Κορτικοειδή ΙΙ: Αλληλεπιδράσεις
5. ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ
5.1 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ
Αλδεσλευκίνη
Αλληλεπιδράσεις : Τα κορτικοειδή μπορεί να μειώσουν την αντινεοπλασματική δράση, αλλά και τις επιπλοκές (πυρετός, νεφρική ανεπάρκεια, υπερχολερυθριναιμία, σύγχυση, δύσπνοια), της αλδεσλευκίνης.
Συστάσεις : Τα γλυκοκορτικοειδή πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς θεραπευόμενους με αλδεσλευκίνη.
Αμινογλουτεθιμίδη
Αλληλεπιδράσεις : Η αμινογλουτεθιμίδη αυξάνει τον ηπατικό μεταβολισμό, και επομένως τις αναμενόμενες φαρμακολογικές δράσεις, της δεξαμεθαζόνης και άλλων κορτικοειδών.
Συστάσεις :
- Σε ασθενείς θεραπευόμενους με αμινογλουτεθιμίδη, τα κορτικοειδή πρέπει πιθανώς να χορηγούνται σε μεγαλύτερη δόση.
- Η ανταπόκριση του ασθενούς στα κορτικοειδή πρέπει να παρακολουθείται και η δόση των κορτικοειδών να τροποποιείται ανάλογα στην έναρξη ή διακοπή της θεραπείας με αμινογλουτεθιμίδη.
- Η υδροκορτιζόνη είναι λιγότερο πιθανό να αλληλεπιδράσει με την αμινογλουτεθιμίδη και πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σαν πιθανό εναλλακτικό φάρμακο στη θέση της δεξαμεθαζόνης.
Αντιδιαβητικά, αντιϋπερτασικά ή αντιγλαυκωματικά φάρμακα
- Αλληλεπιδράσεις : Τα κορτικοειδή μπορεί να αυξήσουν τις απαιτήσεις για ινσουλίνη ή υπογλυκαιμικούς per os παράγοντες, αντιϋπερτασικά ή αντιγλαυκωματικά φάρμακα. Η μακροχρόνια θεραπεία με κορτικοειδή συχνά συνοδεύεται από αντίσταση στην ινσουλίνη.
Συστάσεις :
- Το σάκχαρο του αίματος πρέπει να παρακολουθείται συχνά και η δόση των per os αντιδιαβητικών να τροποποιείται ανάλογα όταν τα κορτικοειδή προστίθενται, διακόπτονται ή τροποποιείται η δόση τους.
- Οι διαβητικοί που θεραπεύονται με ινσουλίνη μπορεί να χρειασθούν αύξηση της δόσης της ινσουλίνης όταν στη θεραπεία προστίθενται κορτικοειδή. Η δόση της ινσουλίνης πρέπει να μειώνεται μετά την διακοπή του κορτικοειδούς.
Αντιεπιληπτικά
Αλληλεπιδράσεις :
- Σε ασθενείς με άσθμα, αρθροπάθειες, μεταμόσχευση νεφρού και άλλα νοσήματα, η φαινυτοϊνη και η φαινοβαρβιτόνη εξασθενούν την αποτελεσματικότητα των κορτικοειδών (Brooks SM et al, 1972; Bartoszek M et al, 1987; Nation RL et al, 1990). Η αλληλεπίδραση αυτή μπορεί να παρατηρηθεί αρκετές ημέρες μετά την διακοπή της φαινυτοίνης.
- Η καρβαμαζεπίνη αυξάνει σημαντικά την κάθαρση των κορτικοειδών (Bartoszek M et al, 1987)
Μηχανισμός : Τα αντιεπιληπτικά φάρμακα αυξάνουν τον μεταβολισμό των κορτικοειδών πιθανώς μέσω ενεργοποίησης των μοκροσωμικών ηπατικών ενζύμων.
Συστάσεις :
- Οι ασθενείς που παίρνουν φαινυτοίνη μπορεί να χρειασθούν αυξημένες δόσεις κορτικοειδών για να έχουν τα αναμενόμενα αποτελέσματα, γι΄αυτό και πρέπει να παρακολουθείται η ανταπόκριση στα κορτικοειδή και να τροποποιείται η δόση τους ανάλογα.
- Σε ασθενείς θεραπευόμενους με φαινυτοίνη οι δοκιμασίες καταστολής με δεξαμεθαζόνη πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή.
Αντιόξινα
Αλληλεπιδράσεις : Τα αντιόξινα, επειδή σχηματίζουν σύμπλοκα στον γαστρεντερικό σωλήνα, μπορεί να μειώσουν την απορρόφηση των per os χορηγούμενων κορτικοειδών.
Συστάσεις :
- Σε ασθενείς που παίρνουν αντιόξινα, τα κορτικοειδή μπορεί να χρειασθεί να χορηγηθούν σε μεγαλύτερες δόσεις.
- Τα αντιόξινα πρέπει να λαμβάνονται σε όσο το δυνατόν μεγαλύτερη απόσταση από τα κορτικοειδή.
- Η ανταπόκριση του ασθενούς στο κορτικοειδές πρέπει να παρακολουθείται και η δόση του να τροποποιείται ανάλογα όταν τα αντιόξινα προστίθενται στη θεραπεία ή διακόπτονται.
Αντιπηκτικά
Αλληλεπιδράσεις : Η αλληλεπίδραση των αντιπηκτικών με τα κορτικοειδή είναι απρόβλεπτη. Τα κορτικοειδή άλλοτε αυξάνουν και άλλοτε ελαττώνουν την δράση των αντιπηκτικών. Ακόμα, μπορεί να προκαλέσουν αιμορραγία, δεδομένου ότι έχουν ανάστροφη δράση στην ακεραιότητα του τοιχώματος των αγγείων και στη λειτουργία των αιμοπεταλίων.
Συστάσεις : Σε ασθενείς θεραπευόμενους με αντιπηκτικά, η δόση τους πρέπει να τροποποιείται ανάλογα όταν τα κορτικοειδή προστίθενται στη θεραπεία ή διακόπτονται και οι εργαστηριακοί δείκτες της πήξης του αίματος να παρακολουθούνται τακτικά, ώστε να διατηρηθεί το επιθυμητό αντιπηκτικό αποτέλεσμα.
Αντιχολινεστερασικοί παράγοντες
Αλληλεπιδράσεις : Σε ασθενείς με βαριά μυασθένεια, τα κορτικοειδή μπορεί να εξασθενήσουν τις δράσεις των αντιχολινεστερασικών φαρμάκων (αμπενόνιο, νεοστιγμίνη, πυριδοστιγμίνη και πιθανώς οργανοφωσφορικά αντιχολινεστερασικά παρασιτοκτόνα), προκαλώντας έντονη αδυναμία.
Μηχανισμός : Είναι άγνωστος.
Συστάσεις :
- Εάν είναι δυνατόν, τα αντιχολινεστερασικά πρέπει να αποσύρονται τουλάχιστον 24 ώρες πριν από την έναρξη της θεραπείας με κορτικοειδή.
- Εάν η συγχορήγησή τους με κορτικοειδή είναι θεραπευτικά απαραίτητη, πρέπει να γίνεται κάτω από προσεκτική παρακολούθηση.
- Εάν εμφανισθεί αναπνευστική καταστολή, πρέπει να χρησιμοποιείται μηχανική υποστήριξη, εάν είναι απαραίτητο.
Β-αναστολείς
Αλληλεπιδράσεις : Η ταυτόχρονη χορήγηση των κορτικοειδών με β-αδρενεργικούς αποκλειστές μπορεί να δυνητικοποιήσει τις υποκαλιαιμικές δράσεις.
Βαρβιτουρικά
Αλληλεπιδράσεις : Τα βαρβιτουρικά μπορεί να αυξήσουν τον μεταβολισμό των κορτικοειδών ενεργοποιώντας τα ηπατικά μικροσωμικά ένζυμα, και επομένως να εξασθενήσουν τις φαρμακολογικές δράσεις των κορτικοειδών, και να προκαλέσουν έξαρση της νόσου για την οποία τα κορτικοειδή χορηγούνται. Η αλληλεπίδραση αυτή μπορεί να παρατηρηθεί αρκετές ημέρες μετά την διακοπή των βαρβιτουρικών.
Συστάσεις :
- Εάν η ταυτόχρονη θεραπεία με κορτικοειδή και βαρβιτουρικά είναι αναπόφευκτη, μπορεί να χρειασθεί αύξηση της δόσης του κορτικοειδούς.
- Εάν τα δύο αυτά φάρμακα χρησιμοποιούνται ταυτόχρονα και η κατάσταση του ασθενούς σταθεροποιηθεί, μπορεί να χρειασθεί ελάττωση της δόσης του κορτικοειδούς μετά την διακοπή των βαρβιτουρικών.
Γεννητικές ορμόνες
Αλληλεπιδράσεις :
- Τα οιστρογόνα, όπως και τα αντισυλληπτικά per os που περιέχουν οιστρογόνα, ελαττώνουν την κάθαρση και επομένως μπορεί να μειώσουν την δόση, των κορτικοειδών (Tyrrell JB and Baxter JD, 1987).
- Τα οιστρογόνα μπορεί να αυξήσουν έως και κατά 20 φορές την αντιφλεγμονώδη δράση των κορτικοειδών. Ο ακριβής μηχανισμός της αλληλεπίδρασης αυτής είναι άγνωστος.
- Τα αντισυλληπτικά παρατείνουν τον t(1/2) της πρεδνιζολόνης.
- Τα οιστρογόνα μπορεί να δυνητικοποιήσουν τις δράσεις της υδροκορτιζόνης, πιθανώς αυξάνοντας τις συγκεντρώσεις της τρανσκορτίνης και μειώνοντας την ποσότητα της υδροκορτιζόνης της διαθέσιμης για μεταβολισμό. Παρόμοια, οι δράσεις και των άλλων γλυκοκορτικοειδών που συνδέονται με την τρανσκορτίνη μπορεί να δυνητικοποιηθούν, γι΄αυτό και η δόση τους πρέπει να τροποποιείται όταν τα οιστρογόνα προστίθενται στη θεραπεία ή διακόπτονται.
Συστάσεις : Οι γυναίκες που θεραπεύονται με κορτικοειδή σε συνδυασμό με γεννητικές ορμόνες πρέπει να παρακολουθούνται με προσοχή γιατί μπορεί να εμφανίσουν σημεία υπερβολικής δράσης των κορτικοειδών ή τοξικότητας και η δόση των κορτικοειδών να τροποποιείται ανάλογα.
Εφεδρίνη
Αλληλεπιδράσεις :
- Η εφεδρίνη μπορεί να αυξήσει τον μεταβολισμό της δεξαμεθαζόνης και πιθανώς άλλων κορτικοειδών, μειώνοντας επομένως τις αναμενόμενες δράσεις τους.
- Σε ασθματικούς ασθενείς η εφεδρίνη μειώνει τον t(1/2) της δεξαμεθαζόνης στο πλάσμα (Brooks SM et al, 1977).
Μηχανισμός : Είναι άγνωστος.
Συστάσεις :
- Οι ασθενείς που θεραπεύονται με εφεδρίνη ταυτόχρονα με κορτικοειδή μπορεί να εμφανίσουν μικρότερη ανταπόκριση στα κορτικοειδή.
- Η θεοφυλλίνη είναι προτιμότερη από την επινεφρίνη για την θεραπεία του βρογχικού άσθματος και δεν φαίνεται να επηρεάζει τον μεταβολισμό των κορτικοειδών.
Θαλιδομίδη
Αλληλεπιδράσεις : Εννέα/10 ασθενείς με σοβαρό χρόνιο οζώδες ερύθημα λέπρας που έπαιρναν 300 mg θαλιδομίδης ημερησίως εμείωσαν την δόση της πρεδνιζολόνης την απαραίτητη για την βελτίωση των συμπτωμάτων τους (Waters MFR, 1971).
Συστάσεις : Η πρεδνιζολόνη συνιστάται να μην χορηγείται ταυτόχρονα με την θαλιδομίδη.
Ισονιαζίδη
Αλληλεπιδράσεις :
- Τα κορτικοειδή μπορεί να αυξήσουν τον ηπατικό μεταβολισμό ή την νεφρική κάθαρση, και επομένως να μειώσουν την αντιφυματική δράση, της ισονιαζίδης.
- Η ισονιαζίδη μπορεί να μειώσει τον ηπατικό μεταβολισμό των κορτικοειδών.
Συστάσεις : Εάν υπάρχουν ενδείξεις αλληλεπίδρασης μεταξύ κορτικοειδών-ισονιαζίδης, μπορεί να χρειασθεί τροποποίηση της δόσης του ενός ή και των δύο φαρμάκων.
Ιτρακοναζόλη
Αλληλεπιδράσεις : Η ιτρακοναζόλη μπορεί να αυξήσει τις συγκεντρώσεις στο πλάσμα και επομένως τις επιπλοκές (μυοπάθεια, μυϊκή αδυναμία, δυσανεξία στη γλυκόζη) των κορτικοειδών.
Μηχανισμός : Η αλληλεπίδραση αυτή οφείλεται σε αναστολή του κυτοχρώματος P4503A4 από την ιτρακοναζόλη.
Συστάσεις :
- Τα κορτικοειδή, εάν είναι απαραίτητα σε ασθενείς θεραπευόμενους με ιτρακοναζόλη, μπορεί να χρειασθεί να χορηγηθούν σε μικρότερη δόση.
- Οι ασθενείς που αρχίζουν ή διακόπτουν την θεραπεία με ιτρακοναζόλη πρέπει να παρακολουθούνται για σημεία τοξικότητας και να τροποποιείται η δόση των κορτικοειδών ανάλογα.
Καλιοπενικά φάρμακα
Αλληλεπιδράσεις : Τα καλιοπενικά διουρητικά (θειαζίδες, φουροσεμίδη, αιθακρυνικό οξύ) και άλλα καλιοπενικά φάρμακα (όπως η αμφοτερικίνη Β), μπορεί να αυξήσουν την καλιοπενική δράση των γλυκοκορτικοειδών.
Συστάσεις : Το κάλιο του ορού πρέπει να παρακολουθείται με προσοχή σε ασθενείς θεραπευόμενους με γλυκοκορτικοειδή ταυτόχρονα με καλιοπενικά φάρμακα.
Καρδιοτονωτικά
Η υποκαλιαιμία η προκαλούμενη από τα κορτικοειδή μπορεί να οδηγήσει σε τοξικότητα από καρδιοτονωτικά.
Κετοκοναζόλη
Αλληλεπιδράσεις : Η κετοκοναζόλη αυξάνει τις συγκεντρώσεις στον ορό, την κατασταλτική δράση στα επινεφρίδια (Glynn AM et al, 1986; Kandrotas RJ et al, 1987) και πιθανώς την τοξικότητα της μεθυλπρεδνιζολόνης. Σε ασθενείς θεραπευόμενους με κετοκοναζόλη, η δόση της ενδοφλέβια χορηγούμενης μεθυλπρεδνιζολόνης μπορεί να χρειασθεί να μειωθεί κατά 50% (Kandrotas RJ et al, 1987). Η κετοκοναζόλη δεν αλληλεπιδρά με την per os χορηγούμενη πρεδνιζόνη (Ludwig EA et al, 1989), αν και μειώνει την ολική κάθαρση της ενδοφλέβια χορηγούμενης πρεδνιζολόνης και της per os χορηγούμενης πρεδνιζόνης (Zurcher RM et al, 1989).
Μηχανισμός : Η κετοκοναζόλη αναστέλλει την κάθαρση της μεθυλπρεδνιζολόνης κατά 60%. Η αλληλεπίδραση αυτή μπορεί ακόμα να οφείλεται σε αναστολή του κυτοχρώματος P450 3A4 από την κετοκοναζόλη.
Συστάσεις :
- Ο συνδυασμός της κετοκοναζόλης με κορτικοειδή πρέπει να αποφεύγεται. Εάν όμως είναι απαραίτητος, τα κορτικοειδή μπορεί να χρειασθεί να χορηγηθούν σε μικρότερη δόση.
- Οι ασθενείς που θεραπεύονται με τον συνδυασμό αυτό πρέπει να παρακολουθούνται για σημεία τοξικότητας από τα κορτικοειδή και η δόση των κορτικοειδών να τροποποιείται ανάλογα όταν η κετοκοναζόλη προστίθεται στη θεραπεία ή διακόπτεται.
Κλαριθρομυκίνη
Αλληλεπιδράσεις : Η κλαριθρομυκίνη μπορεί να αυξήσει τις συγκεντρώσεις, και επομένως την τοξικότητα (μεταβολή της διανοητικής λειτουργίας, δυσανεξία στη γλυκόζη, μυϊκή αδυναμία) της πρεδνιζόνης.
Μηχανισμός : Η κλαριθρομυκίνη μπορεί να αναστείλει τον μεταβολισμό του κυτοχρώματος P450 3A4 της πρεδνιζόνης ή της πρεδνιζολόνης.
Συστάσεις :
- Εάν ο συνδυασμός της κλαριθρομυκίνης με κορτικοειδή είναι απαραίτητος, οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται για σημεία τοξικότητας από τα κορτικοειδή.
- Σε ασθενείς θεραπευόμενους με κορτικοειδή που χρειάζονται ένα μακρολιδικό αντιβιοτικό μπορεί να χορηγηθεί αζιθρομυκίνη ή ντριθρομυκίνη, που δεν αλληλεπιδρούν με τα κορτικοειδή.
Κολεστιπόλη
Αλληλεπιδράσεις :
- Η κολεστιπόλη μπορεί να αναστείλει την γαστρεντερική απορρόφηση, και επομένως να μειώσει τις αναμενόμενες φαρμακολογικές δράσεις, της υδροκορτιζόνης.
- Σ΄έναν ασθενή με υποϋποφυσισμό θεραπευόμενο με υδροκορτιζόνη σε δόσεις συντήρησης η προσθήκη κολεστιπόλης συνοδεύθηκε από κεφαλαλγία, αταξία και λήθαργο (Neki KE and Aron DC, 1993).
Συστάσεις :
- Η κολεστιπόλη πρέπει να χορηγείται σε όσο το δυνατόν μεγαλύτερη απόσταση από τα κορτικοειδή.
- Εάν η ανταπόκριση στην υδροκορτιζόνη στη διάρκεια της ταυτόχρονης θεραπείας με χολεστυραμίνη είναι μικρότερη από την αναμενόμενη, η δόση του κορτικοειδούς μπορεί να χρειασθεί να αυξηθεί ή να χρησιμοποιηθεί ένας άλλος παράγοντας κατά της υπερχοληστεριναιμίας.
Κυκλοσπορίνη
Αλληλεπιδράσεις :
- Η κυκλοσπορίνη μπορεί να προκαλέσει σπασμούς σε ενήλικες και παιδιά που θεραπεύονται με μεγάλες δόσεις γλυκοκορτικοειδών, πιθανώς λόγω ανταγωνιστικής αναστολής των ηπατικών μικροσωμικών ενζύμων.
- Η κυκλοσπορίνη μπορεί να μειώσει την κάθαρση της πρεδνιζολόνης στο πλάσμα (Ost L, 1984) και οι συγκεντρώσεις της κυκλοσπορίνης στο πλάσμα να αυξηθούν σε ασθενείς θεραπευόμενους με μεγάλες δόσεις μεθυλπρεδνιζολόνης (Klintmalm G and Sawe J, 1984). Οι αλληλεπιδράσεις αυτές οφείλονται πιθανώς σε αμοιβαία αναστολή του μεταβολισμού μεταξύ κυκλοσπορίνης και κορτικοειδών.
Κατ΄άλλους, η κυκλοσπορίνη δεν μειώνει σημαντικά την κάθαρση της πρεδνιζολόνης (Frey FJ et al, 1987) και τα κορτικοειδή δεν επηρεάζουν τις συγκεντρώσεις της κυκλοσπορίνης (Ptachcinski RJ et al, 1987; Hricik DE et al, 1990).
- Σε ασθενείς θεραπευόμενους με κυκλοσπορίνη ταυτόχρονα με κορτικοειδή, οι ανοσοκατασταλτικές δράσεις της κυκλοσπορίνης, όπως και οι θεραπευτικές και τοξικές δράσεις των κορτικοειδών, μπορεί να αυξηθούν. Ο συνδυασμός αυτός είναι επιθυμητός σε λήπτες μοσχευμάτων, αλλά και περισσότερο τοξικός.
Συστάσεις :
- Οι ασθενείς που θεραπεύονται ταυτόχρονα με κορτικοειδή και κυκλοσπορίνη πρέπει να παρακολουθούνται με προσοχή γιατί μπορεί να εμφανίσουν αυξημένη ανταπόκριση και στα δύο αυτά φάρμακα.
- Εάν υπάρχει υπόνοια αλληλεπίδρασης των δύο αυτών φαρμάκων, η δόση του ενός ή και των δύο μπορεί να χρειασθεί να μειωθεί.
Κυκλοφωσφαμίδη
Αλληλεπιδράσεις :
- Τα κορτικοειδή μπορεί να τροποποιήσουν τις αναμενόμενες δράσεις της κυκλοφωσφαμίδης και να αναστείλουν τα ηπατικά μικροσωμικά ένζυμα τα οποία ενεργοποιούν την κυκλοφωσφαμίδη στους αλκυλιωτικούς της μεταβολίτες.
- Η κυκλοφωσφαμίδη μπορεί να ενεργοποιήσει τον δικό της μεταβολισμό και των κορτικοειδών.
Συστάσεις : Όταν η κυκλοφωσφαμίδη συγχορηγείται με κορτικοειδή πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι η αποτελεσματικότητά της μπορεί να μειωθεί.
Μη αποπολωτικά φάρμακα
Αλληλεπιδράσεις : Τα κορτικοειδή μπορεί να δυνητικοποιήσουν ή να αναστείλουν τις νευρομυϊκές ανασταλτικές δράσεις των μη αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών φαρμάκων.
Μηχανισμός : Είναι άγνωστος.
Συστάσεις : Η συγχορήγηση των κορτικοειδών με μη αποπολωτικούς παράγοντες πρέπει να γίνεται με προσοχή, γιατί μπορεί να συνοδευθεί από απρόβλεπτες ανεπιθύμητες ενέργειες.
Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα
α) Σαλικυλικά
Αλληλεπιδράσεις :
- Τα κορτικοειδή μπορεί να δυνητικοποιήσουν τις ελκογόνες ιδιότητες της ασπιρίνης, όπως και άλλων ΜΣΑΦ.
- Τα κορτικοειδή μπορεί να αυξήσουν την κάθαρση της ασπιρίνης σε ασθενείς θεραπευόμενους μακροχρόνια με μεγάλες δόσεις σαλικυλικών. Η αλληλεπίδραση αυτή μπορεί να οδηγήσει σε ελάττωση των συγκεντρώσεων των σαλικυλικών στον ορό ή αύξηση του κινδύνου τοξικότητας από τα σαλικυλικά μετά την διακοπή των κορτικοειδών.
Μηχανισμός : Στην αλληλεπίδραση αυτή εμπλέκονται πιθανώς διάφοροι μηχανισμοί. Σε υγιή άτομα και σε ασθενείς με πολυαρθρίτιδα θεραπευόμενους με κορτικοειδή ταυτόχρονα με σαλικυλικά, τα κορτικοειδή αυξάνουν την νεφρική κάθαρση των σαλικυλικών, πιθανώς αυξάνοντας την σπειραματική διήθηση.
Συστάσεις :
- Η δόση των σαλικυλικών πρέπει να αυξάνεται όταν στη θεραπεία προστίθενται κορτικοειδή και να μειώνεται μετά την διακοπή των κορτικοειδών.
- Η ασπιρίνη πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με υποπροθρομβιναιμία θεραπευόμενους με κορτικοειδή.
β) Ινδομεθακίνη :
Αλληλεπιδράσεις :
- Η ινδομεθακίνη μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο ανάπτυξης ή την βαρύτητα γαστρεντερικού έλκους σε ασθενείς θεραπευόμενους με κορτικοειδή.
- Σε ασθενείς με ΡΑ, η ταυτόχρονη χορήγηση της ινδομεθακίνης με πρεδνιζολόνη μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση των συγκεντρώσεων της ελεύθερης πρεδνιζολόνης στο πλάσμα, χωρίς να επηρεάζει τις ολικές συγκεντρώσεις της στο πλάσμα.
- Η ινδομεθακίνη μπορεί να βοηθήσει στη μείωση της δόσης των κορτικοειδών.
Συστάσεις : Οι ασθενείς που θεραπεύονται με κορτικοειδή και ινδομεθακίνη πρέπει να παρακολουθούνται με προσοχή για σημεία και συμπτώματα γαστρεντερικού έλκους ή/και αιμορραγίας.
Μιφεπριστόνη
Οι κατασκευαστές της μιφεπριστόνης αποτρέπουν την χρήση της σε ασθενείς θεραπευόμενους μακροχρόνια με κορτικοειδή. Οι κλινικές δράσεις και ο μηχανισμός της αλληλεπίδρασης αυτής είναι άγνωστες.
Ξανθίνη
Αλληλεπιδράσεις : Η ταυτόχρονη χορήγηση των κορτικοειδών με παράγωγα της θεοφυλλίνης μπορεί να τροποποιήσει την αναμενόμενη φαρμακολογική δράση του ενός ή και των δύο φαρμάκων.
Μηχανισμός : Eίναι άγνωστος.
Συστάσεις : Εάν η ταυτόχρονη χορήγηση των κορτικοειδών με παράγωγα της θεοφυλλίνης συνοδεύεται από αυξημένη τοξικότητα, τα επίπεδά των φαρμάκων αυτών στον ορό πρέπει να παρακολουθούνται και η δόση των κορτικοειδών να τροποποιείται ανάλογα.
Πανκουρόνιο
Τα κορτικοειδή μπορεί να αναστρέψουν την δέσμευση των νευρομυικών υποδοχέων από το πανκουρόνιο (Meyers EF, 1977; Laflin MJ, 1977).
Ριφαμπουτίνη, ριφαμπικίνη
Συστάσεις :
- Τα κορτικοειδή πρέπει να προστίθενται με προσοχή και η δόση τους να τροποποιείται ανάλογα σε ασθενείς που αρχίζουν ή διακόπτουν την θεραπεία με ριφαμπουτίνη ή ριφαμπικίνη.
- Σε ασθενείς που αρχίζουν θεραπεία με ριφαμπουτίνη ή ριφαμπικίνη, τα κορτικοειδή πρέπει πιθανώς να χορηγούνται σε διπλάσια δόση.
Ριφαπεντίνη
Αλληλεπιδράσεις :
- Η ριφαπεντίνη ενεργοποιεί το κυτόχρωμα P450 3A4 και P450 2C8/9 και μπορεί να αυξήσει τον μεταβολισμό άλλων συγχορηγούμενων φαρμάκων που μεταβολίζονται με τα ένζυμα αυτά. Η δυνητικότητα ενεργοποίησης των ενζύμων από την ριφαπεντίνη μπορεί να είναι μικρότερη από την ριφαμπικίνη, αλλά ισχυρότερη από την ριφαμπουτίνη.
- Η ριφαπεντίνη μπορεί να επιταχύνει τον μεταβολισμό και να μειώσει την δραστηριότητα των κορτικοειδών.
Συστάσεις : Εάν η συγχορήγηση των κορτικοειδών με ριφαπεντίνη είναι απαραίτητη, μπορεί να χρειασθεί τροποποίηση της δόσης των κορτικοειδών.
Σισπλατίνη
Η μεθυλπρεδνιζολόνη μπορεί να περιορίσει την συχνότητα και βαρύτητα των εμέτων που ακολουθούν την θεραπεία με σισπλατίνη.
Τριακετυλ-ολεανδομυκίνη
Αλληλεπιδράσεις : Τα μακρολιδικά αντιβακτηριδιακά τριακετυλ-ολεανδομυκίνη (Szefler SJ et al, 1980; Szefler SJ et al, 1982a; Kamada AK et al, 1992) και πιθανώς ερυθρομυκίνη (LaForce CF et al, 1982) αυξάνουν σημαντικά τις αναμενόμενες φαρμακολογικές και τοξικές δράσεις της μεθυλπρεδνιζολόνης και ενίοτε της πρεδνιζόνης. Ο συνδυασμός αυτός έχει πιθανώς συνεργική δράση στη θεραπεία του άσθματος και του υπερηωσινοφιλικού συνδρόμου (Edwards DA et al, 1987; Jungnickel PW and Cave JA, 1988).
Δεν είναι γνωστό κατά πόσον τα αντιβιοτικά αυτά έχουν κλινικά σημαντικές αλληλεπιδράσεις και με άλλα σκευάσματα κορτικοειδών.
Μηχανισμός : Η τριακετυλ-ολεανδομυκίνη (και πιθανώς η ερυθρομυκίνη) μπορεί να αναστείλει τον μεταβολισμό και να μειώσει την κατανομή της μεθυλπρεδνιζολόνης, αλλ΄όχι της πρεδνιζολόνης (Szefler SJ et al, 1982b).
Συστάσεις :
- Σε ασθενείς θεραπευόμενους με τριακετυλ-ολεανδομυκίνη ή ερυθρομυκίνη, η μεθυλπρεδνιζολόνη μπορεί να χρειασθεί να χορηγηθεί σε μικρότερη δόση.
- Εάν η θεραπεία με τριακετυλ-ολεανδομυκίνη ή ερυθρομυκίνη αρχίζει ή διακόπτεται, οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται για σημεία τοξικότητας από τα κορτικοειδή και η δόση των κορτικοειδών να τροποποιείται ανάλογα.
Υδαντοίνες
Αλληλεπιδράσεις : Οι υδαντοίνες μπορεί να μειώσουν την αποτελεσματικότητα των κορτικοειδών.
Μηχανισμός : Η αλληλεπίδραση αυτή φαίνεται ότι οφείλεται σε ενεργοποίηση των μικροσωμικών ηπατικών ενζύμων από τις υδαντοίνες, η οποία οδηγεί σε αύξηση του ηπατικού μεταβολισμού των κορτικοειδών.
Συστάσεις : Σε ασθενείς θεραπευόμενους με κορτικοειδή ταυτόχρονα με υδαντοίνες πρέπει να παρακολουθείται η θεραπευτική ανταπόκριση στα κορτικοειδή και να αυξάνεται, εάν χρειάζεται, η δόση τους.
Χολεστυραμίνη
Αλληλεπιδράσεις : Η χολεστυραμίνη μπορεί να αναστείλει την γαστρεντερική απορρόφηση της χορηγούμενης per os υδροκορτιζόνης, μειώνοντας τις αναμενόμενες φαρμακολογικές της δράσεις. Η χολεστυραμίνη δεν έχει δράση στην per os χορηγούμενη πρεδνιζολόνη.
Συστάσεις :
- Η χολεστυραμίνη πρέπει να χορηγείται σε όσο το δυνατόν μεγαλύτερη απόσταση από τα κορτικοειδή.
- Εάν η ανταπόκριση στην υδροκορτιζόνη στη διάρκεια της ταυτόχρονης θεραπείας με χολεστυραμίνη είναι μικρότερη από την αναμενόμενη, μπορεί να χρειασθεί αύξηση της δόσης του κορτικοειδούς.
