι­κί­α 14 ε­τών (Zemlickis D et al, 1993)
  • Παγ­κυτ­τα­ρο­πε­νί­α, σ΄έ­να νε­ο­γνό, με­τά α­πό έκ­θε­ση στην κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη στα ό­ψι­μα στά­δια της κύ­η­σης.

Οι συγ­γε­νείς α­νω­μα­λί­ες έ­χουν α­να­φερ­θεί κυ­ρί­ως στα έμ­βρυ­α γυ­ναι­κών με κα­κο­ή­θη νο­σή­μα­τα που θε­ρα­πεύ­θη­καν με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, ι­δι­αί­τε­ρα σε συν­δυα­σμό με α­κτι­νο­βο­λί­α ή/και άλ­λα αν­τι­νε­ο­πλα­σμα­τι­κά φάρ­μα­κα, στη διά­ρκεια του 1ου τριμή­νου της κύ­η­σης (Sweet CL and Kinzie J, 1976). Ο κίν­δυ­νος α­νά­πτυ­ξης συγ­γε­νών α­νω­μα­λι­ών με­τά α­πό έκ­θε­ση στην κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη στη διά­ρκεια της κύ­η­σης υ­πο­λο­γί­ζε­ται σε 16-22% (Roubenoff R et al, 1988).

Πάν­τως, έ­χουν γεν­νη­θεί αρ­κε­τά φυ­σι­ο­λο­γι­κά παι­διά α­πό γυ­ναί­κες που θε­ρα­πεύ­θη­καν με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os ή σε ΕΦ ώ­σεις, πριν ή κα­τά την διά­ρκεια της κύ­η­σης (Fields CL et al, 1991; Langevitz P et al, 1992; Matsukawa Y et al, 1998).

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ : Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη εί­ναι τε­ρα­το­γό­νος και εμ­βρυ­ο­το­ξι­κή σε πει­ρα­μα­τό­ζω­α, ε­νώ οι ε­πι­πτώ­σεις της στα αν­θρώ­πι­να έμ­βρυ­α δεν εί­ναι γνω­στές. Αν και έ­χουν γεν­νη­θεί φυ­σι­ο­λο­γι­κά παι­διά α­πό γυ­ναί­κες που θε­ρα­πεύ­ον­ταν με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη στην διά­ρκεια της κύ­η­σης, οι μα­κρο­πρό­θε­σμες ε­πι­πτώ­σεις της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης στα αν­θρώ­πι­να έμ­βρυ­α δεν εί­ναι γνω­στές.

Οι γυ­ναί­κες που παίρ­νουν κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη στη διά­ρκεια της κύ­η­σης ή συλ­λαμ­βά­νουν ε­νώ θε­ρα­πεύ­ον­ται με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, πρέ­πει να ε­νη­με­ρώ­νον­ται για τους πι­θα­νούς κιν­δύ­νους του φαρ­μά­κου στο έμ­βρυ­ο. Οι γυ­ναί­κες α­να­πα­ρα­γω­γι­κής η­λι­κί­ας που θε­ρα­πεύ­ον­ται με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη πρέ­πει να α­πο­φεύ­γουν την κύ­η­ση.

3.15   ΓΑΛΟΥΧΙΑ

Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη α­πεκ­κρί­νε­ται σε με­γά­λες πο­σό­τη­τες στο μη­τρι­κό γά­λα (Wiernik PH and Dun­can JH, 1971). Δύ­ο βρέ­φη που ε­θή­λα­ζαν α­πό γυ­ναί­κες θε­ρα­πευ­ό­με­νες με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη εμ­φά­νι­σαν λευ­κο­πε­νί­α. Γι΄αυ­τό και, λό­γω των δυ­νη­τι­κών ε­πι­πλο­κών που σχε­τί­ζον­ται με την α­νο­σο­κα­τα­στο­λή, την α­νά­πτυ­ξη και την καρ­κι­νο­γέ­νε­ση, η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη αν­τεν­δεί­κνυ­ται στη διά­ρκεια της γα­λου­χί­ας.

3.16   ΠΡΟΕΙΔΟΠΟΙΗΣΕΙΣ-ΠΡΟΦΥΛΑΞΕΙΣ

Νε­ο­γνά : Τα νε­ο­γνά, ε­πει­δή δι­α­θέ­τουν μει­ω­μέ­νη με­τα­βο­λι­κή ι­κα­νό­τη­τα, πι­θα­νώς έ­χουν ε­ξα­σθε­νη­μέ­νη ι­κα­νό­τη­τα ε­νερ­γο­ποί­η­σης της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης. Πάν­τως, ο συν­δυα­σμός της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης με άλ­λα χη­μει­ο­θε­ρα­πευ­τι­κά φάρ­μα­κα εί­ναι α­πο­τε­λε­σμα­τι­κός σε νε­ο­γνά με κα­κο­ή­θεις όγ­κους (π.χ. νευ­ρο­βλά­στω­μα).

Παι­διά : Στα παι­διά, ο t(1/2) της μη­τρι­κής έ­νω­σης εί­ναι βρα­χύ­τε­ρος (2.5-6.5 ώ­ρες) απ΄ό, τι στους ε­νή­λι­κες (4-10 ώ­ρες). Κα­τά πό­σον η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο δυ­νη­τι­κή στα παι­διά λό­γω του βρα­χύ­τε­ρου t(1/2) που δι­α­θέ­τει δεν έ­χει δι­ευ­κρι­νι­σθεί.

Η­λι­κι­ω­μέ­νοι : Δεν χρει­ά­ζον­ται ι­δι­αί­τε­ρη πα­ρα­κο­λού­θη­ση στη διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη.

Κύ­η­ση : Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη αν­τεν­δεί­κνυ­ται στη διά­ρκεια της κύ­η­σης, ι­δι­αί­τε­ρα στα αρ­χι­κά της στά­δια. Πάν­τως, μπο­ρεί να χο­ρη­γη­θεί τους τε­λευ­ταί­ους μή­νες της κύ­η­σης σε γυ­ναί­κες με α­πει­λη­τι­κές για την ζω­ή κα­τα­στά­σεις ή σο­βα­ρά νο­σή­μα­τα που δεν αν­τα­πο­κρί­νον­ται σε άλ­λες, λι­γό­τε­ρο το­ξι­κές, θε­ρα­πεί­ες.

Γα­λου­χί­α : Λό­γω της δυ­νη­τι­κά σο­βα­ρής το­ξι­κό­τη­τας και της ογ­κο­γό­νου δρά­σης της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης στον άν­θρω­πο, πρέ­πει να α­πο­φα­σί­ζε­ται κα­τά πό­σον να δι­α­κό­πτε­ται η γα­λου­χί­α ή το φάρ­μα­κο, λαμ­βά­νον­τας υ­πό­ψη την ση­μα­σί­α του τε­λευ­ταί­ου για την μη­τέ­ρα. 

Καρ­κι­νο­γέ­νε­ση : Οι α­σθε­νείς που θε­ρα­πεύ­ον­ται με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη μό­νη της ή σε συν­δυα­σμό με άλ­λα αν­τι­νε­ο­πλα­σμα­τι­κά φάρ­μα­κα ή/και θε­ρα­πεί­ες μπο­ρεί να α­να­πτύ­ξουν νέ­α κα­κο­ή­θη νο­σή­μα­τα, συ­νή­θως μυ­ε­λο­ϋ­περ­πλα­στι­κά, λεμ­φο­ϋ­περ­πλα­στι­κά ή της ου­ρο­δό­χου κύ­στης. Τα κα­κο­ή­θη αυ­τά νο­σή­μα­τα έ­χουν πα­ρα­τη­ρη­θεί συ­χνό­τε­ρα σε α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νους με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη για πρω­το­πα­θή μυ­ε­λο­ϋ­περ­πλα­στι­κά ή λεμ­φο­ϋ­περ­πλα­στι­κά κα­κο­ή­θη νο­σή­μα­τα ή αυ­το­ά­νο­σα, μη κα­κο­ή­θη, νο­σή­μα­τα. Το νέ­ο κα­κό­η­θες νό­ση­μα μπο­ρεί να εμ­φα­νι­σθεί αρ­κε­τά χρό­νια με­τά την δι­α­κο­πή της θε­ρα­πεί­ας με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη. Τα κα­κο­ή­θη νο­σή­μα­τα της ου­ρο­δό­χου κύ­στης έ­χουν α­να­φερ­θεί κυ­ρί­ως σε α­σθε­νείς με προ­η­γη­θεί­σα αι­μορ­ρα­γι­κή κυ­στί­τι­δα α­πό την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη. Έ­νας α­σθε­νής που θε­ρα­πεύ­θη­κε μα­κρο­χρό­νια με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη για εγ­κε­φα­λι­κή αγ­γει­ί­τι­δα α­νέ­πτυ­ξε καρ­κί­νω­μα της νε­φρι­κής πυ­έ­λου.

