Τι είναι η έσω επικονδυλίτιδα ;

Η έσω επικονδυλίτιδα ή «αγκώνας των παικτών του γκόλφ» («golfer’s elbow») είναι παρόμοια, αλλά λιγότερο συχνή, με την έξω επικονδυλίτιδα («tennis elbow»).

Τι ομοιότητες έχει η έσω επικονδυλίτιδα με την έξω ;

Και οι δύο είναι τενοντοπάθειες από υπέρχρηση που μπορεί να συνδέονται με το παίξιμο ρακέτας. Ακόμα, η έσω επικονδυλίτιδα παρατηρείται σε παίκτες γκόλφ και μπόουλινγκ, αρσιβαρίστες , αθλητές ρίψης και τοξότες (Plancher KD et al, 1996; Jayanthi N and Esser S, 2013).

Τι είναι ο αγκώνας Little leaguer’s

Ο αγκώνας Little leaguer's θεωρείται παραλλαγή της έσω επικονδυλίτιδας, αλλά στην ουσία είναι μια αποφυσίτιδα του έσω επικόνδυλου εξ έλξης και έχει διαφορετική θεραπεία.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Η έσω επικονδυλίτιδα αποτελεί το 10-20% όλων των περιπτώσεων επικονδυλίτιδας στις ΗΠΑ (Plancher KD et al, 1996). Παρατηρείται κυρίως στους παίκτες του γκόλφ στο επικρατούν χέρι (Kohn HS, 1996). Οι παίκτες του τέννις έχουν επίσης αυξημένο κίνδυνο έσω επικονδυλίτιδας.

ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑ

Από τον έσω επικόνδυλο εκφύονται οι καμπτήρες του αντιβραχίου και οι πρηνιστές. Η ομάδα των καμπτήρων πρηνιστών μυών σταθεροποιεί την έσω πλευρά του αγκώνα, υποβοηθώντας τον ωλένιο πλάγιο σύνδεσμο (UCL).

Που εντοπίζεται η βλάβη στην έσω επικονδυλίτιδα ;

Στην έσω επικονδυλίτιδα, η βλάβη εντοπίζεται μεταξύ της έκφυσης του στρογγύλου πρηνιστή και του κερκιδικού καμπτήρα του καρπού (Nirschal RP, 1988; Nirschl RP, 1993).

Εσω επικόνδυλος

Οι ανοσοϊστολογικές μελέτες έχουν δείξει ότι η επικονδυλίτιδα είναι στην ουσία μία εκφυλιστική κατάσταση, χωρίς φλεγμονώδεις αλλοιώσεις, γ’ αυτό θα έπρεπε να αποκαλείται «επικονδύλωση» (Kraushaar BS and Nirschl RP, 1999; Ljung BO et al, 1999).

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Οι ασθενείς γενικά παραπονιούνται για νυγμώδη πόνο στην έσω επιφάνεια του αγκώνα. Εάν έχουν χρόνιο πόνο μπορεί επίσης να έχουν και αδυναμία δραγμού (Vicenzino B et al, 2003). Ο πόνος συνδέεται με την επιταχυνόμενη φάση της ρίψης.

Τα συμπτώματα του ωλένιου νεύρου συνδέονται σε ποσοστό 20% των αθλητών με έσω επικονδυλίτιδα (Kohn HS, 1996).

ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

• Πόνος στην υπό αντίσταση κάμψη του καρπού
• Ψηλαφητή ευαισθησία στον έσω επικόνδυλο
• Πόνος στον υπό αντίσταση πρηνισμό του αντιβραχίου
• Πόνος στην υπό αντίσταση κάμψη του αγκώνα (σε χρόνιες περιπτώσεις)

Άλλες εξετάσεις

Κάντε το σημείο Tinel

Εξετάστε το ωλένιο νεύρο με το σημείο Tinel για να αποκλείσετε την ωλένια νευροπάθεια.

Εξετάστε τον UCL

Εξετάστε τον UCL, ιδιαίτερα σε παίκτες μπέϊζμπολ. Η χρόνια ανεπάρκεια του UCLείναι συχνότερη από την έσω επικονδυλίτιδα στα αθλήματα ρίψης.

Επειδή οι εκφύσεις των καμπτήρων γειτνιάζουν με τον UCLτόσο η χρόνια ανεπάρκεια του UCLόσο και η έσω επικονδυλίτιδα μπορεί να παρουσιάζονται με πόνο στη έσω πλευρά του αγκώνα.