5.2 ΑΛΛΕΣ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ
- Τα κορτικοειδή, επειδή αναστέλλουν την αντισωματική απάντηση, μπορεί να προκαλέσουν μειωμένη απάντηση σε τοξοειδή και ζώντα ή ανενεργά εμβόλια. Ακόμα, μπορεί να δυνητικοποιήσουν την αναπαραγωγή μερικών οργανισμών που περιέχονται στα ζώντα εξασθενημένα εμβόλια και, σε υπερφυσιολογικές δόσεις, να επιδεινώσουν τις νευρολογικές αντιδράσεις σε μερικά άλλα.
- Οι ασθενείς που θεραπεύονται με κορτικοειδή πρέπει γενικά να αποφεύγουν την ανοσοποίηση με εμβόλια ρουτίνας ή τοξοειδή. Εάν όμως η ανοσοποίηση είναι απαραίτητη, μπορεί να χρειασθούν ορολογικές εξετάσεις για να επιβεβαιωθεί κατά πόσον διαθέτουν επαρκή ανοσοαπάντηση και χρειάζονται επιπρόσθετες δόσεις εμβολίων ή τοξοειδή. Η ανοσοποίηση επιτρέπεται σε ασθενείς θεραπευόμενους με μη ανοσοκατασταλτικές ή με συμπληρωματικές δόσεις κορτικοειδών (π.χ. για νόσο Addison).
- Τα κορτικοειδή μπορεί να αυξήσουν το ασκορβικό οξύ, τον ψευδάργυρο και το άζωτο των ούρων. Οι ασθενείς που θεραπεύονται με κορτικοειδή έχουν αυξημένες ανάγκες σε πυριδοξίνη, ασκορβικό οξύ, folate και βιταμίνη D.
- Τα κορτικοειδή μπορεί να μειώσουν την απορρόφηση του ασβεστίου και του φωσφόρου και να αυξήσουν το κάλιο και το ασβέστιο των ούρων.
- Το κάπνισμα σιγαρέττων αυξάνει σταθερά και σημαντικά τις συγκεντρώσεις των κορτικοειδών στο πλάσμα (Shenfield GM, 1986). Πάντως, φαίνεται ότι ο κίνδυνος της αλληλεπίδρασης αυτής είναι μικρός (D’ Arcy PF, 1984).
- Τα κορτικοειδή (όπως η δεξαμεθαζόνη και η πρεδνιζολόνη) μπορεί να μειώσουν τις συγκεντρώσεις των αναστολέων της HIV-πρωτεάσης στο πλάσμα και, αντίστροφα, οι συγκεντρώσεις των κορτικοειδών στο πλάσμα να αυξηθούν.
6. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
1. ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
- Πρωτοπαθής - δευτεροπαθής ανεπάρκεια φλοιού επινεφριδίων
- Οξεία - χρόνια ανεπάρκεια φλοιού επινεφριδίων
- Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων
- Θυρεοειδίτιδα
- Υπερασβεστιαιμία συνδεόμενη με καρκίνο - σαρκοείδωση
- Ανδρογεννητικό σύνδρομο
- Σύνδρομο Cushing (για διαγνωστικούς λόγους)
2. ΡΕΥΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
- Ρευματοειδής αρθρίτιδα
- Νεανική ρευματοειδής αρθρίτιδα
- Ψωριασική αρθρίτιδα
- Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα
- Οξεία ουρική αρθρίτιδα
- Οξύς ρευματικός πυρετός
- Ρευματική πολυμυαλγία
- Μικτή νόσος συνδετικού ιστού
- Σύνδρομο Reiter
- Αγγειίτιδα
- Γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα
- Υποτροπιάζουσα πολυχονδρίτιδα
- Οζώδης πολυαρτηρίτιδα
- Δερματομυοσίτιδα/πολυμυοσίτιδα
- Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
- Μετατραυματική οστεοαρθρίτιδα
- Φλεγμονώδης έξαρση οστεοαρθρίτιδας
- Οξεία και υποξεία θυλακίτιδα
- Οξεία μη ειδική τενοντουμενίτιδα
- Επικονδυλίτιδα
- Χονδρασβέστωση
3. ΔΕΡΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
- Πέμφιγα
- Φλυκταινώδης ερπητοειδής δερματίτιδα (bullous herpetiformis dermatitis)
- Σοβαρό πολύμορφο ερύθημα (σύνδρομο Stevens-Johnson)
- Αποφολιδωτική δερματίτιδα
- Σπογγοειδής μυκητίαση
- Σοβαρή ψωρίαση
- Σοβαρή σμηγματορροϊκή δερματίτιδα
- Ατοπική δερματίτιδα
- Δερματίτιδα εξ επαφής
- Έκζεμα
- Πεμφιγοειδές
- Φλεγμονώδης δερμάτωση
- Δερματικά εξανθήματα
4. ΑΛΛΕΡΓΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
- Εποχιακή ή μόνιμη αλλεργική ρινίτιδα
- Βρογχικό άσθμα
- Δερματίτιδα εξ επαφής
- Ατοπική δερματίτιδα
- Ορονοσία
- Φαρμακευτικές αντιδράσεις υπερευαισθησίας
- Κνιδωτικές αντιδράσεις μεταγγίσεων (μόνον ενδομυϊκά)
- Αγγειοοίδημα
5. ΟΦΘΑΛΜΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
- Αλλεργική επιπεφυκίτιδα
- Κερατιτίτιδα
- Αλλεργικά περιφερειακά έλκη σκληρού
- Οφθαλμικός έρπητας ζωστήρας
- Ιρίτιδα και ιριδοκυκλίτιδα
- Χοριοαμφιβληστροειδίτιδα
- Φλεγμονή πρόσθιου τμήματος οφθαλμού
- Διάχυτη οπίσθια ραγοειδίτιδα και αμφιβληστροειδίτιδα
- Οπτική νευρίτιδα
- Συμπαθητική οφθαλμία
6. ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ
- Σαρκοείδωση
- Σύνδρομο Loeffler μη ανταποκρινόμενο σε άλλα μέτρα
- Βηρυλλίωση
- Κεραυνοβόλος ή γενικευμένη πνευμονική φυματίωση (σε συνδυασμό με την κατάλληλη αντιφυματική θεραπεία)
- Πνευμονίτιδα από εισρόφηση
- Βρογχικό άσθμα
- Αποφρακτική πνευμονοπάθεια
- Βρογχίτιδα
7. ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
- Ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα (σε ενήλικες)
- Δευτεροπαθής θρομβοπενία (σε ενήλικες)
- Επίκτητη (αυτοάνοση) αιμολυτική αναιμία
- Ερυθροβλαστική αναιμία
- Συγγενής (ερυθροειδής) υποπλαστική αναιμία
- Αιμόλυση
8. ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
- Οξεία λευχαιμία (στα παιδιά)
- Λέμφωμα Hodgkin
- Μη-Hodgkin λέμφωμα
- Λεμφοκυτταρική λευχαιμία
- Καρκίνωμα προστάτη
- Καρκίνωμα μαστού
- Πολλαπλούν μυέλωμα
- Ναυτία/έμετοι οφειλόμενοι στη χημειοθεραπεία του καρκίνου
- Πυρετός οφειλόμενος σε κακοήθη νοσήματα
9. ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ
- Καρδίτιδα
- Περικαρδίτιδα
- Πνευμονικό οίδημα
10. ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΑ-ΗΠΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
- Ελκώδης κολίτιδα
- Τμηματική εντερίτιδα
- Κοιλιοκάκη
- Ηπατική νέκρωση
- Χρόνια ηπατίτιδα
11. ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
- Βαριά μυασθένεια
- Πολλαπλή σκλήρυνση
- Εγκεφαλικό οίδημα
12. ΑΛΛΕΣ
- Φυματιώδης μηνιγγίτιδα με υπαραχνοειδή ή επικείμενο αποκλεισμό (σε συνδυασμό με την κατάλληλη αντιφυματική αγωγή)
- Τριχίνωση με νευρολογική ή μυοκαρδιακή προσβολή
- Προεγχειρητικά και μετά από σοβαρό τραύμα ή νόσημα, σε ασθενείς με γνωστή φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρκεια ή αμφίβολες φλοιοεπινεφριδιακές εφεδρείες (μόνον ενδομυϊκά)
- Καταπληξία μη ανταποκρινόμενη στη συμβατική θεραπεία, σε ασθενείς με γνωστή ή πιθανή φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρκεια (μόνον ενδομυϊκά)
- Οξύ, μη λοιμώδες, οίδημα λάρυγγα (μόνον ενδομυϊκά. Η επινεφρίνη είναι το φάρμακο πρώτης εκλογής)
- Αιμαγγειώματα (στα βρέφη)
- Ρινικοί πολύποδες
- Νοσήματα στόματος
- Νεφρωσικό σύνδρομο
- Απόρριψη μοσχεύματος
7. ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
7.1 ΑΠΟΛΥΤΕΣ
- Σηπτική αρθρίτιδα
- Γειτονική οστεομυελίτιδα
- Βακτηριαιμία
- Βακτηριδιακή ενδοκαρδίτιδα
- Περιαρθρική κυτταρίτιδα ή έλκωση
- Υπερευαισθησία στο έκδοχο του κορτικοειδούς
- Οστεοχόνδρινα κατάγματα
- Προχειρουργική περίοδος
- Ανεξέλεγκτη αιμορραγία
7.2 ΣΧΕΤΙΚΕΣ
- Θεραπεία με αντιπηκτικά
- Νοσήματα της πήξης του αίματος
- Αστάθεια άρθρωσης
- Αρθρική πρόθεση
- «Ξηρή» άρθρωση (οστεοαρθρίτιδα)
- Μη ελεγχόμενος σακχαρώδης διαβήτης
- Έλλειψη ανταπόκρισης σε επανειλημμένες ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοειδών
- Εσωτερική απορρύθμιση του γόνατος
- Αίμαρθρος
- Κατακλίσεις
- Εκδορές-ψωριασικές αλλοιώσεις του υπερκείμενου της άρθρωσης δέρματος
- Άλλες χρόνιες λοιμώδεις εστίες
- Ασθενείς με σύνδρομο Reiter συνδεόμενο με λοίμωξη από HIV.
Σηπτική αρθρίτιδα : Είναι απόλυτη αντένδειξη των ενδαρθρικών εγχύσεων των κορτικοειδών.
Βακτηριαιμία : Εάν υπάρχει υποψία σηψαιμίας σε νοσηλευόμενους ασθενείς με ΡΑ, οι ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοειδών πρέπει να αναβάλλονται, μέχρις ότου η πιθανότητά της αποκλεισθεί με τις καλλιέργειες αίματος.
Αστάθεια άρθρωσης : Μπορεί να είναι εκδήλωση αρθροπάθειας τύπου Charcot σαν συνέπεια επανειλημμένων ενδαρθρικών εγχύσεων κορτικοειδών. Εάν είναι έντονη, οι ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοειδών πρέπει να αποφεύγονται γιατί μπορεί να επιδεινώσουν τις αλλοιώσεις του χόνδρου.
Δυσπρόσιτες αρθρώσεις : Οι εγχύσεις κορτικοειδών σε δυσπρόσιτες ανατομικά αρθρώσεις (όπως π.χ. της σπονδυλικής στήλης ή το ισχίο) καλύτερα να αποφεύγονται, αφ' ενός γιατί η προσπέλασή τους είναι δύσκολη, και αφ' ετέρου γιατί μπορεί να προκαλέσουν υπολειμματικές βλάβες. Ακόμα, οι εγχύσεις κορτικοειδών σε μη διαρθρωτικές αρθρώσεις, όπως π.χ. στην ηβική σύμφυση, είναι δύσκολες. Εάν μπορούν να γίνουν, μερικές φορές βοηθούν, αλλά μετά από πολλές προσπάθειες. Εξαίρεση αποτελούν οι ζυγαποφυσιακές αρθρώσεις της ΑΜΣΣ, όπου η έγχυση κορτικοειδούς από πεπειραμένο γιατρό και κάτω από ακτινοσκοπικό έλεγχο μπορεί να ανακουφίσει μακροχρόνια από τα συμπτώματα.
Ενδαρθρικό κάταγμα : Μπορεί να προκαλεί πόνο στην άρθρωση μετά από κάκωση. Εάν υπάρχει υποψία τέτοιου κατάγματος, η ενδαρθρική έγχυση κορτικοειδούς πρέπει να αποφεύγεται γιατί μπορεί να καθυστερήσει την επούλωση του κατάγματος.
Παρα-αρθρική οστεοπόρωση : Απαντάται συχνότερα σε ασθενείς με ΡΑ. Εάν είναι έντονη, μπορεί να επιδεινωθεί με τις ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοειδών. Εάν 1-2 ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοειδών στην ίδια άρθρωση δεν έχουν αποτέλεσμα, δεν υπάρχει λόγος να επαναληφθούν, γιατί μπορεί να προκαλέσουν περισσότερο κακό, παρά καλό.
Νοσήματα πήξης του αίματος (π.χ. ανεπάρκεια του παράγοντα VIII) : Μπορεί να προκαλέσουν καταστρεπτική αρθροπάθεια. Η αρθροπαρακέντηση στους ασθενείς αυτούς μπορεί να έχει σαν συνέπεια ενδαρθρική και εξωαρθρική αιμορραγία, γι' αυτό και πρέπει να αποφεύγεται, ιδιαίτερα σε παιδιά με αδιάγνωστη υμενίτιδα.
Θεραπεία με αντιπηκτικά : Σε ασθενείς που παίρνουν αντιπηκτικά δεν υπάρχει λόγος να αποφεύγεται η διαγνωστική παρακέντηση της άρθρωσης, ιδιαίτερα όταν υπάρχει πιθανότητα σηπτικής αρθρίτιδας. Ο κίνδυνος αιμορραγίας από τρώση του αρθρικού υμένα είναι μικρός και τα κορτικοειδή μπορούν να χορηγηθούν με προσοχή. Πάντως, καλό είναι πριν από την αρθροπαρακέντηση να επιβεβαιώνεται ότι ο χρόνος πήξης δεν είναι πολύ παρατεταμένος και μετά απ' αυτήν η άρθρωση να τυλίγεται με έναν ελαστικό επίδεσμο, να ακινητοποιείται επί 24-48 ώρες και να τοποθετούνται ψυχρά επιθέματα.
Αίμαρθρος : Αυτός καθαυτός, δεν είναι αντένδειξη για την ενδαρθρική έγχυση κορτικοειδών, αλλά μπορεί να αντανακλά υποκείμενη λοίμωξη, οστεοχόνδρινο κάταγμα ή ενδαρθρική ρήξη συνδέσμων, γι' αυτό και η έγχυση κορτικοειδών πρέπει να αποφεύγεται μέχρις ότου διευκρινισθούν τα αίτιά του.
Ολική αρθροπλαστική σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα : Σε περιπτώσεις έξαρσης της υμενίτιδας αρθρώσεων που έχουν υποβληθεί σε ολική αρθροπλαστική, η έγχυση κορτικοειδών είναι προτιμότερο να αποφεύγεται, δεδομένου ότι οι αρθρώσεις αυτές είναι επιρρεπείς σε λοιμώξεις. Πάντως, έχουν γίνει εκατοντάδες εγχύσεις κορτικοειδών σε τέτοιες αρθρώσεις, με βελτίωση και χωρίς συνέπειες. Πάντως, εάν αποφασισθούν εγχύσεις κορτικοειδών στις αρθρώσεις αυτές πρέπει, πριν από την έγχυση, να γίνεται εξέταση και καλλιέργεια του αρθρικού υγρού για το ενδεχόμενο σηπτικής αρθρίτιδας.
Ψωριασικές δερματικές αλλοιώσεις : Η ενδαρθρική έγχυση κορτικοειδών μέσω ψωριασικών δερματικών αλλοιώσεων πρέπει να αποφεύγεται, δεδομένου ότι οι ψωριασικές πλάκες βρίθουν μικροβίων που μπορεί να συμπαρασυρθούν με την βελόνα της παρακέντησης και να εισδύσουν στην άρθρωση.
8. ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ
8.1 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΧΟΡΗΓΟΥΜΕΝΩΝ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΩΝ
8.1.1 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
Τα γλυκοκορτικοειδή, σε φυσιολογικές δόσεις, χρησιμοποιούνται για την αναπλήρωση της ανεπάρκειας των ενδογενών ορμονών. Σε φαρμακολογικές, έχουν θεραπευτικές και διαγνωστικές χρήσεις βασισμένες στην ικανότητά τους να καταστέλλουν την έκκριση των φυσιολογικά παραγόμενων ορμονών από τα επινεφρίδια. Ακόμα, χρησιμοποιούνται για τις αντιφλεγμονώδεις και ανοσοκατασταλτικές ιδιότητές τους και τις δράσεις τους στο αίμα και τον λεμφικό ιστό για την ανακουφιστική θεραπεία διαφόρων νοσημάτων.
8.1.2 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ
Τα γλυκοκορτικοειδή δεν είναι θεραπευτικά φάρμακα και σπάνια ενδείκνυνται σαν αρχική θεραπεία, αλλά έχουν μάλλον υποστηρικτικό ρόλο, εναλλακτικά σε άλλες ενδεικνυόμενες θεραπείες. Η κορτικοειδοθεραπεία πρέπει να αρχίζει μετά την οριστική διάγνωση, ειδάλλως τα συμπτώματα μπορεί να συγκαλυφθούν σε τέτοιο βαθμό, ώστε η πραγματική διάγνωση να γίνει εξαιρετικά δύσκολη και η νόσος να φθάσει σε προχωρημένο στάδιο πριν από την διάγνωσή της.
Οι δράσεις των κορτικοειδών διαφέρουν τόσο ποσοτικά, όσο και ποιοτικά μεταξύ των διαφόρων σκευασμάτων. Συχνά ένα σκεύασμα είναι αδύνατο να αντικατασταθεί από ισοδύναμες ποσότητες ενός άλλου χωρίς να προκύψουν ανεπιθύμητες ενέργειες. Π.χ. ενώ η κορτιζόνη και η υδροκορτιζόνη έχουν σημαντικές αλατοκορτικοειδείς δράσεις σχετικές με τις γλυκοκορτικοειδείς (ή αντιφλεγμονώδεις) ιδιότητές τους, η πρεδνιζολόνη και η πρεδνιζόνη έχουν σημαντικά λιγότερες και άλλα (όπως η βηταμεθαζόνη και η δεξαμεθαζόνη) στερούνται τελείως ή σχεδόν τελείως των δράσεων αυτών. Αντίθετα, οι αλατοκορτικοειδείς δράσεις της φθοριοκορτιζόνης είναι τόσο έντονες, ώστε οι γλυκοκορτικοειδείς δεν έχουν κλινική σημασία.
Οι αλατοκορτικοειδείς ιδιότητες των κορτικοειδών σπάνια χρησιμοποιούνται, με εξαίρεση την πρωτοπαθή ανεπάρκεια του φλοιού των επινεφριδίων, όπου και οι αλατοκορτικοειδείς και οι γλυκοκορτικοειδείς ιδιότητες είναι απαραίτητες, συνήθως με τον συνδυασμό φθοριοκορτιζόνης με υδροκορτιζόνη. Οι αλατοκορτικοειδείς ιδιότητες της φθοριοκορτιζόνης επίσης χρησιμοποιούνται για την διατήρηση της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με ορθοστατική υπόταση.
8.1.3 ΕΠΙΛΟΓΗ ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΟΣ
Οι αντιφλεγμονώδεις και ανοσοκατασταλτικές γλυκοκορτικοειδείς ιδιότητες των κορτικοειδών χρησιμοποιούνται επίσης για την καταστολή των κλινικών εκδηλώσεων νοσημάτων που θεωρούνται ότι περιέχουν φλεγμονώδη ή ανοσολογικά συστατικά. Για τους σκοπούς αυτούς, προτιμώνται τα συνθετικά ανάλογα που έχουν σημαντικά περιορισμένες αλατοκορτικοειδείς, σε συνδυασμό με αυξημένες γλυκοκορτικοειδείς, ιδιότητες.
Μολονότι υπάρχουν πολύ ισχυρά γλυκοκορτικοειδή χωρίς ουσιαστικά αλατοκορτικοειδείς ιδιότητες, οι κίνδυνοι της ακατάλληλης θεραπείας με σκευάσματα κορτικοειδών με αυξημένες γλυκοκορτικοειδείς δράσεις επιβάλλουν συνήθως την χρήση σκευασμάτων με λιγότερο ισχυρή γλυκοκορτικοειδή δράση, όπως η πρεδνιζόνη και η πρεδνιζολόνη, που έχουν μεγαλύτερα όρια ασφάλειας.
Από πλευράς αποτελεσματικότητας, η πρεδνιζόνη δεν διαφέρει από την πρεδνιζολόνη, γι΄ αυτό και μπορεί να χρησιμοποιηθεί οποιοδήποτε από τα δύο αυτά σκευάσματα. Στην Αγγλία συνιστάται συνήθως η πρεδνιζολόνη, δεδομένου ότι υπάρχει σε μεταβολικά ενεργό μορφή, ενώ η πρεδνιζόνη είναι ανενεργός και πρέπει να μετατραπεί στην ενεργό μορφή της από το ήπαρ για να δράσει, γι΄αυτό και η βιοδιαθεσιμότητά της, ιδιαίτερα σε μερικά ηπατικά νοσήματα, είναι λιγότερο αξιόπιστη.
8.1.4 ΤΡΟΠΟΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ
Τα συστηματικά κορτικοειδή χορηγούνται σε εφάπαξ καθημερινές δόσεις σε χρονικά διαστήματα που συμπίπτουν με την μέγιστη ή ελάχιστη λειτουργία του φλοιού των επινεφριδίων, ώστε να επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα στα επινεφρίδια. Εάν χορηγηθούν σε δόσεις μεγαλύτερες από τις απαιτούμενες για φυσιολογική αναπλήρωση, καταστέλλουν την λειτουργία των επινεφριδίων. Ο βαθμός της καταστολής εξαρτάται από την δόση, την οδό, την συχνότητα, την χρονική στιγμή και την διάρκεια χορήγησης του κορτικοειδούς.
Οι θεραπευτικές δράσεις των κορτικοειδών φαίνεται ότι διαρκούν περισσότερο από τις μεταβολικές, γι΄ αυτό και τα κορτικοειδή μπορούν να χορηγηθούν κατά διαστήματα, ώστε να επιτρέψουν την επαναφορά του μεταβολικού ρυθμού του σώματος, ενώ παράλληλα να διατηρηθούν οι θεραπευτικές τους δράσεις.
Τα διακοπτόμενα θεραπευτικά σχήματα συνίστανται συνήθως σε βραχείας διάρκειας θεραπείες ή στη χορήγηση των κορτικοειδών εφάπαξ κάθε 2η ημέρα. Εάν η κορτικοειδοθεραπεία πρόκειται να διαρκέσει μεγάλο χρονικό διάστημα, τα γλυκοκορτικοειδή είναι προτιμότερο να χορηγούνται κάθε 2η ημέρα, οποτεδήποτε είναι δυνατόν, για να περιορισθεί η τοξικότητά τους, και να γίνονται συνεχείς προσπάθειες ώστε να μειωθεί η δόση τους και, κατά προτίμηση, να διακοπούν τελείως. Το ημέρα παρ΄ ημέρα σχήμα είναι κατάλληλο μόνο για κορτικοειδή με σχετικά βραχεία διάρκεια δράσης και ήπιες αλατοκορτικοειδείς ιδιότητες, όπως η πρεδνιζολόνη, και μόνο σε ορισμένες περιπτώσεις.
Τα επινεφρίδια παράγουν καθημερινά περίπου 20 mg υδροκορτιζόνης (κορτιζόλης), αν και οι εξατομικευμένες συγκεντρώσεις της κορτιζόλης στο πλάσμα μπορεί να ποικίλλουν ευρέως και να αυξηθούν έως 10 φορές ή και περισσότερο σε καταστάσεις stress. Γι΄ αυτό και, σε καταστάσεις stress ή τραυμάτων (π.χ. στη διάρκεια και μετά από χειρουργικές επεμβάσεις, ενδογενείς λοιμώξεις), η δόση των εξωγενώς χορηγούμενων κορτικοειδών πρέπει να αυξάνεται.
Το 70% της καθημερινά παραγόμενης από τον φλοιό των επινεφριδίων κορτιζόλης εκκρίνεται μεταξύ μεσονυκτίου και 9ης πρωϊνής ώρας. Στη θεραπεία της υπερπλασίας του φλοιού των επινεφριδίων η δόση της υδροκορτιζόνης η χορηγούμενη το βράδυ πρέπει να έχει 2πλάσια κατασταλτική δράση με την ίδια δόση χορηγούμενη στη διάρκεια της ημέρας. Πάντως, στη θεραπεία των αλλεργικών και κολλαγονικών νοσημάτων, η υδροκορτιζόνη συνιστάται να χορηγείται στις 8 περίπου π.μ. για να αποφευχθεί η καταστολή της λειτουργίας του φλοιού των επινεφριδίων. Στη φάση της μείωσης της κορτιζόνης, μια απλή εφάπαξ δόση χορηγούμενη στις 8 π.μ. είναι περισσότερο ωφέλιμη και δεν αναστέλλει την έκκριση κορτικοτροπίνης. Επίσης, για παρόμοιους λόγους, όταν χρησιμοποιούνται για θεραπεία αναπλήρωσης, τα κορτικοειδή συνιστάται να χορηγούνται σε άνισες δόσεις στη διάρκεια της ημέρας (2/3 της καθημερινής δόσης την ημέρα και 1/3, το βράδυ).
8.1.5 ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΤΑ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ
Μερικά άτομα ανταποκρίνονται στα γλυκοκορτικοειδή ή αναπτύσσουν επιπλοκές ταχύτερα από άλλα, θεραπευόμενα με ισοδύναμες δόσεις. Οι διαφορές αυτές της ανταπόκρισης στα γλυκοκορτικοειδή μπορεί να οφείλονται :
- Στις φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις των κορτικοειδών
- Στις διαφορές στη βαρύτητα της υποκείμενης νόσου
- Στις μεταβολές της βιοδιαθεσιμότητας των χορηγούμενων κορτικοειδών, αν και οι μεταβολές αυτές δεν φαίνεται να ευθύνονται για τις διαφορές στη θεραπευτική ανταπόκριση (Morris HG, 1980)
- Σε μεταβολές της κυτταρικής απάντησης στα στεροειδή (Daly JR and Glass D, 1971; Morris HG, 1980). Π.χ. Σε ασθενείς με πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας, τα γλυκοκορτικοειδή αυξάνουν περισσότερο την ενδοφθάλμια πίεση και καταστέλλουν εντονότερα τα επίπεδα της κορτιζόλης στο πλάσμα στις 8.00 το πρωί (μετά από χορήγηση 0.25 mg δεξαμεθαζόνης το προηγούμενο βράδυ στις 11) (Becker B et al, 1973), όπως και τον μετασχηματισμό των λεμφοκυττάρων τον προκαλούμενο από την φυτοαιμοσυγκολλητίνη, παρά σε φυσιολογικά άτομα (Bigger JF et al, 1972).
Οι παρατηρήσεις αυτές δείχνουν ότι μπορεί να υπάρχουν ιδιαίτεροι υποπληθυσμοί ασθενών με αυξημένη, γενετικά προκαθορισμένη, ανταποκρισιμότητα στα γλυκοκορτικοειδή. Σε ποντικούς, η ευαισθησία στα γλυκοκορτικοειδή συνδέεται στενά με το HLA H2 (Gupta C and Goldman AS, 1982). Σε διάφορα είδη ποντικών, οι διαφορές στην ευαισθησία στα γλυκοκορτικοειδή μπορεί να σχετίζονται με διαφορές στο περιεχόμενο των υποδοχέων των γλυκοκορτικοειδών και στη διέγερση της λιποκορτίνης.
Μερικά φυσιολογικά άτομα έχουν μεγάλες διαφορές στην ευαισθησία των λεμφοκυττάρων τους στην αναστολή από τα γλυκοκορτικοειδή, που είναι σχετικά συνεχείς με την πάροδο του χρόνου (Staszak C et al, 1980). Τα λεμφοκύτταρα των ηλικιωμένων ατόμων έχουν αυξημένη επιρρέπεια σε αναστολή από τα γλυκοκορτικοειδή. Η ελαττωμένη ευαισθησία των λεμφοκυττάρων στην υδροκορτιζόνη, in vitro, συνδέεται με πτωχή θεραπευτική ανταπόκριση στα κορτικοειδή, in vivo.
