Έρευνα

Γνωρίζετε αν διατρέχετε κίνδυνο οστεοπόρωσης;:

Ενημερωτικές εκπομπές

ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑ Μύθοι και Αλήθειες
See video
Βότανα - Φυσικές ουσίες
See video
Τι είναι ο Ρευματολόγος
See video
Πόνοι στις αρθρώσεις
See video
Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα
See video
Έχω ρευματοειδή αρθρίτιδα;
See video
Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια
See video

Ενέσιμος χρυσός

ΕΝΕΣΙΜΟΣ ΧΡΥΣΟΣ

Ο χρυσός έχει επιστρατευθεί από πολλών ετών στη θεραπεία πολλών και ποικίλων νοσημάτων του ανθρώπου, ακόμα και της φυματίωσης, μετά την ανακάλυψη από τον Koch (1890), ότι ο κυανιούχος χρυσός αναστέλλει τον βάκιλλο της φυματίωσης, in vitro. Τα άλατα του χρυσού χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της ΡΑ από το 1929, με βάση την υπόθεση του Forestier ότι η ΡΑ οφείλεται σε φυματιώδη λοίμωξη, όπως και σε άλλα ρευματικά νοσήματα (ψωριασική αρθρίτιδα, νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα, νόσος Still των ενηλίκων, κ.ά.).

ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ - ΤΡΟΠΟΣ ΔΡΑΣΗΣ ΑΛΑΤΩΝ ΧΡΥΣΟΥ

    Μειώνουν την αγγειακή διαπερατότητα, την διήθηση από ουδετερόφιλα και μονοκύτταρα (Vernon-Roberts B et al, 1974) και την φαγοκυττάρωση (Jessop JD et al, 1973) σε περιοχές ενεργού φλεγμονής
    Σταθεροποιούν τις μεμβράνες των λυσοσωμάτων και πιθανώς  προλαβαίνουν την φυσιολογική μετουσίωση των πρωτεϊνών
    Αναστέλλουν τις in vitro λεμφοκυτταρικές απαντήσεις σε μιτογόνα και ειδικά αντιγόνα και εξασθενούν τις αλληλεπιδράσεις των μονοκυττάρων στην κυτταροεπαγόμενη ανοσιακή λειτουργία
    Αναστέλλουν τις δράσεις πολλών ενζύμων ευθυνόμενων για την αρθρική φλεγμονή (όξινη φωσφατάση, β-γλυκουρονιδάση, μηλική δεϋδρογενάση, καθεψίνη G, κολλαγενάση, πρωτεϊνική κινάση C, φωσφολιπάση, ουδέτερες πρωτεάσες, ορισμένες γλυκοσιδάσες, ελαστολυτική πρωτεάση)
    Μειώνουν την σύνθεση των ανοσοσφαιρινών, τον ρευματοειδή παράγοντα και τα κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα (Gottlieb NL et al, 1975).
    Απενεργοποιούν την κλασσική και την εναλλακτική οδό του συμπληρώματος
    Αναστέλλουν την παραγωγή κυτταροκινών και τις κυτταρικές απαντήσεις στην IL-1, την IL-2 και την IFN-γ
    Μειώνουν τις παραγωγικές απαντήσεις των λεμφοκυττάρων σε πολυκλωνικούς ενεργοποιητές και αναστέλλουν τον πολλαπλασιασμό των ινοβλαστών
    Αναστέλλουν την χημειοταξία των ουδετεροφίλων και την τυχαία μετανάστευση, in vitro (Mowat AG, 1978).
    Αναστέλλουν την παραγωγή IL-8 από τα πολυμορφοπύρηνα λευκά αιμοσφαίρια
    Απενεργοποιούν το εσωτερικό οξυγόνο που παράγεται από ανιόντα υπεροξειδίου ενεργοποιημένων φαγοκυττάρων (Corey EJ et al, 1987).
    Αναστέλλουν την σύνθεση των PGF2α και PGE2 (Stone KJ et al, 1975)

ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ

Δεν έχουν αναφερθεί.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα

    Έντονη, ενεργός προοδευτική πολυαρθρίτιδα μη ανταποκρινόμενη στη βασική θεραπευτική αγωγή (ανάπαυση, φυσικά μέσα, ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοειδών, ασπιρίνη ή άλλα ΜΣΑΦ) για διάστημα 6 μηνών
    Ταχέως εξελισσόμενη οροθετική πολυαρθρίτιδα

Ψωριασική αρθρίτιδα.

