Η κετορολάκη είναι οξειδωτικό ΜΣΑΦ, παράγωγο της πυρρολοπυρρόλης με κυκλικό δακτύλιο προπιονικού οξέος, χημικά συνδεόμενο με την τολμετίνη και την ζομεπιράκη. Χρησιμοποιείται σαν υδατοδιαλυτό άλας της τρομεθαμίνης για την βραχυπρόθεσμη αντιμετώπιση του πόνου. Εχει ισχυρές αναλγητικές δράσεις, γι΄αυτό και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την βραχυπρόθεσμη καταστολή του πόνου σε πολλές επώδυνες καταστάσεις. Έχει το πλεονέκτημα ότι μπορεί να χορηγηθεί και per os και παρεντερικά (ενδομυϊκά ή ενδοφλέβια), να συνδυασθεί με άλλα αναλγητικά και να μειώσει τις ανάγκες σε οπιοειδή. Πάντως, πρέπει να χρησιμοποιείται για βραχύ μόνο χρονικό διάστημα (όχι πέραν των 5 ημερών), δεδομένου ότι συνοδεύεται από σοβαρές, ενίοτε θανατηφόρες, επιπλοκές (γαστρεντερικό έλκος, αιμορραγία και διάτρηση, μετεγχειρητική αιμορραγία, οξεία νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια, αναφυλακτικές ή αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις). 

16.2.8.1   ΧΗΜΕΙΑ 

Κετορολάκη (Ketorolac tromethamine, Ketorolac trometamol)

• Χημικό όνομα : (R,S)-5-Benzoyl-2,3-dihydro-4H-pyrrolizine-1-carboxylic acid συνδεδεμένο με 2-amino-2-(hydroxy methyl) - 1,3-propanediol
• Μοριακός τύπος : C₁₅H₁₂NO₃C₄H₁₂NO₃

ΕΙΚΟΝΑ 44 : Συντακτικός τύπος κετορολάκης

Περιγραφή : Το Toradol είναι ρακεμεικό μείγμα S (-) και R (+) ketorolac tromethamine. Η ketorolac tromethamine υπάρχει με την μορφή 3 κρυσταλλικών τύπων, οι οποίοι είναι όλοι εξίσου υδατοδιαλυτοί. Η ketorolac tromethamine έχει pKa 3.5 και συντελεστή μερισμού n-οκτανόλης/ ύδωρ 0.26 και μοριακό βάρος 376.41.

16.2.8.2   ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ

Η κετορολάκη είναι ρακεμεικό μείγμα S (-) και R (+) εναντιομερών μορφών. Η βιολογική δραστηριότητά της σχετίζεται με το S (-) ισομερές. Αναστέλλει την σύνθεση των προσταγλανδινών και μπορεί να θεωρηθεί σαν αναλγητικό με περιφερική δράση.

Αντιφλεγμονώδης δράση :

• Καταστέλλει την σύνθεση των προσταγλανδινών, αναστέλλοντας επιλεκτικά κυρίως την COX-1, παρά την COX-2, και έχει αντιφλεγμονώδεις, αναλγητικές και αντιπυρετικές ιδιότητες σε προκλινικά μοντέλα.
• Καταστέλλει, με δοσοεξαρτώμενο τρόπο, το οίδημα των ποδών το προκαλούμενο από καραγενίνη, 5 και 2 φορές περισσότερο από την ναπροξένη και την ινδομεθακίνη, αντίστοιχα, σε αρουραίους.
• Δεν φαίνεται να αναστέλλει την λιποξυγενάση.

Αναλγητική δράση :

• Έχει αναλγητική δράση στη δοκιμασία φλεγμονής των ποδών από ζύμη και στην αρθρίτιδα από ανοσοενισχυτικό, σε αρουραίους.
• Είναι εξίσου αποτελεσματική με 12 mg μορφίνης και περισσότερο από 100 mg μεπεριδίνης, χορηγούμενη ενδομυϊκά σε δόση 30 mg. Χορηγούμενη σε συνδυασμό με μορφίνη μειώνει την δόση της τελευταίας κατά 25-70% (Gillies GWA et al, 1987)
• Διατηρεί την ανοσιακή επάρκεια μετεγχειρητικά σε πειραματόζωα, σε αντίθεση με την μορφίνη (Colacchio TA et al, 1994).
• Ανακουφίζει περισσότερο από τον πόνο και περιορίζει τους εμέτους και την καταστολή της αναπνοής (Gillies GWA et al, 1987), σε συνδυασμό με οπιοειδή. Κατ’ άλλους, ο συνδυασμός αυτός δεν προσφέρει μεγαλύτερο όφελος (Parker RK et al, 1994).
• Ανακουφίζει από τον πόνο μετά από ορθοπεδικές, γυναικολογικές, κοιλιακές ή στοματικές επεμβάσεις σε βαθμό παρόμοιο με 50 mg μεπεριδίνης ή 6 mg μορφίνης, χορηγούμενη ενδομυϊκά σε δόση 10 mg/24ωρο. Σε δόση 30 ή 90 mg ανακουφίζει από τον πόνο εξίσου με 100 mg μεπεριδίνης ή 12 mg μορφίνης και έχει μεγαλύτερης διάρκειας αναλγητική δράση (O’ Hara DA et al, 1987).

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΗΣ ΔΡΑΣΗΣ :

• Είναι σχετικά ισχυρότερη από τα περισσότερα ΜΣΑΦ, στα πειραματόζωα. Στους ποντικούς, είναι 350, 50 και 6 φορές ισχυρότερη της ασπιρίνης, της ναπροξένης και της ινδομεθακίνης, αντίστοιχα (Rooks II WH et al, 1982)
• Ασκείται κυρίως από το S (-) ισομερές
• Κορυφώνεται μετά από 1 ώρα, διαρκεί 5-6 ώρες και είναι πολύ μεγαλύτερη από placebo
• Είναι δοσοεξαρτώμενη μέσα στα συνιστώμενα μέγιστα δοσολογικά όρια, πέραν των οποίων δεν αυξάνεται.

Αντιαιμοπεταλιακή δράση :

• Αναστέλλει αναστρέψιμα την συγκόλληση των αιμοπεταλίων (Niemi TT et al, 1997) αναστέλλοντας την σύνθεση της θρομβοξάνης Α₂.
• Αναστέλλει την συγκόλληση των αιμοπεταλίων την επαγόμενη από αραχιδονικό οξύ και κολλαγόνο (Spowart K et al, 1988), αν και είναι αμφιλεγόμενο κατά πόσον αναστέλλει την συγκόλληση των αιμοπεταλίων την προκαλούμενη από την ADP
• Παρατείνει τον μέσο χρόνο ροής (Conrad KA et al, 1988)
• Δεν επηρεάζει τον χρόνο προθρομβίνης ή μερικής θρομβοπλαστίνης
• Διπλασιάζει την συχνότητα της αιμορραγίας (0.4%, συγκριτικά με 0.2%, με τους μάρτυρες) και αυξάνει την απώλεια του αίματος χορηγούμενη πριν (Rusy LM et al, 1995) ή μετά (Gunter JB et al, 1995) από αμυγδαλεκτομή
• Μπορεί να μειώσει την πιθανότητα μετεγχειρητικής θρομβοεμβολικής νόσου (Greer IA, 1990)

Άλλες δράσεις :

• Δεν συνδέεται με τους μ, κ ή δ οπιοειδείς υποδοχείς, αν και μπορεί να δρα σε συνδυασμό μ’ αυτούς και, όπως άλλα ΜΣΑΦ (Martini A et al, 1984), να αυξήσει τα ενδογενή οπιοειδή (Michel RE et al, 1996)
• Καταστέλλει ασθενώς τους μουσκαρινικούς χολινεργικούς υποδοχείς και ανταγωνίζεται, επίσης ασθενώς, τους α-αδρενεργικούς υποδοχείς.

16.2.8.3   ΤΟΞΙΚΟΛΟΓΙΑ

Μεταλλαξιογόνος/καρκινογόνος/τερατογόνος δράση :

• Δεν έχει μεταλλαξιογόνο δράση σε βακτηρίδια και δεν προκαλεί χρωμοσωμικές ανωμαλίες, σε ποντικούς. Σε δόσεις 1590 mcg/ml και σε μεγαλύτερες συγκεντρώσεις, αυξάνει την συχνότητα των χρωμοσωμικών ανωμαλιών σε κινέζικα hamsters.
• Δεν έχει τερατογόνο ή εμβρυοτοξική δράση, αν και μπορεί να προκαλέσει παράταση του τοκετού και δυστοκία, σε κουνέλια και αρουραίους σε δόσεις 3.6 mg/kg/24ωρο και 10 mg /kg/24ωρο, αντίστοιχα
• Δεν έχει καρκινογόνο δράση, χορηγούμενη per os σε δόσεις 2 mg/kg/24ωρο (ισοδύναμες με 0.9 φορές την συστηματική έκθεση στη συνιστώμενη ενδομυϊκή ή ενδοφλέβια δόση 30 mg/6ωρο, με βάση την AUC) σε ποντικούς, και, σε δόσεις 5 mg/ kg/24ωρο (0.5 φορές την ανθρώπινη AUC), σε αρουραίους.

