9.   Α­ΝΕ­ΠΙ­ΘΥ­ΜΗ­ΤΕΣ Ε­ΝΕΡ­ΓΕΙ­ΕΣ ΚΟΡ­ΤΙ­ΚΟ­ΕΙ­ΔΩΝ

9.1   ΠΑ­ΡΑ­ΓΟΝ­ΤΕΣ ΠΟΥ ΕΥ­ΝΟ­ΟΥΝ ΤΗΝ ΤΟ­ΞΙ­ΚΟ­ΤΗ­ΤΑ ΤΩΝ ΣΥ­ΣΤΗ­ΜΑ­ΤΙ­ΚΑ ΧΟ­ΡΗ­ΓΟΥ­ΜΕ­ΝΩΝ ΚΟΡ­ΤΙ­ΚΟ­ΕΙ­ΔΩΝ

• Δι­α­τα­ρα­χές η­πα­τι­κής λει­τουρ­γί­ας
• Μεί­ω­ση με­τα­βο­λι­σμού και με­τα­βο­λι­κής κά­θαρ­σης των κορ­τι­κο­ει­δών
• Νε­φρι­κή α­νε­πάρ­κεια
• Υ­πο­λευ­κω­μα­τι­ναι­μί­α-μει­ω­μέ­νη πρω­τε­ϊ­νι­κή σύν­δε­ση κορ­τι­κο­ει­δών
• Υ­περ­κορ­τι­ζο­λαι­μί­α

Δι­α­τα­ρα­χές η­πα­τι­κής λει­τουρ­γί­ας : M­πο­ρεί να ε­ξα­σθε­νή­σουν την με­τα­τρο­πή της πρεδ­νι­ζό­νης σε πρεδ­νι­ζο­λό­νη, λό­γω κα­τα­στο­λής ή αυ­ξη­μέ­νης α­πο­δό­μη­σης των ε­νερ­γών μο­ρί­ων, και να αυ­ξή­σουν την ε­λεύ­θε­ρη κορ­τι­ζό­νη του ο­ρού σε α­σθε­νείς με υ­πο­λευ­κω­μα­τι­ναι­μί­α. Οι α­σθε­νείς με σο­βα­ρά η­πα­τι­κά νο­σή­μα­τα που παίρ­νουν κορ­τι­κο­ει­δή έ­χουν αυ­ξη­μέ­νη νο­ση­ρό­τη­τα και θνη­τό­τη­τα.

Νε­φρι­κή κά­θαρ­ση κορ­τι­κο­ει­δών : Η πα­ρά­τα­ση της κά­θαρ­σης των κορ­τι­κο­ει­δών συ­νο­δεύ­ε­ται α­πό αυ­ξη­μέ­νη συ­χνό­τη­τα υ­περ­τρί­χω­σης και παν­σε­λη­νο­ει­δούς προ­σω­πεί­ου, ε­νώ η θε­ρα­πευ­τι­κή αν­τα­πό­κρι­ση δεν ε­ξαρ­τά­ται α­πό τον βαθ­μό της κά­θαρ­σης του φαρ­μά­κου. Η νε­φρι­κή α­νε­πάρ­κεια μπο­ρεί να μει­ώ­σει την κά­θαρ­ση της πρεδ­νι­ζο­λό­νης και συ­νε­πώς να αυ­ξή­σει την συ­χνό­τη­τα των ε­πι­πλο­κών (B­e­r­g­r­em H et al, 1985).

Ε­πί­πε­δα πρω­τε­ϊ­νών στο πλά­σμα-πρω­τε­ϊ­νι­κή σύν­δε­ση : Η υ­πο­λευ­κω­μα­τι­ναι­μί­α αυ­ξά­νει τα ε­πί­πε­δα της ε­λεύ­θε­ρης πρεδ­νι­ζο­λό­νης και μει­ώ­νει την σύν­δε­ση της πρεδ­νι­ζο­λό­νης με τις πρω­τεί­νες του ο­ρού. Η συ­χνό­τη­τα των ε­πι­πλο­κών της πρεδ­νι­ζό­νης σχε­τί­ζε­ται με τα ε­πί­πε­δα της λευ­κω­μα­τί­νης στον ο­ρό. Π.χ.

• Οι α­σθε­νείς που θε­ρα­πεύ­ον­ται με γλυ­κο­κορ­τι­κο­ει­δή και έ­χουν χα­μη­λά ε­πί­πε­δα λευ­κω­μα­τί­νης στον ο­ρό (<2.5 mg/dl) έ­χουν δι­πλά­σια πι­θα­νό­τη­τα α­νά­πτυ­ξης ε­πι­πλο­κών τύ­που C­u­s­h­i­ng α­πό μάρ­τυ­ρες με φυ­σι­ο­λο­γι­κά ε­πί­πε­δα λευ­κω­μα­τί­νης (L­e­w­is GP et al, 1971).
• Οι α­νε­πι­θύ­μη­τες ε­νέρ­γει­ες προ­σεγ­γί­ζουν το 12%, ε­άν η δό­ση της πρεδ­νι­ζό­νης δεν υ­περ­βαί­νει τα 26 mg/24ωρο, το 17%, ε­άν κυ­μαί­νε­ται με­τα­ξύ 25-50 mg/24ωρο, και το 28%, ε­άν εί­ναι >50 mg/24ωρο (T­a­n­n­er A et al, 1979).
• Η ι­σχυ­ρό­τε­ρη δρά­ση της δε­ξα­με­θα­ζό­νης μπο­ρεί να ο­φεί­λε­ται εν μέ­ρει σε μει­ω­μέ­νη σύν­δε­σή της με τις πρω­τεί­νες του πλά­σμα­τος, συγ­κρι­τι­κά με άλ­λα συν­θε­τι­κά κορ­τι­κο­ει­δή.

Με­τα­βο­λι­σμός και με­τα­βο­λι­κή κά­θαρ­ση συν­θε­τι­κών κορ­τι­κο­ει­δών : Σε α­σθε­νείς με ε­πι­πλο­κές α­πό τα κορ­τι­κο­ει­δή, η με­τα­βο­λι­κή κά­θαρ­ση και ο όγ­κος κα­τα­νο­μής της πρεδ­νι­ζο­λό­νης μει­ώ­νον­ται και ο t(1/2) της στην κυ­κλο­φο­ρί­α αυ­ξά­νε­ται (B­r­o­o­ks PM et al, 1976). Οι ε­ξα­το­μι­κευ­μέ­νες δι­α­φο­ρές στον όγ­κο κα­τα­νο­μής της πρεδ­νι­ζο­λό­νης μπο­ρεί να ευ­θύ­νον­ται για την αυ­ξη­μέ­νη συ­χνό­τη­τα ε­πι­πλο­κών τύ­που C­u­s­h­i­ng σε ο­ρι­σμέ­νους α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νους με πρεδ­νι­ζο­λό­νη (K­o­z­o­w­er M et al, 1974).

Ε­πί­πε­δα κορ­τι­ζό­λης στο πλά­σμα : Οι α­σθε­νείς που α­να­πτύσ­σουν προ­σω­πεί­ο C­u­s­h­i­ng με την πρεδ­νι­ζό­νη έ­χουν υ­ψη­λό­τε­ρα ε­πί­πε­δα εν­δο­γε­νούς κορ­τι­ζό­λης στο πλά­σμα α­πό α­σθε­νείς χω­ρίς την ε­πι­πλο­κή αυ­τή, ί­σως λό­γω αν­τί­στα­σης του ά­ξο­να στην κα­τα­στο­λή α­πό ε­ξω­γε­νή γλυ­κο­κορ­τι­κο­ει­δή (F­r­ey FJ et al, 1981).

9.2   Α­ΝΕ­ΠΙ­ΘΥ­ΜΗ­ΤΕΣ Ε­ΝΕΡ­ΓΕΙ­ΕΣ Α­ΠΟ ΤΟ ΣΤΟ­ΜΑ ΧΟ­ΡΗ­ΓΟΥ­ΜΕ­ΝΩΝ ΚΟΡ­ΤΙ­ΚΟ­ΕΙ­ΔΩΝ

Τα κορ­τι­κο­ει­δή, χο­ρη­γού­με­να μα­κρο­χρό­νια, συ­νή­θως συ­νο­δεύ­ον­ται α­πό πολ­λές και, συ­χνά, σο­βα­ρές ε­πι­πλο­κές. Αυ­τός εί­ναι ο κυ­ρι­ό­τε­ρος λό­γος που τό­σο οι κλι­νι­κοί για­τροί, ό­σο και οι α­σθε­νείς, α­πο­φεύ­γουν ή πε­ρι­ο­ρί­ζουν την χρή­ση τους. Γι' αυ­τό και η χο­ρή­γη­ση των κορ­τι­κο­ει­δών πρέ­πει να γί­νε­ται με με­γά­λη πε­ρί­σκε­ψη και ε­φ' ό­σον υ­πάρ­χει α­πό­λυ­τη έν­δει­ξη και βε­βαι­ό­τη­τα ό­τι το ό­φε­λος θα εί­ναι με­γα­λύ­τε­ρο α­πό τις ε­πι­πλο­κές. Ε­άν βέ­βαι­α η κα­τά­στα­ση εί­ναι σο­βα­ρή ή α­πει­λεί την ζω­ή του α­σθε­νούς, η κορ­τι­κο­ει­δο­θε­ρα­πεί­α πρέ­πει να αρ­χί­ζει το τα­χύ­τε­ρο δυ­να­τόν χω­ρίς να ε­ξε­τα­σθεί μα­κρο­πρό­θε­σμα η σχέ­ση ό­φε­λους/κίν­δυ­νο.

Οι ε­πι­πλο­κές των κορ­τι­κο­ει­δών έ­χουν με­γά­λο εύ­ρος εκ­δη­λώ­σε­ων και εμ­φα­νί­ζον­ται στους πε­ρισ­σό­τε­ρους α­σθε­νείς που παίρ­νουν κορ­τι­κο­ει­δή σε μα­κρο­χρό­νια βά­ση. Σε με­ρι­κούς α­σθε­νείς, τα κορ­τι­κο­ει­δή α­πο­δει­κνύ­ον­ται α­κίν­δυ­να, ε­νώ σε άλ­λους, χο­ρη­γού­με­να βρα­χυ­χρό­νια και σε μι­κρές δό­σεις, μπο­ρεί να προ­κα­λέ­σουν κα­τα­στρο­φι­κές ε­πι­πλο­κές.

ΤΥ­ΠΟΙ Α­ΝΕ­ΠΙ­ΘΥ­ΜΗ­ΤΩΝ Ε­ΝΕΡ­ΓΕΙ­ΩΝ Α­ΠΟ ΤΟ ΣΤΟ­ΜΑ ΧΟ­ΡΗ­ΓΟΥ­ΜΕ­ΝΩΝ ΚΟΡ­ΤΙ­ΚΟ­ΕΙ­ΔΩΝ :

1.   Α­ΠΟ ΤΟ ΓΑ­ΣΤΡΕΝ­ΤΕ­ΡΙ­ΚΟ ΣΥ­ΣΤΗ­ΜΑ

• Πε­πτι­κό έλ­κος (ε­πι­πλε­κό­με­νο με αι­μορ­ρα­γί­α ή δι­ά­τρη­ση)
• Με­τε­ω­ρι­σμός κοι­λιάς
• Ελ­κω­τι­κή οι­σο­φα­γί­τι­δα
• Παγ­κρε­α­τί­τι­δα
• Ναυ­τί­α

2.   Α­ΠΟ ΤΟ ΜΥ­Ο­ΣΚΕ­ΛΕ­ΤΙ­ΚΟ ΣΥ­ΣΤΗ­ΜΑ

• Στε­ρο­ει­δι­κή μυ­ο­πά­θεια
• Μυ­ϊ­κή α­δυ­να­μί­α
• Μυ­ϊ­κή α­τρο­φί­α
• Ο­στε­ο­πό­ρω­ση, συμ­πι­ε­στι­κά κα­τάγ­μα­τα σπον­δύ­λων, αυ­τό­μα­τα κα­τάγ­μα­τα
• Ά­ση­πτη νέ­κρω­ση κε­φα­λής μη­ρια­ίου και βρα­χι­ο­νί­ου και άλ­λων ο­στών
• Μυ­αλ­γί­ες/αρ­θραλ­γί­ες (στα πλαί­σια του συν­δρό­μου α­πό­συρ­σης α­πό κορ­τι­κο­ει­δή)
• Έν­το­νες, νυ­χτε­ρι­νές, πα­ρο­δι­κές αρ­θραλ­γί­ες στα γό­να­τα ή/και τις πο­δο­κνη­μι­κές
• Α­νώ­δυ­νες αρ­θρι­κές συλ­λο­γές
• Ρή­ξη τε­νόν­των (ι­δι­αί­τε­ρα του α­χίλ­λει­ου)

3.   Α­ΠΟ ΤΟΥΣ Ο­ΦΘΑΛ­ΜΟΥΣ

• Ο­πί­σθιος υ­πο­κά­ψιος κα­ταρ­ρά­κτης
• Γλαύ­κω­μα
• Αύ­ξη­ση εν­δο­φθάλ­μιας πί­ε­σης
• Ε­ξώ­φθαλ­μος 

4.   ΕΝ­ΔΟ­ΚΡΙ­ΝΙ­ΚΕΣ-ΜΕ­ΤΑ­ΒΟ­ΛΙ­ΚΕΣ

• Δι­α­τα­ρα­χές έμ­μη­νης ρύ­σης
• Α­να­στο­λή α­νά­πτυ­ξης (στα παι­διά)
• Σύν­δρο­μο C­u­s­h­i­ng
• Α­κμή
• Υ­περ­τρί­χω­ση ή αρ­ρε­νο­ποί­η­ση
• Α­νι­κα­νό­τη­τα
• Δυ­σα­νε­ξί­α στους υ­δα­τάν­θρα­κες
• Δευ­τε­ρο­πα­θής α­νε­πάρ­κεια ε­πι­νε­φρι­δί­ων
• Δευ­τε­ρο­πα­θής έλ­λει­ψης αν­τα­πο­κρι­σι­μό­τη­τας στα ε­πι­νε­φρί­δια και την υ­πό­φυ­ση, ι­δι­αί­τε­ρα σε πε­ρι­ό­δους s­t­r­e­ss (τραύ­μα, χει­ρουρ­γι­κή ε­πέμ­βα­ση, νό­ση­ση)
• Ε­νερ­γο­ποί­η­ση λαν­θά­νον­τα δι­α­βή­τη
• Αύ­ξη­ση α­παι­τή­σε­ων σε ιν­σου­λί­νη ή αν­τι­δι­α­βη­τι­κούς p­er os πα­ρά­γον­τες (σε δι­α­βη­τι­κούς)
• Υ­περ­γλυ­και­μί­α, δι­α­βη­τι­κή κε­το­ξέ­ω­ση, υ­πε­ρω­σμω­τι­κό μη κε­τω­σι­κό δι­α­βη­τι­κό κώ­μα
• Αύ­ξη­ση νε­φρι­κής α­πο­βο­λής α­σβε­στί­ου και φω­σφό­ρου και κιν­δύ­νου νε­φρο­λι­θί­α­σης
• Ε­να­πό­θε­ση λί­πους σε υ­περ­κλεί­δια χώ­ρα, ο­πί­σθια πε­ρι­ο­χή αυ­χέ­να, ή­παρ, με­σο­πνευ­μό­νιο (λι­πω­μά­τω­ση με­σο­θω­ρα­κί­ου)
• Κα­τα­κρά­τη­ση να­τρί­ου
• Υ­πο­κα­λι­αι­μί­α
• Υ­περ­λι­πο­πρω­τε­ϊ­ναι­μί­α
• Με­τα­βο­λι­κή αλ­κά­λω­ση
• Αρ­νη­τι­κό ι­σο­ζύ­γιο α­ζώ­του λό­γω κα­τα­βο­λι­σμού των πρω­τε­ϊ­νών
• Κα­τα­κρά­τη­ση υ­γρών  

5.   Α­ΠΟ ΤΟ ΔΕΡ­ΜΑ-ΒΛΕΝ­ΝΟ­ΓΟ­ΝΟΥΣ

• Ε­ξα­σθέ­νη­ση ε­πού­λω­σης τραυ­μά­των
• Ε­ρύ­θη­μα προ­σώ­που
• Λέ­πτυν­ση και ευ­θραυ­στό­τη­τα δέρ­μα­τος
• Αύ­ξη­ση ε­φι­δρώ­σε­ων
• Πε­τέ­χει­ες και εκ­χυ­μώ­σεις
• Κα­τα­στο­λή αν­τι­δρά­σε­ων δερ­μα­τι­κών δο­κι­μα­σι­ών
• Ι­ώ­δεις ρα­βδώ­σεις 

6.   Α­ΠΟ ΤΟ ΝΕΥ­ΡΙ­ΚΟ ΣΥ­ΣΤΗ­ΜΑ

• Αύ­ξη­ση εν­δο­κρα­νια­κής πί­ε­σης με οί­δη­μα της ο­πτι­κής θη­λής (εγ­κε­φα­λι­κός ψευ­δο-όγ­κος)
• Σπα­σμοί
• Ί­λιγ­γος
• Κε­φα­λαλ­γί­α
• Ψύ­χω­ση
• Κα­τά­θλι­ψη 

7.   Α­ΠΟ ΤΟ Η­ΠΑΡ

• Αύ­ξη­ση τραν­σα­μι­να­σών (S­G­PT, S­G­OT)
• Αύ­ξη­ση αλ­κα­λι­κής φω­σφα­τά­σης

8.   Α­ΠΟ ΤΟ ΚΑΡ­ΔΙ­ΑΓ­ΓΕΙΑ­ΚΟ ΣΥ­ΣΤΗ­ΜΑ

• Ρή­ξη μυ­ο­καρ­δί­ου (με­τά α­πό πρό­σφα­το μυ­ο­καρ­δια­κό έμ­φρα­κτο)
• Θρομ­βο­εμ­βο­λι­κά ε­πει­σό­δια
• Υ­πέρ­τα­ση
• Συμ­φο­ρη­τι­κή καρ­δια­κή α­νε­πάρ­κεια (σε ε­πιρ­ρε­πή ά­το­μα)

9.   ΑΛ­ΛΕΣ

• Πρόσ­λη­ψη βά­ρους
• Αύ­ξη­ση ό­ρε­ξης
• Σάρ­κω­μα C­a­p­o­si  
• Α­να­φυ­λα­κτο­ει­δείς αν­τι­δρά­σεις  
• Αν­τι­δρά­σεις υ­πε­ρευ­αι­σθη­σί­ας 
• Ε­πιρ­ρέ­πεια σε λοι­μώ­ξεις 

9.2.1   ΣΥΝ­ΔΡΟ­ΜΟ C­U­S­H­I­NG

ΣΥ­ΧΝΟ­ΤΗ­ΤΑ : Το σύν­δρο­μο C­u­s­h­i­ng πα­ρα­τη­ρεί­ται στο 13% και 50% των α­σθε­νών που έ­χουν πά­ρει κορ­τι­κο­ει­δή ε­πί 60 η­μέ­ρες ή 5-8 έ­τη, αν­τί­στοι­χα (S­m­y­l­l­ie HC a­nd C­o­n­n­o­ly CK, 1968; D­a­v­id D et al, 1970).

ΚΛΙ­ΝΙ­ΚΗ ΕΙ­ΚΟ­ΝΑ : Χα­ρα­κτη­ρί­ζε­ται α­πό αύ­ξη­ση του σω­μα­τι­κού βά­ρους και συγ­κέν­τρω­ση του λί­πους στον κορ­μό, τον τρά­χη­λο («καμ­πού­ρα βου­βά­λου»­), το πρό­σω­πο («παν­σε­λη­νο­ει­δές προ­σω­πεί­ο») και τα λι­πώ­δη σώ­μα­τα του με­σο­θω­ρα­κί­ου και των κρο­τά­φων.

ΔΙ­Α­ΦΟ­ΡΙ­ΚΗ ΔΙ­Α­ΓΝΩ­ΣΗ : Θα γί­νει α­πό το αυ­τό­μα­το σύν­δρο­μο C­u­s­h­i­ng, ό­που τα ε­πί­πε­δα των αν­δρο­γό­νων και των α­λα­το­κορ­τι­κο­ει­δών αυ­ξά­νον­ται, σε αν­τί­θε­ση με το φαρ­μα­κο­γε­νές (A­x­e­l­r­od L, 1976). Η δι­α­φο­ρά αυ­τή μπο­ρεί να ερ­μη­νευ­θεί εν μέ­ρει α­πό το ό­τι στο φαρ­μα­κο­γε­νές σύν­δρο­μο C­u­s­h­i­ng η A­C­TH κα­τα­στέλ­λε­ται, ε­νώ στο αυ­τό­μα­το η αυ­ξη­μέ­νη έκ­κρι­ση A­C­TH ο­δη­γεί σε αμ­φο­τε­ρό­πλευ­ρη υ­περ­πλα­σί­α του φλοι­ού των ε­πι­νε­φρι­δί­ων.

Στο φαρ­μα­κο­γε­νές σύν­δρο­μο, η πα­ρα­γω­γή αν­δρο­γό­νων και α­λα­το­κορ­τι­κο­ει­δών αυ­ξά­νε­ται ό­ταν αυ­ξη­θεί η έκ­κρι­ση A­C­TH (A­x­e­l­r­od L, 1976). Η αύ­ξη­ση της έκ­κρι­σης αν­δρο­γό­νων μπο­ρεί να ευ­θύ­νε­ται για την αυ­ξη­μέ­νη συ­χνό­τη­τα αρ­ρε­νο­ποί­η­σης, α­κμής και δι­α­τα­ρα­χών της έμ­μη­νης ρύ­σης σε α­σθε­νείς με αυ­τό­μα­το σύν­δρο­μο C­u­s­h­i­ng, και η αυ­ξη­μέ­νη πα­ρα­γω­γή α­λα­το­κορ­τι­κο­ει­δών, για την αυ­ξη­μέ­νη συ­χνό­τη­τα υ­πέρ­τα­σης (A­x­e­l­r­od L, 1976).

Οι ε­πι­πλο­κές οι α­πο­κλει­στι­κές του φαρ­μα­κο­γε­νούς συν­δρό­μου C­u­s­h­i­ng (ό­πως η κα­λο­ή­θης εν­δο­κρα­νια­κή υ­πέρ­τα­ση, ο ο­πί­σθιος υ­πο­κά­ψιος κα­ταρ­ρά­κτης και η ο­στε­ο­νέ­κρω­ση), πα­ρα­τη­ρούν­ται με­τά α­πό μα­κρο­χρό­νια θε­ρα­πεί­α με με­γά­λες δό­σεις γλυ­κο­κορ­τι­κο­ει­δών.

9.2.2   Α­ΠΟ ΤΟ ΜΥ­Ο­ΣΚΕ­ΛΕ­ΤΙ­ΚΟ ΣΥ­ΣΤΗ­ΜΑ

9.2.2.1   ΜΥ­ΑΛ­ΓΙ­ΕΣ-ΑΡ­ΘΡΑΛ­ΓΙ­ΕΣ

Εμ­φα­νί­ζον­ται σε με­ρι­κούς α­σθε­νείς ό­ταν τα κορ­τι­κο­ει­δή μει­ώ­νον­ται και ι­δι­αί­τε­ρα ό­ταν προ­σεγ­γί­ζουν τα φυ­σι­ο­λο­γι­κά ε­πί­πε­δα (D­i­x­on R a­nd C­h­r­i­s­ty N, 1980). Μπο­ρεί να ο­φεί­λον­ται σε σχε­τι­κά ή­πια α­νε­πάρ­κεια του φλοι­ού των ε­πι­νε­φρι­δί­ων, σε έ­ξαρ­ση της βα­σι­κής υ­πο­κεί­με­νης νό­σου ή σε ε­ξάρ­τη­ση α­πό τα κορ­τι­κο­ει­δή. Σε ο­ρι­σμέ­να νο­σή­μα­τα, ό­πως στη ρευ­μα­τι­κή πο­λυ­μυ­αλ­γί­α και την πο­λυ­μυ­ο­σί­τι­δα, μπο­ρεί να α­πο­δο­θούν σε α­νε­παρ­κή έ­λεγ­χο της πρω­το­πα­θούς νό­σου.

Έν­το­νες αρ­θραλ­γί­ες στα γό­να­τα ή/και τις πο­δο­κνη­μι­κές με­τά α­πό εν­δο­φλέ­βι­ες ώ­σεις με­γά­λων δό­σε­ων με­θυλ­πρεδ­νι­ζο­λό­νης ή με­τά α­πό μεί­ω­ση της δό­σης της πρεδ­νι­ζό­νης έ­χουν α­να­φερ­θεί σε λή­πτες νε­φρι­κών ή η­πα­τι­κών μο­σχευ­μά­των (B­r­a­vo JF et al, 1967; B­e­n­n­e­tt WM a­nd S­t­r­o­ng D, 1975; K­a­hl L a­nd M­e­d­s­g­er TA Jr, 1986). Ο πό­νος εμ­φα­νί­ζε­ται συ­νή­θως την νύ­χτα, δια­ρκεί με­ρι­κές η­μέ­ρες και υ­πο­χω­ρεί αυ­τό­μα­τα. Σε με­ρι­κές πε­ρι­πτώ­σεις, με­τά α­πό με­ρι­κά χρό­νια, α­κο­λου­θεί­ται α­πό ο­στε­ο­νέ­κρω­ση.

Μυ­αλ­γί­ες, δυ­σκαμ­ψί­α ή/και αρ­θρι­κός πό­νος έ­χουν α­να­φερ­θεί σε φυ­σι­ο­λο­γι­κά ά­το­μα στη φά­ση της α­πό­το­μης πτώ­σης των ε­πι­πέ­δων των στε­ρο­ει­δών στο πλά­σμα με­τά α­πό την εν­δο­φλέ­βια χο­ρή­γη­ση μιας α­πλής δό­σης κορ­τι­ζό­νης.

9.2.2.2   ΡΗ­ΞΗ ΤΕ­ΝΟΝ­ΤΩΝ

Πα­ρα­τη­ρεί­ται ι­δι­αί­τε­ρα στον Α­χίλ­λει­ο τέ­νον­τα και συν­δέ­ε­ται συ­νή­θως με την το­πι­κή, και σπά­νια με την συ­στη­μα­τι­κή, χο­ρή­γη­ση των κορ­τι­κο­ει­δών (W­o­o­d­w­a­rd AH a­nd S­l­i­w­i­n­s­ky A, 1975).

9.2.2.3   Υ­ΔΡΑΡ­ΘΡΟΙ

Εί­ναι πα­ρο­δι­κοί, μη φλεγ­μο­νώ­δεις και πα­ρα­τη­ρούν­ται ι­δι­αί­τε­ρα σε λή­πτες νε­φρι­κών μο­σχευ­μά­των (M­a­c­F­a­r­l­a­ne JD et al, 1979) ή νε­φρι­κό λύ­κο θε­ρα­πευ­ό­με­νους με με­γά­λες δό­σεις κορ­τι­κο­ει­δών p­er os ή σε εν­δο­φλέ­βι­ες ώ­σεις (L­a­l­ly EV, 1983).

9.2.2.4   Ο­ΣΤΕ­Ο­ΝΕ­ΚΡΩ­ΣΗ

ΣΥ­ΧΝΟ­ΤΗ­ΤΑ : 4-25%. Πα­ρα­τη­ρεί­ται συ­χνό­τε­ρα σε α­σθε­νείς με φλεγ­μο­νώ­δεις εν­τε­ρο­πά­θει­ες (V­a­k­il N a­nd S­p­a­r­b­e­rg M, 1989) ή ΡΑ θε­ρα­πευ­ό­με­νους με κορ­τι­κο­ει­δή, αλ­λά μπο­ρεί α­κό­μα να α­πο­τε­λεί εκ­δή­λω­ση της φυ­σι­κής ι­στο­ρί­ας της υ­πο­κεί­με­νης νό­σου, ό­πως ο ΣΕΛ (A­b­e­l­es M et al, 1978; W­e­i­n­er ES a­nd A­b­e­l­es M, 1989) και η με­τα­μό­σχευ­ση νε­φρού.

Σε α­σθε­νείς με ΣΕΛ, δεν υ­πάρ­χει ο­ρι­στι­κή α­πό­δει­ξη ό­τι τα κορ­τι­κο­ει­δή ευ­θύ­νον­ται ά­με­σα για την πρό­κλη­ση ο­στε­ο­νέ­κρω­σης. Η ε­πί­πτω­ση της ο­στε­ο­νέ­κρω­σης α­πό κορ­τι­ζό­νη στον ΣΕΛ α­νέρ­χε­ται σε 4.75%-52% (W­e­i­n­er ES a­nd A­b­e­l­es M, 1989). Η συ­χνό­τη­τά της πι­θα­νώς εί­ναι με­γα­λύ­τε­ρη σε α­σθε­νείς νε­ό­τε­ρης η­λι­κί­ας ή με φαι­νό­με­να R­a­y­n­a­ud (Z­i­z­ic TM et al, 1985), λευ­κο­πε­νί­α και σύν­δρο­μο C­u­s­h­i­ng (S­m­i­th FE et al, 1976).

ΣΥ­ΣΧΕ­ΤΙ­ΣΗ ΜΕ ΔΟ­ΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑ­ΡΚΕΙΑ ΘΕ­ΡΑ­ΠΕΙΑΣ ΜΕ ΚΟΡ­ΤΙ­ΚΟ­ΕΙ­ΔΗ : Η σχέ­ση με­τα­ξύ δό­σης και διά­ρκειας θε­ρα­πεί­ας με κορ­τι­κο­ει­δή με την α­νά­πτυ­ξη της ο­στε­ο­νέ­κρω­σης εί­ναι δύ­σκο­λο να προσ­δι­ο­ρι­σθεί, δε­δο­μέ­νου ό­τι :

• Η ο­στε­ο­νέ­κρω­ση μπο­ρεί να πα­ρα­τη­ρη­θεί και σε α­σθε­νείς μη θε­ρα­πευ­ό­με­νους με κορ­τι­κο­ει­δή, ό­πως και σε πά­σχον­τες α­πό άλ­λα νο­σή­μα­τα
• Μπο­ρεί να σχε­τί­ζε­ται, του­λά­χι­στον με­ρι­κά, με την υ­πο­κεί­με­νη νό­σο για την ο­ποί­α τα γλυ­κο­κορ­τι­κο­ει­δή χο­ρη­γούν­ται
• Υ­πάρ­χουν πολ­λά κρι­τή­ρια για την δι­ά­γνω­σή της
• Με­σο­λα­βεί με­γά­λο χρο­νι­κό δι­ά­στη­μα α­πό την έ­ναρ­ξη της κορ­τι­κο­ει­δο­θε­ρα­πεί­ας μέ­χρι την εμ­φά­νι­ση των ση­μεί­ων και συμ­πτω­μά­των της ο­στε­ο­νέ­κρω­σης. 

Ο κίν­δυ­νος της ο­στε­ο­νέ­κρω­σης ε­ξαρ­τά­ται εί­τε α­πό την α­θροι­στι­κή, εί­τε α­πό την μέ­γι­στη η­με­ρή­σια δό­ση της πρεδ­νι­ζό­νης ή την συ­νο­λι­κή διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας με κορ­τι­κο­ει­δή (F­i­s­h­er DE a­nd B­i­c­k­el WH, 1971; C­r­u­e­ss RL, 1977; A­b­e­l­es M et al, 1978).

Η ο­στε­ο­νέ­κρω­ση έ­χει α­να­φερ­θεί σε α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νους με κορ­τι­κο­ει­δή σε πο­λύ με­γά­λες δό­σεις και για μι­κρό χρο­νι­κό δι­ά­στη­μα (T­a­y­l­or LJ, 1984), μα­κρο­χρό­νια (M­e­t­s­e­l­a­ar HJ et al, 1985), σε εν­δαρ­θρι­κές εγ­χύ­σεις και, σπά­νια, σε ώ­σεις (F­e­l­s­on DT a­nd A­n­d­e­r­s­on JJ, 1987). Ε­χει πα­ρα­τη­ρη­θεί μί­αν ε­βδο­μά­δα έ­ως 10 χρό­νια (μέ­σος ό­ρος 3 χρό­νια) με­τά την έ­ναρ­ξη της κορ­τι­κο­ει­δο­θε­ρα­πεί­ας, ό­πως και αρ­κε­τά χρό­νια με­τά την δι­α­κο­πή της, και σε δό­σεις κυ­μαι­νό­με­νες α­πό 500 mg έ­ως 29 gr. Γε­νι­κά, α­παν­τά­ται σε α­σθε­νείς που έ­χουν πά­ρει γλυ­κο­κορ­τι­κο­ει­δή σε φαρ­μα­κο­λο­γι­κές δό­σεις του­λά­χι­στον ε­πί 1 μή­να.

ΚΛΙ­ΝΙ­ΚΗ ΕΙ­ΚΟ­ΝΑ : Η ο­στε­ο­νέ­κρω­ση α­πό κορ­τι­κο­ει­δή εμ­φα­νί­ζε­ται σε έ­να ή πε­ρισ­σό­τε­ρα ση­μεί­α και συ­χνά εί­ναι αμ­φο­τε­ρό­πλευ­ρη, ι­δι­αί­τε­ρα στον ΣΕΛ, και έ­χει σχε­δόν πάν­τα προ­ο­δευ­τι­κή κλι­νι­κή δι­α­δρο­μή. Α­να­πτύσ­σε­ται συ­χνό­τε­ρα στο κεν­τρι­κό ά­κρο του μη­ρια­ίου, ή, κα­τά φθί­νου­σα σει­ρά συ­χνό­τη­τας, στους μη­ρια­ίους κον­δύ­λους, το κεν­τρι­κό ά­κρο του βρα­χι­ο­νί­ου και τον ταρ­σό.

Τα συμ­πτώ­μα­τα εμ­φα­νί­ζον­ται 6 μή­νες-4 χρό­νια με­τά την έ­ναρ­ξη της θε­ρα­πεί­ας με κορ­τι­κο­ει­δή, μπο­ρεί ό­μως και ε­νω­ρί­τε­ρα, και συ­νή­θως προ­η­γούν­ται των α­κτι­νο­λο­γι­κών ευ­ρη­μά­των. Συ­νί­σταν­ται σε προ­ο­δευ­τι­κό πό­νο στη βά­δι­ση, δυ­σκαμ­ψί­α και πε­ρι­ο­ρι­σμό της κι­νη­τι­κό­τη­τας μιας άρ­θρω­σης. Σε με­ρι­κές πε­ρι­πτώ­σεις, η πρώ­τη εκ­δή­λω­ση εί­ναι αιφ­νί­διος, έν­το­νος αρ­θρι­κός πό­νος. Ο πό­νος ε­πι­δει­νώ­νε­ται συ­νή­θως με την χρή­ση της άρ­θρω­σης, αλ­λά τε­λι­κά ε­πι­μέ­νει α­κό­μα και στην α­νά­παυ­ση.

Α­ΚΤΙ­ΝΟ­ΛΟ­ΓΙ­ΚΑ ΕΥ­ΡΗ­ΜΑ­ΤΑ : Η α­πλή α­κτι­νο­γρα­φί­α δεν έ­χει ευ­αι­σθη­σί­α στη πρώ­ι­μη δι­ά­γνω­ση, ε­πει­δή η ο­στε­ο­νέ­κρω­ση, στα αρ­χι­κά στά­δια, συ­χνά δι­α­φεύ­γει της προ­σο­χής, αλ­λά εί­ναι ση­μαν­τι­κή για τον κα­θο­ρι­σμό της έ­κτα­σης της βλά­βης. Στο ι­σχί­ο, στα στά­δια Ι­Ι και IV, η δι­ά­γνω­ση μπο­ρεί να γί­νει με τον α­κτι­νο­λο­γι­κό έ­λεγ­χο σε προ­σθι­ο­πί­σθια και πλά­για θέ­ση, ό­πως και σε βα­τρα­χο­ει­δή θέ­ση και στους μη­ρια­ίους κον­δύ­λους, με δι­α­κον­δύ­λι­ες προ­βο­λές.

Αρ­γό­τε­ρα, ε­άν η νό­σος ε­ξε­λι­χθεί, α­να­πτύσ­σε­ται δευ­τε­ρο­πα­θής εκ­φυ­λι­στι­κή αρ­θρο­πά­θεια με κα­τα­στρο­φή του προ­σβλη­θέν­τος ο­στού και του υ­περ­κεί­με­νου χόν­δρου, α­πώ­λεια του με­σάρ­θριου δι­α­στή­μα­τος και υ­περ­τρο­φι­κές εκ­φυ­λι­στι­κές αλ­λοι­ώ­σεις. Ε­άν η ο­στε­ο­νέ­κρω­ση εν­το­πί­ζε­ται στη σπον­δυ­λι­κή στή­λη μπο­ρεί να ε­πι­συμ­βεί ι­σχαι­μι­κή κα­τα­στρο­φή του σπον­δύ­λου. Στις πε­ρι­πτώ­σεις αυ­τές, α­πει­κο­νί­ζε­ται εγ­κάρ­σια α­κτι­νο­δι­αυ­γα­στι­κή σχι­σμή κά­τω α­πό την τε­λι­κή πλά­κα του σπον­δύ­λου.

ΣΠΙΝ­ΘΗ­ΡΟ­ΓΡΑ­ΦΗ­ΜΑ Ο­ΣΤΩΝ : Έ­χει δι­πλά­σια ευ­αι­σθη­σί­α α­πό τις συμ­βα­τι­κές α­πλές α­κτι­νο­γρα­φί­ες και μπο­ρεί να εν­το­πί­σει α­συμ­πτω­μα­τι­κές αμ­φο­τε­ρό­πλευ­ρες ε­στί­ες. Πρώ­ι­μο εύ­ρη­μα εί­ναι φω­το­πε­νι­κή πε­ρι­ο­χή ή το ση­μεί­ο «ντό­νατ» (d­o­u­g­h­n­ut s­i­gn), έν­δει­ξη νε­κρής κεν­τρι­κής πε­ρι­ο­χής πε­ρι­βαλ­λό­με­νης α­πό πε­ρι­ο­χή αυ­ξη­μέ­νης δρα­στη­ρι­ό­τη­τας. Με­τά α­πό με­ρι­κές ε­βδο­μά­δες, η νε­κρω­τι­κή πε­ρι­ο­χή εμ­φα­νί­ζει έν­το­νη, δι­ά­χυ­τη δρα­στη­ρι­ό­τη­τα, η ο­ποί­α δεν με­τα­βάλ­λε­ται ση­μαν­τι­κά σ’ ό­λη την δι­α­δρο­μή της νό­σου.

Α­ΞΟ­ΝΙ­ΚΗ ΤΟ­ΜΟ­ΓΡΑ­ΦΙΑ : Στην κε­φα­λή του μη­ρια­ίου εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο ευ­αί­σθη­τη α­πό τις α­πλές α­κτι­νο­γρα­φί­ες ή το σπιν­θη­ρο­γρά­φη­μα των ο­στών στη δι­ά­γνω­ση της ο­στε­ο­νέ­κρω­σης.

ΜΑ­ΓΝΗ­ΤΙ­ΚΗ ΤΟ­ΜΟ­ΓΡΑ­ΦΙΑ : E­ί­ναι ευ­αί­σθη­τη και σχε­τι­κά ει­δι­κή μέ­θο­δος πρώ­ι­μης α­νί­χνευ­σης της ο­στε­ο­νέ­κρω­σης, ι­δι­αί­τε­ρα στον αυ­χέ­να του μη­ρια­ίου, και μπο­ρεί να θέ­σει την δι­ά­γνω­ση πριν εμ­φα­νι­σθούν οι τυ­πι­κές α­κτι­νο­λο­γι­κές αλ­λοι­ώ­σεις. Αρ­χι­κά, εμ­φα­νί­ζει μεί­ω­ση της έν­τα­σης του σή­μα­τος στις Τ1 και Τ2 ει­κό­νες, που ό­μως αρ­γό­τε­ρα αυ­ξά­νε­ται λό­γω ε­πα­ναγ­γεί­ω­σης της ι­σχαι­μι­κής πε­ρι­ο­χής (S­i­m­m­o­ns DJ et al, 1989).

Η μα­γνη­τι­κή το­μο­γρα­φί­α έ­χει πο­λύ με­γα­λύ­τε­ρη ευ­αι­σθη­σί­α στη δι­ά­γνω­ση της ο­στε­ο­νέ­κρω­σης α­πό τις α­πλές α­κτι­νο­γρα­φί­ες, το σπιν­θη­ρο­γρά­φη­μα των ο­στών και πι­θα­νώς την α­ξο­νι­κή το­μο­γρα­φί­α, αν και ε­νί­ο­τε εί­ναι αρ­νη­τι­κή, πα­ρά την ύ­παρ­ξη ι­στο­λο­γι­κά ε­πι­βε­βαι­ω­μέ­νης ο­στε­ο­νέ­κρω­σης (G­e­n­ez BM et al, 1988). Γι’ αυ­τό και, σε αμ­φί­βο­λες πε­ρι­πτώ­σεις στα­δί­ου Ι ή ό­ταν α­κτι­νο­λο­γι­κά α­πει­κο­νί­ζον­ται ή­πι­ες θο­λε­ρό­τη­τες ή κυ­στι­κοί σχη­μα­τι­σμοί, η δι­ά­γνω­ση μπο­ρεί να βο­η­θη­θεί με ε­πεμ­βα­τι­κές με­θό­δους (M­e­y­e­rs MH, 1988).

ΑΛ­ΛΕΣ ΔΙ­Α­ΓΝΩ­ΣΤΙ­ΚΕΣ ΜΕ­ΘΟ­ΔΟΙ : Η μέ­τρη­ση της εν­δο­μυ­ε­λι­κής ο­στι­κής πί­ε­σης και η βι­ο­ψί­α του πυ­ρή­να μπο­ρεί να χρη­σι­μεύ­σουν στην πρώ­ι­μη δι­ά­γνω­ση της ο­στε­ο­νέ­κρω­σης.

ΜΗ­ΧΑ­ΝΙ­ΣΜΟΣ : Η αι­τί­α της ο­στε­ο­νέ­κρω­σης δεν εί­ναι γνω­στή, υ­πάρ­χουν ό­μως οι ε­ξής θε­ω­ρί­ες:   

Αγ­γεια­κή θε­ω­ρί­α : Η δι­α­τα­ρα­χή του με­τα­βο­λι­σμού των λι­πι­δί­ων προ­κα­λεί λι­πώ­δη δι­ή­θη­ση του ή­πα­τος και υ­πο­τρο­πι­ά­ζου­σες μι­κρο­εμ­βο­λές α­πό λί­πος στα τρι­χο­ει­δή του υ­πο­χόν­δριου ο­στού και τα αρ­τη­ρι­ό­λια (F­i­s­h­er DE a­nd B­i­c­k­el WH, 1971). Εί­ναι η ε­πι­κρα­τέ­στε­ρη ά­πο­ψη. Λι­πώ­δη έμ­βο­λα έ­χουν δι­α­πι­στω­θεί και σε πει­ρα­μα­τό­ζω­α και στα ο­στά με­ρι­κών α­σθε­νών με ο­στε­ο­νέ­κρω­ση α­πό κορ­τι­κο­ει­δή.