Μαγνητική τομογραφία

Μπορεί να βοηθήσει στη διάκριση των κακώσεων αυτών.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

• Αυχενική ριζαλγία
• Σύνδρομο Little League 
• Κάκωση ωλένιου πλάγιου συνδέσμου

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ

Απλές ακτινογραφίες

Συνήθως δεν χρειάζονται. Στο 20-30% των ασθενών με έσω επικονδυλίτιδα δείχνουν ασβεστώσεις στην περιοχή του έσω επικόνδυλου (Plancher KD et al, 1996). Πάντως, πρέπει να γίνονται εάν υπάρχει ιστορικό τραυματικής κάκωσης, πιθανό κάταγμα ή σε περιπτώσεις ανθεκτικές στην θεραπεία. Μπορεί επίσης να βοηθήσουν στη διάγνωση όγκων της περιοχής και αποφυσιακών κακώσεων

Σπινθηρογράφημα οστών

Για κατάγματα κόπωσης, λοιμώξεις και όγκους

Αξονική τομογραφία

Για διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα και τα κατάγματα κόπωσης.

Μαγνητική τομογραφία

Για διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα, κατάγματα και κακώσεις των μαλακών μορίων.

ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ

Βοηθά στη διάγνωση της ρήξης του UCL.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

1.  ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΟΞΕΙΑ ΦΑΣΗ

Πρόγραμμα αποκατάστασης

ΦΥΣΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Σκοποί θεραπείας

• Διατήρηση του ROM.
• Ελεγχος του πόνου

1. 1  ΦΥΣΙΚΑ ΜΕΣΑ

Ποιες μέθοδοι χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της έσω επικονδυλίτιδα

• Ηλεκτρική διέγερση
• Ιοντοφόρηση
• Φωνοφόρηση
• Υπέρηχα

Λίγες μόνο μελέτες έχουν δείξει μακροπρόθεσμα οφέλη με την χρήση αυτών των θεραπειών (Plancher KD et al, 1996; Klaiman MD et al, 1998; Baskurt F et al, 2003; Nirschl RP et al, 2003).

1.2   Τοπικές ενέσεις κορτιζόνης

Βελτιώνουν τα συμπτώματα της έσω επικονδυλίτιδας, αλλά δεν επηρεάζουν την μακροπρόθεση έκβαση (Assendelft WJ et al, 1996;  Stahl S and Kaufman T, 1997; Verhaar JA etal, 1996). Μπορούν να γίνουν σε ανθεκτικές περιπτώσεις.

Εως 50% των περιπτώσεων προκαλούν παροδική επιδείνωση του πόνου τις πρώτες 24 ώρες, αλλά και για αρκετές ημέρες έως το 2% των ασθενών (PfenningerJL, 1994).

Σκευάσματα

• Ακετονική τσιαμσινολόνη (Triamcinolone acetonide)
• Βηταμεθαζόνη

1.3   Εναλλακτικές θεραπείες

1.3.1   Ενεση αυτόλογου αίματος ή πλάσματος πλούσιου σε αιμοπετάλια (PRP)

Οι θεραπείες αυτές είναι αποτελεσματικές στις χρόνιες φλεγμονώδεις μυοτενοντώδεις παθήσεις (Suresh SP et al, 2006; Connell DA et al, 2006; Edwards SG and Calandruccio JH, 2003; Peerbooms JC et al, 2010; Thanasas C et al, 2011; Mishra AK et al, 2013), γι’ αυτό και μπορούν να χρησιμοποιηθούν και στην έσω επικονδυλίτιδα.

Η ένεση αυτόλογου αίματος ή PRP στην περιοχή της τενοντίτιδας πιστεύεται ότι προκαλεί μία οξεία φλεγμονώδη απάντηση και προσελκύει διάφορους αυξητικούς παράγοντες (μεταμορφωτικός αυξητικός παράγοντας- β, ινοβλαστικός αυξητικός παράγοντας, αιμοπεταλιακός αυξητικός παράγοντας, επιδερμικός αυξητικός παράγοντας, αγγειακός ενδοθηλιακός αυξητικός παράγοντας, αυξητικός παράγοντας συνδετικού ιστού), επανεκκινώντας την διαδικασία της επούλωσης.

1.3.2  Ενέσεις BOTOX

Η χρήση του BOTOX στη θεραπεία της έσω επικονδυλίτιδας είναι εκτός ενδείξεων και πειραματική (Keizer SB et al, 2002).

1.3.3  Extracorporeal shock wave therapy (ESWT)

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία της έσω επικονδυλίτιδας και φαίνεται ότι έχει λίγες μόνο επιπλοκές. Πάντως, μέχρι τώρα, τα πορίσματα των μελετών είναι μικτά και αφορούν κυρίως την έξω επικονδυλίτιδα (Rompe JD et al, 1996; Speed CA et al, 2002; Haake M et al, 2002; Melikyan EY et al, 2003; Chung B and Wiley JP, 2004).

1.3.4  Εμπλαστρα νιτρογλυκερίνης

Τα έμπλαστρα νιτρογλυκερίνης τροποποιούν το νιτρικό οξείδιο, το οποίο διεγείρει την παραγωγή κολλαγόνου από τους ινοβλάστες. Σε μία μελέτη, αρκετοί ασθενείς με έσω επικονδυλίτιδα είχαν σημαντική βελτίωση με τα έμπλαστρα νιτρογλυκερίνης συγκριτικά με την ομάδα πλασέμπο (Paoloni JA et al, 2003).