Για τους λό­γους αυ­τούς, η πι­θα­νό­τη­τα α­νά­πτυ­ξης κα­κο­ή­θους νο­σή­μα­τος α­πό την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη πρέ­πει να λαμ­βά­νε­ται πάν­τα υ­πό­ψη στην ε­κτί­μη­ση ό­φε­λους/ κίν­δυ­νο που μπο­ρεί να προ­κύ­ψει α­πό την χρή­ση του φαρ­μά­κου.

Ε­ξα­σθέ­νη­ση γο­νι­μό­τη­τας : Το 10-30% των α­σθε­νών που θε­ρα­πεύ­ε­ται με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη α­να­πτύσ­σει α­μη­νόρ­ροι­α, ο­λι­γο­σπερ­μί­α ή α­ζω­ο­σπερ­μί­α, ό­πως και ί­νω­ση των ω­ο­θη­κών.

Η α­μη­νόρ­ροι­α συν­δέ­ε­ται με μει­ω­μέ­νη παραγωγή οι­στρο­γό­νων και αυ­ξη­μέ­νη γο­να­δο­τρο­πί­νης. Η έμ­μη­νη ρύ­ση συ­νή­θως α­πο­κα­θί­στα­ται με­ρι­κές η­μέ­ρες με­τά την δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου. Τα κο­ρί­τσια που θε­ρα­πεύ­ον­ται με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη στη διά­ρκεια της προ­ε­φη­βι­κής η­λι­κί­ας γε­νι­κά α­να­πτύσ­σουν φυ­σι­ο­λο­γι­κά φυ­λε­τι­κά χα­ρα­κτη­ρι­στι­κά και έ­χουν κα­νο­νι­κή πε­ρί­ο­δο.

Η ί­νω­ση των ω­ο­θη­κών α­να­πτύσ­σε­ται σε κο­ρί­τσια θε­ρα­πευ­ό­με­να μα­κρο­χρό­νια με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη και χα­ρα­κτη­ρί­ζε­ται α­πό πλή­ρη ε­ξα­φά­νι­ση των γεν­νη­τι­κών κυτ­τά­ρων στην ό­ψι­μη προ­ε­φη­βι­κή η­λι­κί­α. Πάν­τως, οι γυ­ναί­κες που έ­χουν θε­ρα­πευ­θεί με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη στη διά­ρκεια της προ­ε­φη­βι­κής η­λι­κί­ας μπο­ρούν να συλ­λά­βουν κα­νο­νι­κά.

Η ο­λι­γο­σπερ­μί­α και η α­ζω­ο­σπερ­μί­α συν­δέ­ον­ται με αυ­ξη­μέ­νη έκ­κρι­ση γο­να­δο­τρο­πί­νης, αλ­λά φυ­σι­ο­λο­γι­κή τε­στο­στε­ρό­νης, ε­νώ η σε­ξου­α­λι­κή ι­κα­νό­τη­τα και η λίμ­πιν­το δεν ε­πη­ρε­ά­ζον­ται. Η στει­ρό­τη­τα εμ­φα­νί­ζε­ται συ­νή­θως με­τά α­πό μα­κρο­χρό­νια χρή­ση του φαρ­μά­κου, τό­σο στις γυ­ναί­κες, ό­σο και τους άν­δρες, μπο­ρεί να εί­ναι μό­νι­μη και φαί­νε­ται ό­τι ε­ξαρ­τά­ται α­πό την δό­ση και την διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη και την λει­τουρ­γί­α των γο­νά­δων.

Τα α­γό­ρια που θε­ρα­πεύ­ον­ται με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη στη διά­ρκεια της προ­ε­φη­βι­κής η­λι­κί­ας α­να­πτύσ­σουν φυ­σι­ο­λο­γι­κά φυ­λε­τι­κά χα­ρα­κτη­ρι­στι­κά, αλ­λά έ­χουν ο­λι­γο­σπερ­μί­α ή α­ζω­ο­σπερ­μί­α, αυ­ξη­μέ­νη έκ­κρι­ση γο­να­δο­τρο­πί­νης και α­τρο­φί­α των όρ­χε­ων. Σε με­ρι­κούς α­σθε­νείς, η α­ζω­ο­σπερ­μί­α α­να­στρέ­φε­ται, αν και ε­νί­ο­τε αρ­κε­τά χρό­ναι, με­τά την δι­α­κο­πή της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης. Οι άν­δρες που α­νέ­πτυ­ξαν στει­ρό­τη­τα α­πό την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη μπο­ρούν να κά­νουν αρ­γό­τε­ρα φυ­σι­ο­λο­γι­κά παι­διά.

Νε­φρι­κά νο­σή­μα­τα : Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, ε­πει­δή α­πο­βάλ­λε­ται α­πό τα ού­ρα, πρέ­πει να χο­ρη­γεί­ται με προ­σο­χή σε α­σθε­νείς με α­ζω­θαι­μί­α.

Η­πα­τι­κά νο­σή­μα­τα : Εί­ναι ά­γνω­στο κα­τά πό­σον ε­πη­ρε­ά­ζουν την α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα ή την το­ξι­κό­τη­τα της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης.

Θε­ρα­πεί­α με δο­ξο­ρου­βι­κί­νη : Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη δυ­νη­τι­κο­ποι­εί την καρ­δι­ο­το­ξι­κό­τη­τα της δο­ξο­ρου­βι­κί­νης.

Λοι­μώ­ξεις : Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη μπο­ρεί να προ­κα­λέ­σει σο­βα­ρή κα­τα­στο­λή του α­νο­σο­ποι­η­τι­κού συ­στή­μα­τος, ευ­νο­ών­τας την α­νά­πτυ­ξη σο­βα­ρών, ε­νί­ο­τε θα­να­τη­φό­ρων, λοι­μώ­ξε­ων, ι­δι­αί­τε­ρα α­πό α­νε­μευ­λο­γί­α - έρπητα ζω­στή­ρα. Γι΄αυ­τό και αν­τεν­δεί­κνυ­ται ή πρέ­πει να δι­α­κό­πτε­ται ή να χο­ρη­γεί­ται σε μει­ω­μέ­νη δό­ση σε α­σθε­νείς που έ­χουν ή εμ­φα­νί­ζουν ι­ο­γε­νείς, βα­κτη­ρι­δια­κές, μυ­κη­τι­α­σι­κές, πρω­το­ζωϊ­κές ή ελ­μιν­θι­κές λοι­μώ­ξεις, ή θε­ρα­πεύ­ον­ται ή έ­χουν θε­ρα­πευ­θεί με κορ­τι­κο­ει­δή. Ε­πει­δή οι ε­πι­πλο­κές αυ­τές εί­ναι δυ­νη­τι­κά θα­να­τη­φό­ρες, οι α­σθε­νείς πρέ­πει να α­να­φέ­ρουν στο για­τρό τους κά­θε εκ­δή­λω­ση εν­δει­κτι­κή λοί­μω­ξης (π.χ. πυ­ρε­τό, πο­νό­λαι­μο). 

Αι­μορ­ρα­γι­κή κυ­στί­τι­δα : Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη μπο­ρεί να προ­κα­λέ­σει αι­μορ­ρα­γι­κή κυ­στί­τι­δα και ί­νω­ση της ου­ρο­δό­χου κύ­στης, με­ρι­κές φο­ρές ε­κτε­τα­μέ­νη, η ο­ποί­α μπο­ρεί να συν­δέ­ε­ται με αι­μορ­ρα­γι­κή κυ­στί­τι­δα. Οι ε­πι­πλο­κές αυ­τές φαί­νε­ται ό­τι ε­ξαρ­τών­ται α­πό την δό­ση της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης και την διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας.