Μη­χα­νι­κή θε­ω­ρί­α : Η ι­σχαι­μι­κή κα­τα­στρο­φή της ε­πί­φυ­σης μπο­ρεί να ο­φεί­λε­ται σε ο­στε­ο­πό­ρω­ση και α­δυ­να­μί­α ε­πού­λω­σης μι­κρο­κα­ταγ­μά­των των δο­κί­δων, που ο­δη­γούν σε κα­τάγ­μα­τα κό­πω­σης μέ­σω των ε­πι­φύ­σε­ων (C­r­u­e­ss RL et al, 1975).

Αγ­γει­ί­τι­δα ο­φει­λό­με­νη στην υ­πο­κεί­με­νη νό­σο.

Η αύ­ξη­ση της εν­δο­στι­κής πί­ε­σης, ο­φει­λό­με­νη στην ά­θροι­ση λί­πους σαν μέ­ρος του συν­δρό­μου C­u­s­h­i­ng, μπο­ρεί να ο­δη­γή­σει σε μη­χα­νι­κή πρό­σκρου­ση στους αι­μα­τό­κολ­πους του αγ­γεια­κού δι­κτύ­ου και μεί­ω­ση της εν­δο­στι­κής αι­μα­τι­κής ρο­ής. Στην ο­στι­κή α­πώ­λεια μπο­ρεί να συμ­βάλ­λει και η πε­ρι­ο­ρι­σμέ­νη κι­νη­τι­κό­τη­τα του μέ­λους η προ­κα­λού­με­νη α­πό την ο­στε­ο­νέ­κρω­ση την ο­φει­λό­με­νη στα κορ­τι­κο­ει­δή. 

ΔΙ­Α­ΓΝΩ­ΣΗ : Σε α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νους με κορ­τι­κο­ει­δή, πό­νος στις αρ­θρώ­σεις, ι­δι­αί­τε­ρα του ι­σχί­ου ή του ώ­μου, μπο­ρεί να εί­ναι το πρώ­το ση­μεί­ο ο­στι­κής βλά­βης και ι­δι­αί­τε­ρα ά­ση­πτης νέ­κρω­σης. Η πρώ­ι­μη δι­ά­γνω­ση συ­χνά εί­ναι δύ­σκο­λη και ε­πι­βε­βαι­ώ­νε­ται με το σπιν­θη­ρο­γρά­φη­μα των ο­στών ή την μα­γνη­τι­κή το­μο­γρα­φί­α. 

ΔΙ­Α­ΦΟ­ΡΙ­ΚΗ ΔΙ­Α­ΓΝΩ­ΣΗ : Αρ­θρί­τι­δα συν­δε­ό­με­νη με το υ­πο­κεί­με­νο νό­ση­μα, ό­πως ΣΕΛ, ΡΑ και φλεγ­μο­νώ­δη εν­τε­ρο­πά­θεια.

ΘΕ­ΡΑ­ΠΕΙΑ : Το στά­διο της νό­σου στη φά­ση της δι­ά­γνω­σης εί­ναι έ­νας α­πό τους πα­ρά­γον­τες που κα­θο­ρί­ζει τις θε­ρα­πευ­τι­κές ε­πι­λο­γές. Ε­άν η δι­ά­γνω­ση γί­νει σε πρώ­ι­μα στά­δια, η ο­στι­κή κα­τα­στρο­φή μπο­ρεί να προ­λη­φθεί.

Προ­λη­πτι­κά μέ­τρα : 

• Προ­σε­κτι­κή πα­ρα­κο­λού­θη­ση των α­σθε­νών με ε­τε­ρό­πλευ­ρη ο­στε­ο­νέ­κρω­ση (π.χ. στο ι­σχί­ο), για­τί πο­λύ συ­χνά η ο­στε­ο­νέ­κρω­ση εί­ναι αμ­φο­τε­ρό­πλευ­ρη
• Προ­φυ­λα­κτι­κά μέ­τρα, σε λή­πτες νε­φρι­κών μο­σχευ­μά­των, π.χ. μεί­ω­ση της δό­σης των κορ­τι­κο­ει­δών με­τά α­πό την χο­ρή­γη­ση κυ­κλο­σπο­ρί­νης και αλ­λα­γή του πρω­το­κόλ­λου της προ την με­τα­μό­σχευ­ση δι­ύ­λι­σης, η ο­ποί­α μει­ώ­νει ση­μαν­τι­κά την υ­πο­κεί­με­νη νε­φρι­κή ο­στι­κή νό­σο. Η συ­χνό­τη­τα της νε­φρι­κής ο­στε­ο­δυ­στρο­φί­ας μει­ώ­νε­ται με την ε­παρ­κή πρόσ­λη­ψη α­σβε­στί­ου, βι­τα­μί­νης D και φω­σφό­ρου p­er os. 

Θε­ρα­πεί­α : Δεν υ­πάρ­χει α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή μέ­θο­δος θε­ρα­πεί­ας της ο­στε­ο­νέ­κρω­σης. Σε πρώ­ι­μη ο­στε­ο­νέ­κρω­ση της κε­φα­λής του ι­σχί­ου συ­νι­στά­ται α­πο­φυ­γή φόρ­τι­σης του σκέ­λους για με­γά­λο χρο­νι­κό δι­ά­στη­μα. Η α­πο­συμ­πί­ε­ση του πυ­ρή­να (H­u­n­g­e­r­f­o­rd DS a­nd Z­i­z­ic TM, 1980; F­i­c­at RP, 1985), μό­νη της ή σε συν­δυα­σμό με το­πο­θέ­τη­ση ο­στι­κού μο­σχεύ­μα­τος για να στα­θε­ρο­ποι­η­θεί η πε­ρι­ο­χή του πυ­ρή­να, εί­ναι α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή.  Άλ­λοι ό­μως δεν έ­χουν ε­πι­βε­βαι­ώ­σει τα α­πο­τε­λέ­σμα­τα αυ­τά (C­a­mp JF a­nd C­o­l­w­e­ll CW, 1986; G­a­n­c­z­a­r­c­z­yk ML et al, 1986).

Ε­άν α­κτι­νο­λο­γι­κά πα­ρα­τη­ρη­θεί το ση­μεί­ο της η­μι­σε­λή­νου ή πρώ­ι­μη ο­στι­κή κα­τα­στρο­φή, οι βλά­βες συ­νε­χί­ζον­ται α­νεμ­πό­δι­στες και το ι­σχί­ο τε­λι­κά εκ­φυ­λί­ζε­ται. Σε πρώ­ι­μα στά­δια μπο­ρεί να γί­νει ο­στε­ο­το­μί­α και, ε­άν α­πο­τύ­χει, η­μι­αρ­θρο­πλα­στι­κή ή ο­λι­κή αρ­θρο­πλα­στι­κή. Στα τε­λι­κά στά­δια της νό­σου θε­ρα­πεί­α ε­κλο­γής εί­ναι η ο­λι­κή αρ­θρο­πλα­στι­κή.

9.2.2.5   ΜΥ­Ο­ΠΑ­ΘΕΙΑ

ΣΥ­ΧΝΟ­ΤΗ­ΤΑ : Η θε­ρα­πεί­α με με­γά­λες δό­σεις κορ­τι­κο­ει­δών συν­δέ­ε­ται με ο­ξεί­α μυ­ο­πά­θεια, ι­δι­αί­τε­ρα σε α­σθε­νείς με νο­σή­μα­τα νευ­ρο­μυ­ϊ­κής με­τά­δο­σης (π.χ. βα­ριά μυ­α­σθέ­νεια) ή θε­ρα­πευ­ό­με­νους ταυ­τό­χρο­να με α­να­στο­λείς των νευ­ρο­μυ­ϊ­κών υ­πο­δο­χέ­ων (π.χ. παν­κου­ρό­νιο). Η στε­ρο­ει­δι­κή μυ­ο­πά­θεια εί­ναι συ­χνό­τε­ρη στους άν­δρες α­π’ ό, τι στις γυ­ναί­κες (α­να­λο­γί­α 10/7).

ΚΛΙ­ΝΙ­ΚΗ ΕΙ­ΚΟ­ΝΑ : Η μυ­ο­πά­θεια α­πό τα κορ­τι­κο­ει­δή εί­ναι γε­νι­κευ­μέ­νη, συμ­με­τρι­κή, ει­σβάλ­λει α­θό­ρυ­βα και εί­ναι συ­νή­θως α­νώ­δυ­νη ή και ε­πώ­δυ­νη. Συ­νή­θως εκ­δη­λώ­νε­ται με μυ­αλ­γί­ες ή α­συ­νή­θι­στη αιφ­νί­δια α­δυ­να­μί­α. Μπο­ρεί α­κό­μα να προ­σβά­λει τους ο­φθαλ­μι­κούς και α­να­πνευ­στι­κούς μυς και να ο­δη­γή­σει σε τε­τρα­πά­ρε­ση. Σε με­ρι­κούς α­σθε­νείς, τα μυ­ϊ­κά συμ­πτώ­μα­τα εμ­φα­νί­ζον­ται σχε­τι­κά γρή­γο­ρα και α­τρο­φί­α και μυ­ϊ­κός πό­νος, σε λι­γό­τε­ρο α­πό έ­να μή­να.

Η α­δυ­να­μί­α εί­ναι σχε­δόν πάν­τα εν­το­νό­τε­ρη στους μυς της πυ­ε­λι­κής ζώ­νης και λι­γό­τε­ρο της ω­μι­κής ζώ­νης και αρ­γό­τε­ρα τους πε­ρι­φε­ρι­κούς μυς. Οι προ­σβλη­θέν­τες μύ­ες πα­ρου­σιά­ζουν με­γά­λη α­τρο­φί­α. Οι α­σθε­νείς δυ­σκο­λεύ­ον­ται ση­μαν­τι­κά να ση­κω­θούν α­πό το κά­θι­σμα ή να α­νέ­βουν σκά­λα. Η λει­τουρ­γί­α των νεύ­ρων και των σφιγ­κτή­ρων δεν ε­πη­ρε­ά­ζε­ται και οι μύ­ες που νευ­ρώ­νον­ται α­πό τα κρα­νια­κά νεύ­ρα δεν προ­σβάλ­λον­ται.

ΣΥ­ΣΧΕ­ΤΙ­ΣΗ ΜΕ ΔΟ­ΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑ­ΡΚΕΙΑ ΘΕ­ΡΑ­ΠΕΙΑΣ ΜΕ ΚΟΡ­ΤΙ­ΚΟ­ΕΙ­ΔΗ : Η στε­ρο­ει­δι­κή μυ­ο­πά­θεια δεν φαί­νε­ται να σχε­τί­ζε­ται ά­με­σα με την δό­ση ή την  διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας με κορ­τι­κο­ει­δή. Μυ­ϊ­κή α­δυ­να­μί­α μπο­ρεί να εμ­φα­νι­σθεί α­κό­μα και α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νους με μέ­τρι­ες δό­σεις κορ­τι­κο­ει­δών ή με­τά α­πό αύ­ξη­ση της δό­σης σε α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νους στα­θε­ρά με μι­κρές ή με­γά­λες δό­σεις κορ­τι­κο­ει­δών. Μυ­ο­πά­θεια σε συν­δυα­σμό με σύν­δρο­μο C­u­s­h­i­ng έ­χει α­κό­μα α­να­φερ­θεί με­τά α­πό μί­αν α­πλή ε­πι­σκλη­ρί­δια έγ­χυ­ση 60 mg τρι­αμ­σι­νο­λό­νης (B­o­o­n­en S et al, 1995).

Γε­νι­κά, σε δό­σεις πά­νω α­πό 40 mg πρεδ­νι­ζό­νης/24ωρο, ο κίν­δυ­νος της στε­ρο­ει­δι­κής μυ­ο­πά­θειας εί­ναι με­γα­λύ­τε­ρος, ε­νώ εί­ναι μάλ­λον μι­κρό­τε­ρος σε α­σθε­νείς που παίρ­νουν κορ­τι­κο­ει­δή κά­θε 2^η η­μέ­ρα. Έ­νας α­σθε­νής με συ­στη­μα­τι­κή σκλη­ρο­δερ­μί­α που έ­παιρ­νε 60 mg πρεδ­νι­ζό­νης κά­θε δεύ­τε­ρη η­μέ­ρα εμ­φά­νι­σε έν­το­νες μυ­αλ­γί­ες, ό­πως και αύ­ξη­ση της α­πο­βο­λής κρε­α­τί­νης α­πό τα ού­ρα, η ο­ποί­α υ­φέ­θη­κε μα­ζί με τις μυ­αλ­γί­ες με­τά την δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου (A­f­i­fi A et al, 1968).

Η μυ­ο­πά­θεια έ­χει α­να­φερ­θεί σε α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νους με πρεδ­νι­ζό­νη 100 mg/24ωρο, μέ­σα σ’ έ­να μή­να, 15 mg/24ωρο ε­πί αρ­κε­τά χρό­νια ή 10 mg/24ωρο ε­πί 2 ε­βδο­μά­δες, δε­ξα­με­θα­ζό­νη 1.5-6 mg/kg/24ωρο ε­πί 3-12 ε­βδο­μά­δες (A­f­i­fi AK et al, 1968; A­s­k­a­ri A et al, 1976) ή, σπά­νια, ΕΦ ώ­σεις κορ­τι­κο­ει­δών σε με­γά­λες δό­σεις (V­an M­a­r­le W a­nd W­o­o­ds KL, 1980).

Τα φθο­ρι­ω­μέ­να σκευ­ά­σμα­τα, ό­πως η τρι­αμ­σι­νο­λό­νη, α­κό­μα και σε χα­μη­λές δό­σεις, ευ­θύ­νον­ται για μυ­ο­πά­θεια πι­θα­νώς συ­χνό­τε­ρα α­πό τα άλ­λα. Άλ­λοι πα­ρά­γον­τες που μπο­ρεί να συμ­βάλ­λουν στη μυ­ϊ­κή α­τρο­φί­α και α­δυ­να­μί­α σε α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νους με κορ­τι­κο­ει­δή εί­ναι η κα­κή δι­α­τρο­φή, η α­νά­νη­ψη α­πό άλ­λα μυ­ϊ­κά νο­σή­μα­τα, ι­δι­αί­τε­ρα πο­λυ­μυ­ο­σί­τι­δα, η κα­χε­ξί­α και η α­τρο­φί­α λό­γω δυ­σχρη­σί­ας.

Η τα­χύ­τη­τα α­νά­πτυ­ξης και η βα­ρύ­τη­τα της στε­ρο­ει­δι­κής μυ­ο­πά­θειας σχε­τί­ζε­ται με την δό­ση των κορ­τι­κο­ει­δών, αλ­λά η ευ­αι­σθη­σί­α για την α­νά­πτυ­ξή της έ­χει ε­ξα­το­μι­κευ­μέ­νες δι­α­κυ­μάν­σεις. Με­ρι­κοί α­σθε­νείς εμ­φα­νί­ζουν κλι­νι­κές εν­δεί­ξεις μυ­ο­πά­θειας 10 η­μέ­ρες με­τά την έ­ναρ­ξη της θε­ρα­πεί­ας με με­γά­λες δό­σεις κορ­τι­κο­ει­δών. Οι μύ­ες στους α­σθε­νείς αυ­τούς μπο­ρεί να εί­ναι ευ­αί­σθη­τοι στην ψη­λά­φη­ση, γι’ αυ­τό και, σε α­σθε­νείς με πο­λυ­μυ­ο­σί­τι­δα, η δι­ά­κρι­ση της στε­ρο­ει­δι­κής μυ­ο­πά­θειας α­πό την ε­νερ­γό πο­λυ­μυ­ο­σί­τι­δα εί­ναι δύ­σκο­λη (A­s­k­a­ri A et al, 1976).

Η α­δυ­να­μί­α συ­νή­θως εί­ναι εν­το­νό­τε­ρη στα κά­τω ά­κρα και τους βρα­χί­ο­νες και σχε­δόν α­πο­κλει­στι­κά κεν­τρι­κή σε κα­τα­νο­μή. Συ­νή­θως υ­πάρ­χουν και άλ­λα κλι­νι­κά ση­μεί­α κορ­τι­κο­ει­δο­θε­ρα­πεί­ας ή υ­πε­ρα­δρε­να­λι­σμού, ι­δι­αί­τε­ρα υ­πέρ­χρω­ση και οί­δη­μα του προ­σώ­που, αύ­ξη­ση του λι­πώ­δους ι­στού του σώ­μα­τος και κοι­νή α­κμή. Μπο­ρεί α­κό­μα να υ­πάρ­χει δυ­σα­νε­ξί­α στη γλυ­κό­ζη και υ­πέρ­τα­ση, ι­δι­αί­τε­ρα σε α­σθε­νείς με σύν­δρο­μο C­u­s­h­i­ng θε­ρα­πευ­ό­με­νους με κορ­τι­κο­ει­δή. Τα τε­νόν­τια αν­τα­να­κλα­στι­κά συ­νή­θως εί­ναι μει­ω­μέ­να.

ΕΡ­ΓΑ­ΣΤΗ­ΡΙΑ­ΚΑ ΕΥ­ΡΗ­ΜΑ­ΤΑ :  

• C­PK : Εί­ναι σχε­δόν πάν­τα φυ­σι­ο­λο­γι­κή, αν και μπο­ρεί να προ­σεγ­γί­σει τα α­νώ­τε­ρα φυ­σι­ο­λο­γι­κά ό­ρια στην ε­νερ­γό φά­ση της μυ­ο­πά­θειας. Σε α­σθε­νείς με πο­λυ­μυ­ο­σί­τι­δα θε­ρα­πευ­ό­με­νους με κορ­τι­κο­ει­δή, φυ­σι­ο­λο­γι­κή C­PK σε συν­δυα­σμό με αυ­ξη­μέ­νη α­πο­βο­λή κρε­α­τί­νης α­πό τα ού­ρα εί­ναι έν­δει­ξη μάλ­λον στε­ρο­ει­δι­κής μυ­ο­πά­θειας, πα­ρά υ­πο­τρο­πής της βα­σι­κής νό­σου (A­s­k­a­ri A et al, 1976).
• S­G­OT, αλ­δο­λά­ση : Εί­ναι συ­νή­θως φυ­σι­ο­λο­γι­κά στη στε­ρο­ει­δι­κή μυ­ο­πά­θεια, ε­νώ αυ­ξά­νουν σε πε­ρι­πτώ­σεις μυ­ο­σί­τι­δας (A­s­k­a­ri A et al, 1976).
• L­DH : Εί­ναι φυ­σι­ο­λο­γι­κή ή αυ­ξά­νε­ται, αλ­λά η συν­θε­τά­ση του γλυ­κο­γό­νου εί­ναι μει­ω­μέ­νη, έν­δει­ξη αν­τί­στα­σης στην ιν­σου­λί­νη (D­a­n­n­e­s­k­i­o­ld-S­a­m­s­oe B a­nd G­r­i­m­by G, 1986).
• Έν­ζυ­μα ο­ξεί­δω­σης λι­πα­ρών ο­ξέ­ων (α­φυ­δρο­γο­νά­ση β-υ­δρο­ξυα­κυλ-C­oA, συν­θε­τά­ση κι­τρι­κού ο­ξέ­ος) : Τα ε­πί­πε­δά τους στους μυς α­σθε­νών θε­ρα­πευ­ό­με­νων με γλυ­κο­κορ­τι­κο­ει­δή εί­ναι χα­μη­λό­τε­ρα α­π’ ό, τι σε μάρ­τυ­ρες.
• Κρε­α­τί­νη ού­ρων : Τα γλυ­κο­κορ­τι­κο­ει­δή α­να­στέλ­λουν την σύν­θε­ση των πρω­τε­ϊ­νών στους μυς, πα­ρεμ­βαί­νον­τας στην εν­σω­μά­τω­ση των α­μι­νο­ξέ­ων στις πρω­τεί­νες των μυ­ϊ­κών κυτ­τά­ρων, και έ­χουν κα­τα­βο­λι­κή δρά­ση στις πρω­τεί­νες των μυ­ών. Οι δρά­σεις αυ­τές εκ­δη­λώ­νον­ται με αύ­ξη­ση της κρε­α­τί­νης των ού­ρων, η ο­ποί­α υ­πο­χω­ρεί με την μεί­ω­ση της δό­σης του κορ­τι­κο­ει­δούς. Πάν­τως, η α­ξί­α της στη δι­ά­γνω­ση της στε­ρο­ει­δι­κής μυ­ο­πά­θειας εί­ναι πε­ρι­ο­ρι­σμέ­νη.
• Κρε­α­τί­νη αί­μα­τος : Μπο­ρεί ε­πί­σης να αυ­ξη­θεί, ι­δι­αί­τε­ρα στη διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας με γλυ­κο­κορ­τι­κο­ει­δή.
• Η­λε­κτρο­μυ­ο­γρά­φη­μα : Δεν εί­ναι ει­δι­κό και συ­χνά εί­ναι φυ­σι­ο­λο­γι­κό. Γε­νι­κά δεί­χνει ή­πι­ες αλ­λοι­ώ­σεις, συμ­βα­τές με βρα­χεί­ας διά­ρκειας πο­λυ­φα­σι­κά κι­νη­τι­κά δυ­να­μι­κά με τύ­πο πλή­ρους συμ­βο­λής. Ι­νι­δι­κά δυ­να­μι­κά ή δε­σμι­δώ­σεις δεν πα­ρα­τη­ρούν­ται.

Ι­ΣΤΟ­ΛΟ­ΓΙ­ΚΑ ΕΥ­ΡΗ­ΜΑ­ΤΑ :   

Στο κοι­νό μι­κρο­σκό­πιο : 

• Με­γά­λη ποι­κι­λο­μορ­φί­α των μυ­ϊ­κών ι­νών, με α­τρο­φί­α και των δύ­ο τύ­πων, ι­δί­ως τύ­που Ι­Ι δηλ. Των ι­νών με υ­ψη­λή γλυ­κο­λυ­τι­κή και χα­μη­λή ο­ξει­δω­τι­κή δρα­στη­ρι­ό­τη­τα. Εί­ναι το κυ­ρι­ό­τε­ρο εύ­ρη­μα, αλ­λά η ση­μα­σί­α του εί­ναι ά­γνω­στη.
• Α­τρο­φί­α, ό­πως και έν­δει­ξη αν­τι­σταθ­μι­στι­κής υ­περ­τρο­φί­ας, των μυ­ϊ­κών ι­νών και των 3 τύ­πων. Έ­χει πα­ρα­τη­ρη­θεί σε λή­πτες νε­φρι­κών μο­σχευ­μά­των οι ο­ποί­οι έ­παιρ­ναν 10 mg πρεδ­νι­ζό­νης η­με­ρη­σί­ως.
• Σχε­τι­κή αύ­ξη­ση του α­ριθ­μού, αλ­λά και σο­βα­ρή α­τρο­φί­α, των ι­νών τύ­που Ι­Ιb και μεί­ω­ση των ι­νών τύ­που Ι (D­a­n­n­e­s­k­i­o­ld-S­a­m­s­oe B a­nd G­r­i­m­by G, 1986)
• Νέ­κρω­ση και κε­νο­το­πί­ω­ση των μυ­ϊ­κών ι­νών
• Στα­γο­νί­δια λι­πι­δί­ων και α­θροί­σεις γλυ­κο­γό­νου κυ­ρί­ως στις μυ­ϊ­κές ί­νες τύ­που Ι

Στο η­λε­κτρο­νι­κό μι­κρο­σκό­πιο : 

• Δι­όγ­κω­ση και εκ­φύ­λι­ση των μι­το­χον­δρί­ων
• Δι­ά­τα­ση του σαρ­κο­πλα­σμα­τι­κού δι­κτύ­ου
• Έν­το­νη πά­χυν­ση της βα­σι­κής μεμ­βρά­νης και α­πώ­λεια των μυ­ϊ­κών ι­νι­δί­ων.

Στα πει­ρα­μα­τό­ζω­α : Σε κου­νέ­λια, έ­χουν πα­ρα­τη­ρη­θεί με­τα­βο­λές των συ­σταλ­τι­κών ι­δι­ο­τή­των των μυ­ών, σχε­τι­ζό­με­νες με με­τα­βο­λές της μυ­ο­σί­νης ή άλ­λων συ­σταλ­τι­κών πρω­τε­ϊ­νι­κών στοι­χεί­ων των μυ­ϊ­κών ι­νών τύ­που Ι­Ι. Στα ί­δια ζώ­α, με­γά­λες δό­σεις υ­δρο­κορ­τι­ζό­νης (20 mg/kg/24ω­ρο) σχε­τί­ζον­ται με ση­μαν­τι­κές ι­στο­λο­γι­κές αλ­λοι­ώ­σεις των μυ­ών, ό­πως κα­τα­κερ­μα­τι­σμό, φα­γο­κυτ­τά­ρω­ση, ποι­κι­λο­μορ­φί­α και κε­νο­το­πί­ω­ση των ι­νών.

ΜΗ­ΧΑ­ΝΙ­ΣΜΟΣ : Η πα­θο­φυ­σι­ο­λο­γι­κή βά­ση της μυ­ο­πά­θειας α­πό τα κορ­τι­κο­ει­δή δεν εί­ναι γνω­στή. Οι πε­ρισ­σό­τε­ροι α­σθε­νείς έ­χουν και άλ­λες εκ­δη­λώ­σεις υ­περ­κορ­τι­ζο­νι­σμού. Γι’ αυ­τό και μυ­ϊ­κή α­δυ­να­μί­α, χω­ρίς άλ­λες κλι­νι­κές εκ­δη­λώ­σεις υ­περ­κορ­τι­ζο­νι­σμού, σε α­σθε­νείς που παίρ­νουν ≤ 30 mg πρεδ­νι­ζό­νης η­με­ρη­σί­ως, πρέ­πει να δι­ε­ρευ­νά­ται μή­πως υ­πο­κρύ­πτει άλ­λα αί­τια μυ­ο­πά­θειας (εν­δο­κρι­νι­κά, βι­ο­χη­μι­κά, νευ­ρο­λο­γι­κά).

Η στε­ρο­ει­δι­κή μυ­ο­πά­θεια σχε­τί­ζε­ται έν­το­να με ο­στε­ο­πό­ρω­ση. Η μυ­ο­πά­θεια και η συ­νε­πα­κό­λου­θη μυ­ϊ­κή α­δυ­να­μί­α μπο­ρεί να συμ­βάλ­λουν στην ο­στι­κή α­πώ­λεια με­τα­θέ­τον­τας τις φυ­σι­ο­λο­γι­κές δυ­νά­μεις τις α­σκού­με­νες α­πό την ι­σχυ­ρή συ­νολ­κή των μυ­ών στα ο­στά και α­πό την σχε­τι­κή α­κι­νη­σί­α την ο­φει­λό­με­νη στην μυ­ϊ­κή α­δυ­να­μί­α.

ΔΙ­Α­ΦΟ­ΡΙ­ΚΗ ΔΙ­Α­ΓΝΩ­ΣΗ : Η μυ­ο­πά­θεια, σαν ε­πι­πλο­κή της κορ­τι­κο­ει­δο­θε­ρα­πεί­ας, σε α­σθε­νείς με πο­λυ­μυ­ο­σί­τι­δα ή ΣΕΛ θε­ρα­πευ­ό­με­νους με κορ­τι­κο­ει­δή, εί­ναι πο­λύ δύ­σκο­λο να δι­α­κρι­θεί α­πό ε­ξάρ­σεις μυ­ϊ­κής α­δυ­να­μί­ας ο­φει­λό­με­νης στην βα­σι­κή νό­σο. Η δι­ά­κρι­ση γί­νε­ται με την κρε­α­τι­νου­ρί­α, ε­νώ τα μυ­ϊ­κά έν­ζυ­μα (C­PK, αλ­δο­λά­ση, S­G­OT) εί­ναι φυ­σι­ο­λο­γι­κά (A­s­k­a­ri A et al, 1976).

ΔΙ­Α­ΓΝΩ­ΣΗ : Μυ­αλ­γί­ες σε α­σθε­νείς που παίρ­νουν με­γά­λες δό­σεις κορ­τι­κο­ει­δών πρέ­πει να βά­ζουν στη σκέ­ψη την στε­ρο­ει­δι­κή μυ­ο­πά­θεια.

ΘΕ­ΡΑ­ΠΕΙΑ :

• Ε­λάτ­τω­ση ή και πλή­ρης δι­α­κο­πή των κορ­τι­κο­ει­δών ή χο­ρή­γη­σή τους κά­θε 2^η η­μέ­ρα, ε­άν βέ­βαι­α το ε­πι­τρέ­πει η κα­τά­στα­ση του α­σθε­νούς. Γε­νι­κά, η η­με­ρή­σια δό­ση του κορ­τι­κο­ει­δούς πρέ­πει να μει­ώ­νε­ται <30 mg. Η μυ­ϊ­κή ι­σχύς αρ­χί­ζει να βελ­τι­ώ­νε­ται α­μέ­σως με­τά την δι­α­κο­πή των κορ­τι­κο­ει­δών, αλ­λά συ­νή­θως χρει­ά­ζε­ται αρ­κε­τούς μή­νες για να α­πο­κα­τα­στα­θεί πλή­ρως. Σε με­ρι­κούς βα­ρέ­ως πά­σχον­τες, η α­πο­κα­τά­στα­ση κα­θυ­στε­ρεί ση­μαν­τι­κά ή δεν ο­λο­κλη­ρώ­νε­ται.
• Αν­τι­κα­τά­στα­ση του υ­πεύ­θυ­νου σκευ­ά­σμα­τος με έ­να άλ­λο μπο­ρεί να βελ­τι­ώ­σει την μυ­ο­πά­θεια.
• Α­να­βο­λι­κοί πα­ρά­γον­τες και συμ­πλη­ρω­μα­τι­κή χο­ρή­γη­ση κα­λί­ου δεν φαί­νε­ται να προ­σφέ­ρουν ση­μαν­τι­κή βο­ή­θεια. 
• Φυ­σι­ο­θε­ρα­πευ­τι­κό πρό­γραμ­μα, βα­σι­σμέ­νο σε ι­σο­κι­νη­τι­κές α­σκή­σεις : M­πο­ρεί να α­να­στρέ­ψει την στε­ρο­ει­δι­κή μυ­ο­πά­θεια.

9.2.2.6   Ο­ΣΤΕ­Ο­ΠΟ­ΡΩ­ΣΗ

9.2.2.6.1  ΝΟ­ΣΟ­ΛΟ­ΓΙ­ΚΕΣ ΚΑ­ΤΑ­ΣΤΑ­ΣΕΙΣ ΣΥΝ­ΔΕ­Ο­ΜΕ­ΝΕΣ ΜΕ ΑΥ­ΞΗ­ΜΕ­ΝΗ Ο­ΣΤΙ­ΚΗ ΑΠΩ­ΛΕΙΑ Α­ΠΟ ΚΟΡ­ΤΙ­ΚΟ­ΕΙ­ΔΗ

• Ρευ­μα­το­ει­δής αρ­θρί­τι­δα
• Γι­γαν­το­κυτ­τα­ρι­κή αρ­τη­ρί­τι­δα
• ΣΕΛ
• Ά­σθμα
• Σαρ­κο­εί­δω­ση (R­i­z­z­a­to G et al, 1988)
• Θε­ρα­πεί­α με κορ­τι­κο­ει­δή ταυ­τό­χρο­να με κυ­κλο­σπο­ρί­νη για την α­πο­τρο­πή της α­πόρ­ρι­ψης μο­σχεύ­μα­τος νε­φρών ή καρ­διάς (J­u­l­i­an BA et al, 1991; S­h­a­ne E et al, 1993)

9.2.2.6.2  Ο­ΣΤΙ­ΚΗ Α­ΠΩ­ΛΕΙΑ ΣΕ Α­ΣΘΕ­ΝΕΙΣ ΜΕ ΡΕΥ­ΜΑ­ΤΟ­ΕΙ­ΔΗ ΑΡ­ΘΡΙ­ΤΙ­ΔΑ ΜΗ ΘΕ­ΡΑ­ΠΕΥ­Ο­ΜΕ­ΝΟΥΣ ΜΕ ΚΟΡ­ΤΙ­ΚΟ­ΕΙ­ΔΗ

Οι πά­σχον­τες α­πό ΡΑ α­να­πτύσ­σουν πρώ­ι­μα πα­ρα-αρ­θρι­κή ο­στε­ο­πε­νί­α, η ο­ποί­α αρ­γό­τε­ρα γε­νι­κεύ­ε­ται. Η ο­στι­κή μά­ζα μει­ώ­νε­ται στην ΟΜΣΣ ή/και το ι­σχί­ο (A­ls OS et al, 1985; S­a­m­b­r­o­ok PN et al, 1986; G­a­r­t­on MJ a­nd R­e­id DM, 1993), ε­νώ στην πε­ρι­φε­ρι­κή κερ­κί­δα δι­α­τη­ρεί­ται σε φυ­σι­ο­λο­γι­κά ε­πί­πε­δα. Η ο­στι­κή αυ­τή α­πώ­λεια συ­νο­δεύ­ε­ται α­πό αυ­ξη­μέ­νη συ­χνό­τη­τα κα­ταγ­μά­των (V­e­r­s­t­r­a­e­t­en A a­nd D­e­q­u­e­k­er J, 1986; S­p­e­c­t­or TD et al, 1993).

Ι­στο­μορ­φο­με­τρι­κά πα­ρα­τη­ρεί­ται αυ­ξη­μέ­νη ο­στι­κή α­να­κα­τα­σκευ­ή, η ο­ποί­α πι­θα­νώς σχε­τί­ζε­ται με με­σο­λα­βη­τές της φλεγ­μο­νής, ό­πως οι κυτ­τα­ρο­κί­νες οι προ­ερ­χό­με­νες α­πό τα μα­κρο­φά­γα, τα Τ-λεμ­φο­κύτ­τα­ρα και τον συν­δε­τι­κό ι­στό, και με άλ­λους χυ­μι­κούς πα­ρά­γον­τες.

 9.2.2.6.3   Ο­ΣΤΙ­ΚΗ Α­ΠΩ­ΛΕΙΑ ΣΕ Α­ΣΘΕ­ΝΕΙΣ ΜΕ ΡΕΥ­ΜΑ­ΤΟ­ΕΙ­ΔΗ ΑΡ­ΘΡΙ­ΤΙ­ΔΑ ΘΕ­ΡΑ­ΠΕΥ­Ο­ΜΕ­ΝΟΥΣ ΜΕ ΓΛΥ­ΚΟ­ΚΟΡ­ΤΙ­ΚΟ­ΕΙ­ΔΗ

Οι α­σθε­νείς με ΡΑ που παίρ­νουν κορ­τι­κο­ει­δή α­να­πτύσ­σουν συ­νή­θως ο­στι­κή α­πώ­λεια, κυ­ρί­ως στην ΟΜΣΣ και το κεν­τρι­κό ά­κρο του μη­ρια­ίου (S­a­m­b­r­o­ok PN et al, 1990). Στους α­σθε­νείς αυ­τούς, η ο­στι­κή α­πώ­λεια εί­ναι δύ­σκο­λο να ε­κτι­μη­θεί ε­πα­κρι­βώς κα­τά πό­σον ο­φεί­λε­ται στα κορ­τι­κο­ει­δή, δε­δο­μέ­νου ό­τι στη γέ­νε­σή της συμ­βάλ­λουν και άλ­λοι, πλην των κορ­τι­κο­ει­δών, πα­ρά­γον­τες, ό­πως :

• Η αυ­ξη­μέ­νη φλεγ­μο­νώ­δης δι­α­δι­κα­σί­α, η ο­ποί­α ο­δη­γεί σε α­πε­λευ­θέ­ρω­ση κυτ­τα­ρο­κι­νών και πα­ρα­γόν­των που αυ­ξά­νουν την ο­στι­κή α­πορ­ρό­φη­ση (IL-1, IL-6, T­NF, η­πα­ρί­νη μα­στο­κυτ­τά­ρων, προ­στα­γλαν­δί­νες) (R­a­i­sz LG a­nd K­r­e­am BE, 1983; A­v­i­o­li LV, 1987).
• Η πε­ρι­ο­ρι­σμέ­νη κι­νη­τι­κό­τη­τα, λό­γω των πα­ρα­μορ­φώ­σε­ων
• Η ε­λάτ­τω­ση των ε­πι­πέ­δων της θει­ι­κής δε­ϋ­δρο­ε­πι­αν­δρο­στε­ρό­νης, της οι­στρό­νης και της τε­στο­στε­ρό­νης, στις με­τεμ­μη­νο­παυ­σια­κές γυ­ναί­κες (S­a­m­b­r­o­ok PN et al, 1988).

9.2.2.6.4   ΣΥ­ΧΝΟ­ΤΗ­ΤΑ Ο­ΣΤΙ­ΚΗΣ Α­ΠΩ­ΛΕΙΑΣ Α­ΠΟ ΚΟΡ­ΤΙ­ΚΟ­ΕΙ­ΔΗ

Οι α­σθε­νείς που παίρ­νουν κορ­τι­κο­ει­δή α­να­πτύσ­σουν ό­λοι αρ­νη­τι­κό ι­σο­ζύ­γιο Ca και, στο 40% πε­ρί­που, κλι­νι­κά ση­μαν­τι­κή ο­στε­ο­πό­ρω­ση (B­a­y­l­i­nk D, 1983).

9.2.2.6.5   ΠΑ­ΡΑ­ΓΟΝ­ΤΕΣ ΚΙΝ­ΔΥ­ΝΟΥ Ο­ΣΤΕ­Ο­ΠΟ­ΡΩ­ΣΗΣ Α­ΠΟ ΚΟΡ­ΤΙ­ΚΟ­ΕΙ­ΔΗ

• Θε­ρα­πεί­α με γλυ­κο­κορ­τι­κο­ει­δή (>7.5 mg/24ωρο)
• Μα­κρο­χρό­νια θε­ρα­πεί­α με γλυ­κο­κορ­τι­κο­ει­δή (α­θροι­στι­κές δό­σεις πρεδ­νι­ζό­νης >10 gr)
• Προ­ϋ­πάρ­χου­σα ο­στε­ο­πε­νί­α (προσ­δι­ο­ρι­σμέ­νη με μέ­τρη­ση ο­στι­κής πυ­κνό­τη­τας στη ΣΣ ή το ισχίο)
• Ασθενείς ηλικίας >50 ετών
• Γυναίκες περι-εμμηνοπαυσιακής ηλικίας
• Οικογενειακό ιστορικό οστεοπόρωσης
• Υπερπαραθυρεοειδισμός
• Δίαιτα πτωχή σε ασβέστιο και βιταμίνη D 
• Μακροχρόνια ακινητοποίηση
• Μειωμένη φυσική δραστηριότητα
• Αυξημένη πρόσληψη νατρίου
• Αυξημένη κατανάλωση καφείνης
• Κάπνισμα
• Κατάχρηση οινοπνεύματος
• Χρόνια χρήση αντισπασμωδικών φαρμάκων
• Χρόνια θεραπεία με ηπαρίνη
• Υπερβολική πρόσληψη βιταμίνης Α
• Υπερθυρεοειδισμός (ή υπερβολική χορήγηση συμπληρωματικής θυρορμόνης)
• Υπερπαραθυρεοειδισμός
• Νεφρική ανεπάρκεια
• Ρευματοειδής αρθρίτιδα

Ηλικία-φύλο ασθενούς : Η οστική απώλεια από κορτικοειδή παρατηρείται σε άνδρες και γυ­ναίκες όλων των ηλικιών, αν και φαίνεται ότι αναπτύσσεται ταχύτερα σε νέους ενήλικες, απ' ό, τι σε ηλικιωμένους άνδρες ή προ- ή μετα- εμμηνοπαυσιακές γυναίκες (Ruegesegger P et al, 1983). Οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που παίρνουν ισοδύναμες δόσεις κορτικοειδών έχουν μεγαλύ­τερο κίνδυνο καταγμάτων, πιθανώς λόγω επιπρόσθετης οστικής απώλειας σχετιζόμενης με την ηλι­κία και την εμμηνόπαυση. Ακόμα, η οστεοπόρωση είναι συχνότερη στις μετεμμηνο­παυσιακές γυ­ναίκες και ιδιαίτερα τις μικρόσωμες, που έχουν λιγότερη οστική μάζα (Hahn T, 1978). Τα παιδιά έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης οστεοπόρωσης από κορτικοειδή, λόγω του ότι τα ταχέως αναπτυσσόμενα οστά έχουν πολύ μεγαλύτερη επιρρέπεια σε οποιοδήποτε παράγο­ντα που επηρεάζει τον οστικό τους μεταβολισμό.

Φυλή : Η οστική απώλεια από κορτικοειδή φαίνεται ότι αναπτύσσεται στον ίδιο βαθμό τόσο στους μαύρους, όσο και τους λευκούς.

Δραστηριότητες ασθενούς : Η έλλειψη άσκησης, που συχνά παρατηρείται στους ρευματοπα­θείς, ελαττώνει ακόμα περισσό­τερο τον βαθμό του σχηματισμού νέου οστού και αυξάνει την πιθανότητα οστεοπόρωσης.

Δόση κορτικοειδούς - διάρκεια θεραπείας : Ο βαθμός της οστικής απώλειας από κορτικο­ειδή εξαρτάται από την διάρκεια της θεραπείας και την αθροιστική δόση (Dykman TR et al, 1985), αν και η συσχέτιση αυτή είναι αμφιλεγόμενη, και από την ημερήσια δόση, του κορτικοει­δούς.

Η συχνότητα της οστεοπόρωσης από κορτικοειδή φαίνεται ότι σχετίζεται περισσότερο με την αθροι­στική δόση και την διάρκεια της θεραπείας με κορτικοειδή, παρά με την καθημερινή τους δόση. Οστεοπόρωση αναπτύσσει πάνω από 80% των ασθενών που έχει πάρει συνολικά περισσό­τερο από 1 gr πρεδνιζόνης. Στα παιδιά, ο κίνδυνος οστεοπορωτικών καταγμάτων αυξάνεται όταν η συνολική δόση της πρεδνιζόνης υπερβαίνει τα 5 gr.

Στη ΡΑ, τα κορτικοειδή, χορηγούμενα σε μεγαλύτερες δόσεις ή μακροχρό­νια, συνοδεύονται από μεγαλύτερη οστική απώλεια, ενώ σε χαμηλές, είναι πιθανώς ασφαλέ­στερα. Μετά από 4 χρόνια θε­ραπείας με κορτικοειδή, 30% των ασθενών με ΡΑ έχει ακτινολογική ένδειξη καταγ­μάτων (Dykman T et al, 1985).

