Η δρεπανοκυτταρική αναιμία κληρονομείται σύμφωνα με το αυτοσωμικό επικρατές πρότυπο κληρονομικότητας και παρατηρείται σχεδόν αποκλειστικά σε παιδιά της Μαύρης φυλής (Lane PA, 1996). Οι ομοζυγώτες με δρεπανοκυτταρική αναιμία (Weinberg AG and Currarino G, 1972; Fixler J and Styles L, 2002) και β-θαλασσαιμία (Gerster JC et al, 1984; Arman MI et al, 1992; Lo L and Singer ST, 2002) εμφανίζουν συχνά σοβαρές μυοσκελετικές εκδηλώσεις.

«ΡΕΥΜΑΤΙΚΕΣ» ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΔΡΕΠΑΝΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗΣ ΑΝΑΙΜΙΑΣ :

• Αλλοιώσεις δοκιδώδους οστού συνδεόμενες με οίδημα του μυελού των οστών
• Σύνδρομο χεριού – ποδιού (δακτυλίτιδα)
• Υπερουριχαιμία – ουρική αρθρίτιδα
• Οστεομυελίτιδα
• Σηπτική αρθρίτιδα
• Υδραρθροι
• Διαβρώσεις και χρόνια φλεγμονή των αρθρώσεων
• Οστικά έμφρακτα και οστεονέκρωση

ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΔΟΚΙΔΩΔΟΥΣ ΟΣΤΟΥ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΟΙΔΗΜΑ ΤΟΥ ΜΥΕΛΟΥ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ

Η δρεπανοκυτταρική αναιμία, όπως και άλλες αιμολυτικές αιμοσφαιρινοπάθειες, προκαλούν οίδημα του μυελού των οστών διευρύνοντας τα μεσοδοκίδια διαστήματα και προκαλώντας τράχυνση των οστεοδοκίδων. Οι αλλοιώσεις αυτές είναι εντονότερες στον αξονικό σκελετό, ο οποίος είναι πλουσιότερος σε ερυθρό (αιμοποιητικό) μυελό, ενώ σε ασθενείς με αιμοσφαιρίνη SC, η αιμόλυση και οι αλλοιώσεις του δοκιδώδους οστού είναι ηπιότερες (Barton CJ and Cockshott WP, 1962). Τα σώματα των σπονδύλων μπορεί να παρουσιάσουν κεντρική κυπελλοειδή εντομή και οι τραχυσμένες οστεοδοκίδες συνήθως έχουν κάθετη διαμόρφωση. Ακόμα, μπορεί να παρατηρηθούν συμπιεστικά σπονδυλικά κατάγματα, τα οποία επιτείνουν την ραχιαία κύφωση και την οσφυική λόρδωση, οστεόφυτα και σύντηξη των σπονδύλων.

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΧΕΡΙΟΥ - ΠΟΔΙΟΥ 

Παρατηρείται στο 10-20% των παιδιών με δρεπανοκυτταρική αναιμία και σκελετικές εκδηλώσεις (Watson J et al, 1963) συνήθως προ του 4ου, και ουδέποτε πέραν του 7ου έτους, της ηλικίας. Διαρκεί μερικές ημέρες έως ένα μήνα και υποχωρεί αυτομάτως. Σε μερικά βρέφη είναι η πρώτη εκδήλωση της δρεπανοκυτταρικής αναιμίας.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ. Το σύνδρομο χεριού - ποδιού οφείλεται πιθανώς σε έμφρακτα του μυελού, του φλοιώδους οστού, του περιόστεου και των περιαρθρικών ιστών. Στα βρέφη, είναι αποτέλεσμα δακτυλίτιδας και περιοστίτιδας.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ. Χαρακτηρίζεται από εντονότατη, διάχυτη, συμμετρική, πολύ ευαίσθητη και θερμή, διόγκωση των χεριών ή/και των ποδιών, περιορισμό της κινητικότητας της προσβληθείσας περιοχής και πυρετό με λευκοκυττάρωση (έως 55.000 κύτταρα/mm3) (Watson RJ et al, 1963).