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

    Αλλεργία ή υπερευαισθησία στα συστατικά του σκευάσματος
    Ηπατικές, νεφρικές ή αιματολογικές διαταραχές
    Προηγηθείσες σοβαρές αντιδράσεις στα άλατα του χρυσού ή άλλα βαριά μέταλλα (καταστολή μυελού, σοβαρή νεφρίτιδα)
    Προηγηθείσα καταστολή μυελού από άλλα αίτια
    Προχωρημένη νόσος ή ανενεργός («καμένη») υμενίτιδα
    Σοβαρή οργανική εξασθένηση

ΣΧΕΤΙΚΕΣ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ :

    Αναιμία και λευκοπενία
    Δερματικό εξάνθημα
    Ιστορικό αιματολογικών δυσκρασιών (π.χ. κοκκιοκυτταροπενία ή αναιμία οφειλόμενη σε φαρμακευτική υπερευαισθησία)
    Κύηση
    Μη προοδευτικά επιδεινούμενη πρωτεϊνουρία ή καλοήθης αιματουρία, χωρίς νεφρική ανεπάρκεια
    Προϋπάρχουσα πρωτεϊνουρία και δερματίτιδα
    Προηγηθείσα νεφρική ή ηπατική νόσος

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ

Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα :

    Βελτιώνει ή προκαλεί μακροχρόνια ή «μόνιμη» ύφεση και επιτρέπει την μείωση της δόσης των κορτικοειδών έως το 78% των παιδιών με ΝΙΑ (Levinson JE et al, 1977; Μakela A-L et al, 1978; Brewer EJ Jr et al, 1980).
    Είναι εξίσου αποτελεσματικός και λιγότερο τοξικός, από την πενικιλλαμίνη (Kvien TK et al, 1985a). Κατ΄ άλλους, είναι περισσότερο αποτελεσματικός και δρα ταχύτερα από την πενικιλλαμίνη (Kvien TK et al, 1985b).
    Είναι εξίσου αποτελεσματικός, αλλά περισσότερο τοξικός, από την υδροξυχλωροκίνη (Kvien TK et al, 1985a)
    Στην οξεία φάση της συστηματικής ΝΙΑ δεν φαίνεται να έχει αποτέλεσμα (Sairanen E and Laaksonen AL, 1964) και πιθανώς αντενδείκνυται, γιατί μπορεί να προκαλέσει σοβαρές ή/και θανατηφόρες επιπλοκές (Brewer EJ et al, 1980). Πάντως, μπορεί να χορηγηθεί μετά την παρέλευση της οξείας φάσης και να βελτιώσει τις αρθρικές εκδηλώσεις.

Ψωριασική αρθρίτιδα : Ο ενέσιμος χρυσός είναι αποτελεσματικός στη ΝΨΑ (Shore A and Ansell BM, 1982), πιθανώς περισσότερο στην περιφερική αρθρίτιδα, και δεν φαίνεται να προκαλεί έξαρση των ψωριασικών αλλοιώσεων, αν και δεν φαίνεται να έχει αποτέλεσμα στην σπονδυλίτιδα.

ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ

Οι επιπλοκές του ενέσιμου χρυσού ποικίλλουν γενικά από απλό, παροδικό δερματικό εξάνθημα, έως τον θάνατο, αλλά οι περισσότερες υποχωρούν αυτόματα μέσα σε μερικές εβδομάδες ή μήνες μετά την διακοπή του χρυσού. Το 25% των παιδιών διακόπτει την χρυσοθεραπεία λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών.

Μετα-ενεσιακές αντιδράσεις

    Αγγειοκινητικές (νιτροειδείς) αντιδράσεις
    Αναφυλακτικές αντιδράσεις
    Διόγκωση των μαλακών μορίων στο σημείο της ένεσης
    Μυαλγίες, αρθραλγίες, διόγκωση αρθρώσεων, εύκολη κόπωση, κακουχία

Από το δέρμα/βλεννογόνους

    Αφθώδη στοματικά έλκη
    Κνησμός
    Κνιδωτική δερματίτιδα (15%)
    Στοματίτιδα (5-10%)
    Χρυσίαση δέρματος και βλεννογόνων