Οι προ-εμμηνοπαυσιακές γυναίκες που παίρνουν μικρές δόσεις κορτικοειδών φαίνεται ότι έχουν μι­κρότερη οστική απώλεια, ενώ οι άνδρες οποιασδήποτε ηλικίας είναι ιδιαίτερα ευαίσθη­τοι στη θερα­πεία ακόμα και με μικρές δόσεις κορτικοειδών (de Deuxchaisnes CN et al, 1984; Butler RC et al, 1991).

α)  Καθημερινή χορήγηση : Η οριακή δόση της πρεδνιζόνης που οδηγεί σε οστεοπενία δεν εί­ναι γνωστή, αλλά εκτιμάται σε 10-15 mg/24ωρο (Olbricht T and Benker G, 1993).

Δόσεις >10 mg ημερησίως συνοδεύονται από σοβαρή οστική απώλεια στην ΟΜΣΣ (Reid JR and Heap SW, 1990).

Δόσεις <10 mg ημερησίως συνήθως δεν αυξάνουν τον κίνδυνο οστεοπόρωσης (Sambrook PN et al, 1986; Verstraeten A and Dequecker J, 1986; Sambrook PN et al, 1989), αν και, ακόμα και δόσεις 2.5-5 mg ημερησίως, μπορεί να προκαλέσουν σοβαρή οστική απώλεια (Kennedy AC et al, 1975; de Deuxchaisnes C et al, 1984; Als OS et al, 1985).

Γενικά, στη ΡΑ, η δόση των γλυκοκορτικοειδών, για να αποφευχθεί ο κίνδυνος οστεοπόρωσης, δεν πρέπει να υπερβαίνει την φυσιολογική αναπλήρωση, δηλ. 7.5 mg πρεδ­νιζόνης ή πρεδνιζο­λόνης ημερησίως. Πάντως, σε άνδρες ή σε γυναίκες προεμμηνοπαυσια­κής ηλικίας με νόσο του Addison, η συμπληρωματική χορήγηση 25-37.5 mg οξεικής κορτιζόνης ημε­ρησίως δεν μειώνει σημαντικά την οστική πυκνότητα στο αντιβράχιο (Devogelaer JP et al, 1987).

β)  Ημέρα παρ΄ημέρα χορήγηση : Σε πειραματόζωα, η χορήγηση των κορτικοειδών κάθε δεύ­τερη ημέρα δεν συνοδεύεται από αυξημένη οστική απώλεια (Sheagren JN et al, 1977). Στον άν­θρωπο, δεν φαίνεται να μειώνει τον κίνδυνο της οστεοπόρωσης, εκτός εάν, με αυτό τον τρόπο, μειώνεται η συνολική αθροιστική δόση των κορτικοειδών (Ruegsegger P et al, 1983).

Η μέση οστική απώλεια σε ασθενείς που παίρνουν 25 mg πρεδνιζολόνης κάθε 2^η ημέρα ανέρχεται μόνο σε 3.5%, αυξάνεται όμως στο 17.5% όταν χορηγείται σε δόση 34-51 mg.

γ)  Ενδοφλέβιες ώσεις κορτικοειδών : Μπορεί να συνοδευθούν από κατάγματα της σπον­δυλι­κής στήλης και επιπέδωση της κεφαλής του μηριαίου.

Υποκείμενο νόσημα : Στη ΡΑ, η φλεγμονώδης διαδικασία και η ακινητοποίηση μπορεί να συμβάλ­λουν στην οστική απώλεια.

Μορφή σκευάσματος : Τα εισπνεόμενα κορτικοειδή έχουν ηπιότερη συστηματική δράση από τα per os χορηγούμενα, αλλά, σε μεγάλες δόσεις, μπορεί να προκαλέσουν σοβαρή οστική απώλεια (Ip M et al, 1994).

Σε ασθματικούς ασθενείς, καταστέλλουν τα επίπεδα της οστεοκαλσίνης και των καρβοξυπροπε­πτι­δίων του προκολλαγόνου τύπου Ι στον ορό (Toogood JH et al, 1991; Teelucksingh S et al, 1991). Χορηγούμενα εφάπαξ σε δόση 2.5 mg αναστέλλουν την νυχτε­ρινή αύ­ξηση της οστεοκαλ­σίνης, ένδειξη ότι, ακόμα και σε μικρές δόσεις, έχουν βλαπτικές δράσεις στα οστά. Η δι­προπιο­νική μπεκλομεθαζόνη καταστέλλει τα επίπεδα της οστεοκαλσίνης στον ορό πε­ρισσότερο από την μπουντεσονίδη (Ali NJ et al, 1991).

9.2.2.6.6   ΕΝΑΡΞΗ ΟΣΤΙΚΗΣ ΑΠΩΛΕΙΑΣ

Η οστική απώλεια αναπτύσσεται ταχύτερα τους πρώτους 6-12 μήνες της κορτικοειδοθεραπείας (Gennari C and Citivelli R, 1986; Sambrook PN et al, 1994), ίσως λόγω των μεγαλύτερων δόσεων που χορηγούνται αρχικά στη θεραπεία και των επιπτώσεων της υποκείμενης νόσου, αλλά στη συνέχεια σταθεροποιείται (Sambrook PN et al, 1989; Sambrook PN et al, 1994). Σε παρό­μοιο χρονικό διάστημα αναπτύσσεται και στα πειραματόζωα.

9.2.2.6.7   ΕΝΤΟΠΙΣΗ ΟΣΤΙΚΗΣ ΑΠΩΛΕΙΑΣ

Η οστική απώλεια αφορά χαρακτηριστικά το δοκιδώδες οστούν των πλευρών, των σπονδύλων και του περιφερικού άκρου της κερκίδας και είναι λιγότερο έντονη σε περιοχές λιγότερο μεταβο­λικά ενεργού φλοιώδους οστού. Το δοκιδώδες οστούν προσβάλλεται περισσότερο και πρωϊμό­τερα από το φλοιώδες (Hahn TJ et al, 1974). Γι' αυτό και, σε ασθενείς θεραπευόμενους με κορτικοειδή, κατάγματα των πλευρών και των θωρακικών και οσφυϊκών σπονδύλων είναι συνηθι­σμένα και τα μακρά οστά αποκτούν μεγαλύτερη ευθραυστότητα.

Στον αυχένα του μηριαίου και ιδιαίτερα το τρίγωνο του Ward, η οστική απώλεια αφορά εξίσου το φλοιώδες, όσο και το δοκιδώδες, οστούν (Sambrook P et al, 1990; Reid IR et al, 1992). Αντίθετα, σε ασθματικούς ασθενείς θεραπευόμενους με κορτικοειδή, το φλοιώδες οστούν δεν επηρεάζεται.

Σύμφωνα με μετρήσεις της οστικής πυκνότητας με φωτονιακή απορρόφηση, η οστική απώλεια από κορτικοειδή είναι μεγαλύτερη στην ΟΜΣΣ, μικρότερη στο κεντρικό άκρο του μηριαίου και ελάχι­στη στο αντιβράχιο (Schaadt O and Bohr H, 1984). Σε ασθενείς με ΡΑ που παίρνουν κορτικοειδή, η οστική απώλεια στην κερκίδα είναι πολύ μεγαλύτερη στη μετά­φυση, παρά την διάφυση, ενώ σ' αυτούς που δεν παίρνουν κορτικοειδή αφορά και την διάφυση και την μετά­φυση της κερκίδας (Hahn TJ et al, 1974).

Τα οστεοπορωτικά κατάγματα παρατηρούνται συνήθως στη διάρκεια του πρώτου χρόνου της κορτικο­ειδοθεραπείας, ιδίως στη σπονδυλική στήλη και τις πλευρές, δηλ. σε περιοχές με μεγάλη πε­ριεκτικότητα σε δοκιδώδες οστούν.

Οι ασθενείς με ΡΑ που θεραπεύονται με κορτικοειδή παθαίνουν οστεοπορω­τικά κατάγματα σε ποσοστό 11-20% και έχουν διπλάσιο κίνδυνο καταγμάτων του ισχίου (Paganini-Hill A et al, 1981).

ΙΣΤΟΜΟΡΦΟΜΕΤΡΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ :

• Ελάττωση του μέσου πάχους του τοιχώματος των οστεοδοκίδων, με συ­νεπακόλουθη μείωση του συνολικού όγκου του οστού (Dempster DW et al, 1983; Dempster DW, 1989). Οι δια­ταραχές αυτές καταργούν τις συμπιεστικές δυνάμεις και αυξά­νουν τον καταγματικό κίν­δυνο.
• Αύξηση οστικής απορρόφησης
• Καταστολή κινητοποίησης των οστεοβλαστών και της λειτουργίας των ώριμων οστεοβλα­στών

9.2.2.6.8   ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΙ ΟΣΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ

Οστεοκαλσίνη : Τα επίπεδα της οστεοκαλσίνης στον ορό μειώνονται στο 30% των προθερα­πευτι­κών τους επιπέδων μερικές ώρες μετά την έναρξη της θεραπείας με  κορτικοειδή, σχετί­ζο­νται σημαντικά με την δόση των κορτικοειδών και επιστρέφουν στα προθεραπευτικά επίπεδα με την προοδευτική μείωσή τους (Peretz A et al, 1989). Τα επίπεδα της οστεοκαλσίνης κατα­στέλλονται ακόμα και με 2.5 mg πρεδνιζόνης (HK et al, 1988a).

Τα επίπεδα της οστεοκαλσίνης στον ορό χρησιμεύουν στην εκτίμηση του βαθμού της αναστο­λής της οστεοβλαστικής δραστηριότητας. Αύξηση της οστεοκαλσίνης στον ορό έχει παρατηρη­θεί σε λήπτες καρδιακών μοσχευμάτων που έπαιρναν πρεδνιζόνη σε συνδυασμό με κυκλο­σπορίνη, έν­δειξη ότι η συνδυασμένη αυτή αγωγή επηρεάζει τα οστά με μηχανισμό διαφορετικό από την πρεδνι­ζόνη μόνη της (Shane E et al, 1993). 

Ασβέστιο και υδροξυπρολίνη ούρων : Η μέτρηση του ασβεστίου των ούρων βοηθά στην εκτί­μηση του ισοζύγιου του ασβεστίου και την επιρρέπεια σε δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδι­σμό. Οι ασθενείς με οστεοπόρωση από κορτικοειδή έχουν μικρότερη απορρόφηση ασβεστίου και με­γαλύτερη αποβολή ασβεστίου και υδροξυπρολίνης από θερα­πευόμενους με γλυκοκορτικο­ειδή, αλλά χωρίς ακτινολογική ένδειξη οστεοπόρωσης (Need AG et al, 1986).

Όξινη φωσφατάση ανθεκτική στο τρυγικό άλας : Αυξάνεται μετά την απότομη χορήγηση κορτι­κοειδών, χωρίς μεταβολή στους διασταυρούμενους δεσμούς του κολλαγόνου, όπως η πυριδινολίνη.

9.2.2.6.9   ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ ΑΠΟ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΥΜΒΑΛΛΟΥΝ ΣΤΗ ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ ΑΠΟ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ

• Μείωση γαστρεντερικής απορρόφησης και νεφρικής σωληναριακής επαναρρόφησης του ασβεστίου
• Ελάττωση έκφρασης των υποδοχέων της βιταμίνης D
• Δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός, συνεπεία της υπερασβεστιουρίας και της αναστο­λής της γαστρεντερικής απορρόφησης του ασβεστίου
• Καταστολή έκκρισης γοναδοτροπίνης από την υπόφυση και έκκρισης τεστοστερόνης από         τους όρχεις
• Μείωση σύνθεσης κολλαγονικών και μη πρωτεϊνών και προσταγλανδινών
• Εξασθένηση σύνθεσης ή/και δράσης κυτταροκινών και παραγόντων ανάπτυξης
• Παρέμβαση στην έκφραση του ογκογονιδίου της οστεοβλάστης και του ογκοκατασταλτικού γονιδίου 
• Παρέμβαση στην έκφραση των συγκολλητικών μορίων των οστεοβλαστών και στην
• αλληλεπί­δρασή τους με την θεμέλια ουσία των οστών
• Μείωση της κινητοποίησης και της δραστηριότητας των οστεοβλαστών
• Αυξημένη οστική απορρόφηση
• Αύξηση των δράσεων της παραθορμόνης και της καλσιτριόλης στην οστική ανακατασκευή
• Μυοπάθεια 

Καταστολή οστεοβλαστικής λειτουργίας και αύξηση οστεοκλαστικής απορρόφησης : Η οστεοπόρωση από κορτικοειδή οφείλεται βασικά σε άμεση μείωση του σχηματισμού οστού και έμ­μεση αύξηση της οστικής απορρόφησης.

Ο μειωμένος σχηματισμός οστού αποδίδεται σε άμεση ανασταλτική δράση των κορτικοειδών στην λειτουργία των οστεοβλαστών. Τα γλυκοκορτικοειδή καταστέλλουν την παραγωγή κολλα­γό­νου και την ωρίμανση των προδρόμων κυττάρων σε οστεοβλάστες, in vitro (Canalis E, 1983).

Δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός : Η αύξηση της οστικής απορρόφησης μπορεί να αποδοθεί κατά μεγάλο μέρος σε δευτεροπαθή υπερ­παραθυρεοειδισμό. Σε αρουραίους θερα­πευ­ό­μενους με πρεδνιζόνη, η δραστηριότητα των οστεο­κλαστών δεν αυξάνεται μετά από παραθυρε­οειδεκτομή, ένδειξη ότι η οστική απορρόφηση μετα­βιβάζεται με την παραθορμόνη (Jee WSS et al, 1970).

Η αύξηση των επιπέδων της παραθορμόνης οφείλεται στην υπασβεστιαιμία λόγω της μειωμέ­νης εντε­ρικής απορρόφησης του ασβεστίου που προκαλούν τα κορτικοειδή σε συνδυασμό με την υπερα­σβεστιουρία, δεδομένου ότι επιστρέφει σε φυσιολογικά επίπεδα μετά την ενδοφλέβια χορήγηση ασβεστίου (Lukert BP and Adams JS, 1976).

Ο υπερπαραθυρεοειδισμός, σε συνδυασμό με αναστολή της σύνθεσης της θεμέλιας ουσίας, οδηγεί σε ταχεία οστική απώλεια αυξάνοντας την οστική ανακατασκευή και πιθανώς την οστική απορ­ρό­φηση, ενώ ταυτόχρονα τα κορτικοειδή μειώνουν την ποσότητα του σχηματιζό­μενου οστού σε περιοχές οστικής ανακατασκευής. Τελικό αποτέλεσμα είναι η αύξηση της οστικής απορρόφησης και η αδυναμία αντικατάστασης του απορροφηθέντος οστού από τους οστεοβλά­στες (Dempster DW et al, 1983). Πάντως, η οστεοπόρωση από γλυκοκορτικοειδή φαίνεται ότι δεν οφείλεται μόνο στον δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, γιατί η απώλεια του δοκιδώ­δους οστού δεν κυριαρχεί στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, ενώ είναι χαρακτηριστική της οστεο­πόρωσης από κορτικοειδή (Baron R et al, 1983).

Τα κορτικοειδή πιθανώς αυξάνουν τον αριθμό των υποδοχέων της παραθορμόνης, την δραστη­ριό­τητα της αδενυλκυκλάσης και την ευαισθησία στην παραθορμόνη σε καλλιέργειες οστικών κυττάρων (Chen TL and Feldman D, 1984; Yamamoto I et al, 1988). Πάντως, καταστέλ­λουν άμεσα (in vitro) ή διεγείρουν την οστική απορρόφηση.

Ανεπάρκεια γεννητικών ορμονών : Σε πειραματόζωα, η ανεπάρκεια οιστρογόνων και τα γλυκορτικοειδή αυξάνουν αθροιστικά την οστική απώλεια (Goulding A and Gold E, 1988).

Η μειωμένη παραγωγή οιστρογόνων στις γυναίκες και τεστοστερόνης στους άνδρες, μπορεί να οδη­γήσει σε οστεοπόρωση. Τα γλυκοκορτικοειδή, χορηγούμενα μακροχρόνια, μπορεί να προκα­λέσουν υπογοναδισμό σε ηλικιωμένους άνδρες, δεδομένου ότι μειώνουν τα επίπεδα της τεστο­στερόνης του ορού λόγω ελάττωσης της έκκρισης της GnRH από τον υποθάλαμο (Mac A-dams MR et al, 1986).

Σε ασθματικές γυναίκες θεραπευόμενες με πρεδνιζόνη, η οστική απώλεια μειώνεται με την συμπληρωματική χορήγηση οιστρογόνων (Lukert BP et al, 1992) και, σε άνδρες θεραπευόμε­νους με κορτικοειδή, αποτρέπεται με την μεδροξυπρογεστερόνη (Grecu EO et al, 1990).

Διαταραχές μεταβολισμού βιταμίνης D : Ο ρόλος των διαταραχών του μεταβολισμού της βιταμίνης D ή/και της ανταπόκρισης στη βιταμίνη D στη γένεση της οστεοπόρωσης από κορτι­κο­ειδή δεν έχει προσδιορισθεί. Σε ασθενείς θερα­πευόμενους με κορτικοειδή, τα επίπεδα της 1,25(ΟΗ)₂D είναι ελαττωμένα, φυσιολογικά ή αυξη­μένα. Τα αντικρουόμενα αυτά ευρήματα μπορεί να οφείλονται σε διαφορές στη διαιτητική πρόσ­ληψη της βιταμίνης D και στην έκθεση στον ήλιο.

Η σύνθεση και ο μεταβολισμός της 1,25-διϋδροξυβιταμίνης D₃ μειώνεται ή δεν μεταβάλλεται από τα κορτικοειδή (Lukert BP and Raisz LG, 1990). Η προσθήκη δεξαμεθαζόνης σε κύτταρα οστεο­σαρκώματος προκαλεί μείωση του αριθμού των υποδοχέων της βιταμίνης D κατά 70%, όπως και χρονο- και δοσο-εξαρτώμενη μείωση της παραγωγής mRNA στους υποδοχείς της βιταμίνης D (Godschalk M et al, 1992).

Τα επίπεδα της παραθορμόνης και της 1, 25(ΟΗ)₂D στον ορό είναι υψηλότερα σε ασθματικούς ασθε­νείς που παίρνουν κορτικοειδή, παρά σε μάρτυρες. Τα επίπεδα της 1,25(ΟΗ)₂D σχετίζο­νται με την νεφρική αποβολή του ασβεστίου. Επειδή η απορρόφηση του ασβεστίου παραμένει χα­μηλή, η υπερασβεστιουρία είναι ένδειξη ότι η αύξηση των επιπέδων της 1,25(ΟΗ)₂D συνοδεύε­ται από αύξηση της οστικής απορρόφησης.

Ελάττωση νεφρικής σωληναριακής επαναρρόφησης ασβεστίου : Τα γλυκοκορτικοειδή μειώνουν την νεφρική σωληναριακή επαναρρόφηση του Ca, η οποία, σε συνδυασμό με την μειωμένη εντερική απορρόφηση του Ca, οδηγεί σε αρνητικό ισοζύγιο ασβεστίου.

Ελάττωση της κινητοποίησης και της δραστηριότητας των οστεοβλαστών : Η δεξαμε­θα­ζόνη μειώνει τον πολλαπλασιασμό των οστεοβλαστών και τον σχηματισμό οστού, in vitro (Demp­ster DW et al, 1983), σε συνδυασμό με μειορύθμιση της έκφρασης του ογκογονιδίου c- fos των οστεοβλαστών και αυξορύθμιση του ογκοκατασταλτικού γονιδίου p-53 (Hughes-Ful-ford M and Blaug S, 1993).

Τα γλυκοκορτικοειδή επίσης αναστέλλουν την έκφραση της β1 ιντεγκρίνης στους οστεοβλά­στες, μειώνοντας την προσκόλληση των οστεοβλαστών στις πρωτείνες της θεμέλιας ουσίας, εξασθενώ­ντας έτσι την μετάλλωση (Gronowicz GA and McCarthy MB, 1995) και πιθανώς συμβάλλοντας στην ελάττωση της σύνθεσης του κολλαγόνου τύπου Ι.

Αύξηση οστικής απορρόφησης : Σε ζώα, τα γλυκοκορτικοειδή μειώνουν τον σχηματισμό οστού και αυξάνουν την οστική απορρό­φηση (Gronowicz G et al, 1990). Οι συγκεντρώσεις της οστεο­καλσίνης στον ορό μειώνονται σε ασθενείς θεραπευόμενους με γλυκοκορτικοειδή.

Ελάττωση σύνθεσης προσταγλανδινών : Τα γλυκοκορτικοειδή παρεμβαίνουν στην παρα­γωγή της PGE₂, η οποία διεγείρει την σύνθεση των κολλαγονικών και μη πρωτεϊνών (Lukert BP and Raisz LG, 1990). Η αναστολή της σύνθε­σης κολλαγόνου στα οστά από τα γλυκοκορτι­κο­ειδή, η μειορύθμιση της έκφρασης του πρωτο-ογκογο­νιδίου c-fos και ο ελαττωμένος πολλα­πλα­σιασμός των οστεοβλαστών αναστρέφονται με εξωγενή PGE₂, in vitro (Hughes-Fulford M and Blaug S, 1993), ένδειξη ότι η PGE₂ παίζει μεσολαβητικό ρόλο στη γένεση της οστεοπόρω­σης από κορτικοειδή.

Ελάττωση σύνθεσης ή/και δράσης κυτταροκινών και παραγόντων ανάπτυξης : Τα γλυκο­κορτικοειδή μειώνουν την σύνθεση του IGF-1, που είναι πολυπεπτίδιο εξαρτώμενο από την αυξητική ορμόνη και διεγείρει την οστική παραγωγή (Lukert BP and Raisz LG, 1990). Ο IGF-1 αυξάνει την σύνθεση κολλαγόνου τύπου Ι και τον πολλαπλασιασμό των οστεοβλαστών, ανα­στρέφοντας την ανασταλτική δράση των γλυκοκορτικοειδών, in vitro. Σε παιδιά θεραπευό­μενα με κορτικοειδή, η μειωμένη απελευθέρωση αυξητικής ορμόνης μπορεί να καταστείλει την ανά­πτυξη και να εξασθενήσει την ωρίμανση και μετάλλωση των οστών.

Η IL-1 προκαλεί οστική απορρόφηση και αναστέλλει τον σχηματισμό οστού (Lukert BP and Raisz LG, 1990). Η παραγωγή και η οστική απορροφητική δραστηριότητα της IL-1 αναστέλλο­νται μερικά από τα γλυκοκορτικοειδή, ένδειξη ότι τα γλυκοκορτικοειδή προστατεύουν τα οστά από την απορρόφηση την προκαλούμενη από την IL-1.

Τα γλυκοκορτικοειδή επίσης μειώνουν τον TGF-β. Ο TGF-β αναστέλλει μερικά την οστική απορρόφηση την προκαλούμενη από την IL-1 και διεγείρει την δραστηριότητα των οστεοβλα­στών (Lukert BP, 1992). Η ελάττωση των επιπέδων του TGF-β αυξάνει πιθανώς την επιρρέπεια του οστού στην απορροφητική δράση της IL-1. Η καταστολή της IL-1 αναστέλλει επίσης την παρα­γωγή νιτρικού οξέος, η οποία τροποποιεί την δραστηριότητα των οστεοκλαστών (Ake Y et al, 1994).

Αρκετά αυτοάνοσα νοσήματα θεραπευόμενα με γλυκοκορτικοειδή έχουν αυξημένα επίπεδα κυτταροκινών που μπορεί να παρέμβουν στην ομοιόσταση του οστού, π.χ. :

• Η ΡΑ συνδέεται με αύξηση της οστικής απορρόφησης και των επιπέ­δων της IL-1, του TNF-α και της IL-6 στον ορό και το αρθρικό υγρό (Joffe I and Epstein S, 1991) και της PGE στον αρθρικό υμένα
• Οι ασθενείς με ΝΡΑ έχουν αυξημένα επίπεδα IL-6 στον ορό και το αρθρικό υγρό (De Benedetti F et al, 1992).
• Ο ΣΕΛ συνδέεται με αύξηση της έκφρασης της mRNA IL-1 και της IL-6 και πιθανώς ανε­παρκή γονιδιακή έκφραση της IL-6 (Linker-Israeli M, 1992).

Οι περισσότεροι ασθενείς με τα αυτοάνοσα αυτά νοσήματα είναι γυναίκες προεμμηνοπαυσια­κής ηλι­κίας με φυσιολογικά επίπεδα οιστραδιόλης. Πάντως, πολλοί απ' αυτούς αναπτύσσουν υπογο­ναδισμό στη διάρκεια της μακροχρόνιας θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή. Η ορμονική αυτή δια­ταραχή, σε συνδυασμό με προθεραπευτική αύξηση των κυτταροκινών (ιδιαίτερα της IL-6) (Poli V et al, 1994), μπορεί να συμβάλλει σε σημαντική οστική απώλεια.

9.2.2.6.10  ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ ΑΠΟ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ ΑΠΟ ΙΔΙΟ­ΠΑΘΗ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ

Οστεοπόρωση από κορτικοειδή : 

• Η οστική απώλεια αφορά εκλεκτικά κυρίως το δοκιδώδες οστούν (σπόνδυλοι, πλευρές)
• Οι κάθετες και οι οριζόντιες δοκίδες ακτινολογικά λεπτύνονται στον ίδιο βαθμό, δημιουργώ­ντας διάχυτη διαυγαστική απεικόνιση των σπονδύλων, των πλευρών και της λε­κάνης.
• Αναπτύσσεται άφθονος ψευδο-πώρος συνήθως στις τελικές πλάκες των συμπιεσμένων σπονδύ­λων ή σε περιοχές καταγμάτων κόπωσης στη λεκάνη ή τις πλευρές. Μικροσκοπικά, παρατη­ρείται μείωση της οστεοβλαστικής δραστηριότητας με παραγωγή χόνδρινου πώρου, που με­ταλλώνεται άμορφα. Ο ψευδο-πώρος είναι πολύ χαρακτηριστικός της οστεοπόρω­σης από κορ­τικοειδή, αν και παρατηρείται και στην ατελή οστεογένεση.

Ιδιοπαθής οστεοπόρωση :

• Η οστική απώλεια είναι ομοιογενής και αφορά και το δοκιδώδες και το φλοιώδες οστούν.
• Οι οριζόντιες δοκίδες εξαφανίζονται δυσανάλογα με τις κάθετες, οπότε και το σώμα του σπον­δύλου αποκτά κάθετες, παράλληλες γραμμώσεις.

9.2.2.6.11   ΠΡΟΛΗΨΗ - ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ ΑΠΟ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ

Το ιδανικό φάρμακο και σχήμα για την πρόληψη και θεραπεία της οστεοπόρωσης από γλυκο­κορτικο­ειδή δεν έχει προσδιορισθεί. Η πρόληψη και θεραπεία της οστικής απώλειας από κορτι­κοειδή εξατομικεύεται και εξαρτάται από την ηλικία του ασθενούς, την κατάσταση της έμμηνης ρύσης, το υποκείμενο νόσημα και την προβλεπόμενη δόση και διάρκεια της θερα­πείας με κορτικοειδή.

9.2.2.6.11.1  ΓΕΝΙΚΑ ΜΕΤΡΑ

Αύξηση φυσικής δραστηριότητας, π.χ. βάδιση καθημερινά επί 2 τουλάχιστον χιλιόμε­τρα. 

Ασκήσεις :

• Αύξησης ή διατήρησης της μυϊκής μάζας ή ισχύος, ιδιαίτερα στους ηλικιωμένους που έχουν   αυ­ξη­μένο κίνδυνο πτώσεων λόγω εξασθένησης του μυϊκού συστήματος. Οι ασκήσεις απο­σκο­πούν στην εκμάθηση της ορθής στάσης και σε έκταση της ράχης για να ενισχυθεί η μυϊκή μάζα της οσφύος και επομένως να μειωθεί ο κίνδυνος κατάγματος. Η κάμψη της σπονδυλι­κής στήλης πρέπει να αποφεύγεται στους οστεοπενικούς ασθενείς, δεδομένου ότι μπορεί να ασκήσει υπερβολική τάση στον πρόσθιο σπονδυλικό άξονα και να οδηγήσει σε σπονδυλικά κατάγματα.
• Πρόληψης της μυϊκής αδυναμίας από κεντρική μυοπάθεια
• Φόρτισης με τα άνω άκρα, με το σώμα σε όρθια στάση, επί 30-60΄καθημερινά.

Αποφυγή παραγόντων κινδύνου :

• Πρόληψη πτώσεων (σε ηλικιωμένα άτομα).  Οι ηλικιωμένοι συνιστάται να αποφεύγουν την χρήση ηρεμιστικών φαρμάκων ή βενζοδιαζεπινών και την ορθοστατική υπόταση και να απομακρύνουν οποιονδήποτε παράγοντα από το περιβάλλον τους που μπορεί να ευνοήσει την πτώση τους στο έδαφος (π.χ. γυαλισμένα πατώματα, χαλαρά χαλιά,  κ.ά.) 
• Αποφυγή καπνίσματος
• Περιορισμός πρόσληψης χλωριούχου νατρίου σε 2-3 gr/24ωρο
• Περιορισμός ή διακοπή κατανάλωσης οινοπνεύματος
• Δίαιτα πλούσια σε πρωτείνες, για να προληφθούν οι επιπλοκές οι συνδεόμενες με τον καταβολι­σμό των πρωτεϊνών
• Αποφυγή φαρμάκων που παρεμβαίνουν στον φυσιολογικό οστικό μεταβολισμό (π.χ. κυκλοσπο­ρίνη, φαινυτοίνη, κ.ά.)

Τροποποίηση κορτικοειδοθεραπείας :

• Αποφυγή ή διακοπή κορτικοειδών, εάν δεν είναι απολύτως απαραίτητα
• Χορήγηση κορτικοειδών στη χαμηλότερη αποτελεσματική καθημερινή και αθροιστική δόση (<10 gr) και για βραχύ χρονικό διάστημα, εάν το επιτρέπει η κατάσταση του ασθενούς
• Χορήγηση κορτικοειδών με διαφορετικό τρόπο (ημέρα παρ' ημέρα, ώσεις, ACTH)
• Χορήγηση κορτικοειδών από άλλη, πλην του στόματος, οδό (ενδαρθρικά, ενδοφλέβια, εισπνεό­μενα)
• Χρησιμοποίηση σκευασμάτων με ηπιότερη οστεοπορωτική δράση (π. χ. Deflazacort) ή/και βραχύ t(1/2).

Εντόπιση-διόρθωση δευτεροπαθών αιτίων οστεοπόρωσης (π.χ. πολλαπλούν μυέ­λωμα, υπε­ρασβεστιουρία, υπερπαραθυρεοειδισμός, υπερθυρεοειδισμός, υπογοναδισμός, κ.ά.)

Εάν υπάρχει κλινική ένδειξη υπογοναδισμού, συνιστάται μέτρηση των επιπέδων της τεστο­στερό­νης και της ωχρινοτρόπου ορμόνης του ορού, στους άνδρες, και της οιστραδιόλης, της ωοθυλα­κιοτρόπου και της ωχρινοτρόπου ορμόνης, σε  ολιγομηνορροϊκές ή αμηνορροϊκές προεμμηνο­παυσιακές γυναίκες.

Η ορμονική ανεπάρκεια, εάν υπάρχει, πρέπει να διορθώνεται γιατί μπορεί να επηρεάσει αρνη­τικά την οστική μάζα. Σε ολιγο- ή α-μηνορροϊκές προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες πρέπει να προσδιο­ρίζεται και το αίτιο της διαταραχής της εμμηνορρυσίας. Σε υπο-οιστρογονικές γυναί­κες συνι­στώνται αντισυλληπτικά per os, τα οποία διατηρούν επαρκή επίπεδα οιστρο­γόνων στο αίμα (του­λάχιστον 50 μg οιστραδιόλης), ή ορμονική θεραπεία αναπλήρωσης. Σε υπογοναδι­κούς άνδρες συ­νιστάται συμπληρωματική θεραπεία με τεστοστερόνη.

9.2.2.6.11.2 ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (ΠΡΙΝ ΚΑΙ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ΚΟΡΤΙΚΟ­ΕΙΔΗ)  

Α)   ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΟΥΡΩΝ :

• Ασβέστιο/κρεατινίνη ούρων 2ώρου
• Υδροξυπρολίνη/κρεατινίνη ούρων 2ώρου
• Ασβέστιο ούρων 24ώρου

Β)   ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΑΙΜΑΤΟΣ :

• Ασβέστιο (χωρίς περίδεση)
• Φωσφόρος
• Αλκαλική φωσφατάση
• Οστεοκαλσίνη
• 25-υδροξυχοληκαλσιφερόλη (25 OHD3)
• Τ^₃, Τ^₄, TSH 
• Οιστραδιόλη (στις γυναίκες)
• Τεστοστερόνη (στους άνδρες)
• Παραθορμόνη. Μετά την διόρθωση της υπερασβεστιουρίας, αύξηση των επιπέδων της παραθορ­μόνης δείχνει ανεπαρκή απορρόφηση ασβεστίου από το έντερο.Η παραθορμόνη είναι προτιμότερο να μετράται με IRMA, επειδή η μέθοδος αυτή αντανα­κλά την βιολογικά ενεργό παραθορμόνη. Το ύψος των επιπέδων της παραθορμόνης πριν από την έναρξη ή στα μεσοδιαστήματα της θεραπείας με κορτικοειδή αποτελεί την βασική τιμή με την οποία και συγκρίνονται και οι επόμενες μετρήσεις. Πάντως, φυσιολογικά επί­πεδα παρα­θορ­μόνης δεν σημαίνουν ότι ο ασθενής είναι ευπαραθυρεοειδικός, δεδομένου ότι ενί­οτε η παρα­θορμόνη αυξάνεται πάνω από τα βασικά επίπεδα, αλλά μέσα στα φυσιο­λογικά όρια. 

• Ηλεκτροφόρηση λευκωμάτων ορού και λιπιδίων και προσδιορισμός της σχέσης ασβεστίου/ κρεα­τινίνη ούρων, σε ασθενείς ηλικίας >65 ετών.

Οι εργαστηριακές εξετάσεις μπορεί να χρησιμοποιηθούν στη διάρκεια της θεραπείας για την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας ή των επιπλοκών της θεραπείας (όπως π.χ. η υπερασβε­στιου­ρία).

Η θεραπεία με κορτικοειδή συνοδεύεται από αύξηση της νεφρικής απέκκρισης του ασβε­στίου, η οποία υποχωρεί προοδευτικά με την πάροδο του χρόνου. Η μέτρηση των συγκεντρώ­σεων του ασβεστίου στα ούρα βοηθά στην εκτίμηση της ισορροπίας του ασβε­στίου, την επιρρέπεια σε δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό και πιθανώς τις θεραπευτικές επιλογές σε ασθενείς θερα­πευόμενους με κορτικοειδή.

Τα επίπεδα της οστικής αλκαλικής φωσφατάσης και της οστεοκαλσίνης μειώνονται στους πε­ρισσότερους ασθενείς που θεραπεύονται με κορτικοειδή. Τα επίπεδα της οστεοκαλσίνης στον ορό καταστέλλονται ακόμα και με 2.5 mg πρεδνιζόνης ημερησίως. 

Η υδροξυπρολίνη, η πυριδινολίνη, η δεοξυπυριδινολίνη και τα καρβοξυ- και αμινο-τελο-πεπτί­δια των ούρων είναι καλοί δείκτες της οστικής απορρόφησης και, σε συνδυασμό με την μέτρηση του ασβεστίου των ούρων 2ώρου, μπορεί να βοηθήσουν στην εντόπιση των ασθενών που θα αναπτύ­ξουν οστεοπόρωση από κορτικοειδή. Πάντως, οι βιοχημικοί οστικοί δείκτες έχουν περιορισμένη διαγνωστική αξία, γιατί δεν μπορούν να προβλέψουν με αξιοπι­στία τους ασθενείς που θα αναπτύ­ξουν οστεοπόρωση και τον βαθμό της οστικής απώλειας από τα κορτι­κοειδή. 

Γ)   ΟΣΤΙΚΗ ΠΥΚΝΟΜΕΤΡΙΑ

Διπλή φωτονιακή απορρόφηση (DPA) : Μπορεί να εκτιμήσει με ακρίβεια την οστική απώλεια από κορτικοειδή στο ισχίο και την σπονδυλική στήλη. Στη σπονδυλική στήλη, η πλάγια προ­βολή υπολογίζει πιθανώς ακριβέστερα την οστική απώλεια από κορτικοειδή από την προσθιο­πί­σθια.

Ποσοτική αξονική τομογραφία σπονδυλικής στήλης : Εκτιμά την πυκνότητα του σπογγώ­δους οστού (από το οποίο συνίστανται κυρίως οι σπόνδυλοι) και προσδιορίζει τον καταγ­ματικό κίνδυνο. Είναι ίσως προτιμότερη από τις άλλες μεθόδους, δεδομένου ότι επιτρέ­πει την εκτί­μηση και της οστικής πυκνότητας του δοκιδώδους οστού της σπονδυλικής στήλης και τον καταγματικό κίνδυνο. Στο ισχίο, η μέτρηση της οστικής πυκνότητας μπορεί να γίνει με DPA.

DEXA : Ενδείκνυται για την εκτίμηση της οστικής απώλειας στο ισχίο ή/και την ΟΜΣΣ. Παρέχει διαυγέ­στερη και ακριβέστερη εικόνα της οστικής πυκνότητας.

Η οστική πυκνομετρία ποσοτικοποιεί την έκταση και τον βαθμό της οστικής απώλειας, προσ­διορί­ζει τον καταγματικό κίνδυνο και παρέχει αντικειμενική εκτίμηση της αποτελεσματικότη­τας της θεραπείας. Μείωση της οστικής μάζας κατά 1 SD (βασική απόκλιση) από τις μέσες τι­μές διασταυ­ρωμένες με την ηλικία και το φύλο αυξάνει τον κίνδυνο κατάγματος κατά 50-100%.

Η οστική πυκνότητα πρέπει να εκτιμάται πριν από την έναρξη της θεραπείας με κορτικοειδή σε όλους τους ασθενείς ή, εάν δεν είναι δυνατόν, τουλάχιστον σε ασθενείς με επιρρέπεια για οστεο­πόρωση από κορτικοειδή, σε 2, κατά προτίμηση, περιοχές (ισχίο και ΣΣ). Η μέτρηση της οστι­κής πυκνότητας συνιστάται κάθε 6 μήνες τον πρώτο χρόνο και μετά κάθε χρόνο σ' όλη την διάρ­κεια της θεραπείας με κορτικοειδή. 

Δ)   ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

α)    Συμπληρωματικό ασβέστιο

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Ο ρόλος του συμπληρωματικά χορηγούμενου ασβεστίου στην οστεοπό­ρωση από κορτικοειδή δεν είναι γνωστός. Το ασβέστιο, σε δόση 500-1.000 mg ημερη­σίως, άλλοτε προλαβαίνει (Dykman TR et al, 1984) και άλλοτε δεν αποτρέπει (Di Munno O et al, 1989) την οστική απώλεια από κορτικοειδή.

ΔΟΣΗ-ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ : Η ιδανική ποσότητα του διαιτητικά προσλαμβανόμενου ή συμπληρωματικά χορηγούμενου ασβεστίου είναι πολύ δύσκολο να προσδιορισθεί, επειδή κλι­νικά δεν είναι δυνατόν να προσδιορισθεί η ποσότητα του απορροφούμενου από το έντερο ασβε­στίου σε κάθε ασθενή. Γι' αυτό και, σε ασθενείς θεραπευόμενους με κορτικοειδή, ιδιαί­τερα ηλι­κιωμένους, αλλά χωρίς υπερασβεστιουρία, το συμπληρωματικό ασβέστιο μπορεί να χορηγη­θεί προληπτικά ή θεραπευτικά σε δόση 500-1.500 mg ημερησίως, παράλληλα με άλλους αντιοστεοπορωτικούς παράγοντες. 

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ : Το συμπληρωματικό ασβέστιο, χορηγούμενο προληπτικά σε ασθενείς θεραπευό­με­νους με κορτικοειδή, δεν μπορεί να αποτρέψει πλήρως την οστική απώλεια στη σπονδυλική στήλη, γι΄αυτό και πρέπει να θεωρείται μόνο σαν εναλλακτική λύση στην πρόληψη ή θεραπεία της οστικής απώλειας από τα κορτικοειδή και να συνδυάζεται με άλλες θεραπείες.

β)   Βιταμίνη D και ανάλογά της 

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Η βιταμίνη D και η καλσιτριόλη προλαβαίνουν την οστική απώλεια στην ΟΜΣΣ σε ασθενείς θεραπευόμενους με κορτικοειδή (Sambrook P et al, 1993; Adachi JD et al, 1996) και αυξάνουν την οστική πυκνότητα στην ΟΜΣΣ και τον μείζονα τροχαντήρα στην εγκατεστημένη οστεοπόρωση από κορτικοειδή (Bernstein CN et al, 1996).

Κατ΄άλλους, η βιταμίνη D και η καλσιτριόλη δεν μειώνουν την συχνότητα των καταγμάτων (A-dachi JD et al, 1996) και η καλσιτριόλη δεν επηρεάζει την οστική πυκνότητα στον αυχένα του μη­ριαίου και την περιφερική κερκίδα (Sambrook P et al, 1993).

ΔΟΣΕΙΣ-ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ :

• Βιταμίνη D 250-500 IU/24ωρο ή 4.000 IU κάθε 2^η ημέρα ή 50.000 IU/εβδομάδα + ασβέ­στιο 500-1.000 mg/24ωρο
• Καλσιτριόλη 0.25, 0.5 ή 1.0 μg/24ωρο + ασβέστιο 500-1.000 mg/24ωρο ή/και βιταμίνη D 400 IU/24ωρο

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ : Η βιταμίνη D και τα ανάλογά της μπορεί να προλάβουν, αν και όχι πλήρως, την οστική απώλεια από κορτικοειδή. Σε ασθενείς με εγκατεστημένη οστεοπόρωση από κορτικο­ειδή, η θεραπεία με βιταμίνη D σε συνδυασμό με συμπληρωματικό ασβέστιο μπορεί να διατηρή­σει την οστική πυκνότητα στη σπονδυλική στήλη και το ισχίο. 

γ)   Καλσιτονίνη

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ :

• Προλαβαίνει την οστική απώλεια στην ΟΜΣΣ, σε ασθενείς θεραπευόμενους με κορτικοειδή (Adachi JD et al, 1997)
• Αυξάνει την οστική πυκνότητα στην ΟΜΣΣ, τον αυχένα του μηριαίου και την περιφερική κερ­κίδα, σε ασθενείς με εγκατεστημένη οστεοπόρωση από κορτικοειδή (Ringe D and Welzel D, 1987; Luengo M et al, 1994)
• Ανακουφίζει από τον πόνο των σπονδυλικών καταγμάτων, σε δόση 100 IU κάθε 2^η ημέρα (Ringe JD and Welzel D, 1987).

