Έρευνα

Γνωρίζετε αν διατρέχετε κίνδυνο οστεοπόρωσης;:

Ενημερωτικές εκπομπές

ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑ Μύθοι και Αλήθειες
See video
Βότανα - Φυσικές ουσίες
See video
Τι είναι ο Ρευματολόγος
See video
Πόνοι στις αρθρώσεις
See video
Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα
See video
Έχω ρευματοειδή αρθρίτιδα;
See video
Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια
See video

Ιός ηπατίτιδας C

Ο ιός της ηπατίτιδας C (HCV) προσβάλλει το 2% σχεδόν των Αμερικανών και το 3% του παγκόσμιου πληθυσμού (Roudot-Thoraval F et al, 1997; Trepo C and Pradat P, 1999; Cacoub P et al, 2000a). Η χρόνια λοίμωξη από HCV συνδέεται με διάφορες εξωηπατικές εκδηλώσεις (Pawlotsky JM et al, 1995; Gumber SC and Chopra S, 1995; Gordon SC, 1996; Cacoub P et al, 1999) και ιδιαίτερα με συστηματικές αγγειΐτιδες, όπως αγγειΐτιδα μικρών αγγείων (μικτή κρυοσφαιριναιμία) ή μεγάλων αγγείων (οζώδη πολυαρτηρίτιδα).

8.1.1.3.1   ΜΙΚΤΗ ΚΡΥΟΣΦΑΙΡΙΝΑΙΜΙΑ

Η μικτή κρυοσφαιριναιμία (MC), με/ή χωρίς αγγειΐτιδα, είναι η συχνότερη εξωηπατική εκδήλωση της ηπατίτιδας C. Χαρακτηρίζεται από κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα τα οποία, εναποτιθέμενα σε μικρού έως μέσου μεγέθους αιμοφόρα αγγεία, προκαλούν διάφορες κλινικές εκδηλώσεις, όπως αρθραλγίες, αδυναμία και πορφύρα (τριάδα Meltzer).

Η κρυοσφαιριναιμία είναι συνήθως τύπου ΙΙ και ΙΙΙ (Agnello V et al, 1992; Misiani R et al, 1992) και ενίοτε Ι (Heer M et al, 1984). Παρατηρείται στο 55-86% των ασθενών με χρόνια λοίμωξη από HCV, αν και μόνο σε <15% των ασθενών αυτών προκαλεί συμπτώματα ( Lunel F et al, 1994; Okuse C et al, 1999 ).

Η κρυοσφαιριναιμική αγγειΐτιδα (VC) είναι ανοσοσυμπλεγματικού τύπου και προσβάλλει εκλεκτικά μικρά αγγεία (φλεβίδια, τριχοειδή, αρτηριόλια) ( Jennette JC et al, 1994; Cacoub P et al, 1999 ). Η διάρκεια της νόσου και η ηπατική κίρρωση ή ίνωση ( Cacoub P et al, 1992; Lunel F et al, 1994; Kayali Z et al, 2002 ) μπορεί να συνδέονται με τις κλινικές εκδηλώσεις της MC (Cacoub P et al, 1992; Cacoub P et al, 2000b), αλλά η συσχέτιση του γονότυπου HCV με την MC ή την CV δεν έχει προσδιορισθεί (Willems M et al, 1994; Frangeul L  et al, 1996; Horcajada JP et al, 1999).

Σε μερικούς πληθυσμούς, τα HLA-DR11 (Cacoub P et al, 2001), DR3 ή DR4 (Hwang SJ et al, 2002) και Β8 σε συνδυασμό με τους φαινότυπους του DR3 (Lenzi M et al, 1998) συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης MC τύπου ΙΙ σε ασθενείς με χρόνια λοίμωξη από HCV. Η MC τύπου ΙΙ, συνήθως με μονοκλωνικό IgM-κ συστατικό, είναι περισσότερο συχνή και χαρακτηριστική της CV. Το συμπλήρωμα, ιδιαίτερα C4, είναι χαμηλό και ο RF μπορεί να είναι θετικός.