Η οξεία LD₅₀ σε ποντικούς είναι 200 mg/kg/24ωρο, περίπου εκατονταπλάσια της μέγιστης συνιστώμενης καθημερινής δόσης στον άνθρωπο.

Δράση στη γονιμότητα : Η κετορολάκη, σε δόσεις 9 mg/kg (ισοδύναμες με 0.9 φορές της ανθρώπινης AUC) και 16 mg/kg (ισοδύναμες με 1.6 φορές της ανθρώπινης AUC), δεν εξασθενεί την γονιμότητα σε άρρενες ή θήλεις αρουραίους, αντίστοιχα.

Δράση στο γαστρεντερικό (γαστροτοξικότητα) : Σε πειραματόζωα, η κετορολάκη είναι λιγότερο γαστροτοξική από άλλα ΜΣΑΦ (Rooks II WH et al, 1982), αν και μπορεί να προκαλέσει γαστρεντερικές διαβρώσεις και ελκώσεις, σε ποντικούς, αρουραίους, κουνέλια και πιθήκους.

Στον άνθρωπο όμως, χορηγούμενη είτε per os, είτε παρεντερικά, είναι 5 φορές περισσότερο γαστροτοξική από τα άλλα ΜΣΑΦ (Traversa G et al, 1995). Πάντως, σε δόση 30 mg/6ωρο, είναι λιγότερο γαστροτοξική από 650 mg ασπιρίνης/6ωρο (Rubin P et al, 1990) και, στις συνιστώμενες δόσεις, σπάνια προκαλεί κλινικά προβλήματα χορηγούμενη βραχυπρόθεσμα (2-5 ημέρες). Ο κίνδυνος σοβαρών επιπλοκών από το ανώτερο ΓΕΣ (αιμορραγία-διάτρηση) είναι μεγαλύτερος με την κετορολάκη, ακολουθούμενος από την πιροξικάμη (Menniti - Ippolito F et al, 1998).

Δράση στους νεφρούς (νεφροτοξικότητα) : Υπό φυσιολογικές συνθήκες, η κετορολάκη δεν επηρεάζει την νεφρική αιματική τροφοδοσία.

16.2.8.4   ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ

Η κετορολάκη, μετά την per os χορήγησή της, απορροφάται ταχέως και σχεδόν πλήρως και φθάνει σε μέγιστες συγκεντρώσεις μετά από 20-60΄. Εχει βιοδιαθεσιμότητα 80-100%, ένδειξη απουσίας ή μικρού προσυστηματικού μεταβολισμού. Σε φυσιολογικό pH, το άλας της τρομεθαμίνης αποσαθρώνεται τελείως και σχηματίζει ανιονική κετορολάκη. Οι μέγιστες συγκεντρώσεις μειώνονται και ο Tmax επιβραδύνεται κατά 1 περίπου ώρα όταν η κετορολάκη χορηγείται per os μετά από γεύμα πλούσιο σε λιπαρά. Τα αντιόξινα δεν επηρεάζουν την έκταση της απορρόφησης της κετορολάκης. Η φαρμακοκινητική της per os είναι παρόμοια με της ενδομυικά, χορηγούμενης κετορολάκης. Η per os χορηγούμενη κετορολάκη, σε δόσεις 10 mg και 30 mg, μετά από 30-60’ φθάνει σε μέσες μέγιστες συγκεντρώσεις στο πλάσμα 0.8 mg/kg^-1 και 2.7 mg/kg^-1, αντίστοιχα (Jallad NS et al, 1990).

Στους ηλικιωμένους, σε ασθενείς με νεφρική ή ηπατική νόσο και μετά το φαγητό ο Tmax της κετορολάκης επιτυγχάνεται λίγο αργότερα. Οι μέγιστες συγκεντρώσεις της κετορολάκης στο πλάσμα αυξάνονται γραμμικά με την δόση της. Στο πλάσμα, συγκεντρώσεις σταθερής κατάστασης επιτυγχάνονται 24 ώρες μετά από την χορήγηση 15 ή 30 mg κετορολάκης κάθε 6 ώρες.

Μετά την εφάπαξ ενδομυϊκή χορήγηση 10 mg, 30 mg και 60 mg κετορολάκης, οι μέγιστες συγκεντρώσεις της μετά από 30-60’ ανέρχονται σε 0.77 mg/kg^-1, 2.2-3 mg/kg^-1 και 4-4.5 mg/kg^-1, αντίστοιχα. Πάντως, η αναλγητική δράση κορυφώνεται 1-2 ώρες μετά την ενδομυϊκή χορήγηση της κετορολάκης. Σε υγιή άτομα, μετά την ενδομυϊκή χορήγηση θεραπευτικών δόσεων κετορολάκης, η AUC στο πλάσμα είναι ανάλογη με την δόση.

Μετά την ενδομυική ή ενδοφλέβια χορήγηση μιας απλής δόσης κετορολάκης, η κάθαρση της ρακεμικής μορφής δεν μεταβάλλεται, ένδειξη ότι στον άνθρωπο η φαρμακοκινητική της κετορολάκης, μετά από την ενδομυική, ενδοφλέβια ή per os χορήγηση μιας εφάπαξ ή πολλαπλών δόσεων, είναι γραμμική. Στις υψηλότερες συνιστώμενες δόσεις παρατηρείται αναλογική αύξηση των συγκεντρώσεων της ελεύθερης και της συνδεδεμένης ρακεμικής μορφής.

Ο t(1/2) της αποβολής της κετορολάκης κυμαίνεται από 4-6 ώρες και είναι μέτριος, σε σύγκριση με των άλλων ΜΣΑΦ. Στους ηλικιωμένους ανέρχεται σε 6-7 ώρες, σε ασθενείς με νεφρικά νοσήματα, σε 9-10 ώρες, και σε ασθενείς με ηπατική κίρρωση, σε 5.4 ώρες.

Ο τελικός t(1/2) της κετορολάκης στο πλάσμα ανέρχεται σε 2-9 ώρες σε νέους ενήλικες και 4-9, σε ηλικιωμένα άτομα. Σε υγιή άτομα, η ολική κάθαρση της κετορολάκης στο πλάσμα είναι 3.5-5.5 Χ 10-4 l/min^-1/kg^-1, ενώ σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια και στους ηλικιωμένους μειώνεται.

Η κετορολάκη αθροίζεται στο πλάσμα ασθενών με νεφρική ανεπάρκεια, αν και τα ηπατικά νοσήματα μπορεί να μην επηρεάζουν την φαρμακοκινητική της. Ο t(1/2) της ρακεμεικής κετορολάκης αυξάνεται από 5 σε 7 ώρες στους ηλικιωμένους (65-78 ετών), συγκριτικά με υγιείς νέους εθελοντές (24-35 ετών). Ο Cmax δεν διαφέρει σημαντικά μεταξύ των δύο αυτών ομάδων (ηλικιωμένοι, 2.52 mcg/ml ± 0.77, νέοι, 2.99 mcg/ml ± 1.03).

Η ρακεμική κετορολάκη, σε θεραπευτικές συγκεντρώσεις, συνδέεται πάνω από 99% με τις πρωτείνες του πλάσματος, κυρίως με την λευκωματίνη. Πάντως, η κετορολάκη, ακόμα και σε συγκεντρώσεις στο πλάσμα 10 mcg/ml, καταλαμβάνει μόνο το 5% των σημείων της σύνδεσης με την λευκωματίνη. Επομένως, το ελεύθερο κλάσμα για κάθε εναντιομερές είναι συνεχές στο θεραπευτικό εύρος, αν και η ελάττωση των επιπέδων της λευκωματίνης στον ορό συνοδεύεται από αύξηση των συγκεντρώσεων του φαρμάκου.

Ο μέσος V_b της κετορολάκης, μετά από την πλήρη κατανομή της, ανέρχεται σε 13 περίπου lt. Σε υγιή άτομα που δέχθηκαν ενδοφλέβιες ώσεις κετορολάκης κάθε 6 ώρες επί 5 ημέρες, ο Cmax δεν διέφερε σημαντικά μεταξύ 1^ης και 5^ης ημέρας. Στα άτομα αυτά, τα ελάχιστα επίπεδα της κετορολάκης κυμάνθηκαν κατά μέσον όρο σε 0.29 mcg/ml (SD ± 0.13) την 1^η ημέρα, και 0.55 mcg/ml (SD±0.23), την 6^η ημέρα και οι συγκεντρώσεις σταθερής κατάστασης επιτεύχθηκαν μετά την 4^η δόση.

Η κετορολάκη κατανέμεται ταχέως στον οργανισμό, κυρίως στο αγγειακό χώρο. Ο όγκος κατανομής ανέρχεται σε 0.11-0.25 l.kg^-1 και είναι σχεδόν διπλάσιος σε παιδιά ηλικίας 4-8 ετών. Μετά από μίαν εφάπαξ ενδομυϊκή ένεση 30 mg ρακεμικής κετορολάκης, ο όγκος κατανομής του ενεργού S (-) ισομερούς είναι σημαντικά μεγαλύτερος.