Η αι­μορ­ρα­γι­κή κυ­στί­τι­δα μπο­ρεί σπά­νια να εί­ναι σο­βα­ρή, α­κό­μα και θα­να­τη­φό­ρα, γι΄αυ­τό και, ε­άν εμ­φα­νι­σθεί, ε­πι­βάλ­λει ο­ρι­στι­κή δι­α­κο­πή της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης. Για την πρό­λη­ψή της συ­νι­στά­ται αύ­ξη­ση της πρόσ­λη­ψης υ­γρών 24 ώ­ρες πριν, στη διά­ρκεια και του­λά­χι­στον ε­πί 24 ώ­ρες με­τά την χο­ρή­γη­ση του φαρ­μά­κου. Τα ού­ρα πρέ­πει ε­πί­σης να ε­ξε­τά­ζον­ται τα­κτι­κά για ε­ρυ­θρά αι­μο­σφαί­ρια, τα ο­ποί­α μπο­ρεί να προ­η­γούν­ται της κυ­στί­τι­δας. Η αι­μα­του­ρί­α συ­νή­θως υ­πο­χω­ρεί με­ρι­κές η­μέ­ρες με­τά την δα­κο­πή της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης, αλ­λά μπο­ρεί και να ε­πι­μεί­νει.

Ε­πι­νε­φρι­δι­ε­κτο­μή : Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο το­ξι­κή σε ε­πι­νε­φρι­δι­ε­κτο­μη­θέν­τες σκύ­λους, γι΄αυ­τό και σε ε­πι­νε­φρι­δι­ε­κτο­μη­θέν­τες α­σθε­νείς μπο­ρεί να χρεια­σθεί τρο­πο­ποί­η­ση της δό­σης των κορ­τι­κο­ει­δών και της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης.

Ε­πού­λω­ση τραυ­μά­των : Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη μπο­ρεί να ε­ξα­σθε­νή­σει την ι­κα­νό­τη­τα ε­πού­λω­σης των τραυ­μά­των, γι΄αυ­τό και πρέ­πει να χο­ρη­γεί­ται με προ­σο­χή ή να α­πο­φεύ­γε­ται με­τά α­πό χει­ρουρ­γι­κές ε­πεμ­βά­σεις.

3.17   ΔΟΣΕΙΣ-ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ

3.17.1   ΡΕΥΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

3.17.1.1   ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗ PER OS

Θεραπευτικό σχήμα : Αρ­χι­κή δό­ση 1.5-2 mg/kg/24ωρο (75-125 mg/24ωρο). Η αν­τα­πό­κρι­ση εμ­φα­νί­ζε­ται συ­νή­θως με­τά α­πό 4-6 ή και 16 ε­βδο­μά­δες θε­ρα­πεί­ας. Ε­άν προ­κύ­ψει βελ­τί­ω­ση, η δό­ση μπο­ρεί να ε­λατ­τω­θεί κα­τά 25 mg κά­θε μή­να μέ­χρι το χα­μη­λό­τε­ρο ύ­ψος που δι­α­τη­ρεί τον έ­λεγ­χο της νό­σου.

Ε­άν, με­τά α­πό 6-8 ε­βδο­μά­δες, δεν υ­πάρ­ξει αν­τα­πό­κρι­ση, η δό­ση μπο­ρεί βαθ­μια­ία να αυ­ξη­θεί μέ­χρι 3 mg/kg/24ωρο. Ε­άν δεν υ­πάρ­ξει βελ­τί­ω­ση εν­τός 3-4 μη­νών με την μέ­γι­στη δό­ση, η θε­ρα­πεί­α με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη πρέ­πει να εγ­κα­τα­λεί­πε­ται.

Η κλι­νι­κή βελ­τί­ω­ση δι­α­τη­ρεί­ται σε ι­κα­νο­ποι­η­τι­κό βαθ­μό για δι­ά­στη­μα 2-6 ε­τών, ε­νώ υ­πο­τρο­πές εμ­φα­νί­ζον­ται συ­νή­θως 3-12 μή­νες με­τά την δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου.

3.17.1.2   ΕΦ ΩΣΕΙΣ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗΣ 

3.17.1.2.1   Δόση

Η ι­δα­νι­κή δό­ση, η συ­χνό­τη­τα και η διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας με ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης σε ό­λα τα νο­σή­μα­τα δεν έ­χει μα­κρο­πρό­θε­σμα κα­θι­ε­ρω­θεί. Το θε­ρα­πευ­τι­κό δο­σο­λο­γι­κό εύ­ρος κυ­μαί­νε­ται από 500-1.500 mg/m2. Με­γα­λύ­τε­ρες δό­σεις (1-1.5 gr) συ­νο­δεύ­ον­ται συ­χνό­τε­ρα α­πό λοι­μώ­ξεις (> 10%) και έρ­πη­τα ζω­στή­ρα (>25%). Μι­κρό­τε­ρες (π.χ. 500 mg ε­πί 3 συ­νε­χείς ε­βδο­μά­δες), έ­χουν ί­σως πα­ρό­μοι­α α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα, με πο­λύ μι­κρό­τε­ρη το­ξι­κό­τη­τα.

3.17.1.2.2   ΑΡΙΘΜΟΣ ΩΣΕΩΝ

Στα ρευ­μα­τι­κά νο­σή­μα­τα ε­ξαρ­τά­ται α­πό την αν­τα­πό­κρι­ση και γε­νι­κά κυ­μαί­νε­ται σε 2-6. Η δό­ση της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης/ώ­ση, ό­πως και ο α­ριθ­μός και η συ­χνό­τη­τα των ΕΦ ώ­σε­ων, μπο­ρεί να τρο­πο­ποι­η­θεί α­νά­λο­γα με την κα­τά­στα­ση του α­σθε­νούς, την γε­νι­κή αί­μα­τος (ι­δι­αί­τε­ρα τον α­ριθ­μό των λευ­κών αι­μο­σφαι­ρί­ων) (McCune WJ et al, 1988; Balow JE, 1990), την αν­τα­πό­κρι­ση της νό­σου σε προ­η­γη­θεί­σες θε­ρα­πεί­ες (α­κό­μα και σε ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης) (Malaviya AN et al, 1989), και την νε­φρι­κή λει­τουρ­γί­α (ΒΛ. ΠΙΝΑΚΑ 55).

ΠΙΝΑΚΑΣ 55

ΔΟΣΗ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

      ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗ ΟΡΟΥ             

         ΑΡΧΙΚΗ ΔΟΣΗ

 ΣΥΝΕΠΑΚΟΛΟΥΘΗ ΩΣΗ

      PER OSm­ol/l)

                                 ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΕΣ ΩΣΕΙΣ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗΣ

              <150

            15 mg/kg

     5 mg/kg/24ωρο Χ 3

           150-250

            10 mg/kg

     3 mg/kg/24ωρο Χ 3

           251-500

           7.5 mg/kg

    2.5 mg/kg/24ωρο Χ 3

              >500

             5 mg/kg

     2 mg/kg/24ωρο Χ 3

                                                ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗ PER OS

              <250 

         2 mg/kg/ 24ωρο

 

           250-500

      1.75 mg/kg/24ωρο

 

              >500 

       1.5 mg/kg/24ωρο

 

3.17.1.2.3   ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΩΝ ΩΣΕΩΝ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗΣ ΣΤΑ ΡΕΥΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Δό­ση :

  • 0.5 g
  • 0.5 g/m2 - 1 g/m2
  • 0.5 g/m2 - 2.5 g

Συ­χνό­τη­τα : 

  • Κά­θε ε­βδο­μά­δα
  • Κά­θε 3 ε­βδο­μά­δες
  • Κά­θε μή­να
  • Κά­θε 2 μή­νες (θε­ρα­πεί­α συν­τή­ρη­σης)
  • Κά­θε 3 μή­νες (θε­ρα­πεί­α συν­τή­ρη­σης)

Ταυ­τό­χρο­νες θε­ρα­πεί­ες : 

  • Κα­μιά
  • Μι­κρές δό­σεις κορ­τι­κο­ει­δών per os
  • Ώ­σεις με­θυλ­πρεδ­νι­ζο­λό­νης
  • Πλα­σμα­φαί­ρε­ση

΄Ω­σεις με­τά την ύ­φε­ση της νό­σου : 

  • Κα­μιά
  • Κά­θε 3 μή­νες Χ 1 χρό­νο
  • Κά­θε 2 μή­νες, με­τά κά­θε 3 μή­νες (συ­νο­λι­κά ε­πί 1.5 έ­τος)

Κλι­νι­κός-πα­ρα­κλι­νι­κός έ­λεγ­χος πριν α­πό την έγ­χυ­ση : 

  • Γε­νι­κή αί­μα­τος
  • Κρε­α­τι­νί­νη ο­ρού ή/και CLcr ού­ρων 24ώρου
  • Α­πο­κλει­σμός προ­ϋ­πάρ­χου­σας λοί­μω­ξης

Τε­χνι­κή ώ­σης

Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη δι­α­λύ­ε­ται σε 100-500 ml φυ­σι­ο­λο­γι­κού ο­ρού με 5% δεξ­τρό­ζη και χο­ρη­γεί­ται εν­δο­φλέ­βια εν­τός 30-60' .