8.1.1.3.1.1   Μηχανισμός κρυοσφαιριναιμIας

Ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός της MC μπορεί να ερμηνεύσει ορισμένες εξωηπατικές εκδηλώσεις, όπως η μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα, η λευκοκυτταροκλαστική αγγειΐτιδα και το μη-Hodgkin λέμφωμα (Pascual M et al, 1990; Dammacco F and Sansonno D, 1991; Agnello V et al, 1992).

Ο HCV διαθέτει τροπισμό για τα περιφερικά λεμφοκύτταρα, τα οποία μπορεί να χρησιμεύουν σαν αποθήκες και τόπος αναπαραγωγής του ιού (Ferri C et al, 1993). Μπορεί ακόμα να διεγείρει τα κυκλοφορούντα Β λεμφοκύτταρα να παράγουν IgM RF, μονοκλωνικού (ΙΙ) και πολυκλωνικού (ΙΙΙ) τύπου, οδηγώντας σε MC (Muller HM et al, 1993; Miescher PA et al, 1995). Οι ρευματοειδείς αυτοί παράγοντες συνδέονται με αντι-CV IgG ή ανοσοσυμπλέγματα IgG-HCV, οδηγώντας σε εναπόθεση των κυκλοφορούντων ανοσοσυμπλεγμάτων σε μικρά ή μεσομεγέθη αιμοφόρα αγγεία και, τελικά, σε ιδιοπαθή MC, μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα και λευκοκυτταροκλαστική αγγειΐτιδα (Willson RA, 1997; Agnello V, 1997).

8.1.1.3.1.2   Εκδηλώσεις κρυοσφαιριναιμικής αγγειίτιδας

Αν και έως 50% των ασθενών με χρόνια λοίμωξη από HCV έχουν κρυοσφαιρίνες στον ορό τους, το 90% δεν έχει κλινικά συμπτώματα και δεν χρειάζεται ειδική θεραπεία για την κρυοσφαιριναιμία (Vassilopoulos D and Calabrese LH, 2002). Τα κλινικά συμπτώματα αναπτύσσονται προοδευτικά και στα αρχικά στάδια είναι συνήθως μέτριας βαρύτητας (Cacoub P et al, 2000; Cacoub P et al, 2000; Rieu V et al, 2002).

Αντιθέτως, η κρυοσφαιριναιμική αγγειΐτιδα η συνδεόμενη με τον HCV παρατηρείται σε <10% των ασθενών με κρυοσφαιριναιμία και οδηγεί σε διάφορες κλινικές εκδηλώσεις (Cacoub P et al, 2000; Rieu V et al, 2002) :

  1. Δερματικές αλλοιώσεις, κυμαινόμενες από ψηλαφητή πορφύρα έως εκτεταμένες νεκρωτικές ελκωτικές αλλοιώσεις.
  2. Παραισθησίες (Heckmann J et al, 1999)
  3. Εγκεφαλοπάθεια (Tembl J et al, 1999)
  4. ΣύνδρομοGuillain-Barre (Lacaille F et al, 1998)
  5. Ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο και εγκεφαλική αγγειΐτιδα (Petty GW et al, 1996)
  6. Περιφερική νευροπάθεια (αισθητική νευροπάθεια ή πολλαπλή μονονευρίτιδα) (David WS et al, 1996)
  7. Σπειραματονεφρίτιδα
  8. Αρθραλγίες/αρθρίτιδα (Vassilopoulos D and Calabrese LH, 2003)
  9. Σύνδρομο sicca (Cacoub P et al, 2000; Rieu V et al, 2002)
  10. Σιαλαδενίτιδα

8.1.1.3.1.2.1   ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Νευροπάθειες. Ο HCV ανήκει στην οικογένεια των Flaviviridae, οι οποίες διαθέτουν νευροτροπισμό, γι΄αυτό και η λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας C μπορεί να επιπλέκεται με νευροπάθειες συνδεόμενες συνήθως με MC, αλλά και με ΡΑΝ (Lidove O et al, 2001).