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ. Αρχικά μπορεί να απουσιάζουν, ιδιαίτερα στη διάρκεια της 1^ης εβδομάδας. Συνήθως παρατηρούνται μετά από 10, κατά μέσον όρο, ημέρες από της έναρξης των συμπτωμάτων και αναστρέφονται πλήρως, αλλά μπορεί και να επιμείνουν επί 6 εβδομάδες έως 8 μήνες.

Πρώιμα (μετά από 7-10 ημέρες) ακτινολογικά ευρήματα είναι περιοστίτιδα των οστών των χεριών και ποδιών, τα οποία αποκτούν ορθογώνιο σχήμα.

Όψιμα (μετά από 2-3 εβδομάδες) ευρήματα περιλαμβάνουν οίδημα του μυελού, λέπτυνση του φλοιού και απορρόφηση του δοκιδώδους οστού, η οποία οδηγεί σε τοπικές ακτινοδιαυγαστικές αλλοιώσεις οι οποίες συνήθως υποχωρούν μετά από μερικές εβδομάδες. Αργότερα, μπορεί να παρατηρηθούν μυελικές πυκνότητες, μικρές οστεολυτικές αλλοιώσεις στα μετακάρπια και μετατάρσια ή ανάσπαση του περιόστεου και περιοστίτιδα των φαλάγγων. Μετά από 1-4 μήνες οι περισσότερες περιοστικές αλλοιώσεις εξαφανίζονται. Ακτινολογικά, η διάκριση από δακτυλίτιδα είναι εξαιρετικά δύσκολη.

ΟΥΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

Υπερουριχαιμία. Παρατηρείται στο 40% περίπου των ενηλίκων με δρεπανοκυτταρική αναιμία (όπου τα επίπεδα του ουρικού οξέος στο αίμα κυμαίνονται μεταξύ 6.5-11 mg/dl) και σπάνια σε παιδιά ηλικίας <13 ετών. Η υπερπαραγωγή ουρικού οξέος η συνδεόμενη με αυξημένη εναλλαγή ερυθρών αιμοσφαιρίων φαίνεται ότι αρχικά συνδέεται με υπερικοζουρία (Reynolds MD, 1983).

Σε νεαρά άτομα, η κάθαρση του ουρικού διατηρεί τα επίπεδα του ουρικού οξέος σε φυσιολογικά όρια. Πάντως, σε μεγαλύτερα, η απέκκριση του ουρικού οξέος συχνά μειώνεται και οδηγεί σε υπερουριχαιμία.

Ουρική αρθρίτιδα. Είναι πανομοιότυπη με την ιδιοπαθή οξεία ουρική αρθρίτιδα, με τυπικούς κρυστάλλους ουρικού μονονατρίου στο αρθρικό υγρό (Leff RD et al, 1983). Μπορεί να προσβάλλει πολλές αρθρώσεις και να συνοδεύεται από πυρετό, γι΄αυτό και συχνά εκλαμβάνεται ως κρίση δρεπανοκυτταρικής αναιμίας, εκτός εάν αναζητηθούν με προσοχή οι ουρικοί κρύσταλλοι. Η θεραπεία είναι ίδια όπως στην ιδιοπαθή ουρική αρθρίτιδα.

ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ

Οι ασθενείς  με δρεπανοκυτταρική αναιμία έχουν επιρρέπεια στην ανάπτυξη οστεομυελίτιδας σε συχνότητα 100πλάσια από τα φυσιολογικά άτομα (Barrett-Connor E, 1971; Chambers JB et al, 2000).

Η οστεομυελίτιδα συχνά αναπτύσσεται σε περιοχές νεκρωμένων οστών, δευτεροπαθώς σε ισχαιμικές αλλοιώσεις τόσο των οστών, όσο και του ΓΕΣ. Οφείλεται κυρίως (>50%) στην σαλμονέλλα και στον χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο και άλλους gram (-) μικρο-οργανισμούς (Ebong WW, 1986; Anand AJ and Glatt AE, 1994). Μπορεί να είναι πολυεστιακή και στα παιδιά συνήθως είναι οξεία. Μερικές φορές διαδράμει αθόρυβα και ασυμπτωματικά, γι΄αυτό και μπορεί να διαφύγει της προσοχής για πολλά χρόνια και να ανακαλυφθεί όταν επιδεινωθεί ή επιπροστεθούν άλλες εκδηλώσεις λοίμωξης. Συνήθως αναπτύσσεται στις μυελικές κοιλότητες των διαφύσεων ή επιφύσεων των μακρών οστών και σπάνια επεκτείνεται στις αρθρώσεις, με εξαίρεση τους Νιγηριανούς (Ebong WW, 1986). Οι εκδηλώσεις της λοίμωξης (οστικός πόνος, λευκοκυττάρωση, πυρετός) υποδύονται οξεία οστική κρίση. Ακτινολογικά, η οστεομυελίτιδα δύσκολα διαχωρίζεται από τις συνέπειες των οστικών εμφράκτων (Umans H et al, 2000).

ΣΗΠΤΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

Είναι ασυνήθιστη (Schumacher HR et al, 1973)  και πολύ λιγότερο συχνή από την οστεομυελίτιδα. Οφείλεται στο σταφυλόκοκκο, το κολοβακτηρίδιο και το εντεροβακτηρίδιο, και ιδιαίτερα στην σαλμονέλλα. Σε μερικές περιπτώσεις προηγείται στρεπτοκοκκική πνευμονία (Syrogiannopoulos GA et al, 1986). Η προσβολή μπορεί να είναι πολυαρθρική και να συνοδεύεται από λευκοκυττάρωση και αύξηση της ΤΚΕ (Dalton GP et al, 1996).

ΥΔΡΑΡΘΡΟΙ

Παρατηρούνται συχνότερα στα γόνατα, αλλά συχνά και στους αγκώνες, τις ποδοκνημικές και άλλες αρθρώσεις. Προσβάλλονται συνήθως 1-2 αρθρώσεις. Συνοδεύονται συχνά από πυρετό, λευκοκυττάρωση και άλλες εκδηλώσεις οστικής κρίσης (Schumacher HR et al, 1973; de Ceulaer K et al, 1984) και γενικά υποχωρούν μετά από 2-14 ημέρες.

Κλινικά, παρατηρείται αύξηση της τοπικής θερμοκρασίας και  ευαισθησία, η οποία μπορεί να περιλαμβάνει και τους περιαρθρικούς ιστούς. Ακτινολογικά παρατηρούνται ευρήματα προηγηθέντων εμφράκτων στο φλοιό ή τον μυελό των οστών.

Το σπινθηρογράφημα των οστών μπορεί να δείξει περιοχές μειωμένης κατακράτησης του ραδιοϊσοτόπου στον μυελό γειτονικά με τις αρθρικές συλλογές και σε άλλες περιοχές οστικών εμφράκτων, ένδειξη μικρών μυελικών εμφράκτων (Alavi A et al, 1976).

Η μαγνητική τομογραφία μπορεί να δείξει αυξημένο σήμα στις ακολουθίες Τ2 προσανατολισμού (Mankad VN et al, 1990).

Η ΤΚΕ είναι συνήθως φυσιολογική μεταξύ των οστικών κρίσεων, αλλά αυξάνεται σε περιπτώσεις οστικής κρίσης ή φλεγμονής.

Το αρθρικό υγρό συνήθως δεν είναι φλεγμονώδες, δηλ. περιέχει <1.000 λευκά αιμοσφαίρια /mm3  και μερικά πολυμορφοπύρηνα λευκά αιμοσφαίρια. Ενίοτε όμως είναι θολερό και περιέχει περισσότερα λευκά αιμοσφαίρια (de Ceulaer K et al, 1984; Mann D and Schumacher HR, 1995) (έως και 126.000, με 90-97% πολυμορφοπύρηνα) (Orozco-Alcala J and Baum J, 1973), ενώ άλλοτε είναι πυώδες, αλλά στείρο μικροβίων (Diggs LW, 1967).

Στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο παρατηρούνται κρυσταλλοειδείς βελονοειδείς μάζες δρεπανοκυτταρικής αιμοσφαιρίνης στα ερυθρά αιμοσφαίρια, οι οποίες έχουν εγκολπωθεί και φαγοκυτταρωθεί από τα κύτταρα του αρθρικού υγρού (Mann D and Schumacher HR, 1995).