Αν­τι­με­τώ­πι­ση ναυ­τί­ας/ε­μέ­των (έ­να α­πό τα πα­ρα­κά­τω σχή­μα­τα) :  

  • Λο­ρα­ζε­πά­μη 1-2 mg, υ­δρο­χλω­ρι­κή δι­φαι­νυ­δρα­μί­νη 25 mg και θυ­αι­θυλ­πε­ρα­ζί­νη 25 mg per os ή ΕΦ, 1 ώ­ρα πριν α­πό την ώ­ση και με­τά, κά­θε 6 ώ­ρες (3-4 δό­σεις)
  • Με­το­κλο­πρα­μί­δη 1-3 mg/kg (δι­α­λυ­μέ­νη σε 100 ml 0.9% NaCl κά­θε 2 ώ­ρες) (μέ­γι­στη συ­νο­λι­κή δό­ση 10 mg/kg/24ωρο), ΕΦ εν­τός 15΄, 15΄πριν α­πό την ώ­ση της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης
  • Λο­ρα­ζε­πά­μη 0.25 mg ΕΦ (2 δό­σεις), τρι­ε­θυλ­πε­ρα­ζί­νη 10 mg και δι­φαι­νυ­δρα­μί­νη 25 mg (σε 4 δό­σεις) - 30' πριν α­πό την έγ­χυ­ση της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης και με­τά, κά­θε 6 ώ­ρες
  • Δε­ξα­με­θα­ζό­νη 10 mg per os 4 ώ­ρες με­τά την έγ­χυ­ση της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης και ον­ταν­σε­τρό­νη 4-8 mg, 4, 8 και 12 ώ­ρες με­τά την έγ­χυ­ση της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης

Πρό­λη­ψη το­ξι­κό­τη­τας στην ου­ρο­δό­χο κύ­στη :

  • Νο­ση­λευ­ό­με­νοι α­σθε­νείς : 5% δεξ­τρό­ζη και 0.5 φυ­σι­ο­λο­γι­κός ο­ρός ΕΦ 125 cc/ώ­ρα - συ­νο­λι­κά 3 lt για τον μέ­σο ε­νή­λι­κα (- 2 l/m2 στα παι­διά)
  • Πε­ρι­πα­τη­τι­κοί α­σθε­νείς : 5% δεξ­τρό­ζη και 0.5 φυ­σι­ο­λο­γι­κός ο­ρός ΕΦ 125 cc/ώ­ρα Χ ≥ 8 ώ­ρες. Στη συ­νέ­χεια και ε­πί 24 ώ­ρες πρόσ­λη­ψη υ­γρών per os σε πα­ρό­μοι­α συ­χνό­τη­τα.
  • Πα­ρα­κο­λού­θη­ση ι­σορ­ρο­πί­ας υ­γρών. Ε­άν το ι­σο­ζύ­γιο εί­ναι θε­τι­κό >0.5 L α­νά 8 ώ­ρες, μπο­ρούν να χο­ρη­γη­θούν δι­ου­ρη­τι­κά
  • Το­πο­θέ­τη­ση κα­θε­τή­ρα Foley 3 ο­δών με συ­νε­χή έκ­πλυ­ση της κύ­στης με βα­σι­κό κα­ται­ω­νι­στι­κό δι­ά­λυ­μα (π.χ. ≥ 3 l) ε­πί 24 ώ­ρες σε α­σθε­νείς με πε­ρι­ο­ρι­σμέ­νη δι­ού­ρη­ση, π.χ. λό­γω σο­βα­ρού νε­φρω­σι­κού συν­δρό­μου, ή με α­πώ­λεια υ­γρών.
  • Ν-α­κε­τυ­λο­κυ­στεΐνη (MESNA) ΕΦ ή per os (20% της συ­νο­λι­κής δό­σης της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης) κά­θε 3 ώ­ρες (σε 4 δό­σεις) ή 100 mg ΕΦ πριν α­πό την έγ­χυ­ση και στη συ­νέ­χεια 100 mg με­τά α­πό 4 και 6 ώ­ρες per os ή ΕΦ. Η Ν-α­κε­τυ­λο­κυ­στεΐνη ε­λατ­τώ­νει την το­ξι­κό­τη­τα της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης στην ου­ρο­δό­χο κύ­στη πον­τι­κών (Levy L and Harris R, 1977). Η προ­φυ­λα­κτι­κή έκ­πλυ­ση της ου­ρο­δό­χου κύ­στης με Ν-α­κε­τυ­λο­κυ­στεΐνη ε­λατ­τώ­νει την συ­χνό­τη­τα και βα­ρύ­τη­τα της αι­μορ­ρα­γί­ας σε σκύ­λους και πι­θή­κους (Primack A, 1971).

Κα­τα­πρά­ϋν­ση α­σθε­νούς : Δι­α­ζε­πά­μη 5-10 mg ΕΦ ή per os τις πρώ­τες 12 ώ­ρες της έγ­χυ­σης.

Ερ­γα­στη­ρια­κός έ­λεγ­χος με­τά την έγ­χυ­ση : 

  • Γε­νι­κή αί­μα­τος 7, 10 και 14 η­μέ­ρες (ή 10 και 14 η­μέ­ρες) με­τά α­πό κά­θε έγ­χυ­ση.
  • Η ε­πό­με­νη δό­ση ρυθ­μί­ζε­ται α­νά­λο­γα με τον α­ριθ­μό των λευ­κών αι­μο­σφαι­ρί­ων :
  1. 1.500-3.000/ml : Ί­δια δό­ση
  2. <1.500/ml : Μεί­ω­ση δό­σης κα­τά 1/3
  3. >3.000/ml : Αύ­ξη­ση δό­σης κα­τά 0.1-0.2 gr/m2. Η μέ­γι­στη δό­ση δεν πρέ­πει να υ­περ­βαί­νει το 1 g/m2.

Α)   ΔΕΡΜΑΤΟΜΥΟΣΙΤΙΔΑ/ΠΟΛΥΜΥΟΣΙΤΙΔΑ

  • Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os 100-200 mg/24ωρο ή ΕΦ ώ­σεις 500 -1.000 mg/ώ­ση (συ­νή­θως σε 3 ε­βδο­μα­δια­ίες συ­νε­δρί­ες).

Η θε­ρα­πεί­α μπο­ρεί να συ­νε­χι­σθεί με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη σε μη­νια­ίες ώ­σεις, σαν μο­νο­θε­ρα­πεί­α, α­νά­λο­γα με την βα­ρύ­τη­τα της νό­σου, ή per os σε δό­ση 2 mg/kg/24ωρο ή με α­ζα­θει­ο­πρί­νη (2 mg/kg/24ωρο).

Η βελ­τί­ω­ση εμ­φα­νί­ζε­ται συ­νή­θως με­τά α­πό 2-4 ε­βδο­μά­δες θε­ρα­πεί­ας. Συ­νή­θως δεν χρει­ά­ζον­ται πε­ρισ­σό­τε­ρες της μιας ώ­σεις. Οι α­σθε­νείς που δεν αν­τα­πο­κρί­νον­ται έ­χουν συ­νή­θως μα­κρο­χρό­νια νό­σο και α­νε­πα­νόρ­θω­τες ι­στο­λο­γι­κές βλά­βες.

Β)   ΑΓΚΥΛΟΠΟΙΗΤΙΚΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΤΙΔΑ

  • Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os 200-400 mg/24ωρο
  • ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (200 mg κά­θε 2η μέ­ρα Χ 3 ε­βδο­μά­δες).
  • Συ­νέ­χι­ση της θε­ρα­πεί­ας με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os (100 mg 1 φο­ρά/ε­βδ.) (Sadowska-Wroblewska M et al, 1986).