Κατ΄άλλους :

• Δεν διατηρεί την οστική πυκνότητα στην ΟΜΣΣ, το τρίγωνο του Ward, τον αυχένα του μη­ριαίου, την περιφερική κερκίδα και ολόκληρο το σώμα περισσότερο από placebo (Sam­brook P et al, 1993)
• Δεν μειώνει την συχνότητα των καταγμάτων (Ringe JD and Welzel D, 1987; Luengo M et al, 1994; Kotaniemi A et al, 1996).

ΔΟΣΕΙΣ-ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ :

• Ενδορρινικά : 100 ή 200 ή 400 IU/24ωρο + ασβέστιο 500 ή 1.000 mg/24ωρο ή/και καλσι­τρι­όλη 0.5-1.0 μg/24ωρο
• Υποδόρια : 100 IU/3 φορές/εβδομάδα + ασβέστιο 1.000 ή 1.500 mg/ 24ωρο ή/και βιταμίνη D.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ : Η καλσιτονίνη φαίνεται ότι είναι αποτελεσματική τόσο στην πρωτοπαθή, όσο και την δευτεροπαθή, πρόληψη της οστικής απώλειας από κορτικοειδή, αλλά δεν αυξάνει σημαντικά ή δεν αποκαθιστά την οστική πυκνότητα σε ασθενείς θεραπευόμενους με κορτικο­ειδή. Το όφελος εμφανίζεται μετά από 6 μήνες, συνήθως όμως μετά από ένα χρόνο, θεραπείας και κυρίως στην σπονδυλική στήλη. Πάντως, δεν είναι γνωστό κατά πόσον μειώνει την συχνό­τητα των σπονδυλικών καταγμάτων.

δ)   Θειαζιδικά διουρητικά 

Οι θειαζίδες και άλλα διουρητικά που κατακρατούν ασβέστιο δεν έχουν μελετηθεί σε ασθενείς θε­ρα­πευόμενους με κορτικοειδή. Τα θειαζιδικά διουρητικά μειώνουν την απέκκριση του ασβε­στίου από τα ούρα αυξάνοντας την επαναπορρόφησή του από τα περιφερικά νεφρικά σωληνά­ρια. Η υδροχλωροθειαζίδη, σε δόση 50 mg 2 φορές ημερησίως, αυξάνει επίσης την εντερική απορ­ρόφηση του ασβεστίου σε ασθενείς θεραπευόμενους με κορτικοειδή (Adams JS et al, 1981).

Σε ασθενείς με υπερασβεστιουρία (2-4 mg/kg/24ωρο) που θεραπεύονται με γλυκοκορτικο­ειδή μπο­ρούν να προστεθούν μικρές δόσεις θειαζιδικών διουρητικών (π.χ. υδροχλωροθειαζίδη 25 mg ή, ενίοτε 50-75 mg/24ωρο) και συμπληρωματικό κάλιο (αν χρειάζεται).

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ :

• Οι θειαζίδες μπορεί να επιδεινώσουν την υποκαλιαιμία σε ασθενείς θεραπευόμενους με κορτικο­ειδή, γι' αυτό και μπορούν να συνδυασθούν με αμιλορίδη, ένα καλιοπροστατευτικό διουρητικό, που επίσης περιορίζει την υπερασβεστιαιμία. Εντούτοις, ακόμα και με αυτόν τον συνδυασμό, τα επίπεδα του καλίου στον ορό πρέπει να παρακολουθούνται συχνά.
• Ο συνδυασμός της καλσιτριόλης με θειαζίδες πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή, δεδομέ­νου ότι η μεν καλσιτριόλη αυξάνει την εντερική απορρόφηση του ασβεστίου, οι δε θειαζίδες παρε­μποδίζουν την νεφρική αποβολή του ασβεστίου, οδηγώντας σε υπερασβεστιαι­μία. Σε ασθενείς που παίρνουν καλσιτριόλη, οι θειαζίδες μπορούν να χορηγη­θούν 5 ημέρες την εβδο­μάδα, ώστε η περίσσεια του ασβεστίου να αποβάλλεται από τους νεφρούς και να προληφθεί η υπερασβεστιαι­μία.

ε)   Διφωσφονικά

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ :

• Η ριζεδρονάτη, η αλενδρονάτη, η κλοδρονάτη και η παμιδρονάτη προλαβαίνουν την οστική απώλεια στην ΟΜΣΣ, την κερκίδα και τον αυχένα του μηριαίου σε ασθενείς θεραπευόμε­νους με κορτικοειδή (Wolfhagen FHJ et al, 1997; Gonnelli S et al, 1997).
• Η ριζεδρονάτη, η αλενδρονάτη, η παμιδρονάτη και η ετιδρονάτη αυξάνουν την οστική πυκνό­τητα στην ΟΜΣΣ και τον αυχένα του μηριαίου και μειώνουν την συχνότητα των κα­ταγμά­των στη σπονδυλική στήλη σε ασθενείς με εγκατεστημένη οστεοπόρωση από κορτικο­ειδή (Worth H et al, 1994; Pitt P et al, 1998; Reid D et al, 1998).
• Η παμιδρονάτη αυξάνει σημαντικά και σε βαθμό παρόμοιο με την κυκλικά χορηγούμενη ετι­δρο­νάτη την οστική πυκνότητα της ΣΣ σε ασθενείς με οστεοπόρωση από κορτικοειδή.

ΔΟΣΕΙΣ-ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ :

Ετιδρονάτη :

• Ετιδρονάτη 400 mg ή 7.5 mg/kg ημερησίως Χ 14 ημέρες – 76 ημέρες διακοπή + ασβέ­στιο 97, 500 ή 1.000 mg/24ωρο και βιταμίνη D 400 IU Χ 11 εβδομάδες (8 κύκλοι) ή 1.000 IU στο διάστημα που δεν χορηγείται η ετιδρονάτη
• Επανάληψη του ίδιου σχήματος κάθε 3 μήνες επί 1 χρόνο.
• Ριζεδρονάτη : 2.5 ή 5 mg/24ωρο + ασβέστιο 500 ή 1.000 mg/24ωρο ή/και βιταμίνη D 400 mg/24ωρο

Παμιδρονάτη :

• Per os : Παμιδρονάτη 150 mg + ασβέστιο 1.000 mg/24ωρο
• Ενδοφλέβια : Παμιδρονάτη 30 mg κάθε 3 μήνες ή 90 mg εφάπαξ ακολουθούμενη από 30 mg κάθε 3 μήνες + ασβέστιο 800 mg/24 ωρο (Boutsen I et al, 2001).

Αλενδρονάτη : 5 ή 10 mg/24ωρο, μόνη της (Gonnelli S et al, 1997) ή σε συνδυασμό με ασβέ­στιο 800-1.000 mg/24ωρο ή/και βιταμίνη D 250-500 IU/24ωρο (Saag KG et al, 1998)

Κλοδρονάτη : 800 mg/24ωρο κάθε 2^ο μήνα + ασβέστιο 500-750 mg/24ωρο.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ  

Τα διφωσφονικά παίζουν σημαντικό ρόλο στην πρόληψη και θεραπεία της οστεοπόρωσης σε ασθε­νείς θεραπευόμενους μακροχρόνια με κορτικοειδή. Αυξάνουν την οστική μάζα του αξονι­κού και λιγότερο του περιφερικού σκελετού, περισσότερο από την καλσιτονίνη και την βιταμίνη D. Στην ΟΜΣΣ η αύξηση της οστικής πυκνότητας είναι μεγαλύτερη σε ασθενείς με εγκατεστη­μένη οστεοπό­ρωση από κορτικοειδή και μικρότερη σε ασθενείς θεραπευόμενους προληπτικά με διφω­σφονικά.

Η κυκλικά χορηγούμενη ετιδρονάτη, η αλενδρονάτη και η ριζενδρονάτη μειώνουν την συχνό­τητα των σπονδυλικών καταγμάτων σε ασθενείς θεραπευόμενους με κορτικοειδή. Η κλοδρο­νάτη και η παμιδρονάτη δεν είναι γνωστό κατά πόσον υπερέχουν της ετιδρονάτης ή της αλενδρονά­της. 

στ)   Αναβολικά στεροειδή

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Η δεκανοϊκή νανδρολόνη αυξάνει παροδικά την οστική μάζα και προλαβαίνει την οστεοπόρωση από κορτικοειδή (Adami S et al, 1991).

ΔΟΣΕΙΣ-ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ : Δεκανοϊκή νανδρολόνη 50 mg/3 εβδομάδες ΙΜ.

ζ)   Γεννητικές ορμόνες

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ :

• Η συμπληρωματικά χορηγούμενη τεστοστερόνη αυξάνει την οστική πυκνότητα στην ΟΜΣΣ σε άνδρες θεραπευόμενους με κορτικοειδή (Reid IR et al, 1996)
• Η μεδροξυπρογεστερόνη αυξάνει σημαντικά την οστική πυκνότητα στην ΟΜΣΣ σε άνδρες με οστεοπόρωση από κορτικοειδή (Grecu EO et al, 1990).
• Τα συζευγμένα οιστρογόνα σε συνδυασμό με προγεστερόνη προλαβαίνουν την οστική απώλεια σε γυναίκες θεραπευόμενες μακροχρόνια με κορτικοειδή (Kung AW et al, 1999)
• Η διαδερμική οιστραδιόλη αυξάνει και διατηρεί την οστική πυκνότητα στην ΟΜΣΣ και το ισχίο, αντίστοιχα, σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με ΡΑ θεραπευόμε­νες με κορτικοειδή (Hall GM et al, 1994).

ΔΟΣΕΙΣ-ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ :

Στις γυναίκες :

• Διαδερμική οιστραδιόλη 50 μg ημερησίως
• Premarin 0.625 mg/24ωρο την 1^η-21^η ημέρα + οξεική μεδροξυπρογεστερόνη 5 mg/24ω-ρο την 10^η-21^η ημέρα (Kung AW et al, 1999).

Στους άνδρες :

• Μακράς δράσης τεστοστερόνη (Depot testosterone) (κυπιονική ή ενανθική τεστοστερόνη) 50-100 mg (ή, ενίοτε, 200-250 mg) κάθε 2-4 εβδομάδες ΙΜ ή αυτοκόλλητα τεστοστερόνης + ασβέστιο 500-1.000 mg/24ωρο.  
• Mεδροξυπρογεστερόνη 200 mg ΙΜ κάθε 6 εβδομάδες.

η)   Παραθορμόνη

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Η ανθρώπινη παραθορμόνη, χορηγούμενη ενδομυϊκά  σε μετεμ­μη­νοπαυσια­κές γυναίκες με οστεοπόρωση από κορτικοειδή που παίρνουν ορμονική θεραπεία αναπλήρωσης, αυξάνει την οστική πυκνότητα στην ΟΜΣΣ και το ισχίο (Lane NE et al, 1998).

ΔΟΣΕΙΣ-ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ :  Παραθορμόνη (1-34) 25 μg/24ωρο ενδομυϊκά.

θ)   Φθόριο 

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Το φθόριο, μετά από 18 και 24 μήνες θεραπείας, αυξάνει την οστική πυκνό­τητα στην ΟΜΣΣ, αλλ΄ όχι στον αυχένα του μηριαίου, σε ασθενείς με εγκατεστη­μένη οστεοπόρωση από κορτικοειδή (Rizzoli R et al, 1995; Lems WF et al, 1997).  

ΔΟΣΕΙΣ-ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ :

• Φθοριούχο νάτριο 50 mg/24ωρο + ασβέστιο 500-1.000 mg/24ωρο + βιταμίνη D (σε ασθενείς με χαμηλά επίπεδα)
• Φθοριούχο νάτριο 50 mg/24ωρο + ετιδρονάτη 400 mg/24ωρο επί 2 εβδομάδες (κυκλικό σχήμα) + ασβέστιο 500-1.000 mg/24ωρο (επί 11 εβδομάδες)
• Μονοφθοριοφωσφορικό νάτριο 200 mg/24ωρο + ασβέστιο 1.000 mg/24ωρο

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ : Το φθόριο αυξάνει την οστική πυκνότητα στη ΣΣ, αλλά δεν προφυλάσσει το ισχίο από τις δράσεις των κορτικοειδών και δεν φαίνεται να αποτρέπει τα κατάγματα σε ασθε­νείς με οστεοπόρωση από κορτικοειδή. Σε συνδυασμό με αντιαπορροφητικούς παράγοντες μπορεί να έχει επιπρόσθετο όφελος στη ΣΣ, όχι όμως στον περιφερικό σκελετό.

9.2.2.6.11.3  ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΠΡΟΛΗΨΗΣ-ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩ­ΣΗΣ ΑΠΟ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ

Α)   ΠΡΟΛΗΨΗ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ ΑΠΟ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ

α)   Τροποποίηση κορτικοειδοθεραπείας :

• Επανεκτίμηση αναγκαιότητας θεραπείας με κορτικοειδή
• Μείωση δόσης ή διακοπή των κορτικοειδών (εάν το επιτρέπει η κατάσταση του ασθενούς)
• Αλλαγή κορτικοειδοθεραπείας με άλλες θεραπείες (εάν είναι δυνατόν)

β)   Τροποποίηση - αποφυγή παραγόντων κινδύνου :

• Διατήρηση ή αύξηση δραστηριοτήτων, γυμναστικής και ασκήσεων
• Διακοπή καπνίσματος και κατάχρησης οινοπνευματωδών ποτών 
• Αποφυγή πτώσεων 

γ)   Προσθήκη ασβεστίου προ του ύπνου (γάλα ή ένα δισκίο ασβεστίου 500-1.000 mg) 

δ)   Εκτίμηση κινδύνου οστεοπόρωσης :

• Απλές ακτινογραφίες ΘΜΣΣ και ΟΜΣΣ
• Μέτρηση οστικής πυκνότητας
• Ηλικία, βάρος, ύψος ασθενούς
• Προσδιορισμός αναμενόμενης αθροιστικής δόσης κορτικοειδών
• Προσδιορισμός οστικής εναλλαγής (υψηλή-χαμηλή) :
• ►   Ασβέστιο/κρεατινίνη ούρων νήστεος (φ.τ. <0.15)
• ►   Υδροξυπρολίνη/κρεατινίνη (φ.τ. <0.05)
• ►   D-πυριδινολίνη
• ►   Ασβέστιο ούρων 24ώρου (φ.τ. 2-4 mg/kg)
• Ασβέστιο, φωσφόρος, αλκαλική φωσφατάση, οστεοκαλσίνη (ορού)

ε)  Προληπτική αγωγή σε ασθενείς υψηλού κινδύνου ανάλογα με τα κλινικά και εργα­στηριακά ευρήματα και την μέτρηση της οστικής μάζας

• Υπερασβεστιουρία : Θειαζιδικά διουρητικά (υδροχλωροθειαζίδη 25 mg ή, ενίοτε, 50-75 mg ημερησίως)
• Υπασβεστιουρία : Βιταμίνη D
• Υψηλή οστική εναλλαγή : Φυλετικές ορμόνες, αναβολικά στεροειδή (ηλικιωμένοι), διφωσφο­νικά, βιταμίνη D και μεταβολίτες 1-άλφα 1,25 βιταμίνη D
• Διόρθωση υπογοναδισμού (στους άνδρες) : Κυπιονική τεστοστερόνη (50-100 mg ή, ενίοτε, έως 200 mg κάθε 2-3 εβδομάδες ενδομυϊκά).
• Διόρθωση ανεπάρκειας βιταμίνης D, εάν τα επίπεδα της 25(ΟΗ)₃D είναι χαμηλά ή στα κατώ­τερα φυσιολογικά όρια (ένα από τα παρακάτω σχήματα) :
• ►    Εργοκαλσιφερόλη, 50.000 IU/24ωρο (ή κάθε εβδομάδα) Χ 1 μήνα
• ►    25(ΟΗ)^₃D 40-60 μg/24ωρο
• ►   Βιταμίνη D, 400-500 IU/24ωρο σε άτομα ηλικίας <65 ετών και 800-1.000 IU/24ωρο,   σε μεγαλύτερα (>65 ετών).

Β)   ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ ΑΠΟ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ

Εάν η κορτικοειδοθεραπεία προβλέπεται να διαρκέσει <3 μήνες : Οι ασθενείς που αρχί­ζουν την θεραπεία ή θεραπεύονται βραχυχρόνια (<3 μήνες) με κορτικοειδή πρέ­πει να παίρ­νουν καθημερινά συνολικά 1.500 mg ασβεστίου (συμπληρωματικού και διαιτητι­κού).

Ταυτόχρονα, συνιστάται συμπληρωματική χορήγηση βιταμίνης D 400-500 IU/24ωρο σε νεότερα άτομα (<65 ετών) και 800-1.000 IU/24ωρο, σε μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς (>65 ετών), για να βοηθηθεί η εντερική απορρόφηση του ασβεστίου. 

Εάν η κορτικοειδοθεραπεία διαρκεί >3 μήνες : Εάν η θεραπεία με κορτικοειδή διαρκεί ή προβλέπεται να διαρκέσει πέραν του 3μήνου και σε ασθε­νείς θεραπευόμενους μακροχρόνια με κορτικοειδή, πλην του συμπληρωματικού ασβεστίου και της βιταμίνης D, η θεραπεία μπορεί να συνεχισθεί με διφωσφονικά.

Στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, εφ΄όσον το επιθυμούν ή έχουν αντένδειξη θεραπείας με δι­φω­σφονικά, μπορεί να γίνει ορμονική θεραπεία αναπλήρωσης. Η αποτελεσματικότητα των οιστρο­γόνων σε συνδυασμό με διφωσφονικά στη θεραπεία της οστεοπόρωσης από κορτικοειδή δεν είναι γνωστή. 

Οι γυναίκες που δεν μπορούν να ακολουθήσουν ορμονική θεραπεία αναπλήρωσης ή έχουν εγκατεστημένη οστεοπόρωση ή συνεχίζουν να έχουν οστική απώλεια παρά τα θεραπευτικά αυτά μέ­τρα μπορούν να θεραπευθούν με διφωσφονικά ή καλσιτονίνη. Τα διφωσφονικά μπορούν επίσης να χορηγηθούν σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που δεν επιθυμούν να τεκνοποιή­σουν. Σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που θέλουν να τεκνοποιήσουν πρέπει να χρησιμο­ποιούνται πρώτα άλλοι παράγοντες. Οι γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας που πρόκειται να πάρουν διφωσφονικά πρέπει να προειδοποιούνται για τις πιθανές βλαπτικές επιπτώσεις τους στην ανάπτυξη του εμβρύου, ακόμα και αρκετά χρόνια μετά την διακοπή τους, λόγω του μεγάλου t(1/2) των φαρμά­κων αυτών στους ιστούς.

Εάν τα διφωσφονικά αντενδείκνυνται, μπορεί εναλλακτικά να χορηγηθεί καλσιτονίνη, ιδιαί­τερα σε ασθενείς με οξεία οσφυαλγία δευτεροπαθώς σε σπονδυλικά κατάγματα, ή αναβολικά στερο­ειδή (δεκανοϊκή νανδρολόνη 50 mg κάθε 3 εβδομάδες ενδομυϊκά).

Εάν η οστική απώλεια στην ΟΜΣΣ εί­ναι <3%/έτος, η αντι-οστεοπορωτική αγωγή συνεχίζεται για όλη την διάρκεια της κορτικοειδοθερα­πείας και επί 3 επιπρόσθετα χρόνια σε ασθενείς με χαμηλή οστική μάζα. Εάν η οστική απώλεια υπερβαίνει το 3%/έτος, η θεραπεία πρέπει να αλλάζει ή να συμπληρώνεται με κάποιο άλλο φάρμακο.

Η οστική πυκνότητα πρέπει να επανεκτιμάται κάθε 1-2 χρόνια, μέχρις ότου τα κορτικοειδή διακοπούν οριστικά. Εάν, σε οποιαδήποτε φάση, η οστική απώλεια υπερβαίνει το 3%, η θερα­πεία πρέπει να τροποποιείται ανάλογα.

Η μέτρηση της οστικής πυκνότητας με DEXA στην περιοχή του ισχίου είναι λιγότερο ακριβής από την ΟΜΣΣ, δεδομένου ότι οι περιοχές του σκελετού με μεγαλύτερη αναλογία φλοιώδους οστού έχουν μικρότερη μεταβολική εναλλαγή και επομένως οδηγούν σε μικρότερη συχνότητα απόλυ­των μεταβολών. Για τους λόγους αυτούς είναι πολύ δυσκολότερο να εκτιμηθεί η κλινική επιδεί­νωση και η θεραπευτική αποτελεσματικότητα όταν οι μετρήσεις της οστικής πυκνότητας γίνο­νται σε περιοχές άλλες εκτός της ΟΜΣΣ. Πάντως, εάν παρατηρούνται μεταβολές μεγαλύτε­ρες από 6% στην περιοχή του ισχίου, η θεραπεία πρέπει να τροποποιείται.

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ :

• Η ανεπάρκεια της βιταμίνης D πρέπει πάντα να διορθώνεται, ιδιαίτερα σε ασθενείς μεγάλης ηλι­κίας ή διαβιούντες σε βόρειες χώρες, γιατί μπορεί να επηρεάσει τις τιμές του ασβεστίου στα ούρα και την νεφρική απορρόφηση του ασβεστίου. Η συμπληρωματική χο­ρήγηση βιταμί­νης D ανα­πληρώνει τις αποθήκες της και διορθώνει κάθε πιθανή δυσαπορ­ρόφηση ασβε­στίου οφειλό­μενη σε ανεπάρκεια της βιταμίνης D.
• Η θεραπεία με βιταμίνη D μπορεί να προκαλέσει υπερασβεστιουρία, γι΄αυτό και τα επίπεδα του ασβεστίου στα ούρα πρέπει να ελέγχονται πριν από την έναρξη της θεραπείας και μετά, κάθε 3 μήνες.
• Η καλσιτριόλη μπορεί να προκαλέσει υπερασβεστιαιμία, γι΄αυτό και τα επίπεδα του ασβε­στίου πρέ­πει να παρακολουθούνται συχνά σε ασθενείς θεραπευόμενους με καλσιτριόλη, αν και η συ­μπληρωματική χορήγηση 400-1000 IU δεν φαίνεται ικανή να προκαλέσει υπερα­σβεστιαι­μία.
• Εάν εμφανισθεί υπερασβεστιαιμία, η δόση του ασβεστίου ή των μεταβολιτών της βιταμίνης D πρέ­πει να μειώνεται ανάλογα.
• Το συμπληρωματικό ασβέστιο ή/και βιταμίνη D μπορούν να χορηγηθούν εφ΄όσον το ασβέ­στιο των ούρων 24ώρου είναι σε φυσιολογικά ή κατώτερα από τα φυσιολογικά (<2-4 mg/kg) όρια. Εάν υπάρχει υπερασβεστιουρία (>2-4 mg/kg/24ωρο), δεν πρέπει να χορη­γεί­ται συ­μπληρωματικό ασβέστιο ή/και βιταμίνη D, γιατί αυξάνεται ο κίνδυνος υπερασβε­στιου­ρίας ή/και υπερασβεστιαιμίας.
• Οι δράσεις της επανειλημμένης χορήγησης μεγάλων δόσεων κορτικοειδών (σε ώσεις) στα οστά εί­ναι αμφιλεγόμενες. Επειδή οι ασθενείς που θεραπεύονται με ώσεις κορτικοειδών μπο­ρεί να εκτεθούν σε μεγάλες αθροιστικές δόσεις κορτιζόνης, μπορεί να χρειασθούν και άλλα προφυ­λακτικά μέτρα, πλην της συμπληρωματικής χορήγησης βιταμίνης D και ασβε­στίου.
• Στα παιδιά που θεραπεύονται μακροχρόνια με κορτικοειδή μπορεί να χορηγηθεί συμπληρω­μα­τικό ασβέστιο και βιταμίνη D (στις κατάλληλες για την ηλικία δόσεις). Τα δι­φω­σφο­νικά δεν έχουν μελετηθεί, γι΄αυτό και πρέπει να χορηγούνται με προσοχή.

Σε παιδιά με οστεοπόρωση από κορτικοειδή η καλσιτονίνη, σε δόση 100 ΙU ενδορρινικά κάθε 2_^η ημέρα σε συνδυασμό με 1 alpha-υδροξυβιταμίνη D₃, μπορεί να καταστείλει την οστική απορρόφηση, αν και δεν υπάρχει μεγάλη εμπειρία με την χρήση της. Τα επί­πεδα των γεννητικών ορμονών πρέπει επίσης να ελέγχονται και να διορθώνονται, εάν χρει­ά­ζεται.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Η οστεοπόρωση και τα σχετιζόμενα οστεοπορωτικά κατάγματα είναι μια από τις σοβαρότερες επιπλο­κές της μακροχρόνιας θεραπείας με κορτικοειδή. Η οστική απώλεια είναι ταχύτερη στη διάρ­κεια των πρώτων 6 μηνών της κορτικοειδοθεραπείας και αφορά κυρίως το δοκιδώδες οστούν και λιγότερο το φλοιώδες.

Οι περισσότεροι ασθενείς που θεραπεύονται μακροχρόνια με κορτικοειδή αναπτύσσουν οστική απώ­λεια και, πάνω από 25%, οστεοπορωτικά κατάγματα. Το 11% των ασθματικών ασθενών που θερα­πεύεται με συστηματικά κορτικοειδή πάνω από 1 χρόνο εμφανίζει σπονδυλικά κατάγ­ματα, ενώ οι ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα που παίρνουν γλυκοκορτικοειδή έχουν αυξη­μένο κίνδυνο καταγμάτων στο ισχίο, τις πλευρές, την σπονδυλική στήλη, τις κνήμες, την ποδοκνημική και τους άκρους πόδες. Οστική απώλεια αναπτύσσουν ακόμα και οι ασθενείς που θερα­πεύονται με εισπνεό­μενα per os γλυκοκορτικοειδή.

Οι σκελετικές επιπλοκές των κορτικοειδών φαίνεται ότι εξαρτώνται από την δόση και την διάρκεια της κορτικοειδοθεραπείας. Οι ασθενείς που παίρνουν μέτριες έως μεγάλες δόσεις γλυκοκορτικοει­δών εμφανίζουν συχνά οστική απώλεια και έχουν αυξημένο κίνδυνο καταγμά­των. Η πρεδνιζόνη, χορη­γούμενη επί ≥6 μήνες σε δόσεις ≥7.5 mg ημερησίως, οδηγεί συχνά σε κλι­νικά σημαντική οστική απώλεια και αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων. Οι αθροιστικές δόσεις επί­σης επηρεάζουν την βαρύτητα της οστικής απώλειας, αν και το όριο κάτω από το οποίο αναπτύσσεται λιγότερο συχνά η οστεοπενία δεν έχει προσδιορισθεί. Η ημέρα παρ΄ ημέρα χορήγηση των κορτικοειδών δεν συνδέεται με μικρότερο κίνδυνο οστικής απώλειας από την καθημερινά χορηγούμενη κορτιζόνη.

Για να περιορισθεί ο κίνδυνος της οστικής απώλειας, τα κορτικοειδή πρέπει να χρησιμοποιούνται στη μικρότερη δυνατή αποτελεσματική δόση και διάρκεια και, οποτεδήποτε είναι δυνατόν, τοπικά ή εισπνεόμενα.

Τα διφωσφονικά φαίνεται ότι είναι τα φάρμακα εκλογής για την πρόληψη και θεραπεία της οστεο­πόρωσης από κορτικοειδή. Οι πληροφορίες για την αποτελεσματικότητα της ορμονικής θερα­πείας αναπλήρωσης είναι περιορισμένες. Εάν τα διφωσφονικά αντενδείκνυται, μπορεί εναλλα­κτικά να χορηγηθεί καλσιτονίνη, ιδιαίτερα σε ασθενείς με οξεία οσφυαλγία δευτεροπα­θώς σε σπονδυλικά κατάγματα.

Οι ασθενείς που συνεχίζουν να έχουν οστική απώλεια παρά την θεραπευτική αυτή αγωγή, μπορούν να θεραπευθούν με φθόριο ή αναβολικές ορμόνες. Το ασβέστιο και η βιταμίνη D, αν και έχουν ασθενείς θετικές δράσεις στα οστά ασθενών θεραπευόμενων με κορτικοειδή, δεν φαίνεται ότι μπορούν να χρησιμοποιηθούν μόνα τους, γι΄αυτό και πρέπει να συνδυάζονται με άλ­λες θεραπείες. 

9.2.3   ΑΠΟ ΤΟΥΣ ΟΦΘΑΛΜΟΥΣ                                      

Τα κορτικοειδή, παρ' όλο που χρησιμοποιούνται στη συμπτωματική θεραπεία των οφθαλμικών φλεγ­μονών, χορηγούμενα είτε τοπικά είτε συστηματικά, έχουν τοξική δράση στους οφθαλ­μούς.

Οι ασθενείς που θεραπεύονται με εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή σε μικρότερες δόσεις per os ή εν­δορρινικά δεν έχουν αυξημένο κίνδυνο οφθαλμικών επιπλοκών.

ΟΦΘΑΛΜΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΓΛΥΚΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ

• Οπίσθιος υποκάψιος καταρράκτης
• Αμφιβληστροειδοπάθεια
• Αύξηση ενδοφθάλμιας πίεσης
• Ατροφία σκληρού
• Εξώφθαλμος (σε ευθυρεοειδικούς ασθενείς)
• Πτώση και οίδημα του επιπεφυκότα
• Οίδημα οπτικής θηλής
• Αυξημένη συχνότητα οφθαλμικών λοιμώξεων
• Κυανή χρώση σκληρών
• Διάτρηση και ουλοποίηση (μετά από τοπική εφαρμογή κορτικοειδών σε απλό οφθαλμικό έρ­πητα)

9.2.3.1   ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗΣ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Ο οπίσθιος υποκάψιος καταρράκτης είναι συχνή επιπλοκή των κορτικοειδών. Παρατηρείται στο 30% των ασθενών με ΡΑ που θεραπεύεται με κορτικο­ειδή. Το 25% των ασθενών με ΡΑ που παίρνει 15 mg πρεδνιζόνης ημερη­σίως επί 1 χρόνο αναπτύσσει αλλοιώσεις του φακού (Spaeth GL and Von Sallmann L, 1966). Οπί­σθιοι υποκάψιοι και πυρηνικοί καταρράκτες αναπτύσσονται ακόμα και σε ασθενείς θεραπευόμε­νους με εισπνεόμενα per os γλυκοκορτικοειδή. 

Η συχνότητα του στεροειδικού καταρράκτη φαίνεται ότι εξαρτάται από την δόση και την διάρ­κεια της θεραπείας με κορτικοειδή και είναι μεγαλύτερη στα παιδιά (26%) απ΄ό, τι στους ενήλι­κες (Bihari M and Grossman BJ, 1968; Shiono H et al, 1977). Γενικά, η εμφάνισή του δεν εί­ναι γνωστό κατά πόσον εξαρτάται από το ύψος της ημερήσιας δόσης ή τον τρόπο χορή­γησης των κορτικοειδών.

Ο στεροειδικός καταρράκτης είναι λιγότερο συχνός σε ασθενείς θεραπευόμενους με 10-15 mg πρεδνιζόνης ημερησίως και σπάνιος όταν τα κορτικοειδή χορηγούνται σε δόση <10 mg/24ωρο και λιγότερο από 12 μήνες (David D and Berkowitz J, 1969). Φαίνεται ότι δεν εξελίσσεται σε ασθενείς που διακόπτουν τα κορτικοειδή ή παίρνουν περί τα 10 mg κορτικοειδών ημε­ρησίως, αλλά δεν αποφεύγεται με την ημέρα παρ' ημέρα ή σε ώσεις (1 gr μεθυλπρεδνιζολό­νης) χορή­γηση των κορτικοειδών.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ : Ο στεροειδικός καταρράκτης σχεδόν πάντα είναι αμφοτερόπλευρος και ασυμπτωματικός, μέχρις ότου εξελιχθεί σε μεγάλο βαθμό. Μερικοί ασθενείς παραπονούνται για φω­τοφοβία και θάμβος της όρασης. Συνήθως δεν επηρεάζει την οπτική οξύτητα (Shiono H et al, 1977), ενώ στο 9% των περιπτώσεων οδηγεί σε σοβαρή μείωση της όρασης που απαιτεί χειρουρ­γική επέμβαση.

Ο καταρράκτης ο οφειλόμενος στα κορτικοειδή δεν έχει ιδιαίτερα χαρακτηριστικά, γι' αυτό και εί­ναι πολύ δύσκολο να διακριθεί από τον οφειλόμενο σε άλλα αίτια. Καταρράκτες 1^ου βαθμού διαπι­στώνονται μόνο κατά την εξέταση με σχισμοειδή λυχνία, ενώ 2^ου ή μεγαλύτερου βαθμού δί­νουν την εικόνα κεντρικής μαύρης κηλίδας κατά την οφθαλμοσκόπηση.

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ : Ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός του στεροειδικού καταρράκτη είναι άγνω­στος. Τα κορτικοειδή μπορεί να διευκολύνουν την δίοδο τοξικών ουσιών στο φακό, ιδιαίτερα στον οπί­σθιο πόλο, που είναι το λεπτότερο σημείο της κάψας.

Ο στεροειδικός καταρράκτης μπορεί ακόμα να οφείλεται στη δέσμευση των μορίων των κορτικο­ει­δών με κρυσταλλικές πρωτείνες. Ορισμένα άτομα, όπως τα παιδιά, οι άνδρες και οι ασθενείς με νέφρωση, και ορισμένες εθνικές ομάδες έχουν αυξημένη επιρρέπεια στην ανά­πτυξη κα­ταρράκτη από κορτικοειδή. Ασθενείς με νέφρωση και στεροειδικό καταρράκτη έχουν αυξη­μένη συχνότητα HLA A1 (Furst C et al, 1966; Kollarits CR et al, 1982).

9.2.3.2   ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΠΑΘΕΙΑ

Η οξεία πρόσθια αμφιβληστροειδοπάθεια από κορτικοειδή είναι περισσότερο συχνή σε μαύ­ρους, παρά λευκούς, με ίση περίπου κατανομή και στα δύο φύλα (Martins JC et al, 1974). Οι ασθενείς με αμφιβληστροειδοπάθεια από κορτικοειδή έχουν θετικό FTA-ABS σε αυξημένη συχνότητα.

9.2.3.3   ΓΛΑΥΚΩΜΑ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Τα κορτικοειδή, χορηγούμενα με την μορφή οφθαλμικών ενσταλλάξεων, προκα­λούν αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης στο 30-40% και, σε συστηματική χορήγηση, γλαύκωμα στο 40% (Burde RM and Becker B, 1970) των ασθενών.

Ο κίνδυνος οφθαλμικής υπέρτασης ή γλαυκώματος ανοιχτής γωνίας αυξάνεται σε ασθενείς θε­ραπευόμενους με μεγάλες δόσεις εισπνεόμενων γλυκοκορτικοειδών per os (π. χ. ≥ 1.500 µg φλουνισολίδης, 1.600 µg μπεκλομεθαζόνης, μπουντεσονίδης ή τριαμσινολόνης) καθημερινά επί 3 ή περισσότερους μήνες. Τα τοπικά χορηγούμενα γλυκοκορτικοειδή επιπλέκονται με γλαύ­κωμα συ­χνότερα από τα συστηματικά.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ : Αυξημένη επιρρέπεια στην αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης από τα κορτι­κοειδή έχουν οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, μεγάλη μυωπία και πρωτοπαθές γλαύ­κωμα ανοιχτής γωνίας ή με οικογενειακό ιστορικό γλαυκώματος. Διαβητικοί ασθενείς με μεγάλη μυω­πία και HLA B₁₂ ή B₇ είναι περισσότερο επιρρεπείς στην ανάπτυξη γλαυκώματος από κορτικο­ειδή (Shen DH et al, 1977).

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ : Τα εξωγενή κορτικοειδή επηρεάζουν τις φυσιολογικές ημερήσιες διακυμάν­σεις της ενδοφθάλμιας πίεσης και προκαλούν διόγκωση των κολλαγόνων ινών στην αποχετευ­τική γω­νία του πρόσθιου θαλάμου, οδηγώντας σε υπερχείλιση παρόμοια με την παρατηρού­μενη στο χρό­νιο γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας.

ΕΚΒΑΣΗ : Η ενδοφθάλμια υπέρταση συνήθως υποχωρεί μετά την διακοπή του κορτικοειδούς, αλλά ορισμένα ευαίσθητα άτομα μπορεί να αναπτύξουν μόνιμες αλλοιώσεις ή τύφλωση, εάν η ενδο­φθάλμια πίεση παραμείνει αυξημένη για μεγάλο χρονικό διάστημα.

9.2.3.4   ΕΞΩΦΘΑΛΜΟΣ

Εχει αναφερθεί σε ασθενείς θεραπευόμενους μακροχρόνια με κορτικοειδή

9.2.3.5   ΕΚΠΤΩΣΗ ΟΡΑΣΗΣ

Παροδική ή μόνιμη ελάττωση της όρασης, ακόμα και τύφλωση, έχει αναφερθεί σε ασθενείς θεραπευόμενους με γλυκοκορτικοειδή ενδορρινικά, οφθαλμικά ή από άλλες οδούς. Τύφλωση έχει σπάνια παρατηρηθεί μετά από ενέσεις γλυκοκορτικοειδών μέσα σε αλλοιώσεις της περιοχής του προσώπου και της κεφαλής.

9.2.4   ΑΠΟ ΤΟ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ 

Οι επιπλοκές των κορτικοειδών από το γαστρεντερικό σύστημα είναι συχνές και προέρχονται σχε­δόν από κάθε τμήμα ή όργανό του. Το 10-15% των ασθενών που παίρνει κορτικοειδή per os αναφέρει άτυπα γαστρεντερικά συμπτώματα, όπως ναυτία, ανορεξία και κοιλιακά ενοχλή­ματα. Άλλες σοβαρές δυνητικές επιπλοκές των κορτικοειδών από το ΓΕΣ είναι η πεπτική ελκω­τική νόσος, η διάτρηση ή αιμορραγία έλκους στομάχου ή εντέρου και η παγκρεατίτιδα.

ΤΥΠΟΙ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ :

• Ναυτία
• Εμετοι
• Διάρροια ή δυσκοιλιότητα
• Μετεωρισμός κοιλιάς
• Γαστρική δυσανεξία
• Άτυπα κοιλιακά ενοχλήματα
• Οισοφαγίτιδα και έλκος οισοφάγου
• Απώλεια ή πρόσληψη βάρους
• Ανορεξία ή αύξηση όρεξης
• Περιτονίτιδα
• Πεπτική ελκωτική νόσος
• Παγκρεατίτιδα
• Διάτρηση λεπτού ή παχέος εντέρου, κόλου, χοληδόχου κύστης
• Γαστρεντερική αιμορραγία
• Έλκος ορθού  
• Έλκος - φλεγμονή εντέρου 

9.2.4.1   ΠΕΠΤΙΚΟ ΕΛΚΟΣ

Τα κορτικοειδή ενοχοποιούνται για την ανάπτυξη, αναζωπύρωση, διάτρηση, αιμορραγία και καθυστέρηση της επούλωσης πεπτικού έλκους (Jorgensen TG, 1977; Messer J et al, 1983), αν και δεν υπάρχει ομοφωνία κατά πόσον έχουν πραγματική ελκογόνο δράση (Conn HO and Blitzer BL, 1976; Bond WS, 1977).

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Σύμφωνα με μετα-ανάλυση μελετών, ο σχετικός κίνδυνος ανάπτυξης πεπτικής ελκωτι­κής νόσου σε χρήστες κορτικοειδών ή ACTH είναι σχεδόν 2πλάσιος και σχετίζεται με την αύ­ξηση της δόσης των κορτικοειδών (Messer J et al, 1983; Piper JM et al, 1991). Σε ασθενείς θε­ρα­πευόμενους με 10-60 mg πρεδνιζόνης ημερησίως ή ισοδύναμο σκεύασμα κορτικοειδούς επί μίαν εβδομάδα έως ένα χρόνο, ο σχετικός κίνδυνος ανάπτυξης πεπτικού έλκους από τα κορτικο­ειδή, συγκριτικά με μάρτυρες, είναι μικρός (1.4/1), αυξάνεται όμως σε ασθενείς που έχουν πάρει κορτικοειδή πάνω από 30 ημέρες ή συνολικά > 1 gr πρεδνιζόνης (Conn HO and Blitzer BL, 1976).

Ο κίνδυνος ανάπτυξης πεπτικού έλκους είναι μικρότερος με τα κορτικοειδή, παρά με την ασπι­ρίνη ή άλλα ΜΣΑΦ. Οι ασθενείς ηλικίας άνω των 65 ετών που παίρνουν κορτικοειδή ταυτόχρονα με ΜΣΑΦ έχουν 15πλάσιο κίνδυνο ανάπτυξης πεπτικού έλκους από ασθενείς που δεν παίρνουν τα φάρμακα αυτά (Piper JM et al, 1991).

Τα έλκη τα προκαλούμενα από τα κορτικοειδή είναι συνήθως γαστρικά.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ : Δεν είναι γνωστό κατά πόσον η δόση των κορτικοειδών ή η διάρ­κεια της κορτικοειδοθεραπείας σχετίζεται με αυξημένη συχνότητα έλκους ή αν τα κορτικοειδή απλώς υπο­βοηθούν την ανάπτυξη έλκους που ευνοείται από άλλους παράγοντες, όπως είναι φάρμακα με γνωστή ελκογόνο δράση (π.χ. η ασπιρίνη) ή η υποκείμενη νόσος (π.χ. ρευματοει­δής αρθρί­τιδα).

Αντίστοιχα, η συχνότητα της γαστρεντερικής αιμορραγίας σε ασθενείς θεραπευόμενους με κορτι­κοειδή δεν είναι γνωστό κατά πόσον σχετίζεται με προηγηθείσα πεπτική ελκωτική νόσο ή με την χρήση των κορτικοειδών. Πάντως, φαίνεται ότι τα γλυκοκορτικοειδή αυξάνουν σε μικρό βαθμό τον κίνδυνο ανάπτυξης πεπτικής ελκωτικής νόσου και γαστρεντερικής αιμορραγίας (Messer J et al, 1983; Spiro HM, 1983) και ότι οι επιπλοκές αυτές σχετίζονται με την συνο­λική δόση και την διάρκεια της θεραπείας (Messer J et al, 1983).

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΕΛΚΟΥΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΘΕΡΑΠΕΥΟ-ΜΕΝΟΥΣ ΜΕ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ ΑΠΟ ΤΟ ΣΤΟΜΑ :

• Κίρρωση ήπατος
• Συνολική δόση πρεδνιζόνης >1 gr
• Νοσήματα συνδετικού ιστού
• Ταυτόχρονη θεραπεία με δυνητικά ελκογόνα φάρμακα  
• Ασθενείς ηλικίας >65 ετών θεραπευόμενοι με ΜΣΑΦ 

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ : Σε πειραματόζωα, τα κορτικοειδή συνδέονται με : α) Μειωμένη παραγωγή γαστρικής βλέννης, β) υπερπλασία των γαστρικών και τοιχωματικών κυττάρων (Delaney JP et al, 1979), γ) καθυστέρηση της επούλωσης και αύξηση του μεγέθους (Delaney JP et al, 1979) των πειραματικά προκληθέντων ελκών και δ) αναζωπύρωση ιαθέντων ελκών. Στον άνθρωπο, δεν φαίνεται να έχουν απ' ευθείας τοπική ελκογόνο δράση στον γαστρικό βλεννογόνο, αν και πιθα­νώς αυξάνουν την έκκριση των γαστρικών οξέων.

ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ : Ο γαστρικός ερεθισμός από τα per os χορηγούμενα κορτικοειδή μπορεί να μειωθεί όταν τα φάρμακα αυτά χορηγηθούν πριν, στη διάρκεια ή αμέσως μετά τα γεύματα ή μαζί με τροφές ή γάλα.

Τα αντιόξινα και οι Η₂ αναστολείς (π.χ. σιμετιδίνη, ρανιτιδίνη) μπορεί να προλάβουν τον σχηματι­σμό πεπτικού έλκους σε ασθενείς θεραπευόμενους με μεγάλες δόσεις κορτικο­ειδών. Πάντως, σε ασθενείς που παίρνουν μόνο κορτικοειδή, προφυλακτική αντιελκω­τική αγωγή με αντιόξινα ή/και Η₂ αναστολείς δεν είναι απαραίτητη, δεδομένου ότι η συχνότητα των πεπτικών ελκών από τα κορτικοειδή είναι μικρή (<2%) και η αποτελεσματικό­τητα των φαρμάκων αυτών στην πρόληψη των πεπτικών ελκών από τα κορτικο­ειδή δεν έχει αποδειχθεί. Εντούτοις, η προφυλακτική αντιελ­κωτική αγωγή μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς θεραπευόμενους με κορτικοειδή και αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης πεπτι­κού έλκους (ταυτόχρονη θεραπεία με άλλα ελκογόνα φάρ­μακα, π.χ. ΜΣΑΦ).

9.2.4.2   ΔΙΑΤΡΗΣΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ

Διάτρηση του γαστρεντερικού σωλήνα από τα κορτικοειδή μπορεί να συμβεί σε οποιοδήποτε τμήμα του (οισοφάγος, στόμαχος, λεπτό ή παχύ έντερο, τυφλό, εντερικές παρακάμψεις, ορθό).

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ : Η διάτρηση του ΓΕΣ από τα κορτικοειδή μπορεί να γίνει αθόρυβα, χωρίς εκδηλώσεις οξείας χειρουργικής κοιλίας, γι' αυτό και συνδέεται με μεγάλη θνητότητα (Smyllie HC and Connolly CK, 1968; Conn H and Blitzer B, 1976). Μολονότι η συχνότητα έλκους, αιμορρα­γίας ή διάτρησης του ΓΕΣ από τα κορτικοειδή δεν είναι στατιστικά αυξημένη, πρέπει πάντα να εί­ναι κατά νουν ότι τα κορτικοειδή μπορεί να συγκαλύψουν τις κλινικές εκδηλώσεις των επικίνδυ­νων αυτών επιπλοκών.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ : Η διάτρηση του ΓΕΣ μπορεί να μην οφείλεται αποκλειστικά και άμεσα στα κορτικοειδή, δεδομένου ότι έχει αναφερθεί συχνά σε ασθενείς με άλλους σημαντι­κούς προδιαθεσικούς παράγοντες (φλεγμονώδη εντερική ή πεπτική ελκωτική νόσο, ΡΑ ή εκκολπωματί­τιδα) (Canter J and Shord P, 1971). Διάτρηση του γαστρεντερικού σωλήνα από κορτικοειδή έχει αναφερθεί και σ' έναν ασθενή με πέμφιγα (Webb PK et al, 1982).

Η διάτρηση του εντέρου είναι συχνότερη σε ασθενείς με υποκείμενη εντερική νόσο, αν και ελκοποίηση του εντέρου, πολύ σπάνια σε ασθενείς που δεν παίρνουν κορτικοειδή, μπορεί να παρατη­ρηθεί και σε φυσιολογικές περιοχές του εντερικού σωλήνα.

9.2.4.3   ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Η παγκρεατίτιδα από κορτικοειδή είναι σπάνια, αλλά, σε μερικές περιπτώσεις, θανατηφόρα επιπλοκή. Η συχνότητά της φαίνεται ότι είναι αυξημένη σε ενήλικες θεραπευόμε­νους με κορτικοειδή, όπως και σε παιδιά που παίρνουν κορτικοειδή για άσθμα, δερματομυοσί­τιδα και νέφρωση. Τα παιδιά που θεραπεύονται με γλυκοκορτικοειδή έχουν τριπλάσιο κίνδυνο ανά­πτυξης παγκρεατίτιδας.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ : Η παγκρεατίτιδα δεν φαίνεται να σχετίζεται με την δόση ή την διάρκεια της θεραπείας με κορτικοειδή  (Riemenschneider TA et al, 1968).

ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : Νεκροτομικά έχει διαπιστωθεί διάταση των πόρων του παγκρέατος στο 59% των ασθενών που έχουν θεραπευθεί με κορτικοειδή και οξεία εστιακή παγκρεατίτιδα ή λιπώδης νέκρωση στο 28.5% των ασθενών που είχε πάρει κορτικοειδή ή κορτικο­τροπίνη πάνω από 3 ημέρες, ενώ αλλοιώσεις παγκρεατίτιδας έχουν παρατηρηθεί μόνο στο 3.7% των ατόμων που δεν έχουν πάρει κορτικοειδή.

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ : Ο μηχανισμός της παγκρεατίτιδας από κορτικοειδή είναι άγνωστος. Τα γλυκο­κορτικο­ειδή, χορηγούμενα ενδοφλέβια σε κουνέλια, προκαλούν νέκρωση του παγκρέα­τος με υπεραμυλασαιμία και υπερλιπιδαιμία. Τα κορτικοειδή αυξάνουν την γλοιότητα  των εκκρίσεων του παγκρέατος, οι οποίες μπορεί να συμπυκνωθούν και να αποφράξουν τις απεκκριτικές οδούς (Dujovne CA and Azarnoff DL, 1975).

9.2.5   ΑΠΟ ΤΟ ΗΠΑΡ

• Αύξηση ηπατικών ενζύμων - αλκαλικής φωσφατάσης : Τα κορτικοειδή, σε φαρμακολογικές δό­σεις, αυξάνουν την δραστηριότητα ορισμένων ηπατικών ενζύμων που εμπλέκονται στην τραν­σαμινοποίηση, την νεογλυκογένεση και τον κύκλο της ουρίας. Τα γλυκοκορτικοειδή μπορεί να προκαλέσουν παροδική, ήπια, ασυμπτωματική αύξηση της SGPT, της SGOT και της αλ­καλικής φωσφατάσης στο πλάσμα. Οι εκδηλώσεις αυτές δεν συνδέονται με οποιοδή­ποτε κλι­νικό σύνδρομο και γενικά υποχωρούν με την διακοπή της θεραπείας.
• Λιπώδες ήπαρ.

9.2.6   ΑΠΟ ΤΟ ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ                                      

• Ψυχιατρικές διαταραχές :
• ►   Μεταβολές διάθεσης
• ►   Άγχος
• ►   Μεταβολές της προσωπικότητας μέχρι πραγματική ψύχωση
• ►   Νευρικότητα και αυξημένη κινητική δραστηριότητα
• ►   Αϋπνία
• ►   Ανησυχία
• ►   Σύνδρομο Μυγχάουζεν
• ►   Ιδέες αυτοκτονίας
• ►   Εξάρτηση
• ►   Κατάθλιψη
• ►   Κατατονία
• ►   Ψευδαισθήσεις
• ►   Σχιζοφρενικές εκδηλώσεις
• ►   Ευφορία
• Σπασμοί
• Ατροφία εγκεφαλικού φλοιού
• Καλοήθης ενδοκρανιακή υπέρταση
• Κεφαλαλγίες
• Ίλιγγος
• Αϋπνία
• Ισχαιμική νευροπάθεια
• Ηλεκτροεγκεφαλογραφικές ανωμαλίες
• Αραχνοειδίτιδα, μηνιγγίτιδα, παραπάρεση ή παραπληγία, αισθητικές διαταραχές, δυσλειτουρ­γία εντέρου ή ουροδόχου κύστης, κεφαλαλγίες και σπασμοί (μετά από ενδορρα­χιαία ή επισκληρίδια έγχυση κορτικοειδών)

9.2.6.1   ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Ψυχιατρικές εκδηλώσεις αναφέρονται στο 4-36% των ασθενών που παίρνουν κορτικοειδή.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ : Τα ψυχιατρικά σύνδρομα τα συνδεόμενα με τα κορτικοειδή εκδηλώνονται κυ­ρίως με διαταραχές της διάθεσης, κατάθλιψη ή μανία και, σπάνια, ψύχωση (Pies R, 1981). Συχνή είναι επίσης η ευφορία, που μερικά οφείλεται στην βελτίωση της υποκείμενης νόσου (Ling MH et al, 1981).

Συνήθως είναι ήπια (νευρικότητα, αϋπνία, ανησυχία, σύνδρομο Μυγχάουζεν) ή, λιγότερο συχνά, σοβαρότερα (ψύχωση, ιδέες αυτοκτονίας ή και αυτοκτονίες, εξάρτηση, κατάθλιψη, κατατονία, ψευδαισθήσεις, σχιζοφρενικές εκδηλώσεις). Οι διαταραχές της συμπεριφοράς εμφανίζονται τις πρώτες ήδη ημέρες και  συχνότερα στο τέλος της  πρώτης εβδομάδας της θεραπείας με κορτικο­ειδή (Kimball C, 1971; Hall R et al, 1979). Εάν τα κορτικοειδή χορηγού­νται κάθε 2_^η ημέρα, οι ψυχωσικές διαταραχές εμφανίζονται την ημέρα που χορηγού­νται, ενώ ελαττώ­νονται την ημέρα που δεν χορηγούνται.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ : Οι ψυχωσικές διαταραχές από τα κορτικοειδή πιθανώς είναι συχνότε­ρες σε άτομα με προϋπάρχουσες διαταραχές της προσωπικότητας. Πάντως, δεν έχει αποδειχθεί κατά πόσον τα κορτικοειδή αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης ψυχωσικών διαταρα­χών σε άτομα με επιβαρυμένο ατομικό ή οικογενειακό ψυχιατρικό ιστορικό, γι' αυτό και δεν αντενδείκνυνται στους ασθενείς αυτούς.

Οι ψυχιατρικές διαταραχές σχετίζονται άμεσα με την δόση και την διάρκεια της θεραπείας με κορτικο­ειδή. Εάν η δόση της πρεδνιζόνης δεν υπερβαίνει τα 30 mg ημερησίως, εμφανίζονται στο 1%, ενώ όταν φθάνει τα 80 mg, στο 18% των ασθενών. Οι νοητικές διαταραχές αναπτύσσο­νται κυρίως σε δόσεις μεγαλύτερες από 40 mg ημερησίως και υποχωρούν 2-60 ημέρες μετά την μείωση της δόσης των κορτικοειδών (Kohen M et al, 1993).

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ : Ο εγκεφαλικός λύκος δύσκολα διακρίνεται από την ψύχωση την οφειλόμενη στα κορτικοειδή. Στεροειδική ψύχωση αναπτύσσει το 5% των ασθενών με ΣΕΛ (Rogers MP, 1983). Οι ψυχωσικές εκδηλώσεις οι οφειλόμενες στα κορτικοειδή γενικά υποχω­ρούν πλήρως, ενώ σε ασθενείς με εγκεφαλικό λύκο επιδεινώνονται μετά την διακοπή των κορτικοειδών.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ : Μείωση της δόσης του κορτικοειδούς ή αντιψυχωσική θεραπεία. Το ανθρακικό λί­θιο θεω­ρείται αποτελεσματικό στον έλεγχο και την πρόληψη των ψυχωσικών διαταραχών (Goggans F et al, 1983), ενώ η κατάθλιψη επιδεινώνεται με τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (Hall R et al, 1979).

9.2.6.2   ΣΠΑΣΜΟΙ

Δεν είναι τόσο συχνή επιπλοκή.

9.2.6.3   ΑΤΡΟΦΙΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΦΛΟΙΟΥ

Είναι συχνό αξονοτομογραφικό εύρημα σε ασθενείς θεραπευόμενους με μεγάλες δόσεις κορτι­κοει­δών (Bentson J et al, 1978).

9.2.6.4   ΚΑΛΟΗΘΗΣ ΕΝΔΟΚΡΑΝΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (ΨΕΥΔΟ-ΟΓΚΟΣ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ)

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Ο ψευδο-όγκος του εγκεφάλου είναι συχνή πρώιμη επιπλοκή της κορτικοειδο­θερα­πείας, ιδιαίτερα στα παιδιά (Weisberg L and Chutorian A, 1977; Rimsza M, 1978).

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ : Ο ψευδο-όγκος του εγκεφάλου σε μερικές περιπτώσεις είναι ασυμπτωματι­κός, αλλά εκδηλώνεται κυρίως με κεφαλαλγία, εξασθένηση της όρασης ή ναυτία και οίδημα της οπτι­κής θηλής. Γι' αυτό και, σε κάθε ασθενή με οίδημα της οπτικής θηλής που παίρνει κορτικο­ειδή, πρέπει να μπαίνει στη σκέψη ο ψευδο-όγκος του εγκεφάλου, ιδιαίτερα όταν έχει γίνει πρό­σφατη τροποποίηση της δόσης των κορτικοειδών.

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ : Η παθοφυσιολογία του εγκεφαλικού ψευδο-όγκου είναι άγνωστη, αν και αποδί­δεται σε σχετική ανεπάρκεια των επινεφριδίων, δεδομένου ότι συχνά εμφανίζεται κατά την διάρκεια της αύξησης, και κυρίως της μείωσης, των κορτικοειδών (Rimsza M, 1978).

ΚΒΑΣΗ : Ο ψευδο-όγκος του εγκεφάλου συνήθως αυτοπεριορίζεται, έχει καλοήθη εξέλιξη και αντι­μετωπίζεται με οσφυϊκές παρακεντήσεις και διακοπή των κορτικοειδών. Εάν, παρ' όλ' αυτά, δεν υποχωρήσει, μπορεί να χορηγηθεί διαφορετικό σκεύασμα κορτικοειδούς σε μεγαλύ­τερες δό­σεις. Πιθανώς είναι συχνότερος με την τριαμσινολόνη, γι' αυτό και συνιστάται αντικα­τάστασή της με άλλο σκεύασμα, εάν εμφανισθεί αυτή η επιπλοκή.                                       

9.2.7   ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

9.2.7.1   ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΩΝ ΛΙΠΙΔΙΩΝ

Υπερλιπιδαιμία και υπερχοληστεριναιμία έχει αναφερθεί σε ασθενείς με άσθμα και λήπτες νεφρικών μοσχευμάτων που παίρνουν >5 mg πρεδνιζολόνης ημερησίως. Στους ασθματικούς, η υπερλιπιδαι­μία είναι τύπου IV και δεν σχετίζεται με την δόση ή την διάρκεια της θεραπείας με κορτι­κοειδή (El-Shaboury A et al, 1973).

9.2.7.2   ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ ΤΟΥ ΛΙΠΟΥΣ

Τα κορτικοειδή προκαλούν ανώμαλη κατανομή του λίπους στους υποδόριους ιστούς (προσω­πείο Cushing), όπως και εναπόθεσή του σε εσωτερικά όργανα (μεσοθωράκιο, ήπαρ, καρδιά).

Στην καρδιά, μπορεί να συνοδεύονται από αύξηση του περικαρδιακού λίπους και επιταχυνό­μενη αρ­τηριοσκληρυντική νόσο. Οι αλλοιώσεις αυτές μπορεί να σχετίζονται με την υπερχολη­στεριναι­μία και την υπερτριγλυκεριδαιμία την συνδεόμενη με τα κορτικοειδή, η οποία είναι δο­σοεξαρτώ­μενη και υποχωρεί ταχέως με την διακοπή των κορτικοειδών.

9.2.7.3   ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ ΤΟΥ ΣΑΚΧΑΡΟΥ

Τα κορτικοειδή μπορεί να προκαλέσουν δυσανεξία στην γλυκόζη ή/και να επιδεινώσουν ήδη εγκατε­στημένο σακχαρώδη διαβήτη. Οι διαταραχές αυτές οφείλονται στην αυξημένη νεογλυ­κογέ­νεση και στον ανταγωνισμό της περιφερικής δράσης της ινσουλίνης από τα κορτικο­ειδή (Melby J, 1974; Olefsky J and Kimmerling G, 1976).

Δυσανεξία στη γλυκόζη : Οι περισσότεροι μη διαβητικοί ασθενείς, στην αρχή της θερα­πείας με γλυκοκορτικοειδή, εμφανίζουν δυσανεξία στην γλυκόζη, η οποία συνήθως αποκαθί­στα­ται παρά την συνέχιση του φαρμάκου (Bond W, 1977). Παθολογικές δοκιμασίες ανοχής στην γλυκόζη εμφανίζει το 40% των ασθματικών ασθενών που παίρνει <10 mg πρεδνιζό­νης/24ωρο.

Σακχαρώδης διαβήτης : Πραγματικός σακχαρώδης διαβήτης οφειλόμενος στα κορτικο­ειδή εί­ναι ασυνήθιστος (Smyllie HC and Connolly CK, 1968; Bond W, 1977).

Η συχνότητα του σακχαρώδη διαβήτη σε ασθενείς θεραπευόμενους με κορτικοειδή ανέρχεται σε 1.6%, σε σύγκριση με 0.4% στον γενικό πληθυσμό, και σε 8%, στους ηλικιωμένους ασθε­νείς που παίρνουν κορτικοειδή. Οι μαύροι που έχουν κάνει μεταμόσχευση νεφρού έχουν αυξημένη συχνό­τητα σακχαρώδη διαβήτη από κορτικοειδή, συγκριτικά με τους λευκούς (Dumler F et al, 1982).

Ο στεροειδικός διαβήτης συχνά συνοδεύεται από οξέωση και αναστρέφεται με την διακοπή της θερα­πείας, ενίοτε όμως μετά από αρκετούς μήνες (Bond W, 1977). Σπάνια, επιπλέκεται με σοβαρή κετοξέωση και υπερωσμωτικό κώμα. Η βαρύτητά του σχετίζεται με την δόση και την διάρ­κεια της θεραπείας με κορτικοειδή και ανθίσταται σχετικά στην ινσουλίνη.

9.2.7.4   ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ

Τα κορτικοειδή αναστέλλουν την γραμμική οστική ανάπτυξη και καθυστερούν την σύγκλειση των επιφύσεων (Lucky AW, 1984). Η καταστολή της ανάπτυξης είναι πολύ σοβαρό πρόβλημα στα παιδιά, μολονότι είναι πολύ δύσκολο να αποδοθεί στα κορτικοειδή ή στην υποκείμενη νόσο. 

Η καθημερινή χορήγηση κορτιζόνης σε δόση ≥7.5 mg καταστέλλει σημαντικά την γραμμική ανάπτυξη (Lucky AW, 1984). Ακόμα και η κορτιζόνη, σε δόσεις 45 mg/m² , και η πρεδνιζόνη, σε δόσεις 6 mg/m² (οι οποίες υπερβαίνουν μόνο κατά 2-3 φορές την μέση ημερήσια ενδογενή έκ­κριση υδροκορτιζόνης), συχνά είναι επαρκείς για να καταστείλουν σημαντικά την σωματική ανά­πτυξη στα παιδιά.

Σε ασθενείς που παίρνουν μικρότερες δόσεις, η ανάπτυξη καταστέλλεται λιγότερο και, εάν τα κορτι­κοειδή διακοπούν πριν από την εφηβεία, μπορεί να αυξηθεί απότομα, αλλά δεν συνεχίζε­ται μετά την σύγκλειση των επιφύσεων. Η ημέρα παρ' ημέρα χορήγηση καταστέλλει λιγότερο την σωμα­τική ανάπτυξη από την καθημερινή χορήγηση των κορτικοειδών.

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ : Ο μηχανισμός της αναστολής της ανάπτυξης από τα κορτικοειδή παραμένει άγνωστος, αν και ενοχοποιούνται καταστολή της έκκρισης αυξητικής ορμόνης και ανταγωνι­σμός στις περιοχές των υποδοχέων της ινσουλίνης και της σωματομεδίνης.

 9.2.7.5   ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ ΤΩΝ ΠΡΩΤΕΙΝΩΝ

• Αναστολή της σύνθεσης και αύξηση του καταβολισμού των πρωτεϊνών
• Αρνητικό ισοζύγιο αζώτου (David DS et al, 1970).

Η μείωση των πρωτεϊνών των μυών, των οστών και του λεμφικού ιστού έρχεται σε αντίθεση με την αύξηση του αζώτου στο ήπαρ και το γαστρεντερικό και ουροποιητικό σύστημα.

9.2.7.6   ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΥΔΑΤΟΣ ΚΑΙ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ

• Παροδική αύξηση της νεφρικής αποβολής του καλίου, μετά από την ενδοφλέβια χορήγηση κορ­τικοειδών. 
• Κατακράτηση νατρίου και, ταυτόχρονα, απώλεια καλίου, σε ασθενείς θεραπευόμενους μακροχρό­νια με κορτικοειδή, που αυτοδιορθώνεται σε διάστημα λίγων εβδομάδων. Η δράση αυτή φαίνεται ότι μεταβιβάζεται από τις ασθενείς μεταλλοκορτικοειδείς ιδιότητες των παρα­γώγων της κορτιζόνης.
• Υποκαλιαιμική αλκάλωση, σε ασθενείς θεραπευόμενους με μεγάλες δόσεις κορτικοειδών.
• Υπέρταση

Οι αλατοκορτικοειδείς αυτές δράσεις είναι συχνότερες με την θεραπεία με μέτριες ή μεγάλες δό­σεις υδροκορτιζόνης και κορτιζόνης, αν και μπορεί να παρατηρηθούν και με τα συνθετικά γλυκοκορτικοειδή (εκτός από την φθοριοκορτιζόνη), ιδιαίτερα όταν χορηγούνται μακροχρό­νια και σε μεγάλες δόσεις.

Σε ασθενείς θεραπευόμενους με κορτιζόνη ή υδροκορτιζόνη για τις φλεγμονώδεις ή ανοσοκατα­σταλ­τικές τους δράσεις, συνιστάται διαιτητικός περιορισμός του άλατος και συ­μπληρωμα­τική χορήγηση καλίου. Οι ασθενείς που παίρνουν γλυκοκορτικοειδή με σημαντικές αλα­τοκορτικοει­δείς δράσεις πρέπει να ενημερώσουν τον γιατρό τους εάν εμφανίσουν οίδημα.

9.2.7.7   ΑΛΛΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

• Αύξηση νεφρικής αποβολής ασβεστίου (Kobayashi O et al, 1967) και ουρικού οξέος.

9.2.8   ΚΑΚΟΗΘΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ                                      

Οι λήπτες νεφρικών μοσχευμάτων που παίρνουν πολλαπλά ανοσοκατασταλτικά φάρμακα ανα­πτύσσουν κακοήθη νοσήματα σε αυξημένη συχνότητα. Πάντως, τα γλυκοκορτικοειδή από μόνα τους μπορεί να προδιαθέτουν σε αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης όγκων ή καρκίνου, de novo.

Ασθενείς με καρκίνωμα του μαστού ή σάρκωμα του Kaposi θεραπευόμενοι με γλυκοκορτικο­ειδή για άλλες καταστάσεις, αναπτύσσουν μεταστάσεις με/ή εξέλιξη του πρωτοπαθούς όγκου (Hoshaw R and Schwartz R, 1980). Ένας ασθενής με σάρκωμα του Kaposi είχε μερική βελτί­ωση όταν εμείωσε την δόση της πρεδνιζόνης από 15, σε 5 mg/24ωρο. Σάρκωμα Kaposi έχουν ακόμα ανα­πτύξει ασθενείς θεραπευόμενοι με 8 mg πρεδνιζόνης ημερησίως επί 2 χρόνια (Ho-shaw R and Schwartz R, 1980).

9.2.9   ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Τα κορτικοειδή έχουν χρησιμοποιηθεί στην θεραπεία διαφόρων λοιμώξεων (βαρύς τυφοειδής πυρε­τός, σηπτική καταπληξία, φυματιώδης μηνιγγίτιδα, ερυθρά), ιδιαίτερα συνοδευόμενων από σο­βαρές συστηματικές εκδηλώσεις (Dale D and Petersdorf R, 1973). Τροποποιούν ταχύτατα και θεα­ματικά την διαδρομή των περισσότερων λοιμωδών νοση­μάτων και καταστέλλουν τον πυρετό, όπως και την κακουχία και την τοξικότητα της νόσου, αν και  συχνά επιδεινώνουν την λοί­μωξη.

Η πρεδνιζολόνη, χορηγούμενη επί 4 εβδομάδες σε ασθενείς με έρπητα ζωστήρα, παρεμποδίζει την διασπορά του ιού (Keczkes K and Basheer A, 1980). Ακόμα, τα κορτικοειδή βοηθούν στην πρό­ληψη της μεθερπητικής νευραλγίας. Τα γλυκοκορτικοειδή δεν μεταβάλλουν την πορεία της νό­σου και δεν αυξάνουν την θνησιμότητα σε ασθενείς με σταφυλοκοκκική σηψαι­μία.

ΔΡΑΣΕΙΣ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ :

Αυξάνουν την επιρρέπεια στην ανάπτυξη λοιμώξεων, περισσότερο από υγιή άτομα

Τα κορ­τικοειδή, μόνα τους ή σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες που καταστέλλουν την κυττα­ρική ή/και την χυμική ανοσία ή την λειτουργία των ουδετεροφίλων, συνδέονται με ιογε­νείς, βακτηρι­διακές, μυκητιασικές, πρωτοζωικές ή ελμινθικές λοιμώξεις σε αυξημένη συχνό­τητα και σε οποιο­δήποτε οργανικό σύστημα.

Οι λοιμώξεις είναι οι σοβαρότερες και δυνητικά επικίνδυνες για την ζωή επιπλοκές των κορτικο­ει­δών, γι' αυτό και τα κορτικοειδή επιβάλλεται να χορηγούνται στην χαμηλότερη δυνατή δόση και, ει δυνατόν, κάθε 2^η ημέρα. Πάντως, ο ακριβής ρόλος των κορτικοειδών στην αύξηση της συχνότη­τας των λοιμώξεων δεν έχει προσδιορισθεί, δεδομένου ότι οι ασθενείς που παίρ­νουν κορτικοειδή συχνά εκτίθενται σε νοσοκομειακό περιβάλλον ή παίρνουν ταυτόχρονα και άλλα φάρμακα, ενώ παράλληλα οι λοιμώξεις, αυτές καθ' αυτές, μπορεί να επηρεάσουν την λειτουργία των επινεφρι­δίων.

Οι λοιμώξεις οι συνδεόμενες με τα κορτικοειδή μπορεί να είναι ήπιες, αλλά και σοβαρές και ενίοτε θανατηφόρες, ενώ, εάν είναι τοπικές και περιορισμένες, μπορεί να επεκταθούν ή και να δια­σπαρούν σε ολόκληρο τον οργανισμό. Ο κίνδυνος γενικευμένης λοίμωξης ποικίλλει στα διάφορα άτομα και μπορεί να σχετίζεται με την δόση, την οδό και την διάρκεια χορήγησης των κορτι­κοειδών, όπως και την υποκείμενη νόσο.

Οι ασθενείς των οποίων η ανοσία καταστέλλεται στη διάρκεια της θεραπείας με γλυκοκορτικο­ειδή έχουν αυξημένη επιρρέπεια σε λοιμώξεις, συγκριτικά με υγιή άτομα. Η ανοσία καταστέλ­λε­ται συνήθως σε ασθενείς θεραπευόμενους με μεγάλες δόσεις γλυκοκορτικοειδών (ισοδύνα­μες με 1 mg/kg πρεδνιζόνης ημερησίως), ιδιαίτερα σε συνδυασμό με φάρμακα που επιτρέ­πουν την μεί­ωση των κορτικοειδών (π.χ. τρολεανδομυκίνη) ή/και ταυτόχρονα ανοσοκατασταλ­τικούς παράγοντες. Παρόμοιο κίνδυνο έχουν και οι ασθενείς που παίρνουν μέτριες δόσεις γλυκοκορτι­κοει­δών για μικρό χρονικό διάστημα ή μικρές δόσεις για μεγάλο χρονικό διά­στημα.

Τα εισπνεόμενα per os γλυκοκορτικοειδή δεν είναι γνωστό κατά πόσον συνδέονται με σοβαρές πνευ­μονικές λοιμώξεις (π.χ. πνευμονίτιδα από varicella), αλλά μπορεί να προκαλέσουν λοιμώ­ξεις του στόματος, του φάρυγγα και, περιστασιακά, του λάρυγγα από Candida albicans ή A- spergillus ni­ger. Οι μυκητιασικές αυτές λοιμώξεις φαίνεται ότι είναι δοσοεξαρτώμενες, δεδομέ­νου ότι εμφανίζονται συχνότερα σε ασθενείς θεραπευόμενους με 800 μg, παρά 400 μg, διπρο­πιονικής μπε­κλομεθαζόνης και ιδιαίτερα γυναίκες, παρά άνδρες.

Μερικοί κλινικοί γιατροί υποστηρίζουν ότι τα εισπνεόμενα per os γλυκοκορτικοειδή πρέπει ίσως να αποφεύγονται όταν υπάρχει μεγάλος κίνδυνος ενεργοποίησης βρογχοπνευμονικής μυκητία­σης, όπως και σε ασθενείς με βρογχιεκτασία ή ανεπαρκή ανοσοαπάντηση. Άλλοι συνιστούν οι ασθενείς που κάνουν χρήση εισπνεόμενων κορτικοειδών per os να ξεπλένουν το στόμα τους με νερό και να το καταπίνουν μετά από κάθε εισπνοή για να προλάβουν λοίμωξη από candida.

Οι λοιμώξεις από candida ή aspergillus συνήθως έχουν μικρή κλινική σημασία, αλλά ενίοτε απαιτούν αντιμυκητιασική αγωγή ή διακοπή των per os εισπνοών. Οι κατασκευαστές της per os ει­σπνεόμενης φωσφορικής δεξαμεθαζόνης υποστηρίζουν ότι το φάρμακο αντενδείκνυται σε ασθενείς με επίμονες θετικές καλλιέργειες πτυέλων για candida albicans.

Μπορεί να επιδεινώσουν την κλινική διαδρομή ή την έκβαση των λοιμώξεων. Π.χ.:

• Μπορεί να επιδεινώσουν την κλινική διαδρομή της ανεμευλογίας και της ιλαράς, με κακή ενί­οτε κατάληξη, εάν χορηγηθούν σε ανοσοκαταταλτικές δόσεις, σε παιδιά και ενήλικες. Τα παιδιά αυτά, όπως και οι ενήλικες που δεν έχουν νοσήσει από τις λοιμώ­ξεις αυτές, πρέπει να αποφεύγουν ιδιαίτερα την επαφή με πάσχοντες από ανεμευλογία ή ιλαρά. Εάν εκτε­θούν στις ιογενείς αυτές λοι­μώξεις, πρέπει να προφυλάσσονται με ειδική ανοσοσφαιρίνη έναντι του ιού της ανευμολογίας-ζω­στήρα ή κοινή ενδομυική ανοσοσφαιρίνη, αντίστοιχα. Εάν εμ­φανίσουν ανεμευλογία μπορεί να χρει­ασθούν θεραπεία με αντι-ιογενείς παράγοντες (π.χ. ακυκλοβίρη), αν και, παρά την επιθετική θερα­πεία, μπορεί να καταλήξουν κακώς, ιδιαίτερα εάν πάσχουν από την αιμορραγική μορφή της νόσου. Στα παιδιά που εξαρτώνται από την χρήση των γλυκοκορτικοειδών πρέπει να γίνεται αναζήτηση αντισωμάτων έναντι του ιού ανεμευλογίας-ζωστήρα.
• Μπορεί να προκαλέσουν διάτρηση του κερατοειδούς, σε πάσχοντες από απλό οφθαλμικό έρ­πητα
• Μπορεί να επιμηκύνουν την διαδρομή και αυξάνουν την συχνότητα της πνευμονίτιδας και της γα­στρεντε­ρικής αιμορραγίας, σε ασθενείς με εγκεφαλική ελονοσία
• Μπορεί να οδηγήσουν σε υπερλοίμωξη και γενικευμένη μετανάστευση των προνυμφών, συ­χνά συνο­δευόμενη από σοβαρή εντεροκολίτιδα και δυνητικά θανατηφόρα gram (-) ση­ψαι­μία, σε ασθε­νείς με γνωστή ή πιθανή λοίμωξη από Strongyloides (νηματώδεις σκώληκες).

 Μπορεί να αναζωπυρώσουν λανθάνουσες λοιμώξεις ή να επιδεινώσουν ενδογενείς λοιμώξεις από διάφορους μικρο-οργανισμούς (Candida, Mycobacterium, Toxoplasma, Strongyloides, Pneumocystis, Crypto­coc­cus, Nocardia, Ameba, κ.ά.). Π.χ. : 

• Μπορεί να ενεργοποιήσουν λανθάνουσα αμοιβαδίαση, γι΄αυτό και η ενεργός ή λανθά­νουσα αμοιβαδίαση πρέπει να αποκλείεται πριν από την έναρξη της θεραπείας με κορτικο­ειδή σε κάθε ασθενή που έχει επισκεφθεί τους Τροπικούς ή ανεξήγητη διάρροια. 
• Μπορεί να καταστείλουν την ανοσοαπάντηση σε δερματικές δοκιμασίες για φυματί­ωση, ιδιαί­τερα όταν χορηγούνται καθημερινά,  γι' αυτό και πρέπει να γίνεται Mantoux σε κάθε ασθενή πριν από την έναρξη της θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή.
• Μπορεί να προκαλέσουν αναζωπύρωση της νόσου σε ασθενείς με λανθάνουσα φυματίωση, ή επαναδραστηριοποίηση της φυματίνης, γι΄ αυτό και πρέπει να χορηγούνται κάτω από στενή παρακολούθηση και παράλληλα χη­μειοπρο­φύλαξη. Πάντως, κατά πόσον προδιαθέτουν σε πρωτοπαθή φυματίωση ή αναζωπύ­ρωση παλαιάς, ανενεργού, φυματιώδους λοίμωξης, δεν είναι γνωστό. Η νατριοηλε­κτρική με­θυλπρεδνιζολόνη μπορεί να χορηγηθεί σε ασθενείς με κεραυνοβόλο ή διάχυτη φυματί­ωση, αλλά ταυτόχρονα με την κατάλληλη αντιφυματική αγωγή. Α­σθε­νείς με πνευ­μο­νι­κά νο­σή­μα­τα που θε­ρα­πεύ­ον­ταν μα­κρο­χρό­νια με μι­κρές έ­ως μέ­τρι­ες δό­σεις κορ­τι­κο­ει­δών (S­m­y­l­l­ie HC a­nd C­o­n­n­o­l­ly CK, 1968), ό­πως και άλ­λοι με θε­τι­κή M­a­n­t­o­ux (H­a­a­n­a­es QC a­nd B­e­r­g­m­an A, 1983), δεν α­νέ­πτυ­ξαν ε­νερ­γό φυ­μα­τί­ω­ση σε αυ­ξη­μέ­νη συχνό­τη­τα. Α­σθε­νείς που εμ­φά­νι­σαν αυ­ξη­μέ­νη συ­χνό­τη­τα φυ­μα­τί­ω­σης στη διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας με κορ­τι­κο­ει­δή έ­παιρ­ναν ταυ­τό­χρο­να και άλ­λα α­νο­σο­κα­τα­σταλ­τι­κά φάρ­μα­κα ή εί­χαν υ­πο­κεί­με­να νο­σή­μα­τα που θα μπο­ρού­σαν να προ­δι­α­θέ­σουν στην α­νά­πτυ­ξη ε­νερ­γού φυ­μα­τί­ω­σης.

Σύμφωνα με τις κλινικές αυτές παρατηρήσεις, ο κίνδυνος ανάπτυξης ενεργού φυματίωσης σε ασθε­νείς θεραπευόμενους με κορτικοειδή φαίνεται ότι είναι πολύ μικρότερος απ' ό, τι είχε παλαιότερα υποτεθεί. Ασθενείς με θετική Mantoux (χωρίς να έχουν εμβολιασθεί με BCG) και αρνη­τικά ευρήματα για ΤΒ ή με ένα απλό ασβεστοποιημένο οζίδιο στην απλή ακτινογραφία του πνεύ­μονα, δεν χρειάζονται μάλλον προφυλακτική αντιφυματική αγωγή.

Οι ασθενείς όμως με ινο-οζώδη ουλοποίηση του πνεύμονα στην απλή ακτινογραφία ή έντονη ανοσο­καταστολή έχουν σημαντικά αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης φυματιώδους λοίμωξης, γι' αυτό και συνιστάται να παίρνουν προληπτικά 300 mg ισονιαζίδης ημερησίως ή να κάνουν προληπτικό ακτινολογικό έλεγχο του θώρακα ανά τρίμηνο. Οι υποψήφιοι για προληπτική αντιφυματική αγωγή πρέπει να επιλέγονται με προσοχή λόγω των δυνητικών επιπλοκών της ισονιαζί­δης, ιδιαί­τερα στους ηλικιωμένους.

Μπορεί να συγκαλύψουν μερικές από τις εκδηλώσεις των λοιμώξεων (ιδιαίτερα όταν χορηγούνται σε μεγάλες δόσεις), να ευνοή­σουν την διασπορά του λοιμογόνου μικροοργανισμού και την ανάπτυξη νέων λοιμώ­ξεων, όπως και να μειώσουν την αντί­σταση και την δυνατότητα εντόπισης των λοιμώ­ξεων. Γι' αυτό και οι ασθε­νείς που θεραπεύονται με κορτικοειδή πρέπει να παρακολουθούνται για σημεία λοίμωξης. Εάν εμφανίσουν λοίμωξη, πρέπει να αρ­χίσουν εντατική αντιλοιμώδη αγωγή και να αποφεύγουν την απότομη διακοπή των κορτικοειδών.

Τα εισπνεόμενα per os γλυκοκορτικοειδή δεν είναι γνωστό κατά πόσον συνδέονται με σοβαρές πνευμονικές λοιμώξεις, αλλά μπορεί να προκαλέσουν λοιμώξεις του στόματος, του φάρυγγα και, περι­στασιακά, του λάρυγγα από Candida albicans ή Aspergillus niger. Οι μυκη­τιασικές αυτές λοιμώξεις φαί­νεται ότι είναι δοσοεξαρτώμενες, δεδομένου ότι είναι συχνότερες σε ασθε­νείς θεραπευόμενους με 800 μg, παρά 400 μg, διπροπιονικής μπεκλομεθαζόνης και ιδιαίτερα γυναίκες, παρά άνδρες.

Μερικοί κλινικοί γιατροί υποστηρίζουν ότι τα εισπνεόμενα per os γλυκοκορτικοειδή πρέπει ίσως να αποφεύγονται όταν υπάρχει μεγάλος κίνδυνος ενεργοποίησης βρογχοπνευμο­νικής μυκητία­σης, όπως και σε ασθενείς με βρογχιεκτασία ή ανεπαρκή ανοσοαπάντηση. Άλλοι συνιστούν οι ασθενείς που κάνουν χρήση εισπνεόμενων κορτικοειδών per os να ξεπλένουν το στόμα τους με νερό και να το καταπίνουν μετά από κάθε εισπνοή για να προλάβουν λοίμωξη από Candida.

Οι λοιμώξεις από Candida ή Aspergillus συνήθως έχουν μικρή κλινική σημασία, αλλά ενίοτε απαιτούν αντιμυκητιασική αγωγή ή διακοπή των εισπνοών per os. Οι κατασκευαστές της εισπνεόμενης per os φωσφορικής δεξαμεθαζόνης υποστηρίζουν ότι το φάρμακο αντενδείκνυται σε ασθενείς με επίμονες θετικές καλλιέργειες πτυέλων για Candida albicans.

ε)  Μπορεί να επηρεάσουν την δοκιμασία νιτροκυανού του τετραζολίου για βακτηρι­δια­κές λοιμώ­ξεις και να δώσουν ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα.

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΠΑΝΤΩΜΕΝΕΣ ΣΕ ΑΥΞΗΜΕΝΗ  ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΘΕΡΑΠΕΥΟΜΕ­ΝΟΥΣ ΜΕ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ :

• Σταφυλοκοκκικές λοιμώξεις
• Λοιμώξεις από gram (-) βακτηρίδια
• Ιογενείς λοιμώξεις
• Λιστερίωση
• Φυματίωση
• Μονιλίαση
• Ασπεργίλλωση
• Ελονοσία
• Αμοιβαδίαση
• Στρογγυλοειδίαση
• Λοιμώξεις από Pneumocystis carinii

Σε ασθενείς θεραπευόμενους μακροχρόνια με κορτικοειδή, συχνότερες είναι οι λοιμώξεις από σταφυ­λόκοκκο ή Gram (-) βακτηρίδια, η λιστερίωση, η φυματίωση, οι μυκητιασικές (μονιλί­αση, ασπεργίλλωση) και οι ιογενείς (ιδιαίτερα από ιό της ανεμευλογίας, έρπητα ζωστήρα και δαμαλίτιδας) λοιμώξεις και η νόσος των μεγαλο­κυτταρικών εγκλείστων.

Οι ασθενείς που θεραπεύονται με γλυκοκορτικοειδή έχουν αυξημένη ευαισθησία στην ανά­πτυξη ελο­νοσίας, αμοιβαδίασης, στρογγυλοειδίασης και λοιμώξεων από Pneumocystis carinii. Το 30% όλων των ασθενών με συστηματική καντιτίαση, το 75% με σύνδρομο επίκτητης αυτοάνο­σης ανεπάρκειας και λοιμώξεις από Pneumocystis carinii και το 30% και 50% με γενικευμένη μονιλίαση και ασπεργίλλωση, αντίστοιχα, έπαιρναν κορτικοειδή.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΘΕΡΑΠΕΥΟΜΕΝΟΥΣ ΜΕ ΚΟΡΤΙΚΟ­ΕΙΔΗ

Δόση-δοσολογικό σχήμα κορτικοειδών : Οι ασθενείς που παίρνουν μακροχρόνια σχετικά χαμη­λές δόσεις κορτικοειδών (<10 mg/24ωρο) δεν φαίνεται να έχουν σημαντικά αυξημένο κίν­δυνο λοιμώξεων (Prendiville JS et al, 1984). Η καθημερινή εφάπαξ χορήγηση της πρεδνι­ζόνης σε δόση <10 mg δεν είναι ικανή να διατηρήσει τα κορτικοειδή στο πλάσμα σε επίπεδα επαρκή να καταστείλουν την λειτουργία των μακροφάγων, ενώ απαιτούνται μεγαλύτε­ρες δόσεις για να κατα­στείλουν άλλους μηχανισμούς άμυνας του ξενιστή, όπως η χημειοταξία και η εξόντωση των πο­λυ­μορφοπυρήνων λευκών αιμοσφαιρίων.