Η κετορολάκη διέρχεται τον αιματο-εγκεφαλικό φραγμό σε ελάχιστες ποσότητες. Στο ΕΝΥ, ανιχνεύεται σε ποσοστό 0.2% των συγκεντρώσεών της στο πλάσμα και η σχέση εγκεφάλου/ πλάσμα είναι μόνο 0.03. Σε μικρές μόνο συγκεντρώσεις ανιχνεύεται στο αίμα του ομφάλιου λώρου και το μητρικό γάλα.

Το S (-) εναντιομερές της κετορολάκης αποκαθαίρεται περίπου 2 φορές ταχύτερα από το R (+) εναντιομερές και η κάθαρση είναι ανεξάρτητη από την οδό χορήγησης, ένδειξη ότι η σχέση S/R των συγκεντρώσεων στο πλάσμα μειώνεται με την πάροδο του χρόνου μετά από κάθε δόση. Στον άνθρωπο, το R (+) ισομερές αναστρέφεται ελάχιστα ή καθόλου σε S (-) ισομερές. Ο t(1/2) του S (-) εναντιομερούς ανέρχεται σε 2.5 περίπου ώρες (SD ± 0.4), ενώ του R (+) εναντιομερούς, σε 5 ώρες (SD ± 1.7). Κατ΄άλλους, ο t(1/2) της ρακεμεικής μορφής κυμαίνεται σε 5-6 ώρες.

Σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, ο μέσος t(1/2) της κετορολάκης κυμαίνεται σε 6-19 ώρες και δεν εξαρτάται από τον βαθμό της νεφρικής λειτουργίας. Στους ηλικιωμένους και σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, η κάθαρση της κρεατινίνης σχετίζεται πτωχά με την ολική κάθαρση της κετορολάκης.

Σε ασθενείς με νεφρικά νοσήματα, η AUC των εναντιομερών της κετορολάκης αυξάνεται κατά 100% περίπου, συγκριτικά με υγιή άτομα. Ο όγκος κατανομής του S (-) εναντιομερούς διπλασιάζεται, ενώ του R (+) εναντιομερούς αυξάνεται κατά 1/5. Η αύξηση του όγκου κατανομής της κετορολάκης υποδηλώνει αύξηση του ελεύθερου κλάσματος.

Σε ασθενείς με ηπατικά νοσήματα ο t(1/2), η AUC και ο Cmax δεν διαφέρουν σημαντικά συγκριτικά με υγιή άτομα.

Ο μεταβολισμός της κετορολάκης δεν έχει πλήρως διευκρινισθεί. Η κετορολάκη μεταβολίζεται σε ποσοστό περίπου 40% στο ήπαρ μέσω γλυκουρονίδωσης και οξείδωσης. Η p-υδροξυκετορολάκη μπορεί να διαθέτει έως 20% της αντιφλεγμονώδους δυνητικότητας της μητρικής ένωσης, αλλά δεν φαίνεται να έχει αναλγητική δράση. Πολύ μικρή ποσότητα p-υδροξυκετορολάκης κυκλοφορεί στο πλάσμα (AUC <2% της κετορολάκης). Οι άλλοι μεταβολίτες φαίνεται ότι είναι αδρανείς.

Η κετορολάκη, στο μεγαλύτερο μέρος της (91%), αποβάλλεται από τα ούρα σαν συνδεδεμένο φάρμακο σε διάστημα 48 ωρών, 56-60%, σαν αναλλοίωτο φάρμακο, 20-26%, σαν γλυκουρονίδιο, 11-12%, σαν p-υδροξυκετορολάκη και 6-7% σαν ανεξακρίβωτοι μεταβολίτες και 6% περίπου με τα κόπρανα.

16.2.8.5  ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΕΩΝ ΣΤΟ ΠΛΑΣΜΑ ΜΕ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ -ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ

Δεν έχει αναφερθεί.

16.2.8.6  ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ

16.2.8.6.1  ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ

Αμινογλυκοσίδες

Αλληλεπιδράσεις : Στα πρόωρα νεογνά, η κετορολάκη, όπως και άλλα ΜΣΑΦ, μπορεί να αυξήσει τις συγκεντρώσεις των αμινογλυκοσιδών στο πλάσμα.

Μηχανισμός : Η κετορολάκη μπορεί να προκαλέσει άθροιση των αμινογλυκοσιδών στο πλάσμα μειώνοντας την σπειραματική διήθηση.

Συστάσεις : Η δόση των αμινογλυκοσιδών πρέπει να μειώνεται πριν από την έναρξη της θεραπείας με κετορολάκη και να τροποποιείται ανάλογα με τα επίπεδα των αμινογλυκοσιδών στον ορό και την νεφρική λειτουργία.

Αντιπηκτικά

α)  Αντιπηκτικά per os

Αλληλεπιδράσεις :

• Η κετορολάκη συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο γαστρεντερικού έλκους και αναστέλλει την λειτουργία των αιμοπεταλίων, ενώ η θεραπεία με αντιπηκτικά per os συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας.
• Η κετορολάκη (σε συγκεντρώσεις στο πλάσμα μεταξύ 5-10 mcg/ml) μειώνει ελαφρώς την in vitro σύνδεση της βαρφαρίνης με τις πρωτείνες του πλάσματος.
• Σε υγιείς εθελοντές, η κετορολάκη, χορηγούμενη ταυτόχρονα με 25 mg βαρφαρίνης, δεν μεταβάλλει σημαντικά την φαρμακοκινητική και φαρμακοδυναμική της βαρφαρίνης.

Συστάσεις : Οι ασθενείς που θεραπεύονται με αντιπηκτικά per os ταυτόχρονα με κετορολάκη πρέπει να παρακολουθούνται με προσοχή μήπως εμφανίσουν κλινικά σημεία και συμπτώματα αιμορραγίας. Ακόμα, μπορεί να εμφανίσουν αυξημένη υποπροθρομβιναιμική ανταπόκριση, γι΄ αυτό και ο χρόνος προθρομβίνης πρέπει να προσδιορίζεται τακτικά όταν η κετορολάκη προστίθεται στη θεραπεία.

 β)  Ηπαρινικά αντιπηκτικά (ηπαρίνη, ενοξαπαρίνη, νταλτεπαρίνη)

Αλληλεπιδράσεις :

• Η κετορολάκη μπορεί να παρατείνει τον χρόνο ροής, αλλά δεν είναι γνωστό κατά πόσον η δράση αυτή μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο αιμορραγίας σε ασθενείς θεραπευόμενους με ηπαρινικά αντιπηκτικά.
• Η κετορολάκη αναστέλλει την λειτουργία των αιμοπεταλίων, γι΄αυτό και θεωρητικά μπορεί να αυξήσει την πιθανότητα αιμορραγίας σε ασθενείς θεραπευόμενους με ηπαρίνη.

Συστάσεις :

• Οι ασθενείς που θεραπεύονται με ηπαρινικά αντιπηκτικά ταυτόχρονα με κετορολάκη πρέπει να παρακολουθούνται με προσοχή για σημεία αιμορραγίας.
• Ο συνδυασμός της κετορολάκης με ηπαρινικά αντιπηκτικά ενδείκνυται μόνον όταν το όφελος υπερβαίνει τον πιθανό κίνδυνο αιμορραγίας.

Διουρητικά

Αλληλεπιδράσεις :

• Οι ασθενείς που παίρνουν διουρητικά μπορεί να έχουν αυξημένο κίνδυνο νεφρικής ανεπάρκειας δευτεροπαθώς σε μείωση της νεφρικής αιματικής άρδευσης, συνεπεία αναστολής των προσταγλανδινών από τα ΜΣΑΦ, όπως η κετορολάκη.
• Τα ΜΣΑΦ (όπως η κετορολάκη) μπορεί να παρέμβουν στην νατριοδιουρητική απάντηση των διουρητικών των οποίων η δράση εξαρτάται εν μέρει από τις μεταβολές της νεφρικής αιματικής ροής τις εξαρτώμενες από τις προσταγλανδίνες (π.χ. διουρητικά της αγκύλης).
• Σε υγιή άτομα, η κετορολάκη μειώνει την διουρητική απάντηση της φουροσεμίδης κατά 20% περίπου.

Συστάσεις : Η κετορολάκη πρέπει να συγχορηγείται με διουρητικά με προσοχή και κάτω από τακτικό έλεγχο της νεφρικής λειτουργίας.

Επτιφιμπατίδη

Αλληλεπιδράσεις : Η επτιφιμπατίδη αναστέλλει την συγκόλληση των αιμοπεταλίων, γι΄αυτό και πρέπει να συγχορηγείται με προσοχή με άλλα φάρμακα που επηρεάζουν την αιμόσταση (ΜΣΑΦ, θρομβολυτικά, αντιπηκτικά per os, διπυριδαμόλη, τικλοπιδίνη, κλοπιδογρέλη). Δυνητικά αθροιστικές φαρμακολογικές δράσεις με την κετοπροφαίνη μπορεί να προκαλέσουν και άλλοι αναστολείς των GP Iib/IIIa υποδοχέων των αιμοπεταλίων.

Συστάσεις : Η ταυτόχρονη χορήγηση της επτιφιμπατίδης με κετορολάκη δεν συνιστάται, για να αποφευχθούν δυνητικά αθροιστικές φαρμακολογικές δράσεις.

Κυκλοσπορίνη

Αλληλεπιδράσεις : Η ταυτόχρονη χορήγηση κετορολάκης με κυκλοσπορίνη μπορεί να αυξήσει την νεφροτοξικότητα και των 2 αυτών φαρμάκων.