Από το αιμοποιητικό

    Απλαστική αναιμία (σπάνια, αλλά δυνητικά θανατηφόρα)
    Θρομβοπενία
    Ηωσινοφιλία
    Ουδετεροπενία, σε παιδιά με συστηματική ΝΙΑ, ενίοτε θανατηφόρα (Thompson DM et al, 1978). Τα παιδιά με συστηματική ΝΙΑ, ηλικίας <6 ετών, πιθανώς έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο σοβαρής ουδετεροπενίας από τον χρυσό
    Θανατηφόρα διαταραχή της πήξης μετά από την 2η ένεση του χρυσού, σε παιδιά με συστηματική ΝΙΑ (Jacobs JC et al, 1984)
    Υπογαμμασφαιριναιμία (Olson JC et al, 1986)
    Ανεπάρκεια IgA (Pelkonen P et al, 1983)

Από τους νεφρούς

    Αιματουρία
    Ανοσοσυμπλεγματική μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα (10-20%)
    Νεφρωσικό σύνδρομο
    Πρωτεϊνουρία (Rovenska E et al, 1979; Husserl FE and Shuler SE, 1979)

Από το ήπαρ

    Ενδοηπατική χολόσταση (Ghishan FK et al, 1978; Howrie DL and Gartner JC jr, 1982)

Από το νευρικό σύστημα

    Διαταραχές περιφερικών νεύρων
    Εστιακές διαταραχές ΚΝΣ
    Ψυχιατρικά σύνδρομα

Από τους πνεύμονες

    Θανατηφόρα αποφρακτική βρογχιολίτιδα (Pegg SJ et al, 1994)

Αντιδράσεις υπερευαισθησίας

    Πυρετός, εξάνθημα, λεμφαδενοπάθεια και ηπατομεγαλία με αύξηση των ηπατικών ενζύμων και αιματολογικές διαταραχές, σε ασθενείς με συστηματική ΝΙΑ (Barash J et al, 1991).

ΔΟΣΕΙΣ – ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ

1ο σχήμα (Cassidy JC and Petty RE, Textbook of Pediatric Rheumatology, 1991) :

Αρχική φάση (0.75-1.0 mg/kg/εβδ. ) :

    Δοκιμαστική ένεση 5 mg
    10 mg την 2η εβδομάδα
    25 mg την 3η εβδομάδα
    50 mg (μέγιστη δόση) την 4η εβδομάδα Χ 20 εβδομάδες

Φάση συντήρησης (μετά από συνολική δόση 15 mg/kg) :

    ≤ 50 mg/2 εβδομάδες Χ 3 μήνες
    50 mg/3 εβδομάδες X 3 μήνες
    50 mg/4 εβδομάδες

2ο σχήμα (Jacobs JC, Pediatric Rheumatology for the Practitioner, 1982)

    Ολική εβδομαδιαία δόση : 0.5-1 mg/kg

Δοσολογικό σχήμα

    Δοκιμαστική δόση ισοδύναμη με το 1/5 της εβδομαδιαίας. Π.χ. εάν αποφασισθεί χορήγηση 1 mg/kg χρυσού σ΄ένα παιδί βάρους 30 kg (δηλ. 30 mg), αρχικά γίνονται 6 mg ενέσιμου χρυσού
    Αύξηση της δόσης κατά το 1/5 της εβδομαδιαίας/εβδομάδα (δηλ. κατά 6 mg), ούτως ώστε η πλήρης δόση (30 mg) να χορηγηθεί την 5η εβδομάδα της θεραπείας.
    Συνέχιση των ενέσεων κάθε εβδομάδα επί 1 χρόνο, εάν το παιδί έχει βελτίωση.
    Εάν έχει ύφεση, κάθε 2, 3 και μετά 4 εβδομάδες και, εάν συνεχίζει να είναι σε ύφεση, διακοπή μετά από 2 περίπου χρόνια. Εάν δεν έχει αποτέλεσμα μετά από 6-9 μήνες, η χρυσοθεραπεία διακόπτεται   
    Εάν η νόσος υποτροπιάσει στη διάρκεια της μείωσης της συχνότητας των ενέσεων, ο χρυσός επαναχορηγείται κάθε εβδομάδα  

3ο σχήμα (Ansell BM, Rheumatic Disorders in Childhood, 1980)

ΔΟΣΗ : 1 mg/kg/εβδ. ή ανάλογα με το βάρος του παιδιού :
    Εως 19 kg : 10 mg
    20-30 kg : 20 mg
    >30 kg : Αναλογική αύξηση έως 50 mg (δόση ενηλίκου)