Οι ασθενείς που παίρνουν 15-20 mg πρεδνιζόνης ημερησίως απαντούν φυσιολογικά στους εμβολιασμούς (Claman HN, 1983), ενώ η διαδικασία του αντιγόνου δεν επηρεάζεται (Balow J and Rosenthal A, 1973).

Η συχνότητα των λοιμώξεων είναι μάλλον μεγαλύτερη σε ασθενείς που παίρνουν >20-40 mg πρεδνι­ζόνης ημερησίως, όχι όμως σε ασθενείς που έχουν πάρει συνολικά <700 mg κορτικοει­δών. Η χορήγηση των κορτικοειδών κάθε 2^η ημέρα δεν φαίνεται να συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο λοιμώξεων (Haanaes QC and Bergman A, 1983).

Υποκείμενο νόσημα : Εάν η υποκείμενη νόσος τροποποιεί την ανοσία, τότε ο κίνδυνος ανάπτυξης λοιμώξεων αυξάνεται. Π.χ. Η συχνότητα των λοιμώξεων στον ΣΕΛ είναι πολύ μεγαλύ­τερη απ' ό,τι στη ΡΑ και αυξάνεται με την αύξηση της δόσης των κορτικοειδών και την έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας (Staples P et al, 1974).

Οι ασθενείς με ΡΑ που παίρνουν κορτικοειδή έχουν αυξημένη συχνότητα βακτη­ριουρίας (Bur-ry H, 1973), ενώ οι βακτηριδιακές λοιμώξεις είναι ασυνήθιστες σε ασθενείς θερα­πευόμε­νους με κορτικοειδή για πνευμονικά νοσήματα.

Άλλοι παράγοντες :

• Η ουδετερόφιλη λευκοκυττάρωση, η οποία συνοδεύεται από καταστολή της συγκέντρωσης των λευ­κών αιμοσφαιρίων στην περιοχή της φλεγμονής. Η δράση αυτή αποδίδεται σε μειω­μένη προ­σκόλληση των κοκκιοκυττάρων στο αγγειακό επιθήλιο μετά από φλεγμονώδη ερεθί­σματα
• Η εξασθένηση της φαγοκυτταρικής δραστηριότητας των κοκκιοκυττάρων, αν και η βακτηριο­κτό­νος δράση τους φαίνεται ότι διατηρείται
• Η εξασθένηση της βακτηριδιοκτόνου δράσης των μονοκυττάρων
• Η λεμφοκυτταροπενία, στα ζώα και στον άνθρωπο.

Οι μεταβολές αυτές έχουν σημαντικές επιπτώσεις στην επιβραδυνόμενου τύπου υπερευαισθη­σία, στην παρου­σίαση του αντιγόνου, στην ενεργοποίηση και τον πολλαπλασιασμό των λεμφο­κυττάρων και στην κυτταροεξαρτώμενη κυτταροτοξικότητα. Αντίθετα, η χυμική ανοσία φαίνε­ται ότι επηρε­ά­ζεται λιγότερο από τα κορτικοειδή.

9.2.10  ΑΠΟ ΤΟ ΔΕΡΜΑ - ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥΣ

• Δερματίτιδα, κηλιδοβλατιδώδη εξανθήματα : Είναι σπάνιες επιπλοκές των per os χορηγούμε­νων κορτικοειδών. Οφείλονται συνήθως στα συντηρητικά (ακακία, τραγάκανθος) που περιέ­χουν τα σκευάσματα των κορτικοειδών (Rubinger D, 1978).
• Αυξημένη ευθραυστότητα δέρματος και εύκολες εκχυμώσεις, συνήθως σε ασθενείς με ΡΑ (Gottlieb N and Penneys NS, 1980). Οι εκχυμώσεις μπορεί να βελτιω­θούν με ασκορβικό οξύ ή βιταμίνη Α per os και η καθυστέρηση της επούλωσης των τραυμάτων, με τοπική ή συστη­ματική χορήγηση βιταμίνης Α.
• Πορφυρές ραβδώσεις : Είναι πρώιμες και, μερικές φορές, αναστρέψιμες.
• Ελάττωση της ινοπλασίας και διαταραχές της ελαστικότητας και της ολικής περιεκτικότητας του δέρματος σε κολλαγόνο (Hunt T et al, 1969)
• Διάχυτη αλωπεκία με στίλβουσες, εύθραυστες τρίχες, στο 50% των ασθενών που παίρνουν μα­κροχρόνια κορτικοειδή
• Έξαρση προϋπάρχουσας δερματοπάθειας ή μη επικαλυπτόμενης λανθάνουσας νόσου, μετά την διακοπή των συστηματικά χορηγούμενων κορτικοειδών
• Εξαρση ψωρίασης, ιδιαίτερα φλυκταινώδους τύπου, μετά την διακοπή των τοπικά ή συστημα­τικά χορηγούμενων κορτικοειδών
• Στεροειδική ακμή : Εμφανίζεται 2-3 εβδομάδες μετά την χορήγηση μεγάλων δόσεων κορτιζό­νης. Χαρακτηρίζεται από μονόμορφες βλατίδες που υποχωρούν μόνο με την δια­κοπή του φαρμάκου
• Ξηροδερμία και τριχοειδής κεράτωση, σε λήπτες νεφρικών μοσχευμάτων 
• Ατροφία του λιπώδους ιστού, μετά από υποδόρια διήθηση με κορτικοειδή, μερικές φορές περι­βαλλόμενη από υπερτροφία του λιπώδους ιστού ή λιπώματα
• Γενικευμένη ατροφία και λέπτυνση του δέρματος
• Αυξημένη συχνότητα βακτηριδιακών, ιογενών και μυκητιασικών λοιμώξεων
• Προσβολή του δέρματος από αναζωπυρωθείσα συστηματική φυματιώδη λοίμωξη
• Ακροχορδώνες, συχνά πολλαπλοί, που ανθίστανται στη θεραπεία
• Λοιμώξεις από απλό έρπητα σε μεγαλύτερη συχνότητα, μερικές φορές  γενικευμένες.
• Δερματοφυτώσεις και αλλοιώσεις από ασυνήθιστους μικροοργανισμούς
• Ποικιλόχρους πιτυρίαση, στο 9% των ασθενών που παίρνουν πρεδνιζόνη για φλεγμονώδεις εντε­ροπάθειες
• Γενικευμένη καντιτίαση με δερματική προσβολή, συνήθως σε ασθενείς που κάνουν χημειοθε­ρα­πεία για κακοήθη αιματολογικά νοσήματα και σε ρευματοπαθείς. Οι αλλοιώ­σεις συνίστα­νται συνήθως σε πολλαπλά ερυθηματώδη ή πορφυρικά οζίδια και οφείλονται συχνό­τερα στην Candida tropicalis
• Μαδουρομυκητίαση, δευτεροπαθώς σε λοίμωξη από την Allescheria boydii
• Ακμώδες εξάνθημα
• Υπερτρίχωση και δασυτριχισμός
• Πάχυνση και υπέρχρωση των λεπτών τριχών
• Αυξημένη εφίδρωση
• Ερύθημα προσώπου
• Ακανθωτική μελανοδερμία
• Απολέπιση
• Ξηροδερμία
• Υπερμελάγχρωση, ερύθημα, ερυθρομελάνωση
• Πορφύρα
• Ελάττωση της επουλωτικής ικανότητας των τραυμάτων : Σε πειραματόζωα και ανθρώπους που παίρνουν μέτριες ή μεγάλες δόσεις κορτικοειδών, η επούλωση των χειρουργικών τραυμά­των και η ανάπτυξη κοκκιώδους ιστού αναστέλλεται τις 2-3 πρώτες ημέρες μετά την κάκωση (David DD et al, 1970).Η εξασθένηση της επουλωτικής ικανότητας οφείλεται στον μειωμένο σχηματισμό κολλαγό­νου που προκαλούν τα κορτικοειδή. Μολονότι η επιθηλιοποίηση δεν επηρεάζεται άμεσα από τα κορτικοειδή, ο μειωμένος σχηματισμός της ινώδους ουλής, που είναι το υπόβαθρο για την ανάπτυξη των επιθηλιακών κυττάρων, καθυστερεί την επούλωση (Baxter JD and Forsham PH, 1972). 

• Δερματικές εκδηλώσεις υπερευαισθησίας (κνίδωση ή/και αλλεργική δερματίτιδα και αγγειοοί­δημα)
• Αίσθημα καύσου ή αιμωδίας στην περιοχή του περινέου, μετά από ενδομυική ένεση κορτικοει­δών.

9.2.11   ΑΠΟ ΤΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ                                     

Οι ασθενείς που θεραπεύονται με ανοσοκατασταλτικές δόσεις κορτικοειδών έχουν προδιάθεση για την ανάπτυξη ευκαιριακών λοιμώξεων. Οι ασθενείς αυτοί μπορεί σπάνια να εμφανίσουν δι­εύ­ρυνση του μεσοθωρακίου λόγω τοπικής εναπόθεσης λίπους, η οποία υποδύεται νεόπλασμα ή λεμφαδενοπάθεια, και συνήθως έχουν προσωπείο Cushing. Τα ευρήματα στην αξονική τομογρα­φία σχεδόν πάντα είναι διαγνωστικά. Η λιπωμάτωση του μεσοθωρακίου είναι καλοή­θης κατά­σταση, γιατί ουδέποτε πιέζει ζωτικά όργανα, γι' αυτό και δεν επιβάλλει μείωση ή διακοπή των κορτικοειδών.

9.2.12   ΑΠΟ ΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

9.2.12.1   ΑΡΤΗΡΙΟΣΚΛΗΡΥΝΣΗ

Η μακροχρόνια θεραπεία με κορτικοειδή μπορεί να οδηγήσει σε πρόωρη αρτηριοσκλήρυνση, αν και αυτό δεν έχει αποδειχθεί. Πειράματα σε ζώα και in vitro σε ανθρώπινους ιστούς έχουν δείξει ότι τα κορτικοειδή επιδεινώνουν την πειραματικά προκληθείσα αθηρογένεση, ενώ στον άν­θρωπο συνδέονται με αυξημένη καρδιαγγειακή θνητότητα.

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Οι ασθενείς με ΡΑ που παίρνουν κορτικοειδή, συνήθως για με­γάλο χρονικό διάστημα, έχουν αυξημένη συχνότητα αρτηριοσκλήρυνσης με χαρακτηριστική ασβέ­στωση του μέσου αγγειακού χιτώνα και θανάτων από στεφανιαία νόσο. Οι ασθενείς με συστηματικό ερυθη­ματώδη λύκο που παίρνουν κορτικοειδή πάνω από 1 χρόνο εμφανίζουν στένωση του αυλού των στεφανιαίων από αθηροσκληρυντικές πλάκες σε ποσοστό >50%.

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ : Σε πειραματόζωα, η κορτιζόνη και η ACTH προκαλούν βλάβη του επιθηλίου και μετα­βάλλουν τον αγγειακό συνδετικό ιστό. Οι αλλοιώσεις αυτές, σε συνδυασμό με την υπερλιπιδαι­μία, την δυσανεξία στη γλυκόζη και την υπέρταση που αναπτύσσουν μερικοί ασθε­νείς που παίρνουν κορτικοειδή, μπορεί να συντελούν στην εμφάνιση πρόωρης αρτηριο­σκλήρυν­σης. Παιδιά ηλικίας <5 ετών που έπαιρναν γλυκοκορτικοειδή, συνήθως μακροχρόνια, είχαν αυξημένη εναπόθεση λιπιδίων στα αγγειακά τους τοιχώματα.

9.2.12.2   ΣΤΗΘΑΓΧΗ

Έχει αναφερθεί σε ασθενείς θεραπευόμενους με κορτικοειδή, πιθανώς λόγω αύξησης του μυο­καρδιακού έργου συνεπεία κατακράτησης υγρών (David D et al, 1970).

9.2.12.3   ΑΥΞΗΣΗ ΒΑΡΟΥΣ ΟΦΕΙΛΟΜΕΝΗ ΣΕ ΜΕΓΑΛΗ ΚΑΤΑΚΡΑΤΗΣΗ ΥΓΡΩΝ

Είναι σχετικά ασυνήθιστη σε ασθενείς που παίρνουν χαμηλές δόσεις πρεδνιζόνης.

9.2.12.4   ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΟΥΔΟΥ ΑΓΩΓΙΜΟΤΗΤΑΣ ΜΥΟΚΑΡΔΙΑΚΟΥ ΙΣΤΟΥ

Τα γλυκοκορτικοειδή μπορούν να μειώσουν τον ουδό της αγωγιμότητας του μυοκαρδίου, γι’ αυτό και έχουν χρησιμοποιηθεί στην θεραπεία μερικών αρρυθμιών (Preston T et al, 1966).

9.2.12.5   ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΣΗ ΕΠΟΥΛΩΣΗΣ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ

Σε ασθενείς θεραπευόμενους με γλυκοκορτικοειδή για σύνδρομο Dressler έχει οδηγήσει σε σχηματισμό ανευρύσματος.

9.2.12.6   ΑΥΞΗΣΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΦΛΕΒΙΚΩΝ ΘΡΟΜΒΩΣΕΩΝ

Έχει αναφερθεί σε λήπτες νεφρικών μοσχευμάτων. Σχετίζεται άμεσα με την δόση των κορτικο­ει­δών, αν και αυτό δεν έχει επιβεβαιωθεί (Smyllie HC and Connolly CK, 1968).

9.2.12.7   ΥΠΕΡΤΑΣΗ 'Η ΟΡΘΟΣΤΑΤΙΚΗ ΥΠΟΤΑΣΗ

Η υπέρταση είναι συχνή και η συνηθέστερη καρδιαγγειακή επιπλοκή των γλυκοκορτικοειδών. Η συ­χνότητα, η βαρύτητα, ο μηχανισμός και η σχέση της με την δόση ή/και την διάρκεια της θεραπείας με κορτικοειδή δεν έχει προσδιορισθεί. Είναι συχνότερη με τα γλυκοκορτικοειδή, λόγω της ισχυρότερης αλατοκορτικοειδούς δράσης που διαθέτουν, σε ασθενείς μεγάλης ηλικίας ή με προϋπάρχουσα υπέρταση και σπάνια σε ασθενείς που παίρνουν γλυκοκορτικο­ειδή κάθε 2^η ημέρα.

Η πρεδνιζόνη, χορηγούμενη σε δόση >20 mg/24ωρο επί ένα χρόνο, δεν επηρεάζει σημαντικά την αρτηριακή πίεση, ενώ στο 40% των ασθματικών ασθενών σε δόση <15 mg ημερησίως προκαλεί δοσοεξαρτώμενη αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Η αύξηση της αρτηριακής πίεσης από τα κορτικοειδή είναι μερικές φορές παροδική και συνήθως υποχωρεί με την διακοπή τους και σπά­νια συνοδεύεται από επιπλοκές.

9.2.12.8   ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ

Έχει αναφερθεί σε πρόωρα νεογνά θεραπευόμενα με γλυκοκορτικοειδή (π.χ. πρεδνιζολόνη).

9.2.12.9   ΑΛΛΕΣ

• Υπερχοληστεριναιμία, θρόμβωση, θρομβοεμβολικά επεισόδια, εμβολή από λίπος : Συνδέο­νται με την θεραπεία με κορτικοειδή, ιδιαίτερα με την κορτιζόνη.
• Βραδυκαρδία, στη διάρκεια ή μετά από την ΕΦ χορήγηση μεγάλων δόσεων νατριοηλεκτρι­κής με­θυλπρεδνιζολόνης
• Παλμοί, ταχυκαρδία (σπάνια)

9.2.13   ΑΠΟ ΤΟ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

9.2.13.1   ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΕΜΜΗΝΗΣ ΡΥΣΗΣ

Οφείλονται στην αυξημένη έκκριση γλυκοκορτικοειδών από τα επινεφρίδια. Η πρεδνιζόνη σπάνια προκαλεί διαταραχές της εμμηνορρυσίας.

9.2.13.2   ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΑΡΙΘΜΟΥ ΣΠΕΡΜΑΤΟΖΩΑΡΙΩΝ

Η πρεδνιζολόνη, χορηγούμενη σε άνδρες σε δόση 10 ή 30 mg ημερησίως επί 1 μήνα, δεν επηρε­άζει τα επίπεδα των γοναδοτροπινών. Σε δόση 30 mg/24ωρο μπορεί να ελαττώσει την κι­νητικό­τητα και τον αριθμό των σπερματοζωαρίων, που αποκαθίσταται στο φυσιολογικό 6 μήνες μετά την διακοπή της.

9.2.14   ΑΛΛΕΣ

• Σύνδρομο απόσυρσης από τα κορτικοειδή, μη σχετιζόμενο με φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρ­κεια (ανορεξία, ναυτία και έμετοι, λήθαργος, κεφαλαλγία, πυρετός, αρθρικός πόνος, απο­λέ­πιση, μυαλγίες, απώλεια βάρους ή/και υπόταση), μετά από απότομη διακοπή των κορ­τικο­ει­δών. Οι εκδηλώσεις αυτές αποδίδονται στην απότομη μεταβολή των συγκεντρώσεων των κορτικοει­δών στο πλάσμα.
• Βράγχος φωνής, ξηροστομία και πονόλαιμος, από τα per os εισπνεόμενα γλυκοκορτικο­ειδή. Οι επιπλοκές αυτές έχουν αναφερθεί επίσης και με το έκδοχο του αερολύματος και μπορεί να περιορισθούν με έκπλυση του στόματος και κατάποση μετά την χρήση του αε­ρολύματος.
• Θρομβοπενία, μετά από παρατεταμένη θεραπεία με μεγάλες δόσεις γλυκοκορτικοειδών
• Αναφυλακτικές αντιδράσεις, μετά από παρεντερική θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή (σπάνια)
• Ελάττωση συγκεντρώσεων και, σπάνια, ανεπάρκεια ασκορβικού οξέος και βιταμίνης Α στον ορό
• Διόγκωση στόματος και γλώσσας (σπάνια)
• Συχνουρία, έπειξη για ούρηση και ενούρηση (σπάνια) 

9.3   ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΕΠΙΣΚΛΗΡΙΔΙΩΝ ΕΓΧΥΣΕΩΝ

• Σύνδρομο Cushing και στεροειδική μυοπάθεια, μετά από επισκληρίδια έγχυση 60 mg τριαμσινο­λόνης
• Καταστολή των επιπέδων της κορτιζόλης στον ορό επί 2-12 εβδομάδες, ένδειξη συστηματι­κής απορρόφησης.

9.4   ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΩΝ ΩΣΕΩΝ ΜΕΘΥΛΠΡΕΔΝΙΖΟΛΟΝΗΣ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : 16-24%. 

ΤΥΠΟΙ  :

Α)   ΒΡΑΧΥΠΡΟΘΕΣΜΕΣ

1.   ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

• Σηψαιμία
• Πνευμονίτιδα
• Ουρολοιμώξεις

2.   ΑΠΟ ΤΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ (10%)

• Κατάθλιψη
• Κεφαλαλγίες
• Ευφορία
• Δυσαισθησία
• Ίλιγγος
• Σπασμοί
• Ψύχωση
• Οπτικές διαταραχές
• Διαταραχές του ύπνου
• Πανικός/φοβία

3.   ΑΠΟ ΤΟ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

• Δυσγευσία ή πικρή γεύση
• Ανορεξία
• Πεπτικό έλκος-επιπλοκές πεπτικού έλκους
• Παγκρεατίτιδα

4.   ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

• Δυσανεξία στην γλυκόζη με γλυκοζουρία (10%) 

5.   ΑΠΟ ΤΟ ΔΕΡΜΑ-ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥΣ

• Εξάνθημα
• Ερύθημα/κνίδωση
• Ακμή

6.   ΑΠΟ ΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

• Αύξηση διαστολικής αρτηριακής πίεσης
• Υπόταση
• Κατακράτηση υγρών
• Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
• Παλμοί/ταχυκαρδία
• Αιφνίδιος θάνατος
• Πνευμονική εμβολή
• Πνευμονικό οίδημα
• Καρδιαγγειακή ανεπάρκεια
• Εμφρακτο μυοκαρδίου
• Εκτακτοσυστολική αρρυθμία
• Κολπική μαρμαρυγή
• Βραδυκαρδία
• Αίσθημα παλμών
• Κοιλιακή αρρυθμία
• Ηλεκτροκαρδιογραφικές ανωμαλίες (A-B αποκλεισμός με ιδιοκοιλιακό ή διασταυρούμενο ρυθμό και ευρέα ή περίεργα συμπλέγματα QRS) (Stubbs and Morrell RM, 1973)

7.   ΑΠΟ ΤΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

• Βρογχόσπασμος (σε ασθενείς με βρογχικό άσθμα)
• Πνευμονίτιδα

8.   ΑΛΛΕΣ

• Οξεία αναφυλαξία στη διάρκεια της έγχυσης (Freedman MD et al, 1981) 
• ‘Εξαψη/διόγκωση προσώπου (50%) (Shipley ME et al, 1988) 
• Κόπωση/κακουχία
• Υπερκαλιαιμία
• Θωρακικός πόνος (Shipley ME et al, 1988) 
• Οξύ γλαύκωμα
• Παροδικές αρθραλγίες/μυαλγίες/ήπια υμενίτιδα (Bennett WM and Strong D, 1975) 
• Μεταλλική γεύση, εκτακτοσυστολική αρρυθμία, έξαψη, αδυναμία, κακουχία, αρθραλγίες-αρ­θρίτιδα : Είναι παροδικές και χωρίς κλινική σημασία.

Β)   ΜΑΚΡΟΠΡΟΘΕΣΜΕΣ

• Πεπτικό έλκος
• Προσωπείο Cushing
• Καταρράκτης
• Οστεοπόρωση (;)
• Πορφύρα
• Ατροφία δέρματος
• Οστεονέκρωση.

9.4.1   ΑΠΟ ΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Είναι σπάνιες. Έχουν αναφερθεί σε ασθενείς με συνυπάρχοντα καρδιαγγειακά νοσήματα ή σε ανοσο­κατεσταλμένα άτομα, σαν αποτέλεσμα της υποκείμενης νόσου ή της ταυτόχρονης θερα­πείας με άλλα φάρμακα.

Ο μηχανισμός των καρδιακών αρρυθμιών από τα κορτικοειδή είναι άγνωστος. Τα κορτικοειδή πιθα­νώς ευαισθητοποιούν το μυοκάρδιο στις δράσεις των κατεχολαμινών ή επηρεάζουν τα επί­πεδά τους στον ορό (Noble EP et al, 1968).

9.4.2   ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ

Οι ΕΦ ώσεις κορτικοειδών μπορεί να προκαλέσουν μικρή αύξηση του Κ ⁺ στον ορό και της αποβολής του από τα ούρα, πιθανώς λόγω άμεσης δράσης στην κυτταρική μεμβράνη, γι' αυτό και το Κ⁺ του ορού πρέπει να μετράται πριν από κάθε ώση.

9.4.3   ΑΠΟ ΤΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

• Οξεία ψύχωση, συνήθως σε ασθενείς με ΣΕΛ (Wysenbeek AJ et al, 1990) και σπάνια με ΡΑ. Eίναι αναστρέψιμη και συνήθως διαρκεί λιγότερο από 2 εβδομάδες. Σε μερικές περι­πτώσεις αποτελεί μέρος των εκδηλώσεων συστηματικού ερυθηματώδους λύ­κου.
• Ημιπληγία, σε ασθενείς με ΡΑ ή ΣΕΛ (Wysenbeek AJ et al, 1990)
• Επιληπτικές κρίσεις, σε λήπτες μεταμοσχευθέντων οργάνων ή σε ασθενείς με ΣΕΛ (Such-man AL et al, 1983)
• Οξύς λήθαργος, συγχυτική κατάσταση, σπασμοί. Τα κορτικοειδή, χορηγούμενα ενδοφλέβια σε μεγάλες δόσεις, μπορεί να αυξήσουν την περιεκτικότητα του εγκεφάλου σε ύδωρ και έτσι το βάρος του, πιθανώς λόγω αύξησης της αγγειακής διαπερατότητας (Cerilli J and Mil-ler JA, 1972)
• Ευφορία, αϋπνία, νευρικότητα (10%).

9.4.4   ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

Σοβαρές ή θανατηφόρες λοιμώξεις είναι σπάνιες σε ασθενείς θεραπευόμενους με ενδοφλέβιες ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης. Έχουν αναφερθεί κυρίως σε λήπτες μεταμοσχευθέντων οργάνων θερα­πευόμενους μακροχρόνια με αζαθειοπρίνη και ενδοφλέβιες ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης. Πάντως, οι ενδοφλέβιες ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης δεν εξασθενούν την φαγοκυττάρωση των βακτη­ριδίων ή την εξόντωσή τους από ανθρώπινα ουδετερόφιλα, in vitro. Οι λοιμώξεις είναι συχνότε­ρες όταν η συνολική δόση της μεθυλπρεδνιζολόνης υπερβαίνει τα 5 gr (Nakajima N et al, 1977; Vincent F et al, 1980) και συχνά οφείλονται στην υποκείμενη νόσο, παρά στην θεραπεία με κορτικοειδή.

9.4.5   ΘΑΝΑΤΟΣ

Η συχνότητά του είναι πολύ μικρή. Έχει αναφερθεί 24 ώρες μετά την ώση, συχνότερα σε λήπτες νεφρικών μοσχευμάτων, ΣΕΛ και νεφρική προσβολή ή περικαρδίτιδα (Bocanegra TS et al, 1981).

Σε 3 λήπτες μεταμοσχευθέντων οργάνων θεραπευόμενους με φουροσεμίδη που κατέληξαν κακώς η έγχυση είχε γίνει ταχύτατα (Stubbs SS and Morrell RM, 1973). Ακόμα, ένας ασθενής με ισχαιμική καρδιοπάθεια και ένας με αμυλοείδωση απεβίωσαν 6 εβδομάδες (Shipley ME et al, 1988), ενώ ένας άλλος, από μαζική γαστρορραγία, 10 μήνες μετά την ολοκλήρωση της θερα­πείας με ενδοφλέβιες ώσεις κορτικοειδών.

9.4.6 ΟΞΕΙΑ ΥΠΟΤΑΣΙΚΗ 'Η ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ, ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ ΚΑΙ ΣΥΜ­ΦΟΡΗ­ΤΙΚΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Μπορεί να οδηγήσουν στον θάνατο, λόγω απότομης μετακίνησης Κ⁺ και υγρών, εάν η έγχυση γί­νει εντός ολίγων λεπτών.

9.4.7   ΚΑΤΑΚΡΑΤΗΣΗ ΥΓΡΩΝ

Εχει παρατηρηθεί συχνότερα σε λήπτες νεφρικών μοσχευμάτων (Gray D et al, 1978b).

9.4.8   ΟΣΤΕΟΝΕΚΡΩΣΗ

Η συχνότητά της δεν φαίνεται να είναι αυξημένη. Έχουν αναφερθεί μερικά περιστατικά (Shi-pley ME et al, 1988; Jones JG, 1988), που όμως μπορεί να οφείλονταν στην υποκείμενη νόσο ή σε προη­γηθείσα ενδαρθρική ή per os χορήγηση κορτιζόνης. Ακόμα, έχει αναφερθεί 6-11 μήνες μετά την θεραπεία με ώσεις (Liebling MR et al, 1981).

9.4.9   ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ

Η θεραπεία με ενδοφλέβιες ώσεις κορτικοειδών δεν φαίνεται να συνοδεύεται βραχυπρόθεσμα από οστεοπόρωση (Bijlsma JWJ et al, 1988). 

9.5  ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΕΝΔΑΡΘΡΙΚΩΝ ΕΓΧΥΣΕΩΝ - ΤΟΠΙΚΩΝ ΔΙΗΘΗΣΕΩΝ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ ΜΕ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ

Οι επιπλοκές από την τοπική χρήση των κορτικοειδών είναι περιορισμένες και συγκριτικά πολύ ηπιό­τερες των συστηματικά χορηγούμενων κορτικοειδών.

ΤΥΠΟΙ ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΩΝ ΕΝΕΡΓΕΙΩΝ ΕΝΔΑΡΘΡΙΚΩΝ ΕΓΧΥΣΕΩΝ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ

1.   ΑΠΟ ΤΙΣ ΑΡΘΡΩΣΕΙΣ/ΠΑΡΑ-ΑΡΘΡΙΚΟΥΣ ΙΣΤΟΥΣ

• Αστάθεια άρθρωσης
• Οστεονέκρωση
• Εμφάνιση ή επιδείνωση οστικών διαβρώσεων
• Αρθροπάθεια τύπου Charcot
• Μετα-ενεσιακή υμενίτιδα
• Σηπτική αρθρίτιδα-θυλακίτιδα
• Ρήξη τενόντων-συνδέσμων
• Παρα-αρθρικές ασβεστώσεις

2.   ΑΠΟ ΤΟ ΔΕΡΜΑ

• Ατροφία δέρματος-υποδορίου
• Αποχρωματισμός δέρματος
• Νέκρωση λίπους
• Πορφύρα
• Υπερτρίχωση προσώπου

3.   ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ

• Ψυχωσικές διαταραχές
• Ζάλη, κακουχία και παροδική αδυναμία του μέλους που έγινε η ένεση
• Φαρμακευτική υπερευαισθησία
• Ερύθημα προσώπου, αυχένα και κορμού
• Οστεοπενία/κατάγματα
• Έξαρση σακχαρώδους διαβήτη
• Αύξηση επιπέδων 17-διϋδροξυκορτικοστεροειδών
• Καταστολή επιπέδων κορτιζόλης στον ορό
• Μείωση επιπέδων σαλικυλικών στον ορό
• Σύνδρομο Cushing 
• Οπίσθιος υποκάψιος καταρράκτης 

9.5.1   ΤΟΠΙΚΕΣ ΣΗΠΤΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

9.5.1.1   ΙΑΤΡΟΓΕΝΗΣ ΣΗΠΤΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

Είναι δυνητικά σοβαρή, αλλά πολύ σπάνια, επιπλοκή της τοπικής θεραπείας με κορτικοειδή.

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Μία λοίμωξη/7.000 έως 2 λοιμώξεις/100.000 ενδαρθρικές εγχύσεις (Gray RG et al, 1981) με τοπική μόνο αντισηψία (χωρίς γάντια, μάσκες, τετράγωνα). Υπό άσηπτες συνθή­κες, ποικίλλει από 1 κάθε 13.000 έως 50.000 ενέσεις (Gray RG, 1981).

Η μικρή αυτή συχνότητα της ιατρογενούς σηπτικής αρθρίτιδας μπορεί να οφείλεται μερικά στις βα­κτηριοστατικές ιδιότητες του εκδόχου του κορτικοειδούς ή στην προσθήκη της ξυλο­καίνης. Ο κίν­δυνος της σηπτικής αρθρίτιδας πιθανώς αυξάνεται εάν προκληθεί τραυματική κάκωση των ιστών κατά την διάρκεια των χειρισμών της έγχυσης.

ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΟΝΟΙ ΜΙΚΡΟΟΡΓΑΝΙΣΜΟΙ :

Χρυσίζων σταφυλόκοκκος : Οι παθογόνοι μικροοργανισμοί μπορεί να εισδύσουν απ' ευθείας στην αρθρική κοιλότητα μέσω της βελόνας της έγχυσης, αν και στις ιατρογενείς σηπτικές αρθρίτιδες απομονώνονται συνήθως χρυσίζοντες σταφυλόκοκκοι και όχι, όπως θα αναμενόταν, συμ­βιούντες μικροοργανισμοί του δέρματος. Γι' αυτό και υποστηρίζεται ότι η αρθροπαρακέ­ντηση ή/και η έγχυση των κορτικοειδών μπορεί να ευαισθητοποιεί την άρθρωση σε αιματο­γενή επινέ­μηση από απομακρυσμένες, συχνά κλινικά αθόρυβες, δερματικές αλλοιώσεις (π.χ. δοθιή­νωση, κυτταρίτιδα).

Gram (-) μικροοργανισμοί : Είναι ασυνήθιστα αίτια ιατρογενούς σηπτικής αρθρίτιδας. Απαντώ­νται συνήθως σε ασθενείς με προϋπάρχουσα λοιμογόνο εστία στο ουροποιητικό ή μετά από διαγνωστικές επεμβάσεις στο ουροποιογεννητικό σύστημα (κυστεοσκόπηση, παλίνδρομη πυελογραφία) ή ενδοκοιλιακή χειρουργική επέμβαση.

Μυκοβακτηρίδια-μύκητες (Hoffman GS et al, 1978). Ένας ασθενής ανέπτυξε ανώδυνη άτυπη μυκο­βακτηριδιακή αρθρίτιδα μετά από ενδαρθρική έγχυση κορτικοειδούς, αν και η λοίμωξη μπορεί να προϋπήρχε της έγχυσης.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ : Εξαρτάται από την δόση του κορτικοειδούς, την τοξικότητα και το είδος του μικροβίου, τους μηχανισμούς άμυνας του ξενιστή, την ταχύτητα της διάγνωσης και την κατάλ­ληλη θεραπεία. Δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες είναι η μεγάλη ηλικία του ασθενούς, η βαριά, αναπηρική νόσος, συνυπάρχοντα κακοήθη νοσήματα και η ταυτόχρονη θεραπεία με ανοσοκατασταλτικά. Σε ασθενείς νεότερης ηλικίας, χωρίς σοβαρά συστηματικά νοσήματα, η πρόγνωση είναι γενικά καλή.

Σε κάθε ασθενή με αδιάγνωστη, επίμονη μονοαρθρίτιδα, ο φόβος του άγνωστου συνήθως είναι ανα­σταλτικός παράγοντας για την ενδαρθρική έγχυση κορτικοειδών, ιδιαίτερα όταν η πιθανό­τητα σηπτικής λοίμωξης δεν έχει αποκλεισθεί πλήρως με τον παρακλινικό έλεγχο. Πάντως, πολλές αρθρώσεις με σηπτική λοίμωξη που δέχθηκαν εγχύσεις κορτικοειδών δεν υπέστησαν σοβα­ρές βλάβες (Snyder DS and Unanue ER, 1982). Παρ΄όλ΄αυτά, οι εγχύσεις κορτικοειδών σε αρθρώσεις ύποπτες για σηπτική, φυματιώδη ή άλλη λοίμωξη πρέπει να αναβάλλονται μέχρις ότου αποδειχθεί η ακριβής φύση της αρθρίτιδας.

9.5.1.2   ΙΑΤΡΟΓΕΝΗΣ ΣΗΠΤΙΚΗ ΘΥΛΑΚΙΤΙΔΑ

Σηπτική θυλακίτιδα από χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο έχει παρατηρηθεί σε αυξημένη συχνότητα μετά από έγχυση κορτικοειδών στον θύλακο του ωλεκράνου (Canoso JJ and Sheckman PR, 1979), πιθανώς λόγω εξόδου ποσότητας κορτικοειδούς κατά την απόσυρση της βελόνας, όπως συνή­θως συμβαίνει κατά τις εγχύσεις των κορτικοειδών σε θυλάκους, με αποτέλεσμα καθυστέ­ρηση της επούλωσης της οπής της βελόνας μέσω της οποίας εισέδυσαν παθογόνοι μικροοργανι­σμοί.

9.5.2   ΡΗΞΗ ΤΕΝΟΝΤΩΝ ΚΑΙ ΣΥΝΔΕΣΜΩΝ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Η ρήξη τενόντων και συνδέσμων από τα τοπικά χορηγούμενα κορτικοειδή είναι πολύ σπάνια επιπλοκή. Εχει παρατηρηθεί μετά από μία ή περισσότερες τοπικές ενέσεις κορτικοει­δών, συχνότερα στους εκτείνοντες την πηχεοκαρπική, σε ασθενείς με ΡΑ, στον δικέφαλο βραχιόνιο ή τον rotator cuff του ώμου, σε ηλικιωμένους, και στον Αχίλ­λειο τένοντα, σε αθλητές.

Πάντως, η ρήξη των τενόντων από τα κορτικοειδή δεν μπορεί να διακριθεί από άλλα αίτια, δεδομένου ότι μπορεί να είναι αποτέλεσμα κάκωσης ή εκφυλιστικής ή φλεγμονώδους εξεργα­σίας, όπως π.χ. συχνά συμβαίνει στους εκτείνοντες τον καρπό σε ασθενείς με ΡΑ.

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ : Σε υποπρωτεύοντα θηλαστικά, οι επιπτώσεις των κορτικοειδών στις βιομηχανι­κές ιδιότητες των παρα-αρθρικών σχηματισμών είναι αντικρουόμενες. Η έγχυση μεθυλπρεδ­νιζολό­νης σε γόνατα πιθήκων μειώνει σημαντικά την ελαστικότητα του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (Noyes FR et al, 1977), ενώ η άμεση διήθηση των συνδέσμων με 4 mg μεθυλπρεδνιζολόνης προκαλεί νέκρωση των ινοκυττάρων και μειώνει την ελαστικότητα. Τα ευρήματα αυτά στα ζώα μπορεί να μην απευθύνονται και στον άνθρωπο.

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ : Οι επανειλημμένες εγχύσεις κορτικοειδών μέσα στα ενδοτενόντια έλυτρα πρέπει να αποφεύγονται, ενώ παράλληλα η έγχυση μέσα στο έλυτρο του τένοντα να γίνεται προσε­κτικά και να αποφεύγεται η βίαιη κένωση του κορτικοειδούς μέσα στην μάζα του τένοντα.

9.5.3   ΣΤΕΡΟΕΙΔΙΚΗ ΑΡΘΡΟΠΑΘΕΙΑ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Οι ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοειδών, ιδιαίτερα όταν γίνονται σε μεγάλη συχνό­τητα, μπορεί να προκαλέσουν ή και να επιδεινώσουν προϋπάρχουσες αρθρικές βλάβες (Peter JB, 1966; Bentley G and Goodfellow JW, 1969).

Πάντως, μια γυναίκα με ΡΑ που δέχθηκε 100 περίπου εγχύσεις κορτικοει­δών στα γόνατα σε διάστημα 10 ετών δεν εμφάνισε ακτινολογικές αλλοιώσεις (Gray RG et al, 1981).

Μια άλλη με οστεοαρθρίτιδα των μεσοφαλαγγικών αρθρώσεων (Alarcon-Segovia D and Ward LE, 1966) που υποβλήθηκε σε 200 τουλάχιστον εγχύσεις κορτικοειδών (κυρίως υδροκορτιζό­νης) σε διάστημα 7 ετών, ανέπτυξε σχετικά ανώδυνη απώλεια της κινητικότητας των αρθρώ­σεων και παραμορφώσεις αμέσως μετά την έναρξη της θεραπείας και, μετά από 5 χρόνια, σημαντικές διαβρωτικές αλλοιώσεις. Οι επανειλημμένες εγχύσεις κορτικοειδών μπορεί να συνέβαλαν στην καταστροφή των αρθρώσεων, αν και τα κλινικά και ακτινολογικά ευρήματα μπο­ρεί να οφείλονταν στη φυσική εξέλιξη της πρωτοπαθούς διαβρωτικής οστεοαρθρίτιδας (Peter JB, 1966).

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ : Η ελάττωση του πόνου από τα κορτικοειδή επιτρέπει την αυξημένη χρήση της άρθρω­σης. Η έλλειψη πόνου και πιθανώς νευρικών υποδοχέων καθιστά τις πάσχουσες αρθρώ­σεις επιρρεπείς σε επανειλημμένες μικροκακώσεις και σε καταστρεπτικές αρθρικές αλλοιώσεις παρό­μοιες με νευροαρθροπάθεια Charcot .

ΤΥΠΟΙ ΑΡΘΡΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΑΠΟ ΕΝΔΑΡΘΡΙΚΕΣ ΕΓΧΥΣΕΙΣ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ :

• Αστάθεια άρθρωσης
• Οστεονέκρωση
• Εμφάνιση ή επιδείνωση οστικών διαβρώσεων
• Στένωση μεσάρθριου διαστήματος μέχρι πλήρη καταστροφή της άρθρωσης τύπου Charcot 

9.5.3.1  ΑΡΘΡΟΠΑΘΕΙΑ CHARCOT

Χαρακτηρίζεται από μεγάλη καταστροφή των χόνδρων και οστών της άρθρωσης μετά από επανειλημμένες ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοειδών. Παρατηρείται συνήθως στα ισχία και τα γό­νατα και σπάνια στην άρθρωση του ώμου. Τυπικά, η άρθρωση, ενώ ακτινολογικά εμφανίζει εκτεταμένη καταστροφή, είναι ανώδυνη.

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ : Η προσωρινή καταστολή του πόνου από τα κορτικοειδή μπορεί να ενθαρρύ­νει την υποτροπιάζουσα κάκωση της άρθρωσης, οδηγώντας σε οστική καταστροφή και παράλ­ληλα σε επιτάχυνση της εξέλιξης της αρθροπάθειας. Ακόμα, υπεύθυνες για την παθογένεση της αρθροπάθειας Charcot θεωρούνται κυρίως νευραγγειακές βλάβες, στις οποίες συμβάλλουν δευτεροπαθείς νευρο-τραυματικές καταστάσεις (Behrens F et al, 1975).

9.5.3.2   ΟΣΤΕΟΝΕΚΡΩΣΗ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Υπολογίζεται σε 79 αρθρώσεις/ 235.000 εγχύσεις κορτικοειδών. Η συχνότητα αυξάνεται όταν οι εγχύσεις γίνονται πολύ συχνά (λιγότερο από μια φορά τον μήνα), για μακρό χρο­νικό διάστημα και σε μεγάλες δόσεις.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ : Η οστεονέκρωση παρατηρείται κυρίως σε αρθρώσεις που σηκώ­νουν το βάρος του σώματος (ισχία, γόνατα). Συχνά συνυπάρχουν αιτιολογικοί παράγοντες, όπως συστηματική χορήγηση κορτικοειδών, αλκοολισμός, αιμοσφαιρινοπάθεια, δυσβαρική βλάβη και πα­γκρεατίτιδα.

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ : Η πιθανότητα βλαπτικής δράσης, όπως και γενικά ο μηχανισμός των αρθρι­κών βλαβών, των ενδαρ­θρικά χορηγούμενων κορτικοειδών στον αρθρικό χόνδρο δεν έχει πλήρως διευκρινισθεί. Συ­χνά, οι επιπτώσεις των ενδαρθρικών εγχύσεων των κορτικοειδών στις αρθρώσεις είναι δύσκολο να διακριθούν από την φυσική ιστορία των αρθροπαθειών για τις οποίες οι ενέσεις αυτές γίνονται.