Μηχανισμός : Είναι άγνωστος. Πιθανώς οφείλεται σε αναστολή της σύνθεσης των νεφρικών προσταγλανδινών από την κετορολάκη.

Συστάσεις : Η κυκλοσπορίνη πρέπει να συγχορηγείται με προσοχή με κετορολάκη και κάτω από προσεκτική παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας.

Λίθιο

Αλληλεπιδράσεις : Η κετορολάκη, όπως πολλά άλλα ΜΣΑΦ, μπορεί να μειώσει την νεφρική κάθαρση, και επομένως να αυξήσει τις αναμενόμενες φαρμακολογικές δράσεις και την τοξικότητα (γαστρεντερικά ενοχλήματα, πολυουρία, μυική αδυναμία, λήθαργος, τρόμος και, σε σοβαρές περιπτώσεις, σπασμοί, εμβροντησία, κώμα και καρδιαγγειακή ανεπάρκεια), του λιθίου

Συστάσεις :

• Εάν το λίθιο χορηγείται ταυτόχρονα με κετορολάκη, μπορεί να χρειασθεί να χορηγηθεί σε μικρότερες δόσεις.
• Τα επίπεδα του λιθίου στον ορό πρέπει να παρακολουθούνται και η δόση του να τροποποιείται ανάλογα όταν η κετορολάκη προστίθεται στη θεραπεία ή διακόπτεται.
• Σε ασθενείς που παίρνουν άλατα λιθίου και έχουν ενδείξεις θεραπείας με ΜΣΑΦ είναι προτιμότερο να επιλέγονται άλλα ΜΣΑΦ που είναι λιγότερο πιθανό να επηρεάσουν τις συγκεντρώσεις του λιθίου, όπως η ασπιρίνη και η σουλινδάκη.

Μεθοτρεξάτη

Αλληλεπιδράσεις : Τα ΜΣΑΦ, χορηγούμενα ταυτόχρονα με μεθοτρεξάτη (κυρίως σε μεγάλες δόσεις) σε ασθενείς με διάφορα κακοήθη νεοπλάσματα ή ρευματοειδή αρθρίτιδα, μπορεί να προκαλέσουν σοβαρή, ενίοτε θανατηφόρα, τοξικότητα (καταστολή μυελού, ηπατικές και νεφρικές επιπλοκές, σοβαρή στοματίτιδα, κ.ά.) συνδεόμενη με παρατεταμένη αύξηση των συγκεντρώσεων της μεθοτρεξάτης στο αίμα.

Μηχανισμός : Ο ακριβής μηχανισμός της αλληλεπίδρασης αυτής δεν είναι γνωστός, αν και υποστηρίζεται ότι τα ΜΣΑΦ μπορεί να αναστείλουν την νεφρική αποβολή της μεθοτρεξάτης, πιθανώς μειώνοντας την νεφρική διάχυση μέσω αναστολής των νεφρικών προσταγλανδινών ή ανταγωνισμού στη νεφρική αποβολή. Η δράση της κετορολάκης στην κάθαρση της μεθοτρεξάτης δεν έχει προσδιορισθεί.

Συστάσεις :

• Εάν υπάρχει κλινική ένδειξη της αλληλεπίδρασης αυτής, μπορεί να χρειασθεί μείωση της δόσης της μεθοτρεξάτης ή αύξηση της δόσης διαφυγής της λευκοβορίνης.
• Τα επίπεδα της μεθοτρεξάτης στο πλάσμα πρέπει να παρακολουθούνται και να τροποποιούνται κατάλληλα, αν χρειασθεί, οι δόσεις της.
• Μερικοί κλινικοί συνιστούν τα ΜΣΑΦ να αποφεύγονται σε ασθενείς θεραπευόμενους με μεθοτρεξάτη.

Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα

Αλληλεπιδράσεις : In vitro, τα σαλικυλικά, σε θεραπευτικές συγκεντρώσεις (300 mcg/ml), μειώνουν την σύνδεση της κετορολάκης με τις πρωτείνες από 99.2%, σε 97.5%. Η μείωση αυτή συνοδεύεται από 2πλάσια αύξηση των επιπέδων της ελεύθερης κετορολάκης στο πλάσμα, με συνέπεια αύξηση των σοβαρών επιπλοκών της.

Συστάσεις : Οι κατασκευαστές του φαρμάκου συνιστούν η κετορολάκη να μην χορηγείται σε ασθενείς θεραπευόμενους με ασπιρίνη ή άλλα ΜΣΑΦ, λόγω του κινδύνου αθροιστικής τοξικότητας.

Προβενεσίδη

Αλληλεπιδράσεις : Η προβενεσίδη μειώνει την κάθαρση της κετορολάκης και αυξάνει σημαντικά τα επίπεδα της κετορολάκης στο πλάσμα. Η AUC αυξάνεται περίπου κατά 3 φορές (από 5.4, σε 17.8 mcg/h/ml) και ο τελικός t(1/2), κατά 2 περίπου φορές (από 6.6, σε 15.1 ώρες). Αποτέλεσμα της αύξησης των επιπέδων της κετορολάκης στον ορό είναι και η αύξηση των επιπλοκών της από το ουροποιητικό, το γαστρεντερικό και το αιμοποιητικό σύστημα.

Συστάσεις : Οι κατασκευαστές της κετορολάκης συνιστούν να αποφεύγεται η συγχορήγησή της με προβενεσίδη.

Αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα

• Αναστολείς ΜΕΑ : Η συγχορήγησή τους με κετορολάκη μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο νεφρικής ανεπάρκειας, ιδιαίτερα σε ασθενείς με υπο-ογκαιμία.
•  Αντιεπιληπτικά (Dilantin, Tegretol) : Σε συνδυασμό με κετορολάκη μπορεί να προκαλέσουν σπασμούς
• Μη αποπολωτικά μυοχαλαρωτικά : Η συγχορήγηση τoυς με κετορολάκη μπορεί να οδηγήσει σε άπνοια.
• Μορφίνη : Η αναλγητική της δράση μπορεί να επαυξηθεί από την κετορολάκη (Gillies GWA et al, 1987).
• Ψυχοαναληπτικά φάρμακα (Prozac, Navane, Xanax) : Η συγχορήγησή τους με κετορολάκη μπορεί να προκαλέσει ψευδαισθήσεις.

Φάρμακα που δεν αλληλεπιδρούν με την κετορολάκη

• Διγοξίνη : Η κετορολάκη δεν μεταβάλλει την πρωτεϊνική σύνδεση της διγοξίνης.

16.2.8.6.2   ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ

Στον ορό :

• SGOT          ®  αύξηση
• SGPT          ®  αύξηση

16.2.8.7   ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

• Οξεία ουρική αρθρίτιδα
• Οξέα μυοσκελετικά νοσήματα
• Εξαρθρήματα
• Αλγοδυστροφία
• Έκτοπη οστεοποίηση
• Μέτριος έως έντονος πόνος
• Οφθαλμικές φλεγμονές

16.2.8.8   ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

• Γνωστή υπερευαισθησία στο φάρμακο
• Άσθμα
• Ρινίτιδα και ρινικοί πολύποδες
• Ενεργό πεπτικό έλκος
• Στένωση νεφρικής αρτηρίας, υπο-ογκαιμία ή αφυδάτωση
• Θεραπεία με μεγάλες δόσεις μεθοτρεξάτης
• Νοσήματα πήξης ή αιμοπεταλίων
• Ηπατική κίρρωση με ασκίτη
• Χειρουργικές επεμβάσεις με μεγάλο κίνδυνο για/ή από αιμορραγία
• Επιβεβαιωμένη ή πιθανή αγγειακή εγκεφαλική αιμορραγία

ΣΧΕΤΙΚΕΣ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

• Προηγηθείσες αλλεργικές εκδηλώσεις από την ασπιρίνη ή άλλα ΜΣΑΦ
• Υπέρταση

16.2.8.9   ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ

16.2.8.9.1   ΟΞΕΙΑ ΟΥΡΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

Η κετορολάκη, χορηγούμενη ενδομυϊκά σε δόση 60 mg/24ωρο, ανακουφίζει από τον πόνο (Shrestha M et al, 1994) εξίσου με την per os χορηγούμενη ινδομεθακίνη (Shrestha M et al, 1995).

16.2.8.9.2   ΟΞΕΑ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Η κετορολάκη, χορηγούμενη ενδομυικά σε δόση 60 mg, έχει παρόμοια αναλγητική δράση με την ιμπουπροφαίνη (800 mg/24ωρο) (Turturro MA et al, 1995).

16.2.8.9.3   ΕΞΑΡΘΡΗΜΑ ΠΟΔΟΚΝΗΜΙΚΗΣ

Η γέλη κετορολάκης 2% ανακουφίζει σημαντικά από τον πόνο και ελαττώνει την διόγκωση, ένδειξη ότι έχει αντιφλεγμονώδη δράση (Diebschlag W et al, 1990).

16.2.8.9.4   ΑΛΓΟΔΥΣΤΡΟΦΙΑ

Η κετορολάκη, χορηγούμενη με ενδοφλέβια στελεχιαία αναισθησία, ανακουφίζει από τον πόνο (Farah BA, 1993).