Οι ενέσεις του χρυσού γίνονται κάθε εβδομάδα επί 6 τουλάχιστον μήνες, εκτός εάν ο ασθενής εμφανίσει πρωτεϊνουρία, εξάνθημα ή αιματολογικές διαταραχές. Εάν, μετά από 6 μήνες θεραπείας, δεν έχουν προκαλέσει κλινική ή αιματολογική βελτίωση (ελάττωση αριθμού διογκωμένων αρθρώσεων, πτώση ΤΚΕ, αύξηση Hb), πρέπει να διακόπτονται. Εάν έχουν προκαλέσει κάποια βελτίωση, μπορούν να συνεχισθούν κάθε εβδομάδα επί 6 επιπλέον μήνες, εκτός εάν εμφανισθούν επιπλοκές. Εάν έχουν προκαλέσει σημαντική βελτίωση μπορούν να συνεχισθούν κάθε 2 ή 4 εβδομάδες, ανάλογα με τον βαθμό της βελτίωσης της νόσου. Μετά από το τέλος του 2ου εξαμήνου, εάν το αποτέλεσμα συνεχίζει να είναι ικανοποιητικό, μπορούν να γίνουν κάθε μήνα και, αργότερα, κάθε 2 μήνες.

Διάρκεια χρυσοθεραπείας

Ο ενέσιμος χρυσός, εφ΄όσον έχει προκαλέσει ικανοποιητική βελτίωση, μπορεί να συνεχισθεί απεριόριστα, δεδομένου ότι μετά το αρχικό εξάμηνο της θεραπείας η νόσος υποτροπιάζει σε μεγάλη συχνότητα μετά την διακοπή του χρυσού.
Μετά από πολλά χρόνια ύφεσης, ο χρυσός μπορεί να διακοπεί με προσοχή. Εάν διακοπεί άκαιρα, η νόσος υποτροπιάζει συνήθως μετά από 3-4 μήνες. Εάν επαναχορηγηθεί, μπορεί να μην έχει την ίδια αποτελεσματικότητα.

ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ - ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

Πριν από την έναρξη της χρυσοθεραπείας και 1-2 ημέρες πριν από κάθε προγραμματισμένη ένεση χρυσού πρέπει να γίνεται ο παρακάτω εργαστηριακός έλεγχος :

    Αιμοδιάγραμμα
    Έλεγχος νεφρικής λειτουργίας (γενική ούρων, ουρία, κρεατινίνη ορού, κάθαρση κρεατινίνης ούρων 24ώρου)
    Μέτρηση αιμοπεταλίων
    Έλεγχος ηπατικής λειτουργίας (SGOT, SGPT, γ-GT, χολερυθρίνη, αλκαλική φωσφατάση, χρόνος προθρομβίνης)

Εάν ο έλεγχος αυτός είναι μέσα στα φυσιολογικά πλαίσια, τότε μπορεί να γίνει η ένεση.

Η ένεση αναβάλλεται εάν εμφανισθούν οι παρακάτω εκδηλώσεις :

    Ταχεία πτώση της Hb
    Βλεννογονοδερματικές αντιδράσεις (δερματίτιδα, κνησμός, στοματίτιδα)
    Νιτροειδείς αντιδράσεις
    Επίμονη διάρροια
    Ανεξήγητος πυρετός (ένδειξη σηψαιμίας οφειλόμενης σε ουδετεροπενία)
    Λευκοπενία <4.500 mm3 (4.5X109 L)
    Ελάττωση απόλυτου αριθμού ουδετεροφίλων κατά 50%
    Θρομβοπενία (<100.000/mm3)
    Ηωσινοφιλία (>5%)
    Αιματουρία
    Πρωτεϊνουρία

Μετά την υποχώρηση των επιπλοκών και εφ΄όσον αποδειχθούν ότι δεν οφείλονται στον χρυσό, οι ενέσεις του χρυσού μπορούν να συνεχισθούν. Εάν όμως εμφανισθούν σοβαρές επιπλοκές συνδεόμενες άμεσα με την χρυσοθεραπεία, πρέπει να διακόπτονται οριστικά.