Σε ασθενείς με ηπατίτιδα C, η νευροπάθεια η συνδεόμενη με την MC κυμαίνεται από πολλαπλή μονονευρίτιδα (Tembl J et al, 1999; Heckmann J et al, 1999) παρόμοια με την παρατηρούμενη στην PAN, έως συμμετρική πολυνευροπάθεια, η οποία είναι συνήθως περιφερική, εντοπιζόμενη συχνότερα στις κνήμες, παρά τους βραχίονες, και χαρακτηρίζεται από υπαισθησία και πόνο. Αντίθετα, η νευροπάθεια η συνδεόμενη με την ΡΑΝ χαρακτηρίζεται από ασύμμετρη πολυνευρίτιδα με προεξάρχοντα κινητικά συμπτώματα.

Η περιφερική νευροπάθεια είναι η συχνότερη νευροπάθεια η οποία επιπλέκει την ηπατίτιδα C και συνδέεται συνήθως με κρυοσφαιριναιμική αγγειΐτιδα (Zaltron S et al, 1998; Killenberg P, 2000). Η νευροπάθεια έχει μακροχρόνια διαδρομή και, αν και τα κινητικά συμπτώματα μπορεί να υφεθούν, τα αισθητικά μπορεί να παραμείνουν απεριόριστα.

Το 37% των ασθενών με HCV παρουσιάζει ηλεκτροφυσιολογικές ενδείξεις πολυνευροπάθειας (Zaltron S et al, 1998). Σε μερικούς ασθενείς με HCV και πολυνευροπάθεια η βιοψία νεύρου έχει δείξει HCV RNA στα κύτταρα του επινευρίου με PCR (Bonetti B et al, 1999).

Προσβολή ΚΝΣ. Το ΚΝΣ σπάνια προσβάλλεται σε ασθενείς με λοίμωξη από HCV (Cacoub P et al, 1998). Κλινικά, η προσβολή του ΚΝΣ εκδηλώνεται με εγκεφαλικά ή παροδικά ισχαιμικά επεισόδια, προοδευτικές, αλλά αναστρέψιμες, ισχαιμικές νευρολογικές διαταραχές, έμφρακτα ή εγκεφαλοπαθητικό σύνδρομο (Origgi L et al, 1998; Petty GW et al, 1996; Malinck SD et al, 1997).

Αλλες, σπανιότερες, εκδηλώσεις προσβολής του ΚΝΣ σε ασθενείς με MC περιλαμβάνουν παροδική δυσαρθρία, ημιπληγία ή συγχυτικές καταστάσεις (Origgi L et al, 1998; Petty GW et al, 1996). Τα εγκεφαλικά επεισόδια και τα εγκεφαλοπαθητικά σύνδρομα αποδίδονται σε ισχαιμία ή, σπάνια, σε αιμορραγία του εγκεφάλου (Serena M et al, 1991; Petty GW et al, 1996; Cacoub P et al, 1998; Mendez P et al, 2001).

Η MRI δείχνει συνήθως ευρήματα συμβατά με ισχαιμία, όπως μικρές αλλοιώσεις της περικοιλιακής λευκής ουσίας και του εγκεφαλικού στελέχους ή εκτεταμένες υπερσκηνίδιες και υποσκηνίδιες αλλοιώσεις της λευκής ουσίας ενδεικτικές εγκεφαλικής αγγειΐτιδας (Heckmann JG et al, 1999; Tembl JI et al, 1999).

Σε ασθενείς με μικτή κρυοσφαιριναιμία και προσβολή του ΚΝΣ, η αγγειογραφία του εγκεφάλου περιστασιακά δείχνει αγγειοπάθεια ή αγγειΐτιδα, με εστιακή στένωση, πολλαπλές ανωμαλίες ή απόφραξη των προσβληθεισών αρτηριών (Abramsky O and Salvin S, 1974; Petty GW et al, 1996).