16.2.8.9.5   ΕΚΤΟΠΗ ΟΣΤΕΟΠΟΙΗΣΗ

Η κετορολάκη μειώνει σημαντικά την συχνότητα έκτοπης οστεοποίησης μετά από ολική αρθροπλαστική του ισχίου (Pritchett JW, 1995).

16.2.8.9.6   ΟΦΘΑΛΜΙΚΕΣ ΦΛΕΓΜΟΝΕΣ

Στα κουνέλια, η κετορολάκη προλαβαίνει την αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης την προκαλούμενη από την τοπική εφαρμογή αραχιδονικού οξέος.

Στον άνθρωπο, η κετορολάκη (διάλυμα 0.5%), μόνη της ή σε συνδυασμό με κορτικοειδή, καταστέλλει την οφθαλμική φλεγμονή και έχει χρησιμοποιηθεί, χωρίς όμως μεγάλη επιτυχία, στη θεραπεία της εποχιακής αλλεργικής επιπεφυκίτιδας (Ballas Z et al, 1993).

16.2.8.9.7   ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ

Η κετορολάκη χρησιμοποιείται για την βραχυπρόθεσμη αντιμετώπιση του έντονου ή μέτριου πόνου σε ασθενείς με οξύ πόνο (Diebschlag W et al, 1990), κολικό νεφρού (Oosterlinck W et al, 1990) και καρκίνο, αλλά κυρίως του μετεγχειρητικού πόνου.

Στην ημικρανία και την αγγειο-αποφρακτική κρίση της δρεπανοκυτταρικής αναιμίας η κετορολάκη έχει αμφιλεγόμενη αποτελεσματικότητα. Συγκριτικά με τα οπιοειδή, διαρκεί περισσότερο, δεν καταστέλλει την αναπνοή και προκαλεί λιγότερο συχνά ναυτία και καταστολή.

Σε ασθενείς με μέτριο έως σοβαρό πόνο οφειλόμενο σε γενικές χειρουργικές επεμβάσεις (ορθοπεδικές, γυναικολογικές και κοιλιακές) και χειρουργικές επεμβάσεις του στόματος (αφαίρεση ενσφηνωμένου 3^ου γομφίου), η αναλγητική δράση της ενδομυικά/ενδοφλέβια χορηγούμενης κετορολάκης αρχίζει ταυτόχρονα με της ενδομυικά χορηγούμενης μεπεριδίνης ή μορφίνης ή της ενδοφλέβια χορηγούμενης μορφίνης, αλλά διαρκεί περισσότερο.

Μετά από γενικές χειρουργικές επεμβάσεις η κετορολάκη, χορηγούμενη ενδομυικά σε δόση 30 mg, έχει συνολική αναλγητική δράση ισοδύναμη με 6-12 mg μορφίνης και προκαλεί λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες (καρηβαρία, ναυτία, έμετοι) από 12 mg μορφίνης.

Σε κλινικές περιχειρουργικές καταστάσεις η κετορολάκη, χορηγούμενη ενδοφλέβια σε δόση 30 mg 1-2 φορές, έχει παρόμοια αναλγητική δράση με 1-2 ενδοφλέβιιες ενέσεις 4 mg μορφίνης.

Στον μετεγχειρητικό πόνο, η κετορολάκη, σε συνδυασμό με οπιοειδή, μειώνει σημαντικά την κατανάλωση των οπιοειδών. Η κετορολάκη και τα ναρκωτικά δεν πρέπει να αναμιγνύονται στην ίδια σύριγγα.

16.2.8.10   ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ

Είναι λιγότερο συχνές στην βραχυχρόνια ενδομυϊκή, παρά στην μακροχρόνια per os, χορήγηση. Σε μακροχρόνια όμως χορήγηση μπορεί να προκύψουν οι γνωστές επιπλοκές των ΜΣΑΦ. Οι επιπλοκές αυξάνονται με την αύξηση της δόσης. Οι κλινικοί γιατροί πρέπει να είναι ενήμεροι για τις σοβαρές επιπλοκές της κετορολάκης, όπως το γαστρεντερικό έλκος, η αιμορραγία και διάτρηση, η μετεγχειρητική αιμορραγία, η οξεία νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια και οι αναφυλακτικές ή αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις.

Οι επιπλοκές αυτές μπορεί να αποβούν σοβαρές ή θανατηφόρες σε ορισμένους ασθενείς, ιδιαίτερα όταν δεν τηρούνται οι κανόνες της θεραπείας. Η κετορολάκη συνδέεται με 97 θανάτους από γαστρεντερική αιμορραγία ή διάτρηση, νεφρική ανεπάρκεια, αναφυλαξία ή άσθμα και αιμορραγικές αντιδράσεις. Η μετεγχειρητική γαστρεντερική αιμορραγία είναι συχνότερη σε ασθενείς θεραπευόμενους με κετορολάκη πάνω από 5 ημέρες (Strom BL et al, 1996).

16.2.8.10.1   ΑΠΟ ΤΟ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

• Δυσπεψία (12%)
• Ναυτία (12%)
• Γαστρεντερικός πόνος (13%)
• Εμετοι
• Δυσκοιλιότητα
• Διάρροια (7%)
• Μετεωρισμός
• Γαστρίτιδα
• Αιμορραγία από το ορθό
• Ερυγές
• Ανορεξία/αύξηση όρεξης
• Γαστρεντερική πληρότητα
• Στοματίτιδα
• Γαστρικό ή δωδεκαδακτυλικό έλκος
• Γαστρεντερική αιμορραγία
• Διάτρηση γαστρικού έλκους
• Έλκος παχέος εντέρου
• Οξεία παγκρεατίτιδα

16.2.8.10.2   ΑΠΟ ΤΟ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

• Οξεία νεφρική ανεπάρκεια, ακόμα και με μικρές δόσεις (Quan DJ and Kayser SR, 1994)
• Θηλοειδής νέκρωση (κετορολάκη+διϋδροεργοταμίνη+σουματριπτάνη) (Witting MD, 1996)
• Αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (Randi ML et al, 1993)
• Νεφρίτιδα
• Αιματουρία
• Λευκωματουρία
• Ολιγουρία
• Κατακράτηση ούρων
• Πολυουρία
• Συχνουρία
• Υπονατριαιμία
• Υπερκαλιαιμία
• Πόνος υποχονδρίου με ή χωρίς αιματουρία και/ή αζωθαιμία

16.2.8.10.3   ΑΠΟ ΤΟ ΗΠΑΡ

• Ηπατίτιδα
• Μεγάλη αύξηση ηπατικών δοκιμασιών (1%)
• Ηπατική ανεπάρκεια
• Χολοστατικός ίκτερος

16.2.8.10.4   ΑΠΟ ΤΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

• Άσθμα
• Βρογχόσπασμος
• Αναπνευστική καταστολή (μετά από ενδομυϊκή ένεση 30 mg κετορολάκης μετά από επισκληρίδια έγχυση μπουπρενορφίνης) (Jain PN and Shah SC, 1993)
• Πνευμονικό οίδημα
• Ρινίτιδα
• Βήχας

16.2.8.10.5   ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ ΥΠΕΡΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ

• Δύσπνοια

16.2.8.10.6   ΑΠΟ ΤΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

• Σπασμοί
• αϋπνία
• Υπνηλία
• Κεφαλαλγία (17%)
• Καρηβαρία (6%)
• Ζάλη (7%)
• Εφιδρώσεις
• Ψύχωση
• Άσηπτη μηνιγγίτιδα
• Τρόμος
• Εφιάλτες
• Ψευδαισθήσεις
• Ευφορία
• Εξωπυραμιδικά συμπτώματα
• Ίλιγγος
• Παραισθησίες
• Κατάθλιψη
• Αϋπνία
• Νευρικότητα
• Υπερβολική δίψα
• Ξηροστομία
• Διαταραχές της όρασης
• Αδυναμία συγκέντρωσης
• Υπερκινησία
• Εμβροντησία

16.2.8.10.7   ΑΠΟ ΤΟ ΑΙΜΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

• Αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία
• Μετεγχειρητική αιμορραγία τραύματος
• Παράταση χρόνου ροής κατά 32-59%, ιδιαίτερα σε άρρενες (Conrad KA et al, 1988). Ο χρόνος ροής επιστρέφει σε φυσιολογικά επίπεδα 24-48 ώρες μετά την διακοπή του φαρμάκου.
• Θρομβοπενία
• Επίσταξη
• Αναιμία
• Ηωσινοφιλία
• Πορφύρα
• Λευκοπενία
• Αιμορραγία μετεγχειρητικού τραύματος

16.2.8.10.8   ΑΠΟ ΤΟ ΔΕΡΜΑ - ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥΣ

• Κνησμός
• Κνίδωση
• Σύνδρομο Lyell
• Σύνδρομο Stevens-Johnson
• Αποφολιδωτική δερματίτιδα
• Κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα

16.2.8.10.9   ΑΠΟ ΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

• Υπέρταση
• Παλμοί
• Ωχρότητα
• Συγκοπή
• Υπόταση και εξάψεις
• Βραδυκαρδία, μετά από ενδοφλέβια έγχυση (Foster PN and Williams JG, 1997)