8.1.6 ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΘΕΡΑΠΕΥΟΜΕΝΑ ΜΕ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ
1. ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
- Ανεπάρκεια φλοιού επινεφριδίων
- Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων
- Υποϋποφυσισμός
- Υποξεία, μη πυώδης, κοκκιωματώδης θυρεοειδίτιδα
- Θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια
- Ανδρογεννητικό σύνδρομο
- Υπερασβεστιαιμία
2. ΔΕΡΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
- Ψωρίαση
- Αλωπεκία
- Έκζεμα
- Φλυκταινώδης επιδερμόλυση
- Γαγγραινώδες πυόδερμα
- Ομαλός λειχήνας
- Σμηγματορροϊκή δερματίτιδα
- Λεύκη
- Πέμφιγα
- Πεμφιγοειδές
- Φλυκταινώδης ερπητοειδής δερματίτιδα
- Σοβαρό πολύμορφο ερύθημα
- Δερματική σαρκοείδωση
- Σπογγοειδής μυκητίαση
- Φαρμακευτική υπερευαισθησία
- Αποφολιδωτική δερματίτιδα
3. ΑΛΛΕΡΓΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
- Αλλεργική ρινίτιδα
- Δερματίτιδα εξ επαφής
- Ατοπική δερματίτιδα
- Ορονοσία
- Φαρμακευτικές αντιδράσεις υπερευαισθησίας
- Βρογχικό άσθμα
- Κνιδωτικές αντιδράσεις μετά από μετάγγιση
- Αγγειοοίδημα
- Αλλεργικά συμπτώματα τριχίνωσης
4. ΟΦΘΑΛΜΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
-
Οφθαλμοπάθεια Graves
-
Οπτική νευρίτιδα
-
Αγγειίτιδα αμφιβληστροειδούς
-
Σκληρίτιδα-επισκληρίτιδα
-
Ραγοειδίτιδα
-
Μετεγχειρητική οφθαλμική φλεγμονή
-
Αλλεργικές και μη πυογενείς οφθαλμικές λοιμώξεις
5. ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
- Άσθμα
- Σαρκοείδωση
- Ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση
- Λιπιδική πνευμονίτιδα
- Πνευμονίτιδα από P. carinii
- Χρόνια βρογχίτιδα
- Οξεία λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδα
- Σύνδρομο οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας
- Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια
- Κυστική ίνωση
- Βρογχοπνευμονική δυσπλασία
- Συμπτωματικό σύνδρομο Loeffler
- Βηρυλλίωση
- Κεραυνοβόλος ή γενικευμένη φυματίωση
- Λιπώδης εμβολή
- Οξεία ηωσινοφιλική πνευμονίτιδα
- Πνευμονική ηωσινοφιλία
- Διάχυτη κυψελιδική αιμορραγία
- Τοξική πνευμονίτιδα οφειλόμενη σε έκθεση σε διοξείδιο του αζώτου στη διάρκεια αγώνα χόκεï επί πάγου («πνεύμονας ice hockey»)
6. ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
- Ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα
- Πορφύρα Henoch-Schonlein
- Απλαστική αναιμία
- Δρεπανοκυτταρική αναιμία
- Μακροσφαιριναιμία Waldenstrom
7. ΚΑΚΟΗΘΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
- Λευχαιμία-νόσος Hodgkin
- Καρκίνος μαστού
- Καρκίνος προστάτη
8. ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
- Σηπτική καταπληξία
- Σύνδρομο τοξικής καταπληξίας
- Περικαρδίτιδα
9. ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
- Ελκώδης κολίτιδα
- Τμηματική εντερίτιδα
- Κοιλιοκάκη
- Νόσος Crohn
- Παγκρεατίτιδα
10. ΗΠΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
- Οξεία ιογενής ηπατίτιδα
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Αυτοάνοση χολαγγειίτιδα
- Αλκοολική ηπατική νόσος με ηπατική εγκεφαλοπάθεια
- Σκληρυντική χολαγγειίτιδα
- Χρόνια ενεργός ηπατίτιδα
11. ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΝΕΥΡΙΚΟΥ - ΜΥΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ
- Οίδημα εγκεφάλου
- Απόστημα εγκεφάλου
- Βαριά μυασθένεια
- Μυασθενικό σύνδρομο Lambert-Eaton
- Σύνδρομο Guillain-Barre
- Χρόνια φλεγμονώδης απομυελινωτική πολυνευροπάθεια
- Πολυεστιακή κινητική νευροπάθεια
- Οξεία κάκωση νωτιαίου μυελού
- Βακτηριδιακή μηνιγγίτιδα
- Πολλαπλή σκλήρυνση
- Παράλυση Bell
- Μυικές δυστροφίες
- Πολυνευροπάθειες
- Επιληψία
12. ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΟΡΓΑΝΩΝ
13. ΝΕΦΡΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
- Νεφροπάθεια ελαχίστων αλλοιώσεων
- Νεφρωσικό σύνδρομο
- Εστιακή σπειραματοσκλήρυνση
- Μεμβρανώδης νεφροπάθεια
- Μεσαγγειοτριχοειδική σπειραματονεφρίτιδα
- IgA νεφροπάθεια (νόσος Berger)
- Ιδιοπαθής ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα
- Σύνδρομο Goodpasture
- Μεταλοιμώδης σπειραματονεφρίτιδα
14. ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
- Λεϊσμανίαση
- Λέπρα
- Λοιμώδης μονοπυρήνωση
- Φυματίωση
- Ερπητικές λοιμώξεις
- Τυφοειδής πυρετός
- Τέτανος
- Τριχίνωση
- Παράλυση προσωπικού νεύρου στη νόσο Lyme
- Νευροκυστικέρκωση
- Ιογενής βρογχιολίτιδα
- Ιογενής μυοκαρδίτιδα
- Αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση
- Έλκη στόματος, υποφάρυγγα και οισοφάγου σε ασθενείς με AIDS
- Λοιμώδης ενδοφθαλμίτιδα
- Χρόνια συλλογή μετά από μέση ωτίτιδα
- Οξεία επιγλωττίτιδα
- Διαταραχές του μυελού των οστών συνδεόμενες με ιογενείς λοιμώξεις
15. ΡΕΥΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΚΟΛΛΑΓΟΝΟΥ
- Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο
- Ρευματοειδής αρθρίτιδα
- Οξεία πολυαρθρίτιδα ηλικιωμένων
- Νεανική ρευματοειδής αρθρίτιδα
- Νόσος Still ενηλίκων
- Σύνδρομο Sjogren
- Ρευματική πολυμυαλγία
- Οξεία ουρική αρθρίτιδα
- Αντανακλαστική συμπαθητική δυστροφία
- Υποτροπιάζουσα πολυχονδρίτιδα
- Οξύς ρευματικός πυρετός
- Δερματομυοσίτιδα/πολυμυοσίτιδα
- Μυοσίτιδα εξ εγκλείστων σωματίων
- Ηωσινοφιλική περιτονιϊτιδα
- Συστηματική σκληροδερμία
- Ψωριασική αρθρίτιδα
- Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
- Μικτή νόσος συνδετικού ιστού
- Αγγειίτιδες :
- ► Οζώδης πολυαρτηρίτιδα
- ► Δερματική οζώδης πολυαρτηρίτιδα
- ► Μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα
- ► Ρευματοειδής αγγειίτιδα
- ► Αγγειίτιδα επί συστηματικού ερυθηματώδους λύκου
- ► Αγγειίτιδα επί συνδρόμου Sjogren
- ► Αγγειίτιδα από υπερευαισθησία
- ► Κνιδωτική αγγειίτιδα
- ► Πορφύρα Henoch-Schonlein
- ► Υποσυμπληρωματιναιμική αγγειίτιδα
- ► Κρυοσφαιριναιμία
- ► Σύνδρομο Churg-Strauss
- ► Γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα
- ► Κοκκιωμάτωση Wegener
- ► Αρτηρίτιδα Takayasu
- ► Σύνδρομο Cogan
- ► Νόσος Αδαμαντιάδη-Behcet
- ► Νόσος Kawasaki
- ► Οζώδης αγγειίτιδα
- ► Πελιδνωτική αγγειίτιδα
- ► Δερματική κοκκιωματώδης αγγειίτιδα
- ► Αγγειίτιδες κεντρικού νευρικού συστήματος :
- Πρωτοπαθής αγγειίτιδα ΚΝΣ
- Καλοήθης αγγειοπάθεια του ΚΝΣ
- Εγκεφαλική αρτηρίτιδα συνδεόμενη με υποξεία βακτηριδιακή ενδοκαρδίτιδα
- Αρτηρίτιδα συνδεόμενη με σύφιλη του ΚΝΣ
- Εγκεφαλική αγγειοπάθεια μετά τον τοκετό
- ► Αγγειίτιδα αμφιβληστροειδούς :
- Ιδιοπαθής
- Συνδεόμενη με νόσους Αδαμαντιάδη-Behcet, Still και Harada, σαρκοείδωση και συμπαθητική οφθαλμία
- Χοριοαμφιβληστροειδοπάθεια «birdshot»
- ► Φαρμακογενείς αρτηρίτιδες (αμφεταμίνες, κοκαΐνη, εφεδρίνη, φαινυλπροπανολαμίνη)
16. ΑΛΛΑ
- Διαγνωστικές χρήσεις
- Πρόωρος τοκετός
- Σύνδρομο χρόνιας κόπωσης
- Ναυτία/έμετοι οφειλόμενοι σε χημειοθεραπεία καρκίνου
- Οδοντιατρικές επεμβάσεις
- Ρινικοί πολύποδες
- Ανδρική στείρωση
- Πόνος
- Κνίδωση-αγγειοοίδημα
- Δήγματα εντόμων-φιδιών
- Αιμαγγειώματα
- Κεφαλαλγία
- Νεανική οστεοπέτρωση
- Πορφυρία
8.1.6.1 ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
8.1.6.1.1 ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΦΛΟΙΟΥ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Σε πάσχοντες από ανεπάρκεια του φλοιού των επινεφριδίων, τα γλυκοκορτικοειδή, σε φυσιολογικές δόσεις, αναπληρώνουν την αδυναμία παραγωγής των ενδογενών ορμονών. Στους ασθενείς αυτούς, επειδή υπάρχει ανεπαρκής παραγωγή αλατοκορτικοειδών και γλυκοκορτικοειδών, κορτικοειδές εκλογής είναι η υδροκορτιζόνη και η κορτιζόνη (σε συνδυασμό με ελεύθερη πρόσληψη χλωριούχου νατρίου). Σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να χρειασθεί να χορηγηθεί ταυτόχρονα ένα ισχυρότερο αλατοκορτικοειδές (π.χ. φθοριοκορτιζόνη). Εάν, αντί της κορτιζόνης και της υδροκορτιζόνης, χρησιμοποιούνται συνθετικά γλυκοκορτικοειδή, πρέπει να χορηγηθεί και ένα αλατοκορτικοειδές.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ :
Οξεία φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρκεια :Νατριοηλεκτρική υδροκορτιζόνη (ή άλλοι ταχέως διαλυόμενοι εστέρες) 100 mg ενδοφλέβια κάθε 6-8 ώρες Χ 24 ώρες. Η δόση της υδροκορτιζόνης μειώνεται προοδευτικά σε διάστημα 4-5 ημερών σε δόση συντήρησης per os.
Χρόνια φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρκεια :Υδροκορτιζόνη 20-30 mg per os, κατά προτίμηση σε διηρημένες δόσεις, π.χ. 20 mg το πρωί και 10 mg, το βράδυ. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν και άλλα σκευάσματα, όπως οξεική κορτιζόνη, πρεδνιζολόνη, πρεδνιζόνη και δεξαμεθαζόνη, αλλά δεν πλεονεκτούν της υδροκορτιζόνης. Οι ασθενείς με πρωτοπαθή ανεπάρκεια χρειάζονται επίσης συμπληρωματική θεραπεία με αλατοκορτικοειδή, όπως φθοριοκορτιζόνη σε δόση 0.1 mg/24ωρο. Συμπληρωματική θεραπεία με αλατοκορτικοειδή δεν είναι απαραίτητη σε ασθενείς με δευτεροπαθή ανεπάρκεια του φλοιού των επινεφριδίων.
8.1.6.1.2 ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ
Νεογνική συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων με απώλεια άλατος :
- Eνα αλατοκορτικοειδές (φθοριοκορτιζόνη) + ένα γλυκοκορτικοειδές (συνήθως υδροκορτιζόνη), σε σχήματα παρόμοια με τα χρησιμοποιούμενα στη θεραπεία της φλοιοεπινεφριδιακής ανεπάρκειας (Young MC and Hughes IA, 1990). Η συνδυασμένη αυτή αγωγή είναι περισσότερο αποτελεσματική από την υδροκορτιζόνη μόνη της και συνιστάται τουλάχιστον μέχρι την ενηλικίωση. Η δόση των κορτικοειδών πρέπει να τιτλοποιείται με προσοχή για να αποφευχθεί αναστολή της ανάπτυξης και άλλες επιπλοκές που συνοδεύουν την χρόνια κορτικοειδοθεραπεία. Δυνητικά συνθετικά γλυκοκορτικοειδή, όπως η βηταμεθαζόνη και η δεξαμεθαζόνη, είναι πιθανώς ακατάλληλα σε βρέφη και παιδιά με συγγενή υπερπλασία των επινεφριδίων, ακόμα και χωρίς απώλεια άλατος.
- Φλουταμίδη + τεστολακτόνη (για να ανασταλούν οι ανδρογόνες δράσεις) + μικρές δόσεις υδροκορτιζόνης (Merke DP and Cutler GB, 1997).
Συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων χωρίς απώλεια άλατος : Σε ήπιους όψιμους τύπους χορηγούνται κορτικοειδή εφάπαξ αργά το βράδυ (όταν κορυφώνεται η κατασταλτική τους δράση στην παραγωγή ACTH). Σε ενήλικες που δεν χρειάζονται συμπληρωματική χορήγηση αλατοκορτικοειδών μπορεί να χορηγηθεί βηταμεθαζόνη ή δεξαμεθαζόνη, επειδή στερούνται αλατοκορτικοειδών δράσεων. Εάν υπάρχει κίνδυνος αρρενοποίησης του εμβρύου συνιστάται προφυλακτική χορήγηση κορτικοειδών (κατά προτίμηση υδροκορτιζόνης) στη διάρκεια της εγκυμοσύνης (David M and Forest MG, 1984).
8.1.6.1.3 ΥΠΟΫΠΟΦΥΣΙΣΜΟΣ
Προτιμάται η πρεδνιζόνη, για λόγους ευκολίας και κόστους, αλλά πολλοί γιατροί χρησιμοποιούν οξεική κορτιζόνη ή υδροκορτιζόνη (κορτιζόλη). Οι ασθενείς με υποϋποφυσισμό μπορεί να χρειασθούν μικρότερες καθημερινές δόσεις γλυκοκορτικοειδών απ΄ ό,τι με νόσο του Addison και δεν χρειάζονται συμπληρωματική θεραπεία με αλατοκορτικοειδή.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : Πρεδνιζόνη (5-7.5 mg) ή οξεική κορτιζόνη (20-37.5 mg) εφάπαξ κάθε πρωί ή σε διηρημένες δόσεις (τα 2/3 στις 8 π.μ. και το 1/3, μ.μ.).
8.1.6.1.4 ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ
Υποξεία κοκκιωματώδης θυρεοειδίτιδα : Τα γλυκοκορτικοειδή, σε μέτριες έως μεγάλες δόσεις, ανακουφίζουν θεαματικά από τα συμπτώματα (οξύς πόνος, πυρετός, διόγκωση θυρεοειδούς) σε βαρέως πάσχοντες από υποξεία, μη πυώδη, κοκκιωματώδη θυρεοειδίτιδα μη ανταποκρινόμενη στα σαλικυλικά και τις θυρεοειδικές ορμόνες.
Θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια : Τα κορτικοειδή ελαττώνουν το περικογχικό οίδημα που συνοδεύει τον εξώφθαλμο.
8.1.6.1.5 ΑΝΔΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ
Ανδρογεννητικό σύνδρομο με απώλεια άλατος : Συνιστάται κορτιζόνη ή υδροκορτιζόνη και ελεύθερη πρόσληψη άλατος. Τα κορτικοειδή πρέπει να χρησιμοποιούνται στην ελάχιστη δυνατή δόση την απαιτούμενη για την καταστολή της υπερλειτουργίας του φλοιού των επινεφριδίων, δεδομένου ότι, σε μεγάλες δόσεις, μπορεί να προκαλέσουν αναστολή της ανάπτυξης. Εάν η απώλεια του νατρίου και η υπόταση δεν ελέγχονται επαρκώς με κορτιζόνη ή υδροκορτιζόνη, επιπροστίθεται και ένα αλατοκορτικοειδές. Το αλατοκορτικοειδές μπορεί γενικά να διακοπεί σε παιδιά ηλικίας 5-7 ετών, αλλά το γλυκοκορτικοειδές πρέπει να συνεχίζεται εφόρου ζωής.
Υπερτασικός τύπος συγγενούς ανδρογεννητικού συνδρόμου : Προτιμάται ένα βραχείας δράσης γλυκοκορτικοειδές με ελάχιστη αλατοκορτικοειδή δράση (π.χ. πρεδνιζόνη), δεδομένου ότι οι ασθενείς με τον τύπο αυτό του συνδρόμου εκκρίνουν μεγάλα ποσά δεσοξυκορτικοστερόνης. Η θεραπεία με μεγαλύτερης διάρκειας δράσης γλυκοκορτικοειδή (π. χ. δεξαμεθαζόνη) πρέπει να αποφεύγεται, γιατί μπορεί να προκαλέσει καταστολή της ανάπτυξης.
8.1.6.1.6 ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ
-
Ελαττώνουν τις συγκεντρώσεις του ασβεστίου στον ορό και βελτιώνουν την υπερασβεστιαιμία την οφειλόμενη σε σαρκοείδωση ή δηλητηρίαση από βιταμίνη D, σε μέτριες δόσεις.
-
Ελαττώνουν την υπερασβεστιαιμία την συνδεόμενη με την οστική συμμετοχή, σε ασθενείς με πολλαπλούν μυέλωμα.
-
Ελαττώνουν την υπερασβεστιαιμία την συνδεόμενη με καρκίνο του μαστού, σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Μπορεί ακόμα να ελαττώσουν την υπερασβεστιαιμία την συνδεόμενη με άλλα κακοήθη νοσήματα, αλλά πρέπει να επιφυλάσσονται για περιπτώσεις ανθιστάμενες σε άλλες θεραπείες.
- Δεν έχουν αποτέλεσμα στην υπερασβεστιαιμία την οφειλόμενη σε υπερπαραθυρεοειδισμό.
8.1.6.2 ΔΕΡΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
8.1.6.2.1 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
8.1.6.2.1.1 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ
Οξείες εξάρσεις δερματικών νοσημάτων μη ανταποκρινόμενες στη συντηρητική αγωγή :
- Πέμφιγα
- Πεμφιγοειδές
- Αποφολιδωτική δερματίτιδα
- Φλυκταινώδης ερπητοειδής δερματίτιδα
- Σοβαρό πολύμορφο ερύθημα
- Ανεξέλεγκτο έκζεμα
- Δερματική σαρκοείδωση
- Σπογγοειδής μυκητίαση
- Ομαλός λειχήνας
8.1.6.2.1.2 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ΤΟΠΙΚΑ ΧΟΡΗΓΟΥΜΕΝΑ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ (ΜΕΣΑ Ή ΚΑΤΩ ΑΠΟ ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ)
Χρόνια δερματικά νοσήματα μη ανταποκρινόμενα σε άλλες συντηρητικές θεραπείες :
- Χηλοειδή
- Ψωριασικές πλάκες
- Γυροειδής αλωπεκία
- Δισκοειδής ερυθηματώδης λύκος
- Δακτυλιοειδές κοκκίωμα
- Τοπικές υπερτροφικές, διηθητικές, φλεγμονώδεις αλλοιώσεις ομαλού λειχήνα
- Χρόνιος απλός λειχήνας (νευροδερματίτιδα)
- Λιποειδική νεκροβίωση των διαβητικών
8.1.6.2.2 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ
8.1.6.2.2.1 ΨΩΡΙΑΣΗ
Τοπικά κορτικοειδή : Είναι η θεραπεία εκλογής σε ορισμένες μορφές ψωρίασης. Πάντως, οι επιπλοκές των κορτικοειδών, και, σε μερικές περιπτώσεις, η έξαρση ή αναζωπύρωση των ψωριασικών αλλοιώσεων μετά την διακοπή της θεραπείας, τείνουν να περιορίσουν την χρήση τους. Στην Αγγλία, οι περισσότεροι Δερματολόγοι επιφυλάσσουν την τοπική κορτικοειδοθεραπεία για ορισμένες μόνο, ειδικές, περιπτώσεις. Στην Αμερική, είναι η περισσότερο διαδεδομένη θεραπεία για την ψωρίαση (Greaves MW and Weinstein GD, 1995). Οι τοπικές διηθήσεις με κορτικοειδή μπορούν να γίνουν σε μικρές, εντοπισμένες, ανθιστάμενες στη θεραπεία, ψωριασικές πλάκες, αλλά με προσοχή για να αποφευχθεί αποχρωματισμός ή ατροφία του δέρματος (Menter A and Barker JN, 1991).
Συστηματικά κορτικοειδή : Σπάνια ενδείκνυνται στην ψωρίαση, αλλά μπορεί να χρησιμοποιηθούν για μικρό χρονικό διάστημα σε εξαιρετικές ή σπάνιες περιπτώσεις, δεδομένου ότι συνοδεύονται από συστηματικές επιπλοκές και ότι, στη διάρκεια της μείωσης της δόσης ή μετά την διακοπή τους, οι ψωριασικές αλλοιώσεις μπορεί να υποτροπιάσουν.
8.1.6.2.2.2 ΑΛΩΠΕΚΙΑ
Οι τοπικές διηθήσεις με κορτικοειδή (συνήθως τριαμσινολόνη) ακολουθούνται από ανάπτυξη των τριχών, αν και δεν συνιστώνται εάν η απώλεια των τριχών υπερβαίνει το 50% της επιφάνειας του τριχωτού της κεφαλής. Οι τρίχες επανεμφανίζονται αρχικά στην περιοχή της ένεσης, αλλά αργότερα και στις γειτονικές, μη ενεθείσες, περιοχές. Πάντως, οι τοπικές διηθήσεις των κορτικοειδών μπορεί να ακολουθηθούν από ατροφία του δέρματος του κρανίου και η τριχόπτωση υποτροπιάζει μετά την διακοπή τους. Η τοπική εφαρμογή κορτικοειδών συνήθως δεν έχει αποτέλεσμα, αν και από μερικούς θεωρείται αποτελεσματική. Η αξία της συστηματικής κορτικοειδοθεραπείας είναι αντικρουόμενη, δεδομένου ότι συνοδεύεται από επιπλοκές και είναι άγνωστο κατά πόσον επηρεάζει την μακροπρόθεσμη πρόγνωση της νόσου.
8.1.6.2.2.3 ΕΚΖΕΜΑ
Τα τοπικά κορτικοειδή είναι η βάση της θεραπείας.
8.1.6.2.2.4 ΦΛΥΚΤΑΙΝΩΔΗΣ ΕΠΙΔΕΡΜΟΛΥΣΗ
Σε σοβαρές μορφές μπορούν να χορηγηθούν μεγάλες δόσεις κορτικοειδών per os για να θέσουν υπό έλεγχο τις φλύκταινες.
8.1.6.2.2.5 ΓΑΓΓΡΑΙΝΩΔΕΣ ΠΥΟΔΕΡΜΑ
Τα συστηματικά κορτικοειδή, σε μεγάλες ενδοφλέβιες δόσεις, έχουν χρησιμοποιηθεί με επιτυχία στη θεραπεία του γαγγραινώδους πυοδέρματος (Prystowsky JH et al, 1989). Οι επιφανειακές αλλοιώσεις του κοκκιωματώδους πυοδέρματος μπορεί να ιαθούν με τοπικές διηθήσεις τριαμσινολόνης, πρεδνιζολόνη per os ή μακροχρόνια θεραπεία με τοπικά κορτικοειδή (Quimby SR et al, 1989).
8.1.6.2.2.6 ΟΜΑΛΟΣ ΛΕΙΧΗΝΑΣ
Ενδείξεις :
- Σοβαρός ομαλός λειχήνας που παρεμβαίνει στη ζωή (εργασία, σίτιση)
- Σοβαρός διαβρωτικός, ανθιστάμενος στην τοπική θεραπεία, ομαλός λειχήνας στόματος
- Διάχυτη προσβολή δέρματος-βλεννογόνων (ελκωτικές αλλοιώσεις βλεννογόνων ή σοβαρή καταστροφή των ονύχων).
Αποτελεσματικότητα : Τα κορτικοειδή είναι αποτελεσματικά στη θεραπεία τόσο του ομαλού λειχήνα του στόματος, όσο και του γενικευμένου ομαλού δερματικού λειχήνα, αν και, μετά την διακοπή τους, οι αλλοιώσεις υποτροπιάζουν.
ΟΜΑΛΟΣ ΛΕΙΧΗΝΑΣ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΩΝ : Τα κορτικοειδή, χορηγούμενα τοπικά μέσα στις αλλοιώσεις ή συστηματικά, είναι η βασική θεραπεία του ομαλού λειχήνα του στόματος.
Τοπικά κορτικοειδή (αλοιφές, πάστες, παστίλιες, πλύσεις στόματος, εισπνοές) : Σκευάσματα εκλογής είναι τα φθοριωμένα κορτικοειδή (ακετονική φλουοσινολόνη, προπιονική κλοβεταζόλη). Για να έχουν καλύτερο αποτέλεσμα πρέπει να χρησιμοποιούνται 5-10 φορές ημερησίως. Στα έλκη που δεν ανταποκρίνονται στα τοπικά κορτικοειδή μπορούν να γίνουν ενέσεις 0.5-1 ml ακετονικής τριαμσινολόνης 1 mg/ml 2-4 φορές/εβδομάδα μέσα στις αλλοιώσεις.
Συστηματικά κορτικοειδή : Η πρεδνιζόνη, σε μεγάλες δόσεις, είναι αποτελεσματική σε ασθενείς με διαβρωτικό αιδοιοκολπικό ομαλό λειχήνα (Pelisse M, 1989) και φλεγμονώδη και διαβρωτικό ομαλό λειχήνα του στόματος (Lozada-Nur F and Miranda C, 1997) και προσβολή του οισοφάγου (Jobard-Drobacheff C et al, 1988). Ο συνδυασμός τους με τοπικά κορτικοειδή δεν έχει αποδειχθεί κατά πόσον υπερέχει της μεμονωμένης θεραπείας με συστηματικά ή τοπικά κορτικοειδή.
ΔΕΡΜΑΤΙΚΟΣ ΟΜΑΛΟΣ ΛΕΙΧΗΝΑΣ : Τα τοπικά ή συστηματικά κορτικοειδή είναι η περισσότερο διαδεδομένη θεραπεία.
Τοπικά κορτικοειδή : Ανακουφίζουν από τον κνησμό και η προπιονική κλοβεταζόλη επουλώνει τις δερματικές αλλοιώσεις (Oliver GF and Winkelmann RK, 1993). Η ακετονική τριαμσινολόνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί τοπικά σε ασθενείς με γενικευμένη νόσο ή να ενεθεί (10 mg/mL) μέσα σε υπερτροφικές αλλοιώσεις (Oliver GF and Winkelmann RK, 1993). Κατ΄ άλλους, τα τοπικά κορτικοειδή ενδείκνυνται μόνο σε περιπτώσεις περιορισμένης προσβολής (Boyd AS and Nelder KH, 1993).
Συστηματικά κορτικοειδή : Συνιστώνται σε μεγάλες δόσεις σε περιπτώσεις σοβαρού ομαλού λειχήνα, σε δόσεις κυμαινόμενες ανάλογα με την βαρύτητα της νόσου, αν και δεν επηρεάζουν την συνολική διάρκεια της νόσου.
ΑΛΛΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ :
Γκριζεοφουλβίνη : Θεωρείται πολύ αποτελεσματική, αν και άλλοι πιστεύουν ότι δεν έχει αποτέλεσμα (Matthews RW and Scully C, 1992).
Κυκλοσπορίνη : Χορηγούμενη τοπικά ή συστηματικά μπορεί να προκαλέσει μακροχρόνια ύφεση του ομαλού λειχήνα του δέρματος και του στόματος περιορίζοντας τον αριθμό των Τ-λεμφοκυττάρων στους παθολογικούς ιστούς (Borel JF et al, 1990). Οι στοματικές πλύσεις κυκλοσπορίνης (500 mg (5 ml) Χ 5 min 3 φορές ημερησίως) βελτιώνουν τις διαβρωτικές αλλοιώσεις του ομαλού λειχήνα του στόματος (Demitsu T et al, 2000), αν και, κατ΄ άλλους, δεν έχουν αποτέλεσμα (Jungell P and Malmstrom M, 1996).
Ρετινοειδή :
- Τα ανάλογα της βιταμίνης Α (ρετινοειδή), μόνα τους ή σε συνδυασμό με κορτικοειδή, έχουν καλά αποτελέσματα στη δικτυωτή και πλακώδη μορφή του ομαλού λειχήνα.
- Η γέλη τρετινοίνης 0.1% μπορεί να βελτιώσει σημαντικά τις αλλοιώσεις, αλλά και να προκαλέσει ερεθισμό και καύσο και οι αλλοιώσεις να υποτροπιάσουν μετά την διακοπή της.
- Η συστηματική χορήγηση ετρετινάτης έχει δώσει μικτά αποτελέσματα, αλλά μετά την διακοπή της οι αλλοιώσεις υποτροπιάζουν.
- Τα αροτενοειδή (παράγωγα της βιταμίνης Α) βελτιώνουν τις δερματικές και, λιγότερο, τις στοματικές αλλοιώσεις (Bollag W and Ott F, 1989).
- Η τοπική χρήση φενρετιδίνης (4-HPR) προσφέρει πλήρη συμπτωματική ανακούφιση, χωρίς να προκαλέσει τοπική φλεγμονή του βλεννογόνου.
- Η τοπική χρήση ακετονικής φλουοσινολόνης είναι περισσότερο αποτελεσματική από την τοπική χρήση ρετινοϊκού οξέος (Buajeeb W et al, 1997).
Δαψόνη : Είναι αποτελεσματική στους φλυκταινώδεις και διαβρωτικούς τύπους του δερματικού ομαλού λειχήνα (Beck HI and Brandup F, 1986). Ενδείκνυται σε ανθιστάμενες περιπτώσεις, ιδιαίτερα όταν υπάρχουν φλυκταινώδεις ή σοβαρές διαβρωτικές αλλοιώσεις (Oliver GF and Winkelmann RK, 1993).
Φαινυτοίνη : Έχει μέτρια αποτελεσματικότητα στον ομαλό λειχήνα του στόματος (Bogaert H and Sanchez E, 1990).
Αζαθειοπρίνη : Μόνη της ή σε συνδυασμό με κορτικοειδή είναι αποτελεσματική και επιτρέπει την μείωση της δόσης των κορτικοειδών σε ασθενείς με γενικευμένο ομαλό λειχήνα (Lear JT and English JS, 1996). Πάντως, η αποτελεσματικότητά της στον ομαλό λειχήνα του στόματος δεν είναι μεγαλύτερη από τα συστηματικά κορτικοειδή μόνα τους ή σε συνδυασμό με τοπικά στεροειδή.
Υδροξυχλωροκίνη (200-400 mg/24ωρο) : Μπορεί να μετριάσει τον πόνο και το ερύθημα μετά από 1-2 μήνες και να επουλώσει πλήρως τις αλλοιώσεις μετά από 3-6 μήνες, θεραπείας σε ασθενείς με ομαλό λειχήνα του στόματος (Eisen D, 1993).
Λεβαμιζόλη : Σε δόση 150 mg/24ωρο επί 3 συνεχείς ημέρες/εβδομάδα per os σε συνδυασμό με πρεδνιζολόνη 15 mg/24ωρο per os προκαλεί θεαματική βελτίωση ή ύφεση των εκδηλώσεων σε ασθενείς με διαβρωτικό ομαλό λειχήνα του στόματος ανθιστάμενο στη συμβατική θεραπεία (Lu SY et al, 1995).
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ ΜΕ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ ΣΤΟΝ ΟΜΑΛΟ ΛΕΙΧΗΝΑ :
- Ήπιος έως μέτριος ομαλός λειχήνας : Πρεδνιζολόνη 30 mg/24ωρο per os Χ 10 ημέρες (Kellett JK and Ead RD, 1990).
- Σοβαρός διαβρωτικός ομαλός λειχήνας :Πρεδνιζολόνη 30-60 mg/24ωρο (ελάχιστο αποτελεσματικό ύψος 15-20 mg/24ωρο) Χ 6, κατά μέσον όρο εβδομάδες. Σ΄έναν ασθενή με σοβαρό ανθιστάμενο ομαλό λειχήνα του δέρματος, των γεννητικών οργάνων και του τριχωτού της κεφαλής έχει χρησιμοποιηθεί πρεδνιζόνη σε δόσεις 5-10 mg/24ωρο επί 3-5 εβδομάδες (Scott MJ Jr and Scott MJ, 1979) και μεθυλπρεδνιζολόνη, σε μεγάλες ενδοφλέβιες δόσεις (1 gr Χ 3 συνεχείς ημέρες) (Snyder RA et al, 1982).
- Ασυμπτωματικός ομαλός λειχήνας στόματος : Δεν χρειάζεται θεραπεία.