Στον εγκεφαλικό ιστό και το ΕΝΥ ασθενών με οξέα φλεγμονώδη σύνδρομα του ΚΝΣ έχει ανευρεθεί HCV RNA (Bolay H et al, 1996; Fujita H et al, 1999; Sacconi S et al, 2001). Παρόμοια, στον εγκεφαλικό ιστό ασθενών με λοίμωξη από HCV έχουν ανευρεθεί αρνητικά-strand RNA (Radkowski M et al, 2002; Vargas H et al, 2002), ένδειξη ότι ο HCV αναπαράγεται στα μακροφάγα/μονοκύτταρα του ΚΝΣ.

8.1.1.3.1.2.2   ΝΕΦΡΙΚΗ ΠΡΟΣΒΟΛΗ

Η μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα είναι η συχνότερη νεφρική επιπλοκή της ηπατίτιδας C και μπορεί να συνδυάζεται με κρυοσφαιριναιμία (Johnson RJ et al, 1993; Johnson RJ et al, 1994; Yamabe H et al, 1995).

Η επίπτωση της λοίμωξης από HCV σε ασθενείς με σπειραματονεφρίτιδα κυμαίνεται από 10-20%, στις ΗΠΑ (Johnson RJ et al, 1993) και έως 60% στην Ιαπωνία (Yamabe H et al, 1995), ενώ είναι μεγαλύτερη σε ασθενείς με κρυοσφαιριναιμία (Misiani R et al, 1992).

Λιγότερο συχνά, η ηπατίτιδα C επιπλέκεται με εστιακή τμηματική, μεμβρανώδη ή υπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα (Yamabe H et al, 1995; Johnson RJ et al, 1997). Η νεφρική προσβολή συχνά είναι ασυμπτωματική, αλλά ενίοτε οδηγεί σε νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου. Συνήθως εκδηλώνεται με αιματουρία και πρωτεϊνουρία. Το 50% περίπου των ασθενών παρουσιάζονται με ήπια έως μέτρια νεφρική ανεπάρκεια, το 25%, με οξύ νεφριτικό σύνδρομο, και το 25%, με νεφρωσικό σύνδρομο (Daghestani L et al, 1999).

Η σπειραματονεφρίτιδα σχετίζεται ισχυρώς με την χρόνια λοίμωξη από HCV και πρέπει να μπαίνει στην σκέψη σε κάθε ασθενή με ηπατίτιδα C που εμφανίζει νεφρωσικού εύρους πρωτεϊνουρία (>3 gr/24ωρο), ιδιαίτερα με κρυοσφαιριναιμία (Johnson RJ et al, 1993) και υποσυμπληρωματιναιμία (Misiani R et al, 1992).

Εργαστηριακά παρατηρείται αύξηση του RF, ελάττωση των επιπέδων του συμπληρώματος, αύξηση της δοκιμασίας C1q και κρυοσφαιριναιμία (στο 50% των περιπτώσεων).

Η νεφρική βιοψία δείχνει μεσαγγειακή υπερπλασία και σκλήρυνση, αυξημένη κυτταροβρίθεια, σωληναριακή ατροφία και διπλασιασμό του περιγράμματος της βασικής μεμβράνης. Ο ανοσοφθορισμός δείχνει εναποθέσεις IgM, IgG και συμπληρώματος.

Αν και το 80% των ασθενών με σπειραματονεφρίτιδα σχετιζόμενη με λοίμωξη από HCV δεν παρουσιάζει ταυτόχρονα συμπτώματα ηπατικής νόσου, το 50% έχει ιστολογικές ενδείξεις κίρρωσης (Yamabe H et al, 1995; Johnson RJ et al, 1997).

Η σπειραματονεφρίτιδα η συνδεόμενη με ηπατίτιδα C είναι μάλλον ανοσοσυμπλεγματικής αρχής, δεδομένου ότι έχουν ανευρεθεί εναποθέσεις IgG, IgM με δραστηριότητα ρευματοειδούς παράγοντα και C3 (Johnson RJ et al, 1993), όπως και RNA του HCV στα νεφρικά σπειράματα.