16.2.8.10.10   ΑΠΟ ΤΑ ΑΙΣΘΗΤΗΡΙΑ ΟΡΓΑΝΑ

• Διαταραχές γεύσης
• Διαταραχές όρασης
• Θόλωση όρασης
• Ζάλη
• Απώλεια ακοής (Schaab KC et al, 1995)

16.2.8.10.11   ΑΛΛΕΣ

• Απόκτηση βάρους
• Πόνος, παροδική ήπια διόγκωση και τοπική εκχύμωση στο σημείο της ένεσης (2-6%) (Mac Donald FC et al, 1989)
• Οίδημα (4%)
• Ξηροστομία
• Πρόσληψη βάρους
• Πυρετός
• Λοιμώξεις

16.2.8.10.12   ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΟΦΘΑΛΜΙΚΟΥ ΔΙΑΛΥΜΑΤΟΣ

• Παροδικός πόνος και καύσος, σε ασθενείς με αλλεργική επιπεφυκίτιδα (40%)
• Οφθαλμικός ερεθισμός (3%)
• Αλλεργικές αντιδράσεις (3%)
• Επιφανειακές οφθαλμικές λοιμώξεις (0.5%)
• Επιφανειακή κερατίτιδα (1%)
• Ξηροφθαλμία
• Διηθήσεις κερατοειδούς
• Έλκη κερατοειδούς
• Θόλωση όρασης

16.2.8.11   ΥΠΕΡΔΟΣΟΛΟΓΙΑ

Η κετορολάκη, χορηγούμενη καθημερινά σε δόση 360 mg ενδομυικά ή ενδοφλέβια επί 5 ημέρες (3 φορές μεγαλύτερη από την συνιστώμενη δόση) προκαλεί κοιλιακό πόνο και πεπτικό έλκος, το οποίο επουλώνεται μετά την διακοπή της. Ακόμα, σε μεγάλες δόσεις, μπορεί να προκαλέσει μεταβολική οξείδωση. Η διύλιση δεν απομακρύνει σημαντικά την κετορολάκη από την κυκλοφορία.

16.2.8.12   ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΣΕ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ

Δεν έχει αναφερθεί.

16.2.8.13   ΚΥΗΣΗ

Στα ζώα : Η κετορολάκη, χορηγούμενη καθημερινά per os σε δόσεις 3.6 mg/kg (αντίστοιχες με 0.37 φορές της ανθρώπινης AUC) στα κουνέλια, και σε δόσεις 10 mg/kg (ισοδύναμες με 1.0 φορά της ανθρώπινης AUC), σε αρουραίους, δεν έχει τερατογόνο δράση στο έμβρυο. Εάν χορηγηθεί per os σε δόσεις 1.5 mg/kg (0.14 φορές της ανθρώπινης AUC) την 17^η ημέρα της κύησης προκαλεί δυστοκία και αυξημένη εμβρυική θνητότητα, σε αρουραίους.

Στον άνθρωπο : Δεν υπάρχουν επαρκείς και καλά ελεγχόμενες μελέτες με την χρήση της κετορολάκης σε έγκυες γυναίκες. Η κετορολάκη, επειδή διέρχεται στον πλακούντα, μπορεί θεωρητικά να προκαλέσει πρόωρη σύγκλειση του βοτάλειου πόρου. Χορηγούμενη σεφάπαξ σε δόση 10 mg στη διάρκεια του τοκετού μπορεί να εξασθενήσει την λειτουργία των αιμοπεταλίων του νεογνού (Greer JA et al, 1988). Γι΄αυτό και πρέπει να χρησιμοποιείται στη διάρκεια της κύησης μόνον εφ΄όσον το δυνητικό όφελος από την χρήση της δικαιολογεί τον δυνητικό κίνδυνο για το έμβρυο. Ακόμα, η κετορολάκη αντενδείκνυται στη διάρκεια του τοκετού, γιατί μπορεί να επηρεάσει την κυκλοφορία του εμβρύου και να αναστείλει τις συσπάσεις της μήτρας.

16.2.8.14   ΓΑΛΟΥΧΙΑ

Η κετορολάκη απεκκρίνεται στο μητρικό γάλα σε ποσοστό 1.5-4% των επιπέδων της στο πλάσμα, δηλ. το βρέφος, με βάση το σωματικό βάρος, προσλαμβάνει το 0.16-0.4% της μητρικής δόσης (Wischnik A et al, 1989). Οι μικρές αυτές δόσεις έχουν μάλλον ελάχιστες κλινικές συνέπειες στο βρέφος. Πάντως, η κετορολάκη πρέπει να αποφεύγεται στη διάρκεια της γαλουχίας, λόγω των δυνητικών κινδύνων των αναστολέων των προσταγλανδινών στο νεογνό.

16.2.8.15   ΠΡΟΕΙΔΟΠΟΙΗΣΕΙΣ - ΠΡΟΦΥΛΑΞΕΙΣ

Νεογνά : Δεν υπάρχει επαρκής εμπειρία με την χρήση της κετορολάκης στη νεογνική ηλικία, γι΄ αυτό και δεν συνιστάται.

Παιδιά : Σε παιδιά ηλικίας μικρότερης των 16 ετών, η ασφάλεια και αποτελεσματικότητα της κετορολάκης δεν έχει προσδιορισθεί, γι΄αυτό και η χρήση της δεν συνιστάται.

Ηλικιωμένοι : Η κετορολάκη μπορεί να αποκαθαίρεται βραδύτερα στους ηλικιωμένους, οι οποίοι είναι επίσης περισσότερο ευαίσθητοι στις επιπλοκές των ΜΣΑΦ. Ακόμα, στους ηλικιωμένους, ο κίνδυνος ανάπτυξης νεφρικής ανεπάρκειας είναι μεγαλύτερος, η κρεατινίνη του ορού μπορεί να μην αντανακλά επαρκώς την χαμηλή κάθαρση κρεατινίνης και η συχνότητα και βαρύτητα των γαστρεντερικών επιπλοκών αυξάνονται με την αύξηση της δόσης και της διάρκειας της θεραπείας. Γι΄αυτό και, σε ασθενείς ηλικίας μεγαλύτερης των 65 ετών, η κετορολάκη πρέπει να χορηγείται σε μειωμένη δόση και η συνολική ημερήσια δόση να μην υπερβαίνει τα 60 mg.

Κύηση : Η κετορολάκη αντενδείκνυται στα όψιμα στάδια της κύησης, αλλά μπορεί, εάν υπάρχει σοβαρός λόγος, να χορηγηθεί στα αρχικά της στάδια.

Γαλουχία : Η κετορολάκη αντενδείκνυται στη διάρκεια της γαλουχίας, λόγω των δυνητικών επιπλοκών των αναστολέων των προσταγλανδινών στο νεογνό.

Γαστροτοξικότητα : Η κετορολάκη αντενδείκνυται σε ασθενείς με ιστορικό πεπτικού έλκους ή/και γαστρεντερικής αιμορραγίας. Η κετορολάκη μπορεί να προκαλέσει σοβαρές γαστρεντερικές επιπλοκές, όπως αιμορραγία έλκους και διάτρηση, σε οποιαδήποτε φάση της θεραπείας, με/ ή χωρίς προειδοποιητικά συμπτώματα.

Η συχνότητα και βαρύτητα των γαστρεντερικών επιπλοκών αυξάνεται με την αύξηση της δόσης και την διάρκεια της θεραπείας με κετορολάκη. Οι ηλικιωμένοι ή ανάπηροι ασθενείς φαίνεται ότι ανέχονται το έλκος ή την αιμορραγία λιγότερο από άλλους και υποκύπτουν συχνότερα σε θανατηφόρες γαστρεντερικές επιπλοκές. Στους ηλικιωμένους, ο κίνδυνος γαστρεντερικού έλκους, αιμορραγίας και διάτρησης φαίνεται ότι είναι μεγαλύτερος.

Νεφροτοξικότητα : Σε ασθενείς με προνεφρικές και νεφρικές καταστάσεις που οδηγούν σε μείωση της νεφρικής αιματικής ροής ή/και του όγκου του αίματος, όπου οι νεφρικές προσταγλανδίνες παίζουν υποστηρικτικό ρόλο στη διατήρηση της νεφρικής διάχυσης, η κετορολάκη μπορεί να προκαλέσει δοσοεξαρτώμενη μείωση της σύνθεσης των προσταγλανδινών και οξεία νεφρική ανεπάρκεια, νεφρίτιδα και νεφρωσικό σύνδρομο.

Επιρρέπεια στην επιπλοκή αυτή έχουν οι ασθενείς με νεφρική ή καρδιακή ανεπάρκεια, ηπατική δυσλειτουργία, σακχαρώδη διαβήτη, προχωρημένη ηλικία, εξωκυττάρια υπο-ογκαιμία οποιασδήποτε αιτιολογίας (π.χ. λόγω θεραπείας με διουρητικά), σηψαιμία, πυελονεφρίτιδα ή θεραπεύονται με νεφροτοξικά φάρμακα, όπως και με αυξημένα επίπεδα αγγειοτενσίνης ΙΙ ή κατεχολαμινών. Μετά την διακοπή της κετορολάκης, ο ασθενής επανέρχεται συνήθως στην προθεραπευτική κατάσταση. 

Σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, η κάθαρση της κετορολάκης μειώνεται σημαντικά, γι’ αυτό και η κετορολάκη και πρέπει να χορηγείται σε μικρότερες δόσεις και κάτω από προσεκτική παρακολούθηση. Η μείωση της κάθαρσης στους ασθενείς αυτούς οδηγεί σε αύξηση των επιπέδων του φαρμάκου στο αίμα, το οποίο, λόγω της ισχυρής πρωτεϊνικής του σύνδεσης, αδυνατεί να απομακρυνθεί ταχέως με την αιμοδιύλιση.

Η κετορολάκη πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με εξασθενημένη νεφρική λειτουργία ή ιστορικό νεφρικών νοσημάτων, δεδομένου ότι είναι δυνητικός αναστολέας της σύνθεσης των προσταγλανδινών.

Η κετορολάκη και οι μεταβολίτες της αποβάλλονται κυρίως μέσω των νεφρών, γι΄αυτό και οι ασθενείς με χαμηλή κάθαρση κρεατινίνης εμφανίζουν και μειωμένη κάθαρση του φαρμάκου. Επειδή οι ασθενείς με υποκείμενη νεφρική ανεπάρκεια έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, οι κίνδυνοι και το όφελος από την χρήση της κετορολάκης πρέπει να σταθμίζονται πριν από την έναρξη της θεραπείας. Επομένως, σε ασθενείς με μέτρια αύξηση της κρεατινίνης του ορού, η καθημερινή δόση της ενδομυικά ή ενδοφλέβια χορηγούμενης κετορολάκης συνιστάται να μειώνεται κατά 50% και να μην υπερβαίνει τα 60 mg. Η κετορολάκη αντενδείκνυται σε ασθενείς με επίπεδα κρεατινίνης στον ορό ενδεικτικά προχωρημένης νεφρικής ανεπάρκειας.

Ηπατικά νοσήματα : Η κετορολάκη πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια ή ιστορικό ηπατικής νόσου. Η κετορολάκη μπορεί να προκαλέσει αύξηση των ηπατικών ενζύμων και, σε ασθενείς με προϋπάρχουσα ηπατική δυσλειτουργία, να οδηγήσει σε βαρύτερες ηπατικές αντιδράσεις. Σε ικτερικούς ασθενείς, τα ΜΣΑΦ μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο ηπατονεφρικού συνδρόμου. Η θεραπεία με κετορολάκη πρέπει να διακόπτεται σε ασθενείς με παθολογικές ηπατικές δοκιμασίες.

Σακχαρώδης διαβήτης : Στους διαβητικούς η κετορολάκη είναι χρήσιμη, αλλά πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή λόγω της νεφροπάθειας που μπορεί να συνοδεύει τον σακχαρώδη διαβήτη.

Νοσήματα πήξης ή λειτουργίας αιμοπεταλίων : Η κετορολάκη αντενδείκνυται σε ασθενείς με δυνητικά αιμορραγικά νοσήματα (αιμορροφιλία, θρομβοπενία) ή θεραπευόμενους με αντιπηκτικά, ακόμα και μικρές δόσεις ηπαρίνης.

Η κετορολάκη αναστέλλει την συγκόλληση των αιμοπεταλίων και μπορεί να παρατείνει τον χρόνο ροής, αν και δεν φαίνεται να επηρεάζει τον αριθμό των αιμοπεταλίων, τον χρόνο προθρομβίνης ή τον χρόνο μερικής θρομβοπλαστίνης. Επομένως, αντενδείκνυται προεγχειρητικά και πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή όταν η αιμόσταση είναι κριτικής σημασίας. Σε αντίθεση με την ασπιρίνη, η αναστολή της λειτουργίας των αιμοπεταλίων παύει 24-48 ώρες μετά την διακοπή της κετορολάκης.

Οι ασθενείς που παίρνουν θεραπευτικές δόσεις αντιπηκτικών (π.χ. ηπαρίνη ή παράγωγα της δικουμαρόλης) ταυτόχρονα με κετορολάκη κινδυνεύουν από αιμορραγικές επιπλοκές. Η συγχορήγηση της κετορολάκης με μικρές δόσεις ηπαρίνης (2.500-5.000 μονάδες/12ωρο), βαρφαρίνη και δεξτράνες συνδέεται πιθανώς με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας. Γι αυτό και, στις περιπτώσεις αυτές, πρέπει να σταθμίζονται τα οφέλη σε σχέση με τους κινδύνους και η ταυτόχρονη χορήγηση των φαρμάκων αυτών να γίνεται με μεγάλη προσοχή.

Οι ασθενείς που θεραπεύονται με αντιπηκτικά για οποιονδήποτε λόγο έχουν αυξημένο κίνδυνο σχηματισμού αιματωμάτων από τις ενδομυικές ενέσεις της κετορολάκης. Οι ασθενείς που θεραπεύονται με παράγοντες που επηρεάζουν την αιμόσταση πρέπει να παρακολουθούνται με προσοχή.

Η περιχειρουργική ενδομυική ή ενδοφλέβια χρήση της κετορολάκης συνδέεται με μετεγχειρητικά αιματώματα και άλλα σημεία αιμορραγίας του τραύματος, γι΄αυτό και πρέπει να αποφεύγεται και η μετεγχειρητική χρήση της να γίνεται με προσοχή.

Κατακράτηση υγρών και περιφερικό οίδημα : Η κετορολάκη μπορεί να προκαλέσει κατακράτηση υγρών και χλωριούχου νατρίου, οίδημα, ολιγουρία και αύξηση της ουρίας του αίματος και της κρεατινίνης, γι΄αυτό και πρέπει να χρησιμοποιείται με μεγάλη προσοχή σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, υπέρταση ή παρόμοιες καταστάσεις.

Αναφυλακτικές αντιδράσεις : Μπορεί να παρατηρηθούν σε ασθενείς χωρίς γνωστή προηγηθείσα έκθεση ή υπερευαισθησία στην ασπιρίνη, την κετορολάκη ή άλλα ΜΣΑΦ ή με ιστορικό αγγειοοιδήματος, βρογχόσπασμου και ρινικών πολυπόδων και να έχουν θανατηφόρα έκβαση.

Το οφθαλμικό διάλυμα της κετορολάκης μπορεί να έχει διασταυρούμενη ευαισθησία με το ακετυλοσαλικυλικό οξύ, τα παράγωγα του φαινυλοξεικού οξέος και άλλους μη στεροειδείς αντιφλεγμονώδεις παράγοντες. Επομένως, πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή στη θεραπεία ατόμων με προηγηθείσα ευαισθησία στα φάρμακα αυτά. Μερικά ΜΣΑΦ μπορεί να παρατείνουν τον χρόνο ροής λόγω παρέμβασης στη συγκόλληση των αιμοπεταλίων. Τα οφθαλμικά διαλύματα των ΜΣΑΦ, σε συνδυασμό με οφθαλμικές χειρουργικές επεμβάσεις, μπορεί να επιδεινώσουν την αιμορραγία των οφθαλμικών ιστών.

16.2.8.16   ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ

• Η κετορολάκη αντενδείκνυται σε ασθενείς θεραπευόμενους με ασπιρίνη ή άλλα ΜΣΑΦ, λόγω του αθροιστικού κινδύνου σοβαρών επιπλοκών.
• Η κετορολάκη δεν πρέπει να χορηγείται σαν αναλγητικό πριν από σοβαρές χειρουργικές επεμβάσεις και αντενδείκνυται στη διάρκεια των επεμβάσεων λόγω του αυξημένου κινδύνου αιμορραγίας
• Η κετορολάκη αντενδείκνυται σε ασθενείς με υπερευαισθησία στην κετορολάκη ή αλλεργικές εκδηλώσεις στην ασπιρίνη ή άλλα ΜΣΑΦ. Η κετορολάκη μπορεί να προκαλέσει αντιδράσεις υπερευαισθησίας, κυμαινόμενες από βρογχόσπασμο έως αναφυλακτική καταπληξία γι΄αυτό και ο κλινικός γιατρός πρέπει να είναι σε ετοιμότητα μετά την πρώτη παρεντερική ένεση της κετορολάκης.
• Η κετορολάκη αντενδείκνυται σε ασθενείς με ενεργό πεπτικό έλκος, πρόσφατη γαστρεντερική αιμορραγία ή διάτρηση και σε ασθενείς με ιστορικό πεπτικής ελκωτικής νόσου ή γαστρεντερικής αιμορραγίας.
• Η κετορολάκη, όπως όλα τα ΜΣΑΦ, αντενδείκνυται σε ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.
• Η κετορολάκη αντενδείκνυται σε ασθενείς με προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια ή με κίνδυνο ανάπτυξης νεφρικής ανεπάρκειας λόγω υπο-ογκαιμίας, γι΄αυτό και ο όγκος του αίματος πρέπει να αποκαθίσταται πριν από την έναρξη της θεραπείας με κετορολάκη.
• Η κετορολάκη αντενδείκνυται στον τοκετό, δεδομένου ότι, μέσω της ανασταλτικής της δράσης στη σύνθεση των προσταγλανδινών, μπορεί να επηρεάσει ανάστροφα την εμβρυική κυκλοφορία και να αναστείλει τις συσπάσεις της μήτρας, αυξάνοντας επομένως τον κίνδυνο μητρορραγίας
• Η κετορολάκη αντενδείκνυται στη διάρκεια της γαλουχίας, λόγω των δυνητικών επιπλοκών των αναστολέων των προσταγλανδινών στο νεογνό.
• Η κετορολάκη αναστέλλει την λειτουργία των αιμοπεταλίων και, επομένως, αντενδείκνυται σε ασθενείς με πιθανή ή επιβεβαιωμένη εγκεφαλοαγγειακή αιμορραγία, αιμορραγική διάθεση, ατελή αιμόσταση και αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας.
• Η ταυτόχρονη χορήγηση της κετορολάκης με προβενεσίδη αντενδείκνυται.
• Το οφθαλμικό διάλυμα της κετορολάκης συνιστάται να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με γνωστή αιμορραγική διάθεση ή θεραπευόμενους με άλλα φάρμακα που μπορεί να παρατείνουν τον χρόνο ροής και αντενδείκνυται σε ασθενείς με προηγηθείσα υπερευαισθησία σε οποιοδήποτε από τα συστατικά του σκευάσματος.
• Η κετορολάκη, λόγω της περιεκτικότητάς της σε οινόπνευμα, δεν πρέπει να χορηγείται ενδοθηκικά ή επισκληρίδια.