Ενδείξεις οριστικής διακοπής του ενέσιμο χρυσού :

    Σοβαρή λευκοπενία
    Ουδετεροπενία
    Βαριά πρωτεϊνουρία
    Αποφολιδωτική δερματίτιδα
    Βαριά ελκώδης στοματίτιδα
    Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη

Αρκετά χρήσιμη στην πρόληψη των επιπλοκών της χρυσοθεραπείας είναι η τήρηση ημερολογίου, όπου αναγράφονται κάθε φορά η δόση του χρυσού, οι εκδηλώσεις τοξικότητας (αν υπάρχουν) και τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων.

ΠΡΟΕΙΔΟΠΟΙΗΣΕΙΣ - ΠΡΟΦΥΛΑΞΕΙΣ

Νεογνά : Δεν υπάρχουν πληροφορίες για την χρήση του θειομηλικού χρυσού στα νεογνά.

Παιδιά : Ο θειομηλικός χρυσός μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία της ΝΙΑ.

Κύηση – γαλουχία  : Ο ενέσιμος χρυσός αντενδείκνυται.

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ

    Οι περισσότεροι ασθενείς που θεραπεύονται με ενέσιμο χρυσό αναπτύσσουν ανοχή ή ταχυφυλαξία στις νιτροειδείς αντιδράσεις, γι΄ αυτό και μπορούν να συνεχίσουν τον χρυσό, ίσως αρχικά σε μικρότερη δόση, αυξανόμενη βαθμιαία τις επόμενες εβδομάδες.
    Εάν έχουν εμφανίσει νιτροειδείς αντιδράσεις πρέπει να κάνουν την ένεση του χρυσού κατακεκλιμένοι. Εάν οι νιτροειδείς αντιδράσεις συνεχισθούν, ο θειομηλικός χρυσός μπορεί να αντικατασταθεί από τον θειογλυκονικό, που δεν έχει αυτές τις επιπλοκές.
    Κάθε πιθανή εκδήλωση τοξικότητας από τον χρυσό πρέπει να ελέγχεται επισταμένα για να μην οδηγήσει σε άσκοπη διακοπή της χρυσοθεραπείας. Παράλληλα, πρέπει να αποκλείονται επιπλοκές από άλλα φάρμακα, κυρίως ΜΣΑΦ, παρεμπίπτουσες βλεννογονοδερματικές αλλοιώσεις ή εξω-αρθρικές κλινικές εκδηλώσεις της νόσου. Εάν δεν υπάρχει άλλη εξήγηση, η αντίδραση μπορεί να αποδοθεί στον χρυσό και η χρυσοθεραπεία να ανασταλεί ανάλογα με τον τύπο και την βαρύτητά της.
    Η συγχορήγηση των αλάτων του χρυσού με πενικιλλαμίνη ή ανοσοκατασταλτικά πρέπει να αποφεύγεται
    Ο σακχαρώδης διαβήτης και η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια πρέπει να ελέγχονται πριν αρχίσει η χρυσοθεραπεία.
    Η θεραπεία των επιπλοκών του χρυσού βασίζεται στην πρώϊμη αναγνώρισή τους και, κυρίως, στη μείωση της δόσης ή και διακοπή του φαρμάκου, άλλοτε όμως είναι συμπτωματική.
    Σε ορισμένες περιπτώσεις, και εφ’ όσον είναι ήπιες, ο χρυσός μπορεί να διακοπεί προσωρινά και να επαναχορηγηθεί μετά την πλήρη ύφεσή τους, όπως π.χ. σε περιπτώσεις ήπιας πρωτεϊνουρίας ή λευκοπενίας ή ήπιου δερματικού εξανθήματος.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

    Ο ενέσιμος χρυσός έχει παρεκτοπισθεί από την θεραπεία των ρευματικών νοσημάτων της παιδικής ηλικίας τα τελευταία χρόνια λόγω της εισαγωγής νεότερων και λιγότερο τοξικών φαρμάκων (μεθοτρεξάτη, βιολογικοί παράγοντες, κ.ά.).
    Πάντως, μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε παιδιά με σοβαρή πολυαρθρίτιδα όταν άλλες θεραπείες έχουν αποτύχει ή αντενδείκνυνται.
    Στη συστηματική ΝΙΑ πρέπει να αποφεύγεται στη διάρκεια της οξείας εμπύρετης φάσης της νόσου, γιατί συνοδεύεται συχνότερα από σοβαρές ή/και θανατηφόρες επιπλοκές.

 

Τελευταία ενημέρωση 14/3/12



Who is who

Θέματα

Συλλογή Φωτογραφιών

Τι είναι ο ρευματολόγος

Βότανα-Φυσικές ουσίες