Συμπτωματικός ομαλός λειχήνας στόματος :
- Περιορισμένες αλλοιώσεις : Τοπικά στεροειδή (προπιονική κλοβεταζόλη ή βαλεριανική βηταμεθαζόνη) 2 φορές/24ωρο Χ 2 εβδομάδες και 1 φορά ημερησίως Χ 2 επιπλέον εβδομάδες. Μετά, ακετονική τριαμσινολόνη 2 φορές/24ωρο Χ 2 εβδομάδες και 1 φορά/24ωρο Χ 2 επιπλέον εβδομάδες.
- Διάχυτες αλλοιώσεις : Στοματικές πλύσεις με φωσφορική δεξαμεθαζόνη 0.5 mg διαλυμένη σε 10 ml θερμού ύδατος επί 5΄, 4 φορές ημερησίως.
- Διαβρώσεις που μετατρέπονται σε μικρές ανθιστάμενες διαβρωτικές αλλοιώσεις μετά την αρχική θεραπεία με κορτικοειδή : 1-2 ενέσεις ακετονικής τριαμσινολόνης 10 mg/ml μέσα στις αλλοιώσεις.
- Αλλοιώσεις μη ανταποκρινόμενες στις προηγούμενες θεραπείες : Συστηματικά, σε συνδυασμό με τοπικά, κορτικοειδή. Ανάλογα με την βαρύτητα της νόσου, τα συστηματικά κορτικοειδή χορηγούνται σε δόση 30-80 mg εφάπαξ ημερησίως επί 2-3 εβδομάδες.
Διαβρωτικός αιδοιοκολπικός ομαλός λειχήνας : Πρεδνιζόνη 0.5 mg/kg/24ωρο.
Παράλληλα με τις παραπάνω θεραπείες, η προσθήκη αντιμυκητιασικής αγωγής (τοπική και σπανιότερα συστηματική) μπορεί να βελτιώσει το θεραπευτικό αποτέλεσμα. Αυτό αποδίδεται στη θεραπεία συνυπάρχουσας καντιτίασης ή στην πρόληψη ανάπτυξής της (λόγω της χρήσης των κορτικοειδών) (Vincent SD et al, 1990).
8.1.6.2.2.7 ΠΕΜΦΙΓΑ ΚΑΙ ΠΕΜΦΙΓΟΕΙΔΕΣ
Ενδείξεις: Τα συστηματικά κορτικοειδή είναι η βάση της θεραπείας της πέμφιγας και του πεμφιγοειδούς.
Αποτελεσματικότητα : Η έγκαιρη έναρξη της θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή, συχνά σε μεγάλες ή μαζικές δόσεις, μπορεί να σώσει την ζωή του ασθενούς με πέμφιγα ή πεμφιγοειδές. Αρχικά, τα κορτικοειδή χορηγούνται σε μεγάλες δόσεις για να θέσουν υπό έλεγχο τις φλύκταινες. Έχουν χορηγηθεί δόσεις έως 400 mg πρεδνιζολόνης ημερησίως, αν και οι περισσότεροι Δερματολόγοι προσπαθούν να διατηρήσουν τα επίπεδα της κορτιζόνης <120 mg ημερησίως. Παράλληλα, μπορούν να χορηγηθούν άλλα ανοσοκατασταλτικά (αζαθειοπρίνη, κυκλοφωσφαμίδη, χρυσός) (Carson PJ et al, 1996).
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ :
Πέμφιγα :
- Πρεδνιζολόνη 45-60 mg/24ωρο (Ratnam KV et al, 1990)
- ΕΦ ώσεις 130 mg δεξαμεθαζόνης σε διάστημα 1-2 ωρών καθημερινά Χ 3 ημέρες, επαναλαμβανόμενες τουλάχιστον κάθε μήνα + ΕΦ έγχυση κυκλοφωσφαμίδης 500 mg την 1η ημέρα (Kaur S and Kanwar AJ, 1990).
Οφθαλμικό ουλώδες πεμφιγοειδές : Μεγάλες δόσεις πρεδνιζολόνης per os + κυκλοφωσφαμίδη per os. Πάντως, με το σχήμα αυτό η ουλοποίηση δεν προλαβαίνεται πλήρως (Elder MJ et al, 1995).
Η δόση συντήρησης των κορτικοειδών πρέπει να εξατομικεύεται σε κάθε ασθενή, αλλά γενικά η δόση της πρεδνιζόνης πρέπει να μειώνεται κατά 50% κάθε 2-3 εβδομάδες. Όταν η καθημερινή δόση φθάσει τα 80 mg ημερησίως, πρέπει να γίνεται προσπάθεια μετάπτωσης σε ημέρα παρ΄ημέρα σχήμα. Στο διάστημα αυτό μπορούν να χρησιμοποιηθούν τοπικά κορτικοειδή, όπως και σε περιπτώσεις πρώιμων υποτροπών, σε συνδυασμό με τοπικά αντιβιοτικά για την πρόληψη των λοιμώξεων.
8.1.6.2.2.8 ΣΜΗΓΜΑΤΟΡΡΟΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΙΤΙΔΑ
Χρησιμοποιούνται τοπικά κορτικοειδή σε συνδυασμό με ιμιδαζόλη.
8.1.6.2.2.9 ΛΕΥΚΗ
Τα τοπικά κορτικοειδή μερικές φορές επαναφέρουν την χροιά του δέρματος.
8.1.6.3 ΑΛΛΕΡΓΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
Ενδείξεις:
- Σοβαρές ή αναπηρικές αλλεργικές καταστάσεις μη ανταποκρινόμενες στη συμβατική αγωγή (εποχιακή ή μόνιμη αλλεργική ρινίτιδα, δερματίτιδα εξ επαφής, ατοπική δερματίτιδα, ορονοσία, φαρμακευτικές αντιδράσεις υπερευαισθησίας, βρογχικό άσθμα)
- Κνιδωτικές αντιδράσεις μετά από μετάγγιση (οξεική κορτιζόνη ΙΜ)
- Οξείες εκδηλώσεις σε ασθενείς με αγγειοοίδημα, ορονοσία, δερματίτιδα εξ επαφής, φαρμακευτική υπερευαισθησία και αλλεργικά συμπτώματα τριχίνωσης.
Αποτελεσματικότητα: Στις οξείες αλλεργικές καταστάσεις, τα γλυκοκορτικοειδή πρέπει να χρησιμοποιούνται σε μεγάλες δόσεις, αλλά για μικρά χρονικά διαστήματα και σε συνδυασμό με αντιϊσταμινικά ή/και συμπαθομιμητικά. Στα χρόνια αλλεργικά νοσήματα, η μακροχρόνια θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή επιφυλάσσεται για ασθενείς με αναπηρικές καταστάσεις μη ανταποκρινόμενες σε περισσότερο συντηρητικές θεραπείες και στους οποίους δικαιολογούνται οι κίνδυνοι της μακροχρόνιας κορτικοειδοθεραπείας.
8.1.6.4 ΟΦΘΑΛΜΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
Τα γλυκοκορτικοειδή, χορηγούμενα τοπικά, φαίνεται ότι είναι εξίσου αποτελεσματικά με τα συστηματικά χορηγούμενα στη θεραπεία των περισσότερων φλεγμονών του πρόσθιου τμήματος του οφθαλμού. Πάντως, σε επίμονες παθήσεις του πρόσθιου τμήματος ή σε νοσήματα του οπίσθιου τμήματος του οφθαλμού, πρέπει να χορηγούνται συστηματικά. Τα τοπικά κορτικοειδή μπορεί να σώσουν την όραση των ασθενών με φλεγμονή του πρόσθιου τμήματος του οφθαλμού, αλλά η ακατάλληλη χρήση τους μπορεί να οδηγήσει σε τύφλωση (St Clair Roberts D, 1986). Εάν εφαρμοσθούν σε επιθηλιακές αλλοιώσεις απλού δενδριτικού έρπητα μπορούν να τις μετατρέψουν σε εκτεταμένο αμοιβαδοειδές έλκος, προκαλώντας πιθανώς μόνιμη ουλοποίηση του σκληρού και απώλεια της όρασης, και να ευνοήσουν την ανάπτυξη βακτηριδιακών και μυκητιασικών λοιμώξεων. Ακόμα, μπορεί να επιπλακούν με γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας και καταρράκτη.Τα τοπικά κορτικοειδή μπορούν να χρησιμοποιηθούν στην απλή ερπητική κερατίτιδα, αλλά παράλληλα με αντι-ιογενή θεραπεία και η χρήση τους απαιτεί σημαντική εμπειρία. Ακόμα, δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται σε αδιάγνωστα οφθαλμικά νοσήματα.
8.1.6.4.1 ΟΦΘΑΛΜΟΠΑΘΕΙΑ GRAVES
Οι ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή οφθαλμοπάθεια αντιμετωπίζονται με μεγάλες δόσεις συστηματικών κορτικοειδών ή με ακτινοβόληση του κόγχου. Σε ασθενείς με υπερθυρεοειδισμό, τα κορτικοειδή αποτρέπουν την παροδική έξαρση της οφθαλμοπάθειας Graves που ακολουθεί την θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο (Bartalena L et al, 1998).
8.1.6.4.2 ΟΠΤΙΚΗ ΝΕΥΡΙΤΙΔΑ
Αυτοάνοση οπτική νευροπάθεια : Μεθυλπρεδνιζολόνη ΕΦ 1-2 gr/24ωρο X 5-7 ημέρες ή πρεδνιζολόνη 80-400 mg/24ωρο per os (Kupersmith MJ et al, 1988). Εάν η απώλεια της όρασης υποτροπιάζει, μπορεί να χρειασθεί να επαναληφθούν οι ενδοφλέβιες ώσεις της μεθυλπρεδνιζολόνης, να αυξηθεί η δόση της per os χορηγούμενης πρεδνιζολόνης ή να επιπροστεθούν ανοσοκατασταλτικά. Η βελτίωση της όρασης συχνά διατηρείται και μετά την διακοπή της θεραπείας.
Οπτική νευρίτιδα άγνωστης αιτιολογίας : ΕΦ εγχύσεις 250 ή 500 mg μεθυλπρεδνιζολόνης κάθε 6 ώρες Χ 3-7 ημέρες (Spoor TC and Rokwell DL, 1988).
Οξεία οπτική νευρίτιδα : Mεθυλπρεδνιζολόνη ΕΦ 1 gr/24ωρο Χ 3 ημέρες, ακολουθούμενη από πρεδνιζόνη per os (1 mg/kg/24ωρο Χ 11 ημέρες) (Beck RW et al, 1992). Η μεθυλπρεδνιζολόνη αποκαθιστά την όραση ταχύτερα από την πρεδνιζόνη μόνη της, ενώ η πρεδνιζόνη μόνη της δεν βελτιώνει τον βαθμό της αποκατάστασης της όρασης συγκριτικά με placebo και συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο νέων επεισοδίων οπτικής νευρίτιδας.
8.1.6.4.3 ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΟΦΘΑΛΜΙΚΗ ΦΛΕΓΜΟΝΗ
Οι οφθαλμικές σταγόνες κορτικοειδών μπορεί να καταστείλουν την φλεγμονή που ακολουθεί την χειρουργική αφαίρεση του καταρράκτη. Χρησιμοποιείται συνήθως πρεδνιζολόνη ή, σε σοβαρότερες περιπτώσεις, δεξαμεθαζόνη. Πάντως, τα κορτικοειδή πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή και για μικρό χρονικό διάστημα για τον έλεγχο της μετεγχειρητικής οφθαλμικής φλεγμονής.
8.1.6.4.4 ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΥΣ
Τα κορτικοειδή είναι τα πλέον χρήσιμα φάρμακα για την θεραπεία της φλεγμονής και των συνεπειών της σε περιπτώσεις απειλητικές για την όραση. Εάν η φλεγμονή αφορά ολόκληρο τον οφθαλμό μπορούν να γίνουν περιοφθαλμικές εγχύσεις οξεικής μεθυλπρεδνιζολόνης.
8.1.6.4.5 ΣΚΛΗΡΙΤΙΔΑ - ΕΠΙΣΚΛΗΡΙΤΙΔΑ
- Επισκληρίτιδα : Τοπικά κορτικοειδή και ΜΣΑΦ.
- Νεκρωτική σκληρίτιδα : Μεγάλες δόσεις κορτικοειδών, συχνά σε συνδυασμό με ένα άλλο ανοσοκατασταλτικό (Hakin KN et al, 1991).
- Μη νεκρωτική σκληρίτιδα : ΜΣΑΦ. Εάν δεν υπάρξει ανταπόκριση, κορτικοειδή συστηματικά σε μεγάλες δόσεις (συνήθως πρεδνιζολόνη 60-80 mg/24ωρο per os) (Hakin KN et al, 1991).
Για να περιορισθούν οι επιπλοκές, τα κορτικοειδή (40 mg οξεικής μεθυλπρεδνιζολόνης) μπορούν να ενεθούν κάτω από τον οφθαλμικό βολβό ή να χορηγηθούν σε μικρότερες δόσεις σε συνδυασμό με ανοσοκατασταλτικά (όπως κυκλοσπορίνη). Η κυκλοσπορίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνη της σε σοβαρές ή ανθιστάμενες στα κορτικοειδή περιπτώσεις (Wakefield D and McCluskey P, 1989).
8.1.6.4.6 ΡΑΓΟΕΙΔΙΤΙΔΑ
Πρόσθια ραγοειδίτιδα :
- Τοπικά ή συστηματικά κορτικοειδή
- Κυκλοπληγικά και μυδριατικά (ατροπίνη, κυκλοπεντολάτη, οματροπίνη), τα οποία περιορίζουν την υπεραιμία, επιτρέπουν την ανάπαυση του ακτινωτού σώματος και της ίριδας και προλαβαίνουν τον σχηματισμό οπίσθιων συνεχειών.
Οπίσθια ραγοειδίτιδα : Ανταποκρίνεται λιγότερο στη θεραπεία. Χορηγούνται κορτικοειδή είτε με περιοφθαλμικές εγχύσεις, είτε συστηματικά per os. Αρχικά μπορούν να χορηγηθούν συστηματικά σε μεγάλες δόσεις για να θέσουν υπό έλεγχο την φλεγμονή. Στη συνέχεια, επιπροστίθενται μικρές δόσεις κυκλοσπορίνης, ενώ τα κορτικοειδή προοδευτικά μειώνονται και τελικά διακόπτονται. Μερικοί ασθενείς μπορεί να χρειασθούν και ένα άλλο ανοσοκατασταλτικό, συνήθως αζαθειοπρίνη, μεθοτρεξάτη, κυκλοφωσφαμίδη ή tacrolimus.
8.1.6.4.7 ΑΛΛΑ ΟΦΘΑΛΜΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
Τα γλυκοκορτικοειδή καταστέλλουν πολλές αλλεργικές και μη πυογενείς οφθαλμικές λοιμώξεις και εξασθενούν την ουλοποίηση των οφθαλμικών κακώσεων. Αρχικά, χορηγούνται σε μέτριες δόσεις και διακόπτονται ταχέως μετά τον έλεγχο της οξείας φάσης της νόσου. Μερικά νοσήματα υποτροπιάζουν μετά την διακοπή των κορτικοειδών και μπορεί να χρειασθούν μακροχρόνια θεραπεία συντήρησης με χαμηλές δόσεις. Τα γλυκοκορτικοειδή δεν έχουν αξία στη θεραπεία των εκφυλιστικών οφθαλμικών νοσημάτων, όπως ο καταρράκτης.
8.1.6.5 ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ
Αν και τα κορτικοειδή έχουν χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία διάφορων τύπων αναπνευστικών νοσημάτων, η χρήση τους στα νοσήματα αυτά έχει βασισθεί στην κλινική εμπειρία και σε μη ελεγχόμενες μελέτες, γι΄αυτό και το πραγματικό τους όφελος δεν έχει προσδιορισθεί.Αν και ο ρόλος τους στο άσθμα και πιθανώς την ψευδομεμβρανώδη λαρυγγίτιδα είναι γνωστός, στα διάμεσα πνευμονικά νοσήματα και το σύνδρομο οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας δεν έχει αποσαφηνισθεί.
8.1.6.5.1 ΑΣΘΜΑ
Ενδείξεις : Καταστολή φλεγμονής αεροφόρων οδών.
Αποτελεσματικότητα: Τα γλυκοκορτικοειδή, χορηγούμενα ενδοφλέβια σε συνδυασμό με συμπαθομιμητικά και αμινοφυλλίνη, χρησιμοποιούνται στη θεραπεία του ασθματική κατάσταση και άλλων οξέων επεισοδίων άσθματος. Σε ασθενείς με βρογχικό άσθμα ανθιστάμενο στη συμβατική αγωγή μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε εισπνοές σε συνδυασμό με γλυκοκορτικοειδή per os.
Τα συστηματικά ή per os χορηγούμενα κορτικοειδή έχουν καλύτερο αποτέλεσμα σε οξέως πάσχοντες με σοβαρή απόφραξη των αεροφόρων οδών η οποία δεν υποχωρεί ή επιδεινώνεται παρά την εντατική θεραπεία με βρογχοδιασταλτικά, όπως και σε ασθενείς με χρόνια νόσο μη ανταποκρινόμενη στη θεραπεία και συνοδευόμενη από προοδευτικά αυξανόμενης βαρύτητας υποτροπές.
Στις οξείες καταστάσεις, η ιδανική δόση των κορτικοειδών είναι αμφιλεγόμενη. Οι πολύ μεγάλες δόσεις δεν πλεονεκτούν των περισσότερο συμβατικών. Η εισπνεόμενη per os νατριούχος φωσφορική δεξαμεθαζόνη, στις συνήθεις θεραπευτικές δόσεις, μπορεί να προκαλέσει συστηματικές δράσεις και καταστολή του άξονα, σε αντίθεση με την εισπνεόμενη διπροπιονική βηταμεθαζόνη.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ :
Κορτικοειδή per os : Μεθυλπρεδνιζολόνη 40-60 mg ενδοφλέβια κάθε 6 ώρες ή πρεδνιζόνη 60 mg κάθε 6 ώρες per os. Μικρότερες δόσεις μπορεί να είναι εξίσου αποτελεσματικές, αλλ΄αυτό δεν έχει επιβεβαιωθεί. Στην Αγγλία και σε άλλες χώρες η ασθματική κρίση αντιμετωπίζεται με πρεδνιζολόνη 30-60 mg εφάπαξ ημερησίως.Η βελτίωση εμφανίζεται μετά από 6 ή περισσότερες ώρες. Η απότομη ελάττωση της δόσης των κορτικοειδών συχνά ακολουθείται από υποτροπή της απόφραξης των αεροφόρων οδών. Μετά την αποδρομή του οξέος επεισοδίου, η δόση των κορτικοειδών μπορεί να μειωθεί κατά 50% κάθε 3-5 ημέρες. Εάν τα κορτικοειδή πρέπει να συνεχισθούν, μπορούν να χορηγηθούν κάθε 2η ημέρα για να περιορισθούν οι επιπλοκές, ιδιαίτερα η καταστολή της σωματικής ανάπτυξης στα παιδιά. Μακράς δράσης σκευάσματα, όπως η δεξαμεθαζόνη, πρέπει να αποφεύγονται γιατί καταστέλλουν παρατεταμένα τον άξονα.
Eισπνεόμενα στεροειδή : Χρησιμοποιούνται εναλλακτικά στη θεραπεία με κορτικοειδή per os όταν οι ασθματικές εκδηλώσεις επιδεινώνονται. Διευκολύνουν σημαντικά την διακοπή των per os χορηγούμενων κορτικοειδών και μειώνουν την αντιδραστικότητα των αεροφόρων οδών.Μερικοί συνιστούν τα εισπνεόμενα στεροειδή σε κάθε ασθενή μη ελεγχόμενο με εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά. Εάν τα συμπτώματα δεν ανταποκρίνονται στην αρχική δόση, η δόση του κορτικοειδούς μπορεί να αυξηθεί κατά 2 ή περισσότερες φορές. Η χορήγηση των κορτικοειδών με τον τρόπο αυτό μειώνει τις ανάγκες για γλυκοκορτικοειδή per os, αυξάνει όμως τον κίνδυνο των επιπλοκών. Η αυξημένη συστηματική απορρόφηση των εισπνεόμενων στεροειδών μπορεί να οδηγήσει σε καταστολή των επινεφριδίων, καταρράκτη, καταστολή της ανάπτυξης στα παιδιά, οστεοπόρωση και πορφύρα.Το όφελος της θεραπείας με εισπνεόμενα στεροειδή εμφανίζεται μετά από 2-4 εβδομάδες. Γι΄αυτό και η θεραπεία συνιστάται να αρχίζει με κορτικοειδή per os ταυτόχρονα με τα εισπνεόμενα κορτικοειδή για να διευκολυνθεί η ύφεση των συμπτωμάτων. Όταν τα per os κορτικοειδή αποσυρθούν, η βελτίωση μπορεί να διατηρηθεί με τα εισπνεόμενα κορτικοειδή.
8.1.6.5.2 ΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ :
- Προσβολή οφθαλμών
- Προσβολή ΚΝΣ
- Προσβολή μυοκαρδίου
- Σοβαρή πνευμονική προσβολή
- Προσβολή ήπατος
- Υπερασβεστιαιμία
- Σοβαρές δερματικές αλλοιώσεις μη ανταποκρινόμενες σε τοπικές ενέσεις γλυκοκορτικοειδών.
Η ασυμπτωματική νόσος δεν χρειάζεται θεραπεία.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Τα κορτικοειδή είναι η θεραπεία εκλογής, αν και έχουν αμφιλεγόμενη θεραπευτική αξία στην πνευμονική σαρκοείδωση. Αν και προσφέρουν συμπτωματική ανακούφιση, δεν φαίνεται να τροποποιούν την διαδρομή της νόσου ή να αποτρέπουν τις ινωτικές αλλοιώσεις. Επειδή η σαρκοείδωση μπορεί να υφεθεί αυτόματα, επιφυλάσσονται γενικά για περιπτώσεις που παρεμβαίνουν στη λειτουργία ζωτικών οργάνων ή συνοδεύονται από υπερασβεστιαιμία.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ :
Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα : Μπορούν να θέσουν υπό έλεγχο τον πυρετό και την αρθροπάθεια στο οξύ στάδιο της νόσου.
Κορτικοειδή :
- Πρεδνιζόνη 30-40 mg/24ωρο, σε διηρημένες δόσεις per os για να τεθεί καλύτερα υπό έλεγχο ο πυρετός, ή 40 mg ευθύς εξαρχής κάθε 2η ημέρα. Η πρεδνιζόνη μειώνεται κατά 5 mg κάθε 2 εβδομάδες μέχρι τα 15 mg/24ωρο, όπου και παραμένει επί 4-8 μήνες για να σταθεροποιηθεί η βελτίωση.
- ΕΦ ώσεις γλυκοκορτικοειδών σε μεγάλες δόσεις, σε μερικές περιπτώσεις, αν και δεν είναι τόσο αποτελεσματικές, όσο τα per os χορηγούμενα γλυκοκορτικοειδή.
Τα κορτικοειδή πρέπει να συνεχίζονται στην ελάχιστη δυνατή αποτελεσματική δόση επί 12-18 μήνες, πριν αποφασισθεί η διακοπή τους και, εάν είναι δυνατόν, να διακόπτονται τελείως (Hunninghake GW et al, 1994). Η πιθανότητα υποτροπής είναι ίσως μεγαλύτερη μετά την διακοπή τους, παρά σε ασθενείς που δεν θεραπεύονται με κορτικοειδή (Gottlieb JE et al, 1997), αν και αυτό μπορεί απλώς να αντανακλά την φυσική διαδρομή της νόσου. Οι δερματικές αλλοιώσεις συνήθως ανταποκρίνονται στα κορτικοειδή, αλλά οι μεγάλες δόσεις που απαιτούνται για την καταστολή του χειμετλώδους λύκου (lupus pernio) μπορεί να προκαλέσουν παραμορφώσεις στον ίδιο βαθμό με την νόσο.
- Εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή : Δεν υπάρχει ένδειξη ότι έχουν αποτέλεσμα στην πνευμονική σαρκοείδωση.
- Τοπικά κορτικοειδή : Η πρόσθια ραγοειδίτιδα αντιμετωπίζεται με οφθαλμικές σταγόνες και αλοιφές κορτικοειδών. Σε ανθιστάμενες περιπτώσεις ή σε ασθενείς με οπίσθια ραγοειδίτιδα χορηγούνται συστηματικά κορτικοειδή.
Ανοσοκατασταλτικά (μεθοτρεξάτη, χλωραμβουκίλη, αζαθειοπρίνη ή κυκλοσπορίνη), εάν τα κορτικοειδή αποδειχθούν αναποτελεσματικά ή τοξικά (Newman LS et al, 1997). Η μεθοτρεξάτη είναι πιθανώς περισσότερο αποτελεσματική σε μικρές εβδομαδιαίες δόσεις (έως 22.5 mg) per os στην ανθιστάμενη δερματική σαρκοείδωση και ενδομυϊκά, στην προσβολή του νευρικού συστήματος (Soriano FG et al, 1990) και μπορεί να βοηθήσει στην ελάττωση της δόσης των κορτικοειδών σε ασθενείς με χρόνια νόσο.
Ανθελονοσιακά, εναλλακτικά ή υποβοηθητικά στη θεραπεία με κορτικοειδή. Φαίνεται ότι περιορίζουν τις διαταραχές του μεταβολισμού του ασβεστίου και βελτιώνουν τις δερματικές αλλοιώσεις (Zic JA et al, 1991).
Αλλα φάρμακα : Οι δερματικές αλλοιώσεις μπορεί να βελτιωθούν με αλλοπουρινόλη (Brechtel B et al, 1996), θαλιδομίδη (Carlesimo M et al, 1995), τρανιλάστη ή μελατονίνη (Cagnoni ML et al, 1995).
8.1.6.5.3 ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΙΝΩΣΗ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ : Τα γλυκοκορτικοειδή ενδείκνυνται ακόμα και σε ασθενείς με προχωρημένη πνευμονική ίνωση.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Η αρχική θεραπεία συνίσταται σε κορτικοειδή (πρεδνιζόνη ή πρεδνιζολόνη) συστηματικά per os. Περίπου 10-20% των ασθενών, ιδιαίτερα με πρώιμη νόσο, έχει βελτίωση με την κορτικοειδοθεραπεία. Σε ασθενείς με ήπια ή σταθερά συμπτώματα συχνά δεν εφαρμόζεται καμιά θεραπεία, μέχρις ότου τα συμπτώματα επιδεινωθούν.Η σταθεροποίηση της νόσου ή ελάττωση του βαθμού της έκπτωσης της πνευμονικής λειτουργίας θεωρείται ευνοϊκή ανταπόκριση. Τα κορτικοειδή συνήθως συνεχίζονται σ΄όλη την διάρκεια της ζωής του ασθενούς. Οι προσπάθειες απόσυρσης πρέπει να γίνονται βαθμιαία και με προσοχή και, εάν προκύψει κλινική επιδείνωση, να εφαρμόζεται αμέσως επιθετική θεραπεία με κορτικοειδή και κυτταροστατικά (Panos RJ et al, 1990).
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ :
Κορτικοειδή : Πρεδνιζόνη ή πρεδνιζολόνη 1 mg/kg/24ωρο ή 60 mg/24ωρο Χ 1-2 μήνες. Εάν υπάρξει αντικειμενική βελτίωση, το κορτικοειδές χορηγείται σε δόση συντήρησης 0.25 mg/kg /24ωρο ή 10-15 mg/24ωρο επί 6 επιπλέον μήνες. Η θεραπεία με μεγάλες ενδοφλέβιες ώσεις κορτικοειδών δεν πλεονεκτεί της θεραπείας με καθημερινές δόσεις per os.
Ανοσοκατασταλτικά :
- Κυκλοφωσφαμίδη 1 mg/kg/24ωρο (50-75 mg/24ωρο) per os, εάν η νόσος δεν ανταποκρίνεται στα κορτικοειδή ή επιδεινώνεται, παράλληλα με πρεδνιζόνη σε χαμηλές δόσεις συντήρησης. Η δόση της κυκλοφωσφαμίδης μπορεί να αυξηθεί κατά 50 mg κάθε 7-10 ημέρες. Σκοπός είναι η ελάττωση των λευκών αιμοσφαιρίων σε τιμές περίπου 50% των φυσιολογικών, μειώνοντας τον ολικό αριθμό των λεμφοκυττάρων του αίματος.
- ΕΦ ώσεις κυκλοφωσφαμίδης 2 φορές εβδομαδιαίως, αρχικά σε δόση 500 mg, αυξανόμενη κατά 100 έως 200 mg σε 1.0-1.8 gr, επί 12-18 μήνες.
- Αζαθειοπρίνη, στη θέση της κυκλοφωσφαμίδης.
- Κυκλοσπορίνη : Μπορεί να έχει κάποιο όφελος (Nicod LP, 1998).
Η αζαθειοπρίνη και η κυκλοφωσφαμίδη μπορεί να επιτρέψουν μείωση της δόσης ή υποκατάσταση των κορτικοειδών. Ο συνδυασμός τους με κορτικοειδή αυξάνει την επιβίωση περισσότερο από τα κορτικοειδή μόνα τους (Nicod LP, 1998).
Εισπνοές γλουταθειόνης : Βελτιώνουν τις βιοχημικές παραμέτρους, αλλ΄όχι τις κλινικές εκδηλώσεις (Borok Z et al, 1991).
Κολχικίνη : Μπορεί να αναστείλει τους αυξητικούς παράγοντες των ινοβλαστών των προερχόμενων από τα μακροφάγα και, σε δόση 0.6 mg/24ωρο, να βελτιώσει ή σταθεροποιήσει μερικούς ασθενείς. Είναι πιθανώς εξίσου αποτελεσματική με τα κορτικοειδή, αλλά δεν υπάρχουν ελεγχόμενες μελέτες.
8.1.6.5.4 ΛΙΠΙΔΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΤΙΔΑ
Τα γλυκοκορτικοειδή φαίνεται ότι βοηθούν στην υποχώρηση των πνευμονικών αλλοιώσεων και εξαφανίζουν τα λιπίδια από τα πτύελα. Σε μεγάλες δόσεις προλαβαίνουν το πνευμονικό οίδημα και την ίνωση σε ασθενείς με πνευμονίτιδα από υδρογονάνθρακες, αλλά δεν υπάρχει ένδειξη ότι προλαβαίνουν τις επιπλοκές ή βελτιώνουν την συχνότητα της αποκατάστασης.
8.1.6.5.5 ΠΝΕΥΜΟΝΙΤΙΔΑ ΑΠΟ PNEUMOCYSTIS CARINII
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ :
- Μέτρια έως σοβαρή υποξαιμία (πίεση αρτηριακού οξυγόνου <70 mm Hg ή αρτηριακή-κυψελιδική κλίση >35 mm Hg σε περιβάλλον δωματίου) σε ενήλικες και εφήβους ηλικίας >13 ετών με γνωστή ή πιθανή λοίμωξη από AIDS και πνευμονίτιδα από P. carinii (Kovacs JA and Masur H, 1990).
- Επιδείνωση πνευμονικής λειτουργίας στη διάρκεια της πρώιμης φάσης της αντιπνευμοκυστικής θεραπείας (MacFadden DK et al, 1987).