Η βιοψία του υμένα δείχνει εστιακή υπερπλασία των επενδυματικών κυττάρων και μερικά χρόνια φλεγμονώδη κύτταρα, συμφόρηση των μικρών αγγείων ή μικροαγγειακές θρομβώσεις (Schumacher HR et al, 1973).

ΑΡΘΡΙΚΕΣ ΔΙΑΒΡΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΧΡΟΝΙΑ ΦΛΕΓΜΟΝΗ

Οι ασθενείς με δρεπανοκυτταρική αναιμία μπορεί να εμφανίσουν χρόνια υμενίτιδα με καταστροφή του χόνδρου ή διαβρώσεις των καρπών, των κεφαλών των μετακαρπίων και της πτέρνας (Schumacher HR et al, 1977; Rothschild BM and Sebes JJ, 1981). Ο υμένας μπορεί να διηθείται από λεμφοκύτταρα και πλασματοκύτταρα.

Η δρεπανοκυτταρική αναιμία μπορεί να συνυπάρχει με ΡΑ ή ΝΙΑ (Nistala K and Murray KJ, 2001).

ΟΣΤΙΚΑ ΕΜΦΡΑΚΤΑ

Παρατηρούνται συχνότερα σε ασθενείς με αιμοσφαιρίνη SS, αλλά και αιμοσφαιρινοπάθεια SC και θαλασσαιμία S. Αναπτύσσονται συνήθως στις ανώτερες επιφύσεις των μακρών οστών, ιδιαίτερα του βραχιονίου και του μηριαίου. Εάν συμβούν μέσα στο φλοιώδες οστούν μπορεί να προκαλέσουν ανάσπαση του περιόστεου, ακανόνιστη πάχυνση του φλοιού και σκλήρυνση. Μπορεί να ευθύνονται για τους οστικούς πόνους που συνοδεύουν τις κρίσεις της δρεπανοκυτταρικής αναιμίας. Εάν αφορούν μόνο τον μυελό, συχνά προκαλούν πόνο χωρίς τοπική ευαισθησία.

Είναι αποτέλεσμα επιβράδυνσης της ροής του αίματος μέσα στους μυελοχώρους, η οποία οδηγεί σε τοπική υποξία και συνακόλουθα δρεπάνωση των ερυθρών αιμοσφαιρίων και θρόμβωση των μικρών αγγείων. Η ανάπτυξή τους μπορεί να ευνοείται από μικρο-αιμορραγίες και τοπικές βλάβες των αιμοφόρων αγγείων (Sherman M, 1959). Στις οστεονεκρωτικές αλλοιώσεις ασθενών με δρεπανοκυτταρική αναιμία έχουν ανευρεθεί παθογόνοι μικρο-οργανισμοί, ένδειξη ότι η οστεονέκρωση στη δρεπανοκυτταρική αναιμία είναι σηπτικής αιτιολογίας (Shah A et al, 1993).

Εάν είναι αποτέλεσμα απόφραξης των τελικών αρτηριών και προκαλούν νέκρωση του οστού στα χείλη της άρθρωσης, οδηγούν σε κατάρρευση των περιαρθρικών οστών και χόνδρων.

Στα αναπτυσσόμενα παιδιά, συνήθως με αιμοσφαιρίνη SS και αιμοσφαιρινοπάθεια SC (Barton CJ and Cockshott WP, 1962), τα έμφρακτα της επιφυσιακής πλάκας μπορεί να προκαλέσουν τοπικές παραμορφώσεις και αναστολή της οστικής ανάπτυξης. Πάντως, η χρόνια αναιμία της νόσου μπορεί, αυτή καθαυτή, να προκαλέσει γενική αναστολή της ανάπτυξης.

Τα μικρά έμφρακτα μπορεί να μην απεικονίζονται στην απλή ακτινογραφία. Τα έμφρακτα του ερυθροποιητικού μυελού δίνουν την εικόνα ίνωσης, λύσης, σκλήρυνσης, σχηματισμού νέου οστού και πυκνών ασβεστωμένων περιοχών. Αρχικά, παρατηρείται τοπική σκλήρυνση στα όρια της άρθρωσης. Αργότερα αναπτύσσονται στικτές διαυγάσεις, οι οποίες μπορεί να εντοπίζονται μεταξύ του σκληρυντικού και του ακέραιου οστού, επιπέδωση, διαχωρισμός του νεκρωμένου τμήματος και δευτεροπαθής οστεοαρθρίτιδα.