Υποστηρίζεται ότι (Lauer G et al, 2001) ο ανώμαλος πολλαπλασιασμός των Β- λεμφοκυτταρικών κλώνων, παρόμοια με τις λεμφοϋπερπλαστικές εκδηλώσεις της HCV, οδηγεί σε υπερπαραγωγή μονοκλωνικής IgM, η οποία στη συνέχεια εναποτίθεται στα σπειράματα (Daghestani L et al, 1999).

 Άλλος πιθανός μηχανισμός είναι η εξασθένηση της ηπατικής κάθαρσης των ανοσοσυμπλεγμάτων και άμεση βλάβη του μεσάγγειου των σπειραμάτων από τον ρευματοειδή παράγοντα (Fornasieri A et al, 1996).

Η θεραπεία με IFN-α βελτιώνει την πρωτεϊνουρία και μειώνει τα επίπεδα της κρεατινίνης στο αίμα (Johnson R et al, 1993; Daghestani L et al, 1999).

Η θεραπεία της μεμβρανοϋπερπλαστικής σπειραματονεφρίτιδας της συνδεόμενης με HCV με 3.000.000 μονάδες IFN-α 3 φορές την εβδομάδα περιορίζει επίσης τις οξείες νεφριτικές ή νεφρωσικές εξάρσεις στο 50-60% των ασθενών (Bandi L, 2003). Πάντως, η νεφρική νόσος φαίνεται ότι υποτροπιάζει μετά την διακοπή της IFN-α.

8.1.1.3.1.2.3   ΣΥΝΔΡΟΜΟ SICCA

Το 19-62% των ασθενών με ηπατίτιδα C αναπτύσσουν σύνδρομο Sicca (Jorgensen C et al, 1996; Tanei R et al, 1997; Loustaud-Ratti V et al, 2001; Siagris D et al, 2002), αλλά χωρίς αντι-SSA (Ro) ή/και SSB (La) αυτοαντισώματα τα οποία χαρακτηρίζουν το σύνδρομο Sjogren.

Αλλοι ασθενείς με ηπατίτιδα C και εκδηλώσεις sicca έχουν θετικά αντι-SSA/SSB και ιστολογικές ενδείξεις πραγματικού συνδρόμου Sjogren (De Vita S et al, 2002).

8.1.1.3.1.2.4   ΣΙΑΛΑΔΕΝΙΤΙΔΑ

Είναι αυτοάνοσο νόσημα χαρακτηριζόμενο από λεμφοκυτταρική διήθηση των σιελογόνων αδένων (Haddad J et al, 1992) και οφείλεται πιθανώς στην κρυοσφαιριναιμία (Lunel F and Cacoub P, 1999). Παρατηρείται στο 14-57% των ασθενών με λοίμωξη από HCV (Haddad J et al, 1992; Sarbah S and Younossi Z, 2000).

Είναι αποτέλεσμα διήθησης των σιελογόνων αδένων από λεμφοκύτταρα, αλλά, σε αντίθεση με το σύνδρομο Sjogren, οι αλλοιώσεις είναι μάλλον περιτριχοειδικές, παρά περισωληναριακές, και ουδέποτε καταστρέφουν τα τοιχώματα των σωληναρίων.

Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν κρυοσφαιρίνες στον ορό, αλλά τα αυτοαντισώματα που χαρακτηρίζουν το σύνδρομο Sjogren (αντι-Ro/SSA και αντι-La/SSB0 σχεδόν πάντα απουσιάζουν (Killenberg P, 2000). 

Ο HCV δεν φαίνεται να συμμετέχει στη παθογένεση του συνδρόμου Sjogren (Roy K and Bagg J, 1999). Πάντως, εγκαθίσταται στα επιθηλιακά κύτταρα των σιελογόνων αδένων των ασθενών με σύνδρομο Sjogren ή χρόνια σιαλαδενίτιδα όπου και αναπαράγεται, αν και οι αλλοιώσεις των μολυνθέντων ασθενών δεν διαφέρουν από τις αλλοιώσεις των μη μολυνθέντων με HCV ασθενών (Arrieta JJ et al, 2001).