Η αναλγητική δράση των ενδαρθρικά χορηγούμενων κορτικοειδών πιθανώς αμβλύνει το προστατευτικό αίσθημα του πόνου, επιτρέποντας την υπερβολική χρήση της άρθρωσης με συνεπακόλουθη κάκωση (Gray RG et al, 1981). Ακόμα, η οστεονέκρωση μπορεί να οφείλεται στη συστηματική δράση των κορτικοειδών ή σε άμεση δράση τους στον αρθρικό χόν­δρο, όπως και σε χονδρόλυση κατά την διάρκεια φλεγμονωδών εξάρσεων

ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ ΣΤΟΝ ΑΡΘΡΙΚΟ ΧΟΝΔΡΟ ΠΕΙΡΑΜΑΤΟΖΩΩΝ :

In vitro : Τροποποιούν σημαντικά την μορφολογία, τον πολλαπλασιασμό και τις βιολογικές λειτουργίες των ινοβλαστών (αναστολή της σύνθεσης βλεννοπολυσακχαριδάσης, κολλαγόνου, DNA και RΝΑ), σε ιστικές καλλιέργειες (Nacht S and Garzon P, 1974; Harvey W et al, 1974).

Eνδαρθρικές εγχύσεις : 

• Μειώνουν την ενσωμάτωση της γλυκίνης-Η, πιθανώς λόγω μείωσης της σύνθεσης πρωτεϊ­νών, και προκαλούν μόνιμες  αλλοιώσεις
• Προκαλούν εκφύλιση του πυρήνα των χονδροκυττάρων και κύστεις (Moskowitz RW et al, 1970)
• Συνοδεύονται από αυλακώσεις και σχισμές και μειώνουν την ενσωμάτωση της εξοζαμίνης και την σύνθεση των πρωτεογλυκανών, πιθανώς λόγω μαζικής μείωσης της σύνθεσης των συστατικών της θεμέλιας ουσίας.

Οι επιπτώσεις αυτές των κορτικοειδών στον χόνδρο δεν έχουν παρατηρηθεί σε πρωτεύοντα θηλαστικά και σε ανθρώπινα in vitro συστήματα. Π.χ.

• Η μεθυλπρεδνιζολόνη, εγχεόμενη στα γόνατα πιθήκων, προκαλεί ελάχιστες εκφυλιστικές αλ­λοιώσεις στους μηριαίους κονδύλους (σχισμές του χόνδρου, μείωση του αριθμού των χονδρο­κυττάρων) (Gibson T et al, 1977).
• Η υδροκορτιζόνη δεν μειώνει την περιεκτικότητα του ανθρώπινου χόνδρου σε γαλακτοζα­μίνη, γλυκοζαμίνη και υαλουρονικό οξύ, in vitro.
• Η εξακετονική τριαμσινολόνη παρεμποδίζει τον σχηματισμό οστεοφύτων μετά από χημικά προκληθείσα βλάβη του αρθρικού χόνδρου
• Τα κορτικοειδή αποτρέπουν τις αλλοιώσεις του χόνδρου και τον σχηματισμό οστεοφύτων σε σκύλους με οστεοαρθρίτιδα (Pelletier JP and Martel Pelletier J, 1989)
• Η δεξαμεθαζόνη, εγχεόμενη στα γόνατα κουνελιών, επιταχύνει τις εκφυλιστικές αλλοιώ­σεις, αλλά σε περιορισμένη έκταση, που όμως δεν επιδεινώνονται ακόμα και μετά από επανειλημ­μένες εγχύσεις.

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ : Οι ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοειδών, εάν γίνονται περιστασιακά, γενικά δεν συνο­δεύονται από σοβαρές επιπλοκές. Εάν όμως γίνονται επανειλημμένα και σε συχνά χρονικά δια­στήματα (εβδομάδων έως μηνών), μπορεί να επιταχύνουν προϋπάρχουσες εκφυλιστικές αλλοιώσεις του αρθρικού χόνδρου, των τενόντων και των συνδέσμων. Γι' αυτό και  συνιστάται να γίνονται το πολύ μία φορά κάθε 1-3 μήνες σε μία δεδομένη άρθρωση και όχι επανειλημμένα, εάν είναι δυνατόν, ή μία απλή άρθρωση να μην παρακεντάται πάνω από 2-3 φορές ετησίως.

9.5.4   ΠΑΡΟΞΥΝΣΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ (ΜΕΤΑ-ΕΝΕΣΙΑΚΗ ΕΞΑΡΣΗ)

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Εξαρτάται από την δόση και το είδος του σκευάσματος και την τεχνική της έγχυσης. Γενικά, παρατηρείται στο 1-10% των ασθενών που δέχονται ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικο­ειδών.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ : Τα συμπτώματα εμφανίζονται λίγες ώρες μετά την έγχυση και διαρκούν συνήθως 24-48 ώρες. Εκδηλώνονται συνήθως με πόνο ή επιδείνωση του πόνου, αν προϋ­πήρχε, διό­γκωση, και, μερικές φορές, μεγάλο ύδραρθρο. Η διόγκωση της άρθρωσης σε μερικούς ασθενείς είναι δυσανάλογα μεγαλύτερη από τον πόνο.

Η υμενίτιδα συνήθως είναι ήπια και παροδική, αν και ενίοτε συνοδεύεται από μεγάλη λευκο­κυττά­ρωση στο αρθρικό υγρό (100.000/ml) και χαμηλό πυρετό και διαρκεί πάνω από 72 ώρες, γι' αυτό και μπορεί να αποδοθεί σε σηπτική αρθρίτιδα και να αντιμετωπισθεί με αντιβιο­τικά. Εάν είναι έντονη ή παρατεταμένη, πρέπει να γίνεται παρακέντηση της άρθρωσης για να απο­κλεισθεί το ενδεχόμενο ιατρογενούς σηπτικής αρθρίτιδας.

Έξαρση της αρθρίτιδας προκαλούν συχνότερα η οξεική υδροκορτιζόνη και, λιγότερο συχνά, οι ακετο­νικοί εστέρες και, πιθανώς, άλλα σκευάσματα τριαμσινολόνης. Πάντως, η ενδαρθρική έγχυση μόνο του εκδόχου, χωρίς κορτικοειδές, μπορεί να προκαλέσει μετα-ενεσιακή υμενί­τιδα σε συχνότητα παρόμοια με την παρατηρούμενη μετά από ενδαρθρική έγχυση ισοδύναμης ποσότητας εξακετονικής τριαμσινολόνης.

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ : Τα ενδαρθρικά μικροκρυσταλλικά σκευάσματα κορτικοειδών έχουν ορισμέ­νες ιδιότη­τες κοινές με τους κρυστάλλους του ουρικού μονονατρίου και του διϋδρικού πυρο­φωσφορι­κού ασβεστίου. Οι κρύσταλλοι αυτοί είναι σχετικά υδροδιαλυτοί, έχουν μέγεθος 0.5-20 μg και φαγοκυτταρώνονται άμεσα από μονοπύρηνα και πολυμορφοπύρηνα κύτταρα, γι' αυτό και οι μετα-ενεσιακές εξάρσεις μπορεί να αντιπροσωπεύουν πραγματική κρυσταλλογενή αρθρί­τιδα.

Πρωτεολυτικά ένζυμα απελευθερούμενα στο πλούσιο σε ουδετερόφιλα εξίδρωμα της υμενίτι­δας της προκαλούμενης από τα ενδαρθρικά χορηγούμενα κορτικοειδή μπορεί να έχουν βλαπτική δράση στον χόνδρο.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ :  

Σηπτική αρθρίτιδα : Εάν η καλλιέργεια του αρθρικού υγρού είναι αρνητική, όπως συμβαίνει στο 50% των περιπτώσεων πραγματικής σηπτικής αρθρίτιδας, η διάκριση γίνεται από την ένταση και την διάρκεια των κλινικών εκδηλώσεων : Η σηπτική αρθρίτιδα έχει εντονότερα συμπτώματα και διαρκεί πάνω από 72 ώρες, ενώ το αρθρικό υγρό αναπαράγεται ταχύτατα μετά την εκκενω­τική παρακέντηση της άρθρωσης.

Ουρική-ψευδουρική αρθρίτιδα : Κρύσταλλοι κορτικοειδούς έχουν ανευρεθεί στο αρθρικό υγρό ένα ή περισσότερο μήνα μετά την ένεση (Kahn CB et al, 1970) και μπορεί να συγχυθούν με κρυστάλλους ουρικού μονονατρίου, πυροφωσφορικού ασβεστίου ή άλλα κρυσταλλικά συστα­τικά. Γι' αυτό και η διάγνωση της ουρικής ή ψευδουρικής αρθρίτιδας βασισμένη σε «θετικό» αρθρικό υγρό λίγο μετά από ενδαρθρική έγχυση κορτικοειδούς πρέπει να αντιμετω­πίζεται με καχυπο­ψία.

ΕΚΒΑΣΗ : Η μετα-ενεσιακή αρθρίτιδα συνήθως υποχωρεί αυτόματα. Εάν είναι έντονη ή επί­μονη, μπορεί να γίνει παρακέντηση της άρθρωσης, αναρρόφηση του αρθρικού υγρού και έγχυση υδροδιαλυτού, βραχείας δράσης αυτή την φορά, σκευάσματος κορτικοειδούς (π. χ. υδροκορτιζόνης). 

9.5.5  ΑΤΡΟΦΙΑ ΔΕΡΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΥΠΟΔΟΡΙΟΥ ΙΣΤΟΥ ΚΑΙ ΑΠΟΧΡΩΜΑΤΙΣΜΟΣ ΔΕΡ­ΜΑΤΟΣ 

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Η ατροφία του δέρματος και του υποδόριου ιστού μπορεί να παρατηρηθεί στην πε­ριοχή της ένεσης και είναι ίσως η συχνότερη επιπλοκή των ενδαρθρικά χορηγούμενων κορτικοειδών. Στην άρθρωση του γόνατος παρατηρείται συχνότερα στο δέρμα της έξω, παρά της έσω, επιφάνειάς του. Σ’ έναν ασθενή, μετά από επανειλημμένες εγχύσεις κορτικοειδών στην άρ­θρωση του γόνατος, εμφανίσθηκαν γραμμικές, οφιοειδείς ραβδώσεις και αποχρωματι­σμός και ατροφία του δέρματος κατά μήκος της διαδρομής των αποχετευτικών λεμφοφόρων αγγείων (Gottlieb NL et al, 1978).

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ : Η ατροφία του δέρματος και του υποδόριου ιστού οφείλεται πιθανώς στην είσδυση των υπολειμμάτων του κορτικοειδούς που παραμένουν στον αυλό της βελόνας μέσα στα μαλακά μόρια κατά την απόσυρση της σύριγγας, είτε σε απ' ευθείας έκχυση του φαρμά­κου μέσα στους ιστούς λόγω διεύρυνσης της οπής εισόδου της βελόνας κατά την διάρκεια των χειρισμών της έγχυσης.

ΕΚΒΑΣΗ : Οι ατροφικές αλλοιώσεις και οι μεταβολές της χρωστικής του δέρματος μπορεί να υποχω­ρήσουν αυτόματα εντός μερικών μηνών, αλλά σε μερικές περιπτώσεις η επούλωση παρατείνεται ή αναστέλλεται.

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ : Η ατροφία του δέρματος που ακολουθεί τις τοπικές εγχύσεις κορτικοειδών μπορεί να ελαχιστοποιηθεί εάν αποφεύγονται οι συχνές μετακινήσεις της βελόνας κατά την διάρκεια της έγχυσης και εκπλύνονται τα υπολείμματα του κορτικοειδούς από την βελόνα με μικρή ποσότητα προκαίνης ή λιδοκαίνης μετά την έγχυση του κορτικοειδούς.

9.5.6   ΤΟΠΙΚΗ ΝΕΚΡΩΣΗ ΛΙΠΟΥΣ

Εάν η έγχυση του κορτικοειδούς γίνει στους παρα-αρθρικούς μαλακούς ιστούς (Fitzgerald RH Jr, 1976).

9.5.7   ΚΑΚΩΣΗ ΝΕΥΡΩΝ

Μπορεί να συμβεί π.χ. στο μέσο νεύρο κατά την διάρκεια της έγχυσης κορτικοειδών στην πηχεοκαρπική.

9.5.8   ΠΕΡΙΑΡΘΡΙΚΕΣ ΑΣΒΕΣΤΩΣΕΙΣ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Η έγχυση κορτικοειδών σε διάφορες αρθρώσεις, όπως π.χ. στις μικρές αρθρώ­σεις των άκρων χειρών και του γόνατος, συχνά ακολουθείται από στικτές εναποθέσεις υδρο­ξυαπα­τίτη στην αρθρική κάψα, τους τένοντες, τους συνδέσμους ή τον υποδόριο ιστό.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ : Οι περιαρθρικές ασβεστώσεις είναι όψιμη επιπλοκή και μπορεί να παρατηρη­θούν 1-2 χρόνια μετά την έγχυση του κορτικοειδούς. Είναι ασυμπτωματικές και δεν έχουν κλινική σημασία, γιατί συνήθως εξαφανίζονται αυτόματα μετά από 2-3 χρόνια.

Σε παιδιά με ΡΑ έχουν παρατηρηθεί συχνότερα στα γόνατα, ιδιαίτερα στην υπερε­πιγονατιδική λιπώδη μάζα, όπως και στον πάννο του υμένα, την αρθρική κάψα και τους συνδέ­σμους. Συνδέονται συνήθως με την ακετονική τριαμσινολόνη (Gilsanz V and Berstein BH, 1984) και λιγότερο με την διπροπιονική βηταμεθαζόνη.

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ : Οι περιαρθρικές ασβεστώσεις αποδίδονται σε αύξηση της  ενδαρθρικής πίεσης κατά την διάρκεια της έγχυσης του κορτικοειδούς, οπότε το κορτικοειδές διαχέεται στους περικάψιους ιστούς. Τα κορτικοειδή, ενιέμενα στον τένοντα της πτέρνας κουνελιών, προκαλούν νέ­κρωση των κολλαγόνων ινών και ασβέστωση των νεκρωτικών περιοχών στο σημείο της ένεσης, όπως και λέπτυνση του δέρματος και του υποδόριου λίπους, σε αρουραί­ους.

Εναποθέσεις κορτικοειδών παρόμοιες με κιμωλία ή οδοντόπαστα έχουν ανευρεθεί μετά από εγχύσεις κορτικοειδών σε τένοντες και αρθρώσεις (στον υμένα ή στον χόνδρο) κατά την διάρ­κεια χειρουργικών επεμβάσεων. Οι εναποθέσεις αυτές αποδίδονται σε κροκύδωση του εναιω­ρήματος του κορτικοειδούς λόγω πρόσμιξής του με τα συντηρητικά του τοπικού αναισθητι­κού.

9.5.9   ΕΝΔΑΡΘΡΙΚΟΙ ΚΡΥΣΤΑΛΛΟΙ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ

Μικροκρύσταλλοι εστέρων κορτικοειδών μπορεί να ανευρεθούν στο αρθρικό υγρό ακόμα και 1 μήνα μετά από ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοειδών και να συγχυθούν με κρυστάλλους ουρι­κού μονο­νατρίου, πυροφωσφορικού ασβεστίου ή υδροξυαπατίτη (Schumacher HR et al, 1977).

Οι κρύσταλλοι οξεικής βηταμεθαζόνης έχουν ραβδοειδές σχήμα με αμβλέα άκρα και μήκος 10-20 μ και είναι ισχυρώς αρνητικά διπλοθλαστικοί. Η διάκριση τους από κρυστάλλους ουρικού μονονα­τρίου, με βάση τα μορφολογικά και διπλοθλαστικά χαρακτηριστικά τους, είναι δυνατή μόνο με εργαστηριακές μεθόδους (κατάποση ουρικάσης, διαθλαστικές ακτινολογικές μελέτες).

Οι κρύσταλλοι εξακετονικής τριαμσινολόνης είναι γενικά μεγαλύτεροι (μήκος 15-60 μ) από του ουρι­κού μονονατρίου, αλλ' έχουν παρόμοιες μορφολογικές και διαθλαστικές ιδιότητες μ' αυτούς.

Οι κρύσταλλοι TBA πρεδνιζολόνης μπορεί να εκληφθούν σαν κρύσταλλοι ουρικού μονονατρίου ή πυροφωσφορικού ασβεστίου, σαν τμήματα χόνδρου ή άλλα σωμάτια της άρθρωσης.

Άλλοτε, οι κρύσταλλοι των κορτικοειδών έχουν σχήμα κλαδιών δένδρου, μοιάζοντας με μυκητια­σικά νημάτια ή σπόρους. Γι' αυτό και, πριν από την εξέταση των κρυστάλλων του αρθρικού υγρού, πρέπει να είναι γνωστό αν έχει προηγηθεί ενδαρθρική έγχυση κορτικοειδών και το είδος του σκευάσματος.

9.5.10   ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

• Ψυχωσικές διαταραχές : Είναι πολύ σπάνιες. Ένας μόνο ασθενής ανέπτυξε οξεία κατά­θλιψη μετά από ενδαρθρική έγχυση κορτικοειδούς που υποχώρησε γρήγορα και χωρίς καμιά θεραπεία.
• Ζάλη, κακουχία και παροδική αδυναμία του μέλους όπου έγινε η ένεση. Μερικές από τις εκδη­λώσεις αυτές μπορεί να σχετίζονται με την συστηματική απορρόφηση του κορτικοει­δούς ή του ταυτόχρονα χορηγούμενου τοπικού αναισθητικού (ξυλοκαίνης ή προκαίνης).
• Φαρμακευτική υπερευαισθησία στο υδαρές έκδοχο του κορτικοειδούς ή στον αναισθη­τικό παρά­γοντα. Είναι σπάνια επιπλοκή (Gray RG et al, 1981).
• Έντονο ερύθημα με θερμότητα στο πρόσωπο, τον αυχένα και τον κορμό, συνοδευό­μενο ενίοτε από κεφαλαλγία, κακουχία, εφιδρώσεις και τρόμο. Εχει αναφερθεί σε ποσοστό μεγαλύτερο από 10% των ασθενών που κάνουν ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοει­δών. Παρατηρείται με­ρικά λεπτά έως ώρες μετά την έγχυση του κορτικοειδούς και διαρκεί 1-2 ημέ­ρες. Υποδύε­ται την νιτριτοειδή αντίδραση την παρατηρούμενη με τα άλατα του χρυσού, ιδιαίτερα τον θειομηλικό χρυσό. Εχει παρατηρηθεί συνήθως μετά από ενδαρθρικές εγχύσεις ακετονικής τριαμσινολόνης (Gottleib NL and Riskin WG, 1980) και σε συχνότητα παρόμοια με την αναφερόμενη με την συστηματικά χορηγούμενη τριαμσινολόνη. Τα συμπτώματα, μολονότι είναι παροδικά, μπορεί να είναι τόσο έντονα, ώστε να απαιτήσουν αλλαγή του σκευάσμα­τος.
• Δερματικές αλλοιώσεις : Λέπτυνση του δέρματος και των υποδόριων ιστών, ιδιαίτερα των απο­μα­κρυσμένων άκρων, όπως και πορφύρα και υπερτρίχωση του προσώπου, μετά από επανειλημμένες ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοειδών.
• Οστεοπενία, με αυτόματα πολλαπλά κατάγματα, μετά από επανειλημμένες ενδαρθρικές εγχύ­σεις κορτικοειδών (Gray RG et al, 1981).
• Παροδική αύξηση των επιπέδων του σακχάρου στο αίμα, σε διαβητικούς ασθενείς (Gray RG et al, 1981).
• Οπίσθιος υποκάψιος καταρράκτης, σε μεσήλικες ασθενείς, μετά από συχνές ενδαρ­θρικές εγ­χύσεις κορτικοειδών (Gray RG et al, 1981).
• Αύξηση επιπέδων 17-διϋδροξυκορτικοστεροειδών, μετά από ενδαρθρική έγχυση υδρο­κορτι-ζό­νης.  
• Καταστολή κορτιζόλης ορού επί 3-6 ημέρες και του άξονα (όπως έχει δειχθεί με την δοκιμα­σία της ινσουλινο-προκαλούμενης υπογλυκαιμίας), 48 ώρες μετά την ενδαρθρική έγχυση 80 mg οξεικής υδροκορτιζόνης (= 400 mg κορτιζόλης). Παρόμοια ελάττωση των επιπέδων της κορτι­ζόλης στο πλάσμα, ένδειξη καταστολής του άξονα, έχει παρατηρηθεί μετά από την ενδαρ­θρική έγχυση >50 mg ακετονικής τριαμσινολόνης. Σε δόση 25 mg, η ακετονική τρι­αμσινολόνη έχει ηπιότερη και παροδική δράση.
• Αλλεργικές αντιδράσεις, μετά από ενδαρθρικές ή τοπικές εγχύσεις κορτικοειδών :
• ►  Αναφυλακτική καταπληξία (πτέρνισμα, αγγειοοίδημα, ταχυκαρδία και υπόταση), μετά από ενδαρθρική έγχυση οξεικής μεθυλπρεδνιζολόνης (Mace S et al, 1997)
• ►   Υπόταση
• ►  Κνίδωση, οφειλόμενη πιθανώς στην ταυτόχρονα χορηγούμενη προκαίνη ή στα έκδοχα   του σκευάσματος του κορτικοειδούς
• ►   Τοπική κνίδωση και οίδημα, στο σημείο της ενδαρθρικής ένεσης
• ►   Γενικευμένη κνίδωση
• ►   Βρογχόσπασμος και αγγειοοίδημα
• ►   Εξάνθημα

Οι αλλεργικές αντιδράσεις μετά από την τοπική ή ενδαρθρική έγχυση των κορτικοειδών αποδίδο­νται στα εμπεριεχόμενα στα κορτικοειδή πρόσθετα ή έκδοχα, όπως π.χ. η υαλουρονι­δάση και η προκαίνη.

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ : Αλλεργία ή αναφυλαξία μετά από ένεση κορτικοειδούς (ιδιαίτερα σε ασθματικούς ασθε­νείς) πρέπει να βάζει στη σκέψη το ενδεχόμενο υπερευαισθησίας από κορτικοειδή. Οι ασθενείς με αναφυλαξία στην παρεντερική υδροκορτιζόνη μπορούν, μετά την αποδρομή των αναφυ­λακτικών φαινομένων, να θεραπευθούν με πρεδνιζόνη per os.

9.5.11   ΠΑΡΟΔΙΚΗ ΠΤΩΣΗ ΤΩΝ ΕΠΙΠΕΔΩΝ ΤΩΝ ΣΑΛΙΚΥΛΙΚΩΝ ΣΤΟΝ ΟΡΟ

Εχει παρατηρηθεί σε ασθενείς με ΡΑ, πιθανώς λόγω αύξησης της σπειραματι­κής διήθησης των σαλικυλικών (Baer PA et al, 1987).

9.5.12   ΣΥΝΔΡΟΜΟ CUSHING

Εχει αναφερθεί σε μία γυναίκα με ΡΑ (Gray RG et al, 1981) μετά από επανειλημμένες τοπικές εγχύσεις κορτικοειδών.

9.5.13   ΔΡΕΠΑΝΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΚΡΙΣΗ

Εχει αναφερθεί σε 2 ασθενείς με ΡΑ και δρεπανοκυτταρική αναιμία, μετά από ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοειδών (Gladman DD and Bombardier C, 1987).

10.   ΥΠΕΡΔΟΣΟΛΟΓΙΑ

Εκδηλώσεις : Η εφάπαξ χορήγηση υπερβολικών δόσεων κορτικοειδών δεν αναμένεται να προκαλέσει οξέα συμπτώματα. Εκδηλώσεις υπερδοσολογίας αναμένονται συνήθως μετά από την επανειλημμένη χορήγηση υψηλών δόσεων κορτικοειδών.

Θεραπεία : Σε περιπτώσεις υπερδοσολογίας από τα κορτικοειδή πρέπει να διατηρείται επαρκής πρόσληψη υγρών και να ελέγχονται οι ηλεκτρολύτες του ορού και των ούρων και ιδιαίτερα η ισορροπία νατρίου και καλίου.

11.   ΚΥΗΣΗ

Στα ζώα : 

• Συγγενείς ανωμαλίες (σχισμή της υπερώας, ομφαλοκήλη, δισχιδές κρανίο, γενετικές και καρ­διαγγεια­κές ανωμαλίες, ανωμαλίες μελών, καταρράκτης) (Claman HN, 1983). Πάντως, τα ζώα έχουν σημαντικές διακυμάνσεις στην τερατογόνο ανταπόκριση στα κορτικοειδή (Tuchmann-Duplessis H, 1975) και οι ποντικοί είναι ιδιαίτερα επιρρεπείς στην ανάπτυξη σχισμής της υπερώας (Sidhu RK, 1987).
• Αναστολή της ανάπτυξης (Claman HN, 1983)
• Εμβρυική νοσηρότητα και απώλεια, σε ποντικούς και αρουραίους (Taeusch H, 1975)
• Ελάττωση του βάρους του εμβρύου στη γέννηση, εάν χορηγηθούν στα τελευταία στάδια της κύη­σης, σε ποντικούς (Reinisch JM et al, 1978).

Στον άνθρωπο : Σε ετοιμόγεννες γυναίκες, και τα φυσικά και τα εξωγενώς χορηγούμενα συνθετικά γλυκοκορτι­κοειδή εισέρχονται στην εμβρυϊκή κυκλοφορία. Η 11-υδροξυγενάση, ένζυμο που υπάρχει στον πλακούντα, με­ταβολίζει την πρεδνιζόνη πριν εισέλθει στην εμβρυϊκή κυκλοφορία, γι΄ αυτό και το έμβρυο εκτίθεται μόνο στο 10% της μητρικής δόσης (Blanford AT and Murphy BP, 1977). Αντίθετα, η δεξαμεθαζόνη και η βηταμεθαζόνη διέρχονται ευχε­ρώς τον πλακούντα και εισέρχο­νται στο αίμα της μητέρας σε συγκε­ντρώσεις παρόμοιες με του εμβρύου (Rider LG et al, 1993).

Επομένως, εάν στόχος της θεραπείας με κορτικοειδή είναι η μητέρα, σκεύασμα εκλογής είναι η πρεδνι­ζόνη (ή πρεδνιζολόνη), ενώ η δεξαμεθαζόνη (ή βηταμεθαζόνη) είναι προτιμότερη σε περιπτώσεις που χρειάζεται θεραπεία το έμβρυο (π.χ. εμβρυϊκή μυοκαρδίτιδα, πρόληψη συν­δρόμου αναπνευστικής ανεπάρκειας, ανωριμότητα πνεύμονα).

ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΤΗΝ ΧΡΗΣΗ ΤΩΝ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ ΣΤΗ ΔΙΑΡ­ΚΕΙΑ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ

• Συγγενείς ανωμαλίες (σχισμή υπερώας, υδροκεφαλία, γαστρόχυση), σε βρέφη που εκτέθη­καν σε με­γάλες δόσεις κορτιζόνης στο πρώτο 3μηνο της κύησης
• Αυξημένη εμβρυϊκή απώλεια, σε γυναίκες θεραπευόμενες με μικρές δόσεις πρεδνιζόνης (ακόμα και <10 mg/24ωρο) (Warrell D and Taylor R, 1968)
• Πρόωρη ρήξη των μεμβρανών
• Ενδομήτρια αναστολή της ανάπτυξης, ιδιαίτερα σε βρέφη γυναικών που παίρνουν μεγά­λες δό­σεις κορ­τικοειδών στη διάρκεια του πρώτου 3μήνου της κύησης. Ακόμα και τα τοπικά χρησιμοποιούμενα κορτικοειδή στη διάρκεια της κύησης μπορεί να προκαλέσουν ανα­στολή της ανάπτυξης (Katz VL et al, 1990)
• Αυξημένη συχνότητα γέννησης λιποβαρών παιδιών, που εκτέθηκαν σε μικρές ή μεγάλες δό­σεις γλυκο­κορτικοειδών, in utero (Warrell D and Taylor R, 1968), αν και αυτό δεν έχει επι­βεβαιωθεί (Smith KD et al, 1979)
• Σοβαρές επιπλοκές της εγκύου (υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, οστεοπόρωση, άσηπτη νέ­κρωση) (Silver RK et al, 1993)
• Αυξημένος κίνδυνος λοιμώξεων και  ανεπάρκειας των επινεφριδίων, σε βρέφη γυναικών θερα­πευόμε­νων με κορτικοειδή ιδιαίτερα στα τελευταία στάδια της κύησης (Grajwer LA et al, 1977). Πάντως, τα κορτικοειδή δεν φαίνεται να προκαλούν κλινικά σημαντική κατα­στολή του άξονα ή σύν­δρομο Cushing στα νεογνά (Schatz M et al, 1975), αν και μπορεί να προκαλέσουν ελάττωση της ανταποκρισιμότητας στην εξωγενώς χορηγούμενη ACTH (Ohrlan-der S et al, 1977)
• Πρόωροι τοκετοί
• Συγγενής υποκάψιος καταρράκτης, σ΄ένα παιδί που εκτέθηκε σε πρεδνιζόνη σ΄όλη την διάρκεια της κύησης (Kraus AM, 1975a)
• Λεμφοπενία και ελάττωση των επιπέδων των ανοσοσφαιρινών, σε βρέφη που εκτέθηκαν σε κορτικο­ειδή και αζαθειοπρίνη στη διάρκεια της κύησης (Cederqvist LL et al, 1977)
• Ανοσοκαταστολή, η οποία διήρκεσε 15 εβδομάδες μετά την γέννηση, σ΄ένα βρέφος που εκτέ­θηκε σε μεγάλες δόσεις πρεδνιζόνης και αζαθειοπρίνης, in utero (Cote CJ et al, 1974)
• Ανωριμότητα του εμβρύου, σε γυναίκες με ΣΕΛ (Grigor RR et al, 1977)
• Στένωση του βοτάλειου πόρου, σε 2 βρέφη 11 γυναικών με προδρομικό πλακούντα που θερα­πεύθη­καν με 2 ενδομυικές δόσεις 12 mg δεξαμεθαζόνης με μεσοδιάστημα 24 ωρών (Wasser­strum N et al, 1989).
• Παραμορφώσεις, σε αυξημένη συχνότητα στα παιδιά ασθματικών γυναικών που έπαιρναν 2.5-30 mg πρεδνιζολόνης ημερησίως στη διάρκεια της κύησης (Warrell DW and Taylor R, 1968).  

Η συχνότητα της σχισμής της υπερώας στα παιδιά που έχουν εκτεθεί σε κορτικοειδή στη διάρκεια της κύησης είναι ελαφρά μεγαλύτερη από μάρτυρες, αν και η διαφορά αυτή μπορεί να οφείλεται στον μικρό αριθμό παιδιών που έχουν μελετηθεί.

Η αναστολή της ανάπτυξης του εμβρύου είναι αμφιλεγόμενο κατά πόσον οφείλεται στα κορ­τι­κοειδή. Σ΄αυτήν μπορεί να συμβάλλουν και άλλοι παράγοντες, όπως ταυτόχρονα χορηγού­μενα φάρμακα ή/και η υποκείμενη νόσος της μητέρας και πιθανώς η αναστολή της δραστηριό­τητας της ινσουλίνης στο έμ­βρυο. Εκτός από τις συγγενείς ανωμαλίες ή την απώ­λεια του εμβρύου είναι πολύ πιο δύ­σκολο να τεκ­μηριωθεί (Smith KD et al, 1979). Λόγω των μεγάλων διακυμάνσεων του φυσιολογικού βάρους του εμ­βρύου και της δυσκολίας στην ακριβή χρονολό­γηση της κύησης, βρέφη με ήπια ανα­στολή της ανάπτυ­ξης μπορούν να περι­ληφθούν στον μέσο όρο.

Κατ΄άλλους, η θεραπεία με πρεδνιζόνη σε δόση 10 mg ημερησίως τον 1^ο ή 2^ο μήνα (Smith KD et al, 1979) ή 8 mg (κατά μέσον όρο) ημερησίως σ' όλη την διάρκεια (Schatz M et al, 1975) της κύησης ή γενικά με κορτικοειδή σε κάποια φάση της εγκυμοσύνης, δεν συνοδεύεται από σημαντική αύξηση της νοσηρό­τητας, της θνητότητας ή της γέννησης παι­διών με συγγενείς ανωμαλίες ή πτωχή γενικά έκβαση της κύ­ησης.

Σύμφωνα με την Επιτροπή Ασφάλειας Φαρμάκων του Ηνωμένου Βασιλείου (Committee on Safety of Medicines, 1998) δεν υπάρχει ένδειξη ότι τα κορτικοειδή προκαλούν συγγενείς ανωμαλίες σε αυξημένη συχνότητα. Η παρατεταμένη ή επανειλημμένη χορήγησή τους στη διάρκεια της κύησης αυξάνει τον κίν­δυνο ενδομήτριας αναστολής της ανάπτυξης του εμ­βρύου, η οποία όμως δεν αποτελεί κίνδυνο σε βρα­χυχρόνια χορήγηση.

ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΑ ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ ΜΕ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ ΣΕ ΕΓΚΥΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΜΕ ΡΕΥΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

1)   Καθημερινές εφάπαξ χαμηλές δόσεις (< 10 mg πρεδνιζόνης) 

Ενδείξεις : Δόση συντήρησης (εάν είναι απαραίτητη για τον έλεγχο των συμπτωμάτων)

2)   Μέτριες δόσεις κάθε 2^η ημέρα (>10 mg πρεδνιζόνης)

Ενδείξεις :

• Ασυμπτωματικές εκδηλώσεις ήπιας έως μέτριας σε ένταση νόσου
• Θεραπεία συντήρησης

3)  Καθημερινές εφάπαξ μέτριες έως μεγάλες δόσεις (το πρωί για να περιορισθεί ο κίν­δυνος κατα­στολής των επινεφριδίων)

Ενδείξεις : Έλεγχος ενεργού νόσου

4)   Διηρημένες καθημερινές δόσεις

Ενδείξεις : Ταχύς έλεγχος δραστηριότητας νόσου

5)  Ώσεις κορτικοειδών σε μικρές δόσεις (π.χ. 100-200 mg μεθυλπρεδνιζολόνης Χ 2-5 η-μέρες)

6)   Ενδοφλέβιες ώσεις με κορτικοειδή σε μεγάλες δόσεις (π.χ. 1.000 mg μεθυλπρεδνι­ζο­λόνης ημερησίως Χ 3 ημέρες)

Ενδείξεις : Σοβαρή-απειλητική για την ζωή ή την λειτουργία οργάνων νόσος

7)   Ενδομυϊκά, μακράς δράσης, κορτικοειδή

Ενδείξεις : Εξάρσεις πολυαρθρίτιδας

8)   Ενδαρθρικά κορτικοειδή μακράς δράσης

Ενδείξεις : Θεραπεία 1-2 ενεργών αρθρώσεων

ΣΗΜΕΙΩΣΗ :

• Στα παραπάνω θεραπευτικά σχήματα συνιστώνται βραχείας δράσης κορτικοειδή (π.χ. πρεδ­νι­ζόνη ή με­θυλπρεδνιζολόνη). Μακράς δράσης σκευάσματα (π.χ. βηταμεθαζόνη ή δε­ξαμε­θα­ζόνη) χρησιμοποιούνται μόνο για την θεραπεία του εμβρύου
• Η χρήση των κορτικοειδών στη διάρκεια της κύησης σαν θεραπεία ρουτίνας δεν συνιστά­ται.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Στα ζώα, τα κορτικοειδή είναι βέβαιο ότι συνδέονται με εμβρυϊκές ανωμαλίες, ιδιαίτερα σχι­σμή της υπερώας.

Στον άνθρωπο, αν και συνδέονται με σποραδικές περιπτώσεις σχισμών της υπερώας, ανα­στολής της ανάπτυξης, καταρράκτη, καταστολής των επινεφριδίων και άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες σε παιδιά που εκτέθηκαν σε κορτικοειδή στη διάρκεια της κύησης, δεν φαίνεται να συνοδεύονται από αυξημένο κίν­δυνο ανάπτυξης συγγενών εμβρυϊκών ανωμαλιών, γι' αυτό και μπορούν να χορηγηθούν στη διάρ­κεια της εγκυμοσύνης. Μοναδική εξαίρεση απο­τελεί η προεκλαμπτική τοξιναιμία, όπου μπορεί να επι­δεινώσουν την κατακράτηση των υγρών και την υπέρταση.

Πάντως, οι γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας πρέπει να ενημερώνουν τον θεράποντα γιατρό τους εάν θελήσουν να τεκνοποιήσουν ή είναι ήδη έγκυες ενώ θεραπεύονται με κορτικοειδή και βρέφη που γεν­νήθηκαν από γυναίκες που έπαιρναν γλυκοκορτικοειδή στη διάρκεια της κύησης πρέπει να παρακολουθούνται με προσοχή για εκδηλώσεις φλοιοεπινεφριδιακής ανεπάρκειας.

12.   ΓΑΛΟΥΧΙΑ

Τα κορτικοειδή απεκκρίνονται σε μικρές ποσότητες στο μητρικό γάλα. Π.χ. :

• Δύο ώρες μετά την χορήγηση 10 mg πρεδνιζόνης σε γυναίκες που θηλάζουν, οι συγκεντρώ­σεις της πρεδνιζόνης και της πρεδνιζολόνης στο μητρικό γάλα ανέρχονται σε 0.03 και 0.002 μg/ml, αντίστοιχα (Katz F and Duncan B, 1975).
• Μετά από την εφάπαξ χορήγηση 5 mg πρεδνιζολόνης, <0.23% του φαρμά­κου απεκκρίνε­ται στο μητρικό γάλα (Mc Kenzie SA et al, 1975).
• Σε γυναίκες θεραπευόμενες ακόμα και με 80 mg πρεδνιζολόνης ημερησίως, η ποσότητα του κορτικοει­δούς η απεκκρινόμενη στο μητρικό γάλα αντιστοιχεί σε <10% της παραγόμε­νης ενδογενούς κορτιζόλης από τα γαλουχούμενα βρέφη (Ost L et al, 1985)

Σύμφωνα με μελέτες σε πειραματόζωα, τα κορτικοειδή πρέπει να χορηγούνται με προσοχή στη διάρκεια της γαλουχίας, γιατί μπορεί να προκαλέσουν καθυστέρηση της ανάπτυξης του νεο­γνού, να παρέμβουν στην ενδογενή παραγωγή γλυκοκορτικοειδών ή να προκαλέσουν άλ­λες επιπλοκές στα βρέφη.

Κατ΄άλλους, ο θηλασμός είναι ασφαλής σε μητέρες που παίρνουν πρεδνιζόνη σε μικρές δό­σεις (<20 mg/24ωρο) ή ακόμα και έως 100 mg ημερησίως (Platzker ACD et al, 1980). Μερι­κοί κλινικοί συνιστούν στις μητέρες που θεραπεύονται με πρεδνιζόνη σε δόσεις >20 mg ημε­ρησίως να περιμένουν τουλάχιστον 4 ώρες πριν από τον θηλασμό (Ost L et al, 1985). Δεν υπάρχουν πληροφορίες για την χρήση της δεξα­μεθαζόνης ή της βηταμεθαζόνης στη διάρκεια της γαλου­χίας.

ΣΥΣΤΑΣΗ : Φαίνεται ότι τα κορτικοειδή, στις μέτριες δόσεις που συνήθως χρησιμοποιούνται στη θερα­πεία των ρευματικών νοσημάτων, είναι ασφαλή στη διάρκεια της γαλουχίας. Πά­ντως, επειδή δεν έχουν γίνει επαρκείς μελέτες στην αναπαραγωγή σε ανθρώπους θεραπευόμενους με κορτικο­ειδή, τα γλυκο­κορτικοειδή συνιστώνται στη διάρκεια της γαλου­χίας μόνον εφ΄όσον το όφελος υπερφαλαγγίζει τους δυνητικούς κινδύνους για το βρέφος.

13.  ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΞΕΤΑΖΟΝΤΑΙ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗΝ ΧΡΗΣΗ ΤΩΝ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙ­ΔΩΝ

1.   Πόσο σοβαρή είναι η υποκείμενη νόσος ;

2.   Πόσον καιρό υπολογίζεται ότι θα διαρκέσει η θεραπεία ;

3.   Ποια είναι η πιθανή δόση του κορτικοειδούς που θα χορηγηθεί ;

4.  Ο ασθενής έχει κάποια από τις παρακάτω παθήσεις που μπορεί να επιδεινωθεί σε επικίν­δυνο βαθμό με τα κορτικοειδή ;

• Σακχαρώδης διαβήτης
• Οστεοπόρωση
• Γαστρικό έλκος, γαστρίτιδα ή οισοφαγίτιδα
• Φυματίωση ή άλλες χρόνιες λοιμώξεις
• Υπέρταση και καρδιαγγειακά νοσήματα
• Ψυχολογικά προβλήματα

5.   Ποιο σκεύασμα κορτικοειδούς είναι το καλύτερο ;

6.   Έχουν χρησιμοποιηθεί άλλοι τύποι θεραπείας με σκοπό :

• Την ελάττωση της δόσης των κορτικοειδών
• Την ελάττωση των ανεπιθύμητων ενεργειών των κορτικοειδών

7.   Μπορεί να χορηγηθεί η κορτιζόνη κάθε 2^η ημέρα ;

13.1   ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΗΣ ΝΟΣΟΥ 

Παράγοντες που συνήθως υπαγορεύουν την ανάγκη της θεραπείας με κορτιζόνη είναι η φύση, η δρα­στηριότητα και η βαρύτητα της υποκείμενης νόσου. Όσο σοβαρότερο είναι το υποκεί­μενο νόσημα, τόσο ταχύτερα πρέπει να αρχίσει η θεραπεία με κορτικοειδή. Μολονότι οι κίνδυνοι της χρόνιας θεραπείας με κορτικοειδή είναι γνωστοί, ρευματικά νοσήματα με σοβαρή πρόγνωση και δυνητικά θανατηφόρα εξέλιξη (π.χ. νεκρωτική αγγειίτιδα, έξαρση ΣΕΛ) δεν μπορούν να μείνουν χωρίς θεραπεία.

13.2   ΠΡΟΒΛΕΠΟΜΕΝΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ 

Η βραχυχρόνια θεραπεία με κορτικοειδή (π.χ. επί 1-2 εβδομάδες) είναι απίθανο να συνοδευ­θεί από σο­βαρές επιπλοκές, με εξαίρεση την οξεία ψύχωση, που μπορεί να εμφανι­σθεί λίγες ημέρες μετά την έναρξη της θεραπείας με μεγάλες δόσεις κορτικοειδών, ακόμα και σε ασθε­νείς χωρίς ιστορικό ψυχιατρι­κής νόσου.

13.3   ΔΟΣΗ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΟΥΣ

Πρωταρχικό μέλημα της κορτικοειδοθεραπείας, εάν βέβαια το επιτρέπει η κατάσταση του ασθενούς, είναι η χορήγηση της κορτιζόνης για το μικρότερο δυνατό χρονικό διά­στημα και στη μικρό­τερη δυνατή δόση που μπορεί να ελέγξει ικανοποιητικά τις εκδηλώσεις της νόσου, ώστε να περιορισθούν οι επιπλοκές. Εάν υπάρχει υπολευκωματιναιμία, η δόση πρέπει να μειώνεται κατάλληλα.