Γ)   ΝΟΣΟΣ ΑΔΑΜΑΝΤΙΑΔΗ-BEHCET

  • Αρ­χι­κά κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη 50-400 mg/24ωρο per os ή σε ΕΦ ώ­σεις (700-1.000 mg/δό­ση ή 1 gr/m2)
  • Συ­νέ­χι­ση της θε­ρα­πεί­ας με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os σε δό­σεις 50-100 mg/24ωρο.

Δ)   ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΙΑ

Το θε­ρα­πευ­τι­κό σχή­μα με κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη δεν εί­ναι κα­θι­ε­ρω­μέ­νο και έ­χει προσ­δι­ο­ρι­σθεί με βά­ση τις κλι­νι­κές με­λέ­τες και τις πε­ρι­γρα­φές πε­ρι­πτώ­σε­ων.

ΔΙΑΜΕΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ (ί­νω­ση, κυ­ψε­λι­δί­τι­δα)

α)   Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os :

  • Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os (1-2.5 mg/kg/24ωρο) + £ 10 ή 10-40 mg πρεδ­νι­ζό­νης/πρεδ­νι­ζο­λό­νης per os/24ωρο (Akesson A et al, 1994; Davas EM et al, 1999)

β)   ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης : 

  • ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (1 gr/μή­να) (Varai G et al, 1998)
  • ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (500-750 mg/m2/μή­να Χ 6 μή­νες και στη συ­νέ­χεια κά­θε 2 μή­νες) + ≤ 10 mg πρεδ­νι­ζό­νης/πρεδ­νι­ζο­λό­νης per os/24ωρο (Davas EM et al, 1999)
  • ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (500-750 mg/m2/μή­να Χ 6 μή­νες και στη συ­νέ­χεια κά­θε 2 μή­νες) + πρεδ­νι­ζο­λό­νη 1 mg/kg/24ωρο (μέ­γι­στη δό­ση έ­ως 60 mg/24ωρο) per os Χ 4 ε­βδο­μά­δες μει­ού­με­νη προ­ο­δευ­τι­κά κα­τά 5 mg/24ωρο κά­θε 2η η­μέ­ρα/2 ε­βδο­μά­δες (Pakas I et al, 2002)
  • ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης + ΕΦ ώ­σεις με­θυλ­πρεδ­νι­ζο­λό­νης (Lorenzi AR et al, 2001)

γ)   Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη + κορ­τι­κο­ει­δή + πλα­σμα­φαί­ρε­ση (έ­να α­πό τα πα­ρα­κά­τω σχή­μα­τα) : 

1ο σχή­μα (Dau PC et al, 1981) :

  • Αρ­χι­κά μί­α συ­νε­δρί­α πλα­σμα­φαί­ρε­σης/ε­βδ.Χ 10 ε­βδο­μά­δες και με­τά, κά­θε 1-4 ε­βδ.
  • Α­μέ­σως με­τά την πρώ­τη συ­νε­δρί­α πλα­σμα­φαί­ρε­σης, πρεδ­νι­ζό­νη (50 mg/24ωρο) + κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os (2.5 mg/kg/24ωρο)

2ο σχή­μα (Akesson A et al, 1988) :  

  • Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os (2-2.5 mg/kg/24ωρο)
  • Κορ­τι­κο­ει­δή (20-40 mg/24ωρο)
  • Πλα­σμα­φαί­ρε­ση 2 φο­ρές/ε­βδ. Χ 3 ε­βδο­μά­δες και στη συ­νέ­χεια κά­θε 1-2 ε­βδ. Χ 2 χρό­νια. Με­τά, αν­τι­κα­τά­στα­ση της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης με α­ζα­θει­ο­πρί­νη.

Ε)   ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΣ ΕΡΥΘΗΜΑΤΩΔΗΣ ΛΥΚΟΣ

Η μι­κρό­τε­ρη α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή δό­ση της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης per os ή σε ΕΦ ώ­σεις εί­ναι ά­γνω­στη και πι­θα­νώς δι­α­φέ­ρει α­πό α­σθε­νή σε α­σθε­νή.

Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os :

  • Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη (1.5-3 mg/kg/24ωρο) + κορ­τι­κο­ει­δή ή/και α­ζα­θει­ο­πρί­νη (1.5-2.5 mg/ kg/24ωρο)
  • Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη (5-1.000 mg/m2)  ε­φά­παξ κά­θε μή­να Χ 6 μή­νες.

ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης : Η δό­ση του φαρ­μά­κου, το με­σο­δι­ά­στη­μα με­τα­ξύ των ώ­σε­ων και η διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας με ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης δεν έ­χουν κα­θο­ρι­σθεί. Τα θε­ρα­πευ­τι­κά σχή­μα­τα εί­ναι εμ­πει­ρι­κά και ε­ξαρ­τών­ται κυ­ρί­ως α­πό τον βαθ­μό της μυ­ε­λι­κής κα­τα­στο­λής α­πό την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη.

Η συ­νή­θης θε­ρα­πευ­τι­κή δό­ση κυ­μαί­νε­ται α­πό 500-1.000 mg/m2. Δό­σεις 500 mg/ε­βδ. έ­χουν πι­θα­νώς πα­ρό­μοι­α α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα και μι­κρό­τε­ρη το­ξι­κό­τη­τα α­πό με­γα­λύ­τε­ρες (Houssiau FA et al, 1991; D' Cruz D et al, 1997; Martin-Suarez I et al, 1997).

ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΕΣ ΩΣΕΙΣ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΕΛ ΚΑΙ ΣΟΒΑΡΗ ΟΡΓΑΝΙΚΗ ΠΡΟΣΒΟΛΗ

Αν­τεν­δεί­ξεις :

  • Κύ­η­ση (test κύ­η­σης πριν α­πό κά­θε ώ­ση)
  • Γα­λου­χί­α
  • Ε­νερ­γείς ή χρό­νι­ες λοι­μώ­ξεις
  • Ι­στο­ρι­κό κα­κο­ή­θειας

Αρ­χι­κή δό­ση (α­νά­λο­γα με την νε­φρι­κή λει­τουρ­γί­α) :

  • CLcr <40 cc/min : 500 mg/m2
  • CLcr  >40 cc/min : 750 mg/m2

Δό­σεις συν­τή­ρη­σης : Κα­θο­ρί­ζον­ται με βά­ση το να­δίρ των λευ­κών αι­μο­σφαι­ρί­ων (10-14 η­μέ­ρες με­τά την αρ­χι­κή ώ­ση) της προ­η­γού­με­νης δό­σης :

  • <1.500/mm3, μεί­ω­ση δό­σης κα­τά 250 mg/m2
  • >4.000/mm3, αύ­ξη­ση της δό­σης κα­τά 250 mg/m2, έ­ως την μέ­γι­στη 1.000 mg/m2

Θε­ρα­πευ­τι­κό σχή­μα : 

  • Μί­α ώ­ση κά­θε 4 ε­βδο­μά­δες ή, σε α­σθε­νείς με σο­βα­ρή/αν­θε­κτι­κή νό­σο, κά­θε 3 ε­βδ.Χ 6 συ­νε­χείς μή­νες
  • Με­τά, 1 ώ­ση κά­θε 3 μή­νες Χ 2 συ­νο­λι­κά χρό­νια - δι­α­κο­πή 1 χρό­νο με­τά την ύ­φε­ση της νε­φρί­τι­δας

ΝΕΑΝΙΚΟΣ ΣΕΛ :

Νε­φρι­κή προ­σβο­λή :

  • ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης κά­θε μή­να Χ 6 μή­νες και με­τά, κά­θε 2-3 μή­νες Χ 2 χρό­νια σε δό­ση αρ­χι­κά 500 mg/m2, αυ­ξα­νό­με­νη κά­θε μή­να κα­τά 250 mg/m2 έ­ως την μέ­γι­στη δό­ση 1 gr/m2 (Yan DC et al, 1995)
  • ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης κά­θε μή­να Χ 6 μή­νες και με­τά, κά­θε 3 μή­νες (Lehman TJ et al, 1989)

Σο­βα­ρός νευ­ρο­ψυ­χι­α­τρι­κός ΣΕΛ :

  • ΕΦ ώ­σεις με­θυλ­πρεδ­νι­ζο­λό­νης (30 mg/kg/24ωρο έ­ως 1 gr Χ 3 η­μέ­ρες) + ΕΦ ώ­ση κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (500 mg/m2), ε­πα­να­λαμ­βα­νό­με­νη κά­θε μή­να Χ 3 μή­νες και με­τά, κά­θε 2-3 μή­νες, α­νά­λο­γα με την κλι­νι­κή αν­τα­πό­κρι­ση (Baca V et al, 1999).

ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ

1.  ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης 500 mg/ε­βδ. Χ 3, κα­τά μέ­σον ό­ρο, ε­βδο­μά­δες και στη συ­νέ­χεια κά­θε μή­να (Houssiau FA et al, 1991; D' Cruz D et al, 1997; Martin-Suarez I et al, 1997)

2.   ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης + με­θυλ­πρεδ­νι­ζο­λό­νη :

  • ΕΦ έγ­χυ­ση με­θυλ­πρεδ­νι­ζο­λό­νης (1 gr/m2) σε 150 ml φυ­σι­ο­λο­γι­κού ο­ρού εν­τός 60', πριν α­πό την χο­ρή­γη­ση της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης
  • ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (500-1.000 mg/m2/μή­να Χ 6 μή­νες και με­τά, κά­θε 4 μή­νες) + ΕΦ ώ­σεις με­θυλ­πρεδ­νι­ζο­λό­νης (1 gr/m2/μή­να Χ 6-12 μή­νες)
  • ΕΦ ώ­σεις με­θυλ­πρεδ­νι­ζο­λό­νης (1 gr/24ωρο Χ 3 η­μέ­ρες ή α­κό­μα 2 ώ­σεις με με­σο­δι­ά­στη­μα 1 ε­βδο­μά­δας), α­κο­λου­θού­με­νες α­μέ­σως με­τά α­πό ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης και με­τά κά­θε μή­να του­λά­χι­στον Χ 6 μή­νες (1.000-1.500 mg/m2 σε 3 η­με­ρή­σι­ες δό­σεις)

3.  ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης + πλα­σμα­φαί­ρε­ση

Το θε­ρα­πευ­τι­κό σχή­μα δεν έ­χει κα­θι­ε­ρω­θεί. Η πλα­σμα­φαί­ρε­ση μπο­ρεί να γί­νει πριν ή με­τά τις ώ­σεις της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης.

α)   Πλα­σμα­φαί­ρε­ση πριν α­πό τις ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης : 

1ο  σχή­μα (Schroeder JO et al, 1987) : 

  • Πλα­σμα­φαί­ρε­ση 60 ml/kg/24ωρο Χ 3 η­μέ­ρες
  • ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (12 mg/kg) την 3η (6 ώ­ρες με­τά την 3η συ­νε­δρί­α της πλα­σμα­φαί­ρε­σης), 4η και 5η η­μέ­ρα
  • Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os (2 mg/kg/24ωρο) + πρεδ­νι­ζο­λό­νη (2 mg/kg/24ωρο)

2ο  σχή­μα (Barr WG et al, 1988) :

  • Πλα­σμα­φαί­ρε­ση 12-15 lt Χ 7-10 η­μέ­ρες
  • ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (750-1.000 mg/m2), με­τά την τε­λευ­ταί­α συ­νε­δρί­α της πλα­σμα­φαί­ρε­σης
  • Πλα­σμα­φαί­ρε­ση κά­θε 3 μή­νες, α­κο­λου­θού­με­νη α­πό μί­αν ΕΦ ώ­ση κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης

3ο  σχή­μα (Euler HH and Guillevin L, 1994) :

  • Πλα­σμα­φαί­ρε­ση με 60 ml/kg πλά­σμα­τος/24ωρο Χ 3 συ­νε­χείς η­μέ­ρες
  • ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (12 mg/kg) 6 ώ­ρες με­τά την 3η πλα­σμα­φαί­ρε­ση, και την 4η και 5η η­μέ­ρα

4ο  σχή­μα (Neuwelt CM et al, 1995) :

  • Πλα­σμα­φαί­ρε­ση 3 συ­νε­δρί­ες σε δι­ά­στη­μα 1 ε­βδο­μά­δας (3 lt/συ­νε­δρί­α)
  • ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης 6 ώ­ρες με­τά α­πό την τε­λευ­ταί­α συ­νε­δρί­α της πλα­σμα­φαί­ρε­σης

5ο  σχή­μα (Dau PC et al, 1991) : 

  • Πλα­σμα­φαί­ρε­ση (60 cc/kg/24ωρο) Χ 3 η­μέ­ρες
  • Την ε­πό­με­νη η­μέ­ρα, ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης κά­θε μή­να Χ 6 μή­νες

β)   Πλα­σμα­φαί­ρε­ση με­τά α­πό ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης :

  • ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (750 mg/m2) κά­θε μή­να Χ 6 μή­νες
  • Πλα­σμα­φαί­ρε­ση 3 lt/24ωρο Χ 5 συ­νε­χείς η­μέ­ρες, 48 ώ­ρες με­τά α­πό κά­θε μί­α α­πό τις 3 πρώ­τες ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης.

ΣΤ)   ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΩΣΗ WEGENER

Μη ο­ξέ­ως πά­σχον­τες : 

  • K­υ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os 1-2 mg/kg/24ωρο, σε δι­η­ρη­μέ­νες δό­σεις.
  • Αύ­ξη­ση της η­με­ρή­σιας δό­σης κα­τά 25 mg κά­θε 2 ε­βδο­μά­δες, μέ­χρις ό­του προ­κύ­ψει κλι­νι­κή αν­τα­πό­κρι­ση ή το­ξι­κό­τη­τα.
  • Τρο­πο­ποί­η­ση της δό­σης, ώ­στε τα λευ­κά αι­μο­σφαί­ρια να κυ­μαί­νον­ται ≥ 3.000-3.500/μL και τα κοκ­κι­ο­κύτ­τα­ρα, ≥ 1.000/μL.

Ο­ξέ­ως πά­σχον­τες : 

  • Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη 4 mg/kg/24ωρο per os ή ΕΦ Χ 2-4 η­μέ­ρες και με­τά συ­νέ­χι­ση per os σε δό­ση 1-2 mg/kg/24ωρο.
  • Συ­νέ­χι­ση της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης ε­πί 12-18 μή­νες με­τά την πλή­ρη ύ­φε­ση της νό­σου, α­κό­μα και σε χα­μη­λές δό­σεις (25-50 mg/24ωρο).

Αν και η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη συ­νή­θως προ­κα­λεί ύ­φε­ση της νό­σου α­κό­μα και μό­νη της, αρ­χι­κά μπο­ρούν να προ­στε­θούν και κορ­τι­κο­ει­δή ε­πει­δή δρουν ευ­νο­ϊ­κά στη νε­φρι­κή ή πνευ­μο­νι­κή προ­σβο­λή, τις ο­φθαλ­μι­κές εκ­δη­λώ­σεις, την ο­ρο­γο­νί­τι­δα και τις δερ­μα­τι­κές αλ­λοι­ώ­σεις. Η αν­τα­πό­κρι­ση εμ­φα­νί­ζε­ται αρ­κε­τούς μή­νες, αλ­λά, ε­νί­ο­τε, με­ρι­κές ε­βδο­μά­δες με­τά την έ­ναρ­ξη της θεραπείας.

Ζ)   ΝΟΣΟΣ HENOCH-SCHONLEIN

1o σχή­μα (Oner A et al, 1995) :

  • ΕΦ ώ­σεις με­θυλ­πρεδ­νι­ζο­λό­νης X 3 η­μέ­ρες + κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os X 2 μή­νες + δι­πυ­ρι­δα­μό­λη per os X 6 μή­νες + πρεδ­νι­ζο­λό­νη per os X 3 μή­νες

2ο σχή­μα (Faedda R et al, 1996) :

  • ΕΦ ώ­σεις με­θυλ­πρεδ­νι­ζο­λό­νης (250-750 mg/24ωρο Χ 3-7 η­μέ­ρες) + 100-200 mg κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης per os
  • Θε­ρα­πεί­α συν­τή­ρη­σης με 100-200 mg πρεδ­νι­ζό­νης per os κά­θε 2η η­μέ­ρα + κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη Χ 35-75 η­μέ­ρες (ό­πως προ­η­γου­μέ­νως)
  • Μεί­ω­ση πρεδ­νι­ζό­νης κα­τά 25 mg, κα­τά μέ­σον ό­ρο, κά­θε μή­να - δι­α­τή­ρη­ση δό­σης κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης στα ί­δια ε­πί­πε­δα
  • Με­τά α­πό 6 του­λά­χι­στον μή­νες, α­πό­το­μη δι­α­κο­πή της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης και προ­ο­δευ­τι­κή της πρεδ­νι­ζό­νης.

3.17.2   ΚΑΚΟΗΘΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ 

Α)   ΑΡΧΙΚΗ ΔΟΣΗ

Ε­νή­λι­κες : 

  • Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os : 1-5 mg/kg/24ωρο, σαν αρ­χι­κή δό­ση και δό­ση συν­τή­ρη­σης.
  • ΕΦ ώ­σεις κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης : Στα μη αι­μα­το­λο­γι­κά νο­σή­μα­τα, αρ­χι­κά 40-50 mg/kg (1.5-1.8 gr/m2), συ­νή­θως σε δι­η­ρη­μέ­νες δό­σεις, σε δι­ά­στη­μα 2-5 η­με­ρών, ή 10-15 mg/kg κά­θε 7-10 η­μέ­ρες ή 3-5 mg/kg 2 φο­ρές/ε­βδο­μά­δα.

Παι­διά : Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os ή ΕΦ σε δό­σεις 2-8 mg/kg ή 60-250 mg/ m2/24ωρο.

΄Αλ­λοι συ­νι­στούν με­γα­λύ­τε­ρες αρ­χι­κές ΕΦ δό­σεις (100 mg/kg) σε α­σθε­νείς με φυ­σι­ο­λο­γι­κό μυ­ε­λό. Ε­άν ο μυ­ε­λός εί­ναι κα­τε­σταλ­μέ­νος, η αρ­χι­κή δό­ση της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης πρέ­πει να εί­ναι μει­ω­μέ­νη κα­τά 33-50%.

Οι δό­σεις πρέ­πει να τρο­πο­ποι­ούν­ται α­νά­λο­γα με την αν­τι­νε­ο­πλα­σμα­τι­κή δρα­στη­ρι­ό­τη­τα ή/και τον ο­λι­κό α­ριθ­μό των λευ­κών αι­μο­σφαι­ρί­ων. Πα­ρο­δι­κή ε­λάτ­τω­ση του α­ριθ­μού των λευ­κών αι­μο­σφαι­ρί­ων σε 2.000/mm3 (με­τά α­πό βρα­χεί­ες συ­νε­δρί­ες) ή πε­ρισ­σό­τε­ρο ε­πί­μο­νη ε­λάτ­τω­ση σε ε­πί­πε­δα 3.000/mm3 (πα­ρά την συ­νέ­χι­ση της θε­ρα­πεί­ας) εί­ναι κα­λά α­νε­κτή χω­ρίς σο­βα­ρό κίν­δυ­νο λοί­μω­ξης, ε­άν δεν υ­πάρ­χει σο­βα­ρή κοκ­κι­ο­κυτ­τα­ρο­πε­νί­α.

Β)   ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΥΝΤΗΡΗΣΗΣ

Η δό­ση συν­τή­ρη­σης πρέ­πει να προσ­δι­ο­ρί­ζε­ται με βά­ση την κλι­νι­κή και αι­μα­το­λο­γι­κή αν­τα­πό­κρι­ση και την α­νο­χή του α­σθε­νούς, για να ε­πι­τευ­χθεί το ι­δα­νι­κό θε­ρα­πευ­τι­κό α­πο­τέ­λε­σμα, με την μι­κρό­τε­ρη δυ­να­τή το­ξι­κό­τη­τα. Γε­νι­κά συ­νι­στά­ται να δι­α­τη­ρεί­ται στο υ­ψη­λό­τε­ρο α­νε­κτό ύ­ψος, ε­κτός ε­άν η νό­σος εί­ναι α­συ­νή­θι­στα ευ­αί­σθη­τη στην κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη. Τα λευ­κά αι­μο­σφαί­ρια γε­νι­κά χρη­σι­μο­ποι­ούν­ται σαν ο­δη­γός στις δο­σο­λο­γι­κές τρο­πο­ποι­ή­σεις και συ­νι­στά­ται να δι­α­τη­ρούν­ται σε ε­πί­πε­δα 2.500-4.000/mm3.

ΔΟΣΕΙΣ ΣΥΝΤΗΡΗΣΗΣ :

Ε­νή­λι­κες : 1-5 mg/kg/24ωρο per os, 10-15 mg/kg (350-550 mg/m2) ΕΦ κά­θε 7-10 η­μέ­ρες, και 3-5 mg/kg (110-185 mg/m2) ΕΦ, 2 φο­ρές/ε­βδο­μά­δα.

Παι­διά : 2-5 mg/kg per os ή 50-150 mg/m2 per os 2 φο­ρές/ε­βδο­μά­δα.

3.18   ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ

Εμ­πο­ρι­κή ο­νο­μα­σί­α

   Μορ­φές-πε­ρι­ε­κτι­κό­τη­τες

       Κα­τα­σκευα­στής

Endoxan

Inj. 1 x 1 gr

ΦΑΡΜΑΛΕΞ ΑΕΒΕ

 

Inj. 1 x 500 mg

 

 

Tabl. sc 50 x 50 mg

 

3.19   ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΕΣ ΜΟΡΦΕΣ

Δι­σκί­α : Πε­ρι­έ­χουν 25 mg και 50 mg ά­νυ­δρης κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης, αν­τί­στοι­χα.

Ε­νέ­σι­μη κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη : Κά­θε φι­α­λί­διο πε­ρι­έ­χει 45 mg χλω­ρι­ού­χου να­τρί­ου/100 mg κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (ά­νυ­δρης).

Λυ­ο­φι­λο­ποι­η­μέ­νη ε­νέ­σι­μη κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη : Κά­θε φι­α­λί­διο πε­ρι­έ­χει 75 mg μαν­νι­τό­λης/ 100 mg κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (ά­νυ­δρης).

Η εμ­πο­ρι­κά δι­α­θέ­σι­μη κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη πρέ­πει να φυ­λάσ­σε­ται σε θερ­μο­κρα­σί­α ό­χι >25ο C. Τα σκευ­ά­σμα­τα μπο­ρεί να ε­κτε­θούν για μι­κρό χρο­νι­κό δι­ά­στη­μα σε θερ­μο­κρα­σί­ες έ­ως 30ο C, αλ­λά πρέ­πει να προ­στα­τεύ­ον­ται α­πό θερ­μο­κρα­σί­ες >30ο C.

3.20   ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΔΙΑΛΥΜΑΤΩΝ - ΟΔΗΓΙΕΣ ΧΡΗΣΗΣ

Τα πα­ρεν­τε­ρι­κά δι­α­λύ­μα­τα πρέ­πει να ε­λέγ­χον­ται ο­πτι­κά μή­πως πε­ρι­έ­χουν μο­ρια­κά υ­λι­κά ή έ­χουν α­πο­χρω­μα­τι­σθεί πριν α­πό την χο­ρή­γη­σή τους.

Η ε­νέ­σι­μη κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη και η λυ­ο­φι­λο­ποι­η­μέ­νη ε­νέ­σι­μη κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη πα­ρα­σκευ­ά­ζον­ται για πα­ρεν­τε­ρι­κή χρή­ση με την προ­σθή­κη στεί­ρου ε­νέ­σι­μου ύ­δα­τος στο φι­α­λί­διο και α­να­κί­νη­ση. Η α­να­σύ­στα­ση γί­νε­ται με την α­νά­λο­γη πο­σό­τη­τα δι­α­λύ­τη (ΒΛ. ΠΙΝΑΚΑ 56).