8.1.1.3.1.2.5   ΔΕΡΜΑΤΙΚΗ (ΚΡΥΟΣΦΑΙΡΙΝΑΙΜΙΚΗ) ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ.

Η μικτή κρυοσφαιριναιμία εκδηλώνεται συνήθως με ψηλαφητή πορφύρα (λευκοκυτταροκλαστική αγγειΐτιδα) και πετέχειες στο δέρμα των κνημών (Pakula AS et al, 1993; Buezo GF et al, 1996). Μπορεί ακόμα να παρατηρηθούν βλατίδες, έλκη και πελίωση σε οποιαδήποτε άλλη περιοχή του δέρματος.

Η βιοψία δείχνει ανοσοσυμπλεγματική αγγειΐτιδα των μικρών αγγείων, με κυρίαρχες μονοπυρηνικές διηθήσεις του τοιχώματος των αγγείων. Στο 40% των περιπτώσεων οι δερματικές αλλοιώσεις περιέχουν αντιγόνα HCV (Sansonno D et al, 1995).

Η IFN-α βελτιώνει τις δερματικές αλλοιώσεις, ιδίως στη διάρκεια του πρώτου μήνα της θεραπείας, αλλά μπορεί να επιδεινώσει τα συμπτώματα (Pakula AS et al, 1993).

8.1.1.3.1.2.6   ΑΛΛΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΚΡΥΟΣΦΑΙΡΙΝΑΙΜΙΚΗΣ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑΣ

  • Διατατική ή/και ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια (Rieu V et al, 2002)
  • Ισχαιμικές εντερικές διατρήσεις ή αιμορραγίες (Lee MP, 1991)

8.1.1.3.1.3   ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΙΚΤΗΣ ΚΡΥΟΣΦΑΙΡΙΝΑΙΜΙΑΣ

  • Κορτικοειδή, κυτταροτοξικά και πλασμαφαίρεση
  • IFN-α (Misiani R et al, 1994; Akriviadis E et al, 1997)
  • Ριμπιβαρίνη (ribavirin) (Pena L et al, 2000).

8.1.1.3.2   ΟΖΩΔΗΣ ΠΟΛΥΑΡΤΗΡΙΤΙΔΑ

Ηηπατίτιδα C συνδέεται με ΡΑΝ (Calabrese LH, 1989; Calabrese LH et al, 1989; Calabrese LH, 1991; Quint L et al, 1991; Cacoub P et al, 1992; Deny P et al, 1992; Elias N et al, 1998; Soufir N et al, 1999; Della Rossa A et al, 2000; Cacoub P et al, 2001b) και συχνά συνυπάρχει με άλλες ιογενείς λοιμώξεις, όπως HBV ή HIV, και MC τύπου ΙΙ ή ΙΙΙ. Η επίπτωση των αντι-HCV αντισωμάτων σε ασθενείς με αποδεδειγμένη αγγειΐτιδα τύπου ΡΑΝ υπολογίζεται σε 5-12% (Theilmann L et al, 1991; Quint L et al, 1991; Cacoub P et al, 1992; Carson CW et al, 1993).

Η διάκριση μεταξύ της αγγειΐτιδας της συνδεόμενης με ΡΑΝ και MC μπορεί να είναι δύσκολη, δεδομένου ότι οι 2 αυτές νοσολογικές οντότητες μπορεί να μοιράζονται τις ίδιες κλινικές εκδηλώσεις και ιστολογικές αλλοιώσεις (Jennette JC and Falk RJ, 1997), όπως περιφερική νευροπάθεια (Apartis E et al, 1996), πορφυρικές δερματικές αλλοιώσεις (Dupin N et al, 1995), αρθραλγίες, μυαλγίες, νεφρική προσβολή (Misiani R et al, 1992) και φλεγμονώδεις αγγειακές διηθήσεις.



Who is who

Θέματα

Συλλογή Φωτογραφιών

Τι είναι ο ρευματολόγος

Βότανα-Φυσικές ουσίες