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ :
- Μειώνουν σημαντικά τον κίνδυνο αναπνευστικής ανεπάρκειας, επιδείνωσης της οξυγόνωσης και θανάτου σε ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή υποξαιμία, εάν χορηγηθούν εντός 72 ωρών από της διάγνωσης (Bozzette SA et al, 1990). Εάν χορηγηθούν πάνω από 3 ημέρες από της έναρξης της αντιπνευμοκυστικής θεραπείας δεν έχουν αποτέλεσμα.
- Προλαβαίνουν την πρώιμη επιδείνωση και αυξάνουν την αντοχή στις ασκήσεις σε ασθενείς με μέτριας βαρύτητας πνευμονίτιδα από P. carinii συνδεόμενη με AIDS (Montaner JS et al, 1990).
Η θεραπεία με κορτικοειδή πρέπει να γίνεται παράλληλα με την αντιλοιμώδη αγωγή. Σε ασθενείς με ήπια πνευμονίτιδα από P. carinii (πίεση αρτηριακού οξυγόνου >70 mm Hg ή αρτηριακή-κυψελιδική κλίση <35 mm Hg σε περιβάλλον δωματίου) το όφελος της κορτικοειδοθεραπείας δεν μπορεί να αξιολογηθεί, δεδομένου ότι οι ασθενείς αυτοί έχουν γενικά καλή έκβαση.Τα κορτικοειδή πρέπει να χορηγούνται αφού επιβεβαιωθεί ότι η P. carinii είναι το αίτιο της πνευμονίτιδας, δεδομένου ότι μπορεί να συγκαλύψουν τα συμπτώματα λοιμώξεων από άλλους μικρο-οργανισμούς, όπως το M. tuberculosis (Bozzette SA et al, 1990).
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : Πρεδνιζολόνη 60-80 mg/24ωρο per os ή μεθυλπρεδνιζολόνη 45-60 mg/24ωρο ΕΦ Χ 5 ημέρες, ταυτόχρονα με την αντιπνευμοκυστική θεραπεία. Η δόση των κορτικοειδών μειώνεται και τελικά διακόπτεται μετά από 3 εβδομάδες.
8.1.6.5.6 ΧΡΟΝΙΑ ΒΡΟΓΧΙΤΙΔΑ
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Τα κορτικοειδή μπορούν να βελτιώσουν μερικούς ασθενείς με σταθερή χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια με/ή χωρίς λοίμωξη, βήχα ή παραγωγή πτυέλων (Murata GH et al, 1990). Οι αντιμικροβιακοί παράγοντες βελτιώνουν την πνευμονική λειτουργία ανεξάρτητα από την δράση των κορτικοειδών και μπορεί να συγκαλύψουν την βελτίωση που προκαλούν τα κορτικοειδή στη βρογχίτιδα (Hudson LD et al, 1990).
Σε ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και οξεία βρογχίτιδα, η μεθυλπρεδνιζολόνη βελτιώνει ταχέως την πνευμονική λειτουργία, αλλά δεν επηρεάζει την συνολική επιβίωση (Albert RK et al, 1980). Πάντως, οι ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια που παίρνουν μεγάλες δόσεις κορτικοειδών για μεγάλο χρονικό διάστημα μπορεί να αναπτύξουν δευτεροπαθείς λοιμώξεις (Wiest PM et al, 1989).
8.1.6.5.7 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΟΞΕΙΑΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ
Χαρακτηρίζεται από περιοχές πνευμονικής βλάβης, η οποία οδηγεί σε ελάττωση της διατασιμότητας του πνεύμονα, πνευμονικό οίδημα συνδεόμενο με αυξημένη διαπερατότητα των τριχοειδών και των κυψελίδων και ανθιστάμενη υποξαιμία. Κλινικά εκδηλώνεται με δύσπνοια ή/και ταχύπνοια και ακτινολογικά, με διάχυτες πνευμονικές διηθήσεις.
8.1.6.5.7.1 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΟΞΕΙΑΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΕΝΗΛΙΚΩΝ
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ :
α) Υποστηρικτική αγωγή (μηχανική αναπνοή, ενδοφλέβια χορήγηση υγρών, αγγειοδιασταλτικά, καρδιακοί ινότροποι παράγοντες, διουρητικά, κ.ά.).
β) Κορτικοειδή: Δεν φαίνεται να περιορίζουν την θνητότητα (Bigatello LM and Zapol WM, 1996), αλλά μπορούν να χορηγηθούν στα όψιμα στάδια (5 ή περισσότερες ημέρες μετά την έναρξη) της νόσου για να παρεμποδίσουν την ανάπτυξη των ινοϋπερπλαστικών πνευμονικών αλλοιώσεων (Kollef MH and Schuster DP, 1995).
8.1.6.5.7.2 ΝΕΟΓΝΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΟΞΕΙΑΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Η προγεννητική χορήγηση κορτικοειδών στη διάρκεια της κύησης μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο νεογνικής αναπνευστικής ανεπάρκειας κατά 50%, θανάτου και εγκεφαλικής αιμορραγίας και νεκρωτικής εντεροκολίτιδας.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : Βηταμεθαζόνη ή δεξαμεθαζόνη 2 φορές ημερησίως ενδομυϊκά επί 2 ημέρες, σε γυναίκες που πρόκειται να γεννήσουν πριν από την 32η εβδομάδα της κύησης. Τα αποτελέσματα είναι καλύτερα εάν τα κορτικοειδή χορηγηθούν πάνω από 24 ώρες, αλλά λιγότερο από 7 ημέρες, πριν από τον τοκετό.
Στις ΗΠΑ, η προγεννητική χορήγηση κορτικοειδών συνιστάται μεταξύ 24ης και 34ης εβδομάδας της κύησης σε γυναίκες με σημεία πρόωρου τοκετού.
8.1.6.5.8 ΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ
Τα κορτικοειδή παίζουν κάποιο ρόλο στη συμπτωματική και ανακουφιστική θεραπεία της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας, αν και η αξία τους είναι αντικρουόμενη. Οι περισσότεροι ασθενείς δεν ανταποκρίνονται στα κορτικοειδή, αλλά το 10% περίπου αυτών που θεραπεύεται με βρογχοδιασταλτικά μπορεί να έχει περαιτέρω βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας μετά από βραχυχρόνια θεραπεία με κορτικοειδή per os. Μερικοί ασθενείς χρειάζονται συνέχιση των κορτικοειδών σε δόση συντήρησης. Στους ασθενείς αυτούς είναι προτιμότερο να χρησιμοποιούνται εισπνεόμενα κορτικοειδή, αν και τα κορτικοειδή, μέσω της οδού αυτής, είναι συχνά λιγότερο αποτελεσματικά.
8.1.6.5.9 ΚΥΣΤΙΚΗ ΙΝΩΣΗ
Τα κορτικοειδή έχουν χρησιμοποιηθεί per os ή σε εισπνοές στη θεραπεία της πνευμονικής φλεγμονής σε ασθενείς με κυστική ίνωση.
8.1.6.5.10 ΒΡΟΓΧΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΔΥΣΠΛΑΣΙΑ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ : Τα κορτικοειδή (κυρίως η δεξαμεθαζόνη) έχουν χρησιμοποιηθεί ευρέως σε πρόωρα βρέφη που πάσχουν από/ή θεωρούνται ότι διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης βρογχοπνευμονικής δυσπλασίας.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΔΕΞΑΜΕΘΑΖΟΝΗΣ :
- Βελτιώνει την έκβαση της πνευμονικής προσβολής, επιτρέποντας την ταχύτερη απομάκρυ-νση της μηχανικής αναπνοής, και της νευρολογικής προσβολής (Cummings JJ et al, 1989)
- Μειώνει τον κίνδυνο ανάπτυξης χρόνιας πνευμονικής νόσου, εάν χορηγηθεί από την γέννηση μέχρι την ηλικία των 14 ημερών
- Περιορίζει την θνητότητα εάν χορηγηθεί μεταξύ 7ης-14ης ημέρας της ηλικίας (Bhuta T and Ohlsson A, 1998)
Κατ΄άλλους :
- Η πρώιμη έναρξη της κορτικοειδοθεραπείας δεν φαίνεται να προσφέρει μεγαλύτερο όφελος και είναι ίσως περισσότερο επικίνδυνη (Papile LA et al, 1998)
- Το μακροπρόθεσμο όφελος από την χρήση των κορτικοειδών δεν έχει προσδιορισθεί πλήρως.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ :
- Δεξαμεθαζόνη 0.5 mg/kg/24ωρο ΕΦ, η οποία μειώνεται σε διάστημα ημερών έως εβδομάδων, ή ψεκασμοί μπεκλομεθαζόνης (LaForce WR and Brudno DS, 1993).
- Περιορισμός πρόσληψης υγρών, διαιτητικά συμπληρώματα, βρογχοδιασταλτικά και διουρητικά. Γενικά, τα διουρητικά ενδείκνυνται για τα επεισόδια της συνδεόμενης καρδιακής ανεπάρκειας, αλλά η μακροπρόθεσμη αποτελεσματικότητά τους δεν είναι γνωστή.
8.1.6.5.11 ΑΛΛΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
Τα γλυκοκορτικοειδή, σε μεγάλες δόσεις, ενδείκνυνται για την συμπτωματική ανακούφιση των οξέων εκδηλώσεων ορισμένων αναπνευστικών νοσημάτων, όπως το συμπτωματικό σύνδρομο Loeffler που δεν ανταποκρίνεται σε άλλες θεραπείες, και η βηρυλλίωση.
Άλλα πνευμονικά νοσήματα στα οποία τα κορτικοειδή έχουν χρησιμοποιηθεί με διάφορα αποτελέσματα είναι :
- Η λιπώδης εμβολή (Van Besouw JP and Hinds CJ, 1989)
- Η οξεία ηωσινοφιλική πνευμονίτιδα
- Η πνευμονική ηωσινιφιλία
- Η διάχυτη κυψελιδική αιμορραγία (Metcalf JP et al, 1994) και
- Ο πνεύμονας «χόκεϊ επί πάγου» («ice hockey») (οφειλόμενος σε δηλητηρίαση από διοξείδιο του αζώτου).
Τα γλυκοκορτικοειδή αντενδείκνυνται στα μη επιπλεκόμενα χρόνια αναπνευστικά νοσήματα.
8.1.6.6 ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
Τα γλυκοκορτικοειδή, αν και δεν υπάρχει ένδειξη ότι επηρεάζουν την διαδρομή ή διάρκεια των αιματολογικών νοσημάτων, σε μεγάλες δόσεις μπορεί να μειώσουν την αιμορραγική τάση που απαντάται σε διάφορα νοσήματα και να φυσιολογικοποιήσουν τα κύτταρα του περιφερικού αίματος.
8.1.6.6.1 ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΚΗ ΠΟΡΦΥΡΑ
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Σε ενήλικες ή παιδιά με μέτρια έως σοβαρή ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα, τα γλυκοκορτικοειδή, η ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαιρινών και η σπληνεκτομή θεωρούνται πρώτης γραμμής θεραπείες, ανάλογα με τον βαθμό της αιμορραγίας.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ :
Ενήλικες και παιδιά με θρομβοπενία (αιμοπετάλια <20-30.000 mm3), χωρίς σοβαρές εκχυμώσεις ή αιμορραγία : Δεν χρειάζονται θεραπεία. Συχνά ο αριθμός των αιμοπεταλίων επιστρέφει ή παραμένει σε φυσιολογικά επίπεδα χωρίς καμιά θεραπεία και η νόσος υφίεται αυτόματα, ακόμα και μετά από πολλά χρόνια.
Σοβαρή οξεία ή ενδοκρανιακή αιμορραγία :
- Αφαιμαξομεταγγίσεις ή μαζικές δόσεις αλλογενών αιμοπεταλίων
- Μεθυλπρεδνιζολόνη σε μεγάλες δόσεις ενδοφλέβια
- Ενδοφλέβιες εγχύσεις ανοσοσφαιρίνης (Karpatkin S, 1997).
Xρόνια νόσος (ενήλικες) :
Κορτικοειδή : Είναι η βάση της θεραπείας (Karpatkin S, 1997).
- Πρεδνιζολόνη (ή πρεδνιζόνη) 1 mg/kg/24ωρο. Το κορτικοειδές συνεχίζεται στη δόση αυτή μέχρις ότου προκύψει ανταπόκριση (ενίοτε λιγότερο ή περισσότερο από μίαν εβδομάδα) και μετά βαθμιαία μειώνεται. Εάν δεν υπάρξει ανταπόκριση εντός 3 εβδομάδων, πρέπει προοδευτικά να διακόπτεται.
Περίπου 70-80% των ενηλίκων με χρόνια νόσο ανταποκρίνεται στα κορτικοειδή, αν και όχι πάντα επαρκώς, αλλά οι περισσότεροι υποτροπιάζουν μετά την διακοπή τους και μπορεί να χρειασθούν μακροχρόνια θεραπεία με κορτικοειδή σε δόσεις συντήρησης, ίσως ημέρα παρ΄ημέρα.
- Μεθυλπρεδνιζολόνη σε μεγάλες δόσεις per os ή ενδοφλέβια επί 3-7 ημέρες (Akoglu T et al, 1991). Το σχήμα αυτό έχει χρησιμοποιηθεί και σε παιδιά με οξεία νόσο (Albayrak D et al, 1994).
- Δεξαμεθαζόνη, σε μεγάλες δόσεις ενδοφλέβια.
Σπληνεκτομή, σε ασθενείς με χρόνια νόσο και αιμορραγικές εκδηλώσεις που δεν ανταποκρίνονται στις πρώτης γραμμής θεραπείες.
Χρόνια νόσος (παιδιά)
Η χρήση των κορτικοειδών στη νεανική ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα είναι αντικρουόμενη. Η πρεδνιζολόνη, σε μικρές δόσεις (0.25 mg/kg/24ωρο), είναι πιθανώς εξίσου αποτελεσματική με μεγαλύτερες (Eden OB and Lilleyman JS, 1992).Κατ΄άλλους, χρειάζονται μεγάλες δόσεις πρεδνιζόνης (4 mg/kg/24ωρο) ή τα κορτικοειδή προσφέρουν, στην καλύτερη περίπτωση, προσωρινό όφελος στα παιδιά (Reid MM, 1995).
Εάν τα γλυκοκορτικοειδή προβλέπεται να χορηγηθούν για μεγάλο χρονικό διάστημα (πάνω από αρκετούς μήνες), πρέπει να λαμβάνονται υπόψη άλλες θεραπευτικές μέθοδοι, όπως η σπληνεκτομή, ιδιαίτερα σε ασθενείς με ιδιοπαθή ή δευτεροπαθή θρομβοπενία, επίκτητη (αυτοάνοση) αιμολυτική αναιμία, ερυθροβλαστοπενία ή συγγενή υποπλαστική αναιμία.
8.1.6.6.2 ΠΟΡΦΥΡΑ HENOCH-SCHONLEIN
Τα γλυκοκορτικοειδή προλαβαίνουν ή δεν επηρεάζουν την νεφρική προσβολή.
8.1.6.6.3 ΑΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ
Τα γλυκοκορτικοειδή έχουν χρησιμοποιηθεί ευρέως σε παιδιά με απλαστική αναιμία, αλλά η αποτελεσματικότητά τους δεν έχει αποδειχθεί.
8.1.6.6.4 ΔΡΕΠΑΝΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Η μεθυλπρεδνιζολόνη, χορηγούμενη βραχυχρόνια σε μεγάλες ενδοφλέβιες δόσεις, μπορεί να ανακουφίσει από τον πόνο σε παιδιά και ενήλικες με κρίσεις δρεπανοκυτταρικής αναιμίας (Griffin TC et al, 1994). Πάντως, μετά την διακοπή των κορτικοειδών, οι υποτροπιάζουσες προσβολές αυξάνονται σε συχνότητα. Σε ασθενείς με δρεπανοκυτταρική αναιμία, τα κορτικοειδή μπορούν ακόμα, εκτός των συνήθων επιπλοκών τους (π.χ. έξαρση υποκείμενων λοιμώξεων), να προκαλέσουν δρεπανοκυτταρική κρίση (Huang JC et al, 1994). Η κρίση στους ασθενείς αυτούς άρχισε με ισχαιμική νέκρωση του μυελού των οστών, οδηγώντας σε λιπώδη εμβολή, εγκεφαλική υποξία και κώμα.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : Μεθυλπρεδνιζολόνη ΕΦ 15 mg/kg (μέγιστη δόση 1.000 mg), επαναλαμβανόμενη μετά από 24 ώρες.
8.1.6.6.5 ΜΑΚΡΟΣΦΑΙΡΙΝΑΙΜΙΑ WALDENSTROM
Θεραπεία εκλογής είναι η χλωραμβουκίλη. Δύο ασθενείς ανθιστάμενοι σε άλλες θεραπείες βελτιώθηκαν με δεξαμεθαζόνη (40 mg/24ωρο X 4 ημέρες/μήνα) (Jane SM and Salem HH, 1988).
8.1.6.7 ΚΑΚΟΗΘΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
Τα γλυκοκορτικοειδή, σε μεγάλες δόσεις, χρησιμοποιούνται μόνα τους ή σαν μέρος διάφορων χημειοθεραπευτικών σχημάτων για την ανακουφιστική θεραπεία των νεοπλασματικών νοσημάτων του λεμφικού συστήματος (π.χ. λευχαιμίες και λεμφώματα στους ενήλικες, οξεία λευχαιμία στα παιδιά). Στις δόσεις αυτές, σπάνια προσφέρουν επιπρόσθετο όφελος στη θεραπεία των νεοπλασματικών νοσημάτων και αυξάνουν σημαντικά τις επιπλοκές, αλλά είναι περισσότερο αποτελεσματικά όταν χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με κυτταροστατικά και άλλα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα. Στα κακοήθη νοσήματα, τα κορτικοειδή ανακουφίζουν από τον πόνο, την συμπίεση νεύρων ή την αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση και την δύσπνοια, περιορίζουν τις συλλογές, την υπερασβεστιαιμία, τους εμέτους και την ναυτία που συνοδεύουν την θεραπεία με αντινεοπλασματικούς παράγοντες ή την φλεγμονή που ακολουθεί την ακτινοθεραπεία και βελτιώνουν την όρεξη και την ψυχική διάθεση του ασθενούς (Twycross R, 1994).
8.1.6.7.1 ΛΕΥΧΑΙΜΙΑ-ΝΟΣΟΣ HODGKIN
Στους ενήλικες, η οξεία και η χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία και η νόσος Hodgkin ανταποκρίνονται καλά σε θεραπευτικά σχήματα που περιλαμβάνουν ένα γλυκοκορτικοειδές (συνήθως πρεδνιζόνη ή πρεδνιζολόνη). Η οξεία μυοελοβλαστική λευχαιμία, το λεμφοσάρκωμα και η βλαστική κρίση της χρόνιας μυελοκυτταρικής λευχαιμίας μπορεί να μην ανταποκριθούν ή υποτροπιάζουν μετά την διακοπή της θεραπείας με κορτικοειδή.
8.1.6.7.2 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΜΑΣΤΟΥ
Τα γλυκοκορτικοειδή, σε μέτριες δόσεις, μπορεί να προκαλέσουν ύφεση στο 15% περίπου των γυναικών με καρκίνο του μαστού. Επειδή μόνα τους δεν είναι εξίσου αποτελεσματικά με άλλους παράγοντες (π.χ. κυτταροτοξικοί παράγοντες, ορμόνες, αντιοιστρογόνα), η χρήση τους πρέπει να επιφυλάσσεται για περιπτώσεις μη ανταποκρινόμενες σε άλλες θεραπείες.
8.1.6.7.3 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΡΟΣΤΑΤΗ
Τα γλυκοκορτικοειδή (π.χ. πρεδνιζόνη) έχουν χρησιμοποιηθεί μόνα τους ή σαν μέρος διάφορων χημειοθεραπευτικών σχημάτων για την ανακούφιση του προχωρημένου συμπτωματικού (π.χ. επώδυνου), ανθιστάμενου στην ορμονοθεραπεία, καρκίνου του προστάτη. Η προσθήκη ενός αντινεοπλασματικού παράγοντα (π.χ. μιτοξαντρόνης) στη θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή ανακουφίζει από τον πόνο περισσότερο και για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα από τα γλυκοκορτικοειδή μόνα τους.
8.1.6.8 ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
8.1.6.8.1 ΣΗΠΤΙΚΗ ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ : Φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρκεια.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Η αποτελεσματικότητα των κορτικοειδών στις σοβαρές λοιμώξεις (με/ή χωρίς καταπληξία) είναι αμφιλεγόμενη.
- Σε πειραματόζωα, τα κορτικοειδή, σε μεγάλες δόσεις, προφυλάσσουν έναντι των δράσεων της βακτηριδιακής ενδοτοξίνης (Kass EH, 1984).
- Σε ασθενείς με κατεχολαμινο-εξαρτώμενη σηπτική καταπληξία, η υδροκορτιζόνη μπορεί να ανακουφίσει από τα συμπτώματα της συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης, να περιορίσει την διάρκεια της καταπληξίας και να βελτιώσει την αιμοδυναμική και την επιβίωση
- Οι εγχύσεις υδροκορτιζόνης περιορίζουν την διάρκεια της αγγειοσυσταλτικής θεραπείας και επιταχύνουν την ύφεση της δυσλειτουργίας των οργάνων που συνοδεύει σηψαιμία (Briegel J et al, 1999).
Κατ΄ άλλους :
- Η βραχυχρόνια θεραπεία με μεγάλες δόσεις μεθυλπρεδνιζολόνης (30 mg/kg) δεν ελαττώνει την θνητότητα σε ασθενείς με σοβαρή σηψαιμία ή σηπτική καταπληξία (Putterman C, 1989)
- Σε ορισμένους ασθενείς, ιδιαίτερα με νεφρική ανεπάρκεια (συγκεντρώσεις κρεατινίνης ορού >2 mg/ dL), δευτερογενείς λοιμώξεις ή σύνδρομο αναπνευστικής ανεπάρκειας, τα κορτικοειδή δεν αναστρέφουν την καταπληξία και συνδέονται με αυξημένη συχνότητα καταπληξίας και θνητότητας (Bone RC et al, 1987; Briegel J et al, 1999).
Για τους λόγους αυτούς, η θεραπεία με μεγάλες δόσεις κορτικοειδών δεν συνιστάται στη θεραπεία της Gram (-) σηψαιμίας ή της σηπτικής καταπληξίας (Rackow EC and Astiz ME, 1991). Πάντως, μπορούν να χορηγηθούν συμπληρωματικά μικρές δόσεις δεξαμεθαζόνης σε ασθενείς με υποψία φλοιοεπινεφριδιακής ανεπάρκειας. Η διαπίστωση της φλοιοεπινεφριδιακής ανεπάρκειας μπορεί να γίνει με την βραχεία δοκιμασία διέγερσης με κορτικοτροπίνη, δεδομένου ότι δεν επηρεάζει την μέτρηση της κορτιζόλης. Οι ασθενείς με σηπτική καταπληξία που έχουν μικρή ανταπόκριση στην κορτιζόλη στη δοκιμασία αυτή έχουν αυξημένη θνητότητα (Soni A et al, 1995).
Εάν υπάρχει υποψία φλοιοεπινεφριδιακής ανεπάρκειας σε ασθενείς θεραπευόμενους με εξωγενή στεροειδή ή ανθιστάμενους στη θεραπεία αποκατάστασης πρέπει να χορηγείται εμπειρικά δεξαμεθαζόνη μέχρις ότου έλθουν τα αποτελέσματα της δοκιμασίας διέγερσης με κορτικοτροπίνη.
ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : Το κατάλληλο θεραπευτικό σχήμα με κορτικοειδή στη σηψαιμία και την σηπτική καταπληξία δεν έχει προσδιορισθεί. Τα κορτικοειδή έχουν χρησιμοποιηθεί σε μεγάλες δόσεις, π.χ. νατριοηλεκτρική μεθυλπρεδνιζολόνη 30 mg/kg (4 ενδοφλέβιες εγχύσεις) 2 ώρες μετά την διάγνωση (Bone RC et al, 1987) ή σε διάστημα 15 λεπτών, ακολουθούμενη από 5 mg/kg/ώρα επί 9 ώρες.
Σύμφωνα με νεότερες απόψεις, μπορούν να χορηγηθούν σε μικρότερες δόσεις (Bollaert PE et al, 1998; Briegel J et al, 1999), οι οποίες έχουν προσδιορισθεί με βάση την μέγιστη ποσότητα κορτιζόλης που εκκρίνεται μετά από μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις (300 mg υδροκορτιζόνης/24ωρο, κατά μέσον όρο). Οι δόσεις αυτές αρκούν για την αντιμετώπιση της ανεπάρκειας του φλοιού των επινεφριδίων σε περιόδους stress.
Δοσολογικά σχήματα :
- Υδροκορτιζόνη 100 mg ΕΦ 3 φορές ημερησίως Χ 5 ημέρες (Bollaert PE et al, 1998)
- Υδροκορτιζόνη 100 mg ΕΦ σε διάστημα 30’, ακολουθούμενη από συνεχή έγχυση 0.18 mg kg/ώρα (Briegel J et al, 1999). Μετά την ανάνηψη του ασθενούς, η δόση της υδροκορτιζόνης μειώνεται σε 0.08 mg/kg/ώρα και χορηγείται στο ύψος αυτό συνεχώς επί 6 ημέρες. Μετά την θεραπεία της υποκείμενης λοίμωξης ή εάν οι συγκεντρώσεις του νατρίου στον ορό αυξηθούν >155 mmol/L, η δόση της υδροκορτιζόνης μειώνεται κατά 24 mg/24ωρο.
8.1.6.8.2 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΤΟΞΙΚΗΣ ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑΣ (TOXIC SHOCK SYNDROME)
Σύμφωνα με αναδρομική, μη ελεγχόμενη, μελέτη, τα κορτικοειδή (συνήθως η μεθυλπρεδνιζολόνη) μπορεί να βελτιώσουν τους ασθενείς με σύνδρομο τοξικής καταπληξίας εάν χορηγηθούν στη διάρκεια των πρώτων ημερών της νόσου (Todd JK et al, 1984).
8.1.6.8.3 ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑ
Τα συστηματικά χορηγούμενα γλυκοκορτικοειδή ελαττώνουν τον πόνο, τον πυρετό και την φλεγμονή της περικαρδίτιδας, περιλαμβανομένης της συνδεόμενης με μυοκαρδιακό έμφρακτο, αλλά μπορεί να προκαλέσουν λέπτυνση της αναπτυσσόμενης ουλής και ρήξη του μυοκαρδίου, γι΄αυτό και πρέπει να αποφεύγονται.
8.1.6.9 ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
Τα γλυκοκορτικοειδή, σε μέτριες έως μεγάλες δόσεις, μπορεί να ανακουφίσουν βραχυπρόθεσμα από τις οξείες εξάρσεις και τις συστηματικές επιπλοκές της ελκώδους κολίτιδας, της τμηματικής εντερίτιδας και της κοιλιοκάκης. Πάντως, αντενδείκνυνται σε περιπτώσεις επικείμενης διάτρησης, αποστήματος ή άλλων πυογενών λοιμώξεων. Στην οξεία ελκώδη κολίτιδα μπορούν να χορηγηθούν και συστηματικά και τοπικά (σε υποκλυσμούς από το ορθό).
Στα χρόνια γαστρεντερικά νοσήματα (ελκώδης κολίτιδα, κοιλιοκάκη) σπάνια ενδείκνυνται σαν θεραπεία συντήρησης, δεδομένου ότι δεν προλαβαίνουν τις υποτροπές και, σε μακροχρόνια χορήγηση, συνοδεύονται από σοβαρές επιπλοκές (γαστρεντερική αιμορραγία, κακοήθης υπέρταση). Πάντως, σε περιπτώσεις μη ανταποκρινόμενες στη συνήθη θεραπεία την ενδεικνυόμενη για χρόνιες καταστάσεις, μπορούν να χορηγηθούν σε μικρές δόσεις σε συνδυασμό με άλλη υποστηρικτική αγωγή.
8.1.6.9.1 ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ ΕΝΤΕΡΟΠΑΘΕΙΕΣ
Τα κορτικοειδή, όπως και τα αμινοσαλικυλικά, είναι η βάση της θεραπείας της ενεργού ελκώδους κολίτιδας και της νόσου του Crohn. Σε ασθενείς με μέτρια ή σοβαρή οξεία νόσο, τα συστηματικά κορτικοειδή ενδείκνυνται για αρχική θεραπεία per os ή, σε βαρύτερες περιπτώσεις, ενδοφλέβια. Αρχικά χορηγούνται σε μεγάλες δόσεις και βαθμιαία μειώνονται όσο η νόσος βελτιώνεται.
Πτωχά απορροφούμενα ή ταχέως μεταβολιζόμενα σκευάσματα, όπως η μπεκλομεθαζόνη, η μπουντεσονίδη, η φλουτικαζόνη και η τιξοκορτολόλη, μπορεί να προκαλούν τοπική βελτίωση χωρίς συστηματικές επιπλοκές. Εάν η νόσος εντοπίζεται στο περιφερικό κόλον ή το ορθό, μπορεί να γίνει τοπική θεραπεία με υπόθετα ή υποκλυσμούς κορτικοειδών ή μεσαλαζίνη.
8.1.6.9.2 ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ
Στην παγκρεατίτιδα τα κορτικοειδή γενικά αντενδείκνυνται, αν και βελτίωσαν 2 ασθενείς με οξέα επεισόδια παγκρεατίτιδας οφειλόμενης σε σαρκοείδωση (McCormick PA et al, 1985).
8.1.6.10 ΗΠΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
8.1.6.10.1 ΟΞΕΙΑ ΙΟΓΕΝΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ
Τα κορτικοειδή μπορούν, αν και σπάνια, να χρησιμοποιηθούν στη θεραπεία της, δεδομένου ότι η ιογενής ηπατίτιδα είναι συνήθως καλοήθης και αυτοπεριοριζόμενη.
Κατ΄άλλους :
- Δεν βελτιώνουν την συχνότητα της επιβίωσης σε ασθενείς με κεραυνοβόλο ηπατική νέκρωση και πρέπει να αποφεύγονται σ΄όλους σχεδόν τους ασθενείς με ηπατίτιδα Α (Carey WP and Patel G, 1992).
- Δεν επιβραδύνουν την διαδρομή και δεν βοηθούν στην ίαση της οξείας ιογενούς ηπατίτιδας, αλλά μπορεί να την παρατείνουν, να αυξήσουν την συχνότητα των υποτροπών και να επιδεινώσουν την χρονιότητα της ηπατικής νόσου (Gregory PB et al, 1976).
- Δεν είναι περισσότερο αποτελεσματικά σε κεραυνοβόλες περιπτώσεις απ΄ ό,τι σε ήπιες, γι΄αυτό και δεν ενδείκνυνται στην οξεία ιογενή ηπατίτιδα, ανεξάρτητα από την βαρύτητά της.