Μια μετα-ανάλυση 7 κλινικών μελετών σε 446 ασθενείς έδειξε ότι τα τοπικά έμπλαστρα νιτρογλυκερίνης είναι πολύ περισσότερο αποτελεσματικά από το πλασέμπο στην θεραπεία των χρόνιων τενοντοπαθειών (Gambito ED et al, 2010).

1.4  ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΟΝΟΥ

1.4.1   Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα

Η χρήση των ΜΣΑΦ στην έσω επικονδυλίτιδα είναι κάπως αντικρουόμενη (Plancher KD et al, 1996; Stanley KL and Weaver JE, 1998), αλλά ανακουφίζουν από τον πόνο και  επιτρέπουν την ταχύτερη εκτέλεση της φυσιοθεραπείας.

Μερικοί πιστεύουν ότι οι αντιφλεγμονώδεις δράσεις των ΜΣΑΦ δεν περιορίζουν το οίδημα, επιταχύνοντας έτσι την αποκατάσταση (Baskurt F et al, 2003; Burnham R et al, 1998; Labelle H and Guibert R, 1997).

Αλλοι υποστηρίζουν ότι τα ΜΣΑΦ επιτείνουν το οίδημα στην φάση της οξείας βλάβης αυξάνοντας την αιμορραγία μέσω αναστολής των αιμοπεταλίων (Stanley KL and Weaver JE, 1998).

Εάν ο άρρωστος δεν μπορεί να πάρει ΜΣΑΦ δώστε του ακεταμινοφαίνη.

1.4.2   Μέθοδος RICE (ανάπαυση, πάγος, συμπίεση και ανύψωση)

Είναι η βασική θεραπεία των βλαβών των μαλακών μορίων.  

Οι αθλητές πρέπει να τροποποιούν τις δραστηριότητες οι οποίες επιδεινώνουν την κατάσταση, δηλ. να μειώνουν την ποσότητα, την συχνότητα ή την ένταση των δραστηριοτήτων.

Ο πάγος τοποθετείται στην πάσχουσα περιοχή για 15-20 λεπτά. Για κρύα λουτρά βάλτε τον αγκώνα σε μια λεκάνη με κρύο νερό για 10-15 λεπτά. Μπορείτε ακόμα να βάλετε ένα σάκο με κατεψυγμένο καλαμπόκι ή αρακά ή θρυματισμένα παγάκια και να τον τυλίξετε με μια πετσέτα.

Μην αφήνετε όμως τον πάγο πολλήν ώρα, γιατί μπορεί να προκαλέσετε βλάβη του ωλένιου νεύρου (συνήθως προσωρινή νευροπραξία).

Νάρθηκες αγκώνα

Χρησιμοποιούνται δέστρες επικονδυλίτιδας (counterforce bracing) ή νάρθηκες έκτασης του καρπού (cock-up wrists plints). Οι δέστρες χρησιμοποιούνται στη διάρκεια των δραστηριοτήτων και θεωρητικά μειώνουν τις συσπαστικές δυνάμεις που ασκούνται στους καμπτήρες – πρηνιστές στον έσω επικόνδυλο (Thurston AJ, 1998).

Οι νάρθηκες έκτασης του καρπού (Cock-up wrists plints) είναι ιδιαίτερα χρήσιμοι σε αθλητές που ξυπνούν με πόνο στον αγκώνα επειδή υποχρεώνουν τον αθλητή να διατηρήσει ουδέτερη θέση. Η περίδεση του αγκώνα μπορεί επίσης να βοηθήσει (Vicenzino B et al, 2003).

ΦΑΣΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ

Πρόγραμμα αποκατάστασης

Στη φάση της αποκατάστασης η θεραπεία στοχεύει στην εξατομικευμένη επανάκτηση της ευλυγισίας και της μυικής δύναμης.

Γίνονται διατάσεις του αντιβραχίου και ενδυνάμωση των καμπτήρων του καρπού και των πρηνιστών του αντιβραχίου (Ciccotti MC et al, 2004)

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Εάν η συντηρητική θεραπεία αποτύχει (συνήθως μετά από 6-12 μήνες) μπορεί να γίνει χειρουργική επέμβαση.

Εχουν περιγραφεί διάφορες τεχνικές, όπως απελευθέρωση της έκφυσης των καμπτήρων και εκτομή του παθολογικού ιστού. Ποσοστό επιτυχίας >80%. Μπορεί να επιπλακεί με επίμονα συμπτώματα ωλένιου νεύρου. Πλήρης επιστροφή στις αθλητικές δραστηριότητες συνήθως επιτυγχάνεται μετά από 4-6 μήνες