ΠΙΝΑΚΑΣ 56

ΠΟΣΟΤΗΤΑ ΔΙΑΛΥΤΗ ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΣΥΣΤΑΣΗ

ΤΗΣ ΕΝΕΣΙΜΗΣ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗΣ

 

      Δό­ση

  Ε­νέ­σι­μη κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη

          Πο­σό­τη­τα δι­α­λύ­τη

  Λυ­ο­φι­λο­ποι­η­μέ­νη ε­νέ­σι­μη

        κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη

         Πο­σό­τη­τα δι­α­λύ­τη

     100 mg

                   5 ml

                5 ml

     200 mg

                  10 ml

               10 ml

     500 mg

                  25 ml

            20-25 ml

       1 g

                  50 ml

               50 ml

       2 g

                 100 ml

           80-100 ml

Το δι­ά­λυ­μα της ε­νέ­σι­μης κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης και η λυ­ο­φι­λο­ποι­η­μέ­νη ε­νέ­σι­μη κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη μπο­ρούν να ε­νε­θούν εν­δο­φλέ­βια, εν­δο­μυ­ϊ­κά, εν­δο­πε­ρι­το­να­ϊ­κά ή εν­δο­πλευ­ρι­κά ή να εγ­χυ­θούν εν­δο­φλέ­βια, α­φού δι­α­λυ­θούν με δεξ­τρό­ζη 5% ή/και χλω­ρι­ού­χο νά­τριο 0.9%/δι­ά­λυ­μα Ringer, γα­λα­κτω­μα­το­ποι­η­μέ­νο δι­ά­λυ­μα Ringer, χλω­ρι­ού­χο νά­τριο 0.45% και δι­ά­λυ­μα γα­λα­κτι­κού να­τρί­ου.

H α­να­συ­στα­θεί­σα και η λυ­ο­φι­λο­ποι­η­μέ­νη ε­νέ­σι­μη κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη εί­ναι χη­μι­κά και φυ­σι­κά στα­θε­ρές ε­πί 24 ώ­ρες σε θερ­μο­κρα­σί­α δω­μα­τί­ου ή ε­πί 6 η­μέ­ρες, στο ψυ­γεί­ο. Η λυ­ο­φι­λο­ποι­η­μέ­νη ε­νέ­σι­μη κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη εί­ναι ε­λα­φρά υ­πό­το­νη, ε­νώ η ε­νέ­σι­μη, ε­λα­φρά υ­πέρ­το­νη.

ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΑ (ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ, ΕΝΔΟΜΥΪΚΑ, ΕΝΔΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΑ Ή ΕΝΔΟ-ΠΛΕΥΡΙΚΑ)

Φι­α­λί­δια μο­νο­ϋ­δρι­κής κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (Cytoxan) 100 mg, 200 mg, 500 mg, 1 ή 2 gr : Το πε­ρι­ε­χό­με­νο των φι­α­λι­δί­ων δι­α­λύ­ε­ται με στεί­ρο ε­νέ­σι­μο ύ­δωρ 5 ml/100 mg, 10 ml/ 200 mg, 20-25 ml/500 mg, 50 ml/1 g, 80-100 ml/2 g. Για εν­δο­φλέ­βια έγ­χυ­ση, μπο­ρεί να α­ραι­ω­θεί σε δι­ά­λυ­μα δεξ­τρό­ζης 5%, χλω­ρι­ού­χου να­τρί­ου 0.45%, δεξ­τρό­ζης 5% + χλω­ρι­ού­χου να­τρί­ου 0.9%, δεξ­τρό­ζης 5% + δι­α­λύ­μα­τος Ringer, σε γα­λα­κτω­μα­το­ποι­η­μέ­νο δι­ά­λυ­μα Ringer και σε γα­λα­κτι­κό νά­τριο. Με­τά την πα­ρα­σκευ­ή του, το δι­ά­λυ­μα πρέ­πει να χρη­σι­μο­ποι­εί­ται εν­τός 24 ω­ρών.

Φι­α­λί­δια μο­νο­ϋ­δρι­κής κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης (Endoxan) 200 mg ή 500 mg ή 1 gr ά­νυ­δρης κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης. Το πε­ρι­ε­χό­με­νο δι­α­λύ­ε­ται με 5 ml ε­νέ­σι­μου ύ­δα­τος/100 mg ά­νυ­δρης κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης. Ε­ναλ­λα­κτι­κά, η α­παι­τού­με­νη δό­ση μπο­ρεί να δι­α­λυ­θεί σε δεξ­τρό­ζη 5% ή χλω­ρι­ού­χο νά­τριο 0.9% και να χο­ρη­γη­θεί με εν­δο­φλέ­βια έγ­χυ­ση εν­τός 5-15 λε­πτών. Τα δι­α­λύ­μα­τα πρέ­πει να χρη­σι­μο­ποι­ούν­ται εν­τός 8 ω­ρών.

Με­τά α­πό α­να­σύ­στα­ση με στεί­ρο ή βα­κτη­ρι­ο­στα­τι­κό ε­νέ­σι­μο ύ­δωρ πε­ρι­έ­χον πα­ραμ­πέ­νη, τα δια­λύ­μα­τα της κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης πα­ρα­μέ­νουν στα­θε­ρά ε­πί 24 ώ­ρες σε θερ­μο­κρα­σί­α δω­μα­τί­ου ή ε­πί 6 η­μέ­ρες σε θερ­μο­κρα­σί­α 2-8ο C. Πάν­τως, ε­πει­δή το στεί­ρο ε­νέ­σι­μο ύ­δωρ δεν πε­ρι­έ­χει συν­τη­ρη­τι­κά, τα δι­α­λύ­μα­τα που έ­χουν α­να­συ­στα­θεί με τους δι­α­λύ­τες αυ­τούς συ­νι­στά­ται να χρη­σι­μο­ποι­ούν­ται εν­τός 6 ω­ρών. Τα α­να­συ­στα­θέν­τα δι­α­λύ­μα­τα του φαρ­μά­κου εί­ναι συμ­βα­τά με δεξ­τρό­ζη 5% ή/και χλω­ρι­ού­χο νά­τριο 0.9% ή Ringer, γα­λα­κτω­μα­το­ποι­η­μέ­νο δι­ά­λυ­μα Ringer, χλω­ρι­ού­χο νά­τριο 0.45% ή 1/6 M ε­νέ­σι­μο γα­λα­κτι­κό νά­τριο.

Τα υ­δα­τι­κά σκευ­ά­σμα­τα της per os χο­ρη­γού­με­νης κυ­κλο­φω­σφα­μί­δης μπο­ρούν να πα­ρα­σκευα­σθούν με­τά α­πό δι­ά­λυ­ση της ε­νέ­σι­μης σκό­νης ή της λυ­ο­φι­λο­ποι­η­μέ­νης ε­νέ­σι­μης σκό­νης σε α­ρω­μα­τι­κό ε­λι­ξή­ριο. Τα δι­α­λύ­μα­τα αυ­τά δι­α­τη­ρούν­ται στο ψυ­γεί­ο σε στα­θε­ρή κα­τά­στα­ση ε­πί 14 η­μέ­ρες σε γυ­ά­λι­νους πε­ρι­έ­κτες.

ΠΕΡΙΓΡΑΜΜΑ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗΣ

Η κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη εί­ναι πο­λύ το­ξι­κό φάρ­μα­κο με χα­μη­λό θε­ρα­πευ­τι­κό δεί­κτη και η θε­ρα­πευ­τι­κή αν­τα­πό­κρι­ση συ­νή­θως συν­δυ­ά­ζε­ται με κά­ποι­α έν­δει­ξη το­ξι­κό­τη­τας, γι΄αυ­τό και πρέ­πει να χρη­σι­μο­ποι­εί­ται μό­νο κά­τω α­πό συ­νε­χή πα­ρα­κο­λού­θη­ση α­πό για­τρούς πε­πει­ρα­μέ­νους στη χρή­ση των κυτ­τα­ρο­στα­τι­κών πα­ρα­γόν­των. Λό­γω της δυ­νη­τι­κά σο­βα­ρής το­ξι­κό­τη­τάς της, πρέ­πει να χρη­σι­μο­ποι­εί­ται σαν α­νο­σο­κα­τα­σταλ­τι­κό με προ­σο­χή και με­ρι­κοί ει­δι­κοί συ­νι­στούν την χρή­ση της σε α­σθε­νείς αν­θε­κτι­κούς στα κορ­τι­κο­ει­δή ή άλ­λους, λι­γό­τε­ρο το­ξι­κούς, πα­ρά­γον­τες ή για πε­ρι­ο­ρι­σμέ­νο, ε­άν εί­ναι δυ­να­τον, χρο­νι­κό δι­ά­στη­μα.



Who is who

Θέματα

Συλλογή Φωτογραφιών