8.1.6.10.2 ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΗ ΜΕ ΙΟΓΕΝΗ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Β (HBV)
- Μπορεί να αυξήσουν την αναπαραγωγή του ιού, τις ενζυμικές διαταραχές και τους τίτλους του επιφανειακού αντιγόνου της ηπατίτιδας Β και του HBeAg και τα σωματίδια Dane
- Δεν έχουν αποτέλεσμα και συνοδεύονται από αυξημένη θνητότητα, συγκριτικά με placebo (Lam KC et al, 1981). Η πιθανότητα ηπατικής βλάβης αυξάνεται όταν η θεραπεία παρατείνεται (Di Bisceglie AM and Hoofnagle JH, 1989).
- Δεν θεραπεύουν την λοίμωξη από HBV και μπορεί να προκαλέσουν απειλητικές για την ζωή εξάρσεις και αναζωπύρωση της ηπατίτιδας (Aach RD, 1988).
Για τους λόγους αυτούς, τα κορτικοειδή μόνα τους δεν συνιστώνται στη θεραπεία της χρόνιας ιογενούς ηπατίτιδας Β.
8.1.6.10.3 ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΗ ΜΕ ΙΟΓΕΝΗ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ C
Τα κορτικοειδή δεν έχουν αποτέλεσμα.
8.1.6.10.4 ΑΥΤΟΑΝΟΣΗ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ
Τα κορτικοειδή είναι αποτελεσματικά στην αυτοάνοση ηπατίτιδα (Ellett ML, 2000) και τους τύπους της (Bellary S et al, 1995). Οι διάφοροι τύποι της αυτοάνοσης ηπατίτιδας χαρακτηρίζονται από εκδηλώσεις συνδεόμενες τόσο με την βασική νόσο, όσο και με άλλους τύπους χρόνιας ηπατικής νόσου (σύνδρομα επικάλυψης) ή ασύμβατες με τα κριτήρια της αυτοάνοσης ηπατίτιδας.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ ΜΕ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ ΣΤΟΥΣ ΤΥΠΟΥΣ ΤΗΣ ΑΥΤΟΑΝΟΣΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ
Αυτοάνοση ηπατίτιδα και πρωτοπαθής χολική κίρρωση :
- Πρεδνιζόνη 20 mg/24ωρο Χ 3-6 μήνες
- Ουρσοδεοξυχολικό οξύ 13-15 mg/kg/24ωρο Χ 3-6 μήνες, εάν η πρεδνιζόνη δεν έχει αποτέλεσμα
Αυτοάνοση ηπατίτιδα και πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα :
- Πρεδνιζόνη 20 mg/24ωρο Χ 3-6 μήνες, εάν επικρατεί η αυτοάνοση νόσος
- Ουρσοδεοξυχολικό οξύ 13-15 mg/kg/24ωρο Χ 3-6 μήνες, εάν η πρεδνιζόνη δεν έχει αποτέλεσμα
Αυτοάνοση ηπατίτιδα και χρόνια ιογενής ηπατίτιδα :
- Πρεδνιζόνη 10 ή 20 mg/24ωρο + αζαθειοπρίνη 50 mg/24ωρο Χ 3-6 μήνες (εάν κυριαρχεί η αυτοάνοση νόσος)
- Ανασυνδυασμένη IFN 3.000.000 μονάδες 3 φορές ημερησίως Χ 6 μήνες (εάν κυριαρχεί η ιογενής νόσος)
Αυτοάνοση χολαγγειίτιδα :
- Πρεδνιζόνη 20 mg/24ωρο Χ 3-6 μήνες
- Ουρσοδεοξυχολικό οξύ 13-15 mg/24ωρο Χ 3-6 μήνες, εάν η πρεδνιζόνη δεν έχει αποτέλεσμα
Κρυπτογενική χρόνια ηπατίτιδα :
- Πρεδνιζόνη 10 ή 20 mg/24ωρο + αζαθειοπρίνη 50 mg/24ωρο, μέχρις ότου προκύψει ύφεση, θεραπευτική αποτυχία, φαρμακευτική τοξικότητα ή μέγιστη ανταπόκριση.
8.1.6.10.5 ΟΞΕΙΑ ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ
Τα κορτικοειδή δεν φαίνεται να έχουν αποτέλεσμα (Caraceni P and Van Thiel DH, 1995).
8.1.6.10.6 ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΧΟΛΙΚΗ ΚΙΡΡΩΣΗ
Τα κορτικοειδή αντενδείκνυνται, γιατί μπορεί να προκαλέσουν έξαρση της οστικής νόσου.
8.1.6.10.7 ΣΚΛΗΡΥΝΤΙΚΗ ΧΟΛΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ
Μπορεί να βελτιωθεί με τα κορτικοειδή (Lindor KD et al, 1990).
8.1.6.10.8 ΑΥΤΟΑΝΟΣΗ ΧΟΛΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ
Τα κορτικοειδή και το ουρσοδεοξυχολικό οξύ είναι οι θεραπευτικές επιλογές για την αυτοάνοση χολαγγειίτιδα.
8.1.6.10.9 ΑΛΚΟΟΛΙΚΗ ΗΠΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΜΕ ΗΠΑΤΙΚΗ ΕΓΚΕΦΑΛΟΠΑΘΕΙΑ
Είναι αμφιλεγόμενο κατά πόσον τα συστηματικά χορηγούμενα κορτικοειδή μπορεί να έχουν όφελος. Σε ασθενείς με αλκοολική κίρρωση και ηπατική εγκεφαλοπάθεια μειώνουν την θνητότητα, αλλά δεν έχουν αποτέλεσμα σε άνδρες με μη αλκοολική κίρρωση του ήπατος. Ακόμα, αυξάνουν την συχνότητα της επιβίωσης σε γυναίκες με μη αλκοολική ηπατίτιδα, αλλά χωρίς ασκίτη.
8.1.6.10.10 ΧΡΟΝΙΑ ΕΝΕΡΓΟΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Τα κορτικοειδή χρησιμοποιούνται ευρέως σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα. Η καθημερινή δόση συντήρησης φαίνεται ότι είναι περισσότερο αποτελεσματική από την ημέρα παρ΄ημέρα χορήγηση.
Οι ασθενείς που ανταποκρίνονται στα κορτικοειδή (όπως φαίνεται από την επάνοδο της SGOT στα φυσιολογικά ή σχεδόν φυσιολογικά επίπεδα και την βελτίωση των φλεγμονωδών ηπατικών αλλοιώσεων στη βιοψία) συνήθως χρειάζονται μακροχρόνια θεραπεία. Η νόσος, αν και ενίοτε παραμένει σε ύφεση επί μήνες ή χρόνια μετά την διακοπή των κορτικοειδών, συνήθως υποτροπιάζει και χρειάζεται εκ νέου θεραπεία με κορτικοειδή (Krawitt EL, 1996).
ΑΛΛΑ ΦΑΡΜΑΚΑ :
Αζαθειοπρίνη : Ο συνδυασμός της με κορτικοειδή είναι τουλάχιστον εξίσου ή περισσότερο (Giusti G et al, 1984) αποτελεσματικός από τα κορτικοειδή μόνα τους, μπορεί να προκαλέσει και να διατηρήσει (Stellon AJ et al, 1985) την ύφεση και επιτρέπει την μείωση της δόσης των κορτικοειδών σε ασθενείς που χρειάζονται μακροχρόνια θεραπεία (Krawitt EL, 1996).
Κυκλοσπορίνη : Σε ασθενείς ευαίσθητους στην αζαθειοπρίνη, στους οποίους η πρεδνιζόνη μόνη της δεν είναι ικανή να θέσει υπό έλεγχο την νόσο και συνοδεύεται από σοβαρές επιπλοκές, η κυκλοσπορίνη προκαλεί σημαντική βελτίωση και επιτρέπει την μείωση της δόσης των κορτικοειδών σε ανεκτά επίπεδα (Mistilis SP et al, 1985).
Κυκλοφωσφαμίδη (Meyer zum Buschenfelde KH and Lohse AW, 1995)
Tacrolimus.
D-πενικιλλαμίνη : Μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά στη μακροχρόνια θεραπεία με κορτικοειδή σε δόσεις συντήρησης. Η δόση της μειώνεται προοδευτικά σε επίπεδα συντήρησης σε διάστημα αρκετών εβδομάδων, όσο μειώνεται η δόση των κορτικοειδών.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : Πρεδνιζόνη/πρεδνιζολόνη ≥20-30 mg/24ωρο, η οποία μειώνεται προοδευτικά σε διάστημα αρκετών μηνών στο ελάχιστο αποτελεσματικό ύψος.
8.1.6.11 ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΝΕΥΡΙΚΟΥ – ΜΥΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ
8.1.6.11.1 ΟΙΔΗΜΑ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ :
- Εγκεφαλικό οίδημα οφειλόμενο σε κακοήθη νοσήματα (κυρίως η δεξαμεθαζόνη) ή νοσήματα μεγάλου υψομέτρου.
- Αύξηση ενδοκρανιακής πίεσης οφειλόμενη σε κρανιακές κακώσεις ή εγκεφαλικό επεισόδιο.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Τα κορτικοειδή, χορηγούμενα παρεντερικά σε μεγάλες δόσεις, περιορίζουν το εγκεφαλικό οίδημα το οφειλόμενο σε όγκους του εγκεφάλου, κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις ή νευροχειρουργικές επεμβάσεις. Το οίδημα το οφειλόμενο σε αποστήματα του εγκεφάλου ανταποκρίνεται λιγότερο από το προκαλούμενο από όγκους του εγκεφάλου. Προτιμώνται γλυκοκορτικοειδή με ελάχιστη αλατοκορτικοειδή δράση. Πάντως, τα κορτικοειδή δεν φαίνεται να βελτιώνουν την έκβαση της νευρολογικής προσβολής και την επιβίωση, γι΄ αυτό και δεν θεωρούνται χρήσιμα στις κρανιακές κακώσεις ή τα εγκεφαλικά επεισόδια και οι επιπλοκές τους υπερφαλαγγίζουν τα οφέλη τους (Woster PS and Le Blanc KL, 1990; Jeevaratnam DR and Menon DK, 1996).
8.1.6.11.2 ΑΠΟΣΤΗΜΑ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ
Τα κορτικοειδή, όπως και τα ωσμωτικά διουρητικά, μπορούν να ελαττώσουν την αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση και το οίδημα που συνοδεύουν το απόστημα του εγκεφάλου. Πάντως, μπορεί να δυσχεράνουν την αξονοτομογραφική διάγνωση του αποστήματος του εγκεφάλου, να περιορίσουν την είσδυση των αντιμικροβιακών φαρμάκων στο απόστημα και να καθυστερήσουν την εγκύστωσή του (Strohecker J et al, 1985). Για τους λόγους αυτούς, δεν συνιστώνται σαν φάρμακα ρουτίνας σε όλους τους ασθενείς με απόστημα του εγκεφάλου (Mampalam TJ and Rosenblum ML, 1988), αλλά μόνο για την ελάττωση της ενδοκρανιακής πίεσης. Η κορτικοειδοθεραπεία πρέπει να διαρκεί όσο το δυνατόν λιγότερο.
8.1.6.11.3 ΒΑΡΙΑ ΜΥΑΣΘΕΝΕΙΑ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
- Μερική ανταπόκριση στους αναστολείς της χολινεστεράσης
- Βαριά νόσος (πριν από την θυμεκτομή ή ανεπαρκής βελτίωση μετά από θυμεκτομή)
- Αντενδείξεις χειρουργικής επέμβασης.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Τα κορτικοειδή είναι η κύρια ανοσοκατασταλτική θεραπεία της βαριάς μυασθένειας. Σε ασθενείς μη ανταποκρινόμενους στα αντιχολινεστερασικά φάρμακα, αυξάνουν την μυική ισχύ εάν χορηγηθούν πάνω από 24 ώρες μετά την διακοπή των αντιχολινεστερασικών φαρμάκων. Οι ασθενείς μεγάλης ηλικίας και οι άνδρες ανταποκρίνονται περισσότερο από νεότερους ασθενείς και γυναίκες.
Η ανταπόκριση εμφανίζεται συνήθως εντός 2-3 εβδομάδων, τουλάχιστον στο 70% των ασθενών (Pascuzzi RM et al, 1984). Πάντως, τα κορτικοειδή πρέπει να χορηγούνται με προσοχή στη βαριά μυασθένεια, δεδομένου ότι, εάν χορηγηθούν σε μεγάλες δόσεις τις 5-7 πρώτες ημέρες της θεραπείας, μπορεί να επιδεινώσουν την ελάττωση της μυικής ισχύος (Pascuzzi RM et al, 1984).
Σε ασθενείς με οφθαλμική νόσο, η πρεδνιζόνη, χορηγούμενη σε δόσεις 40-80 mg/24ωρο επί 4-6 εβδομάδες, ακολουθούμενες από μικρές δόσεις κάθε 2η ημέρα (20/2.5 mg), μπορεί να βελτιώσει την διπλωπία και να μειώσει την συχνότητα της μετάπτωσης σε γενικευμένη βαριά μυασθένεια (Kupersmith MJ et al, 1996).
ΑΛΛΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ
Αναστολείς ακετυλοχολινεστεράσης : Προσφέρουν συνήθως συμπτωματική ανακούφιση, μερικές φορές θεαματική, αλλά σπάνια έχουν μακροπρόθεσμη αποτελεσματικότητα.
ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : Πυριδοστιγμίνη (15-60 mg/24ωρο) ή νεοστιγμίνη (7.5-15.0 mg/24ωρο) κάθε 46 ώρες.
Πλασμαφαίρεση : Προσφέρει ταχεία, αλλά σχετικά μικρής διάρκειας, βελτίωση (Newsom – Davis J and Vincent A, 1979)
ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : Ανταλλαγή ενός όγκου πλάσματος/θεραπεία κάθε ημέρα ή κάθε 2η ημέρα (συνολικά 5-6 συνεδρίες). Η βελτίωση εμφανίζεται μετά από 24 ώρες, αλλά δεν διαρκεί πέραν των 10 εβδομάδων εάν δεν προστεθούν στη θεραπεία ανοσοκατασταλτικά.
Ανοσοσφαιρίνη (IVIG) : Εχει τις ίδιες ενδείξεις και πιθανώς ισοδύναμη αποτελεσματικότητα με την πλασμαφαίρεση (Gajdos P et al, 1997). Πάντως, μερικοί ασθενείς δεν ανταποκρίνονται στις IVIG, αλλά στην πλασμαφαίρεση, γι΄αυτό και η πλασμαφαίρεση είναι μάλλον η αρχική θεραπεία εκλογής στις κρίσεις και η IVIG, σε ασθενείς που δεν ανέχονται την πλασμαφαίρεση.
ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : 400 mg/kg/24ωρο Χ 5 συνεχείς ημέρες.
Αζαθειοπρίνη (2-3 mg/kg/24ωρο) : Βοηθά στην ελάττωση της δόσης των κορτικοειδών και ενδείκνυται σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται επαρκώς ή αδυνατούν να θεραπευθούν με κορτικοειδή και θυμεκτομή (Newsom-Davis J and Vincent A, 1979). Η βελτίωση εμφανίζεται μετά από 6, κατά μέσον όρο, μήνες και κορυφώνεται μετά από 12-36 μήνες.
Κυκλοσπορίνη (3-6 mg/kg/24ωρο) : Ενδείκνυται σε περιπτώσεις ανθιστάμενες σε άλλες θεραπείες. Η βελτίωση εμφανίζεται μετά από 2 εβδομάδες και κορυφώνεται μετά από 3-4, κατά μέσον όρο, μήνες (Tindall RS et al, 1987).
Κυκλοφωσφαμίδη : Είναι αποτελεσματική εναλλακτική θεραπεία. Η κλινική ανταπόκριση εμφανίζεται μετά από 4 εβδομάδες.
ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : 3-5 mg/kg/24ωρο per os, αφού προηγηθεί ΕΦ δόση 200 mg ημερησίως Χ 5 ημέρες.
Mycophenolate mofetil (1-2 gr/24ωρο) : Είναι αποτελεσματική στη βαριά μυασθένεια και βοηθά στη μείωση της δόσης των κορτικοειδών (Ciafaloni E, 2001). Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε περιπτώσεις ανθιστάμενες στη συμβατική αγωγή.
Θυμεκτομή (σε συνδυασμό με πρεδνιζόνη per os) : Πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σ΄όλους τους ασθενείς με γενικευμένη μυασθένεια.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ
Αρχική θεραπεία : Πρεδνιζόνη, σε μεγάλες δόσεις καθημερινά ή κάθε 2η ημέρα, ακολουθούμενη από αζαθειοπρίνη. Για να αποφευχθεί η παροδική επιδείνωση της μυικής αδυναμίας στα αρχικά στάδια της θεραπείας, η πρεδνιζόνη μπορεί να χορηγηθεί αρχικά σε δόση 20-25 mg ημερησίως ή κάθε 2η ημέρα και να αυξηθεί κατά 5-12.5 mg κάθε 2-5 ημέρες.
Ανθιστάμενες περιπτώσεις : Κυκλοσπορίνη, κυκλοφωσφαμίδη, mycophenolate mofetil.
Οξείες εξάρσεις, μυασθενικές κρίσεις, περιχειρουργική περίοδος : Πλασμαφαίρεση ή/ και IVIG.
Οφθαλμική νόσος :
- Αναστολείς ακετυλοχολινεστεράσης, σε ήπιες περιπτώσεις.
- Κορτικοειδή σε μεγάλες δόσεις κάθε 2η ημέρα, εάν οι αναστολείς της ακετυλοχολινεστεράσης δεν έχουν αποτέλεσμα.
- Αζαθειοπρίνη, σε ασθενείς που ανθίστανται στα κορτικοειδή ή χρειάζονται μεγάλες, τοξικές, δόσεις (όπως στη γενικευμένη νόσο).
8.1.6.11.4 ΜΥΑΣΘΕΝΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ LAMBERT-EATON
Σε ασθενείς με σοβαρή μυική αδυναμία, η θεραπεία έγκειται σε κορτικοειδή (πρεδνιζόνη 60-80 mg/24ωρο) και αζαθειοπρίνη (2-3 mg/kg/24ωρο), μόνα τους ή σε συνδυασμό.
Η κυκλοσπορίνη (5-6 mg/kg/24ωρο σε 2 διηρημένες δόσεις) μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε περιπτώσεις μη ανταποκρινόμενες στην αζαθειοπρίνη.
Η πλασμαφαίρεση και οι IVIG βελτιώνουν τα συμπτώματα, αλλά για βραχύ χρονικό διάστημα.
8.1.6.11.5 ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ ΑΠΟΜΥΕΛΙΝΩΤΙΚΕΣ ΠΟΛΥΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΕΣ
Το σύνδρομο Guillain-Barre και οι χρόνιες φλεγμονώδεις απομυελινωτικές πολυνευροπάθειες είναι οξείες/χρόνιες νευροπάθειες χαρακτηριζόμενες από ανοσομεταβιβαζόμενη απομυελίνωση.
8.1.6.11.6 ΣΥΝΔΡΟΜΟ GUILLAIN-BARRE
Τα κορτικοειδή μπορεί να ανακουφίσουν από την οσφυαλγία, αλλά δεν προλαβαίνουν την εξέλιξη της νόσου και δεν επιταχύνουν την αποκατάσταση.
8.1.6.11.7 ΧΡΟΝΙΑ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΑΠΟΜΥΕΛΙΝΩΤΙΚΗ ΠΟΛΥΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Τα κορτικοειδή βελτιώνουν το 95% των ασθενών (Barohn RJ et al, 1989), αν και το 70% περίπου υποτροπιάζει μετά την διακοπή τους. Η βελτίωση εμφανίζεται μετά από 7 εβδομάδες.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : Εξαρτάται από την κλινική κατάσταση του ασθενούς στην έναρξη της θεραπείας.
Οι IVIG σταθεροποιούν και βελτιώνουν την νόσο, συχνά εντός της 1ης εβδομάδας της θεραπείας. Εάν προκύψει υποτροπή, η θεραπεία μπορεί να συνεχισθεί με IVIG ή κορτικοειδή. Η IVIG χορηγείται αρχικά σε δόση 400 mg/kg/24ωρο επί 5 ημέρες. Εάν η νόσος υποτροπιάσει, επαναχορηγείται εφάπαξ σε δόση 400 mg/kg κάθε 2-4 εβδομάδες, ανάλογα με την βαρύτητα της υποτροπής.
Η κυκλοσπορίνη (3-5 mg/kg/24ωρο) και η IFN alfa-2a είναι αποτελεσματικές σε ασθενείς με χρόνια φλεγμονώδη απομυελινωτική πολυνευροπάθεια ανθιστάμενη στις συμβατικές θεραπείες (Gorson KC et al, 1998).
Η αζαθειοπρίνη (2-3 mg/kg/24ωρο) μπορεί να βοηθήσει στη μείωση της δόσης των κορτικοειδών.
ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : Πρεδνιζόνη 0.5-1.0 mg/kg, η οποία μειώνεται προοδευτικά στη χαμηλότερη αποτελεσματική δόση.
8.1.6.11.8 ΠΟΛΥΕΣΤΙΑΚΗ ΚΙΝΗΤΙΚΗ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ
Τα κορτικοειδή δεν έχουν αποτέλεσμα και μπορεί να επιδεινώσουν ταχέως την νόσο (Donaghy M et al, 1994).
8.1.6.11.9 ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΕΛΟΝΟΣΙΑ
Σύμφωνα με placebo-ελεγχόμενη μελέτη, ο συνδυασμός της κινίνης με δεξαμεθαζόνη δεν επηρεάζει την έκβαση της νόσου περισσότερο από την κινίνη μόνη της (Hoffman SL et al, 1988). Ακόμα, τα κορτικοειδή μπορεί να έχουν επιβλαβείς δράσεις στην προσβολή του εγκεφάλου από Plasmodium falciparum, γι΄ αυτό και δεν συνιστώνται πλέον στη θεραπεία της εγκεφαλικής ελονοσίας.
8.1.6.11.10 ΟΞΕΙΑ ΚΑΚΩΣΗ ΝΩΤΙΑΙΟΥ ΜΥΕΛΟΥ
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Σε ζώα με πειραματικά προκληθείσα κάκωση του νωτιαίου μυελού, η μεθυλπρεδνιζολόνη, χορηγούμενη σε δόση 30 mg/kg σε διάστημα 30΄ μετά την κάκωση, περιορίζει την μετατραυματική ισχαιμία.
Σε ασθενείς με οξεία κάκωση του νωτιαίου μυελού, χορηγούμενη ενδοφλέβια σε μεγάλες δόσεις εντός των πρώτων 8 ωρών από της κάκωσης, μπορεί να βελτιώσει την κινητική και αισθητική λειτουργία (Bracken MB et al, 1990). Οι ενδοφλέβιες εγχύσεις μεθυλπρεδνιζολόνης είναι περισσότερο αποτελεσματικές εάν συνεχισθούν επί 48 ώρες σε ασθενείς που άρχισαν την θεραπεία 3-8 ώρες μετά την κάκωση (Bracken MB et al, 1997).
Κατ΄άλλους, τα κορτικοειδή δεν φαίνεται να έχουν μεγάλη αξία στις οξείες τραυματικές κακώσεις του εγκεφάλου (Newell DW et al, 1998).
Η lazaroid tirilazad, εγχεόμενη ενδοφλέβια σε δόση 2.5 mg/kg κάθε 6 ώρες επί 48 ώρες, βελτιώνει την κινητικότητα εξίσου με ενδοφλέβιες εγχύσεις μεθυλπρεδνιζολόνης επί 24 ώρες (Bracken MB et al, 1997).
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ :
- Νατριοηλεκτρική μεθυλπρεδνιζολόνη 30 mg/kg με ταχεία ενδοφλέβια έγχυση (σε διάστημα 15’).
- Στη συνέχεια, έγχυση του φαρμάκου σε δόση 5.4 mg/kg/ώρα επί 23 (εάν η θεραπεία άρχισε εντός των 3 πρώτων ωρών από της κάκωσης) ή 47 (εάν άρχισε 3-8 ώρες μετά την κάκωση) επιπλέον ώρες (Bracken MB et al, 1990).
8.1.6.11.12 ΒΑΚΤΗΡΙΔΙΑΚΗ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ :
- Ενήλικες με σοβαρές νευρολογικές εκδηλώσεις (υψηλά επίπεδα βακτηριδίων στο ΕΝΥ, έκπτωση διάνοιας, ενδοκρανιακή υπέρταση) (Wispelwey B et al, 1990)
- Βρέφη και παιδιά ηλικίας 6 εβδομάδων ή μεγαλύτερα με διεγνωσμένη ή πιθανή (με βάση την εξέταση του ΕΝΥ, την χρώση κατά Gram και τις αντιγονικές δοκιμασίες) βακτηριδιακή μηνιγγίτιδα. Τα γλυκοκορτικοειδή αντενδείκνυνται σε βρέφη και παιδιά με πιθανή ή αποδεδειγμένα μη βακτηριδιακή μηνιγγίτιδα ή μερικά θεραπευθείσα μηνιγγίτιδα με αρνητικές καλλιέργειες.
- Βρέφη και παιδιά με μηνιγγίτιδα από αιμόφιλο της ινφλουέντζας τύπου Β
- Πνευμονιοκοκκική ή μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα (πιθανώς).
Κατ΄άλλους, τα κορτικοειδή μπορούν να χορηγηθούν σε όλους τους πάσχοντες από πιθανή βακτηριδιακή μηνιγγίτιδα και να διακόπτονται εάν η διάγνωση αποδειχθεί λανθασμένη.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Τα γλυκοκορτικοειδή (κυρίως η δεξαμεθαζόνη) βελτιώνουν τις διαταραχές του ΕΝΥ (προσταγλανδίνες, γαλακτικό, γλυκόζη, επίπεδα πρωτεϊνών), τις υπολειμματικές νευρολογικές βλάβες, την απώλεια της ακοής και την θνητότητα σε βρέφη, παιδιά και ενήλικες με βακτηριδιακή μηνιγγίτιδα (Girgis NI et al, 1990; Odio CM et al, 1991).
ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ : Η δεξαμεθαζόνη μειώνει την φλεγμονώδη απάντηση στις απελευθερούμενες βακτηριδιακές ενδοτοξίνες και συστατικά του κυτταρικού τοιχώματος, περιλαμβανομένης της μείωσης της απελευθέρωσης των κυτταροκινών (π.χ. IL-1 beta, TNF) στο ΕΝΥ. Στα ζώα, αναστρέφει ορισμένες διαταραχές του ΕΝΥ συνδεόμενες με την βακτηριδιακή μηνιγγίτιδα (ενδοκρανιακή υπέρταση, αύξηση συγκεντρώσεων γαλακτικού), περισσότερο ίσως από την μεθυλπρεδνιζολόνη.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : Φωσφορική δεξαμεθαζόνη 0.15 mg/kg ή 0.6 mg/kg/24ωρο ΕΦ κάθε 6 ώρες τις πρώτες 4 ημέρες της αντιβακτηριδιακής θεραπείας, πριν ή ταυτόχρονα με τα αντιβιοτικά.
Στους πάσχοντες από πνευμονιοκοκκική μηνιγγίτιδα πρέπει να γίνεται νέα οσφυονωτιαία παρακέντηση μετά από 24-48 ώρες για να εκτιμηθεί η ανταπόκριση στη θεραπεία, δεδομένου ότι η δεξαμεθαζόνη μπορεί να επηρεάσει τους κλινικούς δείκτες ανταπόκρισης στην αντιλοιμώδη αγωγή.
Σε ασθενείς με βακτηριδιακή μηνιγγίτιδα η δεξαμεθαζόνη μπορεί να προκαλέσει γαστρεντερική αιμορραγία, η οποία μπορεί να απαιτήσει μετάγγιση αίματος. Γι΄αυτό και, στους ασθενείς αυτούς, πρέπει να γίνεται τακτικός έλεγχος των συγκεντρώσεων της αιμοσφαιρίνης στο αίμα και Mayer κοπράνων για αθόρυβη γαστρεντερική αιμορραγία. Εάν παρατηρηθεί μέλαινα ή εμφανής γαστρεντερική αιμορραγία, η δεξαμεθαζόνη πρέπει να διακόπτεται και να λαμβάνονται τα κατάλληλα μέτρα (π.χ. μετάγγιση αίματος).
8.1.6.11.13 ΠΟΛΛΑΠΛΗ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ : Μέτριες έως σοβαρές υποτροπές πολλαπλής σκλήρυνσης.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Σύμφωνα με ελεγχόμενες μελέτες, τα κορτικοειδή (πρεδνιζόνη, πρεδνιζολόνη, μεθυλπρεδνιζολόνη), χορηγούμενα σε σχετικά μεγάλες δόσεις per os ή ενδοφλέβια, είναι αποτελεσματικά στις οξείες εξάρσεις της πολλαπλής σκλήρυνσης (van Oosten BW et al, 1995; Sellebjerg F et al, 1998), αν και φαίνεται ότι δεν επηρεάζουν την τελική έκβαση ή την φυσική ιστορία της νόσου.
Οι αντιφλεγμονώδεις και ανοσοτροποιητικές δράσεις τους αποκαθιστούν τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό, περιορίζουν το οίδημα, μπορεί να βελτιώσουν την αξονική αγωγιμότητα και να βραχύνουν την διάρκεια των υποτροπών και επιταχύνουν την αποκατάσταση. Επειδή έχουν ταχύτερη έναρξη δράσης, σταθερότερα αποτελέσματα και λιγότερες επιπλοκές, η βραχυχρόνια θεραπεία με μεγάλες ενδοφλέβιες δόσεις κορτικοειδών (π.χ. μεθυλπρεδνιζολόνη) έχει αντικαταστήσει την κορτικοτροπίνη.
Σε ασθενείς με οξεία οπτική νευρίτιδα μπορεί να ανακόψουν τον ρυθμό της εξέλιξης της νόσου (Beck RW et al, 1993), αν και σε ασθενείς με χρόνια προοδευτική νόσο η μεθυλπρεδνιζολόνη δεν είναι ικανή να διατηρήσει την αρχική βελτίωση (Cazzato G et al, 1995).
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ :
- Μεθυλπρεδνιζολόνη ΕΦ 1 gr/24ωρο Χ 3-5 ημέρες. Μετά, 60 mg πρεδνιζολόνης/24ωρο per os. Μείωση της δόσης σε διάστημα 12 ημερών (van Oosten BW et al, 1995). Ή
- Μεθυλπρεδνιζολόνη ΕΦ 1 gr ή 15 mg/kg. Μείωση της δόσης σε διάστημα 15 ημερών σε 1 mg/kg. Στη συνέχεια, πρεδνιζόνη ή πρεδνιζολόνη per os, μειούμενη προοδευτικά σε διάστημα αρκετών εβδομάδων έως μηνών.
8.1.6.11.14 ΠΑΡΑΛΥΣΗ BELL
Η παράλυση Bell αποδίδεται σε λοίμωξη από τον ιό του απλού έρπητα. Προσβάλλει τα προσωπικά νεύρα και οδηγεί σε αδυναμία των μυών του προσώπου και παράλυση. Συχνά συνοδεύεται από πόνο και δακρύρροια. Εάν παραμείνει χωρίς θεραπεία, αποκαθίσταται πλήρως ή σχεδόν πλήρως σε ποσοστό >80%.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Τα κορτικοειδή, αν και το όφελός τους στην παράλυση Bell δεν έχει αποδειχθεί με μεγάλες ελεγχόμενες μελέτες, ανακουφίζουν από τον πόνο και πιθανώς αυξάνουν την πιθανότητα της πλήρους αποκατάστασης (Williamson IG and Whelan TR, 1996).