Το σπινθηρογράφημα των οστών με πυροφωσφορικό τεχνήτιο δείχνει αυξημένη κατακράτηση του ραδιοϊσοτόπου στις περιοχές των εμφράκτων. Αντίθετα, το σπινθηρογράφημα του μυελού των οστών με κολλοειδές μπορεί να δείξει μειωμένη κατακράτηση του ραδιοϊσοτόπου στις περιοχές του οστικού πόνου, όπου οι απλές ακτινογραφίες είναι αρνητικές.

Η MRI είναι πιθανώς η πλέον ευαίσθητη μέθοδος απεικόνισης των οξέων ή χρόνιων εμφράκτων (Rao VM et al, 1986). Η MRI και το σπινθηρογράφημα των οστών μπορεί να αποκαλύψουν τα έμφρακτα πριν από την ανακάλυψη των οστεονεκρωτικών περιοχών (Alavi A et al, 1976).

ΟΣΤΕΟΝΕΚΡΩΣΗ

Είναι η σοβαρότερη επιπλοκή των εμφράκτων σε ασθενείς με δρεπανοκυτταρική αναιμία. Μπορεί να παρατηρηθεί ακόμα και σε παιδιά ηλικίας 5 ετών. Εάν συμβεί στην παιδική ηλικία μπορεί να επηρεάσει την ανάπτυξη και στην ενήλικη ζωή να οδηγήσει σε οστεοαρθρίτιδα ή καταστροφή των αρθρώσεων.

Ο κίνδυνος οστεονέκρωσης αυξάνεται ανάλογα με την ηλικία, την ύπαρξη ελκών στην κνήμη, προηγηθείσα οστεονέκρωση της κεφαλής του βραχιονίου ή του μηριαίου και αυξημένα επίπεδα αιμοσφαιρίνης.

Η οστεονέκρωση αναπτύσσεται σε οποιοδήποτε οστούν και κατά προτίμηση στη κεφαλή του μηριαίου, αλλά και στους κνημιαίους κονδύλους, τις πλευρές και την ΣΣ (Roger E and Letts M, 1999) και την κεφαλή του βραχιονίου (στο 50% των ασθενών). Οι σπόνδυλοι αποκτούν σχήμα «ιχθύος».

Η οστεονέκρωση της μηριαίας κεφαλής είναι η συχνότερη και πλέον αναπηρική μυοσκελετική επιπλοκή της δρεπανοκυτταρικής αναιμίας. Στο 50% των περιπτώσεων αναπτύσσεται και στο αντίθετο ισχίο. Στα μικρότερα παιδιά μπορεί να προκαλέσει τυπική εικόνα νόσου Legg-Calve-Perthes, με πλήρη καταστροφή της μηριαίας κεφαλής. Συχνά αποκαλύπτεται στο σπινθηρογράφημα των οστών, το οποίο μπορεί να εντοπίσει εστίες άσηπτης νέκρωσης και σε άλλες περιοχές, όπως τα γόνατα και οι οσφυικοί σπόνδυλοι.

Το ισχίο είναι επίσης συνήθης περιοχή ανάπτυξης σηπτικής αρθρίτιδας από σαλμονέλλα ή άλλους μικρο-οργανισμούς, στην οποία τα παιδιά με δρεπανοκυτταρική αναιμία είναι ευαίσθητα.

ΑΛΛΕΣ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

• Οστική αγκύλωση των ισχίων (Diggs LW, 1967) και της σπονδυλικής στήλης (Kanyerezi BR et al, 1974)
• Αρθροκατάδυση ισχίων (Martinez S et al, 1984)
• Ακανόνιστη σκλήρυνση των ιερολαγονίων αρθρώσεων παρόμοια με AS (Schumacher HR et al, 1973), πιθανώς σαν αποτέλεσμα οστικών εμφράκτων
• Οξεία επώδυνη, τοπική διόγκωση των μυών με νέκρωση στη διάρκεια των κρίσεων (Schumacher HR et al, 1990).