Εάν τα κορτικοειδή χρησιμοποιούνται για την θεραπεία σοβαρής αγγειίτιδας, η δόση τους πρέπει να προσδιορίζεται μετά από αντικειμενική εκτίμηση της δραστηριότητας της νόσου. Στα συστη­ματικά νο­σήματα (ΣΕΛ, πολυμυοσίτιδα, κροταφική αρτηρίτιδα), πρέπει να χορηγούνται αρχικά σε μεγάλες δόσεις και να μειώνονται γρήγορα στο χαμηλότερο δυνατό ύψος που ελέγχει ικανοποιητικά την νόσο. Αυτό είναι σχετικά εύκολο για την πολυμυοσίτιδα και την γιγαντοκυτ­ταρική αρτηρίτιδα, αλλά συχνά πολύ πιο δύσκολο στον ΣΕΛ. 

13.4   ΕΠΙΛΟΓΗ ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΟΣ

Σκευάσματα για τοπική χρήση : Πρέπει να χρησιμοποιούνται οποτεδήποτε είναι δυνα­τόν, δεδομένου ότι, εάν χορηγηθούν κα­τάλληλα, έχουν ελάχιστες επιπλοκές. Π.χ. τοπικά κορτικοειδή για δερματολογικά νοσήματα, υποκλυσμοί κορτικο­ειδών  σε ασθενείς με ελκώδη πρωκτίτιδα, εισπνοές κορτικοειδών σε ασθε­νείς με βρογχικό άσθμα ή αλ­λεργική ρινίτιδα, ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοειδών, κ.ά.

Σκευάσματα βραχείας δράσης : Τα μακράς δράσης σκευάσματα πρέπει να αποφεύγο­νται εάν η δόση του κορτικοειδούς πρό­κειται να μειωθεί μετά από λίγες ημέρες και γενικά γιατί προκαλούν παρατεταμένη καταστολή του άξονα. Από τα γλυκοκορτικοειδή, είναι προτι­μότερα σκευάσματα χωρίς αλατοκορτικοειδείς ιδιότητες. Για ημέρα παρ΄ ημέρα χορήγηση συνιστώνται βραχείας δράσης σκευάσματα που γενικά δεν προκαλούν κατακράτηση νατρίου (π.χ. πρεδνιζόνη, πρεδνιζολόνη ή μεθυλπρεδνιζο­λόνη).

Σκευάσματα που αντενδείκνυνται για μακροχρόνια θεραπεία, λόγω της ισχυρής κατασταλτι­κής δράσης τους στον άξονα, είναι η βηταμεθαζόνη και η δεξαμεθαζόνη, όπως και η κορτιζόλη και η κορτιζόνη, λόγω των έντονων αλατοκορτικοειδών τους ιδιοτήτων. Στη θε­ραπεία των ρευματι­κών νοσημάτων χρησιμοποιούνται ευρέως η πρεδνιζόνη και πρεδνιζολόνη, per os, και η μεθυλπρεδνιζολόνη, σε ενδοφλέβιες ώσεις. 

Ενδομυϊκά, μακράς δράσης, σκευάσματα : Δεν υπάρχει ένδειξη για την συστηματική χορήγησή τους, δεδομένου ότι :

• Η απορρόφηση και η βιοδιαθεσιμότητά τους δεν μπορεί να ρυθμισθεί με ακρίβεια
• Η διάρκεια της δράσης τους δεν μπορεί να εκτιμηθεί αξιόπιστα
• Η δόση τους δεν μπορεί να μειωθεί γρήγορα εάν προκύψει ανεπιθύμητη ενέργεια, όπως π.χ. στεροει­δική ψύχωση, και
• Μπορεί να προκαλέσουν καταστολή του άξονα συχνότερα από παρόμοιες δόσεις του ίδιου γλυ­κοκορτι­κοειδούς χορηγούμενου per os.

13.5  ΠΡΟΗΓΗΘΕΙΣΑ ΑΓΩΓΗ ΜΕ ΣΚΟΠΟ ΤΗΝ ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ ΚΑΙ ΤΩΝ ΕΠΙ­ΠΛΟΚΩΝ ΤΩΝ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ

Τα κορτικοειδή δεν πρέπει να είναι το πρώτο φάρμακο στη θεραπεία της ρευματοειδούς αρ­θρίτιδας. Πρέπει πρώτα να χρησιμοποιούνται λιγότερο τοξικά φάρμακα (π.χ. ΜΣΑΦ) και, αν αυτά αποτύχουν, τότε να χορηγηθούν κορτικοειδή.

13.6   ΗΜΕΡΑ ΠΑΡ΄ΗΜΕΡΑ ΣΧΗΜΑ

Σε ασθενείς που χρειάζονται χρόνια κορτικοειδοθεραπεία, τα κορτικοειδή είναι προτιμότερο, αν το επι­τρέπει η κατάσταση τους, να χορηγούνται κάθε 2^η ημέρα, γιατί τότε μειώνεται η τοξικό­τητά τους.

14.  ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΣΥΝΙΣΤΩΜΕΝΕΣ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΝΑΡΞΗ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ΚΟΡΤΙΚΟ­ΕΙΔΗ

• Ηλεκτροκαρδιογράφημα
• Μέτρηση αρτηριακής πίεσης
• Εκτίμηση ανοχής στη γλυκόζη
• Εκτίμηση της λειτουργίας του άξονα
• Απλές ακτινογραφίες θώρακα και σπονδυλικής στήλης
• Ακτινογραφίες του ανώτερου γαστρεντερικού (σε ασθενείς επιρρεπείς σε γαστρε­ντερικά νοσή­ματα, όπως και με γνωστή ή ύποπτη πεπτική ελκωτική νόσο)  
• Μέτρηση της ενδοφθάλμιας πίεσης και εξέταση με σχισμοειδή λυχνία εάν η κορτικοειδοθερα­πεία προβλέπεται να διαρκέσει πάνω από ένα μήνα.  

15.   ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΣΥΝΙΣΤΩΜΕΝΕΣ ΣΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ

• Περιοδικές εκτιμήσεις του ύψους και του βάρους του ασθενούς
• Απλές ακτινογραφίες θώρακα και σπονδυλικής στήλης
• Έλεγχος αιμοποιητικού, ηλεκτρολυτών και ανοχής στη γλυκόζη
• Μέτρηση οφθαλμικής και αρτηριακής πίεσης
• Οφθαλμολογική εξέταση τουλάχιστον μια φορά τον χρόνο ή, αν χρειάζεται, κάθε 2 μήνες σε ασθε­νείς, που παίρνουν μακροχρόνια κορτικοειδή συστηματικά, ιδιαίτερα εάν ανήκουν σε ομάδες υψη­λού κινδύνου. 

16.   ΠΡΟΕΙΔΟΠΟΙΗΣΕΙΣ - ΠΡΟΦΥΛΑΞΕΙΣ

16.1   ΝΕΟΓΝΑ

Η βενζυλική αλκοόλη που περιέχεται σε μερικά ενέσιμα εμπορικά σκευάσματα δεξαμεθαζό­νης, υδροκορτιζόνης, μεθυλπρεδνιζολόνης, πρεδνιζολόνης και τριαμσινολόνης, σε μεγάλες δόσεις (π.χ. 100-400 mg/kg/24ωρο), μπορεί να αποβεί τοξική στα νεογνά. Γι΄αυτό και, σύμφωνα με τους κατασκευαστές, τα ενέσιμα σκευάσματα των γλυκοκορτικοειδών που περιέ­χουν βενζυλική αλκο­όλη αντενδείκνυνται στα πρόωρα νεογνά. Πάντως, η Αμερικανική Παιδια­τρική Ακαδημία επιτρέπει την χορήγηση ενέσιμων σκευασμάτων που περιέχουν μικρές ποσότητες βενζυλικής αλκοόλης στα νεογνά.  

16.2   ΠΑΙΔΙΑ

Τα κορτικοειδή πρέπει να χορηγούνται στην παιδική ή εφηβική ηλικία με μεγάλη περίσκεψη και εφ΄ όσον υπάρχει απόλυτη ένδειξη, δεδομένου ότι, χορηγούμενα μακροχρόνια και σε μεγάλες δό­σεις, συνοδεύονται από πολλές και ποικίλες επιπλοκές, όπως και στους ενήλικες, και κυρίως από ανα­στολή της ανάπτυξης. Αναστολή της οστικής ανάπτυ­ξης μπορεί να εμφανί­σουν ακόμα και παιδιά με φυ­σιολογικό άξονα θεραπευόμενα με μικρές δόσεις γλυκοκορ­τικοειδών.

Πριν από την έναρξη της θεραπείας με κορτικοειδή, τα παιδιά πρέπει να ελέγχονται για λοι­μώξεις, ψυ­χοκοινωνικά προβλήματα, πεπτικό έλκος, θρομβοεμβολικά επεισόδια, καταρράκτη και οστεοπόρωση. Στη διάρκεια της κορτικοειδοθεραπείας πρέπει να υποβάλλονται σε περιο­δικούς ελέγχους του ύψους, του βάρους και της οφθαλμικής και της αρτηριακής πίεσης.

Σε παιδιά θεραπευόμενα μακροχρόνια με κορτικοειδή η ανάπτυξη πρέπει να παρακολουθεί­ται με προ­σοχή και οι δυνητικές επιπτώσεις των κορτικοειδών στην ανάπτυξη να σταθμίζονται σε σχέση με τα κλι­νικά οφέλη και την δυνατότητα εναλλακτικής θεραπείας. Για να ελαχιστο­ποιη­θούν οι δυνητικές δράσεις των γλυκοκορτικοειδών στην ανάπτυξη, η δόση τους πρέπει να τιτλοποιείται στο χαμηλότερο αποτελε­σματικό ύψος και να χορηγείται για το μικρό­τερο δυνατό χρονικό διάστημα. Η χορήγηση των κορτικοει­δών εφάπαξ κάθε 2^η ημέρα μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο καταστολής του άξονα και της σωμα­τικής ανάπτυξης και πρέ­πει να ακολουθείται οποτεδήποτε είναι δυνατόν.

16.3   ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΙ

Στους ηλικιωμένους, τα κορτικοειδή πρέπει να χορηγούνται με προσοχή, γιατί μπορεί να προκαλέσουν κατακράτηση νατρίου, υπέρταση, οίδημα, διαβήτη, οστεοπόρωση, επιρρέπεια σε λοιμώ­ξεις και λέπτυνση του δέρματος και να ενεργοποιήσουν λανθάνουσα φυ­μα­τίωση.

16.4   ΚΥΗΣΗ

Το όφελος από την χρήση των κορτικοειδών στη διάρκεια της κύησης ή σε γυναίκες αναπαρα­γωγικής ηλικίας πρέπει να σταθμίζεται σε σχέση με τους πιθανούς κινδύνους για την μητέρα και το έμ­βρυο ή το νεογνό.

16.5   ΓΑΛΟΥΧΙΑ

Πρέπει γενικά να αποφεύγεται σε γυναίκες θεραπευόμενες με φαρμακολογικές δόσεις κορ­τι­κοειδών. 

16.6   ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΙ

Τα κορτικοειδή αναστέλλουν την αυτοάνοση αντίδραση, γι΄αυτό και μπο­ρούν να μειώσουν την απάντηση στις ανατοξίνες και στα εμβόλια που περιέχουν ζώντες ή αδρα­νοποιημένους μικρο­οργανισμούς. Ακόμα, μπορεί να ευνοήσουν τον πολλαπλασιασμό ορισμένων ζώντων μικροορ­γανισμών που περιέχονται σε αραιωμένα εμβόλια, ενώ, σε δόσεις μεγαλύτερες των κανονικών, να επιδεινώσουν τις νευρολογικές αντιδράσεις που προκαλούν ορισμένα εμβόλια.

Οι ασθενείς που θεραπεύονται με ανοσοκατασταλτικές δόσεις κορτικοειδών πρέπει να απο­φεύγουν τους εμβολιασμούς με ζώντες ή με ζώντες, αλλ΄εξασθενημένους, ιούς, γι΄ αυτό και δεν πρέπει να εμβολιάζονται κατά της ευλογιάς. Η συνήθης χρήση εμβολίων ή ανατοξινών πρέπει γενικά να αναβάλ­λεται μέχρις ότου διακοπεί η κορτικοειδοθεραπεία. Εφ΄όσον οι εμ­βολιασμοί είναι απαραίτητοι σε ασθε­νείς θεραπευόμενους με κορτικοειδή, μπορεί να χρεια­σθεί να γίνουν ορολογικές δοκιμασίες για να επι­βεβαιωθεί η επάρκεια της ανοσοαπάντησης.  

16.7   ΣΥΝΥΠΑΡΧΟΝΤΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ–ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΟΦΕΙΛΟΜΕΝΕΣ ΣΤΑ ΚΟΡΤΙΚΟ­ΕΙΔΗ

ΠΡΟΥΠΑΡΧΟΝΤΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΣΤΑ ΟΠΟΙΑ ΤΑ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙ-ΟΥΝΤΑΙ ΜΕ ΠΡΟΣΟΧΗ

• Μη ειδική ελκώδης κολίτιδα
• Εκκολπωματίτιδα
• Πρόσφατη εντερική αναστόμωση
• Ενεργό ή ασυμπτωματικό πεπτικό έλκος
• Νεφρική ανεπάρκεια
• Υπέρταση
• Σπασμοί
• Οστεοπόρωση
• Βαριά μυασθένεια
• Εμφρακτο μυοκαρδίου
• Υποπροθρομβιναιμία
• Κίρρωση
• Υποθυρεοειδισμός
• Λοιμώξεις
• Απλός οφθαλμικός έρπητας
• Ψυχιατρικές διαταραχές

16.7.1   ΒΑΡΙΑ ΜΥΑΣΘΕΝΕΙΑ

Τα γλυκοκορτικοειδή πρέπει να χορηγούνται με προσοχή σε ασθενείς με βαριά μυασθένεια θεραπευόμενους με αντιχολινεστερασικά φάρμακα.

16.7.2   ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Τα κορτικοστεροειδή αντενδείκνυνται σε ασθενείς με πεπτικό έλκος, εκτός εάν πάσχουν από απειλητικές για την ζωή καταστάσεις.

Τα γλυκοκορτικοειδή πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε ασθενείς με εκκολπωματί­τιδα, μη ει­δική ελκώδη κολίτιδα (εάν υπάρχει πιθανότητα επικείμενης διάτρησης, απόστημα ή άλλες πυογενείς λοιμώξεις) ή πρόσφατη εντερική αναστόμωση. Οι εκδηλώσεις περιτοναϊκού ερεθι­σμού μετά από γα­στρεντερική διάτρηση μπορεί να είναι ελάχιστες ή να απουσιάζουν σε ασθε­νείς θεραπευόμενους με γλυκοκορτικοειδή.

16.7.3   ΕΜΦΡΑΚΤΟ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ

Σε ασθενείς με πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου, τα κορτικο­ειδή μπορεί να προκαλέσουν ρήξη του αριστερού κοιλιακού τοιχώματος, γι΄αυτό και πρέπει να χορηγούνται με εξαιρετική προσοχή.

16.7.4   ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Η κορτιζόνη μπορεί, αν και σπάνια, να αυξήσει την πηκτικό­τητα του αίματος και να προκαλέ­σει ενδαγγειακή θρόμβωση, θρομβοεμβολικά επεισόδια και θρομβοφλεβίτιδα, γι΄αυτό και τα κορτικοειδή πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε ασθενείς με θρομβοεμβολικά νοσήματα.

16.7.5   ΟΦΘΑΛΜΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Τα κορτικοειδή, χορηγούμενα μακροχρόνια, μπορεί να προκαλέσουν οπίσθιο υποκάψιο καταρράκτη και γλαύκωμα με πιθανή βλάβη του οπτικού νεύρου και να αυξήσουν την πιθα­νότητα εμφάνισης δευτεροπαθών ιογενών ή μυκητιασικών οφθαλμικών λοιμώξεων, γι΄αυτό και πιθα­νώς αντενδείκνυνται σε πάσχοντες από ενεργείς απλές ερπητικές οφθαλμικές λοιμώξεις. Τα per os χορηγούμενα γλυκοκορτικοειδή δεν συνιστώνται στη θεραπεία της οπτικής νευρίτι­δας, γιατί μπορεί να αυξήσουν την συχνότητα των επεισο­δίων.

16.7.6   ΠΟΡΦΥΡΙΑ

Τα κορτικοειδή ενοχοποιούνται για την πρόκληση επεισοδίων οξείας πορφυρίας.

16.7.7   ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ - ΚΙΡΡΩΣΗ

Τα γλυκοκορτικοειδή πρέπει να χορηγούνται με προσοχή σε ασθενείς με υποθυρεοειδισμό ή κίρρωση, δεδομένου ότι οι ασθενείς αυτοί συχνά εμφανίζουν αυξημένη ανταπό­κριση τα φάρμακα αυτά.  

16.7.8   ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Τα κορτικοειδή μπορεί να προκαλέσουν ψυχικές διαταραχές (ευ­φορία, αϋ­πνία, μεταβολές της διάθεσης και της προσωπικότητας και σοβαρή κατάθλιψη, έως πραγματικές ψυχω­σικές εκδηλώσεις), αλλά και να επιδεινώσουν προϋπάρχουσα συναισθηματική αστάθεια, σοβαρή κατά­θλιψη ή επιρρέπεια σε ψυχωσικές διαταραχές.   

16.7.9   ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΛΛΕΡΓΙΑ

Τα παρεντερικά σκευάσματα των κορτικοειδών συνδέονται με αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις, γι΄αυτό και πρέπει να χορηγούνται με προσοχή, ιδιαίτερα σε ασθενείς με ιστορικό φαρμακευ­τικής αλλεργίας. Μερικές φορές η υπερευαισθησία στα παρεντε­ρικά χορηγούμενα κορτικοειδή οφείλεται στα συντηρητικά (paraben) που περιέ­χονται στα ενέσιμα σκευάσματα.

Μερικά per os χορηγούμενα σκευάσματα μεθυλπρεδνιζολόνης, πρεδνιζολόνης και τρι­αμσινο­λό­νης περιέχουν ταρτραζίνη, η οποία μπορεί να προκαλέσει αλλεργικές αντιδράσεις  (π. χ. βρογχικό άσθμα) σε επιρρεπή άτομα, ιδιαίτερα ευαίσθητα στην ασπιρίνη. Μερικά άλλα σκευά­σματα βηταμεθαζόνης, δεξαμεθαζόνης, υδροκορτιζόνης και πρεδνιζολόνης περιέχουν θειώδη άλατα, τα οποία συνδέονται με αλλεργικού τύπου αντιδράσεις, όπως αναφυλαξία και σοβαρές ή απειλητικές για την ζωή ασθματικές κρίσεις σε ορισμένα επιρρεπή άτομα, ιδιαίτερα με βρογχικό άσθμα.

16.7.10   ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

Τα κορτικοειδή πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς που πάσχουν από λοιμώξεις ή έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης λοιμώξεων, δεδομένου ότι :

• Αυξάνουν την επιρρέπεια στην ανάπτυξη λοιμώξεων, περισσότερο από υγιή άτομα
• Μπορεί να αναζωπυρώσουν λανθάνουσες λοιμώξεις ή να επιδεινώσουν την κλινική διαδρομή ή την έκβαση των ενδογενών λοιμώ­ξεων από διάφορους μικρο-οργανισμούς  
• Μπορεί να συγκαλύψουν μερικές από τις εκδηλώσεις των λοιμώξεων, να ευνοή­σουν την διασπορά του λοιμογόνου μικροοργανισμού και την ανάπτυξη νέων λοιμώ­ξεων, όπως και να μειώσουν την αντί­σταση και την δυνατότητα εντόπισης των λοιμώ­ξεων.

Για τους παραπάνω λόγους, οι ασθε­νείς που θεραπεύονται με κορτικοειδή πρέπει να παρακολουθούνται για σημεία λοίμωξης. Εάν εμφανίσουν λοίμωξη, πρέπει να αρ­χίσουν εντατική αντιλοιμώδη αγωγή και να αποφεύγουν την απότομη διακοπή των κορτικοειδών (βλ. περισσότερα στο Κεφάλαιο ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ – ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ).

17.   ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ

• Τα κορτικο­ειδή δεν πρέπει να χορηγούνται σε εγκύους με προεκλαμψία, εκλαμψία ή ενδεί­ξεις βλά­βης του πλακούντα για να αποφευχθεί η ανάπτυξη υάλινης μεμβράνης στα πρό­ωρα νε­ογνά.
• Οι γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας που παίρνουν κορτικοειδή μπορεί να συλλάβουν ενώ χρησιμοποιούν ενδομήτρια σπειράματα, γι΄αυτό και τα κορτικοειδή, στις γυναίκες αυ­τές, πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή.
• Οι ρινικές σταγόνες κορτικοειδών πρέπει να χρησιμοποιούνται με φειδώ, γιατί έχει παρατηρηθεί σύνδρομο Cushing σε 2 παιδιά που έκαναν μακροχρόνια ρινικούς ψεκασμούς βηταμεθαζόνης (Findlay CA et al, 1998)
• Τα γλυκοκορτικοειδή, σε μέτριες ή μεγάλες δόσεις, μπορεί να προκαλέσουν κατακράτηση να­τρίου και ύδατος με συνεπακόλουθο οίδημα, απώλεια καλίου, υποκαλιαιμική αλκά­λωση και υπέρταση, όπως και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια σε επιρρεπείς ασθενείς.

Οι αλατοκορτικοειδείς αυτές δράσεις εμφανίζονται συχνότερα σε ασθενείς θεραπευόμε­νους με μέ­τριες ή μεγάλες δόσεις υδροκορτιζόνης και κορτιζόνης, αλλά και συνθετικά γλυκοκορ­τικοειδή (εκτός από την φθοριοκορτιζόνη), ιδιαίτερα εάν χορηγούνται μακροχρό­νια και σε μεγάλες δόσεις. Η βη­ταμεθαζόνη συνοδεύεται λιγότερο συχνά από τις επιπλοκές αυτές, εκτός εάν χορηγείται σε μεγάλες δόσεις.

• Σε ασθενείς θεραπευόμενους με κορτιζόνη ή υδροκορτιζόνη  για τις φλεγμονώδεις ή ανοσοκατασταλτι­κές τους δράσεις, συνιστάται διαιτητικός περιορισμός του άλατος και συ­μπληρωματική χορήγηση καλίου. Οι ασθενείς που παίρνουν γλυκοκορτικοειδή με έντονες αλατοκορτικοειδείς ιδιότητες πρέπει να αναφέρουν στο γιατρό τους εάν εμφανίσουν οί­δημα.
• Η μακροχρόνια εξωγενής χορήγηση κορτικοειδών μπορεί να προκαλέσει ανεπάρκεια του φλοιού των επινεφριδίων. Η δευτεροπαθής αυτή ανεπάρκεια μπορεί να ελαχιστοποιηθεί με την προοδευτική μείωση της δόσης του κορτικοειδούς και να επιμείνει αρκετούς μήνες μετά την διακοπή του.
• Οι ασθενείς που θεραπεύονται με κορτικοειδή μπορεί να χρειασθούν επιπρόσθετα αυξημέ­νες δόσεις τα­χέως δρώντων κορτικοειδών πριν, στη διάρκεια και μετά από ασυνήθι­στους στρεσσογόνους πα­ράγοντες.
• Η σωματική ανάπτυξη των βρεφών και των παιδιών που θεραπεύονται μακροχρόνια με κορ­τι­κοειδή πρέπει να παρακολουθείται με προσοχή.
• Τα γλυκοκορτικοειδή αντενδείκνυνται σε ασθενείς με γνωστή υπερευαισθησία στα κορτικο­ειδή. Η φθοριοκορτιζόνη αντενδείκνυται σ΄όλες τις καταστάσεις, εκτός από εκείνες που απαιτούν ισχυρή αλατοκορτικοειδή δράση.
• Πριν από κάθε χειρουργική επέμβαση οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνουν τον γιατρό και τον οδοντία­τρό τους ή τον αναισθησιολόγο ότι παίρνουν ή έχουν πάρει πρόσφατα (μέσα σε διάστημα 12 μηνών) κορτικοειδή. Πρέπει ακόμα να έχουν επάνω τους κάρτα όπου να ανα­γράφεται το νόσημα για το οποίο θεραπεύονται, το σκεύασμα και την δόση του κορτι­κοει­δούς και το όνομα και το τηλέ­φωνο του θεράποντα γιατρού τους.
• Οι ασθενείς που παίρνουν γλυκοκορτικοειδή πρέπει να αναφέρουν στο γιατρό τους κάθε λοί­μωξη ή εκ­δήλωση ενδεικτική λοίμωξης (π.χ. πυρετός, πόνος στο λαιμό, τους μυς ή στη διάρκεια της ούρη­σης) ή κακώσεις που μπορεί να εμφανίσουν στη διάρκεια της κορτικοει­δοθεραπείας ή σε διάστημα 12 μηνών μετά την διακοπή της
• Τα κορτικοειδή, όταν χορηγούνται σε μεγάλες δόσεις, συνιστάται να λαμβάνονται μετά τα γεύ­ματα και ταυτόχρονα με αντιόξινα στα ενδιάμεσα των γευμάτων, ώστε να προληφθεί η ανάπτυξη πεπτικού έλκους
• Ο χρόνος προθρομβίνης πρέπει να ελέγχεται τακτικά σε ασθενείς θεραπευόμενους με κορτι­κο­ειδή και ταυτόχρονα κουμαρινικά αντιπηκτικά, γιατί τα κορτικοειδή μπορεί να τρο­ποποιή­σουν την αντα­πόκριση στα φάρμακα αυτά. Τα κορτικοειδή συνήθως αναστέλ­λουν, αν και ενίοτε επαυξάνουν, την ανταπόκριση στα κουμαρινικά αντιπηκτικά.
• Επειδή οι επιπλοκές της κορτικοειδοθεραπείας εξαρτώνται από την δόση του φαρμάκου και την διάρ­κεια της θεραπείας, σε κάθε περίπτωση πρέπει να σταθμίζεται η σχέση όφε­λους/κίνδυνο όσον αφορά την δόση και την διάρκεια της θεραπείας και την συχνότητα χο­ρήγησης του φαρμάκου (κα­θημερινά ή κατά διαστήματα).

18.   ΔΟΣΕΙΣ - ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ

Στη θεραπεία των οξέων νοσημάτων, τα γλυκοκορτικοειδή πρέπει να χορηγούνται σε δόση επαρκή, ώστε να εξασφαλισθεί ταχέως ο έλεγχος της νόσου, και να διακό­πτονται το ταχύ­τερο δυνατόν. Τα οξέα νοσήματα ανταποκρίνονται ταχύτερα σε κα­θημερινές, διηρημένες δό­σεις. Σε απειλητικές για την ζωή κατα­στάσεις οφειλόμενες σε φλοιοεπινε­φριδιακή ανε­πάρκεια, τα γλυκοκορτικοειδή μπο­ρούν να χορηγηθούν σε οποιαδήποτε δόση χω­ρίς σο­βαρές επιπλοκές, ακόμα και πριν η διάγνωση οριστικοποιηθεί.

Το δοσολογικό εύρος των γλυκοκορτικοειδών είναι εξαιρετικά μεγάλο, και η ανταπόκριση των ασθενών ποικίλλει σημαντικά. Η ποσότητα του κορτικοειδούς που πρέπει να χορηγηθεί σε κάθε περίπτωση εξα­τομικεύεται ανάλογα με την διάγνωση, την βαρύτητα, την πρόγνωση και την πιθανή διάρκεια της νό­σου, την ανοχή και ανταπόκριση του ασθενούς. Μερικοί ασθενείς ανταποκρίνονται καλύτερα σε ένα γλυκοκορτικοειδές παρά σε άλλο, αλλά αυτό δεν μπορεί να προβλεφθεί.

Οι τύποι των δόσεων που γενικά χρησιμοποιούνται στα διάφορα νοσήματα είναι :

α)  Φυσιολογικές ή δόσεις αντικατάστασης (δηλ. η ποσότητα του γλυκοκορτικοει­δούς που εκκρίνε­ται φυσιολογικά από τον φλοιό των επινεφριδίων καθημερινά - περίπου 20 mg υδρο­κορτιζόνης)

β)  Φαρμακολογικές (κάθε δόση μεγαλύτερη από την φυσιολογική), οι οποίες πε­ριλαμβά­νουν:

• Δόσεις συντήρησης ή χαμηλές (δόσεις ελαφρά μεγαλύτερες από τα φυσιολογικά ποσά, π.χ. 5-15 mg πρεδνιζόνης ημερησίως)
• Μέτριες (περίπου 0.5 mg πρεδνιζόνης/kg/24ωρο)
• Υψηλές (περίπου 1-3 mg πρεδνιζόνης/kg/24ωρο) και
• Μαζικές (περίπου 15-30 mg πρεδνιζόνης/kg/24ωρο).

ΠΙΝΑΚΑΣ 26

ΙΣΟΔΥΝΑΜΙΑ ΔΟΣΕΩΝ ΑΠΟ ΤΟ ΣΤΟΜΑ

ΧΟΡΗΓΟΥΜΕΝΩΝ ΓΛΥΚΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ

Σκεύασμα	Ισοδύναμες δόσεις         (σε mg)
Κορτιζόνη	25
Υδροκορτιζόνη	20
Πρεδνιζολόνη	5
Πρεδνιζόνη	5
Μεθυλπρεδνιζολόνη	4
Τριαμσινολόνη	4
Δεξαμεθαζόνη	0.750
Βηταμεθαζόνη	0.6

ΣΗΜΕΙΩΣΗ : Οι δόσεις των σκευασμάτων του ΠΙΝΑΚΑ 26 είναι γενικά ισοδύναμες κατά προσέγ­γιση και μπορεί να μην απευθύνονται σε όλες τις νόσους ή τις οδούς χο­ρήγησης (ιδιαί­τερα εισπνοές per os, ΙΜ ή ενδαρθρικές εγχύσεις).

Η μακροχρόνια θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή δεν πρέπει να αρχίζει χωρίς να λαμβάνονται υπόψη οι κίνδυνοί της.  Άλλα, λιγότερο τοξικά, φάρμακα πρέπει να χρησιμοποιούνται οπο­τε­δή­ποτε είναι δυνατόν πριν χορηγηθούν κορτικοειδή. Εάν τα γλυκοκορτικοειδή είναι οπωσδή­ποτε απαραίτητα, πρέπει να χο­ρηγούνται στη μικρότερη δυνατή δόση και μόνο σαν εναλλα-­

κτική λύση σε άλλες θεραπείες. Επειδή η μακροχρόνια συστηματική θεραπεία με γλυ­κοκορτι­κοειδή μπορεί να συνο­δευθεί από σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες, η δόση των κορτικοειδών πρέπει να εξατο­μικεύεται, ώστε η μικρότερη ποσότητα που προκαλεί ικα­νοποιητική ανταπό­κριση να χορηγείται για το μικρότερο δυνατό χρονικό διάστημα.

Στη διάρκεια της κορτικοειδοθεραπείας, οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται συνεχώς για σημεία που μπορεί να επιτρέψουν τροποποίηση της δόσης των κορτικοειδών, όπως υφέσεις και εξάρ­σεις της νόσου και stress (χειρουργικές, επεμβάσεις, λοίμωξη, τραύμα). Κατά διαστή­ματα, όποτε το επιτρέπει η κατάσταση του ασθενούς, πρέπει να επιχειρείται μείωση, ή, προτιμότερο, ορι­στική διακοπή των κορτι­κοειδών.

ΤΡΟΠΟΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ - ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ ΣΤΑ ΡΕΥΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ/ΕΞΩΑΡΘΡΙΚΟ ΡΕΥΜΑΤΙΣΜΟ

1.   ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ PER OS

• Καθημερινή χορήγηση μικρών δόσεων (έως 15 mg)
• Καθημερινή χορήγηση μεγάλων δόσεων (>15 mg)
• Χορήγηση κάθε 2^η ημέρα (ημέρα παρ’ ημέρα σχήμα)

2.   ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ

• Ενδοφλέβιες ώσεις
• Ενδομυϊκή χορήγηση

3.   ΤΟΠΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ (ΕΝΔΑΡΘΡΙΚΕΣ ΕΓΧΥΣΕΙΣ-ΔΙΗΘΗΣΕΙΣ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ)

4.   ΕΠΙΣΚΛΗΡΙΔΙΕΣ ΕΓΧΥΣΕΙΣ

18.1   ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ ΑΠΟ ΤΟ ΣΤΟΜΑ

18.1.1   ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΧΑΜΗΛΩΝ ΔΟΣΕΩΝ

Συνίσταται στη χορήγηση πρεδνιζόνης κάθε πρωί σε δόση <15 mg.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ : Νοσήματα μη ελεγχόμενα με λιγότερο τοξικές θεραπείες, δηλ. που έχουν ακόμα δραστη­ριότητα, αλλ’ οι οξείες εκδηλώσεις τους έχουν κατασταλεί με μεγάλες δόσεις κορ­τικο­ει­δών per os ή σε ώσεις. Μ’ αυτό τον τρόπο η νό­σος δεν καταστέλλεται πλήρως, αλλά η διαδικα­σία και δρα­στηριότητά της διατη­ρείται σε λανθάνουσα ή υποκλινική κατά­σταση.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ΜΙΚΡΕΣ ΔΟΣΕΙΣ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ PER OS 

• Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (προσβολή νεφρού και ΚΝΣ, αρθραλγίες/αρθρί­τιδα)
• Ρευματική πολυμυαλγία
• Ρευματοειδής αρθρίτιδα
• Νεανική ρευματοειδής αρθρίτιδα
• Οξεία πολυαρθρίτιδα ηλικιωμένων
• Ψωριασική αρθρίτιδα.

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ :  

• Έχει γενικά ηπιότερες επιπλοκές, ιδίως όταν η δόση των κορτικοειδών δεν υπερ­βαίνει τα 5 mg ημερησίως. Προσωπείο Cushing, πρόσληψη βάρους, τριχόπτωση και διαταραχή της ανοχής της γλυκόζης είναι λιγότερο συχνά και ηπιότερα.
• Συνοδεύεται από πολύ μικρότερο κίνδυνο οστεοπόρωσης και οστεοπορωτικών καταγ­μά­των, αν και με­ρικοί ασθενείς εμφανίζουν ασυμπτωματικά σπονδυλικά κα­τάγματα στη διάρκεια της θεραπείας ακόμα και με μικρές δόσεις κορτικοειδών (<5 mg/24ωρο).
• Δεν συνοδεύεται πιθανώς από αυξημένο κίνδυνο πεπτικής ελκωτικής νόσου.
• Δεν καταστέλλει σημαντικά τον άξονα, ιδιαίτερα όταν η δόση της πρεδνιζόνης δεν υπερ­βαί­νει τα 5 mg/24ωρο. Ασθενείς με αρθρίτιδα ή άσθμα που έπαιρναν καθημερινά έως 15 mg πρεδνιζόνης επί 19 χρόνια, δεν εμφάνισαν πλήρη καταστολή των επινεφριδίων, αν και με­ρικοί είχαν ελάττωση της απάντησης της κορτιζόλης του ορού στην ACTH (Klinefelter HF et al, 1979).

Σε ασθενείς με ΨΑ ή ΡΑ, η πρεδνιζόνη, χορηγούμενη καθημε­ρινά σε δόση 5-10 mg και για διάστημα έως 40 μηνών, δεν καταστέλλει τον άξονα, όπως έχει δειχθεί με την δοκιμα­σία της ινσουλινο-προκαλούμενης υπογλυκαι­μίας (Myles AB et al, 1976).

18.1.2   ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΜΕΓΑΛΩΝ ΔΟΣΕΩΝ

Εξ ορισμού, καθημερινή θεραπεία με μεγάλες δόσεις κορτικοειδών σημαίνει την χορήγηση πρεδνιζόνης (ή άλλου ισοδύναμου σκευάσματος) σε δόση >15 mg ημερησίως.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ΜΕΓΑΛΕΣ ΔΟΣΕΙΣ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ PER OS (40-60 mg/24ω-ρο) :

• Δερματομυοσίτιδα/πολυμυοσίτιδα
• Νεφρικός ή εγκεφαλικός λύκος
• Οζώδης πολυαρτηρίτιδα
• Κροταφική αρτηρίτιδα
• Ουρική αρθρίτιδα
• Ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα

Η καθημερινή χορήγηση μεγάλων δόσεων κορτικοειδών τροποποιεί την κλινική και εργα­στηριακή δρα­στηριότητα της νόσου. Π.χ. οι περισσότεροι ασθενείς με δερματομυοσί­τιδα/ πολυμυοσίτιδα έχουν αύ­ξηση της μυϊκής ισχύος και ελάττωση των μυϊκών ενζύμων.

ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : Σε ρευματικά νοσήματα χαρακτηριζόμενα από έντονη, ταχέως εξε­λισ­σόμενη φλεγμονώδη ή αυτοάνοση διαδικασία, τα κορτικοειδή αρχικά πρέ­πει να χο­ρη­γούνται καθημερινά κάθε 6-8, και όχι κάθε 24 ή 48, ώρες, π.χ. Στην κροταφική αρ­τηρί­τιδα, η πρεδ­νιζόνη, σε δόση 15 mg/8ωρο, μετά από ένα μήνα καταστέλλει πλήρως την νόσο στο 90%, σε μία εφάπαξ δόση 45 mg κάθε πρωί, στο 80%, και σε δόση 90 mg κάθε 2^η ημέρα, στο 30% των ασθενών. Στη συνέχεια, εφ’ όσον η νόσος τεθεί υπό ικανοποιητικό έλεγχο, η συνολική ημερή­σια ποσότητα του κορτικο­ειδούς μπορεί να χο­ρηγηθεί σε μίαν εφάπαξ δόση.

Η εφάπαξ δόση του κορτικοειδούς είναι προτιμότερο να χορηγείται τις πρωινές ώρες, γιατί τότε εκκρίνε­ται φυσιολογικά το μεγαλύτερο μέρος της ενδογενούς κορτιζόλης, κι’ έτσι η εξω­γενώς χορηγούμενη κορτιζόνη μιμείται περισσότερο τον φυσιολογικό ημερήσιο κύκλο της κορτιζόλης στον οποίο οι ιστοί εί­ναι πε­ρισσότερο εξοικειωμένοι. Η θεραπεία με μεγάλες δόσεις κορτιζόνης πρέπει να συνεχίζεται όσο διάστημα η νόσος έχει έκδηλη δραστηριότητα.

Τα γλυκοκορτικοειδή, χορηγούμενα βραχυχρόνια και σε μεγάλες δόσεις, μπορούν να μειω­θούν και να διακοπούν αρκετά γρήγορα. Εάν όμως έχουν χορηγηθεί μακρο­χρόνια σε φαρμα­κο­λογικές δόσεις, πρέ­πει να διακόπτονται με πολύ βραδύ ρυθμό μέχρις ότου αποκατασταθεί η λειτουργία του άξονα.

Σε οξείες αλλεργικές καταστάσεις, τα γλυκοκορτικοειδή μπορεί να χορηγηθούν για μικρό χρονικό διά­στημα (π.χ. επί 6-7 ημέρες), αρχικά σε μεγάλες δόσεις (π.χ. 30 mg πρεδνιζό­νης σε διηρημένες δόσεις το πρώτο 24ωρο), που αργότερα μειώνονται προοδευτικά σε διά­στημα αρκετών ημερών (π.χ. κατά 5 mg πρεδνιζό­νης/24ωρο).

ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ :

• Καταστολή του άξονα, όταν η κορτιζόνη χορηγείται σε μεγάλες δόσεις πάνω από μίαν εβδο­μάδα
• Αυξημένη επιρρέπεια σε λοιμώξεις και άλλες επιπλοκές, όταν η πρεδνιζόνη χορη­γείται μα­κρο­χρόνια σε δόση >20 mg. 
• Ελάττωση ή εξαφάνιση της δερματικής επιβραδυνόμενου τύπου υπερευαισθησίας.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ :

• Παροδική αύξηση των ουδετεροφίλων, που επιστρέφουν σε φυσιολογικά επίπεδα την επό­μενη ημέρα, σε ασθενείς που παίρνουν 60 mg πρεδνιζόνης/24ωρο.
• Ελάττωση της δερματικής φλεγμονώδους απάντησης και παράταση του t(1/2) των ουδετε­ρο­φί­λων στο περιφερικό αίμα. Η παράταση του t(1/2) των ουδετεροφίλων έχει άμεση σχέση με την δόση της πρεδνιζόνης. Η ελάττωση της απάντησης των ουδετεροφίλων είναι με­γαλύ­τερη όταν η συνολική δόση της πρεδνιζόνης χορηγείται σε διηρημένες ημε­ρήσιες δό­σεις, παρά σε μία καθημερινή δόση.
• Λεμφοπενία (Brahim F, 1978) και μονοκυτταροπενία (Axelrod L, 1976), που αποκαθίστα­νται 24 ώρες μετά από κάθε δόση, σε ασθενείς θεραπευόμενους μακροχρόνια με κορτικο­ειδή.
• Καταστολή ορισμένων κυτταρομεταβιβαζόμενων λεμφοκυτταρικών λειτουργιών, σε πειραματό­ζωα που παίρνουν μακροχρόνια κορτικοειδή. 

18.1.3   ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ ΑΠΟ ΤΟ ΣΤΟΜΑ ΚΑΘΕ ΔΕΥΤΕΡΗ ΗΜΕΡΑ (ΗΜΕΡΑ ΠΑΡ΄ΗΜΕΡΑ ΣΧΗΜΑ)

Συνίσταται στην χορήγηση ενός βραχείας δράσης γλυκοκορτικοειδούς με ήπιες αλατοκορτι­κο­ειδείς ιδιό­τητες (όπως π.χ. πρεδνιζόνη, πρεδνιζολόνη ή μεθυλπρεδνιζολόνη) σε μίαν εφά­παξ δόση κάθε 48 ώρες. Το κορτικοειδές χορηγείται περίπου στις 8.00 το πρωί για να μιμηθεί τον φυσιολογικό κιρκαδικό ρυθμό έκκρισης των κορτικοειδών, που είναι υψηλός το πρωί και χα­μηλός το απόγευμα.

Με τον τρόπο αυτό επιχειρείται περιορισμός της τοξικότητας των γλυκοκορτι­κοειδών, ενώ ταυτόχρονα διατηρείται η θεραπευτική τους αποτελεσματικότητα. Με την χορήγηση των κορ­τι­κοειδών κάθε 2^η ημέρα, η βιοδιαθεσιμότητα και η λειτουργία των κυττάρων κατα­στέλ­λεται περιοδικά, παρεμποδίζοντας την πλήρη επέ­κταση της νόσου. Στα ρευματικά νοσή­ματα το σχήμα αυτό δεν χρησιμοποιείται για να προκα­λέσει ύφεση, αλλά για να διατηρήσει τον έλεγχο, της νόσου.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ : Η χορήγηση των κορτικοειδών κάθε 2^η ημέρα είναι το δοσολ&omicro