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : Πρεδνιζόνη 1 mg/kg/24ωρο, σε 2 δόσεις (κάθε 12 ώρες). Εάν, μετά από 5-6 ημέρες, η παράλυση δεν ολοκληρωθεί, η πρεδνιζόνη αποσύρεται βαθμιαία τις επόμενες 5 ημέρες. Εάν όμως η παράλυση είναι πλήρης, η πρεδνιζόνη συνεχίζεται στην αρχική της δόση επί 10 επιπλέον ημέρες και μετά διακόπτεται βαθμιαία.
8.1.6.11.15 ΜΥΙΚΕΣ ΔΥΣΤΡΟΦΙΕΣ
Οι μυικές δυστροφίες είναι διάφορες κληρονομικές μυοπάθειες, χαρακτηριζόμενες από προοδευτική εκφύλιση των μυικών ινών και συνεπακόλουθη μυική αδυναμία. Ο συχνότερος τύπος είναι η υπολειπόμενη Χ-συνδεόμενη μυική δυστροφία Duchenne.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Η πρεδνιζόνη αυξάνει την μυική ισχύ και καθυστερεί την εξέλιξη της νόσου σε παιδιά με μυική δυστροφία Duchenne. Η ημέρα παρ΄ημέρα θεραπεία δεν φαίνεται να διατηρεί την βελτίωση εξίσου με την καθημερινή χορήγηση (Fenichel GM et al, 1991).
Η έλλειψη αποτελεσματικότητας της αζαθειοπρίνης μόνης της ή σε συνδυασμό με πρεδνιζόνη είναι ένδειξη ότι η αποτελεσματικότητα της πρεδνιζόνης πιθανώς δεν οφείλεται σε ανοσοκαταστολή (Griggs RC et al, 1993).
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : Πρεδνιζόνη, σε δόσεις έως 2 mg/kg/24ωρο.
8.1.6.11.16 ΠΟΛΥΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΕΣ
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Τα κορτικοειδή μπορούν να βελτιώσουν την υποξεία απομυελινωτική πολυνευροπάθεια (Oh SJ, 1978).
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : Πρεδνιζόνη 40-150 mg εφάπαξ ημερησίως, μέχρις ότου προκαλέσει οριστική κλινική βελτίωση.
8.1.6.11.17 ΕΠΙΛΗΨΙΑ
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Η ACTH και η πρεδνιζόνη είναι η βασική θεραπεία των νεογνικών σπασμών (Robinson RO, 1985) οι οποίοι δεν ανταποκρίνονται στη βασική αντιεπιληπτική αγωγή (αντιεπιληπτικά, Vigabatrin). Πάντως, το καλύτερο σκεύασμα, η δόση και η διάρκεια της θεραπείας με κορτικοειδή δεν έχουν καθορισθεί.
Η Vigabatrin θεωρείται η πρώτης γραμμής θεραπεία των νεογνικών σπασμών. Είναι τουλάχιστον εξίσου αποτελεσματική με τα κορτικοειδή, ιδιαίτερα σε ασθενείς με οζώδη σκλήρυνση, αν και στους ενήλικες μπορεί να προκαλέσει απώλεια ειδικών οπτικών πεδίων.
Η ACTH, σε μεγάλες δόσεις, προκαλεί σοβαρές επιπλοκές εξαρτώμενες από την δόση και την διάρκεια της θεραπείας, αλλά πιθανώς υπερέχει της πρεδνιζόνης (Baram TZ et al, 1996). Κατ΄άλλους, η πρεδνιζόνη είναι εξίσου αποτελεσματική με χαμηλές δόσεις ACTH. Πάντως, και η ACTH και η πρεδνιζόνη συνδέονται με συχνές και σοβαρές επιπλοκές και είναι αμφιλεγόμενο κατά πόσον έχουν καλύτερο αποτέλεσμα στη μακροχρόνια έκβαση της νόσου από τα αντιεπιληπτικά.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : Vigabatrin 100 mg/kg/24ωρο. Εάν δεν έχει ανταπόκριση, κορτικοτροπίνη (ACTH 150 U/m2/24ωρο) ή κορτικοειδή (πρεδνιζόνη 2 mg/kg/24ωρο). Στη δόση αυτή συνεχίζονται επί 2 εβδομάδες, η οποία μειώνεται προοδευτικά σε διάστημα 12 ημερών.
Πάντως, παρά τις παραπάνω θεραπείες, το 25-30% των ασθενών συνεχίζει να έχει σπασμούς και ψυχοκινητική παλινδρόμηση.
8.1.6.12 ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΟΡΓΑΝΩΝ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ : Πρόληψη - αντιμετώπιση επικείμενης απόρριψης μεταμοσχευθέντων οργάνων (κυρίως νεφρού). Σε μεγάλες δόσεις, τα γλυκοκορτικοειδή μπορεί να χρησιμοποιηθούν ταυτόχρονα με άλλα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα για την πρόληψη της απόρριψης μεταμοσχευθέντων οργάνων. Επειδή η συχνότητα των δευτεροπαθών λοιμώξεων είναι μεγάλη σε ασθενείς θεραπευόμενους με γλυκοκορτικοειδή, η θεραπεία πρέπει να γίνεται από γιατρούς εξειδικευμένους με την χρήση τους.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Τα γλυκοκορτικοειδή, χορηγούμενα σε μεγάλες δόσεις ταυτόχρονα με άλλα ανοσοκατασταλτικά, μπορεί να αποτρέψουν την απόρριψη μεταμοσχευθέντων οργάνων. Τα κορτικοειδή δρούν στο σύστημα μονοκυττάρων - μακροφάγων, προλαβαίνοντας την απελευθέρωση IL-6 και IL-1. Η λεμφοπενία η παρατηρούμενη μετά από θεραπεία με μεγάλες δόσεις κορτικοειδών οφείλεται κυρίως σε κατακράτηση των επανακυκλοφορούντων λεμφοκυττάρων του αίματος από τον λεμφικό ιστό.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ :
- Πρεδνιζόνη 200-300 mg, πριν ή στη διάρκεια της μεταμόσχευσης. Η δόση μειώνεται σε 30 mg εντός μιας εβδομάδας.
- Μεθυλπρεδνιζολόνη 0.5-1.0 gr ΕΦ, αμέσως μετά την διάγνωση της αρχόμενης απόρριψης, η οποία συνεχίζεται εφάπαξ ημερησίως επί 3 ημέρες. Τα αποτελέσματα εμφανίζονται συνήθως εντός 96 ωρών. Σε ασθενείς με χρόνια απόρριψη οι ενδοφλέβιες ώσεις κορτικοειδών δεν έχουν αποτέλεσμα.
Και τα 2 σχήματα είναι αποτελεσματικά και επιτρέπουν επιβίωση του μοσχεύματος στο 79.2% και 62.5% των περιπτώσεων που θεραπεύονται με κορτικοειδή σε ενδοφλέβιες ώσεις ή per os, αντίστοιχα. Οι ενδοφλέβιες ώσεις είναι περισσότερο αποτελεσματικές εάν γίνουν εντός των 8 πρώτων ημερών από της έναρξης της απόρριψης και συνοδεύονται από επιβίωση του μοσχεύματος στο 92.3%, συγκριτικά με 54.5% των περιπτώσεων που θεραπεύονται με κορτικοειδή per os. Η πιθανότητα επιβίωσης του μοσχεύματος δεν διαφέρει σε όψιμες περιπτώσεις και με τα 2 θεραπευτικά σχήματα. Συνεπακόλουθα επεισόδια απόρριψης θεραπεύονται επιτυχώς στο 26.3% των περιπτώσεων με ενδοφλέβιες ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης και στο 66.7%, με πρεδνιζολόνη per os.Σε ασθενείς που έχουν σταθερή νεφρική λειτουργία επί 6-12 μήνες τα κορτικοειδή μπορεί να χορηγηθούν σε δόση συντήρησης 10-15 mg ημερησίως. Πολλοί ασθενείς ανέχονται την ημέρα παρ΄ ημέρα χορήγηση των κορτικοειδών, χωρίς αυξημένο κίνδυνο απόρριψης. Ο συνδυασμός των κορτικοειδών με κυκλοσπορίνη είναι περισσότερο αποτελεσματικός από την κυκλοσπορίνη μόνη της.
Απόρριψη μοσχεύματος κερατοειδούς : Ενστάλλαξη οφθαλμικών σταγόνων οξεικής μεθυλπρεδνιζολόνης 1% κάθε 1 ώρα για διάστημα έως 2 εβδομάδων, ακολουθούμενη από προοδευτική μείωση + 500 mg μεθυπρεδνιζολόνης εφάπαξ ΕΦ ή 60-80 mg πρεδνιζολόνης per os για διάστημα έως 2 εβδομάδων, ακολουθούμενη από μείωση της δόσης σε διάστημα 4-6 εβδομάδων (Hill JC et al, 1991).
8.1.6.13 ΝΕΦΡΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
8.1.6.13.1 ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΕΛΑΧΙΣΤΩΝ ΑΛΛΟΙΩΣΕΩΝ
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ
Κορτικοειδή per os :
Ενήλικες : Πρεδνιζολόνη 60 mg/24ωρο per os Χ 4 ημέρες, η οποία μειώνεται σε 40 mg μέχρις ύφεσης της νόσου (η οποία προκύπτει στο 90% των ασθενών εντός 3 εβδομάδων) και μετά μειώνεται προοδευτικά.
Παιδιά :
- Πρεδνιζόνη ή πρεδνιζολόνη 60 mg/m2 Χ 4 εβδομάδες (Melvin T and Bennett W, 1991). Στη συνέχεια, η δόση αυτή μειώνεται σε 40 mg/m2 και χορηγείται κάθε 2η ημέρα επί 4 επιπλέον εβδομάδες και μετά μειώνεται προοδευτικά
- Πρεδνιζολόνη 60 mg/m2, μέχρις ότου προκύψει ανταπόκριση, οπότε μειώνεται σε 40 mg/ m2 και χορηγείται στη δόση αυτή κάθε 2η ημέρα επί 4 εβδομάδες. Εάν δεν υπάρξει βελτίωση μετά από 4 εβδομάδες με 60 mg/m2, το κορτικοειδές πρέπει να διακόπτεται και το παιδί θεωρείται ότι ανθίσταται στα κορτικοειδή.
Ενδοφλέβιες ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης, ακολουθούμενες από χαμηλές δόσεις πρεδνιζόνης per os, εναλλακτικά στη θεραπεία με κορτικοειδή per os με σκοπό την ελάττωση των επιπλοκών (Imbasciati E et al, 1985).
Μετά την διακοπή της κορτικοειδοθεραπείας, υποτροπές είναι συχνές και παρατηρούνται στο 60% περίπου των περιπτώσεων, αλλά συνήθως ανταποκρίνονται σε επαναχορήγηση των κορτικοειδών. Εάν όμως προκύψει και 3η υποτροπή, παράλληλα με τα κορτικοειδή μπορεί να χορηγηθεί κυκλοφωσφαμίδη σε δόσεις 2-3 mg/kg/24ωρο επί 8 εβδομάδες (Trompeter RS et al, 1985; Melvin T and Bennett W, 1991). Η πρόγνωση είναι καλή, ακόμα και σε περιπτώσεις επανειλημμένων υποτροπών, χωρίς ένδειξη επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας (Trompeter RS et al, 1985).
Κυτταροστατικά : Επιφυλάσσονται για περιπτώσεις που υποτροπιάζουν μετά την διακοπή των κορτικοειδών ή εξαρτώνται από την κορτικοειδοθεραπεία. Η κυκλοφωσφαμίδη είναι προτιμότερη της χλωραμβουκίλης, αν και είναι εξίσου αποτελεσματική με αυτήν, επειδή είναι κάπως λιγότερο τοξική.Σε ασθενείς ανθιστάμενους στα κορτικοειδή, η προσθήκη κυκλοσπορίνης είναι αποτελεσματική τόσο σε ενήλικες (Nyrop M and Olgaard K, 1990), όσο και σε παιδιά (Niaudet P et al, 1991), αλλά πρέπει να γίνεται με προσοχή λόγω της δυνητικής νεφροτοξικότητάς της.
Πεφλοξασίνη : Εχει βελτιώσει μερικούς ασθενείς (Pruna A et al, 1992), αλλά η αποτελεσματικότητά της δεν έχει επιβεβαιωθεί από άλλους (Aigrain EJ et al, 1993).
8.1.6.13.2 ΝΕΦΡΩΣΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Τα γλυκοκορτικοειδή μπορεί να προκαλέσουν διούρηση και ύφεση της πρωτεϊνουρίας σε παιδιά και ενήλικες με νεφρωσικό σύνδρομο δευτεροπαθώς σε πρωτοπαθή νεφρική νόσο, ιδιαίτερα όταν υπάρχουν ελάχιστες ιστολογικές αλλοιώσεις. Ο νεφρικός λύκος επίσης ανταποκρίνεται στα γλυκοκορτικοειδή. Το νεφρωσικό σύνδρομο το οφειλόμενο σε σακχαρώδη διαβήτη, νεφρική αμυλοείδωση, σπειραματονεφρίτιδα ή άλλα νοσήματα γενικά ανθίσταται στα γλυκοκορτικοειδή.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : Τα γλυκοκορτικοειδή χορηγούνται σε μεγάλες δόσεις και για μεγάλα χρονικά διαστήματα. Μπορoύν να χορηγηθούν ημέρα παρ΄ημέρα για να περιορισθούν οι επιπλοκές.
8.1.6.13.3 ΕΣΤΙΑΚΗ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΣΚΛΗΡΥΝΣΗ
Η θεραπεία είναι παρόμοια με την νεφροπάθεια ελαχίστων αλλοιώσεων, αλλά μόνο 20% των περιπτώσεων ανταποκρίνεται στα κορτικοειδή. Η προσθήκη κυτταροστατικών, όπως η κυκλοφωσφαμίδη, βελτιώνει την πιθανότητα ύφεσης. Ενας ασθενής ανταποκρίθηκε στην πεφλοξασίνη (Pruna A et al, 1992). Η κυκλοσπορίνη μπορεί να είναι επίσης αποτελεσματική (Nyrop M and Olgaard K, 1990; Niaudet P et al, 1991).
8.1.6.13.4 ΜΕΜΒΡΑΝΩΔΗΣ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ
Τα κορτικοειδή, σε συνδυασμό με κυκλοφωσφαμίδη ή χλωραμβουκίλη, μπορεί να προκαλέσουν κλινική βελτίωση και να σταθεροποιήσουν την εξέλιξη της νόσου (Bruns FJ et al, 1991), αν και δεν είναι γνωστό κατά πόσον μόνα τους έχουν αποτέλεσμα (Falk RJ et al, 1992).
Η κυκλοσπορίνη μπορεί να προκαλέσει μερική ή πλήρη ύφεση της νόσου (Cattran DC et al, 1995).
8.1.6.13.5 ΜΕΣΑΓΓΕΙΟΤΡΙΧΟΕΙΔΙΚΗ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ
Τα κορτικοειδή και τα κυτταροστατικά μπορεί να βελτιώσουν ή σταθεροποιήσουν την νεφρική λειτουργία, αλλά 50% των ασθενών αναπτύσσει νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου μετά από 15-20 (τύπος Ι) ή 6-10 (τύπος ΙΙ) χρόνια. Η πρεδνιζόνη και η κυκλοφωσφαμίδη μπορεί να έχουν αποτέλεσμα σε ασθενείς με ταχέως εξελισσόμενη νόσο (Mason PD and Pusey CD, 1994).
8.1.6.13.6 IgA ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ (ΝΟΣΟΣ BERGER)
Τα κορτικοειδή και τα ανοσοκατασταλτικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε ασθενείς με σοβαρή, ταχέως εξελισσόμενη, νόσο Berger (Faedda R et al, 1996).
Το Mycophenolate mofetil βελτίωσε 2 ασθενείς (Nowack R et al, 1997). Τα n-3 λιπαρά οξέα από τα ιχθυέλαια (Donadio JV et al, 1994), όπως και η φυσική ανοσοσφαιρίνη (Rostoker G et al, 1994) μπορεί να έχουν κάποιο αποτέλεσμα.
8.1.6.13.7 ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΤΑΧΕΩΣ ΕΞΕΛΙΣΣΟΜΕΝΗ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ
Τα per os χορηγούμενα κορτικοειδή έχουν περιορισμένη αξία. Οι ενδοφλέβιες ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης, ακολουθούμενες από πρεδνιζόνη per os μόνη της ή σε συνδυασμό με κυκλοφωσφαμίδη, έχουν θεαματικό αποτέλεσμα (Bruns FJ et al, 1989). Εναλλακτικά, μπορεί να γίνει πλασμαφαίρεση σε συνδυασμό με κορτικοειδή και κυτταροστατικά (Gianviti A et al, 1996).
8.1.6.13.8 ΣΥΝΔΡΟΜΟ GOODPASTURE
Η πνευμονική αιμορραγία ανταποκρίνεται σε μεγάλες δόσεις πρεδνιζόνης ή πρεδνιζολόνης per os ή ενδοφλέβιες ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης. Πάντως, τα κορτικοειδή έχουν μικρή αξία στον έλεγχο των νεφρικών αλλοιώσεων, οι οποίες απαιτούν συνδυασμένη αγωγή με πλασμαφαίρεση, κορτικοειδή και κυκλοφωσφαμίδη σε καθημερινή βάση ή κάθε 2η ημέρα επί αρκετές εβδομάδες μέχρις ότου τα αντισώματα δεν ανιχνεύονται και η εξέλιξη της νόσου ανακοπεί.
8.1.6.13.9 ΜΕΤΑΛΟΙΜΩΔΗΣ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ
Στις περισσότερες περιπτώσεις δεν χρειάζεται επιπρόσθετη θεραπεία, πέραν της θεραπείας της υποκείμενης λοίμωξης. Τα κορτικοειδή και τα κυτταροστατικά γενικά δεν ενδείκνυνται και μπορεί, σε μερικές περιπτώσεις, να αποβούν επιβλαβή.
8.1.6.14 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
Τα κορτικοειδή, αν και σε μακροχρόνια χορήγηση μπορεί να επηρεάσουν την απάντηση του οργανισμού στις λοιμώξεις, χορηγούμενα συνήθως βραχυχρόνια και σε συνδυασμό με τους κατάλληλους χημειοθεραπευτικούς παράγοντες μπορεί να βελτιώσουν τα συμπτώματα ορισμένων οξέων λοιμώξεων και, σε μερικές περιπτώσεις, να σώσουν την ζωή του ασθενούς.
8.1.6.14.1 ΛΕΙΣΜΑΝΙΑΣΗ
Τα κορτικοειδή μπορεί να χρησιμοποιηθούν για τον έλεγχο της σοβαρής φλεγμονής στη βλεννογονοδερματική λεϊσμανίαση, αν και το πεντασθενές αντιμόνιο είναι η αρχική θεραπεία εκλογής.
8.1.6.14.2 ΛΕΠΡΑ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ : Αντιδράσεις λέπρας τύπου Ι και ΙΙ.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Οι αντιδράσεις της λέπρας τύπου Ι συχνά ανταποκρίνονται στη θεραπεία με μεγάλες δόσεις κορτικοειδών (π.χ. 40-60 mg πρεδνιζόνης ημερησίως) επί αρκετές ημέρες, που μειώνονται σε διάστημα αρκετών εβδομάδων ή μηνών. Στην προσβολή των νεύρων τα κορτικοειδή πρέπει να χορηγούνται εντός των 6 πρώτων μηνών από της εισβολής, δεδομένου ότι όσο ενωρίτερα αρχίσουν, τόσο πιθανότερο είναι να αποκαταστήσουν την λειτουργία τους.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ :
- Πρεδνιζολόνη 40 mg/24ωρο Χ 4 εβδομάδες (στους ενήλικες). Στην οξεία προσβολή των νεύρων, η δόση αυτή μειώνεται προοδευτικά τις επόμενες 12 εβδομάδες (Croft RP et al, 1997)
- Πρεδνιζόνη 30 mg/24ωρο Χ 2 εβδομάδες, η οποία μειώνεται προοδευτικά,. Η θεραπεία πρέπει να διαρκεί τουλάχιστον 10 εβδομάδες (Berninck EHM and Voskens JEJ, 1997).
8.1.6.14.3 ΛΟΙΜΩΔΗΣ ΜΟΝΟΠΥΡΗΝΩΣΗ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ :
- Εντονος πονόλαιμος που παρεμβαίνει στην αναπνευστική λειτουργία ή την σίτιση (Sheagren JN, 1986).
- Σοβαρές επιπλοκές (θρομβοπενία, αιμολυτική αναιμία, εγκεφαλίτιδα, περικαρδίτιδα, μυοκαρδίτιδα ή πνευμονίτιδα)
- Σοβαρή φλεγμονή και υπερτροφία των αμυγδαλών, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε απόφραξη των ανώτερων αναπνευστικών οδών (Brandfonbrener A et al, 1986)
- Επίμονη, σοβαρή νόσος (πυρετός, απώλεια βάρους, αρθρίτιδα)
- Οργανική εξάντληση λόγω γενικευμένης λοίμωξης από EBV (παρατεταμένη διαδρομή, ασυνήθιστα υψηλοί πυρετοί) (Sheagren JN, 1986).
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ :
- Καταστέλλουν τον πυρετό και βελτιώνουν την φαρυγγίτιδα και την λεμφαδενίτιδα (Brandfonbrener A et al, 1986)
- Μπορεί να επιταχύνουν την ύφεση μερικών επιπλοκών, ιδιαίτερα της απόφραξης των ανώτερων αναπνευστικών οδών και πιθανώς της ανοσο-μεταβιβαζόμενης αναιμίας και της θρομβοπενίας.
Κατ΄άλλους :
- Δεν έχουν τόσο σημαντικό αποτέλεσμα στη λοιμώδη μονοπυρήνωση (Mc Gowan JE et al, 1992)
- Δεν πρέπει να χορηγούνται σαν φάρμακα ρουτίνας, γιατί μπορεί να προκαλέσουν μυοκαρδίτιδα ή εγκεφαλίτιδα (Andersson J and Ernberg I, 1988)
- Πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ο θεωρητικός κίνδυνος εξασθένησης της ανοσίας από την πρεδνιζόνη, δεδομένου ότι μπορεί να υπάρχει αυξημένος κίνδυνος ανάπτυξης όγκων σχετιζόμενων με ιό Epstein -Barr στην μετέπειτα ζωή (Sheagren JN, 1986).
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : Πρεδνιζόνη 80 mg/24ωρο σε διηρημένες δόσεις Χ 2-3 ημέρες, οι οποίες μειώνονται προδευτικά και διακόπτονται μετά από 2 εβδομάδες.
8.1.6.14.4 ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ :
- Φυματιώδης μηνιγγίτιδα
- Φυματιώδης περικαρδίτιδα
- Φυματιώδης πλευρίτιδα
- Φυματιώδης λαρυγγίτιδα
- Φυματίωση ουροποιητικού
- Φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρκεια οφειλόμενη σε φυματίωση των επινεφριδίων
- Μαζική φυματιώδης λεμφαδενίτιδα
- Αντιδράσεις υπερευαισθησίας στα αντιφυματικά φάρμακα
- Ασθενείς με φυματίωση και AIDS
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Τα κορτικοειδή μπορεί να βελτιώσουν μερικές μορφές εξωπνευμονικής φυματίωσης, αν και η χρήση τους στη φυματίωση είναι αντικρουόμενη (Alzeer AH and FitzGerald JM, 1993).
- Βελτιώνουν την επιβίωση και καταστέλλουν ταχύτερα τα συμπτώματα σε ασθενείς με φυματιώδη πλευρίτιδα, μηνιγγίτιδα και περικαρδίτιδα ή ενδοβρογχική φυματίωση
- Καταστέλλουν τον πυρετό και τις αντιδράσεις υπερευαισθησίας σε ασθενείς με πνευμονική και εξωπνευμονική φυματίωση, αν και δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για τον σκοπό αυτό με ευκολία
- Προσφέρουν άμεση συμπτωματική ανακούφιση, καταστέλλουν τον πυρετό και περιορίζουν την σοβαρή αναιμία και την υπολευκωματιναιμία σε ασθενείς με σοβαρή νόσο ή έντονα συστηματικά συμπτώματα, σε μέτριες δόσεις (π.χ. 20-30 mg πρεδνιζόνης ημερησίως).
Πάντως, πρέπει να χορηγούνται ταυτόχρονα με προφυλακτική χημειοθεραπευτική αγωγή σε ασθενείς με ενεργό φυματίωση και με προσοχή σε ασθενείς με ανενεργό νόσο, γιατί μπορεί να την αναζωπυρώσουν. Ακόμα, μπορεί να χρειασθεί να χορηγηθούν σε μεγαλύτερη δόση σε ασθενείς θεραπευόμενους με ριφαμπικίνη, δεδομένου ότι η ριφαμπικίνη αυξάνει τον μεταβολισμό των κορτικοειδών.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : Η συνήθης δόση είναι 40-60 mg πρεδνιζόνης per os ημερησίως επί 4-6 εβδομάδες, ανάλογα με το σύστημα που έχει προσβληθεί, η οποία μειώνεται προοδευτικά.
8.1.6.14.4.1 ΦΥΜΑΤΙΩΔΗΣ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ :
- Αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση
- Διανοητική σύγχυση, εστιακές νευρολογικές ανωμαλίες ή κώμα (στάδιο ΙΙ και ΙΙΙ)
- Επικείμενη παρεμπόδιση εκροής εγκεφαλονωτιαίου υγρού
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ :
- Βελτιώνουν τις υπολειμματικές νευρολογικές διαταραχές και περιορίζουν την νοσηρότητα και την θνητότητα σε ασθενείς με μέτρια (στάδιο ΙΙ) έως σοβαρή (στάδιο ΙΙΙ) φυματιώδη μηνιγγίτιδα (Girgis NI et al, 1991).
- Επιταχύνουν την υποχώρηση των διαταραχών του ΕΝΥ (όπως την αυξημένη πίεση), του εξιδρώματος και των φυματωμάτων (Schoeman JF et al, 1997).
- Σε συνδυασμό με διουρητικά (φουροσεμίδη, ακεταζολαμίδη) μπορεί να βοηθήσουν σε περιπτώσεις υδροκεφαλίας.
ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : Πρεδνιζόνη 60-80 mg/24ωρο (1-3 mg/kg/24ωρο στα παιδιά) ή δεξαμεθαζόνη 6-12 mg/24ωρο Χ 1-2 εβδομάδες. Η δόση αυτή μειώνεται προοδευτικά σε διάστημα 4-8 εβδομάδων, ανάλογα με τα συμπτώματα του ασθενούς. Τα συμπτώματα της προσβολής του ΚΝΣ μπορεί να υποτροπιάσουν εάν τα κορτικοειδή ελαττωθούν ταχέως ή σε μικρό χρονικό διάστημα.
8.1.6.14.4.2 ΦΥΜΑΤΙΩΔΗΣ ΠΛΕΥΡΙΤΙΔΑ
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Η αποτελεσματικότητα των συστηματικά χορηγούμενων κορτικοειδών στη φυματιώδη πλευρίτιδα δεν είναι γνωστή. Σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να επιταχύνουν την ύφεση του πόνου, της δύσπνοιας και του πυρετού. Πάντως, δεν φαίνεται να προλαβαίνουν την ανάπτυξη ινωτικών αλλοιώσεων και της περιοριστικής πνευμονοπάθειας και μερικοί κλινικοί γιατροί συνιστούν να μην χρησιμοποιούνται σαν φάρμακα ρουτίνας, εκτός εάν οι ασθενείς έχουν υψηλό πυρετό ή ιδιαίτερα μεγάλες συλλογές.
ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : Πρεδνιζόνη 20-40 mg/24ωρο, η οποία μειώνεται σε διάστημα 6-12 εβδομάδων.
8.1.6.14.4.3 ΦΥΜΑΤΙΩΔΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΙΤΙΔΑ
Τα κορτικοειδή μπορεί να μειώσουν την συχνότητα των επιπλοκών (π.χ. υποτροπιάζων κοιλιακός πόνος, εντερική απόφραξη) της φυματιώδους περιτονίτιδας (Singh MM et al, 1969).
8.1.6.14.4.4 ΦΥΜΑΤΙΩΔΗΣ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑ
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ :
- Περιορίζουν το μέγεθος, την ανάγκη παροχέτευσης και την επανασυγκέντρωση των περικαρδιακών συλλογών
- Επιταχύνουν την ύφεση των συμπτωμάτων (ταχυκαρδία, περιορισμός φυσικών δραστηριοτήτων)
- Περιορίζουν τα ινωτικά υπολείμματα και προλαβαίνουν τις συμφύσεις και την θνητότητα (Trautner BW and Darouiche RO, 2001).
Πάντως, δεν φαίνεται να επηρεάζουν την ανάγκη για περικαρδιεκτομή, τον κίνδυνο του θανάτου ή την συχνότητα της εξέλιξης σε χρόνια συμφυτική περικαρδίτιδα σε ασθενείς με οξύ ή ενδιάμεσο στάδιο περικαρδίτιδας.
ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : 40-80 mg πρεδνιζόνης/24ωρο Χ 4 εβδομάδες. Η δόση αυτή μειώνεται προοδευτικά σε διάστημα αρκετών εβδομάδων, ανάλογα με τον βαθμό υποχώρησης της περικαρδιακής συλλογής (Fowler NO, 1991).
8.1.6.14.4.5 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ : Σοβαρά συστηματικά και αναπνευστικά συμπτώματα συνδεόμενα με προχωρημένη πνευμονική φυματίωση (Senderovitz T and Viskum K, 1994).
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ :
- Μπορεί να βελτιώσουν την αρτηριακή οξυγόνωση, σε ασθενείς με απειλητική για την ζωή υποξαιμία συνδεόμενη με διάχυτη πνευμονική φλεγμονή.
- Επιταχύνουν την βραχυπρόθεσμη ύφεση των κλινικών εκδηλώσεων και των ακτινολογικών ευρημάτων (πλην των σπηλαίων), σε ασθενείς με προχωρημένη πνευμονική φυματίωση
- Μπορεί να βελτιώσουν τις αλλοιώσεις της ενδοβρογχικής φυματίωσης, σε ασθενείς ανθιστάμενους στη βασική αντιφυματική αγωγή (Verhaeghe W et al, 1996), αν και, κατ΄ άλλους, δεν έχουν αποτέλεσμα (Park IW et al, 1997).
- Επουλώνουν τις φυματιώδεις αλλοιώσεις ταχύτερα και μειώνουν τις επιπλοκές, περισσότερο από τα αντιφυματικά φάρμακα, σε παιδιά με πρωτοπαθή πνευμονική φυματίωση και πυλαία αδενοπάθεια που προκαλεί βρογχική απόφραξη (Toppet M et al, 1990).
ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ :
- Δεν φαίνεται να βελτιώνουν την μακροπρόθεσμη έκβαση (χρόνια αναπνευστική νόσος ή θάνατος) της νόσου
- Δεν επηρεάζουν το χρονικό διάστημα που απαιτείται για την αρνητικοποίηση των θετικών καλλιεργειών των πτυέλων και την συχνότητα της μακροπρόθεσμης θεραπείας, σε ασθενείς θεραπευόμενους επαρκώς με 2 ή περισσότερα αντιφυματικά φάρμακα.
ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : Πρεδνιζόνη 40-60 mg/24ωρο, η οποία μειώνεται σε διάστημα 4-8 εβδομάδων.
8.1.6.14.4.6 ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ: Τα κορτικοειδή, χορηγούμενα συμπληρωματικά, επιταχύνουν την υποχώρηση της ενδοθωρακικής αδενοπάθειας της συνδεόμενης με πρωτοπαθή φυματίωση.
ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : Πρεδνιζόνη 2-5 mg/kg/24ωρο, η οποία μειώνεται απότομα στο διάστημα της 1ης εβδομάδας σε 1 mg/kg/24ωρο και μετά προοδευτικά τις επόμενες 5 εβδομάδες.
8.1.6.14.5 ΕΡΠΗΤΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ : Πόνος συνδεόμενος με λοίμωξη από ιό έρπητα ζωστήρα. Σε παιδιά και νέους ενήλικες με έρπητα ζωστήρα, τα κορτικοειδή δεν συνιστώνται, δεδομένου ότι η μεθερπητική νευραλγία είναι ασυνήθιστη.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Τα κορτικοειδή, χορηγούμενα per os μέσα στις 3 πρώτες εβδομάδες της νόσου, ελαττώνουν τον πόνο τον συνδεόμενο με οξεία λοίμωξη από ιό του έρπητα ζωστήρα, ενώ δεν έχουν αποτέλεσμα εάν χορηγηθούν 3 μήνες μετά την έναρξη της νόσου (Keczkes K and Basheer AM, 1980).
Ο συνδυασμός της πρεδνιζολόνης με ακυκλοβίρη είναι εξίσου αποτελεσματικός με την ακυκλοβίρη μόνη της στην μεθερπητική νευραλγία, αν και η πρεδνιζολόνη μπορεί να ελαττώσει τον πόνο εάν χορηγηθεί στη διάρκεια των 3 πρώτων ημερών της θεραπείας. Πάντως, σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς με έρπητα ζωστήρα, ιδιαίτερα εάν πάσχουν από AIDS, τα κορτικοειδή συνδέονται με ανεπιθύμητες ενέργειες (Anderson DJ and Janoff EN, 1987).
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : Πρεδνιζόνη 50-60 mg X 1 εβδομάδα, η οποία διακόπτεται μετά από 3 εβδομάδες.
8.1.6.14.6 ΛΑΡΥΓΓΟΤΡΑΧΕΙΟΒΡΟΓΧΙΤΙΔΑ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ : Σοβαρή νόσος.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Σε ασθενείς με λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδα συνδεόμενη με ιογενείς λοιμώξεις (συνήθως parainfluentza), τα συστηματικά χορηγούμενα κορτικοειδή ελαττώνουν την διάρκεια και την βαρύτητα των αναπνευστικών συμπτωμάτων και την ανάγκη ενδοτραχειακής διασωλήνωσης (Geelhoed GC et al, 1996).
Οι ψεκασμοί μπουντεσονίδης είναι επίσης αποτελεσματικοί, εξίσου με εισπνοές αδρεναλίνης (Fitzgerald D et al, 1996) και με την per os χορηγούμενη δεξαμεθαζόνη μόνη της (6 mg/24 ωρο) (Geelhoed GC and MacDonald WBG, 1995) ή σε συνδυασμό με μπουντεσονίδη (Klassen TP et al, 1998). Κατ΄άλλους, η δεξαμεθαζόνη, χορηγούμενη ενδομυικά σε δόση 0.6 mg/ kg, είναι περισσότερο αποτελεσματική από 4 mg εισπνεόμενης μπουντεσονίδης (Johnson DW et al, 1998).
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ :
- Ηπια έως μέτρια λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδα : Δεξαμεθαζόνη per os 0.15 mg/kg/24ωρο ή 2 mg εισπνεόμενης μπουντεσονίδης
- Σοβαρή λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδα που απαιτεί διασωλήνωση : Πρεδνιζολόνη 1 mg/kg/24 ωρο per os.
8.1.6.14.7 ΤΥΦΟΕΙΔΗΣ ΠΥΡΕΤΟΣ
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Η δεξαμεθαζόνη, σε συνδυασμό με χλωραμφαινικόλη, περιορίζει την θνητότητα (17%) σε ασθενείς με σοβαρό εντερικό πυρετό από Salmonella typhi, συγκριτικά με την χλωραμφαινικόλη μόνη της (51%) (Edelman R and Levine MM, 1986).
Πάντως, τα κορτικοειδή, πρέπει να αποφεύγονται σαν θεραπεία ρουτίνας σε όλους τους ασθενείς με τυφοειδή πυρετό, αν και μπορούν να χορηγηθούν για βραχύ χρονικό διάστημα σε ασθενείς με βαριά νόσο (π.χ. παραλήρημα, καταστολή, κώμα ή καταπληξία).
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : Δεξαμεθαζόνη 3 mg/kg/24ωρο + χλωραμφαινικόλη.
8.1.6.14.8 ΤΕΤΑΝΟΣ
Σύμφωνα με διπλή-τυφλή μελέτη, η πρεδνιζολόνη, χορηγούμενη per os σε δόση 40 mg/24ωρο επί 10 ημέρες, σε συνδυασμό με ενδοφλέβια χορήγηση υγρών, τετανική αντιτοξίνη, πενικιλλίνη G και διαζεπάμη, περιορίζει σημαντικά την θνητότητα, συγκριτικά με placebo (Paydas S et al, 1988). Πάντως, η χρήση των κορτικοειδών σαν θεραπεία ρουτίνας στον τέτανο δεν συνιστάται.
8.1.6.14.9 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟΣ ΠΥΡΕΤΟΣ ΜΕ ΝΕΦΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ (ΗΑΝΤΑΑΝ VIRUS)
Σύμφωνα με placebo-ελεγχόμενη, διπλή-τυφλή, μελέτη, η πρεδνιζόνη, χορηγούμενη per os τις πρώτες 5 ημέρες της νόσου, δεν έχει αποτέλεσμα (Qian D et al, 1990), γι΄αυτό και τα κορτικοειδή δεν συνιστώνται στη θεραπεία της νόσου αυτής.
8.1.6.14.10 ΤΡΙΧΙΝΩΣΗ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ :
- Πνευμονίτιδα, μυοκαρδίτιδα ή άλλες σοβαρές επιπλοκές που απαιτούν ανθελμινθική θεραπεία
- Μακρά διάρκεια νόσου
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Τα κορτικοειδή μπορούν να καταστείλουν την ιστική φλεγμονή σε ασθενείς με λοίμωξη από Trichinella spiralis, αλλά υποβοηθούν, τουλάχιστον θεωρητικά, την είσδυση των νυμφών στους μυς (Campbell WC and Blair LS, 1974).
Σε συνηθισμένες περιπτώσεις, η ανάπαυση, τα αναλγητικά, τα αντιπυρετικά και ίσως τα αντιπαρασιτικά φάρμακα συνήθως επαρκούν για τον έλεγχο των συμπτωμάτων (Most H, 1978). Τα κορτικοειδή δεν συνιστώνται σαν φάρμακα ρουτίνας. Μερικοί υποστηρίζουν ότι μπορούν να χορηγηθούν βραχυχρόνια σε ασθενείς με πνευμονίτιδα, μυοκαρδίτιδα ή άλλες σοβαρές επιπλοκές που απαιτούν ανθελμινθική θεραπεία ή όταν η νόσος επιμένει εβδομάδες έως μήνες (Most H, 1978).
8.1.6.14.11 ΠΑΡΑΛΥΣΗ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΝΕΥΡΟΥ ΣΤΗ ΝΟΣΟ LYME
Η παράλυση του προσωπικού είναι μία από τις νευρολογικές επιπλοκές της νόσου Lyme, η οποία συχνά εμφανίζεται πρώιμα στη διαδρομή της νόσου. Σύμφωνα με αναδρομική μελέτη, ο μέσος χρόνος ανάνηψης είναι παρόμοιος σε ασθενείς θεραπευόμενους με αντιβιοτικά μόνα τους συγκριτικά με τα κορτικοειδή μόνα τους ή τον συνδυασμό τους (Clark JR et al, 1985). Γι΄ αυτό και τα κορτικοειδή δεν συνιστώνται στη θεραπεία της εκδήλωσης αυτής της νόσου Lyme (Rahn DW and Malawista SE, 1991).
8.1.6.14.12 ΝΕΥΡΟΚΥΣΤΙΚΕΡΚΩΣΗ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ : Αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση οφειλόμενη σε ενεργό νευροκυστικέρκωση.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Η πραζικουαντέλη, η οποία χρησιμοποιείται στη θεραπεία της κυστικέρκωσης (Moodley M and Moosa A, 1989), μπορεί να προκαλέσει φλεγμονώδη αντίδραση στις θνήσκουσες προνύμφες, χαρακτηριζόμενη από πυρετό, κεφαλαλγίες και μηνιγγιτισμό. Η βαρύτητα των εκδηλώσεων αυτών σχετίζεται με τον αριθμό, το μέγεθος και την εντόπιση των κύστεων (Earnest MP et al, 1987).
Τα κορτικοειδή μπορούν να προλάβουν ή να περιορίσουν τις αντιδράσεις της πραζικουαντέλης. Πάντως, επειδή μειώνουν τις συγκεντρώσεις της στο πλάσμα, συνιστάται να χρησιμοποιούνται μόνο για την αντιμετώπιση της αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης και γενικά όχι σαν φάρμακα ρουτίνας (Del Brutto OH and Sotelo J, 1988).
ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : Πρεδνιζόνη 40-60 mg/24ωρο.
8.1.6.14.13 ΙΟΓΕΝΗΣ ΒΡΟΓΧΙΟΛΙΤΙΔΑ
Τα κορτικοειδή δεν έχουν αποτέλεσμα (Springer C et al, 1990), γι΄αυτό και δεν συνιστώνται.
8.1.6.14.14 ΙΟΓΕΝΗΣ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ : Εκδηλώσεις περικαρδίτιδας (πόνος, πυρετός, περικαρδιακή συλλογή) μη ανταποκρινόμενες στα ΜΣΑΦ, χωρίς ένδειξη υποκείμενης μυοκαρδίτιδας.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Η πρεδνιζόνη βελτιώνει θεαματικά τα συμπτώματα της ιογενούς περικαρδίτιδας, αν και τα ΜΣΑΦ είναι επίσης αποτελεσματικά. Στην οξεία ιογενή περικαρδίτιδα τα κορτικοειδή είναι περισσότερο αποτελεσματικά από την ασπιρίνη. Πάντως, δεν πρέπει να χορηγούνται σαν φάρμακα ρουτίνας (Mabey BE and Walls RM, 1985), γιατί μπορεί να συνυπάρχει οξεία μυοκαρδίτιδα, η οποία σε πειραματόζωα φαίνεται ότι επιδεινώνεται από τα κορτικοειδή. Ακόμα, δεν ελαττώνουν την πιθανότητα μετάπτωσης σε χρόνια συμφυτική περικαρδίτιδα.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : Πρεδνιζόνη, σε δόση 40-60 mg/24ωρο Χ 3-5 ημέρες, η οποία στη συνέχεια μειώνεται και τελικά διακόπτεται σε διάστημα 3-4 εβδομάδων.
8.1.6.14.15 ΙΟΓΕΝΗΣ ΜΥΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ
Στην οξεία φάση της πειραματικής μυοκαρδίτιδας της οφειλόμενης σε ιό Coxsackie, τα κορτικοειδή αυξάνουν την νέκρωση των κυττάρων του μυοκαρδίου και την αναπαραγωγή του ιού. Μερικοί ασθενείς δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία με κορτικοειδή μόνα τους ή σε συνδυασμό με άλλους ανοσοκατασταλτικούς παράγοντες, ενώ άλλοι βελτιώνονται ικανοποιητικά με τα κορτικοειδή (Levine HD, 1979). Για τους λόγους αυτούς τα κορτικοειδή δεν συνιστώνται σαν θεραπεία ρουτίνας στην ιογενή μυοκαρδίτιδα.
8.1.6.14.16 ΑΛΛΕΡΓΙΚΗ ΒΡΟΓΧΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΣΠΕΡΓΙΛΛΩΣΗ
Τα κορτικοειδή, σε μεγάλες δόσεις (45-60 mg πρεδνιζόνης ημερησίως) βελτιώνουν θεαματικά την αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση (Slavin RG et al, 1986). Οι δόσεις αυτές πρέπει να μειώνονται προοδευτικά στα χαμηλότερα αποτελεσματικά επίπεδα. Τα εισπνεόμενα κορτικοειδή, σε μεγάλες επίσης δόσεις, καταστέλλουν την νόσο για μεγάλο χρονικό διάστημα (Heinig JH et al, 1988).
8.1.6.14.17 ΕΛΚΗ ΣΤΟΜΑΤΟΣ, ΥΠΟΦΑΡΥΓΓΑ ΚΑΙ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ AIDS
Τα κορτικοειδή επουλώνουν θεαματικά τα έλκη του στόματος και του υποφάρυγγα (Bach MC et al, 1988), όπως και του οισοφάγου (Dretler RH and Rausher DB, 1989), σε ασθενείς με AIDS.
8.1.6.14.18 ΛΟΙΜΩΔΗΣ ΕΝΔΟΦΘΑΛΜΙΤΙΔΑ
Σε πειραματόζωα και ανθρώπους με βακτηριδιακή ενδοφθαλμίτιδα τα κορτικοειδή, εάν προστεθούν πρώιμα στην αγωγή, μπορεί να βελτιώσουν τις αυξημένες φλεγμονώδεις απαντήσεις του ξενιστή (Barza M, 1989). Τα κορτικοειδή χορηγούνται συστηματικά, περιοφθαλμικά ή μέσα στο υαλώδες σώμα.
8.1.6.14.19 ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΛΛΩΝ ΟΦΘΑΛΜΙΚΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Τα κορτικοειδή χρησιμοποιούνται ευρέως για την θεραπεία διάφορων οφθαλμικών λοιμώξεων από ιούς (Cobo LM, 1988), ρικέττσιες (Adan A et al, 1988), σπειροχαίτες και πρωτόζωα (Barza M, 1989).
8.1.6.14.20 ΧΡΟΝΙΑ ΣΥΛΛΟΓΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΜΕΣΗ ΩΤΙΤΙΔΑ
Σύμφωνα με τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή ελεγχόμενη μελέτη, τα κορτικοειδή, χορηγούμενα ταυτόχρονα με τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη, μπορεί να προκαλέσουν πλήρη ύφεση της συλλογής που ακολουθεί επεισόδιο μέσης ωτίτιδας (Berman S et al, 1990).
Σε παιδιά με συλλογή του μέσου ωτός διάρκειας 2 μηνών, η πρεδνιζόνη, σε συνδυασμό με αντιβιοτικά, προκαλεί ύφεση πολύ συχνότερα από τα αντιβιοτικά μόνα τους (Podoshin L et al, 1990).
8.1.6.14.21 ΟΞΕΙΑ ΕΠΙΓΛΩΤΤΙΤΙΔΑ
Τα κορτικοειδή συχνά χρησιμοποιούνται για να περιορίσουν το οίδημα της επιγλωττίδας σε περιπτώσεις οξείας φλεγμονής. Πάντως, δεν υπάρχουν ελεγχόμενες κλινικές μελέτες που να προσδιορίζουν την αποτελεσματικότητά τους και οι ασθενείς που θεραπεύθηκαν με κορτικοειδή επιβίωσαν εξίσου με αυτούς που δεν θεραπεύθηκαν με κορτικοειδή (Mayo Smith MF et al, 1986). Γι΄αυτό και τα κορτικοειδή δεν συνιστώνται σαν θεραπεία ρουτίνας στην οξεία επιγλωττίτιδα, αλλά μπορεί να χορηγηθούν σε περιπτώσεις απόφραξης των ανώτερων αναπνευστικών οδών, ιδίως στα παιδιά.
8.1.6.14.22 ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΜΥΕΛΟΥ ΟΣΤΩΝ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
Οι ιογενείς λοιμώξεις μπορεί να προκαλέσουν ήπια καταστολή της παραγωγής των κυτταρικών στοιχείων από τον μυελό των οστών. Ενίοτε, οι δράσεις αυτές είναι σοβαρές, όπως έχει παρατηρηθεί συχνότερα σε λοιμώξεις από παρβοϊό Β19, κυτταρομεγαλοϊό, ιό Epstein-Barr, VZV, HIV και ηπατίτιδας Β (Young NS, 1990) και, λιγότερο συχνά, C.
Τα κορτικοειδή μπορεί να βελτιώσουν την απλαστική αναιμία την συνδεόμενη με μη-Α, μη-Β ηπατίτιδα και λοιμώξεις από EBV (Grishaber JE et al, 1988). Μερικοί υποστηρίζουν ότι μπορεί να περιορίσουν την βαρύτητα της νόσου σε ασθενείς με καταστολή της παραγωγής των ερυθρών αιμοσφαιρίων συνδεόμενη με λοίμωξη από παρβοϊό, σοβαρή θρομβοπενία (ιδιαίτερα συχνή στα παιδιά) ή αιμολυτική αναιμία, μέχρις ότου η λοίμωξη ή τα συνδεόμενα αυτοάνοσα φαινόμενα υφεθούν (Young NS, 1990).
8.1.6.15 ΡΕΥΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΚΟΛΛΑΓΟΝΟΥ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ : Τα γλυκοκορτικοειδή ενδείκνυνται για την βραχυχρόνια θεραπεία των οξέων επεισοδίων ή εξάρσεων των περισσότερων ρευματικών νοσημάτων, π.χ. ψωριασική αρθρίτιδα, ΡΑ, ΝΡΑ (ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να απαιτήσουν θεραπεία συντήρησης με μικρές δόσεις), αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, μετατραυματική ΟΑ, οξεία και υποξεία θυλακίτιδα, υμενίτιδα της ΟΑ, οξεία μη ειδική τενοντοϋμενίτιδα, επικονδυλίτιδα, οξεία ουρική αρθρίτιδα, κ.ά.
Στα νοσήματα του κολλαγόνου ενδείκνυνται στη διάρκεια της έξαρσης ή σαν θεραπεία συντήρησης σε ορισμένες περιπτώσεις ΣΕΛ, οξείας ρευματικής καρδίτιδας και δερματομυοσίτιδας /πολυμυοσίτιδας.
Σε ασθενείς με ψωριασική αρθρίτιδα, διάχυτη συστηματική σκληροδερμία, οξεία ή υποξεία θυλακίτιδα και ΟΑ τα συστηματικά γλυκοκορτικοειδή σπάνια ενδείκνυνται. Οι κίνδυνοι υπερβαίνουν το όφελος, γι΄αυτό και πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνον εφ΄όσον η συντηρητική θεραπεία με άλλες μεθόδους έχει αποδειχθεί αναποτελεσματική.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Στα ρευματικά νοσήματα και τα νοσήματα του κολλαγόνου, τα κορτικοειδή ανακουφίζουν από την φλεγμονή και καταστέλλουν τα συμπτώματα, αλλά δεν επηρεάζουν την εξέλιξη της νόσου. Εκτός από την βραχυχρόνια ανακουφιστική θεραπεία των οξέων εξάρσεων και συστηματικών επιπλοκών σε ασθενείς ανθιστάμενους σε περισσότερο συντηρητική θεραπεία, σπάνια ενδείκνυνται.
Σε απειλητικές για την ζωή καταστάσεις, τα γλυκοκορτικοειδή συχνά χορηγούνται σε μεγάλες δόσεις, οι οποίες πρέπει να μειώνονται ταχέως μετά την παρέλευση της κρίσης. Θεραπεία συντήρησης με γλυκοκορτικοειδή σπάνια ενδείκνυται στη ΡΑ, την οξεία ουρική αρθρίτιδα ή τον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, αλλά μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν μέρος του συνολικού θεραπευτικού προγράμματος σε περιπτώσεις μη ανταποκρινόμενες σε περισσότερο συντηρητικές θεραπείες. Η απόσυρση των γλυκοκορτικοειδών είναι εξαιρετικά δύσκολη στους ασθενείς αυτούς, δεδομένου ότι η νόσος συνήθως υποτροπιάζει μετά την διακοπή των φαρμάκων.
Τα συστηματικά χορηγούμενα γλυκοκορτικοειδή ελέγχουν τις οξείες εκδηλώσεις της ρευματικής καρδίτιδας ταχύτερα από τα σαλικυλικά και μπορεί να σώσουν την ζωή του ασθενούς σε ορισμένες περιπτώσεις, αλλά, όπως και τα σαλικυλικά, δεν μπορούν να προλάβουν την βαλβιδική βλάβη και μακροπρόθεσμα δεν είναι καλύτερα από τα σαλικυλικά. Τα κυτταροστατικά είναι η θεραπεία εκλογής στην κοκκιωμάτωση Wegener, αλλά τα γλυκοκορτικοειδή μπορεί να χρησιμοποιηθούν εναλλακτικά σε ασθενείς με σοβαρές συστηματικές επιπλοκές.
Τα γλυκοκορτικοειδή παραμένουν η αρχική θεραπεία για τον έλεγχο των συμπτωμάτων και την πρόληψη των σοβαρών, συχνά απειλητικών για την ζωή, επιπλοκών σε ασθενείς με δερματομυοσίτιδα και πολυμυοσίτιδα, οζώδη πολυαρτηρίτιδα, υποτροπιάζουσα πολυχονδρίτιδα, ρευματική πολυμυαλγία και γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα ή μικτή νόσο του συνδετικού ιστού. Σε οξείες καταστάσεις μπορεί να χρειασθούν να χορηγηθούν σε μεγάλες δόσεις. Εάν υπάρξει ανταπόκριση, μπορούν να συνεχισθούν για μεγάλο χρονικό διάστημα σε χαμηλές δόσεις. Η πολυμυοσίτιδα η συνδεόμενη με κακοήθη νοσήματα και η νεανική δερματομυοσίτιδα δεν ανταποκρίνονται ικανοποιητικά στα γλυκοκορτικοειδή.
8.1.6.15.1 ΑΝΤΙΦΩΣΦΟΛΙΠΙΔΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ :
- Καταστροφικό αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο
- Θρομβοπενία συνδεόμενη με αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα
- Επίκτητη υποπροθρομβιναιμία σε ασθενείς με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο συνδεόμενο με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγικών επιπλοκών
- Υποτροπιάζουσες αυτόματες αποβολές και εμβρυική απώλεια
Παιδιά με θρομβωτικά επεισόδια συνδεόμενα με αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Ο ρόλος των κορτικοειδών στο αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο δεν έχει προσδιορισθεί επακριβώς. Το αντιπηκτικό του λύκου συνήθως εξαφανίζεται με την θεραπεία με κορτικοειδή, ενώ ο τίτλος των αντικαρδιολιπινικών αντισωμάτων δεν μεταβάλλεται.
Οι ασθενείς με κλινικές εκδηλώσεις εξελισσόμενης συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης (όπως αύξηση της ΤΚΕ), πολυκλωνική γαμμοπάθεια ή αναιμία χρόνιας νόσου σε συνδυασμό με κλινικά σημεία φλεγμονής και εκδηλώσεις του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου μπορεί να ωφεληθούν από την κορτικοειδοθεραπεία.
Πάντως, η πρεδνιζόνη, χορηγούμενη στη διάρκεια της κύησης σε δόση 10-60 mg/24ωρο σε γυναίκες με υποτροπιάζουσες αποβολές και θετικό αντιπηκτικό του λύκου ή θετικά αντικαρδιολιπινικά αντισώματα, συχνά επιπλέκεται με παχυσαρκία, στεροειδική ακμή, υπέρταση, διαβήτη, πρόωρο τοκετό και πρωτεϊνουρία (Lubbe WF et al, 1985).
Θεραπεία καταστροφικού αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου : Το καταστροφικό αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο χαρακτηρίζεται από πολλαπλές αγγειακές αποφράξεις, οι οποίες οδηγούν ταχέως σε πολυοργανική ανεπάρκεια (Asherson RA, 1992).
Η θεραπεία συνίσταται σε ενδοφλέβια χορήγηση ηπαρίνης, αντιθρομβίνη ΙΙΙ, πεντοξυφιλλίνη, κυτταροστατικά ή πλασμαφαίρεση. Η θεραπεία με κορτικοειδή per os ή σε ενδοφλέβιες ώσεις έχει αμφίβολη αξία.
Μετά την ύφεση του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου μπορεί να χρειασθεί συνεχής θεραπεία αναπλήρωσης με κορτικοειδή εάν ο ασθενής είχε αμφοτερόπλευρη αιμορραγία των επινεφριδίων στη διάρκεια της οξείας φάσης της νόσου και μακροχρόνια, πιθανώς ισόβια, αντιπηκτική αγωγή.
Θρομβοπενία και αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα : Τα κορτικοειδή, σε μεγάλες δόσεις, είναι η θεραπεία εκλογής (Petri M, 1997). Σε ασθενείς με αυτοάνοση θρομβοπενία, aPL και ένα θρομβωτικό επεισόδιο αρχικά μπορούν να χορηγηθούν κορτικοειδή για να αυξηθεί ο αριθμός των αιμοπεταλίων >50.000/ml και στη συνέχεια βαρφαρίνη ή υδροξυχλωροκίνη.
Επίκτητη θρομβοπενία : Η επίκτητη υποπροθρομβιναιμία είναι ασυνήθιστη επιπλοκή σε ασθενείς με aPL συνδεόμενο με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγικών επιπλοκών. Τα κορτικοειδή είναι αποτελεσματικά και γενικά προκαλούν ταχεία ύφεση της υποπροθρομβιναιμίας.
Εγκυοι με θετικά αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα : Τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα συνδέονται με υποτροπιάζουσες αυτόματες αποβολές στη διάρκεια του 1ου, και εμβρυική απώλεια, του 2ου και 3ου τριμήνου της κύησης. Τα κορτικοειδή βελτιώνουν την εμβρυική έκβαση, αλλά συνοδεύονται από σοβαρή μητρική και γυναικολογική νοσηρότητα (Cowchock S, 1996; Petri M, 1997).
Παιδιά με ένα θρομβωτικό επεισόδιο και αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα : Σε παιδιά με αρτηριακή ή φλεβική θρόμβωση συνδεόμενη με ΣΕΛ θεραπεία εκλογής είναι η ενδοφλέβια ηπαρίνη, ακολουθούμενη από βαρφαρίνη. Ο ρόλος των κορτικοειδών και των ανοσοκατασταλτικών σε ασθενείς με aPL και θρόμβωση δεν έχει προσδιορισθεί. Οι θεραπείες αυτές μειώνουν τους τίτλους των aPL, αλλά δεν προλαβαίνουν πάντοτε τα θρομβωτικά επεισόδια.
8.1.6.15.2 ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ :
- Αποτυχία συμβατικής θεραπείας (ΜΣΑΦ, ενδαρθρικές εγχύσεις κορτιζόνης, νάρθηκες)
- Σοβαρή νόσος
- Εντονες αρθρικές εκδηλώσεις μη ανταποκρινόμενες στα ΜΣΑΦ, μέχρις ότου δράσουν τα ΒΔΑΦ.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Τα κορτικοειδή, σε χαμηλές δόσεις, βελτιώνουν τις περισσότερες κλινικές εκδηλώσεις των ασθενών με ΡΑ, συγκριτικά μ' αυτούς που χρησιμοποιούν ΜΣΑΦ και νάρθηκες.
Η πρεδνιζολόνη, σε δόση 11 mg/24ωρο per os, βελτιώνει την λειτουργικότητα των αρθρώσεων, την δραστηριότητα της νόσου, την ικανότητα σύσφιγξης των δακτύλων, τον πόνο και την διόγκωση των αρθρώσεων και επιβραδύνει την εξέλιξη των αρθρικών διαβρώσεων.
Η πρεδνιζόνη, σε δόση 5-7.5 mg/24ωρο, βελτιώνει σημαντικά τους πάσχοντες από ΡΑ, συγκριτικά με μάρτυρες. Χορηγούμενη σε δόση 5 mg το βράδυ προκαλεί επίσης σημαντική γενική βελτίωση, συγκριτικά με placebo.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : Πρεδνιζόνη 5-10 ή 15 mg, ανάλογα με την βαρύτητα της νόσου. Ελάττωση της δόσης κατά 1 mg κάθε 2-6 εβδομάδες.
- Μια εφάπαξ πρωινή δόση : Είναι λιγότερο τοξική από τις διηρημένες. Εάν χορηγηθεί πριν από την νυχτερινή κατάκλιση μπορεί να ελαττώσει την διάρκεια της πρωινής δυσκαμψίας περισσότερο από την ίδια δόση χορηγούμενη τις πρωινές ώρες.
- Δύο διηρημένες δόσεις, π.χ. πρεδνιζόνη 10 mg πρωί - 5 mg βράδυ : Ανακουφίζουν από τα συμπτώματα πιθανώς περισσότερο σε ασθενείς με ιδιαίτερα επιθετική νόσο.
- Ημέρα παρ' ημέρα σχήμα : Δεν έχει αξία στη θεραπεία της ΡΑ.
- Μηνιαίες ΕΦ ώσεις κορτικοειδών (μεθυλπρεδνιζολόνης) : Μπορεί να επιταχύνουν την βελτίωση σε ασθενείς που αρχίζουν θεραπεία με ΒΔΑΦ ή κυτταροστατικά.
ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ : Εάν η νόσος βελτιωθεί με τα ΒΔΑΦ ή άλλα φάρμακα, τα κορτικοειδή πρέπει να μειώνονται προοδευτικά και τελικά να διακόπτονται. Εάν όμως υπάρχει μερική βελτίωση ή έλλειψη ανταπόκρισης στα ΒΔΑΦ, η μείωση των κορτικοειδών συχνά συνοδεύεται από έξαρση της νόσου. Γι' αυτό και η δόση των κορτικοειδών αυξάνεται για να ελεγχθούν τα συμπτώματα και συνεχίζεται στην μεγαλύτερη αυτή δόση, μέχρις ότου δράσει το 2ο, 3ο, κ.ο. κ., ΒΔΑΦ.
Ετσι, ενώ αρχικά η πρόθεση είναι τα κορτικοειδή να χορηγηθούν για διάστημα λίγων μηνών, τελικά συνεχίζονται για πολλά χρόνια και, σε αρκετούς ασθενείς με ανθιστάμενη ΡΑ που έχουν αλλάξει όλα τα γνωστά ΒΔΑΦ λόγω τοξικότητας ή έλλειψης αποτελεσματικότητας, εφ' όρου ζωής. Τελικά, το 25% των ασθενών με ΡΑ καταλήγει να παίρνει μικρές δόσεις κορτικοειδών για πολλά χρόνια.
8.1.6.15.3 ΟΞΕΙΑ ΠΟΛΥΑΡΘΡΙΤΙΔΑ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΩΝ
Ασθενείς ηλικίας άνω των 60 ετών με οξεία πολυαρθρίτ&iot