16.2.8.17    ΔΟΣΕΙΣ - ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ

16.2.8.17.1   ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ

Δοσολογικό σχήμα : Αρχική δόση 10 mg ενδομυϊκά, ακολουθούμενη από 10-30 mg κάθε 4-6 ώρες μέχρι την μέγιστη δόση 90 mg σε άτομα ηλικίας <65 ετών.

Η δόση πρέπει να τροποποιείται σε ασθενείς που έχουν ηλικία >65 ετών, βάρος <50 kg και μέτρια αύξηση της κρεατινίνης του ορού. Στους ασθενείς αυτούς η δόση της παρεντερικά χορηγούμενης κετορολάκης δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 60 mg ημερησίως.

Η κετορολάκη, αφού προκαλέσει επαρκή αναλγησία, μπορεί να συνδυασθεί με ένα οπιοειδές για να μειωθεί η δόση της. Η αναλγητική αγωγή μπορεί να αρχίσει με ενδομυικές ενέσεις και να συνεχισθεί per os. Η συνολική διάρκεια της θεραπείας (παρεντερικής και per os) δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 5 ημέρες, λόγω του αυξημένου κινδύνου σοβαρών επιπλοκών.

Η κετορολάκη μπορεί να χορηγηθεί ενδομυϊκά ή ενδοφλέβια εφάπαξ ή σε πολλαπλές δόσεις για την αντιμετώπιση του μετρίως σοβαρού, οξέος πόνου, ο οποίος απαιτεί αναλγησία επιπέδου οπιοειδών, συνήθως μετεγχειρητικά. Η κετορολάκη πρέπει να αντικαθίσταται από άλλα εναλλακτικά αναλγητικά το ταχύτερο δυνατόν.

Στην ενδομυϊκή ή ενδοφλέβια χορήγηση, η κετορολάκη δεν πρέπει να χορηγείται σε διάστημα <15 sec. Η ενδομυϊκή ένεση πρέπει να γίνεται αργά και βαθιά μέσα στον μυ. Η αναλγητική δράση αρχίζει σε ~ 30΄και κορυφώνεται 1-2 ώρες μετά την ενδομυϊκή ή ενδοφλέβια ένεση. Η διάρκεια της αναλγησίας κυμαίνεται συνήθως από 4-6 ώρες.

Εφάπαξ χορήγηση :

Ενδομυϊκά :

• Ασθενείς ηλικίας <65 ετών : 60 mg
• Ασθενείς ηλικίας >65 ετών, με νεφρική ανεπάρκεια ή/και βάρους <50 kg : 30 mg.

Ενδοφλέβια : 

• Ασθενείς ηλικίας <65 ετών : 30 mg.
• Ασθενείς ηλικίας >65 ετών,  με νεφρική ανεπάρκεια ή/και βάρους <50 kg : 15 mg.

Πολλαπλές δόσεις (ΙΜ ή ΕΦ) :

• Ασθενείς ηλικίας <65 ετών : 30 mg κάθε 6 ώρες. Η μέγιστη καθημερινή δόση δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 120 mg
• Ασθενείς ηλικίας >65 ετών, με νεφρική ανεπάρκεια ή/και βάρους <50 kg : 15 mg κάθε 6 ώρες. Η μέγιστη δόση δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 60 mg.

16.2.8.17.2   ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΠΟ ΤΟ ΣΤΟΜΑ

Δοσολογικό σχήμα  : 10 mg έως 4 φορές ημερησίως επί 8, κατά μέσον όρο, ημέρες. Η per os χορήγηση της κετορολάκης ενδείκνυται μόνο για την συνέχιση της ενδομυϊκής ή ενδοφλέβιας θεραπείας.

16.2.8.17.3   ΜΕΤΑΠΤΩΣΗ ΑΠΟ ΕΝΔΟΜΥΙΚΑ/ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΧΟΡΗΓΟΥΜΕΝΗ ΚΕΤΟΡΟΛΑΚΗ ΣΕ ΘΕΡΑΠΕΙΑ PER OS

Ασθενείς ηλικίας <65 ετών : 2 δισκία σαν αρχική δόση per os σε ασθενείς που έπαιρναν 60 mg ΙΜ εφάπαξ, 30 mg ΕΦ εφάπαξ ή πολλαπλές δόσεις ΙΜ/ΕΦ 30 mg, ακολουθούμενες από ένα δισκίο κετορολάκης κάθε 4-6 ώρες, όχι >40 mg/24ωρο.

Ασθενείς ηλικίας >65 ετών, με νεφρική ανεπάρκεια ή/και βάρους <50 kg : Ένα δισκίο σαν αρχική δόση per os σε ασθενείς θεραπευόμενους με 30 mg εφάπαξ ΙΜ, 15 mg ΕΦ εφάπαξ ή 15 mg πολλαπλές δόσεις ΙΜ/ΕΦ. Στη συνέχεια, ένα δισκίο per os κάθε 4-6 ώρες, (όχι >40 mg/24ωρο per os).

16.2.8.17.4   ΟΦΘΑΛΜΙΚΟ ΔΙΑΛΥΜΑ

Δοσολογικό σχήμα : Μία σταγόνα 0.25 mg 4 φορές ημερησίως για ανακούφιση από τον οφθαλμικό κνησμό λόγω εποχιακής αλλεργικής επιπεφυκίτιδας.

16.2.8.18   ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ

ΣΗΜΕΙΩΣΗ : Η κετορολάκη δεν κυκλοφορεί στην Ελλάδα.

16.2.8.19   ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΕΣ ΜΟΡΦΕΣ

Δισκία : Περιέχουν 10 mg ketorolac tromethamine, λακτόζη, στεατικό μαγνήσιο και μικροκρυσταλλική κυτταρίνη. Η επικάλυψη των δισκίων αποτελείται από υδροξυπροπυλ-μεθυλοκυτταρίνη, πολυαιθυλενογλυκόλη και διοξείδιο του τιτανίου.

Παρεντερικά σκευάσματα : Το Toradol διατίθεται για ενδοφλέβια ή ενδομυϊκή χρήση σε σκευάσματα των 15 mg/1 ml (1.5%) και 30 mg/1 ml (3%) σε στείρο διάλυμα και, μόνο για ενδομυϊκή χρήση, 60 mg/2 ml (3%). Το διάλυμα περιέχει 10% (w/v) οινόπνευμα, USP, και 6.68 mg, 4.35 mg, και 8.70 mg χλωριούχου νατρίου, αντίστοιχα. Το pH τροποποιείται με υδροξείδιο του νατρίου ή υδροχλωρικό οξύ. Τα στείρα εναιωρήματα είναι διαυγή και έχουν ελαφρώς κίτρινο χρώμα.

Οφθαλμικό διάλυμα : Eίναι ρακεμεικό μείγμα του R (+) και S (-) ισομερούς της ketorolac tromethamine. Διατίθεται σαν στείρο ισότονο υδατικό διάλυμα 0.5% και έχει pH 7.4.

ΠΕΡΙΓΡΑΜΜΑ ΚΕΤΟΡΟΛΑΚΗΣ

Η κετορολάκη έχει ισχυρές αναλγητικές δράσεις, γι΄αυτό και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την βραχυπρόθεσμη καταστολή του πόνου σε πολλές επώδυνες καταστάσεις. Έχει το πλεονέκτημα ότι μπορεί να χορηγηθεί και per os και παρεντερικά (ενδομυϊκά ή ενδοφλέβια), να συνδυασθεί με άλλα αναλγητικά και να μειώσει τις ανάγκες σε οπιοειδή. Πάντως, πρέπει να χρησιμοποιείται για βραχύ μόνο χρονικό διάστημα (όχι πέραν των 5 ημερών), δεδομένου ότι συνοδεύεται από σοβαρές, ενίοτε θανατηφόρες, επιπλοκές (γαστρεντερικό έλκος, αιμορραγία και διάτρηση, μετεγχειρητική αιμορραγία, οξεία νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια, αναφυλακτικές ή αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις).